to view the full-text article in PDF format.
advertisement
OLGU SUNUMU CASE REPORT Koroner Arter Hastalýðý Olan Ýki Kardiyak Olguda Antidepresan Tedavinin Sonuçlarý Dr. Mutlu Vural1 , Mehmet Acer2 1 Kýrþehir Devlet Hastanesi Kardiyoloji Bölümü / Kýrþehir 2 Kýrþehir Devlet Hastanesi Psikoloji Bölümü / Kýrþehir ÖZET ve devam eden semptomlarý neredeyse tamamen kontrol altýna alýnmýþtýr. Depresyon ve anksiyete semptomlarý olmasýna raðmen tedaviyi ýsrarla reddeden ikinci olgu ise bir panik durumu sonrasý akut ST yükselmeli miyokard infarktüsü geçirmiþtir. Bu yazýda biri altý ay önce akut anterolateral miyokard infaktüsü (MÝ) geçirdikten sonra dekompanse kalp yetersizliðiyle, diðeri ise akut Q dalgasýz MÝ nedeni ile kliniðimize baþvuran iki kardiyak olgu tartýþýlmýþtýr. Birinci olguya antidepresan tedavi baþlandýktan sonra, sýk olan hastaneye baþvuru sayýsý Anahtar Kelimeler : Koroner arter hastalýðý, antidepresan tedavi Nobel Med 2006; 2(3): 36-40 MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 36 | CÝLT: 2, SAYI: 3 ABSTRACT clinic. After administring antidepressant therapy to the first case, frequent readmissions to the hospital and continuing symptoms were nearly completely controlled. The second patient who has become depressive and had anxiety symptoms and insistingly refused taking antidepressant therapy developed an ST elevated myocardial infarction preceding a panic attack. RESULTS OF ANTIDEPRESSANT THERAPY IN TWO CASES WITH CORONARY ARTERY DISEASE In this article two cardiac cases are discussed. The first patient was treated because of a decompansated heart failure developed six months after acute anterolateral myocardial infarction and the second one was treated due to acute non-Q wave myocardial infarction in our Key Words : Coronary artery disease, antidepressant therapy. Nobel Med 2006; 2(3): 36-40 GÝRÝÞ pozitif etkileri açýsýndan önerilmektedir.12-14 Ülkemizde oranlarý sýk olan depresyon ile koroner arter hastalýðý arasýndaki iliþkiyi araþtýran sýnýrlý sayýda çalýþma vardýr. Ýki olguyu kapsamasýna raðmen makale özgün bir çalýþmadýr ve kalp hastalarýna yaklaþýmda psikolojik faktörlerin önemini vurgulamak amacýyla derlenmiþtir. Kalp ile duygular arasýnda günlük yaþamda, türkü ve þiirlerde yüzyýllardýr baðlantýlar kurulmuþ olmasýna raðmen bu baðlantýnýn bilimsel açýdan geçerliliði yýllar sonra gerçekleþmiþtir. Özellikle son yýllarda ya-pýlan çalýþmalarla psikolojik faktörlerden depresyonun miyokard infarktüsü (MÝ) ve kardiyovasküler mortalite açýsýndan önemli ve baðýmsýz bir risk faktörü olduðu düþüncesi saðlam bir zemine oturtulmuþtur.1-4 Depresyon yanýnda öfke/düþmanlýk ve süreðen anksiyete gibi psikolojik faktörlerin de koroner arter hastalýðý geliþim ve seyri ile ani ölüm riskini artýrdýðý belirtilmektedir.5-7 OLGU SUNUMU OLGU 1: 51 yaþýnda sigara içen erkek hastaya beþ yýl önce Behçet hastalýðý tanýsý konulmuþtur. O günden beri kolþisin tablet günde üç defa kullanmakta iken altý ay önce akut anterolateral MÝ geçirmiþtir. Kliniðimize nefes darlýðý, düz yatamama, uyuyamama, bacak ve karnýnda þiþme, terleme ve çarpýntý þikayeti ile baþvuran hastanýn fizik muayenesinde kan basýncý 110/80 mm Hg, nabýz sayýsý 126/dak, ortopneik ve taþipneik bulundu. Ayrýca dinlemekle akciðerde altorta zonlarda krepitan raller mevcut olup buna ilave olarak venöz dolgunluk, hepatomegali, karýnda