Gebeliğinde sitalopram kullanan annenin bebeğinde gözlenen

Oğuz Kutlu ve ark.
249
_____________________________________________________________________________________________________
Gebeliğinde sitalopram kullanan annenin bebeğinde
gözlenen klitoral priapizm: İlaç etkisi mi, idiopatik mi?
Alev OĞUZ KUTLU,1 Fatih AKBIYIK,2 Sami ERBAY,3 Semra ÇETİNKAYA1
_____________________________________________________________________________________________________
ÖZET
Priapizm, penisin uzun süreli ve genellikle ağrılı ereksiyonu olarak tanımlanır ve yayınlanan tüm yeni doğan
priapizm olguları erkek bebeklerdir. Literatürde kız bebekte yeni doğan klitoral priapizmi yoktur. Bir günlük kız
hasta klitoromegali nedeniyle muayene edildi. Klitoris erekte, sert idi ve 16.4 mm olarak ölçüldü. Öyküde annenin
hamileliği döneminde düzensiz olarak sitalopram kulllandığı öğrenildi. Doğumdan 48 saat sonraki kontrolde klitorisin yumuşak ve küçüldüğü görüldü, 6.4 mm olarak ölçüldü. Neonatal klitoral priapizm, özellikle doğumdan hemen
önce annenin düzensiz kullandığı citalopram nedeniyle olabilir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2009; 10:249-251)
Anahtar sözcükler: Priapizm, klitoral priapizm, yeni doğan, gebelikte ilaç kullanımı
Priapism observed in a baby whose mother used citalopram during
pregnancy: idiopathic or the effect of maternal medication?
ABSTRACT
All of the newborn cases reported with priapism which is defined as the long duration and mostly painful erection
of penis are males and there is no report about neonatal clitoral priapism by the date. A female newborn whose
clitoris was hard and erected and measured as 16,4 mm. on the first day of her life is presented. Irregular
citalopram usage during the pregnancy was reported in maternal history. The genital examination in the 48th hour
revealed that the clitoris had got smaller and softer with a length of 6,4 mm. Clitoral priapism might resulted from
irregular and/or high dose citalopram usage especially during the last days prior to birth. (Anatolian Journal of
Psychiatry 2009; 10:249-251)
Key words: priapism, clitoral priapism, newborn, maternal medication
_____________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
de bildirilmiştir.3
Priapizm, genellikle ağrılı ve uzun süreli penil
ereksiyon olarak tanımlanır. Bu durum, orak
hücreli anemi, penil travma,1-2 postoperatif analjezi amacıyla epidural kateter takılması, malignensiler, penil arteriokavernoz fistül veya kavernozit sonucu oluşabildiği gibi, idiopatik priapizm
Priapizmde anatomik olarak, corpus spongiosum ve glans sağlamdır, sadece corpus cavernosum etkilenmiştir. Tablo, arterial veya venöz
dolaşımın engellenmesi sonucunda penil/klitoral
hemodinaminin bozulması ile gelişir. Bu düzenekle arteriel-yüksek akımlı veya venöz-düşük
_____________________________________________________________________________________________________
1
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatrik
Endokrinoloji Kliniği, 2 Çocuk Cerrahisi Kliniği, 3 Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Ankara
Yazışma adresi/Address for correspondence
Dr. Fatih AKBIYIK, Bülbülderesi Cad. 50/5 06660 K.Esat/Ankara
E-mail: [email protected]
Anadolu Psychiatry Derg 2009; 10:249-251
250
Gebeliğinde citalopram kullanan annenin bebeğinde gözlenen klitoral priapizm…
_____________________________________________________________________________________________________
akımlı priapizm oluşabilir.4 Bu yazıda, hamileliğinin son dönemlerinde düzensiz ve yüksek dozda
sitalopram kullanan anneden doğan bebekte
gelişen klitoral priapizm tartışılmıştır.
OLGU
Doğum sonrası, bebek iki saatlikken çocuk hastalıkları uzmanı tarafından rutin muayenesi sırasında saptanan kliteromegali nedeniyle, pediatrik endokrinoloji konsültasyonu istendi. Hasta 24
saatlikken endokrin uzmanı tarafından görüldü.
