Paratiroid Hormonu
advertisement
Ders slaytları, konuyu daha iyi anlamanıza yardımcı olması için hazırlanmıştır. Sınavlarda “Guyton, Tıbbi Fizyoloji” kitabındaki ilgili bölüm konuların tamamından sorumlu olduğunuzu unutmayınız. Başarı dileklerimle. Doç. Dr. Atilla Uslu Doç.Dr. Atilla Uslu Paratiroid Hormonu (PTH): PTH, kalsiyum (Ca+2) ve fosfatın (Pi) barsaklardan geri emilimini, böbreklerden atılmalarını ve hücre dışı sıvı ile kemikler arasındaki değişimini ve düzeylerini kontrol eden güçlü bir hormondur. • PTH aktivitesinin artışı, kemikten Ca+2 tuzlarının rezorpsiyonuna, hücre dışı sıvıda “hiperkalsemi” oluşturur. • PTH aktivitesinin azalması, kemikte Ca+2 tuzlarının birikmesine, hücre dışı sıvıda “hipokalsemi” oluşturur ve sıklıkla “tetani”ye neden olur. Hücre dışı Ca+2 konsantrasyonu (9.4 mg/dl : 2.4 mmol/lt) çok hassas bir şekilde düzenlenir. Ca+2 iyonları bir grup önemli fizyolojik ve biyokimyasal olayları düzenler: • İskelet, kalp ve düz kasın uyarılması ve kasılması, • Kanın pıhtılaşması, • Salgılama olayları, • Hücre zarın bütünlüğünün korunması ve taşınma işlevi, • Enzim reaksiyonları, • Hormon ve nörotransmitter salınması ve hormon etkisi • Kemiğin mineralizasyonu • Nöronların uyarılması • Hiperkalsemi : Sinir sisteminin baskılanmasına “kas felci, koma ve ölüm”e neden olur • Hipokalsemi : Sinir sisteminin uyarılabilirliğinin artmasına “tetani”ye neden olur. Kilinik Önemi: İyonize Ca+2 düzeyinin normal dışına sapması yaşamı tehdit eden bir çok bozukluğa neden olur. Hastaneye yatan hastaların %3’ünü Ca+2 homeostaz bozukluğu vakaları oluşturur. Vücut Ca+2 dağılımı: • Hücre dışı : % 0.1 • Hücre içi : % 1.0 • Kemiklerde: ∼ % 99 • İnsan vücudunda yaklaşık 1 kg Ca+2 bulunur. Bunun % 99’u Pi ile birlikte hidroksiapatit kristalleri (CaPO4) şeklinde kemikte bulunur. • Kemik dinamik bir dokudur ve mekanik rolüne ek olarak bir Ca+2 deposu olarak hizmet görür. • Kemikler, hücre dışı hipokalsemide Ca+2 salıveren, hiperkalsemide fazla Ca+2 depolayan geniş bir depo görevi görür. Vücut Pi Dağılımı: • Hücre dışı : % 1.0 • Hücre içi : % 14-15 • Kemiklerde: ∼ % 85 • Hücre dışı Pi‘ın kontrolü Ca+2 kadar hassas değildir ancak bir çok önemli fizyolojik işlevlere sahiptir ve Ca+2 düzenlenmesini sağlayan faktörlerin bir çoğu tarafından kontrol edilir. Plazmadaki İnorganik Pi başlıca 2 halde bulunur. 1) Sekonder HPO4- : 1.05 mmol/l 2) Primer H2PO4- : 0.26 mmol/l • Kandaki HPO4- ve H2PO4- miktarını saptamak zor olduğundan genel olarak “fosfor mg/dl” olarak ifade edilir. • Ortalama toplam İnorganik fosfor miktarı: 4 mg/dl kadardır. • Erişkinlerde 3-4 mg/dl, çocuklarda ise 4-5 mg/dl arasındadır. • Hücre dışı sıvıda Pi düzeyinin normalin 2-3 katına yükselmesi veya düşmesi vücutta kısa (akut) dönemde bir etkiye yol açmaz iken Ca+2 düzeyinin hafifçe artması veya azalması çok hızlı etkilere neden olur. • Ancak, uzun (kronik) dönemde hipokalsemi ve hipofosfatemi’nin her ikisi de, kemik mineralizasyonunu önemli ölçüde azaltır. Hipokalsemi Sinir Sistemini Uyarır ve Tetaniye Yol Açar: • Plazma Ca+2 konsantrasyonu %50 düştüğünde periferik sinirler çok kolay uyarılabilir hale gelirler ve spontan deşarjlar ortaya çıkarmaya başlarlar. • Bu