entübasyona bağlı hemodinamik yanıtın kontrolünde esmolol ve

advertisement
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
II. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Uz. Dr. Ecder Özenç
ENTÜBASYONA BAĞLI HEMODİNAMİK YANITIN
KONTROLÜNDE ESMOLOL VE LİDOKAİNİN
ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Yonca B. AKBER
İstanbul-2009
i
ii
T.C
SAĞLIK BAKANLIĞI
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
II. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
Klinik Şefi: Uz. Dr. Ecder Özenç
ENTÜBASYONA BAĞLI HEMODİNAMİK YANITIN
KONTROLÜNDE ESMOLOL VE LİDOKAİNİN
ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Tez Danışmanı :Uzman Dr. Fatime Nayman
UZMANLIK TEZİ
Dr. Yonca B. AKBER
İstanbul-2009
iii
ÖNSÖZ
Eğitimim boyunca, yetişmemde emeği geçen 2. Anestezi ve
Reanimasyon kliniği şefi Dr.Ecder Özenç, tüm uzman ve asistan
arkadaşlarıma;
I. ve II. Anestezi ve Reanimasyon Kliniklerinde birlikte çalıştığım
tüm hekim, hemşire ve anestezi teknisyeni arkadaşlarıma;
Ameliyathane ve Reanimasyonun tüm çalışanlarına;
Her zaman her koşulda yanımda olan biricik arkadaşım Uzm. Dr.
Zerrin Çığrıkçı'ya teşekkürlerimi borç bilirim
Beni yetiştiren aileme, asistanlık eğitimim boyunca hayatımın bu zorlu
virajında hiçbir zaman desteğini benden esirgemeyen, her kötü anımda
benim koruyucu meleğim olan, hayatımda olduğu için her zaman gurur
duyduğum değerli eşim Tarık Akber'e yine asistanlık hayatımın ikinci
senesinde kavuştuğum benim hayatımda yaptığım en güzel eser
olduğuna inandığım, benim minik prensesim, aşkım, her şeyim olan
küçük kızım Dilara Akber'e şunları demek istiyorum ' İyi ki Varsınız
ve iyi ki benim ailemsiniz '
TEŞEKKÜRLER.
Dr. Yonca AKBER
iv
İÇİNDEKİLER
2. Giriş…………………………………………………………….1
3. Genel bilgiler ………………………………………………….2
a- Laringoskopi ve endotrakeal entübasyon……………..2
b- Üst hava yolunun anatomisi…………………………..3
c- Laringoskopi
ve
endotrakeal
entübasyonun
hemodinamik etkileri…………………………………6
d- Beta adrenerjik blokerler……………………………...7
e- Esmolol……………………………………………….12
f- Beta blokerlerin anestezideki yeri……………………15
g- Lidokain………………………………………………16
4. Materyal ve metod …………………………………………….18
5. Bulgular ……………………………………………………….19
6. Tartışma ……………………………………………………….32
7. sonuç …………………………………………………………..35
8. Özet …………………………………………………………...36
9. Kaynaklar ………………………………………………….37-40
v
KISALTMALAR
1.
(İSA) İntrensek sempatomimetik etki
2.
(İKH) İskemik kalp hastalığı
3.
(NO) Nitrik oksit
4.
(LDL) Düşük yoğunluklu kolesterolü
5.
(HDL) Yüksek yoğunluklu kolesterolü)
6.
(AHA) Amerika kalp cemiyeti
7.
(SKB) Sistolik kan basıncı
8.
(DKB) Diastolik kan basıncı
9.
(OKB) Ortalama kan basıncı
10.
(KAH) Kalp atım hızı
11.
(SpO2) Oksijen satürasyonları
vi
GİRİŞ
Entübasyon işlemi; havayolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilmesi,
solunum eforunun azalması, aspirasyonun önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan
uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlaması, herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve
ölü boşluk volümü azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve özellikle güçlük
çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara
neden olabilmesi gibi sakıncaları da vardır.
Endotrakeal entübasyon sırasında sempatik sistemin deşarjına bağlı istenmeyen hemodinamik
yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu hemodinamik yanıtlar çoğu hastada önemli bir klinik etki
oluşturmayıp geçicidir. Fakat koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, hipertansiyon,
preeklampsi, intrakraniyal tümör, artmış kafa içi basıncı, serebrovasküler olay veya artmış göz içi
basıncı gibi patolojilere sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Perioperatif
kardiyak morbiditenin iki dinamik belirleyicisi hipertansiyon ve taşikardidir. Kalp atım hızındaki
artış, kan basıncı artışına göre kalp üzerinde daha fazla yük oluşturmaktadır. Çünkü taşikardi;
miyokardın oksijen tüketimini arttırırken, diyastolik dolumu da azaltmakta, bu da etkili koroner kan
akımını engellemektedir.
Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için derin anestezi, topikal anestezi, direk etkili
vazodilatörler, alfa ve beta adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum sülfat, kalsiyum kanal
blokerlerinin uygulanımı önerilmektedir.
Günümüzde iskemik kalp hastalığı (IKH), nonkardiyak cerrahide giderek daha fazla karşımıza
çıkmaktadır. Üstelik bu hasta grubu çoğunlukla revaskülarizasyon gereksinimi duymadan
operasyona alınmaktadır. Beta blokerlere dair bu konuda mihenk tası sayılabilecek çalışma 1996
NEJM’de IKH’larında atenolol kullanımı ile hastaneden çıktıktan sonraki ve iki yıllık izlemde
mortalite ve kardiyak olaylarda anlamlı azalmayı gösterdiği yayın olmuştur.
Çalışmamızda kardiyak dışı cerrahisi planlanan 40 hasta dahil edildi. Hastalar rastgele iki (20
esmolol ve 20 lidokain) gruba ayrıldı. Endotrakeal entübasyon sırasında sempatik sistemin deşarjına
bağlı istenmeyen hemodinamik etkilerin ortadan kaldırmasında esmolol ve lidokainin etkinliği
karşılaştırıldı. Sonuçta entübasyon sırasında sempatik deşarjına bağlı gelişen hemodinamik etkilerin
yarattığı morbidite ve mortaliteyi azaltan en iyi protokolu bulmak amaçlandı.
7
GENEL BİLGİLER
a- Laringoskopi ve Endotrakeal Entübasyon
Hava yolu kontrolünü en başarılı şekilde sağlayan işlem, endotrakeal entübasyon olarak
tanımlanır (1).
Entübasyon işlemi, havayolunun açık tutulması, havayolu ve solunumun kontrol edilmesi,
solunum eforunun azalması, aspirasyonun önlenmesi, anestezistin ve diğer aygıtların sahadan
uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlaması, herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve
ölü boşluk volümü azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve özellikle güçlük
çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara
neden olabilmesi gibi sakıncaları da vardır(1,2).
Entübasyonun kalitesi kullanılan indüksiyon ajanlarına ve uygulanan dozlara bağlı olduğu
kadar entübasyon yapmanın mümkün olacağı koşullara da bağlıdır. Bu nedenle hastanın iyi
hazırlanması ve kullanılacak araç ve gereçlerin önceden kontrolü, komplikasyonsuz bir entübasyon
için önemlidir(1,3).
Entübasyon sırasında PaO2 istenen sınırın altına düşmemesi ve oksijen rezervini arttırmak
amacı ile 2-5 dakika %100 oksijen ile preoksijenizasyon uygulanır. Bu sayede indüksiyondan sonra
ventilasyonu zor olan veya oksijen rezervi kısıtlı olan hastalarda bir emniyet payı sağlanmış olur.
Entübasyon sırasında laringoskopi, vokal kord pozisyonu, ıkınma-öksürme, ekstremite hareketi,
maske ile ventilasyon ve çene gevşemesi özelliklerine göre değerlendirme skalası oluşturulmuştur.
Endotrakeal entübasyon işlemi bazen güç hatta imkânsız olabilmektedir. Havayolunun açık
tutulmasındaki güçlüğün derecesi ile beyin hasarı ve ölüm riski arasında paralel bir kolerasyon
mevcut olup doğrudan anesteziye bağlı ölümlerin %30’ unda temel nedeni oluşturmaktadır(1,3).
Endotrakeal entübasyon üç yol ile (nazal, oral, trakeostomi stoması) yapılabilmektedir.
Nazal
Oral
Trakeostomi stoma
Şekil 1: Endotrakeal entübasyon yolları
8
Endotrakeal entübasyon sırasında sempatik sistemin deşarjına bağlı istenmeyen hemodinamik
yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu hemodinamik yanıtlar çoğu hastada önemli bir klinik etki
oluşturmayıp geçicidir. Fakat koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, hipertansiyon,
preeklampsi, intrakraniyal tümör, artmış kafa içi basıncı, serebrovasküler olay veya artmış göz içi
basıncı gibi patolojilere sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Perioperatif
kardiyak morbiditenin iki dinamik belirleyicisi hipertansiyon ve taşikardidir. (4,5,6)
Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için derin anestezi, topikal anestezi, direk etkili
vazodilatörler, alfa ve beta adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum sülfat, kalsiyum kanal
blokerlerinin uygulanımı önerilmektedir (7,8).
Laringoskopi ve entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın kontrolünde bazı yöntemler
mevcuttur. Bu yöntemler refleks yolun 3 noktada blokajı ile gerçekleştirilebilir.
1)Periferdeki duyusal reseptörlerin ve afferent yolların blokajı : Lokal anesteziklerin
uygulanması ve sinir infiltrasyonu ile sağlanır. Topikal anesteziklerden tetrakain (%1-2) ve kokain
(% 4) kullanıma uygundur. N. Laringeus Superior’un bloğu 2-4 dakikalık latent bir dönemden sonra
çok iyi bir duyu anestezisi sağlar.
2)Fentanil, morfin gibi opoidler ve hipotalamik blokaj yapan droperidol gibi nöroleptik ajanlar
duyusal yolların merkezi etkilerinin bloke ederler.
3)Efferent yollar ve effektör reseptörlerin blokajı: Lidokainin i.v. uyglanması, beta adrenerjik
blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidralazin ya da sodyum nitroprussid ile arter düz kaslarının
direkt blokajı ve sempatik ganglion blokajı ile sağlanır.
