Prof.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ, FESC, FACC, FHFA Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, Sivas Türk Kardiyoloji Derneği YK Üyesi (2016-2018) TKD Kalp Yetersizliği ÇG Başkanı (2014-2016) • Kalp yetersizliği (KY); tipik semptomlar (nefes darlığı, ayak bileği şişliği ve halsizlik) ve beraberinde var olabilen bulgular (artmış jugüler ven basıncı, pulmoner raller ve periferik ödem) ile karakterize, azalmış kardiyak debi ve/veya istirahatte veya yüklenme anında artmış intrakardiyak basınçlara yol açan yapısal ve/veya işlevsel bir kardiyak anormalliğin sebep olduğu bir klinik sendromdur. Fenotip Kriterler DEF-KY (Düşük ejeksiyon fraksiyonlu KY) SEF-KY (sınırdaorta aralıkta ejeksiyon fraksiyonlu KY) KEF-KY (Korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu KY) 1 Semptom±Bulgular Semptom±Bulgular Semptom±Bulgular 2 SolV EF<%40 SolV EF %40-49 SolV EF≥%50 3 - 1-Artmış natriüretik peptit düzeyleri 2-Aşağıdaki ilave kriterlerden en az 1 tanesi: a)İlişkili yapısal kalp hastalığı (SolV hipertrofisi ve/veya Sol atriyal genişleme b)Diyastolik işlev bozukluğu 1-Artmış natriüretik peptit düzeyleri 2-Aşağıdaki ilave kriterlerden en az 1 tanesi: a)İlişkili yapısal kalp hastalığı (SolV hipertrofisi ve/veya Sol atriyal genişleme b)Diyastolik işlev bozukluğu KY’de bulgular erken evrelerde fark edilemeyebilir ya da tedavi ile fark edilemez düzeye kadar azalabilir Natriüretik peptit için eşik değerler BNP>35 pg/ml, NTproBNP>125 pg/ml Kalp Yetersizliği -Genel toplumda 2% ->10% 70 yaş üstü -55 yaşından sonra her üç kişiden birisi - İyileşme yok, irreverzibl -Mortalitesi yüksek, -Sık sık hastaneye yatırıyor - Oldukça pahalı (giderek daha da pahalı) KY neden artıyor? • Hemen her türlü hastalık KY ile neticelenebilir • Daha fazla HT, DM, obezite, metabolik sendrom, ve KAH (en sık sebep) • Tanıda kolaylaşmalar • Daha fazla farkındalık • Risk faktörlerinin daha iyi tedavisi ile (PKG, CABG, diğer ilaçlar) yaşam süresinin uzaması ve sonuçta KY gelişimine yol açması • Ömür uzaması Kalp Yetersizliğinde Mortalite ve Hospitalizasyon Maggioni et all. Eur J Heart Fail 2013;15:808-17 KY’de üç ana nörohormonal sistem aktive olur1-4 Sempatik Sinir Sistemi (SSS)1,2 Epinefrin Norepinefrin Natriüretik Peptid (NP) Sistemi3,4 NP res. NP’ler Vazodilatasyon Kan basıncı Sempatik tonus Natriürez/diürez Vazopresin Aldosteron Fibrozis Hipertrofi KY SEMPTOMLARI VE PROGRESYONU α1, β1, β2 reseptörleri Vazokonstriksiyon RAAS aktivitesi Vazopresin Kalp hızı Kontraktilite Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemi (RAAS)1,2 Anj II Vazokonstriksiyon Kan basıncı Sempatik tonus Aldosteron Hipertrofi Fibrozis 1. Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71 2. Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85 3. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42 4. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8 AT1R Kalp yetersizliği patofizyolojisinde nörohormonal dengesizlik SSS Vazokonstriksiyon RAAS aktivitesi Vazopresin Kalp hızı Kontraktilite 1. de Bold et al. Life Sci 1981;28:89–94; 2. Maekawa et al. Bioch Biophys Res Commum1988;157:410–16; 3. Boerrigter G, Costello-Boerrigter L, Burnett JC Jr. Alterations in renal function in heart failure. In: Mann DL, ed. Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 2nd ed. St Louis: Saunders; 2011. 4. McMurray J, Komajda M, Anker S, Gardner R. Heart failure: epidemiology, pathophysiology and diagnosis. In: Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW, eds. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2009. 5. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, eds. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2015 RAAS Vazokonstriksiyon Kan basıncı Sempatik tonus Aldosteron Hipertrofi Fibrozis KY’de farmakolojik yaklaşımların gelişimi1-4 SSS β-blokerler1 Epinefrin Norepinefrin Neprilisin inhibitörleri1-3 NP sistemi NP res. KY semptomları ve progresyonu α1, β1, β2 reseptörleri Vazokonstriksiyon RAAS aktivitesi Vazopresin Kalp hızı Kontraktilite NP’ler Vazodilatasyon Kan basıncı Sempatik tonus Natriürez/diürez Vazopresin Aldosteron Fibrozis Hipertrofi RAAS ACEI, ARB, MRA1 Anj II İnaktif fragmanlar ARNİ4 AT1R Vazokonstriksiyon Kan basıncı Sempatik tonus Aldosteron Hipertrofi Fibrozis 1. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73 2. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8 3. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42 4. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9 KY hastasının değerlendirilmesi • Tüm KY hastalarında hastalık süreci ile ilişkili olabilecek faktörlerin değerlendirildiği ayrıntılı anamnez ve fizik muayene şarttır. • İdiopatik dilate KMP hastalarında aile öyküsü önemlidir • Volüm durumu ve vital bulgular tüm hastalarda her muayenede değerlendirilmeli ve kaydedilmelidir. Bu noktada kilo, jugüler venöz basınç, periferik ödem ve ortopne önemlidir. NYHA • Hastaların fonksiyonel durumuna göre klinik tablonun sınıflandırması (New York Kalp Birliğinin, NYHA) sınıflaması ilk kez 1928 yılında tanımlanmış iken en son 1994 yılında revize edilmiştir. • NHYA sınıflaması güçlü bir prognoz göstergesi ve risk belirleyicisi olmaktadır. NYHA sınıfı arttıkça hayatta kalma oranı azalmaktadır KY Sınıflaması A B C ACCF/AHA KY Evreleri KY açısından yüksek riskli, ancak yapısal kalp hastalığı veya KY semptomları yok Yapısal kalp hastalığı var ancak KY semptom ve bulguları yok Yapısal kalp hastalığı var eski ya da halihazırda var olan semptomlar mevcut. NYHA İşlevsel Sınıf Yok I I II III IV D Özel tedavi şekilleri gerektiren refrakter KY. Fiziksel aktivitede kısıtlama yok. Günlük sıradan aktivite KY semptomlarına sebep olmaz Fiziksel aktivitede kısıtlama yok. Günlük sıradan aktivite KY semptomlarına sebep olmaz Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma var. İstirahatte rahat, ancak, günlük fizik aktivite KY semptomlarına sebep olur. Fiziksel aktivitede ciddi kısıtlama. İstirahatte rahat, ancak, günlük sıradan aktivitenin altında KY semptomları oluşur. Semptomlar olmaksızın herhangi bir fizik aktivite yapamaz ya da istirahatte semptomatik. Tanısal Testler • Tam kan sayımı, idrar tahlili, serum elektrolitleri (kalsiyum, magnezyum dahil), BUN, kreatinin, glukoz, açlık lipid profili, karaciğer işlev testleri ve TSH • Takipte: Serum elektrolitleri ve böbrek işlev testleri Spesifik Testler İlk kez beyinde tespit edilmesine rağmen kalpten de salgılanan beyin natriüretik peptid (Brain natriuretic peptide, BNP) ve N-terminal proBNP (NT-pro-BNP) düzeylerindeki artış KY kuşkusu olanlarda değerlendirilebilir. Yeni kılavuza göre SEF-KY ve KEF-KY tanısında şarttır Kalp yetersizliğinde ayrıca miyokardiyal yüklenme ve/ veya hücre ölümüne bağlı olarak akut koroner sendrom olmaksızın troponin düzeyi yükselebilmektedir Kardiyak NP (ANP-BNP) ANP nedir? 28 aminoasitlik polipeptit Atriyal duvar gerilimine yanıt olarak hazır depolardan salınır Etkisi BNP ile aynıdır. BNP nedir? 32 aminoasitlik bir polipeptit Natriüretik peptit ailesine ait Ventriküler duvar gerilimine yanıt olarak salınır (sentezlenir) Etkilerinin ANP ile aynı olduğu düşünülmektedir. (yarı ömrü daha uzun) NTproBNP nedir? NT-proBNP 76 aminoasitten oluşan biyolojik olarak inaktif kısmıdır. BNP ile aynı anda (1:1) dolaşıma salınır Yarı ömrü BNP’den daha uzundur (biyolojik tayin daha kolay?) Kardiyak natriüretik peptitlerin etkileri Natriürezi arttırır Periferik vasküler direnci azaltır Kan volümünü azaltır, kardiyak debiyi arttırır Artmış NP seviyeleri Kardiyak KY, RV sendromlar dahil AKS Kalp kası hastalığı (LVH