deşarjlar, vücudun diğer bölümlerinde tetani ortaya çıkmadan önce genellikle elde “karpopedal spazm” adı verilen kasılmalar görülür. • Ayrıca beyinde uyarılabilirliği de artırarak bazan konvülsiyonlara neden olur. • Deney hayvanlarında Ca+2 düzeyleri ölümcül sınıra indirildiğinde, “hücresel enzim aktivitelerinde değişme, membran geçirgenliğinde artış, belirgin miyokard dilatasyonu ve pıhtılaşma bozukluğu” görülmektedir. Hiperkalsemi Sinir Sistemini ve Kas Aktivitesini Baskılar: Plazma Ca+2 düzeyi; • 12 mg/dl’i aştığı zaman sinir sistemini baskılayıcı etkileri ortaya çıkar. • 15 mg/dl olduğunda bu etki odukça belirginleşir. • 17 mg/dl’yi aştığında ise “PTH zehirlenmesi”nde olduğu gibi bütün vücutta yaygın “metastatik kalsiyum fosfat çökmesi” görülür • Hiperkalsemide sinir sistemi baskılanır ve MSS’nin refleks aktivitesi yavaşlar. • Ayrıca kalpte Q-T aralığını kısaltır ve GIS kanal kaslarının kasılma gücünü azaltarak kabızlığa ve iştah kaybına neden olur. Kalsiyum ve Fosfatın İntestinal Absorpsiyonu ve Fekal Yolla Atılması. • Günlük alınan Ca+2 ve fosfor miktarı genelde 1000 mg'dır ve bu da 1 litre sütteki miktara eşittir. • Normalde, Ca+2 iyonu gibi iki değerlikli katyonlar barsaklardan kolay emilmezler ancak, D vitamini Ca+2 emilimini artırır. • Alınan Ca+2 un yaklaşık olarak % 35’i (350 mg/gün) emilir ve barsakta kalan Ca+2 feçes ile atılır. • Ayrıca buna ilaveten GIS sıvıların sekresyonu ve dökülen mukoza hücreleri ile günde 250 mg Ca+2 daha barsaklara girer. • Böylece, alınan Ca+2 un yaklaşık % 90‘ı (900 mg/gün) feçes ile atılmış olur. • Fosfat iyonu, barsaklardan çok kolay emilir. • Emilmeyen Ca+2 ile birlikte feçesle atılan kısmın dışında besinlerle alınan fosfatın hemen hemen tümü barsaklardan kana emilir ve daha sonra da idrarla atılır. Kalsiyum ve Fosfatın Böbreklerden Atılması PTH plazmadaki Ca+2 konsantrasyonunun yanı sıra fosfat konsantrasyonunun kontrolünde de önemli rol oynamaktadır. • Alınan Ca+2 yaklaşık % 10’u (100 mg/gün) idrarla atılır. • Plazmada Ca+2 un yaklaşık olarak % 41 'i plazma proteinlerine bağlıdır ve bu nedenle glomerulus kapilerlerinden filtre edilemezler. • Geri kalan % 9 fosfat gibi anyonlarla bağlı durumdadır veya % 50’i iyonize durumdadır ve glomerulustan renal tubuluslara filtre olurlar. • Normalde böbrek tubulusları, filtre olan Ca+2 un % 99’unu reabsorbe ederler. • Fosfatın böbreklerden atılması “taşma mekanizması” ile kontrol edilir. • Plazma konsantrasyonu kritik değer olan yaklaşık 1 milimol/litre'nin altında olduğu zaman, idrarla fosfat kaybı olmaz, glomerüler filtrattaki fosfatın tümü geri emilir. Günde 1000 mg Ca+2 alan bir kişide farklı dokular arasındaki Ca+2 değişimi. Böbreklerin tübüler Ca+2 reabsorpsiyonunu azaltarak bol miktarda Ca+2 atabilme yeteneklerine rağmen alınan Ca+2 un büyük kısmının feces yoluyla atılmaktadır. • D vitamini barsak kanalından Ca+2 emilimini artıran güçlü bir etkiye sahiptir. • D vitamini ayı zamanda Ca+2un, hem kemikte depolanması ve hem de kemikten rezorpsiyonu üzerine önemli etkileri vardır. • Ancak D vitamini bu etkiyi tek başına yapabilen aktif bir madde değildir. • Önce KC ve böbreklerde birbirini izleyen reaksiyonlar ile D vitaminin aktif ürünü