AKD 2008-1-Tiresiz

Derleme Review
51
Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz
Exercise in cardiac rehabilitation
Hale Karapolat, Berrin Durmaz
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
ÖZET
Kardiyak rehabilitasyon, kardiyovasküler hastal›¤a sahip olan kiflilerin mevcut hastal›klar›n›n izin verdi¤i ölçüde fiziksel, psikolojik ve sosyal
aç›dan optimal düzeye ulaflmas› için yap›lan multidisipliner bir rehabilitasyon program›d›r. Kardiyak rehabilitasyonu dört faza ay›rmak faydal›d›r; hastane içi dönem, taburculuk sonras› erken dönem, egzersiz e¤itim dönemi ve idame dönemi. Kardiyak rehabilitasyon, tüm stabil kalp
hastal›klar›na önerilmesine ra¤men çal›flmalar›n ço¤u koroner arter hastal›¤› ile ilgilidir. Kardiyak rehabilitasyon ayn› zamanda kronik kalp
yetersizli¤i, kalp transplantasyonu ve kalp kapak operasyonu geçiren hastalara da faydal› etki göstermektedir. Bu derlemede kardiyak rehabilitasyonda egzersiz program›, kardiyak egzersizin faydalar› ve di¤er kalp hastal›klar›ndaki (kronik kalp yetersizli¤i, kalp transplant›, kalp kapak operasyonu ve koroner kalp hastal›¤›ndan sorumlu iki önemli hastal›k (hipertansiyon ve diyabet) öneminden bahsedilmektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 51-7)
Anahtar kelimeler: Kardiyak rehabilitasyon, egzersiz, kalp hastal›¤›
ABSTRACT
Cardiac rehabilitation is a multidisciplinary rehabilitation program established to assist individuals with heart disease in achieving optimal
physical, psychological and social status within limits of their disease. It is useful to divide cardiac rehabilitation to four phases: inhospital care,
the early postdischarge period, exercise training period and longterm follow up. Although cardiac rehabilitation has been recommended to all
patients with stable heart disease, most of studies cover rehabilitation issues in coronary artery disease. It is also beneficial for patients with
congestive heart failure, heart transplantation and heart valve surgery. This article discusses the topics on exercise programme in cardiac
rehabilitation, the benefits of cardiac rehabilitation and the importance of cardiac rehabilitation in the setting of different cardiac diseases
(congestive heart failure, heart transplantation, heart valve surgery and two important diseases that trigger coronary heart diseases; diabetes
and hypertension). (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 51-7)
Key words: Cardiac rehabilitation, exercise, heart disease
Girifl
Kardiyak rehabilitasyon (KR), kardiyovasküler risk faktörlerini
ve hastal›¤›n ilerlemesini azaltmas›, kardiyak mortalite ile morbiditeyi önlemesi aç›s›ndan son y›llarda giderek önem kazanm›flt›r.
Koroner kalp hastal›¤›nda yayg›n olarak uygulanan rehabilitasyon
son y›llarda kalp yetersizli¤i, transplantasyon ve kapak cerrahisi
geçiren hastalara da güvenle uygulanmaktad›r. Ülkemizde 1970’li
y›llarda koroner yo¤un bak›m ünitelerinin kurulmas› ile miyokard
infarktüsü geçiren hastalarda yatak istirahat›n›n olumsuz etkilerinin önlenmesini ve hastalar›n aktif yaflama kontrollü olarak dönmelerini sa¤layan erken mobilizasyon ve Faz III rehabilitasyon
programlar› ifllerlik kazanm›flt›r. Gerek Faz I, gerekse Faz III çal›flmalar›na olan ilgi 1980’li y›llar›n bafl›nda artm›fl, sonraki y›llarda
perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTKA), koroner arter
baypas greftleme (KABG)’nin yayg›nlaflmas›yla rehabilitasyon ça-
l›flmalar› daha geri planda kalm›flt›r. Son y›llarda ise ülkemizde yeniden invazif giriflimler sonras› Faz III çal›flmalar› yap›lmaya bafllanm›fl ve ilk defa Faz II çal›flmas› da bildirilmifltir (1, 2).
Burada tüm dünyada ve son y›llarda da ülkemizde önemi giderek anlafl›lan KR konusu ele al›narak k›saca sekonder önleme
program› prensiplerinden bahsedilip esas olarak kardiyak hastalardaki egzersiz tedavisi anlat›lacakt›r.
Kardiyak rehabilitasyon tan›m›-sekonder
önleme program›
Kardiyak rehabilitasyon, kalp hastal›¤› olan kiflinin fiziksel,
sosyal, psikolojik ve mesleki aç›dan optimal düzeye ulaflmas› için
yap›lan çal›flmalar›n tümüdür. Kardiyak rehabilitasyon, miyokard
infarktüsü (M‹), PTKA, KABG geçiren hastalara, kalp transplant
hastalar›na, stabil kronik kalp yetersizli¤i, periferal arter hastal›¤›,
Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Hale Karapolat, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir, Türkiye
E-posta: [email protected] - [email protected]
52
Karapolat ve ark.
Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz
kapak ameliyat› olanlara ve di¤er stabil kardiyovasküler hastal›¤›
olanlara uygulanmaktad›r. Merkezimize en çok baflvuran hasta
grubunu PTKA ve KABG operasyonu geçiren hastalar ile kalp yetersizlik ve kalp transplant hastalar› oluflturmaktad›r.
Kardiyak rehabilitasyon programlar›na kat›l›m, Amerika Birleflik Devletlerinde (ABD) y›lda 2 milyon üzerinde hasta içinde %1020 dir. Rehabilitasyona kat›l›m oran›n›n az olmas›n›n nedenleri
olarak, hastalar›n kardiyak rehabilitasyona yönlendirilmemesi,
kad›nlar›n daha az ilgi göstermeleri, hasta motivasyonunun az olmas›, yafll› populasyonunun fazla oluflu ve ulafl›m zorlu¤u olarak
gösterilmifltir (3). Ülkemizde de Çiftçi ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada, KR programlar›n›n kardiyolojide yeterince uygulanmad›¤›n› vurgulam›fllard›r (2).
Rehabilitasyon program›, hastan›n de¤erlendirilmesi ve hastan›n e¤itimi, diyet önerileri, risk faktörlerini önleme tedavisi (lipid,
hipertansiyon, diyabet tedavisi, kilo kontrolü, sigaray› b›rakt›rma
stratejileri), psikososyal ve mesleki destek tedavisi, fiziksel aktivite önerileri ve egzersiz e¤itiminden oluflmaktad›r.
Kardiyak rehabilitasyon ekibinde kardiyolog, kardiyovasküler
cerrah, fizik tedavi uzman›, psikiyatrist, egzersiz fizyologu, psikolog, rehabilitasyon hemfliresi, fizyoterapist, ifl u¤rafl› terapisti, diyetisyen, sosyal hizmet ve mesleki rehabilitasyon uzman› yer al›r.
