Psikiyatride İ Mit mi, Gerçek mi? İlaç Tedavisinin Yeri Tekrar Belirl

Psikiyatride İİlaç T edavisi:
Mit m i, Gerçek m i?
i? İlaç
laç T edavisinin Y eri T ekrar Belirlenm eli m i?
Doç. Dr. M. Hakan T ürkçapar
ürkçapar Hakan Türkçapar,2010 A çıklam a 2008-2009
2008
A raştırm acı: Lilly
Dokum an A daptasyon Çalışm ası:
ası Jansen Cilag
Psikiyatri A lanındaki A na Ekoller
•
•
•
•
Biyolojik Yaklaşım
Psikanalitik Yaklaşım
Davranışçılık
Bilişsel Yaklaşım
Biyolojik Y aklaşım
• Ruhsal rahatsızlıkların
beyindeki kimyasal veya
nörolojik anormalliklere bağlı
olduğunu
unu varsayar ve biyolojik
nedenleri araştırır. Tedavi için
ilaçlar ve diğer fiziksel
yöntemleri uygular.
• Bireyin düşünce ve duyguları
sadece tanı koymaya temel
olması nedeniyle araştırılır;
Düşünceler, duygusal ve
davranışsal tepkiler
nörokimyasal bozukluğun
yansımaları olarak görülür.
Em ile Kraepelin (1856
(1856--1926)
1926)
•19.
19. yüzyıl ortaları psikiyatri teriminin
ortaya çıkışı
•19.
19. yüzyıl Kraepelin’le biyolojik
paradigmanın doğuşu
do
•O
O güne dek nedeni bilinmeyen bazı
ruhsal hastalıkların organik nedenlerinin
keşfi
•1911
1911 sifilis etkeni (Trepenamo Pallidum)
keşfi
•1921
1921 Pellegra (Vitamin B6 eksikliği)
eksikli
•Klinik
Klinik anlamda betimleyici, etyolojik
anlamda biyolojik model
Majör Depresif Epizod,
DSM--IV
DSM
IV TR 2001
En az birisi depresif duygu durum veya ilgi kaybı olmak üzere
aşağıdakilerden
ıdakilerden en az beşinin iki hafta süresince hemen her
gün var olması
1.Depresif duygudurum
2.İlgi Kaybı
3.Uyku Bozukluğu
4.İştah-kilo değişikliği
5.Halsizlik-enerji kaybı
6.Psikomotor retardasyon-ajitasyon
ajitasyon
7.Değersizlik-kararsızlık-suçluluk
suçluluk hisleri
8.Dikkat toplamada güçlük-unutkanlık
unutkanlık
9.Ölüm ve intihar düşünceleri Hakan Türkçapar,2010 Depresyonun T edavisi
• Somatik Tedaviler
– Antidepresanlar
– EKT
– TMS, Vagal stimülasyon*
• Psikolojik Tedaviler
– Bilişsel Terapi
– Kişilerarası Tedavi
*deneysel Hakan Türkçapar,2010 Prof. Irving Kirsch İngiltere Hull Üniveritesi Psikoloji Bölümü öğretim üyesi Uzmanlık Alanları:
Tepki beklentisi, telkin ve telkiniyet.
Araştırma konuları:
plasebo etkileri, antidepresanlar, hipnoz,
ağrı
rı algısı, davranışsal otomasite, bellek
çarpıtmaları, taamamlayıcı ve alternatif
tıp bilişsel davranışçı terapi, repetitive
strain injury, irritable bowel syndrome,
anksiyete bozuklukları, and depresyon
A ntidepresan Etkinliğ Etkinliğine
ine Y önelik
Çalışm alaralar -Kirsch
Kirsch 1998
•
Kirsch, I., & Sapirstein, G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A
meta-analysis
analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, 1, Article
0002a.
• 1975-1995
1995 arası yapılmış olan randomize kontrollü, (etki
büyüklügü) efect size hesaplanabilecek veriler içeren
antideprean –plasebo
plasebo karşılaştırmalı depresyon çalışmaları
• Ölçütlere uygun bulunan 19 çalışmanın meta-analizi
meta
toplam
2,318 hasta, (1,460 ilaç ve 858 plasebo)
• İlaçlar:
laçlar: amitriptyline, amylobarbitone, fluoxetine,
imipramine, paroxetine, isocarboxazid, trazodone, lithium,
liothyronine, adinazolam, amoxapine, phenelzine,
venlafaxine, maprotiline, tranylcypromine, ve bupropion.
