bölüm 1 - Rasim Enar

KISIM II
KARD‹YAK SEMPTOMATOLOJ‹
Bölüm 1
Nefes Darlığı .......................................................................................27
Bölüm 2
Göğüs Ağrısı.......................................................................................37
Bölüm 3
Siyanoz ...............................................................................................55
Bölüm 4
Öksürük, Hemoptizi ............................................................................59
Bölüm 5
Senkop ...............................................................................................65
Bölüm 6
Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit.............................................................75
27
Bölüm 1
NEFES DARLI⁄I
Prof. Dr. Rasim ENAR
Nefes al›p vermenin rahat olmamas›, yani
rahats›z solunum; nefes darl›¤› (“Dispne”)
olarak tan›mlanmaktad›r.
Dispnenin çeflitli sebepleri olabilir, akut
geliflebilir, en s›k iki sebebi kalp-damar ve
solunum sistemi hastal›klar›d›r.
Dispneye yol açan akci¤er hastal›klar›;
amfizem, kronik bronflit, astma gibi bronkoobstrüktif solunum sistemi hastal›klar›; bu
tipteki dispnenin özelli¤i; özellikle ekspiryum güç ve uzam›flt›r. Restriktif akci¤er hastal›klar› (alveolo-kapiller membran hastal›¤›;
gaz diffüzyonun bozulmas›) ve akci¤er perfüzyon alanlar›n›n azald›¤› durumlarda (pulmoner embolizm, triküspit stenozu, pulmoner stenoz gibi) da dispne bulunmaktad›r
(Bak›n›z Bölüm 26).
Dispne, sol kalp yetersizli¤inin (kapak
hastal›klar›, primer, sekonder kardiyomiyopatiler; sistolik, diyastolik SV disfonksiyonu
sebepleri) en erken ve tek belirtisi olabilir.
Anemi (aneminin derinli¤i ile orant›l›, yorulma flikayeti genellikle nefes darl›¤›na efllik
eder) ve obezitede de (hipventilasyon ile birlikte) nefes darl›¤› flikayeti olabilir.
KARD‹YAK D‹PNE1,2
Kalp hastal›klar›na ba¤l› dispnenin temel
mekanizmas›; pulmoner venlerde venöz bas›nc›n yükselmesidir. Sol atriyum ve gerisindeki pulmoner venlerdeki bas›nc›n yükselmesi süratle pulmoner kapillerlere yans›maktad›r. Pulmoner arterlerin ucundaki kapillerlerlerdeki hidrostatik bas›nc›n artmas› alveol
çevresindeki intertisyumun içerisine s›v› s›zmas›n› tetiklemekte veya art›rmaktad›r; interstisyel ödem; akci¤erlerin elastikiyeti ve
kompliyans› azalmakta; inspiryumda genifllemesi, ekspiryumda küçülmesi güçleflmifltir.
Akci¤er interstisyumununun ödemi sonucunda; alveolo-kapiller gaz de¤iflimi-oksijen
diffüzyon, kapiller dolafl›m-perfüzyon (kapillerlerin ödem ile d›fltan bask›s› ve uzam›fl küçük-dolafl›m zaman› sonucunda) güçleflmifltir, bunun sonucu; arter kan›nda oksijenin
parsiyel bas›nc›n›n (PaO2) düflmesi: Hipoksemi. SSS’deki (Santral sinir sistemi) solunum
merkezine giden düflük oksijenlenmifl kan
dispnenin bir di¤er sebebidir (solunum hareketinin derinli¤i ve s›kl›¤› artmakta, dispne
hissi oluflmakta). Kardiyak dispne tipleri afla¤›da tart›fl›lm›flt›r:
28
Temel Kardiyoloji
Akut Dispneler:
A. Kardiyak dispne: -Pulmoner venöz hipertansiyon:
1. Efor dispnesi.
2. Cheyne-Stokes solunumu.
3. Paroksismal gece dispnesi.
4. Dekübütüs dispnesi, ortopne.
5. Astma kardiyale, akut akci¤er ödemi.
B. Solunum Sistemi Hastal›klar›:
1. Bronfliyal astma.
2. Pnömoni.
3. Akci¤er embolisi.
4. Pnömotoraks, yabanc› cisim aspirasyonu.
5. Akut solunum s›k›nt›s› (acute respiratory distress syndrome).
6. Ya¤ embolisi, flok akci¤eri.
Kardiyak ve di¤er akut dispnelerin ay›r›c› tan›s›nda yukardaki hastal›klar (yukar›daki tablo
bak›n›z) dikkate al›nmal›d›r (Bak›n›z Bölüm 26).