Bu ekibi oluflturan kiflilerin deste¤iyle oluflturulan KR program›
afla¤›daki flekilde özetlenebilir: (4)
1) Hastan›n de¤erlendirilmesi: Hastadan al›nan t›bbi öykü, fizik bak› ve laboratuvar testleri sonuçlar› do¤rultusunda kardiyovasküler riskleri azaltmak için k›sa ve uzun dönemde uygulanabilecek stratejiler planlan›r.
2) Beslenme önerileri: Hastan›n günlük total kalorisi, ya¤,
doymufl ya¤, sodyum ihtiyac› hesaplan›r. Kilo, hipertansiyon, diyabet, kalp yetersizli¤i, böbrek hastal›¤› ve di¤er hastal›klar göz önüne al›narak doymufl ya¤/kolesterolden fakir diyet, meyve ve sebzeden zengin bir program haz›rlan›r.
3) Lipid tedavisi: Hastaneden ç›kt›ktan 4 hafta sonra lipid profiline [total kolesterol, yüksek yo¤unluklu lipoprotein (HDL), düflük
yo¤unluklu lipoprotein (LDL)] bak›l›r ve her 2 ayda bir lipid profili
istenir. Kalp hastal›¤› veya kalp hastal›¤› risk faktörlerine sahip kiflilerde amaç LDL <100 mg/dl alt›nda tutmakt›r (çok riskli hastalarda ise LDL<70 mg/dl alt›nda tutulmal›d›r). LDL hedefine eriflildikten
sonra e¤er trigliserid (TG) 200-499 mg/dl aras›nda ise non-HDLkolesterol (total kolesterol-HDL kolesterol) <130 [çok riskli hastalarda (akut koroner sendrom, koroner arter hastal›¤›yla beraber
DM varl›¤› veya metabolik sendromda non HDL <100)] olacak flekilde ilaç tedavisi yap›lmal›d›r. E¤er TG ≥500 mg/dl ise pankreatit
riskini azaltmak ilaç (niasin veya fibrat) ve yaflam tarz› de¤ifliklikleri ile tedavi edilmelidir. Kad›nlarda HDL-C<50 mg/dl, erkeklerde
<40 mg/dl olursa yaflam tarz› de¤iflikliklerine ve yüksek riskli hastalarda ilaç tedavisine bafllanmal›d›r (5).
4) Hipertansiyon tedavisi: Kan bas›nc› sistolik 120-139 veya diyastolik 80-89 oldu¤u zaman yaflam tarz› de¤iflikliklerine bafllanmal›d›r (kronik böbrek yetmezli¤i ve diyabette kan bas›nc› hedefi
<130/80 mmHg oldu¤u için bu dönemde yaflam tarz› de¤iflikliklerine ek olarak ilaç tedavisine bafllanabilir). Kan bas›nc› ≥140/90 ise
mutlak ilaç tedavisine bafllan›r (6).
5) Sigara b›rakt›rma önerileri: Hasta e¤itimi, doktor ve ailesi taraf›ndan destek ve dan›flmanl›k hizmeti, gerekirse farmakolojik yaklafl›m planlan›r. Hasta en az›ndan 6 ay-1 y›l boyunca takip edilir.
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 51-7
6) Kilo kayb›: Hastan›n vücut kitle indeksi (BMI) ≥25 kg/m2
ve/veya bel çevresi erkeklerde ≥102 cm, bayanlarda ≥88 cm ise
hastan›n kilosu 6 ayda %10 (haftada 0.5-1 kg) azalt›lmaya çal›fl›l›r.
7) Diyabet tedavisi: Egzersiz öncesi ve sonras›nda glükoz seviyeleri ölçülür. Hasta egzersiz sonras› semptomlar› ve yapmas›
gereken konularda e¤itilir. Kan flekeri ≥300 mg/dl (ketozisle beraber açl›k kan flekeri ≥250) olursa egzersiz yap›lmas›na izin verilmez. Amaç HbA1c <7, açl›k kan flekerinin 80-110 mg/dl olmas› ve
diyabet komplikasyonlar› olan obesite, hipertansiyon ve hiperlipidemiyi azaltmakt›r.
8) Psikososyal tedavi: Hasta depresyon, anksiyete, k›zg›nl›k,
sosyal izolasyon, seksuel disfonksiyon, alkol ve ilaç kullan›m› yönünden araflt›r›l›r ve uygun tedavi planlan›r. Yaflam flekli de¤ifliklikleri, stresle mücadele yöntemleri ve bireysel/grup terapisi önerilir.
9) Fiziksel aktivite önerileri: Hastan›n bafllang›çtaki fiziksel
aktivite durumu (yafl, cins, günlük yaflam› özelliklerine göre) ö¤renilir. Günde 30 dakika ≥5 gün/hafta olacak flekilde fiziksel aktivitenin yap›lmas› amaçlan›r. Fiziksel aktivitenin günlük yaflam aktivitelerine adaptasyonu önerilir (giriflten daha ileri yere park etmek,
asansör yerine merdiven kullanmak gibi).
10) Egzersiz tedavisi: (Bak›n›z kardiyak faz 3 egzersiz e¤itim
dönemi)
Kardiyak rehabilitasyon fazlar›
Kardiyak rehabilitasyon, dört fazdan oluflmaktad›r. Faz 1, hastane içi dönemi, Faz 2 taburculuk sonras› erken dönem, Faz 3 egzersiz e¤itim dönemi ve Faz 4 ise yaflam boyu devam edecek olan
idame dönemini kapsar.
Faz 1- Hastane ‹çi Dönem: Hasta stabil oldu¤u zaman bafllay›p
taburcu oldu¤u güne kadar devam eder. Bu dönemde hasta ve aile e¤itimi, grup ve bireysel dan›flma seanslar› ve düflük yo¤unlukta fiziksel aktivite egzersizleri verilmektedir (kendine bak›m aktiviteleri, postür, solunum, eklem hareket aç›kl›¤› ve fleksibilite egzersizleri, progresif ambulasyon ve yürüyüfl, bisiklet gibi dinamik
egzersizler).
Faz 2- Taburculuk Sonras› Erken Dönem: Hastan›n taburcu olmas›yla bafllar. Bu dönem hastan›n yaflam stili ve risk faktörleri ile
ilgili de¤ifliklikleri hayata geçirdi¤i zamand›r. Bu dönemde hasta
düflük fliddette aerobik egzersizlere (yürüyüfl, statik bisiklet) bafllamakta, t›bbi sorunlar ve yaflam biçimi de¤iflimi ile dan›flmanl›k
hizmeti almaktad›r.
