Zehirlenmeli Hastaya Genel Yaklaşım ş GİRİŞ-1 GİRİŞ
advertisement
27.09.2012 GİRİŞ‐1 • Yeterince yüksek doz maruziyette her şey toksiktir Zehirlenmeli Hastaya Genel Yaklaşım ş • Zehirlenme organizmadaki herhangi bir sistemin etkilenmesiyle ortaya çıkan tablodur – Sellüler düzeyde inhibisyon y y veya aktivasyon y y – Esansiyel madde alımını veya kullanımını engelleme – Sentez, up‐take, reuptake, transport, eliminasyon sistemlerinin bozulması 20/03/2012 • Mesleki, çevresel, tıbbi maruziyet ile oluşabilir GİRİŞ‐2 • ABD 2008 verilerinde yaklaşık 2,8 milyon toksik alım, • %58’i 12 yaş altı çocuk, • 1315 ilaç ya da toksin bağımlı ölüm bildirilmiş 1315 ilaç ya da toksin bağımlı ölüm bildirilmiş • Kutanöz veya muköz membranlardan, inhalasyon, sindirim (en sık‐ %79), parenteral yoldan alımlar vaka • 112 hasta getiriyor!!! – 35 yaşlarında erkek, parkta bulunmuş – Uyuyormuş – Damar yolu açılmış, – Yakınları yok, üzerinde kimlik yok, Toksikoloji ABC A‐Antidotes and alter absorption ( siyanid zehirlenmesi gibi antidotun öncelikli olduğu durumlar, organofosfat zehirlenmesi ( sarin gazı!!!!) gibi çevre güvenliğinin ön planda olduğu vakalarda hava yolundan önce) B‐Basics; ABC’s C‐Change metabolism (NAC, ethanol) D‐Distribute differently (calcium gluconate, O2) E‐Elimination (diuresis, dialysis, hemoperfusion) • Hikaye: – Yakınları, tanıklar, olay yeri ( tablet, kutu, şişe, izmarit iğne vs ) tıbbi özgeçmiş kullandığı izmarit, iğne, vs…), tıbbi özgeçmiş, kullandığı ilaçlar, ilk müdahale eden sağlık ekibi – Hikaye çoğu zaman yol gösterici değil – Elinde ne var ?, ipuçları neler? 1 27.09.2012 Resusitasyon • • • • • Öncelikle hastayı tedavi et , zehiri değil ABC, SPO2,rektal sıcaklık, kan şekeri, Antidot (Bazı durumlarda öncelikli) Koma kokteyili: Koma kokteyili: – O2, nalokson, glukoz, tiamin ………….(flumazenil var mı?) – Nalokson ,opiod etkilerini 20‐60 dakika tamamen antagonize eder ( 2‐3 saat gözle) – Opioid çekilme sendromu yapabilir ( kusmaya bağlı aspirasyon riski dışında hayati önemi yoktur) – İlk dozun 2/3’ü oranında doz ek yapılabilir MUAYENE • Hastayı tamamen soy, kokuya dikkat, ceplerine üstüne bak • Hastanın genel görünümü – Ajite, konfüze, mental künt – Cilt rengi, kızarık, siyanotik, terli, kuru, sıcak‐soğuk Cilt rengi kızarık siyanotik terli kuru sıcak soğuk girişim yeri, yara, ülser, ekimoz – Travma bulgusu var mı? • GKS • Gözler pupil çapı, nistagmus, bakış anomalisi, lakrimasyon, • Orofarenks kuru veya hipersalive • Airway with cervical spine control – LOC (level/loss of consciousness), emesis, evidence of trauma • Breathing – Oxygen, ventilation if respiratory suppression • Circulation – IVs, fluid resuscitation – Cardiac monitor • Decontamination • Enhance elimination • Find an antidote MUAYENE‐2 • Solunum paterni, derinliği, sayısı, oskültasyonu • Kalp oskültasyonu, ritm, • Barsak sesleri, batında gerginlik, hassasiyet, k l i b d i lik h i rijidite, mesane doluluğu • Ekstremite kas tonusu, tremor, fasikülasyon, • Hasta elverişli ise tam nörolojik muayene • Psikiyatrik