kısa film başvuru formu - Antalya Halk Sağlığı Müdürlüğü

ANTALYA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ
“KANSER’DE ERKEN TEŞHİSİN ÖNEMİ VE KETEM” KONULU
KISA FİLM YARIŞMASI BAŞVURU FORMU
Son Başvuru Tarihi
: 30 EYLÜL 2017
Kısa Metrajlı Film Başlığı
:
Kısa Metrajlı Film Yapım Yılı
:
Kısa Metrajlı Film Süresi
:
Kısa Metrajlı Film Teması (En Az 50 Kelime)
:
KATILIMCI İLETİŞİM BİLGİLERİ
Adı ve Soyadı
:
Meslek ya da Okuduğu Bölüm/Sınıf
:
Telefon
:
Mail Adresi
:
Yazışma Adresi
:
Yarışma şartnamesini okudum ve kabul ediyorum. Ayrıca yukarıda künyesi belirtilen eserimin tüm telif haklarının
tarafıma ait olduğunu beyan eder, bu eserin tamamının veya bir bölümünün başka bir kişiye ait olduğunun tespiti
halinde yasal sorumluluğunun yalnızca kendime ait olacağını kabul ederim.
Eser Sahibinin Adı Soyadı
İmza
Önemli Not: Başvuru sahibi şartnamenin bütün sayfalarını imzalaması gerekmektedir. Ekip olarak başvuru yapılacak olması
durumunda sadece ekip sözcüsünün bilgileri yazılarak, ekip sözcüsü tarafından imzalanacaktır. Şartname sayfalarının tamamında
imzası olmayan başvuru sahiplerinin başvuruları kabul edilmeyecektir.
FARKINDAYIZ KANSERİ YENECEĞİZ!