olan “1.25-dihidroksikolekalsiferol – Kalsitriol”e dönüşmesi gerekir. Barsakta Ca+2 abropsiyonu Barsakta Pi abropsiyonu (VDR)= vitamin D receptor, (PMCA1b)= plasma membrane Ca+2 ATPase , (NPT2b)= Na-Pi Transporter, (Calbindin -D 9k)= Calcium-binding protein, (TRPV6)= transient receptor potentiel vanniloid D Vitaminin Barsaktan Ca+2 Emilimini Artıran “Hormonal” Etkisi: • 1.25-Dihidroksikolekalsiferol kendisi bir “hormon” gibi etki göstererek Ca+2 un barsaktan emilimini artırır. • Bu etkiyi başlıca barsak epiteli hücrelerindeki Vit D bağımlı “kalsiyumbağlayan protein -Calbidin” ile gösterir D Vitamini Barsaklardan Pi Emilimini Sağlar: • Pi barsaklardan çok kolay bir şekilde absorbe olmakla birlikte, Pi’ın barsak epitelinden geçişi D vitamin ile hızlanmaktadır. • Bu olayın 1.25-Dihidroksikolekalsiferol’ün doğrudan etkisine bağlı olduğu düşünülmektedir. Ca+2 daha sonra, Pi için bir taşıyıcı görevi yapar. >> D Vitamini Böbreklerden Ca+2 ve Pi Atılmasını Azaltıcı Etki Gösterir: • D vitamini böbrek tübüllerinden Ca+2 ve Pi iyonlarının geri emilimini artırarak bu maddelerin idrarla atılmalarını azaltır. • Ancak, bu zayıf bir etkidir ve bu maddelerin hücre dışı sıvı konsantrasyonlarının kontrolünde çok önemli bir role sahip değildir. • Calbindin-D28K, Vit D bağımlı Ca+2 bağlayan bir protein ve sitozolde Ca+2’un bazolateral tarafa taşınmasını kolaylaştırır D Vitaminin Kemiklere Etkisi ve PTH Aktivitesi: • D vitamini hem kemik yıkımı ve hem de kemik yapımı, depolanması üzerinde önemli etkilere sahiptir. • Aşırı miktarda D vitamini uygulaması kemiklerde yıkıma (rezorpsiyon) yol açarken eksikliğinde ise PTH’nun kemik absorpsiyonu üzerine etkisi büyük ölçüde azalır veya engellenir. Az miktardaki D vitamini kemik kalsifikasyonunu sağlar: • Bu etkinin olası mekanizmalarından biri, D vitamini Ca+2 ve Pi’ın ince barsaklardan emilimini artırmasıdır. • Diğer bir mekanizma ise, büyük olasılıkla 1.25-dihidroksikolekalsiferol’ün Ca+2’un hücre zarından taşınmasını sağlamasına bağlıdır. • Ancak, bu durumda taşınma osteoblastik veya osteositik hücre zarlarında ters yönde olmaktadır. 1). Parathormon : Ca+2 (artar), Pi (azalır) Başlıca 3 etkisi vardır. 1). Kemiklerden Ca+2 un salınımını artırır 2). Ca+2 un böbreklerden atımını azaltır. 3). Kalsitriol sentezini uyararak barsaktan Ca+2 emilimini artırır. 2). Kalsitriol : Ca+2 ve Pi (artar) 3). Kalsitonin : Ca+2 ve Pi (azalır) Bu hormonlar üzerine hipotalamus ve hipofizin herhangi bir kontrol etkisi yoktur. • Paratiroid bezi, tiroid bezinin arkasında, alt ve üst kutuplarına yerleşmiş bezelye büyüklüğünde dört bezden oluşmuştur. • Her biri 30-40 mg ; toplam 120-160 mg ağırlığında olan bez: yaklaşık 6 mm uzunluğunda, 3 mm genişliğinde, 2 mm kalınlığındadır. • Paratiroid bezinin makroskopik görünüşü koyu kahverengi yağa benzer. • Bu nedenle, tiroid ameliyatları sırasında paratiroid bezlerini lokalize etmek güçtür. • Bu bezlerin önemi bilinmeden önce, tiroidektomi sırasında tamamı veya büyük kısmı çıkartılmaktaydı. • Paratiroid bezinin yarısının çıkartılması önemli fizyolojik anormalliklere yol açmaz. • Ancak, 3/4’nün çıkartılması genellikle geçiçi bir hipoparatiroidizm’e neden olur. • Geriye kalan bez