C:\Documents and Settings\Osman Arpaz\Desktop\TEZ _2009 FİNAL
advertisement
T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KRANİYOTOMİLERDE ESMOLOL KULLANIMININ HEMODİNAMİ VE FENTANİL TÜKETİMİ ÜZERİNE ETKİSİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. TAŞKIN BUDAKÇI İSTANBUL - 2009 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ KRANİYOTOMİLERDE ESMOLOL KULLANIMININ HEMODİNAMİ VE FENTANİL TÜKETİMİ ÜZERİNE ETKİSİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. TAŞKIN BUDAKÇI Danışman Doç. Dr. MELEK ÇELİK İSTANBUL - 2009 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, bizlere mesleğimizi sevdiren, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız, uzmanlık eğitimimi yanında yapmaktan onur duyduğum Hocam Sayın Doç. Dr. Melek Çelik’e, Hastanemizde bilimsel bir çalışma ortamı sunan Başhekimim Sayın Prof. Dr. Hamit Okur’a Bilgi ve deneyimleri ile her zaman yanımızda olan şef yardımcımız Sayın Dr. Aydemir Yalman’a, Tezimi hazırlamakta bana yardımcı olan Sayın Dr. Nursen Koltka’ya, Bana emeği geçen, birlikte çalıştığım bütün uzmanlarıma, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizin özverili anestezi teknisyenleri ve hemşirlerine Beni bugünlere getiren aileme, bana sonsuz destek veren eşime ve yaşam kaynağım kızıma Sonsuz Teşekkürler… I İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR……………………………………………………….. I KISALTMALAR………………………………………………….. III TABLO LİSTESİ…………………………………………………. IV ŞEKİL LİSTESİ…………………………………………………… V TÜRKÇE ÖZET………...………………………………………… VI İNGİLİZCE ÖZET……….……………….………….…………… VIII GİRİŞ VE AMAÇ…………………………………………………. 1 GENEL BİLGİLER……………………………………………….. 2 GEREÇ VE YÖNTEM……………………………………………. 19 BULGULAR……………………………………………………… 21 TARTIŞMA……………………………………………………….. 30 SONUÇ……………………………………………………………. 40 KAYNAKLAR……………………………………………………. 41 II KISALTMALAR ASA : American Society of Anesthesiologists CMRO2 : Serebral oksijen metabolizma hızı ÇBÖ : Çivili başlık öncesi ÇBS : Çivili başlık sonrası EEG : Elektroensefalogram EKG : Elektrokardiyogram EksÖ : Ekstübasyon öncesi EksS : Ekstübasyon sonrası EÖ : Entübasyon öncesi ES : Entübasyon sonrası ETCO2 : End-tidal karbondioksit basıncı EF : Ejeksiyon fraksiyonu HBÜ : Hız basınç ürünü İnsÖ : İnsizyon öncesi İnsS : İnsizyon sonrası İÖ : İndüksiyon öncesi İSE : İntrinsik sempatomimetik etkinlik KAH : Kalp atım hızı KOAH : Kronik obstrüktif akciger hastalığı NO2 : Azot protoksit OAB : Ortalama arter basıncı PaCO2 : Arteriyel karbondioksit basınıcı PEEP : Positive End-Expiratory Pressure SKA : Serebral kan akımı SMH : Serebral metabolizma hızı SPB : Serebral perfüzyon basınıcı SpO2 : Periferik oksijen satürasyonu VKİ : Vücut kitle indeksi YS : Yükleme sonrası III TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1 : Beta reseptörlerin vücuttaki effektör organlardaki dağılım ve etkileri 12 Tablo 2 : Olguların demografik verileri, ASA fiziksel durumları, anestezi ve operasyon süreleri 21 Tablo 3: Grupların KAH değerlerinin karşılaştırması 23 Tablo 4 : Grupların OAB değerlerinin karşılaştırması 26 Tablo 5 : Fentanil Tüketim ve Aldrete Derlenme Skoru Süresi 28 IV ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1 : Fentanilin kimyasal yapısı 10 Şekil 2 : Esmololün kimyasal yapısı 15 Şekil 3 : Grupların KAH değerleri 24 Şekil 4 : Grupların OAB değerleri 27 Şekil 5 : Grupların tüketilen toplam fentanil miktarı değerleri 28 Şekil 6 : Grupların Aldrete derlenme skorunun 9 olma süresi değerleri 29 V ÖZET Amaç: İntrakraniyal kompliyansı bozulmuş ve kafa içi basıncı artmış olan hastalar için indüksiyon, entübasyon, çivili başlık uygulaması, kraniyotomi, ekstübasyon, peroperatif ve postoperatif dönemlerde hemodinamik stabilite çok önemlidir. Çalışmamızda kraniyotomi uygulanan beyin cerrahisi operasyonlarında esmolol infüzyonunun perioperatif hemodinamik değişikliklerin kontrolü, tüketilen fentanil miktarı ve derlenme üzerine etkileri karşılaştırıldı. Metod: Çalışmaya ASA fiziksel durumu I-III olan, 25-70 yaş arası elektif şartlarda kraniyotomi planlanan 40 olgu dahil edildi. Operasyon odasında rutin monitörizasyonu takiben başlangıç ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) değerleri kaydedildi. Olgular rasgele iki gruba ayrıldı. Esmolol grubunda, esmolol 500 µg/kg yükleme dozu bir dakikada bolus olarak uygulandıktan sonra idame esmolol infüzyonu 100 µg/kg/dk olacak şekilde başlandı. Ekstübasyondan 5 dakika sonra esmolol infüzyonu durduruldu. Kontrol grubunda, esmolol eşdeğer volümünde serum fizyolojik uygulandı. Tüm olgularda standart anestezi yönetimi uygulandı. Operasyon süresince olguların hedef OAB’ı 90 – 110 mmHg olacak şekilde fentanil 0,015 – 0,05µg/kg/dk infüzyonu uygulandı. Operasyon süresince OAB ve KAH değerleri belirli aralıklarla kaydedildi. Anestezi ve operasyon süreleri, toplam fentanil tüketimi, fentanil infüzyonunda yapılan değişikliklerin sayısı, ekstübasyon sonrası Aldrete derlenme skoru’nun 9 olma süresi ve yan etkileri kaydedildi. Bulgular: Entübasyon sonrası tüm dönemlerde KAH esmolol grubunda anlamlı derecede düşüktü. Başlangıç değeri ile karşılaştırmalarda esmolol grubunda sadece entübasyon sonrası KAH başlangıca göre yüksekti, kontrol grubunda ise entübasyon sonrası, çivili başlık sonrası, cerrahi insizyon sonrası, ekstübasyon sonrası KAH değerleri başlangıç değerine göre anlamlı derecede yüksekti. Ortalama arter basıncının değerlendirilmesinde, esmolol grubunda çivili başlık sonrası, ekstübasyon sonrası 1. ve 20.dakika değerleri kontrol grubuna göre düşüktü. Başlangıç değeri ile karşılaştırmalara bakıldığında, esmolol grubunda sadece çivili başlık sonrası OAB değeri başlangıç ile benzerdi. VI Kontrol grubunda ise çivili başlık sonrası OAB başlangıca göre anlamlı derecede yüksek, entübasyon sonrası, cerrahi insizyon sonrası ve ekstübasyon sonrası 1. ve 5.dakikalarda benzer bulundu. Esmolol grubunda tüketilen toplam fentanil miktarı ve fentanil infüzyon hızında yapılan değişikliklerin sayısı kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü. Ekstübasyon sonrası Aldrete derlenme skorunun 9 olma süresi esmolol grubunda anlamlı derecede kısa bulundu. Yorum: Kraniotomi uygulanan hastalarda esmolol infüzyonun hemodinamik stabilitenin korunmasında, fentanil tüketiminin azaltılmasında ve buna bağlı olarak erken postoperatif derlenmenin sağlanmasında yararlı ve güvenli bir yöntem olduğu kanaatine varılmıştır. Anahtar kelimeler: Esmolol, fentanil, kraniyotomi, hemodinami VII THE EFFECT OF ESMOLOL INFUSION ON HEMODYNAMIC STABILITY AND FENTANYL USAGE IN CRANIOTOMY CASES ABSTRACT Aim: Intracranial interferences are generally painful for the patients and cause important effects on cardiovascular system. Hemodynamic stability is very important for the patients with pour intracranial compliance and elevated intracranial pressure during anesthesia induction, entubation, head pins&scull clamp application, craniotomy, peroperative and postoperative period and extubation. In our study were searched the effect of esmolol infusion on peroperative hemodynamic parametres, total used fentanyl amount and recovery in neurosurgical operations with craniotomy. Methods: This study includes 25-70 years old, ASA I-III, elective craniotomy planned, 40 cases. After a classic monitorization in operation room; mean arterial blood pressure (MAP), heartbeat rate (HBR) and peripheric oxygen saturation (spO2) values were recorded. Cases were divided into two groups randomly. In esmolol group, patients received 500mcg/kg/min load dose followed by a esmolol infusion at 100mcg/kg/min. 5 minutes after the extubation esmolol infusion stopped. In control group, the patients received normal saline as the same volume as esmolol. Standard anesthesia method was administered for all the cases. During the operation process, the target MAP is 90-110 mmHg and was controlled by fentanyl infusion at doses 0.015-0.05mcg/kg/min. MAP and HBR values recorded after loading dose, before anesthesia induction, after entubation, before/after head pins&scull clamp application,before/after surgical incision and then after in 30 minutes intervals. After extubation 1., 5., 10. and 20. minutes’ values recorded. Anesthesia and operation times, total used fentanyl amount, the number of changes of fentanyl infusion rates, the time to Aldrete Recovery Scores of 9 and side effects were recorded. VIII Results: HBR values were significantly lower at all of the periods in esmolol group. Only HBR values after extubation were higher than baseline values recorded in this group. At control group; HBR values after entubation, after the head pins&scull clamp application, after surgical incision, after extubation were significantly higher than starting values. In esmolol group; after nail cap application, 1. and 20. minutes after extubation MAP values were significantly lower than the control group. Only after the head pins&scull clamp application, MAP values were baseline values in esmolol group. In control group; MAP values after head pins&scull clamp were significantly higher than the baseline values, but nearly same as baseline values after entubation,after surgical incision and first and fifth minutes after extubation. In esmolol group total used fentanyl amount and the number of changes of fentanyl infusion rates were significantly lower than the control group. The time to Aldrete Recovery Scores of 9, were significantly earlier in esmolol group than the control group. Conclusion: Maintain hemodynamic stability, it is concluded that esmolol infusion is a safe and useful method to reduce the total fentanyl dose and early recovery. Keywords: Esmolol, fentanyl, craniotomy, hemodynamic. IX GİRİŞ VE AMAÇ İntrakraniyal girişimler, ağrı verici uyarı varlığında kardiyovasküler değişimlerin sık olduğu girişimlerdir. İntrakraniyal kompliyansı bozulmuş ve kafa içi basıncı artmış olan hastalar için indüksiyon, entübasyon, çivili başlık uygulaması, kraniyotomi, ekstübasyon, peroperatif ve postoperatif dönemlerde hemodinamik stabilite çok önemlidir(1-4). Kraniyotomi girişimlerinde uygulanacak anestezi yöntemi hemodinamik stabilite sağlamalı, kafaiçi basınç artışı ve beyin ödemi gelişimi üzerine minimal etkili olmalıdır. Ayrıca anesteziden hızlı ve iyi bir uyanma sayesinde, cerrahi sonrasında erken nörolojik durum değerlendirmesi yapılabilmelidir(1,2). Hemodinamik dengesizlik, çeşitli hasta gruplarında (hipertansiyon, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık vb.) risk oluşturduğu için çok önemlidir. Bu sırada bir dizi metabolik ve hormonal değişiklikler gelişir. Yaşamsal organların işlevlerini korumaya yönelik bu değişikliklerin, aşırı gelişmesi organizma için oldukça zararlıdır. Hormon rezervlerinin mobilize olmasıyla, metabolizma katabolik hale geçer ve oksijen tüketimi artar. Sonuçta miyokard iskemisi, ventriküler aritmi, sol ventrikül yetersizliği, serebral hemoraji ve ani ölüm meydana gelebilir. Taşikardi, miyokardın oksijen tüketimini artırırken, diyastolik dolumu azaltığı için kan basıncı artışına göre, kalpte daha fazla yük oluşturmaktadır. Bu da etkili kan akımını engellemektedir(5,6). Belirgin ve uzun süreli hipertansiyon kafa içi basıncında belirgin artışa neden olur, bu da beyin perfüzyon basıncını azaltır ve herniasyon riski yaratır. Arteriyel hipertansiyon beyin kan akımını artırarak beyin ödemine neden olur. Beyin ödemi, hem hasta için hemde cerrahi ekip için sorun oluşturur(3,7). Genel anestezi uygulamasında, laringoskopi, trakeal entübasyon, çivili başlık yerleştirilmesi, kraniyotomi ve ekstübasyonla oluşan stres yanıt, arteriyel hipertansiyon ve taşikardi; narkotik analjezikler, intravenöz ve inhalasyon yoluyla sağlanan derin anestezi, adrenoreseptör blokerleri veya vazodilatörler ile baskılanmaya çalışılmaktadır. Esmolol acil girişim gerektiren durumlarda tercih edilen, hızlı etki başlangıcına sahip, kısa etki süresi olan kardiyoselektif ß (beta) -1 reseptör antagonisttir. Peroperatif ve postoperatif koşullarda oluşan arteriyel hipertansiyon ve taşikardinin kontrol altına alınması amacıyla kullanılmaktadır(8). Çalışmamızın amacı; kraniyotomi uygulanan beyin cerrahisi operasyonlarında esmolol infüzyonunun perioperatif hemodinamik değişikliklerin kontrolü, tüketilen fentanil miktarı ve derlenme üzerine etkilerini araştırmaktır. 