Dr. Lermi,SEDİMANTASYON,ZOLLİNGER ELLİSON SENDROMU

Dr. Lermi
Dr. Aydoğan LERMİ
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji
0532 386 94 78
SEDİMANTASYON
Sedim;ESR; Sed rate;
Eritrosit sedimantasyon hızı: Kan hücreleri olan
eritrositlerin bir tüp içinde çökme hızlarıdır. Çok eski bir
testtir ve kabaca kanda iltihabi reaksiyon varlığını gösterir.
Kan alındıktan sonra bir tüp içine konur ve baş aşağı
tutularak yarım saatte ve bir saatteki çökme hızları mm
cinsinden yazılır. Sedimantasyonun pozitif olması spesifik bir
hastalığı göstermez, birçok hastalıkta yükselebilir.
laboratuvarda sedimantasyon testi Westergren metodu denen
yöntemle bakılır.
Sedimantasyon hızı ne için bakılır?
Kabaca vücuttaki enfeksiyonun varlığını gösteren bir testtir.
Ateşli hastalıklar ve romatizmal hastalıkların araştırılması
sırasında istenir. Romatizmal hastalıkların, otoimmün
hastalıkların ve kronik enfeksiyonların alevlenme dönemlerinde
ve bazı kanser hastalıklarında sedimantasyon artar.
Hastalıkların tedaviye verdikleri cevabın izlenmesinde de
sedimantasyona bakılır. Tedaviden fayda görüyor ise
sedimantasyon düşmeye başlar.
Sedimantasyon aşağıdaki
sırasında kullanılır:
hastalıkların
takibi
Otoimmün hastalıklar,
Artrit ve romatizmal hastalıklar,
Kronik enfeksiyon hastalıkları,
Tüberküloz,
Brusella,
Sedimantasyonun normal değeri nedir?
50 yaş altı erkekler için saatte 15 mm altı,
50 yaş üstü erkekler için saatte 20 mm altı,
50 yaş altı kadınlar için saatte 20 mm altı,
50 yaş üstü kadınlar için saatte 30 mm altı normal
kabul edilir.
Çocuklar için
Yeni doğan 0 ila 2 mm / saatte
Süt çocukluğu – püberte döneminde 3 – 13 mm/
saatte normal sayılır.
Yüksek sedimantasyon ne anlama gelir?
Her ne kadar bazı hastalıklarda sedimantasyon yüksekliği
teşhise yardım etse de tek başına sedimantasyon yüksekliği bir
hastalığa işaret etmez. Sedimantasyon dışında diğer testlerin
de yapılması gereklidir.
Sedimantasyon değerini yükselten hastalıklar:
Anemi,
Lenfoma, multipl myeloma gibi bazı kanser hastalıkları,
Böbrek hastalıkları,
Gebelik,
Tiroit hastalıkları,
İmmün sistemin kendi vücuduna zarar verdiği hastalıklarda
sedimantasyon çok artar bu hastalıklara otoimmün hastalıklar
diyoruz:
Sistemik lupus eritematozus,
Romatoid artrit,
Çok yüksek sedimantasyon en sık şu hastalıklarda
görülür:
Alerjik vaskülit,
Dev hücreli artrit,
Hiperfibrinojenemi,
Makroglobülinemi,
Nekrotizan vaskülit,
Polimyalgia romatica,
Enfeksiyon hastalıkları sedimantasyonu arttıran
diğer bir sebeptir:
Sistemik enfeksiyon hastalıkları,
Kemik enfeksiyonları, osteomyelit,
Kalp kapağı enfeksiyonları, endokarditler,
Romatizmal ateş,
Ciddi cilt enfeksiyonları, erizipel,
Tüberküloz,
Brusella,
Sedimantasyonu düşüren sebepler:
Konjestif kalp yetmezliği,
Hiperviskozite hastalığı,
Hipofibrinojenemi,
Düşük plazma proteinleri ( böbrek hastalıklarında
görülür),
Polisitemi,
Orak hücreli anemi de sedimantasyon hızı düşer.
Referanslar:
Kushner I, Ballou SP. Acute-phase reactants and the concept of
inflammation. In: Firestein GS, Budd RC, Harris ED, et al,
eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia,
Pa: Saunders Elsevier; 2009:chap 52.
Pisetsky DS. Laboratory testing in the rheumatic diseases. In:
Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 278.
ZOLLİNGER ELLİSON SENDROMU
ZE sendromu;
Pankreas veya oniki parmak bağırsağındaki tümör nedeniyle
ortaya çıkan inatçı mide ülseri dir. Bu tümörlerden salgılanan
gastrin hormonu nedeniyle mide asiditesi artar ve ülserler
gelişir. Gastrin hormonıu mideden asit salgısını arttıran bir
hormondur.
Gastrinoma tek veya birden fazla tümör şeklinde ortaya
çıkabilir ve %65 kötü huylu tümörlerdir. Zollinger Ellison
hastalarının neredeyse dörtte birinde genetik olarak multipl
endokrin neoplazi hastalıkları ( MEN Tip 1) görülür. Bu
hastalarda Zollinger Ellison sendromuna ilave olarak beyin ve
tiroid bezinde de neoplaziler görülür.
Zollinge Ellison sendromunun sebebi nedir?
Hastalığın sebebi pankreas veya on iki parmak bağırsağından
kaynaklanan ve gastrin hormonu üreten tümörlerdir.
Ailede
multipl endokrin neoplazi tip 1 vakalarının
durumunda görülme şansı artmaktadır.
Zollinger
nelerdir?
Ellison
hastalığının
bulunması
belirtileri
Hasta mide ülseri ve gastrit şikayetleri ile başvurur.
Şikayetlerin inatçı ve tekrarlayan karakterde olmazı Zollinger
Ellison sendromu düşündürür.
Sık tekrarlayan mide ve bağırsak ülserleri,
Karın ağısı,
Bulantı kusma,
İshal ( %30 ),
Midede yanma, hazımsızlık, şişkinlik,
Yutma güçlüğü,
Yorgunluk, halsizlik, çabukl yorulma,
Kilo kaybı,
İştahsızlık,
Yağlı ve kötü kokulu dışkılama,
Mide bağırsak kanamaları,
Dışkıda kan görülmesi veya gizli kan pozitifliği,
Katran şeklinde dışkılama,
Kanlı kusma.