hipertrofiye olarak tüm bezlerin işlevlerini yerine getirir. Erişkin paratiroid bezi, tiroid bezleri başlıca esas (chief) ve oksifil (oxyphil) hücrelerinden oluşmuştur. Oksifil hücreler genç insanlarda ve hayvanların bir çoğunda bulunmaz. PTH’nun çoğu esas hücreler tarafından salgılanırken oksifil hücrelerin işlevleri kesin olarak bilinmemektedir. Bunların hormon salgılamayan esas hücrelerin boşalmış veya değişikliğe uğramış şekilleri olduğuna inanılmaktadır. PTH Sentezi • • • • Ribozom : preproPTH : 110 aa ER ve Golgi : proPTH : 90 aa Vezikül : PTH : 84 aa calcium-sensing receptor (CaSR) • PTH düzeyi ortamdaki Ca+2 ve Mg+2 derişimi ile ters orantılıdır. • Bu ilişki, PT hücreleri üzerine yerleşik spesifik bir G proteini ve Ca+2 reseptörü tarafından düzenlenir. • Fosfatın PTH salgısı üzerine hiçbir etkisi yoktur. Her iki tip PTH reseptörü hücre içi sinyal leri G protein üzerinden gerçekleştirir. PTH-R Tip-1: PTH-R Tip-2: • PTH ve Paratiroid hormon ilişkili protein Parathyroid hormonerelated protein (PTHrP)’i tanır. • PTH için spesifiktir • Kemik ve böbrekte birbirinin aynısı olup hedef dışı dokularda bulunmaz. • Beyin, pankreas, testis ve plasenta vb. bulunur • Ca+2 konsantrasyonun artmasının nedeni; PTH kemikten Ca+2 ve Pi emiliminde artışa, böbreklerden ise Ca+2 iyonunun atılımının azalmasına bağlıdır. • Pi konsantrasyonun azalması ise PTH’nun böbreklerden Pi atılmasını artırmasına dayanır. Özellikle Ca+2 konsantrasyonundaki çok küçük kronik değişikliklerin PTH konsantrasyonunu %100 gibi yüksek oranda değiştirebilmektedir. • Osteoprogenitör : Kemiğin ana (kök) hücreleri olup mitozla olgun kemik hücrelerine farklılaşmaktadırlar. • Osteoblastlar : Kemik dokusunda matriksin yapımında sorumlu olan hücrelerdir. • Osteositler : Kemiğin esas hücreleri olup, olgun kemik hücresi adını da alır. • Osteoklastlar : Kemikte yıkımı veya kemik rezorbsiyonunu gerçekleştiren hücrelerdir. PTH’nun kemikten Ca+2 ve fosfat emilimine neden olan iki ayrı etkisi vardır. 1). Ca+2 ve Pi’ın kemikten emiliminin hızlı dönemi – Osteoliz. 2). Ca+2 ve Pi’ın kemikten serbestleşmesinin yavaş dönemi – Osteoklastların Aktivasyonu. 1). Ca+2 ve Pi’ın kemikten emiliminin hızlı dönemi – Osteoliz. • PTH etkisi dakikalar içinde ortaya çıkar ve birkaç saat boyunca devam eder. • Osteoliz olarak tanımlanan bu dönemde özellikle osteositler Ca+2 ve Pi emilimini artırırlar ve kan kalsiyum düzeyi artar. • Osteositler birbirleriyle ve osteoblastlar ile “osteosistik zar sistemi” adı verilen uzun ince zar çıkıntıları ile birleşmektedirler. • Osteositik zarda bulunan pompa aktif olduğunda kemik sıvısında bulunan Ca+2’u hücre dışı sıvıya pompalayarak sıvıdaki Ca+2 miktarını 1/3 değerine düşürür. • Pompa inaktif olduğu zaman, kemik sıvısında Ca+2 düzeyi çok yükselir ve kalsiyum fosfat tuzları yeniden kemik matriksine depolanır. 2). Ca+2 ve Pi'ın kemikten serbestleşmesinin yavaş dönemi Osteoklastların Aktivasyonu. • PTH etkisi haftalar veya aylar boyunca boyunca devam eder. • PTH, osteoklastları aktive eder ancak membranlarında PTH reseptörleri bulunmaz. • Aktive olmuş osteositler ve osteoblastlar bilinmeyen bir ikinci sinyali osteoklastlara göndererek kemikte haftalar veya aylar boyunca emilimini (rezorpsiyon) sağlarlar. • Osteoklastik aktivite iki aşamada gerçekleşir. 