Has ta yı Ne Za man Kar di yo loğa Gön de re lim?

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme
Sempozyum Dizisi No: 40 • Haziran 2004; s. 85-89
Hastayı Ne Zaman Kardiyoloğa Gönderelim?
Doç. Dr. İbrahim Keleş
Kalp hastalıklarından korunma, hastalığın tanı, tedavi ve uzman kardiyologa yönlendirilmesinde birinci basamak hekimlik hizmetleri büyük önem
taşımaktadır. Pratisyen hekimin kalp hastalarının değerlendirilmesi ve kimleri kardiyoloğa sevk edeceğine karar vermesi kalp hastalığı ile mücadelede ve
kardiyak ölümlerin azaltılmasında büyük yarar sağlayacaktır.
Dünyada olduğu gibi ülkemizde de ölümlerde ilk sırayı kalp hastalıkları
oluşturmaktadır. Kalp hastalıkları içerisinde de en sık koroner arter hastalıklarından ölüm yer almaktadır. 1990’dan beri Türkiye’de yürütülmekte olan
TEKHARF (Türk Erişkinlerinde Koroner Arter Hastalıkları Risk Faktörleri)
çalışması verilerine göre ülkemizde koroner kalp hastası sayısı 2.3 milyon
kadardır. Her yıl 160 000 kişi koroner kalp hastalıklarından ölmekte ve yılda
250 000 kişi de kalp hastalığı ile tanışmaktadır. Miyokard enfarktüsünden
ölüm ilk 4 hafta içinde %40 oranındadır. Bunların % 50’si ilk 2 saat içinde gerçekleşmektedir. Bu oranın çağdaş tedavi yöntemleri ve hasta sevkinin hızlandırılması ile %10 lara kadar düşürülmesi mümkündür. Acil Kalp Ünitelerinin
(AKÜ) kurulması ve yaygınlaştırılması da bu amaca hizmet edecektir.
Valvuler, Vasküler, Musküler (VVM) ve diğer olmak üzere kalp hastalıklarını tanımlamada pratik bir yaklaşım gösterebiliriz. Hasta sevkinin kolaylaştırılması açısından kalp hastalıklarını şu şekilde sınıflandırmak mümkündür:
1. Koroner arter hastalıkları
2. Kalp kapak hastalıkları
3. Kalp yetersizliği
4. Hipertansiyon
5. Ritm ve iletim bozuklukları
6. Perikard efüzyonu ve kalp tamponadı
7. Metabolik sendrom (Kardiyak risk değerlendirmesi)
85
• İbrahim Keleş
Kalp hastalıklarının tanı yöntemlerini şöyle sıralayabiliriz:
1. Anamnez
2. Fizik muayene
3. EKG
4. Teleradyografi
5. Biyokimyasal tetkikler (Kan, idrar vs.)
6. Egzersiz testi
7. Ambulatuvar ritm ve tansiyon kaydı (Holter)
8. Ekokardiyografi
9. Nükleer tetkikler (Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi)
10. Kalp kateterizasyonu ve koroner anjiografi
11. Elektrofizyolojik çalışmalar
Birinci basamak hekimliğinde anamnez, fizik muayene, EKG, teleradyografi ve bazı biyokimyasal tetkiklerle sınırlı olarak tanı konmaya çalışılmaktadır. Oysa kalp hastalıklarının kesin tanısı için yukarıda da belirttiğimiz gibi
birçok yönteme başvurmamız gerekir. Bu nedenle kısıtlı olanaklarla tanı
konulmaya çalışılan birçok kalp hastasının kardiyoloğa gönderilmesi zorunlu
olmaktadır.
KORONER ARTER HASTALIKLARI
Koroner arter hastalıkları içerisinde akut koroner sendromlar önemli yer
işgal etmektedir. Akut koroner sendromları:
1. Kararsız angina pektoris
2. Akut miyokard enfarktüsü
3. Ani iskemik ölüm
Kararsız angina pektoris ve akut miyokard enfarktüsünde mutlak yoğun
bakım koşulları gerektiğinden, hastanın hiç vakit kaybetmeden hemen sevki
gerekir. Kronik kararlı angina pektoris tanısını koymak için egzsersiz testi,
miyokard perfüzyon sintigrafisi ve koroner anjiografi gerekeceğinden hastanın kardiyoloğa gönderilmesi mutlaka gereklidir.
86
Hastayı Ne Zaman Kardiyoloğa Gönderelim? •
KALP KAPAK HASTALIKLARI
Koroner arter hastalıklarında olduğu gibi hastalığın tanısının konması,
cerrahi veya medikal tedavisinin düzenlenmesi için kardiyoloğun bulunduğu
ileri bir merkeze transferi gereklidir.
KALP YETERSİZLİĞİ
Kalp yetersizliğinin efor kapasitesine göre evrelendirilmesi New York
Kalp Birliği’nin (NYHA) kriterlerine göre yapılmaktadır.
NYHA sınıf I: Asemptomatik
NYHA sınıf II: Hafif semptomatik (Ağır egzersiz sırasında)
NYHA sınıf III: Orta-ciddi semptomlu (Rutin aktivite sırasında)
NYHA sınıf IV: Dekompanse (Yatakta, otururken semptomatik)
Hastaların; % 35’ini NYHA sınıf I
% 35’ini NYHA sınıf II
% 25’ini NYHA sınıf III
% 5’ini NYHA sınıf IV oluşturmaktadır.
