entübasyona karşı gelişen hemodinamik yanıtın baskılanmasında
advertisement
T.C OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi : Doç. Dr. Aysel ALTAN ENTÜBASYONA KARŞI GELİŞEN HEMODİNAMİK YANITIN BASKILANMASINDA DEKSMEDETOMİDİN, ESMOLOL VE FENTANİLİN ETKİNLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Aygül SÖNER TEZ DANIŞMANI Uzm.Dr. Ayşın ERSOY İSTANBUL - 2009 İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER......................................................................................................1 TEŞEKKÜR……………………………………….................………………….2 GİRİŞ VE AMAÇ ..…………………………….................………………........3 GENEL BİLGİLER..………………………………….................………………4 GEREÇ VE YÖNTEM…………………………………................……………24 BULGULAR……………………………………………...............……….…...26 TARTIŞMA……………………………………………................…………….31 SONUÇ…………………………………………………................……………37 ÖZET......................…………………………………………………….............38 SUMMARY....……………………………………...............………………….39 KAYNAKLAR....................................................................................................40 1 TEŞEKKÜR İhtisasıma başladığım ilk günden itibaren, uzmanlık eğitimimin her aşamasında yetişmemde emeği geçen klinik şefimiz Sayın Doç. Dr. Aysel ALTAN ve klinik şef yardımcısı Sayın Doç. Dr. Aygen TÜRKMEN’e, Tezimin hazırlığı sırasında, beni yönlendirip, bilgi ve deneyimlerini sunan, fikir ve becerileriyle beni her zaman destekleyip büyük bir sabır gösteren sevgili Uzm. Dr. Ayşın ERSOY’a, Çalışmalarımı gerçekleştirmemde, özveri ve sabırla bana destek olan 3. Cerrahi klinik şefi Uzm. Dr. Kazım SARI’ya, şef yardımcılarına ve diğer uzman ve asistan arkadaşlarıma, Zorlu asistanlık eğitimim süresince desteğiyle beni güçlendiren sevgili arkadaşım Dr. Mazlum KAYA, Dr. Sibel ERDEM, Dr. İbrahim BAYKAL, Dr. Metin AKKAYA’ya, Bir arada bulunduğumuz sürece birçok şeyi paylaştığım, birlikte arkadaşça çalışma keyfini yaşadığım sevgili uzman, asistan ve anestezi teknisyeni arkadaşlarıma, birlikte çalışmaktan zevk aldığım ameliyathane, klinik hemşireleri ve personellerine, Tüm öğrenim hayatım boyunca benden maddi ve manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, sıkıntılı dönemlerimde moral ve motivasyonumu yükselten çok değerli aileme, bana sağladıkları tüm imkanlar için şükranlarımı sunarım. 2 GİRİŞ VE AMAÇ Çağdaş genel anestezi uygulamalarının amaçlarından biri de, cerrahi girişim uygulanan hastaların vital organ ve sistem fonksiyonlarının fizyolojik sınırlarda kalmasını sağlamaktır. Anestezi indüksiyonunda endotrakeal entübasyona (ETE) bağlı fizyopatolojik değişiklikler önem taşımaktadır. Laringoskopi ve endotrakeal tüp yerleştirilmesi sırasında, laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının sempatoadrenerjik aktivitede yaptığı refleks artış sonucu katekolamin deşarjı ile birlikte arter basıncı ve kalp atım hızında artış meydana gelmektedir (1,2). Bu yanıt, özellikle hipertansiyon, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık gibi intrakraniyal ve kardiyovasküler problemi olan hastalarda riski daha da arttırmakta ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilmektedir (3,4,5). Laringoskopi ve endotrakeal entübasyonun neden olduğu olumsuz hemodinamik yanıtı en aza indirmek için kullanılan yöntemler arasında, duyusal reseptörlerin ve afferent sinirlerin lokal anestezik ajanlarla blokajı, ağrılı uyaranın santral etkilerinin opioidlerle engellenmesi ve efferent yollar ile effektör reseptörlerin lokal anestezikler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve sempatik ganglion blokerleri ile baskılanması sayılabilir (6). Biz bu çalışmada, endotrakeal entübasyonun neden olduğu hemodinamik yanıtı baskılamada esmolol, deksmedetomidin ve fentanilin etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 3 GENEL BİLGİLER Anestezi uygulamaları insanlık tarihi kadar eski olmakla birlikte bilimsel yöntemlere dayalı modern anestezinin başlaması 20. yüzyılın ortalarına rastlamaktadır. Bugünün tekniğine yaklaşım, inhalasyon anestezisi ile başlamış, bunu lokal ve intravenöz anestezik ajanlar takip etmiştir (7). İnhalasyon ajanlarıyla anestezi uygulaması sırasında havayolunun güvenliği açısından endotrakeal entübasyonun yeri, önemi ve güvenliği tartışılmazdır (8). Ancak endotrakeal entübasyon tamamen komplikasyonsuz ve masum bir uygulama değildir. Operasyon odasındaki en önemli endikasyonu havayolu açıklığının korunması, ventilasyonun devamı ve gaz değişiminin sağlanmasıdır. Hastanın havayolu idaresinin sağlanması ve hastayı solutma yeteneği, hastayı ağrıya karşı duyarsız kılmanın dışında, bir anestezistin belki de en önemli işidir (9). A) Üst Hava Yollarının Anatomisi Üst hava yolları, burun ve ağız boşlukları ile, farenks, larenks, trakea ve ana bronşlardan meydana gelir. Havayollarının iki girişi vardır. Birinci giriş olan burun; nasofarenks (pars nasalis) ile, ikinci giriş olan ağız ise; orofarenks (pars oralis) ile devam eder. Bu giriş yerleri önde damak ile birbirlerinden ayrılırken arkada farenkste birleşirler(9) (Şekil-1). Fonksiyonel olarak havayolu burun deliklerinde başlar. Burnun solunumdaki en önemli fonksiyonu havanın ısıtılıp nemlendirilmesidir. Üst solunum yollarında infeksiyon veya polip gibi bir nedenle obstrüksiyon gelişmedikçe, burun temel soluma yoludur. Sessiz bir solunum sırasında nasal pasajdaki direnç, hava yollarındaki toplam direncin 2/3’ünü oluşturur. Farenks, kafatabanı hizasında burnun arka kısmından başlayarak krikoid kıkırdağa kadar uzanır ve özafagus ile devam eder. U şeklinde fibromüsküler bir yapıdır. Farenks önde burun, ağız ve larinks ile sırasıyla, nazofarenks, orofarenks ve laringofarenkse (pars laryngea) açılır. Nazofarenks, orofarenksten, önde yumuşak damakla, arkada hayali bir düzlemle ayrılır. Nasofarenksten hava akımının engellenmesinin başlıca nedeni, büyümüş tonsiler lenfoid yapılardır. Orofarengeal obstrüksiyonun başlıca nedeni, genioglossus kasının tonusundaki azalmaya bağlı olarak dilin geriye düşmesidir. Bu kas, dili öne doğru hareket ettirerek farengeal bir dilatatör olarak rol oynar. Epiglot, dil kökünde, fonksiyonel olarak orofarenksi laringofarenksten (hipofarenks) ayırır, yutma sırasında glottisin üzerini örterek aspirasyonu önler(6,9) (Şekil 1). 4 Şekil 1. Üst Hava Yollarının Anatomisi Larenks, servikal 3. ve 6. vertebralar hizasında uzanır. Fonasyon organı ve mide içeriğinden alt hava yollarını koruyan bir kapak olarak görev yapar. Ligaman ve kasların bir arada tuttuğu kıkırdak bir iskeletten meydana gelir. Larenks, 9 kıkırdaktan oluşur; tiroid, krikoid, epiglot (tek kıkırdaklardır), aretenoid, kornikulat ve kuneiform (çift kıkırdaklardır) (6,9)(Şekil 2). Şekil 2. Larenksin Anatomik Yapısı 5 Epiglot, dilin farengeal yüzeyine doğru glossoepiglottik kıvrımı oluşturan müköz bir membranla örtülü fibröz bir kıkırdaktır. Bu katlantının diğer yüzündeki çukur, valleculae olarak adlandırılır. Bu alan laringoskop bleydinin kavsinin yerleşmesini sağlayan bir bölge oluşturur (Şekil 3). Şekil 3 . Laringoskopi Larengeal boşluk, epiglottan krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır. Larenksin girişi epiglot tarafından oluşturulur. Epiglot, her iki yanda ariepiglottik kıvrımlarla aretenoid kıkırdakların üst ucuna bağlanır. Larengeal boşluğun içinde, fibröz dokudan oluşan, dar bir bant olan vestibüler kıvrım yer alır. Vestibüler kıvrımlar, aritenoidlerin anterolateral yüzeyinden, epiglota bağlanan tiroidal çentiğe uzanır. Vestibüler kıvrımlar, yalancı vokal kordlar olarak adlandırılır ve gerçek vokal kordlardan, larengeal sinüs veya ventrikülle ayrılırlar. Gerçek vokal kordlar, soluk beyaz renkte ligamentöz yapılardır. Önde tiroidal çentiğe, arkada ise aritenoidlere bağlanırlar. Vokal kordlar arasındaki üçgen şeklindeki aralık (trianguler fissure) glottik girişi oluşturur. Bu, erişkinde larengeal girişin en dar segmentidir. 10 yaşın altındaki çocuklarda en dar segment, krikoid halka düzeyinde kordların hemen altındadır (Şekil 4)(6,9). 6 Şekil 4. Larenks Girişinin Anatomisi B) Laringoskopi Ve Endotrakeal Entübasyona Karşı Gelişen Sempatoadrenerjik Yanıt Laringoskopi ve trakeal entübasyona alınan kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında larengeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için derin anestezi, topikal anestezi, işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain verilmesi, sempatoadrenal yanıtı önleyen vazodilatatörler, α ve β adrenerjik blokerler, opioid verilmesi ve prekürarizasyon gibi önlemler sayılabilir(10,11,12). Solunum sistemi, orofarenks, nazofarenks ve proksimal hava yollarındaki duyusal reseptörlerin oluşturduğu nörolojik refleksler ile korunmaktadır. Glossofaringeal sinir orofarenkste, glottisin ön yüzünün üstünde yer alır ve vagal sinire afferent duyusal uyarıları iletir. Superiyor ve rekürren laringeal sinirler de diğer laringotrakeal yapıların duyusal uyarılarını vagal sinire iletir. Bu uyarılar suprasegmental ve hipotalamik sempatik merkezleri aktive ederek periferik sempatoadrenerjik yanıtın oluşmasına neden olur. Oluşan efferent uyarılar ile glottik, nöromusküler, kardiyak ve serebral yanıt ortaya çıkar ve adrenal medulladan sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir. Efferent yol, sempatik sinir sisteminin kalbe giden T1–5 dallarını, vasküler yatağa giden T1–2 dallarını ve adrenal bezleri innerve eden T6-L2 dallarını içerir(13,14). Laringotrakeal entübasyon sonrası meydana gelen sempatik ve sempatoadrenerjik yanıt sonrası fizyolojik değişiklikler meydana gelebilir. Bunlar ortalama kalp hızında 20 atım/dakika, sistolik basınçta 50 mmHg ve diyastolik basınçta 30 mmHg’lık artışlar olup bu değişiklikler laringoskopi ile başlamakta, 2-3 dakika içinde maksimum seviyeye ulaşmakta ve 5-7 dakika sonra da laringoskopi öncesi seviyeye inmektedir. Bu aşırı sempatoadrenerjik 7 aktiviteye bağlı olarak oluşabilen hipertansif yanıt ve taşikardi dışında; ekstrasistol, prematür veya bigemine ventriküler atımlar meydana gelebilir. Solunum yollarında obstrüksiyon, ıkınma, öksürme, arteriyal ve venöz basınçta artma, laringospazm ve bronkospazm direkt entübasyona ya da oluşabilecek bir komplikasyonuna bağlı olarak meydana gelebilir. Sonuçta, oluşan hiperkapni ve hipoksi, intrakraniyal ve intraoküler basıncı arttırır. Bu etkiler iskemik kalp hastalığı, hipertansif kalp hastalığı ve intrakraniyal patolojisi olan hastalarda oldukça tehlikelidir. Entübasyon işlemi sırasında intragastrik basınç arttığından, midesi dolu olan hastalarda aspirasyon riski de artar(10,13,14,15,16). Şekil 5. Üst Hava Yollarının İnnervasyonu Trakeal entübasyona hemodinamik yanıtın önlenmesinde birçok yaklaşım vardır. Bunlar refleks arkı temelinde 3 grupta incelenebilir. 