dahil) Kapak hastalığı Perikard hastalığı AF Miyokardit Kalp cerrahisi Kardiyoversiyon Nonkardiyak İleri yaş Anemi Böbrek yeersizliği Pulmoner sebepler: Obstrüktif uyku apnesi, ciddi pnömoni, PHT Ciddi hastalık Bakteriyel sepsis Ciddi yanık Toksik-metabolik müdahale (kanser kemoterapisi, zehirli hayvan ısırması) Biyobelirteç Kullanım Endikasyonları *Other biomarkers of injury or fibrosis include soluble ST2 receptor, galectin-3, and high-sensitivity troponin. ACC indicates American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ADHF, acute decompensated heart failure; BNP, B-type natriuretic peptide; COR, Class of Recommendation; ED, emergency department; HF, heart failure; NTproBNP, N-terminal pro-Btype natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association; and pts, patients. 2016 ESC KY Kılavuzu Semptomatik DEF-KY Tedavi Algoritması Semptomatik (NYHA II-IV) DEF-KY (EF <%40) Sınıf I Sınıf I OMT’ye rağmen SVEF≤%35 veya semptomatik VT/VF öyküsü varsa, ICD implantasyonu Sınıf I Konjesyon semptom ve belirtilerini hafifletmek için diüretikler ACEI ve beta-bloker tedavi (kanıta dayalı maksimum tolere edilebilir doza kadar titrasyon) HAYIR Semptomatik ve SVEF≤%35 EVET Sınıf I MR antagonisti ekle (kanıta dayalı maksimum tolere edilebilir doza kadar titrasyon) EVET HAYIR Semptomatik ve SVEF≤%35 EVET ACEI (veya ARB)’yi tolere edebiliyorsa Sınıf I ACEI yerine ARNI Sinüs ritminde, QRS süresi ≥130msn Sınıf I CRT ihtiyacını değerlendir Sinüs ritminde, KH≥70 atım/dk Sınıf IIa Sınıf IIa İvabradin Endikasyonları varsa, yukardaki tedaviler kombine kullanılabilir Sınıf I Sınıf IIA Dirençli semptomlar EVET Digoksin, H-ISDN, LVAD veya kalp nakli düşünün HAYIR Daha fazla eylem gerekmez. Diüretik dozu azaltılabilir Ponikowski P et al. Eur Heart J. 21 May 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw128 ESC kılavuzunda önerilen ilaçların başlangıç ve hedef dozları İlaçlar Başlangıç dozu Hedef doz Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü Kaptopril, mg, x3/gün 6.25 50-100 Enalapril, mg, x2/gün 2.5 10-20 Lisinopril, mg, x1/gün 2.5-5 20-35 Ramipril, 2.5 mg, x1/gün 2.5 5 Trandolapril, mg, x1/gün 0.5 4 Perindopril, mg, x1/gün 2.5 10 Kandesartan, mg, x1/gün 4-8 32 Valsartan, mg, x2/gün 40 160 Losartan, mg, x1/gün 50 150 Bisoprolol, mg, x1/gün 1.25 10 Karvedilol, mg, x2/gün 3.125 25-50 12.5-25 200 1.25 10 Spironolakton, mg x1/gün 25 25-50 Eplerenon, mg, x1/gün 25 50 5 7.5 0.125-0.25 0.25 37.5/20 75/40 Anjiyotensin reseptör blokeri Beta bloker Metoprolol suksinat, mg x1/gün Nebivolol, mg x1/gün Mineralokortikoid reseptör antagonisti İvabradin İvabradin, mg, x2/gün Digoksin Digoxin, mg, x1/gün Hidralazin - isosorbid dinitrat İSDN-H, mg, x3/gün Kaynak: McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, BoANhm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. AF+KY’de hız kontrolü Amiodaron ekle(digoksin çıkar) KBB/BB ekle (digoksin çıkar) Ko-morbiditeler Anemi Anemi COR IIb III: No Benefit LOE Öneri Gerekçe Yeni bilimsel çalışma B-R NYHA Sınıf II-III KY’si olan ve demir eksikliği bulunan hastalarda intravenöz demir tedavisi işlevsel sınıfı ve yaşam kalitesini iyileştirir. B-R KY ve anemisi olan hastalarda eritropoietin uyarıcı ilaçlar morbidite ve mortaliteyi iyileştimek için kullanılmamalıdır. Yeni bilimsel çalışmalarda faydasız olduğunun gösterilmiş olması Kalp yetersizliğinde anemi/demir eksikliği yönetimi Kronik kalp yetersizliği (ferritin <100 ng/mL veya ferritin 100-299 ng/ml ve transferrin satürasyonu <%20) Anemi Erkek Hb<13g/dl Kadın Hb<12g/dl Demir tedavisi Aneminin diğer nedenlerini dışla (GI kanama, renal, folik asid veya vitamin B12 ekdiklikleri, hemoglobinopatiler) Başka neden yoksa, demir tedavisi başla Kaynak: McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, BoANhm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-69. Hipertansiyon