Slayt 1 Slayt 2 Slayt 3

Slayt 1
İnce Barsak Hastalıkları
Yrd Doç.Dr.Burak Veli ÜLGER
Dicle Üniv. Tıp Fak
Genel Cerrahi AD
Slayt 2
İNCE BARSAĞIN ANATOMİSİ

Duodenum, jejunum, ileumdan oluşur

Uzunluğu, 2.5-3 m dir. Duodenum 20-30 cm, jejunum 80-100 cm, ileum
120-150 cm

Kolon 135-180 cm dir
Slayt 3
Duvar yapısı
Tunica mucosa
Submucosa
Tunica muscularis
Tunica serosa (periton)
Slayt 4
Jejunum
İleum
Barsak duvarı
Daha kalın
Daha ince
Barsak çapı
Daha kalın
Daha ince
Vaskülarite
Daha vasküler
Daha az vasküler
Renk
Daha kırmızı
Pembe
Peyer plakları
Nadir
Bol
Plika sirkülares
Bol, belirgin
Az, silik
Mezodaki yağ dokusu
Daha ince, damarlar
kolay görülür
Daha kalın,
damarlar zor görülür
Arteria recti özellikleri
Proksimalde yok distalde Çok fazla (payer
seyrek
plakları)
Slayt 5
a
Slayt 6
Mezenter

Yelpaze şeklindeki mezenter jejunum ve ileumu posterior karın duvarına
asar asar ve nörovasküler sistemini içerir

Mezenter kökünün uzunluğu yaklaşık 15 cm dir, L2 de başlar, sağ sakroiliak
eklemde sonlanır

Mezo kökü, duodenum 3. Kısmı, aort, v.cava inferior, sağ psoas majör kası,
sağ üreter ve sağ testiküler ya da ovarian damarları çaprazlar

Proksimal ve distalde barsak-mezo kökü arasındaki mesafe kısadır, orta
kesimde 20 cm’ye kadar uzar
Slayt 7
Kanlanma
Slayt 8
Slayt 9

Arterler:
 A. mezenterika superior’dan gelir.
 İntestinal dallar (jejunal ve ileal arterler) middle kolik arterden sonra çıkar.
 İntestinal arterler (vasa recta) en periferik arkaddan çıkar ve başka anastomoz
yapmazlar, barsağa ulaşınca bifurkasyon yaparlar.
 Barsak duvarındaki küçük damarlar anastomoz yaparak bir ağ oluştururlar, bu
ağ antimezenterik tarafta daha zayıftır.

Venler:
 Arterleri takip eder, sup mezenterik vene dökülür
Slayt 10
İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ
Slayt 11
Benign tümörler
Slayt 12

Leimiyom, adenom, fibrom, hemanjiom, lenfanjiom, lipomlar vs.

Adenomlar en sık görülen benign neoplazilerdir.

Villöz, tubuler ve tubulovillöz adenomlar ile Brunner bezi
adenomları.

Adenomlar crohn hastalığı hariç en sık duodenumda yerleşir.
Crohn hastalığında ise en sık ileumda yerleşir.

Kanama, invajinasyona bağlı obstrüksiyon belirtilerine neden
olur.

Semptomatik olurlarsa mutlaka cerrahi olarak çıkarılmaları
gerekir.
Peutz-Jegher’s sendromu

Otozomal dominant.

Mukokütanöz pigmentasyon ve GİS hamartomatöz
polipler.

Jejenumda sık.

GİS kanser gelişme sıklığı %2-13.
Slayt 13
Malign tümörler
Neden daha az:
Slayt 14

Hızlı transit (temas süresini kısaltır)

Epitel hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü

İçerik sıvı (karsinojenleri dilüe eder)

İçerik alkali

Duvarda yüksek Ig A

Düşük bakteriyel içerik
İnce Barsak Tümörleri Tipleri
Adeno Ca

%50 den fazlasıdır

50-60 yaşları

Mideye yakın lokalizasyonludur

Senkron veya metakron olarak görülebilirler

Etyolojisinde kırmızı et tüketimi, tütsülenmiş yiyecekler,
Crohn hast., çölyak hastalığı, FAP sendromu, ve PeutzJegher’s send bulunur
Slayt 15
Sarcoma (Gİ stromal tümör-GİST)

Tanımlayıcı özelliği hücrelerde tirozin kinaz KİT reseptörü
ekspresyonudur.