1- Periferik duyu reseptörleri ve afferent yolların blokajı: Topikal uygulama ve sinir infiltrasyonu ile sağlanır. Topikal anesteziklerden % 1–2’lik tetrakain ve % 4’lük kokain kullanıma uygun ajanlardır. Nervus laringeus superiyorun bloğu kolaydır ve 2-4 dakikalık latent bir dönemden sonra larenkste çok iyi bir duyu anestezisi sağlanır(13). 2- Duyusal yolların santral entegrasyonunun blokajı: Fentanil, morfin gibi opioidler ya da hipotalamik blokaja yönelik droperidol gibi nöroleptik ajanlar ile sağlanabilir(14). 3- Efferent ve efektör reseptörlerin blokajı: Lidokain, beta adrenerjik blokerler ve sempatik gangliyon blokajı, kalsiyum kanal blokerleri ve hidralazin ya da nitroprussit ile arter düz kaslarının blokajı ile sağlanır(10). 8 Beta reseptör antagonistleri, trakeal entübasyon sırasında ortaya çıkan sempatoadrenerjik yanıta bağlı hipertansiyon ve taşikardiyi; kalp ve damarlar üzerindeki, beta reseptörleri bloke ederek; opioidler ise trakeal entübasyon sırasında oluşan hipertansiyon ve taşikardiyi, santral opioid reseptörler üzerinden etki ederek engeller(17,18). B) Laringoskopi Ve Endotrakeal Entübasyonun Komplikasyonları Laringoskopi ve entübasyonun komplikasyonları; genellikle hava yolunun travmasına, tüpün yanlış yerleşmesine, hava yolunun enstrümantasyonuna bağlı gelişen fizyolojik yanıta veya tüpün yanlış fonksiyon yapmasına bağlı olabilir. Bu komplikasyonlar; laringoskopi veya entübasyon sırasında, tüp yerleştirilken veya ekstübasyonu takiben gelişebilir(4,14). Laringoskopi ve entübasyon sırasında sık görülen komplikasyonlar(6): 1-Yanlış yerleştirme 2-Özefageal entübasyon 3-Endobronşiyal entübasyon 4-Kafın larinkse yerleşmesi 5-Hava yolu travması 6-Diş hasarı 7-Dudak, dil ve mukozada laserasyon 8-Boğaz ağrısı 9-Mandibula çıkığı 10-Retrofaringeal diseksiyon C) Laringoskopi ve Endotrakeal Entübasyona Karşı Gelişen Fizyolojik Refleksler Laringoskopi ve trakeal entübasyon hastanın koruyucu hava yolu reflekslerini bozar ve hemodinamik değişikliklere yol açar. Laringospazm, superiyor laringeal sinirin duyusal stimülasyonu ile oluşan larenks kaslarının kuvvetli spazmıdır. Tetikleyici uyarılar arasında, faringeal sekresyonlar veya endotrakeal tüpün ekstübasyon sırasında larenksten geçişi sayılabilir. Laringospazm genellikle, hastanın ya tamamen uyanık ya da derin uykudayken ekstübasyonu ile önlenebilir(3). Bronkospazm, entübasyona karşı oluşan bir diğer refleks yanıttır ve astımı olan hastalarda daha sıktır. Entübasyonun diğer patofizyolojik etkileri de artmış intrakraniyal ve intraoküler basınçtır. Laringoskopi ve trakeal entübasyona verilen kardiyovasküler yanıt, bu işlem sırasında laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının, sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkileri ortadan 9 kaldırmak için, derin anestezi, topikal anestezi (direkt veya transtrakeal sprey, lidokain inhalasyon veya gargarası ), işlemden birkaç dakika önce intravenöz lidokain verilmesi, sempatoadrenal yanıtı önleyen vazodilatatörler, alfa ve beta adrenerjik bloker veya opioid verilmesi ve prekürarizasyon gibi önlemler alınabilir(4,6,14). Solunum sistemi; orofarenks, nazofarenks ve proksimal hava yollarındaki duyusal reseptörlerin oluşturduğu nörolojik refleksler ile korunmaktadır. Glossofaringeal sinir, orofarenkste, glottis ön yüzünün üstünde yer alır ve vagal sinire afferent duyusal uyarıları iletir. Superiyor ve rekürren larengeal sinirler de diğer laringotrakeal yapıların duyusal uyarılarını vagal sinire iletir. Bu uyarılar, suprasegmental ve hipotalamik sempatik merkezleri aktive ederek periferik sempatoadrenerjik yanıtın oluşmasına neden olur(19,23). Oluşan efferent uyarılar ile glottik nöromusküler, kardiyak ve serebral yanıt ortaya çıkar ve adrenal medulladan sistemik katekolamin salınımı gerçekleşir. Efferent yol; sempatik sinir sisteminin kalbe giden T1–5 dallarını, vasküler yatağa giden T1–2 dallarını ve adrenal bezleri innerve eden T6-L2 dallarını içerir(3,13). Laringotrakeal entübasyon sonrası meydana gelen sempatik ve sempatoadrenerjik yanıt sonrası fizyolojik değişiklikler meydana gelebilir. Bunlar ortalama olarak kalp hızında 20 atım/dakika, sistolik basınçta 50 mmHg ve diyastolik basınçta 30 mmHg’lık artışlar olup bu değişiklikler laringoskopi ile başlamakta, 2–3 dakika içinde maksimum seviyeye ulaşmakta ve 5–7 dakika sonra da laringoskopi öncesi seviyeye inmektedir. Bu fizyolojik yanıtlar dışında aşırı sempatoadrenerjik aktiviteye bağlı olarak oluşabilen hipertansif yanıt ve taşikardi, ekstrasistol, prematür veya bigemine ventriküler atımlar meydana gelebilir. Solunum yollarında obstrüksiyon, ıkınma, öksürme, arteriyal ve venöz basınçta artma, laringospazm direkt ve bronkospazm, entübasyona bağlı ya da entübasyonun komplikasyonları sonucu meydana gelebilir. Sonuçta oluşan hiperkapni ve hipoksi, intrakraniyal ve intraoküler basıncı arttırır. Bu etkiler; iskemik kalp hastalığı, hipertansif kalp hastalığı ve intrakraniyal patolojisi olan hastalarda oldukça tehlikelidir. D) Hipertansiyon ve Anestezi Hipertansiyon, gelişmiş ülkelerde erişkin popülasyonun % 20-30’unu etkilemekte ve bu oran yaşla birlikte artış göstermektedir(22). Hipertansif hastalar; koroner kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi ve yetmezliği, aort diseksiyonu, renal yetmezlik, ateroskleroz ve serebrovasküler kanama açısından risk altındadır(22,23). Hipertansiyon, cerrahi girişim uygulanacak hastalarda da en sık karşılaştığımız sorunlardan birisidir. Bu dönemde tedavi ile kontrol altına alınmış hipertansiyonun, 10 perioperatif mortalite ve morbidite insidansını azalttığı bilinmektedir (23,24). Bu hastalarda preoperatif dönemde hipertansiyon kontrolünün sağlanması, ortaya çıkabilecek risk faktörlerinin iyi değerlendirilmesi ve uygun yaklaşımın belirlemesi gerekmektedir. Sistemik arteriyel basıncın, sistolik ve/veya diyastolik değerlerinin önceden belirlenmiş normal sınırlarının üzerinde olmasına ‘hipertansiyon’ denir. Asağıdaki tabloda hipertansiyon tanısı için gerekli sistemik arteriyel basınç değerleri gösterilmektedir (The Joint National Committee on Hypertension JNC-7) (Tablo 1). Hastaların sistolik veya diyastolik kan basınçları farklı kategorilere giriyorsa, yüksek olan kategori kabul edilir(25,26). Hipertansiyon tanısı konulabilmesi için, en az iki farklı zamanda, iki ölçüm yapılarak hastanın arteriyel kan basıncı değerlerinin normal sınırların üzerinde tespit edilmesi gerekmektedir(23,25,26). Tablo 1. JNC-7 Sınıflaması Sistolik kan basıncı Diyastolik kan basıncı (mmHg) (mmHg) Normal < 120 < 80 Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evre I hipertansiyon 140-159 90-99 Evre II hipertansiyon >160 >100 Kan basıncı ölçümü, emosyonel durum, postür, fiziksel aktivite, ölçüm zamanı (gece/gündüz), ilaçlar ve kullanılan tekniğe göre değişkenlik gösterir. Preoperatif ağrı ve anksiyete de sağlıklı insanlarda kan basıncı artışına neden olabilecek faktörlerdir, ancak hipertansiyonu olan hastalarda, yükselme daha belirgindir. Bu nedenle preoperatif değerlendirme sırasında hipertansiyon öyküsü olan hastalarda, etkin kan basıncı kontrolü, uygun premedikasyon ve uygun anestezi seçimi önemlidir(23,27). Diyastolik kan basıncı 90 mm/Hg’nın altında iken, sistolik kan basıncının 140 mm/Hg’nın üstünde olması ‘izole sistolik hipertansiyon’ olarak tanımlanır(23). Yaşlı hastalarda, sıklıkla diyastolik kan basıncı değişmez veya düşük bulunurken, genç erişkin hastalarda ise izole diyastolik hipertansiyon görülmektedir(22,23,28). Diyastolik kan basıncı 140 mm/Hg’nın üzerinde olan hastalarda papil ödeminin bulunması ‘malign hipertansiyon’, hipertansiyona bağlı organ hasarı (böbrek hasarı, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık) olması ise ‘komplike hipertansiyon’ olarak 11 tanımlanır. Kontrol altına alınmayan hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisine, sol ventrikül diyastol sonu basıncında artışa, koroner ve renal perfüzyonda azalmaya, düşük kan basıncında normal serebral kan akımı sağlayan otoregülasyonun bozulmasına neden olabilir(27). Preoperatif dönemde, hipertansiyonun süresi ve ciddiyeti, kullanılan ilaç tedavileri ve buna bağlı yan etkiler, miyokard iskemisi, serebral perfüzyon bozukluğu, ventriküler yetmezlik, renal fonksiyon bozukluğu, periferik damar hastalıkları gibi hipertansiyona bağlı komplikasyonların varlığı araştırılmalıdır. Preoperatif dönemde genellikle ihmal edilen önemli bir nokta oftalmoskopik muayenedir. Retinal damarlarda izlenen hipertansif değişiklikler, hastalığın şiddeti, süresi, ateroskleroz ve hipertansiyona bağlı diğer organ hasarlarının gelişimi ile paralellik göstermektedir(27,29). Ortostatik değişiklikler; volüm eksikliği, sempatolitik ilaç tedavisi veya aşırı vazodilatasyon nedeniyle olabilir. Anestezi indüksiyonu sonrası gelişebilecek hipotansiyon, preoperatif dönemde yeterli sıvı verilmesi ile engellenebilir. EKG, hipertansif hastaların çoğunda normaldir. Ancak normal olması sol ventrikül hipertrofisi veya iskemik kalp hastalığı olmadığı anlamına gelmez(27). Elektif cerrahi girişim yapılacak hipertansif hastaların preoperatif risk sınıflaması yapılmalıdır. Evre I hipertansiyon hastaları ASA II risk grubundadır. Koroner arter hastalığı veya miyokard disfonksiyonu olmayan Evre I hipertansiyon hastaları, nonkardiyak cerrahi geçireceklerse yüksek risk taşımaz. Preoperatif hafif hipertansiyonu olan hastalar ile olası postoperatif komplikasyonlar arasında kesin istatistiksel ilişki gösterilememiştir. Bu hastalarda kan basıncının intraoperatif kontrolü preoperatif kontrolünden daha fazla önem kazanmaktadır(29). Evre II hipertansif hastalar, günlük performanslarını devam ettirebilme derecesine ve hipertansif organ hasarı varlığına göre ASA III ve üzeri riske sahiptir. Hipertansif hastalarda sol ventrikül hipertrofisi olması kardiyak mortalite açısından en önemli belirleyicilerdendir. Ventriküler hipertrofisi olan hastalarda invaziv hemodinamik monitörizasyon kullanıldığında, ventriküler kompliyansın azaldığı ve yeterli sol ventrikül diyastol sonu volümünün ve kardiyak debinin sağlanabilmesi için yüksek pulmoner kapiller wedge basıncı(12-18 mmHg) gerektiği gözlenmektedir. Feokromasitoma dışındaki sekonder hipertansiyon nedenleri, primer hipertansiyon hastalarına yaklaşımdan farklı bir yaklaşım gerektirmez. Tedavi edilmeyen veya kontrol altına alınamayan hipertansif hastalarda miyokard iskemisi, aritmiler, hipertansiyon veya hipotansiyon gibi komplikasyonlara intraoperatif dönemde sık rastlanır(29). Hipertansiyona eşlik eden serebrovasküler hastalık, iskemik kalp hastalığı, geçirilmiş miyokard infarktüsü, pulmoner ödem veya anstabil anjina varlığında operasyon riskinde belirgin bir artış olmaktadır. 