Kardiyovasküler olayların önlenmesinde statinler Cleveland, Ohio

Kardiyovasküler olayların önlenmesinde
statinler
Dr. Sadi GÜLEÇ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Cleveland, Ohio/ABD, Kasım 1998
Kaza notları:
• 2 kişi olay anında, 1 kişi hastanede öldü
• 1 kişi kurtuldu!...
Nigel Mc Persey, 45y
Kazadan 5 dk önce ölüme
en yakın kişiydi…
Nigel Mc Persey
• 45y,
• 4 yıldır Dilate KMP
• Son 15 gündür CCF’de
KY ünitesinde yatıyor
4 yıl önce Nigel iş yerinde
Kazada ölen Bob Jennings’i tanıyalım…
Kazadan 3 ay önce Bob ailesiyle
•
•
•
•
•
•
•
Bob Jennings
33y
Kalp hastalığı yok
Diyabet yok
HT yok
Şikayeti yok
Sigara içiyor
Nigel kazadan nasıl kurtuluyor!...
Bob’un kalbi
• Bob’un kalbi Cleveland Clinic’te hiç tanımadığı bir
yabancı olan Nigel’a takıldı (Kasım 1998)
Nigel’ın yeni hayatı…
Transplantasyon
sonrası 2. hafta
İntravasküler
Ultrasonografi (IVUS)
•
•
•
•
•
•
•
Bob Jennings
33y, erkek
Kalp hastalığı yok
Diyabeti yok
HT yok
Şikayeti yok
Sigara içiyor
Sağlıklı insanlarda ateroskleroz sıklığı?
• Dr Murat Tuzcu (CCF): transplant hastalarının
erken dönem IVUS bulgularını değerlendirelim…
• Dr S. Güleç, ve Dr E. Tutar ve Dr FS Ertaş
Cleveland’da (1999)
Prevalence of Coronary Atherosclerosis in
Asymptomatic Teenagers and Young Adults
Evidence from Intravascular Ultrasound
Tuzcu EM, et al. Circulation 2001;103:2705-10
Özellik
n= 262
Yaş, yıl
33.4±13.2
Erkek
146 (%56)
Hipertansiyon
39 (%15)
Diyabet
0
Sigara
126 (%77)
Beyaz ırk
227 (%87)
BKİ*
25.2±5.9
* Beden kütle indeksi
Sağlıklı bireylerde koroner ateroskleroz sıklığı
Ateroskleroz prevalansı (%)
100
80
85%
Ortalama plak hacmi %32.7
71%
60%
60
37%
40
20
0
17%
<20
20-29
30-39
Yaş
Tuzcu EM, Kapadia S, Tutar E, et al Circulation 2001;103:2705-10
40-49
≥50
Aterosklerozun doğal seyiri
LDL-kolesterol
Libby P, New Perspectives in Lipid Education, Lipid Lowering and the Atherosclerotic Plaque: New Insights
Koroner aterotromboz-miyokard infarktüsü
Rüptür
Adezyon
Aktivasyon
Agregasyon
5-10 dakika
Tromboz
Kalp krizi
Kalp krizine neden olan darlıklar hangileri?
100
AMİ’den önceki darlık derecesi
80
60
18%
68%
40
20
0
200
160
120
80
40
Ambrose
et al.,
Little
et al.,
Nobuyoshi
et al.,
Giroud
et al.,
Tümü
Circulation 1995;92:657
İlk semptom “kalp krizi”
Framingham kalp çalışması, n=5144
Mİ veya A ni Ölüm (İlk başvuru)
Erkek
Kadın
0
Murabito et al Circ 1993 88: 2548
20
40
Hastalar (%)
60
0
Hastalar (n)
Hastalar (n)
14%
> 70 %
50
- 70 %
< 50 %
İngiliz Rockçu Palmer Öldü
DIŞ HABERLER SERVİSİ
ÜNLÜ İngiliz rock şarkıcısı Robert Palmer, kalp krizine yenilerek yaşama veda etti.
Palmer'ın menajeri Mick Cater, konuyla ilgili yaptığı açıklamada, ünlü sanatçının, bir
televizyon çekiminin ardından iki günlüğüne gittiği Paris'te kalp krizi geçirerek 54
yaşında öldüğünü söyledi.
Temiz çıkmıştı
BİRKAÇ hafta önce İsviçre'deki doktorlardan temiz sağlık raporu alan Palmer'in,
sakin bir gecenin ardından aniden ölmesinin şaşkınlık yarattığı öğrenildi. "Sneakin", "Sally
through the Alley", "Addicted to Love" ve "Simply Irresistible" gibi hit olan parçalara imza
atan iki çocuk babası Palmer, 16 yıldır İsviçre'de yaşıyordu.
Milliyet, 26 Eylül 2003
İsviçreli doktorlar
1 hafta sonra ölecek birine
nasıl olur da
temiz raporu verir ?