Etkinligi Oluşturan Bileşenler
•
•
• •
Etki büyüklüğü ilaç:1.55
Plasebo: 1.16
İlacın
lacın etkisinin yaklaşık %75’i plasebo etkisi
%25’lik etki aktif plasebo etkisi?
Kirsch’in 2002 Metanalizi
•
Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A ve ark. T he Em peror's New Drugs: A n
A nalysis of A ntidepressant Medication Data Subm itted to the U.S.
F ood and Drug A dm inistration Prevention & Treatment, Volume 5, Article
23, posted July 15, 2002
• 1987-1999
1999 arasında FDA’e gonderilen antidepresan
çalışmalarınmın meta-analizi
• İlaç
laç cevabının %80’i plasebo etkisine bağlı,
ba plasebo ile ilaç
arasındaki fark HDRS ve BDI’da 2 puana karşılık geliyor
• Antidepresanların yüksek dozları ile düşük dozları arasında arasında
düzelme açısından fark yok Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Kirsch’in 2008:
Initial Severity and A ntidepressant Benefits
• 1985-2007
2007 arasında yapılmış ve FDA’e gönderilmiş
35 çalışma (5133 hasta)
• Antidepresan etkinlik baseline depresyon
şiddetinin bir işlevi olarak artmaktadır, fakat bu
artış şiddetli depresif hastalarda bile göreceli
olarak küçüktür.
• Şiddetle ilişkili bu fark ilaca olan cevabın şiddetli
hasta grubunda daha yüksek olmasından çok bu
grupta plasebo cevabının düşük olmasına bağlı
ba
olabilir
Depresyonun Başlangıçtaki Şiddetine Göre
A nlam lı Düzelm e (Kirsch
(( Kirsch 2008)
2008) Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Response-- Rem isyon Kategorik A yrım ının Sonucu
Response
Sonucu • Remisyon HDRS’de 12
puan ve üzeri azalma
olarak tanımlanırsa
• İlaç ve plasebo alan
hastalardaki HDRS
skorunda azalma
ortalama 1 puan olduğu
durumda
• İlaç alanlarda remisyon
%50, plasebo alan
grupta ise %32 çıkar Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Evaluation of Outcom es W ith Citalopram for Depression
Using Measurem ent-Based
Based Care in ST A R*D:
Im plications for Clinical Practice
•
•
•
%80’i kronik veya tekrarlayan majör depresif bozukluğu
bozuklu olan ayaktan
2876 hastanın katıldığıı çalışmada tedavi amacıyla citalopram
kullanılmış. Ortalama citalopram dozu
do 41.8 mg/gün
Rem isyon oranı % 28 (HA M-D)
D) ve % 33 (QIDS-SR). Cevap
oranı ise % 47(QIDS-SR).
Beyaz ırktan, kadın, işi olan, eğitim
itim veya gelir seviyesi yüksek olan,
katılımcılarda remisyon oranları daha yüksek; Uzamış epizod, eşlik
eden diğer
er psikiyatrik rahatsızlıkları olan (özellikle anksiyete
bozukluğu
u ve madde istismarı), genel tıbbi hastalıkları olan, daha
önceden işlevselliğii ve yaşam kalitesi düşük olanlarda remisyon
oranları daha düşüktür. (A m J Psychiatry 2006; 163:28–40) 163:28 Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
NICE Guidelines: Depression: m anagem ent of
depression in prim ary ve secondary care care
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Depresyon Nedir? Ne değ de ğildir?
ildir?