1 GENEL BİLGİLER NÖROFİZYOLOJİ Beyin kan akımı: Erişkinlerde beyin kan akımı 750 ml/dk’ dır (kalp debisinin % 1015’i) ve ortalama 100 gr beyin dokusu 1 dakika da 50 ml kan ile perfüze olur. Kan akımı 20-25 ml olunca elektrorensefalogram(EEG)’da yavaşlama gözlenirken, akım 15-20 ml olunca EEG düzleşmektedir. 10 ml’nin altında geriye dönüşü olmayan beyin hasarı oluşmaktadır(1,2). Beyin kan akımının düzenlenmesi: 1- Beyin perfüzyon basıncı: Ortalama arter basıncı ile kafa içi basıncı arasındaki farktır. Normalde 80-100 mmHg arasındadır. Kafa içi basıncı normalde 10 mmHg’nin altında olduğu için primer olarak arter basıncına bağlıdır. Kafa içi basıncında orta ve ileri derecede artışlar ( > 30 mmHg ) ortalama arter basıncı normal olsa bile, beyin perfüzyon basıncı ve beyin kan akımında belirgin bozulmaya neden olur. Beyin perfüzyon basıncı 50 mmHg’nın altına düştüğünde EEG’de yavaşlama görülürken, 25-40 mmHg arasında tipik olarak düz EEG gözlenmektedir. Perfüzyon basıncının 25 mmHg’dan az olması geriye dönüşü olmayan beyin hasarı ile sonuçlanmaktadır(1,2). 2- Otoregülasyon: Beynin damar yapısı beyin perfüzyon basıncındaki değişikliklere hızla uyum gösterir. Ortalama arter basıncındaki ani değişiklikler, otoregülasyon sağlam olsa bile bazal kan akımında geçici değişikliğe neden olur. Beyin perfüzyon basıncında düşme serebral vazodilatasyon, yükselme ise vazokonstriksiyona neden olur. Normal kişilerde, ortalama arter basıncı 60-100 mmHg arasında olduğunda beyin kan akımı neredeyse sabit kalmaktadır. Bu sınırların dışında kan akımı arteriyel basınca bağımlı hale gelmektedir. 160 mmHg’nın üzerindeki basınçlar, kan beyin bariyerinin bozulması sonucu beyin ödemi ve kanama ile sonuçlanmaktadır. Kronik arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda ise serebral koruma daha yüksek basınçlarda oluşmaktadır(1,2). 3- Respiratuar Gaz Basınçları: Beyin kan akımı 20-80 mmHg arasındaki basınçlarda direkt PaCO2 ile orantılıdır. PaCO2’ nda her 1 mmHg değişikliğe karşı beyin akımında yaklaşık 1-2 ml/100gr/dk değişiklik meydana gelmektedir. 4- Otonomik etkiler: İntrakraniyal damarlar; sempatik (vazokonstriktif) , parasempatik (vazodilatör) ve nonkolinerjik lifler (serotonin, vazoaktif intestinal peptid) tarafından innerve edilmektedir. 2 Artmış sempatik uyarı, beyin damarlarında belirgin vazokonstrüksiyon sonucu beyin kan akımında kısıtlamaya neden olur. Şiddetli hipertansiyon, tümör, travma, strok, enfeksiyon, artmış hiperkapni, hipoksi ve sürekli epileptik aktivite kan beyin bariyerini bozabilmektedir(1,2). NÖROANESTEZİ Anestezik ajanların, beyin metabolizması, kan akımı, beyin omurilik sıvısı dinamikleri, kafa içi hacim ve basınç üzerine belirgin etkileri vardır(1,2). 1-Premedikasyon: İntrakraniyal hipertansiyondan kuşku duyuluyorsa premedikasyondan kaçınılmalıdır. Premedikasyona bağlı solunum depresyonuna sekonder gelişen hiperkapni kafa içi basıncını artırır ve ölümcül olabilir. 2-İndüksiyon: İntrakraniyal kompliyansı bozulmuş veya kafa içi basıncı artmış olan hastalar için anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon kritik dönemlerdir. Hedef kafa içi basıncını artırmadan veya beyin kan akımını bozmadan, yavaş, kontrollü bir şekilde trakeal entübasyonu gerçekleştirmektir. İndüksiyon sırasındaki arteriyel hipertansiyon beyin kan akımını artırır ve serebral ödeme neden olur. Belirgin ve uzun süreli hipertansiyon kafa içi basıncında belirgin artışa neden olur ve serebral perfüzyon basıncını azaltır. Herniasyon riski yaratabilir. Arter kan basıncındaki aşırı düşüşlerde serebral perfüzyon basıncını bozduğu için aynı oranda zarar vermektedir(1,2). Yüzeyel genel anestezi altında gerçekleştirilen trakeal entübasyon sırasında öksürme, ıkınma, hipoksi, hiperkapni bulunmasa da laringoskopi ve entübasyon tüpünün trakea içine yerleştirilmesi sırasında sempatik aktivite artışının bir göstergesi olarak taşikardi ve kan basıncında yükselme olur(9,10). Anestezinin derinleştirilmesi sonucu bu etkiler azalır veya tamamen ortadan kalkar. Kalp hızında yaklaşık olarak 20 atım/dakika, sistolik basınçta 50 mmHg, diyastolik basınçta 30 mmHg düzeyinde yükselme olup, bu değişiklikler laringoskopi ile başlar, 1-2 dakika içinde maksimuma ulaşır ve 5.dakikada laringoskopi öncesi değerlerine iner(9). Taşikardi dışında ekstrasistol ve erken ventriküler atımlar da görülebilir. Bu etkiler sağlıklı bireylerde sorun yaratmazken, hipertansif ve/veya iskemik kalp hastalığı olanlarda sorun oluşturabilmektedir(9,11). Laringoskopi ve entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı bir refleks sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan 3 kaldırmak için; derin anestezi, topikal anestezi (direkt veya transtrakeal sprey, lidokain inhalasyonu veya gargarası), işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain, sempatoadrenal yanıtı önleyen vazodilatörler, alfa ve beta blokerler, prekürarizasyon, fentanil gibi narkotik opioid ilaçlar kullanılmaktadır (9-12). Solunum sistemi orofarenks, nazofarenks ve proksimal hava yollarındaki duyusal reseptörlerin oluşturduğu nörolojik refleksler ile korunmaktadır. Glossofaringeal sinir orofarenskte, glottis ön yüzünün üstünde yer alır ve vagal sinire afferent duyusal uyarıları iletir. Superior ve rekürren laringeal sinirler de diğer laringotrakeal yapıların duyusal uyarılarını vagal sinire iletir. Bu uyarılar suprasegmental ve hipotalamik sempatik merkezleri aktive ederek periferik sempatoadrenerjik yanıtın oluşmasına neden olur. Oluşan efferent uyarılar ile glottik nöromüsküler, kardiyak ve serebral yanıt ortaya çıkar ve adrenal medulladan sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir(13). Laringotrakeal entübasyona bağlı meydana gelen refleks yanıttan esas sorumlu olan plazma noradrenalin seviyesinin artmasıdır(14). Miyokardiyal iskemisi olan hastalarda laringotrakeal entübasyona bağlı olarak oluşan kalp atım hızının artması (>100-110 atım/dakika ya da bazal değerin %20 fazlası), hipertansiyondan daha zararlıdır(15). Kalp atım hızı artmasının iki yönlü zararlı etkisi bulunur; koroner dolaşımı sağlayan efektif akım için gerekli zamanı azaltırken, miyokardın O2 tüketimini arttırır(16). Ayrıca laringotrakeal entübasyonun süresi de sempatoadrenerjik yanıtın derecesiyle doğru orantılıdır, bu etki 15.sn.’de başlar, 45.sn.’de maksimum seviyeye ulaşır(17). Trakeal entübasyona hemodinamik yanıtın önlenmesinde birçok yaklaşım bulunmaktadır(11,18). 1-Periferik duyu reseptörleri ve afferent yolların blokajı; topikal uygulama ve sinir infiltrasyonu ile sağlanabilir. Topikal anesteziklerden tetrakain % 1-2 veya kokain % 4 kullanılabilir. N.laringeus superior’un bloğu ise kolaydır ve 2-4 dakika latent dönemden sonra çok iyi bir duyu anestezisi sağlayabilir. 2-Duyusal yolların santral etkilerinin blokajı; fentanil, morfin gibi opioid narkotik ajanlarla veya hipotalamik blokaja yönelik droperidol gibi nöroleptik ajanlar ile sağlanabilir. 3-Efferent yollar ve effektör reseptörlerin blokajı; intravenöz lidokain, beta adrenerjik blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidralazin ya da nitroprussid ile arter düz kaslarının direkt blokajı ve sempatik ganglion blokajı ile gerçekleştirilebilir(19). 4 Beta – reseptör antagonistleri ( beta blokerler), trakeal entübasyon sırasında oluşan sempatoadrenerjik yanıta bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi kalp ve damarlar üzerinde bulunan beta reseptörlerini bloke ederek önlerler(20). Opioidler ise trakeal entübasyon sırasında oluşan hipertansiyon ve taşikardiyi santral opioid reseptörler üzerinden etki ederek engellerler(21). Nöroanestezide kullanılması gereken ideal anestezik ajanın özellikleri: -Serebral kan akımında (SKA) belirgin artış oluşturmamalı -SKA ve doku metabolik gereksinimleri arasındaki dengeyi korumalı -Serebral metabolizma hızını (SMH) azaltmalı -Serebral perfüzyon basıncını (SPB) korumalı -Serebral otoregülatuvar kapasiteyi azaltmamalı -CO2’deki değişimlere serebrovasküler reaktiviteyi azaltmamalı -Antiepileptik etkisi olmalı -İntraoperatif anestezi derinliğinin hızla değiştirilebilmesine olanak sağlamalı -Cerrahi sonunda hızla derlenme sağlamalı Bu koşulların tümünü sağlayan ideal bir nöroanestezik ajan mevcut değildir(22). İntravenöz anestezikler serebral otoregülasyonu bozmazlar, SKA, SMH ve kafa içi basıncını azaltırlar(7). En sık uygulanan indüksiyon tekniği, kafa içi basıncını azaltmak ve laringoskopiye bağlı entübasyonun olumsuz etkilerini gidermek için tiyopental veya propofol ile birlikte hiperventilasyon uygulanmasıdır. Özellikle genç hastalarda tiyopentalden hemen önce uygulanan intravenöz fentanil sempatik yanıtı baskılayabilmektedir. Ayrıca hipertansif hastalarda taşikardiyi önlemek için esmolol etkili bir ajandır(1,2). Kontrollü hiperventilasyonu hızlandırmak ve trakeal entübasyonu gerçekleştirmek için non-depolarizan kas gevşetici bir ajan uygulanır. Kas gevşeticilerin beyin üzerine primer etkileri yoktur. Sekonder etki olarak hipertansiyon ve histamin salınımına bağlı gelişen vazodilatasyon kafa içi basıncını artırırken, sistemik hipotansiyon beyin parsiyel basıncını düşürebilir(1,2). 5 Kas gevşetici ajanların verilmesinden sonra oluşabilen kafa içi basınç artışı, laringoskopi ve endotrakeal entübasyon sırasındaki yüzeyel anesteziye bağlı gelişen hipertansif yanıt sonucudur. Laringoskopi aşamasındaki uzamış apne sonucu hiperkapni veya hipoksemi gelişirse kafa içi basıncında akut artışlar meydana gelebilir(9,10). 3-Anestezi idamesi: İntravenöz veya inhalasyon anestezikleri, opioidler ve kas gevşeticiler ile sağlanır. Öğürme, ıkınma veya hareketi önlemek için tam paralizi gerçekleştirilmelidir. Laringoskopi, çivili başlık ile pozisyon tespiti, deri insizyonu, periost manipülasyonları, duranın açılması ve kapatma işlemi gibi en çok uyaranın olduğu dönemlerde anestezik gereksiniminin artması beklenmektedir(1,2) İntraoperatif dönemde, PaCO2 değeri 30-35 mmHg olacak şekilde hiperventilasyon yapılmalıdır. PaCO2’nın düşük olduğu durumların çok az yararı vardır, serebral iskemi ve oksijenin hemoglobinden disosiasyonunu bozmaktadır. Santral venöz basıncı artırarak kafa içi basıncı artırdığından PEEP ve düşük hızda yüksek tidal volüm uygulamalarından kaçınılmalıdır(1,2). İntravenöz sıvı tedavisi, glukoz içermeyen izotonik kristaloidler veya kolloidler ile sınırlandırılmalıdır(1,2). 4-Ekstübasyon ve derlenme: Başarılı bir ekstübasyon, kalp hızı ve kan basıncındaki değişikliklerin mümkün olduğunca azaltılması, aspirasyon sırasında ıkınma, ekstübasyondan sonraki bir dakika içinde öksürük, soluk tutma, hareket, laringospazm gibi olayların gözlenmemesi şeklinde tanımlanabilir. Ekstübasyon kan basıncı ve kalp hızında önemli derecede artışla birlikte plazma katekolamin düzeyinde de artışa neden olmaktadır(23). Özellikle yüzeyel anestezi altında yapılan ekstübasyonda kan basıncı ve kalp hızı artar ve derlenme dönemi boyunca devam eder. Hipertansif hastalarda normotansif hastalara oranla kalp hızı ve kan basıncında önemli derecede artış olur. Hipertansif krizler dekompansasyon, akciğer ödemi ve serebral hemorajiye yol açabilir. Derin anestezi altında ekstübasyon ile kardiyovasküler uyarıdan kaçınılabilir. Ancak bu yöntemle üst solunum yolunun kontrolü zorlaşabilir. Güç entübasyonlu ve aspirasyon riski olan olgularda ekstübasyona otonom yanıtı önlemek veya azaltmak için intratrakeal veya i.v. lidokain, nitratlar, β-blokerler kullanılabilir(24-26). Derin anestezi altında ekstübasyonun riskli olduğu hastalarda uyanık ekstübasyon gercekleştirilir. Hastanın yeterli solunum ve hava yolu korunmasını sağlayacağına karar verilene kadar ekstübe edilmez. Sözlü uyarana yanıt vermeyen, gözlerde deviasyonu olan ve 6 soluğunu tutan hasta ekstübasyona hazır değildir ve laringospazma eğilimlidir. Laringospazm en sık anestezinin etkilerinden çıkmaya başladıkları ancak tam uyanıklığın gercekleşmediği bu ara dönemde yapılan ekstübasyonlar sonrası görülür(27). Nörolojik fonksiyon kaybı olmadığı sürece, kraniyotomi yapılan hastalar ekstübe edilebilmektedir. Ekstübasyon sırasındaki ıkınma, kafa içi basıncı ve kanama olasılığını artırmaktadır. Düşük dozda uygulanan intravenöz propofol ıkınmayı engelleyebilir. Aşırı dozda opioid veya uzun süreli inhalasyon anestezik uygulanmasını takiben uyanma gecikebilir. Sonuçta erken nörolojik muayenenin yapılması gecikir(1,2). 