Hastanın, 29 yaşındaki annenin ikinci gebeliğinden, spontan vaginal yolla, 39 hafta 5 günlük
olarak doğduğu öğrenildi. Hastanın anne ve
babası arasında akrabalık yoktu.
Postpartum dönemde emmesi zayıf olan hastanın diğer fizik muayene bulguları normal olarak
değerlendirildi. Aşırı huzursuz olan bebeğin fizik
muayenesinde klitoromegali dışında patoloji
saptanmadı. Genital muayenesinde labialarda
her iki gonad nonpalpabl, hiperpigmentasyon
yok, vaginal açıklık normaldi. Klitoris 16.4 mm
olarak ölçüldü. Klitoris muayenesi sırasında hastanın ağlamasının arttığı görüldü. Klitoris sert,
erektil idi, ama endokrin hastalık düşündürecek
bir bulgu ya da hiperpigmentasyon görülmedi.
Kliteromegali etiyolojisi için anneden öykü alındı
ve annenin fizik muayenesi yapıldı. Annenin
spontan gebeliği olduğu, ailede kuşkulu genital
yapı öyküsü bulunmadığı, ilk çocuğun sağlıklı bir
erkek çocuk olduğu, annede ya da yakınlarında
infertilite ya da kıllanma gibi hastalık bulunmadığı öğrenildi. Annenin, hamilelikten önce ağır
depresyon tanısıyla sitalopram içeren bir antidepresan aldığı, hamilelik süresince de düzensiz
olarak kullandığı ve son iki aydır, depresif yakınmalarının artması nedeniyle günde 20-30 mg
kullandığı öğrenildi. Bunun dışında annenin
kullandığı herhangi bir ilaç yoktu. Annenin fizik
muayenesinde patoloji saptanmadı.
total testosteron: 42.5 ng/dl, DHEA-SO4: 321
g/dl, ACTH: 21.8, kortizol 16.3 mg/dl olarak
bulundu. Kan biyokimya ve hemogram kontrolünde Hb: 17.7 gr/dl, HCT: 53, Na: 139 mE/l, K:
5.3 mEq/l, BUN: 8 mg/dl ve kreatinin: 0.9 mg/dl
idi. Tam idrar tetkikinde dansite: 1006, pH: 7 ve
mikroskopi normaldi, idrar kültüründe üreme
olmadı. Yapılan tüm kan endokrin ve biyokimya
testleri normal sınırlar içindeydi.
Hasta, ilk üç gün sık muayenelerle izlendi. Klitoromegalinin iki gün içinde kaybolduğu gözlendi.
Bu dönemde tüm laboratuar bulguları normaldi.
Doğum ya da sonrasında herhangi bir travma
öyküsünün olup olmadığı sorgulanarak diğer
etiyolojik nedenler de dışlandı. Bu bulgulara
göre, hastada var olan klitoromegali, annenin
citolapram kullanımına bağlı gelişen klitoral priapizm olarak kabul edildi.
TARTIŞMA
Yeni doğanlarda 10 mm üzerindeki klitoris, klitoromegali olarak değerlendirilir ve bir endokrin
hastalık belirtisi olabilir. Konjenital adrenal hiperplazi gibi enzim hastalıkları veya inutero androjen maruziyeti klitoromegali ile sonlanabilir.5
Yeni doğan döneminde gerçek priapizm çok
nadirdir.6 Yeni doğan erkek bebeklerde, üretra
irritasyonu veya mesane doluluğu ile yalancı
priapizmin görülebileceği bilinmektedir; bu
durum idrar yapılması ile sona erer. Literatürdeki
tüm bebek priapizm olguları erkektir, kız bebekte
neonatal klitoral priapizm bildirilmemiştir.