Zollinger
konur?
Ellison
hastalığının
teşhisi
nasıl
Sık tekrarlayan ülser ve gastrit hastalarında Zollinger
Ellison sendromu düşünülmelidir. Bu durumda aşağıdaki
testlerin yapılması tanı koydurur.
Kanda gastrin miktarı,
Gastrin stimülasyon testi,
Kalsiyum,
Sekretin,
Gastroskopi,
MR,
Batın US yapılmalıdır.
Tedavi:
Zollinger Ellison tedavisinde birkaç basamak bulunur;
Cerrahi olarak tümörün çıkarılması:
Tek ve kanserleşmemiş tümörlerde cerrahi düşünülebilir,
Tıbbi tedavi:
Mide asit salgısını azaltan ilaçlar ile ülser gelişimi
kontrol edilebilir ve
Kemoterapi ile tümör küçültülmeye çalışılabilir.
Referanslar:
National Digestive Diseases Information Clearinghouse
http://digestive.niddk.nih.gov/
The Canadian Association of Gastroenterology
http://www.cag-acg.org/
Health Canada
http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html/
American Gastroenterological Association
http://www.gastro.org/
Berna MJ, Hoffmann KM, Long SH, et al. Serum gastrin in
Zollinger-Ellison syndrome: II. Prospective study of
gastrin provocative testing in 293 patients from the
National institutes of Health and comparison with 537
cases from the literature, evaluation of diagnostic
criteria, proposal of new criteria, and correlations
with clinical and tumoral features. Medicine .
2006;85:331-64.
Campana D, Piscitelli L, Mazzotta E, et al. ZollingerEllison syndrome: diagnosis and therapy. Minerva Med.
2005;96:167-206.
DynaMed Editorial Team. Zollinger-Ellison syndrome.
EBSCO
DynaMed
website.
Available
at:
http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Updated
October 18, 2010. Accessed November 11, 2010.
Mayo Clinic. Zollinger-Ellison syndrome. Mayo Clinic
website.
Available
at:
http://www.mayoclinic.com/health/zollinger-ellison-syndr
ome/DS00461 . Updated July 24, 2010. Accessed November
11, 2010.
Norton JA, Fraker DL, Alexander HR, et al. Surgery to
cure the Zollinger-Ellison syndrome. N Engl J Med .
1999;341:635-644.
Norton JA, Jensen RT. Resolved and unresolved
controversies in the surgical management of patients
with Zollinger-Ellison Syndrome. Ann Surg .
2004;240:757-773.
Pellicano R, De Angelis C, Resegotti A, Rizzetto M.
Zollinger-Ellison syndrome in 2006: concepts from a
clinical point of view. Panminerva Med . 2006;48:33-40.
Tomassetti P, Salomone T, Migliori M, et al. Optimal
treatment of Zollinger-Ellison syndrome and related
conditions in elderly
2003;20:1019-1034.
patients.
Drgus
Aging.
BEYİN OMUİLİK SIVISI ANALİZİ
Cerebrospinal fluid (CSF);
Cerebrospinal fluid analysis
CSF
analysis;
Beyin Omurilik Sıvısı ( BOS) beyin ve omur iliğin içinde yüzer
halde saklandığı vücut sıvısıdır. Sinir sistemini ilgilendiren
hastalıkların teşhisinde çok değerli bilgiler verir. BOS
sıvısında çalışılan test guruplarını kapsar. BOS içinde şeker,
protein, hücre sayısı ve diğer kimyasallar bakılır.
Beyin omurilik sıvısı birçok yöntemle alınabilir. En sık
kullanılan yöntem lombar ponksiyon dur ve omur bölgesinden bir
iğne ile girilerek alınır. Ayrıca sisternal ponksiyon,
ventriküler drenaj ile de alınabilir.
Örneğin laboratuara hızla ulaştırılması gerekir.
BOS analizi ne için yapılır?
Beyin omurilik sıvısı beyin ve omur iliğin içinde yüzdüğü ve
beslendiği sıvıdır. Beyin omurilik hastalıklarında BOS analizi
çok değerli bilgiler sunar. Aşağıdaki hastalıklarda BOS analiz
istenir:
Enfeksiyon hastalıkları menenjit ve ansefalit şüphesi,
Pirion hastalıkları ( deli dana vb. ),
Sinir sistemi kanser ve tümörleri,
Nörodejeneratif hastalıklar,
İnflamatuar ve romatizmal hastalıklar,
Demans ve Alzheimer,
Sinir sistemi kanser ve tümörleri ile
Ve sebebi açıklanamayan durumlarda BOS analizi istenir.
BOS analizinde hangi testler yapılır?
Alınan BOS örneğinde aşağıdaki testler yapılır:
Glukoz ( aynı anda alınan kan şekeri de bakılmalıdır),
Hücre sayımı ve hücre tipi,
Gram, Giemza ve EZN buyama,
Klor,
Glutamin,
LDH,
Kültürler,
Ayrıca aşağıdaki testler eklenebilir
Tüberküloz kültürü,
VDRL sifilis araştırması,
Oligoklonal bant,
Viral antijen ve antikorlar,
Bakteriyel antijen ve antikorlar,
Mantar kültürü,
PCR testleri
Patoloji ve sitoloji istekleri yapılabilir.
BOS da normal değerler nelerdir?
Enfeksiyon ajanlarına karşı ( viral, bakteriyel )
antijen ve antikor testlerinin negatif olması beklenir,
Hücre sayısı 5 in altında ve hepsi mono nükleer hücre
olmalı,
Klor : 110- 125 mEq/L
Glikoz: 50-80 mg/dL olmalı ( yada eş zamanlı kan
şekerinin 2/3 ünden fazla olmalı)
Glutamin: 6 – 15 mg /dL olmalı,
LDH: 2,0 – 7,2 U/mL olmalı,
Protein miktarı: 15-60 mg/dL olmalıdır.
Referanslar:
Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ. Approach to the patient
with neurologic disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil
Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2007:chap 418.