değerlendirme !!! FM‐1 • Hipotermi (COOLS) – Carbon Monoxide – Opiates – Oral Hypoglycemics, insulin – Liquor – Sedative Hypnotics • Hipertermi (NASA) – Neuroleptic Malignant Syndrome, nicotine – Antihistamines – Salicylates, sympathomimetics y , y p – Anticholinergics, Antidepressants Emergency Medicine June 1996 79‐88 2 27.09.2012 • Bradikardi (PACED) – Propanolol (B Blockers), poppies (opiates) – Anticholinesterase drugs – Clonidine, calcium channel blockers , – Ethanol, other alcohols – Digoxin • • Taşikardi (FAST) – – – – Free base (cocaine) Anticholinergics, antihistamines, amphetamines Sympathomimetics, solvents Th Theophylline, TCA h lli TCA Emergency Medicine June 1996 • Hipotansiyon (CRASH) – – – – – Clonidine, calcium channel blockers Reserpine, other antihypertensives Antidepressants, aminophylline Sedative hypnotics Sedative‐hypnotics Heroin, other opiates • Hipertansiyon (CT SCAN) – – – – – – Cocaine Thyroid supplements Sympathomimetics Caffeine Anticholinergics, amphetamines Nicotine • Emergency Medicine June 1996 • Hypoventilation (SLOW) – Sedative‐hypnotics – Liquor – Opiates p – Weed (marijuana) • • Hyperventilation (PANT) – – – – PCP, paraquat, pneumonitis ASA Non cardiogenic pulmonary edema Toxin induced metabolic acidosis Toxin‐induced metabolic acidosis Emergency Medicine June 1996 Emergency Medicine June 1996 3 27.09.2012 • Miosis ( COPS) • Midriyazis (AAAS) – Cholinergics, clonidine – Opiates, organophosphates – Phenothiazines, pilocarpine, pontine ,p p ,p bleed – Sedative‐hypnotics • Emergency Medicine June 1996 – Antihistamines – Antidepressants – Anticholinergics g – Sympathomimetics • Emergency Medicine June 1996 • • • • • • • • • • • • Organophosphates Tricyclic Antidepressants Isoniazid, insulin Sympathomimetics Camphor, cocaine Amphetamines Methylxanthines PCP Benzodiazepine withdrawal Ethanol withdrawal Lithium, lidocaine Lead, lindane • Kırmızı yüz/cilt – – – – Nöbet eşiğini düşürenler: (OTİS‐CAMPBELL): Antikolinerjikler Borik Asit Karbon Monoksit Siyanit (nadir) • Terli cilt (SOAP) – – – – Sempatomimetikler Organofosfatlar ASA Phencyclidine • Kuru cilt – Antihistaminikler – Antikolinerjikler FM‐ • KOKULAR – Aseton aseton, asidoz – Alkol etilen glikolde olmaz – Acı badem Acı badem siyanit – Kenevir (ip yanığı) marijuana – Sarımsak arsenik, organofosfat – Bozuk yumurta disulfiram, H2SO4, Laboratuvar‐1 Asit‐baz durumu BFT KCFT Kardiyak ileti, iskemi?? KG EKG İlaç düzeyi tıbbi öykü, bulgulara göre Toksin spesifik bulgular varsa CK‐ kokain; NH3 ‐valproat vs… TİT…. ( kalsiyum okzalat) 4 27.09.2012 Laboratuvar‐2 • Anyon gap Na⁺‐ (Cl⁻ + HCO3⁻) = 12 +/‐ 2 Laboratuvar‐3 • Osmolar gap = ölçülen serum osmolalitesi‐hesaplanan • Anyon gap asidoz ( M‐U‐D‐P‐I‐L‐E‐S) – – – – – – – – serum osmolalitesi ( normali< 10) M:methanol,metoformin,massive ingestions U: uremia D: DKA P: paraldehyde I: iron, INH L: lactic acidosis (CO,CN) E: ethylene glycol S: salicylates, strychnine Hesaplanan serum osmolalite: 2Na+glucose/18+BUN/2+ethanol/6 • ME DIE (methanol, mannitol, ethanol, diuretic, isopropyl, ethylene glycol) Laboratuvar‐4 • Komatoz : Laboratuvar‐5 • İdrarda toksikolojik panel (Kannaobiodler, opiodler, kokain, amfetaminler, TCA, barbituratlar, benzodiyazepinler, fensiklidin (melek tozu) – Toksin/uyuşturucu paneli, glu, NH4, CT scan, CSF analizi • Respiratuvar etkilenim: – KG, SPO2, PA akc, spirometre p • Kardiyak etkilenim: – Hemodinamik monitörizasyon, EKG, EKO, kardiyak enzim – QRS ve QTC, bloklar, ritim, ST‐T değişiklikleri ( TCA, kokain…) – QTc > 450 ve QRS > 100: indüklenmiş kardiyak anomalileri düşündürmeli ( TCA…) • Çoğunlukla enzim multiplyed immunoassay • Günler haftalar içinde bile (+) olabilir • Çapraz reaksiyon (yanlış (+)) – Amphetaminler ; psödoefedrin, oksimetazolin, metilfenidate, selejilin ; – TCA; klorpromazin, siklobenzaprin, tiyoridazin, difenhidramin, siproheptadin – fensiklidin: ketamine, dextromethorphan • yanlış (–) – Dilüsyon, – Opoiod panelinde metadon ve meperidin; amfetamin panelinde metilendioksiamfetamin, benzo panelinde flunitrazepam Kanda düzeyi çalışılabilenler Direkt grafi? COİNS – C=ChloralHydrate, CCl4, Cocaine C=ChloralHydrate CCl4 Cocaine Packets – O=Opiate Packets – I=Iron and Heavy Metals (Lead, Arsenic, Mercury) – N=Neuroleptic Agents – S=Sustained Release, Enteric Coated Preparations. • • • • • • • • • • • • • • • Parasetamol Salisilat Lityum Digoksin Valproat Fenitoin Karbamezapin Teofilin CO Methemoglobin Metanol Etilen glikol Etanol Demir Parakuat 5 27.09.2012 elinde ne var??? Toksidromlar‐opioid • Toksik sendromlar Toksidromlar‐opioid Toksidromlar‐Kolinerjik Opioid ( eroin‐’’China white’’, morfin, oksikodon, codeine, lomotil, meperidine, methadone, fentanyl) – SSS depresyonu, miyozis, solunum depresyonu – Hipotermi , bradikardi – Solunum arresti ve akut akciğer hasarına bağlı ölüm – Nalokson ya da ventilasyon Miyozis olmayabilir mi? Meperidin midriyazis yapar Toksidromlar‐Kolinerjik • Asetilkolinesteraz inhibisyonu – Artmış Ach • • • • • • • D ‐ Diarrhea U ‐ Urination M ‐ Miosis BBB – Bradycardia, Bronchorrhea, Bronchospasm E ‐ Emesis L ‐ Lacrimation S – Salivation, Seizures 6 27.09.2012 Toksidromlar‐AntiAch Toksidromlar‐Kolinerjik – Muskarinik etkiler (bazı mantar türleri, karbakol, asetilkolin, pilokarpin, demans ilaçları ) • Salivasyon, lakrimasyon, terleme, bulantı‐kusma, idrar‐gayta inkontinansı, bronkore – Nikotinik etkiler (tütün, karadul…) • Fasikülasyonları, halsizlik, midriyazis, taşikardi, hipertansiyon – Bradikardi, miyozis/midriyazis, nöbet, paralizi, solunum , y / y , ,p , arresti – Bronkore, nöbet ve paraliziye bağlı solunum arresti sonucu ölüm – Havayolunu koru, ventilasyon, – Atropin (muskarinik etkiler), – Pralidoksim ( enzim blokajını durdurmak) – Nöbetler için benzo? Toksidromlar‐AntiAch • • • • • • • Toksidromlar‐AntiAch Hot as Hades ‐ Fever Fast as a Hare ‐ Tachycardia Dry as a Bone – Lack of diaphoresis Red as a Beet – Flushed skin Mad as a Hatter – Delerium Full as a Tick – Urinary retention Blind as a Bat – Mydriasis Toksidromlar‐ Sempatomimetikler Anti‐Ach (belladonna alkaloidleri (atropin), skopolamin, TCA(postsinaptik muskarinik), parkinson ilaçları, Jimson weed‐şeytan elması,, antihistaminikler, fenotiazinler,, bazı mantarlar, anti‐motilite ilaçları, over‐ the‐counter sleeping aids) – Bilinç değişikliği, kuru‐kırmızı cilt‐yüz, midriyazis, hipertermi, kuru müköz membranlar, üriner retansiyon, azalmış barsak sesleri‐ileus, – Nöbet, disritmi, rabdomiyoliz – Hipertermi ve disritmiye bağlı ölümler – Fizostigmin, bnzdp, periferik soğutma, destek tedavi – Kuru‐sıcak Atrovent kullanalarda ağız kuruluğu…. 7 27.09.2012 Toksidromlar‐ Sempatomimetik Toksidromlar‐ Sedatif/hipnotikler Sempatomimetik (cocaine, amphetamines , caffeine, theophylline, ephedrine/pseudoephedrine, phencyclidine, LSD, phenylpropanolamine, analeptikler – Ajitasyon, midriyazis, terleme, taşikardi, hipertansiyon hiperventilasyon hipertermi hipertansiyon, hiperventilasyon, hipertermi – Nöbet, Mİ, rabdomiyoliz, İKK – Periferik soğutma, sedasyon( bnzdzp), hidrasyon – Sıcak‐terli Beta bloker???!! Toksidromlar‐ Sedatif/hipnotikler Toksidromlar‐ Sedatif/hipnotikler Sedatif‐hipnotik (barbitürat, benzodiazepin, etanol) Toksidromlar‐ Hipoglisemik ajanlar (insülin, sülfanilüreler) – Bilinç değişikliği, konfüzyon, nöbet, koma yavanlaşma, – Bilinç düzeyinde azalma, konuşmada Bilinç düzeyinde azalma konuşmada ataksi – Sempatomimetik etkiler k kl – İV glukoz ( mümkünse oral ), octreotid – Stüpordan komaya değişken bilinç, solunum depresyonu, apne, bradikardi – Solunum desteği 8 27.09.2012 Toksidromlar‐ Serotonerjik (SSRİ, meperidin, dekstrometorfan, MAO inh, TCA, amfetamin) – Bilinç değişikliği, kas tonusunda artış, hiperrefleksi, hipertermi – Yaygın tremor Yaygın tremor – Ölüm hipertermi nedenli – Periferik soğutma, benzodiazepin, destek tedavi, siptoheptadin Toksidromlar‐ Halusinojenik Halusinojenik: (fensiklidin, LSD, psilosibin, meskalin) – Halusinasyon, disfori, anksiyete – Sempatomimetik etkiler, hipertermi, midriyazis, k kl h d kusma, – Genellikle destek tedavi Dekontaminasyon • Hastayı soy, aksesuvarları çıkar, gerekirse yıka • Her göze 2 lt SF lavaj • Gİ dekontaminasyon – Emezis – Orogastrik lavaj – Aktif kömür – Multidoz aktif kömür – Barsak pasajı hızlandırıcılar – Barsak irrigasyonu Toksidromlar‐ Ekstrapiramidal (Haloperidol, fenitoyazinler, risperidon, olanzapin) – Distoni, tortikollis, tremor, rijidite, koreatetoz, hiperrefleksi, nöbet, – Dimenhidrinat, benztropin, benzodiyazepinler Toksidromlar‐salisilatlar Salisilat ( aspirin, keklik üzümü ( wintergreen) yağı) – Bilinç değişikliği, repiratuvar alkaloz, metabolik asidoz, hipertermi, hiperpne, taşikardi, tinnitus, terleme, kusma, , , – Ilımlı ateş, ketonüri – Akut akciğer hasarı veya beyin ödemine bağlı ölüm – Multidz aktif kömür, idrarın alkalileştirilmesi (potasyum replasmanı ile) , hemodiyaliz Dekontaminasyon ‐1 • Emezis: – İpeka; etkisi 20 dk’ da başlar 2 saat sürer ( acil servis kullanımı yok!!!) – Çoğu hasta gastrik faz sonrası başvurur – Aktif kömür verilmesini geciktirir – Asetilsistein