Beta blokerler, laringoskopi ve trakeal entübasyon ile meydana gelen sempatoadrenerjik yanıta
bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi kalp ve damarlar üzerinde bulunan beta reseptörlerini bloke
ederek baskılarlar(9). Buna karşın opioidler ise oluşan hipertansiyon ve taşikardiyi merkezi opioid
reseptörlerini bloke ederek engeller(10). Solunumsal problemlerin ortaya çıkmasındaki başlıca
mekanizmalar; yetersiz ventilasyon, özefagus ventilasyonu ve güç entübasyondur (9).
Üst hava yollarının anatomisi (9,11,12)
Üst hava yolları; burun ve ağız boşlukları ile, farenks, larenks, trakea ve ana bronşlardan
meydana gelir. iki girişi vardır. burun; nasofarenks ile, ağız ise orofarenks ile devam eder.
Farenks önde burun, ağız ve larenks ile sırasıyla, nasofarenks, orofarenks ve laringofarenkse
(pars laryngea) açılır.Orofarengial obstrüksiyonun başlıca nedeni genioglossus kasının tonusunda
azalmayla dilin geriye düşmesidir. Bu kas dili öne doğru hareket ettirerek farengeal bir dilatör
olarak rol oynar. Dil kökünde epiglot fonksiyonel olarak orofarenksi laringofarenksten
(hipofarenks) ayırır.
9
Şekil-2: Üst hava yollarının anatomisi
Larinks, servikal 3 - 6 vertebralar hizasında uzanır. Fonasyon organı olarak ve mide
içeriğinden alt hava yollarını koruyan bir kapak olarak görev yapar. Ligaman ve kasların birarada
tuttuğu kıkırdak bir iskeletten meydana gelir. Larengeal boşluk epiglottan krikoid kıkırdağın alt
sınırına kadar uzanır. Larinks’in girişi epiglot tarafından oluşturulur. Vokal kordlar arasındaki üçgen
şeklindeki aralık (trianguler fissure) glottik girişi oluşturur. Bu, erişkinde larengeal girişin en dar
segmentidir. 10 yaşın altındaki çocuklarda ise en dar segment, krikoid halka düzeyinde kordların
hemen altındadır.
Trakea, 6. servikal vertebra hizasında, tiroid kıkırdak düzeyinde başlar, tübüler bir yapıdadır. Arka
kısmı düzleşmiş 16-20 adet atnalı şeklindeki kıkırdak halka tarafından, 5. torasik vertebra
düzeyinde, sağ ve sol ana bronşa ayrıldığı bifurkasyona kadar desteklenir Trakeada mekanik ve
kimyasal stimülüslere duyarlı birkaç tip reseptör bulunur. Trakeanın arka yüzündeki kaslar içinde
yavaş adaptasyon gösteren gerilim reseptörleri bulunur. Bunlar solunumun hızı ve derinliğini
düzenlerler. Ayrıca vagal efferent aktivitede azaltarak, üst havayolları ve bronşlarda dilatasyon da
oluştururlar. Diğer reseptörler, hızlı adaptasyon gösteren irritan reseptörlerdir. Trakeanın tüm
çevresi boyunca uzanırlar. Öksürük ve bronkokonstrüksiyona yol açarlar.(9,11,12)
Üst hava yollarının duyusal ve motor innervasyonu 5,7, 9,10. kranial sinirlerden sağlanır.
10
Şekil-3 Üst hava yollarının innervasyonu
Vagal sinir ( 10. kranial sinir) epiglotun altındaki havayollarının duyusunu sağlar. Vagusun
süperior larengeal dalı, eksternal larengeal (motor) ve internal larengeal (duysal) sinir olarak ayrılır.
İnternal dal, larenksin epiglot ve vokal kordlar arasındaki kısmının duyusal innervasyonunu sağlar.
Vagusun diğer bir dalı olan rekürren larengeal sinir larenksin vokal kordlar altındaki kısmının ve
trakeanın innervasyonunu sağlar.
Larenks kasları, rekürren larengeal sinir tarafından innerve edilir. Bunun tek istisnası,
süperior larengeal sinirin bir dalı olan eksternal larengeal sinir (motor) tarafından innerve edilen
krikotiroid kastır. Posterior krikoaretenoid vokal kordlarda abduksiyon yaparken, lateral
krikoaretenoid kaslar vokal kordların temel adduktorlarıdır.(11)
Larenksin kanlanmasını sağlayan arterler tiroid arterin dallarından köken alır. Krikotiroid
arter, eksternal karotid arterin ilk dalı olan süperior tiroid arterden çıkar, üst krikotiroid membranın
üzerinden geçer ve krikoid kartilaj ve tiroid kartilaj arasında uzanır. Superior tiroid arter, krikotiroid
membranın lateral kenarı boyunca seyreder. Krikotirotomi planlanırken, krikotiroid ve tiroid arterin
anatomisi göz önünde bulundurulmalıdır, ancak bu durum nadiren uygulamayı etkiler. Orta hatta
krikoid ve tiroid kıkırdakların ortasında kalınması en iyisidir.(11)
11
Laringoskopi ve Endotrakeal Entübasyonunu Hemodinamik Etkileri:
Laringoskopi ve entübasyon ile meydana gelen hemodinamik değişiklikler, laringeal,
farengeal, trakeal dokuların mekanik ve kimyasal olarak uyarılması ile oluşur. Oluşan mekanik ve
kimyasal uyarılar sempatik ve sempatoadrenal aktivitede artış meydana getirir. Orofarenks ve
hipofarenks, duyusal resöptörlerden köken alan refleksler vasıtasıyla korunmaktadır. Bu
bölgelerden kaynaklanan duyusal iletiler suprasegmental ve hipotalamik sempatik merkezleri aktive
eder. Bu durum periferik sempatoadrenerjik yanıtın oluşmasına katkıda bulunur. Oluşan efferent
uyarılar ile glottik nöromusküler, kardiyak ve serebral yanıt ortaya çıkar, adrenal medulladan da
sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir. Efferent yol; sempatik sinir sisteminin kalbe giden T1-5
dallarını, vasküler yatağa giden T1-2 dallarını ve adrenal bezleri innerve eden T6-L2 dallarını içerir
(13,14). Meydana gelen sempatik ve sempatoadrenerjik yanıt ile fizyolojik değişiklikler oluşur. Bu
değişiklikler, ortalama olarak kalp atım hızında 20 atım/dak, sistolik basınçta 50 mmHg ve diastolik
basınçta 30 mmHg’lık artışlar olup laringoskopi ile başlamakta, 2-3 dakika içinde maksimum
seviyeye ulaşmakta ve 5-7 dakika sonra da laringoskopi öncesi seviyeye inmektedir (15).
Sempatoadrenerjik aktivitenin aşırı yanıtına bağlı hipertansiyon ve taşikardiye ilave olarak
ekstrasistol, prematür veya bigemine ventriküler atımlar meydana gelebilir. Bu tür etkiler sağlıklı
bireylerde sorun oluşturmazken, hipertansif veya iskemik kalp hastalığı olanlarda sorun
oluşturabilmektedir (16).
Laringoskopi ve entübasyona hemodinamik yanıtın kontrolünde bazı yöntemler vardır. Bu
yöntemler refleks yolun 3 noktada blokajı ile gerçekleştirilebilir.
1) Periferdeki duyusal reseptörlerin ve afferent yolların blokajı :lokal anesteziklerin
uygulanması ve sinir infiltrasyonu ile sağlanır. Topikal anesteziklerden tetrakain (% 1-2) ve kokain
(% 4) kullanıma uygundur. N. Laringeus Superior’un bloğu 2-4 dakikalık latent bir dönemden sonra
çok iyi bir duyu anestezisi sağlar.
2) Fentanil, morfin gibi opioidler ve hipotalamik blokaj yapan droperidol gibi nöroleptik
ajanlar duyusal yolların merkezi etkilerini bloke ederler.
3) Efferent yollar ve effektör reseptörlerin blokajı: Lidokainin i.v. uyglanması, beta
adrenerjik blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, hidralazin ya da sodyum nitroprussid ile arter düz
kaslarının direkt blokajı ve sempatik ganglion blokajı ile sağlanır.
Beta blokerler, laringoskopi ve trakeal entübasyon ile meydana gelen sempatoadrenerjik
yanıta bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi kalp ve damarlar üzerinde bulunan beta reseptörlerini bloke
ederek baskılarlar (16).
Laringoskopi ve trakeal entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında
laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks
sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için; derin anestezi, topikal
12
anestezi, işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain verilmesi, sempatoadrenal yanıtı önleyen
vazodilatörler, ά ve β adrenerjik blokerler, opioid verilmesi ve prekürarizasyon gibi önlemler
sayılabilir (1).
Solunum sistemi orofarenks, nazofarenks ve proksimal hava yollarındaki duyusal
reseptörlerin oluşturduğu nörolojik refleksler ile korunmaktadır. Glossofaringeal sinir orofarenkste,
glottisin ön yüzünün üstünde yer alır ve vagal sinire afferent duyusal uyarıları iletir. Superior ve
rekürren laringeal sinirler de diğer laringotrakeal yapıların duyusal uyarılarını vagal sinire iletir. Bu
uyarılar
suprasegmental
ve
hipotalamik
sempatik
merkezleri
aktive
ederek
periferik
sempatoadrenerjik yanıtın oluşmasına neden olur.
Oluşan efferent uyarılar ile glottik nöromusküler, kardiyak ve serebral yanıt ortaya çıkar ve
adrenal medulladan sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir. Efferent yol; sempatik sinir
sisteminin kalbe giden T1–5 dallarını, vasküler yatağa giden T1–2 dallarını ve adrenal bezleri
innerve eden T6-L2 dallarını içerir (17,13).