Birinci basamak hekimlikte ACE-İ, digoksin, diüretik, EKG’de atriyal fibrilasyon varsa antikoagülan tedavisinin düzenlenmesi ile tedaviye başlanabilir.
Ancak kalp yetersizliğinin etiolojisini belirlemek için ekokardiyografi, kardiyak kateterizasyon ve koroner anjiyografi gerekebileceğinden ve oluşabilecek
kardiyolojik şokun tedavisinin yapılması için, hastanın kardiyoloğun bulunduğu ileri bir merkeze sevki yapılmalıdır.
HİPERTANSİYON
JNC VII raporuna göre kan basıncı düzeylerinin tanımlanması ve sınıflanması şöyledir:
Sınıflama
Sistolik
Diyastolik
Normal
< 120
ve
< 80
Prehipertansiyon
120-139
ya da
80-89
Evre 1 hipertansiyon
140-159
ya da
90-99
Evre 2 hipertansiyon
≥160
ya da
≥100
87
• İbrahim Keleş
Hipertansiyonla mücadelede birinci basamak hekimliği oldukça önemlidir.
Öncelikle hipertansiyon tanısının konması ve tedaviye başlanması bu aşamada mümkündür. Ancak hastada diğer kardiyak risk faktörlerinin belirlenmesi
ve hipertansiyonun etyolojik analizi için kardiyoloğa sevki gerekmektedir.
RİTM VE İLETİ BOZUKLUKLARI
1. Supraventriküler aritmiler
2. Ventriküler aritmiler
3. A-V bloklar
Birinci basamak hekimlikte elektro kardiyografi olanağı mevcuttur. Bu
aşamada yukarıda saydığımız ritm ve ileti bozuklukları teşhis ve kısmen de
tedavi edilebilir. Ancak elektrofizyolojik çalışma gibi ileri tetkikler için ve
kardiyoversiyon uygulama veya pace-maker endikasyonu için mutlaka kardiyoloğa sevk edilmesi gerekmektedir. AHA ve ACC tarafından hazırlanan ve
1988’de gözden geçirilen kılavuza göre bazı kalıcı pace-maker endikasyonları
şöyledir:
1. Semptomatik akkiz 3. derece AV blok (Tipik semptomları senkop, baş
dönmesi, mental konfüzyon, egzersiz intoleransı ve konjestif kalp yetersizliğidir).
2. Konjenital 3. derece AV blok
a. Semptomatik vakalar
doğan
b. Kalp hızı 50 vuru/dakikanın altında olan asemptomatik yeni
3. Uyanık iken escape ritmi 40 vuru/dakikanın altında olan veya ≥3 sn
asistol belirlenen asemptomatik 3. derece AV blok
4. Semptomatik bradikardinin eşlik ettiği Mobitz tip I veya tip II 2. derece
AV blok
5. Semptomatik sinüs bradikardisi
a. Kalp hızı < 40 vuru/dakika veya
b. Uyanıkken > 3 sn süren asistol
6. Alternatifi olmayan ilaç tedavisine sekonder (Amiodaron, digoksin)
semptomatik bradikardi
7. Semptomatik bradikardi ile seyreden sinüs nodu disfonksiyonu
8. Bradikardiye bağlı malign aritmilerin gözlendiği sinüs nodu disfonksiyonu
9. Nörokardiyojenik senkop (Karotis sinüs masajı ile 3 sn’den fazla duraklamanın oluştuğu senkop)
88
Hastayı Ne Zaman Kardiyoloğa Gönderelim? •
PERİKARD EFÜZYONU – KALP TAMPONADI
Perikard efüzyonu ve kalp tamponadının tanısı ekokardiyografi ile kolaylıkla konulmaktadır. Bu nedenle şüphelenilen hastaların tanı ve medikal veya
cerrahi tedavisinin planlanması için kardiyoloğa sevki gerekmektedir.
METABOLİK SENDROM
Koroner arter hastalıklarını oluşturan risk faktörlerinin tesbiti birinci
basamak hekimliğinde mümkündür. Metabolik sendromlu hastaların kalp
hastası olma yüzdelerinin yüksekliği nedeniyle kardiyak yönden ileri tetkik
ve tedavileri için uzman kardiyoloğa gönderilmesi gerekmektedir. Metabolik
sendromun tanı kriterleri:
1. Abdominal obezite
Kadınlarda bel çevresi > 88 cm
Erkeklerde bel çevresi >102 cm
2. HDL kolesterol düşüklüğü
Kadınlarda < 50 mg/dl
Erkeklerde < 40 mg/dl
3. Hipertrigliseridemi, Açlık > 150 mg/dl
4. Hipertansiyon (Kan basıncı > 130/85 mmHg)
5. Bozulmuş glukoz toleransı (Açlık glukoz ≥ 110 mg/dl)
olarak belirlenmiştir.
KAYNAKLAR
1.
Braunwald EB, ed. Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th Edition, 1997 Philadelphia, Pa: WB
Saunders
2.
Hurst’s The Heart: Fuster V., Alexander W., O’raurke R., 10 th. Edition, 2002. McGraw-Hill.
3.
Topol EJ ed. Textbook of Cardiovascular Medicine, Second Edition, 2002, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkıns.
89