KARDİYAK REHABİLİTASYON ve Egzersizin yaşam kalitesi üzerine

Kalp Hastalığından
Korunmada
Egzersiz Tarifi
Doç. Dr Fatma Nur Kesiktaş
Konu Başlıkları
 Kalp hastalıklarının
♥ Epidemiyolojisi
♥ Risk faktörleri
 Egzersiz (Hareket) eğitimi
♥ Yararları ve riskleri
♥ tarifi
Kardiyovasküler Hastalıklar
 ABD’de
♥ Kardiyovasküler hastalıklar (KVH) her iki
cinsiyet grubunda mortalite ve morbiditenin en
önemli nedenidir
Yıllık ölüm sebeplerinin yaklaşık %50’sini
oluşturur
♥ KVH’ın prevalansı: 65 milyon
55-64 yaş arası
Erkelerin %51, bayanların %48
75 yaş üzerinde
Erkeklerin %71, bayanların %79
Whiteson JH. Cardiac Rehabilitation, Chapter 34. In: Braddom RL et al, eds. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, ELSEVİER, 709-737, 2007.
Koroner Arter Hastalığı
 26 saniyede: 1 koroner olay
 1 dakikada: Kalp hastalığına bağlı 1 ölüm
 Miyokard İnfarktüsü (MI) insidansı
♥ Yılda 565.000 yeni vaka ve 300.000
rekürrens
Whiteson JH. Cardiac Rehabilitation, Chapter 34. In: Braddom RL et al, eds. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, ELSEVİER, 709-737, 2007.
TEKHARF çalışması - Altan Onat ve ark
Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve
Koroner Kalp Hastalığı.
 Türkiye’de KKH prevalansı 1990-2006 arasında
1.4-2.2 kat artmış
 > 60 yaşta yılda % 5 artış
Onat ve ark. TEKHARF 2006 taramasında ölüm ve koroner olaylar: Kadınlarda
mortalitede azalma, koroner kalp hastalığı genel prevalansında artma . Türk
Kardiyol Dern Arş 2007; 35:149-153
TEKHARF çalışması - Altan Onat ve ark
Yüzyıl Dönümünde Türk Erişkinlerinde Koroner Risk Haritası ve
Koroner Kalp Hastalığı.
 Birçok diğer risk faktörünü etkileyerek ve
dolaysız olarak koroner kalp hastalığı
olaylarına yol açtığı bilinen bedeni
hareketsizlik konusunda halkın
bilinçlenmesi kadar, konuya hekimlerin de
önem vermeleri sağlanmalıdır !
Onat ve ark. Bedeni Hareketsizlik Kadınlarda Artma Eğiliminde: TEKHARF
Çalışması Kohortu 1990-95 Verilerinin Analizi Türk Kardiyol Dern Arş 1996;
24:0-0
Hareket etmekten korkuyoruz
IBäck M. Et al. The impact on kinesiophobia (fear of movement) by clinical
variables for patients with coronary artery disease. Int J Cardiol. 2012 Feb
1. [Epub ahead of print]
Anjina pektorisi olan hastada
fiziksel fonksiyon kaybının nedeni?
♥ Ağrı?
♥ Hastanın daha az aktif olmayı
seçmesi?
Pinsky JL et al. The Framingham disability study. Am J Public Health
1990;80:1363-1368.
24.02.2012
Kalp hastasında
fiziksel fonksiyon bozukluğunun nedeni?

Sol ventrikül disfonksiyonu ?

Depresyon?

Egzersiz kapasitesindeki düşüklük ?

El gücündeki zayıflık ?
Aggarwal A, Ades PA. Exercise rehabilitation of older patients with
cardiovascular disease.
Cardiology Clinics 2001; 19(3):525-536.
Asıl Ölüm nedenleri
Mokdad, JAMA, 2004
Risk Faktörler
 Değiştirilebilen Faktörler
♥
♥
♥
♥
♥
♥
♥
♥
Fiziksel inaktivite
Hipertansiyon
Sigara içimi
Dislipidemi
Obezite
Diyabet
Metabolik sendrom
Yeni ortaya çıkan faktörler: Lipoprotein a, homosistein
 Değiştirilemeyen Faktörler
♥ Yaşlanma
♥ Erkek olma
♥ Kardiyak, periferik vasküler ve serebrovasküler hastalıkların
öyküsü
♥ Aile öyküsü: Genetik
♥ Kültürel ve sosyoekonomik durum
Whiteson JH. Cardiac Rehabilitation, Chapter 34. In: Braddom RL et al, eds. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia, ELSEVİER, 709-737, 2007.
Çekirdek Unsurlar
♥ Egzersiz: Bireysel olarak düzenlenir
Amaç
 Günlük yaşam aktivitelerini (GYA) gerçekleştirme
kabiliyetini geliştirmek
 Fiziksel aktivite için toleransı arttırmak
Yaklaşım