Rosenberg GA. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid
circulation. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic
J, eds. Bradley: Neurology in Clinical Practice. 5th ed.
Philadelphia, Pa: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008:chap
63.
CPK İZOENZİMLERİ
Kreatin Fosfokinaz İzoenzimleri; CPK isoenzymes
test; CK izoenzim;
Kreatin fosfokinaz kalp, beyin, ve kaslarda bulunan bir
enzimdir. Kanda yüksek seviyelerde bulunması kaynaklandığı
dokuda hasar olduğunu gösterir.
Aşağıdaki ilaçlar CPK değerini etkiler:
Alkol kullanımı,
Amfotericin B,
Bazı anestezik maddeler,
Kokain kullanımı,
Statinler,
Steroid kullanımı sırasında CK artar.
CPK izoenzimleri ne için istenir?
Total Kreatin kinaz seviyesi yüksek ise bu yüksekliğin nerden
kaynaklandığınıo bulmak için CPK-izoenzim testi istenir.
Kreatin kinaz yüksekliği 3 farklıo kökenden kaynaklanır:
CPK-1: ( CPK-BB de denir): özellikle beyin ve
akciğer dokusundan kaynaklanır yüksekliği bu organ
hasarını gösterir.
Beyin tümörleri,
Tıkanma, kanama veya travma sonucu beyin hasarı,
Elektroşok tedavisi,
Epilepsi krizi,
Pulmoner enfarktüs sırasında CPK-! Testi yüksek
bulunur.
CPK-2: (CPK-MB): Kalp dokusundan kaynaklanır. Kalp
hastalıklarında yükselir.
Kalp krizinde özellikle enfarktüsün 3-6. Saatleri
arasında CPK-2 yükselmeye başlar, krizin 12- 24.
Saatleri boyunca yükselir ve 12-48. Saatlerine
doğru normale iner.
Elektrik çarpması,
kalp defibrilasyonu ( kalp için yapılan
elektroşok),
herhangi bir sebeple ortaya çıkan kalp zedelenmesi
( trafik kazası, ezilme vb.),
kalp enfeksiyonları ( viral myokardit ),
açık kalp ameliyatlarında CPK-2 artar.
CPK-2
seviyesi
göğüs
ağrısı
sırasında
(koroner
kalp
hastalıklarınabağlı angina pektoris, yada Pulmoner embolis)
ve konjestif kalp yetmezliğinde yükselmez.
CPK-3: (CPK-MM) İskelet kasında bulunur ve iskelet
kası hastalıklarında, ezilmelerde yükselir.
Kas ezilmesi ( crush sendromu),
İlaç ve hareketsizliğe bağlı kas hasarı,
Myozit ( kas iltihabı),
Kas içi enjeksiyonlar,
Epilepsi krizi,
Cerrahi girişimler,
Aşırı egzersiz sırasında artar.
Aşağıdaki durumlarda kreatin
fosfokinaz
testi
sonucu yüksek çıkar
Kardiyak kateterizasyon, koroner anjiyo,
Kas içi enjeksiyonlar,
Cerrahi girişimler,
Aşırı egzersiz,
Aşırı ve uzun süren hareketsizlik CPK test
sonuçlarını etkiler.
Referanslar:
Anderson JL. ST segment elevation acute myocardial infarction
and complications of myocardial infarction. In: Goldman L,
Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2011:chap 73.
Chinnery PF. Muscle diseases. In: Goldman L, Schafer AI,
eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2011:chap 429.
PROSTAT CHECK UP
Prostat hastalıkları yaşla birlikte giderek artmaktadır. 50
yaş üstünde erkeklerin çoğunda prostat şikayeti görülür.
Prostat kanserinde erken teşhis hayat kurtarır.
Laboratuar testleriyle prostat kanseri ve hastalıkları tespit
edilebilmektedir. 40 yaş üstü bütün erkeklerin yılda en az bir
kez prostat kontrolünden geçmesi gerekir. Prostat Check Up
programı aşağıdaki laboratuar testlerini kapsar.
Not : Ücret bilgisi sadece telefon ile verilebilmektedir. 0
216 369 31 88
Prostat check up tarama testleri nelerdir?
• Total PSA
• Serbest PSA
KARACİĞER BİYOPSİSİ
Karaciğer biyopsisi karaciğerden küçük bir parçanın alınıp
mikroskopta incelenmesi ile hastalıkların karaciğere verdiği
zararın tespit edilmesidir. Karaciğer biyopsisi genellikle
ince bir iğne yardımıyla deriden girilerek yapılır ancak çok
nadir hallerde laparoskopi ile yada açık olarak da yapılması
gerekebilir.
Karaciğer nedir?
Karaciğer vücudun en büyük organıdır. Vücudun
fonksiyonu karaciğer tarafından idare edilir.
birçok
Kandan zehirli maddelerin, temizlenmesi,
Mikroplara karşı savaşmak,
Yenilen gıdaların sindirilmesi,
Besin ve vitaminlerin saklanması,
Enerji depolamak,
Protein üretmek gibi temel görevler hep karaciğerin
işidir.
Karaciğer Biyopsisi Ne zaman Yapılır?
Karaciğer biyopsisi kan testleri, ultrason, film ve diğer
teşhis araçları ile karaciğerdeki hastalık teşhis edilemeyince
yapılır. Genellikle kronik hepatit gibi karaciğere zarar veren
hastalıkların ne derece zarar verdiklerini tespit etmek ve
buna göre tedaviyi programlamak için yapılmaktadır.
Karaciğer Biyopsisi İçin Hazırlık Gerekir mi?
Evet karaciğer biyopsisinden en az 1 hafta önce doktorunuzun
ilaçlarınızı kontrol etmesi ve birtakım ayarlamalar yapması
gerekir. Bazı ilaçların karaciğer biyopsisi öncesi ve biyopsi
sonrası bir süre kesilmesi gerekir. Özellikle kan
pıhtılaşmasını bozan ilaçlar, sedatif ilaçlar kesilir.