En sık lokalizasyonu %60-70 mide olup ikinci en sık ince
barsaklarda görülür (%25-35).

Daha çok leiomyosarkoma tipindedir

Anjiosarkom tipi nadirdir

Genellikle önce kanama sonra obstrüksiyona neden olur.
Slayt 16
Karsinoid Tümör

Nöroendokrin sistem tümörüdür

Lieberkühn kriptalarındaki enterokromafin hücrelerinden
gelişir

%60-80 ileum-appendikste (orta barsak karsinoidleri) (Yüksek
serotonin salınımı)

%10-20 kalın barsakta (son barsak karsinoidleri)

Geri kalan da mide-duod.(ön barsak karsinoid.)

En nadir olarak özefagus ve pankreasta görülür.

%15-30 vakada multiple dır. O nedenle ileri tetkik yapılmalı.
Appendiks yerleşimli olanlar genellikle tektir.

Diğer sistem kanserlerinin görülme oranıda artmıştır.
Araştırılması gerekir. (kolon ca, MEN I)
Slayt 17
En sık appendikste gözlenirler
(%45 Appendix, %28 ileum, %16 rektum)


İnce barsak tümörlerinin %20’sini oluşturur
Slayt 18
Karsinoid tümörlerin malign potansiyeli
1.
Lokalizasyon: En fazla kolon (%60), en az appendiks
(%3), ileum (%35).
2.
Boyut: 1 cm küçük %2, 1-2 cm %50, 2 cm büyük %80-90
3.
İnvazyonun derinliği: Submukozaya kadar inenler
metastaz yapmaz, serozaya ulaşanların %70’i metastaz
yapar.
4.
Büyüme paterni: Histolojik büyüme paterni sağkalımla
ilişkili olup prognostik önemi vardır.
Slayt 19

Karsinoid Sendrom







En fazla serotonin ve substant P salınır
Glukagon, kininler, prostaglandinler
Gastrin, nörotensin, pankreatit polipeptit
Somatostatin, dopamin
Histamin, kortikotropin
Gastrini açığa çıkaran peptid
Büyüme hormonunu açığa çıkaran peptid
Salgılayarak karsinoid sendroma neden olurlar.
(Metastazlar)
Slayt 20
Slayt 21

Karsinoid sendrom; Karsinoid tm lerin
%30-70’i metastaz yapar. Bunlarında %69’unda karsinoid sendrom görülür

Over ve retroperiton karsinoid tm’lerinin
m.st. yapmasına gerek yoktur.
İnce barsak Tümörleri Evreleme
American Joint Committee on Cancer (AJCC)

T Tümör

Tx
T0
Tis
T1
T2
T3

T4





varlığı
Tümör tesbit edilemiyor
Tümör yok
İnsitu kanser
Lamina propria ve submukoza invaze
Muskularis propria invaze
Subseroza tutulmuş, mezenterde 2 cm lik
kısımda veya retroperitonda yayılım var
Komşu organları invaze eden tümör veya
mezenterde 2 cm den uzak alanda tümör
Slayt 22
İnce barsak Tümörleri Evreleme
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
N Lenf Nod Tutulumu




Lenf nod tutulumu tesbit edilemiyor
Bölgesel lenf nodu tutulumu yok
Bölgesel lenf nodu tutulumu var
M Metastaz




Slayt 23
Nx
N0
N1
Mx
M0
M1
Uzak metastaz tesbit edilemiyor
Uzak metastaz yok
Uzak metastaz var
İnce barsak Tümörleri Evreleme
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
Evre
Slayt 24
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1-2
N0
M0
II
T3-4
N0
M0
III
T1-4
N1
M0
IV
T1-4
N0-1
M1
İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları

Malign Epitelial Neoplazmlar:










Karın ağrısı
Diare Obstrüksiyon (%15-35)
Diyare (mukuslu)
Tenezm
Anemi (Sarkomlar-GİST ler İB kanserlei içinde en fazla
kanamaya neden olan tiptir.)
Perforasyon (%10 lenfoma ve sarkomlar)
Anoreksia
Kilo kaybı
Ele gelen kitle
Karsinoid Tümörler