Faz 3- Egzersiz E¤itim Dönemi: Kardiyovasküler endurans›
artt›rmak amac›yla hastanede uygulanan yo¤un aerobik egzersiz
e¤itiminin yer ald›¤› dönemdir. Bu dönem hasta taburcu olduktan
2-12 hafta sonra bafllar.
Egzersiz e¤itim dönemi; risk faktörlerine yönelik tedavi, e¤itim,
psikososyal destek tedavisi ve aerobik egzersiz seanslar›ndan
oluflmaktad›r. Bu dönemde verilen aerobik egzersiz, fonksiyonel
egzersiz testinden haz›rlanan egzersiz reçetesine göre uygulan›r.
Klinik egzersiz testlerinden en s›k koflu band› ve bisiklet ergometre kullan›lmaktad›r. Koflu band›, günlük yaflam ile iliflkili olmas› (yürüme), daha fazla oksijen tüketimi ve daha yüksek pik nabza
ulaflt›rmas› aç›s›ndan bisiklet ergometreden daha üstündür. Bu
nedenle bizim rehabilitasyon ünitemizde de egzersiz testi için koflu band› kullan›lmaktad›r. Bisiklet ergometrenin avantajlar› ise
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 51-7
daha ucuz olmas›, daha az gürültü yapmas›, yer kaplamamas› ve
artefakta neden olmamas›d›r. Bisiklet ergometrede elde edilen
maksimal oksijen tüketimi (pik VO2) koflu band›nda elde edilen de¤erden %5-25 daha düflüktür (7). Alt ekstremitesini kullanamayan
hastalarda ise fonksiyonel kapasite kol ergometresi ile belirlenir.
Kol ergometresinde elde edilen pik VO2 ise tredmil’de elde edilen
de¤erden %20-30 daha azd›r (7).
Fonksiyonel egzersiz testi ortalama 8-12 dakika sürmeli, uygulanacak egzersiz protokolü hastan›n fonksiyonel kapasitesine göre belirlenmelidir. Fonksiyonel kapasite 7 metabolik eflde¤er
(MET)’in alt›nda ise her basamakta 1 MET art›fl gösteren protokol,
7 MET’in üzerinde ise her basamakta 2 MET ve üzerinde art›fl gösteren protokol kullan›labilir. Egzersiz testinde nab›z, kan bas›nc›,
elektrokardiyogram de¤ifliklikleri, hastaya ait semptomlar, kan
gazlar› ve baz› durumlarda (dispne nedenini saptamak, kalp transplant› gereksinimini saptamak, kardiyak ve pulmoner rehabilitasyonda do¤ru bir egzersiz reçetesi haz›rlamak istendi¤i durumlarda) ise gaz de¤iflim ve ventilatuvar yan›tlar izlenir.
Yap›lan egzersiz testi sonuçlar›na göre egzersiz reçetesi haz›rlan›r. Bu reçete mutlaka ›s›nma, so¤uma ve kondisyon seanslar›ndan oluflmal›d›r.
Is›nma Faz›: Is›nma dönemi 5-10 dakika süren düflük yo¤unlukta, büyük kas aktivitesinden oluflmaktad›r. Is›nma aktiviteleri,
kas iskelet sistemi yaralanmalar›n› önlemek amaçl› olup, fleksibilite egzersizlerinden (germe ve eklem hareket aç›kl›k egzersizleri)
oluflur. Is›nma aktiviteleri ayr›ca, iskemik ST depresyonu, ventriküler aritmiyi önlemek aç›s›ndan yararl›d›r.
Kondisyon Faz›: Kondisyon faz›, kiflinin istenen seviyede çal›flt›r›ld›¤› aerobik ve/veya dirençli egzersizlerden oluflan fazd›r. Bu
faz; aktivite flekli, egzersiz fliddeti, egzersiz süresi, egzersiz s›kl›¤›
ve egzersiz progresyonundan oluflmaktad›r.
A) Aktivite flekli: Büyük kas gruplar›n›n kullan›m›n› sa¤layan,
uzun süre sürdürülebilen, ritmik, aerobik egzersizlerden (yürüme,
bisiklet ergometresi, yüzme, hafif koflu, kürek çekme, kol ergometresi…) oluflur.
B) Egzersiz fliddeti: Egzersiz, kalp h›z› rezervi veya maksimal
oksijen tüketim rezervi %40-85 yo¤unlu¤unda olacak flekilde
ayarlanmal›d›r (7). Bunu belirlemek için kalp h›z›, zorlanma derecesi, oksijen tüketimi de¤erleri kullan›lmaktad›r.
a) Kalp h›z›na göre egzersiz fliddetinin belirlenmesi: Kalp rehabilitasyonunda uygun kalp h›z›n› saptamada en s›k kullan›lan
yöntem kalp h›z› rezervi (Karvonen metodu)’dir (7). Semptoma s›n›rl› egzersiz testlerinden elde edilen zirve kalp h›z›ndan istirahat
kalp h›z› ç›kar›ld›¤›nda kalp h›z› rezervi elde edilir. Bulunan bu de¤er ile egzersiz yapt›r›lmak istenen fonksiyonel kapasitenin yüzdesi çarp›l›r (genelde istenen düzey %40-85 aras›ndad›r) ve ç›kan
de¤ere istirahat kalp h›z› ilave edilerek egzersizde istenen kalp h›z› bulunmufl olur. Biz de ünitemizde bu metodu kullanarak egzersiz fliddetini belirlemekteyiz.
b) Zorlanma derecesine göre egzersiz fliddetinin belirlenmesi: Kalp h›z›n›n hesaplanmas›n›n do¤ru olmad›¤› durumlarda (beta-bloker kullan›m›, atriyal fibrilasyon (AF), kalp transplantasyonu,
hasta sinüs sendromu, kalp pili tak›lmas›) tercih edilir. Zorlanma
derecesi (RPE), 0-10’luk skala üzerinde 3-6 (orta-zor); 6-20‘lik skalada 12-16 (orta-zor) olacak flekilde egzersiz program› ayarlan›r
(Zorlanma derecesi 12-16 olan hasta maksimal kalp h›z›n›n %6085’i aras›nda çal›fl›yor demektir). Zorlanma derecesine göre ayar-
Karapolat ve ark.
Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz
53
lanan egzersiz fliddeti Karvonen metoduna göre ayarlanan hedef
kalp h›z› ile uygunluk gösterir (8).
c) Oksijen tüketimine göre egzersiz fliddetinin belirlenmesi:
Maksimal oksijen tüketim rezervi hesaplanarak egzersiz fliddeti
belirlenebilir [Hedef VO2= [VO2 maks- VO2 dinlenme)x(egzersiz
yo¤unlu¤u (%40-85)] +VO2 dinlenme]. Hesaplanan oksijen tüketimine uygun aktivite, yay›nlanm›fl tablolara göre bulunarak seçilir.