Laringotrakeal entübasyon sonrası meydana gelen sempatik ve sempatoadrenerjik yanıt
sonrası fizyolojik değişiklikler meydana gelebilir. Bunlar ortalama kalp hızında 20 atım/dak.,
sistolik basınçta 50 mmHg ve diastolik basınçta 30 mmHg’lık artışlar olup bu değişiklikler
laringoskopi ile başlamakta, 2-3 dakika içinde maksimum seviyeye ulaşmakta ve 5-7 dakika sonra
da laringoskopi öncesi seviyeye inmektedir. Bu fizyolojik yanıtlar dışında aşırı sempatoadrenerjik
aktiviteye bağlı olarak oluşabilen hipertansif yanıt ve taşikardi dışında; ekstrasistol, prematür veya
bigemine ventriküler atımlar meydana gelebilir. Solunum yollarında obstruksiyon, ıkınma,
öksürme, arteriyel ve venöz basınçta artma, laringospazm ve bronkospazm direkt entübasyona bağlı
ya da entübasyonun komplikasyonları sonucu meydana gelebilir. Sonuçta oluşan hiperkapni ve
hipoksi, intrakranial ve intraoküler basıncı arttırır. Bu etkiler iskemik kalp hastalığı, hipertansif kalp
hastalığı ve intrakranial patolojisi olan hastalarda oldukça tehlikelidir. Entübasyon işlemi sırasında
intragastrik basınç artmaktadır, bu durum midesi dolu olan hastalarda aspirasyon riskini
arttırmaktadır ( 1,13,14,17,18).
Beta reseptör antagonistleri, trakeal entübasyon sırasında meydana gelen sempatoadrenerjik
yanıta bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi kalp ve damarlar üzerinde beta reseptörleri bloke ederek
engellerler (19).Opioidler, trakeal entübasyon sırasında oluşan hipertansiyon ve taşikardiyi santral
opioid reseptörler üzerinden etki ederek engellerler (20).
BETA ADRENERJİK BLOKERLER
Beta bloker, beta adrenerjik reseptörleri geri dönüşümlü olarak bloke eden ajanlardır. Bu
sayede sempatoadrenal sistem stimülasyonunun ve beta-mimetik ilaçların etkilerini yarışmalı bir
şekilde ortadan kaldırırlar. Beta adrenerjik reseptör blokerleri, adrenerjik sempatik sinirlerin
13
ucundan salınan nörotransmitter olan noradrenalinin ve adrenal medulladan salınan adrenalinin
yarışmalı/kompetitif antagonistidirler. Temelda iki tip (β1 ve β2) beta adrenerjik reseptör
mevcuttur. Beta bloker ilaçlar bu reseptörleri selektif (seçici) veya nonselektif (seçici olmayan)
olarak bloke ederler (10.21). Bazı beta blokerler kısmi agonisttirler, yani beta reseptörlerini duruma
göre bloke veya aktive ederler, bu özelliğine intrensek sempatomimetik etki (İSA) adı verilir
İntrensek sempatomimetik aktivitesi en yüksek olan beta bloker pindololdür. Propronolol ve
esmololün intrensek sempatomimetik aktiviteleri yoktur. Propranolol ve bazı beta blokerler
uyarılabilir hücrelerin sitoplazma membranındaki sodyum kanallarını bloke ederler, böylece
membran depolarizasyonuna karşı stabilizasyon sağlanmış olur, bu etkiye membran stabilizasyonu
adı verilir. Esmololün böyle bir etkisi yoktur. Melez (Hibrid) etkinlik ise birden fazla reseptör
üzerinde blokaj etkisi yapabilme gücüdür. Labetolol, beta reseptörler yanında alfa-1 reseptörlerini
de bloke eder. Labetolol (beta-1, beta-2, alfa-1 antagonisti) ve karvedilol alfa-1 blokajın yanında
vazodilatasyon da yaparlar. Nebivolol ise beta-l reseptör blokajı ve guanil siklaz ve cGMP aracılığı
ile NO (nitrik oksit) salınımını artırarak ek olarak vazodilatasyona neden olur (21,22).
Beta blokerler kardiyak kontraktiliteyi azaltırlar ve kalp ritmini yavaşlatırlar, bu sayede
kalbin oksijen gereksinimini, antihipertansif etkilerinin katkısı ile de ardyükü azaltırlar. Optimal
etkileri kalp atım hızının istirahatte 50-60 atım/dakikaya düşmesi ile izlenir. Antiaritmik etkileri
membran stabilitesi yapmalarıyla açıklanır. Bu etki kinidine benzer. İntrinsik aktivitesi olan beta
blokerler hafif veya orta dereceli ventriküler fonksiyon bozukluğu olan hastalar için yararlıdır(22).
Tablo 1: Selektif olan ve olmayan İSA(+),İSA(-) Beta blokerler
14
Sempatik aktivitenin hakim olduğu, örneğin egzersiz gibi durumlarda tüm beta blokerler
kalp hızını ve genel olarak kardiyak atım hacmini azaltır. İntrensek sempatomimetik aktivitesi
olmayan beta blokerler istirahatte kalp hızını ve genel olarak kardiyak atım hacmini ve kardiyak
debi ile kardiyak yükü azaltırlar. İntravenöz propranolol (beta-1 ve beta-2 blokaj) istirahatte kalp
hızını ve kalp debisini azaltır, periferik direnci arttırır. Başlangıçta ise arteriyel sistemik kan basıncı
değerini değiştirmez ve etkilemez. Oral yoldan uygulandığında, kalp hızını düşürür ve kardiyak
debiyi azaltır. Propranolol oral yoldan alındığında periferik direnci azaltır ve kan basıncını düşürür.
İntrensek sempatomimetik aktivitesi olmayan beta blokerler kullanılıyorsa kalp hızı ve kardiyak
debi düşüşü benzerdir(10,21,22).
Kalpte hem beta-1 hem de beta-2 reseptörleri bulunmaktadır. Bu nedenle seçici olmayan
beta blokerlerin taşikardiyi baskılamadaki etkileri daha fazladır. Beta-1 seçici olan beta bloker
ilaçlar LDL'yi (düşük yoğunluklu kolesterolü) daha az arttırır ve HDL'de (Yüksek yoğunluklu
kolesterolde) daha az bir düşüşe neden olur. Bunlar arasındaki en önemli fark ise bronşiyal düz
kaslar üzerine olan etkileridir. Seçici beta blokerler ile astmatik atak veya kronik obstrüktif akciğer
hastalığı atağı başlayabilmektedir. Seçici olan ilaçlar oral antidiyabetik ilaçların veya insülinin
etkilerini uzatmaz, selektif olmayanlar yani seçici olmayanlar ise uzatabilir. Seçici ilaçların
kaslardaki metabolik etkileri daha azdır. Bu nedenle egzersiz intoleransına daha az neden
olurlar(10,21). İSA negatif olan beta bloker ilaçlar, örneğin Pindolol, intrensek sempatomimetik
etkisi olan beta blokerlere göre kalp atım hızını daha fazla düşürürler. Beta blokerlerin seçicilikleri
kısmidir ve doza bağımlıdır. Düşük dozlarda kardiyoselektivite belirgindir. Yüksek dozlarda
kardiyoselektif olan ve olmayan ilaçlar arasındaki etkinlik farkı kaybolur(23).
Seçici olmayan beta blokerler genel olarak kalbin kontraktilitesini, atış hızını, atış hacmini,
kalp debisini ve kalp indeksini azaltır. Bunun sonucunda meydana gelen kontraktilite azalması, debi
düşmesi ve miyokard hücresindeki metabolik etkiler sonucu kalbin yaptığı iş ve oksijen tüketimi
belirgin derecede azalır, bu durum sağlıklı kişilerde egzersiz tolerasyonunu azaltır, performansı
düşürür. Anginalı hastalarda ise egzersize dayanıklılık artar. Kardiyoselektif ilaçların selektif
olmayanlara üstünlükleri vardır (10,23).
Kardiyoselektif beta blokerler astım ve diğer obstrüktif akciğer hastalığı olan kimselerde
non-selektif blokerlere göre daha az bronkokonstrüksiyon yaparlar. Periferik damar hastalığı
olanlarda daha az periferik vazokonstrüksiyona sebep olurlar. Diyabetli hastalarda ise hipoglisemi
belirtilerini daha az maskelerler. Plazma norepinefrin seviyesinin artması entübasyona bağlı refleks
yanıtı oluşturmaktadır (24,25).
15
Tablo-2: Beta reseptörlerin organlardaki dağılımı ve etkileri (10)
Kalp atım hızındaki artışının iki yönlü olumsuz etkisi vardır; koroner dolaşım için gerekli
akım zamanını azaltırken, miyokardın O2 tüketimini de arttırır (5,27). Miyokardiyal iskemisi olan
hastalarda kalp atım hızının artması (>100-110 atım/dak. ya da bazal değerin %20 fazlası) ,
hipertansiyondan daha zararlıdır (26). Entübasyonun süresi de sempatoadrenerjik yanıtın
derecesiyle doğru orantılıdır, bu etki 15. sn.’de başlar, 45. sn.’de maksimum seviyeye ulaşır (28).
Sistolik kan basıncı ile nabız hızının çarpılması sonucu elde edilen değer hız - basınç ürünüdür. Hız
– basınç ürünü, kalbin iş gücünü göstermektedir. Normal erişkinde 15.000-20.000 kabul edilebilir
üst sınırdır. Beta blokerler kalp hızını düşürerek hız-basıç ürününü azaltmaktadırlar(29).
16
Tablo 3:Beta bloker ilaçların özelliklerinin karşılaştırılması(10)
Tablo 4:Nonselektif beta blokerlerin farmakokinetik ve farmakolojik özellikleri(10)
17
Tablo 5: Selektif beta blokerlerinin farmakokinetik ve farmakolojik özellikleri(10)
ESMOLOL
Esmolol hidroklorür, etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan, beta-1 seçici
(kardiyoselektif) adrenerjik reseptör blokeridir. Kimyasal ismi (metil 3-4[2- hidroksi3(isopropilamino)propoksifenil]propiyanathidroklorür)’dür. Formülü C16H25NO4 olup molekül
ağırlığı 295.374 g/mol’dur. Terapötik dozlarda intrensek sempatomimetik veya membran stabilize
edici aktivitesi yoktur. İntravenöz infüzyondan sonraki dağılım yarı ömrü 2 dakika, eliminasyon
yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. Esmolol hidroklorür kalp kasında bulunan beta-1 reseptörleri inhibe
etmekle birlikte, yüksek dozlarda bronş ve damar kaslarında bulunan beta-2 reseptörleri de inhibe
etmektedir(30,31,32). Suda çözünürlüğü çok fazladır ve alkolde serbestçe çözünür. Esmolol
Hidroklorürün pH 7.0’daki partisyon katsayısı (oktanol/su) 0.42’dir (propranololunki 17.0).