•
•
•
•
Muayene: normal
EKG: normal
Ekokardiyografi: normal
Eforlu EKG: normal
Hepimiz
kalp krizi mi geçireceğiz ?
INTER-HEART Çalışması: Mİ için risk faktörleri
Risk Faktörü
Düzeltilmiş Risk Oranı
(Odds Ratio)
Dislipidemi
3.25 (2.81 - 3.76)
Sigara
2.87 (2.58 - 3.19)
Diyabet
2.37 (2.07 – 2.71)
Hipertansiyon
1.91 (1.74 – 2.10)
Abdominal obezite
1.62 (1.45 – 1.80)
Psikososyal stres
2.67 (2.21 – 3.22)
Günlük sebze/meyve yeme
0.70 (0.62 – 0.79)
Egzersiz
0.86 (0.76 – 0.97)
Alkol kullanımı
0.91 (0.82 – 1.02)
Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952
Kolesterolü (LDL) düşürelim...
Düz mantık:
LDL İnfarktüs için risk olduğuna göre
LDL’yi düşürürsek
MI riski azalır…
İlaç
LDL-K’deki azalma
Statin
% 25-61
Ev-Hesap-Çarşı
Kanıta dayalı tıp
Çok merkezli, randomize
plasebo kontrollü, çift kör değerlendirmeli
klinik çalışmalar
Kolesterolü yüksek KAH’da statin, n=4444
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)
Tüm nedenlere bağlı ölüm
Sağ kalma oranı
1.00
0.95
0.90
RRA* % 29
0.85
P = 0.0003
Simvastatin
Plasebo
0.80
0.00
0.0
1
2
RRA*, Rölatif risk azalması
3
4
5
6
Yıl
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.
Kolesterolü normal KAH’da statin, n= 13 386
Heart protection study (HPS)
Risk azalması
Önemli KVO
%24 (p<0.0001)
Önemli koroner olay
%24 (p<0.0001)
Revaskülarizasyon
%27 (p<0.0001)
Tüm nedenli ölümler
%13 (p=0.0003)
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.
Yok artık! çalışmaları
• KAH yok
• Kolesterol normal
• Statin versek ne olur?
Yok artık 1: ASCOT
Yok artık 2: CARDS
HT + 3 risk faktörü
KAH yok
Kolesterol seviyesi
averaj
57y, erkek
Sigara içiyor
KB:160/100 mmHg
T.kol:200 mg/dl
LDL:125 mg/dl
• Beyefendi, orta yaşa gelmişsiniz,
tansiyonunuz yüksek ve sigara içiyorsunuz.
Gelin size statin
başlayalım…
% 30 darlık ihtimali
%85
N= 10 305; 5 yıl takip
>50 y
Miokard infarktüsü veya kardiyak
ölüm insidansı
Atorvastatin 10 mg
Kümülatif İnsidans (%)
4
Plasebo
3
%36 azalma
p=0.0005
2
1
HR = 0.64 (0.50-0.83)
0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Yıllar
Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators.
Lancet. 2003;361:1149-58
Yok artık 2/CARDS :
Diyabetiklerde statin, n=2837
• Diyabetiniz var size statin verelim!...
KAH yok
LDL: 118 mg/dl
Kardiyovasküler olay, %
CARDS : Sonuç
RRA %37
p =0.001
İzlem, yıl
Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696.
Kolesterol tedavi kılavuzları
Risk kategorisi
KAH, PAH, DM, Çok
sayıda risk faktörü
varlığı
KAH+ DM veya AKS
veya Met send veya çok
sayıda risk…)
LDL-K hedefi
<100 mg/dL
<70 mg/dL
Normal LDL: 70-130 mg/dl
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. Grundy S. Circulation 2004 güncellemesi
Özetlersek
1. Statinler kolesterolü yüksek koroner arter
hastalarına verildiğinde
kardiyovasküler olay gelişimini azaltır
2. Statinler kolesterolü averaj koroner arter
hastalarına verildiğinde
kardiyovasküler olay gelişimini azaltır
3. Statinler kolesterolü yüksek sağlıklı
bireylere verildiğinde
kardiyovasküler olay gelişimini azaltır
Özetlersek (2)
4. Statinler kolesterolü normal ancak çok sayıda
risk faktörüne sahip bireylere verildiğinde
kardiyovasküler olay gelişimini azaltır
5. Statinler diyabetik hastalara verildiğinde
kardiyovasküler olay gelişimini azaltır
Statinler bu başarıyı nasıl sağladı?!..
• LDL kolesterolü düşürerek…
• Başlangıç LDL düzeyi kaç olursa olsun
statin kullanımı prognozu olumlu
etkiliyor
• Statinlerin LDL’yi düşürmeye ikincil
olmayan başka kardiyovasküler etkileri
(pleiotropik etki) de var mı?
-Bitti-