asit ve pretibial ödem saptandý. Ülkemizde psikolojik kökenli rahatsýzlýklarýn oraný da oldukça yüksek olup bir çalýþmada Türk toplumunda depresif semptom oraný %20, klinik (major) depresyon prevelansý ise %10 bulunmuþtur.8 Amerikan toplumu genelinde majör depresyon prevelansý ise %5in altýnda kabul edilmektedir.9 Türk toplumu genelinde %10 olan major depresyon oraný Kýrþehir ilinde akut koroner sendrom tedavisi gören hastalarda kardiyak olayýn üzerinden en az 8 ay geçmiþ olmasýna raðmen %35,8 olarak saptanmýþtýr.10 Ýlginç bir þekilde ülkemizde depresyon gibi kardiyovasküler hastalýk prevelansý da ciddi boyutlardadýr.11 Elektrokardiyografide (EKG) sinüs taþikardisi, V15 arasýnda R kaybý ve patolojik Q dalgasý olduðu saptandý. Ekokardiyografik inceleme sonucunda apeks, septum ve ön duvarda miyokardda incelme, ekojenite artýþý ve akinezi, sol kalp boþluklarýnda geniþleme, orta derecede mitral yetersizliði saptanarak klinik bulgularla birlikte iskemik kardiyomiyopati (EF %25) tanýsý konuldu. Fonksiyonel kapasitesi New York Heart Association (NYHA) evre IV olarak tedavisine baþlanýlan hastanýn karýn þiþliði azaldý, pretibial ödemi çözüldü, nabýz hýzý düþtü, ortopnesi düzeldi. Oldukça rahatlayan hasta iki gün sonra ataklar halinde terleme, renginde kýzarma, nefes darlýðý ve çarpýntýdan yakýndý. Alprazolam ile tedaviye yanýt verdi. Taburcu olduktan hemen sonra tekrar hastaneye baþvurdu. Hasta þikayetlerinin eskisi gibi devam Depresyon ve koroner arter hastalýðýnýn birbirini karþýlýklý etkilediði bilindiðinden ülkemizde bu iki hastalýðýn prevelansý ile ilgili tespit edilen yüksek oranlarýn tesadüf olmadýðý düþünülebilir. Baþka ülkelerde bu düþünceden hareketle koroner arter hastalýðý olanlarda psikolojik faktörlere davranýþsal ya da ilaç tedavisi yolu ile müdahale denenmiþtir. Bu çalýþmalarda saðkalým üzerine etkili bir antidepresan ajan gösterilemese de bu tür yaklaþýmlar en azýndan hastanýn yaþam kalitesini artýrmasý, çektiði acýyý dindirmesi ve bazý kardiyak parametrelere olasý NOBEL MEDICUS 06 | CÝLT: 2, SAYI: 3 37 Koroner Arter Hastalýðý Olan Ýki Kardiyak Olguda Antidepresan Tedavinin Sonuçlarý ettiðini ileri sürse de klinik bulgularý nabýz hýzýnda yükselme dýþýnda normaldi. Hastaya psikolojik faktörlerin önemi vurgulanmasýna raðmen, hasta buna inanmadýðýndan psikolojik ilaçlarý almak istemediðini belirtti. Tekrar yatýrýlan ve konjesyon bulgularý olmadýðý halde aldýðý diüretik dozu artýrýlan hasta bu tedaviye yanýt verdi ve taburcu edildi. Birkaç gün sonra hasta þikayetlerinin devam ettiðini yinelerek tekrar hastaneye geldi. Bu sefer hasta hastalýðýnýn çok aðýr ya da farklý olduðunu düþünerek baþka hastaneye sevkini istedi. Üçüncül bir merkeze sevk edilip tedavisi düzenlendikten ve evine döndükten sonra benzer þikayetleri devam edince hastanemize baþvuran hastaya psikolojik faktörlerin önemi yeniden vurgulandý ve tedaviye sertralin 50 mg eklendi. Birkaç gün sonra kötü olduðunu yineleyen hasta baþka bir hastaneye daha sevk istedi. Bu esnada hastaya kontrol ekokardiyografik inceleme uygulandýðýnda sol kalp boþluklarý geniþliðinin azaldýðý görüldü (Tablo). günlük 100 mgye çýkarýldý. Doz deðiþiminden bir ay sonra Hamilton depresyon ölçeði 17 (-4) puan, Hamilton anksiyete ölçeði 13 (-11) puan ve Hamilton panik atak ölçeði ise 13 (-6) puan olarak saptandý. Orta derecede depresyon sürmesine