7 OPİOİDLER Sınıflama: Doğal opioidler: morfin, kodein, papaverin Yarı sentetik opioidler: eroin, dilaudid Sentetik opioidler: 1) Morfin türevleri (levorfanol) 2) Metadon türevleri (metadon) 3) Fenilpiperidin türevleri (dolantin, fentanil vb.) (28). Morfin opioidlerin prototipidir. Moleküler yapısı iç içe geçmiş beş adet halkadan oluşur. Beş halkadan oluşan bu iskelet yapıya bağlı olan fonksiyonel grupların modifiye edilmesi ile farmakolojik özellikleri değişir. Yarısentetik opioidlerin oluşturulmasında bu özellikten yararlanılmıştır. Sentetik opioidler ise kaynaşmış olan halkaların sayısının giderek azaltılması sonucu elde edilirler. Bugün opioidlerin birçok temel özelliklerinin morfin benzeri etkiden sorumlu olmadığı, sterokimyasal yapısının bu etkiyi yarattığı düşünülmektedir(29,30). Eksojen verilen opioidler, endojen opioidlerin santral sinir sistemindeki spesifik reseptörlere olan etkisini taklit ederek analjezi sağlarlar(29). Opioidlerin etkileri Opioidler santral sinir sistemini eksite ya da deprese edebilirler. Santral sinir sisteminin depresyonu klinik olarak analjezi, solunum ritminde değişiklik, şuur düzeyinde değişiklik ve EEG değişiklikleri şeklinde ortaya çıkar. Uyarıcı etkiler ise miyozis, bulantı ve kusmadır(31). Tüm eksojen verilen opioidler analjezik etkilerini, endojen opioid nörotransmitterlerin spesifik reseptörlerde oluşturdukları etkileri taklit ederek meydana getirirler(31). Ağrı tedavisi gören hastalar opioidlerin etkisi ile sıcaklık hissi, iyilik hali, uyuşukluk ve öfori şeklinde duygular tanımlamaktadır. Bu ruh halinde ve çevreyi algılamada oluşan değişikliklerin limbik sistem tarafından yönetildiği düşünülmektedir(32). Tüm Mü-reseptör agonistleri ve parsiyel agonist olan buprenorfin, beyin sapındaki solunum merkezinin kandaki karbondioksit düzeyindeki artışa verdiği yanıtta doza bağlı bir azalmaya neden olurlar. Agonist-antagonist opioidler doza bağlı solunum depresyonu yapmasalar da sınırlı bir etki oluştururlar. Klinikte opioidlere bağlı solunum depresyonu, solunum frekansında azalma şeklinde ortaya çıkar. Bu durum; tidal volüm artışıyla kompanse edilebilir. Mü-reseptör agonist veya parsiyel 8 agonist1erin yüksek dozları apneye neden olur(31-33). Opioidler (fentanil, sufentanil ve alfentanil) yeterli ventilasyonla önlenebilen göğüs duvarı rijiditesine de neden olabilir(32). Opioidler, kronotrop ve inotrop etkilerinin yanısıra periferik vasküler değişikliklere de neden olur. Medulladaki vagal çekirdeğin uyarılması ile doza bağlı bradikardi oluştururlar(31). Bu etki atropin ile bloke edilebilir. Meperidin, atropine yapısal benzerlik gösterdiği için taşikardi oluşturabilir. Ancak düşük dozlarda negatif inotropik etki oluşturabilir. Meperidin hariç diğer opioidler, klinik kullanım dozlarında miyokard kontraktilitesini baskılamaz. Morfin, hem vasküler düz kaslara doğrudan etki ederek hem de histamin salınımına neden olarak arteriyoler ve venüller dilatasyona neden olur. Meperidin ve kodein histamin salınımı yaparken, fentanil ve sufentanil de bu etki yoktur(31,34). Bütün opioidler medulladaki öksürük merkezine doğrudan etki ederek öksürük refleksini baskılar. Bu etkileri ile solunum depresyonu yapıcı etkileri arasında bağlantı yoktur(34). Tolerans -fiziksel bağımlılık-alışkanlık Önemli miktarlarda opioidin devamlı kullanımı, opioidin etki gücünün ilerleyici olarak azalmasına ve aynı düzeyde analjezi sağlayabilmek için daha yüksek doz gereksinimine neden olur. Opioidler için karakteristik olan bu fenomene "tolerans" denir. Eğer bir opioide karşı tolerans mevcutsa, diğer opioidlere karşı da inkomplet çapraz tolerans görülür. Fiziksel bağımlılık; opioid kullanımı kesildiğinde ortaya çıkan ve yoksunluk sendromu ile karakterize olan fizyolojik bir durumdur. Yoksunluğun başlangıç belirtileri; esneme, göz yaşarması, taşikardi, terleme ve burun akıntısıdır. Bunları abdominal kramplar, bulantı ve kusma izler. Yetmiş iki saat içerisinde en yüksek düzeye ulaşır. Yoksunluk durumunda opioidlere karşı gelişmiş tolerans kaybolur(31). Alışkanlık ise psişik, ancak bazen fizyolojik de olabilen bir durumdur. Kişi, ilacın oluşturduğu psişik etkileri tekrar denemek veya yoksunluğundan dolayı hissettiği huzursuzluğu yok etmek için ilacı devamlı veya periyodik olarak kullanmak zorunluluğu hisseder. Alışkanlığın oluşumunda ilacın kullanımı tek başına majör faktör değildir, hastanın kişiliği, sosyal çevresi, maddi koşullar gibi faktörler de etkili olmaktadır(31). 9 FENTANİL Günümüzde dengeli anestezinin analjezik komponenti olarak en yaygın kullanılan ilaç durumundadır. Kimyasal ismi N-(1-fenetil-4-piperidil)-N-fenil-propanamid’dir. Sentetik bir opioid agonist olup potent bir narkotik analjeziktir ve diğer opioidlerle aynı özelliklere sahiptir. Şekil 1: Fentanilin kimyasal yapısı Fentanil analjezi, sedasyon, solunum depresyonu, vagal uyarı ile bulantı kusma, kabızlık ve fiziksel bağımlılığa neden olur(33). Yağda erirliğinin fazla olması ve dokulara hızlı geçmesi nedeniyle fentanilin dağılım hacmi büyüktür. Dağılım hacmi 3-5 lt/kg ve buna bağlı olarak eliminasyon yarı ömrü 2-4 saat arasında değişir. İnaktif dokulara geçebilmesi plazma konsantrasyonun devamlılığına neden olur. Proteinlere bağlanma miktarı kan pH değerine bağlıdır; pH 7,4’de yaklaşık %80, pH 7,2’de ise %60 oranında proteine bağlanır(33,35). Fentanil klirensi 10-12 ml/kg/dk olup, esas olarak hepatik metabolizma ile sağlanır. Alınan fentanilin % 85'i ilk 72 saat içinde vücuttan atılır, % 7'si değişmeden (% 6 idrar, % 1 dışkı), % 78'i karaciğerde metabolize olarak (% 70 idrar, % 8 dışkı) atılır. Metabolitleri inaktiftir(36). Farmakolojik etki 90 saniyelik bir enjeksiyon periyodunun bitimine doğru 30-60 saniye içinde başlar. Enjeksiyondan 2 saniye sonra hastalar gevşer ve analjezik etki ortaya çıkar. Maksimum analjezik etki plazma düzeyi 2 ng/ml olduğunda veya 3-6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu en fazla 5-15 dakika arasında görülür. Plazma seviyesi 1,9 - 1,5 ng/ml'nin altına indiğinde derlenme oluşur ve yeterli spontan solunum geri döner. Tekrarlayan uygulamalarda ise eliminasyon yarı ömrü uzayacağından derlenme süresi gecikir(37). 10 Fentanil klinik olarak geniş doz aralığında kullanılır. Düşük dozda analjezi sağlamak için 1-2 µg/kg, entübasyon sırasında veya cerrahi uyaranlara karşı oluşan hemodinamik yanıtı baskılamak için inhalasyon anestezikleriyle birlikte 2-10 µg/kg, tek başına genel anestezi sağlamak için ise 50-100 µg/kg gibi yüksek dozda kullanılabilir(38). Klinik etkileri Fentanil de diğer opioid agonistler gibi doza bağımlı solunum depresyonuna neden olur. Düşük dozlarda solunum hızı azalır, kompansatuar olarak tidal volüm artar. Yüksek dozlarda solunumun üç komponentinde belirgin depresyon meydana gelir: solunum sayısı % 50, dakika volümü % 30-40 azalır, öksürük refleksi baskılanır. Birçok araştırmacı anestezi sırasında fentanil kullanımını takiben gelişen bifazik solunum depresyonu tanımlamıştır(36). Kesin mekanizması bilinmemekle birlikte bu fenomen yüksek hepatik klirens nedeniyle oluşan entero-hepatik sirkülasyon ile açıklanmaktadır. Neden ne olursa olsun, solunum desteği gerektiren depresyonunun, belirgin bir fentanil derlenmesinden sonra bile 30 dakika ile 4 saat içinde olabileceği gösterilmiştir(36). Fentanilin kardiyovasküler sistem üzerine etkisi oldukça azdır. İnhalasyon ajanları ile birlikte kullanılırsa orta derecede bir sinüzal bradikardi görülebilir. Fentanil kullanımı ile görülen bradikardinin nedeni kesin olarak bilinmemekle beraber santral vagal stimulasyona bağlı olduğu düşünülmektedir. 5 µg/kg fentanilin kalp hızında % 8-20 azalma yaptığı gösterilmiştir(36,37). Aynı dozda sistemik vasküler dirençte % 8'lik bir düşme görülmesine rağmen kan basıncında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. 10 µg/kg'lık dozda ise kalp atım hızında % 12-18’lik bir azalma ve buna eşlik eden kan basıncında % 20 'lik bir düşme gözlenmiştir(36,37) Fentanil şuur kaybı olmadan psişik sedasyon, sersemlik ve mental bulanıklık yapar. Kafa içi basıncında minimal bir artışa neden olabilir, ortalama arter basıncındaki düşüşe bağlı olarak serebral perfüzyon basıncını düşürür(38). Serebral oksijen metabolizma hızını (CMRO2) azaltır, serebral damarların CO2 'ye duyarlılığını arttırır(39). Fentanil kullanımına bağlı bulantı, kusma, miyozis, kabızlık gibi kolinerjik etkiler görülebilir. Ayrıca koledokoduedonal sfinkter spazmı ve safra yolları basıncında artmaya neden olur(36). Histamin salınımına neden olmaz(36). 11 ( β ) BETA -ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERİ Beta adrenerjik reseptör blokerleri, adrenerjik sempatik sinirlerin ucundan salınan nörotransmitter olan noradrenalinin ve adrenal medulladan salınan esas hormon olan adrenalinin kompetitif antagonistidirler. Bu ilaçlar beta adrenerjik reseptörleri geridönüşümlü olarak bloke ederek sempatoadrenal sistem uyarılmasının ve izoproterenol gibi beta-mimetik ilaçların çeşitli yapılar üzerindeki etkilerini kompetitif bir şekilde antagonize ederler. Beta reseptörlerin beta 1 ve beta 2 adrenerjik reseptörler olmak üzere iki ana tipi vardır. Halen tedavide kullanılan beta blokerlerin çoğu beta 1 ve beta 2 reseptörlerin her ikisini de eşit olarak bloke etmektedirler. Beta 1 ve beta 2 adrenerjik reseptörlerin vücuttaki effektör organlardaki dağılımı ve aracılık ettikleri fonksiyonlar tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 1: Beta reseptörlerin vücuttaki effektör organlardaki dağılım ve etkileri Organ Tip Fonksiyon β - 1 Kontraktilite, otomatisite Kalp -Ventrikül ve iletim hızında artma -Atrium β - 1 Kontraktilite ve iletim hızında artma -Sinüs Düğümü β - 1 Kalp hızında artma -A-V Düğümü β - 1 İletim hızı ve otomatisitede artma Damarlar -arteriyoller β - 2 Vazodilatasyon Bronşlar β - 2 Bronkodilatasyon Böbrek β - 1 ve β - 2 Renin salgılanması Mide-barsak kanalı β - 2 Gevşeme Uterus β - 2 Gevşeme Karaciğer β - 2 Glikojenoliz, -venüller glukoneojenez Pankreas beta hücreleri β - 2 İnsülin salgısında artma Yağ dokusu β - 1 ve β - 2 Lipoliz Çizgili kas β - 1 Glikojenoliz Göz β - 2 Siliyer kasın gevşemesi 12 Beta blokerlerin çeşitli effektör hücrelerde beta adrenerjik reseptörleri bloke etmeleri ve bundan doğan organ düzeyindeki etkiler, ortak özelliklerinin esasını oluşturmaktadır. Beta blokerler arasında klinik kullanım ile ilgili temel farklar veya benzerlikler vardır. Bu farklılık veya benzerlikler beş temel başlık altında incelenebilir(40-42). 1) Selektivite (Seçicilik): Tedavide kullanılan beta blokerlerin çoğu beta-1 ve beta-2 reseptörlere karşı aynı derecede yüksek affinite gösterdiği ve her ikisini de aynı derecede bloke ettikleri için bunlara non-selektif beta blokerler denmektedir. Buna karşılık başta bisoprolol olmak üzere atenolol, asebutolol, betaksolol, metoprolol, seliprolol ve esmolol ise beta-1 reseptörlere karşı daha yüksek affinite göstermektedirler ve bu ilaçlara kardiyoselektif beta blokerler adı verilmektedir. 2) İntrinsik Sempatomimetik Etki (İSE): Bazı beta bloker ilaçlar parsiyel agonisttirler, yani beta reseptörlerini duruma göre bloke veya aktive ederler. İSE’si en yüksek olan beta bloker pindolol’dür. Bu özelliğe sahip diğer beta blokerler oksprenolol, asebutolol ve seliprolol’dur. Diğer beta bloker ilaçlar böbrek kan akımını genellikle azalttıkları halde, pindolol artırmaktadır. 3) Lipofilik özelliğin derecesi ve buna bağlı farmakokinetik farklar: Başta propranolol olmak üzere beta blokerlerin çoğu lipofiliktir. Genel olarak lipofilik ilaçların eliminasyon yarı ömürleri kısadır, istenmeyen bir hemodinamik etki oluştuğunda ilacın kesilmesi ile bozukluklar hızla düzelebilmektedir. Esmolol lipofilik değildir, hidrofilik özelliği ön plandadır. 