1). Mevcut osteoklastların hızlı aktivasyonu, 2).Yeni osteoklastların oluşumu 2). Ca+2 ve Pi’ın kemikten serbestleşmesinin yavaş dönemi - Osteoklastların Aktivasyonu. CaK = cathepsin K, CA = carbonic anhydrase. RANK = receptor activator for nuclear factor, RANKL = RANK ligand, OPG = Osteoprotegerin PTH Böbrekten Ca+2 Atılmasını Azaltır ve Pi Atılmasını Artırır: • PTH’un dışarıdan verilmesi, fosfatın proksimal tübüllerden geri emilimini azaltarak hızlı bir şekilde idrarla atılmasını sağlar. • Ancak bu sırada Ca+2‘un distal tübüllerin son kısmı, toplayıcı tübül ve toplayıcı kanalların ilk bölümlerinde geri emilimini artırır. • Bu etki, “kemiklerin ve hücre dışı sıvının Ca+2 iyonu düzeylerinin kontrolünde yaşamsal öneme sahiptir”. Özetle PTH: • Pi, Na+, K+ ve amino asitlerin geri emilimini azaltır • Ca+2, Mg+ ve H+ iyonlarının geri emilimini artırır. PTH, Barsaklardan Ca+2 ve Pi’ın Emilimini Büyük Oranda Artırır: Bu görevi D vitaminden 1.25-dihidroksikolekalsiferol yapımını artırarak yürütür. PTH Etkilerinde Aracı cAMP’nin Rolü • PTH, osteosit, osteoklast ve diğer hedef organ hücrelerinde etkisinin büyük bölümünü cAMP üzerinden gösterir. • cAMP, osteoklastlardan kemik yapan enzim ve asitlerin salgılanması, 1.25dihidroksikolekalsiferol oluşumu gibi etkilerden sorumlu olabilir. • Kalsitonin tiroid bezinden salgılanan ve plazma Ca+2 konsantrasyonunu azaltan 32 aminoasitten oluşan yaklaşık 3400 molekül ağırlığında peptit yapısında bir hormondur. • Etkileri PTH’un etkilerine ters yöndedir ve etki gücü nicel olarak daha azdır. • Hormon, tiroid bezindeki folliküller arasında bulunan “parafolliküler veya C hücreleri” adı verilen hücreler tarafından sentezlenir ve salgılanır. • Bu hücreler insanda tiroid bezin ancak % 0.1 kadarını oluştururlar. Plazma Ca+2 konsantrasyonunda artma Kalsitonin salgılanmasını uyarır: • Kalsitonin, salgılanmasının primer uyaranı plazma Ca+2 konsantrasyonunda artmadır. • Bu etki PTH’nun tamamen tersidir, çünkü PTH Ca+2 konsantrasyonunda azalma ile uyarılır. Kalsitonin, plazma Ca+2 konsantrasyonunu azaltır: Bu etkisini en az iki yolla gerçekleştirir: 1) Kalsitonin ilk hızlı etkisini kemiklerde, osteoklastların emilim etkisini ve osteositik zarın osteolitik etkisini azaltarak gösterir. 2) Kalsitonin ikinci ve daha uzun etkisini, yeni osteoklastlar oluşumunu azaltarak gösterir. • Kalsitonin, PTH’un tersine Ca+2’un böbrek tübüllerinde ve barsak kanalında tutulması üzerine çok hafif etkileri vardır. Erişkinde Plazma Ca+2 Konsantrasyonu Üzerine Kalsitonin’in Etkisi Zayıftır. Bunun iki nedeni vardır. 1) Kalsitonin etkisiyle plazma Ca+2 iyon konsantrasyonunda bir düşmenin başlaması ile birkaç saat içinde PT bezleri güçlü bir şekilde uyarılır ve böylece kalsitonin etkisi bastırılmış olur. 2) Erişkinde, günlük Ca+2 absorpsiyon ve depolanma hızı çok yavaştır, hatta, kalsitonin etkisiyle absorpsiyon hızı yavaşlaşa bile, plazma Ca+2 konsantrasyonuna etkisi yine de azdır. Diğer yandan, çocuklarda kemiğin yeniden şekillenmesi çok daha hızlı olduğu için, kalsitoninin etkisi daha belirgindir. Hypocalcemia Hypercalcemia