T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi NÜKLEER TIP KLİNİĞİ EFOR TESTİ (TREADMİLL) HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ Doküman No NÜK.RB.008 Yayın Tarihi HASTA ADI-SOYADI : DOĞUM TARİHİ / CİNSİYET : HASTA NO / PROTOKOL NO : TELEFON NO : ADRES : TANI : TETKİK TARİHİ : TETKİK İSTEYEN HEKİMİN ADI-SOYADI : Gebelik Durumu: VAR 01.10.2010 Rev. Tarihi 15.02.2017 Rev. No 01 YOK Bölümümüze miyokard perfüzyon sintigrafisi (Tc-99m MIBI / Talyum 201 ile) tetkikinizin yapılması amacıyla gönderilmiş bulunmaktasınız. Bu tetkikin yapılabilmesi için, kalp hızınızı artırmak amacı ile koşu bandında efor yapmanız istenecektir. Efor testi, bölümümüzde Bruce/Modifiye Bruce protokolü kullanılarak yapılmaktadır. Bu protokolde 3' er dakikalık periyotlarla yürüme bandının hızı artmaktadır. Efor testi, yaşınıza göre belirlenen maksimum kalp hızının (220- yaş formülü ile hesaplanan) % 85’ ine ulaşılıncaya kadar devam etmektedir. Efor süresince EKG ve kan basıncınız sürekli olarak izlenecektir. Efor testinin sonunda radyoaktif madde enjeksiyonu yapılacaktır. Efor testi esnasında veya sonrasında bazı yan etkiler izlenebilmektedir. Baş dönmesi, bulantı, yorgunluk ve baygınlık hissi, baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, kalp ritminde düzensizlik ve nadir olarak kalp krizidir. Bölümümüzde, meydana gelebilecek reaksiyonlara müdahale yetkinliğine sahip doktor ve sağlık personeli bulunmaktadır. Tıbbi durumumun tanısı için gerekli bu tetkikte yapılacak işlemler hakkında bilgi aldım. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtulması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Tetkike bağlı olarak meydana gelebilecek komplikasyonlar ve olası riskler konusunda bilgilendirildim. İnceleme veya radyasyon güvenliği ile ilgili sorularınızı Nükleer Tıp personeli ve uzman doktorlar ile görüşebilirsiniz. 1/2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi NÜKLEER TIP KLİNİĞİ EFOR TESTİ (TREADMİLL) HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ Doküman No NÜK.RB.008 Yayın Tarihi 01.10.2010 Rev. Tarihi 15.02.2017 Rev. No 01 BU FORMDA TANIMLANAN TETKİKİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM. ONAY Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. …………………………………………………………………………………………………………………(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.) Hasta İmza Tarih / Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..…………… Hasta onay veremeyecek durumda ise: Hastanın veli / vasisi Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..…………… İmza Tarih/ Saat Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak): ………………………………………………………………………………….............................................. ……………………………………………………………………………………………………………….. Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır. Doktor İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı :…......…………………...… Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ; Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır. Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı (el yazısı ile) : ....................................... Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz. *Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır. Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır. 2/2