tc gazi üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü farmakoloji anabilim dalı
advertisement
T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI MİYOKARDİYAL İSKEMİ TEDAVİSİNDE KOMBİNE İLAÇ KULLANIMI YÜKSEK LİSANS TEZİ Ecz. Saadet KURUÖZ Tez danışmanı Doç. Dr. Nilüfer N. TURAN ANKARA Eylül 2010 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI MİYOKARDİYAL İSKEMİ TEDAVİSİNDE KOMBİNE İLAÇ KULLANIMI YÜKSEK LİSANS TEZİ Ecz. Saadet KURUÖZ Tez danışmanı Doç. Dr. Nilüfer N. TURAN ANKARA Eylül 2010 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Şekiller i ii iii 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER 1 3 2.1. Miyokard Fizyolojisi 2.2. Miyokardiyal İskemi-Reperfüzyon Hasarı 3 9 2.3. Miyokardiyal İskemide Koruyucu Olarak İskemik Ardkoşullama ve Önkoşullama 2.3.1. İskemik Önkoşullama 2.3.2. İskemik Ardkoşullama 2.4. Ardkoşullamanın Koruyucu Mekanizmalarına Aracılık Eden Olası Mediyatörler ve Tetikleyiciler 2.5. Levosimendan 2.6. Resveratrol 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Gereçler 3.1.1. Kullanılan Deney Hayvanları 3.1.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler 3.1.3. Kullanılan Aletler 3.2. Yöntem 3.2.1. Sıçan İzole Kalp Preparatının Hazırlanması ve Ölçülen Hemodinamik Parametreler 3.2.2. Deney Protokolü 3.2.3. İnfarkt Alan Değerlendirilmesi 3.2.4. İstatistiksel Analiz 4. BULGULAR 4.1. İnfarkt Alan 4.2. Hemodinamik Parametreler 4.2.1. Sol Ventrikül Gelişen Basıncı 4.2.2. Sol Ventrikül Diyastol Sonu Basıncı 4.2.3 –dP/dt ve +dP/dt Değerleri 4.2.4. Hız- Basınç Ürünü 5. TARTIŞMA 6. SONUÇ 7. ÖZET 8. SUMMARY 9. KAYNAKLAR 10.ÖZGEÇMİŞ TEŞEKKÜR 20 22 24 29 37 41 46 46 46 46 47 47 47 48 50 51 52 52 53 53 55 56 57 60 68 69 70 71 81 82 ii ŞEKİLLER Şekil 1: A-Miyozin moleküler yapısı B-Aktin moleküler yapısı 7 Şekil 2: Miyokardiyal sersemlemeyi uyaran iskemi-reperfüzyon hasarı altında yatan olası mekanizmalar. 13 Şekil 3: İskemi ve reperfüzyonda irreversibl hasara yol açan temel hücresel mekanizmalar 19 Şekil 4: İskemi-reperfüzyon hasarı içeriği, önkoşullama ve Ardkoşullama ile kalp koruma 22 Şekil 5: Ardkoşullamanın kardiyak koruyucu mekanizmasında çözümlenebilen intraselüler mekanizmalar 28 Şekil 6: Levosimendan etki mekanizması 38 Şekil 7: Deney protokolü 49 Şekil 8: İnfarkt alan değerlendirmesi 52 Şekil 9: TTC ile boyanan sıçan kalpleri 53 Şekil 10: Sol ventrikül gelişen basınç değerlendirmesi 54 Şekil 11: Sol ventrikül diyastol sonu basınç değerlendirmesi 55 Şekil 12: -dP/dt değerlendirmesi 56 Şekil 13: +dP/dt değerlendirmesi 57 Şekil 14: Hız basınç ürünü değerlendirmesi 58 Şekil 15: Hemodinamik parametre orijinal traseleri 59 iii 1.GİRİŞ Günümüzde kardiyovasküler hastalıklar dünya çapındaki ölüm oranının %50’sinden fazlasından sorumlu olduğu için en önemli sağlık risklerinin başında gelmektedir. Bunlar arasında iskemik kalp hastalığı, ölüm oranı ve sıklığının başlıca nedenidir ve Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre 2020 yılında iskemik kalp hastalığı ölümün global nedeni haline gelecektir1. Miyokardiyal infarktüs belirgin ölüm oranı ve sıklığı ile birleşen ana perioperatif komplikasyondur. Miyokardiyal infarktüs klinik olarak ilk defa 1910 yılında tanımlanmıştır fakat kesin teşhis 1920’lerde klinik uygulamalara elektrokardiyogramın girişinden sonra mümkün olabilmiştir2. Diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi birden fazla hastalıktan zarar gören yaşlı hastaların popülasyonunun hızla artmasına artan ilgi perioperatif kardiyovasküler komplikasyon riskinin azalmasında uygulanan düzelmelerin gelişmesi yararlı olmuştur2. Miyokardiyal önkoşullama ve ardkoşullama yoğun laboratuar ve klinik araştırmaların konusu haline gelmiştir. Geçen yirmi yıl iskemik kalp hastalıklarının patofizyolojisi ve kalp koruma alanında çok önemli olan gelişmeler arasındadır2. 1 ardkoşullamanın İskemik koruyucu etkilerinin araştırılmasında çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Klinikte kolay uygulanabilir olması açısından çeşitli maddelerin ardkoşullamayı taklit ettiğinin 3 saptanması , farmakolojik önkoşullama ve ardkoşullama kavramlarını gündeme getirmiştir. Yapılan çalışmalar ardkoşullama ile ilgili olarak beş temel mekanizmayı ortaya çıkarmıştır. Bunlar; 1-Endojen adenozin varlığı ve adenozin reseptör alt tiplerinin aktivasyonu, 2-NO/ cGMP yolağının rolü, 3ATP’ye bağımlı Reperfüzyon mitokondriyal Salvage Kinaz potasyum (RISK) kanallarının yolağının katılımı, 4- aktivasyonu, 5- reperfüzyonda mitokondriyal Permeabilite Transizyon Porunun (mPTP) açılmasının inhibisyonu olarak belirtilebilir4. Biz de bu çalışmamızda hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu değiştirmeksizin aktin ve miyozin filamentleri arasındaki ilişkiyi taklit eden troponin C’ye bağlanarak miyokardiyal kontraktiliteyi artıran5, miyofilamentlerde kalsiyum duyarlılaştırıcı6 ve KATP kanallarının açılması ile elde edilen vazodilatör6 etkiye sahip olan levosimendan ile kombine kullandığımız üzüm ve kırmızı şarapta bol miktarda bulunan polifenolik bir ürün olan7, çalışmalarla antioksidan8, antikanser9, yaşlanma karşıtı10, antienflamatuar11 ve antiaterosklerotik12 biyolojik aktivitelerinin olduğu gösterilen resveratrolün miyokardiyal iskemiye karşı infarkt alan ve hemodinamik parametreler üzerinde koruyucu etkisinin olup olmadığını araştırdık. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Miyokard Fizyolojisi Kalp iki ayrı pompadan oluşur. Bunlar akciğerlere kan pompalayan kalbin sağ tarafı ve çevre organlara kan pompalayan kalbin sol tarafıdır. Bunlar her biri, bir atriyum ve bir ventrikülden oluşan iki bölmeli bir atım pompasıdır. Atriyum, ventrikül için zayıf bir hazırlayıcı pompa (ön-pompa) işlevi görür, başlıca görevi kanın ventriküllere taşınmasına yardımcı olmaktır. Ventrikül ise, kanı pulmoner ya da periferik dolaşıma gönderen ana pompalama kuvvetini sağlar13. Kalp başlıca üç tip kalp kasından meydana gelir. Bunlar, atriyum kası, ventrikül kası, özelleşmiş uyarıcı ve iletici kas lifleridir. Atriyum ve ventrikül kasları, kasılma süresinin daha uzun olması dışında, iskelet kasına oldukça benzer şekilde kasılırlar. Çok az miktarda kasılabilir fibril içeren özelleşmiş uyarı ve iletici kas lifleri ise, yalnızca belli belirsiz kasılırlar. Bunun yerine ya aksiyon potansiyeli biçiminde, otomatik ve ritmik elektrik ateşlemeler sergileyerek ya da aksiyon potansiyellerini kalbin her yerine ileterek kalbin ritmik olarak atmasını düzenleyen bir uyarı sistemi sağlarlar13. Kalp kası tipik bir iskelet kası gibi çizgilidir. Kalp kasının tipik miyofibrilleri, iskelet kasındakilerin hemen hemen aynı olan aktin ve miyozin filamentleri içerirler. Bu filamentler yan yana dizilmişlerdir ve kasılma sırasında, iskelet kasında olduğu gibi, birbirleri üzerinde kayarlar14. 3 Kalp kasında kas hücreleri arasında ara diskler (interkale disk) bulunur. Bunlar aslında kalp kası hücrelerini birbirinden ayıran hücre zarlarıdır. Hücre zarları interkale disklerde birbirleriyle kaynaşarak geçirgen "haberleşen" bağlantıları (yarık bağlantı) oluştururlar, bu bağlantılar iyonların neredeyse tamamen serbestçe, difüze olmalarına izin verirler ve aksiyon potansiyelleri interkale diskleri geçerek bir kalp kası hücresinden bir sonrakine kolaylıkla ilerlerler. Kalp kası pek çok kalp kası hücresinden meydana gelen bir sinsityumdur. Hücreler birbirlerine o şekilde bağlanmışlardır ki, hücrelerden biri uyarılınca, aksiyon potansiyeli hücreden hücreye geçerek tüm ana bağlantılar boyunca hücrelerin tümüne yayılır13. Kalp kası iki sinsityumdan meydana gelir: iki atriyumun duvarlarını oluşturan atriyum sinsityumu ve iki ventrikül duvarını oluşturan ventrikül sinsityumudur. Aksiyon potansiyelleri normalde, atriyum sinsityumundan ventrikül sinsityumuna özelleşmiş bir ileti sistemi aracılığı ile iletebilirler13. Miyokardın kasılmasında rol alan anahtar proteinler miyozin, aktin, tropomiyozin ve troponin kompleksidir (Şekil 1). Kas kasılması kayan iplikçikler mekanizmasıyla oluşur. Miyozin çapraz bağlarının aktin iplikçiğiyle etkileşmesi sonucu oluşan mekanik güç, aktin iplikçiğinin miyozin iplikçiklerinin arasında kaymasını sağlar. Dinlenme koşullarında bu güçler baskılanmıştır ama bir aksiyon potansiyeli kas hücresinin zarı boyunca yayıldığında, sarkoplazmik retikulumdan aktin ve miyozin arasındaki güçleri aktive eden çok miktarda kalsiyum iyonu serbestlenir ve kasılma başlar13. 4 Miyozin iplikçiği birçok miyozin molekülünden oluşmuştur14. Miyozin 2 ağır ve 4 hafif zincir olmak üzere 6 polipeptit zincirinden oluşur. İki ağır zincir bir çift sarmalı oluşturmak üzere birbiri etrafına spiral olarak sarılır. Bu sarmala kuyruk adı verilir13. Bu zincirlerden her birinin, bir ucu karşılıklı kıvrılarak miyozin başı denilen globüler polipeptit yapıyı meydana getirir. Dolayısıyla, çift sarmal miyozin molekülünün bir ucunda iki serbest baş vardır. İki tanesi birer başa ait olmak üzere, dört hafif zincirde miyozin başının kısımlarıdır. Bu hafif zincirler kas kasılması sırasında başın fonksiyonunu kontrol etmeye yardım ederler. Miyozinin kuyruğu demetler halinde toplanarak iplikçiğin gövdesini oluşturmaktadır. Miyozin başın önemli özelliği ATP’yi ADP’ye dönüştürecek kasılma süreci için gerekli enerjiyi sağlayan bir ATPaz enzim olmasıdır14. Aktin iplikçiğide 3 protein bileşiminden oluşmuş bir komplekstir: aktin, tropomiyozin ve troponin. Aktin iplikçiğinin belkemiği çift sarmal F-aktin protein molekülüdür. Çift F-aktin sarmalındaki ipliklerin her biri, polimerize G-aktin moleküllerinden oluşmuştur. Her G-aktin molekülüne bir ADP molekülü tutunmuştur. Bu ADP molekülleri, kas kasılması sırasında aktin iplikçiklerinin miyozin iplikçiklerinin çapraz köprüleriyle etkileştikleri aktif bölgelerdir. Aktin iplikçiklerinin tabanları Z disklerinin (bir miyofibrili diğerine bağlayan yapı) içine kuvvetle yerleşirken, diğer uçlar her iki yönde miyozin molekülleri arasındaki boşluklara doğru uzanırlar14. Aktin iplikçiğini oluşturan moleküllerden biri olan tropomiyozin molekülü F-aktin sarmalının kenarları etrafında spiral olarak sarılmıştır. Dinlenme durumunda tropomiyozin molekülleri aktin ipliklerinin aktif bölgelerini kapatır, dolayısıyla aktin ile miyozin arasında kasılmaya neden olacak çekimi engeller13. 5 Tropomiyozin molekülünün bir ucuna tutunmuş troponin denilen protein ise her biri kas kasılmasının kontrolünde özgül bir rol oynayan, zayıf bağlı üç protein alt biriminden oluşmuş bir komplekstir. Alt birimlerinden troponin I aktin için, troponin T tropomiyozin için, troponin C ise kalsiyum iyonları için kuvvetli afiniteye sahiptir. Bu kompleksin tropomiyozini aktine bağladığı düşünülür14. Aktin iplikçiğinin aktif bölgeleri troponin-tropomiyozin kompleksi tarafından baskılanır. Bu baskılanma kalsiyum iyonu varlığında ortadan kalkar. Kalsiyum iyonları, her biri 4 kalsiyum iyonuna kuvvetle bağlanabilen troponin C molekülleri ile birleştiğinde, troponin kompleksi biçim değişikliğine uğrar ve tropomiyozin molekülüne uyguladığı kuvvetle onu iki aktin ipliği arasındaki oluğa çeker. Aktinin aktif bölgeleri açığa çıkar, miyozin iplikçiğinin çapraz köprü başları aktin iplikçiğinin aktif bölgelerine çekilir ve kasılma gerçekleşir13. 6 (A) (B) 13 Şekil 1: (A) Aktin moleküler yapısı (B) Miyozin moleküler yapısı . 7 Aksiyon potansiyelinin kasılma oluşturabilmesi için elektriksel akımların kalp kası lifinin iç kısımlarına kadar inmesi gerekir. Bir aksiyon potansiyeli kalp kasının zarı üzerinde ilerlerken aynı zamanda transfers (T) tübüllerin zarları boyunca kalp kası lifinin iç kısımlarınada yayılır. T tübüllerindeki aksiyon potansiyelleri longitüdinel sarkoplazmik tübüllerin zarlarını etkileyerek, kalsiyum iyonlarının sarkoplazmik retikulumdan kasın sarkoplazmasına serbestlenmesini sağlarlar. Bu kalsiyum iyonları serbestlenmesini izleyen birkaç saniye içerisinde miyofibrillerin içine doğru difüze olur; aktin ve miyozinin birbirleri üzerinde kaymalarını sağlayan kimyasal tepkimeleri katalizleyerek kas kasılmasına neden olurlar. Ayrıca sarkoplazmik retikulumun sisternalarından sarkoplazmaya serbestlenen kalsiyum iyonlarına ek olarak, aksiyon potansiyeli sırasında T tübüllerinden de sarkoplazmaya büyük miktarda ek kalsiyum difüzyonu gerçekleşir. T tübüllerinden gelen bu ek kalsiyum olmasaydı kalp kasının kasılma kuvveti önemli ölçüde azalırdı. Çünkü kalp kasının sarkoplazmik retikulumu, iskelet kasınınkine kıyasla daha az gelişmiştir ve tam bir kasılma sağlayacak kadar kalsiyum içermez13. Kalp kasının kasılma kuvveti, büyük ölçüde, hücre dışı sıvılardaki kalsiyum iyonlarının yoğunluğuna bağlıdır. Çünkü T tübüllerinin uçları hücre zarından geçerek kalp kasını çevreleyen hücre dışı alana açıldığı için, kalp kasının interstisyumundaki aynı hücre dışı sıvının kalsiyum iyonu yoğunluğuna bağlıdır13. Kalbin aksiyon potansiyelindeki platonun sonunda, kalsiyum iyonlarının kas lifinin içine akışı aniden son bulur ve sarkoplazmadaki kalsiyum iyonları hızla hem sarkoplazmik retikuluma hem de T tübüllerine hüçre dışı sıvıya geri pompalanır. Yeni bir aksiyon potansiyeli oluşuncaya kadar kasılma durur13. 8 Kalp kası, aksiyon potansiyeli başladıktan birkaç milisaniye sonra kasılmaya başlar, aksiyon potansiyelinin son bulmasından birkaç milisaniye sonraya kadar kasılmaya devam eder. Kalp kasında kasılmanın süresini plato da dahil olmak üzere aksiyon potansiyelinin süresi belirler. Bu süre atriyum kasında yaklaşık 0.2 saniye, ventrikül kasında ise yaklaşık 0.3 saniyedir13. 