raðmen hasta rahat ve klinik gözlem de daha iyi olduðundan depresyon yönünden bu doz antidepresan ile tedavisine devam edildi. OLGU 2: 47 yaþýnda, sigara içen erkek hasta çeneye ve sol kola yayýlan göðüs aðrýsý ile acil ünitesine geldi. Muayenesinde arter kan basýncý 200/110 mmHg, nabýz sayýsý 110/dak idi. Baþlangýçta EKGde ST-T deðiþikliði saptanmadý. Koroner arter hastalýðý yönünden aile öyküsü pozitif olan hastanýn özgeçmiþinde kronik terleme dýþýnda özellik saptanmadý. Hastanýn aðrý yakýnmasý þiddetli olduðundan intravenöz narkotik analjezik verildi. Geliþ EKGsinde belirgin bir bulgu saptanmayan hastanýn takip EKGlerinde DI, aVL, V5 ve V6da ST-T deðiþikliði geliþtiði görüldü. Tekrarlayan göðüs aðrýlarý olan hastanýn CK-MB deðerleri normal olduðu halde Troponin I deðerlerinde yükselme (15 ng/ml) kaydedildi. Týbbi tedavinin ardýndan koroner anjiyografi uygulanan hastada sol ön inen arterde yavaþ akým ve diðer damarlarda belirgin daralma yapmayan plaklar saptandý. Anksiyöz kiþilik yapýsý olmasýna ve antidepresan tedavi baþlanmasýna raðmen prospektüs bilgilerini okuduktan sonra hastanýn bu ilacý kullanmadýðý öðrenildi. Beþ aylýk týbbi tedavi altýnda anksiyete semptomlarý dýþýnda hiçbir sorunu olmadýðý düþünülürken bir panik durumu sonrasýnda ortaya çýkan göðüs aðrýsý nedeni ile acil ünitesine baþvurdu. Hastanýn EKGsinde DI, aVL, V5 ve V6da ST yükselmesi saptanmasý üzerine ST yükselmeli MÝ tanýsý ile trombolitik tedavi uygulandý. Olguya beþ günlük týbbi tedavinin ardýndan yeniden koroner anjiyografi yapýldý. Birinci diagonal arterde %70 darlýk yapan tromboze lezyonunun olduðu görüldü. MÝ sonrasý ikinci haftada psikolog tarafýndan yapýlan deðerlendirme sonrasý Hamilton depresyon ölçeðinden 24 puan, Hamilton anksiyete ölçeðinden 18 puan ve panik agarofobi ölçeðinden 28 puan aldýðý saptandý. Hastaya citalopram 20 mg günde bir doz þeklinde baþlandýktan bir ay sonra psikolog eþliðinde yapýlan ikinci deðerlendirmede Hamilton depresyon ölçeðinden 19 (-5) puan, Hamilton anksiyete ölçeðinden 21 (+3) pu-an ve panik agarofobi ölçeðinden ise 18 (-10) puan aldýðý görüldü. Klinik gözlem sonucu da çok az iyileþme olduðu görüldüðünden citalopram dozu 40 mg'a çýkarýldý. Bu tedaviden sonra hasta klinik olarak rahatladý. Tablo : Hastanýn Deðerlerinin Karþýlaþtýrýlmasý ÝLK DEÐERLER ÝKÝNCÝ DEÐERLER LVd (cm) 6,7 5,9 LVs (cm) 5,2 4,4 LA (cm) 4,8 4,0 EF 0,25 0,35 MY +++ + TPAP (mmHg) 55 30 LVd : Sol ventrikül diyastol sonu çapý, LVs : Sol ventrikül sistol sonu çapý LA : Sol atrium çapý, EF : Ejeksiyon fraksiyonu, MY : Mitral yetersizliði TPAP : Tahmini pulmoner arter basýncý Birinci ekokardiyografik incelemede görülen sað kalp boþluklarýndaki geniþleme ve renkli dopler incelemede 3(+) olan triküspid yetersizliði de gerilemiþti. Hasta fizyolojik olarak iyileþtiðine ikna edilerek antidepresan ilaçlarýn etkisinin geç baþladýðý söylenerek 50 mg sertralin ile tedavisini sürdürmesi konusunda ikna edildi ve tedavisine alprazolam tablet ilave edildi. Birinci ayýn sonunda hasta önemli ölçüde rahatladýðýný belirtti ve sekiz ay belirgin bir þikayeti olmadýðýndan hastaneye baþvurmadý. Sekizinci ayýn sonunda hastanýn nefes darlýðý ve çarpýntý þikayetleri hafif derecede tekrar baþlamasý üzerine psikolog tarafýndan klinik görüþme yapýldý ve Hamilton depresyon skorlamasýndan 21 puan, Hamilton anksiyete skorlamasýndan 24 puan