1. Efor Dispnesi:
Önceden rahatl›kla yapabildi¤i bir bedenfonksiyonu s›ras›nda nefes darl›¤› geliflmesi;
“efor dispnesi”.
Vücudun Efor kapasitesi (“efor yede¤i”),
organizmada efor s›ras›nda meydana gelen
de¤iflikliklerdir. Efor s›ras›nda kiflinin kaslar›n›n oksijen ihtiyac› artmaktad›r, bu kaslara
daha fazla kan gitmesi için fizyolojik kompansatuvar mekanizmalar tetiklenir ve devreye girer; (a) venöz tonüs ve dolay›s› ile katekolamin salg›lanmas› art›fllar›n›n sonucunda;
eforla kalp h›z› ve miyokard›n kontraktilitesi
artmakta ve böylece at›m hacmi ile kalp debisi istirahatteki düzeylerinin birkaç kat›na
yükselebilmektedir.
(b) Di¤er kompansasyon mekanizmas›
kaslar›n gelen kandan oksijen al›m› artmaktad›r (yükselmifl oksijen ekstraksiyonu).
(c) Solunum berkezinin uyar›lmas› ile solunum h›zlan›r ve yükselmifl katekolamin düzeyleri bronfl ve bronfliyolleri genifllemesine sebep
olmaktad›r, böylece solumla al›nan soluk havas› (“tidal hava”) ve dakikadaki solunum hacmi
artar ve solunuma kat›lan alveol say›s› artmaktad›r, böylece pulmoner kapiller yatak genifllemekte; daha büyük bir kanlanma alan›nda daha
fazla miktarda ven kan›n›n oksijenlenmesi.
Normal kimselerde solunum say›s›n›n art›fl› belli bir dereceye kadar dispne olarak alg›lanmaz. Normal insanda efor s›ras›nda kas
iflinin artmas› belirli bir düzeyi aflt›¤›nda yukar›daki mekanizmalar yetersiz kal›rlar; kan›n
oksijenlenmesini ihtiyaç olan (artm›fl talep)
düzeyde karfl›layamamaktad›r; hipoksemi ve
pulmoner hipertansiyon geliflerek dispne
semptomu ortaya ç›kar.
Maraton koflucular›nda oldu¤u gibi organizman›n normal adaptasyon yollar›n› aflan
bir ifl sonucu geliflti¤i için bunlardaki dispne
patolojik kabul edilmemektedir.
Her sa¤lam insan organizmas›n›n ”kald›rabilece¤i” bir efor derecesi vard›r; dispne veya bir baflka belirti, semptom meydana gelene kadar yapabilece¤i egserisiz miktar›; “efor
kapasitesi”.
Bunun kifliden kifliye de¤iflen belirleyicileri; yafl, cinsiyet, yaflam biçimi, egserisiz düzeyidir. Efor kapasitesini oluflturan, kiflinin belirli bir ölçüde efora uyumunu sa¤layan bu
mekanizmalardan bir veya birkaç› hastal›k
sebebiyle yeterince iflleyemez hale gelince
patolojik belirtiler ortaya ç›kar.
Efor kapasitesinin k›s›tlanmas›na yol açan
durum sadece dispne de¤ildir (eforu k›s›tlayan di¤er sebepler; çarp›nt›, gö¤üs a¤r›s›);
efor s›ras›nda miyokard›n artan oksijen ihtiyac›, mevcut koroner kalp hastal›¤›na ba¤l›
olarak yeterince karfl›lanamamaktad›r, klinikteki yans›malar›; eforla angina pektoris, efo-
Nefes Darlığı
run durdurulmas›, engellenmesi.