2.2. Miyokardiyal İskemi-Reperfüzyon Hasarı Koroner arter hastalığı dünya çapında ölümün önde gelen sebebidir. Her yıl 3.8 milyon erkek ve 3.4 milyon kadın koroner arter hastalığından ölmektedir15. Epidemiyolojik tahminler koroner arter hastalığının ölüm oranı ve sıklığı yönünden dünyadaki tüm ülkelerdeki enfeksiyon hastalıkları ve kanseri geçeceğini göstermektedir16. Koroner arter hastalığının asıl patofizyolojik göstergesi akut miyokardiyal iskemireperfüzyon hasarıdır17. Bu hastalığın yıkıcı etkilerine asıl olarak hücre ölüm mekanizmaları neden olmaktadır. Bunların etkileri doğrudan ya da dolaylı olabilir. Kasılma fonksiyonunun bozulması, kalp fonksiyon bozukluğuna neden olan ventriküler yeniden modellenme (remodelling) ve aritmilere, hasara ve ölümlere neden olduğu keşfedilmiştir. Bu yıkıcı etkilerden nekroz ise akut koroner tıkanma ile ölüme neden olabilir16. Akut iskemi reperfüzyon hasarının tolere edilebilen etkisi olan, kalbin koşullama kabiliyeti 1986 yılında ilk defa Murry ve arkadaşları tarafından keşfedilmiştir18. Akut miyokardiyal infarktüsten sonra trombolitik tedavi kullanımı ya da primer perkütan koroner müdahale ile erken ve başarılı miyokardiyal reperfüzyon, miyokardiyal infarkt boyutunu azaltmak ve klinik 9 sonucu iyileştirmek için en etkili stratejidir. İskemik miyokarda kan akışının tekrar sağlanması iskemik hasarı azaltabileceği düşünülmekle beraber miyokardiyal reperfüzyon olarak adlandırılan bu olay reperfüzyonun faydalı olarak görülen etkilerini azaltabilecek sonuçlara neden olabilir. Ölümcül reperfüzyon hasarı olarak adlandırılan miyokardiyal reperfüzyon hasarının potansiyel zararlı yönü, bir iskemik olaydan sonra koroner kan akışının tekrar sağlanmasıyla sonuçlanan miyokardiyal hasar olarak tanımlanır. Miyokardiyal reperfüzyondan önce hemen uygulanabilen kardiyak miyositlerinin ölümüyle hasar sona erer15. Miyokardiyal reperfüzyon hasarı, reperfüze iskemik köpek miyokardının özelliklerinin tanımlanmasıyla ilk kez Jennings ve arkadaşları tarafından 1960 yılında öne sürüldü19. Reperfüzyon, iskemik miyokard riskinden kurtarmak için anında, yeterince çalışırsa geri dönüşümlü hasar meydana gelir ve bu durumda arterler açılmazsa infarktüs meydana gelebilir; hücreler yaşamsal iyon homeostazının kontrolünü ele geçirebilirler (Aslında kardiyomiyosit iyon dengesizliği oranındaki değişiklikler tam olarak doğrulanmamış fakat kötüleştiği doğrulanmıştır). Sonuç olarak acil nekrotik hücre ölümü başlatılır. Ölümün bu tipi oksijen ve kan akışının yeniden sağlandığı ilk dakikalar boyunca meydana gelmesi ile karakterize edilir, buna hücre membran yırtılması eşlik eder ve hücre içeriği (asıl olarak sitozolik enzimler) ekstraselüler matrikse salınır. Her bir kardiyomiyosit çok kısalır ve sarkomerik yapıların çalışması bozulur. Bu hücrelerin yapısal görüntüleri örneğin; sarkolemmal yırtılmalar, mitokondriyal şişlik ve mitokondriyal matrikse Ca++’un aşırı birikimine ek olarak kısalan ve düzensiz sarkomerik miyofibrillerin görüntüleri elektron mikroskobu kullanılarak elde edilir16. 10 Aşırı kasılma nedeniyle karşıt uçtaki hücre kısalmasına yol açan mekanizma izole miyosit modelleri kullanılarak araştırılmıştır, morfolojik değişiklikler ve iyon dengesizlikleri kontrollü çevrede eş zamanlı olarak analiz edilmiştir. Bu tip çalışmalarla intraselüler Ca++’un anormal yüksek konsantrasyonu ile yeniden oksijenlenmenin aşırı kasılmaya neden olduğu gösterilmiştir. Ca++ homeostazının kaybı sitozolik bileşimde önemli değişiklikler meydana geldiğinde önceki iskemi periyodu boyunca başlar. İskemi boyunca saptanan ilk iyon dengesizliği sarkolemmadaki Na+/K+ pompası inhibisyonundan dolayı intraselüler Na+ konsantrasyonunun artışıyla sürdürülür. Hücre ters durumda membrandaki Na+/Ca++ değişiminden doğru Na+ aşırı yüklenmesine uğraşır15. Hücrenin yeniden oksijenlenmesi katyon kontrolünde ani kötüleşmeyi hazırlayabilir. Kan akışının dönüşü ekstraselüler matriksten katabolitleri (esas olarak H+) hızlıca uzaklaştırır. Hücreler ve çevreleri arasında pH gradientine yol açar, böylelikle intraselüler asidozun düzeltilme mekanizmasını aktive eder (Esas olarak plazma membranındaki Na+/H+ değişimi ve Na+/HCO3− değiş tokuş mekanizmasını aktive eder). İntraselüler asidozda bu düzeltici cevap sitozolik Na+ birikimini daha da kötüleştirir, yeniden ek olarak Ca++ akışına neden olan ters Na+/Ca++ değişiminin aktivasyonu ile hücreye yönetilir20. İyon değişikliğine ek olarak hücrede yapısal olarak bazı değişiklikler meydana gelir. Bunlar: 1) İlk olarak ekstraselüler boşlukta biriken metobolitlerin yıkanması trans sarkolemmal osmotik gradient ve hücre içine su girişinden dolayı hücre şişmesi görülür. Hücre memranının hücresel bütünlüğün kaybını teşvik etmesi ve sert oluşumların zayıflaması, hücrelerin hacmini artırır. Deneysel çalışmalar, hiperosmotik reperfüzyon ile hücre ölümü ve 11 hücre şişme derecesinde azalma ile infarkt boyutun elverişli etkilerine sahip olduğu gösterilmiştir16. 2) İskemi boyunca mekanik kırılganlığın gelişimi, reperfüzyon tarafından oluşan aktüel mekanik stresle hücrelerin dayanıklılığını azaltabilir. Kırılganlık oluşturan hücresel yapılara yol açan mekanizmalar iyi anlaşılamamıştır21. 3) Hücre membranındaki kolaylaştırılmış yırtılmanın kısalan hücre boyunca hızla zorlaması ve sağlam dokunun gerilim yaratmasıyla intraselüler kavşaklarının bulunmasıdır22. Miyokardiyal reperfüzyonun ilk dakikaları boyunca, sarkoplazmik retikulum şiddetli Ca++’un aşırı yüklenmesi altındadır ve bu mitokondriyal ATP sentezinin yeniden aktivasyonu, ekstraselüler matristen artan Ca++ akışının devam etmesine rağmen sitozolik Ca++’un geri alımı için cevap olan Sarkoplazmik Retikulum Ca++-ATPaz ‘ı (SERCA) tetikler. Bunun sonucunda, depolama kapasitesini aşan sarkoplazmik retikulumda Ca++’un büyük birikimine neden olur. Sarkomerlerin elastik kapasitesini geçebilen bir mekanik güç oluşturur23. Akut kardiyak iskemi reperfüzyon hasarı kardiyak disfonksiyonu ve hücre ölümünden (apoptozis, otofaji ve nekroz) kaynaklanır fakat nekrozu izleyen inflamatuar cevabı içermez24. 12 Şekil 2: Miyokardiyal sersemlemeyi uyaran iskemi-reperfüzyon hasarı altında yatan 25 olası mekanizmalar . Miyokardiyal reperfüzyon boyunca kalp hasarı 4 tip kardiyak fonksiyon bozukluğuna sebep olur: 1. Miyokardiyal sersemleme (myocardial stunning): normal ya da normale yakın koroner akış sağlanması ve geri dönüşümsüz hasar olmamasına rağmen reperfüzyon sonrası süren mekanik fonksiyon bozukluğunu ifade eder. Miyokard genellikle birkaç gün ya da hafta sonra normal haline döner (Şekil 2). 2. No-reflow olayı: ilk olarak iskemi bölgesinin reperfüze edilmemesi olarak tanımlandı fakat infarkt ilişkili koroner arterin 13 açılması sırasında mikrovasküler kan akışının karşılamasına direnç göstermesi anlamına gelir. 3. Reperfüzyon aritmileri: reperfüzyonu takip eden saniyelerde ventriküler taşikardi veya fibrilasyon gelişmesidir. Potansiyel olarak zararlıdır fakat etkili tedavileri vardır. 4. Ölümcül reperfüzyon hasarı: Ölümcül reperfüzyon hasarının muhtemel aracıları vardır. Bunlar oksijen paradoksu, kalsiyum paradoksu, pH paradoksu, inflamasyon, terapötik hipotermi ve mitokondriyal PTP’dir15. • Oksijen Paradoksu Deneysel çalışmalar miyokardiyal hasara kendi başına aracılık edebilen iskemik miyokardın reperfüzyonunun oksidatif stres ürettiğini ortaya çıkardılar. Oksidatif stres, yalnız iskemi tarafından oluşturulan hasarı büyük oranda geçen iskemik miyokardiyumu yeniden oksijene etmesini miyokard hasarını bir dereceye kadar oluşturan oksijen paradoksunun bir bölümüdür15. Oksijen paradoksu Hearse ve arkadaşları tarafından 1973’te yayınlandı26. Miyokard reperfüzyonu sırasındaki oksidatif stres aynı zamanda reperfüzyonun kalp koruma etkilerini ortadan kaldırarak NO ve hücre içi sinyal molekülünün vücutta kullanılabilirliğini azaltır. Bu etkiler nötrofil birikiminin inhibisyonu, süperoksit radikallerinin inaktivasyonu ve koroner kan akımı gelişimini içerir27. 14 • Kalsiyum Paradoksu Miyokardiyal reperfüzyon sırasında sarkoplazmik retikulumun oksidatif stres oluşturan disfonksiyonu ve sarkolemmal membran hasarına bağlı olarak intraselüler Ca++’da beklenmedik bir artış olur. Hasarın bu iki şekli kardiyomiyositteki Ca++’u düzenleyen normal mekanizmaları etkisine alır; bu olay kalsiyum paradoksu olarak adlandırılır. Sonuçta intraselüler ve mitokondriyal kalsiyum aşırı yüklenir (overload). Ca++’un bu şekilde salıverilmesi (yüklenmesi) mPTP açılmasına ve kalp hücrelerinin fazla kasılmasına neden olarak kardiyomiyosit ölümünü meydana getirir15. • Serbest Radikaller Dış kabuklarında çiftleşmemiş elektronu bulunan molekül ve atomlar serbest radikaller olarak adlandırılırlar ve çok reaktiflerdir. Oksijen orijinli serbest radikaller reaktif oksijen türleri (ROT) olarak adlandırılırlar. Bunlar süper oksit anyon (O2−) ve hidroksil radikali (OH·)’dir. Bir alt sınıf serbest radikal olarak değerlendiren ve oksijen ile nitrojenin reaksiyonuyla elde edilen reaktif nitrojen türleri (RNT) nitrikoksit (NO·) ve peroksinitrit (ONOO−)’dir28. RNT biyolojik aktiviteye sahip olabilirler. NO; kalp koruma, düz kas gevşemesi, kan basıncı düzenlenmesi, nörotransmisyon, koruma mekanizmaları, immün düzenleme ve platelet fonksiyonunu içeren farklı fizyolojik işlemlerde önemli biyolojik sinyal molekülü gibi rol oynar. Pek çok enzim ve biyokimyasal işlemler ROT ve RNT’ni üretebilirler. Kardiyovasküler sistemde oksidatif stresin önemli kaynağı; - Ksantin oksidoredüktaz enzimi 15 - NAD(P)H oksidaz, - NOSs (Nitrik oksit sentetaz), - Mitokondriyal sitokromlardır. Miyokardda ROT’un ana kaynağı mitokondriye yerleşmiştir24. Global iskemi modellerinde doku oksijen konsantrasyonları aniden sıfıra düşmez, bu nedenle ilk ROT üretimi önemlidir. İskemi boyunca üretilen ROT miktarı genellikle düşüktür ve hasardaki patolojik önemleri kesin değildir29. Reperfüzyonun ilk birkaç dakikasında ROT fazla miktarda üretilir. Normal koruma mekanizmaları yeterli olmadığında sürekli yüksek konsantrasyondaki serbest radikallerin pek çok hastalık patojenine katkıda bulunduğu kabul edilir24. Reperfüzyonun sebep olduğu hücre ölüm mekanizmaları tam olarak anlaşılmamakla beraber oksidatif stresle ilişkili serbest radikal üretiminin önemli rol oynayabileceği düşünülmektedir. Koroner damar tıkanıklığında, süperoksit anyon (O2−) üretimi farklı enzimatik komplekslerin aktivasyonu sonucunda artar. O2− ve diğer ROT’leri iskemi tarafından hasara uğratılmış olan miyokard liflerini oksitler. Reperfüzyonda O2−, NO ile reaksiyona girerek peroksinitrit oluşturur (ONOO−). Yüksek ONOO− konsantrasyonunun fazlaca sitotoksik olabileceği gösterilmiştir30. O2− bağımlı hasar eğer süperoksit dismutaz tarafından H2O2’ye (hidrojen peroksit) çevrilirse azalır. 16 • pH Paradoksu Miyokardiyal reperfüzyon esnasında fizyolojik pH’nın hızla onarımı laktik asidin uzaklaşmasını, sodyum-hidrojen değiş tokuşunu ve sodyum-bikarbonat taşıyıcısının aktivasyonunu sağlarken ölümcül reperfüzyon hasarına neden olur. Bu olay pH paradoksu olarak adlandırılır 15 (Şekil 3). • İnflamasyon Akut mediyatörlerin nötrofilleri miyokard salınımı infarkt infarktüsünden miyokardiyal alanına çeker ve sonra reperfüzyonun sonraki 24 ilk inflamatuar 6 saatte saatinde nötrofiller miyokardiyal dokuya göç ederler. Bu süreç hücre adezyon molekülü ile gerçekleştirilir. Bu nötrofiller vasküler tıkanmaya, yıkıcı enzim ve reaktif oksijen türlerinin salınımına neden olur31. • Terapötik Hipotermi Hafif hipoterminin (33-35 ºC) kardiyak arrest yaşayan hastalarda faydalı olduğu gösterilmiştir. Deneysel çalışmalar vücut ısısında her 1 ºC düşüklüğü için miyokardiyal infarkt boyutunda %10 azalmayı göstermiştir15. 17 mPTP (Mitochondrial Permeability Transition Pore) iç mitokondriyal membranda bulunan seçici olmayan bir kanaldır. Kanalın açılması ATP tükenmesi ve hücre ölümüyle sonuçlanan oksidatif fosforilasyon ve mitokondriyal membran potansiyelini bozar. Miyokardiyal iskemi sırasında mPTP kalıntıları, ATP tükenmesi, fizyolojik pH’nın düzenlenmesi, oksidatif stres, mitokondriyal kalsiyumun aşırı yüklenmesine tepki olarak miyokardiyal reperfüzyondan sonra birkaç dakika içinde açılmak üzere kapanır32. Bu yüzden mPTP kalp koruma için önemli yeni bir hedef ve ölümcül reperfüzyon hasarında kritik belirleyicidir. Ölümcül reperfüzyon hasarını belirten akut miyokardiyal infarktüsün hayvan modellerindeki çalışmaları miyokardiyal infarktın son boyutunu %50’ye kadar hesaplar ve bu modellerde ölümcül reperfüzyon hasarını düzeltmek için birkaç strateji gösterilmektedir. Fakat bu faydalı sonuçların klinik uygulamaya çevrimi hayal kırıklığı yaşatmaktadır33. Yine de kısa süreli miyokardiyal iskemi periyodları ile kesintiye uğratılan primer perkütan müdahale geçirmiş akut miyokard infarktüsü olan hastalarda, miyokardiyal reperfüzyonda iskemik ardkoşullamanın faydası kalp koruma hedefi olarak reperfüzyon fazındaki merakı yeniden oluşturmuştur34. 18 Şekil 3. İskemi ve reperfüzyonda geri dönüşümsüz hasara yol açan temel hücresel mekanızmalar. (A), İskemi esnasında oksijen ve metabolik substratların varlığının azalması sonucu ortamdaki yüksek enerjili fosfat miktarları da düşmektedir. +2 İntraselüler Ca birikimine yol açan sarkoplazmik retikulumun kalsiyumu geri alım mekanizması bozulur. Anaerobik metabolizma ise hücre içi inorganik fosfat, laktat ve hidrojenin birikimine sebebiyet vermektedir. İntraselüler asidozis nedeni ile sodyum-hidrojen değiştiricisinin aktivasyonu (NHE- sodium-hydrogen exchanger), 19 intraselüler sodyumun birikimine sebep olur. Sodyumun aşırı yüklenmesi, ATP eksikliğinden dolayı inhibe olan sodyum pompalarının etkisiyle artmaktadır. Bu şekilde çözünmüş maddelerin (solüt) intraselüler konsantrasyonunun artması, sarkolemmal parçalanmaya sebep olabilecek olan osmotik büyüme ile sonuçlanır. Ayrıca bu durum kalsiyum bağımlı proteazlar ve fosfolipazların aktivasyonu ile artar. (B), reperfüzyon esnasında, moleküler oksijenin aniden içeri girmesi ROT’un fazla üretimine sebep olur ve böylece elektron transport zincirinin deaktivasyonu ve mitokondrinin tekrar enerjilenmesine sebep olur. Meydana gelen ROT daha fazla ROT üretimini ve NO varlığında RNT oluşmasını uyarabilir. ROT/RNS, SR’den kalsiyum salınımına sebep olarak hücresel yapılarda oksidatif ve nitrotatif hasara sebep olur. Aynı zamanda, ATP üretiminin düzelmesi durumunda sodyum/kalsiyum değiş-tokuş pompasının aktivitesi düzelir, Ca 2+ değişimi sodyumun dışarı atılmasına sebep olur. SR’den kalsiyum salınımı, sitozolik kalsiyum aşırı 4 yükselmesine sebep olan ATP restorasyonunun önemini artırır . 2.3. Miyokardiyal İskemide Koruyucu Olarak İskemik Ardkoşullama ve Önkoşullama Endojen koruma kalbin kendisini koşullama kabiliyeti tarafından ortaya çıkmıştır. Koroner kalp hastalığı olan hastalarda potansiyel olarak hastalığın ilerleme oranı ve sıklığı, sol ventrikül sistolik fonksiyonunu koruması, miyokard hasarının sınırlanması için güçlü ve yeni bir strateji belirlenmeye çalışılmıştır17. İnfarkt alan ile akut mortalite, morbidite ve kalp yetmezliği arasındaki ilişki infarkt alan azaltılmasının önemli terapötik hedef olabileceği düşünülmüştür35. İnfarkt alan bir dizi etkileşen faktör ile belirlenebilir. Bunlar; 1. İskeminin süresi (koroner arter tıkanması) 20 2. Risk bölgesinde kollateral kan damarlarının çokluğu 3. Besinsel durum 4. Sıcaklık 5. Hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi, yaş gibi aynı anda seyreden birden fazla durumun bulunmasıdır. İnfarkt alan üç ana zaman noktasında uygulanan endojen mekanizmalar ile sınırlandırılabilir; 1. Kalp koruyucu tedavi iskemik olay oluşmadan önce uygulanabilir. İskemik olaydan önce kalp reperfüzyon ile ayrılan bir seri kısa iskemi-reperfüzyon periyotları ile uyarılır. Bu iskemik olaydan 24 saat önce veya hemen önce uygulanır (önkoşullama)18. 2. Endojen koşullama mekanizmaları iskemik olay boyunca uygulanabilir. Reperfüzyon sırasında trombolizis, perkütan koroner müdahale ya da ameliyat uygulanır. 3. Kalp koruyucu tedavi iskemik olay oluştuktan sonra uygulanabilir (ardkoşullama)35 (Şekil 4). Akut iskemi reperfüzyon hasarın tolere edebilen kalbin koşullama kabiliyeti ilk defa Murry ve arkadaşları tarafından gösterildi18. Bu dönüm noktası çalışma, daha sonra koşullamanın farklı formu olan ve klinikte uygulanabilen iskemik ardkoşullamanın gelişimine yol açtı17. 21 Şekil 4: İskemi reperfüzyon-hasarı içeriği, önkoşullama ve ardkoşullama ile kalp 4 koruma . 