FGF23: Fibroblast growth factor 23 Hipoparatiroidizm: • Paratiroid bezi yeteri kadar PTH yapamaması; • Kemikteki osteoklastlar inaktif hale gelir ve kemiklerden Ca+2 çıkışı sağlanamaz. • Vücut sıvılarında kalsiyum düzeyi düşer. • 6-7 mg/dl’lere düştüğünde vücut kasları, özellikle larinks kaslarında tetaniler görülür. • Gerekli tedavi hemen uygulanmazsa ölüm görülür. • Tedavide PTH yerine kalsiyum ve D vit verilir Hipoparatiroidizmin Paratiroid hormonu ve D Vitamini ile Tedavisi. Hipoparatiroidizmi tedavi etmek için PTH seyrek olarak kullanılır; • Çünkü, hormon pahalı, etkisi kısa (en fazla birkaç saat) ve vücudun hormona karşı antikor üretme eğilimi nedeniyle, seyrek olarak kullanılır. • Hastaların çoğunda, günde 100.000 ünite gibi yüksek dozda D vitamini ile birlikte 1-2 g kalsiyum uygulanması plazma kalsiyum düzeyini normal sınırlar içinde tutar. • Bazı durumlarda aktif olmayan D vitamini (25-hidroksikolekalsiferol – Kalsidiol) yerine, D vitamininin aktif şekli (1,25-dihidroksikolekalsiferol – Kalsitriol) kullanmak gerekebilir. • Ancak, D vitamininin aktif şekli olan bu maddenin aşırı aktivitesinden korunmak bazen çok zor olabilir. Primer Hiperparatiroidizm: • PT bezindeki bir bozukluk veya tümör aşırı miktarda PTH salgılanmasına neden olur. • Genelde çocuklardan çok, kadınlarda görülür gebelik, emzirme veya başka nedenler tümör oluşmasına zemin hazırlamaktadır. • Kemiklerde osteoklastik aktivede artış, hücre dışı sıvıda Ca+2 yükselirken, bazan Pi iyonlarının böbrekten atılımını artırır, plazma Pi konsantrasyonunu düşürür. • Hiperparatiroidizme bağlı “osteitis fibrosa sistika” adı verilen kistik kemik hastalığı oluşur. • Barsaklardan absorbe edilen veya kemiklerden mobilize edilen Ca+2 ve Pi/oksalat kristalleri böbreklerden atılması sırasında Ca+2 ve Pi/oksalat kristalleri şeklinde çökmeye başlar ve “böbrek taşları”nı oluştururlar. Hiperparatiroidizmde Hiperkalseminin Etkisi: • Hiperparatiroidizm bazen, plazma kalsiyumunun 12-15 mg/dl veya üzeri değere çıkmasına neden olur. • Hiperkalsemi, “MSS ve PSS etkiler, depresyon, kabızlık, abdominal ağrı, kaslarda zayıflık, peptik ülser, iştah kaybı, kalbin diyastolde gevşemesinin azalması” gibi etkilere yol açar. Paratiroid Zehirlenmesi ve Metastatik Kalsifikasyon: • Çok nadir olsa da aşırı miktarda PTH salgılanması ve PTH zehirlenmesinin ortaya çıkması için kan kalsiyum düzeyinin 17 mg /dl’nin üzerine çıkması gerekir. • Ancak bu artış beraberinde fosfat artışı ile birlikte yaygın metastatik kalsiyum fosfat çökmesi bir kez ortaya çıktığında birkaç gün içinde ölümle sonuçlanır. • Kalsiyum fosfat kristalleri “AC alveollerinde, böbrek tubuluslarında, tiroid bezinde, mide mukozasınında ve tüm arterlerin çeperlerinde” çökmeye başlar. Hiperparatiroizmde Böbrek Taşı Oluşumu: • Hafif hiperparatiroidili hastaların çoğunda kemik hastalığı belirtileri oldukça seyrek görülmesine karşın, böbrek taşı oluşumuna aşırı yatkın olurlar. • Bunun nedeni, sindirilen veya kemikten mobilize olan kalsiyum ve fosfatın böbrekler tarafından atılması sırasında idrardaki konsantrasyonlarının çok artmasıdır. • Sonuçta, kalsiyum fosfat kristalleri böbreklerde çökmeye başlar ve kalsiyum fosfat taşları