papiller tiroid kanserinin klinik seyri ve prognozu üzerine genetik

T. C
GENELKURMAY BAŞKANLIĞI
GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ HAYDARPAŞA EĞİTİM HASTANESİ
GENEL CERRAHİ SERVİSİ
PAPİLLER TİROİD KANSERİNİN
KLİNİK SEYRİ VE PROGNOZU ÜZERİNE
GENETİK FAKTÖRLERİN ETKİLERİ
Mesut GÜNDÜZ
Dz.Tbp.Kd.Bnb.
GENEL CERRAHİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
İSTANBUL
2015
T. C
GENELKURMAY BAŞKANLIĞI
GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ HAYDARPAŞA EĞİTİM HASTANESİ
GENEL CERRAHİ SERVİSİ
PAPİLLER TİROİD KANSERİNİN
KLİNİK SEYRİ VE PROGNOZU ÜZERİNE
GENETİK FAKTÖRLERİN ETKİLERİ
Mesut GÜNDÜZ
Dz.Tbp.Kd.Bnb.
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Komutanlığı
Lisansüstü Eğitim-Öğretim Yönetmeliği’nin Genel Cerrahi Uzmanlık Proğramı
için öngördüğü ‘’ TIPTA UZMANLIK TEZİ’’ olarak hazırlanmıştır.
TEZ DANIŞMANI
Bülent GÜLEÇ
Prof.Tbp.Kd.Alb.
İSTANBUL
2015
ONAY SAYFASI
Bu çalışma jürimiz tarafından Genel Cerrahi Tıpta Uzmanlık Tezi
olarak kabul edilmiştir.
Tez Danısmanı: Prof.Tbp.Kd.Alb. Bülent GÜLEÇ
Üye : Prof.Tbp.Tuğg. Orhan KOZAK
Üye : Prof.Dr. M.Bahadır GÜLLÜOĞLU
ONAY
Dz.Tbp.Kd.Bnb.Mesut GÜNDÜZ’ün………………tarihinde savunduğu
bu tez Akademi Kurulu’nca belirlenen yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun
görülmüş ve kabul edilmiştir.
Hayati BİLGİÇ
Prof.Tbp.Tümamiral
Komutan Bilimsel Yardımcısı
Askeri Tıp Fakültesi Dekanı
Eğitim Hastanesi Baştabibi
iii
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam süresince özverili bir şekilde
eğitimimle ve tezimle ilgilenen, bilgi ve tecrübelerini bana aktaran tez hocam
ve klinik şefimiz sayın Prof.Dr.Bülent GÜLEÇ’e, uzmanlık eğitimim boyunca
bilgi ve mesleki tecrübelerini benimle paylaştıkları için saygıdeğer hocalarım
(E) Prof.Dr.Mehmet YILDIZ, (E) Prof.Dr.Mehmet Levhi AKIN, Prof.Dr.Taner
YİĞİT,
Prof.Dr.Yavuz
KURT,
(E)
Doç.Dr.Cengizhan
YİĞİTLER,
Doç.Dr.İlker SÜCÜLLÜ, Doç.Dr.Ali İlker FİLİZ, Doç.Dr.Ergün YÜCEL,
Doç.Dr.Ahmet Ziya BALTA ve Yrd.Doç.Dr.Yavuz ÖZDEMİR’e teşekkür
ederim.
Tezimin yazımı, verilerin değerlendirilmesi ve istatistik aşamalarında
tecrübesi
ve
bilgisiyle
yardımlarını
esirgemeyen
Yrd.Doç.Dr.Yavuz
ÖZDEMİR’e, FİSH ve PCR aşaması için Doç.Dr.Zafer KÜÇÜKODACI ve
Yrd.Doç.Dr.İsmail YILMAZ’a, patoloji servisi teknisyen ve çalışanlarına,
cerrahi sanatını ve terbiyesini öğrenmemde örnek olan ve emeği geçen
uzman abilerime, asistanlık sürecini paylaştığım, birlikte çalışmaktan
mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve tüm klinik çalışanlarına
teşekkür ederim.
Son olarak sevgisini ve desteğini hep sürdüren, asistanlık eğitimim
süresince her konuda özveri gösteren, sabırlı ve kanaatkar eşim Sevil
GÜNDÜZ’e, oğlum Deniz Kaan’a, tüm yaşamım boyunca varlıkları ile beni
mutlu eden anneme, babama ve kardeşime teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Mesut GÜNDÜZ
İSTANBUL 2015
iv
ÖZET
Giriş ve Amaç: Papiller tiroid kanserinde nüks ve metastaz ile ilişkili
olabileceği değerlendirilen BRAF, RAS, TERT gen mutasyonları ile c-Met gen
aşırı üretiminin, klinik seyir ve prognoz üzerine etkilerinin incelenmesi
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: 2005-2015 yılları arasındaki papiller tiroid
karsinomlu 84 olgunun doku bloklarında, FISH Yöntemi ile c-Met gen
amplifikasyonu, PCR Temelli Direk Sekanslama Yöntemi ile BRAF, RAS ve
TERT gen mutasyonları araştırılmıştır. Bulgular, yaş, cinsiyet, histolojik tip,
tümör boyutu, invazyon tipi, multisentrisite, ekstratiroidal yayılım, metastatik
lenf nodu varlığı ve nüks gibi klinikopatolojik özellikler ile karşılaştırılmıştır.
İstatistiki analiz SPSS programı kullanılarak, kategorik verilerin
karşılaştırılmasında ki-kare ve Fisher’s exact testi, hastalıksız sağkalım süreleri
üzerine etkili faktörler, Çoklu Değişkenli Varyans Analizi ve Cox Regresyon
analizi ile değerlendirimiştir. İstatistiki anlamlılık için p < 0,05 kabul edilmiştir.
Bulgular: BRAF mutasyonu 56 klasik varyant olgusunun %80,4’ünde
pozitif olup istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.(p=0,001) Daha önce
literatürde tanımlanmayan BRAF 598-599 CTA insersiyon mutasyonu ilk defa
saptanmıştır.
TERT mutasyonu; ileri yaş (p=0,033), kapsül invazyonu (p=0,004),
lenfatik invazyon (p=0,012), daha yüksek tümör derecesi (grade)(p=0,041),
ileri TNM evresi (p=0,001), MACIS skor yüksekliği (p=0,001), artmış nüks
oranları (p=0,041) ve hastalıksız sağ kalımla (p=0,004) ilişkili bulunmuştur.
Klinikopatolojik özellikler ile c-Met gen amplifikasyonu ve RAS mutasyonu
arasına ilişkisi saptanmamıştır.(p>0.05)
Sonuç: Papiller tiroid kanserinde, klasik varyant olguların sıklıkla BRAF
mutasyonu gösterdiği ve TERT gen mutasyonu olanların nüks riski için takip
edilmesi gerektiği değerlendirilmiştir.
Anahtar Sözcükler : Papiller Tiroid Karsinomu, BRAF, RAS, TERT, c-Met.
v
İNGİLİZCE ÖZET
(ABSTRACT)
Background and Aim: We investigated the effects of BRAF, RAS, and
TERT gene mutations, and c-Met gene amplification, which are thought to be
associated with recurrences and metastasis, on clinical outcomes and prognosis in
Papillary Thyroid Carcinoma.
Materials and Methods: c-Met gene amplification and BRAF, RAS and
TERT gene mutations were investigated by using fluorescence in situ hybridization
(FISH), and direct PCR sequencing method, respectively, in tissue blocks of 84
patients with papillary thyroid carcinoma treated between 2005 and 2015. Results
were compared with clinical and pathological features including age, gender,
histological type, tumor size, invasion type, multicentricity, extrathyroidal spreading,
metastatic lymph node, and recurrence.
Statistical analysis was performed with SPSS. Chi-square test and Fischer’s
exact test were used in the comparison of categorical variables, and factors
affecting disease free survival rates were analyzed with multivariable variance
analysis and Cox regression analysis. Probability value under 0.05 was considered
as significant.
Results: BRAF mutation was positive in 80.4% of 56 classic variant patients
and this was statistically significant (p=0.001). BRAF 598-599 CTA insertion
mutation, which was not previously described in the literature, was detected as a
novel mutation.
TERT mutation was found to be associated with advanced age (p=0.033),
capsular invasion (p=0.004), lymphatic invasion (p=0.012), advanced grade
(p=0.041), advanced TNM stage (p=0.001), increased MACIS score (p=0.001),
higher recurrence rates (p=0.041), and decreased disease free survival (p=0.004).
There was no relationship between the clinicopathologic features and c-Met gene
amplification or RAS gene mutation. (p<0.05)
Conclusion: BRAF gene mutation is common in classic variant of papillary
thyroid carcinoma, and patients with TERT gene mutation should be followed up for
recurrences.
Key Words : Papillary Thyroid Carcinoma, BRAF, RAS, TERT, c-Met
vi
İÇİNDEKİLER
SAYFA NO
TEŞEKKÜR................................................................................................iv
ÖZET ......................................................................................................... v
İNGİLİZCE ÖZET .......................................................................................vi
İÇİNDEKİLER ........................................................................................... vii
SİMGELER VE KISALTMALAR ................................................................. x
ŞEKİLLER DİZİNİ ......................................................................................xi
TABLOLAR DİZİNİ .................................................................................... xii
1.GİRİŞ VE AMAÇ ..................................................................................... 1
2.GENEL BİLGİLER................................................................................... 4
2.1.TİROİD KANSERİ ................................................................................ 5
2.1.1.İnsidans ve Epidemiyoloji .................................................................. 5
2.1.2.Etiyoloji.............................................................................................. 6
2.1.3.Patolojik Sınıflama ............................................................................ 8
2.2.TİROİD KANSERİNDE KARSİNOGENEZ VE GENETİK ................... 10
2.2.1.Onkogen Aracılı Tiroid Kanseri Oluşumu ........................................ 13
2.2.2.Tümör Supresör Gen Aracılı Tiroid Kanseri Oluşumu ..................... 19
2.2.3.Fonksiyonel Gen Aracılı Tiroid Kanseri Oluşumu............................ 21
2.2.4.Mikro RNA Downregülasyonuna Bağlı Tiroid Kanseri Oluşumu...... 23
2.3.PAPİLLER TİROİD KANSERİNİN OLUŞUMUNDA VE KLİNİK
SEYRİNDE ÖNEMLİ MOLEKÜLER GENETİK DEĞİŞİKLİKLER ............ 24
2.3.1.RET/PTC ve NTRK-1 Gen Rearanjmanları ..................................... 24
2.3.2.BRAF Mutasyonları ......................................................................... 25
2.3.3.RAS Mutasyonları ........................................................................... 27
vii
2.3.4.TERT Promotor Gen Mutasyonu..................................................... 28
2.3.5.c-Met Gen Aşırı Üretimi................................................................... 28
2.4.PAPİLLER TİROİD KANSERİ KLİNİĞİ .............................................. 30
2.4.1.Papiller Tiroid Kanserinde Prognoz ................................................. 32
2.4.2.Papiller Tiroid Kanserinde Prognostik Sınıflandırma Sistemleri ...... 36
2.4.3.Papiller Tiroid Kanserinde Tedavi ................................................... 44
2.4.4.İzlem
............................................................................................ 47
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ................................................................... 48
3.1.Olguların Seçimi, Veri Toplanması ve Çalışmanın Dizaynı ................ 48
3.2.PCR Temelli Direk Sekanslama Yöntemi İle BRAF, RAS (H,K,N) ve
TERT Genlerinde Mutasyon Analizi ......................................................... 49
3.2.1.DNA Ekstraksiyonu ......................................................................... 49
3.2.2.PCR Reaksiyonu ............................................................................. 50
3.2.3.Agaroz Jelin Hazırlanması .............................................................. 52
3.2.4.Agaroz Jel Elektroforez İşlemi......................................................... 53
3.2.5.PCR Ürünlerinin Pürifikasyonu........................................................ 54
3.2.6.Sekans Analizi ................................................................................ 55
3.3.FISH Yöntemi ile c-Met Gen Amplifikasyonunun Araştırılması .......... 57
3.4.İstatistiksel Analizler ........................................................................... 58
4. BULGULAR ......................................................................................... 59
4.1.Prevalans ........................................................................................... 60
4.2.Yaş ..................................................................................................... 60
4.3.Cinsiyet ............................................................................................. 61
4.4.Tümör Varyantı ................................................................................. 62
4.5.Grade (Derece) ................................................................................. 64
viii
4.6.Tümör Boyutu ................................................................................... 65
4.7.Vasküler İnvazyon ............................................................................. 67
4.8.Kapsüler İnvazyon ............................................................................ 68
4.9.Lenfatik İnvazyon .............................................................................. 69
4.10.Multisentrisite ................................................................................... 70
4.11.Ekstratiroidal Yayılım ...................................................................... 71
4.12.Metastatik Lenf Nodu ...................................................................... 71
4.13.Radyoaktif İyot Tedavisi ................................................................... 72
4.14.Nüks ................................................................................................ 73
4.15.Evreleme (Stage) ............................................................................. 74
4.16.MACIS Skoru ................................................................................... 75
4.17.Ultrasonografik Bulgular ................................................................... 75
4.18.Hastalıksız Sağkalım ....................................................................... 76
4.19.Sekans Analiz Bulguları ................................................................... 80
4.20.FISH Analiz Bulguları ....................................................................... 83
5. TARTIŞMA .......................................................................................... 85
5.1.BRAF ................................................................................................. 90
5.2.RAS ................................................................................................... 98
5.3.TERT ............................................................................................... 100
5.4.c-Met ................................................................................................ 102
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ..................................................................... 104
7. KAYNAKLAR ..................................................................................... 106
ix
SİMGELER VE KISALTMALAR
ATK ; Anaplastik Tiroid Karsinomu
BRAF ; B-Rapidly Accelerated Fibrosarcoma
DTK ; Diferansiye Tiroid Karsinomu
FİSH ; Floresan In Situ Hibridizasyon
FTK ; Folliküler Tiroid Karsinomu
HGF ; Hepatocyte Growth Factor (Hepatosit Büyüme Faktörü)
HRAS ; Harvey-RAS
KRAS ; Kirsten-RAS
MACIS ; Metastases, Age, Completeness of resection, Invasion, Size
MAPK ; Mitogen Activated Protein Kinase
MTK ; Medüller Tiroid Karsinomu
NRAS ; Neuroblasthoma RAS
PAX8/PPARγ ; Paired Box Gene 8 / Peroxisome Proliferator ActivatedReceptor γ
PCR ; Polymerase Chain Reaction
PI3K ; Phosphatydil Inositol 3-Kinase
PIP3 ; Phosphatydil Inositol Triphosphate
PKB ; Protein Kinase B
PTK ; Papiller Tiroid Karsinomu
RAF ; Rapidly Accelerated Fibrosarcoma
RAS ; Rat sarcoma 2 viral oncogene homolog
RET ; Rearranged During Transfection
RET/PTC ; Rearranged During Transfection/Papillary Thyroid Carcinoma
RTK ; Reseptör Tirozin Kinaz
TERT ; Telomerase Reverse Transcriptase
USG ; Ultrasonografi
x
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfa No
Şekil 2.1: Tiroid Kanserinde PI3K/Akt ve MAP Kinaz Yolakları .................... 10
Şekil 2.2: Tiroid Kanseri Oluşumunda Rol Alan Genetik Faktörler ............... 12
Şekil 2.3: RET/PTC Tarafından Aktive Edilen Sinyal Yolakları .................... 24
Şekil 2.4: BRAF Tarafından Aktive Edilen Hücre İçi Sinyal Yolakları ........... 26
Şekil 2.5: RAS Tarafından Aktive Edilen Sinyal Yolakları ............................ 27
Şekil 3.1: QIAamp DNA FFPE Tissue Protokolü .......................................... 50
Şekil 3.2: KRAS ve NRAS için PCR Ürünlerinin Örnek Jel Görüntüsü......... 54
Şekil 3.3: PCR Ürünlerinin Pürifikasyon Basamakları .................................. 55
Şekil 4.1: BRAF gen mutasyonuna göre hastalıksız sağkalım eğrisi ........... 77
Şekil 4.2: RAS gen mutasyonuna göre hastalıksız sağkalım eğrisi.............. 78
Şekil 4.3: TERT gen mutasyonuna göre hastalıksız sağkalım eğrisi............ 78
Şekil 4.4: c-Met gen amplifikasyonu hastalıksız sağkalım eğrisi .................. 79
Şekil 4.5: BRAF V600E Sekans Elektroferogramı........................................ 80
Şekil 4.6: BRAF 598-599 İns.CTA Sekans Elektroferogramı ....................... 80
Şekil 4.7: KRAS Ekzon 2 Sekans Elektroferogramı ..................................... 81
Şekil 4.8: NRAS Ekzon 3 Sekans Elektroferogramı ..................................... 81
Şekil 4.9: TERT 228 C>T Sekans Elektroferogramı ..................................... 82
Şekil 4.10: TERT 250 C>T Sekans Elektroferogramı ................................... 82
RESİMLER DİZİNİ
Sayfa No
Resim 4.1: c-Met gen amplifikasyonun FİSH ile değerlendirilmesi............... 83
Resim 4.2: c-Met gen amplifikasyonu pozitifliğinin gösterilmesi. .................. 84
xi
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa No
Tablo 2.1: Tiroid Tümörleri Sınıflandırması (DSÖ) ......................................... 8
Tablo 2.2: Tiroid Kanser Tipleri ve Görülme Sıklığı........................................ 9
Tablo 2.3: Tiroid Kanseri’nde Proto-onkogenler ........................................... 14
Tablo 2.4: Tiroid Kanserinde Etkili Fonksiyonel Genler ................................ 22
Tablo 2.5: Prognoza Etkisi Olan Klinikopatolojik Özellikler .......................... 32
Tablo 2.6: AMES Sınıflaması (Lahey Klinik) ................................................ 37
Tablo 2.7: AGES Sınıflaması ....................................................................... 38
Tablo 2.8: MACIS Sınıflaması ( Mayo Klinik) ............................................... 39
Tablo 2.9: TNM Sınıflaması (AJCC) ............................................................. 41
Tablo 2.10: TNM Sınıflamasında Evre Grupları (AJCC) .............................. 42
Tablo 2.11: Diferansiye Tiroid Kanserinde Prognostik Skor Sistemleri ........ 43
Tablo 2.12: PTK’de Nüks Riskine Göre Sınıflama ( ATA Klavuzu ) ............. 47
Tablo 3.1: Hedef Genin Primer Sekansı ...................................................... 51
Tablo 3.2: PCR Reaksiyon Karışımı ............................................................ 51
Tablo 3.3: PCR Koşulları ............................................................................. 52
Tablo-3.4: Forward ve Reverse Okuma İçin Big Dye Reaksiyon Karışımı ... 55
Tablo 3.5: Sekans Analizi İçin PCR Koşulları............................................... 56
Tablo 4.1: Çalışma Grubunun Demografik ve Tümör Özellikleri .................. 59
Tablo 4.2: Yaş ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ......................................... 61
Tablo 4.3: Cinsiyet ile Genetik Parametrelerin İlişkisi .................................. 62
Tablo 4.4: Tümör Varyantı ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ...................... 64
Tablo 4.5: Grade ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ..................................... 65
Tablo 4.6: Tümör Boyutu ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ......................... 66
Tablo 4.7: Vasküler İnvazyon ile Genetik Parametrelerin İlişkisi .................. 67
xii
Tablo 4.8: Kapsüler İnvazyon ile Genetik Parametrelerin İlişkisi .................. 68
Tablo 4.9: Lenfatik İnvazyon ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ................... 69
Tablo 4.10: Multisentrisite ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ....................... 70
Tablo 4.11: Ekstratiroidal Yayılım ile Genetik Parametrelerin İlişkisi............ 71
Tablo 4.12: Metastatik Lenf Nodu ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ........... 72
Tablo 4.13: RAİ Tedavisi ile BRAF Mutasyonu İlişkisi.................................. 73
Tablo 4.14: Nüks ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ..................................... 74
Tablo 4.15: Evre ile Genetik Parametrelerin İlişkisi ...................................... 74
Tablo 4.16: MACIS Skoru İle Genetik Parametrelerin İlişkisi ....................... 75
Tablo 4.17: Ultrasonografik Bulgular ile BRAF Mutasyonu İlişkisi ................ 76
xiii
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Tiroid kanseri endokrin sisteminin en sık görülen malign tümörüdür.
Yeni tanı alan kanser olgularının yaklaşık %1'ini tiroid kanseri oluşturur.
Görülme sıklığı son yıllarda artış göstermektedir. Çevresel faktörler bu artışta
kısmen etkili olup, teknolojik gelişmeler sayesinde sessiz olguların teşhis
edilmesi bu artışta esasen etkili olmaktadır.(1-3)
Tiroid kanserlerinin %90’ı iyi diferansiye,%5-9’u medüller, %1-2’si
anaplastik tümörlerden ve %1-3’ü lenfomadan oluşmaktadır. İyi diferansiye
tiroid kanserinin dağılımı ise %80-85 papiller, %10-15 follikuler, %3-5 Hurtle
hücreli veya onkositik karsinom şeklinde bulunur.(4) En sık görülen Papiller
Tiroid Karsinomu (PTK), tiroid kanseri genel görülme sıklığı artışında sorumlu
bulunmuştur.(5)
Papiller tiroid kanseri görülme sıklığı, coğrafi bölgelere göre değişim
gösterir. Bu farklılık hem çevresel hem de genetik etiyolojik faktörlerden
kaynaklanmaktadır. Etiyolojide, iyonize radyasyona maruz kalmak PTK
gelişiminde etkisi ortaya konmuş en önemli çevresel faktördür.(6) Endemik
iyot eksikliği olan bölgelerde folliküler kanserin, iyot proflaksisi uygulanan
bölgelerde ise papiller kanserin daha sık görüldüğünü bildiren yayınlar
bulunmakla birlikte, iyot eksikliği ya da fazlalığı kesin etyolojik faktör olarak
suçlanamamaktadır.