Karaciğer biyopsisi öncesi kısıtlanan veya kesilen ilaçlar
şunlardır:
Aspirin, ibufen gibi ağrı kesiciler ve kan sulandırıcı
ilaçlar,
Steroid ilaçlar,
Heparin ve benzeri kan sulandırıcılar,
Tansiyon ilaçları,
Diyabet ilaçları,
Anti depresan ilaçlar,
Antibiyotikler,
Astım ilaçları,
Diyet takviyesi amacıyla kullanılan ilaçlar.
Karaciğer biyopsisi öncesi bu ilaçların doktor tarafından
dikkatle gözden geçirilip kesilmesi veya doz ayarlaması
yapılması gereklidir.
Prosedür sırasında hastanın nefesini tutması istenecektir bu
nedenle hastanın gelmeden önce nefes egzersizleri yapması ve
nefesini 30 – 40 saniye tutmaya çalışması istenir.
Biyopsi öncesinde sabah kan alınıp kanama ve pıhtılaşma
değerleri gözden geçirilir. Ağır karaciğer hastalığı olanlarda
kanama problemi biyopsi sonrası kanama riskini arttırır. Bu
durumda pıhtılaşma sağlayıcı ilaçlar yapılır.
Hastaların biyopsi öncesi ve sonrasında aç olmaları
gereklidir. Biyopsi öncesi 8 saat açlık gerekir. Hastalara
ağrı kesici ve anksiyete giderici sedatif ilaçlar verileceği
için 12 saat boyunca araba kullanmaları sakıncalıdır,
hastaların yalnız gelmemeleri ve dönüşlerini ayarlamaları
gerekir. Prosedür süresince damar yolu açık tutulur ve
gerekirse ilaçlar bu yoldan verilir.
Karaciğer Biyopsisi Nasıl Yapılır?
Karaciğer biyopsisi hastanede yada klinikte yapılabilir. İnce
bir iğne ile karaciğere girilerek küçük bir parça alınır. En
çok tercih edilen yöntem deriden girilerek iğne ile parçanın
alınmasıdır. Bu işlen 20 – 40 saniye kadar sürer. Bu işlen
sırasında hastanın nefesini tutması istenir. Girişim öncesinde
Ultrason veya Tomografi istenebilir.
Hastaya sakinleştirici verilir,
Hastaya pozisyon verilerek sol yanına yatırılır,
Giriş yeri işaretlenir,
Bölge iğne ile uyuşturulur,
Biyopsi iğnesi ile karaciğere girilir ( bu sırada
Ultrason kullanılabilir),
Parça alınarak çıkılır,
Bölgeye 5-10 dakika kompres yapılarak basılır,
Hastaya pozisyon verilerek istirahat yatağına alınır,
Hasta en az 4 – 6 saat kum torbası ile bası altında
yatakta tutulur,
Kontrol ultrasonu yapılarak kanama vb. komplikasyon
varlığı araştırılır,
Her şey normal ise hasta ayağa kaldırılır ve taburcu
edilir.
Anestezinin etkisi 12 saat kadar sürer, bu süre içinde hasta
bayılabilir, araba kullanmak, mutfak işleri gibi tehlikeli
işler ile uğraşmak, tek başına yürümeye kalkışmak
tehlikelidir. Biyopsi sonrası 2 gün istirahat etmek, spor
yapmamak, ağır kaldırmamak gerekir. Biyopsi yerinde bir
haftayı bulan hafif ağrı olabilir. Ağrı olursa parasetamol
içeren, kanama değerlerini bozmayan hafif ağrı kesiciler
kullanılabilir.
Biyopsi Sonucumu Ne Zaman Alırım?
Biyopsi materyali kısa sürede patoloji merkezine gönderilir,
burada yapılan boyama ve özel teknikler ile karaciğerdeki
harabiyet ve hastalığın durumu derecelendirilir. Biyopsi
sonucu genellikle bir hafta içinde alınır.
Karaciğer Biyopsisinin Tehlikesi Nedir?
Karaciğer biyopsisinden sonra en sık görülen komplikasyon
ağrıdır. Hastaların %20 sinde biyopsi sonrası ağrı şikayeti
olur ancak bunların neredeyse tamamı parasetamol ile geçer.
Biyopsi yerinde kanama nadir görülen bir komplikasyon dur
hastaların 500 de birinde görülür. iç organların zedelenmesi,
enfeksiyon, karın iç zarının iltihabı çok nadir görülen yan
etkileridir. Sol omuza vuran ağrı, karın ağrısı, yüksek ateş
yada aşırı halsizlik durumunda doktorunuzu arayınız.
Karaciğer Biyopsisini SGK karşılar mı?
Evet karaciğer biyopsi girişimi SUT tarafından ödenmektedir.
Kısaca Karaciğer Biyopsisi
Karaciğer hastalığının teşhisi veya derecelendirilmesi
için iğne ile karaciğerden küçük parça alınmasıdır,
Parça patolojide değerlendirilir, rapor bir haftada
çıkar,
En sık iğne ile ve hafif uyuşturularak yapılır,
20- 40 saniye süren bir işlemdir,
SUT tarafından parası ödenir,
Bir hafta önceden hazırlık gerekir bazı ilaçların
kesilmesi gerekir, doktorunuza tüm ilaçlarınızı
söyleyin,
Biyopsiden önce nefes tutma egzersizi yapın,
Hastaya ağrı kesici verilecek hasta tek başına dönemez,
12 saat araba kullanamaz, tehlikeli iş yapamaz,
düşebilir, bayılabilir,
Biyopsiden önce 8 saat aç olması gerekir,
Biyopsiden sonra 4- 6 saat hastanede kalması gerekir,
Bir iki gün ev istirahatı gereklidir,
Biyopsi sonrası bir hafta ağır egzersiz, ağır kaldırma
yapmayacak,
Biyopsi yerinde bir
parasetamol ile geçer,
hafta
hafif
ağrı
olabilir
Şiddetli karın ağrısı, sol omuz ağrısı, ateş yada
halsizlik olursa doktora başvurulacak.