• Psikiyatrik bir tanıdır; bir çok psikiyatrik
rahatsızlık gibi bir sendromdur
• Tanılar veya sendromlar belli belirti ve bulgular
bir arada görüldüğünde
ünde verdiğimiz
verdi
bir ad, bizim
hastanın durumuyla ilgili bir varsayımımızdır
• Depresyon adını verdiğimiz
imiz belirti ve bulgu
kümesi çok çeşitli etkenlerle ortaya çıkabilir
• Tamamıyla biyolojik bir hastalık değildir.
de
Biyolojik
etkenlerin de bazen neden bazen sonuç olarak yer yer
aldığı bir durumdur
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
16. Haftada Response ve rem isyon oranları
oranları Hakan Türkçapar,2010 A ntidepresan- Psikoterapi Etki Düzeneği
Düzene
Karşılaştırm ası
•
•
•
Antidepresanlar aşağıdan yukarıya
(bottom-up) önce subkortikal
yapıları (dorsal rafe, locus cereleus,
hipocampus, hipotalamus)
etkilerler; frontal korteksteki
değişiklikler ise ikincildir.
Bilişsel Terapi Yukarıdan Aşağıya
(Top-down) Öncelikle Kortekse
etki (Müdahaleler depresyonla
ilişkili kognisyonlara, afektif
yanlılığa ve maladaptif bilgi
işlemeye yol açan dikkat ve bellek
işlevlerine dönük)
KDT önce umutsuzluk, çaresizlik,
kişinin kendisine bakışı ve
duygudurum değişikliği gerçekleşir,
vejetatif bedensel belirtiler (uyku,
iştah, enerji) ve motivasyonel
belirtiler daha sonra düzelir. Ad
tedavide ise sıra bunun tam
tersidir. Hakan Türkçapar,2010 Y inelem e
• Tedavi edilen depresif hastaların %80’nin de depresyon
yineler.
• Tamamıyla iyileşen hastalarda sürdürüm döneminde her ay
için %2-4
4 alevlenme riski vardır.
• Antidepresan tedavi ne kadar uzun süre verilirse verilsin
ilaç kesildikten sonra yineleme riskini değiştirmez.
de
• Kalıntı belirtiler alevlenmelerin en güçlü öngörücüsüdür.
(Kalıntı belirtileri olan hastaların % 76 sı 10 ay içinde yeni
atak geçirirken tamamıyla iyileşen hastalarda bu oran %25
dir.)
• 3 ve üzeri atak geçirmiş hastalarda ilaç kesildikten sonra 3
yıl içinde yineleme oranı %50-90
%50
dır.
• Depresyonun bu kadar yineleyici olması antidepresan
tedavinin bir komplikasyonu olabilir
olabilir Hakan Türkçapar,2010 Relaps ve T edavi İlişkileri
edavi
• KT alıp düzelmek relaps riskini %70
azaltıyor.
• İlaç
laç tedavisine devam relaps riskini %63
azaltıyor.
• Relaps oranları KT %30.8; 47.2 AD; %76.2
Plasebo grubu. Hakan Türkçapar,2010 A ntidepresan Kullanım ı
Depresyonu Önler m i? i?
• APA Mayıs 2010
• T he Evidence Base
for the Long-T erm
Use of
A ntidepressants as
Prophylaxis
A gainst F uture
Depressive
Episodes Brian
Briscoe, Rif S. ElMallakh, Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Briscoe B, ElEl-Mallakh
Mallakh RS, 2010
• Antidepresan profilaksisisne ilişkin 16 çalışmanın metameta
analizi sonucunda
• Much of the difference in survival resulted from a
disproportionate rate of relapse (63-100%)
(63
that occurred
in the placebo arms within the first 6 months of the
studiesThere did not appear to be a difference in the
proportion of depression relapse (placebo vs.
antidepressant) after the first six months in the vast
majority of maintenance trials we reviewed. Conclusion
Conclusion:
These findings may challenge the hypothesis that
antidepressants provide prophylaxis against depressive episodes Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hangi Hastalara Ne zam an Psikoterapi?
A PA Depresyon Tedavi Kılavuzu, Öneri 1:
“Depresyon tedavinde özgül olarak etkinliği
etkinli
gösterilmiş olan psikoterapiler, hafif ve orta şiddetli
depresyonda tek başına veya ilaç tedavisiyle birlikte
kullanılabilir”
•Psikoterapi
Psikoterapi ne zaman tek başına veya ek olarak
gündeme gelir?
–
–
Hasta tercih ediyorsa
Sayılan klinik özellikler varsa:
1.
2. 3.
4.