Efor dispnesi yorumunda, anksiyete nörozu bulunan kimselerde görülen ve hastalar›n
“derin bir nefes al›nca rahatlama” olarak tan›mlad›¤› flikayet gerçek anlamda nefes darl›¤› olmay›p hasta hikayesinin sorgulanmas› s›ras›nda dikkat edilmelidir. Gö¤üste bask›, s›k›flt›rma, a¤›rl›k hissi olarak alg›lanan angina
pektoris efor dispnesi ile kar›flt›r›lmamal›d›r.
Efor dispnesinin fliddetinin dereceleri; önceleri hafif olarak bafllar: H›zla merdiven veya yokufl ç›kma, bir araca yetiflmek için koflma gibi fazlaca eforla meydana gelmektedir
(ola¤an eforun üzerinde).
Zaman geçtikçe yavafl yavafl daha az eforla
dispne duyulmaya bafllar. Kalp yetersizli¤ini
presipite eden faktörlerin (anemi, infeksiyon,
mental stres, atefl, taflikardi dehidratasyon gibi)
meydana gelmesi ile hastan›n dispne oluflturan
efor miktar› (dispnenin efor efli¤i) h›zla düfler.
X
Pratik olarak, eforla gelen dispneyi
a¤›rl›k derecesine göre s›ralamas›;
I. Hafif derecede efor dispnesi: Koflarken,
yokufl veya merdiven ç›karken ortaya ç›kan
dispne.
II. Orta derecede efor dispnesi: Düz yolda
yürürken meydana gelen dispne.
III. ‹leri derecede efor dispnesi: ‹stirahatte
rahat olmakla birlikte yemek yemek, trafl olmak gibi en hafif eforlarla gelen dispne.
2. Cheyne-Stokes Solunumu:
Kalp yetersizli¤inde hastalarda genellikle uykuda geliflen periyodik bir solunumun tipidir.
Solunumun derinli¤i; -yavafl yavafl artar ve
hiperpne boyutuna ulafl›r; - bunu solunumun
derinli¤inin giderek azalmas›; ve sonra tam
bir apne izler. Apne dönemleri aras›nda derinli¤i gittikçe art›p ve sonra azalan 8-10 so-
29
lunum bulunur. Mekanizmas›: Düflük debiye
ba¤l› solunum merkezi efli¤inin uyar›lma efli¤inin artmas› (daha yüksek PCO2 düzeyleri
ve uyar›lmakta). Sonuçta: kan PCO2’si artarken, hipokside fliddetlenmektedir ve böylece
derin ve h›zl› solunum oluflmaktad›r. Hiperpne sonucu: PCO2↓, böylece solunum durmaktad›r (apne). Bunun sonucunda ise PCO2
artmakta ve tekrar hiperpne bafllar.
Uyumakta olan hasta apne dönemlerinin
sonunda rahats›zl›k duyarak, bazen gütültülü
bir inspiryumla uyan›r.
X Cheyne-Stokes solunumu kalp yetersiz-
li¤inin erken belirtilerinden biri olarak görülebilir; dispne flikayeti henüz bafllamam›fl sol
kalp yetersizli¤i hastas›nda “iyi uyuyamama”
flikayeti Cheyne- Stokes solunumudur.
3. Paroksismal Gece Dispnesi
(Paroksismal noktürnal dispne):
Kalp yetersizli¤inde, nöbet fleklinde birden bafllayan gece dispnesidir. Hasta yat›p
uyuduktan 2-3 saat sonra birdenbire nefes
darl›¤› ile uyan›r, yatmaya devam edemez ve
yata¤›nda oturur. Oturmakla biraz hafiflese
de hasta ço¤u zaman rahat de¤ildir, kalkar ve
oda içerisinde gezinir, tipik olarak pencereyi
açar, hava açl›¤› içinde birkaç nefes al›r.
X
Nefes darl›¤› yavafl yavafl kaybolur,
dispnenin süresi ve nöbet öncesindeki bazal
SV (sol ventrikül) fonksiyonlar›na ba¤l› olarak hasta biraz yorgundur, ama dispnesi kaybolmufl olarak tekrar yatabilir ve sabaha kadar rahat uyuyabilir.