2.3.1. İskemik Önkoşullama İskemik önkoşullama 1986’da ilk olarak Murry ve arkadaşları tarafından tanımlandı18. Murry ve arkadaşları tarafından köpekler üzerinde yapılmış olan bu çalışmada 40 dakikalık iskemi süresi yerine 4’er kez 5’er dakika iskemi ve reperfüzyon uygulaması yapılmıştır. Bu uygulama miyokardiyal infarkt alan boyutunu %75 azaltmıştır18. Kalp iskemik önkoşullama uyarımı ile miyokardiyal reperfüzyonun ilk birkaç dakikasında tıkanma olayını ayarlama yeteneğine sahiptir. Böylece kalp miyokardiyal reperfüzyon hasarından korunur17. 22 Önkoşullama pek çok iskemi-reperfüzyon hasarını sınırlandırır. İskemik önkoşullama sonrası iskemik alanın büyüklüğü %3080 azalmıştır. Önkoşullama aynı zamanda iskemi-reperfüzyon aritmilerini ve kasılma fonksiyon bozukluklarını da azaltır. İlk olarak önkoşullama koruması önkoşullama manevralarından sonra ortaya çıkar ve birkaç saat (2–3 saat) sürer. Bu koruma kaybolur ve sonra tekrar meydana çıkan ve 24- 72 saat süren korumanın ikinci penceresi ya da geç koşullama olarak adlandırılan bölüm ortaya çıkar24. Korumanın ikinci penceresi sinyal kinazlar, iNOS, süperoksit dismutaz, ısı-stres proteinleri ve siklooksijenaz–2 (Cox–2) gibi uzak mediyatörler ve efektörlerin transkripsiyonuna aracılık ederler. Bu sinyal yolakların korumaya etkisi ve infarkt alanı azaltma mekanizmaları net olarak bilinmemektedir. Öne sürülen mekanizmalar; mitokondriyal ATP üretiminin onarımı, mitokondriyal kalsiyum birikiminin azalması, oksidatif stresin azalması, apoptozisin inhibisyonu ve mPTP açılmasını engellemeyi içerir36. İskemik önkoşullama ile koruma adenozin, bradikinin, opioidler ve platelet aktive eden faktörler gibi otokoidler tarafından tetiklenir ve kısa süren iskemi/reperfüzyon siklusuna cevap olarak üretilir37. İskemik önkoşullamada çözümlenmiş majör sinyal yolakları ve aracıları şunlardır; fosfatidilinozitol-3-kinaz (PI3-k)- Akt, Nitrik oksit (NO)-PKG, mitokondriyal KATP kanalları, adenozin, ROT ve mPTP’dir35. 23 Bu maddeler miyosit yüzeyinde kendi G-protein çifti reseptörlerine bağlanırlar ve nüklear faktör (κB), hipoksi indükleyen faktör (HIF) gibi transkripsiyon faktörleri, ekstraselüler sinyal düzenleyici kinaz (Erk ½) ve fosfatidilinozitol-3-kinaz (PI3-K)-Akt’ı içeren pek çok sinyal transdüktör kaskatlarını aktive eder. Bu mediyatörlerin aktive olması mKATP kanallarının açılmasına neden olur. Bunlardan başka iskemik önkoşullamanın ‘’hafıza etkisi’’ nakli için sorumlu olan protein kinaz C gibi sinyal kinazlar aktive olur38. mPTP’nin açılması mitokondriyal fonksiyonları tamamen engeller ve nekroz ya da apoptozisin her ikisinden biriyle oluşan hücre ölümüne neden olur24. Özetle, önkoşullama paradigmasındaki ana fikir, iskemik faz boyunca otakoidler salınır, reseptörlerini aktive eder ve NO aracılı sinyal yolu ile mKATP kanallarının açılmasına neden olur. Reperfüzyon fazındayken tekrar oksijenle karşılaşması mitokondri tarafından tekrar ROT’nin oluşmasına yol açar. Önkoşullama ön tedavi gerektiren bir uygulama olduğundan klinik uygulamaları sınırlıdır24. 2.3.2. İskemik Ardkoşullama Önkoşullamada, miyokardiyal iskeminin başlangıcından önce müdahale gerçekleştirilmesine ihtiyaç duyulur ve bu müdahaleden sonra akut miyokard infarktüsünün oluşmasının bu zamana göre ayarlanması zordur. Ardkoşullama, iskemik periyottan sonra uygulandığından böyle bir sıkıntı yaşanmaz. Ardkoşullama iskemik periyodun sonunda kalp koruyucu 24 farmakolojik ajanlarla ya da miyokardiyal iskemi ve reperfüzyonun birbirini izleyen kısa periyotlarının uygulanmasıyla uyarılan infarkt alan boyutunda azalma olarak tanımlanır2. Zhao ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yapılan 45 dakikalık miyokard iskemisinden sonra reperfüzyonun erken fazında iki koroner arterin 3 kez 30’ar saniyelik miyokardiyal iskemi-reperfüzyon döngüsü köpeklerdeki miyokard hasarını %47’den %11’e düşürmüştür. Bu kalp koruma mekanizması iskemik ardkoşullama olarak adlandırılmıştır39. Klinikte, aralıklı miyokardiyal iskemi ve reperfüzyon uygulamasını gerçekleştirmek zor olabilir. Örneğin trombolizisi olan akut miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda iskemik ardkoşullamayı kullanmak mümkün değildir. Yaşamsal kinazların (PI3K-Akt, ERK-1 ve ERK-2) iskemik ardkoşullama ile uyarılan korumaya aracılık ettiği hesaba katılırsa (Şekil 5), iskemik ardkoşullamanın güçlü kalp koruyucu potansiyelini üretmek için reperfüzyonda bu yaşamsal kinazların farmakolojik olarak aktive edilmesi pratik bir yaklaşımdır. Bu uygulama miyokardiyal iskemi ve reperfüzyonun tüm klinik senaryosunda hızlıca uygulanabilir. Önkoşullamada olduğu gibi reperfüzyon boyunca verilen volatil anestezik ajanların kalpte tekrarlayan iskemi-reperfüzyonda koruyucu oldukları gösterilmiştir2. Ardkoşullamada doku pH’sının normale dönmesi gecikir. Hidrojen (H+) iyonu iskemi boyunca intraselüler ve interstisyal dokuda birikir. Reperfüzyon interstisyal dokuda biriken H+ iyonunu hızlıca temizler ve intraselüler pH’yı hızlıca onarır. İnterstisyumda hidrojen iyonlarının uzaklaştırılması, transmembran H+ gradientini onarır ve bundan dolayı 25 sodyum-hidrojen değişim pompasını aktive eder, böylelikle reperfüzyonun erken dakikaları boyunca kardiyomiyosit kasılmasını tetikleyen ve enzim sistemini aktive eden Ca++ birikimi ile sonuçlanır. Ardkoşullama erken reperfüzyon boyunca kalbin tekrar alkalinize edilmesini geciktirir; doku pH’sı kabaca reperfüze kalbe kıyasla ardkoşullama sonrası daha uzun asidik kalır, koroner akıntı ardkoşullanan kalbin reperfüzyonunun erken dakikaları boyunca daha fazla asidiktir40. Ardkoşullama reperfüzyondan 3 saat sonra miyokardın risk bölgelerinde süperoksit anyon üretimini zayıflatır. Aslında reaktif oksijen türleri kalp korumanın uyarıcı fazı boyunca onları engelleyen, ardkoşullama için sinyal mekanizması gerektirir. Düşük seviyedeki antioksidanlar endojen koruma için sinyal rolü oynar, oysa yüksek seviyeler koroner damar endoteli ve miyokardiyal hücre hasarını tetikler35. Reperfüzyonun erken dakikalarında mPTP’nin açılması ATP varlığında apoptozis ya da ATP tüketiminde nekroz ile sonuçlanan kaskat başlatıcı oksidan ve Ca++ birikimi ile sonuçlanır41. Ardkoşullama apoptozise ek olarak nekrozuda azaltır35. Doğrudan reaktif oksijen türlerinin (NADPH oksidaz aktivitesi yoluyla), sitokinlerin, proteolitik enzimlerin salınımı in vivo apoptozis ve nekrozun her ikisinin de patojenezinde nötrofillerin rolü olabileceğini göstermektedir42. Aslında, iskemi reperfüzyon hasarında nötrofillerin tutulumu bazı çalışmalarda tartışılmaktadır. Gerçekte kalp korumanın fizyolojik 26 özelliklerinden bazıları anti-inflamatuar etki ile korunan koroner arter tıkanmasından sonraki ardkoşullama ile raporlanmıştır. Bu gözlemler şunları içerir; 1. Nötrofil birikiminde azalma, 2. Endotelyal hücre aktivasyonunda azalma ve disfonksiyon, (Endotelyal hücre adezyon moleküllerinin aktivitesinde azalma ve nötrofil adezyonunda azalma.) 3. Nötrofilleri toplayan ve aktivasyon içeren IL-8, IL-6 ve TNF-α gibi ön inflamatuar mediyatörlerinin seviyelerinde azalmadır35. Aslında daha küçük infarkt boyutun daha küçük inflamatuar cevaba neden olup olmadığı ya da ardkoşullama sonrasında azalan infarkt boyutun inflamatuar cevabı azaltıp azaltmadığı net değildir35. 27 Şekil 5: Ardkoşullamanın kardiyak koruyucu mekanizmasında çözümlenebilen intraselüler mekanizmalar. Perfüzyonun aralıklı olması tetikleyici moleküllerin hazır olmasına kadar kapalı olan mPTP’yi koruyan, oksijenle birleşen, pH’nın normale dönüşünden sonra uygun olarak mPTP’nin kapanmasını sürdüren yaşamsal yolakları aktive eden geçici asidoza neden olur. Bu modelde mitokondri korumada son efektör rolü oynar. O: opioid; A: adenozin; B: bradikinin; MEK1/2: MAPK/ERK kinaz; ERK ½: ekstraselüler sinyal düzenleyici kinaz; PI3-kinaz: fosfatidilinozitol 3kinaz; PKB: protein kinaz B; GSK3β: glukojen sentaz kinaz 3β; PKC: protein kinaz C; NOS: nitrik oksit sentaz; GC: guanilil siklaz; STAT3: (signal transducer and 15 activator of transcription 3); TF: doku faktörü . 28 2.4. Ardkoşullamanın Koruyucu Mekanizmalarına Aracılık Eden Olası Mediyatörler ve Tetikleyiciler Ardkoşullama, kısa ve aralıklı iskemi-reperfüzyon periyotları şeklinde uygulanan bir yöntemdir ancak bu algoritimde reperfüzyon periyotları ya da iskemi periyotlarının kalp korumada ne kadar önem arz ettiği tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. İskemiyi takiben uygulanan reoklüzyon periyotları adenozin, bradikinin ya da opioid gibi otakoidlerin üretimini değiştiriyor olabilir. Buna karşın reperfüzyonun kesintili olması, endojen olarak salınan uzaklaştırılmasında adenozin gecikmeye ya neden da pürin olabilir43. yan ürünlerinin Adenozin, bütün hücrelerde doğrudan ya da ATP hidrolizi sonucunda oluşan lokal bir hormondur44. Bazı araştırmalarda ardkoşullamada endojen salınan adenozinin etkili olduğu gösterilmiştir. Ardkoşullamada miyokardiyal reperfüzyon süresi boyunca reseptör ve ligandın birbirine bağlanmasıyla miyokardın korunduğu gösterilmiştir43. Miyokardiyal reperfüzyon süresince A2a, A2b, A3 reseptörleri gibi belirli adenozin reseptör alt tiplerinin farmakolojik olarak aktivasyonlarının kardiyak koruma sağladığı saptanmıştır45. Bu bağlamda Downey ve ark. ardkoşullama ile indüklenen korumada, adenozin reseptörlerinin bağlanmasının katkısını araştırmışlardır. Çalışmada izole tavşan kalbinde, selektif olmayan adenozin reseptör antagonisti SPT (8-p-(sulfofenil) teofilin )’nin ardkoşullamanın infarkt alanı sınırlama etkisini ortadan kaldırdığını bulmuşladır46. 29 Yapılan çalışmalarla adenozin A2a ve A3 reseptörlerinin aktivasyonunun kalp koruyucu etkiyle ilgili olduğu, A1 alt tipinin etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Adenozin A2a reseptör alt tipinin aktivasyonu özellikle antienflamatuar etkisi nedeniyle reperfüzyon sürecinde 47 önemlidir . Kin ve ark. in situ sıçan kalbinde spesifik olmayan opioid reseptör antagonisti naloksan kullanarak, ardkoşullama ile oluşan infarkt alanı azaltıcı etkinin ortadan kalktığını gözlemlemişlerdir43. Miyokardiyal reperfüzyonda opioid reseptörlerinin farmakolojik olarak aktivasyonları kalp koruyucu etki göstermiştir45. Bradikinin B2 reseptörlerinin aktivasyonu da ard koşullama ile elde edilen kalp koruyucu etki ile bağlantılanmıştır48. İskemik ardkoşullamada NO/cGMP yolağının rolü NOS inhibisyonuyla bağlantılıdır3. NO’ in ardkoşullama ile sağlanan kalp koruyucu etkilerde rol aldığını ilk olarak Yang ve ark. göstermişlerdir. İn situ tavşan koroner arter oklüzyon modelinde, NOS inhibitörü L- NAME (Nnitro L-arginin metil ester) reperfüzyondan hemen önce verildiğinde ardkoşullamanın infarkt alanı azaltıcı etkisinin ortadan kalktığını bulmuşlardır49. ROT iskemik miyokardın reperfüzyonunda üretilir ve ölümcül reperfüzyon hasarının asıl nedeni olarak tanımlanır15. Penna ve ark., 10’ar saniye 5 siklus ardkoşullama yaptıkları izole sıçan kalbinde ardkoşullama öncesinde reperfüzyon esnasında ROT süpürücüsü N-asetilsistein 30 verildiğinde ardkoşullamanın bloke olmadığını ancak ardkoşullama sırasında N-asetilsistein verildiğinde infarkt alanı azaltıcı etkinin ortadan kalktığını göstermişlerdir50. İzole tavşan kalbinde de doğrulanan bu bulgu51, ROT’un ardkoşullanmış kalplerde çift taraflı rolü olduğunu göstermektedir. Örneğin ardkoşullamanın koruyucu etkisinde sinyal iletici olarak ROT’u kullanılırken, eş zamanlı olarak, ardkoşullama zararlı ROT üretimini de azaltmaktadır15. Bu sonuçlara göre ROT kalp koruyucu mekanizmalarda bir tetikleyici olarak etki ediyor olabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar; mPTP açılmasının inhibisyonu ile PKC-ε (protein kinaz C ) aracılıklı mKATP kanallarının açılmasının mitokondriyal ROT ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Protein kinaz C (PKC) önkoşullamada sinyal iletiminde anahtar enzim rolündedir. Önkoşullamanın aksine ardkoşullamada PKC ve izoformlarının rolü ile ilgili fazla bilgi yoktur45. Zatta ve ark. in vivo sıçan iskemi reperfüzyon modelinde reperfüzyondan 5 dakika önce PKC inhibitörü chelerythrin (kleritirin) verildiğinde ardkoşullamanın koruyucu etkisinin bloke olduğunu 52 göstermişlerdir . Ek olarak PKC blokajı ardkoşullamanın infarkt alanı azaltıcı etkisini ortadan kaldırmıştır. Ardkoşullama, kalp koruyucu olarak kabul edilen PKC-ε miktarında artışa ve PKC-δ’da azalmaya neden olmaktadır53. Dokulardan elde edilen bir grup kinaz, mitojenle aktive edilen protein kinaz (MAPK) olarak isimlendirilmiştir. Kalp dokusunda MAPK’ların, ekstraselüler sinyal ile düzenlenen kinazlar (ERK), NH2 terminal kinazlar/stres aktivasyonlu protein kinazlar (JNK) ve p38 mitojenle 31 aktive edilen protein kinazlar (p38 MAPK) olmak üzere alt grupları izole edilmiştir. Sayılan MAPK alt grupları sırasıyla G proteine bağlı reseptörler, iskemiyi de içeren hücresel stres oluşturan faktörler ve fosfolipaz C tarafından aktive edilirler. Genel olarak MAPK’lar çekirdekte özgül genlerin transkripsiyonu ve/veya ribozomlarda gerçekleşen translasyonu stimüle edebilirler, bazı yapısal faktörlerin aktivasyonunu sağlayabilirler. Bu etkileriyle hedef hücrelerde proliferasyon, farklılaşma, hipertrofi, morfolojik değişimler, apopitozla hücre ölümünün engellenmesi, glikojen ve küçük ısı şok proteinlerinin sentezinin artırılması ve enerji metabolizmasının düzenlenmesi gibi olaylara aracılık ederler54. Tsang ve ark., izole perfüze rat kalbinde reperfüzyonun ilk 15 dakikası için PI3K-Akt inhibitörü olan LY294002 ve Wortmannin verilmesi ile ardkoşullamanın etkisiyle oluşan fosfo-Akt’nin oluşumunun inhibe edildiğini, bunun yanında eNOS ve p70S6K aktivasyonlarının da inhibe olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmada PI3K-Akt’nin ardkoşullama ile oluşan korumadaki rolü gösterilmiştir55. MEK/ERK1/2 (mitogen activated protein/extecellular signal regulating kinase) yolağının infarkt alanda azalma ile yakın ilgisi olduğu gösterilmiştir. ERK1/2 antagonisti PD98059 ile kalp koruyucu etkinin ortadan kalktığı gösterilmiştir. Subepikardiyal iskemik alanda ardkoşullama ile p-ERK düzeylerinde artış olduğu saptanmıştır. İn vivo ve in vitro modellerden elde edilen bilgilere göre p38, JNK1 ve 2 SAPK gibi öldürücü kinazlar inflamatuar sitokinler ve oksidanlara yanıt olarak aktifleşerek miyokardiyal iskemi reperfüzyon hasarında yer alırlar. Ardkoşullamada öldürücü kinazlar ile ilgili modülasyona dair çok az bilgi mevcuttur. İzole neonatal sıçan kardiyomiyositlerinde yapılan hipoksik ardkoşullamada p38 ve JNK MAPK gibi öldürücü kinazların inhibe olduğu bildirilmiştir56. 