Belirgin psikososyal zorlanmalar,
İç çatışmalar,
kişilerarası güçlükler,
komorbid eksen-II
II bozukluğu
bozuklu olması
Hakan Türkçapar,2010 •A PA Depresyon Tedavi Kılavuzu, Öneri 2
•A
Orta veya şiddetli depresyonda:
Belirgin şekilde psikososyal zorlanmalar,
Kişilerarası sorunlar
Kişilik bozukluğu
Tedaviye uyum sorunu varsa
ilaç tedavisiyle psikoterapinin birlikte uygulanması
••A
A PA Depresyon Tedavi Kılavuzu, Öneri 3
Tek bir tedavi biçimine geçmişte yeterli cevap
vermediğii bilinen hastalarda da kombine tedavi
tercih edilebilir. Hakan Türkçapar,2010 Hangi Psikoterapi? (A PA ) • Depresyonda etkinliğ
ği en iyi şekilde
gösterilmiş psikoterapi türleri bilişsel
davranış terapisi ve kişilerarası
psikoterapidir.
• Psikodinamik terapilerin etkinliğini
etkinli
gösterir
iyi düzenlenmiş klinik çalışmalardan henüz
yoksunuz. Hakan Türkçapar,2010 Hareket ve Depresyon
• 1. grup 20-40
40 dakikalık haftada 3 kez yürüyüş 6 hafta
boyunca; 2. grup sosyal destek, 3. grup bekleme listesi
kontrol grubu. Yürüyüş grubunda BDI de anlamlı azalma
• 156 depresif hasta 16 haftalık çalışma egzerzis, ilaç
(sertraline), ilaç+egzerzis. Egzerzis haftada 3 kez 30
dakikalık yürüyüş. İlaç
laç grubunda düzelme daha erken
başlamakla birlikte 16. hafta sonunda 3 grup arasında
anlamlı fark yok. 16. hafta remisyon oranları %60.4 E;
%68.8 İ; %65.5E+İ;; 10. aydaki takipte E grubunda
depresyon oranı anlamlı şekilde diğer
di
iki gruptan daha az.
(egzerzis grup şeklinde yapılmış)
• E’le kontrol grubu olan 14 çalışmanın Meta analiz
sonuçları: Egzerzis her yaştan kadın veya erkek hastada
hiçbir tedavi verilmemesine göre daha etkili; aktif tedaviler
kadar da etkilidir Hakan Türkçapar,2010 Egzersiz ve Depresyon
• 12 hafta boyunca yapılan haftada 2-4
2 kez egzersiz
11 çalışmayı ele alan meta analizde (Stathapuolo
ve ark 2006) 1,42 lik etki büyüklüğü
büyüklü saptanmış
(kontrol grubuna göre)
• Toplum üzerinde yapılan araştırmalar düzenli
fiziksel aktivitesi olan kişilerin depresyona
yakalanma olasılığının
ının düşük olduğunu
oldu
göstermiştir
• 3 günle 5 gün arasında fark yok ancak düşük
eforlu egzersizle yüksek eforlu farklı (kalp atım
hızını en az %40 artıracak egzersiz öneriliyor)
öneriliyor) Hakan Türkçapar,2010 Depresif Epizod ICDICD -10
10
Hafif Depresif Epizod:
Epizod :
•
Aşağıda
ıda sayılan 3 belirtiden en az ikisi
1.
Birey için kesinlikle anormal olacak derecede, büyük ölçüde çevre
şartlarından etkilenmeyen hemen hemen günün tamamına hakim ve en az iki
hafta boyunca süren deprese duygudurum.
Normalde hoşlanılan etkinliklere karşı ilgi kaybı
Enerji azalması veya kolay yorulma
2.
3.
•
Toplam belirti sayısını en az 4’e tamamlayacak şekilde aşağıdaki
aşa
belirtilerin olması
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Kendine güven ya da özsaygının azalması
Makul olmayan bir şekilde aşırı pişmanlık veya suçluluk
Tekrarlayan ölüm veya intihar düşünceleri ya da her tür intihar girişimi
Düşünme kabiliyetinde dikkat toplamada azalma kararsızlık bocalama
Psikomotor aktivitede değişme
Her tür uyku bozukluğu
İştahta değişme
işme buna eşlik eden biçimde kiloda değişme.
de
Orta şiddette depresyon : Eğer
er toplam 6 ölçüt karşılanıyorsa;
Şiddetli depresif atak : İlk
lk 3 belirtinin tamamıyla birlikte toplam 8 belirti varsa
varsa Hakan Türkçapar,2010 DSM-- 5’de Depresyon
DSM
A. Five (or more) of the following criteria have been present during the same 2-week
2
period and
represent a change from previous functioning; at least one of the symptoms is either (1) depressed
mood or (2) loss of interest or pleasure. Note: Do not include symptoms that are clearly due to
a medical condition.