oluşurken normal oksalat düzeyi ile birlikte yüksek düzeyde kalsiyumun bulunması, kalsiyum oksalat taşlarının da oluşmasına yol açar. • Böbrek taşlarının çoğu alkalik idrar ortamında zor asidik ortamda kolay eriyebilirler. • Bu nedenle, böbrek taşlarının tedavisinde sıklıkla asit içeren diyet veya ilaçlar kullanılır. Sekonder Hiperparatiroidizm: • Sekonder hiperparatiroidizmde, paratiroid hormon artışı PT bezindeki primer bir bozukluk yerine hipokalseminin kompansasyonu sonucu ortaya çıkar. • Bu durum primer hiperparatirodizmin tersidir ve hiperkalsemi ile ilişkilidir. • Sekonder hiperparatiroidizm D vitamini eksikliği veya D vitaminin aktif şekli olan (1,25-dihidroksikolekalsiferol – Kalsitriol)‘un yeterli bir miktarda oluşumunu sağlayamayan kronik böbrek hastalığı durumlarında ortaya çıkabilir. • D vitamini eksikliği osteomalazi (kemik minralizasyonun yetersizliği)‘ne yol açar ve yüksek hormon düzeyi kemiklerin rezorpsiyonuna neden olur. Raşitizm : • Genellikle 6-18 aylık çocuklarda görülen, çoğunlukla güneş yetersizliğine bağlı D vitamini eksikliği sonucu, uzun kemiklerde şekil bozukluğuna neden olan bir hastalıktır. • Ayrıca barsaklardan yeterince D vitamini emilememesi, ekstrasellüler sıvıda Ca+2 ve Pi minerali eksikliği de kemik gelişimini olumsuz yönde etkiler. • Nadir olarak böbrek hastalıklarında da Raşitizm görülebilir. • Tedavide, diyette yeteri kadar Ca+2, fosfat ve D vitamini alınması yanı sıra güneş banyosu uygulamaları kullanılmaktadır. Osteomalazi “Erişkin Raşitizmi”: • Erişkinlerde diyete bağlı D vitamini veya Ca+2 yetersizliği oldukça seyrek görülür. • Ancak bazen, yağların emilememesi (steatore) sonucu ağır D vitamini, Ca+2 ve Pi emilimi bozulması sonucu “Osteomalazi - Erişkin Raşitizmi”i görülebilir. • Tetani oluşturacak kadar ağır bir devreye girmemekle birlikte ciddi düzeyde kemik bozuklukları sıklıkla görülür. Böbrek Hastalığına Bağlı “Osteomalazi ve Renal Raşitizm”: • Böbrekleri tamamen çıkartılmış veya haraplanmış, hemodiyaliz hastalarında çok ciddi bir problem olarak karşımıza çıkar. • Bunun nedeni hasarlanan böbreklerin D vitaminin aktif formu olan 1.25-dihidroksi kolekalsiferol ‘ün oluşamamasıdır. • Diğer bir neden ise, konjenital olarak böbrek tübüllerinde Pi’ların geri emiliminin azaldığı “konjenital hipofosfatemi veya D vitaminine dirençli raşitizm” adı verilen bu tip raşitizm, Ca+2 ve D vitamini yerine Pi bileşikleri ile tedavi edilir. Kemik Erimesi “Osteoporoz”: • Osteoporoz, erişkinlerde ve özellikle ileri yaşta her iki cinste de görülebilmekle beraber kadınlarda %80 oranında daha fazla görülen bir kemik hastalığıdır. • Kemik kalsifikasyonunun zayıf olmasından ziyade kemik matriksinin azalmasıyla karakterize olan osteoporoz, osteomalazi ve raşitizmden farklı bir hastalıktır. • Osteoporozda, osteblastik aktivite azalmış olduğu için osteoid depolama hızı ve mineral yoğunluğu azalmıştır. • Bu nedenle kemikler daha kolay kırılır hale gelir. • En çok omurlarda, kalça ve bilek kemiklerinde görülse de vücuttaki bütün kemikler bu durumdan etkilenir. Kemik Erimesi “Osteoporoz”: • Osteoporoz’da bazen kemiğin azalması, hiperpartiroidizm’de olduğu gibi, osteoklastik aktivitenin aşırı artmasına bağlı