TOKSİK HEPATİT
Zehirlenmeye bağlı karaciğer iltihabı;
Hepatit karaciğer iltihabı demektir. Toksik hepatit ilaç ya da
kimyasal maddelerle karaciğer de iltihaplanma meydana gelmesi
demektir. Zehirli maddeler, kimyasal maddeler, bazı ilaçlar
karaciğerde iltihaplanmaya yol açabilir. Herkes için zararlı
ve zehirli olduğu bilinenler dışında birçok insanda şikayete
yol açmayan hatta ilaç olarak kullanılan maddeler bazı
kişilerde zehirlenme yapabilir. Karaciğerde mikrop, radyasyon,
kimyasal maddeler ve immün sistemin neden olduğu hasar sonucu
ortaya çıkan duruma iltihaplanma (hepatit) denir. Karaciğer
şişer ve görevini yapamaz.
Toksik hepatit neden olur?
Karaciğer vücudun rafinerisi dir. Kanda bulunan bütün maddeler
karaciğerde işlemden geçer. Gıdalar ve kimyasal maddeler
karaciğerde metabolize edilir. Ya şekli değiştirilip atılır
yada vücudun kullanacağı şekle sokulur. Bazı zararlı maddeler
karaciğerin işlevini bozar, dokusuna zarar verir ve
çalışmasını engeller, toksik hepatit tablosu ortaya çıkar.
Toksik hepatite en sık neden olan maddeler şunlardır:
İlaçlar:
Parasetamol (Asetaminofen) ağrı kesici ateş
düşürücü olarak sık kullanılan bir ilaçtır,
Bazı antibiyotikler,
İNH İzoniyazid ( tüberküloz tedavisinde
kullanılan bir antibiyotiktir),
Halotan ( genel anestezi ilacı),
Statinler ( kolesterol düşürücü ilaç),
Metildopa
(
hipertansiyon
tedavisinde
kullanılır),
Altın tuzları ( romatizma tedavisinde
kullanılır),
Yüksek dozda A vitamini,
Bitkisel maddeler ve baharatlar:
Ökse otu,
Şifalı bitki karışımları,
Kimyasal maddeler:
Karbon tetra klorür,
Kloroform,
Fosfor,
Dimethylformamide,
Solventler ve çözücüler
zehirleri dir.
bilinen
karaciğer
Kimler toksik hepatit için risk altındadır?
Karaciğer metabolizması kişiden kişiye değişir. İlaçların
kimde hastalık yapacağını tahmin etmek zordur. Ancak yüksek
miktarda madde alımı yada karaciğere zarar veren maddelerden
birkaç tanesinin birden alınması toksik hepatit riskini
artırır. Kronik karaciğer hastalığı olanlar ile alkol
alanlarda toksik hepatit gelişme riski normalden daha
fazladır.
Toksik hepatit belirtileri nelerdir?
Toksik hepatit ilaç ve kimyasallara bağlı olarak karaciğer
iltihaplanması ve karaciğer fonksiyonlarının bozulmasıdır.
Hastalığın derecesine göre karaciğer fonksiyonları da bozulur.
En sık görülen şikayetler:
Sarılık,
İdrarda koyulaşma,
Dışkı renginde açılma,
Bulantı,
Kusma,
İştahsızlık,
Karın ağrısı dır.
Toksik hepatit nasıl teşhis edilir?
Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhise yardımcı
olur. Hastanın kullandığı ilaçlar, işi, işinde kullandığı
maddeler, maruz kaldığı kimyasal maddeler tanı koymakta
yardımcı olur. Fizik muayene ile karaciğerin büyüklüğü ağrılı
olması değerli bulgulardır. Laboratuvar testleri ile karaciğer
harabiyeti ve derecesi belirlenir. Toksik hepatit
düşünüldüğünde aşağıdaki laboratuvar testleri istenir.
Hemogram,
Tam idrar tahlili,
Karaciğer fonksiyon testleri,
SGOT (ALT),
SGPT (AST),
GGT (Gama Glutamil Transferaz ),
ALP (Alkali Fosfataz),
LDH (Laktat Dehidrogenaz ),
Hepatit markerleri:
Anti HAV total,
Anti HCV,
HBs Ag,
Anti HBs,
Anti HBc,
Total bilirübin,
Direk bilirübin,
Total protein,
Albümin,
Koagülasyon testleri istenir,
Karaciğer ultrasonu yapılır,
Bazı durumlarda karaciğer biyopsisi yapmak gerekir.
Toksik hepatit tedavisi:
Toksik hepatit hastalığının bilinen bir tedavisi yoktur.
Tedavide sorumlu madde ortadan kaldırılarak karaciğerin kendi
kendine toparlanması beklenir. Ağır durumlarda hastanın
hastaneye yatırılması ve gözlem altına alınması gerekebilir.
Ağızdan beslenemeyen hastaların damardan beslenmesi
gerekebilir. Karaciğer kısa sürede kendini onarabilen bir
organdır. Sorumlu madde ortadan kaldırıldıktan günler sonra
iyileşme başlar. Çok ağır vakalarda karaciğer yetmezliği ve
siroz ortaya çıkabilir. Toksik hepatite bağlı sirozlarda son
dönemde karaciğer nakli düşünülebilir.
Korunma:
İlaçlara bağlı karaciğer zehirlenmesinin kimde ortaya
çıkacağını tahmin etmek zordur. Ancak sorumlu maddelerin
yüksek dozda kullanılması, birçok Toksik maddenin aynı zamanda
kullanılması, kronik hepatit hastası olması, beraberinde alkol
kullanılması zehirlenme riskini arttırır.
Referanslar:
1. Agency for Toxic Substances and Disease Registry
http://www.atsdr.cdc.gov/
2. Occupational Safety and Health Administration
http://www.osha.gov/
3. Hepatitis C Caring Ambassadors Program
http://hepcchallenge.org/
4. Hepatitis C Education and Prevention Society
http://www.hepcbc.ca/
5. Beers MH, Fletcher AJ, Jones TV, et al. The Merck Manual of
Medical Information: Second Home Edition . Whitehouse Station,
NJ: Merck Research Laboratories; 2003.
6. DynaMed Editorial Team. Toxic hepatitis. EBSCO DynaMed
website.