1. Depressed mood most of the day, nearly every day, as indicated by either subjective report
(e.g., feels sad or empty) or observation made by others (e.g., appears tearful). Note: In children
and adolescents, can be irritable mood.
2. Markedly diminished interest or pleasure in all, or almost all, activities most of the day, nearly
every day (as indicated by either subjective account or observation made by others)
3. Significant weight loss when not dieting or weight gain (e.g., a change of more than 5% of body
weight in a month), or decrease or increase in appetite nearly every day. Note: In children,
consider failure to make expected weight gain
4. Insomnia or hypersomnia nearly every day
5. Psychomotor agitation or retardation nearly every day (observable by others, not merely
subjective feelings of restlessness or being slowed down)
6. Fatigue or loss of energy nearly every day
7. Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (which may be delusional) nearly
every day (not merely self-reproach
reproach or guilt about being sick)
8. Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day (either by
subjective account or as observed by others)
9. Recurrent thoughts of death (not just fear of dying), recurrent suicidal ideation without a
specific plan, or a suicide attempt or a specific
plan for committing suicide Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Şiddet Boyutu
Severity of Illness Rating (applied to previous
week) Considering your total clinical experience with
this particular population, how mentally ill is the
patient at this time?
0 = Not Assessed
1 = Normal, not at all ill
2 = Borderline mentally ill
3 = Mildly ill
4 = Moderately ill
5 = Markedly ill
6 = Severely ill
7 = Among the most extremely ill patients
Melankoli, Atipik depresyon ? Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Klinik Uygulam ada Bilişsel Davranışçı T erapi:
Depresyon
Doç. Dr. M. Hakan Türkçapar
Ankara-2009
2009 HYB Yayıncılık
Joanna Moncrieff Moncrieff
• Dr. Joanna Moncrieff, İngiliz bir psikiyatrist ve epidemiyolog. 1989’da University of Newcastle Tıp Fakültesini bitirip, Londra’daki. St George’s Hospital’da Psikiyatri ihtisası yaptıktan sonra alkol sorunları üzerine Institute of Psychiatry with Simon Wessely de çalışmıştır. The Cochrane Collaboration antidepresan çalışmalarının üyesidir. 1996’da London School of Hygiene and Tropical Medicine de epidemiyoloji masteri yapmıştır. •
Sosyal ve toplum psikiyatrisi uzmanı
Psikiyatrik pratikte biyomedikal modele ve
hastalık modelli ilaç kullanımına dönük
eleştirileriyle tanınıyor
Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 A ntipsikotiklere Dönük EleştirilerEleştiriler Moncrieff
• Akut dönemde etkileri olmakla beraber
uzun dönemdeki etkinliklerinin net
olmadığı
• Antipsikotiklerin sedasyon dışındaki
«antipsikotik» etkilerinin tartışmalı olması
• Uzun süreli kullanımdaki önemli yan etkileri
(TD, metabolik yan etkiler, ani ölüm vb)
A tipik A ntipsikotiklere İ ntipsikotiklere İlişkin
lişkin
Eleştiriler
• CATIE, Cutlass araştırmaları ve metaanlizlere
dayalı olarak:
– Etkinlik açısından eski nesle göre fark olmaması
– EPS açısından daha az yan etki yapmakla beraber eski