50 yaş üstü hipertansif hastaların % 80’ninde izlenen izole 12 sistolik hipertansiyona nabız basıncı yüksekliği eşlik etmektedir. Kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskinin belirlenmesi acısından, sistolik kan basıncı ve nabız basıncının, diyastolik kan basıncından daha belirleyici bir kriter olduğu bildirilmiştir(23,28,30). İdeal olan, hastaların kan basıncı normale döndükten sonra elektif cerrahinin planlanmasıdır. Preoperatif hipertansiyonu olan hastaların büyük çoğunluğunda ilaç tedavisine uyumsuzluk vardır. Antihipertansif ilaç tedavisine operasyon sabahına kadar düzenli devam edilmesi sağlanmalıdır. Antihipertansif ilaç tedavisinin kesilmemesi ‘rebound’ gelişmemesi acısından da önemlidir. Özellikle klonidin kullanan hastalarda tek doz atlanması bile bu etkinin ortaya çıkmasına neden olabilir(27,28,29). Yüksek kan basıncının cerrahiden hemen önce akut olarak normal sınırlara indirilmesi, serebral otoregülasyonu değiştireceği için serebral perfüzyonu bozabilir(26,31). Diüretiklerle hızlı kontrol, intravasküler volüm azalmasına ve hipokalemiye yol açarak intraoperatif hipotansiyon ve perioperatif komplikasyon riskini artırır. Antihipertansif ilaçların çoğu perioperatif dönem boyunca güvenle kullanılabilir. Hemodinamik değişiklikler açısından birbirlerine üstünlükleri yoktur. ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors) kullanan hastalarda anestezi indüksiyonu sonrası hipotansiyona yatkınlık olduğunu ve operasyon sabahı ilacın alınmamasını bildiren çalışmalar vardır(27,28,29,32,33,34). Ancak ACEI’nin kesilmesi ile perioperatif hipertansiyon riski ve parenteral antihipertansif ilaç kullanımının da arttığı saptanmıştır(27). Operasyonun ertelenmesi kararı, preoperatif hipertansiyonun ciddiyeti, eşlik eden miyokard iskemisi, ventriküler fonksiyon bozukluğu, serebrovasküler veya renal komplikasyonların olması, cerrahi girişimin aciliyeti ve operasyonun kalbin iş yükünü nasıl etkileyeceği gibi etkenler göz önüne alınarak verilmelidir. Başka bir kardiyovasküler veya metabolik hastalığı olmayan Evre I hipertansif hastaları için operasyonu ertelemeye gerek yoktur. Bu hastalar, perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlar açısından bağımsız bir risk faktörü taşımaz(23,28,29,34). Evre II hipertansif ve organ hasarı gelişmiş hastalarda ise yüksek kardiyak komplikasyon riski nedeniyle elektif cerrahi girişim ertelenmelidir. Antihipertansif ilaçlar kan basıncı düzeyi 140/90 mmHg düzeyinde tutulacak şekilde düzenlenmelidir. Cerrahi girişim acilse, hızlı etki gösteren ilaçlar ile dakikalar ve saatler içinde efektif kan basıncı kontrolü sağlanabilir. Kan basıncında ciddi dalgalanmaları önleyen, perioperatif koroner iskemi süresi ve sıklığını azaltan β blokerler özellikle önerilmektedir. Preoperatif dönemdeki antihipertansif tedaviye perioperatif dönemde de devam edilmesinin kritik önemi vardır(23,28,29,32,34). 13 İzole sistolik hipertansiyonu olan hastalarda sistolik kan basıncı 170-180 mmHg ‘nın altına düşürülmelidir. Bu hastalar intraoperatif hipotansiyona yatkın olduklarından, agresif tedaviden kaçınılmalıdır. Sistolik kan basıncı 180- 200 mmHg’ nın üzerinde ise elektif operasyon ertelenmelidir. Premedikasyon amacıyla benzodiyazepinler gibi anksiyolitik ajanların preoperatif dönemde kullanılması anksiyeteyi engelleyerek, sıklıkla hafif ve orta düzeydeki kan basıncı yüksekliklerinin normale dönmesini sağlamaktadır. Santral α2 adrenerjik agonistler, sedasyon, anksiyoliz, intraoperatif anestezik gereksiniminin azalması ve perioperatif hipertansiyonun önlenmesi gibi etkilerinden dolayı, hipertansif hastalarda premedikasyon için uygun ajanlardır(27,28). D) Esmolol Esmolol (metil 3–4[2-hidroksi–3-(isopropilamino) propoksifenil] propiyanathidroklorür) etkisi hızlı başlayan ve çok kısa süreli olan beta 1 selektif (kardiyoselektif) adrenerjik reseptör blokeridir (35). Şekil 6 . Esmololün kimyasal yapısı Tedavi edici dozlarda anlamlı intrinsik sempatomimetik veya membran stabilize edici aktivitesi yoktur. Esmololün beta blokajının derecesi, kandaki düzeyleri ile orantılıdır. Beta blokerlere özgü tipik etkiler oluşturur. Faz 4 depolarizasyonu azaltarak otomatisiteyi baskılar, atriyoventrüküler (AV) iletiyi uzatır, sinüs siklusu süresinde artış sağlar ve sinüs düğümünün geri dönüş süresini arttırır. Normal sinüs ritmi ve atriyal uyarı sırasında A-H aralığında (atriyum ile his demeti arasındaki ileti hızı) uzama ve antegrad Wenkebach siklus süresinde artış sağlar(36). Esmololün hayvan çalışmalarında, beta–1 adrenerjik reseptörlere 40/1 affinite ile kardiyoselektif etkiye sahip olduğu gösterilmiştir(35). Esmolol, ester bağlarının eritrosit sitozolündeki esterazlar tarafından (plazma kolinesterazları ya da eritrosit membranındaki asetilkolin esterazları tarafından değil) 14 hidrolizi ile hızla metabolize olur. Metabolizması, hepatik ya da renal kan akımından etkilenmez(35,36). Esmololün total vücut klirensi 285 ml/dak, dağılım yarı ömrü yaklaşık 2 dakika ve eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 9 dakikadır. 50–300 µgr/kg/dak dozlarında kararlı durum konsantrasyonuna beş dakika içinde ulaşılır(37,38,39). Esmololün kandaki kararlı durum konsantrasyonu, bu doz aralığında ender olarak artar ve eliminasyon kinetiği, bu doz aralığında dozdan bağımsızdır. Kandaki kararlı durum konsantrasyonu infüzyon süresince korunur. Ancak, infüzyonun sona ermesinden sonra hızla azalır. Hasta yanıtına göre titre edilebilme olanağını sağlar. Bolus uygulamasından sonra kalp hızı üzerine pik etkisi 1. dakikada, kan basıncı üzerine pik etkisi ise 2. dakikada başlar(40). Kandan hızla elimine edildiğinden, ilacın % 2’si idrarla değişmeden hızla atılır. Esmololün metabolizasyonu sonucu, serbest asit ve metanol oluşur. Asit metaboliti esmolol aktivitesinin 1/1500’üne sahiptir, ancak kandaki düzeyleri beta blokaj etkisi göstermez. Renal yetmezlikte kan düzeyleri artabilir, toksik etki beklenmez. Esmolol, plazma proteinlerine %50 oranında, asit metaboliti ise %10 oranında bağlanır. Anestezik ajanlar esmololün kardiyak depresan etkilerini arttırır(41). Farmakodinami: Laringotrakeal entübasyona bağlı oluşan hipertansiyon ve kalp atım hızı artışı, serebrovasküler patolojisi olan hastalarda (kafa içi yer kaplayan oluşum, anevrizma, a-v malformasyon) intraserebral kanamaya yol açabilir. Esmololün laringotrakeal entübasyonda kullanılması bu tür komplikasyonları azaltır. Yeterli serebral perfüzyonun sağlanabilmesi için, diyastolik arter basıncının idamesi çok önemlidir. Esmolol diyastolik arter basıncını sistolik arter basıncına göre daha az düşürerek, sistemik kan basıncını ve kalp atım hızını kontrol altına almaktadır(42). Esmololün preoperatif, perioperatif veya postoperatif dönemde anestezide kullanımı(36,43): 1-Anksiyeteye bağlı semptomların tedavisinde premedikasyon amaçlı 2-Entübasyona karşı oluşan hemodinamik yanıtı baskılamak amacıyla 3-Antiaritmik ve antihipertansif amaçlı 4-İskemik kalp hastalıkları tedavisinde 5-Hipertrofik kardiyomiyopatide preoperatif pulmoner arter akışını ve arteriyel oksijen satürasyonunu düzeltmek amacıyla 6-Kafa travmaları ya da subaraknoid kanamalarda artan sempatik aktiviteyi azaltmak amacıyla Esmolol bolus ya da infüzyon şeklinde uygulanabilir. Bolus dozu: 0,5–2 mg/kg, yükleme dozu: 50–300 µgr/kg/dakika, infüzyon dozu: 300–500 µgr/kg/dakikadır. Beta bloker 15 kullanımına bağlı yan etkiler esmolol kullanımında da görülür. En sık görülen yan etkiler(39, 44,45): 1-Bronkokonstrüksiyon: Esmolol esas olarak kalp kasında yerleşmiş olan β1 reseptörleri inhibe etmektedir. Ancak yüksek dozlarda bronşiyal ve vasküler kas yapılarında yerleşimi olan β2 reseptörlerini de inhibe etmeye başlar. 2-Hipotansiyon: Doza bağımlı olarak meydana gelir ve dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi sonrası 30 dakika içinde normale döner. 3-Bradikardi: Bolus dozlarında beklenmeyen bir yan etkidir. 4-Konjestif Kalp Yetmezliği: Laringotrakeal entübasyonu engellemek için verilen bolus dozlarında bu etki meydana gelmez. 5-Santral sinir sistemi bulguları: Baş dönmesi, uyuklama, konfüzyon, baş ağrısı, ajitasyon gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. 6-Gastrointestinal sistem bulguları: Bulantı, kusma, çok azında dispepsi, konstipasyon ve ağızda kuruluk gibi yan etkiler görülebilir. 7-Deri: Uygulama yerinde enflamasyon ve sertleşme ile ilişkili yerel reaksiyonlar, çok az miktarda ödem, eritem, deri renginin değişmesi, infüzyon bölgesinde yanma hissi, tromboflebit (ajanın uygun dilüsyonu 5 mg/ml ile engellenebilir) gibi lokal yan etkilere rastlanabilir. Kontrendikasyonları(37,46): 1- Ciddi bradikardi (< 50 atım/dakika) 2- A-V kalp bloğu 3- Kardiyojenik şok 4- Belirgin kalp yetmezliği E) Fentanil Fenilpiperidinin sentetik bir derivesi olan fentanilin N (1-fentanil- 4-piperidil) propionaniliddir. Tedavi edici indeksi yüksektir. Morfinden 100–300 kez daha güçlüdür ve yan etkileri daha azdır (Şekil 7)(47,48). 16 Şekil 7. Fentanilin kimyasal yapısı Etkisi 30–60 saniye içinde başlar ve 30 dakika sürer. Maksimum analjezik etki düzeyi 3–6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu, uygulamadan sonra en fazla 5–15 dakika içinde görülür. Tekrarlayan uygulamalarda ise eliminasyon yarı ömrü uzayacağından, derlenme süresi gecikir. Fentanil, yağda çözünürlüğü oldukça yüksek bir ilaç olduğundan, kan-beyin bariyerini hızla geçebilir (morfinden 156 kat fazla), dolayısıyla etki başlama süresi kısadır. Ancak adipoz dokuda ve iskelet kası gibi inaktif dokularda, büyük miktarlarda birikmesi yavaş salınım etkisi yapar. Bu durum, fentanilin eliminasyon yarı ömrünün 2- 4 saat olmasına yol açar. Dağılım hacmi 3-6 lt/kg, klirensi 10-20 ml/kg/dk’dır. Aynı özelliği plasenta bariyerinin hızla geçilmesini sağlar. Tekrarlayan ve uzun süreli uygulamalarda, inaktif dokular doymuş olduğundan, etki süresi uzar(48,49,50). Fentanil plazma proteinlerine % 80 oranında bağlanır ve akciğerlerden ilk geçiş eliminasyonuna uğrar. Plazma proteinlerine bağlanma miktarı kan pH değerine bağlıdır. Fizyolojik pH’da, pKa’sı yüksek olduğundan çoğunlukla iyonize şekilde bulunur. Alkalozda noniyonize formu artar. Eliminasyon yarı ömrü, albümin düzeyinin, hepatik kan akımının ve mikrozomal enzim aktivitesinin azalmasıyla artar(51). Fentanil, esas olarak karaciğerde N-dealkilasyon ve hidroksilasyona uğrayarak metabolize olur. Primer metaboliti norfentanildir. Solunum depresyonuna yol açan en düşük plazma konsantrasyonu 1 ng/ml iken, 1,5–2 ng/ml konsantrasyonunda ise iyi postoperatif analjezi sağlar(52). Fentanil, analjezik ve anestezik dozlarda, zayıf sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda bile hipotansiyona nadiren neden olur. Bu etki, genellikle vagal stimülasyona bağlı bradikardi sonucu oluşur. Miyokard kontraktilitesinde çok az ya da hiç değişiklik oluşturmaz. Tüm hemodinamik parametreler (kalp hızı, kan basıncı, kardiyak output, sistemik ve pulmoner vasküler rezistans, pulmoner wedge basıncı vb.), fentanil ile anestezi indüksiyonu sırasında değişmeden kalır. Fentanil atriyoventriküler düğüm iletimini yavaşlatır. 