Paroksismal gece dispnesi, bazen hafif
efor dispnesi bile bulunmayan hastalarda sol
kalp yetersizli¤inin en erken belirtisi olarak
ortaya ç›kabilir. Önceleri haftada bir görülen
nöbetler s›klafl›p haftada 1-2 gece görülmeye
bafllar, genellikle arada gündüzleri de efor
dispnesi görülmeye bafllar.
30
Temel Kardiyoloji
Kalp yetersizli¤inin ileri dönemlerinde de
paroksismal gece dispnesi geliflebilir (daha
uzun süren nöbetlerle ve nöbet sonras›nda
yorgunluk, kuvvetsizlik ile).
Bir gecede birden fazla dispne nöbeti görülmesi oldukça seyrektir.
Bazen paroksismal gece dispnesi olarak
bafllayan dispne nöbet s›ras›nda h›zla veya
giderek a¤›rlaflarak kardiyak astmaya, hatta
akci¤er ödemine ilerleyebilir.
Oluflma sebepleri; (a) Fiziksel veya ruhsal
olarak yorucu geçmifl bir günün akflam›nda,
(b) Gündüz yemekte afl›r› tuz al›nmas›, (c) diüretik dozunun atlanmas› durumlar›.
4. Dekübitüs Dispnesi, Ortopne:
Hastan›n düz olarak veya tek yast›kta yatt›¤› zaman meydana gelen nefes darl›¤›d›r.
Dekübitüs dispnesi olan hastalar rahatlamak
için bafllar›n› ve gövdelerini yükselterek uyumaya çal›fl›rlar; 2-3 yast›k kullanmaya bafllaralr, bu bulgu anamnezde sol kalp yetersizli¤inin önemli bir ipucudur. Önceleri bafl›n
yükseltilerek yat›lmas› ile hasta rahatlar fakat
zamanla kalp yetersizli¤inin progresyonu ve
pulmoner konjesyonunun giderek artmas›yla
hasta yatamaz duruma gelir, yatak içinde
oturmaya mecbur kal›r. Gittikçe artan dispneyi hafifletmek için normal koflullarda kullan›lmayan yard›mc› solunum kaslar›, interkostal kaslar, kar›n kaslar›, omuz ve boyun kaslar›, da kullan›lmaya bafllar.
Yata¤›nda oturdu¤u halde dispneyik olmaya devam eden hastada, dekübitüs dispnesinin
ileri bir derecesi “Ortopne” söz konusudur.
5. Kardiyak Astma
(Astma Kardiyale):
Efor s›ras›nda geliflen veya gece hastay›
uykudan uyand›ran dispne, bronfliyal astmaya benzeyen bir nöbet fleklinde olabilir.
Dispnenin özelli¤i; bronkospazma ba¤l› olarak inspiryum ileri derecede güçleflmifl ve
uzam›flt›r. Hastan›n solunumu, özellikle nefesi verirken sesli, h›fl›lt›l›d›r (“Wheezing”). Sonoritesi artm›fl akci¤er alanlar›nda dinlenmekle duyulan kal›n (ronflan ve sibilan) ve
kuru raller, bu raller çok gürültülü olabilir
steteskop gö¤se konulmadan veya direk olarak kula¤›n gö¤se temas› ile duyulabilir. Hastalarda nab›z h›zlanm›fl olup, alternan-nab›z
al›nabilir. Kalp sesleri gürültülü solunum seslerinin içinde güçlükle duyulabilmektedir.
X Daha önce herhangi bir obstrüktif akci-
¤er hastal›¤› bulunmayan, özellikle 40 yafl›n
üzerindeki kimselerde astma nöbeti biçiminde ortaya ç›kan dispne, astma kardiyale olarak dikkate al›nmal› ve tedavi edilmelidir.
6. Akut Akci¤er Ödemi:
Kardiyak dispnelerin en a¤›r olan›d›r. Sol
kalbin akut olarak yetersizli¤e u¤ramas› sonucu pulmoner venlerde bas›nç h›zla ileri
derecede yükselmesi sonucunda; kapiller yata¤›ndan akci¤er interstisyumu ve alveol boflluklar›na s›v› s›zm›flt›r.