4) Membran stabilizasyonu: Propranolol ve bazı beta blokerler uyarılabilir hücrelerin sitoplazma membranındaki sodyum kanallarını bloke ederek membran depolarizasyonuna karşı stabilizasyon sağlamaktadırlar. Esmolol’un böyle bir etkisi yoktur. 5) Melez (Hibrid) etkinlik: Birden fazla reseptör üzerinde blokaj etkisi yapabilme gücüne melez (hibrid) etkinlik denir. Labetolol, beta reseptörlerin yanısıra alfa 1 reseptörleri de bloke etmektedir. Non-selektif beta blokerler: En önemli selektif olmayan beta blokerler propronalol, alprenolol, labetolol, oksprenolol, nadolol, karteolol, penbutolol, pindolol, sotalol ve timolol’dur. Nonselektif beta blokerlerin prototipi propranolol’dur(42,43). 13 Selektif olmayan beta blokerler genel olarak kalbin kontraktilitesini, atım hızını, atım hacmini, kalp debisini ve kalp indeksini azaltırlar. Bunun sonucunda kalbin yaptığı iş ve oksijen tüketimi belirgin derecede azalmaktadır. Sağlıklı kişilerde egzersize dayanıklılığını azaltarak performansı düşürür ve çabuk yorulmaya neden olurlar. Anginalı hastalarda ise egzersize dayanıklılığı arttırırlar. Kalpte miyokard içindeki impuls iletimi yavaşlar ve A-V iletim süresi uzar. EKG’de P-R aralığı genişler ve otomatisite inhibe olur. Total periferik damar rezistansını arttırmalarına rağmen kalp debisinin düşmesi nedeniyle kan basıncı artmaz, hafif düşer. Beyin damarları hariç koronerler ve böbrekler dahil bütün damar yataklarında kan akımını azaltırlar. Selektif olmayan beta blokerler pankreasın sempatik sinirlerinin stimulasyonuna bağlı olarak gelişen insulin salgısındaki artmayı inhibe ederler. İnsülin veya oral antidiyabetik ilaç alan diyabetli hastalarda selektif olmayan beta bloker tedavisine başlanırsa hipoglisemi komasının taşikardi, palpitasyon ve titreme gibi ön belirtileri bu ilaçlar tarafından baskılanacağından hastanın bu belirtilerin farkına vararak önlem alması engellenir ve hasta kolayca komaya girebilir. Bu etkisi esas olarak beta 2 reseptör blokajına bağlıdır(42). Kardiyoselektif beta blokerler: Beta blokerlerin kardiyoselektiflikleri mutlak değil, kısmidir ve doza bağımlıdır. Düşük dozlarda kardiyoselektiflik belirgindir; yüksek dozlarda kardiyoselektif olan ve olmayan ilaçlar arasındaki etkinlik farkı kaybolur. Hız - basınç ürünü (HBÜ) sistolik kan basıncı ile nabız hızının çarpılması sonucu elde edilen, kalbin iş gücünü gösteren faydalı bir klinik kavramdır. Normal erişkinde 15.000-20.000 kabul edilebilir üst sınırdır. Beta blokerler özellikle kalp hızını azaltarak hız basınç ürününü azaltır(44). Kardiyoselektif beta blokerlerin başlıcaları; atenolol, esmolol, metoprolol ve asebutolol’dür(42). Klinik uygulama yönünden kardiyoselektif beta blokerlerin selektif olmayan beta blokerlere başlıca üstünlükleri şunlardır(40,43): 1) Astım ve diğer obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda non-selektif blokerlere göre daha az bronkokonstrüksiyona neden olurlar. 2) Periferik damar hastalığı olanlarda daha az periferik vazokonstrüksiyon yaparlar. 3) Diyabetli hastalarda insulin enjeksiyonuna bağlı hipogliseminin normale dönmesini daha az geciktirirler ve hipoglisemi belirtilerini daha az maskelerler. 14 ESMOLOL Esmolol kısa etkili β -selektif (kardioselektif) antagonisttir. Etkisinin başlaması çok 1 hızlıdır ve etki süresi oldukça kısadır(45). Şekil 2: Esmolol’ün kimyasal yapısı Esmolol tam bir β blokaj düzeyi için hızla titre edilebilir ve eğer gerekirse etkileri hızla geri çevirebilir. İnfüzyonun sonlandırılmasının ardından, 10 ila 20 dakika içinde β blokajın ortadan kalktığı görülmektedir. Ayrıca, tedavi edici dozlarda esmololun belirgin bir intrensek semptomimetik aktivitesi veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. Bu özellikleri esmolola; kalp hızı ve kan basıncının acil kontrolünde parenteral β blokerler arasında kendine özgü bir avantaj sağlamaktadır(45). Metabolizma Esmolol yapısındaki ester bağlarının esas olarak eritrositlerin sitozellerinde bulunan esterazlar tarafından hidrolize edilmesi ile hızla metabolize edilmektedir. Plazma kolin-esteraz ve eritrosit zarlarındaki asetil-kolin-esterazlardan etkilenmez. Hayvan deneylerinde, asit yapıdaki metabolitinin, esmololdaki aktivitenin yaklaşık 1/1500’ü oranında bir etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Normal gönüllülerde ise bu metabolitin kandaki seviyeleri β blokaj yapacak düzeylere ulaşmamıştır(45). Dağılım – Eliminasyon – Yarılanma ömrü Esmolol 2 dakikalık hızlı bir dağılım yarı-ömrüne ve 9 dakika süren kısa bir eliminasyon yarı-ömrüne sahiptir. Uygun yükleme dozuyla birlikte, 50 - 300 µg/kg/dk dozda uygulanan esmolol’un kan düzeyleri 5 dakika içinde kararlı duruma ulaşmaktadır. Yükleme dozu uygulanmadığında, kararlı duruma ulaşma süresi yaklaşık 30 dakikadır. Bu sınırlar arasındaki dozlarda uygulandığında, dozla doğru orantılı olarak hemodinamik etkiler ortaya çıkmaktadır. Eliminasyon ise dozdan bağımsızdır(45). 15 Etki süresi Esmolol infüzyonuna devam edildiği sürece, β blokaj etkileri görülür. İnfüzyonun sonlandırılmasının ardından kararlı durum kan düzeyleri hızla azalır ve 10 - 20 dakika içinde β - blokajın ortadan kalktığı gözlenir(45). Kardiyoselektivite Esmolol esas olarak kalp kasında yerleşmiş olan β1 reseptörlerini inhibe etmektedir. Bu etki kesin değildir ve yüksek dozlarda bronşiyal ve vasküler kas yapılarında yerleşmiş olan β2 reseptörleri de inhibe etmeye başlar. Esmolol’un göreceli kardiyoselektivitesi, aktif kalp hastalığının yanısıra kronik obstrüktif akciğer hastalığı(KOAH) ve astımı olan hastalarda gösterilmiştir. Hafif şiddette astımı olan hastalarda esmolol kullanımı bronkokonstrüksiyona yol açmaz. Esmolol infüzyonu sırasında spesifik hava yolu direncinde doza bağımlı bir miktar yükselme eğilimi ortaya çıkması klinik olarak anlamlı değildir. Buna karşın, propranolol kullanıldığında klinik olarak belirgin bronkokonstriksiyon ortaya çıkmaktadır(46). Esmolol infüzyonu sırasında, solunum sıkıntısı, “wheezing” atakları görülmez ve arteriyel oksijen saturasyonunda anlamlı değişiklikler ortaya çıkmaz(47). Endikasyonlar - Supraventriküler taşikardiler (atriyal fibrilasyon, atriyal flatter ve sinüs taşikardisi) - Peroperatif dönemde oluşan taşikardi ve hipertansiyon Kontrendikasyonlar - Ciddi bradikardi - Birinci dereceden ileri kalp bloğu - Kardiyojenik şok - Belirgin kalp yetersizliği - Sol ventrikül fonksiyon kusuru, hipotansiyon ve bronkospazm olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır(48). 16 Cerrahi ve anestezide esmolol kullanımı Hemodinamik kontrol İskemik kalp hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve periferik damar hastalığı gibi önemli risk faktörlerine sahip olan hastalar; cerrahi işlemin neden olduğu stres dolayısıyla miyokardın oksijen ihtiyacının artması nedeniyle perioperatif dönemde miyokard iskemisi geçirme riski taşır. Strese bağlı adrenerjik yanıt anestezinin ve cerrahi işlemin çeşitli safhalarında ortaya çıkabilir. Bu safhalar arasında anestezi indüksiyonu, entübasyon, insizyon, cerrahi manipülasyon, ekstübasyon ve derlenme dönemlerini saymak mümkündür. Özellikle kalp hızı olmak üzere hemodinaminin kontrol altında tutulması; olumsuz kardiyak sonuçlara yol açabilen ve post-operatif dönemde daha sık görülen miyokard iskemisinin gelişimini engellemek açısından önemlidir. Perioperatif dönemde ortaya çıkan stres yanıtının tedavi edilmesinde ve postoperatif dönemde hemodinamik kontrolün sağlanmasında esmololün etkinliği ve güvenliliği kapsamlı şekilde çalışılmıştır(49,50). İntraoperatif taşikardinin tedavisi İntravenöz yoldan bolus olarak uygulanan esmolol’un intraoperatif taşikardi tedavisindeki etkinliği kanıtlanmıştır(51). Kalp cerrahisi Kalp cerrahisi uygulanan hastaların operasyon sonrası dönemde özel gereksinimleri bulunmaktadır. İlk olarak bu hastaların yatkın oldukları supraventriküler taşikardilerin (SVT) konrol edilmesi gerekmektedir. Kalp cerrahisi uygulanan hastaların yaklaşık % 30’unda atriyal fibrilasyon gelişmektedir. İkinci olarak, yeni greftlerin zarar görmesini engellemek için kan basıncı normal sınırlar içinde tutulmalıdır. Esmolol hem kan basıncının ve hem de kalp hızının kontrolünü sağlayarak kalbin yükünü azaltmaktadır(52). Beyin cerrahisi Beyin cerrahisi girişimleri büyük miktarda adrenalin salınımına neden olur. Sonuçta ortaya çıkan taşikardi ve hipertansiyon cerrahi alanda aşırı kanamalara, kafa içi basıncının artmasına ve miyokard iskemisine yol açabilir. Ayrıca hastalar çoğunlukla hemodinamik açıdan stabil olmadıklarından esnek bir hemodinamik kontrole gereksinim duyarlar. Yeterli serebral perfüzyonun sağlanabilmesi için diastolik kan 17 basıncının idamesi de ayrıca önemlidir. Esmolol diastolik kan basıncını idame ettirirken, kalp hızını ve sistemik kan basıncını da kontrol altına almaktadır. Bu özelliği ile vazodilatörler ve labetalol gibi ajanlardan üstündür. Çünkü diğer ajanlar sistemik kan basıncını düşürürken, vazodilatasyon sonucu serebral perfüzyonun azalmasına ve refleks taşikardiye neden olabilir(53). Güvenlik profili Kontrollü klinik şartlarda esmolol kullanımı ile ilgili olarak gözlenen yan etkilerin çoğu hafif şiddette ve geçici olmuştur. En önemli yan etki hipotansiyondur. Klinik çalışmalarda hastaların % 12’inde semptomlu hipotansiyon görüldüğü (sersemlik hissi gibi) ve bu hastaların % 11’inde tedavinin yarıda kesildiği tespit edilmiştir. Semptomatik hipotansiyonlu hastalar, tüm semptomatik olguların yaklaşık yarısı kadardır. Hastaların yaklaşık %25’inde ise semptomsuz hipotansiyon belirmiştir. Bu hastaların % 63’ünde hipotansiyon esmolol infüzyonu sırasında düzelmiş ve geri kalan hastaların % 80’inde de tedavinin sonlandırılmasından sonraki 30 dakika içinde düzelmiştir(54). 18 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma, 09.09.2008 tarih ve 50/D sayılı etik kurul izni ve bilgilendirilmiş hasta oluru alınarak, S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’ nde ASA fiziksel durumu I-III olan, 25-70 yaş arası, Beyin Cerrahisi Kliniği tarafından elektif şartlarda kraniyotomi planlanan 40 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Kardiyovasküler (1.derece kalp bloğu, sinüs bradikardisi, hasta sinüs sendromu, EF < % 40 dekompanse kalp yetersizliği, aort veya mitral kapak hastalığı, kardiyojenik şok), nöromusküler, renal, hepatik, akciğer (astım bronşiyale, KOAH), periferik damar hastalığı, bronkospazm veya betabloker, narkotik analjezik, nöromüsküler bloker ilaçlara karşı bilinen alerji öyküsü olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Operasyon salonuna alınan olguların demografik verileri kaydedildi. Olgularda Datex-Ohmeda S/5 cihazı ile elektrokardiyogram (DII derivasyonu), noninvazif kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu monitorizasyonları uygulandı ve başlangıç kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı (OAB), ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2 ) değerleri kaydedildi. Tüm olgularda 18G branül ile el sırtından damar yolu açıldı ve %0,9 NaCl 10 mg/kg/saat infüzyonu başlandı. Premedikasyon amacıyla tüm olgularda midazolam 0,015 mg/kg intravenöz uygulandı. Prospektif randomize, çift kör olarak planlanan çalışmada infüzyon seti ve ilaçlar çalışmaya dahil olmayan bir anestezi hekimi tarafından hazırlandı. Hastayı izleyen hekim verilen ilaçlardan habersizdi. Olgular rasgele iki gruba ayrıldı. Esmolol grubu (n=20): Esmolol 500 µg/kg yükleme dozu bir dakikada bolus olarak uygulandıktan sonra idame esmolol infüzyonu 100 µg/kg/dk olacak şekilde başlandı. Ekstübasyondan 5 dk sonra esmolol infüzyonu durduruldu. Kontrol grubu (n=20): Esmolol eşdeğer volümünde serum fizyolojik bir dakikada bolus olarak uygulandıktan sonra idame serum fizyolojik infüzyonu esmolol ile eşdeğer volümde olacak şekilde başlandı. Ekstübasyondan 5 dk sonra serum fizyolojik infüzyonu durduruldu. Tüm olgularda anestezi indüksiyonu fentanil 1 µg/kg ve tiyopental sodyum 5 mg/kg ile, kas gevşemesi roküronyum bromür 0,6 mg/kg ile sağlandı. Anestezi idamesi O2 – Hava % 50-50 karışımı içinde sevofluran % 1 konsantrasyonda ve operasyon süresince olguların hedef OAB’ ı 90 – 110 mmHg olacak şekilde fentanil 0,015 – 0,05 µg /kg/dk infüzyonu ile sağlandı. Kas gevşemesinin idamesi amacıyla roküronyum bromür infüzyonu 5 µg/kg/dk uygulandı. 