Doğum travması, forceps ile doğum, respiratuar
distres sendromu, umblikal arter kateterizasyonu, polisitemi ve konjenital sifiliz neonatal priapizm nedenleri sayılmasına karşın, olguların
çoğu idiopatiktir.4,7
Hasta, doğum sonrası 48. saatte kontrol amaçlı
yeniden muayene edildi. Yenidoğan refleksleri
canlı ve emmesi aktifti. Hastanın genital muayenesinde, klitorisin duyarlılığının kaybolduğu,
küçüldüğü ve yumuşadığı gözlendi. Klitoris
uzunluğu 6.4 mm olarak ölçüldü.
Yazıda tartışılan hastada yukarıda sayılan etiyolojik etkenler yoktur. Yapılan kan ve idrar analizleri normal sınırlardadır. Herhangi bir endokrinolojik hastalık tablosu gelişmemiştir. Prenatal
öyküye göre, anne citalopram içeren bir antidepresan ilacı düzensiz kullanmıştır. Klitoral priapizm erişkin kadınlarda genellikle cinsel uyarıdan bağımsız oluşur. Fluoksetin, sitalopram,
nefazodon, trazodon, bupropion ve bromokriptin gibi bazı psikotrop ilaçların bu duruma yol
açtığı bilinmektedir.8-10
Kliteromegali etiolojisine yönelik olarak endokrin
nedenleri tarama amaçlı hormon analizleri 48.
saatte yapıldı. Bu analizlerde FSH: 5.22 mIU/ml,
LH: 0.385 mIU/ml ve estradiol: 20.5 pg/ml ve
Sitalopram, 5-HT reseptörlerine düşük afiniteli,
seçici serotonin gerialım inhibitorü (SSRI) bir
antidepresandır. İlacın yarı ömrü 30-35 saat
kadardır ve plasental geçişi yüksektir. Bağlandı-
Hastanın acil koşullarda yapılan pelvik ultrasonografisi yaşıyla uyumlu ve normaldi.
Anatolian Journal of Psychiatry 2009; 10:249-251
Oğuz Kutlu ve ark.
251
_____________________________________________________________________________________________________
ğı reseptörlere göre değişmekle birlikte, serotonin, ereksiyonu hem uyarma, hem engelleme
kapasitesine sahiptir. Deney hayvanlarında,
serotoninin santral 5-HT1C reseptörleri ve spinal/
korporal 5-HT2C reseptörleri uyararak ereksiyonu
stimüle ettiği gösterilmiştir.11 Erişkin kadınlarda
sitalopram kullanımına bağlı klitoral priapizm
bildirilmiştir.9 Priapizm ve sitalopramın ilişkisi, 58
yaşında bir hastada, yanlışlıkla üç adet 20 mg
sitalopram tablet alımından sonra gelişen
priapizm bildirilmiştir.12 Sitalopram serotonin geri
alımını engelleyerek serotonerjik aktiviteyi başlatır, priapizme bu yolla neden olduğu düşünülür.11
Doğum öncesi yüksek miktarlarda SSRI’a maruz
kalan bebeklerde, doğum sonrası 1.-2. haftalarda, antidepresan çekilme bulguları bildirilmiştir.13,14 SSRI’lar plasentadan geçer.15 Çalışmalarda hem kord kanında, hem de amniyon sıvısında yüksek miktarda SSRI ve metabolitleri
saptanmıştır. Umblikal kord kanında, maternal
serum konsantrasyonunun %29-89’u kadar ilaç
ve metabolite rastlanmıştır.16 Annenin bu tür
ilaçları kullandığı gebeliklerden doğumlarında,
yeni doğanda doğrudan serotonin etkisi, ya da
serotonin çekilme bulgularına rastlanabildiğinden, doğum öncesi son 7-10 gün fetusun ilaca
maruz kalmaması için, bu tür ilaçların dozunun
son trimestre girildiğinde azaltılması önerilir.17
Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda,
SSRI’ların gebelikte kullanımının yeni doğan
döneminde olduğu gibi, sonraki yıllarda da etkilerinin olabileceği gösterilmiştir. Magiac ve arkadaşları erken dönemde SSRI maruziyetinin,
serotoninin sinaptik aralığında artışını sağlayarak, serotonin otoreseptörlerinin anormal uyarılmasına neden olup, nöro-davranışsal indekste
değişiklikle sonuçlandığını göstermişlerdir.18
Gebelikte annenin kullandığı SSRI’a bağlı yeni
doğan döneminde gelişen priapizm henüz rapor
edilmemiştir. Yeni doğan priapizminin gelişiminde bu ilaçların rolünü tam olarak belirleyebilmek
için ileri düzey çalışmalar gereklidir. Bununla
birlikte sunulan olguda, klitoral priapizmin idiopatik olabileceği de akılda tutulmalıdır. Sonuç
olarak, gebelik döneminde sitalopram türü ilaç
kullanan annelerin bebekleri yakından izlenmeli,
priapizmle karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Imamoglu A, Bakirtas H, Conkbayir I, Tuygun C,
Sarici H. An alternative noninvasive approach for
the treatment of high-flow priapism in a child:
Duplex ultrasound-guided compression. J Pediatr
Surg 2006; 41:446-448.
