nük. polimeraz inhibitörü Direnç profili Tüm genotiplere

1
ANTĠVĠRAL DĠRENÇ
Dr. SELMA GÖKAHMETOĞLU
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji ABD Kayseri
Antiviral direnç
bir ilaca karĢı duyarlılığın azalmasıdır
in vitro testlerle net Ģekilde gösterilebilir
virüsün genetik yönden incelenmesi
fonksiyonu bozulan enzimin biyokimyasal
analizi ile doğrulanabilir
3
Antiviral direnç
fenotipik
genotipik yöntemler uygulanmaktadır.
4
Fenotipik yöntemler
plak redüksiyon deneyi
boya tutulumu
DNA hibridizasyonu
enzim „immunoassay‟
„yield‟ redüksiyon testi
periferik mononükleer hücre kültürleri
rekombinan virüs deneyleri
Gerçek zamanlı PCR
5
Genotipik yöntemler
DNA dizi analizi
hibridizasyon yöntemleri
Restriksiyon endonukleaz analizi
6
Genotipik yöntemlerle bulunan direnç
mutasyonlarının fenotipik yöntemle
doğrulanması gerekmektedir
Bilinenler dıĢında saptanan mutasyonlar
klinik olarak direnç oluĢturmayabilir.
7
OLGU-1
57 y, erkek hasta,
Mayıs 2011‟de Kocaeli Ün. Tıp Fak
Hastanesine baĢvurdu
Sağ kulakta ve sol kulakta sensönorinal
iĢitme kaybı dıĢında hastalığı yok
Fizik muayenede patolojik bulgu
saptanmadı
Klimik Dergisi 2015 ( Baskıda)
8
OLGU-1 Lab bulguları
Hastanın 2011 yılına ait biyokimya,
hemogram ve koagülasyon testleri normal
sınırlarda
AntiHCV (+)
Diğer hepatit serolojik göstergeleri negatif
Hepatobilier USG bulguları normal.
9
OLGU-1
Hastada hangi testin yapılmasını
önerirsiniz?
a)HBV DNA
b)HCV RNA
c)HDV RNA
10
OLGU-1
HCV RNA:2.9x 106 IU/mL
HCV genotip: 1b
11
OLGU-1
Hastaya 2011 yılında hangi tedavinin
baĢlanması uygundur?
a)Lamivudin
b)Peg IFN+ Lamivudin
c)Peg IFN+Ribavirin
12
OLGU-1
Hastaya Peg IFN+ Ribavirin tedavisi
baĢlandı.
Tedavinin 12. haftasında
HCV RNA:9x 106 IU/mL bulundu.
Tedavi kesildi
13
OLGU-1
Hastanın takipleri esnasında HCV RNA 10 5106 IU/mL seviyelerinde seyretti.
2013 yılında hastaya Peg IFN+ Ribavirin+
telaprevir baĢlandı.
ALT:47
AST:40
HCV RNA 1.5x 106 IU/mL idi.
Tedavi baĢladıktan sonra 12. haftada
HCV RNA: 10 5 IU/mL
14
OLGU-1
Kronik HCV hastalarında 3‟lü tedavi
öncesinde Telaprevir/Boseprevir ilaç
direnci mutasyonları bulunabilir mi?
a)Evet
b)Hayır
c)Bilmiyorum
15
Tedavi öncesinde telaprevir direnç
mutasyonları (V36L, T54A/S, V55A,
Q80K/R,R155I/K/M/T, A156S, D168Q,
V170T) %4-28 oranında bildirilmektedir
Can J Gastroenterol 2013:27(7):414-6
Virology J 2013;10;57
Antiviral Research 2013:99:12-17
16
OLGU-1
Hastanın tedavisi kesildi. Bu durumda
hangi testin yapılmasını önerirsiniz?
a)Hastayı HCV RNA açısından takip
ederim.
b)Antiviral direnç testi yaparım.
c)Antiviral direnç testi için viral yük yeterli
değil, viral yükün artmasını beklerim.
17
OLGU-1
Direnç analizi için HCV NS3 gen
bölgesinin 40-180. aminoasit kodonlarının
dizi analizi yapıldı.
T54S, Q80L, A156T mutasyonları
belirlendi.
Telaprevir, boseprevir ve simeprevir
dirençli olarak tanımlandı.