19 Orotrakeal entübasyonu takiben end - tidal CO2 basıncı 30-35 mmHg olacak şekilde mekanik ventilasyona başlandı. Radiyal arter kanülasyonu gerçekleştirilerek invazif kan basıncı monitorizasyonu uygulandı. Tüm olgularda çivili başlık öncesi fentanil 100 µg ve cerrahi insizyon öncesi fentanil 50 µg uygulandı. Operasyonun sonuna doğru dura tabakası kapatıldığında fentanil ve roküronyum bromür infüzyonlarına, cilt kapatılınca sevofluran inhalasyonuna son verildi. Atropin 0,015 mg/kg ve neostigmin 0,03 mg/kg ile dekürarize edilen, yeterli solunum eforu olan olgular ekstübe edildi. Ortalama arter basıncı (OAB) ve kalp atım hızı (KAH) değerleri, yükleme sonrası (YS), indüksiyon öncesi (İÖ), entübasyon öncesi (EÖ), entübasyon sonrası (ES), çivili başlık öncesi (ÇBÖ), çivili başlık sonrası (ÇBS), insizyon öncesi (İnsÖ), insizyon sonrası (İnsS), insizyondan sonra 30 dakika aralıklarla, ekstübasyon öncesi (EksÖ) , ekstübasyon sonrası (EksS) 1., 5., 10. ve 20. dakikalarda kaydedildi. Anestezi ve operasyon süreleri, toplam fentanil tüketimi, operasyon süresince fentanil doz ayarlaması gerektiren işlem sayısı, ekstübasyon sonrasında Aldrete derlenme skorunun 9 olma süresi, yan etkiler ( hipotansiyon, bradikardi, alerjik reaksiyon) kaydedildi. İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 20 BULGULAR Demografik veriler Çalışmaya dahil edilen 40 olgu arasında demografik veriler, ASA fiziksel durum, anestezi ve operasyon süreleri açısından istatistiksel farklılık gözlenmedi (Tablo 2). Tablo 2: Olguların demografik verileri, ASA fiziksel durumları, anestezi ve operasyon süreleri Esmolol Grubu Yaş (yıl) 57±6,32 Erkek 9 (%45) Cinsiyet Kadın 11 (%55) Ağırlık 70,75±9,24 (kg) Boy 169,5±6,07 (cm) VKI 24,55±2,24 (kg/ m2) 7 (%35) I ASA 13 (%65) II Anestezi Süresi (dk) 188,25±9,68 Operasyon Süresi (dk) 163,15±7,82 Kontrol Grubu t P 59,2±4,42 10 (%50) 10 (%50) -1,28 0,210 χ²:0,1 0,752 73,2±10,19 -0,80 0,431 1,52 0,137 -1,89 0,066 χ²:0,11 0,736 190,95±10,07 -0,86 0,393 164,4±6,68 -0,54 0,590 167±4,14 26,2±3,17 6 (%30) 14 (%70) VKİ: Vücut kitle indeksi, ASA: American Society of Anesthesiologists 21 Kalp Atım Hızı (KAH) Tüm olguların başlangıç KAH değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalara bakıldığında; yükleme sonrası, indüksiyon öncesi ve entübasyon öncesi dönemlerde KAH benzerdi, diğer dönemlerde ise esmolol grubunun KAH ortalamaları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü. Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; esmolol grubunda yükleme sonrası, entübasyon sonrası, çivili başlık sonrası, insizyon sonrası 1.dk ve ekstübasyon sonrası 5.dk KAH değerleri başlangıç ile benzerdi. İndüksiyon öncesi, entübasyon öncesi, çivili başlık öncesi, insizyon öncesi, insizyon sonrası 30., 60., 90., 120., 150. ve 180.dk, ekstübasyon öncesi, ekstübasyon sonrası 10. ve 20.dk KAH değerleri başlangıç değerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü. Esmolol grubunda sadece ekstübasyon sonrası 5.dk KAH değeri başlangıç değerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Kontrol grubunda ise; yükleme sonrası, insizyon öncesi, insizyon sonrası 30., 150. ve 180.dk KAH değerleri başlangıç değeri ile benzerdi. İndüksiyon öncesi, entübasyon öncesi, çivili başlık öncesi, insizyon sonrası 60., 90. ve 120.dk KAH değerleri başlangıç değerine göre anlamlı derecede düşüktü. Kontrol grubunda entübasyon sonrası, çivili başlık sonrası, insizyon sonrası 1.dk, ekstübasyon öncesi, ekstübasyon sonrası 1., 5., 10. ve 20.dk KAH değerleri başlangıç KAH değerine göre istatistiksel olarak anlamlı dercede yüksek bulundu. Kalp atım hızında yükselme riski olan dönemler değerlendirildiğinde; her iki grupta da entübasyon sonrası KAH değeri entübasyon öncesi döneme göre, çivili başlık sonrası KAH değeri çivili başlık öncesi döneme göre, insizyon sonrası 1.dk KAH değeri insizyon öncesi döneme göre ve ekstübasyon sonrası 1.dk KAH değeri ekstübasyon öncesi döneme göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (tablo 3, şekil 3). 22 Tablo 3: Grupların KAH değerlerinin karşılaştırması KAH Başlangıç Yükleme Sonrası İndüksiyon Öncesi Entübasyon Öncesi Entübasyon Sonrası Çivili Başlık Öncesi Çivili Başlık Sonrası İnsizyon Öncesi İnsizyon Sonrası İnsizyon Sonrası 30.dk İnsizyon Sonrası 60.dk İnsizyon Sonrası 90.dk İnsizyon Sonrası 120.dk İnsizyon Sonrası 150.dk İnsizyon Sonrası 180.dk Ekstübasyon Öncesi Ekstübasyon Sonrası 1.dk Ekstübasyon Sonrası 5.dk Ekstübasyon Sonrası 10.dk Ekstübasyon Sonrası 20.dk F P Esmolol Grubu 75,3±5,29 71,1±16 71,95±5,53* 65,85±4,93* 75,55±5,18& 69,4±3,35* & 76,35±3,84 & 70,05±3,09* & 76,8±3,05 & 68,95±2,98* & 64,85±4,08* & 61,55±4,31* & 60,5±6,1* & 61,4±4,93* & 62,4±5,43* & 71,75±5,04* & 77,95±4,2 & 73,4±4,12 & 69,55±4,62* & 67,5±5,09* & 24,26 0,0001 *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 &:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05 23 Kontrol Grubu 74,5±5,16 74,15±5,98 72,6±5,82* 67,5±5,41* 79,15±4,69 72,25±3,7* 83,05±4,55 73,8±2,29 82,65±3,12 76,45±2,69 72,25±2,86* 70,4±2,93* 70,3±3,47* 73,45±2,63 74,75±2,92 83,2±4,54 91,65±2,94 83,75±3,68 79,2±3,64 77,3±1,95 26,62 0,0001 T 0,48 -0,80 -0,36 -1,01 -2,30 -2,56 -5,03 -4,37 -6,00 -8,36 -6,64 -7,60 -6,25 -9,66 -8,96 -7,55 -11,95 -8,37 -7,34 -8,04 P 0,631 0,429 0,719 0,32 0,027 0,015 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 Esmolol Grubu KAH Kontrol Grubu 100 Atım/Dakika 90 80 * * * 70 * 60 & * & *& & * & * *& *& * *& *& 50 40 *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 &:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05 Şekil 3: Grupların KAH değerleri 24 *& *& *& *& & *& *& Ortalama Arter Basıncı (OAB) Tüm grupların başlangıç OAB değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalara bakıldığında, çivili başlık sonrası, ekstübasyon sonrası 1.dk ve 20.dk OAB değerleri kontrol grubunda esmolol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p < 0,05). Diğer dönemlerde gruplar arasında istatistiksel farklılık yoktu. Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalara bakıldığında; esmolol grubunda sadece çivili başlık sonrası dönemde OAB başlangıç ile benzerdi, diğer dönemlerde istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü; kontrol grubunda ise OAB çivili başlık sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek, entübasyon sonrası, insizyon sonrası, ekstübasyon sonrası 1. ve 5. dakikalarda başlangıç değeri ile benzer, diğer dönemlerde ise anlamlı derecede düşüktü. Arteriyel tansiyonun yükselme riskinin olduğu dönemler incelendiğinde; her iki grupta da entübasyon sonrası OAB değeri entübasyon öncesi döneme göre, çivili başlık sonrası OAB değeri çivili başlık öncesi döneme göre, insizyon sonrası OAB değeri insizyon öncesi döneme göre ve ekstübasyon sonrası 1.dakikadaki OAB değeri ekstübasyon öncesi döneme göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (tablo 4, şekil 4). 25 Tablo 4: Grupların OAB değerlerinin karşılaştırması OAB Başlangıç Yükleme Sonrası İndüksiyon Öncesi Entübasyon Öncesi Entübasyon Sonrası Çivili Başlık Öncesi Çivili Başlık Sonrası İnsizyon Öncesi İnsizyon Sonrası İnsizyon Sonrası 30.dk İnsizyon Sonrası 60.dk İnsizyon Sonrası 90.dk İnsizyon Sonrası 120.dk İnsizyon Sonrası 150.dk İnsizyon Sonrası 180.dk Ekstübasyon Öncesi Ekstübasyon Sonrası 1.dk Ekstübasyon Sonrası 5.dk Ekstübasyon Sonrası 10.dk Ekstübasyon Sonrası 20.dk F P Esmolol Grubu 106,9±19,61 105±19,43* 101,45±19,7* 92,05±16,46* 103,3±19,22* 89,4±13,62* 103,7±17,98& 90,3±14,15* 100,3±15,36* 90,65±12,83* 88,5±13,16* 86,4±13,57* 84,4±12,95* 83,4±12,41* 85,3±11,88* 91,7±12,95* 99,85±14,26*& 96,5±12,33* 92,3±11,09* 88,3±8,36*& 36,66 0,0001 Kontrol Grubu 108,2±20,38 106,8±19,85* 104,2±19,86* 94,85±17,07* 107,2±19,54 96,25±16,25* 116,1±18,51 97,6±16,03* 108,45±16,5 96±14,59* 92,35±14,15* 90,1±13,55* 90,1±10,63* 90±8,23* 90,5±8,3* 96±11,65* 111,4±19,46 105,4±18,76 101±17,99* 98,1±18,12* 37,10 0,0001 *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 &:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05 26 T -0,21 -0,29 -0,44 -0,53 -0,64 -1,45 -2,15 -1,53 -1,62 -1,23 -0,89 -0,86 -1,52 -1,98 -1,61 -1,10 -2,14 -1,77 -1,84 -2,20 P 0,838 0,773 0,663 0,601 0,528 0,157 0,038 0,135 0,114 0,226 0,378 0,394 0,136 0,055 0,117 0,277 0,039 0,084 0,073 0,034 OAB Esmolol Grubu Kontrol Grubu 140 120 100 mm/Hg 80 60 40 20 ES Ç B Ö Ç B S İn sÖ İn İn sS sS İn 30. sS dk İn 60. sS dk İn 90 sS .d k İn 120 sS .d k İn 150 sS .d 18 k 0. dk Ek Ek s sS Ö Ek 1.d s k Ek S 5 sS .dk Ek 10 sS .dk 20 .d k EÖ İÖ YS B aş la ng ıç 0 *:Grup içi başlangıç değerine göre karşılaştırmalarda p<0,05 &:Gruplararası karşılaştırmalarda p<0,05 Şekil 4: Grupların OAB değerleri 27 Fentanil Tüketimi Esmolol grubunda tüketilen toplam fentanil miktarı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (tablo 5, şekil 5). Ortalama arter basıncının stabil tutulabilmesi amacıyla, fentanil infüzyon hızı üzerinde yapılan değişikliklerin sayısı esmolol grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (tablo 5). Aldrete Derlenme Skorunun 9 Olma Süresi Ekstübayon sonrası Aldrete derlenme skorunun 9 olma süresine bakıldığında, esmolol grubunda bu süre kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulundu (tablo 5, şekil 6). Tablo 5: Fentanil Tüketimi ve Aldrete Derlenme Skoru Süresi Esmolol Grubu Fentanil Miktarı (µg) 315,35±130,46& Fentanil Doz ayarlama sayısı 1,65±0,81& Aldrete Skoru 9 olma süresi(dk) 7,2±1,01& KontrolGrubu 413,6±149,58 p 0,033 2,85±0,93 0,0001 8,2±0,95 0,003 &: Gruplar arası karşılaştırmalarda p<0.05 μg Fentanil Miktarı 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 & 413,6 315,35 Esmolol Grubu Kontrol Grubu &: Gruplar arası karşılaştırmalarda p<0.05 Şekil 5: Grupların tüketilen toplam fentanil miktarı değerleri 28 Aldrete 9 olma süresi 8,2 8 Dakika 7,8 7,6 & 7,4 8,2 7,2 7 7,2 6,8 6,6 Esmolol Grubu Kontrol Grubu &: Gruplar arası karşılaştırmalarda p<0.05 Şekil 6: Grupların Aldrete derlenme skorunun 9 olma süresi değerleri Yan Etkiler Çalışmaya dahil edilen hiçbir olguda yan etki kaydedilmedi. 29 TARTIŞMA İntrakraniyal girişimlerdeki ideal anestezi tekniği, hemodinamik stabilite, kolay titre edilebilme, serebral korunma, kısa sürede derlenme ve erken postoperatif dönemde nörolojik değerlendirmeye olanak sağlayacak özelliklere sahip olmalıdır(55). Anestezi indüksiyonunda laringoskopi ve endotrakeal entübasyona bağlı fizyopatolojik değişiklikler önem taşımaktadır. Laringoskopi ve endotrakeal tüp yerleştirilmesi sırasında, laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının sempatoadrenerjik aktivitede yaptığı refleks artış sonucu, katekolamin deşarjı, arteriyel kan basıncı ve kalp atım hızında artış meydana gelmektedir(56). Taşikardi, myokardın oksijen tüketimini artırırken, diyastolik dolum süresini kısaltmakta, bu da koroner kan akımını azaltmaktadır. Bu yanıt genellikle 5 dakikadan daha kısa sürmesine rağmen her entübasyonda gerçekleşmektedir. Bu durum; normal sağlıklı bireylerde tolere edilebilirken, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, intrakraniyal basınç yüksekliği, göz yaralanması olan hastalarda morbidite ve mortalite riskini arttırabilmektedir(9). Laringoskopi ve trakeal entübasyona yanıt olarak gelişen, hemodinamik yanıttaki istenmeyen değişiklikleri önlemek için; derin anestezi, topikal veya intravenöz lidokain, doğrudan etkili vazodilatörler α veya β adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum ve kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı önerilmektedir(57). Miyokard iskemisi, hipertansiyona göre taşikardi ile daha yakın ilişkilidir ve bu nedenle laringeal uyarıya kardiyak yanıtı baskılamak amacıyla kullanılan ilaçlardan biri de beta adrenerjik antagonistlerdir(58). Bu grup ilaçlardan son yıllarda en popüler olan ajan esmololdür. KAH, miyokardın oksijen tüketimini etkileyen önemli bir hemodinamik parametredir(15). Esmolol, hızlı başlangıç ve kısa etki süresi özelliklerine sahip kardiyoselektif bir beta bloker ajandır. Laringoskopi, entübasyon, çivili başlık uygulaması, cerrahi girişim ve ekstübasyon dahil olmak üzere, pek çok peroperatif uyarıya karşı adrenerjik yanıtı baskılamada klinik olarak etkilidir(59). Peroperatif dönemde ortaya çıkan stres yanıtın tedavi edilmesinde ve postoperatif dönemde hemodinamik kontrolün sağlanmasında esmololün etkinliği ve güvenliği kapsamlı şekilde çalışılmıştır(60). Akut miyokard enfarktüsü gibi durumlarda da kısa süreli kullanılabileceği belirtilmiştir(61). 