Viral Artrit

|307
gerekliyse, artroskopik drenaj hatta cerrahi açık drenaj gerekebilir. Protezli eklemin enfeksiyonlarında, antibiyotik
tedavisi genellikle yetersiz kalmakta çoğunlukla protezin çıkartılması ve antibiyotik tedavisine devam edilmesiyle
tedavi sağlanmaktadır.
Viral Artritler
Viral enfeksiyonlar ile romatizmal hastalıklar arasında, iki yönlü bir ilişki söz konusudur. Bazı viral enfeksiyonların
seyri sırasında romatizmal semptomlar oluşabileceği gibi; bazı romatolojik hastalıkların etyopatogenezinde rol
oynayan önemli bir çevresel faktör oldukları düşünülmektedir. Viral enfeksiyonlar akut, kronik veya latent enfeksiyon
şeklinde seyredebilir. Romatizmal bulgularla seyreden enfeksiyonlar rubella, parvovirus B19 gibi akut veya hepatit
B virüs (HBV), hepatit C virüs (HCV), human immunodeficiency virüs (HIV) gibi kronik seyir gösterebilir.
Parvovirus B19
Parvovirus B19, çocukluk döneminde beşinci hastalık olarak da bilinen eritema infeksiyozumun etkeni olan
küçük bir DNA virusudur. Hastalık solunum yoluyla bulaşır ve erişkinlerin yaklaşık yarısında hastalığı geçirdiğini
gösteren parvovirus B19 IgG antikoru pozitiftir; IgM antikorlarının varlığı ise aktif enfeksiyonu gösterir. Yetişkinlerde
geçirilen parvovirus B19 enfeksiyonunda eklem bulguları akut, poliartiküler ve RA’e benzer şekilde küçük el
eklemlerini tutan, simetrik artrite neden olur. Eklem bulgularının ortalama süresi 10 gündür; hastalık en fazla bir
ay içinde kendini sınırlar; asla kronikleşmez ve eklem hasarına neden olmaz. Eklem bulguları dışında nadiren
lupus benzeri sendrom, vaskülit ve sitopeniler geliştiği bildirilmiştir.
Akut artritle gelen bir hastanın, yakın çevresinde beşinci hastalıkla infekte çocukla temas öyküsünün bulunması
ve serumda parvovirus B19 IgM antikorlarının gösterilmesiyle tanı konulur. Hastalık en geç bir ay içinde kendini
sınırladığından, pek RA ile karışmaz. Tedavi genellikle semptomatiktir.
Rubella
Çocukluk enfeksiyonları içinde yer alan, havadan damlacık yoluyla bulaşan küçük RNA virüstür. Hastalık bir ila
iki haftalık inkübasyon döneminden sonra, 2-3 hafta süren ateş, halsizlik, iştahsızlık, makülopapüler cilt döküntüsü,
servikal ve posterior oksipital lenfadenopati ile karakterizedir. Rubellaya bağlı artrit iki şekilde gelişir. İlki rubellanın
doğal enfeksiyonu sırasında gelişir; RA’e benzer simetrik, poliartiküler, sabah tutukluğu olabilir, fakat akut seyirlidir.
Eklem tutulumu genellikle gezici özellik gösterir. Ekleme komşu dokularda enflamasyon, tenosinovit ve karpal
tünel sendromu gelişebilir. Eklem yakınmaları 2 haftadan daha kısa sürer, nadiren 4-6 haftaya uzar. Tanı, antirubella IgM antikorlarının gösterilmesiyle konur. İkincisi, rubella aşısı sonrasında %15 olguda gelişir, artrit, miyalji
ve parasteziyle seyreder. Rubella aşısı, canlı-attenüe bir aşıdır. Son yıllarda aşıya bağlı artrit gelişimi göz önüne
alınarak, aşıda bazı yeni modifikasyonlar yapılmış ve bugün artık rubella aşılaması sonrası artrit daha az
görülmektedir. Semptomlar genellikle aşılamadan iki hafta sonra başlar ve bir hafta sürer ve kendiliğinden geçer.
Çocuklarda aşı sonrası, popliteal ağrıyla karakterize lomber radikülopati gelişebilir ve 1-2 aya kadar sürer ve
kendiliğinden geçer. Rubella artritlerinde tedavi semptoma yönelik olup, genellikle basit analjezik tedaviler yeterlidir.
Hepatit C Virüs
Dünya nüfusunun % 3’ü HCV ile infektedir; yani 6 milyara ulaşan dünya nüfusunun yaklaşık 180 milyonu virüsü
taşımaktadır. Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalara göre HCV sıklığı % 1-2,4 arasında değişmektedir. Kan
vericilerinde bu oran % 1 civarında iken, risk gruplarında -örneğin hemodiyaliz hastalarında bu oran % 51,6’
ya kadar çıkmaktadır. HCV enfeksiyonunu alan her 100 kişiden 85’inde hastalık kronikleşir. Bunların 80’inde
hastalık stabil seyrederken, 20’sinde 20-30 yıl sonra siroz veya hepatosellüler kanser gelişmektedir.