18
Doğrudan etkili antiviral ajanlar için
hedefler
Reseptöre
bağlanma ve
endositoz
Transport
ve salınım
Füzyon ve
soyulma
Viriyon
üretimi
pozitif
RNA
Translasyon
NS3/4 ve
poliprotein
proteaz
süreçleri
inhibitörleri
Membranöz
cep
NS5B polimeraz
RNA
inhibitörleri:
replikasyonu
nükleoz(t)id
“non”-nükleozid
NS5A inhibitörleri
replikasyon ve üretim
Nat Rev Drug Discov 2007; 6: 991-1000.
19
20
Doğrudan etkili antiviral ajanlar
C
E1
E2
NS3/4A Proteaz inhibitörleri (PĠ)
Yüksek potens
Sınırlı genotipik kapsam
DüĢük direnç bariyeri
NS5A inhibitörleri
Yüksek potens
Multigenotipik kapsam
DüĢük direnç bariyeri
p7
NS2
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Danoprevir
Faldaprevir
Asunaprevir
Paritaprevir
Grazoprevir
Vaniprevir
Sovaprevir
Daklatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir
Elbasvir
Samatasvir
GS-5885
GS-5816
PPI-668
GSK2336805
ACH-3102
MK-8742
NS3
NS4A
NS4B
NS5A
NS5B
NS5B Nükleoz(t)id ihibitörleri (NI)
Orta ve yüksek potens
Pangenotipik kapsam
Sofosbuvir
Mercitabine
IDX-184
ALS-2200
Yüksek direnç bariyeri
NS5B “Non”- nükleozid inhibitörler i(NNI)
Orta potens
Sınırlı genotipik kapsam
DüĢük direnç bariyeri
ABT-072
ABT-333
BI-207127
BMS-791325
GS-9669
Setrobuvir
Tegobuvir
Dasabuvir
Deleobuvir
PPI-38321
VX222
Doğrudan etkili antivirallerin etkinlik/yan
etki profilleri
Proteaz
inhibitörü*
Özellik
Proteaz
inhibitörü**
NS5A
inhibitörü
Nük.
polimeraz
inhibitörü
“Non”-nük.
polimeraz
inhibitörü
Direnç profili
Tüm genotiplere
etkinlik
Antiviral potens
Yan etkiler
Ġyi profil
*Birinci jenerasyon
**Ġkinci jenerasyon
Orta profil
Kötü profil
22
23
Viruses 2015:7:5328-5342
Viruses 2015;7: 5328-5342
Doğrudan etkili antiviral
direncinden alınacak dersler????
*HCV genotip /subtipin önemi
1a 1b‟ye göre daha dirençli
1a ve 1b ayrımı yapılmalı!!!
*IL28B genotip
*Bazalde bulunan doğal polimorfizmler
1a‟da Q80K polimorfizmi
*Önceden tedavi alanlarda dirençli
varyantlar
Antiviral Research 2014:108:181-191
24
HCV‟de Antiviral direnç araĢtıralım
mı? Ne zaman?
HCV direnç testinin tedavi baĢlangıcında
araĢtırılmasına gerek yok.
Dirençle iliĢkili varyanta sahip olan ve
olmayan hastalarda kalıcı virolojik yanıt
oranları yüksek bulunmuĢ.
Genotip 1a olup pegIFn+ Ribavirin ve
simeprevir alanlar hariç!!!!
EASL Journal of Hepatology 2015 63:199
25
HCV tedavisinde köşe taşları
FDA Onayları
1991 IFN alfa-2b
1996 IFN alfa-2a
1997 “consensus” IFN
1998 IFN alfa-2b ve Ribavirin
2001 PegIFN alfa-2b ve Ribavirin
2002 PegIFN alfa-2a ve Ribavirin
2011 DAA I (Boceprevir ve Telaprevir)
2013 DAA II (SOFOSBUVIR ve Simeprevir)
2014 SOFOSBUVIR+Ledipasvir
2015 SOFOSBUVIR+DACLATASVIR
2015+ IFN‟suz TEDAVĠLER;DAHA ETKĠLĠ, DAHA KISA
SÜRELĠ
26
OLGU-2
A.K 63 yaĢ, erkek hasta
Eylül 2009 yılında karın ağrısı Ģikayeti ile
Erciyes Üniversitesi Gastroenteroloji
bölümüne baĢvuruyor
1 yıldır baĢka merkezde HBsAg pozitifliği
nedeni ile ilaçsız olarak takip ediliyor.