32 Tüm bu öldürücü ve koruyucu kinazların modülasyonu, reperfüzyonun ilk anlarında olmakta ve ardkoşulama ile kalpte oluşturulan korumaya etki edebilmektedirler. Ancak ardkoşullamanın, kinazların stimülatörlerini nasıl değiştirdiği ve bu öldürücü ve koruyucu kinazlar arasındaki dengenin, kalp koruma için ne derece önemli olduğu henüz açık değildir56. KATP kanalları, hücrede ATP düzeylerinin yeteri kadar yüksek olduğu durumlarda kapalıdır. İskemi gibi kalpte ATP düzeylerini düşüren olaylarda aktive olurlar. Yang ve ark.57 ATP’ ye bağlı potasyum kanallarının kalp korumadaki rolünü ortaya koymuşlardır. KATP kanallarının glibenklamid ile selektif olmayan blokajı ardkoşullamanın infarkt alanı azaltıcı etkisini ortadan kaldırmıştır. Daha önemlisi, mitokondriyal KATP kanallarının selektif blokörü olan 5-hidroksi dekanoat (5HD), ardkoşullamanın bu etkisini ortadan kaldırmaktadır. Bu da kalp koruyucu etkinin bu mitokondriyal KATP kanallarının spesifik aktivasyonu yoluyla olduğunu göstermektedir58. Reperfüzyondan önce verilen bimakalim gibi KATP açıcıları infarkt alanı sınırlandırabilmişlerdir59. KATP kanal açıcılarının (örn: pinasidil, kromakalim, diazoksit, uygulandıklarında infarkt nikorandil) alanı miyokardiyal sınırladıkları iskemiden bulunmuştur60. önce İskemi reperfüzyon boyunca izofluran gibi volatil anesteziklerin uygulanması kalp koruyucu olduğu bulunmuştur ve bu etkisi mitokondriyal KATP kanallarının açılmasına bağlanmıştır61. Anestezik ardkoşullayıcıların bu koruyucu etkisine KATP kuşatması ile yön verildiği bulunmuştur ve PI3K/AKT sinyalinin aktivasyonu, GSK-3β aktivasyonunun inhibisyonu ve mPTP açılmasının inhibisyonu ile ilişkilendirilmiştir4. 33 Serbest Ca++ ökaryotik hücrelerde anahtar sinyal ajandır. Hormonal ve diğer uyaranlar fosfolipaz C’yi aktive eder, inozitol trifosfatı düzenler ve endoplazmik retikulumdan Uyarılabilen doku, voltaj bağımlı Ca olur. Artan sitozolik serbest Ca ++ ++ Ca++’u harekete kanallarından Ca ++ geçirir. girişine neden daha sonra protein kinazı aktive eder ve sarkoplazmik retikulumdan salınan Ca++ çizgili kası uyararak kas kasılmasını aktive eder. Sitozole Ca++ akışı aynı zamanda mitokondride Ca++ birikimine, respiratuvar dehidrojenaz ve oksidatif fosforilasyonun aktivasyonuna yol açar. Aslında sitozol ve mitokondrideki serbest Ca++ mitokondriyal Ca++ alımından dolayı kardiyak miyositlerde 10–20 kat kadar hızlı ve sürekli artabilir. Ca++ homeostazının düzenlenememesi hücre hasarında önemli rol oynar. Patolojik kalsiyumun aşırı yüklenmesi, sıklıkla doku iskemi ve hasarını karakterize eder ve artan Ca++ fosfataz, proteaz ve nükleazı aktive eder62. Reperfüzyonun ilk birkaç dakikasında nükleaz, proteaz ve fosfolipazı aktive eden sitozolik Ca++ hızla birikir. İntraselüler kalsiyum yüklenmesi kardiyomiyositler Mitokondriyal Ca++’un aşırı için öldürücü birikimi mPTP olduğu bilinmektedir. açılmasını tetikler. Reperfüzyonun erken dönemlerinde hücre içi yoğun kalsiyum birikimi sonucunda sekonder etkiler oluşur. Kontraktil sertlik oluşumu, kalsiyum aracılı enzimlerin aşırı uyarımı ve mPTP’ lerin açılması bunlardan bir kaçıdır. Ca++ birikiminin farmakolojik ajanlarla inhibe edilmesi, kalbi tekrarlayan ölümcül reperfüzyon hasarından koruduğu gösterilmiştir58. KATP kanallarına ek olarak ardkoşullamanın bir diğer efektörü, mPTP’lerdir. mPTP’lerin açılması, iskemi reperfüzyon sonrası hücre ölümünde anahtar rolü üstlenmektedir58. mPTP spesifik olmayan bir kanaldır15. Fizyolojik koşullarda mitokondri iç membranı iyonlara karşı 34 geçirgen değildir. Hücresel stres oluşturan durumlarda, mitokondri iç membranında yer alan mPTP geçirgen hale gelir. Bu durum su ve diğer çözücülerin iç mitokondriyal membrana seçici olmadan geçmesine, mitokondriyal membran potansiyelinin değişmesine, mitokondrilerde Ca++ aşırı yüküne, inorganik fosfatın, serbest oksijen radikallerinin birikimine, adenin nükleotidlerinin kaybına ve mitokondri dış membranında şişme, yırtılma ve nekrotik hücre ölümüne neden olur63. mPTP’ler, iskemi süresince kapalı olan ancak reperfüzyonun erken dönemlerinde mitokondrilerde oluşmaya başlayan porlardır. Özellikle koruyucu kinazlar, intraselüler kalsiyum ve NO, bu porların oluşum sürecinde önem taşırlar. Her ne kadar intraselüler pH gibi diğer faktörler de mPTP’lerin açılmasına etki edebilirse de NO tarafından mPTP’lerin açılmasının engellenmesi, oksijen radikalleri ve kalsiyum düzeylerinin düşüşü, ikisi birlikte ardkoşullama ile oluşan kalp koruyucu etkinin mekanizmalarından biri olabilir. Buna göre mPTP’lerin açılmasını önlemenin kalp korumada etkili olduğu gösterilmiştir 63. Mitokondriyal iskemi reperfüzyon hasarında mPTP’lerin rolünü aşağıdaki çalışmalar desteklemiştir; 1- Mitokondriyal Ca++ birikimi, oksidatif stres, nötral pH değişimi düşük ATP düzeyleri ve yüksek fosfat düzeyleri mPTP’ nin açılması için gereken koşulların miyokardiyal reperfüzyonun ilk birkaç dakikasında düştüğü gösterilmiştir64. 2- mPTP açılmasının miyokardiyal reperfüzyon sırasında meydana geldiği gösterilmiştir32. 3- Siklosporin A ve sanglifehrin A gibi mPTP’ nin farmakolojik inhibitörleri kullanılarak özellikle reperfüzyon zamanında mPTP açılmasının inhibisyonu kalp koruyucudur65. 35 RISK (Reperfusion Injury Salvage Kinases) yolağı, kardiyak koruma sağlayan, miyokardiyal reperfüzyon esnasında aktive edilen bir grup yaşamsal protein kinazlar olarak tanımlanır15. RISK olarak bilinen prosurvival kinazlar olan fosfatidilinozitol–3-OH kinaz (PI3K)-Akt ve p42/p44 ekstraselüler sinyal düzenleyici kinaz (Erk1/2) reperfüzyon hasarından korunmada önemli birer hedef oluşturmaktadırlar. Akt ve ERK1/2 gibi kinazların reperfüzyon sırasında aktivasyonunun miyokardiyal iskemi-reperfüzyon hasarına karşı güçlü etkileri olduğu ortaya konmuştur. Reperfüzyon süreci başında RISK yolağının aktivasyonunun, kalbi iskemi reperfüzyon hasarından koruduğu gösterilmiştir66. Son bilgiler ışığında, bu koruyucu RISK yolağının aktivasyonu, hem önkoşullama hem de yeni bir fenomen olan ardkoşullama ile oluşmaktadır67. Reperfüzyon sırasında RISK yolağının farmakolojik olarak aktive olması, önkoşullama ve ardkoşullamanın her ikisinin de kalp koruyucu etkilerini arttırmaktadır. Ölümcül reperfüzyon hasarı sırasında miyosit ölümüne apoptozis neden olmakta ve PI3K-Akt ve ERK1/2 prosurvival kinazlar apoptozise engel olmaktadırlar. Bu prosurvival kinazlar, insülin, urokortin, bradikinin, opioid reseptör agonistleri ve atorvastatin gibi ajanların aktive ettiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Reperfüzyon sürecinde RISK yolağının farmakolojik aktivasyonunun, hem apoptotik hem de nekrotik hücre ölümüne karşı koruyucu etkileri olduğu, infarkt alanında azalmanın tespit edildiği kanıtlanmıştır66. Sonuç olarak önkoşullama ve ardkoşullama, kalp koruyucu etkilerini kısmen RISK yolağı aracılığıyla göstermekte ve bu etki mitokondriyal mPTP’lerin inhibisyonu yoluyla olmaktadır. Bu yüzden RISK yolağının reperfüzyon sırasında farmakolojik manüplasyonu önkoşullama ve ardkoşullamanın oluşturduğu koruyucu etkinin ortaya çıkmasını sağlayabilir15. 36 2.5. Levosimendan Levosimendan akut ve dekompanse kalp yetmezliğinde kullanılan pozitif inotropik bir ajandır6. Levosimendan, inotropik etkileri ile miyofilamentlerde kalsiyum duyarlılaştırıcıdır68. Levosimendan oksijen tüketiminde önemli değişiklikler olmaksızın ve kalp ritmi üzerinde nötral etkisi ile miyokardiyal performansı artırır. Ek olarak, levosimendan vasküler çizgili kas hücrelerinde ATP bağımlı potasyum kanallarının uyarılması ile vazodilatör etkiye sahiptir6. KATP kanallarının açılması ile antiiskemik ve miyokardiyal önkoşullamayı indükleyen bir ilaçtır69. Levosimendan potent Ca++ duyarlılaştırıcıdır, diyastolik fonksiyonda negatif etkisi yoktur, klinik olarak tavsiye edilen dozunda fosfodiesteraz inhibisyonu önemsizdir, kalp ritminde nötral etkiye sahiptir ve uzun dönem hayatta kalmada dobutaminden daha fazla avantajlara sahiptir70. Levosimendanın pozitif inotropik etkisi intraselüler kalsiyum iyon konsantrasyonunu değiştirmeksizin aktin ve miyozin filamentleri arasındaki etkileşime yardımcı olan troponin C’ye bağlanmasından dolayıdır. Levosimendan yüksek afinite ile kardiyak troponin C’nin Nterminal ucuna bağlanması ile miyokardiyal kontraktiliteyi artırır ve bu düzenleyici proteini uygun olarak Ca++’a bağlanması ile stabilize eder6 (Şekil 6). Bu durum diyastolik gevşeme yanıtının bozulmadan pozitif inotrop etki göstermesini ve sitozolik kalsiyumun aşırı yüklenmesini engelleyerek kardiyomiyosit disfonksiyonunun, aritmilerin ve hücre 71 ölümlerinin önüne geçilmesini sağlar . 37 Şekil 6: Levosimendanın etki mekanizması. (A) Levosimendan inotropik bir ajandır. Levosimendan sistol sırasında Troponin C’ye bağlanır, miyofliamentlerin kalsiyuma duyarlılığını artırır. Bu olay sistol sırasında miyokardın kontraktilitesini artırır, fakat diyastolik fonksiyonları etkilemez. (B) mekanizmanın detayına bakıldığında, levosimendan Troponin C’nin aktif kısmının açılmasına öncülük eder, bu yolla da 72 kalsiyuma duyarlılığı artırır . Miyofilamentlerin kalsiyuma karşı duyarlılaşmasına ek olarak, levosimendan farklı hayvan modellerinde, insan kalbi kas şeritlerinde özellikle FDE 3 olmak üzere kardiyak fosfodiesterazı inhibe eder. Bu etki özellikle yüksek konsantrasyonda (>0,3µM) gözlemlenir, fakat (0,03 µM) konsantrasyonda gözlemlenmez ya da (0,1-0,3µM) konsantrasyonda daha az belirgindir. Klinik olarak tavsiye edilen terapötik aralık 0,03-0,3µM’dır. Bununla birlikte 0,03-0,1µM konsantrasyonda, levosimendan kalp hızını, hüce içi cAMP seviyesini73 ve miyokardiyal gevşemeyi değiştirmez6. 38 Levosimendan mitokondriyal74 ve sarkolemmal75 KATP kanallarının her ikisini de açar76. Levosimendan, köpeklerde miyokardiyal iskemi süresince ve önce uygulandığında miyokardiyal infarkt alanını azaltmış77 ve iskemik miyokardı korumuştur6. Levosimendan miyokardiyal oksijen ihtiyacını artırmadığı ve anti iskemik etki gösterdiği için, deneysel ve klinik çalışmalarda iskemireperfüzyon hasarından önce, sonra ve reperfüzyon süresince etkinlik ve güvenliği yoğun olarak test edilmektedir6. İskemi ve reperfüzyonda levosimendanın kardiyak koruyucu etkisi ilk Toit ve ark. tarafından kobay kalbinde yapılan çalışma ile gösterilmiştir. Bu çalışmada, iskemi ve reperfüzyon esnasında levosimendan uygulanan izole perfüze kobay kalplerinde klasik pozitif inotropik ilaç olan dobutamine göre levosimendanın kalp fonksiyonlarında yaptığı iyileşmenin daha iyi olduğu gösterilmiştir78. Miyokardiyal sersemleme kalp ameliyatı geçirmiş hastalarda sık gözlenir. Anormal kalsiyum yükselmesi ve kontraktil proteinlerin kalsiyuma duyarlılığının azalması miyokardiyal sersemleme gelişimi için önemli faktörlerdir. Levosimendanın etkinliği ve güvenliği anjiyoplasti geçirmiş akut koroner sendromu olan hastalarda, miyokardiyal sersemleme durumu boyunca gösterilmiştir79. Akut koroner sendromu izleyen anjiyoplasti geçiren hastalarda yapılan bir çalışmada levosimendanın diyastolik fonksiyonları değiştirmeksizin sersemlemiş miyokardın sistolik performansını sağlamıştır80. Miyokardiyal sersemleme süresince ve öncesinde levosimendan uygulanması bu ilacın etkisinin sadece miyofilamentlerin kalsiyuma duyarlılığını artırmadığını göstermiştir. 39 Sersemleme ile karakterize miyofilamentlerin cevaplılığının azalması aynı zamanda iskemik önkoşullama ile de önlenebilir. Miyokardiyal KATP kanallarının açılması iskemik önkoşullamada önemli rol oynar. İskemi öncesinde KATP kanal açıcı levosimendan uygulanması ile miyokardiyal sersemlemenin negatif etkilerini hafifletebileceğini ya da önleyebileceğini ileri sürmüşlerdir79. İntraselüler ADP’nin arttığı, ATP ‘nin ise azaldığı iskemik miyokardda, levosimendanın KATP kanallarını aktive etmesi81, iskemi ve/veya reperfüzyon hasarının sonuçlarından biri olan miyokardiyal sersemlemede de yararlı etkiler gösterebileceği sonucuna varılmıştır71. Miyokardiyal sersemleme tablosu var olan hastalarda sistolik disfonksiyonla birlikte genellikle diyastolik disfonksiyon da görülür. Bu nedenle levosimendanın fonksiyonları düzeltme diyastolik etkisi de fonksiyonları bu hastalar bozmadan açısından sistolik oldukça avantajlıdır80. Son zamanlarda, mitokontrial KATP kanallarının üzerindeki etkisi gösterilmektedir. Bu etki iskemi-reperfüzyon hasarına karşı kalbin korunması ile ilişkilendirilmiştir82. Levosimendanın sıçan ventriküler miyositlerinde ATP’ye bağımlı potasyum kanallarını aktive ettiği 75 gösterilmiştir . İskemi-reperfüzyon hayvan modelinde, levosimendan KATP kanallarının aktivasyonu ile infakt alanı azaltmıştır77. Öztürk T. ve ark.’nın izole sıçan kalbi üzerinde levosimendan ile yaptıkları bir çalışmada, levosimendan iskemiden önce verildiğinde kontrole göre kalpteki infarkt alanı anlamlı olarak azalttığını ve reperfüzyon süresince iskemi öncesi dönemdeki SVGB değerininin önemli ölçüde korunduğunu göstermişlerdir83. Tavşan spinal kordunda levosimendan ile 40 yapılan bir diğer çalışmada levosimendanın oksidatif stresin göstergelerinden olan malondialdehid ve miyeloperoksidaz seviyelerini azalttığı bulunmuştur84. 2.6. Resveratrol Resveratrol (3,4’,5-trihidroksi-trans-stilben) ilk olarak 1940 yılında ak çöpleme (helebor) köklerinden7 ve daha sonra farklı meyve, sebze ve özellikle üzüm kabuğundan izole edilen fenol fitoaleksindir85. Asıl olarak Japonya ve Çin’de yetişen Polyganum Cuspidatum köklerinin resveratrol içeriği bakımından zengin olduğu gösterilmiştir86. Resveratrol kırmızı şarapta farklı miktarlarda bulunmaktadır ve şarap tüketimi ile birleştirilen kardiyovasküler sisteme faydaları açısından belli bir dereceye kadar sorumlu tutulmaktadır87. Orta düzeyde alkollü içecek tüketimi ile kardiyovasküler hastalık riskindeki azalma birbiri ile ilişkili bulunmuştur88. Fransa’da diyetle alınan doymuş yağların göreceli olarak fazla olmasına ve fazla sigara içilmesine rağmen koroner kalp hastalığına bağlı mortalitenin göreceli olarak düşük olması gözlemi ”Fransız Paradoksu” olarak bilinir. Fransız Paradoksu düzenli kırmızı şarap tüketiminin kardiyovasküler hastalıklara karşı ek koruma sağlayabileceği fikrinin doğmasına yol açmıştır89. Kırmızı şarap resveratrol ve ondan daha yüksek oranda flavanoidler içerir. Bu polifenolik bileşikler deney tüpünde ve bazı hayvan ateroskleroz modellerinde anti-oksidan, anti-enflamatuar ve diğer potansiyel antiaterojenik etkiler gösterir90. 