Egzersizin Süresi: Aerobik egzersiz süresi 20-60 dakika olmal›d›r. Aerobik kapasite art›fl› için %60-80 kalp h›z› rezervinde minimum
20 dakika kardiyovasküler egzersiz yapmak gerekmektedir (9). Klodikasyo tarifleyen, düflük kapasiteli, belirgin kas zay›fl›¤› olan hastalara aral›kl› (interval) program önerilir. VO2’ yi art›rmas› aç›s›ndan
çok say›da k›sa süreli interval program› (10 dakika) ile tek uzun egzersiz seans›n›n (30 dakika) ayn› oldu¤u bulunmufltur (10, 11).
C) Egzersizin S›kl›¤›: Genelde tavsiye edilen s›kl›k haftada 35’dir. Kalp h›z› rezervinin %60-80’i olacak flekilde haftada üç gün
yap›lan egzersizin pik VO2’yi art›rmada yeterli oldu¤u bulunmufltur
(7). Hastan›n kapasitesinin düflük oldu¤u durumlarda (5 MET’in alt›) günlük egzersiz seans› 2-3’e bölünerek yap›lmal›d›r. Daha fazla
kalori harcama istendi¤i durumlarda egzersiz seanslar› haftada 67’ye ç›kar›labilir. Ancak haftada 6’dan fazla yap›lan egzersizde kas
iskelet sisteminde yaralanma riski fazla ve fonksiyonel kapasite
art›fl›na etkisi az oldu¤u için önerilmemektedir (7).
D) Egzersizin Progresyonu: Kardiyak rehabilitasyonda, 3-4
haftada bir egzersiz s›kl›¤›, süresi, fliddeti %15-20 oran›nda art›r›lmal›d›r. Bir defada bir veya iki egzersiz parametresi de¤ifltirilebilir. Önce süre ve s›kl›k art›m› yap›lmal›, hastan›n zorlanma derecesi veya kalp h›z› rezervine göre istenen seviyeye gelindi¤inde egzersiz fliddeti art›r›lmal›d›r.
Fiziksel aktivite ile harcanmas› hedeflenen kalori günde 150400 veya haftada minimal 1000 kcal olmal›d›r. E¤er hedef kilo vermek ise fiziksel aktivite ile haftada ≥ 2000 kcal harcanmal›d›r.
Endurans egzersizini b›rakmay› takiben 3 hafta sonra pik VO2’de
%5-10, 3 ay sonra ise %16 azalma oldu¤u belirtilmektedir (12).
Dirençli Egzersiz: Yap›lan çal›flmalarda izotonik ve istasyon a¤›rl›k çal›flmas›n›n (circuit weight training) kardiyovasküler hastal›kta
güvenle kullan›labilece¤i bulunmufltur (13). Dirençli egzersiz, istasyon a¤›rl›k çal›flmas› (circuit weight training) d›fl›nda [istasyon a¤›rl›k
çal›flmas› %6 oran›nda VO2 art›fl› yapar (9)] VO2 maks’› art›rmamas›na ra¤men kardiyovasküler endurans› art›rd›¤› saptanm›flt›r (14). Kalça, uyluk, bacak, gö¤üs, omuz, kol, kar›n gibi majör kas gruplar›n› çal›flt›ran 8-10 egzersiz seçilmelidir. Yorulmadan 12-15 kez kald›rabildi¤i a¤›rl›k, 1-2 set olacak flekilde haftada 2-3 kez uygulanmal›d›r.
So¤uma Faz›: So¤uma faz›, 3-10 dakika süren, ritmik, düflük seviyeli, aerobik aktivitelerden oluflur. So¤uma faz›, egzersize ba¤l›
dolafl›m cevaplar›n›n normale gelmesi (kan bas›nc› ve nabz›n normale inmesi), venöz dönüflün sa¤lanmas› (egzersiz sonras› hipotansiyon ve bafl dönmesinin önlenmesi), vücut ›s›s›n›n normale
dönmesi, laktik asidin vücuttan h›zla uzaklaflt›r›lmas›, egzersiz sonras› plazma katekolaminlerinin art›fl›n›n önlenmesi (ventriküler aritminin önlenmesi) aç›s›ndan önemlidir. So¤uma faz›, egzersiz sonras› kardiyovasküler komplikasyonlar›n önlenmesinde faydal›d›r.
Faz 4 ‹dame Dönemi: Faz 3 döneminde kazan›lan bilgi, aerobik
egzersizin, kondisyon ve sa¤l›kl› yaflam tarz› ile ilgili al›flkanl›klar›n
hekim denetimi olmaks›z›n hasta taraf›ndan idame ettirildi¤i dönemdir. Kalp hastalar›nda egzersiz program›n›n özeti Tablo 1’de
gösterilmifltir.
54
Karapolat ve ark.
Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 51-7
Kardiyak rehabilitasyonun koroner
kalp hastal›¤›ndaki (KKH) yararlar›
Koroner kalp hastal›¤› günümüzün en önemli sa¤l›k sorunlar›n›n bafl›nda gelmekte ve hemen tüm dünyada mortalite ve morbidite nedenlerinin içinde ilk s›ray› almaktad›r. Bu da kardiyak rehabilitasyonun önemini göstermektedir. Koroner kalp hastal›¤›nda
kardiyak rehabilitasyonun etkileri flöyle özetlenebilir:
1) Aerobik Kapasiteye Etkisi: Egzersiz, maksimal aerobik kapasitede (pik VO2) artma, anaerobik eflikte yükselme meydana
gelir, 3-6 ayl›k KR pik VO2 de %11-36 art›fl oluflturmaktad›r (15, 16).
2) Risk Faktörlerine Etkisi: Koroner kalp hastal›klar›nda egzersizin etkilerini inceleyen meta-analizde, kardiyak rehabilitasyonun total kolesterol ve trigliserid seviyesini, sistolik kan bas›nc›n› ve sigara içme oran›n› azaltt›¤›n› ancak nonfatal miyokard infarktüsü, revaskülarizasyon, HDL-LDL kolesterol seviyeleri ve diyastolik bas›nç üzerine etkisinin belirgin olmad›¤› saptanm›flt›r
(17). Bunlara ek olarak, egzersizin kilo kayb› yapt›¤› (18) ve insülin
duyarl›l›¤›n› art›rarak Tip 2 diyabetli hastalarda glükoz intolerans›n› düzeltti¤i bulunmufltur (19).
3) Kardiovasküler Prognoza Etkisi: Kardiyak rehabilitasyon,
total ve kardiyak mortalitede azalma oluflturmaktad›r (17). Randomize 22 çal›flman›n incelendi¤i 4554 hastan›n yer ald›¤› bir metaanalizde; miyokard infarktüsü sonras› uygulanan kardiyak rehabilitasyonun total ve kardiyak mortalitede %20-25 azalma gösterdi¤i saptanm›flt›r (20).