30 Çalışmamızda, kraniyotomi uygulanan beyin cerrahisi operasyonlarında esmololün perioperatif hemodinamik değişikliklerin kontrolü, tüketilen fentanil miktarı ve derlenme üzerine etkileri araştırıldı. Kalp atım hızı ve kan basıncının yanı sıra kalbin iş yükünün monitörizasyonunda kullanılan bir diğer parametre de hız basınç ürünü (HBÜ) dür. HBÜ, miyokardın oksijen tüketimini gösteren ve KAH ile SAB verilerinin çarpımı ile elde edilen rakamsal bir değerdir. KAH’ daki artışın HBÜ değerlerinde artışa sebep olması kaçınılmazdır. Üst sınırı 12000-15000’dir. 15000–20000 kritik sınır olup, kardiyak iskemiyi gösterir(62). Gobel ve ark.(63) koroner arter hastalığı bulunan normotansif hasta grubunda yaptıkları bir çalışmada hız basınç ürününün; kalbin egzersiz sırasındaki oksijen gereksiniminin ve tüketiminin saptanmasında önemli bir parametre olduğu sonucuna varmışlardır. Kaplan ve ark.(13) koroner arter cerrahisi geçiren hastalarda hız basınç ürünü değerinin 12000'in üzerinde olmasının iskemik elektrokardiyografik değişikliklere neden olduğunu belirtmişlerdir. Entübasyon esnasında özellikle kalp hastalığı olanlarda HBÜ değerlerinin 12 000' in üzerinde olmaması tercih edilir. Van den Berg ve ark.(64)’nın çalışmasında laringotrakeal entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtı engellemek amacıyla, esmolol 4 mg/kg, magnezyum sülfat 40 mg/kg, lidokain 1,5 mg/kg ve gliseriltrinitrat 7,5 mg/kg kullanılmıştır. Magnezyum sülfat ve lidokain kullanımının bu dozlardan hemodinamik yanıtı engellemede yetersiz kaldığı, gliseriltrinitratın ise hipertansif yanıtı azalttığı ancak kalp atım hızını azaltmada yeterli olmadığı görülmüştür. Çalışmanın sonucunda esmolol 4 mg/kg ile hem kalp atım hızı ve arteriyel basınçtaki yükselmelerin engellendiği hemde bu dönemde hız basınç ürününün 12.000’in altında kaldığı gözlenmiştir. Willigers ve ark.(62) köpekler üzerinde gerçekleştirdikleri çalışmalarında esmolol ve deksmedetomidinin miyokardiyal oksijen tüketimi üzerine etkilerini karşılaştırmışlar ve esmololün hız basınç ürününü %16 ± 3, deksmedetomidinin ise %26 ± 3 oranında azalttığını görmüşlerdir. Çalışmanın sonucunda her iki ajanın da miyokardiyal oksijen gereksinimini belli bir seviyede azalttığını, ancak miyokardiyal oksijen tüketimi üzerine direk etkileri olmadığını ortaya koymuşlardır. Tezer ve ark.(65) esmolol ve deksmedetomidinin anestezi indüksiyonunda hemodinamik değişiklikler ve anestezi gereksinimi üzerine etkilerini karşılaştırdıkları bir çalışmada, bir gruba esmolol 250 µg/kg/dk, ikinci gruba deksmedetomidin 1 µg/kg/dk ve üçüncü gruba plasebo infüzyonu uygulamışlardır. Çalışmanın 31 sonucunda iki ajan da laringoskopi ve endotrakeal entübasyon sırasında oluşan kalp atım hızı ve kan basıncı artışlarını baskılamada plaseboya göre daha etkili bulunmuştur. Her iki ajan birbirleriyle karşılaştırılınca belirgin bir üstünlük görülmemiştir. Kullanılan dozlarda iki ajanın da anestezi doz gereksinimini azaltmadıkları tespit edilmiştir. Ebert ve ark.(66) esmolol 100 mg, esmolol 200 mg ve plaseboyu karşılaştırdıkları çalışmalarında laringotrakeal entübasyona bağlı gelişen kalp atım hızı, sistolik arter basıncı, hız basınç ürünü (HBÜ), strok volüm, kardiyak output, total periferik rezistans ve plazma norepinefrin seviyesindeki değişiklikleri araştırmışlardır. Laringotrakeal entübasyona yanıt olarak artan kalp atım hızını azaltmada esmolol 200 mg, esmolol 100 mg ve plasebodan daha etkili bulunmuştur. Sistolik arter basıncı ve hız basınç ürünündeki artışı engellemede ise esmolol 100 mg ve esmolol 200 mg uygulamalar plasebodan daha etkili bulunmuş olup esmolol 100 mg ve esmolol 200 mg arasında istatistiksel farklılık saptanmamıştır. Aynı çalışmada strok volüm, kardiyak out-put, total periferik rezistans ve plazma norepinefrin seviyeleri arasında üç grup arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır. Colmenares ve ark.(67)’nın benzer bir çalışmasında esmolol 100 mg, esmolol 200 mg ve plasebonun rijid bronkoskopiye bağlı oluşan hemodinamik yanıtları engellemedeki etkinliği araştırılmıştır. Esmolol 100 mg ve esmolol 200 mg bronkoskopiye bağlı KAH artışını plaseboya göre anlamlı derecede engellemiş, ancak OAB üzerine etkileri farksız bulunmuştur. Çalışmanın sonucunda esmolol 100 mg ve esmolol 200 mg kullanımının bronkomotor tonus artışına neden olmadan bronkoskopiye bağlı KAH artışını kontrol altına alabildiği kanısına varılmıştır. Sharma ve ark.(61)’nın tedavi edilmiş hipertansif hastalarda esmolol 100 mg, esmolol 200 mg ve plasebonun entübasyona hemodinamik yanıtlar üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmasında, plasebo grubunda entübasyon sonrası hemodinamik yanıtın belirgin şekilde arttığı gözlenmiştir. Esmolol 100 mg ve esmolol 200 mg uygulamalarının hemodinamik yanıtı kontrol altına almada eşdeğer etkiye sahip olduğu, ancak esmolol 200 mg uygulamalarını takiben kalp atım hızı ve kan basıncında belirgin düşme olduğu gözlenmiştir. Araştırmacılar yan etkiler de göz önüne alındığında, tedavi edilmiş hipertansif hastalarda entübasyona bağlı oluşan hemodinamik yanıtın kontrolünde esmolol 100 mg uygulamalarının etkin ve güvenli olduğu sonucuna varmışlardır. 32 Rathore ve ark.(68) yaptıkları çalışmada entübasyondan 2 dakika önce kullandıkları 50 mg, 100 mg ve 150 mg esmolol ile plasebonun laringoskopi ve endotrakeal entübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişiklikler üzerine etkilerini araştırmışlardır. Kullanılan tüm dozlarda esmolol kontrol grubuna göre taşikardiyi baskılamada yeterli bulunurken, sistolik arter basıncındaki artışı baskılamada sadece esmolol 150 mg ve kalbin oksijen tüketim endeksi olan hız basınç ürünü artışını baskılamada ise esmololün 100 mg ve 150 mg’lık dozları etkili bulunmuştur. Parnass ve ark.(69) esmolol 100 mg ve 200 mg ile plaseboyu karşılaştırdıkları çalışmada, esmololün taşikardi, arteriyel hipertansiyon ve hız basınç ürününü baskılamada kontrol grubuna göre etkili olduğunu ve kullanılan her iki doz arasında etkinlik açısından fark olmadığını göstermişlerdir. Oxorn ve ark.(70)’nın benzer dozlarda yaptıkları çalışmada ise esmololün primer olarak entübasyona bağlı taşikardiyi baskıladığı, sekonder olarak da negatif kronotrop ve inotropik etkileriyle hipertansiyon üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir. Oğurlu ve ark.(71)’nın endotrakeal entübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişikliklere esmololün etkisini araştırdıkları çalışmada esmolol 1,5 mg/kg dozda kullanılmıştır. Çalışmada bu dozda esmololün taşikardi ve hız basınç ürününü baskılamada yeterli ancak hipertansiyonu baskılamada yetersiz olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak esmololün en kısa etkili kardiyoselektif β bloker olması nedeniyle, özellikle taşikardisi olan uygun olgularda anestezi indüksiyonunda tercih edilebileceği kanısına varılmıştır. Kapnoudhis ve ark.(72)’nın araştırmasında kardiyovasküler sistem hastalığı olan olgularda laringotrakeal entübasyona karşı oluşan hemodinamik yanıtı engellemek amacıyla esmolol 100 mg, esmolol 200 mg, fentanil 500 µg ve plasebo kullanılmıştır. Araştırmada kalp atım hızını kontrol altına almada esmolol 100 mg ve esmolol 200 mg’ın eşdeğer olarak daha etkili olduğu, ancak kan basıncı kontrolünde esmolol 200 mg’ın daha etkili olduğu görülmüştür. Çalışmada ayrıca fentanil 500 µg’ın istatistiksel olarak anlamlı derecede hipotansiyona neden olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada esmolol 200 mg’ın diyastolik arter basıncını stabil tutmada daha etkili olduğu vurgulanmış ve koroner dolaşımın kalbin diyastolik döneminde sağlandığı kardiyovasküler hastalığı olan olgularda bunun önemli olduğu sonucuna varılmıştır. Donald ve ark.(73)’nın Kanada’da gerçekleştirdikleri çok merkezli bir çalışmada trakeal entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtı engellemek amacıyla esmolol 100 mg, esmolol 200 mg ve plasebo karşılaştırılmıştır. Çalışmaya katılan 33 merkezlerin bir kısmında indüksiyonda düşük doz opioid (fentanil 2-3 µg/kg veya sulfentanil 0,3 µg/kg), bir kısmında orta doz opioid (fentanil 4-7 µg/kg) kullanılırken bir kısmında opioid kullanılmamıştır. Çalışmada tek başına esmolol kullanılan olgularda her iki esmolol dozununda kalp atım hızını kontrol etmede başarısı etkili bulunurken, sistolik arter basıncı üzerine yeterli etkileri olmadığı görülmüştür. İndüksiyonda opioid eklenmesinin ise sistolik arter basıncını da etkili bir şekilde kontrol ettiği kaydedilmiştir. Ancak orta doz opioidlerle birlikte esmolol kullanımının ciddi hipotansiyona (esmolol 100 mg + orta doz opioid ile %21, esmolol 200 mg + orta doz opioid ile %33) neden olabildiği görülmüştür. Çalışmanın sonucunda düşük doz opioid ile kombine edilen esmolol 100 mg’ın, hipotansif yan etki oluşturmadan, etkin bir kalp atım hızı ve kan basıncı kontrolü sağladığı kanısına varılmıştır. Figuerodo ve ark.(74)’nın 72 makale üzerinde yaptıkları bir metaanaliz çalışmasında esmololün farklı uygulama yöntem ve farklı dozlarının etkinliği, oluşan yan etkiler ve diğer ilaçlar ile etkileşimleri araştırılmıştır. Araştırmada 11 farklı yöntem ve esmolol dozu karşılaştırılmıştır. Sonuçta laringotrakeal entübasyon sonucu oluşan kalp atım hızı artışını azaltan en etkili yöntemin, esmololün 500 µg/kg/dk dozda 4 dakika süreyle yükleme dozunu takiben 200-300 µg/kg/dk idame infüzyonu olduğu kanısına varılmıştır. Ayrıca infüzyon şeklinde uygulamaların yan etki insidansını azalttığını belirtmişlerdir. Çalışmada esmololün vazodilatör ilaçlarla birlikte kullanıldığında hemodinamik stabiliteyi bozarak miyokard iskemisine neden olabileceği ve esmolol kullanımı için en uygun hastaların sol ventrikül fonksiyonu iyi, miyokard iskemisi olan hipertansif hastalar olduğu sonucuna varılmıştır. Yapılan çalışmaların tümünde farklı dozlarda kullanılan esmololün özellikle endotrakeal entübasyonda oluşan hemodinamik değişiklikler üzerine etkileri araştırılmıştır. Bizim çalışmamızda hemodinamik parametre olarak kalp atım hızı ve ortalama arter basıncı değerlendirildi. Çalışmamız operasyonun her aşamasında hemodinamik stabilitenin çok önemli olduğu beyin cerrahisi olguları olduğu için, Figuerodo ve ark.’ nın metaanalizinin sonuçlarına benzer şekilde indüksiyon öncesi 500 µg/kg/dk yükleme dozunu takiben ekstübasyondan 5 dakika sonraya kadar 100 µg/kg/dk esmolol infüzyon yöntemini tercih ettik. Çalışmamızda entübasyondan sonraki tüm dönemlerde kalp atım hızı esmolol grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü. Başlangıç değerleri ile karşılaştırmalarda ise esmolol grubunda sadece entübasyon sonrası kalp atım hızı değeri başlangıç değerine göre 34 istatistiksel olarak yüksek bulunurken, kontrol grubunda entübasyon sonrası, çivili başlık sonrası, insizyon sonrası, ekstübasyon sonrası 1., 5., 10. ve 20. dakikalarda ölçülen kalp atım hızı değerleri başlangıç değerlerinden anlamlı derecede yüksekti. Bu bulgulara dayanarak esmolol kullanımı ile beyin cerrahisi uygulanan olgularda kalp atım hızının daha iyi kontrol edilebildiği gözlendi. Literatürde esmololün hipertansiyonun kontrolü üzerinde etkileri farklı bulunmuştur. Bazı çalışmalarda daha iyi bir kan basıncı kontrolü sağlanırken, diğer çalışmalarda esmololün kan basıncı üzerinde direk bir etkisi olmadığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda sadece çivili başlık sonrası, ekstübasyon sonrası 1. ve 20.dakikalardaki ortalama arter basıncı değeri esmolol grubunda kontrol grubuna göre düşük bulundu. Başlangıç değerleri ile karşılaştırmalara bakıldığında, esmolol grubunda sadece çivili başlık sonrası ortalama arter basıncı başlangıç ile benzerdi, diğer dönemlerde anlamlı derecede düşüktü. Kontrol grubunda ise çivili başlık sonrası ortalama arter basıncı değeri başlangıça göre yüksek, entübasyon sonrası, insizyon sonrası ve ekstübasyon sonrası 1. ve 5. dakikalarda başlangıç ile benzer, diğer dönemlerde düşük bulundu. Bu bulgulara dayanarak beyin cerrahisi uygulanan olgularda özellikle kan basıncının yükselme riski olan entübasyon olan entübasyon, çivili başlık uygulanması, insizyon ve ekstübasyon dönemlerinde esmolol infüzyonunun daha iyi bir kan basıncı kontrolü sağladığı kanaatine varıldı. Anestezinin sonlanma döneminde ve ekstübasyon esnasında kan basıncı ve kalp atım hızı artışlarının kontrolünde de esmolol farklı dozlarda kullanılmaktadır. Dyson ve ark.