Available
at:
http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Updated December
17, 2008. Accessed November 11, 2010
HEPATİT C
Non A Non B Hepatit;
Hepatit C viral bulaşıcı karaciğer iltihabıdır. Hepatit C
virüsü ile meydana gelir, aşısı yoktur. Hepatit C virüsü
bulaşırsa büyük oranda kronikleşir. Kronik Hepatit C karaciğer
yetmezliği, siroz ve karaciğer kanserine yol açabilir. Kronik
hepatit C hastalığının ilaçla tedavisi bazen başarılı
olabilmektedir. Son dönem kronik hepatit C hastalığında
karaciğer nakli de düşünülmelidir.
Hepatit C virüsü nasıl bulaşır?
Hastalık Hepatit C virüsü taşıyan kişilerden temas yoluyla
bulaşır. En çok bulaşma yolu:
Cinsel temas,
Kirli aletler ile
akupunktur, piercing
Kirli aletler ile
girişim, endoskopi,
Diş fırçası, tırnak
yapılan manikür, pedikür, dövme,
ve vücut deldirme gibi girişimler,
yapılan diş müdahalesi, cerrahi
makası, tıraş bıçağı gibi aletlerin
paylaşılması,
Uzun süre diyaliz aletine bağlanmak,
Hepatit C hastası ile uzun süre temas halinde olmak,
aynı evi paylaşmak,
1992 yılından önce kan transfüzyonu yapılmış olması
En sık görülen Hepatit C bulaşma yollarıdır.
Hepatit C doğum sırasında hasta anneden bebeğine bulaşabilir.
Hepatit C virüsü havadan solunum yoluyla, öpüşmeyle ve anne
sütünden bulaşmaz.
Kimler Hepatit C hastalığı için risk altındadır?
Özellikle 1992 yılından önce kan transfüzyonu ve kan
ürünü almış olan kişiler,
Uzun süre diyaliz makinesine bağlı olan kişiler,
Dövme, vücut deldirme, body piercing yaptıran kişiler,
Şüpheli cinsel temasta bulunan kişiler Hepatit C
hastalığı için risk altındadır.
Hepatit C hastalığı ne şikayetlere yol açar?
Hepatit C virüsü karaciğerde yerleşir ve karaciğerde iltihap
yapar. Hastaların büyük çoğunluğunda hiçbir şikayet olmaz
ancak % 20 hastada şikayetler ortaya çıkar. Hepatit C
hastalığı büyük oranda kronikleşir ve karaciğere tamamen
yerleşir. İleride karaciğer yetmezliği, siroz ve karaciğer
kanserine yol açar.
Hastalarda en sık görülen şikayetler şunlardır:
Halsizlik, yorgunluk,
Çabuk yorulma,
Sarılık, ciltte ve göz aklarında sararma,
İştah kaybı,
İdrarda koyulaşma,
Dışkı renginde açılma,
Karın ağrısı,
Kas eklem ağrıları,
Kaşıntı,
Ürtiker şeklinde döküntü,
Sigaradan tiksinti,
Bulantı, kusma,
En sık görülen şikayetlerdir. Hastalık kronikleşirse ilave
olarak güçsüzlük, kas gücünde düşme, aşırı yorgunluk,
iştahsızlık görülür. Kronikleşir ise ilk önce karaciğer
yetmezliği ortaya çıkar, hastalık siroz ve karaciğer kanseri
ile sonuçlanabilir.
Hepatit C teşhisi nasıl konur?
Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhise yardımcı
olur, kesin teşhis laboratuar incelemeleri ile konur. Hepatit
C şüphesinde aşağıdaki testlerin yapılması gerekir:
Anti HCV,
Karaciğer fonksiyon testleri.
SGOT (ALT),
SGPT (AST),
GGT (Gama Glutamil Transferaz ),
ALP (Alkali Fosfataz),
LDH (Laktat Dehidrogenaz ),
Total bilirübin,
Direk bilürübin,
Total protein,
Albümin,
Koagülasyon testleri istenir,
Karaciğer ultrasonografisi yapılır.
Eğer Anti HCV pozitif bulunursa:
Hepatit C virüs PNA PCR istenir PCR yüksek bulunur ise
HCV tip tayini ve
Karaciğer biyopsisi yapılır.
Kronik hepait C hastalarına tedavi programlaması için
karaciğer biyopsisi yapılmalıdır. Karaciğer biyopsisi ince bir
iğne ile yapılır.
Hepatit C tedavisi:
Akut Hepatit C tedavi edilirse kronikleşme şansı çok azalır.
Ancak akut Hepatit C hastalarının ancak % 20 sinde şikayet
olduğundan ve büyük kısmında hiçbir şikayet olmadığından
yakalanmaları zordur. Kronik Hepatit C hastalığı ataklar
halinde seyreder. Hastalık zaman zaman alevlenir. Kronik
Hepatit C hastaları alevlenmeler döneminde tedavi edilirler
ise karaciğer yetmezliği, siroz ve karaciğer kanseri gelişimi
durdurulabilir. Hepatit C tedavisinde interferon ve ribavirin
kullanılır. Tedavi başarısız olur ise karaciğer nakli
düşünülmelidir.
Hepatit C den nasıl korunurum?
Hepatit C den korunmak için Hepatit C virüsünün nasıl
bulaştığı bilinmelidir.
Enjektör, tıraş bıçağı, iğneli küpe, diş fırçası,
tırnak makası gibi kişisel hijyenik eşyalar
paylaşılmamalıdır.
Şüpheli cinsel temastan kaçınılmalı, prezervatif
kullanılmalıdır,
Kirli ve temizliği şüpheli yerlerde cerrahi girişim,
endoskopi, diş müdahalesi yapılmamalı,
Kirli ve temizliği şüpheli yerlerde dövme, vücut
deldirme,
body
piercing,
kulak
deldirme
yaptırılmamalıdır,
Hepatit C li hastaların çıkartıları ile temas
edilmemelidir.
Hepatit C hastalarının dikkat etmesi gereken
kurallar nelerdir?
Hepatit C hastası iseniz hastalık bulaştırmamak için
herhangi bir girişim öncesi doktorunuzu, diş hekiminizi
ve hemşirenizi uyarınız,
Karaciğere dokunacak
ilaçlardan,
bilmediğiniz
ilaçlardan uzak durunuz,
Alkol ve sigara içmeyiniz,
Hepatit A ve hepatit B aşınızı olunuz,
Doku, organ ve kan bağışında bulunmayınız,
İyi geleceği söylenen yapma ilaçlar, bitki ilaçları vb.
kullanmadan önce mutlaka doktorunuza danışınız,
Hepatit C nin aşısı yoktur. Hepatit C den korunmanın en etkili
yolu bilgi sahibi olmaktır.