4) Kardiyoprotektif Etkisi:
a) Egzersizle arter duvar›na do¤ru oluflan ak›m›n endotele makaslama stresi oluflturarak endotelden nitrik oksit (NO) sal›n›m›n› uyard›¤› ve oluflan NO’in de aterogenezi inhibe etti¤i düflünülmektedir (21).
Bu yolla koroner arteroskleroz progresyon yavafllamaktad›r (22).
b) C reaktif protein, koroner arter hastal›k patogenezi ve aterom pla¤› stabilitesinde önemli olup koroner arter hastal›¤›nda art›fl göstermektedir. Aerobik egzersizle C reaktif proteinin azald›¤›
ve antiinflamasyon etki olufltu¤u belirtilmektedir (23).
c) Egzersiz, sempatik aktiviteyi azalt›p, parasempatik aktiviteyi art›rarak miyokard›n iskemik strese karfl› tolerans›n›, kalp at›m
de¤iflkenli¤ini, baroreseptör duyarl›l›¤›n› art›r›p ventriküler tafliaritmiyi önlemektedir (24, 25).
d) Egzersiz, kan viskositesi ve platelet agregasyonu azalt›p
trombolitik aktivite, plazma volümü ve fibrinolitik aktivite art›rarak
antitrombotik etki oluflturmaktad›r (26).
5) Psikososyal Etkisi: Kardiyak rehabilitasyon, yaflam kalitesinde artma oluflturdu¤u bildirilse de, bu art›fl›n kontrol grubundan
farkl› olmad›¤› gösterilmifltir (17).
Kardiyak Rehabilitasyonda Güvenlik: Kardiyak rehabilitasyon
s›ras›nda saptanan majör kardiyak olay ve ölüm s›kl›¤› oldukça
düflüktür. Kardiyak rehabilitasyon ile majör kardiyak olay olma
s›kl›¤› 1/50 000-1/120 000 hasta/saat, ölüm oran› 2/1.5 milyon hasta/saat olarak bulunmufltur (27).
Özel durumlarda kardiyak rehabilitasyon
I) Kalp Transplantasyonu Sonras› Kardiyak Rehabilitasyon
Ege üniversitesinde 1998 y›l›ndan beri kalp transplantasyonu
yap›lmaktad›r ve kalp transplant hastalar›na cerrahi ifllemi takiben hemen egzersiz tedavisine bafllanmaktad›r. Kalp transplantasyonu olan hastalarda baz› de¤ifliklikler görülmektedir. Bu de¤ifliklikler flu flekilde özetlenebilir:
1) Aerobik Metabolizmada De¤ifliklik: Kalp transplant› olan
kiflilerde pik VO2 normal insanlara göre daha düflüktür. Kardiyak
rehabilitasyon ünitemize baflvuran yafl ortalamas› 42.7±12.5 aras›nda olan 28 kalp transplant hastas›n›n ortalama pik VO2’si 19.1±
4.09 olarak bulunmufltur ki bu de¤er normal insanlar›n ortalama
pik VO2’sinden düflük seviyededir [40-49 yaflta 21-24,5 ml/kg/dk alt›ndaki de¤erler çok az egzersiz kapasitesini göstermektedir (7)] .
Pik VO2 düflüklü¤ünün nedeni transplant hastalar›nda oluflan kronotropik yetmezlik, diyastolik disfonksiyon, periferal oksijen al›m›n›n azl›¤›, pulmoner diffüzyonun azalmas›na ba¤l›d›r.
2) Kronotropik Bozukluk: Kalp transplant hastalar›nda dinlenme nabz› normal insanlara göre daha yüksektir. Egzersiz sonundaki pik nab›z daha düflük seyretmekte ve egzersiz sonras› nabz›n
normale gelmesi daha uzun dönemde olmaktad›r. Kronotropik bozuklu¤un nedeni transplant hastalar›n›n kalplerinin denerve olmalar› (parasempatik inervasyonlar›n›n olmamas›) ve nab›z de¤iflikli¤inin dolaflan katekolamin cevab›na göre olmas›d›r.
3) Diyastolik disfonksiyon: Kalp transplant hastalar›nda diyastolik disfonksiyonun nedeni, donör kalbi ile al›c›n›n uyumsuzlu¤u,
rejeksiyon epizodlar›n›n çoklu¤u, hipertansiyon ve kardiyak allogreft vaskülopatiye ba¤l› olarak görülür. Kardiyak allogreft vaskülopati, koroner arter hastal›¤›n›n agresif formudur. Üçüncü y›lda görülme s›kl›¤› artar ve 7. y›lda %40-60’a ulafl›r (28). Kardiyak allogreft
vaskülopati nedenleri, endotel y›k›m›na ba¤l› olarak oluflan koroner obstrüksiyon (so¤uk kalbin bekleme süresi, bekleme flekli, kök
hücrelerin allogrefte yönlenmeleri sonucu endotel y›k›m› olur), miyokardiyal disfonksiyon, oksidatif stres, sal›nan sitokinler ve siklosporin A kullan›m›na ba¤l› olarak ortaya ç›kmaktad›r.
4) Akci¤er performans›nda azalma: Transplant hastalar›nda akci¤er volümü, hava yollar› ve akci¤er hemodinami¤i normal s›n›rlardad›r. Ancak, daha önceki kalp yetersizliklerine ve irreversibl pulmoner mikrovasküler zararlanmaya ba¤l› diffüzyon (DLCO) düflüktür.
Tablo 1. Kalp Hastalar›nda Uygulanan Egzersiz Program› (7. kaynaktan uyarlanm›flt›r)
Egzersiz çeflidi
Aerobik egzersizler
S›kl›k (seans/hafta)
3-5 gün/hafta
Dirençli egzersizler
2-3 gün/hafta
Fleksibilite egzersizleri
Minimal 2-3 gün/hafta
‹deal 5-7 gün/hafta
Yo¤unluk
%40/50-%85 HRR veya
VO2R, 12-16 RPE
Yorgunluk oluflmas›
(19-20 RPE)
EHA sonuna kadar, a¤r› oluflturmayan
germe egzersizleri
Süre
20-60 dakika
1-2 set
12-15 tekrar
15-30 sn
2-4 kez/germe
EHA - eklem hareket aç›kl›¤›, HRR - kalp h›z› rezervi, RPE - alg›lanan yorgunlu¤un derecelendirilmesi, VO2R - maksimal oksijen tüketim rezervi
Aktivite
Büyük kas gruplar›,
dinamik aktivite
8-10 egzersiz, tüm majör
kaslara
Tüm majör kaslara
statik germe
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 51-7
5) Kas performans›nda azalma: ‹naktivite, glükokortikoid kullan›m›, daha önce oluflan kalp yetersizli¤ine ba¤l› intrensek kas
metabolik defekti ve kas mikrosirkulasyonunda bozukluk (hipertansiyon, proinflamatuvar sitokinler, siklosporine ba¤l› olarak oluflan endotel disfonksiyonu ve mikrosirkulasyonun bozulmas›) olarak kas performans›nda azalma görülür.