17 R-R intervalini, atriyoventriküler düğüm refrakter periyodunu ve purkinje lifi aksiyon potansiyel süresini uzatır(48,50). Fentanil, eşit dozdaki dolantin ve morfinden çok daha çabuk ve daha kısa süreli bir solunum depresyonu oluşturur. Fentanilden sonra hipokapnik ventilasyon (hiperventilasyon), postoperatif solunum depresyonu uzar ve artar. Bunun nedeni, kardiyak output ve karaciğer kan akımının azalması sonucu, karaciğerden atılımın azalmasıdır. Fentanilin histamin salıcı, bulantı - kusma yapıcı, bronkokonstrüksiyon ve solunum yolu salgılarında artış yapıcı etkisi morfinden daha azdır, bu nedenle astmatik veya bronkospastik hastalarda en iyi opioid analjezik ve anesteziktir(48,50,52). Fentanil, serebral kan akımı ve serebral metabolizmayı düşürür. Bu nedenle intrakraniyal basıncı yüksek olan hastalarda kafaiçi basıncını düşürmek için uygun bir ajandır(53). Anestezide analjezik veya anestezik olarak (primer anestezik olarak) kullanılabilir(50,51,52). Fentanil düşük dozda (1-2 µgr/kg) analjezi sağlamak için, 0.5-10 µgr/kg dozda entübasyon sırasında veya cerrahi uyaranlara karşı oluşan hemodinamik yanıtı önlemek için inhalasyon anestezikleriyle birlikte, 50-100 µgr/kg gibi yüksek dozda ise tek başına genel anestezi sağlamak için kullanılır(48). F) Deksmedetomidin HCL Deksmedetomidin hidroklorür, medetomidinin S-enantiomeridir (Şekil 8)(59). Şekil 8. Deksmedetomidinin hidroklorürün kimyasal yapısı Özellikle 20 yılı aşkın bir süredir, veterinerlikte yaygın kullanım alanı bulan α2 adrenoseptör agonistlerinin, anksiyolitik, analjezik, sedatif etkileriyle, anestezik ilaç dozlarını azaltma, perioperatif hemodinamik stabiliteyi sağlama ve bunun gibi istenen pek çok sayıda etkilerine rağmen, anestezi alanında rutin olarak kullanıma girememesinin sebebi, spesifik bir α2 adrenoseptör agonistinin olmamasıyla açıklanabilir(55,56,57). 18 Deksmedetomidin hidroklorür; imidazolinler subgrubu içinde yer alan, bir diğer α2 agonisti, klonidine oranla daha selektif olduğu ispatlanmış ve faz III çalışmaları onaylanarak, sürekli intravenöz sedasyon amacıyla yoğun bakım ortamında kullanılmak üzere piyasaya sürülmüş, spesifik bir alfa-2 reseptör agonistidir(56). Deksmedetomidin hidroklorür; geniş bir farmakolojik özellik spektrumuna sahip, güçlü ve ileri derecede selektif, bir α2 adrenoseptör agonistidir. Solunum depresyonuna yol açmaksızın, hastaların uyandırılabilir ve iletişim kurabileceği bir sedasyon ve analjezi sağlar. İlave sempatolitik özellikleri daha az anksiyete, hemodinamik stabilite, stres hormonu yanıtının küntleşmesi ve intraoküler basınçta azalmadır(56,58,59,60,61). Deksmedetomidin hidroklorürün sedatif etkilerinin, primer olarak postsinaptik alfa-2 adrenoseptörler aracılığıyla gerçekleştiği ve bunların da inhibitör pertussis toksinine duyarlı G proteini üzerinde etki yaparak, potasyum kanallarından iletiyi arttırdığı düşünülmektedir (Şekil 9). Şekil 9. Deksmedetomidin hidroklorürün etki mekanizması Deksmedetomidin hidroklorürün sedatif etkisini locus ceruleus üzerinden gösterir. Analjezik etkilerinin de beyin ve omurilik düzeylerinde benzer bir mekanizma ile gerçekleştiği düşünülmektedir (Şekil 10)(62). 19 Şekil 10. Deksmedetomidinin etki bölgeleri Alfa-2 selektivitesi, düşük ve orta büyüklükteki dozların yavaş olarak verilmesiyle gösterilmiştir. Hızlı uygulama ile veya çok yüksek dozlarda alfa-2 ve alfa-1 aktivitesi görülmüştür. Deksmedetomidin hidroklorürün, beta adrenerjik, muskarinik, dopaminerjik ve serotonin reseptörlerine affinitesi yoktur. Deksmedetomidin hidroklorür uygulanan yoğun bakım hastalarında istenen sedasyon düzeylerine erişilmiş, daha az anksiyete görülmüş ve analjezi gereksiniminde anlamlı bir azalma olmuştur. Hastalar kolayca uyandırılabilmiş, koopere ve oryante durumda kalmış ve sonuç olarak hastaların tedavi kolaylığında artış sağlanmıştır(63). Deksmedetomidin hidroklorür uygulanmasını takiben aşağıdaki farmakokinetik özellikleri gösterir; yaklaşık 6 dakikalık bir dağılım yarı-ömrü (t1/2) ile hızlı bir dağılım fazı, ortalama 2 saatlik bir eliminasyon yarı-ömrü (t1/2), ortalama 118 litrelik bir kararlı-durum dağılım hacmi (Vss). Klirensinin tahmini değeri yaklaşık 39 L/saattir. Deksmedetomidin hidroklorürün radyoaktif işaretli dozunun % 95’i idrarda ve % 4’ü dışkıda metabolize edilmiş olarak elimine edilir. Majör atılım metabolitleri glukronidlerdir. Deksmedetomidin hidroklorürün proteine bağlanması, bağlanma erkek ve kadında benzerdir. ortalama % 94 olup, proteine Plazma proteinlerine bağlanan deksmedetomidin hidroklorür fraksiyonu, hepatik yetersizliği olan deneklerde sağlıklı deneklere göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azalmıştır. 20 Deksmedetomidin hidroklorürün bağlanma yerine fentanil, ketorolak, teofilin, digoksin ve lidokainin geçme olasılığı in vitro olarak araştırılmış ve deksmedetomidin hidroklorürün plazmada proteine bağlanmasında önemsiz bir değişimin olduğu gösterilmiştir. Fenitoin, warfarin, ibuprofen, teofilin ve digoksinin bağlanma yerine deksmedetomidin hidroklorürün geçmesi de in vitro olarak araştırılmış ve deksmedetomidin hidroklorürün bu bileşkelerin hiçbirinin yerine geçmesinin anlamlı derecede olmadığı düşünülmüştür. Deksmedetomidin hidroklorürün bu ilaçların plazmada proteine bağlanmasında, klinik olarak anlamlı değişimlere yol açması olası değildir(56,58,60,61). . Deksmedetomidin hidroklorürün primer olarak karaciğerde metabolize edilmesi nedeniyle, hepatik bozukluğu olan hastalarda doz azaltılmalıdır. Değişik derecelerde (ChildPugh Sınıfı A, B veya C) karaciğer yetmezliği olanlarda klirens, sağlıklı deneklere göre daha düşüktür. Ortalama kreatinin klirens değerleri; hafif, orta ve ileri derecede karaciğer yetersizliği olanlarda, normal sağlıklı deneklerde gözlenenin sırasıyla % 74, % 64 ve % 53’üdür. Serbest ilaç için ortalama klirensler, normal sağlıklı deneklerde gözlenenin sırasıyla % 59, % 51 ve % 32’sidir. Deksmedetomidin hidroklorür farmakokinetiği (Cmax, tmax, AUC, t, Cl ve Vss) şiddetli renal yetersizliği olan deneklerde (kreatinin klirens <30 ml/dakika) sağlıklı deneklerden farklı değildir. Renal yetersizliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Farmakokinetiğinde, cinsiyete ve yaşa bağlı farklar da gözlenmemiştir. Deksmedetomidin hidroklorürün farmakokinetik profili çocuklarda araştırılmamış olup, 18 yaşın altında çocuklardaki güvenilirliği ve etkinliği açıklanmamıştır. Gebelik kategorisi C’dir. Gebe kadınlar üzerinde yapılan yeterli ve iyi kontrollü çalışmalar olmadığından, deksmedetomidin hidroklorür, gebelikte, ancak potansiyel yararları fetüs üzerindeki muhtemel zararlarından üstün olduğunda kullanılabilir. Doğum eylemi sırasındaki güvenilirliği konusunda çalışmalar yapılmadığından, sezaryen ile doğum dahil obstetrikte kullanılması önerilmemektir. Deksmedetomidin hidroklorürün insan sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Deksmedetomidin hidroklorür infüzyonu uygulaması ile en sık rastlanan advers etkiler; hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, bulantı, ağız kuruluğu ve hipoksidir. En sık görülen yan etkileri ise(57): 1-Bir bütün olarak vücut: Ateş, hiperpireksi, hipotermi, hipovolemi, hafif anestezi, ödem, ağrı, rigor 2-Kardiyovasküler sistem: Kan basıncı dalgalanması, kalp yetersizliği, spesifik anormal elektrokardiyogram, şiddetlenen hipertansiyon, 21 pulmoner hipertansiyon, ritim bozuklukları (atriyel aritmi, ventriküler aritmi, AV blok, komple AV blok, kardiyak arrest, ekstrasistoller, atriyel fibrilasyon, ventriküler fibrilasyon, kalp bloku, sinüs arresti, Tdalgası inversiyonu, taşikardi, supraventriküler taşikardi, ventriküler taşikardi) 3-Merkezi ve periferik sinir sistemi: Demans, baş dönmesi, baş ağrısı, hipertoni, istemsiz kas kontraksiyonları, nevralji, nörit, konuşma bozukluğu, stupor 4-Endokrin sistem: Erkekte laktasyon 5-Gastrointestinal sistem: Abdominal ağrı, diyare, kusma 6-Karaciğer ve biliyer sistem: Artmış GGT, artmış AST ve ALT 7-Metabolik ve nütrisyonel bozukluklar: Asidoz, respiratuar asidoz, artmış kreatinin, fosfokinaz, hiperglisemi, hiperkalemi, artmış alkali fosfataz, susama 8-Trombosit, kanama, pıhtılaşma bozuklukları (başka bir nedeni belirlenemeyen hemoraji) 9-Psikiyatrik bozukluklar: Ajitasyon, anksiyete, konfüzyon, deliryum, halüsinasyon, illüzyon, insomnia, sinirlilik, paranoya, somnolans 10Eritrosit bozuklukları: Anemi 11-Solunum sistemi: Apne, bronkospazm, dispne, atelektazi, hiperkapni, bradipne, hipoventilasyon, solunum seslerinde azalma, pulmoner konjesyon, solunum depresyonu, solunum yetersizliği, rinit 12-Dermatolojik bozukluklar: Pruritus, döküntü, lokalize deri reaksiyonu, terlemede artış 13-Üriner sistem: Hematüri, oligüri, üriner retansiyon 14-Vasküler sistem: Geçici iskemik atak 15-Görme bozuklukları: Fotopsi, anormal görme Vagal tonusu yüksek olan bazı genç, sağlıklı gönüllülerde ya da deksmedetomidin hidroklorürün hızlı intravenöz veya bolus tarzında verilmesi durumunda bradikardi, sinüs durması ve hipotansiyon bildirilmiştir. Tedavide hızla sıvı verilmeli, yükseltilmeli veya pressör ajanlar kullanılmalıdır. alt ekstremiteler Vagal tonusu modifiye etmek için antikolinerjiklerin (örn. atropin) intravenöz yoldan uygulanması göz önüne alınmalıdır. Ayrıca yükleme dozu sırasında deksmedetomidin hidroklorür’ün başlangıçtaki periferik vazokonstrüktif etkilerine bağlı, primer olarak geçici hipertansiyon gözlenmiştir. Müdahale gerektiği taktirde, yükleme infüzyon hızının düşürülmesi gerekebilir. İn vitro çalışmalar, sitokrom P450 aracılığıyla klinik olarak anlamlı ilaç etkileşimlerinin olmadığını göstermektedir. Deksmedetomidin hidroklorürün konkomitan kullanımı anesteziklerin, sedatiflerin, hipnotiklerin ve opioidlerin etkilerinin artmasına yol açabilir. 22 deksmedetomidin hidroklorür ile izofluran, propofol, alfentanil ve midazolam arasında gösterilmiş bir farmakokinetik etkileşim yoktur. Ancak farmakodinamik etkiler nedeniyle, deksmedetomidin hidroklorür ile birlikte uygulandığında bu ajanların dozunun azaltılması gerekebilir. Deksmedetomidin hidroklorür ve roküronyum uygulamasında nöromüsküler blokajın miktarında klinik olarak anlamlı artışlar ve farmakokinetik etkileşimler gözlenmemiştir(56). Deksmedetomidin hidroklorür dozu bireyselleştirilmeli ve arzulanan klinik etkiye göre titre edilmelidir. Erişkin hastalar için deksmedetomidin hidroklorür uygulamasına 10 dakika içinde 1.0 μg/kg’lık bir yükleme dozu ile başlanması ve 0.2 ile 0.7 μg/kg/saat sınırları arasında kalan bir idame infüzyonu ile devam edilmesi önerilir. İdame infüzyonunun hızı, arzulanan klinik etkiye erişilecek biçimde ayarlanabilir. 