Metastaz semptomları
Bazen tıkanma belirti ve bulgularını verirler ancak nadirdir
Slayt 25
İnce Barsak Tümörleri Belirti ve Bulguları

Karsinoid Tümör

% 5 hastada Kc metastazı gerçekleşir







Slayt 26
Slayt 27
Flushing ve siyanoz - substant P
Astmaya benzer hışırtılı solunum - serotonin, bradikinin,
substant P
Sulu diare - epizodik, yemek sonrası, serotonin.
HT ve palpitasyon
Triküspit ve pulmoner kapak fibrozuna bağlı Sağ kalp
yetmezliği
Akut karın- karsinoid abdominal kriz
Hepatomegali
Schwannoma
İleumda lipom
Slayt 28
Slayt 29
adenokarsinom
Slayt 30
adenokarsinom
Slayt 31
Non-Hodgkin lenfoma, ileum
Slayt 32
Karsinoid tümör
Slayt 33
İnce Barsak Tümörlerinde Tanı

ÖMD grafi, endoskopi

İnce barsak pasaj grafisi

Bilgisayarlı tomografi

Manyetik rezonans görüntüleme

Sintigrafi (Somatostatin reseptör sintigrafisi,
111
In işaretli
pentetreoid)

Kapsül endoskopi

Provokatif testler (pentagastrin testi, en güvenilir ve emin olanıdır).

Enteroklizis.
Slayt 34
İB Karsinomu
Slayt 35
Slayt 36
Leiomyoma CT görünümü
Slayt 37
İnce Barsak Tümörlerinde Tedavi


Adenokanserler;

Bölgesel lenfadenektomi yapılacak şekilde cerrahi rezeksiyon yapılır.

Prognozu kötüdür.

Kemoterapinin etkinliği kısıtlı.
GİST’ler;

Segmenter rezeksiyon ile tedavi edilirler.

Lenfadenektomiye gerek yoktur çünkü nadiren lenf nodu metastazı yaparlar.

Klasik kemoterapetik ajanlara dirençlidir.

İmatinib (Tirozin kinaz KİT’e afinitesi yüksek, tirozin kinaz inhibitörü)
kullanılmaktadır.

Slayt 38
Çıkarılabilen tümörlerde 5 yıllık hayatta kalım %50dir
Karsinoid tümörlerin tedavisi
3 faktöre bağlıdır:
1.
Boyut: 1 cm’den küçük lezyonlar için segmenter rezeksiyon yeterliyken
büyük olanlar için geniş rezeksiyon gereklidir.
2.
Lokalizasyon
3.
Metastazın varlığı veya yokluğu: Mümkün olduğunca kitle küçültücü
ameliyatlar yapılmalı. Çünkü uzun dönem sağkalıma ve karsinoid
sendromun semptomlarını azaltır.
Doksorubisin, 5-FU, Streptozosin (%30-50)
Oktreotid, karsinoid sendromun semptomlarının tedavisinde etkilidir.
Ayrıca hidrokortizon, histaminde verilir.
Slayt 39
Slayt 40
CROHN HASTALIĞI
Slayt 41
TANIM

Kronik, granülomatöz, inflamatuar
bir hastalıktır

Tüm gastrointestinal kanalı
(ağızdan anüse kadar) etkileyebilir,

En sık terminal ileum ve proksimal
kolonu tutar.

En sık tutulan bölgeler, sıklık
sırasına göre, terminal ileum, sağ
kolon, izole kolon, proksimal ince
barsak ve gastroduodenumdur.
Slayt 42
EPİDEMİYOLOJİ

Batı toplumlardaki prevalansi 1000’de 1’dir.

Beyazlardaki sıklığı Afrika-Karayip kökenlilere göre
daha sıktır.

Sıklıkla 3.dekadda olmakta 6.dekadda da bir artış
göstermektedir.

Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazladır.

Sigara içimi riski 2 kat artırmaktadır.
Slayt 43
Slayt 44
ETYOLOJİ

Nedeni bilinmiyor.

Ancak çevresel faktörlerin ve beslenme alışkanlıkların önemli rol
olduğu düşünülmektedir.

Genetik olarak birinci derece akrabalarında bu hastalığı bulunan kişilerde
risk 13 kat artmıştır.

Monozigotik ikizlerde eşzamanlı hastalık olasılığı yüksektir.