(75) ekstübasyon sırasında gelişen hemodinamik yanıtı engellemek amacıyla yaptıkları çalışmada üç farklı doz esmolol (1,0 mg/kg, 1,5 mg/kg, 2 mg/kg) ile plaseboyu karşılaştırmışlardır. Çalışma ajanı nöromüsküler bloğun geri çevrilmesinden 2 dakika sonra uygulanmıştır. Plasebo uygulanan kontrol grubunda ekstübasyon sonrası kalp atım hızı ve sistolik arter basıncı değerlerinde belirgin şekilde yükselme görülmüştür. Tüm esmolol dozları ekstübasyona bağlı gelişen kalp atım hızı artışını engellemede başarılı olmuş, ancak sistolik arter basıncını kontrol etmede esmolol 1 mg/kg etkili bulunmamıştır. Ayrıca esmolol 2 mg/kg ile belirgin hipotansif yan etki kaydedilmiştir. Bu nedenle trakeal ekstübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın kontrol altına alınmasında esmololün 1,5 mg/kg dozunun güvenle kullanılabileceği önerilmiştir. Wang ve ark.(76) trakeal ekstübasyonda oluşan kardiyovasküler yanıtların baskılanması amacıyla yaptıkları çalışmada olguları beş gruba ayırmışlar ve 35 ekstübasyondan önce olgulara esmolol 0,5 mg/kg, 1 mg/kg, 1,5 mg/kg, 2 mg/kg veya salin uygulamışlardır. Premedikasyon öncesi, ekstübasyon öncesi, ekstübasyon, ekstübasyon sonrası 1., 3., 5. ve 10. dakikalarda kalp atım hızı, sistolik ve diyastolik arter basıncı değerlerini kaydetmişlerdir. Salin uygulanan olgularda ekstübasyon ve ekstübasyon sonrası 1. dakikada tüm parametrelerde anlamlı artış gözlenirken, esmolol 0,5 mg/kg uygulanan olgularda bu dönemlerde gözlenen yükselmenin salin uygulanan olgulardan daha az olduğu kaydedilmiştir. Esmolol 1 mg/kg, 1,5 mg/kg ve 2 mg/kg uygulanan olgularda takip parametreleri diğer olgulardan daha düşük seyretmiştir. Çalışmanın sonucunda, premedikasyon öncesi değerleri ile karşılaştırmalarda trakeal ekstübasyona bağlı kalp atım hızı ve kan basıncı artışını kontrol etmede esmololün 1,5 mg/kg ve 2 mg/kg dozlarının en iyi yanıtları verdiği belirtilmiştir. Lim ve ark.(77) intrakraniyal cerrahi uygulanan hastalarda ekstübasyon sırasında oluşan hemodinamik yanıtın engellenmesi amacıyla esmololün etkilerini araştırdıkları çalışmada, ekstübasyon öncesi 500 µg/kg/dk bolus esmololü takiben 100 µg/kg/dk ve 200 µg/kg/dk infüzyon uyguladıkları esmolol ile plaseboyu karşılaştırmışlardır. Esmolol infüzyonunun ekstübasyondan beş dakika sonra sonlandırıldığı çalışmada tüm olgularda ekstübasyon sonrası kalp atım hızı ve kan basıncında yükselme olduğu gözlenmiştir. Esmolol kullanılan her iki grup arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. Ancak esmololün 200 µg/kg/dk dozunun etkinliğinin daha fazla olmasına rağmen 100 µg/kg/dk dozun daha güvenilir olduğu kanısına varılmıştır. Çalışmanın sonucunda, ekstübasyon öncesi profilaktik olarak uygulanan esmolol infüzyonunun ekstübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtı engellemede güvenli ve yararlı bir yöntem olduğu ileri sürülmüştür. Fuhrman ve ark.(78) esmolol ve alfentanilin elektif genel cerrahi uygulanan olgularda anesteziden uyanma ve ekstübasyon sırasında gelişen kalp atım hızı ve kan basıncı üzerine etkilerini karşılaştırmışlardır. Olgular üç gruba ayrılmış; 1.gruba bolus salin ve takiben salin infüzyonu; 2.gruba alfentanil 5 µg/kg bolus ve takiben salin infüzyonu; 3.gruba esmolol 500 µg/kg bolus ve esmolol 300 µg/kg/dk infüzyonu uygulanmıştır. Salin uygulanan grupta anesteziden uyanma ve ekstübasyon dönemlerinde kalp atım hızı ve kan basıncı diğer olgulardan anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Alfentanil uygulanan olgularda anesteziden uyanma döneminde oluşan hemodinamik yanıtlar kontrol edilebilmiş ancak ekstübasyon sırasında artan kalp atım hızı ve kan basıncı tam olarak kontrol edilememiştir. Ayrıca 36 bu grupta ekstübasyon zamanının anlamlı derecede uzadığı gözlenmiştir. Esmolol uygulanan olgularda ise hem anesteziden uyanma hemde ekstübasyon dönemlerinde oluşan hemodinamik değişiklikler kontrol edilebilmiş hem de ekstübasyon süresinde bir uzama saptanmamıştır. Bu nedenle araştırmacılar ekstübasyon sırasında hemodinamik yanıt kontrolünde esmolol kullanımını önermişlerdir. Grillo ve ark.(79) beyin cerrahisi operasyonu geçiren hastalarda anesteziden uyanma ve ekstübasyon sırasında oluşan serebral hipereminin sempatik stimülasyona bağlı olup olmadığını araştırdıkları çalışmalarında β – bloker ajan olarak esmolol kullanmışlardır. Anestezinin sonlandırılmasından sonra esmolol 0,5 mg/kg bolusu takiben 0,3 mg/kg/dk infüzyon uyguladıkları grubu kontrol grubu ile karşılaştırmışladır. Çalışmada serebral kan akım hızı, kardiyak output ve kalp atım hızının esmolol grubunda anlamlı derecede düşük, ortalama arter basıncının benzer olduğu gözlenmiştir. Bu bulgulara dayanarak beyin cerrahisi girişimlerinden sonra oluşan serebral hipereminin sempatik hiperaktiviteye bağlı olduğu ve bu aktivitenin esmolol ile baskılanabileceği sonucuna varılmıştır. Literatürde ekstübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın baskılanması amacıyla esmolol kullanılan çalışmalarda bolus esmolol enjeksiyonu ve infüzyonunun anestezi uygulaması sonlandırıldığı zaman başlandığı görülmektedir. Çalışmamızın amacı perioperatif dönemde hemodinamik kontrol sağlanması olduğu için esmolol yükleme dozu ve infüzyon başlangıcı indüksiyondan önce uygulandı. Bu yöntemin ekstübasyon dönemi etkilerine baktığımızda esmolol uygulanan olgularda sadece ekstübasyon sonrası 1. dakika kalp atım hızı değeri başlangıç değerine göre anlamlı derecede yüksekti. Kontrol grubunda ise ekstübasyon sonrası tüm dönemlerde kalp atım hızı değeri başlangıç değerine göre yüksekti. Esmolol ve kontrol gruplarının karşılaştırılmasında da ekstübasyon sonrası kalp atım hızı kontrol grubunda anlamlı derecede yüksek bulundu. Ekstübasyon döneminde ortalama arter basıncı değerlerindeki değişimlere baktığımızda; esmolol grubunda ekstübasyon sonrası 1. ve 20.dakikalarda ortalama arter basıncı kontrol grubuna göre daha düşüktü. Esmolol grubunda ekstübasyon sonrası tüm dönemlerde ortalama arter basıncı değeri başlangıç değerlerinden düşük bulunurken, kontrol grubunda ekstübasyon sonrası 1. ve 5.dakika ortalama arter basıncı değerleri başlangıç ile benzer bulundu. Bu bulgulara dayanarak indüksiyon öncesi bolus uygulamayı takiben başlanan esmolol infüzyonunun intraoperatif 37 dönemde olduğu gibi ekstübasyon ve sonrasında da iyi bir hemodinamik kontrol sağladığı kanısına varıldı. Chia ve ark.(80)’nın genel anestezi altında histerektomi uygulanan hastalarda yaptıkları bir çalışmada olgular iki gruba ayrılmıştır. Bir gruba anestezi indüksiyonundan önce esmolol 0,5 mg/kg bolusu takiben 0,05 mg/kg/dk esmolol infüzyonu, diğer gruba ise eşdeğer volümde salin uygulanmıştır. Esmolol uygulanan olgularda daha düşük end-tidal isofluran konsantrasyonları ve fentanil tüketimi kaydedilmiştir. Ayrıca bu grupta trakeal entübasyon, cilt insizyonu ve ektübasyon sırasında kalp hızı ve kan basıncında daha az bir yükselme görülmüştür. Çalışmanın sonucunda genel anestezi sırasında esmolol kullanımının intraoperatif inhalasyon ajanı ve fentanil tüketimini azalttığı, hemodinamik yanıtları engellediği ve postoperatif dönemde analjezik tüketimini azalttığı sonucuna varılmıştır. White ve ark.(81)’nın genel anestezi uygulanan günübirlik cerrahi olgularında esmololün hemodinamik stabilite ve derlenme üzerine etkilerini araştırdıkları çalışmada olgular üç gruba ayrılmıştır. Birinci gruba bolus salini takiben salin infüzyonu, ikinci gruba esmolol 50 mg + salin 1 ml takiben 5 µg/kg/dk esmolol infüzyonu ve üçüncü gruba esmolol 50 mg + nikardipin 1 mg takiben 5 µg/kg/dk esmolol infüzyonu uygulanmıştır. Tüm olgularda standart anestezik ajanlar kullanılmış ve anestezi derinliği BİS ile monitörize edilmiştir. Çalışmanın sonucunda esmolol kullanılan olgularda perioperatif hemodinamik kontrolün daha iyi, anesteziden uyanma süresinin daha kısa, postoperatif opioid gereksiniminin daha az olduğu kaydedilmiş ve böylece günübirlik cerrahi uygulanan olgularda eve taburcu olma süresinin anlamlı derecede kısaldığı kanaatine varılmıştır. Çalışmamızda tüm olgularda hem analjezik etkisi hem de hemodinamik kontrol sağlaması nedeniyle fentanil infüzyonu uygulandı. Özellikle kontrol grubunda hipertansif etkiyi baskılamak amacıyla fentanil dozu yüksek tutulmak zorunda kalındı. Tüketilen toplam fentanil miktarlarına bakıldığında esmolol grubunda 315,35 ± 130,46 µg, kontrol grubunda ise 413,6 ± 149,58 µg olarak bulundu. Sonuçta esmolol infüzyonu kullanımının hemodinamik stabiliteyi korumak amacıyla kullanılan fentanil tüketimini anlamlı derecede azalttığı görüldü. Çalışmamızda ayrıca fentanil infüzyon hızı üzerinde yapılan değişikliklerin sayısı da kaydedildi. Esmolol grubunda 1,65 ± 0,81, kontrol grubunda ise 2,85 ± 0,93 kez 38 fentanil infüzyon hıznının değiştirildiği ve bunun istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olduğu gözlendi. Özellikle intrakraniyal cerrahi uygulanan hastalarda erken postoperatif dönemde nörolojik değerlendirme çok önemlidir. Anestezi sırasında uygulanan opioid dozunun hemodinamik stabiliteyi sağlamak amacıyla yüksek tutulduğu durumlarda derlenmede gecikme ile karşılaşılabilir. Çalışmamızda derlenmenin değerlendirilmesinde Aldrete derlenme skorunun 9 olma süresi kaydedildi. Bu süre esmolol grubunda anlamlı derecede kısa bulundu (esmolol grubu: 7,2 ± 1,01 dakika, kontrol grubu: 8,2 ± 0,95 dakika). Bu bulguya dayanılarak esmolol infüzyonu kullanımının hemodinamik stabiliteyi koruyarak erken bir derlenme sağladığı sonucuna varıldı. Sheppard ve ark.(82) esmololün kardiyoselektivitesini araştırmak amacıyla astımın medikal tedavisinde 100-300 µg/kg/dk esmolol infüzyonu ile plaseboyu karşılaştırmışlardır. İki grup arasında solunum yollarına ait yan etkiler (bronkospazm, solunum sıkıntısı, SpO2 düşmesi) açısından anlamlı farklar saptamamışlardır. Gold ve ark.(47)’nın çalışmasında ise aktif kalp hastalığı(angina, stabil angina pektoris, yakın zamanda geçirilmiş miyokard iskemisi, aritmi veya hipertansiyon) olan 50 KOAH hastasında 300 µg/kg/dk esmolol infüzyonunun solunum yolları üzerindeki etkileri değerlendirilmiştir. Esmolol infüzyonu sırasında solunum sıkıntısı ve bronkospazm atakları görülmemiş ve SpO2’de anlamlı değişiklikler kaydedilmemiştir. Çalışmamız süresince hiçbir olguda bronkospazmın yanı sıra bradikardi, hipotansiyon gibi bir yan etki kaydedilmedi. 39 SONUÇ Sonuç olarak; beyin cerrahisi uygulanan hastalarda indüksiyon öncesi bolus enjeksiyonu takiben başlanan esmolol infüzyonun ekstübasyon sonrasında en az 5 dakika devam ettirilmesinin, hemodinamik stabilitenin korunmasında, fentanil tüketiminin azaltılmasında ve buna bağlı olarak erken postoperatif derlenmenin sağlanmasında yararlı ve güvenli bir yöntem olduğu kanaatine varıldı. 40 KAYNAKLAR 1. Morgan GE, Mikhail MS. Nörofizyoloji ve anestezi. Lange Klinik Anesteziyoloji. 4.Baskı, Güneş Kitabevi, Ankara 2008;614-629 2. Kayhan Z. Nöroanestezi 2.Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul 1997;639- 646 3. Van Hemelrijk JH. New anaesthetic agents in neuroanaesthesia.6th ESA Annual Meeting Refresher Course Lectures 1998;45–9 4. Morgan GE, Mikhail MS: Clinical Anesthesiology, 3.th ed, Appleton & Lange, California 2002;128–48 5. Cottrell JE. Brain protection in neurosurgery. ASA Refresher Course Lectures 1998;26:35–44 6. Hemmings HC. Pharmacology of nonopioid intravenous anesthetics. In: Weinberg GL. (Ed). Basic Science Review of Anesthesiology, 1st Ed, The McGraw-Hill Companies, USA 1997;16–27 7. Hans P, Bonhomme V. Neuroprotection with anaesthetic agents. Curr Opin Anaesthesiol 2001;14:491–6 8. Gong Z, Luo A. Effect of alfentanil and esmolol on hemodynamic and catecholamine response to tracheal intubation. Chin Med Sci J 1999;14:18992 9. Kayhan Z. Entübasyonun fizyopatolojik etkileri ve komplikasyonları. Klinik Anestezi 3.Baskı, Logos Yayıncılık, İstanbul 2004;267-73 10. Morgan E, Maged M. Complications of Laryngoscopy & intubation. Clinical Anesthesiology.1.Ed. Los Angeles. Prentice-Hall İnternational İnc. 1991;3:67-8 41 11. Miller RD. Anesthesia. 5.Ed. Churchill-Livingston, New York 2000;1273-77 12. Fassoulaki A, Kaniers P. Does atropine premedication affect the cardiovascular response to laryngoscopy and intubation? Br.J.Aneasth. 1982;54:1065-9 13. Kaplan JD, Schuster DP. Physiologic consequences of tracheal intubation. Clin Chest Med. 1991;9:425-32 14. Shepard LC, Gelman S, Reves JG. Humoral response of hypertensive patients to laryngoscopy. Anesth Analg 1981;60:276-77 15. Stone JG, Foëx P, Sear JW, et al. Risk of myocardial ischaemia during anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaesth 1988;61:675-79 16. Loeb HS, Saudye A, Croke RP, et al. Effects of pharmacologically-induced hypertansion on myocardial ischemia and coronary hemodynamics in patients with fixed coronary obstruction. Circulation 1978;57:41-46 17. Stoelting RK. Circulatory changes during direct larygoscopy and tracheal intubation: influence of duration of laryngscopy with or without prior lidocaine. Anesthesiology 1977;4:381-4 18. Benumof Jonathon L. Anaesthesia and perioperative complications. Managment of the Airway: Complications. 2.Ed. Mosby International, Philadelphia 1999;1-21 19. Collins JV. İntravenous Anaesthesia. Non-barbiturates, Non-narcotic Agents. Principles of Anaesthesiology, 3th Ed. Lea&Febiger Philadelphia 1993;76872 42 20. Miller DR. Martineau RJ. Bolus administration of esmolol for the treatment of intraoperative myocardial ischaemia. Can J Anaesth. 1989;5:593-7 21. Martin DE, Rosenberg H. Low dose fentanyl blunts circulatory responses to tracheal intubation. Anaesth Analg 1982;61: 680-84 22. Bendo AA, Kass İS, Hartung J. Anaesthesia for neurosurgery. İn: Barash PG(Ed). 5th.ed. Clinical Anesthesia. Lippincoat-Raven Puplishers, Philadelphia 2005;746-89 23. Lowrie A, Johnston PL, Fell D, et al. Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation. Br J Anaesth. 1992;3:261-3 24. Cooper Richard M. Safe Extubation. Anesthesiology Clinics of North America-The Difficult Airway II. Philadelphia, 1995;3:683-707 25. Willenkin RL, Polk SL. Management of General Anesthesia. Miller RD. Anesthesia. 4th. Ed, Churchill Livingstone, New York 1994;1045-1056 26. Hartley M, Vaughan RS. Problems associated with tracheal extubation. Br J Anaesth. 1993;4:561-8 27. Gal TJ. Airway Management. Extubation. In: Miller RD, Miller’s Anesthesia. 6th. Ed, Elsevier Churchill Livingstone pres; Pennsylvania 2005;1617-52 28. Kayhan Z. Narkotik Analjezikler. Klinik Anestezi Genişletilmiş 3.Baskı LogosYayıncılık, İstanbul 2004;104-108 29. Kayaalp O. Tıbbi Farmakoloji, 10.Baskı Hacettepe Taş Kitapçılık, Ankara 2002; 916-937 30. Way WL. Narcotic analgesics and antagonists. Basic and Clinical Pharmacology 3th.Ed: Katzung BG. Lange, Los Altos, 1982;309 43 31. Yücel A. Hasta Kontrollü analjezi. 1. Baskı. MER matbaacılık & Yayıncılık. İstanbul 1997;64-76 32. Marino PL. Intravenous Opioids. In: The ICU Book 2.ed. Williams&Wilkins, Pensylvania, USA 1997;8:124-127 33. Schug SA, Zech D, Grond S. Adverse effects of systemic opioid analgesics. Drug Safety 1992;7:200-213 34. Kayaalp O. Tıbbi Farmakoloji. 8. Baskı. Haccetepe Taş Kitapçılık, Ankara 1998;986-91 35. Vickers MD, Morgan M, Spencer PSJ. Systemic analgesics. Drug in anaesthetic practice. Butterworth-Heinemann Ltd. 1991;161 36. Andrews CJH, Prys-Roberts C. Fentanyl-a Review. Clinics in Anesthesiology 1983;1:97-123 37. Collins JA. General anesthesia-special connsiderations. Principles of anaesthesiology. Third ed. Lea and Febiger, Philadelphia 1993;384 38. Stoelting RK. Opioid agonists and antagonists. Pharmacology and physiology in anesthetic practice JB Lippincott Company, Phialedelphia 1987;68 39. Moss E, Kay B. Total intravenous anaesthesia and sedation for neurosurgery. Total intravenous anesthesia. Elsevier Science Publishers Amsterdam 1991;247 40. Kayaalp O. Beta adrenerjik reseptör blokerleri. Tıbbi Farmakoloji. 6.baskı, Güneş Tıp Kitabevi, Ankara 1992;1316-49 41. Morgan GE, Mikhail SM, Murray MJ, Adrenerjik antagonistler. Klinik Anesteziyoloji, 4.baskı, Güneş Tıp Kitabevi, Ankara 2008;250-3 44 42. Leonard S. Beta adrenoceptor blockers. 3rd ed. National Medical Series. NY 2007;95-144 43. Bowdle TA. Drug affecting adrenoceptors: β adrenergic antagonists. The Pharmacol Basis of Anesthesiology: 4th ed. Churchill Livingstone NY 1994:425-27 44. Gobel FL, Norstrom LA, Nelson RR, et al. The rate-pressure product as an index of myocardial oxygen consumption during exersize in patients with angina pectoris. Circulation 1978;57:549-56 45. Turlapaty P, Laddu A, Murthy VS, et al. Esmolol: a titratable short-acting inravenous beta blocker for acute critial care settings. Am Heart J 1987;10:866-85 46. Sheppard D, DiStefano S, Byrd RC, et al. Effects of esmolol on airway function in patients with asthma. J Clin Pharmacol 1986;3:169-174 47. Gold MR, Dec GW, Cocca-Spofford D, et al. Esmolol and ventilatory function in cardiac patients with COPD. Chest 1991;5:1215-8 48. Kirshenbaum JM, Kloner RA, McGowan N, et al. Use of an ultrashort acting beta blocker (esmolol) in patients with acute myocardial ischemia and relative contra - indications to beta-blockade theraphy. J Am Coll Cardiol 1988; 12:773-780 49. Mangano DT, Hollenberg M, Fegert G, et al. Perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery--I: Incidence and severity during the 4 day perioperative period. The Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research Group. J Am Coll Cardiol 1991;4:843-50 45 50. McCann RL, Clements FM. Silent myocardial ischemia in patients undergoing peripheral vascular surgery: incidence and association with perioperative cardiac morbidity and mortality. J Vasc Surg 1989;4:583-7 51. Kanitz DD, Ebert TJ, Kampine JP. Intraoperative use of bolus doses of esmolol to treat tachycardia. J Clin Anesth 1990;4:238-42 52. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS, et al. Use of esmolol in hypertension after cardiac surgery. Am J Cardiol 1985;11:49-56 53. Gibson BE, Black S, Maass L, et al. Esmolol for the control of hypertension after neurologic surgery. Clin Pharmacol Ther 1988;6:650-3 54. Mooss An, Hilleman DE, Mohiuddin SM, et al. Safety of esmolol in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy who had relative contraindications to beta-blocker therapy. Ann Pharmacother 1994;6:701-3 55. Young WL. Cerebral aneurysms: current anaesthetic management and future horizons. Can J Anaesth 1998;45:17-31 56. Derbyshire DR, Chmielewski A, Fell D, et al. Plazma catecholamine responses to tracheal intubation. Br J Anesthesia 1983;9:855–60 57. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda anestezi. Lange Klinik Anesteziyoloji, 4.baskı, Güneş Tıp Kitabevi, Ankara 2008:450-52 58. Boralessa H, Senior DF, Whitwam JG. Cardiovascular response to intubation. A comparative study of thiopentone and midazolam. Anaestesiology 1983;7:623-7 46 59. Menigaux C, Guignard B, Adam F, et al. Esmolol prevents movement and attenuates the BIS response to orotracheal intubation. Br J Anaesth 2002;6:857–62 60. Clin Pharmacokinet 1995;3190–202 61. Sharma S, Mitra S, Grover VK, et al. Esmolol blunts the haemodynamic responses to tracheal intubation in treated hypertensive patients. Can J Anaesth 1996;8:778–82 62. Willigers HM, Prinzen FW, Roekaerts HJ. Comparison of the effects of dexmedetomidine and esmolol on myocardial oxygen consumption in dogs. Eur J Anaesthesiol 2004;12:957-66 63. Gobel FL, Norstrom LA, Nelson RR, et al. The rate-pressure product as an index of myocardial oxygen consumption during exercise in patients with angina pectoris. Circulation 1978;57:549-56 64. Van den Berg AA, Savva D, Honjol NM. Attenuation of the haemodynamic responses to noxious stimuli in patients undergoing cataract surgery. A comparison of magnesium sulphate, esmolol, lignocaine, nitroglycerine and placebo given i.v. with induction of anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology 1997;12:134–47 65. Tezer E, Sarıcaoğlu F, Çelebi N, ve ark. Esmolol ve deksmedetomidinin anestezi indüksiyonunda kullanımının hemodinami ve anestezik gereksinimi açısından karşılaştırılması. Anestezi Dergisi 2005;4:247-52 66. Ebert TJ, Bernstein JS, Stowe DF, et al. Attenuation of hemodynamic responses to rapid sequence induction and intubation in healthy patients with a single bolus of esmolol. J Clin Anesth 1990;4:215-20 67. Colmenares M, Sandler AN, Leitch L, et al. Esmolol attenuates the sympathetic response to rigid bronchoscopy. Anesthesiology 1989;12:13 47 68. Rathore A, Gupta HK, Tanwar GL, Rehman H. Attenuation of the pressure response to laryngoscopy and endotracheal intubation with different doses of esmolol. Indian J Anaesthesia 2002;46.449–52 69. Parnass S, Rothenberg DM, Kerchberger JP, et al. A single bolus dose of esmolol in the prevention of intubation-induced tachycardia and hypertension in an ambulatory surgery unit. J Clin Anesth 1990;4:232-7 70. Oxorn D, Knox JW, Hill J. Bolus doses of esmolol for the prevention of perioperative hypertension and tachycardia. Can J Anaesth 1990;2:206–9 71. Oğurlu M, Uğur B, Gezer E, ve ark. Endotrakeal entübasyon sırasında oluşan hemodinamik değişikliklere esmololün etkisi. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi dergisi 2005;3:23–28 72. Kapnoudhis P, Vaghadia H, Jenkins LC, et al. Esmolol versus fentanyl for preventing haemodynamic response to intubation in cardiovascular disease. Can J Anaesth 1990;5:145 73. Miller DR, Martineau RJ, Wynands JE, et al. Bolus administration of esmolol for controlling the hemodynamic response to tracheal intubation: The Canadian Multicentre Trial. Can J Anaesth 1991;7:849-58 74. Figueredo E, Garcia-Fuentes EM. Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation: a metaanalysis. Acta Anaesthesiol Scand 2001;8:1011–22 75. Dyson A, Isaac PA, Pennant JH, et al. Esmolol attenuates cardiovascular responses to extubation. Anesth Analg 1990;6:675-8 76. Wang YQ, Guo QL, Xie D. Effects of different doses at esmolol on cardiovascular responses to tracheal extubation (abstract). Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao 2003;3:259-62 48 77. Lim SH, Chin NM, Tai HV, et al. Prophylactic esmolol infusion for the control of cardiovascular responses to extubation after intracranial surgery. Ann Acad Med Singapore 2000;4:447-51 78. Fuhrman TM, Ewell Cl, Pippin WD et al. Comparison of the efficiency of esmolol and alfentanil to attenuate the haemodynamic responses to emergence and extubation. J Clin Anesth 1992;6:444-7 79. Grillo P, Bruder N, Auquier P, et al. Esmolol blunts the cerebral blood flow velocity increase during emergence from anesthesia in neurosurgical patients. Anesth Analg 2003;4:1145-49 80. Chia YY, Chan MH, Ko NH, et al. Role of beta-blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy. Br J Anaesth 2004; 6:799-805 81. White PF, Wang B, Tang J, et al. The effect of intraoperative use of esmolol and nicardipine on recovery after ambulatory surgery. Anesth Analg 2003;6:1633-8 82. Sheppard D, DiStefano S, Byrd RC, et al. Effects of esmolol on airway function in patients with asthma J. Clin. Pharmacol 1986;3:169-74 49