Tiroid follikül hücreleri de diğer hücrelerde olduğu gibi hücre
bölünmesi, farklılaşması ve apoptozis aşamalarıyla yaşam döngüsünü
tamamlar. Hücre yaşam döngüsündeki önemli görevleri yapan bazı
proteinler; proto-onkogenler, tümör baskılayıcı genler ve mutator genler
tarafından kodlanırlar. Bu genlerin fonksiyon bozuklukları hücre yaşam
döngüsündeki aşamalarda problemlere neden olarak kanserleşme sürecini
başlatabilmektedir.(7)
Tiroid karsinogenezinde, özellikle de papiller kanserde, sıklıkla
Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK) sinyal yolağının aktivasyonuna yol
açan genetik değişikliklerin rol oynadığı ortaya çıkmıştır. Bu genetik
1
değişiklikler arasında B- Rapidly Accelerated Fibrosarcoma (BRAF) ve Rat
Sarcoma (RAS) genlerinin mutasyonları ve Rearranged During Transfection
(RET)/Papillary Thyroid Cancer (PTC) düzenlenmesi vardır. Foliküler tiroid
karsinomunda
ise,
(PAX8)/Peroxisome
RAS
mutasyonları
Proliferator-Activated
ve
Paired
Receptor
Box
(PPAR)
Gene
8
gamanın
yeniden düzenlemesi gibi değişiklikler Phosphatidylinositol 3 Kinase/Activate
Protein Kinase B (PI3K/AKT) sinyal yolağını etkiler. Bu yolağın aktivasyonu
ise hücresel transformasyon ve kanser gelişiminde önemli rol oynar.(3)
BRAF, RET ve RAS gen mutasyonları papiller karsinomların yaklaşık
%70’inde bulunurlar. Bunlar aynı tümörde nadiren birlikte bulunur. MAPK
sinyal yolağındaki bir efektörün dahi aktivasyonu kanserin başlatılması için
yeterli olup, yolaktaki tek bir değişikliğin hücre transformasyonuna yol
açabileceği değerlendirilmektedir.(8-10) Bu mutasyonların MAPK yolağını
aktive etme yeteneği ortak olmasına rağmen, her biri özgün etkisi ile hücre
transformasyonuna neden olur. Bu mutasyonlar özgün gen ekspresyonlarına
yol açarak, papiller karsinomların farklı fenotipik ve biyolojik davranış
özelikleri göstermesine neden olurlar.(11,12)
Tirozin
kinazlar
hücre
proliferasyonu
ve
farklılaşmasının
düzenlenmesinde görev alıp, malign hücre transformasyonu sürecinde de
kritik rol oynamaktadır. Hepatocyte Growth Factor (HGF; hepatosit büyüme
faktörü), tiroid folliküler hücreleri de dahil birçok epitelyal hücrede mitojenik
etkili bir proteindir. c-Met geninin aşırı üretimiyle HGF’ye ait tirosit
membranında yerleşik bulunan reseptör tirozin kinazın sentezi ve uyarımı
artmaktadır.(13)
Literatürde PTK olgularının %70-80’inde c-Met geninin aşırı üretimi
bildirilmiş olup, agresif olguların lenf nodu metastazlarında c-Met geninin aşırı
üretimi yaygın olarak bildirilmektedir.(14) c-Met geninin aşırı üretimi tümör
saldırganlığı
ve
kötü
prognozu
açısından
bir
belirteç
olabileceği
bildirilmektedir.
2
Yine Telomerase Reverse Transcriptase (TERT) promotor gen
mutasyonu bulunan PTK olgularının daha saldırgan klinik seyir izlediği ve sık
nüks görüldüğüyle ilgili yayınlar olup, bu mutasyonun da saldırgan tümör
davranışı için başka bir belirteç olabileceği değerlendirilmektedir.(15-17)
Tiroid kanserinin moleküler etiyolojisinin daha iyi anlaşılması, hem tanı
hem
tedavi
aşamasında
yeni
bakış
açılarının
gelişmesine
neden
olmaktadır.(18) Çeşitli mutasyonların özellikle MAPK yolağının aktivasyonuna
yol açması, tiroid kanserinde bu yolağın çeşitli basamaklarının blokajı
esasına dayanan hedef tedavileri için yeni araştırmaları başlatmıştır.(3)
Sonuç olarak; tiroid kanserlerinin tetiklenmesi ve ilerlemesi, nokta
mutasyonlar, translokasyonlar, kromozomlar arası yeniden düzenlemeler,
aktif proto-onkogen ve aktif olmayan tümör baskılayıcı gen şeklinde meydana
gelen genetik etkiler ile gerçekleşmektedir. Tiroid kanserinin oluşumunda
birden çok çevresel etken ve farklı genetik karsinogenez mekanizmaları bir
arada yer alabilmektedir.
Papiller tiroid kanseri genellikle iyi prognozlu klinik seyir gösterir. Bazı
olgular nüks ve metastazlar ile saldırgan bir tablo sergileyebilir. Tümör
büyüklüğü, evresi ve patolojik tanısı benzer olan olgularda bu farklı biyolojik
davranış ve klinik seyirde moleküler genetik faktörlerin etkisinin olabileceği
düşünülmektedir.
Dolayısıyla
tiroid
kanser
dokusunda
histopatolojik
tanımlamaların dışında, genetik temellerin de ortaya konması tümörün
göstereceği klinik davranışın takibi, olguların daha doğru yönetimi ve
uygulanacak
en
uygun
tedaviye
karar
verme aşamalarında
faydalı
olacaktır.(19)
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesinde 2005-2015 yılları arasında
opere olan ve papiller tiroid kanseri tanısı almış 84 olgunun kanser
dokularında BRAF, RAS (H, N ve K), TERT genlerinde mutasyon ve c-Met
gen amplifikasyonu incelenmiştir. Moleküler belirteçleri pozitif bulunan
olgularda, klinikopatolojik veriler karşılaştırılmış, hastalığın saldırganlığı
üzerine olan etkilerini belirlemek ve bu belirteçlerin prognostik önemini
araştırmak amacıyla retrospektif bir çalışma planlanmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
Tiroid kelimesi kalkan anlamına gelen Grekçe’deki “thyreoides”
kelimesinden türemiştir. 1811’de Burns Isii ilk olarak primer tiroid kanserinin
tam tarifini yapmış, 1862’de tiroide ait ilk malign hücre Gosselin tarafından
gösterilmiş, 1932 yılında ise soliter nodül ve kanser arasındaki ilişki açığa
kavuşmuştur.(20)
19. yüzyılın başlarına kadar mortalitesi %40‘ın üzerinde iken tiroid
cerrahisinde yaptığı başarılı tiroidektomilerle bu oranı %5 seviyesine düşüren
ve tiroid fizyolojisi, patolojisi ve cerrahisi alanında çalışmaları ile Nobel tıp
ödülü alan Emil Theodor Kocher (1841-1917) bu ödülü alan ilk cerrah olarak
tarihe geçmiştir. Günümüzde tiroid cerrahisinde mortalite ve morbidite oranı
%0,1- 0,5 seviyelerine kadar gerilemiştir.(21,22)
Tiroid bezi, her biri yaklaşık 20-40 follikül içeren lobüllerden oluşur.
Folliküller santraldeki kolloidi çevreleyen epitelyal hücrelerle döşelidir.
Papiller tiroid kanseri ve Folliküler Tiroid Kanseri (FTK) folliküler epitel
hücrelerinden kaynaklanan kanserlerdir.
Ayrıca tiroid bezinde follikül duvarının bazal membrana yakın
kısımlarında ya da interfolliküler stromada, tek tek ya da küçük gruplar
halinde yerleşen, soluk boyanan C hücreleri olarak da adlandırılan
parafoliküler hücreler vardır. Yapı ve fonksiyonları follikül epitel hücrelerinden
tamamen farklıdır ve kalsitonin sentezlerler. Medüller Tiroid Kanseri (MTK), C
hücrelerinden köken alır.(23,24)
Tiroid kanseri lenf nodu metastazının yerini tanımlamak için boyunda
santral ve lateral bölge olarak iki ayrı alan tanımlanmıştır. Santral bölge
yukarıda hyoid kemik, aşağıda juguler çentik ve lateralde karotis arterler
arasında yer alan kısımdır. Tiroid bezinin lenfatik drenajı üst kutup hariç esas
olarak santral bölgeye doğrudur. Lateral boyun lenf zinciri, lenfatik akımın
drene olduğu ikinci bölgedir. Üst kutup bölgerininin lenfatik drenajı çoğunlukla
lateral bölgeye olmaktadır.(25)
4
2.1. TİROİD KANSERİ:
2.1.1. İnsidans ve Epidemiyoloji;
Tiroid kanseri tüm malignitelerin yaklaşık %1'ini oluşturur ve en sık
görülen endokrin kanserdir. Tiroid kanseri endokrin sistem malignitelerinin
%94’ünden ve endokrin sistem kanserlerine bağlı ölümlerin %66’sından
sorumlu bulunmuştur.(26)
Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl saptanan 33.500 yeni tiroid
kanseri vakasının yaklaşık olarak %90’ı iyi diferansiye kanserler (papiller ve
folliküler), %5-9’u medüller kanser, %1-2’si anaplastik kanserler olarak
bildirilmiştir.(27)
A.B.D. Ulusal Kanser Enstitüsü’nün Surveillance Epidemiology and
End Results (SEER) veri tabanı 1973 yılından 2002 yılına kadar
incelendiğinde tiroid kanseri insidansında 2,9 kat artış saptanmıştır.(28)
İyonize radyasyona maruziyetteki artışın, kanser tanısı koyduran histolojik
incelemelerdeki gelişmelerin, ultrasonografi kullanımındaki yaygınlık ile küçük
tiroid
nodüllerinin
bile
saptanabilmesinin
bu
artışta
etkili
olduğu
düşünülmektedir.(2,29)
Türkiye’de tiroid kanser prevalansı ile ilgili epidemiyolojik çalışmalara
dayalı kesin veri olmamakla birlikte, 52.214 kanserli hastanın incelenmesi ile
İzmirli ve ark.(30) tarafından yapılan çalışmada tiroid kanserinin %4 oranı ile
en sık görülen 10 kanser tipi arasında yer aldığı gözlenmiştir.
Eser ve ark.(31) 2006 yılında Türkiye’de tiroid kanser insidansını
kadınlarda %8,8 erkeklerde ise %2,1 olarak bildirmiştir. Diferansiye tiroid
kanserlerine
kadınlarda
erkeklerden
yaklaşık
3-4
kat
daha
sık
rastlanmaktadır. Her yaşta görülebilmekle birlikte tanı konulduğunda medyan
yaş, bayan hastalarda 40, erkek hastalarda ise 44 olarak bildirilmiştir.(32)
5
2.1.2. Etiyoloji;
Tiroid kanseri etiyolojisinde radyasyon, diyette iyot yetersizliği, coğrafi
bölge,
guatrojenler,
yaş,
cinsiyet,
ırk,
aile
öyküsünün
rolü
olduğu
düşünülmüştür.(33)
Çevresel kaynaklı mutajen olarak iyonize radyasyon, tiroid kanseri
gelişiminde önemli rolü oynar.(34) Ancak radyasyonla karşılaşan her olguda
kanser gelişmemektedir. Maruziyet esnasında hücrenin bölünmekte ve S
evresinde
olması
maligniteye
dönüşme
riskini
yükseltir.
Radyasyon
kromozomal kırıklara, DNA’da genetik yeniden düzenlenmeye, tümör
baskılayıcı gen kaybına ve DNA tamir mekanizmalarının bozulmasına yol
açarak kanser oluşumuna neden olmaktadır.(35,36)
Boyun bölgesine radyasyon uygulanmış insanların %10’unda tiroid
kanseri gelişmektedir ve bunların tamamına yakını papiller tiroid kanserdir.
Bu kanserler radyasyona maruziyeti izleyen beşinci yıldan itibaren ve en çok
10–25 yıl sonra görülmektedir.(37)
Çernobil
nükleer
kazasından
sonra
ortaya
çıkan
ve
büyük
çoğunluğunu PTK’in oluşturduğu tiroid kanserindeki 3,75 katlık artış,
radyasyona maruz kalmanın papiller kanser gelişimindeki rolünü ortaya
koymaktadır.(38) Radyasyona maruziyet neticesinde oluşan PTK daha
saldırgan ve nüks etmeye eğilimli olmakla birlikte, prognozu diğer papiller
karsinomlardan farklı değildir.(39)
İyot alımı yeterli olan bölgelerde PTK insidansı daha sık olup, iyot
eksikliği olan bölgelerde ise folliküler tiroid ve anaplastik tiroid kanseri daha
sık gözlenmektedir.(40) İyot eksikliği, tiroidin hormon üretme yeteneğinde
yetersizlik, diyetle veya ilaç olarak alınan guatrojenler gibi faktörler ile TSH
artışı meydana gelmekte, sürekli ve şiddetli TSH uyarısı ise tiroid bezinde
düzensiz büyümeye neden olmakta ve tiroid kanseri gelişme riskini
artırmaktadır.(41)
6
Hayvan deneylerinde TSH’nın böyle bir etki ile tiroid kanseri meydana
getirdiği gösterilmiş olmasına rağmen, TSH’nın insanlarda tiroid kanserine yol
açan temel bir faktör olduğu gösterilememiştir. Ancak kronik TSH uyarısının
mevcut neoplazinin büyümesine ve prognozunun kötüleşmesine katkıda
bulunduğu bilinmektedir.(42)
Guatr veya benign tiroid nodülünün tiroid kanseri için risk faktörü
olabileceği kabul edilmekle beraber, tiroid nodüllerinde malignite oranı %5
olarak bildirilmektedir.(42)
Bazı serilerde Graves hastalığında malign tiroid nodüllerinin sık
görüldüğü bildirilmiştir. Hashimoto tiroiditinde ise bazı serilerde %30’a varan
değişen oranlarda tiroid kanseri birlikteliği bildirilmiştir.(43) Öte yandan fokal
veya diffüz tiroiditler, özellikle de Hashimoto tiroiditi ile tiroid kanserinin ilişkisi
konusunda sonuçları birbiriyle çelişkili çok sayıda yayın mevcuttur.
Hamartom, multinodüler guatr (MNG), tiroid, meme, kolon ve akciğer
kanserlerinin bir arada görülmesi ile karakterize Cowden hastalığı, familiyal
adenomatöz polipozis, Gardner sendromu, papiller renal neoplazi ve familiyal
non-medüller karsinoma gibi genetik geçişli ailesel hastalıklara da tiroid
kanseri eşlik edebilmektedir.(32)
7
2.1.3. Patolojik Sınıflama;
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tiroid tümörleri Tablo 2.1’de
gösterildiği gibi sınıflandırılmıştır.(44)
Tablo 2.1: Tiroid Tümörleri Sınıflandırması (DSÖ) (44)
Epitelyal Tümörler
BENİGN;
Foliküler Adenom
Diğerleri
MALİGN
Diferansiye Karsinom;
Papiller Karsinom,
Foliküler Karsinom
İndiferansiye (Anaplastik) Karsinom,
İğ Hücreli
Dev Hücreli,
Küçük Hücreli,
Skuamoz Hücreli Karsinom
Medüller Karsinom
Non-Epitelyal Tümörler
BENİGN
MALİGN
Fibrosarkoma
Diğerleri
Karsinosarkom,
Malign Hemangioma
Malign Lenfoma
Teratomlar
Sekonder(Metastatik) Tümörler
Sınıflandırılamayanlar
Tümör Benzeri Lezyonlar
Tiroid folikül hücrelerinden kaynaklanan tiroid kanserleri diferansiye ve
indiferansiye (anaplastik) kanserler olarak ikiye ayrılır. Diferansiye tiroid
kanserleri papiller ve foliküler kanserler; az diferansiye tiroid kanserleri ise
anaplastik kanser olarak bilinir.
Diferansiye tiroid kanserlerinde, köken aldığı tiroid hücresine ait birçok
özellik halen korunmaktadır. Bu sayede diferansiye tiroid kanserlerinde
radyoaktif iyot ile postoperatif lokal nüks ve uzak metastaz belirlenip tedavi
edilebilirler.
8
Anaplastik karsinom da tiroid follikül hücresinden kaynaklanır; fakat
bunlarda normal tiroid hücresine ait tüm özellikler kaybolur ve oldukça invaziv
özellikler taşırlar.(45,46)
Medüller tiroid kanseri ise nöral krestten kaynaklanan parafolliküler C
hücresinden gelişir.
Tiroid bezine en sık meme, kolon, böbrek kanseri ve malign
melanomun metastazı görülür.
Bunların dışında multipl endokrin neoplazi (MEN) ve izole ailesel
meduller tiroid kanserleri de görülmektedir.
Tiroid kanserlerinin görülme sıklığı, sık görüldükleri yaş aralıkları ve 10
yıllık sağkalım durumları Tablo 2.2’de özetlenmiştir.(47)
Tablo 2.2: Tiroid Kanser Tipleri ve Görülme Sıklığı (47)
TİROİD KANSERİ
TİPİ
SIKLIK (%)
GÖRÜLME YAŞI
10 YILLIK YAŞAM (%)
Papiller
70-80
30-50
93-98
Folliküler
10-15
20-60
85-93
Medüller
5-10
30-50
75-80
Anaplastik
1-2
60-80
3-14
9
2.2. TİROİD KANSERİNDE KARSİNOGENEZ VE GENETİK;
Araştırmalarda bulunan ve her geçen gün sayısı artan kanser
patogenezindeki
hücre
içi
sinyal
yolakları,
birbirleri
ile
yakın
ilişki
göstermektedir. Bazı onkojenik olaylar, karsinogenez sürecinde çok sayıda
yolağı harekete geçirebilir. Bu yolakların birbirleri ile olan karmaşık ilişkileri,
günümüzde halen birçok araştırmaya konu olmaya devam etmektedir.
Hücre içi sinyal iletiminde protein kinazlar, protein fosforilasyonu
yaparak yolakların aktivasyonunu sağlar. Protein kinazlar, membran
yerleşimli tirozin kinazlar ve sitoplazmik tirozin kinazlar olmak üzere iki gruba
ayrılırlar. Membran yerleşimli olanlara Reseptör Tirozin Kinazlar (RTK) denir.
Bu reseptörler çeşitli büyüme faktörleri ile bağlandıktan sonra aktif hale
geçerler ve sitoplazmadaki hedef proteinler ile etkileşerek hücre içinde sinyal
iletimini sağlarlar.(48,49)
PI3K/Akt ve MAP Kinaz yolakları tiroid kanseri gelişiminde önemli
yolaklardır. Hücre proliferasyonu esnasında PI3K yolağı, MAPK yolağının
tamamlayıcısı olarak gereklidir. Şekil 2.1’de bu iki yolak ve temel elemanları
şematize edilmiştir.
Şekil 2.1: Tiroid Kanserinde PI3K/Akt ve MAP Kinaz Yolakları (19)
(RTK; Receptör Tyrosine Kinase, MAPK; Mitogen Activated Protein Kinases PI3K ;
Phosphatydil Inositol 3-Kinase, MEK ; Mitogen Extracellular Signal Regulating Kinase, ERK;
Extracellular Signal Regulated Kinase, mTOR ; Mammalian Target Of Rapamycin )
10
MAPK (Mitogen Activated Protein Kinase) Sinyal Yolağı
MAPK yolağı hücrede proliferasyon, farklılaşma, apopitozis ve
sağkalımda görev alan, aşırı uyarıldığında ise tümör gelişiminde rol oynayan
bir hücre içi sinyal yolağıdır. Bu yolağın fizyolojik uyarımı, hücre
membranındaki reseptörleri sayesinde birçok büyüme faktörü, hormon ve
sitokin tarafından tetiklenir.
Reseptör Tirozin Kinazdan (RTK) kaynaklanan sinyalleri RAS, MAPK
yolağına aktarır. Normal hücrelerde membrana bağlı küçük bir G proteini olan
GTP’ye (Guanozin Trifosfat) bağlı RAS ile direkt etkileşim sonrası Rapidly
Accelerated Fibrosarcoma (RAF) Kinaz aktive olur. Aktive olmuş olan RAF,
hemen altındaki kendisi de bir serin/treonin protein kinaz olan Mitogen
Extracellular Signal Regulating Kinase (MEK)’i fosforiller ve aktifler, o da
Extracellular Signal Regulated Kinase (ERK)’i fosforiller ve aktifler. Aktive
ERK nükleustaki düzenleyici proteinleri fosforilleyerek gen ekspresyonunu
gerçekleştirir ve sonucunda hücrenin biyolojik aktivitelerinde değişme
gerçekleşir.(49, 50) Mutant RAS proteinleri, aktif RAS-GTP formunda kalırlar;
bu nedenle, hücrenin kontrolsüz uyarılmasından sorumlu tutulmaktadırlar.
İnsan tümörlerinin %30’unda bu yolağın aşırı aktivasyonu suçlanmaktadır.
PI3K/Akt Yolağı (Phosphatydilinositol 3-kinase/Protein Kinase B)
PI3K/Akt yolağının hücre büyümesinin regülasyonu, proliferasyonu,
sağkalımı ve tümörogeneziste temel rolü vardır. Reseptör tirozin kinazlar,
büyüme faktörleri ile aktive olduktan sonra bu yolaklar aktiflenir ve böylelikle
hücre içinde sinyal iletimi başlar. RET/PTC ve RAS her iki yolakta da rol
alırlar.(51,52)
Fosfatidil İnositol 3 Kinaz (PI3K) büyüme ve yaşama sinyallerinin
iletiminden sorumlu proteinlerdir. Reseptörün uyarılmasından sonra PI3K,
hücre membranında bulunan fosfolipidlerin fosforilasyonunu katalizler ve
Fosfatidil İnositol Trifosfat (PIP3) oluşur. PIP3, PIP3 Bağımlı Kinazlar (PDK)
ve Protein Kinaz B (PKB)’nin aktive olmasını sağlar. PKB, Akt geni tarafından
11
kodlanan bir proteindir. Akt, hücre proliferasyonuna ve apoptozisin
inhibisyonuna katılır.(49)
PKB/Akt uyarısı hücre içinde çeşitli proteinlerin aktivitelerini etkiler.
Bunlardan biri olan “mammalian target of rapamycin (mTOR)” proteini, hücre
büyümesi ve translasyonda etkilidir.