Bu hastalarda görülen en sık romatizmal bulgular, artralji/artrit, Sjögren sendromu benzeri tablo, miks kriyoglobülinemi
otoimmün sitopeniler ve membranoproliferatif glomerülonefrittir. Artralji, HCV’li hastaların %20-50’sinde görülen
en sık bulgu olsa da, gerçek artrit olguları %5’ten azını oluşturur. HCV ilişkili artrit, eroziv olmayan, ilerleyici
olmayan sıklıkla tenosinovitin eşlik ettiği, RA benzeri tablodan mono ya da oligoartiküler tutuluma kadar değişen
308|
özelliktedir. Bu hastalarda en fazla karşılaşılan problem, HCV’ye bağlı RF pozitifliği olguların %50-60’ında
görüldüğünden, eklem yakınmalarının sıklıkla RA olarak teşhis edilmesine neden olmaktadır. Yüksek RF değerleriyle
birlikte seyreden HCV’li hastalarda, miks kriyoglobülinemi sıklığı da artmaktadır. Hastalarda, artraljiye rağmen
gerçek sinovitin olmayışı, anti-CCP’nin negatif olması ve erozyonların görülmemesi, RA’dan ayırt edici özelliğidir.
Bir diğer problem de bu hastaların tedavisinde kullanılan interferon tedavisinin bir yan etkisi olarak artralji
gelişmesidir. Ancak yine de bazı olgularda ayırt etmek zor olup, klinik takiplerde karar verilmesi gerekebilir. Bu
hastalara uygulanacak etkin antiviral tedavi ile romatizmal bulgular da kaybolacaktır. Antiviral tedaviye dirençli
miks kriyoglobülinemilerde, antiviral ilaçlarla kombine rituximab tedavisinin faydalı olduğuna ait yayınlar bulunmaktadır.
Artraljilerin tedavisinde parasetamol gibi basit analjezik tedaviler yeterli iken; artrit varlığında antiviral tedavi altında
kısa süreli düşük doz steroid veya non-steroid anti-inflamatuar tedaviler verilebilir.
HCV’li hastalarda RF pozitifliği dışında serolojik olarak görülen diğer anormallikler; kriyoglobülin (%30-40), antinükleer antikor (ANA; %10-40), anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA; %10), anti-smooth muscle antikor
(ASMA; %7-20), anti-fosfolipid antikorları (%20), anti-tiroid antikor (%5-10) pozitiflikleri ve monoklonal gamapati
(%10-15)’dir.
Hepatit B Virüs
HBV, zarflı, çift sarmallı bir DNA virüsüdür. HBV enfeksiyonunun akut veya kronik seyri sırasında romatizmal
bulgular gelişebilir. Dünya nüfusunun yaklaşık %5-10’unda kronik HBV enfeksiyonu bulunmaktadır. Türkiye’de
ise bu oran %5 kadardır. Kronik HBV enfeksiyonunun, siroz ve hepatosellüler karsinom kadar, çeşitli ekstrahepatik
bulguları da vardır. HBV enfeksiyonu, hem akut hem de kronik seyri sırasında romatolojik bulgular verir. Akut
HBV enfeksiyonu seyrinde, RA benzeri (küçük eklemleri tutan, simetrik) poliartiküler ancak akut inflamatuar artrit
görülebilir ve sıklıkla ürtiker veya makülopapüler döküntü eşlik eder. Artrit ve cilt döküntüsü, hastalığın özellikle
prodromal safhasında gelişir, sarılık ortaya çıktıktan birkaç gün sonra kendiliğinden geçer. Karaciğer fonksiyon
testlerinde yükseklik ve anti-HBcIgM pozitifliği ile tanı konur. Semptomlar genellikle 1-2 hafta içinde kendiliğinden
geçer. Kronik HBV enfeksiyonu sırasında, genellikle artralji nadiren büyük eklemleri tutan mono veya oligoartrit
gelişirse de genellikle ılımlı seyreder ve antiviral tedaviyle geriler veya gerekirse nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar
verilebilir.
Poliarteritis nodoza (PAN)’ın etyopatogenezinde HBV’nin, sistemik vaskülit gelişiminde tetikleyici rolü olduğu
düşünülmektedir. PAN’lı olguların üçte birinde hepatit B serolojisi pozitiftir.
Human İmmunodeficiency Virüs
HIV, lentivirus ailesinden bir RNA virüs olup, kazanılmış immün yetmezliği sendromuna- (Acquired İmmunodeficiency
Syndrome) (AIDS) neden olmaktadır. 2010 yılı sonunda, dünyada yaklaşık 100 milyon kişinin HIV ile infekte
olacağı tahmin edilmektedir. HIV, kronik enfeksiyona neden olur. Virüs, CD4+ T lenfositlerini infekte eder. Zamanla
bu hücrelerinin sayısında azalmayla birlikte immün yetmezlik, fırsatçı enfeksiyonlar ve malignite gelişir. HIV
enfeksiyonuna bağlı, reaktif artrit gelişmektedir. Yine HIV’le infekte psöriazisli hastalarda yaygın eritrodermiyle
seyreden ağır bir psöriazis tablosu görülür. Günümüzde hastalığın tedavisinde, yoğun aktif antiviral tedaviler
uygulanmakta ve bu tedaviler altında hem hastaların yaşam süresi hem de hastalığa bağlı eklem bulguları daha
az görülür olmuştur.
Diğer Viral Artrit Nedenleri
Viral enfeksiyonların çoğunluğu, poliartraljiler ve miyaljilerle seyreder; artrit oluşumu daha nadirdir. Hastalarda
ateş, konstitusyonel semptomlar ve öykülerinde hastalığın endemik olduğu bölgelere seyahat vardır. Eklem
bulguları akut olup, genellikle 1-2 hafta içinde kendiliğinden geçer.
Bruselloz ve Romatolojik Bulguları
Bruselloz, dünyada özellikle hayvancılığın yaygın olduğu bölgelerde görülen, genellikle hasta hayvanların çiğ süt
ve onlardan yapılan süt ürünlerinin tüketilmesiyle bulaşmaktadır. Brusellozdan sorumlu; Brucella abortus, Brucella