41 Çalışmalar resveratrolün antioksidan, antikanser, yaşlanma karşıtı, antienflamatuar ve antiaterosklerotik91 biyolojik etkilerinin olduğunu göstermiştir7. Son çalışmalar, resveratrolün farmakolojik önkoşullama ile elde edilen iskemi-reperfüzyon hasarından kalbi koruyabildiğini 92 göstermiştir . Bununla birlikte resveratrolün sıçan kalbinde iskemireperfüzyon uyarımlı miyokard hasarını azalttığı gösterilmiştir93. Daha sonradan, resveratrolün iskemi reperfüzyon hasarından beyin, kalp ve böbreği içeren hayati organların çoğunu koruduğu bulunmuştur94. Çalışmalar adenozin reseptörleri, PI3 Kinaz ve MAPK’nin resveratrolün uyardığı farmakolojik ön koşullamanın kalp koruyucu etkisine aracılık ettiğini göstermektedir95, 96. Resveratrol reperfüzyonda uygulanırsa, kalbi iskemi ve reperfüzyon hasarından koruyabileceği önemi bir saptamadır7. Reperfüzyon sırasında verildiğinde resveratrol koruyucu ise korumanın altında yatan potansiyel hücresel ve moleküler mekanizmaların tanımlanması gerekmektedir. mPTP açılması miyokardiyal iskemi- 97 reperfüzyon hasarında önemli rol oynadığı düşünülmektedir . mPTP kalıntıları iskemi süresince kapanır fakat reperfüzyonun başlangıcında açılır ve erken reperfüzyonda mPTP açılımının modülasyonu kalbi reperfüzyon hasarından koruyabilir7. Glikojen metabolizmasının düzenleyicisi olarak tanımlanan, GSK-3β’nin hücre sinyali, protein sentezi, hücre çoğalması, hücre farklılaşması, hücre adezyonu ve apoptozisine katkıda bulunduğu şimdilerde kesin olarak ortaya konmuştur98. Çalışmalar, GSK-3β’nın iskemik ön koşullamada rol oynadığını göstermiştir99. Ek olarak, son 42 çalışmalar, GSK-3β’nın önkoşullama mPTP uyarılmasında açılmasını asıl rol sağlayan farmakolojik gösterilmiştir100. oynadığı Resveratrolün PI3K/Akt ve MAPK’yı aktive edebildiği ve bu sinyal kinazların GSK-3β’yı negatif olarak düzenlediği gösterilmiştir95, 96. Resveratrolün ROT’ni süpürücü etkisi vardır101. Aynı zamanda askorbik asitten daha yavaş olmak üzere hidroksil radikalini süpürme özelliği gösterir102. İskemik reperfüze kalp, beyin ya da böbrekte resveratrol NOS ve düşük oksidatif stresi uyarır103. Resveratrol iskemi sonrası reperfüze miyokardda peroksil ve hidroksil radikallerini süpürür101. Resveratrolün kalp koruyucu etkisi miyokardiyumda katalaz enziminin aktive olma kabiliyeti ile bağlantılanır. Resveratrol in vivo antioksidan fonksiyon gösterir ve kalpte peroksil radikallerini süpürür104. P. cuspidatum’un köklerinin ekstraksiyonuyla yapılan resveratrolün ticari preparatı (Protykin®) aynı zamanda peroksil radikallerini süpürür ve iskemi reperfüzyon hasarından kalbi korur105. Kalbe ek olarak, resveratrolün iskemi-reperfüzyon hasarından böbrek ve beyin hücrelerini koruduğu gösterilmiştir. NO salıverilmesinin sürdürülmesi iskemik hasardan sonraki fonksiyonların düzelmesinde kritik faktördür. NO salıverilmesi iskemi reperfüzyon hasarından sonra önemli bir şekilde azalır, herhangi bir sebeple (örneğin; L arjinin ile NO üretiminin uyarılması) NO salıverilmesinin sürdürülmesi iskemiyi takiben miyokard fonksiyonlarını düzeltebilir101. Astrinjin, bir resveratrol analoğudur, aynı zamanda sıçan kalbinde iskemi-reperfüzyon hasarı boyunca NO aracılıklı faydalı etkileri ortaya koyar. Astrinjinin sıçanlara iskemi öncesi uygulanması önemli bir 43 şekilde ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon sıklığını ve laktat dehidrojenaz (LDH)’ın konsantrasyonunu azalttığı bulunmuş. Bu sonuçlardan hareket ederek, resveratrolün iNOS ekspresyonunu artırarak miyokardı koruyabileceği gösterilmiştir103. Resveratrolün kalp koruyucu etkisi aynı zamanda iskemik kalpteki antienflamatuar etkiden kaynaklanabilir. Özellikle resveratrol gibi polifenoller ile tedavi iskemi sonrası ventriküler fonksiyonları düzeltir ve tedavi edilmeyen kontrol grubuna kıyasla miyokardiyal infarkt boyutunu azaltır101. Resveratrol kalbi korumak için anti apoptotik sinyali uyarır. Domuz koroner arterinde, özellikle MAPK aktivitesinin inhibisyonu ile ve resveratrolün kısa dönem tedavisi ve immünoblot analizleri ekstraselüler ERK ½, JNK-1, p38MAPK’nn fosforilasyonunda tutarlı azalma meydana gelmiştir. Aynı çalışmada resveratrolün bazal ve endotelin-1 (ET-1) aracılı protein tirozin fosforilasyonunu azalttığı bulunmuştur106. Resveratrolün anti apoptotik fonksiyonu resveratrol ile ön tedavi edilen iskemik reperfüze kalpteki apoptotik kardiyomiyositlerde azalmanın gösterildiği pek çok diğer çalışmalarla daha fazla desteklenmiştir105. Söylemez S. ve ark.’nın 3 hafta içme suyuna resveratrol ekleyerek erkek ve dişi sıçanda yaptıkları çalışmada resveratrol ilavesinin fizyolojik koşullar altında cinsiyetten bağımsız olarak oksidatif stresi azaltıp endotelyal fonksiyonlarını düzelttiği gösterilmiştir107. Söylemez S. ve ark.’nın erkek ve dişi sıçan kullanarak yaptıkları başka bir çalışmada, resveratrol tedavisinin endotel bağımlı ya da endotel bağımsız olarak özellikle erkek sıçan aortunda östrojenin neden olduğu gevşemenin 44 arttığını, cinsiyet ayrımı olmadan resveratrol tedavisinin aortda bazal NO ve nitrit/nitrat üretimini artırdığını, bazal ve NAD(P)H’ın uyardığı süperoksit üretimini azalttığını bulmuşlardır. Ayrıca cinsiyet ayrımı olmaksızın plazma östrojen seviyelerinin azaldığını buldular108. Tavşan spinal kord hasarı üzerinde resveratrol ile yapılan başka bir çalışmada resveratrol ile kombine kullanılan L-NAME’nin omurilikte önemli koruma sağladığı ve tekrarlayan apoptozisi engellediği bulunmuştur109. Kızıltepe U. ve ark.’nın tavşan aorta- spinal kord modelinde resveratrol ile yaptıkları bir çalışmada resveratrolün oksidatif stresi azaltıp NO salıverimesini artıdığını ve spinal kordu iskemi-reperfüzyon hasarından koruduğunu bulmuşlardır110. Rakici O. ve ark.’nın koroner arter bypass ameliyatı geçirmiş erkek hastaların safen ven ve internal meme arteri üzerinde resveratrol ile yaptıkları bir çalışmada resveratrolün özellikle internal meme arterinde ve kısmi olarak safen vende endotelyuma bağımlı olarak NO aracılı vazodilatasyon yaptığı ve endotelyal aktivasyonu geliştirdiği bulunmuştur111. Budak B. ve ark.’nın tavşan aortasına klemp konularak spinal kordda iskemi oluşturdukları çalışmada resveratrolün tek başına kullanıldığı (iskemi veya reperfüzyonda) gruplarda iskemi reperfüzyon hasarında etkili olduğu bulunmuş fakat en etkili sonuç resveratrolün iskemide ve L-NAME’in reperfüzyonda kombine kullanıldığı gruptan elde edilmiştir112. 45 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Gereçler 3.1.1. Kullanılan Deney Hayvanları Gazi Üniversitesi Rektörlüğü Deney Hayvanları Etik Kurul Başkanlığından G.Ü.ET-08.014 kod numarası ile etik kurul izni alınmıştır. Deneylerde Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Laboratuvar Hayvanları Yetiştirme ve Deneysel Araştırmalar Merkezi (GÜDAM)nden temin edilen Wistar cinsi 250-300 g ağırlığında erkek sıçanlar kullanılmıştır. 3.1.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler Tiyopental sodyum (ABOTT), Simdax® (LevosimendanABBOTT), Heparin, Trifeniltetrazolyum klorür (TTC) (Sigma), Formol (Sigma), NaH2PO4, Na2HPO4 Krebs-Henseleit Çözeltisi NaCl 118,0 mM KCl 4,5 mM KH2PO4 1,2 mM MgSO4 1,2 mM NaHCO3 25 mM CaCl2 2.5 mM Glukoz 11 mM 46 3.1.3. Kullanılan Aletler Hassas terazi (Shimadzu) Mikropipet (Eppendorff Research) Vortex (Firlabo) Langendorff cam aksam (MAY LS06 seri no:3006-005) MP 35 veri kayıt sistemi (Biopac systems,INC) Sirkülatör (MAY WBC 3044V3) pH metre (JENCO) %95 O2, %5 CO2 içeren gaz karışım tüpü Cerrahi malzeme (Makas, pens, buldog) Kan Basıncı Transducer (Commat Ltd., Türkiye) 3.2. Yöntem 3.2.1. Sıçan İzole Kalp Preparatının Hazırlanması ve Ölçülen Hemodinamik Parametreler Deney hayvanları 50 mg/kg tiyopental sodyum (i.p.) ile anesteziye edilmiş, toraks hızlı bir şekilde açılarak kalp çıkartılmış ve buzlu Krebs-Heinseleit çözeltisi (pH=7,4) içerisine alınmıştır. İzole kalp, hızlı bir şekilde sıcaklığı 37°C olan ve %95 O2, %5 CO2 gaz karışımı ile havalandırılan Krebs-Henseleit çözeltisi ile sabit basınçlı Langendorff cihazına aorttan asılarak retrograd olarak perfüze edilmiştir. Krebs47 Henseleit rezervuarı izole organ banyosundan 100 cm yukarıda olacak şekilde yerleştirilerek, perfüzyon boyunca istenilen sabit basınç (100 cm H20=75 mmHg) sağlanmıştır. Sol ventrikül basıncı kalbin sol ventrikülüne yerleştirilen bir lateks balon yardımıyla ölçülmüştür. Deneyler sırasında transducer aracılığıyla perfüzyon basıncı, sol ventrikül sistolik ve diyastolik basıncı eş zamanlı olarak veri kayıt sistemi (MP 35 biopac systems, INC) yardımıyla kaydedilmiştir. Sol ventrikül gelişen basıncı (SVGB); ventriküler sistolik basınçtan ventriküler diyastolik basıncın çıkartılması ile hesaplamıştır. Deney sonunda kalp hızı, +dP/dt (kontraksiyon hızının göstergesidir ve inotropizm indeksi olarak kullanılmaktadır)113 ve –dP/dt (gevşeme indeksi olarak kullanılmaktadır)113 hesaplanmıştır. 3.2.2. Deney Protokolü Çalışmada üç grup deney yapılmıştır (Şekil 7). Her bir deney grubunda 6’şar adet sıçan kullanılmıştır. Grup 1 (kontrol): 15 dk’lık dengeleme periyodunu takiben 30 dakikalık global iskemi ve ardından 120 dakikalık reperfüzyon yapılmıştır. Grup 2 (Resveratrol): 15 dk’lık dengeleme periyodunu takiben 30 dakikalık global iskemi ve 500 ml Krebs-Henseleit çözeltisi içerisinde kalp kendi çalışma hızına bağlı olarak 10-5 Molar konsantrasyonda resveratrol ile reperfüze edilmiştir. İskemiden sonra toplam reperfüzyon süresi toplam 120 dakikadır. Grup 3 (Levosimendan+Resveratrol): 5 dakikalık Krebs perfüzyonu ile dengeleme periyodundan sonra 10 dakika 250 ml KrebsHenseleit çözeltisi içerisinde kalp kendi çalışma hızına bağlı olarak 10-7 Molar konsantrasyonda Levosimendan ile perfüzyonunu takiben 30 dakikalık global iskemi ve 500 ml Krebs-Henseleit çözeltisi içerisinde kalp 48 kendi çalışma hızına bağlı olarak 10-5 Molar konsantrasyonda resveratrol ile reperfüze edilmiştir. İskemiden sonra reperfüzyon süresi toplam 120 dakikadır. Her bir deney boyunca perfüzyon basıncı, kalp atım hızı, sol ventrikül gelişen basıncı (SVGB) ve sol ventrikül diyastol sonu basıncı (SVDSB) kaydedilmiştir. ±dP/dt SVGB ‘nin türevi alınarak MP35 veri kayıt sistemi aracılığıyla hesaplanmıştır. Sistolik basınç ve ortalama kalp hızı çarpımıyla hız basınç ürünü (RPP) hesaplanmıştır. Şekil. 7. Deney protokolü: açık alan; perfüzyon periyodu, kapalı alan, iskemi periyodu, taralı alan; reperfüzyon periyodudur. 49 Tüm deney gruplarında iskemi öncesi, iskemi sonrası reperfüzyonun 30.dakika, 60. dakika ve 120. dakikalarındaki perfüzyon basıncı, sol ventrikül basıncı değerleri karşılaştırılmıştır. 3.2.3. İnfarkt Alan Değerlendirilmesi Trifeniltetrazolyum klorür (TTC) pH’sı 7.4’e ayarlanmış, 1 L 0,1 M NaH2PO4 ve 2L 0,1 M Na2HPO4 karıştırılarak hazırlanan, fosfat tamponunda çözülerek %1 ‘lik çözeltisi hazırlanır. Kalpler Lagendorf düzeneğinden alınıp alimunyum folyoya sarılarak -20°C ‘de dondurulduktan sonra, bistüri ile 2-3 mm kalınlıkta olacak şekilde dilimlenir. Kalp dilimleri % 10 formol çözeltisinde boyayı fiske etmek amacıyla 30 dakika bekletilir. Boyama işlemini takiben, kalp dilimleri iki cam levhanın arasına yerleştirilir ve kenarlara takılan iki klemp yardımıyla sıkıştırılır. Camın üzerine nekrotik bölge sınırları çizildikten sonra cam üzerindeki kopya %20 oranında büyütülür. Kağıt üzerinde çizilmiş alanlar kesilip hassas terazide tartılır. İnfarkt alan; her bir kalp için 100 X infarkt alan/tüm alan şeklinde hesaplanır. 50 3.2.4. İstatistiksel Analiz Tüm gruplarda elde edilen SVGB, SVDSB, ±dP/dt, infarkt alan değerleri, hız basıç ürünü ortalama ± ortalamaların standart hatası şeklinde ifade edilmiştir. Gruplar arasındaki anlamlılık tek yönlü varyans analizi ANOVA yapılarak karşılaştırıldı, posthoc test olarak Tukey yapıldı ve P<0,05 olan değerler anlamlı kabul edildi. 51 4. BULGULAR 4.1.İnfarkt Alan Resveratrolün tek başına (19±3.2) ve levosimendan (12±3.4) ile uygulandığı grupta infarkt alanın kontrole (47±7.6) göre anlamlı olarak azaldığı bulundu (Şekil 8). Kontrol 60 Resveratrol Levosimendan+Resveratrol 50 İnfarkt alan (%) 40 30 * 20 * 10 0 Şekil 8: 120 dakikalık reperfüzyondan sonra TTC ile boyanan kalplerde infarkt alan değerlendirmesi, n=6, * Kontrol grubuna göre anlamlı, P<0.05. Kalpler Langendorf düzeneğinde reperfüzyondan sonra %1’lik trifeniltetrazolyum içeren pH’sı 7.4 olan fosfat tamponuna 37°C’de 20 dakika süreyle maruz bırakılır. Dokuda canlılığını koruyan alanlar, TTC ile koyu kırmızı renkte boyanırken nekrotik bölge ise soluk sarımsı renkte boyanır (Şekil 9). 52 Şekil 9. Kontrol grubu, resveratrol ve resveratrol+levosimendan uygulanan ve TTC ile boyanan sıçan kalpleri. 4.2.Hemodinamik Parametreler 4. 2. 1 Sol Ventrikül Gelişen Basıncı (SVGB) Kontrol grubunda 30 dakika iskemi sonrası SVGB reperfüzyonun 30, 60 ve 120. dakikalarda anlamlı olarak azalmıştır (Şekil 10). İskemi sonrası resveratrol (10-5 M) (88.4±7.5 mmHg) ve levosimendan (10-7 M) ile resveratrolün kombine (86±11 mmHg) uygulandığı kalplerde, 53 SVGB değerleri reperfüzyonun 30. (88±5.4 mmHg, 78±7.8 mmHg) ve 60. (57±1.5 mmHg, 54±8.6 mmHg) dakikalarında iskemi öncesi değerlerinde korunmuştır. 120. dakikada hem resveratrol uygulaması hem de kombine ilaç uygulaması SVGB’ını (sırasıyla 59±5.2 mmHg, 54±15 mmHg) 120. dakika kontrol grubuna göre anlamlı olarak korururken iskemi öncesine göre anlamlı olarak azalmış ve koruma ortadan kalkmıştır (Şekil 10). Kontrol Resveratrol Levosimendan+Resveratrol 120 ▲ SVGB (mmHg) 100 ▲ 80 ■• 60 ♦• ■ ♦# * 40 * * 20 0 0 30 60 120 Şekil 10: Kontrol, resveratrol ve levosimendan+resveratrol gruplarının iskemi öncesi, 30, 60 ve 120. dk’ lardaki SVGB değerlerinin karşılaştırılması. *İskemi öncesine göre, ▲ 30. dk kontrol grubuna göre, ■ 60.dk kontrol grubuna göre, ♦ 120.dk kontrol grubuna göre, • iskemi öncesi resveratrol uygulamasına göre, # iskemi öncesi kombine ilaç uygulamasına göre, (P<0,05), n=3-6. 54 4.2.2. Sol Ventrikül Diyastol Sonu Basıncı (SVDSB) Kontrol grubu SVDSB değerleri 30. (21±4.3 mmHg), 60. (28±6.4 mmHg) ve 120. (22±3.8 mmHg) dakikada iskemi öncesine (10±3.4 mmHg) göre anlamlı olarak artmıştır yani gevşeme yanıtı azalmıştır. İskemi öncesi SVDSB değerleri resveratrol (9±0.8 mmHg) ve kombine ilaç uygulanan (11.4±3.4 mmHg) gruplarda reperfüzyonun 30. (sırasıyla 13±2.7 mmHg; 9±2.2mmHg) 60. (sırasıyla 17±4.4 mmHg; 13±2.8mmHg) ve 120. dakikalarda (sırasıyla 14.6±2.7 mmHg; 12.7±3.3 mmHg) kontrol gruplarına göre anlamlı olarak farklı çıkmıştır. İlaç uygulanması SVDSB değerlerini iskemi sonrası korunmasını sağlamıştır. Fakat ilaç uygulanan iki grup arasında gevşeme cevaplarının korunması açısından anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir (Şekil 11). Kontrol Resveratrol 40 Levosimendan+Resveratrol * SVDSB (mmHg) 35 30 * * 25 20 ■ ▲ 15 ■ ♦ ♦ ▲ 10 5 0 0 30 60 120 Şekil 11: Kontrol, resveratrol ve levosimendan+resveratrol gruplarının iskemi öncesi, 30, 60 ve 120. dk’ lardaki SVDSB değerlerinin karşılaştırılması. *İskemi öncesine göre, ▲ 30. dk kontrol grubuna göre, ■ 60.dk kontrol grubuna göre, ♦ 120.dk kontrol grubuna göre anlamlı (P<0,05), n=3-6. 55 4.2.3. -dP/dt, +dP/dt Değerleri Kontrol grubunda -dP/dt değerleri iskemi sonrası anlamlı olarak azalmıştır. Resveratrol uygulaması gevşeme indeksini reperfüzyon süresince iskemi öncesindeki değerlerde tutamamıştır. Levosimendan da benzer bir profil göstermiştir. Ancak hem resveratrol hem de kombine grup için iki ilaç uygulamasında da reperfüzyonun 30. (sırasıyla 701031±63973; 692377±170491) ve 60. sırasıyla (676391±128103; 619253±157603) dakikalarında kontrole göre anlamlı artış olmuştur. İlaç uygulamaları arasında gevşeme indeksi açısından fark bulunmamıştır (Şekil 12). Kontrol 0 30 60 120 0 Resveratrol Levosimendan+Resveratrol -200000 -400000 -dP/dt -600000 -800000 -1000000 * * * • # ■• ■# ♦ ♦# -1200000 -1400000 -1600000 -1800000 Şekil 12: Kontrol, resveratrol ve levosimendan+resveratrol gruplarının iskemi öncesi, 30, 60 ve 120. dk’ lardaki -dP/dt değerlerinin karşılaştırılması. * İskemi öncesine göre, ■ 60.dk kontrol grubuna göre, ♦ 120.dk kontrol grubuna göre, • iskemi öncesi resveratrol uygulamasına göre, # iskemi öncesi kombine ilaç uygulamasına göre, (P<0,05), n=3-6. 