Esmolol Hidroklorür, tam bir beta blokaj düzeyine hızla titre edilebilir ve eğer gerekirse etkileri
hızla geri çevrilebilir. İnfüzyon sürdürüldüğü sürece beta-1 blok etkileri devam eder. İnfüzyonun
sonlandırılmasının ardından, 10 ila 20 dakika içinde beta blokaj ortadan kalkar. Hemodinamik
parametrelerin tümü infüzyonun sonlandırılmasından 30 dakika sonra normale döner. Esmolol
Hidroklorür bu özellikleri sayesinde kalp hızı ve kan basıncının acil kontrolünde tercih edilebilecek
kullanışlı bir ajandır(30).
Şekil 4:Esmolol Hidroklorürün kimyasal yapısı
18
Farmakodinamik Özellikler
Esmolol dinlenme ve egzersiz sırasındaki kalp atım hızını azaltmaktadır. Esmolol
hidroklorürün kandaki düzeyleri beta blokajın derecesi ile orantılıdır. İnfüzyon sonlandırıdığında
esmolole bağlı oluşan beta blokaj 10-20 dakika içinde ortadan kalkar. Esmolol, beta blokerlere özgü
tipik etkiler oluşturur. kalp hızını azaltır, sinüs siklusu süresinde artış sağlar, sinüs düğümünün
recovery süresini uzatır, normal sinüs ritmi ve atriyal pacing sırasında A-H aralığında (atriumlarla
His demeti arasındaki ileti hızı) uzama ve antegrad Wenkebach siklus süresinde artış sağlar.
Entübasyona bağlı hipertansiyon ve kalp atım hızındaki artış, serebrovasküler patolojisi olan
hastalarda (kafa içi yer kaplayan oluşum, anevrizma, a-v malformasyon vb..) intraserebral
kanamaya yol açabilir. Esmololün entübasyonda kullanılması bu tür komplikasyonları azaltır.
Yeterli serebral perfüzyon basıncının sağlanabilmesi için diastolik kan basıncının idamesi çok
önemlidir. Esmolol diastolik kan basıncını sistolik kan basıncına göre daha az düşürerek sistemik
kan basıncını ve kalp atım hızını kontrol altına almaktadır(33).
Esmolol radyo-izotoplu anjiyografi yapılan hastalarda dakikada 200 mcg/kg dozunda
uygulandığında, kalp hızı, sistolik kan basıncı, hız basınç çarpımı, sol ve sağ ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu ve dinlenme sırasındaki kardiyak indekste azalma sağlar. Bu etkiler intravenöz
propranolol (4 mg) ile sağlanana benzerdir. Egzersiz sırasında kalp hızı, hız basınç çarpımı ve
kardiyak indekste sağladığı azalmalar da propranolol ile benzer olarak bildirilmiş, ancak sistolik
kan basıncında sağladığı azalma anlamlı olarak daha büyük bulunmuştur. Kalp kateterizasyonu
yapılan hastalarda 300 mcg/kg/dakika dozunda kullanıldığında (maksimum terapötik doz) benzer
etkiler sağlar; ayrıca sol ventrikül diyastolik sonu basıncında hafif ve klinik açıdan anlamlı olmayan
artışlara neden olur. Esmolol infüzyonuun sonlandırılmasından 30 dakika sonra hemodinamik
verilerin tümü normale döner. Esmololün hafif derecede astımı olan hastalarda, kısmen
kardiyoselektif
olduğu
gösterilmiştir.
Kronik
obstrüktif
akciğer
hastalarında
(KOAH)
supraventriküler taşikardinin tedavisi için veya perioperatif terapötik dozlarda uygulandığında,
solunum sistemi üzerinde yan etkilere rastlanmaz (33).
Farmakokinetik Özellikler
Esmolol, ester bağlarının eritrosit sitozolündeki esterazlar tarafından hidrolizi ile hızla
metabolize olur. Plazma kolinesterazları ve eritrosit membranındaki asetilkolinesterazlar
hidrolizden sorumlu değildir. Esmololün hayvan çalışmalarında beta-1 adrenerjik reseptörlere 40/1
affinite ile kardiyoselektif etkiye sahip olduğu gösterilmiştir(34). Metabolizması hepatik ya da renal
kan akımından etkilenmez. Total vücut klirensi 20 lt/kg/saat, dağılım yarı ömrü yaklaşık iki dakika
ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık dokuz dakikadır. 50-300 μgr/kg/dak dozunda kararlı durum kan
düzeylerine beş dakika içinde ulaşır (35,36). Esmololün kandaki kararlı durum düzeyleri bu doz
aralığında ender olarak artar ve eliminasyon kinetiği bu doz aralığında dozdan bağımsızdır. Kandaki
19
kararlı durum düzeyleri infüzyon süresince korunur ancak infüzyonun sona ermesinden sonra hızla
azalır. Bu özelliği hasta yanıtına göre titre edilebilme olanağı sağlar. Bolus dozların
uygulanmasından sonra kalp hızı üzerine pik etkisi 1. dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise 2.
dakikada başlar(34). Kandan hızla elimine edilir ve ilacın %2’si idrarla değişmeden atılır.
Esmololün metabolizasyonu sonucu serbest asit ve metanol oluşur. Asit metaboliti esmolol
aktivitesinin 1/1500’üne sahiptir, ancak kandaki düzeyleri beta blokaj etkisi göstermez. Renal
yetmezlikte kan düzeyleri artabilir ancak toksik etki beklenmez. Esmolol, insan plazma
proteinlerine (Albumin) %50 oranında, asit metaboliti %10 oranında bağlanır. Anestezik ajanlar
esmololün kardiyak deprese edici etkilerini arttırırlar. Katekolamin tüketen ilaçlar (Rezerpin) ile
birlikte verildiğinde additif etki oluşturabilir.
Endikasyonları
1) Supraventriküler taşikardiler ( atriyal fibrilasyon, atriyal flatter ve sinüs taşikardisi): Kısa
süre etkili bir ilaç ile sol ventrikül hızının kısa süreli kontrolünün istendiği durumlarda, perioperatif,
postoperatif veya diğer acil durumlarda atriyal fibrilasyon ve flutterli hastalarda, ventrikül atım
hızının süratle kontrol altına alınmasında endikedir. Esmolol, kalp hızı artışının spesifik müdahale
gerektirdiği non-kompansatuvar sinüs taşikardisi için de endikedir. Başka bir ilaca geçişin
öngörüldüğü kronik durumlar için endike değildir.
2) Operasyon esnasında ve sonrasında oluşan taşikardi ile hipertansiyon: İndüksiyon, trakeal
entübasyon ve cerrahi girişim sırasındaki taşikardi ve hipertansiyon durumlarında, anesteziden
derlenme ve operasyon sonrası dönemdeki taşikardi ve hipertansiyonda kullanılır.
Kontrendikasyonlar
Esmolol, ciddi sinüs bradikardisi, birinci dereceden yüksek kalp bloğu, kardiyojenik şok,
belirgin kalp yetersizliği durumlarında kontrendikedir.
Yan Etkiler
Beta bloker kullanımına bağlı yan etkiler esmolol kullanımında da görülür.
1)Bronkokonstrüksiyon: Esmolol esas olarak kalp kasında yerleşmiş olan beta-1 reseptörleri
baskılamaktadır, ancak yüksek dozlarda esas olarak bronşiyal ve vasküler kas yapılarında yerleşmiş
olan beta-2 reseptörlerini de inhibe etmeye başlar.
2)Hipotansiyon: Doza bağımlı olarak meydana gelir ve dozun azaltılması ya da ilacın
kesilmesi sonrası 30 dakika içinde normale döner.
3)Bradikardi: Bolus dozlarında beklenmeyen bir yan etkidir.
4)Konjestif Kalp Yetmezliği : Entübasyona stres cevabı baskılamak için verilen bolus
dozlarında bu etki meydana gelmez.
5)Santral Sinir Sistemi bulguları: Baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş ağrısı,
ajitasyon gibi yan etkiler ortaya çıkabilir.
20
6)Gastrointestinal sistem bulguları: Bulantı, kusma, dispepsi, konstipasyon ve ağızda
kuruluk gibi yan etkiler görülebilir.
7)Deri: Uygulama yerinde enflamasyon ve sertleşme ile ilişkili yerel reaksiyonlar, ödem,
eritem, deri renginin değişmesi, infüzyon bölgesinde yanma hissi, tromboflebit (ajanın uygun
dilusyonu 5 mg/cc. ile engellenebilir) gibi lokal yan etkiler görülmüştür (37).
BETA BLOKERLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ
Günümüzde iskemik kalp hastalığı (IKH) nonkardiyak cerrahide giderek daha fazla
karşımıza çıkmaktadır. Üstelik bu hasta grubu çogunlukla revaskülarizasyon gereksinimi duymadan
operasyona alınmaktadır. Beta blokerlere dair bu konuda mihenk tası sayılabilecek çalışma 1996
NEJM’de IKHlarında atenolol kullanımı ile hastaneden çıktıktan sonraki ve iki yıllık izlemde
mortalite ve kardiyak olaylarda anlamlı azalmayı gösterdiği yayın olmuştur (38).
ACC/AHA beta bloker kullanımı konusunda, kanıta dayalı tıbba göre class I endikasyonları
içide şunları önermektedir: öncesinde beta bloker kullanılan hastalar, preoperatif değerlendirmede
stres testi pozitif olan vasküler cerrahi hastaları, Öte yandan geçirilmis MI öyküsü, özgeçmişinde
akut koroner sendrom anamnezi, sol ventrikül işlev bozukluğu varlığında beta blokerlerin
başlanması ve kesilmemesi tavsiye edilmektedir (39).