6) Nöroendokrin cevapta art›fl: Kalp transplant hastalar›nda
plazma renin, atriyal natriüretik peptid, vazopressin ve norepinefrin normal insanlara göre hafifçe yüksektir. Siklosporin, iskelet
kas dekondisyonu, kardiyak denervasyon sonucu kronik nöroendokrin hiperaktivite oluflmaktad›r. Kronik nöroendokrin hiperaktivite, transplant hastalar›nda oluflan ciddi arteryel hipertansiyondan da sorumludur.
Kalp transplantasyon sonras› egzersizin etkinli¤inin incelendi¤i 2003 y›l›nda yay›nlanan bir derlemede; egzersizin dinlenme
nabz› ve dinlenme kan bas›nc›nda düflme, aerobik kapasitede artma (aerobik kapasitede en fazla art›fl (%15) ilk bir y›lda olmaktad›r), immünsupresif ilaçlar›n yan etkilerinde ve kardiyovasküler
risk faktörlerinde azalma (obezite, hipertansiyon, insülin direnci,
hiperkolesterolemi), kardiyak allogreft vaskülopatide azalma, glükokortikoid osteoporozu ve iskelet kas miyopatisi görülme olas›l›¤›nda azalma sa¤lad›¤› vurgulanm›flt›r (29).
II) Kronik Kalp Yetersizli¤inde (KKY) Kardiyak Rehabilitasyon
Kalp yetersizli¤inde egzersiz tedavisi 1980’li y›llar›n bafl›nda
ortaya at›lm›fl ve o y›llardan beri güvenle uygulanmaktad›r (30).
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda egzersizin yararlar› flu flekilde
özetlenebilir:
1) Egzersiz kapasitesi: Normal kontrollere k›yasla KKY’li hastalarda pik VO2 düflüktür (30). Merkezimize baflvuran ortalama yafl› 43.94±14.08 olan 35 kalp yetersizlik hastas›nda ölçülen pik VO2
15.89±5.44 ml/kg/dk olarak saptanm›flt›r ki, bu normal de¤erlerin
alt›ndad›r [40-49 yaflta 21-24,5 ml/kg/dk alt›ndaki de¤erler çok az
egzersiz kapasitesini göstermektedir (7)]. Egzersizde kardiyak debinin düflük olmas›, iskelet kaslar›n›n oksijen al›m›nda bozukluk,
iskelet kas anormalli¤i (tip1 lifinde azalma), oksidatif kapasitenin
azalmas› ve metabolik anormallikler (erken dönemde anaerobik
metabolizmaya girme) nedeniyle oldu¤u düflünülmektedir. Ayr›ca
kalp yetersizlikli hastalarda kas atrofisi, kas gücünde azalma ve
kaslarda erken yorulma görülür.
Egzersizle miyokard fonksiyonunun artmas› (pik kardiyak debinin artmas›), iskelet kas›nda metabolik fonksiyonun artmas›yla
beraber arteriyoler vazokonstriksiyonun azalmas›, anaerobik efli¤in yükselmesi nedeniyle pik VO2 art›fl› görülmektedir. Steward ve
ark.lar› (31) 2003 y›l›nda yay›nlad›klar› derlemede; egzersizin kalp
yetersizlikli hastalarda ortalama %15-30 pik VO2 art›fl› yapt›¤›n›
belirtmifllerdir. Cochrane library taraf›ndan 2004 y›l›nda yay›nlanan çal›flmada; 1126 hastan›n yer ald›¤› 29 çal›flma incelenmifl ve
egzersizle pik VO2’de 2,16 ml/kg/dk, egzersiz süresinde 2.38 dakika, ifl gücünde 15,1 Watt ve 6 dakika yürüme mesafesinde 40,9
metre art›fl tespit edilmifltir (32).
2) Miyokard Fonksiyonu: Egzersizle otonom fonksiyon de¤iflikli¤ine ba¤l› dinlenme nabz› ve buna paralel oksijen ihtiyac› da azalmaktad›r. Egzersizle kardiyak debi art›fl› (%4-8) oluflturmaktad›r (33).
Kardiyak debi art›fl›; pik nab›z, strok volüm, diyastolik dolum oran› ve
sol ventrikül kontraksiyonu artmas›na ba¤l›d›r. Fakat yap›lan egzersizler sol ventrikül volüm, infarkt alan›, sol ventrikül kal›nl›¤› ve sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu (EF) de¤ifltirmemektedir (34).
Karapolat ve ark.
Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz
55
3) Periferal Kan Ak›m›: Kalp yetersizli¤inde dinlenmede kasa
giden kan ak›m› normal olup, egzersizle kasa giden kan ak›m› normallere göre %20-40 azd›r (35). Bunun nedeni KKY’li hastalarda
yetersiz vazodilatasyondur. Egzersizle endotel disfonksiyonu düzelmekte, periferal vasküler rezistans azalmakta ve iskelet kaslar›na giden kan ak›m› artmaktad›r.
4) ‹skelet Kas Fonksiyonu: Kalp yetersizli¤inde iskelet kas›nda
da de¤ifliklikler görülmektedir. Bu de¤ifliklikler yap›sal (kas atrofisi, tip 1 lifinde azalma ve tip 2 lifinde art›fl, mitokondri say›s›nda
azalma) ve fonksiyonel de¤iflikliklerden (oksidatif metabolizman›n
bozulmas›, anaerobik metabolizmaya erken girme, kas reseptörlerinin (ergoreseptörler) afl›r› aktivasyonu) dolay› oluflmaktad›r.
Egzersizle iskelet kas›na giden kan ak›m› artar ve iskelet kas›nda
oluflmufl olan intrensek de¤ifliklikler düzelir (tip 2b, Tip1 ve tip 2a
ya döner, mitokondride oksidatif enzim aktivitesi artar) ve iskelet
kas›nda atrofi geriler.
5) Ventilatuvar Fonksiyon: Kalp yetersizli¤inde respiratuvar
kaslarda yorgunluk, ölü bofllukta art›fl, iskelet kas›nda oluflan de¤iflikliklere ba¤l› olarak ventilasyon- perfüzyon bozuklu¤u ve dispne ortaya ç›kmaktad›r. Egzersizle hiperventilasyon ve dispne azalmaktad›r.
6) Nöroendokrin ve Otonom Sistem Aktivitesi: Kalp yetersizli¤inde erken dönemde nöroendokrin de¤ifliklikler de oluflur. Bu
de¤ifliklikler, arteryel, kardiyopulmoner barorefleks, kardiyak beta1 reseptörler azalmas› ve kardiyak parasempatik aktivitenin inhibe olmas›d›r. Egzersiz sempatik ve renin-anjiyotensin sistem aktivitesini de azaltmaktad›r.