gibi oral antidotların verilmesini engeller – Bilinç değişikliği, aktif kusma, kostik madde, hidrokarbonlar gibi inhalasyonla pulmoner toksik maddeler, nöbet potansiyeli olan ilaçlarda zaten KE. 9 27.09.2012 Dekontaminasyon‐2 • Orogastrik lavaj: – Kullanımı ve yararlanımı sınırlı, komplikasyonu çok • İlk 1 saat içinde faydalı olabilir – 36‐40 F orogastrik tüp ( ped. 22‐24 F ), hasta sol lateral dekübit , yatak 20° tilt down pozisyonda – Gastrik içeriğin duedonuma geçişine dikkat 200‐300 ml ( ped. 10 ml/kg ) küçük boluslar halinde ılık su kullanılarak aspirat berraklaşıncaya kadar devam edilir – Verilen ve alınan sıvı miktarı eşit olmalıdır – Aktif kömür verilebilir Dekontaminasyon‐3 • Aktif kömür: • KE olduğu durumlar Van der waals kuvvetleri ile adsorbe eder İntestinal lümenden emilimi engeller Entreohepatik siklüs üzerinde de etkili üzerinde de etkili ( Non invaziv İlk 1 saat içinde verildiğinde treapötik etkinliği yüksek, sonrasında etkisiz olduğunu gösteren çalışmalar yok – 10:1 oranında uygulanması önerilir‐‐ 1mg/kg – Her hastaya verilmeli??? – – – – – Aktif kömürün faydasız olduğu izole durumlar C‐Caustics H‐Hydrocarbons h1 A‐Alcohols I‐Iron L‐Lithium L‐Lead (and other heavy metals) – Acil endoskopi gerektiren özofageal veya mide perforasyonunda, – Hızlı nöbete neden olabilecek ilaç alımları – Hava yolu sıkıntılı hastalar • Barsak sesleri azalmış, distansiyonu olan hastalarda (entübe) dikkat edilmeli – ileus Dekontaminasyon‐4 Multidoz aktif kömür (‘’barsak diyalizi’’) Charcoal doesn’t bind CHARCOAL O Caustics and corrosives Heavy metals Alcohols Rapid absorption (cyanide, strychnine) Chlorine and iodine Other agents insoluble in water Aliphatics (petroleum distillates) Laxatives (Mg, K, Na) – Bezoar form, – Yavaş salınımlı ilaçlar, – barsak hareketini yavaşlatanlar, barsak hareketini yavaşlatanlar – Enterohepatik siklüse girenler • Teofilin, karbamazepin, fenobarbital, kinin , dapson fenitoin, digoksin, salisilat, kinin, zehirlenmelerinde etkili 10 Slayt 59 h1 hmurat; 17.03.2012 27.09.2012 Dekontaminasyon‐5 • Tekrarlayan dozlarda aktif kömür – 1mg/kg ilk doz sonrası tekaralayan 1‐3 doz şeklinde 0,25 mg/kg ; 1‐4 saatte – Entübe hastalarda azalmış barsak aktvitesi Entübe hastalarda azalmış barsak aktvitesi nedeniyle oluşabilecek gastrik distansiyonu engellemek için sonraki dozdan evvel aspirasyon – Laksatif sadece ilk dozla birlikte verilebilir – Hayati tehdit eden madde alımı olmayan, motilite azaltıcı madde alımlarında KE Total barsak irrigasyonu ne zaman yapalım? – – – – – – – Yavaş salınım tablet Bezoar formunda ilaçlar formunda ilaçlar Aktif kömürün işe yaramadığı durumlar Demir ve diğer ağır metaller Lityum Kurşun içeren boyalar Body packers, body stuffer Dekontaminasyon‐6 Total barsak irrigasyonu – Polietilen glikol kullanılabilir – NG veya bilinci açık motive edilmiş hastalara • Pasaj hızlandırıclar: Katartikler – % 70’ lik sorbitol veya % 10 Mg sitrat – Kullanımının etkinliğini gösteren çalışma yok • yetişkinde 1,5‐2 l/saat, ti ki d 1 5 2 l/ t • 6‐12 yaş çocukta 1 l/saat • < 6 yaş çocukta 0,5 l/saat – Rektal gelen berraklaşana kadar devam edilir – KE olduğu durumlar: • Hematemez, ileus, obstrüksiyon, perforasyon, peritonitis Eliminasyon‐1 • İdrarın alkalizasyonu: – Böbrekten ekstre edilen, pKa’ sı serum pH’ ından küçük olan toksin eliminasyonunda ideal y yöntemdir – Salisilat – Klorofenoksi içeren herbisidler ( 600ml/saat idrar çıkışı gerekir) – Zorlu diürezin etkin olduğu durum gösterilememiş Eliminasyon‐2 • Hemodiyaliz: (ne zaman?) – Barsak lümeninden emilmiş, – Aktif kömürde bağlanmayan, Aktif kömürde bağlanmayan – Suda çözünen, – Düşük molekül ağırlıklı, – Proteine bağlanmayan, – Dağılım hacmi düşük olan (<1l/kg), 11 27.09.2012 • ne zaman kontrendike? • Hemoperfüzyon – Kesin KE nadirdir – Rölatif KE • • • • Hemodinamik anstabil hastalar Çok küçük çocuklar Vasküler yol açılamadığında Kanama diyatezi Kanama diyatezi • Riskleri: – – – – – – – Yüksek miktarda sıvı değişimi Elektrolit imbalansı Antikoagülasyona bağlı komplikasyonlar (İKK,…) hipotansiyon, DVT, hava embolisi Kanama Enfeksiyon – Hemodiyaliz aletine aktif kömür filtresi takılarak – Proteine bağlanma ve yüksek molekül ağırlık dezavantajını ortadan kaldırır dezavantajını ortadan kaldırır – Teofilin ve karbamazepin aşırı alımlarında sık kullanılır I STUMBLE Isoniazid Salicylates Theophylline Uremia Methanol Barbiturates Lithium Ethylene glycol • LET ME SAV P – Lithium – Ethylene glycol – Theophylline – MEthanol – Salicylates – Atenolol – Valproic acid – Potassium, paraquat Antidotlar –1 Toksin APAP TCA Opiat Organofosfate Ağır metaller Demir Digoksin Beta‐bloker Kalsiyum kanal blokerleri Siyanid Antidote N acetylcysteine NaHCO3 Nalokson 2 PAM BAL Desferoksamin Dig Fab (Digibind) Glukagon Kalsiyum, glukagon, glukoz/insulin Sodyum nitrit, sodyum tiyosulfat, hydrokskobalamin Antidotlar‐2 • Toksin – – – – – Metanol, etilen glikol Methemoglobinemi Antikolinerjik Izoniazid Yılan ısırıkları • Antidot – – – – – Fomepizol (Antizol) Metilen mavisi Fizostigmin Piridoksin Antivenom TCA’ ya bağlı antikolinerjik etkiler içi fizostigmin verelim mi? 12 27.09.2012 Hasta Takibi‐1 • Normal hasta, normal EKG, normal lab., normal muayene, yavaş salınımlı ilaç alımı yok – Ortalama 6 saat gözle Ortalama 6 saat gözle • Yavaş salınımlı ilaç, çekilme semptomları, bupropion(zyban), oral hipoglisemikler varsa – İlaç bağımlı ortalama, 12‐24 saat gözle Hasta Takibi‐2 • Yoğun Bakım – Dolaşım ve solunum desteği gereksinimi – > 3 saat bilinç değişikliği – Nöbet – Aritmi veya disritmi – 2. ya da 3. derece kalp bloğu – Geniş QRS – Sözel uyarıya yanıtsız – Arteriyal pCO2 > 45 mmHg Hasta Takibi‐3 • Uygun takip süresi sonrası stabil hasta, maksatlı girişim düşünülmeyen hastaya taburculuk • Süisidal veya homosidal veya homosidal düşünce varlığında düşünce varlığında psikiyatri görüşü • Stabil olamayan, uzun etkili veya gecikmiş salınımlı ilaç alımı, terapi ihtiyacı, anormal laboratuvar varsa yatış 13 27.09.2012 Vaka‐1 • 32 yaş bayan evde yakınları tarafından yatakta bulunmuş; uyandırılamamış • Sigara/alkol kullanım öyküsü yok, kardiyak özgeçmişi yok özgeçmişi yok, • Depresyon tedavisi alıyormuş • FM: – Hastada yanıt yok, ağrılı uyarandan kaçıyor. • Vitals: KTA 140atım/dk; TA‐ 80/40 mmHg, SS=6, ateş=38,4 °C • Gözler: Pupiller p 6mm, eşit NC/AT. , ş / • Akciğerler : HİHTSEK, ral‐ronküs yok, solunum sesleri doğal, yüzeyel solunum. • Kalp: Taşikardik, SR, üfürüm yok, zayıf periferik nabız • Batın: yumuşak, BS+ • NM: derin ağrılı uyarana 4 eksteremite hareketli • cilt: flaşing(+), iğne izi yok. • EKG‐ Geniş QRS taşikardi. • PA akc‐Normal Terminal 40 msn’ deki sağ aks deviasyonuna dikkat!!! (D1’ de geniş S, AVR’ de geniş R) 14 27.09.2012 Vaka‐2 • 28 yaş erkek, polis tarafından getiriliyor; karakolda nezarethanede göğüs ağrısı başlamış y y • Bilinen KVS hastalık öyküsü yok. • Sigara içiyor, alkol kullanımı (+) • Aile öyküsü; büyükannede meme kanseri • FM: • EKG: • B‐bloker!!! – Biraz ajite, terliyor, göğsünü tutuyor… hasta sıkıntılı – Vitalleri: KTA: 140atım/dk, TA: 220/130 mmHg, SS:28, Ateş: 39,5 C° – BB: Pupiller BB: Pupiller 7mm, eşit; göz hareketleri ve diğer 7mm, eşit; göz hareketleri ve diğer muayene doğal, – SS: normal – KVS: düzenli ritm ve hız; 2/6 sistolik üfürüm – Batın: doğal, BS+ – NM: doğal, fokal defisit yok. – Cilt: terli Labetolol da mı??! Vaka‐3 • 3 yaş erkek , annesi tarafından 8 saattir bulantı kusma şikayetiyle getirildi… • Hafif laterjik, huzursuz • Öykü…. Ö kü • FM: – Vitalleri: Nabız:140; SS=40; TA:80/40, ateş:37.6 C° – BB: oral mukoza hafif kuru – SS: akciğerler dinlemekle doğal SS: akciğerler dinlemekle doğal – KVS: SR, 1/6 sistolik üfürüm – GİS: batın yumuşak; epigastriumda hafif hassasiyet (+); organomegali veya kitle yok;barsak sesleri artmış, başka neye bakacağız? – Cilt: normal 15 27.09.2012 Vaka‐5 • Lab: – WBC:29.8; Hb/Htc: 11/33; PLT: 310bin – Na:140, K:4.5, Cl:105 – BUN/Cr: 24/0,6 BUN/Cr: 24/0 6 – Glukoz: 293 – Arteryel KG: pH:7,29; pCO2/O2: 32/98; HCO3:15 • AS’ te FM: – Derin ağrılı uyarana yanıt, – Vitalleri: TA:150/70 mmHg; nabız:92; SS: 24, ateş: 35,2 °C – BB: pupiller BB ill ve ışık refleksleri N, ağzında hafif meyve k fl k l i N ğ d h fif kokusu – SS: normal, hafif takipneik – KVS: doğal – GİS: normal, RT normal – NM: Şiddetli ağrılı uyaran yanıt (+), DTR’ler azalmış • Anyon Gap= 20 • Osmolar gap: 370 – (2(Na) + Glu/18 +BUN/2.8 +ETOH/4.6) = 50 • İdrar mikroskopisi: İd ik k i i • 18 yaş erkek, yurttan getiriyor,yatakta yüz üstü yatar pozisyonda, cevapsız halde bulunuyor • Hikaye: • A Arkadaşlarına göre; sabah çok canı sıkkınmış, k d l ö b h k kk kimseyle konuşmamış; 2 bira ve 1 bardak şarap içtiğini görmüşler • 112 damar yolu açıp koma kokteyli vermiş • LAB: – – – – – – – – – – Hb: 15,4 ; BK: 29bin; Htc=45 Na=145; Cl=105; K=5,2; HCO3=5 BUN/Cr: 28/1.8 KŞ: 180 Arteryel KG ( O2 desteğinde): pH6,97; PO2/PCO2= 115 /15 Osm: 370 (ölçülen) ETOH: 46 Kalsiyum: 7.0 İdrarda uyuşturucu paneli/ Toksik alkol düzeyi: beklemede EKG; PA akc: normal • Tintinalli 7 th edition • http://www.uic.edu/com/er/toxikon/cases/all case.htm 16