56 Kontrol grubunda +dP/dt değerleri iskemi sonrası reperfüzyon süresince anlamlı olarak azalmıştır. İskemi sonrası resveratrol uygulamasında kasılma indeksi, reperfüzyonun 30, (1776286±282604) 60 (1565208±261510) ve 120. dakikalarında iskemi öncesindeki değerlere yakın (2313787±228150) değerlerde kalmıştır. Levosimendan da benzer bir profil göstermiştir. İlaç uygulamaları arasında kasılma indeksi açısından fark bulunmamıştır (Şekil 13). Kontrol Resveratrol 3000000 Levosimendan+Resveratrol 2500000 ▲▲ +dP/dt 2000000 ■ ■ ♦ ♦ 1500000 1000000 * 500000 * * 0 0 30 60 120 Şekil 13: Kontrol, resveratrol ve levosimendan+resveratrol gruplarının iskemi öncesi, 30, 60 ve 120. dk’ lardaki +dP/dt değerlerinin karşılaştırılması. *İskemi öncesine göre, ▲ 30. dk kontrol grubuna göre, ♦ 120.dk kontrol grubuna göre, (P<0,05), n=3-6. 4.2.4. Hız Basınç Ürünü (Rate Pressure Product) (RPP) Hız basınç ürünü: Kalp Atım Hızı x Sistolik Kan Basıncı formülüyle hesaplanır. Kontrol grubunun hız basınç değerleri reperfüzyon süresince iskemi öncesine göre anlamlı olarak azalmıştır. Resveratrolün 57 tek başına ve Reperfüzyonun levosimendan 30. (sırasıyla ile birlikte kullanıldığı 15343±3836; 14100±2133) gruplarda. ve 60. dakikalarında (sırasıyla 11870±1545; 11328±1230) kontrol grubuna göre anlamlı bir korunmuştur. düzelme sağlanmıştır Resveratrol ve ayrıca iskemi öncesi resveratrol+levosimendan cevaplar uygulanan gruplarda reperfüzyonun 120. dakikasında yine iskemi öncesine göre anlamlı bir düzelme varken, reperfüzyonun ilk 1 saatinde gözlenen koruma ortadan kalkmıştır (Şekil 14). Kontrol Resveratrol 25000 Levosimendan+Resveratrol ▲ Hız Basınç Ürünü 20000 ▲ ■ ■ 15000 10000 * * 5000 ♦• ♦# * 0 0 30 60 120 Şekil 14. Kontrol, resveratrol ve levosimendan+resveratrol gruplarının iskemi öncesi, 30, 60 ve 120. dk’ lardaki hız basıç ürünlerinin karşılaştırılması. * İskemi öncesine göre, ▲ 30. dk kontrol grubuna göre, ■ 60.dk kontrol grubuna göre, ♦ 120.dk kontrol grubuna göre, • iskemi öncesi resveratrol uygulamasına göre, # iskemi öncesi kombine ilaç uygulamasına göre, (P<0,05), n=3-6. 58 Şekil 15. MP35 kayıt sistemi yardımıyla ölçülen SVGB perfüzyon basıncı değerlerinin orijinal traseleri. 59 5. TARTIŞMA İskemi-reperfüzyon hasarına karşı kalbi koruduğu gösterilmiş olan resveratrol ve klinikte kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan ancak miyokardiyal iskemi ve/veya reperfüzyon hasarı üzerinde de yararlı etkisi olduğu düşünülen levosimendanın114 sıçan izole kalbinde infarkt alan ve hemodinamik parametreler üzerindeki etkilerini inceledik. Resveratrolün tek başına ve levosimendan ile kombine uygulandığı gruplar kontrol ile karşılaştırıldığında infarkt alan ve miyokardiyal kontraktilite üzerinde koruyucu etki gösterdiği ve bu koruyuculuğun ilaç uygulanan her iki grupta benzer olduğunu bulduk. İlaç uygulanan grupların reperfüzyon süresince SVGB, SVDSB, +dP/dt, -dP/dt değerleri kontrol grubuna göre daha iyi bulunmuştur. Daha önce levosimendan ile ilgili yapılan çalışmalarda köpek77, tavşan115, kobay116 kalplerinde, resveratrolün de in vitro fare117 ve sıçan103, 118, 7 kalplerinde infarkt alanını azaltarak kardiyak koruyucu etki gösterdiği bulunmuştur. Biz de çalışmamızda resveratrolün tek başına ve levosimendan ile kombine kullanılmasıyla sıçan kalbinde infarkt alanını kontrol grubuna göre anlamlı olarak azalttığını bulduk. Kombine ilaç uygulanan grubun infarkt alanı azaltma etkisi tek başına resveratrol uygulanan grubun etkisinden farklı bulunmadı. Kırmızı resveratrolün, uygulanmasıyla çeşitli kalbi şarapta yüksek deneysel konsantrasyonda çalışmalarda iskemi-reperfüzyon bulunan iskemiden hasarından önce koruduğu 60 gösterilmiştir95, 96, 103, 117, 119, 120 . Pratik olarak önkoşullamanın akut miyokard infarktüsünün kliniğinde uygulanması nadiren mümkündür. İskemi ya da reperfüzyonun başlangıcından sonra uygulanan kalp koruyucu müdahalelerin daha büyük klinik potansiyele sahip oldukları bilinmektedir. Resveratrolün ardkoşullama oluşturma potansiyeline dair yapılmış çeşitli çalışmalar mevcuttur. Bunlardan birisi; Jinkun ve ark.’nın7 izole erkek sıçan kalbinde resveratrol ile yaptıkları çalışmadır. Bu çalışmada resveratrol (10 µM) reperfüzyonda uygulandığında, kalbi iskemi-reperfüzyon hasarından korumuş, infarkt alanını kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde azaltmıştır. Gembu ve ark.’nın çalışmasında infarkt alanın resveratrol ile tedavi edilen grupta kontrol grubuna göre %31±0.6 oranında azalmıştır117. Bizim çalışmamızda da resveratrol ile tedavi edilen grubun infark alan büyüklüğü kontrol grubuna göre daha azdır. Bulgular resveratrolün reperfüzyon hasarının önüne geçebildiğini ve akut miyokard infarktüsünün klinik uygulamasında terapötik potansiyele çalışmamızda sahip resveratrol ve olabileceğini levosimendanın göstermektedir. birlikte Bizim uygulanması miyokardda oluşan hasar üzerinde, resveratrolün tek başına yaptığı korumadan daha fazla etki göstermemiştir. Ardkoşullamanın insanlar da 3, 121 dahil olmak üzere bazı türlerde infarkt alanını azalttığı gösterilmiştir122. İskemik ardkoşullamanın koruyucu mekanizmasında rol alan ana mediyatörler ve efektörler: adenozin, nitrik oksit, KATP kanalları, koruyucu kinazlar ve mPTP’dir. Şimdiye kadar elde edilen bilgiler iskemik ardkoşullamanın, kalp korumada güçlü endojen bir mekanizma olduğunu göstermektedir. Çünkü iskemik ardkoşullama, koroner endotel fonksiyonunu korur, doku ödemini, nötrofil 61 birikimini, doku faktörünün (TF) ekspresyonunu, serbest radikal üretimini, reperfüzyon aritmilerini ve apoptozisi azaltır ve trombin aktivitesini inhibe eder3. Çalışmamızda hemodinamik parametreleri de ölçtük. Kontrol grubunda SVGB değerleri reperfüzyonun 30, 60, ve 120. dakikalarında iskemi öncesi döneme göre anlamlı olarak azalmıştır. Resveratrol ve kombine ilaç uygulanan gruplarda reperfüzyon sonrasında kontrol grubuna göre anlamlı koruma gözlenirken, SVGB değerleri 60. ve 120. dakikalarda iskemi öncesine göre anlamlı olarak azalmıştır. Bu durum bize resveratrol ve kombine ilaç uygulamasında kardiyak koruyuculuğun reperfüzyonun erken dönemlerinde daha belirgin olabileceğini göstermiştir. İlaç uygulanan iki grup arasında SVGB değeri bakımından anlamlı fark gözlenmemiştir. Bizim araştırmamızla benzerlik gösteren Jinkun ve ark.’nın yaptıkları çalışmada resveratrol uygulanan grubun reperfüzyondaki SVGB değeri kontrole göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Yani resveratrol kardiyak kasılma fonksiyonunu düzeltmiştir. Gembu ve ark.’nın resveratrol ile izole fare kalbinde yaptıkları önkoşullama çalışmasında resveratrolün iskemi sonrası ventriküler fonksiyonu sağlaması, nekroz, apoptozis ve miyokardiyal infarktüsü azaltması ile iskemik perfüze miyokardı koruyabildiği gösterilmiştir117. Çalışmamızda kalbin gevşeme cevabının göstergesi olan kontrol grubunda SVDSB değerleri reperfüzyonun 30. 60. ve 120. dakikalarında iskemi öncesine göre anlamlı olarak artarken, resveratrol ve kombine ilaç uygulanan gruplarda iskemi öncesi değerler korunmuştur. Yani resveratrol ve kombine ilaç uygulanması kalbi uzun süreli iskeminin yıkıcı etkilerine karşı korumuştur. İlaç uygulanan iki grup arasında gevşeme cevaplarının korunması açısından anlamlı bir fark 62 gözlenmemiştir. Yani kombine ilaç uygulaması resveratrolün tek başına oluşturduğu gevşeme cevabından daha fazla etki göstermemiştir. Resveratrol ve kombine ilaç uygulanan gruplarda reperfüzyonda ölçülen kasılma indeksi (+dP/dt) değerleri iskemi öncesi değerlerine göre korunmuştur. Reperfüzyon süresince bu değerler konrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. İlaç uygulanan iki grup arasında kasılma indeksi açısından fark gözlenmemiştir. Resveratrol ve kombine ilaç uygulanan gruplarda reperfüzyonda ölçülen gevşeme indeksi (-dP/dt) değerlerinin iskemi öncesi değerlerini reperfüzyonun geç dönemlerinde koruyamadıkları gözlenmiştir. Fakat reperfüzyon süresince gevşeme cevabının kontrole göre anlamlı olarak yüksek olduğu gözlenmiştir. Reperfüzyonda resveratrol ve kombine ilaç uygulanan grupların gevşeme indeksi (-dP/dt) değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında gevşeme cevabı bakımından anlamlı fark göstermediği gözlenmiştir. Gembu ve ark.’nın fare kalbinde yaptıkları çalışmada resveratrol uygulanan fare kalbinde iskemi sonrası ventriküler kasılma fonksiyonları kontrol grubuna göre gelişmiştir. Resveratrol uygulanmayan ve iNOS gen kopyası bulunmayan farelere göre iskemi sonrası sol ventrikül basıncı reperfüzyonun 60. 90. ve 120. dakikalarında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. iNOS gen kopyası bulunmayan farelerde resveratrol kardiyak koruyucu etki göstermemiştir. Resveratrol ile önkoşullama yapılan grubun iskemi sonrası +dP/dt değerlerinin 60. 90. ve 120. dakikalarda geliştiği gösterilmiştir. Bu değerler iNOS gen kopyası bulunmayan farelere göre anlamlı olarak yüksektir. Bizim çalışmamızda da 63 resveratrol uygulanan grubun SVGB ve dP/dt değerleri kontrol grubuna göre reperfüzyonun 30. 60. ve 120. dakikalarında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bizim bulgularımızla benzer olarak Hattori ve ark.’nın103 izole sıçan kalbinde resveratrol ile yaptıkları çalışmada; tüm gruplarda gelişen basınç, +dP/dt ve aortik akış iskemi öncesindeki değerlerle karşılaştırıldığında azalmıştır. Buna karşın resveratrol ile tedavi edilen grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda ölçülen son parametre hız basınç ürünüdür. Kontrol grubunun hız basınç ürünü değerleri resveratrol ve kombine ilaç uygulanmış kalplere göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. İlaç uygulanan kalplerde iskemi sonrası başlangıç değerleri korunmuştur. İlaç uygulanan gruplar arasında ise anlamlı fark gözlenmemiştir. Farmakolojik koşullama iskemik harabiyetten sonra miyokardiyal dokunun fonksiyonel, metabolik ve anatomik bütünlüğünün korunması için dışarıdan uygulanan yöntemdir. Esas olarak KATP kanallarını hedef alan ajanlar olarak gelişen farmakolojik ajanlar hücre koruma yolaklarının asıl mediyatörleridir. Levosimendan miyokardiyal iskemi ayarlamasında yeni kalp koruyucu stratejisi olarak gösterilen farmakolojik ajan olarak dikkate alınmaktadır. Hipoksik veya iskemik miyokardiyumda oluşan intrasellüler asidoz ve troponin I’nin cAMP’ye bağlı fosforilizasyon artışı nedeniyle ortamda bulunan kalsiyum miyofibriller tarafından yeterince kullanılamaz. Çeşitli inotropik ajanlarda bu kalsiyum düzeyinin arttırılması ise kontraktilite artışından çok kalsiyum yüklenmesi ve doku hasarına yol açabilir123. Bu nedenle teorik olarak miyokardiyal kontraktil yapının kalsiyuma duyarlılığının arttırılması ideal bir terapötik yaklaşım gibi görünmektedir. 64 Levosimendan doza bağımlı olarak (≥0.1µm) pek çok hayvan deneylerinde kalp hızını artırır6. Levosimendanın mitokondriyal74 ve sarkolemmal75 KATP kanallarının açılması ile antiiskemik olaylara aracılık eder. Levosimendan koroner ve periferal vazodilatasyona sebep olur82. Levosimendanın bu çift etkili mekanizması iskemik kalp hastalığında miyokardiyal vasküler direnci ve periferal vazodilatasyonu ve koroner vazodilatasyon yoluyla kalbin azaltır124. önyükünü İskemik miyokardiyumda bu iki mekanizmanın pozitif etkisi sol ventrikül sistolik performansın gelişmesine yol açar. Bu etkilere KATP kanallarının açılması aracılık eder125. Antiiskemik yüklenmesinin olaylarda önlenmesi, mitokondriyal mitokondriyal kalsiyumun membran aşırı potansiyelinin stabilizasyonu, yüksek enerjili fosfatların korunması ve mitokondriyal matriks hacminin düzenlenmesinde rol alan olayların aracılık ettiği düşünülür. Ayrıca kalp ritmindeki nötral etkisi ve oksijen tüketiminde önemli değişiklik olmaksızın miyokardiyal performansı artırması nedeniyle miyokardı iskemiye karşı korumada önemli role sahiptir6. Pozitif inotropik ajan olan levosimendan köpeklerde miyokardiyal iskemiden önce uygulandığında miyokardiyal infarkt alanını azaltmış, iskemik miyokardı korumuş78 ve sol ventrikül yetmezliği olan akut miyokard infarktüslü hastalarda plasebo ile karşılaştırıldığında hayatta kalmayı sağlamıştır126. Tavşan kalbinde yapılan bir diğer çalışmada levosimendanın miyokardiyal infarkt alanını gözlenmiştir115. küçülterek Bizim miyokardiyal çalışmamızda fonksiyonu geliştirdiği da, iskemi öncesinde verilen levosimendan ve reperfüzyonda verilen resveratrolün kombine uygulandığı grubun infarkt alan büyüklüğü kontrol grubuna göre azalmıştır. 65 Miyokardiyal reperfüzyon sırasında sarkoplazmik retikulumun oksidatif stres oluşturan disfonksiyonu ve sarkolemmal hasara bağlı intraselüler kalsiyumda beklenmedik bir artış olur. Hasarın bu iki şekli kardiyomiyositteki kalsiyum seviyesini düzenleyen normal mekanizmaları etkisi altına alır; bu olay kalsiyum paradoksu olarak adlandırılır. İskemi ile kesilip reperfüzyon ile artan kalsiyum nedeniyle intraselüler ve mitokondriyal kalsiyum hücrelerde aşırı kasılma, aşırı enzim salgılanması ve ciddi hücre harabiyetine neden olur. Kardiyak sersemleme, kan akışının normal ya da normale yakın olmasına ve geri dönüşümsüz hasar olmamasına rağmen akut iskemi bölümlerinden sonra meydana gelen (reperfüzyonda) farklı mekanik disfonksiyon seviyeleri olarak nitelendirilir. Miyokardiyal sersemlemeyi açıklayan mekanizmalar oldukça karmaşıktır. Ancak reperfüzyonun direkt sonucu olan ROT üretimi ve intraselüler kalsiyumun aşırı yüklenmesi bu patolojinin ana sebepleridir127. Sersemleme ile karakterize edilen azalan miyofilament cevabı aynı zamanda iskemik önkoşullama ile engellenebilir. Çünkü miyokardiyal KATP kanallarının açılması, iskemik önkoşullama aracılığında anahtar rol oynar. İskemiden önce KATP kanal açıcı levosimendan uygulanması miyokardiyal sersemlemenin negatif etkilerini hafifletir ya da önleyebilir. Levosimendan ile akut miyokard iskemili köpeklerde in vivo 24µg/kg bolusu izleyen 0.4µg/kg×min infüzyon dozunun 3 saat uygulanmasıyla yapılan bir çalışmada, levosimendanın KATP kanallarını açması ile kalp koruyucu etkiye sahip olduğu ve levosimendanın pozitif inotropik etkisini üretirken miyokardiyal infarkt boyutunu azalttığı gösterilmiştir77. Biz de çalışmamızda 10-7 M leovsimendanı in vitro önkoşullayıcı olarak resveratrol ile kombine uyguladık fakat resveratrolün tek başına yaptığı korumadan farklı koruma sağlamadığını gördük. Meyer ve ark.’nın izole tavşan kalbinde yaptıkları bir çalışmada69 levosimendanın reperfüzyon esnasında hemodinamik parametreler üzerinde belirgin bir iyileşme sağladığını göstermişler ve levosimendanın kalbi koruduğu sonucuna varmışlardır. Levosimendan ile yapılan bir klinik çalışmada sistemik etkisi 66 olmaksızın intrakoroner levosimendan uygulanan kalp yetmezliği olan hastalarda levosimendan sol ventrikül +dP/dt değerini artırmıştır. Çalışmamızda da kombine ilaç kullandığımız grubun kasılma indeksi +dP/dt değeri reperfüzyonda kontrole göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda levosimendan miyokardiyal vasküler direnci azaltması ve sol ventrikül fonksiyonlarının güçlendirdiği için iskemi öncesinde verdiğimiz levosimendan resveratrolün tek başına oluşturduğu korumaya ilave bir koruma sağlamamıştır. Elbetteki uzun süreli iskemi sonrasında yapılan müdahaller sonucunda gerek miyokard hasarının gerekse hemodinamik fonksiyonların tamamen geri dönmesi beklenemez. 