7) Vasküler fonksiyon: Kalp yetersizli¤inde endotel disfonksiyonu olur. Egzersizle endotelden NO sentezi artar ve bu da vazodilatasyona sebep olur. Periferal rezistans azal›r ve iskelet kas›na
giden oksijen artar.
8) Yaflam Kalitesi: Kalp yetersizli¤inde hastalarda egzersizle
yaflam kalitesinde art›fl saptanm›flt›r (32). Fakat yaflam kalitesi art›fl› ile santral hemodinamik anormallikler ve egzersiz tolerans›
aras›nda iliflki gösterilmemifltir (36).
9) Mortalite ve Morbiditeye Olan Etkisi: Cochrane derlemesine
(32) göre sadece 1 çal›flma egzersizin mortalite ve morbiditeye olan
etkisini araflt›rm›fl (37) ve 3,3 y›ll›k takip sonucuna göre egzersizin
belirgin olarak kardiyak mortalitede ve hastaneye baflvurma s›kl›¤›nda azalma yapt›¤›n› bulmufltur. Ayr›ca bu derlemede, egzersizin
nonfatal MI’y› azaltmada etkisiz oldu¤u vurgulanm›flt›r (32).
III) Kapak Cerrahi Sonras› Kardiyak Rehabilitasyon
Aortik ve mitral valv de¤iflimi veya tamirinden önce hastalar
ço¤unlukla NYHA III ve NYHA IV olup fonksiyonel kapasiteleri genelde 3-4 MET aras›ndad›r. Kapak hastalar›nda, kalp hemodinami¤i ve semptomlar› kalp yetersizli¤i ile ayn›d›r.
Kapak cerrahisi sonras›nda yap›lan kardiyak rehabilitasyon ile
ilgili çal›flmalar az say›dad›r. Bizim de bu konuda deneyimlerimiz
oldukça s›n›rl›d›r. Mitral kapak prolapsusu olan kad›nlarda 8 haftal›k rehabilitasyondan sonra pik MET’in %19 ve fiziksel çal›flma
kapasitesinin %25 artt›¤› bulunmufltur (38). Aort replasman› yap›lan hastalarda 6. ayda aerobik kapasite art›fl›n›n kontrol grubuna
göre %38 fazla, 12. ayda da %37 fazla oldu¤u bulunmufltur (39).
Aort/mitral kapak cerrahisi geçiren hastalarda yap›lan randomize
kontrollü çal›flmada ise egzersiz grubunda 3. ay sonunda egzersiz
kapasitesinde art›fl %25 olmufltur (40).
56
Karapolat ve ark.
Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz
Diyabetik hastalarda kardiyak rehabilitasyon
Diyabetli hastalarda prematür ölüm sebeplerinden biri olan
KKH, tüm ölümlerin %80’ini oluflturmaktad›r. Diyabetli hastalarda
normallere göre MI, serebrovasküler hastal›k, kardiyovasküler
hastal›¤a ba¤l› ölüm 2-4 kat daha fazla görülmektedir (41).
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 51-7
ner kalp hastal›¤›nda önemli risk faktörlerinden hipertansiyon ve
diyabette de güvenle uygulanmaktad›r. Kardiyak rehabilitasyonun, kardiyovasküler risk faktörlerini azaltmas›, hastal›¤›n ilerlemesini durdurmas›, morbidite ve mortaliteyi azaltmas›, aerobik kapasitede art›fl oluflturmas› nedeniyle tüm stabil kardiyovasküler
hastal›¤› olanlara önerilmesi gerekmektedir.
Egzersizin diyabetik hastalarda yararlar›
1) Diyabet Tedavisi Üzerine Olan Etkileri:
a) ‹nsülinin periferal duyarl›l›¤›nda artma
b) Glükoz kontrolünde düzelme
c) ‹nsülin ve oral hipoglisemik ihtiyac›nda azalma
d) Plazma insülin seviyesinde düflme
e) Glükoz tolerans›nda düzelme
f) HbA1c’de düflme oluflmaktad›r.
2) KKH ve Komplikasyonlar›n Üzerine Olan Etkileri:
a) Fonksiyonel kapasitede artma
b) Lipid profilinde düzelme (TG, VLDL, LDL-C’de azalma)
c) Kilo kayb›, intraabdominal ya¤da azalma, bel/kar›n çevresinde düzelme
d) Sistolik ve diyastolik kan bas›nc›nda düflme
e) Fibrinolitik aktivitede artma
f) Ventriküler aritmi olma olas›l›¤›nda azalma
3) Genel sa¤l›kta ve iyi olma halinde art›fl:
a) Depresyon ve anksiyetede azalma
b) Yaflam kalitesinde artma
c) Streste azalma
Banzer ve ark.n›n 2004 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada (41); 952
hastaya (250 diyabetik, 702 nondiyabetik) 10 haftal›k KR (egzersiz+risk faktör tedavisi) uygulanm›flt›r. Diyabetik hastalarda diyabetik olmayan hastalara göre hipertansiyon, obesite, periferal
vasküler hastal›k ve düflük fonksiyonel kapasite görülmüfltür. Rehabilitasyon sonucunda diyabetik hastalarda fonksiyonel kapasitede art›fl görülmesine karfl›n risk faktörlerinde (kilo, lipid, kan flekeri) de¤ifliklik görülmemifltir. Diyabetik hastalarda egzersiz kapasite art›fl› diyabetik olmayanlara benzer flekilde olmufltur. Diyabetik hastalarda egzersiz tedavisi yan›nda agresif flekilde risk faktör
tedavisinin önemi vurgulanm›flt›r (41).
Hipertansiyonda egzersiz
Hipertansiyon kardiyovasküler hastal›klar içinde en s›k görüleni
olup, 50 milyon Amerikal› ve dünyadaki 1 milyar insan› etkilemektedir. Hipertansiyon; serebrovasküler hastal›k, MI, KKY, periferik vasküler hastal›k ve böbrek yetmezli¤ine yol açan majör risk faktörüdür
(7). MI geçiren hastalar›n %30-38’inde hipertansiyon görülmüfltür.
Kardiyak rehabilitasyona kat›lan hastalar›n %47-65’i hipertansiftir
(42). Son yap›lan randomize 54 çal›flmay› içeren meta-analizlerde
aerobik egzersizin sistolik kan bas›nc›nda 3-4 mmHg, diyastolik kan
bas›nc›nda 2-3 mmHg düflme yapt›¤› bulunmufltur (43, 44).
Sonuç
Kardiyak rehabilitasyon, geleneksel t›bbi ve cerrahi tedaviyi
tamamlay›c›, sekonder olarak da önleyici bir tedavidir. Kardiyak
rehabilitasyon koroner kalp hastal›¤› d›fl›nda kalp transplant›,
konjestif kalp yetersizli¤i, kalp cerrahisi geçiren hastalar ile koro-
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Gurses HN. Cardiac rehabilitation in our country. Anadolu Kardiyol
Derg 2005; 5: 122-3.