Fosfataz ve PTEN (Phosphatase and Tensin Homolog Deleted on
Chromosome Ten) ise bu yolakta negatif düzenleyici olarak rol alırlar. PTEN
tümör süpresör bir gen olup, PTEN kaybı hücre büyümesi, proliferasyonu ve
sağkalımı ile sonuçlanır.(50)
RTK’lar tarafından RAS aktivasyonu ile PI3K/Akt yolağında dolaylı bir
aktivasyon oluşabilir. Normal şartlarda VEGF, EGF, PDGF gibi büyüme
faktörlerinin PI3K/Akt yolağını uyarmalarında RAS’ın etkinliği minimal
düzeydedir. Buna karşılık onkojenik RAS ise, PI3K yolağının güçlü bir
aktivatörüdür. Onkojenik RAS bu yolu aktive ederek apoptozisi baskılar ve
karsinogenez sürecinde kritik etkenlerden birini oluşturur.(49)
Şekil 2.2: Tiroid Kanseri Oluşumunda Rol Alan Genetik Faktörler (53)
( BRAF: B-Rapidly Accelerated Fibrosarcoma, RAS: Rat Sarcoma Virus, RET/PTC: Rearranged
During Transfection/Papillary Thyroid Carcinoma, PAX8/PPARγ ; Paired Box Gene 8 / Peroxisome
Proliferator Activated-Receptor γ)
12
Şekil 2.2 de şematize edilen ve tiroid kanseri oluşumuna sebep olan
başlıca moleküler genetik etyolojik nedenler, ayrıntıları ile aşağıdaki başlıklar
altında incelenecektir:
-
Onkogen aracılı tiroid kanseri oluşumu
-
Tümör supresör gen aracılı tiroid kanseri oluşumu
-
Fonksiyonel gen aracılı tiroid kanseri oluşumu
-
miRNA downregülasyona bağlı tiroid kanseri oluşumu
2.2.1. Onkogen Aracılı Tiroid Kanseri Oluşumu:
Normalde hücrelerde inaktif durumda bulunan ve fonksiyon yapmayan
proto-onkogenler ya gen yapısında değişiklik oluşması yani mutasyonlar ile
ya da DNA dizisinde değişiklik olmadan gen ekspresyonunun değişikliğe
uğraması yani epigenetik alterasyon ile onkogenlere dönüşerek tümör
oluşumuna neden olurlar. Sağlıklı bir hücrede proto-onkogenlerin promotor
gen
alt
birimleri
hipermetile
durumdadır
ve
protein
ekspresyonuna
katılamazlar. Epigenetik alterasyon yoluyla proto-onkogenler, promotor alt
birimlerinin hipometilasyonuna bağlı olarak aktifleşebilir. Böylece hücrede
malign transformasyonu başlatan onko-protein sentezi başlar.(54)
Onkogen aracılı tiroid kanserinde ilk olarak 1987 yılında RET/PTC
rearanjmanı tanımlanmış (55) ve ardından yapılan çalışmalar ile çeşitli
onkogenler ortaya çıkarılmıştır. Tiroid kanserinde yaşa bağlı olarak onkogen
mutasyon insidansının arttığı iddia edilmektedir. Şimdiye kadar tiroid
kanserinde rolü olduğu bildirilen proto-onkogenler Tablo 2.3’te gösterilmiştir.
Tiroid kanserinin oluşumunda ve ilerlemesinde görev alan proto-onkogenler,
kromozomal
lokalizasyonları,
yaygın
mutasyon
tipleri
ve
tiroid
kanserlerindeki görülme sıklıkları bu tabloda özetlenmiştir.(19,56)
13
Tablo 2.3: Tiroid Kanseri’nde Proto-onkogenler (19)
PROTOONKOGEN
KROMOZOM
LOKASYONU
BRAF
7q34
H,K,N RAS
12p12
RET
10q11
RET/PTC
MUTASYON TİPİ
V 600 E, V 600 D,
V 600 R, V 600 K
Kodon 12, Kodon 13,
Kodon 61
PROTEİN
PREVALANS (%)
METABOLİK YOLAK
PTK
FTK
ADTK
Serin/Treonin Kinaz
MAP Kinaz
28-83
10
Nadir
GTP az
MAP Kinaz
10
50
40
Nokta Mutasyon
RTK
GDNF
35-50
10
Nadir
10q11
Rearanjman
RTK
GDNF
30-40
-
Nadir
NTRK 1 (TRK)
1q22
Nokta Mutasyon,
Rearanjman
GTP az
NGF
10
-
Nadir
β-Catenin
3q22
Nokta Mutasyon
B Kaderin
WNT
-
-
65
c-Met
7q31
Amplifikasyon
RTK
HGF
70-80
10
-
Nokta Mutasyon
HMG 1 Nükleer Protein
Nükleer Transkripsiyon Faktörleri
Nadir
Nadir
Nadir
NÜKLEER ONKOGENLER
c myc
8q34
c jun
1p32
c fos
14q24
(NTRK 1; Neurotrophic Tyrosine Kinase, Receptor, Type 1, RTK: Receptör Tyrosine Kinase, MAP Kinaz; Mitogen Activated Protein Kinases,
GTP az: Guanosin Triphosphatase, GDNF: Glial Cellline Derivated Nörotrofic Factor, NGF: Nerve Growth Factor,
WNT: Wingless+İnt 1 gen,
HGF: Hepatocyt Growth Factor, HMG1: High-Mobility Group Protein B1, ADTK: Andiferansiye Tiroid Kanseri)
14
BRAF (v-Raf Murine Sarcoma Viral Oncogene Homolog B1) Protoonkogeni:
Memeli hücrelerinde ARAF, BRAF ve CRAF olmak üzere üç farklı RAF
(Rapidly Accelerated Fibrosarcoma) izoformu bildirilmiştir. BRAF protoonkogeni çoğunlukla mutasyon yoluyla onkogene dönüşürken, DNA
hipometilasyonu yoluyla da onkojenik etki gösterebilir.
BRAF mutasyonlarının çesitli insan kanserlerinde değişik sıklıklarda
bulunduğu bildirilmiştir. Malign melanomlarda %40-60, hairy cell lösemilerde
%100, pleomorfik ksantoastrositomlarda %66, safra yolları karsinomlarında
%20, kolorektal karsinomlarda %10, akciğer adenokarsinomlarında %4,6 ve
bazı over tümörlerinde ise %13 oranında saptanmıştır.(57,58)
MAPK yolağında önemli role sahip bir gen olan BRAF geni, bu
yolakları kullanarak hücre proliferasyonunda ve Siklin D1 aktivasyonunda
etkili olmaktadır.(59) Papiller tiroid kanserinde BRAF mutasyon prevelansı
%28-83 ile en sık bildirilen mutasyon tipidir. Ayrıca papiller tip kanserlerin
dediferansiasyonu
sonucu
gelişen
anaplastik
kanserlerde
de
BRAF
mutasyonundan söz edilmektedir.(60) Yapılan araştırmalarda PTK ve FTK’da
radyasyon nedenli BRAF mutasyonu bildirilmemiştir.(60,61)
Papiller tiroid kanserinde BRAF mutasyon pozitifliği ile hastalığın
saldırganlığı arasında ilişki ispatlanmamış olmakla birlikte, literatürde BRAF
mutasyonlu PTK’nın prognozunun daha kötü olabileceğini savunan çok
sayıda yayın bulunmaktadır.(62-75)
RAS (Rat Sarcoma 2 Viral Oncogene Homolog) Proto-onkogeni:
Werner Kirsten ve Jennifer Harvey tarafından 1960'lı yıllarda ratlarda
sarkoma yol açan virüsler tespit edilmiş ve Rat Sarcoma Virüs olarak
adlandırılmıştır. Zamanla rat sarcoma virüs gen sekanslarının insanda da
homologlarının varlığının fark edilmesiyle bu genler Kirsten-RAS (KRAS) ve
Harvey-RAS
nöroblastoma
(HRAS)
olarak
hücrelerinden
anılmaya
üçüncü
başlanmıştır.
RAS
geni
Ardından
tespit
insan
edilmiş
15
ve
Nöroblastoma RAS (NRAS) olarak isimlendirilmiştir. Günümüze kadar 30’dan
fazla RAS geni tanımlanmıştır.(76)
RAS, insan tümörlerinde en sık mutasyona uğrayan bir protoonkogendir. RAS proteini GDP’ye bağlandığı zaman inaktiftir; hücrelerin
büyüme faktörü ile uyarılması sonucu GDP, GTP’ye dönüşür ve aktif RAS
oluşur.
Aktif RAS, tirozin kinaz membran reseptörlerinden kaynaklanan
sinyalleri MAPK yolağına nakleder. Hücre içerisinde birçok yolakta görevi
olan RAS proteini, esas olarak proliferasyon, diferansiyasyon, adezyon,
migrasyon ve apoptoziste aktif rol oynayan MAPK yolağının hücre dışı
sinyallerinin nükleusa iletiminde rol oynar.
Normal RAS proteininin sinyal üreten dönemi kısa sürelidir. Çünkü
intrinsik GTPaz aktivitesi GTP’yi GDP’ye hidrolize eder ve RAS inaktif evreye
döner.(65) GTPaz aktivitesi GTPaz Aktive Edici Protein (GAP) tarafından
hızlandırılır. GAP, GTP’nin GDP’ye hızla hidrolizine ve sinyal iletiminin
sonlanmasına neden olarak, kontrolsüz RAS uyarısını engellerler.(23,77)
RAS geni sıklıkla nokta mutasyonu ile aktive olmaktadır. Onkojenik
RAS aktivasyonu ekzon 1’de GTP bağlayıcı domainini (kodon 12 veya 13)
veya ekzon 2’de GTPaz domainini (kodon 61) etkileyen nokta mutasyonlara
sebep olur.(77) Mutasyonlar RAS genini etkilediğinde GAP fonksiyonları
yavaşlar. Mutant RAS GTP’ye bağlı uyarılmış formda bulunur. Bu durum ise
kronik aşırı stimülasyona ve malign transformasyona sebep olur.
RAS mutasyonları insanda birden fazla kanser tipinin gelişiminde rol
oynamaktadır. Pankreatik adenokarsinomda, kolanjiokarsinomda, kolon,
endometrium, tiroid kanseri, akciğer adenokarsinomu ve myeloid lösemide
RAS nokta mutasyonları tanımlanmıştır.(13)
Çalışmalarda tümöre neden olan RAS geni nokta mutasyonları, en sık
KRAS geninde 12-13. kodonda, NRAS ve HRAS genlerinde 61. kodonda
bulunmuştur.(78)
16
Folliküler ve anaplastik tiroid kanserlerinin %40-50’sinde KRAS
mutasyonu bildirilmekte iken, PTK olgularında KRAS mutasyonu nadiren
bildirilmektedir. (79)
RET (Rearranged During Transfection) Proto-onkogeni:
RET proto-onkogeni, 10. kromozom uzun kolunda lokalize olup, TGFβ-Related Nörotrofik Faktörü bağlayan tirozin kinaz reseptör proteinini kodlar.
Nöral krest kökenli hücre tiplerinden eksprese olduğundan sadece
nöroektodermal kökenli parafolliküler C hücrelerinden gelişen medüller tiroid
kanserinde saptanmaktadır.(13,80) Çeşitli germ-line ve somatik RET
mutasyonları ile veya Reseptör Tirozin Kinaz (RTK) sürekli uyarımı ile
Multiple Endokrin Neoplazi tip 2 sendromlarına (MEN2A, MEN2B ve familial
medüller tiroid kanseri) yol açar.(81)
RET/PTC
(Rearranged During Transfection/Papillary Thyroid
Carcinoma) Proto-onkogeni:
RET geni, tiroid dokularında iyonize radyasyona maruziyet sonrası en
yaygın rearanjmana uğrayan proto-onkogendir. RET geni şimdiye kadar
bildirilmiş 15 tip fonksiyonel donör gen ile bölge değişimi yaparak yeniden
düzenlenmeye uğramaktadır. Bu yeniden düzenlenmeler ilk kez 1987 yılında
PTK olgularında bildirilmiş olduğundan RET/PTC olarak adlandırılmıştır.(82)
Bugüne kadar tanımlanan 15 adet RET/PTC yeniden düzenlenmelerinden ilk
üç tanesi tiroid kanseri için önemlidir.(55) Radyasyona bağlı tiroid
karsinomunda
RET/PTC
yeniden
düzenlenmesinin
daha
sık
olduğu
bildirilmiştir.(82) Rearanjmana uğrayan RET geni aşırı düzeyde tirozin kinaz
reseptör proteini sentezleterek hücreleri transformasyona götürebilmektedir.
Çernobil nükleer kazasından sonra radyasyon maruziyetine bağlı
gelişen tiroid kanserlerinde %80’e varan oranlarda RET/PTC mutasyonları
bildirilmiş olup, sporadik PTK olgularının ise %35-50’sinde RET/PTC-1
mutasyonu tanımlanmıştır.
17
Farelerde yapılan bir çalışmada RET/PTC-1’in metastatik olmayan,
RET/PTC-3’ün ise metastatik tiroid tümörlerine neden olduğu gösterilmiştir.
Bu durum RET/PTC-1’in PTK oluşumunda, RET/PTC-3’ün ise yayılımında
rolü olduğunu düşündürmektedir.(83)
NTRK-1 (Neurotrophic Tyrosine Kinase Receptor Type 1):
NTRK-1(diğer adıyla TRK), sinir büyüme faktörlerinin bağlandığı
transmembran tirozin kinaz reseptörünü sentezler. Bir nokta mutasyonu ya
da kromozom 1 ve 3 üzerindeki genlerle yeniden düzenlenme sonrası sürekli
aktivite göstererek hücrenin transformasyonunu başlatır. Papiller tiroid
karsinomunda NTRK-1 aktivasyonu nadiren bildirilirken, medüller tiroid
karsinomunun patogenezinde önemli olduğu düşünülmektedir.(84)
β-Catenin:
β-Catenin hücre adezyonunda ve transkripsiyonunda rol alan bir
proteindir. E-cadherin ile sitoplazmada kompleks oluşturup apopitozisin
inhibisyonunu ve hücre proliferasyonunu uyaran genlerin aktifleştirilmesini
sağlar. Bu nedenle β-Catenin, onkogen olarak tanımlanmaktadır. Zayıf ve
kötü diferensiye tiroid kanserinde E-cadherin ekspresyonu düşük seviyede
saptanmış, β-Catenin mutasyonu ise %25-65 oranında tespit edilmiştir. Bu
birlikteliğin tiroid kanseri dediferansiasyonunun oluşmasına eşlik eden bir
faktör olduğu düşünülmektedir.(82,85,86)
c-Met :
Met geni tarafından kodlanan c-Met, 1987 yılında bir tirozin kinaz
reseptörü
olarak
tanımlanmıştır.
c-Met
dışardan
alınan
sinyalleri
sitoplazmaya ileten bir integral plazma membran proteinidir.(87) Met proteini
esas olarak tüm epitelyal dokulardan sentez edilir.(88) c-Met epitelyal
dokularda HGF (Hepatosit Growth Factor) için bir reseptördür. HGF’nin
dokudaki c-Met‘e bağlanmasıyla otofosforilasyon gelişir ve hücre içi
yolaklarda aktivasyon gerçekleşir. Bu aktivasyon ile başlayan süreç
embriyonik gelişmede, yara iyileşmesinde ve doku rejenerasyonunda
önemlidir.
18
c-Met reseptöründeki değişiklikler MET/HGF yolağında kontrolsüz
aktivasyona
neden
olur.
Bu
yolağın
aşırı
aktivasyonu
apopitozun
engellenmesiyle hücresel proliferasyona, anjiogeneze, hücresel motiliteye,
invazyona ve metastaza yol açabilir.(89) Kanserde kötü prognoza işaret eden
Met geninin varlığı en çok over, meme, akciğer, beyin, baş-boyun, tiroid,
mide,
pankreas
ve
kolon
kanseri
gibi
malign
hastalıklarda
görülebilmektedir.(90)
Nükleer Onkogenler (c- myc, c-jun ve c-fos):
Mutasyona uğrayarak aktif hale gelen c- myc, c-jun, c-fos protoonkogenleri, hücre büyüme ve farklılaşmasının kontrolünde görev alan
nükleer transkripsiyon faktörlerini üretirler. Tiroid kanserinde bunların aşırı
ekspresyonu
bildirilmektedir.
Normal
tiroid
adenomlarda
bu
ortamda
bulunmadığından
proteinler
dokusunda
ve
folliküler
tiroid
malign
tümörlerinde önemli bir moleküler belirteç olarak kabul edilmektedirler.(13)
2.2.2. Tümör Supresör Gen Aracılı Tiroid Kanseri Oluşumu:
Tümör supresör genlerin temel görevi hücre çoğalmasını kontrol
etmektir. Bu güne kadar 50 civarında tümör supresör gen tanımlanmıştır.
Tümör supresör genler, bozulmuş hücre döngüsünün devamını engelleyerek
gerektiğinde hücreleri apoptozise yönlendirirler. DNA replikasyonu ve
tamirinin hatasız şekilde gerçekleşmesini sağlayarak hücre çoğalmasını
kontrol ederler. Tüm hücrelerde ve hücrelerin bütün siklusu boyunca aktif
halde
bulunurlar.
Nokta
mutasyon,
delesyon,
mutasyon,
promotor
metilasyon, miRNA aracılı genetik değişiklikler gibi değişik mekanizmalarla
bu genler inaktive olurlar. Bu durumda onkogenez süreci başlar.(91)
Tiroid kanserinde pTEN, RASSF1A, PAX8/PPARγ, p53, MGMT,
DAPK1, p16, THR beta ve Rap1GAP etkili olduğu bildirilen tümör supresör
genlerdir.(19)
19
pTEN
(Phosphatase
and
T ensin
Homolog
Deleted
on
Chromosome Ten):
PI3K/Akt
yolağı
hücresel
metabolizmanın
kontrolünde,
glukoz
transportu ve kullanımı, hücre büyümesinin regülasyonu, protein biyosentezi
ve apopitozisin önlemesinden sorumludur. pTEN ise bu yolağın negatif
düzenleyicisidir. Mutasyonlar sonucu pTEN’in inaktive olması, birçok tipte
kanser gelişimine katkıda bulunur. Papiller tiroid kanserinde %2, folliküler
tiroid kanserde %15, anaplastik tiroid kanserde ise %23 oranlarında pTEN
mutasyonları bildirilmektedir.(92)
RASSF1A (RAS Association (RalGDS/AF-6) Domain Family
Member):
RASSF1A hücre döngüsünde Siklin D1’in birikiminin baskılanmasında
ve apopitoz yolağının kontrolünde rol alır. Nokta mutasyon, delesyon,
promotor metilasyon gibi değişik mekanizmalarla RASSF1A inaktivasyonu
gerçekleşebilir.(93) RASSF1A hipermetilasyonu birçok kanser tipinde sıkça
rastlanılan tumör supresör gen değişikliğidir.(94) Anaplastik ve medüller tiroid
kanserinde %80 oranında, PTK ve FTK’de ise %60-70 oranında RASSF1A
promotor hipermetilasyonu bildirilmektedir.(95)
PAX8/PPARγ (Paired Box Gene 8 / Peroxisome Proliferator
Activated-Receptor Gamma) Rearanjmanı:
PAX8 geni, embriyonel dönemde tiroid folliküler hücrelerin ilk
farklılaşmasında görev yapar ve promotor gen hipermetilasyonuyla inaktive
edilir.(96,97) Bu genler yetişkinlerde hiçbir somatik hücrede eksprese
edilmezler. Ancak PAX8 geni, Peroksizom Proliferatör-Aktivatör Reseptör
Gama (PPARγ) geniyle sıklıkla rearanjmana uğrayarak yeniden eksprese
olabilmektedir. Bu rearanjman sırasında bir tümör supresör gen olan
PPARγ’ın inaktive olmasıyla onkogenez sürecinin başladığı sanılmaktadır.
RAS mutasyonlarında olduğu gibi PAX8/PPARγ rearanjmanlarının FTK
gelişimiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir.(98,99)
20
p53:
Bir tümör supresör gen olan p53 geni, transkripsiyonu düzenleyen p53
proteinini kodlar. Bu protein, hücre homeostazisinde önemli role sahip olup,
hasarlı DNA’nın onarılmasında ve apoptozisin düzenlenmesinde görev alır.
Bu gende meydana gelen nokta mutasyonlar sonucunda p53 proteini inaktive
olur. Defektif p53 ise karsinogeneziste, kanser progresyonunda ve kanser
tedavisi direncinde önemli rol oynar. Bu p53 gen mutasyonlarına iyi
diferensiye tiroid kanserinde pek rastlanmazken (%0-9), anaplastik ve kötü
diferansiye tiplerinde sıkça (%67-88) görülür.(60,85,100)
MGMT (Metilguanin-DNA Metiltransferaz):
MGMT normal hücrelerde bulunan hücresel DNA tamir proteinidir.
Alkilleyici ajanların sitotoksik etkisini azaltarak karsinogenezisi durdurduğu
için tümör supresörü olarak sınıflanır. Alkilleyici ajanlara maruziyet sonrası
oluşan DNA hasarını onarmak için MGMT ekspresyonu artar. Literatürde
diğer kanser tiplerinde olduğu gibi tiroid kanserlerinde de artmış MGMT
ekspresyonunu bildiren yayınlar bulunmaktadır.(100,101)
2.2.3. Fonksiyonel Gen Aracılı Tiroid Kanseri Oluşumu:
İnsanda 20-25 bin adet fonksiyonel gen tanımlanmıştır. Organizmanın
bütün hücrelerinde ve hücrelerin bütün siklusları boyunca histon protein
genleri ve Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) gibi genler aktif
halde bulunurken, Sodyum İyodür Simporter (NIS) proteini ve hormonların
sentezlendiği bazı genler ise sadece belli doku ve hücre gruplarında
aktiftirler. Bu genlere doku spesifik genler de denir.
Kanser
oluşumunda
bazı
fonksiyonel
genlerin
mRNA
ekspresyonlarının arttığı veya azaldığı yapılan çalışmalarda görülmüştür.
Tiroid kanser gelişiminde etkili olduğu ortaya konabilmiş ve mutasyon sonucu
tiroid karsinogenezinde
etkili
olan
fonksiyonel
genler, ekspresyon
durumları, sentezledikleri fonksiyonel protein ve etkili oldukları tiroid kanser
tipleri Tablo 2.4’de gösterilmiştir.(19)
21
Tablo 2.4: Tiroid Kanserinde Etkili Fonksiyonel Genler (19)
FONKSİYONEL
GEN
EKSPRESYON
DURUMU
PROTEİN
TİROİD KANSERİ
TSH VE TSH-R
Artış
TSH, THR A ve B
FTK, MTK
Na/I Simporter
Azalma
Sodyum İyodür
Simporter
PTK, FTK, MTK,
ATK
TTF-1
Artış
Tiroglobulin ve
Tiroperoksidaz
PTK, FTK, MTK,
MTHFR
Azalma
Hücre içi metil
sentezi
Genel Onkogenez
MDR-1
Azalma
Glikoprotein P
PTK, FTK,
PAX 8
Artış
Transkripsiyon
Faktörü
PTK, FTK,
FOXE-1
Artış
Transkripsiyon
Faktörü
PTK
CYP 450
Azalma
CYP 450 Enzimleri
Genel onkogenez
MMP 3 ve 9
Artış
Matriks
Metaloproteinaz
PcG
Artış
Policomb Grup
Proteinler
COX 2
Artış
Sitokin Etkili Protein
PTK,
Agresif Tümör,
Metastaz
PTK,
Agresif Tümör,
Metastaz
PTK, ATK
(TSH; Thyroid Stimulating Hormone, TSH-R; Thyroid Stimulating Hormone-Receptor, TTF-1; Thyroid
Transcription Factor-1, MTHFR; Methylene Tetra Hydro Folate Reductase, MDR-1; Multi-Drug
Resistance 1, PAX 8; Paired Box Gene 8, FOXE 1; Forkhead Box Protein E1 CYP 450; Cytochrome
P450, MMP; Matrix Metallo Proteinases, PcG; PolyComb Group, COX 2; Cyclooxygenases 2, PTK;
Papiller Tiroid Kanseri, FTK; Folliküler Tiroid kanseri, ATK; Anaplastik Tiroid Kanseri )
22
2.2.4. Mikro RNA (miRNA) Downregülasyonuna Bağlı Tiroid
Kanseri Oluşumu:
Transkripsiyon sonrası dönemde genin düzenlemesinde miRNA’lar
görevlidir.