23 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, hastane etik kurulu ve hasta onaylarının alınmasından sonra, genel anestezi ile elektif cerrahi uygulanacak, endotrakeal entübasyon gerektiren, 20-70 yaş arasında ASA I-II risk grubu olan ve rastgele 3 gruba ayrılan 60 hastada gerçekleştirildi. Hipertansiyonu (160/90 mmHg’dan yüksek TA), konjestif kalp yetmezliği veya belirgin kalp bloğu olan, yakın zamanda miyokard infarktüsü geçirmiş, entübasyon güçlüğü beklenen ve ileri derecede hepatik, renal veya pulmoner problemi olan hastalar çalışma kapsamına alınmadı. Preoperatif vizit ve muayene sırasında hastaların yaşı, boyu, kilosu, ASA risk grubu, sistolik ve diyastolik arteriyel kan basınçları (SKB, DKB) ve kalp atım hızı (KAH) değerleri kaydedildi. Operasyon sabahı ek premedikasyon uygulanmadı. Preoperatif vizit, premedikasyon ve operasyon odasına kabul edildiklerinde ölçülen sistolik ve diyastolik arteriyel kan basıncı değerlerinin ortalaması bazal değerler olarak kabul edildi. Hastalar randomize olarak, geliş sıralarına göre, her biri 20 hasta içeren 3 gruba ayrıldı. Hastalara operasyon odasına alındıktan sonra noninvaziv kan basıncı (NİKB), elektrokardiyogram (EKG) ve puls oksimetre (SpO2) monitörizasyonu uygulandı. Monitörizasyonu takiben ölçülen kalp atım hızı (KAH), sistolik, diyastolik, ortalama arter basınçları (SAB, DAB, OAB) bazal değerler olarak kaydedildi. Daha sonra hastalara el sırtından 20/G kanül ile venöz damar yolu açılarak; Grup D’deki (deksmedetomidin) hastalara 10 dakika süresince toplam 1 μg/kg deksmedetomidin infüzyonu, Grup E’deki (esmolol) hastalara 2 dakika süresince 500 μg/kg esmolol infüzyonu ve Grup F’deki (fentanil) hastalara da 2 dakika süresince 1μg/kg fentanil infüzyonu uygulandı. Deksmedetomidin, esmolol ve fentanil 50 mL’lik bir enjektöre SF ile sulandırılarak hazırlandı ve bir perfüzör aracılığıyla verildi. İnfüzyonun tamamlandığı 2.dakikada SAB, DAB, OAB ve KAH ölçülerek kaydedildi. İndüksiyonda propofol 1,5 mg/kg ve roküronyum bromür 0,6 mg/kg İV verildi. Hasta %100 O2 ile ventile edildi. İndüksiyondan 2 dakika sonra laringoskopi ve endotrakeal entübasyon aynı kişi tarafından 30 sn’den kısa sürede ve tek seferde gerçekleştirildi. Anestezi idamesi tüm gruplarda % 50 (3L/dk) O2 ve % 50 (3 L/dk) N2O , % 5 desfluran ile sağlandı. Kas gevşemesine ihtiyaç duyulduğunda 0,3 mg/kg roküronyum bromür İV uygulandı. Hastaların sistolik, diyastolik, ortalama arter basınçları, kalp atım hızları, oksijen satürasyon değerleri; (t1); infüzyondan önce bazal değer olarak (t2); infüzyon sonrası 1.dakika 24 (t3); entübasyon öncesi (t4); entübasyondan 1 dakika sonra (t5); entübasyondan 3 dakika sonra (t6); entübasyondan 5 dakika sonra (t7); entübasyondan 7 dakika sonra (t8); entübasyondan 10 dakika sonra ölçülüp kaydedildi. Ayrıca çalışma sırasında oluşan tüm yan etkiler (bradikardi, aritmi, hipotansiyon vb) kaydedildi. Hastaların istatistiksel analizleri SPSS 15.0 for windows programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arasında niceliksel değişkenler ise one-way ANOVA testi kullanılarak karşılaştırıldı. Üç grup arasında kategorik değişkenlerin farklı olup olmadığı ki-kare testi ile incelendi. Değişkenlere ait değerler ortalama ± SD(standart sapma) olarak ifade edildi. Yapılan değerlendirmelerin sonunda p<0.05 anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. 25 BULGULAR Demografik Veriler Hastaların özelliklerine göre dağılımı Tablo 2’de görülmektedir. Tablo 2. Gruplara göre hasta özelliklerinin karşılaştırılması Cinsiyet Mallampati Yaş Boy Kilo GRUP E 8(E) / 12(K) 5(I) /15(II) 43,4 ±10,53 173,05±5,32 75,9±6,63 GRUP F 4 (E) / 16 (K) 7(I) / 13(II) 46,95±11,62 172,25±7,08 76,95±5,15 GRUP D 8(E) / 12 (K) 11(I) / 9(II) 44,6±8,73 170,35±7,69 74,3±5,8 P 0,301 0,139 0,549 0,438 0,365 Grupların yaş, boy, kilo, mallampati ve cinsiyetlere göre dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Tablo 2). Kalp Atım Hızı Verileri Grupların preoperatif, infüzyon sonrası, entübasyon öncesi, entübasyon sonrası 1.dakika, 3.dakika, 5.dakika, 7.dakika ve 10.dakika KAH değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı . Gruplar arası karşılaştırmada ise indüksiyondan sonra 7. ve 10.dakikalarda, fentanil grubu ile deksmedetomidin hidroklorür grubu arasında istatatistiksel olarak anlamlı oranda fark bulundu ( p<0,05) (Tablo 3, Şekil 11). Tablo 3. Grupların kalp atım hızlarının karşılaştırılması t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 Grup E 84,65 ±12,88 79,2±11,78 83,2±13,28 94,6±14,09 92,55±14,66 89,4±12,84 84,6±10,98 83,3±9,88 Grup F 81,35±6,79 77,6±7,68 76,65±10,17 86,6±11,57 85,45±10,55 85,85±10,04 90,3±11,07 89,05±12,63 26 Grup D 80,55±8,85 80,1±9,72 77,5±9,41 87,95±12,65 83,55±10,86 81,1±11,77 79,05±11,07 76,15±10,19 P 0,384 0,721 0,136 0,116 0,056 0,085 0,007 0,002 Şekil 11. Grupların kalp atım hızlarının karşılaştırılması 150 125 100 GRUP E GRUP F GRUP D 75 50 25 0 Sistolik Arter Basıncı Verileri (SAB) Preoperatif, infüzyon sonrası, entübasyon öncesi, entübasyon sonrası 1.dakika, 3.dakika, 5.dakika, 7.dakika ve 10.dakika SAB değerleri arasında gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 4, Şekil 12). Tablo 4. Grupların sistolik arter basınçlarının karşılaştırılması t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 GRUP E 139,3 ±14,78 134,95±13,68 111,95±15,83 147,75±25,79 126,9±18,55 120,7±20,4 121,2±19,31 130,2±24,19 GRUP F 142,45±10,54 127,65±14,99 110,25±21,26 141,1±28,88 123,85±24,37 117,7±24,4 117,3±22,96 124,1±21,53 27 GRUP D 143,55±12,24 133,0±11,92 115,45±17,16 143,2±17,99 131,0±20,03 120,6±21,63 123,95±28,63 125,1±23,59 P 0,547 0,222 0,657 0,685 0,565 0,889 0,679 0,672 Şekil 12. Grupların sistolik arter basınçlarının karşılaştırılması 200 175 150 125 GRUP E GRUP F GRUP D 100 75 50 25 0 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 Diyastolik Arter Basıncı Verileri (DAB) Preoperatif, infüzyon sonrası, entübasyon öncesi, entübasyon sonrası 1.dakika, 3.dakika, 5.dakika, 7.dakika ve 10.dakika DAB değerleri arasında gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 5, Şekil 13). Tablo 5. Grupların diyastolik arter basınçlarının karşılaştırılması t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 GRUP E 79,2±12,22 79,8±9,66 71,95±9,52 90,25±13,78 77,8±11,91 77,25±11,57 75,15±11,29 82,0±14,0 GRUP F 79,6±8,86 77,85±9,34 68,55±12,61 86,1±14,58 77,75±13,6 75,05±15,03 73,5±11,11 78,2±12,89 28 GRUP D 82,95±8,35 79,85±9,85 72,85±10,82 89,1±12,78 78,95±10,64 77,15±17,3 79,25±16,07 78,2±13,1 P 0,431 0,756 0,437 0,617 0,939 0,869 0,363 0,585 Şekil 13. Grupların diyastolik arter basınçlarının karşılaştırılması 100 75 GRUP E GRUP F GRUP D 50 25 0 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 Ortalama Arter Basıncı Verileri (OAB) Preoperatif, infüzyon sonrası, entübasyon öncesi, entübasyon sonrası 1.dakika, 3.dakika, 5.dakika, 7.dakika ve 10.dakika OAB değerleri arasında gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 6, Şekil 14). Tablo 6. Grupların ortalama arter basınçlarının karşılaştırılması t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 GRUP E 98,85±13,35 98,35±9,61 85,9±10,69 112,6±19,97 95,95±13,55 93,15±15,17 92,0±13,82 103,2±18,22 GRUP F 101,45±14,32 99,6±11,74 86,55±16,64 110,05±22,01 97,3±18,25 93,5±20,95 91,85±16,89 98,8±18,5 29 GRUP D 104,45±8,66 98,4±9,27 87,5±12,3 108,25±17,14 98,65±14,04 93,45±19,81 96,3±21,98 97,1±18,14 P 0,364 0,910 0,931 0,785 0,858 0,998 0,673 0,556 Şekil 14. Grupların ortalama arter basınçlarının karşılaştırılması 140 120 100 GRUP E GRUP F GRUP D 80 60 40 20 0 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 Hastalarımızın hiçbirinde bronkokonstrüksiyon, kas rijiditesi, allerji veya anaflaksi gibi yan etkiler görülmemiştir. 30 TARTIŞMA Laringoskopi ve endotrakeal entübasyon sırasında plazma katekolamin konsantrasyonlarındaki artışla birlikte arteriyel kan basıncı ve kalp hızında önemli artışlar meydana gelebilmektedir(21). Laringoskopi ve entübasyon sırasında supraglottik yapıların uyarılmasına bağlı olarak gelişen sempatik aktivitedeki artış bu hemodinamik değişikliklerden sorumlu tutulmaktadır(64,65). Oluşan bu değişiklikler her ne kadar geçici olup, tüm hastalar için problem teşkil etmese de, bazı hastalarda, laringoskopi ve entübasyon sırasında dikkatli bir hemodinamik kontrole ihtiyaç duyulmaktadır. Geçici hiperdinamik cevap bile semptomatik aortik anevrizması, yakın zamanda geçirilmiş myokard infarktüsü, serebral anevrizma ve intrakraniyal hipertansiyonu olan hastalarda ciddi komplikasyonlara yol açabilir (66,67). Laringoskopi ve entübasyona bağlı gelişen hipertansiyon ve taşikardi, özellikle koroner kalp hastalığı olanlarda myokarda oksijen sunumunu azaltırken, myokardın oksijen tüketimini artırarak iskemiye veya infarka yol açabilir. Hemodinamik stres cevabın önlenmesi koroner by-pass grefti uygulanan hastalarda mutlaka gereklidir(68). Laringoskopi ve entübasyona hemodinamik cevapların önlenmesi için çok çeşitli anestezi teknikleri ve ilaç uygulamaları mevcuttur. Seçilecek olan ilaç veya anestezik metod; cerrahinin süresi ve tipini, hastanın tıbbi durumunu ve kişisel tercihini de içeren birçok faktöre bağlıdır. Bu amaçla kullanılacak olan ideal ilacın, etkisinin hızlı başlaması, güvenilir olması, kullanım amacına uygun bir etki süresine sahip olması gerekmektedir(67). Hemodinamik cevabın azaltılması ve önlenmesi amacıyla günümüzde, narkotik analjezikler, lidokain, nitrogliserin ve sodyum nitropurussid gibi vazodilatörler, kalsiyum kanal blokerleri, β blokerler, gangliyon blokerleri, alfa-2 blokerler kullanılmaktadır(66,69,70). DEX, sempatolitik, analjezik ve sedatif etkilere sahip selektif bir alfa-2 adrenerjik agonisttir. Endotrakeal entübasyon sırasında kalp hızı ve kan basıncındaki artışı baskıladığı ve anestezik ajan ihtiyacını azalttığı bildirilmiştir(69,71). Kardiyoselektif bir β2 bloker olan esmolol, kan basıncı ve kalp hızını azaltır. Bu etkilerinden laringoskopi ve entübasyona bağlı olarak gelişen taşikardi ve hipertansiyonun önlenmesinde yararlanılır(46). Anestezide oldukça sık kullanılan bir narkotik analjezik olan fentanil de bu amaçla kullanılan ajanlar arasındadır(51). Esmolol; çok kısa etkili, kardiyoselektif reseptör blokerdir. Esmolol, yaklaşık 2 dakikalık hızlı bir dağılım yarı ömrüne ve yaklaşık 9 dakika süren oldukça kısa bir eliminasyon yarı ömrüne sahiptir. Esmolol hidroklorür beta-blokerlere özgü tipik etkiler oluşturur. Kalp hızını azaltır, sinüs siklusu süresinde artış sağlar, sinüs düğümünün recovery süresini uzatır. Esmolol, klinik tedavide; supraventriküler taşiaritmilerde, akut miyokard 31 iskemisinde, kalp hızının hızlı kontrolü ve miyokardiyal oksijen tüketiminin