ve panik agarafobi atak skorlamasýndan 18 puan aldý. Klinik gözlem ve test sonucu anksiyete ve paniðin eþlik ettiði major depresyon ile uyumlu idi. Günlük 50 mg sertralin tedavisi sonrasý hasta kendini daha iyi hissettiðini belirtmesine raðmen major depresyonun sürmesi nedeni ile sertralin dozu TARTIÞMA Çalýþmaya konu olan ve major depresyon saptanan MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 38 | CÝLT: 2, SAYI: 3 iki olgumuzun antidepresan tedaviye raðmen baþlangýçta depresyonlarýnýn þiddetinde ancak kýsmi bir düzelme kaydedilmiþtir. Bu nedenle iki olguda da antidepresan ilaçlarýn dozu artýrýlmýþtýr. Bu alanda yapýlmýþ en önemli araþtýmalardan biri olan Sertralin Antidepressant Heart Attack Trial (SADHART) çalýþmasýnda da akut koroner sendrom sonrasý ilk ay içinde tedaviye baþlanýlmýþ ve hastalarda Klinik Global Ýzlenim-Düzelme Ölçeði ile depresyon skorunda sertralin ile plaseboya kýyasla anlamlý iyileþme saðlanmýþ olmasýna raðmen Hamilton depresyon ölçeðinde sertralin plaseboya göre üstün bulunamamýþtýr.14 Bu sonuçlar bazý otoritelerce hayal kýrýklýðý olarak deðerlendirilmiþ ve sertralin molekülünün antidepresan etkinliði sorgulanmýþtýr.15 Ýzlendiðinde MÝ sonrasý tespit edilen depresyonlarýn yarýsý kendiliðinden remisyona girdiðinden16 araþtýrmacýlar SADHART çalýþmasýnda plasebo grubunda depresyonu kendiliðinden düzelen olgularýn sertralin molekülünün etkinliðine gölge düþürmesinin söz konusu olabileceðini belirtmektedir. rüptürünü takiben ST yükselmeli miyokard infarktüsü geliþmiþtir. Birinci olgumuza göre antidepresan ilaç kullanmaya çok daha zor ikna olduðu halde bu olgumuz da ilacýn olumlu etkilerini gördükten sonra kendisinin önceki þikayetlerinde psikolojik faktörlerin önemli olabileceðine kanaat getirmiþtir. Yukarýda bahseldiði gibi ikinci olgumuzda MÝ sonrasý yeni bir hadise cereyan etmiþtir. Strik ve ark. MÝ sonrasý depresyon ve anksiyete bozukluðu tespit edilen 318 erkek hastayý 3,4 yýl izlediklerinde anksiyetenin kardiyak olaylarýn ve artan saðlýk harcamalarýnýn baðýmsýz bir belirleyicisi olduðunu göstermiþlerdir. Baþka bir deyiþle anksiyete kalp yönünden tekrar yatýþý ve sýk poliklinik ziyaret sayýsýný öngörmektedir.18 Stres durumunun MÝ geliþiminde rolünü araþtýran önemli çalýþmalardan biri de INTERHEART çalýþmasýdýr. Bu çalýþma 52 ülkede 11.119 olgu ve 13.648 kontrol grubu arasýnda psikososyal risk faktörleri ile akut MÝ riski arasýndaki iliþkiyi araþtýrmak için yapýlmýþtýr. Dört olay sorgulanmýþtýr: Ýþte stres, evde stres, parasal stres ve son bir yýlda stresli yaþamsal olay varlýðý. Akut MÝ geçiren hastalarda bu dört stres faktörünün tamamýnýn sýklýðý daha yüksek bulunmuþtur (p<0,0001). MÝ geliþen hastalarda kontrol grubuna göre son bir yýl içinde stresli olay geçirme ya da depresyon öyküsünün daha sýk olduðu tespit edilmiþtir.19 Ýkinci olgumuzda farklý olarak hasta daha önce MÝ geçirmiþti. Bu hastada panik ataðý takiben ikinci bir akut MÝnin tetiklendiðini düþünüyoruz. Olgularýmýzdan birincisinde saptanan kalp yetersizliði durumunda psikolojik faktörlerin önemini vurgulayan çalýþmalar litaratürde bulunmaktadýr. Bu çalýþmalardan birinde MacMahon ve ark. kalp yetersizliði hastalarýnýn psikolojik yönlerinin son yýllarda artan ilgiye raðmen ihmal edildiðini belirtmektedir. Bunun yanýnda araþtýrmacýlar kalp yetersizliði hastalarýnda ortalama bir depresyon