Crohn hastalığı olan kişilerin aile bireyleri hem Crohn hem de Ülseratif
kolit açısından yüksek risk taşımaktadır.

Enfeksiyonlar, immün olaylar, çevresel faktörler, gıdalara bağla faktörler
ve genetik faktörler üzerinde durulmaktadır.

Özelikle Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium avis ve
Yersenia enterocolitica, hastaların ince barsaklarında sıklıkla izole
edilmiştir.
PATOLOJİ

Hastalığın ilk aşamasında histolojik olarak mukozal ve submukozal ödem
görülür.

İlk makroskopik lezyon mukozadaki aftöz ülserlerdir.

Hastalık ilerledikçe inflamasyon transmüral hale gelir ve tüm duvar
tabakaları tutulur.

Barsak duvarı ödemli, duvarda kalınlaşma ve striktürler, mesenter
kalınlaşmış, lenf nodları büyümüş olabilir.

Hastalıklı barsak dokusu ve sağlam barsak dokusu iç içe bulunabilir (atlama
alanları – skip areas).
İnflamasyonlu barsak dokusu ile komşu organlar arasında yapışıklıklar,
abseler olabilir.
Barsak duvarının tüm tabakalarında inflamatuar hücre infiltrasyonu vardır.



Slayt 45
Hastaların %40’ında epiteloid granülomlar saptanır, bu lezyonlar
patogonomiktir.
Slayt 46
ANAMNEZ
Kilo kaybı
%85
Diyare
%80
Karın ağrısı
%75
Rektal kanama
%50
Büyüme geriliği
%35
Bulantı ve kusma
%25
Rektal hastalık
%50
Ekstraintestinal bulgular
%25
Perianal hastalık
%15
Semptomlar hastalığın aktivite gösterdiği bölgeye bağlıdır.
Slayt 47
Slayt 48
FİZİK MUAYENE

İnce barsak hastalığı olan hastalarda bulantı, kusma,
ağrı ve ishal vardır.

İshal malabsorbsyona ve bakteriyel aşırı çoğalmaya
sekonderdir. Büyüme geriliği bu hastalarda sıktır.

Distal hastalığı olan hastalarda ishal, rektal kanama ve
dışkılama hissi vardır.

Ekstraintestinal bulgular: artrit, eritema nodozum,
pyoderma gangrenozum, ağızda ülserler, üveit,
hiperkoagulabl durumlar, vaskülit, böbrek taşları,
amloidoz, skleroz, kolanjit.
AYIRICI TANI
-Ülseratif kolit
-Apandisit
-Enfeksiyonlar (Mycobacteria, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Aeromonas, Yersinia, Clostiridyum difficile, Escherichia coli , Giardiasis,
Cryptosporidium).
-Hemolitik üremik sendrom
-Henoch-schönlein purpurası
-İrritabl barsak sendromu
-Peptik ülser hastalığı
-Konstipasyon
-Otoimmun enteropati, immun yetmezliği
-Primer laktaz eksikliği
-Psikososyal bozukluk
NOT: Özellikle sorulacak sorular:

Yenileyen karın ağrısı, diyare, tartı kaybı, yakın zamanda yapılmış yolculuk
(enterik enfeksiyon), antibiyotik kullanımı (C difficile ), rektal kanama, ailede
İBH öyküsü,

Extraintestinal semptomlar: aftoz ülser, artrit, eritema nodozum ve
pyoderma gangrenozum, Crohn hastalığı akla getirir.
Slayt 49
Slayt 50
LABORATUAR BULGULAR

Kan sayımı: Besin eksikliğini akla getirecek şekilde mikrositoz,
makrositoz, serum demir, B12, folat ve çinko.

Sedimentasyon (hastalık aktivitesi)

Elektrolitler (hidrasyon, böbrek fonksiyonları)

Transaminazlar, Alkalen fosfotaz, Gama glutamil peptidaz ( hepatobilier
hastalık)


pANCA Crohn hastaligi (%19 pozitif) ülseratif kolit (%80 pozitif),
İdrarda oksalat (oksalozis), ürat ve fosfat taşları ve kan bulunması
üreterlerin inflamasyonlu barsaktan etkilendiğini düşündürür.