azaltılmasında, perioperatif hipertansiyon ve taşikardi ile postoperatif hipertansiyonda kullanılmıştır. Esmolole bağlı gelişen bradikardi, doğrudan kardiyak etkileri nedeniyledir. Hipotansiyon ise kardiyak output ve sistemik vasküler resistanstaki (SVR) azalmanın sonucudur. SVR’daki azalma renin salgılanmasındaki düşüşe bağlıdır. Dolayısıyla kalp hızındaki azalma OAB’na göre daha erken ve daha belirgin olarak ortaya çıkmaktadır(72). Yapılan birçok çalışmada esmololün entübasyon öncesi bolus dozlarla uygulandığında, kalp hızını baskılamada yeterli ancak kan basıncındaki artışı önlemede yetersiz olduğu gösterilmiştir(73). Korpinen ve arkadaşları(74) yaptıkları çalışmada, esmololü entübasyondan 2 dakika önce 2 mg/kg/dk dozda i.v. bolus olarak kullandığında, kalp hızının baskılanmasında yeterli, ancak kan basıncının artışını önlemede yetersiz olduğu sonucuna varmışlardır. Esmololün entübasyondan 1.5 dakika önce 1 mg/kg ve 1.5 mg/kg dozları karşılaştırıldığında her iki dozun da laringoskopi ve entübasyona kalp hızı cevabının kontrolünde yeterli, ancak kan basıncının kontrolünde yetersiz olduğunu bildirmişlerdir. Biz ise çalışmamızda 500 μg/kg dozda esmolol uygulanmasının hem kalp hızının baskılanmasında, hem de kan basıncı artışının önlemesinde yeterli olduğunu gördük. Rahman Salem ve arkadaşları(75), kardiyak cerrahi geçirecek hastalar üzerinde yaptıkları çalışmada hastaları iki gruba ayırarak esmolol (operasyon öncesi 5 dakika boyunca 0,5 mg/kg yükleme, 0.5 μg/kg idame doz) ve deksmedetomidin (operasyon öncesi 10 dakika 1 μg/kg/ yükleme, 0.5 μg/kg/ idame doz) vermişler, daha sonra da bu iki ilacı entübasyona, intraoperatif sempatik aktiviteye ve operasyon süresince cerrahiye verdikleri hiperdinamik yanıtlara göre karşılaştırmışlardır. Tüm parametrelerin normal sınırlarda kalması konusunda deksmedetomidini esmolol’den daha başarılı bulmuşlardır. Biz, çalışmamızda bu iki ilaç arasında tüm parametrelerin normal sınırlarda kalması konusunda istatiksel açıdan anlamlı bir fark bulamadık. Singh ve arkadaşları(76) yaptıkları bir çalışmada, lidokain, nitrogliserin ve esmololün laringoskopi ve entübasyona hemodinamik cevapları önlemedeki etkilerini karşılaştırmıştır. Entübasyon öncesi uygulanan 1.4 mg/kg dozda esmololün her ne kadar nitrogliserin ve lidokaine göre daha etkili olduğu sonucuna varılsa da, entübasyon sonrası kontrol değerlere göre KAH’nda ortalama % 20, OAB ise ortalama % 25 oranında artış göstermiştir. Biz de çalışmamızda esmolol grubunda beklenenin aksine istatisksel olarak anlamlı olmasa da diğer iki grupla karşılaştırıldığında KAH’nda artışlar tespit ettik. Yuan(77) yaptığı çalışmada tiopental ve süksinilkolinle anestezi indüksiyonu sonrası, entübasyondan 2 dakika önce uygulanan esmololün 100 ve 200 mg bolus dozları 32 karşılaştırmış, her iki dozun da hemodinamik cevapları etkili şekilde kontrol ettiğini ve 200 mg’lık bolus dozun daha iyi hemodinamik stabilite sağladığı göstermiştir. Sharma ve arkadaşları(78) tarafından yapılan çalışmada, entübasyondan 2 dakika önce uygulanan 200 mg’lık esmolol dozunun yeterli kalp hızı ve kan basıncının kontrolü sağlandığı bildirilmiştir. Figuerda(46), yaptığı 2009 hastalık 72 çalışmayı içeren bir metaanalizde, esmololün en efektif etkisinin 500 μg/kg yükleme dozunun 4 dakika içinde verilmesinin ardından, 200300 μg/kg hızda infüzyona devam edilerek elde edildiği sonucunu çıkarmıştır. Laringoskopi öncesi, indüksiyon ajanlarıyla kombine edildiğinde esmolol ile doza bağımlı bir hipotansiyon ve bradikardi riski olduğu bildirilmiştir. Biz de çalışmamızda esmololün başlangıçtaki yükleme dozunu 500 μg/kg olarak belirledik. Kanada’da yapılan çok merkezli bir çalışmada, trakeal entübasyona hemodinamik yanıtın kontrolü amacıyla anestezi indüksiyonu öncesi tek doz olarak uygulanan esmololün doz- cevap özellikleri ve yan etkileri değerlendirilmiştir. Esmolol; 100, 200 μg/kg dozlarda tek başına uygulandığında, fentanille birlikte verilmesine göre kan basıncının kontrolünde daha az etkili ve 200 μg esmolol uygulanan hastalarda hipotansiyon insidansı daha yüksek bulunmuştur(79). Menkhaus ve arkadaşlarının(80) yaptığı bir çalışmada entübasyondan 3 dakika önce başlanan esmololün 100 μg/kg’ın üzerindeki infüzyon hızlarında kalp hızı ve kan basıncı baskılanmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Laringoskopi ve entübasyona bağlı olarak gelişen hemodinamik cevabın kontrolünde esmolol, değişik doz ve farklı uygulama şekillerinde kullanılmaktadır. Esmololün en sık görülen yan etkisi hipotansiyondur ve önlenmesi için dikkatli bir doz titrasyonuna ihtiyaç duyulur(81). Biz de çalışmamızda yan etkileri en aza indirmek için, esmololü anestezi indüksiyondan hemen önce 2 dakika süreyle 500 μg/kg dozunda infüzyon yöntemiyle uyguladık. Bu dozla KAH ve kan basıncı kontrolünün etkin bir şekilde sağlandığını gördük. Yükleme dozunun yanısıra, entübasyon öncesinde esmolol infüzyonu uygulanma süresinin de, sempatik cevabı kontrol etmede rolü olabileceğini düşündük. Entübasyondan hemen önce uygulanan esmololün 100-200 μg/kg bolus dozların, kan basıncını kontrol etmedeki etkisinin yeterli olmamasını, hipotansif etkisinin daha geç ortaya çıkışına bağlayabiliriz. Bunun için, esmololün laringoskopi ve entübasyona karşı gelişen hemodinamik cevapları kontrol etmedeki etkisinde, uygulanan dozun ve verilme şeklinin yanında infüzyon süresinin de rolü olup olmadığının araştırılmasına ihtiyaç olduğunu düşündük. 33 Deksmedetomidin hidroklorür, santral ve periferik sinir sistemindeki alfa-2 adrenoseptörler aracılığıyla etki eden potent sempatolitik, analjezik ve sedatif özellikleri olan bir ilaçtır(82). Deksmedetomidin hidroklorürün laringoskopi ve entübasyona karşı gelişen hemodinamik cevapları azalttığı bildirilmiştir(83,84). Özköse ve arkadaşları(85) tarafından yapılan çalışmada, 10 dakika süresince infüzyon yöntemiyle uygulanan 1μ/kg dozdaki deksmedetomidin hidroklorürün, entübasyondan sonra 1. ve 3. dakikalarda kontrol değerlere göre, ortalama arter basıncında % 20, kalp hızında ise % 15’lere varan bir düşüşün meydana geldiği tespit edilmiştir. Özköse’nin yaptığı çalışmada 20 hastanın 4’ünde atropine ihtiyaç gösteren bradikardi gelişmiştir. Deksmedetomidin hidroklorür’ün sempatik sinirlerden norepinefrin (NE) sekresyonunu engelleyip plazma NE düzeylerinde düşüşe yol açarak ortalama arter basıncı ve kalp hızını azalttığı bildirilmiştir(86). Ancak biz çalışmamızda deksmedetomidin hidroklorür uygulanan grupta böyle bir değişime rastlamadık. Deksmedetomidin hidroklorür, kan basıncında bifazik doza bağımlı bir cevap oluşturur. Yüksek dozlarda önce kan basıncında 5-10 dakikada sonlanan geçici bir artış ve refleks olarak kalp hızında azalma ve takiben kan basıncında düşüş meydana gelir. Kan basıncında başlangıçta meydana gelen bu geçici artışın ilacın veriliş hızıyla yakından ilişkili olabileceği bildirilmiştir(87). Çalışmamızda kan basıncındaki bu geçici artışı görmememizi deksmedetomidin hidroklorür’ün 10 dakika içinde yavaş infüzyonla verilmiş olmasına bağlayabiliriz. Bloor ve arkadaşlarının(88) deksmedetomidin hidroklorürün 1 μg/kg dozda 2 dakika içinde infüzyon şeklinde uygulanması sonrası OAB’da, önce % 16 artış ve bunu takiben %23 azalma olduğunu göstermesi bu düşüncemizi destekler gözükmektedir. Deksmedetomidin hidroklorür infüzyonu uygulanan hastalarda en sık görülen yan etkiler, sıklıkla büyük kısmı yükleme periyodu sırasında oluşan hipotansiyon ve bradikardidir ( kan basıncında kontrol değere göre % 40’tan daha fazla düşüş olması veya kalp atımının 50/dakikadan az olması)(89). Venn’in(90) yaptığı bir çalışmada 10 dakika içersinde deksmedetomidin hidroklorürün 2.5 μg/kg/s ‘lik yükleme dozu ve takiben 0.2-0.5 μg/kg/s infüzyon olarak verilmesiyle bu yan etkilerin gözlenmediği bildirilmiştir. Aho ve arkadaşları (91), jinekolojik laporoskopi uygulanan hastalarda yaptıkları bir çalışmada, intramusküler olarak 2.4 μg/kg deksmedetomidin hidroklorür uygulanan 20 hastanın 8’inde ciddi bradikardi görmüşlerdir. Biz, çalışmamızda deksmedetomidin hidroklorür uyguladığımız hastalarımızın hiçbirinde bradikardi ve hipotansiyona rastlamadık. Yükleme dozunun düşük olması ve yavaş 34 infüzyonla uygulanmasının, kardiyovasküler yan etkilerin ortaya çıkışını önleyebileceği kanaatine vardık. Hussain ve arkadaşları(92), endotrakeal entübasyon öncesi 2 dakikalık bir sürede bolus dozlarda verilen fentanil (2µg/kg) ve esmololü (2µg/kg) karşılaştırmışlar ve sonuçta hem kalp atım hızının hem de sistolik arter basıncının güvenli aralıklarda tutulmasında, esmololün fentanilden daha başarılı olduğunu bulmuşlardır. Jason Woo ve arkadaşlarnın(93) da yaptıkları çalışmada, preoperatif infüzyonla verilen fentanil (2µg/kg) ve deksmedetomidin hidroklorürü (0.7 μg/kg) karşılaştırmışlar ve hemodinamik yanıtın sağlanmasında, bu iki ajan arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Biz ise elde ettiğimiz verilerde, entübasyondan sonraki 7. ve 10. dakikalarda deksmedetomidin hidroklorür grubuyla karşılaştırıldığında, fentanil grubunda KAH’da anlamlı artış tespit ettik (p<0.05). Sam ve arkadaşlarının(94) yaptığı çalışmada, laringotrakeal entübasyona verilen hemodinamik yanıtı önlemede, esmolol bolus dozu ile fentanil bolus dozunun etkileri karşılaştırılmıştır. Hastalara esmolol 2 mg/kg, fentanil 2 μg/kg, esmolol 2mg/kg + fentanil 2 μg/kg ve fentanil 5μg/kg uygulanmıştır. Sonuç olarak, laringotrakeal entübasyon sonucu meydana gelen kalp atım hızı artışını önlemede, esmolol 2 mg/kg + fentanil 2 μg/kg grubu ile fentanil 5 μr/kg grubu, esmolol 2 mg/kg grubuna göre anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Esmolol 2 mg/kg + fentanil 2 μg/kg ve fentanil’in 5 μg/kg dozunda kullanımının, esmolol 2mg/kg ve fentanil 2μg/kg dozlarının tek başlarına kullanımlarına göre, sistolik arter basınç artışını p<0,05 düzeyinde önlediği belirtilmiştir. Sonuç olarak laringotrakeal entübasyona sempatoadrenerjik yanıt sonucu meydana gelen taşikardi ve hipertansiyonu önlemek için yüksek doz fentanil kullanmak yerine, düşük doz fentanil (2 μg/kg) ile birlikte esmolol kullanımının daha uygun olacağını belirtmişlerdir. Böyle bir alternatifin yüksek doz opioid kullanımına bağlı oluşabilecek hipotansiyon, postoperatif uzamış solunum depresyonu, bulantı, kusma ve kas rijiditesi gibi potansiyel yan etkilerden korumada etkili olabileceği belirtilmiştir. Takahashi ve arkadaşları(95), propofol+N2O anestezisi altında entübe edilen hastalara epidural kataterden epinefrin uygulamışlar ve oluşan taşikardinin önlenmesinde, fentanilin etkisini test etmişlerdir. Yaptıkları ilk 5 dakikalık ölçümlerde fentanilin grubunun, fentanil uygulanmayan gruba göre bir üstünlüğünün olmadığını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda, her 3 grup arasında sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı ve ortalama arter basınç sonuçları arasında istatistiksel olarak fark bulunamamıştır, fentanil 35 grubunda, deksmedetomidin hidroklorür grubuyla karşılaştırıldığında KAH’nda, 7. ve 10. dakikalarda istatistiksel olarak anlamlı artışlar bulunmuştur (p<0.05). 