67 6.SONUÇ Bu çalışmada kırmızı şarapta bol miktarda bulunan ve antiiskemik etkili resveratrolün ve resveratrol ile kombine kullanılan kalsiyum duyarlılaştırıcı pozitif inotrop bir ajan olan levosimendanın kalplerde miyokardiyal iskemi-reperfüzyon hasarı üzerinde etkinliğini inceledik. Çalışmalarımız sonunda SVGB, SVSDB, ±dP/dt değerleri incelendiğinde, 30 dakikalık iskemi sonrasında, resveratrol ve kombine ilaç uygulamasının, iskemi öncesine ve reperfüzyonun 30. 60. ve 120. dakika kontrol değerlerine göre miyokardiyal kontraktilite ve hemodinamik parametreler üzerinde anlamlı iyileşme sağladığı görülmüştür. İlaç kullanılan gruplar arasında parametreler anlamlı fark göstermemiştir. İnfarkt alan bulguları ise resveratrol ve kombine ilaç uygulanmış grubun miyokardiyal iskemi-reperfüzyon hasarında kardiyak koruyucu etkili olduğunu desteklemiştir. İlaçların kombine kullanılmasının resveratrolün tek başına oluşturduğu korumadan farklı olmadığı bulunmuştur. 68 7.ÖZET Sıçanlar tiyopental sodyum ile anesteziye edildikten sonra toraks hızla açılarak kalp buzlu Krebs-Henseleit çözeltisi içerisine alınarak hızlıca Langendorff sistemine asılmıştır. SVGB kalbin sol ventrikülüne yerleştirilmiş lateks balon yardımıyla ölçülmüştür. Yapılan tüm deneylerde, infarkt alan ve MP35 kayıt sistemiyle ölçülen hemodinamik parametreler (SVDSB, SVGB, ±dP/dt) kendi deney grupları arasında değerlendirilerek karşılaştırılmıştır. İzole sıçan kalplerinden elde edilen deney grupları 30 dakikalık iskemi sonrasında 120 dakika 10-5 Molar resveratrol ile perfüzyon ve iskemi öncesi 10 dakika 10-7 Molar levosimendan perfüzyonunu izleyen 30 dakikalık iskemi periyodu ve takibinde 120 dakikalık resveratrol ile perfüzyon işlemine ayrı ayrı tabi tutulmuştur. İskemi sonrasında reperfüzyonun 30. 60. ve 120. dakikalarındaki hemodinamik parametreleri incelenmiştir. Kalp dokuları TTC ile boyanarak infarkt alan tayini yapılmıştır. Resveratrol ve kombine ilaç uygulanan gruplarda SVGB, SVSDB ve ±dP/dt reperfüzyonun 30.dakikasında iskemi öncesindeki döneme yakın değerlerdeyken, 120. dakikada anlamlı olarak azalmıştır. Buna karşılık SVGB ve SVDSB değerleri kontrole göre anlamlı fark göstermemiştir. Resveratrol ve kombine ilaç uygulanan tüm gruplarda infarkt alanın kontrole göre anlamlı olarak azaldığı tespit edilmiştir. Bu sonuçlar, resveratrolün ve kombine ilaç uygulamasının miyokardiyal iskemi reperfüzyon hasarı üzerinde kardiyak koruma sağlayabileceğini göstermiştir. Ancak korumanın büyüklüğü resveratrolün tek başına oluşturduğu korumadan farklı bulunmamıştır. 69 8. SUMMARY Wistar rats were anesthesia with thiopental sodium and hearts were put into solution after thorax was immediately opened. Finally, the hearts were mounted on the Langendorff system quickly. Left ventricular pressure was measured with a water-filled balloon. In all experiments, the infarct size and hemodynamic parameters (LVDP, LVEDP, ±dP/dt), were measured and evaluated by MP35 recording system and compared among their experiment groups. Animals were divided into three groups. After isolation of the hearts, 10 min stabilization period 30 min global ischemia and 120 min reperfusion were applied as in control groups. In combined group was exposed before 30 min ischemia with levosimendan before 30 minutes period of ischemia then applied resveratrol after ischemia period. In third group, levosimendan was applied before ischemias during 10 min. Hemodynamic parameters were examined at 30. 60. and the 120 minutes of reperfusion. The heart tissues were dyed with TTC for infarct size measurement. LVDP, LVEDP and ±dP/dt value of reperfusion at 30th minute were not change resveratrol and combination group when compared with controls. However at the 120 minute period, the results were reduced in the same groups. No statistically significant difference was observed in LVDP and LVEDP results of both 30 and 120 minute period. The infarct size was significantly reduced in resveratrol and combined drug groups compared to the control group. These results showed that, resveratrol and combined drug may provide cardioprotection over the myocardial ischemia reperfusion injury. But the amount of protection was not found more different than the protection which resveratrol made it consist of alone. 70 9. KAYNAKLAR 1.Ostadal B. The past, the present and the future of experimental research on myocardial ischemia and protection. Pharmacological Reports 2009; 61: 3-12. 2.Huffmyer J, Raphael J. Physiology and pharmacology of myocardial preconditioning and postconditioning. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2009;13(1): 5-18. 3.Vuuren DV, Lochner A. Ischaemic postconditioning: from bench to bedside… Cardiovasc J Afr 2008; 19: 311-320. 4.Ferdinandy P, Schulz R and Baxter GF. Interaction of Cardiovascular Risk Factors with Myocardial Ischemia/Reperfusion Injury, Preconditioning, and Postconditioning. Pharmacol Rev 2007; 59: 418458. 5.Follath F. Newer treatments for decompensated heart failure: focus on levosimendan. Drug Design, Development and Therapy 2009; 3: 7378. 6.Wolfgang G, Toller MD, Christian Stranz MD. Levosimendan, a New Inotropic and Vasodilator Agent. Anesthesiology 2006; 104: 556-69. 7.Jinkun Xi, Wang H, Mueller RA, Norfleet EA, Zhelong Xu. Mechanism for resveratrol-induced cardioprotection against reperfusion injury involves glycogen synthase kinase 3β and mitochondrial permeability transition pore. European Journal of Pharmacology 2009; 604: 111-116. 8.Frankel EN, Waterhouse AL, Kinsella JE. Inhibition of human LDL oxidation by resveratrol. Lancet 1993; 341: 1103-1104. 9.Jang M, Cai L, Udeani GO, Slowing KV, Thomas CF, Beecher CWW, Fong HHS, Farnsworth NR, Kinghorn AD, Mehta RG, Moon RC, Pezzuto JM. Cancer chemopreventive activity of resveratrol, a natural product derived from grapes. Science 1997; 275: 218-220. 10.Wood JG, Rogina B, Lavu S, Howitz K, Helfand SL, Tatar M, Sinclair D. Sirtuin activators mimic caloric restriction and delay ageing in metazoans. Nature 2004; 430: 686-689. 11.Birrell MA, McCluskie K, Wong S, Donnelly LE, Barnes PJ, Belvisi MG. Resveratrol, an extract of red wine, inhibits lipopolysaccharide induced airway neutrophilia and inflammatory mediators through an NFkappaB-independent mechanism. FASEB J. 2005; 19: 840-841. 12.Fukao H, Ijiri Y, Miura M. Effect of transresveratrol on the thrombogenicity and atherogenicity in apolipoprotein-deficient and lowdensity lipoprotein receptor-deficient mice. Blood Coagul Fibrinolysis 2004; 15: 441-6. 13.Guyton AC, Hall JE. Tıbbı Fizyoloji. Çavuşoğlu H, Çağlayan Yeğen B, Aydın Z, Alican İ. (Çev), 9.Basım, İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 1996. 14.Guyton AC, Hall JE. Tıbbı Fizyoloji Cep Kitabı. Solakoğlu Z(Çev), 10. Basım, İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2003. 71 15.Yellon DM, Hausenloy DJ. Myocardial Reperfusion Injury. N Engl J Med 2007; 357: 1121-35. 16.Ruiz-Meana M and Garcia-Dorado D. Pathophysiology of IschemiaReperfusion Injury: New Therapeutic Options for Acute Myocardial Infarction. Rev Esp Cardiol 2009; 62(2): 199-209. 17.Hausenloy DJa, Yellon DMb. Preconditioning and postconditioning: Underlying mechanisms and clinical application. Atherosclerosis 2009; 204(2): 334-41. 18.Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 1124-36. 19.Jennings RB, Sommers HM, Smyth GA, Flack HA, Linn H. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog. Arch Pathol 1960; 70: 68-78. 20.Inserte J, García-Dorado D, Ruiz-Meana M, Padilla F, Barrabés JA, Pina P, et al. Effect of inhibition of Na(+)/Ca(+2) exchanger at the time of myocardial reperfusion on hypercontracture and cell death. Cardiovasc Res. 2002; 55: 739-48. 21.Inserte J, García-Dorado D, Hernando V, Barba I, Soler-Soler J. Ischemic preconditioning prevents calpain-mediated impairment of Na+/K+-ATPase activity during early reperfusion. Cardiovasc Res. 2006; 70: 364-73. 22.Rodríguez-Sinovas A, García-Dorado D, Ruiz-Meana M, Soler-Soler J. Enhanced effect of gap junction uncouplers on macroscopic electrical properties of reperfused myocardium. J Physiol. 2004; 559: 245-57. 23.Abdallah Y, Gkatzoflia A, Pieper H, Zoga E, Walther S, Kasseckert S, et al. Mechanism of cGMP-mediated protectioning a cellular model of myocardial reperfusion injury. Cardiovasc Res. 2005; 66: 123-31. 24.Penna C, Mancardi D, Rastaldo R, Pagliaro P. Cardioprotection: A radical view Free radicals in pre and postconditioning. Biochim. Biophys. Acta 2009; 1787(7): 781-93. 25.Jan-Kan C, Shu-Er C. Antioxidants and Myocardial Ischemia: Reperfusion Injuries. Chang Gung Med J 2005; 28: 369-77. 26.Hearse DJ, Humphrey SM, Chain EB. Abrupt reoxygenation of the anoxic potassium-arrested perfused rat heart: a study of myocardial enzyme release. J Mol Cell Cardiol 1973; 5: 395-407. 27.Zweier JL, Talukder MA. The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. Cardiovasc Res 2006; 70: 181-90. 28.Fukuto JM, Jackson MI, Kaludercic N, Paolocci N. Examining nitroxyl in biological systems. Methods Enzymol 2008; 440: 411-431. 29.Kevin LG, Camara AK, Riess ML, Novalija E, Stowe DF. Ischemic preconditioning alters real-time measure of O2 radicals in intact hearts with ischemia and reperfusion. Am. J. Physiol, Heart Circ. Physiol. 2003; 284: H566-H574. 30.Pacher P, Beckman JS, Liaudet L. Nitric oxide and peroxynitrite in health and disease. Physiol. Rev. 2007; 87: 315-424. 31.Vinten-Johansen J. Involvement of neutrophils in the pathogenesis of lethal myocardial reperfusion injury. Cardiovasc Res 2004; 61: 481-97. 32.Kim JS, Jin Y, Lemasters JJ. Reactive oxygen species, but not Ca2+ overloading, trigger pH- and mitochondrial permeability transitiondependent death of adult rat myocytes after ischemia-reperfusion. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 290: H2024-H2034. 33.Bolli R, Becker L, Gross G, Mentzer R Jr, Balshaw D, Lathrop DA. Myocardial protection at a crossroads: the need for translation into clinical therapy. Circ Res 2004; 95: 125-34. 34.Ma X, Zhang X, Li C, Luo M. Effect of postconditioning on coronary blood flow velocity and endothelial function and LV recovery after myocardial infarction. J Interv Cardiol 2006; 19: 367-75. 35.Granfeldt A1, Lefer DJ2, Vinten-Johansen J2*. Protective ischaemia in patients: preconditioning and postconditioning. Cardiovasc Res 2009; 83: 234-246. 36.Hausenloy DJ, Maddock HL, Baxter GF, Yellon DM. Inhibiting mitochondrial permeability transition pore opening: a new paradigm for myocardial preconditioning? Cardiovasc Res. 2002; 55: 534-543. 37.Penna C, Mancardi D, Raimondo S, Geuna S, Pagliaro P, The paradigm of postconditioning to protect the heart. J. Cell. Mol. Med. 2008; 12: 435-458. 38.Raphael J, Drenger B, Rivo J, Berenshtein E, Chevion M, Gozal Y. Ischemic preconditioning decreases the reperfusion-related formation of hydroxyl radicals in a rabbit model of regional myocardial ischemia and reperfusion: the role of K(ATP) channels. Free Radic Res. 2005; 39: 747-754. 39.Zhao Z-Q, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Wang NP, Guyton RA et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 285: H579-H588. 40.Cohen MV, Yang XM, Downey JM. The pH hypothesis of postconditioning: staccato reperfusion reintroduces oxygen and perpetuates myocardial acidosis. Circulation 2007; 115: 1895-1903. 41.Di Lisa F, Canton M, Menabo R, Dodoni G, Bernardi P. Mitochondria and reperfusion injury—the role of permeability transition. Bas Res Cardiol 2003; 98: 235-241. 42.Cohen MV, Yang XM, Downey JM. Acidosis, oxygen, and interference with mitochondrial permeability transition pore formation in the early minutes of reperfusion are critical to postconditioning’s success. Basic Res Cardiol 2008; 103: 464-471. 43.Kin H, Zatta AJ, Jiang R, Reeves JG, Mykytenko J, Sorescu GP, et al. (2005a). Activation of opioid receptors mediates the infarct size reduction by Postconditioning. J Mol Cell Cardiol 2005; 38: 827 (Abstract). 44.Akkoç H. Miyokardiyal İskemi Reperfüzyon Hasarı. Dicle Tıp Der 2008; 35: 211-215. 45.Hausenloy DJ, Yellon DM. Preconditioning and postconditioning: United at reperfusion. Pharmacology & Therapeutics 2007; 116: 173191. 46.Yang XM, Philipp S, Downey JM, Cohen MV (2005d). Postconditioning's protection is not dependent on circulatin blood factors or cells but involves adenosine receptors and requires PI3kinase and guanylyl cyclase activation. Basic Res Cardiol 2005; 100: 57-63. 47.Kin H, Zatta AJ, Loyfe MT, et al. Postconditioning reduces infarct size via adenosine receptor activation by endogenous adenosine. Cardiovasc Res 2005; 67: 124-33. 48.Penna C, Mancardi D, Rastaldo R, Losano G, Pagliaro P. Intermittent activation of bradykinin B(2) receptors and mitochondrial K (ATP) channels trigger cardiac postconditioning through redox signaling. Cardiovasc Res 2007; 75: 168-177. 49.Yang X-M, Proctor JB, Cui L, et al. Multiple, brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by targeting cell signaling pathways. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1103-10. 50.Penna C, Rastaldo R, Mancardi D, Raimondo S, Cappello S, Gattullo D, et al. Post-conditioning induced cardioprotection requires signaling through a redox-sensitive mechanism, mitochondrial ATPsensitiveK+channel and protein kinase C activation. Basic Res Cardiol 2006; 101: 180-189. 51.Downey JM, Cohen MV. We think we see a pattern emerging here. Circulation 2005; 111: 120-121. 52.Zatta AJ, Kin H, Lee G, Wang N, Jiang R, Lust R, et al. Infarctsparing effect of myocardial postconditioning is dependent on protein kinase C signalling. Cardiovasc Res 2006; 70: 315-324. 53.Inagaki K, Begley R, Ikeno F, Mochly-Rosen D. Cardioprotection by eprotein kinase C activation from ischemia continuous delivery and antiarrhythmic effect of an e-protein kinase C-activating peptide. Circulation 2005; 111: 44-50. 54.Kayaalp SO. ‘‘Endokrin sistem Farmakolojisinin Esasları’’ Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakolji. 10. baskı, Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık; (2002), Sayfa 1165. 55.Tsang A, Hausenloy DJ, Mocanu MM, et al. Postconditioning: a form of “modified reperfusion” protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3-kinase- Akt pathway. Circ Res 2004; 95: 230-2. 56.Zhao Z-Q, Sun H-Y, Wang N-P, et al. Hypoxic postconditioning attenuates cardiomyocyte apoptosis via inhibition of Jnk and p38 kinases pathway. J Mol Cell Cardiol 2005; 38: 870[Abstract]. 