Pediyatrik cerrahi 40

40
Pediyatrik cerrahi
L. Spitz, I.D. Sugarman
Çeviri: Pelin Oğuzkurt
İÇİNDEKİLER
Yenidoğan cerrahisinde genel düşünceler
619
Karın ameliyatı
622
Doğumsal diyafram fıtığı
622
Ekzomfalos ve gastroşizis
623
Kasık fıtığı
624
Orşiopeksi
626
Ösofagus atrezisi
627
Gastrostomi
627
Pilor darlığı
629
Barsak tıkanıklıkları
630
Ortabarsak (midgut) volvulusun eşlik ettiği veya etmediği
malrotasyon
632
Nekrotizan enterokolit
633
İç-içe geçme (İntususepsiyon)
634
Anorektal anomaliler
634
Miyelomeningosel
636
YENİDOĞAN CERRAHİSİNDE GENEL
DÜŞÜNCELER
GİRİŞ
İyi sonuçlar elde etmek için, yenidoğan cerrahisinin büyük
uzmanlık hastanelerinde çalışan tam eğitimli pediyatrik
cerrahlar tarafından yapılması gerekir. Bu merkezlerde klinik
verilerin yoğunluğu çok çeşitli doğumsal anomalilerin yönetimi
için deneyim sunar ve eğitim ve araştırma programlarının
düzenlenmesini kolaylaştırır. Yüz güldürücü sonuçlar sağlamak
için hemşire bakımı, anestezi, radyoloji, patoloji ve çocuk
hastalıkları uzmanlarından destek sağlanır.
Yenidoğan dönemi rahim-dışı hayatın ilk 28 günü olarak
tanımlanır, ancak gebelik yaşı 22 haftaya kadar inen bebeklerin
yaşatılması nedeniyle bu, artık güncelliğini yitirmiş bir
tanımlamadır. Gebelik yaşı 24 haftadan küçük bebekler veya
doğum ağırlığı 750 gr'dan düşük bebeklerin mortalite hızı
artmıştır, yaşayan prematür bebeklerin çok sayıda duyusal ve
nörogelişimsel engelliliği vardır. Yaşayanların bazılarına, halen
çok immatür hemostatik mekanizmaları olmasına rağmen ilk 28
gün içinde cerrahi gerekir. Gebelikten (döllenmeden) sonra 44
haftadan (yenidoğan döneminin güncel tanımı) küçük
bebeklerin apne eğilimi özellikle ilk 24 saatte belirgin ölçüde
artmıştır. Bebeklerde günübirlik cerrahi kontraendikedir.
Yenidoğanın erişkinin sadece boyutları küçültülmüş bir
biçimi olması düşüncesi artık güncelliğini kaybetti. Yenidoğan
hem yapı hem de işlev açısından erişkinden farklıdır.
Bağımsız yaşama uyum haftalar alır ve bu süre boyunca
herhangi bir ciddi stres duktus arteriozusun tekrar açılmasına ve
dolaşımın 'persistan fetal dolaşıma' gerilemesine neden olarak,
oksijenden fakir kanın sistemik dolaşıma karışmasına neden
olur. Ortaya çıkan hipoksinin düzeltilmesi zor olabilir.
Yenidoğan dolaşımı dengesizdir, herhangi zararlı bir uyaran
böbrek veya barsak iskemisi ile veya kafaiçi kanama ile
sonuçlanabilir. Yenidoğanda yüzey alanının ağırlığa oranı
erişkinin iki katıdır, bu da yenidoğanı hipoterminin eşlik ettiği
aşırı sıvı kaybı nedeniyle gelişen dehidratasyon riski ile karşı
karşıya bırakır. Hipotermi özellikle bebeğin başından daha fazla
olan ısı kaybı ile belirginleşir. Yenidoğan böbreği gelişmemiştir
ve ancak belirli sınırlarda işlev yapabilir. Diüretik yanıt zayıftır
ve damardan fazla sıvı verildiğinde kolaylıkla dolaşım yükü
oluşabilir, bu da duktus arteriosusun tekrar açılmasıyla birlikte
hipoksiye ve şiddetli kalp yetmezliğine neden olabilir.
Karaciğer işlevleri, özellikle detoksifiye edici enzim sistemleri
kısıtlıdır ve hiperbilirübinemi kolayca gelişebilir. Düşük
immünoglobulin düzeyleri ve azalmış lökosit etkinliği
enfeksiyona direnci azaltır, bakteremi aniden menenjite doğru
ilerleyebilir. Enfeksiyon kalp, böbrek veya karaciğer yetmezliği
ile birleşir. Düzeltilmesi, güç ve hızlı ilerleyen çoklu-organ
yetmezliği gelişir. Son yıllarda yardımcı solunum teknikleri çok
gelişmekle birlikte hemodiyaliz ve kardiyak destek halen
güçlükler yaratabilmektedir.
DOĞUMSAL BİR ANOMALİNİN TANINMASI
Doğumda dış anomaliler kolaylıkla fark edilebilir ve daha fazla
tartışmayı gerektirmezler ancak saklı anomalilerin göstergesi
olan bazı klinik özelliklerin daha ayrıntılı incelenmesi gerekir.
Safralı kusma. Kusmada yeşil safra olması başka bir neden
(sepsis) bulunamazsa mekanik bir barsak tıkanıklığı
olduğunu gösterir.
Solunum sıkıntısı pnömotoraks, diyafram fıtığı, lober
amfizem veya ösofagus atrezisini dışlamak için göğüs
radyogramı çekilmesini gerektirir.
Zamanında doğan sağlıklı bir bebeğin doğumdan sonraki ilk
24 saatte mekonyum çıkartmaması Hirschsprung hastalığı
olasılığını akla getirir.
Doğumdan sonraki ilk 24 saatte idrar yapmaması
dehidratasyon veya posterior üretral kapak gibi bir
tıkanıklığa bağlı olabilir
Yenidoğanda lateral karın kitlesi hidronefroz veya
multikistik böbrek gibi iyi huylu bir böbrek anomalisine
bağlı olabileceği gibi hipogastriumdaki bir kitle kız bebekte
hidrokolpozu veya erkek çocukta üretral kapağa bağlı
genişlemiş mesaneyi düşündürmelidir. Bu yaşta tümörler
nadirdir.
619