Hücre
proliferasyonu,
hücre
farklılaşması,
immün
yanıt,
hematopoezis ve apoptozis gibi süreçlerde rol alırlar.(102,103)
Farklı tümör dokularına özgü olarak değişik tipte ve miktarlarda miRNA
sentezi olmaktadır. Şimdiye kadar tanımlanan 1048 miRNA’dan, ancak 22’si
kanserle ilişkili bulunmuştur. Çalışmalarda miRNA-200 ailesinin kanser
invazyonuyla ilgili olduğu bildirilmiştir.(102,104)
Araştırmalar, miRNA-146b, 200, 221 ve 222’nin agresif papiller tiroid
kanserinde aşırı eksprese edildiklerini göstermiştir.(105) Bazı tiroid kanser
tiplerine özgü miRNA profillerinin olması nedeniyle tiroid kanserinin tanı,
tedavi ve prognozunun belirlenmesinde kullanılabilecek bir parametre
olabileceği değerlendirilmektedir.
23
2.3. PAPİLLER TİROİD KANSERİNİN OLUŞUMUNDA VE KLİNİK
SEYRİNDE ÖNEMLİ MOLEKÜLER GENETİK DEĞİŞİKLİKLER
Papiller tiroid kanserin patogenezinde başlıca iki genetik değişiklik yer
alır; kromozom rearanjmanı (RET/PTC ve TRK yeniden düzenlenmeleri) ve
nokta mutasyonları (BRAF ve RAS mutasyonları).(23)
2.3.1. RET/PTC ve NTRK-1 Gen Rearanjmanları ;
10. kromozomda bulunan RET geni ile 1. kromozomda yerleşik
NTRK1 geni, hücre büyümesi ve farklılaşması için hücre dışından gelen
iletileri aktaran reseptör tirozin kinaz (RTK) ailesinin üyeleridir. Düzenleyici
etkilerinin birçoğunu MAP Kinaz sinyal yolağını kullanarak gösterirler.
Papiller tiroid kanserinde kromozom 10’un parasentrik inversiyonu
veya kromozom 10 ile 17 arasında resiprokal translokasyonlar sonucu oluşan
yeni füzyon genleri RET/PTC olarak bilinir (Şekil 2.3).(8,23)
Şekil 2.3: RET/PTC Tarafından Aktive Edilen Sinyal Yolakları (53)
(SCH: Src Homology 2 Domain Containing, FRS 2: Fibroblast Growth Factor Receptor Substrate 2,
GRB 2: Growth Factor Receptor-Bound Protein 2, SOS; Son of Sevenless, MEK; Mitogen Extracellular
Signal Regulating Kinase, ERK; Extracellular Signal Regulated Kinase)
24
Papiller tiroid kanserinde RET/PTC gen rearranjmanları %20-30
oranında görülür. Çocuklarda ve radyasyon maruziyetine bağlı olarak ortaya
çıkan PTK’de anlamlı oranda yüksektir.(78,106) Tiroid karsinomlarında en sık
RET/PTC 1 (%60-70), ikinci sıklıkta RET/PTC 3 (% 20-30) görülür. RET/PTC
2 ve diğerleri tüm rearanjmanların %5’inden azını oluşturur.
Papiller mikrokarsinomlarda ensık RET/PTC 1, solid ve tall cell
varyantta ise en sık RET/PTC 3 gen rearanjmanı görülmektedir.(78) Bu
genetik değişikliklere sahip olan PTK, olmayanlara göre daha saldırgan
seyirlidir.(12,78)
Yapısal olarak tirozin kinaz bölgesini aktive eden NTRK 1 geninin
translokasyonu PTK’de %5-10 oranında görülür.(23)
RET veya NTRK 1 genlerindeki kromozomal yeniden düzenlenmeler
ve BRAF mutasyonları tiroid epitelini etkilediğinde bu iki mekanizma da MAP
Kinaz
sinyal
yolağının
aktifleştireceğinden
PTK
bu
moleküler
anormalliklerinden yalnızca birini taşıyacaktır.(8,23)
2.3.2. BRAF Mutasyonları ;
RAF izoformu olan BRAF hücre bölünmesi ve farklılaşmasında önemli
olan MAPK sinyal yolağında görev alır.(78) Tüm RAF kinazların içinde MAP
Kinaz yolağının en güçlü aktivatörü BRAF’tır.(Şekil 2.4)
Papiller tiroid kanserinin patogenezinde önemli oranda rol oynamakta
olup, folliküler karsinom ve nodül oluşumunda rolü gösterilmemiştir. Papiller
tiroid karsinomunda %40-45 oranında BRAF mutasyonları görülebilir.
BRAF mutasyonlarının %80 kadarından T1799A transversiyonu
sorumludur.(107) Burada, 1799 pozisyonunda Timin-Adenin transversiyonu
sonucunda 600 pozisyonunda valin yerine glutamat geçer. Oluşan V600E
nokta mutasyonu, BRAF’ı sürekli aktif hale getirir.(108) BRAF V600E
mutasyonunun onkojenik ve transforme edici etkisi, yapılan çalışmalar ile
ortaya konmuştur.(107)
25
Şekil 2.4: BRAF Tarafından Aktive Edilen Hücre İçi Sinyal Yolakları (53)
(RET ; Rearranged During Transfection, RAS ; Rat Sarcoma Virüs, BRAF ; B-Rapidly Accelerated
Fibrosarcoma, MEK ; Mitogen Extracellular Signal Regulating Kinase, ERK; Extracellular Signal
Regulated Kinase)
BRAF V600E mutasyonu, invaziv tümör büyümesi ve klasik varyant ile
ilişkili bulunmuştur. BRAF mutasyonu olan hastaların olmayanlara göre daha
kötü prognoza sahip olduğu ve rekürrens riskinin daha yüksek olduğu yapılan
farklı çalışmalarla bildirilmiştir.(8,65,78)
BRAF mutasyonları bulunan hastalarda ekstratiroidal invazyon ve lenf
nodu metastazının daha sık ve tanı esnasında daha ileri evreye sahip
oldukları öne sürülmektedir.(109)
BRAF V600E mutasyonunun tiroid bezinde sodyum-iyodür simporter
(NİS) protein ekspresyonunu bozarak, tedavi amacıyla kullanılan I-131
tutulumunda da azalmaya neden olduğu, bu nedenle radyoaktif iyot
tedavisine direnç oluşturarak rekürrens riskini artırdığı bildirilmektedir.(110)
Tiroid hücre kültürlerine selektif BRAF inhibitörlerinin eklenmesi ile
BRAF mutasyonuna sahip hücre kültürlerinin inhibisyonunun gerçekleştiği
gösterilmiş olup, bu inhibitörlerin gelecekte PTK tedavisinde kullanılabileceği
düşünülmektedir.(111)
26
2.3.3. RAS Mutasyonları ;
Şekil 2.5: RAS Tarafından Aktive Edilen Sinyal Yolakları (53)
(PI3K;Phosphatydil
Inositol
3-Kinase,
AKT=PKB;Protein
Kinase
B,
PLC:Phospholipase-C,
DAG:Diacyl Gliserol, PKC:Protein Kinase C BAD:Bcl-2-Associated Death, BCL:B-cell lymphoma,
Ral;Ras-related protein)
RAS tarafından uyarılan hücre içi önemli yolaklar ve bu yolaklarda
görevli elemanlar Şekil 2.5’te gösterilmiş olup, tiroid karsinogenezinde rolü
olan yolaklar vurgulanmıştır. Folliküler karsinomda olguların yaklaşık
yarısında en yaygını NRAS olmak üzere diğer RAS mutasyonları
gözlenmektedir Yapılan çalışmalarda RAS mutasyonlarının FTK’de %40-50
oranında, folliküler adenomlarda %20-40 oranında, PTK’de ve özellikle
folliküler varyantta %10-20 oranında bulundukları bildirilmektedir.(23,78,112)
Sonuç olarak PTK patogenezinde BRAF, RAS ve RET/PTC genlerinin
etkisi ön plana çıkmaktadır.
27
2.3.4. TERT ( Telomerase Reverse Transcriptase ) Promotor Gen
Mutasyonu
Telomeraz, kromozom uçlarında TTAGGG tekrarı olan telomer RNA
komponenti
ve
reverse
transkriptaz
aktivitesine
sahip
bir
protein
komponentinden oluşan bir ribonükleoprotein polimerazıdır.(113) Telomerase
Reverse
Transcriptase
(TERT)
geni
hücre
çoğalmasını
sağlayan
telomerazın, reverse transkiptaz bileşenini kodlar. Telomeraz aktivitesi
hücrenin ölümsüzlüğü için gereklidir. TERT mutasyonlarında artan telomeraz
aktivitesi ile hücrenin sınırsız çoğalması görülür.(114)
Literatürde PTK, uveal, konjonktival ve kutanöz melonoma, mesane
tümörü, adrenal tümörler ve glioblastoma olgularında TERT promotor gen
mutasyonları tariflenmiştir.
Literatürde PTK olgularında TERT mutasyonunun C228T ve C250T
olmak üzere iki şeklinin bulunduğu bildirilmiştir. Ayrı ayrı veya iki mutasyonun
birlikteliği görülebilmektedir.(16) Bu mutasyonlar PTK’de %12 ve FTK’de %14
oranında mevcut olup, tanı anında ileri yaşta olma ve kötü prognoz ile
anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. Medüller tiroid kanserinde ve tiroidin
benign lezyonlarda TERT mutasyonlarına rastlanmamıştır.
Xing ve ark.(17) PTK olgularında BRAF V600E ile bu mutasyonun
C228T formu ile birlikteliğinin daha saldırgan klinik tabloya yol açtığını ve
yüksek rekürrens oranları ile ilişkili olduğunu bildirmiştir.
Agresif seyir gösteren tiroid kanserinde TERT promotor gen
mutasyonunun tespit edilmesiyle bu mutasyonun prognostik bir marker olarak
kullanılabileceği değerlendirilmektedir.(15)
2.3.5. c-Met Gen Aşırı Üretimi;
Protoonkogen
olarak
bilinen
c-Met
geni,
Hepatosit
Growth
Faktör/Scatter Faktör (HGF/SF) tirozin kinaz reseptörünü kodlar. HGF normal
embriyonik
süreçte
epitel
hücre
farklılaşması,
migrasyonu
ve
proliferasyonunda görev alır.(115) Uygunsuz HGF aktivasyonu ile normal
epitel hücreleri invaziv özellik kazanabilirler.(116,117)
28
c-Met aşırı üretimi kolorektal, over, pankreas, küçük hücreli dışı
akciğer, renal cell, ve tiroid karsinomları dahil olmak üzere çeşitli epitelyal
tümörlerde gözlenmiştir.(118) Aşırı üretimi reseptörde değişikliğe ve
kontrolsüz sinyal iletimine yol açarak PTK’de hücre motilitesi ve invazyon
artışıyla sonuçlanır.(119-121) Bu nedenle c-Met’in papiller tiroid kanserinin
invazyon ve metastazında önemli olduğuna inanılmaktadır.(40)
Papiller
Tiroid
Kanserlerinin
%70-80’inde
c-Met
aşırı
üretimi
bildirilmekte olup, yine agresif varyant papiller kanserin lenf nodu
metastazlarında yaygın olarak aşırı üretim bildirilmektedir.(13,14) Bu sebeple
c-Met aşırı üretiminin prognostik bir marker olabileceği değerlendirilmektedir.
29
2.4. PAPİLLER TİROİD KANSERİ KLİNİĞİ;
Papiller tiroid kanseri tüm tiroid kanserleri arasında en sık görülen ve
radyasyon ile ilişkisi en iyi bilinen tiroid kanseridir.(122) Diyette iyodun
replase
edildiği
gelişmiş
ülkelerde;
tiroid
kanserlerinin
%80-85’ini
oluşturmaktadır.(123) Her yaş grubunda görülmekle birlikte, en sık 20-50
yaşlarda rastlanır. Kadınlarda erkeklere oranla 3-4 kat daha fazladır.(124)
PTK, tiroid bezinin yanı sıra ektopik tiroid dokusunda, teratomlarda
(struma ovari) ve tiroglossal duktus kistinde de gelişebilir.(125) Çoğunlukla
klinik
bulgu
vermezler.
Olguların
büyük
çoğunluğunda
tanı,
boyun
görüntülemeleri sırasında saptanan asemptomatik nodüllerin incelenmesi
sonucunda konulur.
Belirti veren olgularda hastaların en sık hastaneye başvuru nedeni
boyunda ağrısız şişliktir. Özofagus basısına veya invazyonuna bağlı yutma
güçlüğü, rekürren laringeal sinirin invazyonuna bağlı ses kısıklığı ve trakea
basısına bağlı nefes darlığı ender olarak görülen bulgulardır.(126)
Ultrasonografide düzensiz sınırlı, solid, hipoekoik, halosu olmayan,
mikrokalsifikasyonlar içeren ve dopplerde nodül içinde kanlanması çok ve
düzensiz olan nodüllerde PTK’den kuşkulanılır.
Tiroid nodülü veya metastatik lenf noduna yapılan ince iğne
aspirasyonunun sitolojik değerlendirmesi ile tanı konulur. Tipik hücresel
özellikleri nedeniyle folliküler kanserlerden farklı olarak papiller kanserlerde
sitolojik inceleme ile tanı konulabilmektedir. Deneyimli ellerde yapılan
ultrasonografi eşliğinde ince iğne aspirasyonu ve sitolojik incelemenin yanlış
negatif olma olasığı % 2' lere kadar düşmektedir.(127)
PTK tanısı; histolojik olarak papiller yapı, psammoma cisimciklerinin
olması ve nükleus özelliklerine göre konulur. Genellikle papillaları oluşturan
hücreler küboidal yapıda, iyi differansiye, uniform ve düzgün sıralanmış
hücrelerden oluşurken, bazı olgularda hücresel ve nükleer morfolojide
anaplastik özellikler bulunabilir.
30
Klasik papiller yapı bazı alt gruplarda görülmeyebilir. Ancak papiller
kanserlerin hücre çekirdeğine ait özellikleri karakteristiktir. Nükleusun iri ve
buzlu cam görünümünde olması ışık mikroskobu altında boş bir nükleus
görünümü ortaya çıkarır. Bu görünüm çizgi roman karakteri Orphan Annie’nin
gözlerine benzemesinden dolayı bu isimle de anılmaktadır.
Papiller tiroid kanseri genellikle kapsülsüz, sınırları belirsiz ve invaziv
bir tümördür. Papiller kanserlere ait tümörlerin yaklaşık %10’u kapsüllü de
olabilir.(128)
Tiroid papiller kanseri, sintigrafide genellikle soğuk nodül olarak
görülür. Ancak kolloidal nodüller de soğuk nodül oluşturduğu için sintigrafinin
ayırıcı tanıdaki değeri son derece düşüktür.
Papiller tiroid kanserleri tiroid içi lenfatik yayılıma bağlı "multifokal"
olabilirler. Tiroid bezinin bütünü histopatolojik olarak incelenirse multifokal
tümör
oranı
%87,5'e
kadar
çıkmaktadır.(129)
Rutin
histopatolojk
incelemelerde bu oran %20 ile 50 arasında bulunur. PTK, hem tiroid bezi
içerisinde yayılmaya hem de tiroid kapsülünü ve boyundaki komşu yapıları
invaze etmeye eğilimlidir.
Papiller tiroid kanser daha çok lenfatik sistem yoluyla yayılır.(130)
Sıklıkla lateral ve santral boyun lenf nodlarına ya da mediasten lenf nodlarına
metastaz yapar. Tanı anında olguların yaklaşık %50’sinde lenf nodu
metastazı vardır. Tümör boyutu arttıkça lenf nodu metastazı da artmaktadır.
Servikal lenf noduna yayılım eğilimi olmasına rağmen uygun şekilde tedavi
edilirse uzun dönem prognozu oldukça iyidir.(131) Tümör istmusta yerleşimli
ise veya her iki tiroid lobunda gelişirse lenf nodu metastazı bilateral olma
eğilimindedir ve mediastene de ilerleyebilir ya da yumuşak dokuyu invaze
edebilir. Tüm bunlar kötü prognoz kriterleridir.(132)
Lenfatik yayılımın yanında hematojen olarak da yayılabilir. Özellikle
kemik ve akciğer olmak üzere uzak metastaz yapmaya eğilimlidir.(130) Uzak
metastaz tanı sırasında %5’den daha azdır.(128)
31
PTK’de anaplastik tümöre dönüşüm oranı %1’den daha azdır ve bu
durum p53 onkogen ekspresyonu ile ilişkili bulunmuştur.(133)
2.4.1. Papiller Tiroid Kanserinde Prognoz
Papiller Tiroid Kanserde prognoz oldukça iyidir. 10 yıllık yaşam süresi
%90’ın üzerinde, genç hastalarda ise %98’in üzerindedir.(125,126,134)
Hastaların çoğunda ilk tedavi sonrası yüksek kür oranları vardır. Ancak
bazıları
nüksler
veya
gösterebilmektedirler.
uzak
metastazlar
Prognoza
etkisi
nedeni
açısından,
ile
bazı
kötü
prognoz
klinikopatolojik
özellikler Tablo 2.5’de sıralanmıştır.
Tablo 2.5: Prognoza Etkisi Olan Klinikopatolojik Özellikler
Hasta İlişkili Faktörler
Yaş
Cinsiyet
Otoimmün tiroid hastalığı
Histopatolojik Faktörler
Tümörün histolojik tipi ve çeşitleri
Tümörün grade ve DNA ploidisi
Mikroskopik özellikleri
Primer tümör boyutu
Multisentrik tümör
Ekstratiroidal invazyon
Lenf nodu metastazı
Uzak metastaz
Tedavi İlişkili Faktörler
Primer cerrahinin genişliği
Tiroid dokusunun iyot 131 ile ablasyonu
Tümör Belirteçleri
Serum tiroglobulin düzeyi
Yaş ve Cinsiyet
Tanı sırasındaki yaşın ileri olması ile nüks ve kansere bağlı ölüm riski
doğrusal olarak artar.(135-137) Yaşlı hastalarda, klinik relaps ilk tedaviden
sonra daha kısa sürede oluşur. Nüks ve ölüm arasındaki zaman aralığı daha
kısadır.(138) İleri yaşta hastalarda tanı anında lokal agresif tümöre ve uzak
metastaza daha sık rastlanılır.
32
Çocuk ve ergenlerde, metastatik hastalık dahi uzun vadede daha iyi
bir prognoza ve çok düşük bir ölüm oranına sahiptir.(139,140)
Erkek cinsiyet, kötü prognoz sebebi olup, bazı serilerde bağımsız bir
risk faktörü olarak bildirilmiştir. (135,138,141,142)
Tümör Boyutu ve Multifokalite
Papiller mikrokarsinomlarda sağkalım ve nüks açısından primer
cerrahi tedavi sonrası mükemmel bir prognoz vardır. Çok sayıda seride,
primer tümörün artan boyutu ile tümöre spesifik mortalite ve nüks riski
arasında progresif bir artış bildirilmiştir.
Multifokalite, multiple primer tümör odakları ya da tümörün intratiroidal
metastazı olarak ifade edilebilir. Multifokalite ile lenf nodu metastazı, lokal
persistant hastalık, uzak metastaz, ve 30 yıllık mortalite arasında önemli
ölçüde ilişki bulunmuştur.(143,144)
Mikroskopik Özellikleri:
Literatürde atipi, mitoz, nekroz, vasküler invazyon gibi bulguların kötü
prognostik etkisi olduğunu vurgulayan yayınlar vardır.(145) Papiller ve
foliküler yapıların oranları, fibrozisin varlığı veya yokluğu, solid alanların
varlığı
veya
yaygınlığı,
psammom
cisimciklerinin
varlığı
prognozu
etkilemez.(126)
Patolojik Alt Tipi (Varyant)
Papiller kanserin “tall cell” varyantı, ‘’kolumnar hücreli’’ varyantı, ve
‘’oksifilik’’ varyantı kötü prognoz ile ilişkilidir.(146, 147) Kapsüllü ve foliküler
varyantları iyi prognoz gösterirken, diffüz sklerozan varyant ise arada bir
prognoz gösterir.(148,149)
Lokal İnvazyon
Prognozu kötü yönde etkileyen faktörlerin başında gelmektedir. (134,
150) Ekstratiroidal invazyon papiller tümörlerde %5-10 arasında görülür.
Lokal tümör invazyonu olan olgularda lokal nüks, uzak metastaz ve tümöre
bağlı ölüm oranları daha yüksek oranda görülür.(151)
33
Lenf Nodu Metastazı
Lenf nodu metastazı PTK’in farklı alt tiplerinde %37’den %65’e kadar
değişen
oranlarda
görülür.
Bazı
araştırmalarda
bölgesel
lenf
nodu
metastazının, tümör rekürrensi ve kanser spesifik mortalite ile yüksek oranda
ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Diğer yandan, bazı araştırmacılar kümülatif sağkalımı önemli ölçüde
etkilemediğini gösterse de, Ohio State Üniversitesinin çalışmasında lenf nodu
metastazı varlığının kanserden ölüm tahminlerinde önemli bir bağımsız
prognostik
faktör
olduğu
bildirilmiştir.(135,152)
Bilateral
servikal
ve
mediastinal lenf nodları varlığı kanser nedenli ölümlerle doğrudan ilgilidir.
Erken ve kapsamlı bir tedavi gerektirir.
Uzak Metastaz
Tanı anında uzak metastaz kötü prognoz belirtisidir. Uzak metastazlı
olgularda tümör nedenli ölüm oranları 5 yıllık izlemde %36-47 arasında
değişir ve 15 yıllık izlemde %70’lere çıkar.(135,153)
Otoimmün Hastalık Öyküsü
Bazı istisnalar dışında diferansiye tiroid kanserli olgu serilerinde
tedaviye yanıtın klinik izleminde veya tümörle ilişkili ölümlerde, Graves
hastalığı olan ya da olmayanlar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.(154,
155) Aksine, Hashimoto tiroiditi veya lenfositik infiltrasyonu olan PTK
olgularının iyi bir prognoz sergilediği gösterilmiştir.(156)
Grade (Derece)
Papiller tiroid kanserde yaygın olarak kabul edilmiş bir·dereceleme
sistemi yoktur. Akslen(157) tarafından, vasküler invazyon, nükleer atipi ve
nekrozun değerlendirildiği yeni bir dereceleme şeması hazırlanmıştır. Grade
1, üç faktörün de bulunmadığı; Grade 2, üçünden herhangi birinin bulunduğu;
Grade 3 ise üç faktörün en az ikisinin veya hepsinin birlikte bulunduğu
derecedir. Yüksek dereceli grupta mortalite anlamlı şekilde yüksek
bulunurken, multivaryans analizde derecenin diğer risk faktörlerinden
bağımsız olduğu ortaya konmuştur.