Referanslar:
1. American Liver Foundation
http://www.liverfoundation.org/
2. Hepatitis Foundation International
http://www.hepfi.org/
3. Canadian Institute for Health Information
http://www.cihi.ca/cihiweb
4. Canadian Liver Foundation
http://www.liver.ca/
5. Berkow R. The Merck Manual of Medical Information . New
York, NY: Pocket; 2000.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR
2010;59(No. RR-12):1-110.
7. Hepatitis C. Centers for Disease Control and Prevention
website. Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV.htm .
Updated March 2009. Accessed July 1, 2009.
8. Hepatitis C. EBSCO DynaMed website. Available at:
http://www.ebscohost.com/dynamed/. September 29, 2011.
Accessed October 20, 2011.
9. What are the risks of a blood transfusion. National Heart
Lung and Blood Institute website. Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/bt/bt_risk.html .
Accessed August 24, 2011.
10. Sexual transmission of hepatitis C virus among HIVinfected men who ahve sex with men—New York City, 2005-2010.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2011 Jul 22;60:945-50.
11. What I need to know about hepatitis C. National Digestive
Diseases Information Clearinghouse website. Available at:
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hepc_ez/
Published April 2009. Accessed July 1, 2009
.
HEPATİT B
Serum Hepatiti;
Hepatit B virüsü ile meydana gelen karaciğer enfeksiyonudur.
Hepatit B ye bağlı sarılıkların bir kısmı kronikleşir. Altı
aydan uzun süren Hepatit B enfeksiyonu kronikleşmiş kabul
edilir. Kronik Hepatit B enfeksiyonu birçok probleme neden
olur:
Kronik karaciğer iltihabı,
Siroz,
Karaciğer yetmezliği,
Karaciğer kanseri,
Ölüme yol açabilir.
Hepatit B virüsü nasıl bulaşır?
Hepatit B virüsü hasta kişilerle temas ile bulaşır. Hasta yada
taşıyıcı kişilerin vücut çıkartıları hastalığı taşır.
Özellikle:
Kan,
Sperm (Semen),
Vajina salgıları,
Tükürük virüsü bol miktarda taşır.
Bu salgılarla temas etmek ile hastalık bulaşır.
Hepatit B hastalığının en sık bulaşma yolları:
• Cinsel temas,
• Temiz olmayan aletler ile yapılan;
o Manikür,
o Pedikür,
o Dövme,
o Cerrahi müdahale,
o Diş müdahalesi,
o Endoskopi,
• Taşıyıcı kişi ile aynı evde yaşamak en sık görülen
bulaşma yollarıdır.
Hamilelik sırasında virüs bebeğe bulaşmaz, ancak doğum
sırasında doğum kanalından geçerken bebeğe bulaşır. Bu nedenle
hasta yada taşıyıcı anneden doğan bebeklerin doğumdan hemen
sonra aşılanması ile korunması mümkündür. Bütün hamilelerin
doğum öncesinde hepatit B testi yaptırmaları gerekir. Hepatit
B sulardan, gıdalardan, havadan, bulaşmaz.
Kimler Hepatit B için risk altındadır?
Hepatit B virüsü dış ortamda uzun süre canlı kalabilir.
Kişiden kişiye kolayca bulaşabilir.
Hepatit B hastası yada Hepatit B taşıyan kişi ile
cinsel temasta bulunmak,
Kirli aletleri paylaşmak ( diş fırçası, jilet, ustura,
enjektör vb. ),
Hepatit B taşıyan biri ile aynı evi paylaşmak,
Hasta salgıları ile temasın yoğun olduğu meslek
çalışanları,
Laboratuar çalışanları,
Hemşireler,
Doktorlar,
Diş hekimleri,
İtfaiyeciler,
Polisler,
Askerler,
Mahkumlar ve hapishane çalışanları,
Hastane çalışanları,
Hepatit B hastalığının yoğun olarak bulunduğu yerlere
seyahat etmek,
Hemodiyaliz hastaları Hepatit B hastalığı yönünden risk
altındadır. Bu kişilerin aşı ile hepatit B virüsünden
korunmaları gerekir.
Hepatit B belirtileri nelerdir?
Hastalık virüs bulaştıktan 3 ila 6 ay sonra ortaya çıkar.
Birçok hastada hafif gribal şikayet dışında bir şey görülmez.
En sık görülen şikayetler:
Göz aklarında ve ciltte sarılık,
Halsizlik,
sürebilir),
yorgunluk,
çabuk
yorulma
Karaciğer bölgesinde ağrı,
İştah kaybı,
Bulantı, kusma,
Eklem ağrıları,
Hafif ateş,
İdrarda koyulaşma, dışkı renginde açılma,
Kaşıntı,
(
aylarca
Döküntü.
En sık görülen şikayetlerdir. Hastalık genellikle bir iki ayda
kendi kendine düzelir. Altı aydan uzun süren Hepatit B
kronikleşmiş kabul edilir.
Hepatit B nasıl teşhis edilir?
Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhise yardımcı
olur. Birçok vakada sarılık görülmediği sadece halsizlik ve
eklem ağrıları görüldüğü unutulmamalıdır. Hepatit B kesin
teşhisi laboratuar incelemeleri ile konur. Hepatit B düşünülen
her hastadan aşağıdaki testler istenir:
HBs Ag,
Anti Hbs,
Anti HBc IgM,
SGOT,
SGPT,
Gama Glutamil Transferaz,
Laktat Dehidrogenaz,
Hemogram,
Protrombin zamanı,
CRP,
Sedimantasyon.
Hepatit B takibi ve karaciğerdeki harabiyetin düzeyi
laboratuar testleri ile takip edilmelidir. Altı aydan uzun
süren Hepatit B kronikleşmiş kabul edilir. Bu durumda tedavi
planlaması amacıyla aşağıdaki testler istenir:
Hepatit B tip tayini,
HBV DNA PCR testleri istenir,
Karaciğer biyopsisi: Kronik hepatit B hastalığında
karaciğerdeki harabiyet karaciğer biyopsisi ile tespit
edilir.