Dışkıda gizli kan ve lökosit

Dışkı kültürleri, C. Difficile toksin A ve B
GÖRÜNTÜLEME







Slayt 51
Akut tabloda direkt batın grafisi
Crohn's Disease, X-Ray
Baryumlu üst gastrointestinal ve ince barsak pasaj grafisi; bu
hastalığın ince barsakta endoskop ie ulaşılamayan bölgelerdeki
yaygınlığını gösterir
Akut kolitte fistüller ve striktürler gibi komplikasyonların
değerlendirilmesinde faydalı olan baryumlu lavman opağın yerini
kolonoskopi almıştır
BT ve ultrason, komplikasyonların ve hastalık şiddetinin
değerlendirilmesinde faydalı tetkiklerdir
Endoskopide çok sayıda biyopsi alınması, lezyonların görülüp
doku incelemesi ile tanı koyulmasına olanak vermekte olup, kolonik
Crohn hastalığının ilk değerlendirmesinde tercih edilecek
incelemedir.
Gastroduodenal hastalık semptomları olan hastalarda üst
endoskopi ve biyopsi endikedir.
Slayt 52
Slayt 53
Slayt 54
Crohn’s Dx – String Sign
CROHN HAST
Slayt 55
CROHN HAST
Slayt 56
Slayt 57

Radyografik olarak:
 Erken dönemde, baryumlu tetkiklerde punktat
baryum kolleksiyonları ve bunları çevreleyen
radyolusen halka şeklinde görülen aftoid
ülserler görülür.
 Crohn koliti ilerledikçe ülserler daha derinleşir
ve irregüler olur.
 Derin lineer ve longitüdinal ülserler araya
ödematöz mukozanın (ülserasyon olmayan)
girmesiyle kaldırım taşı görünümü alır.
Slayt 58



Slayt 59
Tutulum asimetriktir. Kolon duvarının bir tarafı
tutulmuşken diğer tarafı korunmuş olabilir.
Ülselerin komşu organlara penetrasyonu, (mesane,
vajina veya abdominal duvar) fistül ile sonuçlanır ve
bu da baryumlu çalışmalarla gösterilebilir.
Geç dönemde intramural fibrozise sekonder kolon
duvarında kalınlaşma, lümende daralma ve striktür
oluşumu gözlenir.
Crohn’s hastalığı ekstraluminal tutulum
(1) Anemi
(2) Hepatobilier hastalıklar
- yağlı karaciğer
- hepatit
- siroz
- sklerozan kolanjit –
(3) Romatizmal
- Artrit, periferiktir, 10%
- Ankilozan spondilit, 5%
(4) Dermatolojik
- Erythema Nodosum, tibia
- Pyoderma gangrenosum, deride nekrotik ülserler
(5) Göz
- Uveitis, (iris, ciliary body, choroid ın inflamasyonu)
- Episcleritis, sclera ve conjunctiva arasındaki konnektif dokunun
iltihabı.
Slayt 60
Deep linear
ulcers
Friable
mucosa
Slayt 61
KOMPLİKASYONLAR









Toksik megakolon ender görülen ancak ciddi bir komplikasyondur.
Striktürlere bağlı obstrüksiyon (%8-40), flegmon, yapışıklıklar, dev
polipozis, safra taşları, lenfoma
Fistüle bağlı abse formasyonu ve perforasyon
Enteroenterik, enterovezikal, enterovajinal ve enterokütanöz fistüller gelişebilir
Hastaların %25-50’sinde perianal hastalık vardır
İnce barsak hastalığında malabsorbsiyon gelişir. Eksikliği görülen besin,
hastalıklı bölgeye bağlıdır, sözgelimi; B12 eksikliği terminal ileum, demir
eksikliği: duodenum
Adenokarsinom sıklığının genel popülasyona göre 4-20 kat artmış olduğu
bildirilmektedir. Hastalığın başlangıç yaşı 21 altında ise göreceli malignite riski
20 kat yüksektir.
Masif kanama enderdir (%1). Rektal kanama sık görülür.
Büyüme geriliği sıktır: prepubertal çocuklarda görülen Crohn hastalığında final
boy kısalmış, puberte gecikmiştir.
Slayt 62
Anorectal Fistulas
Slayt 63
FARMAKOLOJİK TEDAVİ

Steroidler: Steroidler hastalığın uzun dönemdeki seyrini modifiye etmezler, ancak,
akut ataklarda yararlı olurlar. Prednizon intestinal bulguları kontrol altına alır.