Hasta seçimi kadar önem taşıyan diğer konu da “en iyi beta bloker” protokolünün belirlenmesidir.
Poldermans’ın ekibinin önerdiği protokolde beta blokaj operasyondan bir hafta önce başlamaktadır.
Yaptığı çalışmada kalp hızı kontrolü ile ilacın dozunun ayarlanmasını amaçlamaktadır. Yine aynı
araştırmacılar uygunsuz kullanımın hasta prognozunu kötüleştirebileceğine dikkat çekmektedir
(40). Nonkardiak cerrahide beta blokerlerin mortalite ve morbiditeyi azatlığını gösteren bir çok
çalışma mevcuttur. Özellikle son yıllarda etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan adrenerjik beta
reseptör blokeri esmolol ile ilgili çalışmalar artmaktadır. Özellikle hipertansiyon, koroner arter
hastalığı, iskemik kalp hastalığı, serebrovasküler hastalığı olan hasta grubunda esmololun
entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtı baskılayarak morbidite ve mortaliteyi azalttığı
gösterilmiştir (38,39,40). Peki ya tüm hasta gruplarında durum nasıl? Yapılan çalışmalarda beta
blokerlerin entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın baskılanmasında karşılaştırıldığı diğer
ilaçlara göre daha etkili olduğunu gösterdiği gibi(41,42,43), üstün olmadığını gösteren çalışmalar da
mevcuttur (44,45,46). Buna bakacak olursak bu konuda çok merkezli kapsamlı veri sayısı fazla olan
çalışmalara ihtiyacımız olduğunu düşünmekteyim.
21
LİDOKAİN
Şekil 5: Lidokainin kimyasal yapısı
Entübasyona bağlı hemodinamik yanıtın baskılanmasında kullanılan ilaçlardan birisi de
lidokaindir.
Kimyasal
ismi
2-(diethylamino)-N-(2,6-dimethylphenyl)acetamid’dir.
Formülü
C14H22N2O olup molekül ağırlığı 234.34 g/mol’dür. Lidokain lokal anestezik ve antiaritmiktir.
Etkisi 30-90 saniyede içinde başlar. Yarılanma ömrü alfa fazı 8 dakika, beta fazı 1.5-2 saattir.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve konjestif kalp yetmezliğinde yarılanma süresi uzar. Karaciğerde
metabolize edilen lidokainin metabolitleri idrar ile atılır. Lidokain, hücre membranındaki hızlı
sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir. Depolarize olamayan membran
aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal anestezik etkinliğinin temelini
oluşturur(47).
Lidokain klas-1B anti-aritmiklerdendir. Lidokain intravenöz uygulandığında, medulla
spinalisin dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir. Santral sinir sistemine etki yolu ile
kardiyovasküler depresyon ve öksürük refleksinin baskılanması 5 mg/kg üzerindeki dozlarda
görülmektedir. Öksürük refleksinin baskılanması larenksin afferent C liflerinin aktivitesinin
baskılanması sonucu oluşur(48). Lidokain topikal uygulandığında mukozadan hızlı absorbe olmakta
ve bu uygulama lokal olarak taktil uyarıları baskılamaktadır. Hava yolundaki uygulamalarda
(entübasyon, ekstübasyon, laringoskopi) hemodinaminin kontrolü amacıyla önerilen doz 1.5 mg/kg
i.v. olup, işlemden 3 dakika önce uygulanmalıdır(2,49,50,51).
İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu, ağır sinoatriyal blok, ilacın kendisine bağlı aşırı
duyarlılık reaksiyonu ve klas-1 antiaritmik ilaçların kullanımı, lidokain için kontrendikasyon
oluşturmaktadır. Lidokain kullanımına ilişkin sistemik yan etkiler kardiyovasküler ve santral sinir
sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır(52)
22
Tablo 6:Antiaritmiklerin sınıflanması(52)
23
MATERYAL VE METOD
Çalışmaya, hastanemiz etik kurulu onayı alınarak, fiziksel skoru ASA I-II olan 18 ve 75
yaşları arasında, endotrakeal entübasyonu gerektiren, cerrahisi supin pozisyonda planlanan 40 hasta
bilgilendirilmiş onamları alınarak dahil edildi.
Kardiyovasküler, pulmoner, hepatik, renal, nöropsikiyatrik, allerjik, endokrin hastalığı
olanlar, intrakranial vasküler patolojisi bulunanlar (anevrizma, A-V malformasyon vb.), gebeler,
emziren anneler, alkol ve ilaç bağımlılığı bulunanlar ile beta adrenerjik bloker, antihipertansif,
sempatomimetik, kalsiyum kanal blokeri ve MAO inhibitörü kullananlar, beta bloker kullanımı için
kontrendikasyonu olanlar çalışmaya alınmadı. Ayrıca orotrakeal entübasyonu tek seferde ve 30
saniyenin altında gerçekleştirilemeyen ya da entübasyona bağlı komplikasyon gözlenen hastalar
çalışmaya dahil edilmedi.
Anestezi uygulaması
Hastalar operasyondan bir gün önce ziyaret edilerek, operasyon öncesi anestezi
değerlendirmeleri yapıldı ve bilgilendirilmiş onamları alındı. Tüm hastalar sekiz saat aç bırakıldı ve
premedikasyon uygulanmadı. Operasyon masasına alınan hastalara sağ el sırtından 20 G kanül ile
damar yolu açılarak 10 mL/kg/saat % 0,9 NaCl perfüzyonuna başlandı. Elektrokardiografi (D II
derivasyonunda), sistolik kan basıncı(SKB), diastolik kan basıncı(DKB), ortalama kan basıncı
(OKB), kalp atım hızı (KAH) ve oksijen satürasyonu (SpO2) DRAGER marka moniter ile
monitörize edildi. Hastaların indüksiyon öncesi sistolik (SKB), diastolik (DKB), ortalama (OKB)
kan basınçları kalp atım hızı (KAH), oksijen satürasyonları (SpO2) bazal değer olarak kaydedildi.
Hastalar rastgele iki çalışma grubuna ayrıldı. Grup I’e (n=20) 1.5 mg/kg esmolol, Grup II’ye (n=20)
1.5 mg/kg %2 lidokain i.v bolus olarak 30 saniyede uygulandı. İlacın uygulanmasını takiben i.v.
tiyopental sodyum 6 mg/kg 45 saniyede ve i.v. vecuronyum bromid 0.1 mg/kg 15 saniyede verildi.
İndüksiyon sırasında hastaların ventilasyonu %100 O2 ile sağlandı. İndüksiyondan 2 dakika sonra
laringoskopi ve endotrakeal entübasyon aynı kişi tarafından gerçekleştirildi.
Anestezi idamesi tüm gruplarda %50 (2L/dk) O2 ve %50 (2 L/dk) N2O , %2 sevofluran ile
sağlandı. Kas gevşemesine ihtiyaç duyulduğunda 0,01 mg/kg vecuronyum bromide i.v. uygulandı.
Operasyon boyunca hastaların pozisyonu değiştirilmedi. Tüm gruplarda ölçümler, bazal
değerler(başlangıç), çalışma ajanı ve tiyopental sodyum ile vekuronyum bromid sonrası
(1,5.dakika), entübasyon sonrası 1., 2., 3., 5., ve 10. dakikalarda (başlangıçtan 5,6,7,8,9,10,13 ve 15
dakika sonra) olmak üzere ölçülüp kaydedildi. Cerrahi insizyona, kayıt işlemini takiben izin verildi.
İnsizyonun ardından kayıt işlemine 5 dakika ara ile devam edildi.