36 SONUÇ Çalışmamızda, Grup D’deki (deksmedetomidin) hastalara 10 dakika süresince toplam 1 μg/kg deksmedetomidin, Grup E’deki (esmolol) hastalara 2 dakika süresince 500 μg/kg esmolol infüzyonu, Grup F’deki (fentanil) hastalara da 2 dakika süresince 1μg/kg fentanil infüzyonu uyguladık. Laringoskopi ve entübasyona karşı gelişen hemodinamik yanıtı önlemede, her üç ilacın da etkili olduğunu ve belirtilen doz ve uygulama şekliyle birbirlerine bir üstünlükleri olmadıklarını gördük. Ancak, fentanil uygulanan grupta, özellikle 7.(t7) ve 10.(t8) dakikalardaki kalp atım hızlarında istatistiksel olarak anlamlı artışlar tespit ettik. Fentanil infüzyonun laringoskopi ve endotrakeal entübasyon uygulamalarında kalp atım hızına etkisinin yetersiz, esmolol ve deksmedetomidinin ise laringoskopi ve entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı önlemede, fentanile göre daha etkin olabileceğini düşünmekteyiz. Hastalarımızın hiçbirinde bronkokonstrüksiyon, kas rijiditesi, alerji veya anaflaksi gibi yan etkiler görülmemiştir. 37 ÖZET Laringoskopi Ve Trakeal Entübasyona Bağlı Hemodinamik Değişikliklerin Önlenmesinde Esmolol, Fentanil Deksmedetomidinin Etkinliğinin Karşılaştırılması Amaç: Laringoskopi ve trakeal entübasyonun sempatoadrenal yanıtı uyararak hemodinamik değişikliklere neden olduğu bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı kalp atım hızı ve arter kan basıncındaki artışın önlenmesinde deksmedetomidin, esmolol ve fentanilin etkinliklerinin karşılaştırılmasıdır. Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya 20-70 yaş arası, rastgele 3 gruba ayrılan 60 hasta dahil edilmiştir. Anstabil koroner arter hastalığı veya kalp yetmezliği, atriyal veya ventriküler taşiaritmisi olan hastalar, 2. veya 3. derece kalp bloğu olan hastalar, sinus nodu disfonksiyonu olan hastalar ve dinlenme halinde kan basınçları 100-50 / 160-110 mmHg’nın dışında olan hastalar çalışmaya alınmamıştır. Operasyon odasına alınan tüm hastalara, noninvaziv kan basıncı, EKG ve periferik O2 satürasyon monitorizasyonu yapıldı. Entübasyon öncesinde esmolol grubundaki ( grup E) hastalara 500 µg/dk esmolol ve fentanil grubundaki (grup F) hastalara 1 µg/dk fentanil 2’şer dakika süresince uygulanırken, deksmedetomidin grubundaki hastalara 10 dakika boyunca 1 µg/dk deksmedetomidin verildi. İnfüzyon öncesi (t1), infüzyon sonrası 1.dk (t2), entübasyon öncesi (t3), entübasyon sonrası 1. dk (t4), 3. dk (t5), 5. dk (t6), 7. dk (t7) ve 10.dk (t8) larda, kalp atım hızları (KAH), sistolik arter basınçları (SAB), , diyastolik arter basınçları (DAB) ve ortalama arter basınçları (OAB) kaydedildi. Maske ile 3-4 dakika oksijen verilerek yapılan preoksijenasyonu takiben intravenöz 1,5 mg/kg propofol ve 0,6 mg/kg roküronyum bromür ile anestezi indüksiyonu yapıldı. Anestezi idamesi % 50 azot protoksit (N2O) ve % 50 oksijen (O2) karışımı içinde % 5 desfluran ile sürdürüldü. Bulgular: SAB, DAB ve OAB değerleri arasında 3 grup arasındaki karşılaştırmalarda fark bulunamadı (p > 0.05). Entübasyondan sonra 7.(t7) ve 10.(t8) dakikalarda KAH değerleri Grup F’de Grup P’ye göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulundu (p<0.05). Sonuç: Esmolol ve deksmedetomidinin, laringoskopi ve entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı önlemede fentanile göre daha etkin olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Laringoskopi, Entübasyon, Hemodinamik Yanıt, Esmolol, Fentanil, Deksmedetomidin 38 SUMMARY The Effects of Esmolol, Fentanyl and Dexmedetomidine İn Prevention of Hemodynamic Changes Due To Laryngoscopy And Tracheal İntubation Objective: It is well known that laryngoscopy and intubation provide hemodynamic changes by stimulating sympathoadrenergic response. The aim of this study was to compare the effectiveness of dexmedetomidine, esmolol, fentanyl in preventing increases in heart rate and arterial blood pressure in response to laryngoscopy and tracheal intubation. Material and Methods: Sixty patiens, aged between 20-70, were included and allocated to 3 groups randomly. Exclusion criteria included unstable coronary artery disease, heart failure, atrial or ventricular tachyarrhythmias, 2° or 3° heart block, sinus node dysfunction and resting BP out of the fage of 100/50–160/110 mm Hg. All patients were transferred to the operating theatre and their non-invasive blood pressure (NIBP) , ECG and peripheric O2 saturation were monitorized. The esmolol group (group E) received esmolol 500 µg/min. and the fentanyl group (group F) received fentanyl 1 µg/kg 2 minutes before endotracheal intubation while the dexmedetomidine group (group D) received dexmedetomidine 1 µg /kg 10 minutes before endotracheal intubation. Heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAB) and mean arterial pressures (MAP) were recorded before infusion (t1), 1(t2) and 3(t3) minutes before intubation and 1(t4), 3(t5), 5(t6), 7(t7) and 10 (t8) minutes after intubation. General anesthesia was induced with propofol (1,5 mg/kg) and fentanyl (1 μg/kg). Rocuronium bromur (0,6 mg/kg) was given to facilitate orotracheal intubation and general anaesthesia was maintained with % 50 nitrous oxide in oxygen and desflurane. Results: SAP, DAP and MAP at all times were similar in all three groups (P > 0.05). HR values were found significantly higher in Group F than Group D at 7.(t7) and 10.(t8) min. after intubation (p<0,05). Conclusion: We thought that esmolol and DEX was more effective than fentanyl for attenuating hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. Key Words: Laryngoscopy, Hemodynamic Response, Intubation, Esmolol, Fentanyl, Dexmedetomidine 39 KAYNAKLAR 1. Lea-Febirger: Endotrakeal Anesthesia Complications. Collins VJ.Editor :Principles of Anesthesia; .3 th edition, , Philedelphia; 1993;Vol 1, 571-75 2. Morgan GE, Mikhail MS.: Nonvolatil Anesthetic Agents. Clinical Anaesthesiology 2 th edition Apletton& Lange, Stamford,1996;137-41 3. Miller RD: Anaesthesia 5th edition. Churcill Livingstone NY 2000; Vol.1. 1273-1277 4. Esener Z: Endotrakeal entübasyon. Klinik Anestezi, İstanbul 1991; 177-93. 5. Khann AA, Khan FA: Heamodynamic response to induction, laryngoscopy and tracheal intubation in diabetic and non-diabetic patient. J Pak. Med. Assec. Jan:59 (1): 27-30;2009 6 Benunof Jonathan L, Saidman Lawrance C: Anesthesia and perioperative complications 1999 second edition Manegement of the Airway: Complications 1-21. 7.Kayhan Z. Endotrakeal Entübasyon, Klinik Anestezi Genişletilmiş 3. Baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık 2004; 243-306. 8.Hamaya Y., Dohi S., Differences in cardiovascular response to Airway stimulation at different site and blockade of the responses by lidocaine. Anesthesiology 2000; 93: 95-103. 9.Rosenblatt WH. Airway management. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical Anesthesia 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 595-638. 10.Hung O., Understanding hemodynamic responses to tracheal intubation to tracheal intubation. Can J Anaesth 2001; 48: 723-726. 11.Grillo P, Bruder N, Auquier P,. Esmolol blunts the cerebral blood flow velocity increase during emergence from anesthesia in neurosurgical patients. Anesth Analg 2003; 96: 11451149. 12.Kurian S.M., Evans R., Fernandes NO., et al. The efect of an infusion of esmolol on theincidence of myocardial ischemia during tracheal extubation following coronary arter surgery. Anaesthesia 2001; 56: 1163-1168. 13.Collins V.J. Principles of anesthesia ; endotracheal Anesthesia III Complications. 3th edition. Lea-Febirger. Philedelphia 1993; 571-575. 14.Kaplan J.D., Schuster D.P.: Physigolic consequences of tracheal intubation. Clinics in Chest Medicine 1991; vol 12, NO3: 425-432. 15.Edwards N.D., Alford A.M., Dobson P.M.S., Peacock J.E., Reilly C.S.: Myocardial ischemia during tracheal intubation and extubation. Br. J Anest. 1994 Oct;73(4):537-9. 40 16.Fox E.J., Sklar G.S., Hill C.H., King B.D.: Complications related to the pressor response to endotracheal intubation. Anesthesiology 1977; 47: 524-525. 17.Miller D.R., Martineau R.J.:Esmolol for control of Haemodynamic responses during anesthetic induction Can J. Anaesth. 1989; 36:164-165. 18.Martin D.E., Rosenborg H., Aukburg S.J.: Low dose fentanyl blunts circulatory responses to tracheal intubation. Anesth Analg 1982; 61: 680-684. 19.Morgan GE, Mikhail MS.: Nonvolatil Anesthetic Agents. Clinical Anaesthesiology 2 th edition Apletton& Lange, Stamford,1996;137-41 20.Moffitt EA, Sethna DH, Bussell JA, Raymond MJ, Matloff JM, Gray RJ.: Effects of intubation on coronary blood flow and myocardial oxygenation.: Can Anaesth Soc J. 1985 Mar;32(2):105-11. 21.Derbyshire DR., Chimelewski A., Fell D., Vater M., Achola K., Smith G.: Plazma catecolamine responses to tracheal intubation. Br.J.Anesthesia 55:855-59,1993 22. Holm SW, Cunningham LL, Bensadoun E, Madsen MJ. Hypertension: Classification, pathophyiology,and management during outpatient sedation and local anesthesia J Oral Maxillofac Surg 2006;64:111-21. 23. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk Br J Anaesth 2004;92:570-83. 24.Prys-Roberts C, Meloche R, Foex P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. I: Cardiovascular responses of treated and untreated patients Br J Anaesth 1971;43:122-37. 25.Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Heart, Lung,and Blood Institute, at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/ 26.The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure Arch Intern Med 1997;157:2413-46. 27.Morgan GE Jr, Mikhail MS. Anesthesia for patients with cardiovascular disease In: Morgan GE, Mikhail MS, Clinical Anesthesiology 3rd ed, Stampford, Lange Medical Books. 2002;386-432. 28.Hanada S, Kawakami H, Goto T, Morita S. Hypertension and anesthesia Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:315-9. 29.Eagle et al. 2002, ACC/AHA Practise guidelines,www.acc.org, www.americanheart.org 30.Aronson S, Fontes ML. Hypertension: a new look at an old problem Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:59-64. 41 31.Vuylsteke A, Feneck RO, Jolin-Mellgard A et al. Perioperative blood pressure control: a prospective survey of patient management in cardiac surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2000;14(3):269-73. 32.Prys-Roberts C. Isolated systolic hypertension on the anaesthetist? Anaesthesia 2001;56:505-10. 33.Bertrand M, Godet G, Meersschaert K et al. Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery? Anesth Analg 2001;92:26-30. 34.Wongprasartsuk P, Sear JW. Anaesthesia and isolated systolic hypertensionpathophysiology and anaesthesia risk Anaesthesia and Intensive Care 2003;31:619-28. 35.Michael A. Frakes RN: Rapid sequence induction medications an update Journal of Emergency Nursing Volume 29, Issue 6 , December 2003, Pages 533-540 36.Donald RM, Raymond JM, Wynands JE, Jeremy H.: Bolus Administration of Esmolol for Controlling the Hemodynamic Response to Tracheal Intubation: The Canadian Multicentre Trial Can J Anaesth 1991;38:7; 849-58 37.Kaplan JA: Role of ultrashort-acting beta-blokers in the perioperative period. Cardiothoracic Anesth 1988;2:682-Yedinci baskı, 2000 cilt 2;1987-2030 38.Gong Z, Luo A :Effects of alfentanil and esmolol on hemodynamic and catecholamine response to tracheal intubation.: Chin Med Sci J. 1999 Sep;14(3):189-92. 39.Levitt MA, Dresden GM. :The efficacy of esmolol versus lidocaine to attenuate the hemodynamic response to intubation in isolated head trauma patients. Acad Emerg Med. 2001 Jan;8(1):19-24. 40.Kindler C, Schumacher P, Urwyler A, Schneider M, Hampl K.: Control of Heart Rate and Blood Pressure Response to Intubation b lidocane and esmolol Anaesthesiology 1994: 81A 98 41.Adachi YU, Satomoto M, Higuchi H, Watanabe K. Fentanyl attenuates the hemodynamic response to endotracheal intubation more than the response to laryngoscopy. Anesth Analg. 2002 Jul;95(1):233-7. 42.Thomas JE, Joseph SB, David FS, David R, John PK.: Attenuation of Hemodynamic Responses to Rapid Sequence Induction and Intubation in Healthy Patients with a Single Bolus of Esmolol J. Clin. Anesth., vol. 2, July/August 1990;243-252 43.Steven MH, Martin IG, Everard AD, Claire AH.: Which Drug Prevents Tachycardia and Hypertension Associated with Tracheal Intubation: Lidocaine, Fentanyl, or Esmolol? Anesth. Analg. 1991;72:482-6 42 44.Caryl ML, Robert JW.: Evaluation of Esmolol and Fentanyl in Controlling İncreases in Heart Rate and Blood Pressure During Endotracheal Intubation J. Am. Ass. Nurs. Anest. February 1991, vol 59, no: 1; 91-6 45.Ebert JP, Pearson JD, Gelman S, Harris C, Bradley EL:. Circulatory responses to laryngoscopy: the comparative effects of placebo, fentanyl and esmolol. Can J Anaesth. 1989 May;36(3 Pt 1):301-6. 46.Figueredo E, Garcia-Fuentes EM.: Assessment of the Efficacy of Esmolol on the Haemodynamic Changes Induced by Laryngoscopy and Tracheal Intubation: A Meta- analysis Acta. Anaesthesiol. Scand. 2001; 45: 1011-22 47.Sear JW.: Recent advances and developments in the clinical use of iv opioids during the peroperative period. Br.J.Anesth. 1998;81:38-50 48.Myles PS, Hunt JO, Fletcher H, Watts J, Bain D, Silvers A, Buckland MR. Remifentanil, fentanyl, and cardiac surgery: a double-blinded, randomized, controlledtrial of costs and outcomes. Anesth Analg. 2002 Oct;95(4):805-12, table of contents. 49. Westmoreland CL, Hoke JF, et al. Pharmacokinetics of remifentanil and its major metabolite in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology 1993;79:893-903 50.Erdine S.: Opioid Analjezikler. Ağrı 2000. 494-509 51.Collins VJ.: İntravenöz Anesthesia; Narcotic and Neuroleptic Agents. Principles of Anesthesia; 3 th edition, Lea Febirger , Philedelphia, 1993;Vol.1,Second 26:701-734 52.Ratan Alexander, Robert Hill, Habib E. El-Moalem, Tong J. Gan, Remifentanil Prevents the Hemodynamic Response to Orotracheal Intubationthe Journal of Applied Research in Clinical and Experimental Therapeutics 2001,vol1. 53.Scott JC, Ponganis KV, Stanski DR. EEG quantitation of narcotic effect: the comparative pharmacodynamics of fentanyl and alfentanil. Anesthesiology 1985;62:234–241. 54."Dexmedetomidine - Substance Summary".National Library of Medicine. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/summary/summary.cgi?sid=7847580. Retrieved on 200901-26. 55.http://www.dexmedetomidine.com 56.Precedex product label, Abbott Laboratories Inc. 57.Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM. Alpha-2 and imidazoline receptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role. Anaesthesia; 1999,Sayı:54,Sayfa:146-165 58.Dyck JB, Shafer SL. Dexmedetomidine pharmacokinetics and pharmacodynamics Anaesthetic Pharmacology Review; 1993,Sayı:1,Sayfa:238-245 43 59.Aantaa R, Kallıo A, Vırtanen R. Dexmedetomidine, a novel alpha-2 adrenergic agonist. A review of its pharmacodynamic characteristics Drugs of the Future; 1993, Sayı:18,Sayfa:49-56 60.Mantz J. Dexmedetomidine Drugs of Today; 1999, Sayı:35,Sayfa:151-157 61.Nıla B, Karen L, Karen J. Dexmedetomidine Adis New Drug Profile; 2000, Sayı:59;Sayfa:263-268 62.Maze M. Clinical uses of alpha-2 agonists In Barash PG The American Society of Anesthesiologist; 1992,Cilt:20,Sayfa:133-142 63.Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; for the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. "Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients: A Randomized Trial " JAMA; Early release online February 2, 2009. 64.Houghton IT, Low JM, Lau JT, OH TE. An ethnic comparison of the sympathetic response to tracheal intubation. Anaesthesia 1993; 48: 965-968. 65.Shribman AJ, Smith G, Achola KJ. Cardiovascular and catecholamine responses to laryngoscopy with and without tracheal intubation. Br J Anaesth 1987;59(3): 295-9. 66.Thomson IR. The haemodynamic response to intubation: a perspective. Can J Anaesth 1989;36(4):367-9 67.Kovac AL.Controlling the hemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. J Clin Anesth. 1996 Feb;8(1):63-79. 68.Kahl M, Eberhart LH, Behnke H, Sänger S, Schwarz U, Vogt S, Moosdorf R, Wulf H, Geldner G. Stress response to tracheal intubation in patients undergoing coronary artery surgery: direct laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004 Jun;18(3):275-80. 69.Hogue CW, Talke P, Stein PK, Richardson C, Domitrovich PP,Sessler DI. Autonomic nervous system responses during sedativeinfusions of dexmedetomidine. Anesthesiology 2002; 97: 592-8. 70.Fassoulaki A, Melemeni A, Paraskeva A, Petropoulos G. Gabapentin attenuates the pressor response to direct laryngoscopy and tracheal intubation. Br J Anaesth. 2006 Jun;96(6):769-73. Epub 2006 Apr 4. 71.Fragen RJ, Fitzgerald PC. Effect of dexmedetomidine on the minimum alveolar concentration (MAC) of sevoflurane in adult age 55 to 70 years. J Clin Anesth 1999; 11: 466- 44 72.Ornstein E, Young WL, et al. Are all effects of esmolol equally rapid in onset? Anesth Analg 1995;81: 297-300 73.Tan PH, Yang LC, Shih HC, Lin CR, Lan KC, Chen CS. Combined use of esmolol and nicardipine to blunt the hemodynamic changes following laryngoscopy and tracheal intubation. Anaesthesia 2002; 57:1195-1212. 74.Korpinen R, Simola M, Saarnivaara L. Effect of esmolol on the hemodynamic and electrocardiographic changes during laryngoscopy under propofol-alfentanil anesthesia. Acta Anaesthesial Belg 1998;49:123-32 75.Mohamed Abdel Rahman Salem M.D,* Mostafa Elhamamsy M.D, Ashraf Darwish M.D. Comparison of hemodynamic responses to dexmedetomidine versus esmolol in patients undergoing beating heart surgery The Egyptian Journal of Hospital Medicine Vol., 4 : 1 – 15,2001 76.Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, White PF. Comparative effects of lidocaine, esmolol and nitroglyseri in modifying the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesth 1995;7(1):5-8 77.Yuan L, Chia YY, Jan KT, Chen CS, Wang CH, Haung LH, Kang L. The effect of single bolus dose of esmolol for controlling the tachycardia and hypertension during laryngoscopy and tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Sin. 1994;32:147-52 78.Sharma S, Ghani AA, Win N, Ahmad M. Comparison of two bolus doses of esmolol for attenuation of hemodynamic response to tracheal intubation. Med J Malaysia. 1995;50:372-6. 79.Miller DR, Martineau RJ, Wynands JE, Hill J. Bolus administration of esmolol for controlling the haemodynamic response to tracheal intubation: the Canadian Multicentre Trial. Can J Anaesth. 1991;38:849-58. 80.Menkhaus P, Reves J, Kissin I, et al. Cardiovascular effect of esmolol in anesthetized humans. Anesth Analg 1985; 64:157-64. 81.Nitin S., Oscar D., Richard E. Esmolol or Sodium Nitroprusside for Induced Hypotension During Isoflurane Anesthesia Shah et al. Vasc Endovascular Surg.1993; 27: 681-687 82.Donald RM, Raymond JM, Wynands JE, Jeremy H.: Bolus Administration of Esmolol for Controlling the Hemodynamic Response to Tracheal Intubation: The Canadian Multicentre Trial Can J Anaesth 1991;38:7; 849-58 83.Scheinin B, Lindgren L, Randell T, Scheinin H, Scheinin M. Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and peroperative fentanyl. Br J Aneaesth. 1992;68:126-31. 45 84.Markku T. Salmenpera, Fania S., Carl C. Anesthetic and Hemodynamic İnteractions of Dexmedetomidine and Fentanyl in Dogs. Anesthegiology 80:837-846,1994 92. 85.Özköse Z, Demir FS, Pampal K, Yardim S. Hemodynamic and anesthetic advantages of dexmedetomidine, an α2-agonist, for surgery in prone position. Tohoku J Exp Med. 2006; 210: 153-60 86.Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine. Drugs. 2000;59:263-8; discussion 269-70. 87.Lawrence CJ, De Lange S. Effects of single preoperative dexmedetomidine dose on isoflurane requirements and peri-operative haemodynamic stability. Anaesthesia. 1997;52:736-44. 88.Bloor BC, Ward DS, Belleville JP, et al. Effects of intravenous dexmedetomidine in humans, II: hemodynamic changes. Anesthesiology. 1992;77:1134-42. 89.Venn R, Bradshaw C, spencer R, et al. Preliminary UK experience of dexmedetomidine, a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit. Anaesthesia. 1999;54:113642. 90.Venn RM, Grounds RM. Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit: patient and clinical perceptions. Br J Anaesth. 2001;87:684-90. 91.Aho M, Scheinin M, Lehtinen AM et al. Intramuscularly administered dexmedetomidine attenuates hemodynamic and stress hormone responses to gynecologic laparoscopy. Anesth Analg 1993; 75: 932-9. 92.Hussain AM, Sultan ST. Efficacy of fentanyl and esmolol in the prevention of haemodynamic response to laryngoscopy and endotracheal intubation. J Coll Physicians Surg Pak. 2005 Aug;15(8):454-7. 93. Jason Woo, Tim Miu, David B. Glick, M.D. A Randomized Trial of Sedation Agents for Awake Fiberoptic Intubations: Dexmedetomidine vs. Fentanyl. 94. Sam Chung K, Raymond SS, Jonathan DH, David GS.: A Comparison of Fentanyl, Esmolol Their Combination for Blunting the Hemodynamic Responses During Rapid Sequence Induction Can J Anaesth 1992;39:8; 774-79 95. Takahashi S, Tanaka M, Toyooka H. Fentanyl pretreatment does not impair the reliability of an epinephrine-containing test dose during propofol-nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):743-7. 46