olabilir. Osteoporozun en sık görülme nedenleri: • Aktivite eksikliğine bağlı olarak, kemiklerin fiziksel stres altında olmaması. • Kötü beslenmeye bağlı yeterli protein matriksinin oluşamaması. • Osteoblastlar tarafından osteoid oluşumu için gerekli C vitaminin bulunmaması. • Osteoblastları uyarıcı östrojen hormonunun menapoz sonrası salgılanmaması. • İleri yaşlarda Büyüme hormonu ve diğer büyüme faktörlerinin azalmasına bağlı olarak birçok kemik matriksi proteinin depolanamaması. • Cushing hastalığında olduğu gibi aşırı glukukortikoid salgısı, protein katabolizmasını artırdığı gibi osteoblastik aktiviteyi azaltan özel bir etkisi vardır. Dişlerin Bölümleri ve İşlevleri: • Taç (crown): Ağızda görünen ve mineyle kaplı bölümdür. • Boyun (neck): Diş etiyle sarılı mine-sement birleşimidir. • Kök (root): Periodontal ligament tarafından kemiğe bağlandığı, çene kemiğinin içinde kalan kısımdır. Dişlerin Bölümleri ve İşlevleri: Mine, dentin, sement dişin sert tabakalarını oluştururken pulpa (diş özü) dişin yumuşak olan tek tabakasıdır. • Mine (Enamel): dişin en şeffaf dış tabakası olup elmastan sonraki en sert maddedir ve hidroksi apatitten oluşur. • Sement (Cementum) : diş minesi gibi kök yüzeyini örten ince tabakadır. • Dentin: diş pulpası temel hücreleri kabul edilen odontoblast'ların uzantılarının yoğunlukta olduğu yarı sert bir tabakadır. • Pulpa (Pulp): dişin özüdür ve dişin basınçları, termal etkileri algılamasını, kanlanmasını sağlayan kısmıdır. • Pulpa temelde bir bağ dokusudur, içinde yaşla ters orantılı olarak azalan odontoblast, fibroblast, kapiller damarlar, sinirler ve yaşla doğru orantılı olarak artan bağ dokusu barındırır. Dişlerin Bölümleri ve İşlevleri: Mine, dentin, sement dişin sert tabakalarını oluştururken pulpa (diş özü) dişin yumuşak olan tek tabakasıdır. • Mine (Enamel): dişin en şeffaf dış tabakası olup elmastan sonraki en sert maddedir ve hidroksi apatitten oluşur. • Sement (Cementum) : diş minesi gibi kök yüzeyini örten ince tabakadır. • Dentin: diş pulpası temel hücreleri kabul edilen odontoblast'ların uzantılarının yoğunlukta olduğu yarı sert bir tabakadır. • Pulpa (Pulp): dişin özüdür ve dişin basınçları, termal etkileri algılamasını, kanlanmasını sağlayan kısmıdır. • Pulpa temelde bir bağ dokusudur, içinde yaşla ters orantılı olarak azalan odontoblast, fibroblast, kapiller damarlar, sinirler ve yaşla doğru orantılı olarak artan bağ dokusu barındırır. Dişlerin Bölümleri ve İşlevleri: Mine, dentin, sement dişin sert tabakalarını oluştururken pulpa (diş özü) dişin yumuşak olan tek tabakasıdır. • Mine (Enamel): dişin en şeffaf dış tabakası olup elmastan sonraki en sert maddedir ve hidroksi apatitten oluşur. • Sement (Cementum) : diş minesi gibi kök yüzeyini örten ince tabakadır. • Dentin: diş pulpası temel hücreleri kabul edilen odontoblast'ların uzantılarının yoğunlukta olduğu yarı sert bir tabakadır. • Pulpa (Pulp): dişin özüdür ve dişin basınçları, termal etkileri algılamasını, kanlanmasını sağlayan kısmıdır. • Pulpa temelde bir bağ dokusudur, içinde yaşla ters orantılı olarak azalan odontoblast, fibroblast, kapiller damarlar, sinirler ve yaşla doğru orantılı olarak artan bağ dokusu barındırır.