24
BULGULAR
Esmolol grubu
CINSIYET
Lidokain grubu
n
%
n
%
E
10
50,0
10
50,0
K
10
50,0
10
50,0
Gruplar arasında cinsiyet dağılımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
yoktur.p>0.05
Esmolol grubu
YAŞ
Lidokain grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
36,20
15,95
35,25
11,61
,831
Gruplar arasında yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
yoktur.p>0.05
80
70
60
50
40
30
Yaş
20
10
Lidokain grubu
Esmolol grubu
25
Esmolol grubu
SAB
Lidokain grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Preop
127,90
16,07
130,20
18,57
,678
1.dk
126,50
19,57
127,35
20,84
,895
2.dk
121,75
18,73
129,45
17,08
,182
3.dk
115,95
16,33
123,70
22,94
,226
5.dk
112,75
12,55
125,65
22,36
,030*
10.dk
110,60
14,37
113,90
20,23
,555
Gruplar arasında preop sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 1.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 2.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 3.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunun 5.dk sistolik arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı
derecede daha fazladır.p<0.05
Gruplar arasında 10.dk sistolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
26
Esmolol grubu
Lidokain grubu
1.dk
,752
,618
2.dk
,266
,888
3.dk
,014*
,254
5.dk
,002**
,429
10.dk
,000***
,011*
2.dk
,164
,687
3.dk
,026*
,543
5.dk
,015*
,721
10.dk
,008**
,041*
3.dk
,079
,059
5.dk
,030*
,377
10.dk
,068
,003**
5.dk
,275
,621
10.dk
,234
,040*
10.dk
,622
,047*
SAB
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
5.dk
Esmolol grubunda;
3., 5. ve 10.dk sistolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.05 p<0.01 ve p<0.001
3., 5. ve 10.dk sistolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05 p<0.01
5.dk sistolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunda;
10.dk sistolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
10.dk sistolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
10.dk sistolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
27
10.dk sistolik arter basıncı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.01
10.dk sistolik arter basıncı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
135 H
130
125
Esmolol grubu
120
Lidokain grubu
115
110
105
100
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
28
5.dk
10.dk
Esmolol grubu
DAB
Lidokain grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Preop
81,15
9,12
81,90
8,55
,790
1.dk
80,70
14,18
84,85
14,88
,372
2.dk
78,70
12,81
89,15
17,80
,040*
3.dk
74,95
11,76
82,60
15,92
,092
5.dk
72,95
10,63
81,00
13,21
,040*
10.dk
67,25
13,80
69,50
16,72
,645
Gruplar arasında preop diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 1.dk diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunun 2.dk diastolik arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı
derecede daha fazladır.p<0.05
Gruplar arasında 3.dk diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunun 5.dk diastolik arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı
derecede daha fazladır.p<0.05
Gruplar arasında 10.dk diastolik arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
29
Esmolol grubu
Lidokain grubu
1.dk
,874
,431
2.dk
,427
,120
3.dk
,086
,859
5.dk
,019*
,767
10.dk
,001***
,007**
2.dk
,555
,380
3.dk
,165
,623
5.dk
,048*
,369
10.dk
,008**
,009**
3.dk
,221
,005**
5.dk
,040*
,102
10.dk
,012*
,000***
5.dk
,428
,709
10.dk
,054
,001***
10.dk
,190
,021*
DAB
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
5.dk
Esmolol grubunda;
5. ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür. p<0.01 ve p<0.001
5. ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05 p<0.01
5. ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunda;
10.dk diastolik arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
10.dk diastolik arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
3. ve 10.dk diastolik arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
10.dk diastolik arter basıncı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
30
düşmüştür.p<0.001
10.dk diastolik arter basıncı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak derecede
düşmüştür.p<0.05
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
100 H
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Esmolol grubu
Lidokain grubu
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
31
5.dk
10.dk
Esmolol grubu
OAB
Lidokain grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Preop
96,73
9,59
98,00
10,59
,694
1.dk
95,97
14,89
99,02
14,71
,519
2.dk
93,05
12,92
102,58
16,93
,052
3.dk
88,62
12,18
96,30
17,36
,113
5.dk
86,22
10,26
95,88
14,89
,022*
10.dk
81,70
13,55
84,30
16,95
,595
Gruplar arasında preop ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 1.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 2.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 3.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunun 5.dk ortalama arter basıncı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı
derecede daha fazladır.p<0.05
Gruplar arasında 10.dk ortalama arter basıncı değerleri bakımından istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
32
Esmolol grubu
Lidokain grubu
1.dk
,802
,800
2.dk
,317
,300
3.dk
,032*
,683
5.dk
,005**
,533
10.dk
,000***
,007**
2.dk
,338
,432
3.dk
,078
,575
5.dk
,022*
,424
10.dk
,006**
,012*
3.dk
,143
,003**
5.dk
,023*
,128
10.dk
,018*
,000***
5.dk
,327
,915
10.dk
,073
,002**
10.dk
,276
,020*
OAB
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
5.dk
Esmolol grubunda;
3., 5. ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak
anlamlı derecede düşmüştür. p<0.05 p<0.01 ve p<0.001
5. ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.05 p<0.01
5. ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.05
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunda;
10.dk ortalama arter basıncı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.01
10.dk ortalama arter basıncı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.05
3. ve 10.dk ortalama arter basıncı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.01 p<0.001
33
10.dk ortalama arter basıncı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.01
10.dk ortalama arter basıncı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede düşmüştür.p<0.05
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
120 H
100
80
Esmolol grubu
Lidokain grubu
60
40
20
0
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
34
5.dk
10.dk
Esmolol grubu
KAH
Lidokain grubu
Ortalama
SS
Ortalama
SS
p
Preop
85,10
14,22
83,35
18,51
,739
1.dk
95,30
15,03
92,45
12,11
,513
2.dk
94,25
16,94
96,45
16,35
,678
3.dk
92,85
17,97
95,15
14,07
,655
5.dk
88,95
13,80
98,15
13,18
,037*
10.dk
84,30
13,27
89,25
9,14
,177
Gruplar arasında preop kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 1.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 2.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık yoktur.p>0.05
Gruplar arasında 3.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunun 5.dk kalp atım hızı değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı derecede
daha fazladır.p<0.05
Gruplar arasında 10.dk kalp atım hızı değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık yoktur.p>0.05
35
Esmolol grubu
Lidokain grubu
1.dk
,012*
,045*
2.dk
,055
,027*
3.dk
,049*
,024*
5.dk
,298
,011*
10.dk
,819
,145
2.dk
,751
,256
3.dk
,428
,349
5.dk
,058
,080
10.dk
,008**
,193
3.dk
,543
,560
5.dk
,030*
,654
10.dk
,017*
,049*
5.dk
,213
,427
10.dk
,047*
,033*
10.dk
,042*
,006**
KAH
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
5.dk
Esmolol grubunda;
1. ve 3.dk kalp atım hızı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak derecede
yükselmiştir. p<0.05
10.dk kalp atım hızı değerleri 1.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşmüştür.p<0.05 p<0.01
5. ve 10.dk kalp atım hızı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşmüştür. p<0.05
10.dk kalp atım hızı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşmüştür.p<0.05
10.dk kalp atım hızı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşmüştür.p<0.05
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
Lidokain grubunda;
1., 2., 3. ve 5.dk kalp atım hızı değerleri preop değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı
derecede yükselmiştir.p<0.05
10.dk kalp atım hızı değerleri 2.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
36
düşmüştür. p<0.05
10.dk kalp atım hızı değerleri 3.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşmüştür.p<0.05
10.dk kalp atım hızı değerleri 5.dk değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşmüştür.p<0.01
Diğer dönemler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur.p>0.05
100 /dk
95
Esmolol grubu
90
Lidokain grubu
85
80
75
Preop
1.dk
2.dk
3.dk
5.dk
10.dk
Istatistiksel analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket
programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student’s t, ve paired t test testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı
olarak kabul edildi.
37
TARTIŞMA
Endotrakeal
entübasyon
sırasında
sempatik
sistemin
deşarjına
bağlı
istenmeyen
hemodinamik yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu hemodinamik yanıtlar çoğu hastada önemli bir klinik
etki oluşturmayıp geçicidir. Fakat koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü,
hipertansiyon, preeklampsi, intrakraniyal tümör, artmış kafa içi basıncı, serebrovasküler olay veya
artmış göz içi basıncı gibi patolojilere sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır.
Perioperatif kardiyak morbiditenin iki dinamik belirleyicisi hipertansiyon ve taşikardidir (4,5,6).
Taşikardi kalbe, kan basıncı artışına göre daha fazla yük getirmektedir. Taşikardi kalbin
miyokard oksijen tüketimini arttırırken, diyastolik dolum için gerekli zamanı da azaltmakta, bu da
etkili koroner akımı engellemektedir. İstenmeyen bu etkilerin ortadan kaldırılması için
laringotrakeal entübasyona bağlı sempatoadrenerjik yanıtın önlenmesi gereklidir. Bu amaçla, beta
adrenerjik reseptör blokerinden esmolol ile lokal anestezik ve antiaritmik olan lidokainin kullanımı
önerilmektedir.( 11,25)
Fiziksel skoru ASA I-II olan ve genel anestezi altında opere edilen toplam 40 hasta ile
yaptığımız çalışmada, entübasyonun neden olduğu hemodinamik değişikliklerin kontrolünde
esmolol ve lidokainin bolus dozlarını karşılaştırdık. Her iki grupta da ilacın uygulanmasında önce
ve uygulandıktan sonra 1.2.3.5.10. dk kalp atım hızı, sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı ve
ortalama kan basıncı düzeyleri kaydedildi. SKB ölçümlerinde lidokain grubuna göre esmolol
grubunda genelde daha düşük değerler saptanırken, sadece 5. Dakikade bu fark anlamlı düzeye
çıkmıştır. DKB ölçümlerinde de esmolol grubunda lidokain grubuna göre daha düşük değerler
saptanmış, ancak 2. ve 5. dk’lerde yine fark anlamlı düzeye çıkmıştır. OKB ölçümlerinde esmolol
grubu genelde daha düşük değerlere sahip iken 5. Dakikada lidokain grubuna göre bu fark
istatistiksel olarak anlamlı düzeye çıkmıştır. Entübasyon öncesi değerlere göre SKB, OKB ve
DKB’da esmolol grubunda genelde anlamlı düşüş saptanırken lidokain grubunda sadece 10. dk’da
anlamlı düşüş saptanmıştır. KAH açısından esmolol grubundaki düşüş lidokain grubuna göre 5.
dakikada istatistiksel olarak anlamlı düşüş kaydedilmiştir. Esmolol grubunda KAH entübasyon
öncesi değerlere göre genelde düşük saptanırken lidokain grubunda değerler özellikle 1.2.3.5.
dk’lerde anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır.
Oğurlu ve arkadaşları(53) laringoskopi ve endotrakeal entübasyona yanıt olarak oluşan
taşikardi ve hipertansiyonun baskılanmasında, esmololün etkilerini ASAI-II, 20-50 yaş arası 60
olguyu 2 gruba ayırarak araştırmışlardır. Çalışmalarında gruplardan birincisine 1.5 mg/kg esmolol,
diğerine %5 dekstroz 10 cc(kontrol grubu) entübasyondan 2 dakika önce i.v. bolus olarak
uygulamışlardır. Esmololün bu dozda entübasyona bağlı oluşan taşikardiyi baskılamada etkili,
hipertansiyonu baskılamada yetersiz olduğu ve kardiyoselektif en kısa etkili beta bloker olması
38
nedeniyle özellikle taşikardisi olan uygun vakalarda anestezi indüksiyonunda tercih edilebileceğini
bildirmişlerdir. Bizim çalışmada hem kan basıncı hem de kalp hızı kontrolunda esmololün etkili
olduğu görülmüştür.