34
Üç Avrupa serisinde ve Mayo klinikte PTK ile ilgili yapılan çeşitli
istatistiksel analizlerde tümörün derecesi anlamlı prognostik faktör olarak
gösterilmiştir.(155) Joensuu ve ark.(158) tarafından yapılan çalışmada, DNA
anöploidi tek değişkenli analizde olumsuz bir faktör olarak bulunurken,
bağımsız bir prognostik faktör olmadığı rapor edilmiştir. Mayo klinik serisi,
anormal DNA içeriği fazla olan tümörleri yüksek kanser mortalitesi ile ilişkili
bulmuştur.(135) Günümüzde PTK olgularında derecenin prognostik bir faktör
olarak kullanılması halen tartışmalıdır.
Uygulanan Cerrahi Tedavi
Mayo klinik serisi, cerrahi tedavi biçimin lokal nüks riskini önemli
ölçüde etkilediğini göstermiştir.(159) Total veya totale yakın tiroidektomi
uygulananlarda daha az kanser nüksü olduğu ve tümöre bağlı ölümlerin daha
az gerçekleştiği saptanmıştır.(160) Totale yakın tiroidektomiler ile lobektomi
veya bilateral subtotal rezeksiyon tedavileri karşılaştırıldığında, 1 cm'den
büyük tümörü olan hastalarda nüks riskinin ve ölüm riskinin azaldığı
gösterilmiştir.(161)
Rezidü Tiroid Dokusunun Ablasyonu
Radyoaktif iyot ablasyonu, cerrahi sonrası neoplastik mikroskopik
odakları yok ederek lokal nüks riskini azaltır. Bazı çalışmalar I-131
ablasyonunun nüks ya da tümör ile ilişkili ölüm oranı üzerinde anlamlı bir
etkisi olmadığını savunsalar da, başka bir çalışmada 1,5 cm’den büyük
tümörü olan hastalarda nüks ve uzun süreli sağkalım açısından yararlı etkileri
gösterilmiştir.(135,161) Ablasyon tedavisi, I-131 tarama testinin duyarlılığını
ve serum tiroglobulin (Tg) takibinin özgüllüğünü artırır.
Serum Tiroglobin Düzeyleri
Başlangıç tedavisinden sonra serum tiroglobulin takipleri hastalığın
gidişatı hakkında değerli bilgiler verir. Cerrahi tedaviden sonraki I-131
görüntüleme sonucunun negatif olması ve tiroid hormonu yokluğunda serum
Tg düzeylerinin çok düşük seviyelerde olması kür elde edildiğinin bir
göstergesidir.(162)
35
Aksine, Tg değerinin yüksekliği kapsamlı klinik değerlendirmeyi
gerektirir. Tiroglobulin üreten bölgeyi tespit etmek ve en uygun tedaviyi
planlamak için, iyot ablasyonundan sonra tüm vücut iyot tarama da dahil
olmak üzere görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır.(163)
2.4.2. Papiller
Tiroid
Kanserinde
Prognostik
Sınıflandırma
Sistemleri
PTK olgularında genel olarak kötü prognoz ile ilişkili olduğu düşünülen
faktörler; ileri yaş, uzak metastaz, histolojik varyant (tall hücreli, kolumnar
hücreli, insüler), büyük tümör boyutu, ekstratiroidal invazyon, multisentrik
tümör, lenf nodu metastazı, grade ve erkek cinsiyet olup, bu faktörlerin çeşitli
kombinasyonları ile prognostik değerlendirmeyi amaçlayan çok sayıda
sınıflandırma sistemi tanımlanmıştır. Tiroid kanserlerinde risk guruplarını
belirlemek amacıyla bu güne kadar geliştirilen 17 farklı prognostik skorlama
sisteminden 8 tanesi sadece PTK için kullanılmıştır.(164)
Europian Organisation of Research on Thyroid Cancer (EORTC), tüm
tiroid
kanserlerinin
prognostik
değerlendirilmesinin
yapıldığı
“EORTC
prognostik sistemini” tanımlamıştır. Hastanın cinsiyeti, tümörün tipi, tümörün
çapı, uzak metastaz varlığı ve sayısını temel alan bu sistem çok farklı
biyolojik davranışları olan diferansiye, medüller ve anaplastik tiroid kanserleri
birlikte değerlendirdiğinden yaygın bir biçimde kullanılmamıştır.(165)
Papiller Tiroid Kanserde riskin belirlenmesini amaçlayan ilk prognostik
sistem yaş, uzak metastaz, primer tümörün yaygınlığı ve büyüklüğü (Age,
Metastases,
Extension,
sınıflamasıdır”(Tablo
2.6).
Size)
özelliklerini
1979
yılında
dikkate
Lahey
Klinikte
alan
“AMES
geliştirilmeye
başlanmış ve 1988 yılında 821 diferansiye tiroid kanserli hastanın
sonuçlarının değerlendirilmesiyle oluşturulmuştur.(166)
36
Tablo 2.6: AMES Sınıflaması (Lahey Klinik)
DÜŞÜK RİSK
PARAMETRE
(A) Yaş
(M) Metastaz
(E) Yayılım
(S) Tümör Büyüklüğü
YÜKSEK RİSK
Erkek < 40
Erkek > 40
Kadın < 50
Kadın > 50
Yok
Var
Tiroid kapsülü invaze
değil
Tiroid kapsülü invaze
< 5cm
> 5 cm
AMES prognostik sınıflamasına göre 10 yıllık sağkalım düşük risk
grubunda %98, yüksek risk grubunda %54 olarak bildirilmiştir. Yirmi yıllık
izlemde ise düşük ve yüksek risk gruplarında mortalite oranları sırasıyla %1,2
ve 39,5’tir.
Memorial Sloan Kettering Kanser Enstitüsünde AMES sınıflamasına
histolojik grade eklenmiş ve bu merkez tarafından “GAMES Prognostik
İndeksi” olarak kullanılmaya başlanmıştır.(167) GAMES sisteminde hastalar
düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrılmıştır.
Pasieka ve ark.(168) PTK için DNA ploidi analizinin prediktif değerinin
yüksek olduğunu göstermeleri ve bir prognostik faktör olarak kullanılmasını
önermesi ile DNA içeriği parametresi de sisteme eklenerek “DAMES
Sınıflaması” geliştirilmiştir. Ancak işlemin, pahalı oluşu, geç sonuç alınması,
özel uzmanlık gerektirmesi ve birçok merkezde yapılamaması gibi nedenlerle
yaygın kullanıma girmemiştir.
Mayo Klinikte Hay ve ark.(169) 16 prognostik faktörü tek değişkenli ve
çok değişkenli analizler ile değerlendirmiş ve sonuçta yaş, tümörün histolojik
grade’i, tümörün yaygınlığı (tiroid dışı invazyon veya uzak metastaz) ve
tümörün büyüklüğünün istatistiksel olarak kötü prognozu göstermede
bağımsız birer faktör olarak anlamlı olduğunu ortaya koymuştur (Tablo 2.7).
37
Tablo 2.7: AGES Sınıflaması
PUANLAMA SİSTEMİ
PARAMETRE
0,05 x Hasta Yaşı (40 yaş üstü hastalarda)
(A) Yaş
1 puan: Grade 1
(G) Grade
3 puan: Grade 2 ve 3
1 puan: Tiroid dışına yayılım varsa
(E) Yayılım
3 puan: Uzak metastaz varsa
(S) Tümör Büyüklüğü
0,2 x Tümör Çapı (cm)
AGES Prognostik Skoru= Yaş + Derece +Yayılım + Büyüklük puanları
Risk Grupları: 1.Grup : 0 - 3.99
2.Grup : 4 - 4.99
3.Grup : 5 – 5.99
4.Grup : >6
Prognostik skoru hesaplanan hastalar düşük risk (AGES skoru <4) ve
yüksek risk (AGES skoru >4) olarak iki gruba ayrılır. 20 yıllık mortalite
oranları düşük risk grubundaki hastalarda %1,1 yüksek riskli grupta ise %39
olarak bildirilmiştir.
Mayo Klinik tarafından verilerin yeniden analizi sonrası primer tümör
rezeksiyonunun yeterliğinin bağımsız bir prognostik faktör olduğu tespit
edilmiştir. Metastaz varlığı, yaş, primer cerrahinin yeterliği, ekstratiroidal
invazyon ve tümör boyutu parametreleri esas alınarak “MACIS Skorlaması”
(Tablo 2.8) geliştirilmiştir.(170)
38
Tablo 2.8: MACIS Sınıflaması ( Mayo Klinik)
PUANLAMA SİSTEMİ
PARAMETRE
(M) Metastaz
(A) Yaş
(C) Tam Olmayan Rezeksiyon
(I)
Tiroid Dışına Yayılım
(S) Tümör Büyüklüğü
Uzak met. varsa
< 39
>40
3 puan
3,1 puan
0,08 x yaş
1 puan
1 puan
0,3 x çap (cm)
MACIS Prognostik Skoru = Metastaz+Yaş+Tam rezeksiyon+Yayılım+Büyüklük puanları
Risk grupları: 1.Grup : 0 - 5.99
3.Grup : 7 – 7.99
2.Grup : 6 - 6.99
4.Grup : >8
MACİS İndeksi risk gruplarına göre 10 yıllık sağkalım oranları
1.Grup : % 99
2.Grup : % 89
3.Grup : % 56
4.Grup : % 24
Toplam skoru 6'nın altında olan hastalarda -ki bu çalışmada tüm
hastaların yaklaşık %84’üne karşılık gelmektedir- 20 yıllık mortalite %1 iken 8
ve üzerinde olan hastalarda %76 olarak bulunmuştur. MACIS sistemi halen
yaygın olarak kullanılan en güvenilir skorlama sistemlerinden biridir.
‘’Klinik Sınıflama’’; (De Groot Evrelemesi) Chicago Üniversitesi'nde
geliştirilen basit ve etkili bir evreleme sistemidir. Dört alt sınıfa ayrılır:
Sınıf I; tek veya birden fazla intratiroidal odağı olan hastaları;
Sınıf II; lenf nodu metastazı olan hastaları;
Sınıf III; rezeke edilemeyen lenf düğümleri veya ekstratiroidal
invazyonu olan hastaları;
Sınıf IV; uzak metastazı olan hastaları kapsar.(161)
Bu sınıflar ile prognoz arasında anlamlı korelasyon vardır.
39
“Ohio State Universitesi Sistemi”; tümör boyutu, servikal metastaz
varlığı ya da yokluğunu, multiple tümör olmasını, lokal tümör invazyonunu ve
uzak metastazı dikkate alır.(144)
“Inmstitut Gustave-Roussy Sistemi”, tanı yaşı ve histolojik tipe dayalı
bir sistemdir.(138)
‘’TNM
Sınıflaması’’,
American
Joint
Cancer
Committee/Union
Internationale Control Cancer (AJCC/UICC), 2010 yılında tiroid kanserleri için
TNM
sınıflamasının
7.
sürümünü
(Tablo
2.9)
yayınlamıştır.
TNM
sınıflamasına göre yapılan evrelemede (Tablo 2.10) papiller kanser için en
önemli prognostik kriteri hasta yaşı oluşturmaktadır.
TNM sınıflamasına göre yapılan evrelendirmede diferansiye tiroid
kanserleri için 5 yıllık kansere özgü sağ kalım oranları; Evre I’de %100, Evre
II’de
%100,
Evre
III’de
%95,8
ve
Evre
IV
C’de
%45,3
olarak
bildirilmiştir.(171).
40
Tablo 2.9: TNM Sınıflaması (AJCC)(171)
PRİMER TÜMÖR (T)
TX T0
Primer tümör gösterilemiyor Primer tümöre ait bulgu yok
T1a
Tm <1 cm ve tiroid dokusu içinde
T1b
Tm <2 cm ve tiroid dokusu içinde
T2
Tm çapı 2-4 cm ve tiroid dokusu içinde veya tümörün küçük bir
kısmı tiroid dışında
T3
Tm >4 cm ve tümörün küçük bir kısmı tiroid dışına yayılmış
T4a
Tm çapı farklı olabilir, fakat tümör tiroid kapsulünün dışında
yumuşak doku veya komşu organlara invaze
T4b
Tümör prevertebral fasyayı veya karotis arteri veya mediatinal
damarları invaze etmiş
Anaplastik Kanser
(T4 kabul edilir)
T4a
Intratiroidal anaplastik kanser
T4b
Ekstratiroidal anaplastik kanser
LENF NODU (N)
NX
Bölgesel lenf nodu gösterilemiyor
N0
Lenf metastazı yok.
N1
Bölgesel lenf noduna metastaz
N1a
Level 6’da metastaz
N1b
Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal bölgeye metastaz
(Level 1.2.3.4.5) veya retrofaringeal, superior mediastinel lenf
nodlarına metastaz
UZAK METASTAZ (M)
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var
(AJCC; American Joint Cancer Committee )
41
Tablo 2.10: TNM Sınıflamasında Evre Grupları (AJCC)(171)
HİSTOLOJİK TİP
EVRE
EVRE I
EVRE II
PTK/FTK<45 yaş
MTK
ATK
Yaş gruplaması yok
Yaş gruplaması yok
T ve N bakılmaz
M0
T ve N bakılmaz
M1
HİSTOLOJİK TİP
EVRE
PTK/FTK≥45 yaş
MTK
EVRE I
T1 N0 M0
T1 N0 M0
EVRE II
T2 N0 M0
T2 N0 M0
ATK
T3 N0 M0
EVRE III
T3 N0 M0
T1 N1a M0
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
TÜM ANAPLASTİK
KARSİNOMLAR EVRE IV
KABUL EDİLİR.
T3 N1a M0
EVRE IV A
T4a N0 M0
T4a N0 M0
T4a N1a M0
T4a N1a M0
T1 N1b M0
T1 N1b M0
T2 N1b M0
T2 N1b M0
T3 N1b M0
T3 N1b M0
T4a N1b M0
T4a N1b M0
T4a Herhangi bir N, M0
EVRE IV B
T4b Herhangi bir N, M0
EVRE IV C
T ve N bakılmaz M1
42
Papiller
tiroid
kanser
prognozunun
belirlenmesinde
prognostik
sistemlerinin yakın doğrulukta sonuçlar verdiğini savunan çalışmalar mevcut
olmakla beraber, Cox model analizinde en iyi skorlama sistemi MACIS olarak
belirlenmiştir.(172)
2000 yılı sonrasında PTK’de prognozu değerlendirmek için Alabama
Üniversitesi MD Anderson Enstitüsü, Murcia Üniversitesi ve Tokyo Kanser
Enstitüsü
tarafından
üç
farklı
risk
skorlama
sistemi
daha
tanımlanmıştır.(173,174) Ancak günümüzde en çok kabul gören ve sık
kullanılan MACIS ve TNM evrelemesi olmuştur.
Geçmişten günümüze PTK prognozunu değerlendirmek amacıyla
geliştirilmiş önemli prognostik skorlama sistemleri Tablo 2.11’de kıyaslamalı
olarak sunulmuştur.(175)
Tablo 2.11: Diferansiye Tiroid Kanserinde Prognostik Skor Sistemleri
PARAMETRE EORTC TNM AMES AGES
Yaş
X
Cinsiyet
X
Histoloji
X
Ekstratiroidal
İnvazyon
Tümör
Boyutu
Lenf Nodu
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Uzak Metastaz
X
X
Kapsül Varlığı
X
Cerrahinin Tipi
X
IR
X
X
X
Grade
X
Klinik
Ohio
Sınıflama Univ.
X
X
Metastazı
X
MACIS
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(EORTC; Europian Organisation of Research on Thyroid Cancer, IR; Inmstitut Gustave-Roussy)
43
2.4.3. Papiller Tiroid Kanserinde Tedavi
Papiller tiroid kanserinin cerrahi tedavisinde total veya totale yakın
tiroidektomi uygulanır. Klinik olarak lenf nodu pozitif ise boyun lenf nodu
diseksiyonu cerrahi tedaviye eklenir. Daha sonrasında ise seçilmiş
hastalarda radyoaktif iyot tedavisi uygulanır ve TSH baskılayıcı tiroid
hormonu
replasmanı
yapılır.
Kemoterapi
ve
radyoterapinin
standart
uygulamada yeri yoktur. Ancak de-diferansiye ve unrezektabl olan çok az
sayıda olguda daha çok palyatif olarak uygulanabilir.
Tiroidektomi
Papiller karsinomun çok iyi olan prognozu nedeniyle geçmişte sınırlı
cerrahi rezeksiyonların tedavide yeterli olduğu öne sürülmüştür. Ancak bugün
papiller kanser tedavisinin total veya en azından totale yakın tiroidektomi
olması gerektiği kabul edilmektedir.
Düşük risk grubunda bulunan hastalarda tiroid hormonu replasmanı
zorunluluğunu engellemek ve morbiditeyi azaltmak için lobektomi ve ilaveten
bazen karşı loba subtotal lobektomi gibi sınırlı cerrahi öneren yazarlar
mevcuttur.(176) Bu araştırmacılara göre yüksek risk grubunda yer alan
radyasyona bağlı kanserlerde, çocukluk çağı tiroid kanserinde, metastaz
yapmış veya tiroid kapsülüne invaze olmuş papiller kanser olgularında total
tiroidektominin uygulanması zorunluluktur.(177,178)
Ancak günümüzde daha yaygın kabul edilen görüş tüm PTK
olgularında total veya totale yakın tiroidektominin gerekli olduğu biçimindedir.
Çünkü lobektomi yapılan hastaların uzun süreli izlem sonuçlarında, karşı
lobdaki nüksler nedeniyle hastalıksız sağkalım oranlarının belirgin şekilde
düştüğü ortaya konulmuştur.(179,180)
Papiller tiroid kanserinde hastalık yüksek oranda multifokaldir. Nüksü
ve az diferansiye formlara dönüşme riskini ortadan kaldırdığından total
tiroidektomi uygulanması avantajlıdır.
44
Ayrıca postoperatif radyoaktif iyot taramasının yapılabilmesi, olası
metastazların saptanabilmesi ve gerektiğinde radyoaktif iyot ablasyon
tedavisi daha düşük doz radyoaktif iyot kullanılmasına olanak verdiği için de
yararlıdır. Total tiroidektomi uygulanması sayesinde postoperatif takiplerde
tiroglobulin bir izlem belirteci olarak kullanılabilir.
Lenfatik Diseksiyon
Bazı serilerde klinik ve subklinik düzeyde %40-80 arasında değişen
yüksek oranlarda lenf nodu metastazları bildirilmektedir. Sağkalım üzerinde
etkisi olmadığı, ancak lokal nükslerin büyük bölümünün lenf nodu metastazı
nedeni ile oluştuğu bilinmektedir.
Lenf
nodu
metastazı
olan
hastaların
%85-90’nında
santral
kompartmanda metastaz mevcuttur. Bu nedenle santral lenfatik kompartman
diseksiyonunun tiroid papiller kanseri tedavisinde total tiroidektomi ile birlikte
rutin olarak uygulanması gerektiğini savunan yayınlar vardır.(181,182)
Santral
lenf
nodlarında
metastaz
varlığının
preoperatif
olarak
saptanması güçtür. Tiroidektomi sonrasında bu bölge lenf nodlarında kalacak
olan metastatik hücreler, radyoaktif iyotla ablate olmazsa geç nükslere neden
olabilirler. Santral kompartman bölgesindeki nüksün tedavisi için önceki
operasyon lojuna komplikasyon riski çok yüksek olan ikinci bir girişim
gerekmektedir. Bu nedenle tıpkı medüller kanserde olduğu gibi papiller
kanserde de proflaktik santral kompartman diseksiyonunun rutin olarak
uygulanması gerektiği savunulmaktadır.(183,184)
Proflaktik santral diseksiyona karşı olanlar, bu bölgede kalacak rezidü
metastatik kanserin radyoaktif iyot ile ablate edileceğini ve lokal nüksün çok
sık olmayacağını iddia ederler.
Lenf nodu metastazı saptanan hastalarda santral kompartman
diseksiyonu mutlaka yapılmalıdır. Bu durumda yapılan işlem proflaktik değil
terapötik santral diseksiyondur. Lateral gruptaki metastazın klasik tedavisi
sadece metastazın mevcut olduğu tarafa modifiye lateral boyun lenf nodu
diseksiyonu uygulanmasıdır.
45
Radyoaktif İyot (RAİ) Tedavisi
İnsan vücudunda iyot tutma yeteneği en yüksek olan hücreler tiroid
hücrelerdir. İyi diferansiye tiroid kanser hücresinin iyot afinitesi normal
tirositlerden daha az olmakla beraber yine de vücuttaki diğer hücrelerden çok
daha fazladır. Radyoaktif iyotu hücre içine alan tirosit veya iyi diferansiye
tiroid kanser hücresi büyük oranda ölür.
Total tiroidektomiden sonra trakea üzerinde kitle oluşturmayan az
sayıda tirosit kalabilir. Total veya totale yakın tiroidektomi yapıldıktan sonra
verilen radyoaktif iyot rezidü tiroisitlerin varlığını gösterir ve miktar gerçekten
az ise ablate edebilir. Aynı zamanda radyoaktif iyot, metastatik tiroid kanseri
hücrelerinin saptanmasını ve tedavisini sağlar.
Yaşlı, tümör çapı 1 cm'den büyük, tiroid kapsülü invazyonu olan
olgularda, lenfatik veya uzak metastazlı olgularda uygulanması konusunda
genel kabul vardır. Amerikan Tiroid Birliği (ATA) kılavuzunda ise ancak 4
cm'nin üzerindeki olgulara önerilmektedir. Papiller kanser olgularında
radyoaktif iyot tedavisinin endikasyonları konusunda halen tartışmalar devam
etmektedir.
Yukarıda
tanımlanmış
olan
risk
belirleme
sistemlerinin
geliştirilmesinin asıl amacı da bu tedaviye uygun hastaların saptanmasıdır.
TSH Baskılayıcı Tedavi
TSH iyi diferansiye tirod kanserleri için büyüme faktörü etkisi gösterir.
Bu nedenle diferansiye tiroid kanseri olgularına total tiroidektomi ve
gerekiyorsa radyoaktif iyot tedavisi uygulandıktan sonra yaşam boyu TSH'yı
baskılı tutacak biçimde tiroid hormonu verilir. Genel kural, hastayı klinik ve
laboratuvar
olarak
hipertiroidiye
sokmayacak
şekilde
TSH'nın
baskılanmasıdır.