Hastanın değerlendirilmesi
Hasta seçimi
Risklerin belirlenmesi
Egzersiz reçetesinin yazılması
Programın şekillendirilmesi ve uygulanması
Egzersiz
Stephens, USUHS, 2001
Hareket
Hareket (Egzersiz) Tarifleme
•Hasta ne istiyor?
•Hastanın ihtiyacı nedir?
•Hastanın şu anki durumu
ne?
•Hasta ne istiyor?
•Hastanın ihtiyacı nedir?
•Hastanın şu anki durumu
ne?

•Ortopedik risk
•Kardiyovasküler risk
Ortopedik Risk
 Çocuklar ihmal edilmemeli
 Yetişkinlerin ihmal etmesine izin verilmemeli
 Yaşlılarda
İyimser ol!
Kardiyovasküler Risk
18-65 yaş arası
Orta yoğunlukta
Ağır Egzersiz
30 dakika
Haftada 5 kez
20 dakika
Haftada 3 kez
(koşu)
(yürüyüş)
Tip
SÜRE
SIKLIK
Güçlendirici Egzersiz
8-10 egzersiz
Haftada 2 kez
Haskell, Med Sci
Sports Exerc, 2007
Egzersiz (Aktivite) Tarifi
 Tip
 Süre
 Sıklık
 Şiddet
 Takip zamanı
 Koruyucu mu tedavi edici mi
Egzersiz Stres Testi
 Amaç
♥ Egzersiz eğitiminin kontrendikasyonları
tanımlamak
♥ Egzersiz kapasitesini belirlemek
♥ Risk düzeyini tanımlamak
♥ KR programı sırasında sık rastlanan
komplikasyonları belirlemek
♥ Programı bireyselleştirmek
Egzersiz Stres Testi
 Submaksimal EST: Koşu bandı veya bisiklet
ergometresi ile yapılır (<5 MET)
♥ Komplikasyonsuz MI sonrası 3. günde veya hasta
taburcu edilmeden önce yapılabilir
 Kalp hızı <120
 Kalp hızı < Beklenen maksimal kalp hızı (220-yaş) %70
 MET<5
 Semptomlarla sınırlı maksimal EST: Genelde
MI sonrası 14. güne kadar yapılmamalı
♥ Ayaktan KR uygulanan hastalarda (Faz III)
programdan önce yapılır
Kontrendikasyonlar
 Stabil olmayan anjina pektoris
 İstirahat halinde ST depresyonu >2 mm
 Kontrol edilemeyen aritmiler
 Ciddi aort stenozu
 Kompanse olmayan kalp yetmezliği
 İstirahat halinde sistolik KB>200 mmHg
 İstirahat halinde diastolik KB>110 mmHg
 Semptomatik ortostatik hipotansiyon
♥ Sistolik KB 10-20 mmHg düşüş
 Egzersiz sırasında sistolik KB’ında düşüş
♥ >10 mmHg
Egzersiz Güvenliğini Etkileyen Durumlar
 Diyabeti olan hastalar
♥ KŞ <100 mg/dl, >350 mg/dl
 Antikoagulan tedavisi alanlar
♥ INR > 5
 Görsel ve kognitif bozuklukları olanlar
 Romatolojik, nörolojik, ortopedik veya denge
bozukluğu olanlar
Egzersiz Eğitimi
 Egzersiz eğitimi
♥ 7-21 gün komplikasyonsuz MI sonrasında
♥ 3-10 gün sonra anjioplasti sonrasında
♥ 14-20 gün kapak/bypass cerrahisinden sonra
Egzersiz Tipi
 Aerobik (en sık)
♥ Kardiyopulmoner dayanıklılığı arttırmak
için
 Büyük kas gruplarının tekrarlayıcı
hareketlerinden oluşan
 Uzun süreli
 Düşük-orta yoğunluklu ritmik izotonik aerobik
egzersizler gereklidir
 Güçlendirme
♥ Stabil ve aerobik kapasitesi yüksek olan
hastalarda daha sonra uygulanabilir
Aerobik Modaliteler
 Sabit bisiklet
 Schwinn Airdyne
 Step makinesi
 Kürek çekme makinesi
 Üst ekstremite
ergometresi
 Versaclimber
 Treadmill
Sc
h
wi
nn
Air
dy
n
e
Egzersiz Yoğunluğu
 Yoğunluk hastanın egzersiz kapasitesinin
yüzdesi olarak ifade edilir
♥ Genelde egzersiz kapasitesinin %40-85’i