Helfman SM. ve arkadaşları (54) ASA fiziksel skoru II-IV olan, kalp cerrahisi dışında opere
edilen 80 hasta ile yaptıkları randomize çift kör placebo kontrollü çalışmada, trakeal entübasyonla
oluşan taşikardi ve hipertansiyonun hangi ilaçla daha iyi kontrol edilebileceğini araştıran bir çalışma
yapmışlardır. Çalışmada 200 mg lidokain, 200 mcg fentanil ve 150 mg esmolol verilen üç grup
karşılaştırılmış, esmolol grubunun laringoskopi ve trakeal entübasyona eşlik eden sistolik kan
basıncı ve kalp atım hızı değerlerini önlemede, fentanil ile lidokaine göre daha etkili, tutarlı ve
güvenilir olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda ilaçların bolus dozları hastaların ağırlıkları hesap
edilerek, kilogram başına 1.5 mg olacak şekilde uygulandı. Helfman ve arkadaşları hastalara
ağırlıklarından bağımsız sabit dozlar uygulamışlardır. Kullandıkları dozlar esmolol ve lidokain
gruplarında, bizim çalışmamızda uyguladığımız en yüksek dozdan daha fazladır.
Steven MH. ve arkadaşlarının (55) trakeal entübasyon ile ilgili taşikardinin ve
hipertansiyonun
önlenmesinde
Esmolol,
Fentanil,
Lidokain
ve
plasebo’nun
etkinliğini
karşılaştırdıkları çalışmaya, ASA fiziksel skoru II-III olan kalp cerrahisi dışında opere olan hastaları
dahil etmişlerdir. Çalışmada Esmolol 150 mg, Lidokain 200 mg, Fentanil 150 mcgr kullanılmış
olup yalnızca esmololün laringoskopi ve entübasyona eşlik eden kalp atım hızı ve sistolik kan
basıncındaki artışa karşı sürekli ve güvenilir bir koruma sağladığı, Fentanil ve lidokain grupları ise
kalp atım hızındaki artışlara karşı korumada yetersiz kaldığı görülmüştür. Her üç ilaç da aralarında
kayda değer bir fark olmaksızın sistolik kan basıncı artışında karşı korunmada etkili bulunmuş,
ancak birbirleri arasında istatistiksel fark olmadığı sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda da
lidokainin kalp atım hızı kontrolunda yetersiz kaldığı saptanmıştır.
Samaha ve arkadaşları(46) entübasyondan 2 dakika önce 1.5 mg/kg esmolol ile 1.5 mg/kg
lidokain uygulayarak karşılaştırmalı yaptıkları çalışmada, her iki ilacın da hipertansiyonu
baskılamada yeterli olmadıklarını saptamışlardır.
Sharma ve arkadaşları(56) çalışmalarında entübasyondan 2 dakika önce 100 mg ve 200 mg
esmololü i.v. bolus dozlarda uygulamışlardır. Kontrol grubuna göre 200 mg esmololün entübasyon
sonrası oluşan taşikardi ve hipertansiyonun baskılanmasında yeterli, 100 mg i.v. esmolol dozunun
ise yetersiz olduğunu ileri sürmüşlerdir.
Ebert ve arkadaşları (57) benzer çalışmada 100 mg ve 200 mg esmololü i.v. bolus dozlarda
kullanmışlar ve kontrol grubuna göre taşikardi, hipertansiyon, hız basınç ürününü baskılamada her
iki esmolol dozunun da yeterli olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda hastaların vücut
ağırlıklarıyla orantılı dozlar kullandık.
39
Bansal S, Pawar M’nın (58) yaptığı randomize prospektif çift kör kontrollu çalışmada
gebeliğe bağlı hipertansiyonu olan hastalarda esmololün tek başına ve lidokain ile birlikte
hemodinamik yanıtın kontrolünda etkisi araştırılmış. Kombine lidokain ile esmololün kullanımı tek
başına esmolola göre adrenejik yanıtın kontrolunda daha etkili olduğu görülmüş.
Kindler CH. ve arkadaşları(44) randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarında
esmololün iki farklı dozunu lidokain ile karşılaştırmışlardır. Elektif jinekolojik operasyonu genel
anestezi altında planlan fiziksel skoru ASA I ve II olan 90 hastayı altı gruba ayırmışlar ve gruplara
sırasıyla 1,5 mg/kg lidokain, 1mg/kg esmolol, 2mg/kg esmolol, lidocain 1,5 mg/kg ile birlikte
esmolol 1mg/kg ,lidokain 1,5 mg/kg ile birlikte esmolol 2mg/ kg ve serum fizyolojik uygulamışlar.
Esmolol ve lidokainin birlikte uygulanmasının kanbasıncı artışını anlamlı olarak baskıladığı,
esmololün tek başına kullanılmasının ise sadece kalp atım hızı üzerine etkili olduğunu
bildirmişlerdir
40
SONUÇ
Literatürde entübasyona bağlı hemodinamik cevabın baskılanmasında alternatif yöntemlerin
uygulandığı pek çok çalışmaya rastlamak mümkündür. Lidokain uzun süredir bilinen bir alternatif
olmakla birlikte esmololün kullanımı daha yenidir. Esmololün entübasyona bağlı hemodinamik
değişimlerin kontrolünde hangi doz aralığında, hangi şekilde ve nezaman kullanılacağına dair henüz
fikir birliği yoktur. Bazı araştırmacılar bolus dozları tercih ederken, perfüzyon şeklinde
kullanılmasını önerenler de vardır. Biz ise çalışmamızda esmolol ve lidokaini indüksiyon öncesinde
bolus uyguladık. Esmolol ve lidokainin entübasyona bağlı gelişen hemodinamik yanıtın
kontrolunda etkili olduğunu veya yetersiz kaldığını gösteren pek çok çalışma vardır. Bizim
çalışmamızda da kan basıncı kontrolunda her iki ilacın etkili olduğu, ancak esmolol grubunda bu
düşüş daha belirgin olduğunu ve bazı dakikalarda lidokain grubuna göre bu fark anlamlı düzeye
çıktığını saptadık. Ancak kalp hızı kontrolunda 1.5 mg/kg lidokainin yetersiz kaldığını
söyleyebiliriz.
41
ÖZET
Endotrakeal
entübasyon
sırasında
sempatik
sistemin
deşarjına
bağlı
istenmeyen
hemodinamik yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu hemodinamik yanıtlar çoğu hastada önemli bir klinik
etki oluşturmayıp geçicidir. Fakat koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü,
hipertansiyon, preeklampsi, intrakraniyal tümör, artmış kafa içi basıncı, serebrovasküler olay veya
artmış göz içi basıncı gibi patolojilere sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır.
Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için derin anestezi, topikal anestezi, direk etkili
vazodilatörler, alfa ve beta adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum sülfat, kalsiyum kanal
blokerlerinin uygulanımı önerilmektedir. Fiziksel skoru ASA I-II olan 19 ve 76 yaşları arasında,
elektif cerrahisi genel anestezi altında endotrakeal entübe edilerek gerçeklen 40 hastada
entübasyonu takip eden hemodinamik değişikliklerin kontrolünde esmolol ve lidokainin etkinliğini
karşılaştırdığımız çalışmada hastalar rastgele iki gruba ayrıldılar. Elektrokardiografi (D II
derivasyonunda), sistolik kan basıncı(SKB), diastolik kan basıncı(DKB), ortalama kan
basıncı(OKB), kalp atım hızı(KAH) ve oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu uygulanan
hastaların değerleri kaydedildi. Grup I’e (n=20) 1.5 mg/kg esmolol, Grup II’ye (n=20) 1.5 mg/kg
%2 lidokain i.v bolus olarak 30 saniyede uygulandı. İlacın uygulanmasını takiben i.v. tiyopental
sodyum 6 mg/kg ve i.v. vecuronyum bromid 0.1 mg/kg verildi. İndüksiyondan 2 dakika sonra
laringoskopi ve endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi tüm gruplarda %50
(2L/dk) O2 ve %50 (2 L/dk) N2O , %2 sevofluran ile sağlandı. Operasyon boyunca hastaların
pozisyonu değiştirilmedi. Tüm gruplarda ölçümler, bazal değerler(başlangıç), indüksiyon 2 dakika
sonra entübe edildi (3,5.dakika), entübasyon sonrası 1., 2., 3., 5. Ve 10. dakikalarda olmak üzere
ölçülüp kaydedildi. Çalışmamızda kan basıncı değerleri her iki grupta entübasyon öncesine göre
daha düşük saptanmış, ancak esmolol grubunda bu düşüş daha belirgin olduğunu ve bazı
dakikalarda lidokain grubuna göre bu fark anlamlı düzeye çıktığını saptadık. Esmolol grubunda kan
basıncındaki azalma lidokain grubuna göre daha erken başlamış ve kontrol değerlerine daha erken
ulaşmıştır. Entübasyon sonrasında her iki grupta kalp atım hızı, sistolik kan basıncı, diyastolik kan
basıncı ve ortalama kan basıncı değerleri entübasyon öncesine göre artmış olup, sadece lidokain
grubunun kalp atım hızındaki artış istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur. Sonuç: İndüksiyon(6
mg/kg i.v. tiyopental sodyum, 0.1 mg/kg i.v. vecuronyum bromid) öncesinde uygulanan 1.5 mg/kg
esmolol veya 1.5 mg/kg lidokainin entübasyona bağlı artan kan basıncı kontrolunda etkili olduğu,
ancak kalp hızı kontrolunda lidokainin yetersiz kaldığını söyleyebiliriz.
42
KAYNAKLAR
1. Kayhan Z. Endotrakeal Entübasyon, Klinik Anestezi Genişletilmiş 3. Baskı. İstanbul: Logos
Yayıncılık 2004; 243-306.
2. Hamaya Y., Dohi S., Differences in cardiovascular response to Airway stimulation at different
site and blockade of the responses by lidocaine. Anesthesiology 2000; 93: 95-103.
3. Morgan E.G., Mikhail M.S.,Murray M.J., Airway Management In: Clinical Anesthesiology 3rd
edition. New York: The McGraw-Hill Companies 2002; 93: 95-103.
4. Bedford RF, Marshall WK. Cardiovascular response to endotracheal intubation during four
anesthetic techniques. Acta Anaesthesiol Scand 1984; 28:563-566.
5. Roy WL, Edelist G, Gilbert B. Myocardial ischemia during non-cardiac surgical procedures in
patients with coronary-artery disease. Anesthesiology 1979; 51:393-7.
6. Kaplan JA. Hemodinamic monitoring. In: Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia. Philadelphia: WB
Saunders, 1987:179-225.