2. Weatherall MW, Higgs DR, Weiss H, Weatherall
DJ, Serjeant GR. Phenotype/genotype relationships in sickle cell disease: a pilot twin study. Clin
Lab Haematol 2005; 27: 384- 390.
3. Pitetti RD, Nangia A, Bhende MS. Idiopathic
priapism. Pediatr Emerg Care 1999; 15:404-406.
4. Cherian J, Rao AR, Thwaini A, Kapasi F, Shergill
IS, Saman R. Medical and surgical management
of priapism. Postgrad Med J 2006; 82:89-94.
5. Carillo AA, Damian M, Berkovitz G. Disorders of
sexual differentiation. F Lifshitz (Ed.), Pediatric
Endocrinology, New York, Informa Health Care,
2007, p.365-386.
6. Mentzel HJ, Kentouche K, Doerfel C, Vogt S, Zintl
F, Kaiser WA. High-flow priapism in acute lymphatic leukaemia. Pediatr Radiol 2004; 34:560563.
7. Meijer B, Bakker HH. Management of priapism in
the newborn. Urology 2003; 61:224.
8. Brodie-Meijer CC, Diemont WL, Buijs PJ. Nefazodone-induced clitoral priapism. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14:257-258.
9. Berk M, Acton M. Citalopram-associated clitoral
priapism: a case series. Int Clin Psychopharmacol
1997; 12:121-122.
10. Doksat MK. Üçüncü Nesil Antidepresanları Kul-
lanma Kılavuzu. İstanbul, 2008, s.97.
11. Tompson JW, Ware MR, Blasfield RK. Psychotropic medication and priapism: a compherensive
rewiev. J Clin Psychiatry 1990; 51:430-433.
12. Dent LA. Citalopram-induced priapism. Pharmacother 2002; 22:538-541.
13. Nordeng H, Lindemann R, Perminov KV, Reikvam
A. Neonatal withdrawal syndrome after in utero
exposure to selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Paediatr 2001; 90:288-291.
14. Sanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiuru A, Bate A,
Edwards R. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal
syndrome: a database analysis. Lancet 2005;
365:482-487.
15. Gentile S. Escitalopram late in pregnancy and
while breast-feeding. Ann Pharmacother 2006;
40:1696-1697.
16. Hendrick V, Stowe ZN, Altshuler LL, Hwang S,
Lee E, Haynes D. Placental passage of antidepressant medications. Am J Psychiatry 2003;
160:993-996.
17. Koren G, Matsiu D, Einarson A, Knoppert D,
Steiner M. Is maternal use of selective serotonin
reuptake inhibitors in the third trimester of pregnancy harmful to neonates? CMA 2005; 24:172.
18. Maciag D, Coppinger D, Paul AI. Evidence that
the deficit in sexual behavior in adult rats neonatally exposed to citalopram is a consequence of
5-HT1 receptor stimulation during development.
Brain Res 2006; 1125:171-175.
Anadolu Psikiyatri Derg 2009; 10:249-251