Akut akci¤er ödeminde hastan›n pozisyonu: Ortopne halindedir; yata¤›nda oturur, ço¤u zaman bacaklar›n› yata¤›n kenar›ndan sark›tm›fl olup kollar› gergin olup elleri ile uyluklar›na dayanm›flt›r, hafifce öne e¤ilmifl; bol
ekspektorasyonun bulundu¤u s›k öksürük
nöbetleriyle kesilen a¤›r bir dispne içindedir.
Not: Baz› görüfllerde; dekübitüs dispnesi (yatarken dispne) ve ortopne (-otururken
dispne) eflanlaml› kullan›lmaktad›r; yatmakla
gelen ve otururken geçen veya hafifleyen
tüm dispne spektrumu ve flekillerine ortopne
denmektedir. Bu tabloda hastaya, sol ve/veya konjestif kalp yetersizli¤inin di¤er bulgular› efllik etmektedir (siyanoz, boyun venleri
dolgun, taflikardi, S3-galo, zay›f nab›z).
Nefes Darlığı
Gö¤üs radyogram›nda kalp gölgesi genellikle genifllemifltir (Bak›n›z, Bölüm 11).
X AM‹, Mitral darl›¤›nda ve SV diyastolik
disfonksiyon durumlar›nda (restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit) kalp gölgesi
dispnetik hastada genifllememifltir. Ancak Mitral
darl›¤›nda uzam›fl pulmoner hipertansiyona
ba¤l› olarak sa¤ ventrikül genifllemesi sonucunda kalp gölgesi global olarak büyümüfl görülebilir. Kalp yetersizli¤inde (sistolik SV disfonksiyonunda) pulmoner venöz konjesyonda; akci¤er alanlar›nda “kelebek” görünümünde (Resim 1-1A) alveoler infiltrasyon, yukar› loblar›
drene eden pulmoner venlerin dolgunlu¤u (akci¤er alanlar›n›n d›fl 1/3’ünde görülebilmesi sol
kalbe ba¤l› venöz konjesyonu iflaret etmektedir), “Kerley çizgileri” (alveol semptumlar›ndaki interstisyel ödem Resim 1-2) ve buzlu cam
gürünümü alm›fl akci¤er, ön-arka akci¤er radyogram›nda kalp gölgesinin sol kenar›nda aort
topuzu alt›nda pulmoner arter kökün belirginleflmesi ve fliflmesi belli bafll› radyolojik bulgulard›r (akci¤erlerde “at›lm›fl pamuk, psödo-tümör” görüntüleri, sa¤ plevral efüzyon gibi) (Bak›n›z Resim 1-1, Resim 1-2 ve Bölüm 11).
Akut Akci¤er ödeminin en s›k sebepleri;
AM‹, hipertansiyon krizi, ileri derecede mitral
darl›¤› ve yetersizli¤i. AM‹’de akut akci¤er
ödemi; (a) infarktüs ile bafllayabilir ve AM‹’nin
ilk belirtisi olabilir, bu hastalarda dramatik akci¤er bulgu ve semptomlar› taraf›ndan gö¤üs
a¤r›s› maskelenmifltir. (b) AM‹’nin erken faz›nda mekanik infarkt komplikasyonlar›ndan
akut mitral yetersizli¤inde birdenbire ve fliddetli dispne ile bafllar, hemodinami süratle bozulmufltur; MR üfürümü duyulmayabilir). Heriki durumunda mortalitesi çok yüksek olup
akut giriflimsel tedavi gerekmektedir; birinci
durumda SV’nin >%30’u infarkt olmufltur, akut
mekanik reperfüzyon ve ‹ABP gerekmektedir.
Sonrakinde ise ‹ABP ve cerrahi tamir tek tedavi seçene¤idir (Bak›n›z Bölüm 18a).
31
Kalp yetersizli¤i hastas›n›n fonksiyonel kapasitesini belirlenmesi; büyük ölçüde hastan›n hikayesine dayanan klinik bir de¤erlendirmedir,
objektif bir ölçü de¤ildir. Semi-kantitatif olarak;
kalp hastal›¤›n›n, hastan›n beden fonksiyonlar›n› k›s›tlama derecesi olarak kullan›lm›flt›r.
NYHA’ya (New-York Kalp Cemiyeti) göre
fonksiyonel kapasite s›n›flamas› bu amaçla
yayg›n olarak kullan›lmaktad›r (afla¤›da).