nesil antipsikotiklerin düşük dozda kullanılmasıyla bu
avantajın ortadan kalkacağı
kalkaca saptaması
• Yan etkiler açısından farklılık olmakla beraber
metabolik yan etkilerinin ciddi olması Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
CA T IE 18 aylık süreçte hastaların %74’ü tedaviyi bırakıyor (1061 / 1432 ) % 64 olanzapine, %75 perphenazine, %82 quetiapine, %74 risperidone, %79 ziprasidone. En zun süre kullanılan olanzapine (quetiapine (P<0.001) ve risperidone (P=0.002)) anlamlı perphenazine (P=0.021) veya ziprasidone (P=0.028) dan değil Yan etki nedeniyle bırakma oranları aynı ama yan etkiler farklı kilo olanzapine etkiler farklı kilo olanzapine
perphenazine EPS CATIE 18 aylık süreçte hastaların %74’ü tedaviyi bırakıyor (1061 / 1432 ) % 64 olanzapine, %75 perphenazine, %82 quetiapine, %74 risperidone, %79 ziprasidone. En zun süre kullanılan olanzapine (quetiapine (P<0.001) ve risperidone (P=0.002)) anlamlı perphenazine (P=0.021) veya ziprasidone (P=0.028) dan değil Yan etki nedeniyle bırakma oranları aynı ama yan etkiler farklı Yan etki nedeniyle bırakma oranları aynı ama yan etkiler farklı
kilo olanzapine perphenazine EPS Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Geddes’in Meta--analizi
analizi 2000
• Atipik antipsikotiklerle (amisülprid,
clozapine, olanzapine, ketiapin, risperidon,
sertindol), tipik antipsikotikleri (haloperidol,
klorpromazine) karşılaştıran 52 randomize
kontrollü çalışma ele alınmış (toplam 12649
hasta)
• Haloperidolun 12 mg’ın alktındaki
dozlarında her iki grup arasında etki ve yan
etki açısından fark yok Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 A ntipsychotics and Schizophrenia: F rom
Efficacy and
Effectiveness to Clinical Decision-Making
Decision
F oussias ve ark 2010 Can J Psychiatry
• Cutlass ve Catie sonuçlarının analizine dayalı bir review
• Konvansiyonel antipsikotikler Atipikler kadar etkilidir
• Bunun istisnası klozapindir, klozapin tedaviye dirençli
şizofrenlerde diğer
er atipiklere gore daha etkilidir
• Olanzapinin clozapin dışındaki diğer
di
atipiklere göre daha
üstün olabileceğii konusunda bir işaret vardır, ancak bu
ilacın metabolik yan etkileri diğer
di
ilaçlardan daha fazladır
• Cost effectiveness datası atipiklerin tipiklerden üstün
olduğunu
unu göstermemektedir Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Neden Böyle Sonuçlar var?
• Publication Bias
• Çalışmaların yapılış biçimi
• İstatistiksel
statistiksel yöntemler yöntemler
• Ve en önemlisi
• Tanı sistemi Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hakan Türkçapar,2010 T ürkçapar ve ark. The validity of diagnosis of melancholic
depression according to different diagnostic systems.
Journal of Affective Disorders 1999;54(1-2):101-107
A BST RA CT :
This research aims to determine the comparative validity of various
definitions of melancholic depression. 65 Patients diagnosed as major
depression according to the DSM III-R included in this study. We
compare the biological (TSH, basal and post dexhametason cortisol
levels) and clinical variables ( age, age of onset, severity of depression,
psychosocial stressors) of the RDC, DSM-III,
DSM DSM-III-R, DSM-IV and
ICD-10
10 melancholic and non melancholic patients.