Azatiopürin ve diğer immünsupresifler: Bunlar ülseratif kolitte olduğu gibi
steroidlere ek olarak kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla remisyonun sağlanması dışında
fistüllerin iyileşmesinde de etkili olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır.

Metranidazol ve diğer antibiyotikler: Crohn hastalığı bulunanlarda çeşitli bakteriler
ve mantarların varlığı saptanmıştır. Kolonik Crohn hastalığında, perianal hastalıkta ve
bağırsak rezeksiyonunu takiben rekürrensin önlenmesinde metranidazol etkili
olmaktadır. Siproflokzasin de bu amaçlarla yararlı olabilmektedir.

Antidiyareikler ve kolestiramin: Bir iyon değiştirici reçine olan kolestiramin, ileal
rezeksiyon sonrasında konjuge safra asitlerinin kolona ulaşmasının neden olduğu
kronik diyarede yararlı olmaktadır. Obstrüksiyon belirtileri olmadığı sürece loperamid
gibi antidiyareikler güvenilir ilaçlardır.
Slayt 64
Slayt 65
CERRAHİ TEDAVİ

Temel endikasyonlar: Medikal tedaviye cevap alınamaması ve komplikasyonların
ortaya çıkmasıdır. Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğinin ortaya çıkması ve
barsak dışı belirtilerin saptanması da cerrahi girişim gerektiren bulgulardandır.

Başlangıçta: geniş rezeksiyonlar öneriliyordur. Radikal olarak nitelenebilecek bu
cerrahi girişimlerden sonra görülen nükslerin hiç de umulduğu gibi az olmaması ve
massif ince barsak rezeksiyonlarının hastaları, hayatlarını tehdit eden kısa barsak
sendromuna maruz bırakmıştır.

Günümüzde: mümkün olduğunca konservatif rezeksiyonların uygulanması, uygun
olgularda rezeksiyon yerine striktüroplastilerin yapılarak tıkanıklığın aşılmasıdır.
Bypass (köprüleme) girişimleri kullanılabilir, barsak yüzeyini azalttıkları, hastalığı
ortadan kaldırmadıkları ve kanser riskini arttırdıkları için önerilmezler. Not: İnce
barsağın özellikle ileum çok önemlidir ve mümkün olduğunca korunmalıdır.

Perianal abse varlığında: standart drenajı yapılmalıdır. (Perianal lezyonlar
genellikle standart cerrahi tedaviye dirençlidir)
DİYET





Slayt 66
Parenteral beslenme ile barsak istirahati sağlanması.
Elementer diyetin aktif hastalıkta remisyonu sağlamada etkili
olduğu bildirilmiş (tadı kötü)
Daha sonra kademli olarak normal diyet komponentleri verilir.
Normal diyete dönüldükten yaklaşık 6 ay sonra %50 oranında
relapsla karşılaşılmaktadır.
Darlığı bulunan hastalarda meyve ve sebze kaynaklı lifden uzak
durulması ve C vitamini ve folat desteği gerekir. Yaygın ince
bağırsak cerrahisi geçirenlerde B12 vitamini verilmelidir. Genelde
hastalar kendileri için en uygun diyeti kendileri bulmaktadır.
PROGNOZ

Cerrahi olarak tedavi edilen Crohn hastalığında nüks
sıktır ve zamanla artar. Semptomatik nüks riski her
geçen yıl başına %6 dolaylarındadır. Nüks riski,
yapılan ameliyat, tutulum yeri, yaş, cins gibi
parametrelerden bağımsızdır. Ameliyat sonrası
medikal tedaviye devam edilmesinin nüksü
önleyebileceği gösterilememiştir. Alevlenmeler
arasında çoğu hastanın genel sağlık durumu iyi olup
üretken bir yaşam sürmeye devam ederler. Ölüm
ender karşılaşılan bir komplikasyondur (büyük
serilerde %2.4)
Slayt 67
Radyasyona bağlı barsak hasarı:






Slayt 68
İnvajinasyon:






Slayt 69
Abdominal veya pelvik bölgeye 5000 rad veya daha fazla
radyasyon alan hastaların %15’ınde gelişir.
Akut veya kronik radyasyon hasarı görülebilir.
Semptomlar ince ve kalın barsak hasarına bağlıdır.
Abdominal ağrı, kanlı ve mukuslu diare olur.
Küçük damarların hasarı ve obliterasyonu ve buna
sekonder iskemik fibrozis gelişir.
Fibrozis sonucu barsakta daralma veya striktür formasyonu
oluşur.
Rekto-vajinal fistül sıktır.
Barsak segmentinin devamındaki barsak segmenti içerisine
geçmesidir.
Genellikle 2 yaş altı çocuklarda ve ileokolik invajinasyon
şeklindedir.
Kolonda genelikle meckel divertikülü, lenfoma, büyük
mezenterik lenf nodları, duplikasyon ve poliplere sekonder
gelişir.
Rekürren, abdominal, kramp tarzı ağrı ve kusma vardır.
Baryumlu tetkiklerde retrograd olarak doldurulduğunda
baryum invajinasyon lokalizasyonunda konkav bir şekil
yaparak sonlanır.
Baryum lezyon etrafından sızarak spiral veya halka tarzında
bir görünüme neden olur.
Kısa barsak sendromu


Toplam ince barsak uzunluğunun uygun
beslenmeyi sürdürmek için yeterli olmadığı
durumlarda ortaya çıkan semptom ve
bulgulardan oluşan sendromdur.
Nedenleri;




Mezenterik oklüzyon
Orta barsak volvulusu
Süperior mezenterik damarın travma sonucu
yırtılması
Crohn Hastalığı cerrahileri
Slayt 70
Kısa barsak sendromunun gelişmesinde
rol oynayan faktörler.
1.
2.
3.
4.
5.
Kalan barsak uzunluğu
Sağlam kolonun bulunması
İleoçekal valfin korunması
Hipergastrinemi ve gastrik hipersekresyon
İnce barsağın hangi segmenti çıkarılmış
(safra tuzları, kimyasal enterit-kolereik
diare)
Slayt 71
Slayt 72

Diare, steatore, Vit B-12 azalması, safra tuzu
malabsorbsiyonu, kolelithiazis, sıvı elektrolit
kaybı, malnutrisyon, nefrolithiyazis (ca-oxalat
taşları).

Ameliyattan sonra bir adaptasyon süreci vardır.
24-48 içinde enterositlerde bir hiperplazi gelişir.
Kalan barsaklar 1-2 yıl içinde eksik barsakları
kompanse etmeye çalışırlar.

Tedavi (Diarenin kontrolü, sıvı elektrolit
kayıplarının giderilmesi, TPN)
İntestinal fistüller


GİS fistülleri, içi boş organlardan herhangi
birinin lümeninin kendi normal anatomik gidiş
ve sonlanışlarının dışında, anormal bir
lokalizasyonda bir organ veya deri yüzeyine
açılmasıdır.
GİS fistülleri, internal fistül (organa açılanlar)
ya da eksternal fistül (enterekutenöz fistüller,
mukokütanöz fistüller) şeklinde olabilir.
Slayt 73
Fistül nedenleri:




Geçirilmiş operasyonlar (anastomoz kaçağı, barsak veya
kan akımının yaralanması, unutulan tamponlar, drenlerin
erezyonu, retansiyon sütürlerinin yaralaması,)
Travmalar
İntraabdominal enfeksiyonlar
Granülamatöz barsak hastalıkları , kanserler, radyoterapi

Çoğu iatrojeniktir. Enterokütanöz fistüllerin %2
sinden azı spontan olur. Bunlarda çoğunlukla crohn
hastalığına bağlıdır.

Fistül gelişme riski en yüksek olan operasyonlar
kolon girişimleridir, safra yolları 2. olarak takip eder.
Slayt 74