Hipertansiyon KY primer koruması için HT Tedavisi COR I LOE B-R Recommendations Evre A KY hastalarında, hipertansiyon tedavisinde optimal KB <130/80 mmHg olmalı Comment/ Rationale Yeni randomize çalışma sonucu Hipertansiyon DEF-KY’de HT Tedavisi COR I LOE C-EO Öneri DEF-KY ve HT’si olan hastalarda GDMT düzenlenirken hedef KB<130/80 mmHg olacak şekilde düzenlenmelidir. Gerekçe Yeni çalışmadan (direkt KY’de test edilmemiş olmakla birlikte) adapte edilmiştir. Hipertansiyon KEF-KY’de HT Tedavisi COR I LOE C-LD Öneri Volüm yüklenmesi düzeltildikten sonra hipertansiyonu sebats eden KEF-KY hastalarında KB <130/80 mmHg olacak şekilde GDMT düzenlenmelidir. Gerekçe Klinik çalışmanın sonuçlarının adaptasyonu Uyku Bozuklukları Uyku Bozuklukları COR IIa IIb III: Harm LOE C-LD B-R B-R Öneri Gerekçe NYHA Sınıf II-IV KY hastalarında uyku bozukluğu şüphesi varsa uygun uyku testi yapılabilir. Obstrüktif-Santral uyku apnesini ayırt etmek önemlidir. Kvhastalığı olan ve obstrüktif uyku apnesi olan kişilerde CPAP uyku kalitesi ve gün içi uyku durumunu iyileştirebilir. Yeni çalışma verisi zayıf kısmi fayda ortaya koymuştur.. NYHA Sınıf II-IV DEF-KY ve santral uyku Yeni bir klinik çalışmaya apnesi adaptif servoventilasyon göre ASV, santral uyku tedavisi zararlı olabilir. apnesi olan KY hastalarında mortaliteyi arttırmaktadır. Semptomatik (NHYA sınıf II-IV) kalp yetersizliği hastalarında zararlı olabilecek tedaviler (veya tedavi kombinasyonları) Cihaz Tedavisi: ICD-KRT ICD KRT İleri Tedavi Seçenekleri • İleri KY’de=LVAD & Transplantasyon KY’li yolcu perspektifinden uçak yolculuğu Yolcu açısından • 1MET: sakin ve oturur pozisyonda, istirahat halinde tüketilen O2 miktarı olup 3.5ml O2/kg/dak kabul edilir • • • • • • Metabolic Equivalents 1—Sleeping, reclining. 2—Sitting (e.g., desk work, highway driving). 3—Very light exertion (e.g., office work, city driving). 4—Light exertion, normal breathing (e.g., slow walking, mopping, golfing with a cart). 5—Moderate exertion with deep breathing (e.g., normal walking, golfing on foot, callisthenics, raking leaves, downhill skiing, hunting, fishing, slow dancing, interior painting). • 6—Vigourous exertion with panting, overheating (e.g., slow jogging, speed-walking, tennis, swimming, cross-country skiing, fast biking, shovelling snow, heavy restaurant work, laying bricks, heavy gardening, heavy household repairs). • 7—Heavy exertion with gasping and sweating (e.g., fast jogging, running, continuous racquetball, touch football, moving heavy rocks, mixing cement, using a jackhammer, shovelling deep or heavy snow, hanging drywall). • 8—Peak or extreme exertion (e.g., fast running, jogging uphill, aggressive sports with no rest, extreme work, pushing or pulling with one’s entire strength). • Kısa veya uzun dönem izokapnik hafif hipoksinin yolcular üzerine etkisi üzerinde çok çalışılmış bir konu değildir. • >40 yaştan itibaren, her 10 yılda bir pO2 5 mmHg düşer. • Cottrell ve ark. 38 pilot/21 uçuşta (4 saatlik) oksijen satürasyonlarını ölçmüşler. Oksijen satürasyonu 95-99% (mean 97%) and 80-93% (mean 88%) bulunmuştur. Bu pilotların %53’ünde uçuş esnasında en az bir kez <%90 oksijen satürasyonu ölçülmüştür. Bu durumun yaşla birlikte daha alt düzeylere ineceği aşikardır. Cottrell JJ, et al. Aviat Space Environ Med 1995;66:126e30. • Hobkirk ve ark. 21 NYHA Evre 3-4 DEF-KY hastası üzerinde çalışmış ve süpin pozisyonda %15 oksijen içeren hava solutularak (uçuş simülasyonu) hemodinami takip edilmiştir. • Sonuçta arteriyel oksijen satürasyonu %86’ya düşmüş ancak semptom oluşmamıştır. • KB ve PA basıncı ciddi biçimde yükselmiş, kalp hızı değişmemiştir (beta bloker altındaki hastalar) Hobkirk J, et al. Eur J Heart Fail. 2013 May;15(5):505-10