ATA kılavuzunda yüksek riskli ve orta riskli hastalarda TSH
0,1mIU/L’nin altında olacak şekilde, düşük riskli hastalarda ise normal
limitlerde veya biraz altında (0,1-0,5 mIU/L) olacak şekilde T4 verilmesi
önerilmektedir.(184)
46
2.4.4. İzlem
Tiroid papiller kanserinde nüksler hemen daima tiroid lojunda ve/veya
boyun lenf nodlarında ortaya çıkar. Bu nedenle lokal nüks izleminde en
değerli uygulamalar hastanın fizik muayenesi ve boyun ultrasonografisi
yapılmasıdır.
Total tiroidektomili ve radyoaktif iyot tedavisi uygulanan hastalarda
serum Tg düzeyi sıfır veya sıfıra yakın olacaktır. Bu hastaların takiplerinde
serum Tg düzeyinde artış olması nüksü gösterir.
İzlemlerin hangi sıklıkta yapılacağı hastanın nüks riskine göre
belirlenir. Papiller kanserlerde nüks riskini belirlemek için ATA kılavuzunda üç
seviyeli bir sınıflama Tablo 2.12’de önerilmiştir. Buna göre düşük riskli
hastaların izleminde yıllık fizik muayene ve TSH baskılı iken bakılan T3, T4
ve TSH yeterlidir.(184)
Tablo 2.12: PTK’de Nüks Riskine Göre Sınıflama ( ATA Klavuzu )(184)
DÜŞÜK RİSKLİ HASTALAR
Lokal invazyon veya uzak metastaz olmaması
Tüm makroskopik tümörün rezeke edilmiş olması
Lokorejyonel dokularda tümör invazyonu olmaması
Tümörde agresif histolojinin (uzun hücre, insular, kolumnar hücre) olmaması
Cerrahi sonrası ilk tüm vücut radyoaktif iyot taramasında tiroid yatağında tutulumun
olmaması.
ORTA RİSKLİ HASTALAR
İlk cerrahide peritiroidal yumuşak dokuya mikroskopik invazyon olması
Servikal lenf nodlarında metastaz veya remnant
I 131 taramasında tiroid yatağında tutulum olması
tiroid
ablasyonu
sonrası
Agresif tümör histolojisi veya vasküler invazyon olması
YÜKSEK RİSKLİ HASTALAR
Makroskopik tümör invazyonu olması
Tam olmayan tümör rezeksiyonu
Uzak metastaz varlığı veya ihtimalinin olması
Tedavi sonrası taramalarda yüksek Tiroglobülin düzeyi
( ATA : American Thyroid Association )
47
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
3.1. Olguların Seçimi, Veri Toplanması ve Çalışmanın Dizaynı
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Komutanlığı’nın 09 Haziran 2014
gün ve BŞTBP.İLMİ YRD.:1500-150-14/ Cerr.Hst.Bl./Gen.Cerr.Srv. sayılı
yazısı ile bu tez çalısmasına karar verilmiş olup, çalışma için GATA
Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Baştabipliği Girişimsel Olmayan Klinik
Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 08.01.2015 gün ve ETİK KRL.:1491-1415/1535 sayılı kararı ile onay alınmıştır.
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel
Cerrahi Servisi’nde Ocak 2005 ve Temmuz 2015 tarihleri arasında opere
edilmiş PTK tanısı alan 84 olgunun yeterli tümör dokusu içeren parafin
blokları çalışmaya dahil edildi. Olguların elektronik ortamda bulunan tıbbi
kayıtlarına ulaşılarak yaş, cinsiyet, tıbbi özgeçmiş ve soy geçmişleri, başvuru
yakınmaları, preoperatif ultrason bulguları, ameliyat raporları, biyokimya
tetkikleri, patoloji raporları (tümör çapı, tümör tipi, vasküler invazyon,
ekstratiroidal yayılım, metastatik lenfadenopati varlığı) ile postoperatif
dönemde uygulanan tedavi ve takip bilgilerine ilişkin veriler elde edildi.
Patoloji Servisi’nde PTK tanısı konmuş 84 olgunun formalinde fikse
parafine gömülü doku bloklarından elde edilen 5-μm kalınlığındaki 5 histolojik
doku kesitinden en çok tümör içeren alanlar manuel olarak diseke edildi.
PTK’da en sık görülen onkojenik mutasyon bölgeleri olduğu için BRAF
geni 15. ekzonu, NRAS geni 2. 3. ve 4. ekzonu, KRAS geni 2., 3. ve 4.
ekzonu, HRAS geni 2. ve 3. ekzonu ile TERT geninin en sık görülen C228T
ve C250T mutasyonlarını içeren promotor bölgesi, PCR temelli direk
sekanslama yöntemi ile incelendi. Ayrıca elde edilen doku kesitlerinde FISH
yöntemi kullanılarak c-Met gen amplifikasyonu araştırılması yapıldı.
48
3.2. PCR Temelli Direk Sekanslama Yöntemi İle BRAF, RAS (H,K,N) ve
TERT Genlerinde Mutasyon Analizi
3.2.1. DNA Ekstraksiyonu
Diseke edilen tümör kesitlerinden, standart deparafinizasyon ve
rehidrasyon sonrası QIAamp DNA FFPE Tissue Kit (Katolog No: 56404)
(QIAGEN, Hilden, Almanya) kullanarak aşağıdaki protokole uygun olarak
DNA ekstraksiyonu yapıldı. Diseke edilen doku kesitleri steril 1.5 ml’lik
ependorf tüpüne alındı.
Parafini uzaklaştırmak için 1 ml ksilen eklendi ve vorteks cihazında 15
sn çalkalandı. Ardından 14.000 rpm’de 2 dakika santrifüj edildi. Pipetleme ile
doku pelletine dokunmadan süpernatant uzaklaştırıldı. Bu işlem bir kez daha
tekrarlandı. Ksileni uzaklaştırmak için 1 ml %96-100 etanol eklendi ve vorteks
cihazında 15 sn çalkalandı. 14.000 rpm’de 2 dakika santrifüj edildi. Pipetleme
ile doku pelletine dokunmadan süpernatant uzaklaştırıldı. Bu işlem bir kez
daha tekrarlandı. Etanolü tamamen uzaklaştırmak için 30 dk 56°C’de
bekletildi. Tamamen kurumuş doku örneğine 180 µl buffer ATL ve 20 µl
proteinaz K konuldu. Vorteks cihazında 15 sn çalkalandı. Doku tamamen
eriyene kadar lizis için 56°C’de 8 saat bekletildi. 90 °C’de 1 saat bekletildi.
Kısa bir santrifüjden sonra 200 µl buffer AL eklendi ve vorteks cihazında 15
sn çalkalandı. 200 µl %96-100 etanol eklendi ve vorteks cihazında 15 sn
çalkalandı.
Her bir hasta için ekstraksiyon kitinin içerisinde bulunan toplama tüpü
ve filtreli tüpten bir adet hazırlandı ve kısa bir santrifüjden sonra ependorf
tüpteki tüm karışım filtreli tüplere aktarıldı. Toplama tüpü ve filtreli tüp 8.000
rpm’de 1 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası toplama tüpü atılarak yenisi
filtreli tüpün altına yerleştirildi ve filtreli tüpe 500 µl Buffer AW1 eklenerek
tekrar 8.000 rpm’de 1 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası toplama tüpü
atılarak yenisi filtreli tüpün altına yerleştirildi ve filtreli tüpe 500 µl Buffer AW2
eklenerek 14.000 rpm’de 3 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası toplama
tüpü yenisi ile değiştirildikten sonra 14.000 rpm’de 1 dakika santrifüj edildi.
Santrifüj sonrası toplama tüpü atılarak filtreli tüp steril 1.5 ml’lik ependorf
49
tüpüne yerleştirildi ve üzerine 50 μl Buffer ATE ilave edilerek oda ısısında 3
dakika beklendi. Süre sonunda 8.000 rpm’de 1 dakika santrifüj yapılarak
filtreli tüpte bulunan sıvının ependorf tüpe geçmesi sağlandı. Elde edilen
DNA miktarı ve kalitesi Nanodrop 1000 spektrofotometre cihazında (Thermo
Scientific, USA) ölçüldükten sonra, çalışılıncaya kadar -20°C’de saklandı.
Örnek
Parafinin uzaklaştırılması
Lizis
Isıtma
DNA bağlanması
Yıkama
Elüsyon
Kullanıma hazır DNA
Şekil 3.1: QIAamp DNA FFPE Tissue Protokolü
( FFPE: Formalin-Fixed Paraffin-Embedded )
3.2.2. PCR Reaksiyonu
Çalışmaya
örneklerindeki
dahil
BRAF,
edilen
NRAS,
hasta
KRAS,
grubundan
elde
HRAS
TERT
ve
edilen
DNA
genlerindeki
mutasyonları tespit etmek için forward ve reverse primerler kullanılarak
genlerin en sık mutasyon görülen ekzon bölgeleri PCR ile çoğaltıldı ve
sekans analizi ile mutasyon analizi yapıldı. HotStarTaq DNA Polimeraz Kit
(Katolog No: 203205) (QIAGEN, Hilden, Germany) ve Tablo 3.1’de listelenen
forward ve reverse primerler kullanılarak PCR karışımları son hacmi 50 µl
olacak şekilde Tablo 3.2’deki gibi steril biyokabinlerde hazırlandı.
50
Tablo 3.1: Hedef Genin Primer Sekansı
HEDEF GEN
BÖLGESİ
Forward Primer Dizisi
(5'→3')
Reverse Primer Dizisi
(5'→3')
BRAF ekzon
15
TCATAATGCTTGCTCTGATAGG
GGCCAAAAATTTAATCAGTGG
KRAS ekzon
2
GTGTGACATGTTCTAATATAGTCA
CTGTATCAAAGAATGGTCCTGCAC
KRAS ekzon
3
TTTTTGAAGTAAAAGGTGCACTG
TTTAAACCCACCTATAATGGTGAA
KRAS ekzon
4
GGACTCTGAAGATGTACCTATGGTC
AAGAAGCAATGCCCTCTCAA
NRAS ekzon
2
GAAAGCTTTAAAGTACTGTAGATGTGG
AGATGATCCGACAAGTGAGAGA
NRAS ekzon
3
CCCCTTACCCTCCACACC
CACAAAGATCATCCTTTCAGAGAA
NRAS ekzon
4
TGGTGCTAGTGGGAAACAAG
TGAATATGGATCACATCTCTACCA
HRAS ekzon
2
GTGGGTTTGCCCTTCAGAT
GGGTCGTATTCGTCCACAA
HRAS ekzon
3
AGAGGCTGGCTGTGTGAACT
TGGTGTTGTTGATGGCAAAC
TERT
CAGCGCTGCCTGAAACTC
GTCCTGCCCCTTCACCTT
Tablo 3.2: PCR Reaksiyon Karışımı
PCR MALZEMELERİ
MİKTAR (µl)
Distile su
35,75
10X PCR tamponu
5
MgCl2 (25 mM)
1*
dNTP mix (10 mM)
2
Primer (Fwd+Rev) (4 pmol/µl)
5
Hot Start Taq DNA polimeraz
0,25
DNA (50 ng)
1
Toplam Hacim
50 µl
(*; NRAS ekzon 3/4, KRAS ekzon 3/4, HRAS ekzon 2/3 ve BRAF için 2 µl, KRAS ekzon 2 için 3 µl,
NRAS ekzon 2 ve TERT için 10 µl Q solüsyonu eklendi.)
51
Oluşturulan PCR karışımı vorteks cihazında karıştırıldıktan sonra, her
bir örneğe ait steril 0,2 ml’lik PCR tüplerine 49 µl olacak şekilde paylaştırıldı.
Üzerlerine de 1’er µl DNA örneği konulup termal döngü cihazında Tablo
3.3’deki koşullarda amplifiye edildi. Termal döngü cihazında (ABI, Applied
Biosystems, USA) reaksiyon tamamlandıktan sonra, örneklere elektroforez
uygulanmak üzere +4ºC’ye kaldırıldı.
Tablo 3.3: PCR Koşulları
REAKSİYON
AŞAMASI
SICAKLIK (OC)
SÜRE
DÖNGÜ
SAYISI
Aktivasyon
95
15 dk.
1
Denatürasyon
95
30 sn.
Primer Bağlanması
(Annealing)
60 oC (KRAS Ekzon 2 ve 4, BRAF
Ekzon 15, NRAS Ekzon 3 ve 4, HRAS
Ekzon 2 ve 3)
54 oC (KRAS Ekzon 3)
55 oC (TERT, NRAS Ekzon 2)
30 sn.
Zincir Uzaması
(Extension)
72
30 sn.
Son Uzaması
(Extension)
72
10 dk.
1
Bekleme
4
∞
∞
42
3.2.3. Agaroz Jelin Hazırlanması
Elektroforez tamponu olarak Tris-Borik Asit-Etilen diamin tetra asetik
asit (EDTA) [TBE] kullanıldı. 10X konsantre stok olarak hazırlanan bu tampon
kullanılmadan önce 1X olacak şekilde distile su ile sulandırıldı. Bir balon
jojede 2 gr agaroz 100 ml 1X TBE solüsyonu içerisinde mikrodalga fırında
homojen şeffaf hale gelinceye kadar ısıtıldı. Biraz soğuduktan sonra Etidyum
Bromid’den (Et-Br) 5 µl eklendi. Daha sonra jel, tarakların yerleştirildiği jel
tepsisine yavaşça döküldü. Katılaşana kadar 25-30 dakika süreyle oda
sıcaklığında bekletildi. Daha sonra elektroforez tankına yerleştirilerek
amplifiye PCR ürünlerinin yüklenmesine hazır hale getirildi.
52
3.2.4. Agaroz Jel Elektroforez İşlemi
PCR ürünleri etidyum bromid (Et-Br) ile boyanmış %1.5’luk agaroz jele
yüklenerek ürünlerin elektroforezi yapıldı. Hazırlanan jelde hasta ve negatif
kontrol örneklerinde beklenen uzunluklarda (BRAF ekzon 15: 224 bp, KRAS
ekzon 2: 224 bp, KRAS ekzon 3: 212 bp, KRAS ekzon 4: 292 bp, NRAS
ekzon 2: 221 bp, NRAS ekzon 3: 243 bp, NRAS ekzon 4: 196 bp, HRAS
ekzon 2: 246 bp, HRAS ekzon 3: 220 bp, TERT: 163 bp) PCR ürünleri
gözlendi. Bu, büyüklükleri belli DNA fragmentlerini içeren moleküler ağırlık
standardı ile kıyaslanarak saptandı. Kontaminasyon kontrolü için yapılan
genomik DNA içermeyen kuyucukta PCR ürünü yoktu.
Termal
döngü
cihazında
reaksiyon
tamamlandıktan
sonra
buzdolabında bekleyen örneklerden 5’er µl alınarak parafilm üzerinde 2 µl
DNA loading dye ile karıştırıldı. Daha sonra da elektroforez tankına
yerleştirilen
jelin
kuyucuklarına
sırasıyla
yüklendi.
Tankın
kapağı
kapatıldıktan sonra güç kaynağı çalıştırıldı. Kullanılan mini tank için 30 mA
akım verilerek, örneklerin elektroforezi 50 dakika boyunca gerçekleştirildi.
Yükleme tamponunda bulunan brom fenol mavisinin göçü takip ederek jelin
2/3’lük kısmına ulaştığında elektroforez durduruldu. Jel tanktan çıkarılarak
312 nm dalga boyunda ışık veren UV-translüminatöründe incelendi ve jel
görüntüleme sisteminde kayıtları yapıldı (Şekil 3.2). Örneklerin beklenen
uzunlukta PCR ile amplifiye olduğu, kontrolün çalıştığı ve kontaminasyonun
olmadığı görüldükten sonra. PCR ürünlerinin pürifikasyonu aşamasına
geçildi.
53
Şekil 3.2: KRAS ve NRAS için PCR Ürünlerinin Örnek Jel Görüntüsü
3.2.5. PCR Ürünlerinin Pürifikasyonu
PureLink PCR Purification Kit (Katolog No: K3100-01) (Invitrogen Life
Technologies,
USA)
kullanılarak
aşağıdaki
protokole
uygun
olarak
gerçekleştirildi.
PCR tüplerinde bulunan PCR ürünlerine 4 katı (4 x 45 µl=180 µl)
binding buffer eklendi ve vorteks cihazında 5 sn çalkalandı. Her bir hasta için
kitin içerisinde bulunan toplama tüpü ve filtreli tüpten bir adet hazırlandı ve
karışımın tamamı filtreli tüplere aktarıldı. Toplama tüpü ve filtreli tüp 12.000
rpm’de 1 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası toplama tüpü atılarak yenisi
filtreli tüpün altına yerleştirildi ve filtreli tüpe 650 µl Wash buffer eklenerek
tekrar 12.000 rpm’de 1 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası toplama tüpü
atılarak yenisi filtreli tüpün altına yerleştirildi ve rezidüel wash buffer
kalmaması için 14.000 rpm’de 3 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası
toplama tüpü atılarak filtreli tüp steril 1.5 ml’lik ependorf tüpüne yerleştirildi ve
üzerine 50 μl steril nükleaz free su ilave edilerek oda ısısında 3 dakika
beklendi. Süre sonunda 14.000 rpm’de 2 dakika santrifüj yapılarak filtreli
tüpte bulunan sıvının ependorf tüpe geçmesi sağlandı. Pürifiye PCR ürünleri
bir sonraki basamakta kullanılana kadar –20°C’de saklandı.(Şekil 3.3)
54
Pürifiye PCR ürünleri BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing kit
(Applied Biosystems, USA) ile aşağıdaki protokole uygun olarak çift yönlü
(forward ve reverse) olarak ABI-3730 (48 kapiller) DNA Sequencer cihazında
(Applied Biosystems, USA) sekanslandı.
PCR reaksiyonu son hacmi 20 µl olacak şekilde BigDye Terminator
v3.1 Cycle Sequencing kit, forward ve reverse primerler (4 pmol/µl), nükleaz
free su ve pürifiye edilen PCR ürünleri konularak 96’lık plate’lerde hazırlandı.
Her bir örnek için reaksiyon karışımı Tablo-3.4’de belirtilmiştir.
Karışım Spin Columna konur
PCR ürünlerine Binding Buffer eklenir
Spin Column Yıkama Buffer ile yıkanır
PCR ürünü 1,5 ml’lik tüpte elüsyon yapılır
Şekil 3.3: PCR Ürünlerinin Pürifikasyon Basamakları
Tablo-3.4: Forward ve Reverse Okuma İçin Big Dye Reaksiyon Karışımı
PCR MALZEMELERİ
MİKTAR (µl)
Distile Su
11
BigDye Buffer
2
BigDye
4
Forward / Reverse Primer
2
Pürifiye PCR Ürünü
1
Toplam Hacim
20 µl
3.2.6. Sekans Analizi
Oluşturulan PCR karışımı vorteks cihazında çalkalandıktan sonra, her
bir örneğe ait kuyucuklara 19 µl olacak şekilde paylaştırıldı. Üzerlerine de
1’er µl pürifiye PCR ürünü konulup termal döngü cihazına (ABI, Applied
Biosystems, USA) yerleştirildi. Sekans analizi için uygulanan PCR koşulları
Tablo-3.5’de gösterilmiştir. PCR döngüsü şu şekilde uygulandı:
55
Termal döngü cihazında reaksiyon tamamlandıktan sonra, örneklere
etanol presipitasyonu uygulandı. Etanol %95 4 ml ile Sodyum Asetat 3M 160
µl, pH 5.2’de karıştırıldı. Bu karışımdan 50 µl herbir PCR ürünü içeren
kuyucuğa konuldu ve kapaklar kapatıldı. Plate 3000 rpm hızında 45 dakika
4oC soğutmalı santrifüj cihazında (Nüve, Türkiye) santrifüj edildi. Santrifüj
sonunda plate ters çerilerek sıvı boşaltıldı ve 2000 rpm’de 1 dakika ters
şekilde santrifüj edildi. Presipite olan PCR ürününe %70 etanol eklendi ve
3700 rpm’de 10 dakika santrifüj edildi. Bu yıkama basamağı bir kez daha
tekrarlandı. Santrifüj sonunda plate ters çerilerek sıvı boşaltıldı ve 2000
rpm’de 1 dakika ters şekilde santrifüj edildi. Presipite olan DNA’ların üzerine
30 µl Hi-Di Formamide eklendi. 2000 rpm’de 1 dakika santrifüj edildi.
Örnekler 95oC’de 3 dakika denatüre edildi ve hemen hızlıca buz
üzerinde soğutuldu. Daha sonra plate uygun programlama yapıldıktan sonra
ABI-3730 (48 kapiller) DNA Analyzer cihazına (Applied Biosystems, USA)
yüklendi. Forward ve reverse sekans elektroferogramları, SeqScape
Software v3.0 programı (Applied Biosystems, USA) kullanarak ve manuel
olarak analiz edildi.
Tablo 3.5: Sekans Analizi İçin PCR Koşulları
REAKSİYON AŞAMASI
SICAKLIK (OC)
SÜRE
DÖNGÜ SAYISI
Aktivasyon
96
1 dk
1
Denatürasyon
96
10 sn
Primer Bağlanması (Annealing)
50
5 sn
Zincir Uzaması (Extension)
60
4 dk
Bekleme
4
∞
30
∞
56
3.3. Floresan In Situ Hibridizasyon (FISH) Yöntemi ile c-Met Gen
Amplifikasyonunun Araştırılması:
Belirlenmiş olgulara ait tüm parafin bloklara ait Hematoksilen Eozin
(HE) boyalı kesitler patolog tarafından incelenerek tümör dokusu olan blok
seçildi. Vysis MET SpectrumRed FISH Probe Kit (Katalog No: 06N05-020)
(Abbott, U.S.A.) kullanılarak aşağıda belirtilen prosedürler takip edildi ve in
situ hibridizasyon işlemi uygulandı.
Önce mikrotom ile tümör dokusuna ait parafin bloktan ve normal
dokuya ait parafin bloktan “poly-L-Lysine” ile kaplanmış lam üzerine 4 mikron
kalınlığında kesitler alındı. Lamlar hot plate üzerinde 70 oC ısıda 10 dakika
bekletildi. Lamlar onar dakika olmak üzere iki kez Xylene ile inkübe edildi.
Lamlar sırasıyla %100, %90, %70‘lik etanol hazırlanarak beşer dakika bu
solüsyonlarda inkübe edildi. Lamlar iki kez ikişer dakika distile su ile yıkandı.
Lamlar 98oC‘ye kadar ısıtılmış Heat Pretreatment Solution Citric (PT1)
solüsyonu ile 15 dakika inkübe edildi. Lamlar iki kez ikişer dakika distile su ile
yıkandı. Lamlara Pepsin Solution (ES1) sürüldü ve 10 dakika 37oC
sıcaklığındaki nemli bölmede inkübe edildi. Lamlar 5 dakika Wash Buffer
SSC (WB1) ile yıkanıp sonrasında 1 dakika distile su ile yıkandı. Sırasıyla
%70, %85 ve %100 etanol solüyonlarıyla birer dakika dehidrate edildi.