GİS fistülleri, debilerine göre yüksek ve düşük debili
fistüller ve yerleşim yerine görede proksimal ve distal
fistüller olarak tanımlanırlar.
Günlük debisi 500 ml’ye kadar olan fistüller, düşük debili,
>500 ml ise yüksek debili fistül olarak tanımlanırlar.
Tanı:
ilk belirtiler ateş, lökositoz, uzamış ileus, yara enfeksiyonu
ve karında hassasiyetttir.
Genellikle, dren ya da kesi yerinden intestinal kapsamın
geldiğinin görülmesi ile tanı konur.
Fistül varlığının gösterilmesi için metilen mavisi
kullanılabilir.
Fistül tanısı en iyi şekilde kontrastlı grafiler ile konulur
(fistülografi).
Tanı için iyotlu kontrast maddeleri kullanılır.
Slayt 75
Fistül ne kadar yukarı barsak segmentine ait
ve debisi ne kadar yüksekse mortalite ve
morbidite de o kadar yüksektir.
Slayt 76
KOMPLİKASYONLAR
Sepsis
Sıvı elektrolit eksikliği
Eksternal drenajın olduğu bölgede deri
nekrozu ve erezyonları
malnutrisyon
1.
2.
3.
4.
Slayt 77
Tedavi:




Kayıplar karşılanmalı
Sepsis tedavi edilmeli
Nütrisyonel destek sağlanarak hasta (+) azot bilançosunda
tutulmalı
Somatostatin verilebilir.
4-6 hafta sonunda fistül debisi azalmazsa cerrahi tedavi

Sıvı-elektrolit tedavisi:
Kaybedilen sıvılar, idrar volümü, kan elektrolit ölçümü, kan
pH’sı dikkate alınarak sıvı-elektrolit tedavisi
düzenlenmelidir.
Slayt 78
Nütrisyonel destek
Enteral
Kolokütanöz fistüller
Düşük debili ileal fistüller
Enteral yolla distaline ulaşılabilen yüksek
jejunal veya mide, ösofagus fistülleri
Parenteral
Enteral beslenmeye intolerans
Duodenal - jejunal fistüller
yüksek debili ileal fistüller
Somatostatin tedavisi:
Somatostatin, pankreas ve barsak salgılarını inhibe eder, bu
nedenle fistüllerin debisini azaltarak çabuk kapanmasına yardımcı olur.
Yüksek debili fistüllerde standart olarak uygulanır.
Slayt 79
Spontan iyileşmeyi olumsuz etkileyen faktörler:











Slayt 80
Fistül traktının çok kısa (<2cm) olması
Fistül traktının epitelize olması
Granülamatöz barsak hastalığının bulunması
Abse, yabancı cisim varlığı
Distal barsak segmentinde tıkanıklık olması
Radyasyon enteritinin olması
Nütrisyonun (-) dengede olması
Fistül traktusunda tümör varlığı
Yüksek debili füstül
%50den fazla barsak çevresinin devamlılığı yoksa
Proksimal fistüller
Pnömatozis intestinalis




GİS de multiple hava ile dolu kistler vardır.
Kistler submukoza ve subserozada
yerleşmiştir.
En sık jejenum, sonra ileum ve kolonda
görülür.
Çoğu hasta KOAH lı veya immün sistemleri
baskılanmıştır.
Slayt 81

Diare, karın ağrısı, distansiyon, bulantı,
kusma, kilo kaybı

Steril pneumaperitoneumun en sık nedenidir.
Slayt 82
İnce barsak divertikülleri




Slayt 83
Edinsel (duodenum) veya doğumsal (ileum)
Doğumsala en iyi örnek appendiks ve meckel
divertikülüdür.
Edinsel olanlar ise motilite kusuruna bağlı olarak
gelişir. Çoğunlukla asemtomatiktirlirler.
Edinsel divertiküllerin mukoza, submukoza ve
serozası vardır. Muskularis propriası yoktur.
Meckel divertiklü

İB ve Gİ kanalın en sık konjenital anomalisidir.
2 ler kuralı






% 2 insidans,
İleoçekal valve 2 feet (60 cm) uzaklık,
Büyüklüğü 2 inç (5 cm),
E/K 2/1
semtomatik olanlar 2 yaş altındadır
Heterotopik olarak sıklıkla 2 doku bulunur (pankreas ve mide)
Slayt 84

Ductus vitello intestinalis
kalıntısıdır.

Uç kısmı ile bir başka
barsağa yada daha çok
karın ön duvarına tutunur.

Umblikal sinüs

Fistül

İntermediate cyst
Slayt 85
Slayt 86
Slayt 87






En sık klinik- Gİ kanama (%25-50), divertikülit (%1020).
Çocuklarda kanama ve divertikülit, erişkinde
obstrüksiyon.
Littre hernisi
Tanıda Tc 99m Perteknetat sintigrafisi kullanılır.
Komplikasyonlar
Tedavi