Burada tan›mlanan “ola¤an beden faaliyeti” kavram›; hastan›n kalp hastal›¤›na yakalanmadan önce yapabildi¤i, veya ayni yafl ve
cinste ve ayni beden geliflimindeki normal bir
kimsenin yapabildi¤i hergünkü fizik faaliyetler olarak kullan›labilir (Bak›n›z, Bölüm 17).
NYHA (New York Kalp Derne¤i’nin)
Fonksiyonel Kapasite S›n›flamas›:2
S›n›f I
Beden faaliyetini k›s›tlamayan kalp
hastal›¤› olan hastalar. Ola¤an beden faaliyeti, bu hastalarda yorgunluk, çarp›nt›, dispne veya anginaya
sebep olmaz.
S›n›f II
Beden faaliyetini hafif derecede k›s›tlayan kalp hastal›¤› olan hastalar.
Bu hastalar istirahatte rahatt›rlar.
Ola¤an beden faaliyeti; bu hastalarda yorgunluk, çarp›nt›, dispne
veya anginaya yol açar.
S›n›f III
Beden faaliyetini ileri derecede k›s›tlayan kalp hastal›¤› bulunan hastalar. Bu hastalar istirahatte rahatt›rlar.
Ola¤andan daha az beden faaliyeti; bu hastalarda yorgunluk, çarp›nt›,
dispne veya anginaya sebep olur.
S›n›f IV
Herhangi bir beden faaliyetini rahats›zl›k duymadan yapamayan
hastalar. Kalp yetersizli¤i veya anjinal sendromun belirtileri istirahat
halinde de bulunabilir. Herhangi bir
beden faaliyeti hastan›n rahats›zl›k
duygusunu art›rmaktad›r.
Temel Kardiyoloji
32
Fonksiyonel kapasitenin belirlenmesinin faydas›:
1. Hastada bulunan kalp hastal›¤›n›n durumu
ve ciddiyetini göstermektedir. Özellikle SV sistolik disfonksiyonun derecesi ve hastan›n prognozu ile anlaml› korelasyon göstermektedir.
2. Uygulanacak tedavi modelinin seçilmesi ve bunun faydas›n› de¤erlendirmek için
önemlidir.
3. Özellikle romatizmal kapak hastal›klar›nda cerrahi tedavi indikasyonunun “alt›n” standart›d›r (kapa¤›n fizyolojik fonksiyonu ve organik patolojisinden daha önemli) (Bölüm 14).
Kalp Yetersizl¤inde Gö¤üs
Radyogram›:
Konjestif kalp yetersizl¤inin birçok bulgusunu ihtiva etmektedir; hastan›n mevcut
semptomlar›na paralel olarak veya onlar› tastikler niteliktedir, ço¤u zaman ise kalp yetersizli¤i teflhisinin en önemli belgesi ve kan›t›d›r (Bak›n›z, Bölüm 17).
(I) Pulmoner ödem; heriki akci¤er hilusu
yanlar›nda oluflan “puslanma”n›n artmas› ve kelebek kanatlar› gibi akci¤er akci¤er dokusu içerisine yay›lmas›d›r (Resim 1-1). Sebebi: Alveol boflluklar›nda s›v›n›n artmas›d›r. Dansitesi artm›fl bölgeler yamal› (parça parça, “at›lm›fl pamuk görünümü”) olabilir (özellikle geçmiflteki akci¤er hastal›¤› akci¤erde nebde dokusu oluflturmufl ise).
(a) En önemli kardiyak sebepleri: AM‹,
mitral kapa¤›n korda tendinealar›n›n akut
rüptürüne ba¤l› akut mitral yetersizli¤idir.
Tpik olarak ciddi Mitral Stenozunda h›zl›
ventrikül cevapl› atriyal fibrilasyon SV fonksiyonlar› iyi olmas›na ra¤men sol atriyumun
boflalamamas› ve sol atriyum bas›nc› ve volumu sonucu h›zla geliflen fliddetli pulmoner
venöz hipertansiyondur.