Lamlardaki her örnek üzerine 10 mikrolitre prob karışımı eklendi. Lamlar hot
plate üzerinde 75oC sıcaklıkta 10 dakika bekletildi. Lamların etrafı yapıştırıcı
rubber cement ile kapatılarak 37oC sıcaklığındaki nemli bölmede bir gece
bekletildi.
İkinci günün başlangıcında lamlar üzerinden rubber cement dikkatli bir
şekilde uzaklaştırıldı. Lamlar iki kez olmak üzere beşer dakika boyunca 98oC
sıcaklığındaki Wash Buffer A solüsyonu ile yıkandı. Lamlar sırasıyla %70,
%90 ve %100 etanol solüyonlarıyla birer dakika inkübe edildi. Lamlardaki her
örnek üzerine 30 mikrolitre DAPI/DuraTect- Solution (MT7) eklendi. Lamlar
15 dakika karanlık ortamda bekletildi. Lamlar üzerinde solüsyonun fazlası
dikkatli bir şekilde filtreli kağıtlarla uzaklaştırıldı.
57
Lamlar karanlık ortamda bekletilerek incelenmeye alındı. Lamlar
karanlık bir ortamda Leica DFC 300 FX floresan mikroskobunda incelendi ve
Leica Qwin V3 For Image Processing görüntüleme sistemi kullanılarak
değerlendirme yapıldı.
3.4. İstatistiksel Analizler
Bulguların
değerlendirilmesinde
Statistical
Package
for
Social
Sciences for Windows 16.0 (SPSS) (Chicago, USA) programı kullanıldı
Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi ve Fisher’s exact test
kullanıldı. Grup içerisinde sürekli verilerin dağılımının homojen olup olmadığı
Kolmogorov Simirnov testi ile bakıldı. Homojen dağılım varlığında Student’s t
testi, homojen olmayan dağılımda Mann Whitney U testi ve tek değişkenli
varyans analizi testi kullanıldı.
Hastalıksız
yaşam
süresi
analizleri
Kaplan-Meier
yöntemi
ile
hesaplandı, yaşam eğrileri arasındaki fark log rank testi ile değerlendirildi.
Hastalıksız yaşam süresi üzerine etkili faktörler Çoklu Değişkenli Varyans
Analizi ve Cox Regresyon analizi ile değerlendirildi. Parametrik verilerde
değerler standart sapma veya standart hata ile birlikte ortalamalar verilmiştir.
İstatistiksel analizin anlamlılığı için p < 0,05 kabul edildi.
58
4. BULGULAR:
Papiller tiroid kanseri nedeniyle takip ve tedavi edilen 84 hastanın
demografik özellikleri, tümör özellikleri ve önemli prognostik parametreler ile
ilişkisi incelenmiş ve elde edilen verilerin olgulara göre dağılımı Tablo 4.1’de
sunulmuştur.
Tablo 4.1: Çalışma Grubunun Demografik ve Tümör Özellikleri
PARAMETRE
Hastalar
Dağılım Aralığı
%
84
50
26-74
28/56
%33.3 / %66,7
Klasik
56
%66.7
Folliküler
9
%10,7
Onkositik
1
%1,2
Makrofolliküler
1
%1,2
Mikrokarsinom
17
%20,2
12
3-40
Vasküler İnvazyon (Var / Yok )
11/73
%13,1
Kapsüler İnvazyon (Var / Yok )
21/63
%25
Lenfatik İnvazyon (Var / Yok )
15/69
%17,9
Multisentrisite (Var / Yok )
24/60
%28,6
Ekstratiroidal Yayılım (Var / Yok )
8/76
%9,5
Metastatik LN (Var / Yok )
19/9
%67,8
Nüks (Var / Yok )
8/61
%11,6
1. grup
74
%88,1
2. grup
7
%8,3
3. grup
1
%1,2
4. grup
2
%2,4
N
Yaş (yıl)
Cinsiyet (E/K)
Tümör Tipi
Tümör Çapı (mm)
MACIS Skorlaması
(MACIS : Metastases, Age, Completeness of resection, Invasion, Size)
59
4.1. Prevalans:
Çalışmamızda 54 olguda BRAF mutasyonu pozitif bulunmuş ve BRAF
mutasyonu prevalansımız %64.2 olarak saptanmıştır. 5 olguda RAS
mutasyonu (%6), 5 olguda TERT mutasyonu (%6) ve 5 olguda c-Met gen
amplifikasyonu (%6) saptanmıştır.
RAS mutasyonu saptanan 5 olgunun 4 tanesinde NRAS, bir tanesinde
KRAS mutasyonu gözlendi.
TERT mutasyonu saptanan 5 olgunun 4 tanesinde C228T, bir
tanesinde C250T mutasyonu gözlendi.
4.2. Yaş:
Çalışmamızda incelenen 84 papiller tiroid kanserli hasta 26-74 yaş
aralığında olup, ortanca yaş 50’dir. Çalışma grubunda 50 hastanın 40 yaş ve
üzerinde, 34 hastanın ise 40 yaş altında olduğu gözlendi.
BRAF mutasyonuna göre yapılan incelemede mutasyon pozitif grup
hastaların yaş ortalaması, negatif olan gruba göre daha yüksek bulundu.
BRAF mutasyonu saptanan 54 hastanın 33 tanesi 40 yaş ve üzerinde, 21
tanesi ise 40 yaş altındaydı. Ancak yapılan analizlerde yaş ile BRAF
mutasyonu arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki saptanmamıştır.
RAS ve c-Met pozitif gruplarında bulunan 5 hastadan 4 tanesinin 40
yaş ve üzerinde oldukları gözlenmiştir. BRAF ve TERT mutasyon pozitif
gruplarının yaş ortalamasının negatif gruplara oranla daha yüksek olmasına
karşın, aksine c-Met ve RAS mutasyonu negatif gruplarda yaş ortalamasının
daha yüksek olduğu görüldü.
c-Met amplifikasyonu pozitif hasta grubunda 1 hastanın 26 yaşında,
diğer 4 tanesinin ise 44 yaş ve üzerinde olduğu halde, bu grubun yaş
ortalamasının 43,2 olarak hesaplandığı görüldü. Ancak yapılan analizlerde
yaş ile BRAF mutasyonu, RAS mutasyonu ve c-Met amplifikasyonu arasında
istatistiksel açıdan anlamlı ilişkiler saptanmamıştır. (p>0.05)
60
TERT mutasyonu pozitif grupta yer alan 5 hastanın da 40 yaş ve
üzerinde olduğu, mutasyon pozitif grubun yaş ortalamasının 59.4, negatif
olan grubun yaş ortalamasının ise 44.5 olduğu görülmüştür. Yaşlı hastalarda
gözlenen TERT mutasyonu sıklığı (Tablo 4.2), istatistiksel açıdan da anlamlı
bulunmuştur.(p=0,033)
Tablo 4.2: Yaş ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 84
Yaş
BRAF
n
RAS
TERT
c-Met
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
46.6
43.2
39.8
45.6
59.4
44.5
43.2
45.5
Aralık
Ort.
26-74
45.4
< 40
34
21
13
1
33
0
34
1
33
≥40
50
33
17
4
46
5
45
4
46
p Değeri
0,738
0,495
0,033
0,071
4.3. Cinsiyet :
84 olgunun cinsiyete göre 28 erkek, 56 kadın hasta (E/K= ½ ) şeklinde
dağılım gösterdiği ve kadın hastaların tüm grubun 2/3’sini oluşturduğu
görüldü.
Mutasyon pozitif ve negatiflik durumlarının cinsiyete göre dağılımı
incelendiğinde E/K=½ oranının mutasyon negatif gruplarda korunduğu
gözlendi. Mutasyon pozitif gruplarda ise sadece TERT pozitif grubunda 3
erkek, 2 kadın hasta dağılımı ile aksine bir tablo oluştu.
Cinsiyet ile BRAF mutasyonu arasındaki ilişki incelendiğinde her iki
cinsiyette de %64.2 oranında mutasyon pozitifliği saptandı. BRAF mutasyonu
ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.(p>0.05)
Cinsiyet ile RAS mutasyonu arasındaki ilişki incelendiğinde erkeklerde
%3.57 oranında, kadınlarda ise %7.14 oranında mutasyon pozitifliği
saptandı. RAS mutasyonu ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki saptanmadı. (p>0.05)
61
Cinsiyet
ile
TERT
mutasyonu
arasındaki
ilişki
incelendiğinde
erkeklerde %10.7 oranında, kadınlarda ise %3.57 oranında mutasyon
pozitifliği saptandı. Tersine bir oran gözlenmesine rağmen yapılan analizlerde
TERT mutasyonu ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
saptanmadı. (p>0.05)
Cinsiyet ile c-Met amplifikasyonu arasındaki ilişki incelendiğinde
erkeklerde %7,14 oranında, kadınlarda ise %5,35 oranında pozitiflik
saptandı. Yapılan analizlerde c-Met amplifikasyonu ile cinsiyet arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (Tablo 4.3). (p>0.05)
Tablo 4.3: Cinsiyet ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 84
Cinsiyet
BRAF
n
RAS
TERT
c-Met
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
E
28
18
10
1
27
3
25
2
26
K
56
36
20
4
52
2
54
3
53
p Değeri
0,813
0,195
0,195
0,746
4.4. Tümör Varyantı :
Patoloji bloklarından alınan tümör dokusu içeren kesitlere ait
preparatlar incelenerek, çalışılan tümör dokularının varyant tipleri yeniden
tasnif edildi. Çalışma grubumuzda en sık görülen tümör alt tipi %66,7 oranla
klasik varyant olup, bunu mikrokarsinom, foliküler varyant, onkositik varyant
ve makrofolliküler varyant (sırasıyla %20,2, %10,7, %1,2 ve %1,2) takip
etmektedir.
Tümör varyantına göre yapılan incelemede klasik varyant hasta
grubunda BRAF mutasyon pozitifliğinin belirgin şekilde yüksek olduğu
(%80,35) görülmüştür. Ayrıca 17 mikrokarsinom olgusunun 7 tanesinde
(%41,1) ve 9 folliküler varyantın 1 tanesinde (%11,1) BRAF mutasyon
pozitifliği saptanmıştır. Grupta bulunan tek makrofolliküler varyant olgu BRAF
mutasyon pozitifliği gösterirken, yine tek olan onkositik varyant olguda
mutasyon negatif bulunmuştur.
62
BRAF mutasyonu pozitif grupta bulunan 54 olgudan 53 tanesi BRAF
V600E mutasyonu gösterirken, bu grupta bulunan tek folliküler varyant
olgumuzda farklı olarak BRAF 598-599 CTA insersiyon mutasyonu
saptanmıştır.
Başka bir bakış açısıyla incelenirse BRAF mutasyonu pozitif saptanan
54 hastalık grubun %83.33’ünü 45 olgu ile klasik varyant, %14’ünü 7 olgu ile
mikrokarsinom
olguları
oluşturmaktadır.
Yapılan
analizlerde
BRAF
mutasyonu pozitifliği ile diğer varyantların korelasyonu saptanmazken, klasik
varyant ile BRAF mutasyonu birlikteliği istatistiksel olarak da anlamlı
bulunmuştur.(p=0,001)
Çalışmamızda 4 hastada NRAS-Ekzon-3 mutasyon pozitifliği ve
sadece 1 hastada KRAS-Ekzon-2 mutasyon pozitifliği saptanmıştır. NRAS
mutasyon pozitifliği saptanan 4 hastadan 3 tanesinin folliküler varyant, 1
tanesinin ise klasik varyant histolojik tipinde olduğu, KRAS pozitifliği
saptanan tek olgunun ise klasik varyant olduğu görülmüştür. 9 folliküler
varyant olgusunun 3 tanesinde (%33.3) RAS mutasyonu gözlenmesine
rağmen, RAS mutasyonunun varyantlara göre dağılımında istatistiksel açıdan
anlamlı sonuç saptanmamıştır.(p>0,05)
TERT mutasyonunun varyantlara göre dağılımına bakıldığında 4
olgunun klasik varyant (%7.1), bir olgunun ise mikrokarsinom alt tipinde
(%5.8)
olduğu
gözlendi.
Mutasyonun
varyantlara
göre
dağılımında
istatistiksel açıdan anlamlı sonuç saptanmamıştır.(p>0,05)
C-Met amplifikasyonu saptanan 5 olgunun 3 tanesi klasik varyant
(%5.3) ve 2 tanesi folliküler varyant (%22.2) alt tipinde olup, söz konusu
dağılım analiz edildiğinde istatistiksel açıdan anlamlı sonuç saptanmamıştır
(Tablo 4.4).(p>0,05)
63
Tablo 4.4: Tümör Varyantı ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 84
Tümör Varyantı
BRAF
n
RAS
TERT
c-Met
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Klasik
56
45
11
2
54
4
52
3
53
Folliküler
9
1
8
3
6
0
9
2
7
Onkositik
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Makrofolliküler
1
1
0
0
1
0
1
0
1
Mikrokarsinom
17
7
10
0
17
1
16
0
17
p Değeri
0,991
0,001
0,629
0,629
4.5. Grade (Derece) :
Grade hakkında patoloji raporlarında yeterli veri bulunmaması
nedeniyle
arşiv
preparatlarının
tamamı
tekrar
incelenerek
olgular,
Akslen(157) tarafından önerilen derecelendirme sistemine göre yeniden
sınıflandırıldı. Vasküler invazyon, nükleer atipi ve nekroz parametreleri esas
alınarak yapılan derecelendirmede Grade 1 grubunda üç parametrenin de
negatif olduğu 67 olgu, Grade 2 grubunda parametrelerden en az birinin
pozitif olduğu 15 olgu yer aldı. Grade 3 grubunda ise vasküler invazyon ve
nükleer atipi içeren 1 olgu ile her üç parametrenin de pozitif olduğu 1 olgu
olmak üzere toplam 2 olgu bulunmaktaydı.
BRAF mutasyonunun Grade 1 grubunda 41/67 olguda (%61,1) pozitif
olduğu, Grade 2 grubunda 12/15 olguda (%80) pozitif ve Grade 3 grubunda
1/2 olguda (%50) pozitif olduğu görülmektedir. Ancak yapılan analizlerde
BRAF mutasyonu açısından Grade grupları arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
RAS mutasyonunun Grade 1 grubunda 4/67 olguda (%5,9) ve Grade 2
grubunda 1/15 olguda pozitif olduğu görülmüştür. Grade 3 grubunda ise
RAS mutasyonu bulunmadığı (0/2 olgu) saptanmıştır. Yapılan analizlerde
RAS mutasyonu açısından Grade grupları arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
64
TERT mutasyonunun Grade 1 grubunda 2 olguda (%2,9) ve Grade 2
grubunda 3 olguda (%20) pozitif olduğu görülmüştür. Grade 3 grubunda ise
TERT mutasyonu bulunmadığı saptanmıştır. TERT mutasyon pozitifliği
açısından
Grade
grupları
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
ilişki
saptanmıştır. (p=0,041)
c-Met amplifikasyonunun Grade 1 grubunda 5 olguda (%7,4)
saptandığı,
Grade
amplifikasyonunun
2
grubunda
ve
bulunmadığı
Grade
3
saptanmıştır.
grubunda
c-Met
ise
c-Met
amplifikasyonu
açısından (Tablo 4.5) Grade grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
Tablo 4.5: Grade ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Grade
Hasta Sayısı = 84
BRAF
RAS
TERT
c-Met
n
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Grade 1
67
41
26
4
63
2
65
5
62
Grade 2
15
12
3
1
14
3
12
0
15
Grade 3
2
1
1
0
2
0
2
0
2
p Değeri
0,36
0,933
0,041
0,514
4.6. Tümör Boyutu :
Olgularımızın tümör çapı ortalaması 6,3 mm, ortanca tümör çapı 12
mm olup, dağılımın 3-40 mm aralığında olduğu görülmüştür. İncelenen
genetik parametrelerin pozitif ve negatif gruplarında tümör büyüklüğü
ortalamaları yakın bulunmuş,
tümör çapı ortalamaları ile incelenen
parametreler arasında istatistiksel açıdan ilişki olmadığı görülmüştür.
Mikrokarsinom olguların 7 tanesinde BRAF mutasyonu pozitif, 10
tanesinde mutasyon negatif iken, 1 cm den büyük çaplı tümör grubunda 46
olguda BRAF mutasyonu pozitif, 21 olguda ise mutasyon negatif saptandı.
65
Yapılan analizler sonucunda 1 cm’den büyük çaplı tümörler ile BRAF
mutasyonu
pozitifliği
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
ilişki
saptanmıştır.(p=0,036)
Ancak olguların daha büyük tümör çaplarına göre tasnif edilerek
yapılan analizlerinde; tümör çapı arttıkça BRAF mutasyon pozitifliğinin
doğrusal olarak artmadığı saptanmıştır.(p>0,05)
Mikrokarsinom gurubunda RAS mutasyonu pozitif 1 olgu bulunurken, 1
cm’den
büyük
tümör
gurubunda
RAS
mutasyonu
pozitif
4
olgu
bulunmaktaydı. Ancak yapılan analizlerde tümör büyüklüğü ile RAS
mutasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
Mikrokarsinom gurubunda TERT mutasyonu pozitif 2 olgu bulunurken,
1 cm’den büyük tümör gurubunda TERT mutasyonu pozitif 3 olgu
bulunmaktaydı. Yapılan analizlerde tümör büyüklüğü ile TERT mutasyonu
arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
Mikrokarsinom gurubunda c-Met amplifikasyonu pozitif 1 olgu
bulunurken, 1 cm’den büyük tümör gurubunda c-Met amplifikasyonu pozitif 4
olgu bulunmaktaydı.
Ancak yapılan analizlerde tümör büyüklüğü ile c-Met amplifikasyonu
arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (Tablo 4.6).(p>0,05)
Tablo 4.6: Tümör Boyutu ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 84
n
BRAF
RAS
TERT
c-Met
Tümör
<1 cm
17
POZ
7
NEG
10
POZ
1
NEG
16
POZ
2
NEG
15
POZ
1
NEG
16
Boyutu
>1 cm
67
46
21
4
63
3
64
4
63
p Değeri
0,036
0,735
0,265
0,735
66
4.7. Vasküler İnvazyon :
Çalışma grubumuzda 11 olguda (%13,1) vasküler invazyon izlenmiştir.
BRAF mutasyonu açısından yapılan değerlendirmede 8 olgunun
(%72.7) mutasyon pozitif grupta, 3 olgunun ise mutasyon negatif grupta yer
aldığı gözlenmektedir. Başka bir bakış açısıyla BRAF mutasyonu pozitifliği
gösteren olgulardan %14,8’inin (8/54) vasküler invazyon göstermiş olduğu
söylenebilir.
Ancak yapılan analizlerde vasküler invazyon ile BRAF mutasyonu
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
RAS mutasyonu pozitif grupta 1 olguda (%9) vasküler invazyon
mevcudiyeti görüldü. Yapılan analizlerde vasküler invazyon ile RAS
mutasyonu
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
ilişki
saptanmamıştır.(p>0,05)
TERT mutasyonu pozitif grupta 2 olguda (%18) vasküler invazyon
mevcudiyeti görüldü. Yapılan analizlerde vasküler invazyon ile TERT
mutasyonu
arasında
istatistiksel
açıdan
anlamlı
ilişki
saptanmamıştır.(p=0,068)
c-Met amplifikasyonu pozitif grupta hiçbir hastada vasküler invazyon
gözlenmedi. Vasküler invazyon gösteren olguların tamamı c-Met negatif
grupta
yeraldı.
Yapılan
analizlerde
vasküler
invazyon
ile
c-Met
amplifikasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır
(Tablo 4.7).(p>0,05)
Tablo 4.7: Vasküler İnvazyon ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 84
BRAF
RAS
TERT
c-Met
n
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Vasküler
Var
11
8
3
1
10
2
9
0
11
İnvazyon
Yok
73
46
27
4
69
3
70
5
68
p Değeri
0,739
0,429
0,068
0,374
67
4.8. Kapsüler İnvazyon :
21 olgunun (21/84, %25) patoloji raporunda kapsüler invazyon
mevcudiyeti bildirilmiştir.
21 olgunun 15 tanesinde (%71.4) BRAF mutasyonu pozitif, 6
tanesinde (%28,6) negatif bulunurken; BRAF mutasyonu pozitif grup
içerisinde 15 olgunun %27.7’lik orana tekabül ettiği görülmektedir. Ancak
yapılan analizlerde kapsüler invazyon ile BRAF mutasyonu arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
RAS mutasyonu pozitif grupta sadece 1 olguda kapsüler invazyon
mevcudiyeti görüldü. Yapılan analizlerde kapsüler invazyon ile RAS
mutasyonu
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
ilişki
saptanmamıştır.(p>0,05)
21 olgunun 4 tanesinde (%19.04) TERT mutasyonu saptanırken,
TERT mutasyonu pozitif olan grup içerisinde 5 olgunun 4’ünde kapsüler
invazyon mevcudiyeti görüldü. Yapılan analizlerde TERT mutasyonu
mevcudiyeti ile kapsüler invazyon arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
korelasyon bulunmuştur.(p= 0,004)
c-Met amplifikasyonu pozitif grupta 2 olguda (%9.52) kapsüler
invazyon mevcudiyeti görüldü. Yapılan analizlerde kapsüler invazyon ile cMet
amplifikasyonu
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
ilişki
saptanmamıştır(Tablo 4.8).(p>0,05)
Tablo 4.8: Kapsüler İnvazyon ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
n
Hasta Sayısı = 84
BRAF
RAS
TERT
c-Met
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Kapsüler
Var
21
15
6
1
20
4
17
2
19
İnvazyon
Yok
63
39
24
4
59
1
62
3
60
p Değeri
0,44
0,24
0,004
0,427
68
4.9. Lenfatik İnvazyon :
15 olgunun (15/84, %17.9) patoloji raporunda lenfatik invazyon
bildirilmiştir.
15 olgunun 11 tanesi (%73.3) BRAF mutasyonu pozitif grupta yer
almasına rağmen, 11 olgu BRAF mutasyonu pozitif grup içerisinde %20,3’ lük
orana tekabül etmektedir. Yapılan analizlerde lenfatik invazyon ile BRAF
mutasyonu
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
ilişki
saptanmamıştır.(p>0,05)
RAS mutasyonu pozitif grupta sadece 1 olguda lenfatik invazyon
mevcudiyeti görüldü. Yapılan analizlerde lenfatik invazyon ile RAS
mutasyonu
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
ilişki
saptanmamıştır.(p>0,05)
15 olgunun 2 tanesinde (%20) TERT mutasyonu saptanırken, TERT
mutasyonu pozitif grupta 3 olguda (%60) lenfatik invazyon mevcudiyeti
görüldü. Yapılan analizlerde TERT mutasyonu mevcudiyeti ile lenfatik
invazyon
arasında
istatistiksel
açıdan
anlamlı
bir
korelasyon
bulunmuştur.(p=0,012)
c-Met amplifikasyonu pozitif grupta hiçbir olguga lenfatik invazyon
saptanmamış, lenfatik invazyon gösteren 15 olgunun tamamının negatif
grupta yer aldığı görülmüştür. Yapılan analizlerde lenfatik invazyon ile c-Met
amplifikasyonu mevcudiyeti arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
saptanmamıştır(Tablo 4.9).(p>0,05)
Tablo 4.9: Lenfatik İnvazyon ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
BRAF
RAS
TERT
c-Met
n
Hasta Sayısı = 84
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Lenfatik
Var
15
11
4
1
14
3
12
0
15
İnvazyon
Yok
69
43
26
4
65
2
67
5
64
p Değeri
0,556
0,342
0,012
0,285
69
4.10.