düzeyinin olduðunu, aþýrý anksiyete ile karþýlaþýlmadýðýný, sosyal destek ve hastalýkla mücadele tarzýnýn hastalýðýn sonuçlarýný olumlu etkilediðini bildirmiþlerdir. Özetle bu araþtýrmada depresyonun kalp yetersizliðinin derecesi ile iliþkili olduðu, hastaneye tekrar baþvurularý öngördüðü ve mortalite açýsýndan baðýmsýz bir risk faktörü olarak deðerlendirilebileceði sonucuna varýlmýþtýr.17 Anksiyetenin koroner arter hastalýðýnda önemini vurgulamak açýsýndan Huffman ve ark.nýn akut MÝ sýrasýnda oluþan anksiyetenin farmakolojik yolla tedavisi ile kan katekolamin düzeyi, kan basýncý ve sol ventrikül diyastol sonu basýncýnýn düþürüldüðü; uç ve koroner damarlardaki direncin azaltýlýp koroner vazodilatasyonun saðlandýðý; ventriküler aritminin önlendiði ya da tedavi edildiði; anksiyolitik ajanlarýn antiinflamatuvar özelliðinden faydalanýldýðý ve trombosit kümeleþmesinin engellendiði yönündeki tespitleri oldukça önemlidir.20 Birinci olgumuzda kalp hastalýðýnýn (iskemik kardiyomiyopati) fizyolojik anlamda iyileþmesi sonrasý psikolojik açýdan da ilaç tedavisi uygulanmasýna raðmen depresyon, anksiyete ve panik seviyesi ileri düzeydeydi. Antidepresan ilacýn dozunun artýrýmý sonrasý ise bu bulgularda ancak kýsmi bir düzelme saðlanabildi. Buna raðmen hastanýn þikayetleri ve hastaneye baþvurusunda önemli ölçüde azalma kaydedildi. Ayrýca bu hastamýz antidepresan tedavinin etkisini gördükten sonra (baþta reddetmesine raðmen) þikayetlerinin psikolojik kökenli olabileceðine inanmýþtýr. Bu bilgilere raðmen akut MÝ hastalarýnda anksiyete tedavisine verilen önem sorgulandýðýnda Frazier ve ark.nýn çalýþmasý deðerli bilgiler içermektedir.21 Bu çalýþmada MÝ sonrasý 101 hastaya 48 saat içerisinde anksiyete skorlamasý yapýlmýþ ve daha sonra hastalar izlediklerinde 72 hastanýn anksiyete tedavisi gördüðü (%25,7 farmakolojik, %45,6 ilaç dýþý) anlaþýlmýþtýr. Araþtýrmanýn sonucunda hekimlerin anksiyete deðerlendirmesi ile araþtýrmacýlarýn anksiyete skorlamasý arasýnda iliþki bulunmamýþtýr. Ancak farmakolojik Bu makalede tartýþýlan ikinci olgumuzda ise kýsa bir zaman diliminde iki kez akut MÝ kaydedilmesi anksiyete bozukluðunun MÝ geliþimine katkýda bulunduðunu düþündürmüþtür. Týbbi tedavi altýnda koroner arter has-talýðý açýsýndan belirgin þikayeti olmayan hastada anksiyete-nin alevlenmesi sonrasý muhtemelen plak NOBEL MEDICUS 06 | CÝLT: 2, SAYI: 3 39 Koroner Arter Hastalýðý Olan Ýki Kardiyak Olguda Antidepresan Tedavinin Sonuçlarý olduðu halde bu durum günlük uygulama içerisinde ihmal edilmektedir. Kalp hastalarýnda psikolojik konsültasyon (danýþmanlýk) hizmetinden yararlanma yoluyla depresyon ve anksiyete tanýsý daha çabuk ve doðru bir þekilde konulup depresyon ve anksiyetenin erken kontrolü saðlanabilir. Tüm bu çabalarýn sonunda baþlanan antidepresan ilaçlara verilen yanýtýn gözlenmesi ve gerektiðinde doz artýrýmýna gidilmesi de ayrý bir önem taþýmaktadýr. tedavi uygulanan olgularda anksiyete deðerlendirmesi ve skorlama arasýnda küçük ama anlamlý bir iliþki olduðu görülmüþtür. Bu çalýþmada ilginç bir saptama da yalnýzca iki (%2) hastaya anksiyete yönetimi açýsýndan sosyal çalýþma danýþmanlýðýnýn istenmiþ olunmasýdýr. SONUÇ Kalp hastalarýnda psikolojik faktörler oldukça önemli ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Dr. Mutlu Vural, Kýrþehir Devlet Hastanesi Kardiyoloji Bölümü / Kýrþehir, [email protected] GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 19 / 07 / 2005 KABUL TARÝHÝ: 11 / 11 / 2005 REFERANSLAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 953-962. 