(b) Akut pulmoner ödemin non-kardiyak
sebepleri: Gaz inhalasyonu, bo¤ulma, afl›r› hipervolemi, yayg›n viral pnömoni. Yüksek irtifada normal kalpte pulmoner ödem olabilir,
sebebi; de¤iflmifl kardiyovasküler fizyolojidir.
A
B
x
x
x
RES‹M 1-1. Pulmoner ödem: Akci¤er alanlar› tamamen veya k›smen silinmifltir, kalp gölgesi s›n›rlar›n›n belirginli¤i
kaybolmufltur.
A: “Kufl kanad›” görünümü; ödem hilustan perifere do¤ru yay›lmakta (ok’lar ).5
B: Pulmoner; hilusta maksimum (santral) ödem. (x): Hiler ödem.5
Nefes Darlığı
(II) ‹nterstisiyel pulmoner ödem; akut
olarakta meydana gelebilir. Ço¤unlukla kronik kalp yetersizli¤inin bulgusudur; alveoller
aras›ndaki interstisiyel bofllukta (aral›kta) alveol boflluklar›ndan daha fazla s›v› görülmesi.
(III) Kalp yetersizl¤ini gö¤üs radyogram›nda tan›mlayan anormallikler:
Pulmoner venler artm›fl sol atriyum bas›nc›ndan dolay› daha belirgin hale gelmifltir
(Resim 1-2. A-B) (Bölüm 11).
Sol atriyum bas›nc› yükselmiflse Kerley B
çizgileri görünür hale gelmifltir; ödematöz
intralobuler septumlar (Resim 1-2. C-D).
Mitral stenozunda daha s›kt›r.
‹nterstisiyel ödem; akci¤erlerin interstisiyel
dokusunda afl›r› s›v› birikmesine ba¤l›d›r;
pulmoner arter dallar› etraf›nda da görülebilir (periarteryel manfletlenme). Pulmoner arter dallar›n›n kenarlar› oda¤›n d›fl›ndad›r;
çünkü periarteriyel s›v›dan dolay› kenarlar›
bulan›kt›r.
Plevral s›v›; Subpulmoner ödem, kalp yetersizl¤ine ba¤l› olarak heriki kosto-frenik aç›da
görülebilir. Kalp yetersizl¤ine ba¤l› sadece sol
tarafta plevral plevral s›v› toplanmas› seyrektir.
Sa¤ tarafta büyük miktarda plevral effüzyon
kalp yetersizli¤inde bulunabilir, mediyastin
kaymayabilir; çinkü akci¤erler normale göre
daha sertleflmifltir, kompliyans› azalm›flt›r.
“Fantom tümörü”; major ‹nterlober fissüre
kapsülle hapsedilmifl plevral effüzyon (Bölüm 11).
Tümör kalp yetersizl¤inin tedavisi ile kaybolmaktad›r (özellikle diüretik tedavi ile).
Gö¤üs Radyogram›n›n önemini
Anlamak:
“Biz, geçmiflte dinleyip ve fakat bazen iyi
duyamad›klar›m›za flimdi bakabiliyoruz” (Radyolog Williams: McMurray JJV. Heart Failure ‹n Clinical Practice. Mart›n Dun›tz. 1996 p.10).
33
Kalp yetersizl¤i veya flüphesinde ön-arka
ve sol-lateral pozlarda çekilen akci¤er radyogram filimleri mükemmel teflhis arac›d›r;
kalbin global veya boflluklar›n›n›n bireysel
büyümesini de¤erlendirmektedir (Bölüm 11).
(a) Perikardiyal effüzyonu gösterebilir. (b)
Ayr›ca aort kemerinin büyüklü¤ü ve lokalizasyonu hakk›nda bilgi vermektedir, (c) pulmoner arterlerin büyüklü¤ü ve flekli ile artm›fl veya azalm›fl pulmoner arter kan ak›m›
tan›mlanabilir.
Pulmoner arter hipertansiyonu ve yükselmifl pulmoner venöz bas›nç gö¤üs radyogram› kullan›larak araflt›r›labilmektedir.
Perikard, miyokard sol atriyum, sol koroner arterlerin, eskimifl ve hastalanm›fl safen
ven greftlerin, aort ve mitral kapaklar›n, aort
kemerinin ve intrakardiyak tümörlerin kalsifikasyonlar› görülebilmektedir.