We found that RDC endogenous depressives were older, more severely
depressed and higher cortisol levels than RDC non endogenous
depressives. DSM-III-R melancholics were older, more severely
depressed, reported fewer number of psychosocial stressors and had
lower levels of TSH. DSM-IV melancholics were more severely
depressed, had higher cortisol levels and lower TSH levels. ICD-10
ICD
somatic depression group contained more severe, older depressives with with
lower TSH levels. Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Kraepelin’in Psikiyatrik
Rahatsızlıklara Bakışı
• 18. YY’ da tek bir ruhsal hastalık vardı:
Insanity (delilik)
• Kraepelin bunu ikiye ayırdı Manik depresif
hastalık ve demans praecox
• Meyer bunlara melancholia’yı ekledi Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
DSM DSM
Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
DSM’ nin Büyüm esi
• DSM-I (1952) 130 sayfa uzunluğunda ve 106
ruhsal bozukluk
• DSM II (1968), 182 bozukluk,
bozukluk ve 134 sayfa
uzunluğunda
• DSM-III (1980) 494 sayfa uzunluğunda ve 265
tanısal kategori
• DSM-III-R (1987) 292 tanı ve 567 sayfa
uzunluğunda
• DSM IV (2004) 297 bozukluk in 886 sayfa sayfa
• DSM-5 ? Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Hiperhidrasyon--Hiperfaji
Hiperhidrasyon
Hiperfaji Bozukluğ Bozuklu ğu
Bozuklu
u
İlk
lk iki ölçütten en az birinin olması şartıyla 15 günü
geçen süredir aşağıdaki
ıdaki belirtlerden beşinin olması
1. Ağız kuruluğu,
u, susama hissi, çok su içme
2. Sık idrara çıkma, noktüri
3. Acıktığıı zaman fenalık hissi, başağrısı,sinirlilik
başa
4. Zaman zaman aşırı tatlı isteği
iste
5. Çabuk acıkma, açlığa
a tahammülsüzlük veya hızlı
yemek yeme
6. Gece uykudan uyanıp yemek yeme isteği
iste
7. Yemek sonrası yorgunluk, uyku hissi ve halsizlik
8. Kilo alma veya kilo kaybı
9. Çalışma performansının azalması, çabuk yorulma,
halsizlik
Nedenselliğii veya Patolojiyi Dışlayan
T anılam a Sistem iyle Nereye Kadar?
• Bu yöntemin temel ifadesi
biyopsikososyal model
• Bu yöntem
– Psikopatolojinin araştırılması
– Biyolojik, psikolojik araştırmalar
– Tedavi çalışmaları açısından
bir çıkmaz sokak mı? Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
T ıpta Hastalık Modelleri
• Tekil hastalık antitetleri
– Etkeni, nedeni, fizyopatolojisi veb. Bilinen tekil antiteler
– Tifo, Tüberkuloz, koroner arter hastalığı
hastalı vb
• Boyutsal Hastalık modelleri
• Çoğul nedene bağlılı veya nedeni bilinmeyen
durumlar
– Obezite
– Hipertansiyon
• Kritere dayalı hastalık tanımları
– Gerilim başağrısı,
rısı, fibromyalji vb Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Psikiyatrik bir hastalığ hastalığ ğ ın ortaya konulm ası:
ğın
Guze, F ink, Taylor
1. Psikopatolojik anlamda sınırları iyi çizilmiş
bir hastalık antitesinin tanımlanması
2. Bu durumun varlığının
ının laboratuar
bulgularıyla gösterilmesi
3. Tedaviye özgül cevapla bunun bunun
doğrulanması Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Psikiyatrik hastalıklar
• Melankoli
– DSM’nin major depresyon tanımı hastalık değildir,
de
bunun
melankolik ve non melankolik olarak yarılması gerekir; non
melankoli hastalık tanımının hiçbir özelliğini
özelli
göstermezken,
melankoli psikiyatrinin en sağlam
sa
hastalıklarından birisidir
(belirtiler, dst, tiroid hormon düzeyleri, özgül tedavi cevabı)
• Katatoni
– Özgul tablo ve benzodiazepinlere cevap (Lorazepamla
açılma)
• Atipik depresyon
– Özgül belirtiler, MAOI’lerine spesifik olarak cevap vermesi
• ADD
• Panik Bozukluk
– Shorter E 2010 Can J Psychiatry Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010
Psikiyatrik T anıların İ anıların İşlevsel
şlevsel Hale
Getirilm esiesi- V an Praag
• Biyolojik psikiyatrinin, psikopatojiyi ve patofizyoljiyi patofizyoljiyi
ortaya koyabilmek için sağ
ğlam tanısal antitelere dayalı
olmalıdır
• Bugünki tanı sistemleri bundan uzaktır
• Örnek
– Şizofreni:
• Bugünkü tanı ölçütleri özgül bir yapıya veya semptomatoljiye
işarte etmekte veya öngörmekte midir?
• Özgül bir biyolojik bozukluk saptanabilmiş midir?
• Özgül bir genetik yapı bulunmuş mudur?
• Tedavi cevabı ögörülebilir midir?
– HAYIR
• Çözüm: Boyutlara göre kategorik tanı, belirtilerin
biyolojik eşdeğerlerinin
erlerinin araştırılması Hakan Türkçapar,2010 Hakan Türkçapar,2010