Ciftci C, Duman BS, Cagatay P, Demiroglu C, Aytekin V. The effects
of phase II cardiac rehabilitation programme on patients undergone
coronary bypass surgery. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 116-21.
Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al.
Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart
disease: an American Heart Association scientific statement from the
Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac
Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical
Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in
collaboration with the American association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005; 111: 369-76.
Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL, Southard D, et
al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention
programs: A statement for healthcare professionals from the
American Heart Association and the American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing Group.
Circulation 2000; 102: 1069-73.
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation,
And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for
exercise testing and prescription. 7 th ed. Baltimore (MD): Williams
and Wilkins; 2005.
Leon AS. Exercise following myocardial infarction, current
recommendation. Sports Med 2000; 29: 301-11.
Pollock ML, Gaesser GA, Butcher JD. The recommended quantity
and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci
Sports Exerc 1998; 30: 975-91.
DeBusk RF, Stenestrand U, Sheehan M, Haskell WL. Training effects
of long versus short bouts of exercise in healthy subjects. Am J
Cardiol 1990; 65: 1010-3.
Murphy MH, Hardman AE. Training effects of short and long bouts
of brisk walking in sedentary women. Med Sci Sports Exerc 1998: 30:
152-7.
Coyle EF, Martin WH 3rd, Sinacore DR, Joyner MJ, Hagberg JM,
Holloszy JO. Time course of loss of adaptations after stopping
prolonged intense endurance training. J Appl Physiol 1984: 57: 1857-64.
Butler RM, Palmer G, Rogers FJ. Circuit weight training in early cardiac rehabilitation. J Am Osteopath Assoc 1992; 92: 77-89.
Hurley BF, Hagberg JM, Goldberg AP, Seals DR, Ehsani AA, Brennan RE, et al. Resistive training can reduce coronary risk factors
without altering VO2max or percent body fat. Med Sci Sports Exerc
1988; 20: 150-4.
Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, Berra K, Blumenthal
JA, et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for
Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and
Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin 1995; (17): 1-23.
Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of
coronary heart disease. N Engl Med 2001; 345: 892-902.
Anadolu Kardiyol Derg
2008; 8: 51-7
17. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al.
Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart
disease: systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682-92.
18. Ross R, Janssen I. Physical activity, total and regional obesity:
dose-response considerations. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 521-7.
19. Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exercise on glucose homeostasis in Type 2 diabetes mellitus. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 495-501.
20. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S, Goldhaber SZ, Olmstead EM,
Paffenbarger RS Jr, et al. An overview of randomized trials of
rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation
1989; 80: 234-44.
21. Niebauer J, Cooke JP. Cardiovascular effects of exercise: role of
endothelial shear stress. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1652-60.
22. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T, Hauer K, Marburger C, Kalberer
B, et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6
years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise.
Circulation 1997; 96: 2534-41.
23. Church TS, Barlow CE, Earnest CP, Kampert JB, Priest EL, Blair SN.
Associations between cardiorespiratory fitness and C-reactive
protein in men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1869-76.
24. Iellamo F, Legramante JM, Massaro M, Raimondi G, Galante A.
Effects of a residential exercise training on baroreflex sensitivity
and heart rate variability in patients with coronary artery disease:
A randomized, controlled study. Circulation 2000; 102: 2588-92.
25. Church TS, Lavie CJ, Milani RV, Kirby GS. Improvements in blood
rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in
patients with coronary heart disease. Am Heart J 2002; 143: 349-55.
26. Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, Timmis GC. Safety of medically
supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy:
a 16-year follow-up. Chest 1998; 114: 902-6.
27. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et
al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary
heart disease: an American Heart Association scientific statement
from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise,
Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical
Activity), in collaboration with the American association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005; 111:
369-76.
28. Uretsky BF, Murali S, Reddy PS, Rabin B, Lee A, Griffith BP, et al.
Development of coronary artery disease in cardiac transplant
patients receiving immunosuppressive therapy with cyclosporine
and prednisone. Circulation 1987; 76: 827-34.
29. Marconi C, Marzorati M. Exercise after heart transplantation. Eur J
Appl Physiol 2003; 90: 250-9.
30. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and
Working Group on Heart Failure of the European Society of
Cardiology. Recommendations for exercise training in chronic heart
failure patients. Eur Heart J 2001; 22: 125-35.
Karapolat ve ark.
Kardiyak rehabilitasyonda egzersiz
57
31. Stewart KJ, Badenhop D, Brubaker PH, Keteyian SJ, King M.
Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization,
heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure.
Chest 2003; 123: 2104-11.
32. Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S. Exercise based
rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2004;
(3):CD00333.
33. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, et
al. Physical training in patients with stable chronic heart failure:
effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities
of leg muscles. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1239-49.
34. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha
BD, et al. Exercise and heart failure: A statement from the American
Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and
prevention. Circulation 2003 Mar 4; 107: 1210-25.
35. Sullivan MJ, Knight D, Higginbotham MB, Cobb FR. Relation
between central and peripheral hemodynamics during exercise in
patients with chronic heart failure. Muscle blood flow is reduced
with maintenance of arterial perfusion pressure. Circulation 1989;
80: 769-81.
36. Wilson JR, Rayos G, Yeoh TK, Gothard P. Dissociation between peak
exercise oxygen consumption and hemodynamic dysfunction in
potential heart transplant candidates. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 429-35.
37. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized,
controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic
heart failure: effects on functional capacity, quality of life and
clinical outcome. Circulation 1999; 99: 1173-82.
38. Habel-Verge C, Landry F, Desaulniers D, Dagenais GR, Moisan A,
Cote L, et al. Physical fitness improves after mitral valve
replacement. CMAJ 1987; 136: 142-7.
39. Sire S. Physical training and occupational rehabilitation after aortic
valve replacement. Eur Heart J 1987; 8: 1215-20.
40. Jairath N, Salerno T, Chapman J, Dornan J, Weisel R. The effect of
moderate exercise training on oxygen uptake post-aortic/mitral
valve surgery. J Cardiopulm Rehabil 1995; 15: 424-30.
41. Banzer JA, Maguire TE, Kennedy CM, O'Malley CJ, Balady GJ.
Results of cardiac rehabilitation in patients with diabetes mellitus.
Am J Cardiol 2004; 93: 81-4.
42. American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary
Prevention Programs. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004.
43. Whelton PK, He J, Appel LJ, Cutler JA, Havas S, Kotchen TA, et al.
Primary prevention of hypertension: clinical and public health
advisory from The National High Blood Pressure Education
Program. JAMA 2002; 288: 1882-8.
44. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood
pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136: 493-503.