Hastan›n fizik muyenesi ve hikayesinde
birkaç ipucu saptand›¤›nda gö¤üs radyogram›nda kalp yetersizl¤i belirtileri görülebilir;
radyogramfilimine dikkatli ve teflhise odaklanarak bak›lmal›d›r.
Dipnenin pratik yorumu:
“Do¤ruluk sadece deneyimlerde bulunmaktad›r” (Boyle IT., William Harvey. Scott Med J
1991; 36:187-9).
Dispne, “nefes yetersizli¤inin rahats›z edici hissi olarak tarif edilmektedir.”
Doktor dispneye sebep olan kalp yetersizli¤ini tan›mlamak için; kalp hastal›¤›n› varl›¤›
ve fizik muayene ve gö¤üs radyogram›nda
kalp yetersizli¤inin di¤er bulgular›n› tan›maya çal›flmal›d›r.
Paroksismal gece dispnesi, ortopne yeni
bafllayan egserisiz dispnesi flikayeti olan hasta, hikaye ve fizik muayenede semptomlar›n›n nonkardiyak sebepten (a¤›r akci¤er hastal›¤› gibi) oldu¤u aç›kça gösterilene kadar
Temel Kardiyoloji
34
A
B
x
x
x
x
x
x
C
D
RES‹M 1-2. Sol kalp yetersizli¤i.5
A, B: Üst loblarda pulm oner venöz konjesyon (x) “Geyik boynuzu” görünümü: A .
C, D: Horizontal çizgiler intestisiyel ödem (→), diyafram›n en alt bölgesinde görülmekte (“Kerley B” çizgileri). Bazanl›
tedaviden sonra D’de kaybolmufltur.5
Nefes Darlığı
kalp yetersizli¤i için de¤erlendirilmeye al›nmal›d›r.
Özellikle yafll›larda aç›klanamayan konfüzyon, de¤iflmifl fluur durumu, veya yorgunluk, halsizlik kalp yetersizil¤ini düflündürmelidir.
SV disfonksiyonun derecesi ile kalp yetersizl¤inin semptom ve bulgular› aras›nda genellikle her zaman anlaml› bir korelasyon bulunmamaktad›r. SV fonksiyonlar› ileri derecede bozulmufl hastalarda hiçbir semptom bulunmayabilir. SVEF’si <%40 bulunan hastalar›n %20’sinde kalp yetersizl¤inin klinik kriteri yoktur.
Effor dispnesi bulunan hastalar›n sadece
%42’sinin SVEF’si <%30’dur (JACC 1983; 1: 41720).
Ayr›ca SVEF’si ≤%35 olanlar›n %62’si
asemptomatiktir (JACC 1996;27:106A- 107A).
Klinik kalp yetersizli¤i geliflmifl ve efor
dispnesi olan bilinen KAH’l›larda, pulmoner
kapiller uç bas›nc› (PKUB) yükselmifl bulunanlar›n; 2/3’de efor dispnesi, %21’de ortop-
35
ne ve %31’de paroksismal gece dispnesi bildirilmifltir. Birçok hastada ise normal pulmoner uç bas›nc›na (PKUB) ra¤men efor dispnesi saptanm›flt›r (PKUB’nin efor dispnesini
saptamadaki spesifitesi %52).
Efor dispnesi, kalp yetersizli¤inde hasta
geçmiflte ayni aktiviteyi (merdiven veya yokufl ç›kma) herhangi bir zorlanma olmadan
tamamlamaktad›r.
Önemli olarak; akci¤er hastal›klar›nda (amfizem veya neoplastik hastal›k gibi), obezite
ve sedanter hayat sürdürenlerde de efor s›ras›nda dispne olmaktad›r. Ancak yeni bafllayan
paroksismal gece dispnesi veya efor dispnesi,
akci¤er hastal›¤› ekarte edildikten sonra kalp
yetersizl¤inin en spesifik belirtisidir.
KAYNAKLAR
1. Hurst JW. Cardiovascular Diagnosis The In›tial Examination. Mosby-Wolfe Medical Com.
1993.p. 36-71.
2. Abrams J. Essentials of Cardiac Phys›cal Diagnos›s. Lea & Febiger. 1987.185-205.