Hepatit B tedavisi:
Akut Hepatit B hastalığının tedavisi yoktur. Ancak semptomlar
ve şikayetlerin tedavisi yapılır. Komplikasyon gelişmediği
sürece akut Hepatit B birkaç ay içinde kendiliğinden iyileşir.
Kronik Hepatit B yakından izlenmeli ve tedavi edilmelidir.
Kronik Hepatit B tedavisinde kullanılan ilaçlar hastalığın
ilerlemesini yavaşlatan, karaciğer yetmezliği, siroz ve
karaciğer kanseri gelişmesini engellemeye çalışan ilaçlardır.
Bu ilaçlar virüsün aktivitesini yavaşlatarak etki etmeye
çalışır. Nadiren bu tedaviler ile tam şifa sağlanabilmektedir
ancak virüsü tamamen öldürerek tam bir şifa sağlayan kesin bir
tedavi şekli henüz yoktur. Kronik Hepatit B hastalığında
aşağıdaki ilaçlar kullanılır:
İnterferon alfa 2b,
Lamivudine,
Adefovir,
Entecavir.
Kronik Hepatit B hastalarının dikkat etmesi gerekenler:
Kronik hepatit b hastalığında karaciğerde kronik iltihap
vardır. Karaciğer sürekli enfeksiyonla mücadele eder. Bur
durumda karaciğer üstüne eklenene her hastalık yada zehirlenme
durumu hızla ağırlaştırır. Virüsün aktivasyonunu ve hastalığın
hızla ilerlemesine yol açar. Özellikle
Alkol,
Sigara,
Hazır gıdalar içinde bulunan koruyucu maddeler,
Karaciğer için toksik ilaçlar,
Baharat,
Küflü gıdalar,
Diğer hepatit enfeksiyonları,
Bitkisel ilaçlar karaciğerdeki hasarı arttırıp
hastalığı hızlandırabilirler.
Hepatit B virüsünün yayılmasını
hastaların yapması gerekenler:
önlemek
Aile bireylerinin test edilerek aşılanması,
amacıyla
Doktorunuz, diş hekiminiz ve her tür tıbbi girişimden
önce Hepatit B hastası olduğunuzu belirtiniz,
Cinsel eşinize ve partnerinize Hepatit B taşıdığınızı
belirtin ve aşılanmasını sağlayın,
Kronik Hepatit B taşıyan çocukları yuva ve kreşlere
göndermeden önce durumu yöneticiye bildirin ve kişilerin
aşılanmasını sağlayın,
Gebe iseniz mutlaka Hepatit B testlerinizi yaptırın,
Hepatit B taşıyıcı ve çocuk sahibi olmak istiyorsanız
bunu doktorunuza söyleyiniz, doğum sonrası çocuğun aşı
ve serumla korunmasını sağlayınız,
Hepatit B taşıyıcısı iseniz kan ve organ bağışı
yapmayınız,
Kronik Hepatit B hastası iseniz tedavinizi
aksatmayınız.
Hepatit B den korunma:
Hepatit B den korunmanın en kolay ve güvenilir yolu aşı
olmaktır. Hepatit B aşısı oldukça güvenli bir aşıdır. Aşı 6 ay
içinde 3 doz olarak yapılmalıdır. Aşı bir kez tutmuş ise ömür
boyu koruyucudur ve tekrarlanmaz. Ancak sigara içenler, 50 yaş
üstü kişiler ve diyaliz hastalarında aşı bir seferde
tutmayabilir. Normalde Hepatit B aşı programı doğumdan
başlayarak uygulanır. Doğumda aşılanmamış kişiler her an test
ile aşılanabilir. Ayrıca aşağıdaki önlemler
Hepatit B virüsünden korunmada yardımcı olur:
Şüpheli cinsel ilişki sırasında kondom kullanmak,
Şüpheli cinsel temastan uzak durmak,
Endoskopi, cerrahi ve diş girişimleri gibi girişimlerin
uygun sterilizasyon şartları altında yapılması,
Tıraş bıçağı, jilet, ustura, diş fırçası gibi aletlerin
paylaşılmaması,
Dövme, manikür, pedikür gibi girişimlerin sterilize ve
kendi aletleriniz ile yapılması sizi hepatit b den
korur.
Hepatit B kaparsam ne yapmalıyım?
Hepatit kaptığınızı düşünüyor iseniz derhal bir enfeksiyon
hastalıkları uzmanına başvurun. Hepatit B virüsü bulaşsa dahi
bu durumda Hepatit B immün globülin ve Hepatit B aşısı ile
korunmak mümkündür.
Hepatit B hastaları delta hepatit virüsünden korunmalıdır.
Hepatit B ve delta virüsü yan yana gelirse hastalık çok hızlı
ilerler ve siroz, karaciğer kanseri ve ölüme yol açar.
Referanslar:
1. American Liver Foundation
http://www.liverfoundation.org/
2. Hepatitis B Foundation
http://www.hepb.org/
3. Canadian Institute for Health Information
http://www.cihi.ca/
4. Canadian Liver Foundation
http://www.liver.ca/
5. Baker CJ, Pickerling LK, Chilton L, et al. Advisory
Committee on Immunization Practices. Recommended adult
immunization schedule: United States, 2011. Ann Intern Med.
2011;154(3):168-173.
6. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL,
Longo DL, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
15th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended
immunization schedules for persons aged 0-18 years—United
States, 2011. MMWR. 2011;60(5).
8. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR
2010;59(No. RR-12):1-110.
9. Hepatitis B. American Liver Foundation website. Available
at: http://www.liverfoundation.org/education/info/hepatitisb/
. Updated September 2007. Accessed July 1, 2009.
10. Hepatitis B. Centers for Disease Control and Prevention
website. Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV.htm .
Updated April 2009. Accessed July 1, 2009.
11. Hepatitis delta. World Health Organization website.
Available
at:
http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisD_whocdscsrn
cs2001_1.pdf . Accessed August 24, 201