7. Kovac AL. Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation.
J Clin Anesth 1996; 8: 63-5.
8. Hall AP, Thompson JP, Leslie NA, et al. Comparison of different doses of remifentanil on the
cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth 2000; 84: 100-2.
9. Rosenblatt WH. Airway management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical
Anesthesia 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 595-638.
10.Kayaalp O: Narkotik(Opioid) Analjezikler. Tıbbi Farmakoloji. 6. baskı, 1992 cilt 2;1987-2030
11. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editors. Airway management. In: Clinical Anesthesiology
4th ed. International Edition: Lange Medical Books; 2006;91-116
12. Gal TJ. Airway management. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia 6th ed. Philadelphia:
Elsevier Churchhill Livingstone; 2005; 1617-1652
13. Kaplan J.D., Schuster D.P.: Physigolic consequences of tracheal intubation. Clinics in Chest
Medicine Vol 12, 1991; 3:425-32.
14.Edwards N.D., Alford A.M., Dobson P.M.S., Peacock J.E.,Reilly C.S.: Myocardial ischaemia
during tracheal intubation and extubation. Br. J. Anasthesia 1994;73: 537-539
15.Kayhan Z. Entübasyonun Fizyopatolojik etkileri ve Komplikasyonlar. Klinik Anestezi 2.Baskı,
logos Yayıncılık, Istanbul 1997; 239-40
16.Miller RD. Anesthesia. Churchill-Livingstone 4.ed. 1994; 42 (8); 17449-74
17. Collins V.J. Principles of anesthesia ; endotracheal Anesthesia III Complications. 3th edition.
Lea-Febirger. Philedelphia 1993; 571-575.
18. Fox E.J., Sklar G.S., Hill C.H., King B.D.: Complications related to the pressor response to
endotracheal intubation. Anesthesiology 1977; 47: 524-525.
43
19. Miller D.R., Martineau R.J.:Esmolol for control of Haemodynamic responses during anesthetic
induction Can J. Anaesth. 1989; 36:164-165.
20. Martin D.E., Rosenborg H., Aukburg S.J.: Low dose fentanyl blunts circulatory responses to
tracheal intubation. Anesth Analg 1982; 61: 680-684.
21.Mancia G.,Charlmers J.,Julius S.,Saruta T.:Manuel of Hypertension 5.ed., Elsevier Science ltd.,
Monza, Italy, 2003; Vol. 2,317- 31935
22.Morgan GE, Mikhail SM, Murray MJ, Larson CP. Adrenergic Antagonists. In: Clinical
Anesthesiology. 3. ed, Lange Medical Books, New York, USA, 2002; 220- 223
23.Leonard.S.Jacob: National Medical Series 3rd edition :Beta Adrenoceptor Blockers P : 95-144
24.Tomori Z. Widdicombe J.G. Muscular, bronchomotor and cardiyovascular reflexes elicited by
mechanical stimulation of the resp. tract. J.Phis. 1969:200:25-49
25.ShepardL.C.,Gelman.S.,Reves J.G. Humoral response of hypertensive patients to laryngoscopy.
Anesth. Analg. 60: 276-277,1981
26.Stone JG, Sear JW, Johnson LL, Khambatta HJ.: Risk of myocardial ischaemia during
anaesthesia in treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaesth 61:675-79,1988
27.Loeb HS,Saudye A,Croke RP.: Effects of pharmacologically-induced hypertansion on
myocardial
ischemia
and
coronary
hemodynamics
in
patients
with
fixed
coronary
obstruction.Circulation 57:41-46,1978
28.Stoelting RK. Circulatry changes during direct larygoscopy and tracheal intubation: influence of
duration of laryngscopy with or without prior lidocaine.Anesth 47:381-84,1977
29.Gold FL,Nordsham LA, Nelson RR, Jorgensen CR. The rate-pressure product as an index of
myocardial oxygen consumption during exersize in patients with angina pectoris. Circulation
57:549-56,1978
30.Turlapaty P, Laddu A, Murty VS, et al. Esmolol: a titratable short-acting inravenous beta blocker
for acute critial care settings. Am Heart J 114:866- 885,1997
31.Gorczynski RJ,Shaffer JE,Lee RJ. Pharmacology of ASL-8052, a novel β- adrenergic receptor
antagonist with an ultrashort duration of action.J.Cardiovasc Pharm 5:668-77,1983
32.Sum CY, Yacobi A,Kartznel,Stampfli H. Kinetics of esmolol ,an ultra-shortacting beta
blocer,and of its major metabolite.Clin.Pharm.Ther.34:427-34,1983
33.Roy WL, Edelist G, Gilbert B: Myocardial ischemia during non-cardiac surgical procedures in
patients with coronary-artery disease. Anesthesiology 51:393-97,1979
34.Sinetos AL, Hulse J, Pritchett EL.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esmolol
administered as an intravenous bolus. Clin Pharmocol Ther 41;112- 17,1987
35.Lowenthal DT, Porter RS, Saris RS, et al: Clinical pharmacology, pharmacodynamics, and
interactions with esmolol. Am J Cardiol 56: 14-18F.,1985
44
36.Kaplan JA: Role of ultrashort-acting beta-blokers in the perioperative period. Cardiothoracic
Anesth 2:682-91,1988
37.30. Prys-Roberts C, Greene LT,Melocho R. Studies of anaesthesia in relation to hypertension.II:
Haemodynamic consequenses of induction and endotracheal intubation. Br.J.Anesth. 43:53147,1971
38. Dennis T. Mangano, Ph.D., Elizabeth L. Layug, M.D., Arthur Wallace, Ph.D., M.D., and İda
Tateo,M.S.: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery.
The NEJM 335 (23):1713-20, 1996
39. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK,
Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF; American College of Cardiology;
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Writing Committee to Update the
2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery; American
Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society;
Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology. ACC/AHA 2006 guideline update on
perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: focused update on perioperative
beta-blocker therapy--a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg.104(1):15-26.
2007
40. Schouten O, Bax JJ, Dunkelgrun M, Feringa HH, Poldermans D. Pro: Beta-blockers are
indicated for patients at risk for cardiac complications undergoing noncardiac surgery. Anesth
Analg.104(1):8-10. 2007
41. Feng CK, Chan KH, Liu KN, Or CH, Lee TY. A comparison of lidocaine, fentanyl, and esmolol
for attenuation of cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation. Acta
Anaesthesiol Sin. 34(2):61-7,1996.
42. Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Comparative effects of lidocaine, esmolol,
and nitroglycerin in modifying the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. J Clin
Anesth.7(1):5-8,1995.
43. Ugur B, Ogurlu M, Gezer E, Nuri Aydin O, Gürsoy F. Effects of esmolol, lidocaine and
fentanyl on haemodynamic responses to endotracheal intubation: a comparative study. Clin Drug
Investig. 27(4):269-77, 2007.
44. Kindler CH, Schumacher PG, Schneider MC, Urwyler A. Effects of intravenous lidocaine
and/or esmolol on hemodynamic responses to laryngoscopy and intubation: a double-blind,
controlled clinical trial. J Clin Anesth. 8(6):491-6, 1996.
45
45.Levitt MA, Dresden GM.The efficacy of esmolol versus lidocaine to attenuate the hemodynamic
response to intubation in isolated head trauma patients. Acad Emerg Med. 8(1):19-24, 2001.
46. Samaha T, Ravussin P, Claquin C, Ecoffey C. [Prevention of increase of blood pressure and
intracranial pressure during endotracheal intubation in neurosurgery: esmolol versus lidocaine] Ann
Fr Anesth Reanim. 15(1):36-40, 1996.
47.Thomson PD.,Melmon KL.,Richardson JA.,Cohn K.: Lidocaine pharmacokinetics in advanced
heart failure, liver disease, and renal failure in humans. Ann.İntern Med. 1973 Apr;78(4):499-508
48.Mikawa K, Nishina K, Takao Y, et al. Attenuation of cardiovascular responses to tracheal
extubation : Comparison of verapamil, lidocaine and verapamil lidocaine combination. Anesth.
Analg. 85:1005-1010. ,1997
49.Morgan EG; Mikhail MS, Murray MJ, et af. In: Airway management.Clinical Anesthesiology
3`° edition. New York: The McGrawHiII Companies; 2002. 59-85.
50. Lev R; Rosen P. Prophytactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med 12:499506.,1994
51.Bidwai AV, Bidwaî VA, Rogers CR, et al. Blood pressure and pulse rate responses to
endotracheal extubation with and without prior injection of lidocaine. Aneshesiology;51:171173,1979
52.Heper C. Aritmiler. Multidisipliner kardiyoloji Nobel&Güneş yayıncılık Bursa ;290 37,1992.
53. Oğurlu M, Uğur B , Gezer E., Gürsoy F. Endotrakeal entübasyon sırasında oluşan hemodinamik
değişiklikler esmololün etkisi Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fkültesi dergisi Cilt 6, Sayı 3,
2005; 023-028.
54. Helfman SM, Gold MI, DeLisser EA, Herrington CA. Which drug prevents tachycardia and
hypertension associated with tracheal intubation: lidocaine, fentanyl, or esmolol? Anesth Analg.
1991 ;72(4):482-6.
55. Steven MH, Martin IG, Everard AD, Claire AH.: Which Drug Prevents Tachycardia and
Hypertension Associated with Tracheal Intubation: Lidocaine,Fentanyl, or Esmolol Anesth. Analg.
72: 482-659,1991
56. Sharma S, Ghani AA, Win N, Ahmad M. Comparison of two bolus doses of esmolol for
attenuation of haemodynamic response to tracheal intubation. Med J Malaysia 1995; 50:372-6.
57. Ebert TJ, Bernstein JS, Stowe DF, Roerig D, Kampine JP. Attenuation of hemodynamic
responses to rapid sequence induction and intubation in healthy patients with a single bolus of
esmolol. J Clin Anesth 2:243-52,1990
58. Bansal S, Pawar M. Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in patients with
pregnancy-induced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine. Int J
Obstet Anesth. 2002 Jan;11(1):4-8.
46
Download