20 Huffman JC, Stern TA. The use of benzodiazepines in the treatment of chest pain: a review of the literature. J Emerg Med 2003; 25: 427437. 21 Frazier SK, Moser DK, OBrien JL, Garvin BJ, An K, Macko M. Management of anxiety after acute myocardial infarction. Heart Lung 2002; 31: 411-420. Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, Moeschberger ML. Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study. Arch Intern Med 2000; 160: 1261-1268. Ariyo AA, Haan M, Tangen CM, et al. Depressive symptoms and risk of coronary heart disease and mortality at elderly Americans. Circulation 2000; 102: 1773-1779. Lesperance F, Frasure-Smith N, Talajic M. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences. Psychosom Med 1996; 58: 99-110. Rosenman RH, Brand RJ, Jenkins CD, et al. Coronary heart disease in the Western Collaborative Group Study: Final follow-up experience of 8½ years. JAMA 1975; 223: 872-877. Smith TW, Ruiz JM. Psychological influences on the development and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 548-568. Kubzansky LD, Kawachi I, Weiss ST, Sparrow D. Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, psychological, and experimental evidence. Ann Behav Med 1998; 20: 47-58. Pignalberi C, Ricci R, Santini M. Psychological stress and sudden death. Ital Heart J Suppl 2002; 3: 1011-1021. Kuey L, Gulec C. Depression in Turkey in the 1980s: epidemiological and clinical approaches. Clin Neuropharmaco 1989; 12 Suppl 2: 112. Robins LN, Reiger DA (eds). Psychiatric disorders in America. New York: Free press.1991. Vural M, Acer M. Kýrþehir Ýlinde Akut Koroner Sendrom Tedavisi Görmüþ Hastalarda Depresyon Prevalansýný Belirleme Çalýþmasýnýn Ön Bulgularý: Beklenenin Üzerinde Yüksek Prevalans Deðerleri. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 227-228. Onat A, Keleþ Ý, Çetinkaya A., et al. On yýllýk TEKHARF Çalýþmasý verilerine göre Türk eriþkinlerinde koroner kökenli ölüm ve olaylarýn prevelansý yüksek. Türk Kardiyol Dern Arþ 2001; 29: 8-19. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? Lancet 1990; 336: 129-133. Thoresen CE, Bracke P. Reducing coronary recurrences and coronaryprone behavior: A structured group treatment approach, James L Spira (Ed.) Group Theraphy for medically Ill patients. New York: Guilford.1997: 92-129. Glassman AH, OConnor CM, Califf RM, et al. Sertralin treatment of major depression in patients with acute myocardial infarction or unstable angina. JAMA 2002; 288: 701-709. Sheps DS, Freedland KE, Golden RN, McMahon RP. ENRICHD and SADHART: Implications for future biobehavioral intervention efforts. Psychosom Med 2003; 65:1-2. Schleifer SJ, Macari-Hinson MM, Coyle DA, et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989; 149: 1785-1789. MacMahon KM, Lip GY. Psychological factors in heart failure: a review of the literature. Arch Intern Med 2002; 162: 509-516. Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A. Comparing symptoms of depression and anxiety as predictors of cardiac events and increased health care consumption after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1801-1807. MEDICUS NOBEL NOBEL MEDICUS 06 40 | CÝLT: 2, SAYI: 3