57.Yang X-M, Downey JM, Cohen MV. Multiple, brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by activation of ERK and production of nitric oxide. Circulation 2003; 108: 158. 58.Güneş TÜ, Alt Ekstremite İskelet Kasında İskemi/Reperfüzyon Hasarı Üzerine İskemik Önkoşullama Ve İskemik Ardkoşullamanın Etkisinin Rat Modelinde Araştırılması, uzmanlık tezi, Aydın, Adnan Menderes Üniversitesi, 2006. 59.Auchampach JA and Gross GJ. Reduction in myocardial infarct size by the new potassium channel opener bimakalim. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 23: 554-561. 60.Burley DS, Ferdinandy P, and Baxter GF. Cyclic GMP and protein kinase-G in myocardial ischaemia-reperfusion: opportunities and obstacles for survival signaling. Br J Pharmacol 2007; 152(6): 833-34. 61.Chiari PC, Bienengraeber MW, Pagel PS, Krolikowski JG, Kersten JR, Warltier DC. Isoflurane protects against myocardial infarction during early reperfusion by activation of phosphatidylinositol-3-kinase signal transduction: evidence for anesthetic-induced postconditioning in rabbits. Anesthesiology 2005; 102: 102-109. 62.Lemasters JJ, Theruvath TP, Zhong Z, Nieminen AL. Mitochondrial calcium and the permeability transition in cell death. Biochimica et Biophysica Acta 2009; 1787: 1395-1401. 63.Hausenloy DJ, Yellon DM. The mitochondrial permeability transition pore: its fundamental role in mediating cell death during ischaemia and reperfusion. J Mol Cell Cardiol 2003; 35: 339-341. 64.Hausenloy DJ, Duchen MR, Yellon DM. Inhibiting mitochondrial permeability transition pore opening at reperfusion protects against ischaemia-reperfusion injury. Cardiovasc Res 2003; 60: 617-625. 65.Argaud L, Gateau-Roesch O, Muntean D, Chalabreysse L, Loufouat J, Robert D, et al. Specific inhibition of the mitochondrial permeability transition prevents lethal reperfusion injury. J Mol Cell Cardiol 2005a; 38: 367-374. 66.Yellon DM, Baxter GF. Reperfusion injury revisited: is there a role for growth factor signaling in limiting lethal reperfusion injury? Trends Cardiovasc Med 1999; 9: 245-49. 67.Hausenloy DJ, Tsang A, Mocanu MM, et al. Ischemic preconditioning protects by activating pro-survival kinases at reperfusion. Am J Physiol 2005; 288: H971-H76. 68.Yıldız O. Vasodilating Mechanisms of Levosimendan: Involvement of K+ Channels. J Pharmacol Sci 2007; 104: 1-5. 69.Meyer K, Schipke JD, Klocke RC, Gams E, Korbmacher B. Inotropic, vosodilating and preconditioning action of levosimendan in the heart. Thorac Cardiovasc Surc 2008; 56(7): 379-385. 70.Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, Peuhkurinen K, Harjola VP, Mitrovic V, Abdalla M, Sandell EP, Lehtonen L: Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): A randomised doubleblind trial. Lancet 2002; 360: 196-202. 71.Antoniades C, Tousoulis D, Koumallos N, Marinou K, Stefanadis C. Levosimendan: beyond its simple inotropic effect in heart failure. Pharmacol Ther 2007; 114(2): 974-987. 72.Pollosello P, Ovaska M, Kaivola J, Tilgmann C, Lundström K, Kalkkinen N, Ulmanen I, Nissinen E, Taskinen J. Binding of a new Ca+2 sensitizer, levosimendan to recombinant human cardiac troponin C. A molecular modelling, fluorescence probe, and proton nuclear magnetic resonance study. J Biol Chem 1994; 269(46): 28584-28590. 73.Tavares M, Andrade AC, Mebazaa A. Levosimendan use in several scenarios of Acute Heart Failure. Arq Bras Cardiol 2008; 90(3): 211215. 74.Kopustinskiene DM, Pollesello P, Saris NE: Potassium-specific effects of levosimendan on heart mitochondria. Biochem Pharmacol 2004; 68: 807-12. 75.Yokoshiki H, Katsube Y, Sunagawa M, Sperelakis N. The novel calcium sensitizer levosimendan activates the ATP-sensitive K channel in rat ventricular cells. J Pharmacol Exp Ther 1997; 283: 375-83. 76.Gross GJ, Fryer RM. Mitochondrial K(ATP) channels: Triggers or distal effectors of ischemic or pharmacological preconditioning? Circ Res 2000; 87: 431-3. 77.Kersten JR, Montgomery MW, Pagel PS, Warltier DC. Levosimendan, a new positive inotropic drug, decreases myocardial infarct size via activation of KATP channels. Anesth Analg 2000; 90: 5-11. 78.Du Toit EF, Muller CA, McCarty J, Opie LH. Levosimendan: effects of a calcium sensitizer on function and arrhythmias and cyclic nucleotide levels during ischemia/reperfusion in the Langendorff-perfused guinea pig heart. J Pharmacol Exp Ther 1999; 290(2): 505-514. 79.Toller W 1, Knez I2. Medical support and surgery of the failing heart: levosimendan. Scandinavian Journal of Surgery 2007; 96: 121-124. 80.Kaşıkçıoğlu HA, Çam N. A review of levosimendan in the treatment of heart failure. Vascular Health and Risk Management 2006; 2(4): 389400. 81.De Luca L, Colucci WS, Nieminen MS, et al. Evidence-based use of levosimendan in different clinical settings. Eur Heart J 2006; 27(16): 1908-20. 82.Pollesello P, Papp Z. The cardioprotective effects of levosimendan: preclinical and clinical evidence. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50: 257-63. 83.Öztürk T, Gök Ş, Neşe N. Levosimendan Attenuates Reperfusion Injury in an Isolated Perfused Rat Heart Model. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2009 (Baskıda). 84.Katırcıoğlu SF, Seren M, Parlar Aİ, Turan NN, Manavbaşı Y, Aydoğ G, Çiçekçioğlu F, Tütün U, Ulus AT. Levosimendan Effect on Spinal Cord Ischemia-Reperfusion Injury Following Aortic Clamping. J Card Surg 2008; 23: 44-48. 85.Fremont L. Biological effects of resveratrol. Life Sci. 2000; 66: 663-73. 86.Chen L, Han Y, Yang F, Zhang T. High-speed counter-current chromatography separation and purification of resveratrol and piceid from Polygonum cuspidatum. J Chromatogr A 2001; 907: 343-6. 87.Novakovic A1, Bukarica LG2, Kanjuh V3, Heinle H4. Potassium Channels-Mediated Vasorelaxation of Rat Aorta Induced by Resveratrol. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2006; 99: 360-364. 88.Klatsky AL. Drink to your healt? Sci Am. 2003; 288(2): 74-81. 89.Criqui MH, Ringel BL. Does diet or alcohol explain the French paradox? Lancet. 1994; 344(8939-8940): 1719-1723. 90.German JB, Walzem RL. The health benefits of wine. Annu Rev Nutr. 2000; 20: 561-593. 91.You-Ren C, Fang-Fang Y, Xin-Yi L, Cheng-Yao W, Chen L, Xin-Chun Y, Pi-Xiong S, Jun C. Resveratrol Attenuates Ventricular Arrhythmias and Improves the Long-Term Survival in Rats with Myocardial Infarction. Cardiovasc Drugs Ther 2008; 22: 479-485. 92.Das S, Cordis GA, Maulik N, Das DK. Pharmacological preconditioning with resveratrol: role of CREB-dependent Bcl-2 signaling via adenosine A3 receptor activation. Am J Physiol 2005a; 288: H328-H335. 93.Lekli I, Szabo G, Juhasz B, Das S, Das M, Varga E, et al. Protective mechanisms of resveratrol against ischemia–reperfusion-induced damage in hearts obtained from Zucker obese rats: the role of GLUT-4 and endothelin. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008; 294: H859-66. 94.Bertelli AA, Migliori M, Panichi V, Origlia N, Filippi C, Das DK, Giovannini L. Resveratrol, a component of wine and grapes, in the prevention of kidney disease. Ann NY Acad Sci 2002; 957: 230-238. 95.Das S, Fraga CG, Das DK. Cardioprotective effect of resveratrol via HO-1 expression involves p38map kinase and PI-3-kinase signaling, but does not involve NFkappaB. Free Radic Res 2006a; 40: 10661075. 96.Das S, Tosaki A, Bagchi D, Maulik N, Das DK. Potentiation of a survival signal in the ischemic heart by resveratrol through p38 mitogen-activated protein kinase/mitogen- and stress-activated protein kinase 1/cAMP response element-binding protein signaling. J Pharmacol Exp Ther 2006b; 317: 980-988. 97.Weiss JN, Korge P, Honda HM, Ping P. Role of the mitochondrial permeability transition in myocardial disease. Circ Res 2003; 93: 292301. 98.Frame S, Cohen P. GSK3 takes centre stage more than 20 years after its discovery. Biochem J 2001; 359: 1-16. 99.Tong H, Imahashi K, Steenbergen C, Murphy E. Phosphorylation of glycogen synthase kinase-3b during preconditioning through a phosphatidylinositol-3-kinase-dependent pathway is cardioprotective. Circ Res 2002; 90: 377-379. 100.Juhaszova M, Zorov DB, Kim SH, Pepe S, Fu Q, Fishbein KW, Ziman BD, Wang S, Ytrehus K, Antos CL, Olson EN, Sollott SJ. Glycogen synthase kinase-3b mediates convergence of protection signaling to inhibit the mitochondrial permeability transition pore. J Clin Invest 2004;113: 1535-1549. 101.Das DK, Maulik N. Resveratrol in Cardioprotection: A Therapeutic Promise Alternative Medicine Molecular Interventions. Card Res 2006; 6(1): 36-47. 102.Leonard S, Xia C, Jiang BH, Stinefelt B, Klandorf H, Harris GK, Shi X. Resveratrol scavenges reactive oxygen species and effects radicalinduced cellular responses. Biochem Biophys Res Commun 2003; 309: 1017-1026. 103.Hattori R, Otani H, Maulik N, Das DK. Pharmacological preconditioning with resveratrol: Role of nitric oxide. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282: H1988-H1995. 104.Shigematsu S, Ishida S, Hara M, Takahashi N, Yoshimatsu H, Sakata T, Korthuis RJ. Resveratrol, a red wine constituent polyphenol, prevents superoxide-dependent inflammatory responses induced by ischemia/reperfusion, platelet-activating factor, or oxidants. Free Radic Biol Med 2003; 34: 810-817. 105.Sato M, Maulik G, Bagchi D, Das DK. Myocardial protection by protykin, a novel extract of trans-resveratrol and emodin. Free Radic Res 2000; 32: 135-144. 106.El-Mowafy AM, White RE. Resveratrol inhibits MAPK activity and nuclear translocation in coronary artery smooth muscle: Reversal of endothelin-1 stimulatory effects. FEBS Lett. 1999; 45: 63-67. 107.Söylemez S, Sepici A, Akar F. Resveratrol supplementation gender independently improves endothelial reactivity and suppresses superoxide production in healthy rats. Cardiovasc Drugs Ther. 2009; 23(6): 425-9. 108.Söylemez S, Gürdal H, Sepici A, Akar F. The effect of long-term resveratrol treatment on relaxation to estrogen in aortae from male and female rats: role of nitric oxide and superoxide. Vascul Pharmacol. 2008 ;49(2-3): 97-105. 109.Ulus AT, Turan NN, Seren M, Budak B, Tütün U, Yazıcıoğlu H, Sürücü S, Akar F, Katırcıoğlu SF. In which period of injury is resveratrol treatment effective: ischemia or reperfusion? Ann Vasc Surg. 2008; 22(3):492. 110.Kızıltepe U, Turan NN, Han U, Ulus AT, Akar F. Resveratrol, a red wine polyphenol, protects spinal cord from ischemia-reperfusion injury. J Vasc Surg. 2004; 40(1): 138-45. 111.Rakıcı O, Kızıltepe U, Coşkun B, Aslamacı S, Akar F. Effects of resveratrol on vascular tone and endothelial function of human saphenous vein and internal mammary artery. Int J Cardiol. 2005; 105(2): 209-15. 112.Budak B, Seren M, Turan NN, Sakaoğulları Z, Ulus AT. The protective effects of resveratrol and L-NAME on visceral organs following aortic clamping. Ann Vasc Surg. 2009; 23(5):675-85. 113.Ülker S, McKeown PP, Bayraktutan U. Aprotinin impairs coronary endothelial function and down-regulates endothelial NOS in rat coronary microvascular endothelial cells. Cardiovasc. Res 2002; 55: 830-837. 114.Yapıcı D, Altunkan Z, Özeren M, Bilgin E, Ballı E, Tamer L, Doruk N, Birbiçer H, Apa D, Oral U. Effects of levosimendan on miyocardial ischaemia-reperfusion injury. Eur J Anaesthesiol 2008; 25(1): 8-14. 115.Leprán I, Pollesello P, Vajda S, Varró A, Papp JG. Preconditioning effects of levosimendan in a rabbit cardiac ischemia reperfusion model. J Cardiovasc Pharmacol 2006; 48: 148-52. 116.Du Toit EF, Genis A, Opie LH, Pollesello P, Lochner A. A role for the RISK pathway and KATP channels in pre- and post-conditioning induced by levosimendan in the isoleted guinea pig heart. Br J Pharmacol 2008; 154(1): 41-50. 117.Imamura G, Berteli AA, Berteli A, Otani H, Maulik N, Das DK. Pharmacological preconditioning with resveratrol: an insight with iNOS knockout mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282: 1996-2003. 118.Das S, Tosaki A, Bagchi D, Maulik N, Das DK. Resveratrol-Mediated Activation of cAMP Response Element- Binding Protein through Adenosine A3 Receptor by Akt-Dependent and -Independent Pathways. The Journal Of Pharmacology And Experimental Therapeutics Jpet 2005; 314: 762-769. 119.Bradamante S, Barenghi L, Piccinini F, Bertelli AA, De Jonge R, Beemster P, De and Jong JW. Resveratrol provides late-phase cardioprotection by means of a nitric oxide- and adenosine-mediated mechanism. Eur J Pharmacol 2003; 465: 115-123. 120.Hung LM, Su MJ, Chen JK. Resveratrol protects myocardial ischemiareperfusion injury through both NO-dependent and NO independent mechanisms. Free Radic Biol Med 2004; 36: 774-781. 121.Luo W, Li B, Lin G, Cher R, Huang R. Does cardioplegia leave room for postconditioning in pediatric cardiac surgery? Cardiol Young 2008; 18: 282-287. 122.Skyschally A, van Caster P, Iliodromitis EK, Schulz R, Kremastinos DT, Heusch G. Ischemic postconditioning: experimental models and protocol algorithms. Basic Res Cardiol 2009; 104(5): 469-483. 123.Garcia-Gonzalez MJ, Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P. New pharmacologic options in the treatment of acute coronary syndromes and myocardial ischemia-reperfusion injury: potential role of levosimendan. Minerva Cardioangiol 2007; 55(5): 625-635. 124.Kurt HI. Use of Levosimendan in Patients with Ischemic Heart Disease Following Mechanical Reperfusion. Surg Today 2009; 39: 381-386. 125.Ikonomidis I, Parissis JT, Paraskevaidis I, Kourea K, Bistola V, Lekakis J, et al. Effects of levosimendan on coronary artery flow and cardiac performance in patients with advanced heart failure. Eur J Heart Fail. 2007; 9: 1172-7. 126.Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, Ruda MY, Golikov AP, Lazebnik LB, Kobalava ZD, Lehtonen LA, Laine T, Nieminen MS, Lie KI. Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction: A randomized, placebo-controlled, doubleblind study (RUSSLAN). Eur Heart J 2002; 23: 1422-32. 127.Pomblum VJ, Korbmacher B, Cleveland S, Sunderdiek U, Klocke RC, Schipke JD. Cardiac stunning in the clinic: the full Picture. Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2010; (10): 86-91. 10. ÖZGEÇMİŞ Adı Saadet Soyadı KURUÖZ Doğum Yeri ve Tarihi ANKARA 24.11.1985 Eğitimi Yabancı Dili: Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi 2003–2007 Ankara Cumhuriyet Lisesi 1999–2003 İngilizce TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimim sırasında başta Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Sayın Nurettin ABACIOĞLU’na, bölümdeki bütün hocalarıma, lisans dönemim boyunca danışmanlığıyla benden desteğini esirgemeyen ve tez savunma sınavımda jüri üyeliği yapan Doç. Dr. Sayın Sevgi AKAYDIN’a, tez dönemim boyunca benden desteğini esirgemeyen, tecrübeleri ile her türlü yardımda bulunan tez danışmanım Doç. Dr. Sayın Nilüfer N. TURAN’a teşekkür ederim. Öğrencilik hayatım boyunca benden maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen aileme, tez dönemim boyunca tüm gücüyle yanımda olan sevgili eşim Tugay KURUÖZ’e bana olan güvenlerini her zaman hissettirdikleri için sonsuz teşekkür ederim.