Hipertansiyon hastası
27
OLGU-2 lab bulguları
AntiHAV IgG+
HBsAG +
HBeAG – AntiHBe +
AntiHBc +
AntiHBc IgM –
AntiHBs –
AntiHCV –
AntiHIV –
Hemogram, biyokimya ve koagülasyon testleri
normal sınırlarda
Üst endoskopi: konjestif gastropati
28
OLGU-2
Bir yıldır HBsAg pozitifliği olan hastada
HBV açısından hangi testin çalıĢılmasını
önerirsiniz?
a)HBsAg test takibine devam ederim
b)HBV DNA araĢtırırım
c)HCV RNA araĢtırım
29
Kronik HBV infeksiyonunun doğal seyri
HBeAg
Anti-HBe
HBV-DNA
ALT
immün immün
tolerans temizlik
inaktif reaktivasyon
taşıyıcı
30
OLGU-2
HBV DNA :1.55 x106 IU/mL
Kc biyopsi kronik hepatit Modifiye Knodell
HAĠ derece:4/18 evre 3/6
Batın USG 2009: karaciğer normal boyutta
olup, ekosu diffüz kabadır ve sirotik
nodüller ile uyumlu olabilecek ekojen
görünümler mevcuttur. Diğer organlar
normal.
31
OLGU-2
Hastaya PEGIFNα 2b baĢlanmasına karar
verildi. Ancak SUT ödemesinde problem
olduğu için alamadı.
Lamivudin baĢlandı.
32
OLGU-2
Batın USG 2011 Karaciğer içerisinde çok sayıda en büyüğü
13 mm çaplı hiperekoik nodüler görünümler izlendi (sirotik
nodül?, diffüz met?)
2011 Karaciğer biyopsi kronik hepatit, HBV ile uyumlu, HAĠ
derece:5/18 evre 4/6
2012 karaciğer BT: karaciğer sirozu
ġubat 2010 HBV DNA:7.87x 104 IU/mL
ġubat 2011 HBV DNA:SAPTANMADI
ġubat 2012 HBV DNA:<20 IU/mL (düĢük pozitif)
ġubat 2013 HBV DNA:<20 IU/mL (düĢük pozitif)
ġubat 2014 HBV DNA:1.8x 104 IU/mL
33
OLGU-2
4 yıldır lamivudin tedavisi alan hastada
HBV DNA 1.8 x 104 IU/mL bulunması
üzerine antiviral direnç testi araĢtıralım
mı?
a)AraĢtırmaya gerek yok
b)AraĢtıralım
c)Viral yük artınca direnç testi çalıĢalım.
34
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection
Journal of Hepatology, Volume 57, Issue 1, 2012, 167–185
35
OLGU-2
Dizi analizi sonucu:M204I mutasyonu
bulundu
Lamivudin ve telbivudin dirençli, tenofovir
duyarlı, entekavir ve adefovire orta duyarlı
olarak raporlandı
Hastaya tenofovir baĢlandı ve takiplerinde
HBV DNA negatif bulundu
AĞUSTOS 2015 HBV DNA:SAPTANMADI
36
ÇAPRAZ DĠRENÇ
HBV varyantları
Duyarlılık düzeyi
Lamivudin
Telbivudin Entekavir Adefovir Tenofovir
Vahşi suş
H
H
H
H
H
M204V
D
H
O
O
H
M204I
D
D
O
O
H
L180M+M204V
D
D
O
O
H
A181T/V
O
H
H
D
H
N236T
H
H
H
D
O
L180M+M204V/I±1169T±
V173L±M250V
D
D
D
H
H
L180M+M204V/I±T184G
±S202I/G
D
D
D
H
H
EASL J Hepatol 2012:57:167-185
37
Antiviral dirençte tedavi yaklaĢımı
Direnç
YaklaĢım
Lamivudin
Adefovir (lamivudin naif)
Tenofovire geçilir
Entekavire geçilir
Lamivudin eklenir
Tenofovir veya
Tenofovir+lamivudine geçilir
Tenofovir veya
tenofovir+entekavire geçilir
Tenofovire geçilir
Adefovir (lamivudine dirençli)
Entekavir
38
Özet
HBV ve HCV‟de tedavi öncesinde antiviral
direnç testi çalıĢılmasına gerek yok
HCV genotip 1a olup pegIFn+ Ribavirin ve
simeprevir alanlar hariç!!!!
HCV genotip tayininde 1a ve 1b ayrımı
önemli
Çoğu viroloji laboratuvarında rutin olarak
çalıĢılmayan antiviral direnç testleri,
gelecekte çok daha fazla çalıĢılacaktır
39