 Egzersiz yoğunluğunun belirlenmesinde;
♥ Kalp hızı
 VO2max
 Kalp hızı rezervi
 Maksimal kalp hızının yüzdesi
♥ Zorlanma düzeyi
 Algılanan yorgunluk değeri: Borg skalası
♥ MET
Zorlanma Düzeyi
 KH ile zorlanma düzeyi
arasında ilişki var
♥ KH’nın takip edilemediği
hastalarda veya beta-bloker gibi
ilaç kullananlarda yararlıdır
♥ “Rating of Perceived Exertion”
(RPE)
 Borg skalasına göre RPE, 6-20
arasında değerlendirilir
♥ Genelde 12-15 arasında egzersiz
yapılır (VO2max’ın %60-80’ine
denk gelir)
Zorlanma Düzeyi
MET
 Düşük
♥ 1-3 MET
 Düşük- orta
♥ 3-4 MET
 Orta
♥ 4-5 MET
 Ağır
♥ 5-7 MET
 Çok ağır
♥ > 7 MET
Kardiyak rehabilitasyon
Ne tür egzersiz ?
Aerobik
Kas güçlendirme
Solunum
Esneklik
Gevşeme .....
Solunum Egzersizleri
Esneklik egzersizleri
 Sıklık: Haftada 2-3 gün
 Şiddet: Hafif gerginlik hissi olacak şekilde
 Süre: 30-90 saniye, düzenli soluk alıp vererek
 Tekrar sayısı: her egzersiz 3-5 kez
 Tip: statik, bel ve uyluk ağırlıklı
Gevşeme egzersizleri
 Kas tonusunda bilinçli azalma
 Sessiz ve hafif karanlık ortam
 Sakinleştirici müzik
 Derin soluk alıp verme
 İmgeleme teknikleri
Gevşeme eğitimi yaklaşımları
 Otojen eğitim:
Kendi kendine telkin ve meditasyonla bilinçli
gevşeme
 Progresif gevşeme:
Kasların distalden proksimale doğru sistematik ve
bilinçli kasılması ve ardından gevşetilmesi
 Hareket farkındalığı
Sıklık ve Süre
 Kardiyovasküler enduransı arttırmak için
haftada en az 3 seans
 Uygun şartlarda 5 seansa kadar çıkılabilir
♥ Hastane içinde haftada 5-6 kez
♥ Hastane dışında haftada 2-3 kez
 Süre
♥ Her egzersiz seansı ısınma ve soğuma periyodları
hariç 15-60 dakika sürmeli
Uygulama
 Egzersiz öncesi ve sonrası germe
egzersizleri
♥ Egzersiz sonrası ağrıyı azaltır
♥ Fleksibiliteyi arttırır
 10 dk kalistenik ısınma
 45-60 dk düşük tempolu aerobik
aktivite
♥ 3-4 modalite, her biri en fazla 15 dk
 10 dk soğuma
♥ Egzersiz sonrası hipotansiyon ve
myokard iskemisini minimuma indirir
Uygulama
 Aralıklı
 Değişimli
 Aralıklı-değişimli
 Sürekli
Progresyon
 Önce egzersizin süresinde sonra
yoğunluğunda artış yapılır
♥ Başlangıç
 MKH’nın %60-75’i
♥ Sonra
Haftada 5 dakika süre arttırılır
♥ KH yanıtı düştükçe
Yoğunluk arttırılır
2-3 ay içinde MKH’nın %85’i
65 yaş üstü ayrıca denge egzersizleri eklenmeli
Dinamik
Statik
Yoğunluk
Egzersizin Yararları
 LDL ve trigliserid düzeyini azaltır
 HDL düzeyini arttırır
 İstirahat halinde sistolik ve diastolik kan
basıncını azaltır
 Glisemik kontrolü iyileştirir
 Kilo verme ve yeniden almamayı arttırır
 Sigara bırakma oranını ve devamlılığını
arttırır
 Anksiyete ve depresyonu azaltır
Egzersizin Fizyolojik Yararları
 Myokard
Maksimum ventilasyon O2 alımında artma
Myokardın O2 gereksiniminde azalma
Myokard perfüzyonunda düzelme
Myokardın otonomik innervasyonunda
düzelme
♥ NO düzeyinde artma
 Kan dolaşımı: Tromboz eğiliminde azalma
♥ Plazma vizkositesinde azalma
♥ Eritrosit transportunda düzelme
♥ Fibrinolitik aktivitede artma
♥ Trombosit agregasyonunda azalma
♥
♥
♥
♥
Egzersizin Fizyolojik Yararları
 Otonom sinir sistemi
♥ Sempatik tonusta azalma
♥ Vagal tonusun reaktivasyonu
 Bazal KH ve KB‘nda düşme
 Egzersize bağlı KH ve KB’nda düşme
 Aritmilerde azalma
 MORTALİTEDE AZALMA
Egzersizin Semptomatik Yararları
 Anjina eşiğinde yükselme
 Anjina sıklığında azalma
 Dispnede azalma
 Klodikasyoda azalma
 Yorgunlukta azalma
Egzersizin Anatomik Yararları
 Aterosklerozun progresyonunda yavaşlama
 Aterosklerozda gerileme
 Koroner kollateral gelişiminde hızlanma
 Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme
Risk Faktörleri Açısından Egzersizin
Yararları
 Sigarayı bırakmanın kolaylaşması
 Total kolesterol ve trigliserid düzeyinin
düşmesi
 HDL düzeyinde yükselme
 Obezite kontrolü
 Hipertansiyon kontrolü
 Diabet kontrolü
Egzersizin Psikolojik Yararları
 Anksiyete ve depresyonda düzelme
 Depresif bulgularda azalma
 Özgüvende artma
 Kaderci tutumda azalma
 Aktivite korkusunda azalma
 Bilgilenme
Egzersizin Yararları
 Epidemiyolojik
♥ Mortalitede azalma
♥ Morbiditede azalma
 Ekonomik
♥ Üretkenlikte artma
♥ İlaç kullanımında azalma
♥ Özürlülükte azalma
 Diğer
♥ Osteoporoz
♥ Kolon kanseri ?
♥ Kolelitiazis ?
Egzersiz Riskleri
 Kalp hastalığı olmayan erişkinlerde oldukça
güvenlidir
♥ Kardiyak olay riski 1/400.000-800.000 saat
 Düzenli egzersiz yapanlarda risk belirgin
olarak düşük
 Sağlam kişilerde
♥ Frekans: >3 gün/hafta
♥ Süre: 30-60 dakika
♥ Yoğunluk: < %50-80 VO2 max
Programa Katılamama Nedenleri
 Yaşlı olmak
 Kadın olmak
 Yüksek risk taşımak
 Düşük eğitim düzeyi
 İşsizlik
 Ulaşım sorunu
 Kırsal kesimde yaşıyor olmak
Yeni yada
varolan
hastalık
Hastalık
riski artışı
Yaşa
bağımlı
değişiklik
Hastalık
risk
faktörleri
Azalmış
fiziksel
hareket
Son Sözler
Obezite ve kronik hastalıklar
♥ Geleceğin problemleri
Sonuç
 Egzersiz, kardiyak hastalığın
ilerlemesini önleyen, iyi olma halini ve
prognozu iyileştiren bir girişim olarak,
kardiyak hastalığın tedavisinde ve
korunmada mutlaka yer almalıdır
Kaynaklar
 Whiteson JH. Cardiac Rehabilitation, Chapter 34. In: Braddom
RL et al, eds. Physical Medicine and Rehabilitation.
Philadelphia, ELSEVİER, 709-737, 2007.
 Shah SK. Cardiac Rehabilitation, Chapter 83. In: DeLisa JA et al,
eds. Physical Medicine & Rehabilitation: principles and
practice. Philadelphia, LWW, 1811-1841, 2005.
 Oral A. Kardiyak Rehabilitasyon. In: Diniz F. et al, eds. Fiziksel
Tıp ve Rehabilitasyon. İstanbul, Nobel, 509-529, 2000.
 Bölükbaşı N. Kardiyak rehabilitasyon, In: Oğuz H. et al eds.
Tıbbi Rehabilitasyon, İstanbul, Nobel, 1253-1274, 2004.
 Geler D, Gürsel Y. Kardiyak rehabilitasyon. T Klin FTR. 2003
Nisan; 3(1):26-36.
 Singh VN, et al. Cardiac Rehabilitation. eMedicine Specialties,
Physical Medicine and Rehabilitation, Rehabilitation Protocol.
 Division of Cardiology, University of South Florida College of
Medicine. Last Updated: March 28, 2006.
 Teşekkür ederim…