Multisentrisite :
24 olgunun (24/84, %28.5) patoloji raporunda multisentrik tümör
bildirilmiştir.
24 olgunun 17 tanesi (%70,8) BRAF mutasyonu pozitif grupta yer
almakta ve 17 olgu BRAF mutasyonu pozitif grup içerisinde %31.4’ lük orana
tekabül etmektedir.
Ancak yapılan analizlerde multisentrisite ile BRAF mutasyonu
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
24 olgunun hiçbirisinde RAS mutasyonu pozitifliği saptanmamış olup,
yapılan analizlerde multisentrisite ile RAS mutasyonu arasında istatistiksel
olarak ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
24 olgunun sadece 1 tanesinde (%4.1) TERT mutasyonu saptanırken,
yapılan analizlerde TERT mutasyonu ile multisentrisite arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
24 olgunun 2 tanesinde (%8.2) c-Met amplifikasyonu saptanırken,
yapılan analizlerde multisentrisite ile c-Met amplifikasyonu mevcudiyeti
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır(Tablo 4.10).
Tablo 4.10: Multisentrisite ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
BRAF
Hasta Sayısı = 84
Multisentrisite
p Değeri
RAS
TERT
c-Met
n
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Var
24
17
7
0
24
1
23
2
22
Yok
60
37
23
5
55
4
56
3
57
0,455
0,198
0,664
0,562
70
Ekstratiroidal Yayılım :
4.11.
8 olgunun (%9.5) patoloji raporunda ekstratiroidal yayılım bildirilmiştir.
8 olgunun 5 tanesi (%62.5) BRAF mutasyonu pozitif grupta yer
almaktadır. 5 olgu BRAF mutasyonu pozitif grup içerisinde %9.25’lik orana
tekabül etmektedir. Analizlerde ekstratiroidal yayılım ile BRAF mutasyonu
arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
8 olgunun sadece 1 tanesinde RAS mutasyonu pozitifliği saptanmış
olup, yapılan analizlerde ekstratiroidal yayılım ile RAS mutasyonu arasında
istatistiksel olarak ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
8 olgunun 2 tanesinde TERT mutasyonu saptanırken, yapılan
analizlerde TERT mutasyonu ile ekstratiroidal yayılım arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p=0,069)
8 olgunun sadece 1 tanesinde c-Met amplifikasyonu saptanırken,
analizlerde ekstratiroidal yayılım ile c-Met amplifikasyonu mevcudiyeti
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo 4.11).
Tablo 4.11: Ekstratiroidal Yayılım ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 84
BRAF
RAS
TERT
c-Met
n
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Ekstratiroidal
Var
8
5
3
1
7
2
6
1
7
Yayılım
Yok
76
49
27
4
72
3
73
4
72
p Değeri
4.12.
0,971
0,665
0,069
0,402
Metastatik Lenf Nodu :
28 hastaya lenf nodu diseksiyonu uygulanmış, patoloji sonucu 19
hastada (%67,8) maliğn lenf nodu, 9 hastada ise reaktif lenf nodu saptandığı
şeklinde raporlanmıştır.
71
19 olgunun 14 tanesi (%73.6) BRAF mutasyonu pozitif grupta yer
almaktayken, 14 olgu BRAF mutasyonu pozitif grup içerisinde %25.9’luk
orana tekabül etmektedir. Yapılan analizlerde metastatik lenf nodu ile BRAF
mutasyonu
arasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
ilişki
saptanmamıştır.(p>0,05)
19 olgunun sadece 1 tanesinde RAS mutasyonu pozitifliği saptanmış
olup, yapılan analizlerde metastatik lenf nodu ile RAS mutasyonu arasında
istatistiksel olarak ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
19 olgunun 3 tanesinde (%15) TERT mutasyonu saptanırken, yapılan
analizlerde TERT mutasyonu ile metastatik lenf nodu arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
8 olgunun hiçbir tanesinde c-Met amplifikasyonu saptanmamış,
yapılan analizlerde metastatik lenf nodu ile c-Met amplifikasyonu mevcudiyeti
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır(Tablo 4.12).
Tablo 4.12: Metastatik Lenf Nodu ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 28
Metastatik
Lenf Nodu
RAS
TERT
c-Met
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Var
19
14
5
1
18
3
16
0
19
Yok
9
7
2
1
8
0
9
0
9
p Değeri
4.13.
BRAF
n
0,602
0,911
0,725
0,978
Radyoaktif İyot Tedavisi:
Ameliyat sonrası 68 hastaya RAİ tedavisi uygulanmıştır. Nüks
gözlenen 8 hastanın hepsinin postoperatif dönemde RAİ tedavisi almış
olduğu görülmüş ve ikinci defa RAI tedavisi uygulanması gereği duyulmuştur.
BRAF mutasyonu ile RAİ tedavisi uygulanan olguların ilişkisi incelendiğinde
gruplar
arasında
istatistiksel
açıdan
anlamlı
bir
korelasyon
saptanmamıştır(Tablo 4.13).(p>0,05)
72
Tablo 4.13: RAİ Tedavisi ile BRAF Mutasyonu İlişkisi
Çalışmaya Alınan
n
Hasta Sayısı = 84
RAİ Tedavisi
4.14.
BRAF V600E MUTASYONU
POZİTİF
NEGATİF
Var
68
45
23
Yok
16
9
7
P
0,259
Nüks :
İletişim sağlanabilen ve izlem kayıtlarına ulaşılabilen 69 hasta
üzerinden
yapılan
değerlendirmede
8
olguda
(8/69,
%11,6)
nüks
saptanmıştır.
8 olgunun 6 tanesi (%75) BRAF mutasyonu pozitif grupta yer almasına
rağmen, 6 olgu BRAF mutasyonu pozitif grup içerisinde %13.9’ luk orana
tekabül etmektedir. Yapılan analizlerde nüks ile BRAF mutasyonu arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
RAS mutasyonu sadece 1 olguda pozitif bulunurken, yapılan
analizlerde nüks ile RAS mutasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
ilişki saptanmamıştır.(p>0,05)
8 olgunun 2 tanesinde (%25) TERT mutasyonu saptanırken, yapılan
analizlerde TERT mutasyonu ile nüks arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
ilişki saptanmıştır.(p=0,041)
c-Met
amplifikasyonu
pozitif
grupta
hiçbir
olguda
nüks
olgu
saptanmamış ve nüks olguların tamamının negatif grupta yer aldığı
görülmüştür. Yapılan analizlerde nüks ile c-Met amplifikasyonu arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo 4.14).(p>0,05)
73
Tablo 4.14: Nüks ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 69
Nüks
BRAF
RAS
TERT
c-Met
n
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Var
8
6
2
1
7
2
6
0
8
Yok
61
37
24
4
57
3
58
4
57
p Değeri
4.15.
0,701
0,396
0,701
0,041
Evreleme (Stage):
Olgular TNM sınıflamasına göre tasnif edildikten sonra evrelendiğinde;
Evre I grubunda 70 hasta (%83,4), Evre II grubunda 5 hasta (%5,95), Evre III
grubunda 2 hasta (%2,3) ve Evre IVA grubunda 7 hasta (%8,3) bulunduğu,
Evre IV B ve C gruplarında ise hasta bulunmadığı görülmüştür.
Nüks saptanan 8 olgudan; 3 tanesi Evre IV A grubunda, 1 tanesi Evre
III grubunda ve 4 tanesi Evre I grubunda yer almıştır.
Yapılan analizlerde BRAF, RAS ve c-Met genlerinin hastalığın TNM
evresi ile ilişki göstermedikleri saptanmıştır.(p>0,05)
TERT mutasyonu pozitif olan olguların ileri evre hasta grubunda
yoğunlaştığı
görülmüş
ve
bu
ilişki
istatistiksel
olarak
anlamlı
bulunmuştur(Tablo 4.15).(p=0,001)
Tablo 4.15: Evre ile Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
EVRE
Hasta Sayısı = 84
BRAF
RAS
TERT
c-Met
n
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
Evre I
70
45
25
3
67
1
69
5
65
Evre II
5
4
1
1
4
0
5
0
5
Evre III
2
1
1
0
2
0
2
0
2
Evre IV A
7
4
3
1
6
4
3
0
7
p Değeri
0,741
0,250
0,001
0,353
74
4.16.
MACIS Skoru:
Hastaların MACIS prognostik skorları hesaplandığında; birinci risk
grubunda 74 (%88), ikinci grupta 7 (%8), üçüncü grupta 1 (%1) ve dördüncü
grupta 2 (%3) hasta olduğu saptanmıştır(Tablo 4.1).
Nüks saptanan 8 olgunun tamamının MACIS 1 grubunda yeraldığı
görülmüştür.
BRAF, RAS ve c-Met pozitif gruplarının MACIS skoru ile korelasyon
göstermedikleri saptanmıştır.(p>0,05)
TERT mutasyonu pozitif olan olgularda ise MACIS skorlarının
istatistiksel
olarak
anlamlı
derecede
yüksek
olduğu
(Tablo
4.16)
görülmüştür.(p=0,001)
Tablo 4.16: MACIS Skoru İle Genetik Parametrelerin İlişkisi
Çalışmaya Alınan
Hasta Sayısı = 84
BRAF
MACIS
Aralık
Ort.
Skoru
3,16-8,19
4,51
P DEĞERİ
4.17.
RAS
TERT
c-Met
n
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
POZ
NEG
4,58
4,39
4,83
4,49
5,88
4,42
4,47
4,51
0,544
0,526
0,001
0,707
Ultrasonografik Bulgular:
Hastaların USG raporlarında bildirilen malignite bulguları ile BRAF
mutasyonu arasındaki ilişki (Tablo 4.17) incelendiğinde; hipoekoik nodül
yapısı (p=0,031) ve nodülün en boy farkı olmaması (p=0,044) kriterlerinin
istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki gösterdikleri tespit edilmiştir.
Ancak diğer ultrasonografik bulgular ile BRAF mutasyonu arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler saptanmamıştır.(p>0,05)
75
Tablo 4.17: Ultrasonografik Bulgular ile BRAF Mutasyonu İlişkisi
USG PARAMETRESİ
BRAF MUTASYONU
DURUMU
n
%
POZİTİF
NEGATİF
P DEĞERİ
Belirtilmemiş 51 %60,7
Mikrokalsifikasyon
Yok
23 %27,4
14
9
Var
10 %11,9
7
3
0,71
Belirtilmemiş 62 %73,8
Nodüler Ekojenite
Nodüler Vaskülarite
Nodül Sınırları
Hipoekoik
18 %21,4
14
4
İzoekoik
1
%1,2
1
0
Hiperekoik
3
%3,6
0
3
Belirtilmemiş 77 %91,6
18
7
Normal
3
%3,6
1
2
Artmış
4
%4,8
2
2
Belirtilmemiş 59 %70,3
4
3
Düzenli
17 %20,2
11
6
Düzensiz
8
5
3
%9,5
0,031
0,321
0,941
Belirtilmemiş 52 %61,9
Halo Formasyonu
Yok
29 %34,5
18
11
Var
3
3
0
%3,6
0,534
Belirtilmemiş 13 %15,5
Nodülde Boy En Farkı Yok
43 %51,2
32
11
Var
28 %33,3
14
14
Belirtilmemiş
7
%8,3
Homojen
68
%81
42
26
Heterojen
9
%10,7
5
4
Parankim
4.18.
0,044
0,73
Hastalıksız Sağkalım:
Hastaların ortalama takip süresi 40,9±28.7 aydır. Takip süresi boyunca
bir hasta ek hastalığı (hepatosellüler kanser) nedeni ile vefat etmiştir. Takip
süresinde hastalık spesfik sağkalım oranı %100’dür. Takip süresi içinde
hepatosellüler kanser nedeni ile vefat eden tek hasta MACIS skoruna göre
dördüncü grupta yer almaktadır.
76
Hastalıksız sağ kalım açısından incelendiğinde, papiller kanserli
hastaların 8’inde (%11,6) nüks saptanmış ve bu hastalara tekrar cerrahi
tedavi veya ilave RAİ tedavisi uygulanmıştır. Nüks saptanan hastaların
tamamı MACIS grup 1’de yer almaktadır.
Nüks saptanan hastaların hastalıksız sağ kalım süreleri ortalama
23.6±8.9 ay bulunmuştur.
BRAF V600E mutasyonuna göre yapılan hastalıksız sağkalım
analizlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit
edilmemiştir.(p=0,769)
Ancak Şekil 4.1’de gösterilen BRAF gen mutasyonuna göre hastalıksız
sağkalım eğrisi dikkatle incelenirse; kısa izlem süresinde görülen paralelliğin,
mutasyon pozitif grupta daha uzun izlem sürecinde artan nüksler nedeniyle
bozulduğu görülmektedir.
Şekil 4.1: BRAF gen mutasyonuna göre hastalıksız sağkalım eğrisi
77
RAS
gen
mutasyonu
açısından
yapılan
hastalıksız
sağkalım
analizinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.(p=0,863) RAS
mutasyonuna
göre
oluşan
hastalıksız
sağkalım
eğrisi
Şekil
4.2’de
gösterilmiştir.
Şekil 4.2: RAS gen mutasyonuna göre hastalıksız sağkalım eğrisi
TERT gen mutasyonu pozitif grupta hastalıksız sağkalım oranlarının
belirgin şekilde azaldığı görülmüş, yapılan analizde de iki grup arasında
istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmuştur. (p=0,004) (Şekil 4.3)
Şekil 4.3: TERT gen mutasyonuna göre hastalıksız sağkalım eğrisi
78
c-Met gen amplifikasyonu açısından yapılan hastalıksız sağkalım
karşılaştırmasında
istatistiksel
olarak
anlamlı
bir
fark
bulunmamıştır.(p=0,455) c-Met gen amplifikasyonuna göre oluşan hastalıksız
sağkalım eğrisi Şekil 4.4’de gösterilmiştir.
Şekil 4.4: c-Met gen amplifikasyonu hastalıksız sağkalım eğrisi
79
4.19.
Sekans Analiz Bulguları:
BRAF V600E MUTASYONU
• 1799. nükletotid olan Timin yerine
Adenin geçmesi ile oluşan nokta
mutasyonu. (1799 T>A)
• Elektroferogramda Timin bazı üstte
kırmızı renkli dalga ile ifade
edilmekte iken, altta okla gösterilen
mutasyon noktasına yeşil renkli
dalga ile ifade edilen Adenin bazı
gelmiştir.
• Mutasyon, 600. Kodon olan Valini,
Glutamik aside dönüştürmüştür.
(V600E)
Şekil 4.5: BRAF V600E Sekans Elektroferogramı
BRAF 598-599 CTA
İNSERSİYON MUTASYONU
• 1793. ve 1794. nükletotidler arasına
CTA (Sitozin, Timin ve Adenin) baz
üçlüsünün
girmesi
ile
oluşan
insersiyon mutasyonu. (1793-1794
İns.CTA)
• Üstteki
elektroferogramda
söz
konusu bölgenin negatif kontrolü
gösterilirken, altta ok ile mutasyon
bölgesine
CTA
bazlarının
insersiyonu (mavi, kırmızı ve yeşil
dalgalar) gösterilmektedir.
• Bu mutasyon, literatürde daha
önce tanımlanmamıştır.
Şekil 4.6: BRAF 598-599 İns.CTA Sekans Elektroferogramı
80
KRAS EKZON-2 / G12V
MUTASYONU
• 35. nükletotid olan Guanin yerine
Timin geçmesi ile oluşan nokta
mutasyonu. (35 G>T)
• Üstteki elektroferogramda Guanin
bazı siyah renkli dalga ile ifade
edilmekte iken, altta okla gösterilen
mutasyon noktasına kırmızı renkli
dalga ile ifade edilen Timin bazı
gelmiştir.
• Mutasyon,
12.
Kodon
olan
Glutamini, Valine dönüştürmüştür.
(G12V)
Şekil 4.7: KRAS Ekzon 2 Sekans Elektroferogramı
NRAS EKZON-3 / Q61R
MUTASYONU
• 182. nükletotid olan Adenin yerine
Guanin’in geçmesi ile oluşan nokta
mutasyonu. (182 A>G)
• Üstteki elektroferogramda Adenin
bazı yeşil renkli dalga ile ifade
edilmekte iken, altta okla gösterilen
mutasyon noktasına siyah renkli
dalga ile ifade edilen Guanin bazı
gelmiştir.
• Mutasyon,
61.
Kodon
olan
Glutamini, Arginine dönüştürmüştür.
(Q61R)
Şekil 4.8: NRAS Ekzon 3 Sekans Elektroferogramı
81
TERT 228 C>T MUTASYONU
• TERT geni promotor bölgesinde 228.
nükleotid olan Sitozin’in yerine
Timin’in
geçmesi
ile
oluşan
mutasyon. (228 C>T)
• Üstteki elektroferogramda mavi renkli
dalga ile ifade edilen Sitozin bazının
yerine, altta okla gösterilen ve kırmızı
renkli dalga ile ifade edilen Timin bazı
gelmiştir.
Şekil 4.9: TERT 228 C>T Sekans Elektroferogramı
TERT 250 C>T MUTASYONU
• TERT geni promotor bölgesinde 250.
nükleotid olan Sitozin’in yerine
Timin’in
geçmesi
ile
oluşan
mutasyon. (250 C>T)
• Üstteki elektroferogramda mavi renkli
dalga ile ifade edilen Sitozin bazının
yerine, altta okla gösterilen ve kırmızı
renkli dalga ile ifade edilen Timin bazı
gelmiştir.
Şekil 4.10: TERT 250 C>T Sekans Elektroferogramı
82
4.20.
FISH Analiz Bulguları:
Resim 4.1: c-Met gen amplifikasyonun FİSH ile değerlendirilmesi
(Fotograflar, Leica DFC 300 FX floresan mikroskobunda X1000 büyütme ile çekilmiştir. )
Resim 4.1a: Papiller karsinom hücre nükleusları (DAPI filtre)
Resim 4.1b: Papiller karsinom hücre nükleuslarında MET gen sinyalleri (kırmızı filtre)
Resim 4.1c: Papiller karsinom hücre nükleuslarında 7. Kromozom sentromerini gösteren
sinyaller (yeşil filtre)
Resim 4.1d: Papiller karsinom hücre nükleuslarında eşit sayıda 7.kromozom sentromeri ve
MET geni varlığının (yeşil ve kırmızı sinyaller eşit sayıda) izlendiği amplifikasyon olmayan
vakaya ait kompozit görüntü
83
a
b
Resim 4.2: c-Met gen amplifikasyonu pozitifliğinin gösterilmesi.
Resim 4.2a ve 4.2b: Papiller karsinom hücre nükleuslarında artmış MET genini gösteren
kırmızı sinyallerin 7. kromozom sentromerini gösteren yeşil sinyallere oranının arttığı
amplifikasyon olan vakaya ait kompozit görüntüler
84
5. TARTIŞMA
Papiller tiroid kanseri genellikle selim bir klinik seyir göstermesine
rağmen bazı olguların nüks ve metastazlar ile seyreden saldırgan bir tablo
sergiledikleri gözlenmektedir. Tümör büyüklüğü, evresi ve klinikopatolojik
özellikleri benzer olan olguların bu farklı biyolojik davranışlarının temelinde,
karsinogenezde de görev alan bazı moleküler genetik faktörlerin rol
oynadıkları düşünülmektedir. PTK olgularında etiyolojik genetik temellerin
ortaya konması, olguların daha doğru yönetimi ve tedavisi için fayda
sağlayacaktır.(19)
Tiroid karsinogenezinde rol oynayan bazı genetik değişikliklerin bazı
tiroid kanser formlarında daha fazla oranda bulunduğu gözlenmiştir. PTK
olgularında Korede yapılan çalışmalarda %70-80 aralığında bildirilen BRAF
mutasyon prevalansı, coğrafi bölgelere göre değişmekle birlikte, çok merkezli
ve geniş hasta grupları ile yapılan metaanaliz çalışmalarında ortalama %45
olarak bildirilmiştir. Yine RAS mutasyonlarına folliküler tiroid kanser
olgularında ve papiller tiroid kanserin folliküler varyantında daha sıklıkla
rastlandığı bilinmektedir.(8, 67,185,186).
Son yıllarda folliküler adenom, FTK, FVPTK olgularının İİAB
incelemesinde
yetersiz
sitoloji/indeterminate
sitoloji
olarak
bildirilen
durumlarda BRAF, RAS ve RET/PTC mutasyonları araştırılarak ayırıcı tanıya
gidilmeye çalışılmaktadır.(3,18,187-189)
Tiroid kanserlerinin klinik seyri ve prognozu üzerine genetik faktörlerin
etkileri hakkında halen birçok çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmaların önemli
bir kısmında BRAF V600E mutasyonunun PTK olgularında prognostik bir
belirteç olarak kullanılabileceği savunulmuştur.(65,75,190,191)
Postoperatif dönemde uygulanan RAI tedavisine direnç nedeni ile
oluşan nüks olgularında sıklıkla BRAF mutasyonu suçlanmaktadır. Yine
tedavi için gereken radyoaktif iyot tedavi dozu ve ikinci bir kür tedavi ihtiyacı
ile BRAF mutasyonu mevcudiyeti arasında korelasyon olduğu bildirilmektedir.
85
PTK olgularının takip sürecinde gösterdikleri saldırgan klinik tablodan
sıklıkla sorumlu tutulan BRAF, RAS, TERT mutasyonları ve c-Met gen
amplifikasyonu durumları, takip ve tedavi ettiğimiz olgularımız üzerinde
retrospektif olarak incelenmiş ve bu genetik etkilerin prognostik önemi ortaya
konmaya çalışılmıştır. İncelenen genetik değişikliklerin yaş, cinsiyet, tümör
boyutu, tümör alt tipi, ekstratiroidal yayılım, lenf nodu metastazı varlığı ve
nüks gibi klinikopatolojik prognostik parametreler ile olan ilişkisi ve sağkalım
üzerine olan etkileri değerlendirilmiştir.
Papiller tiroid kanseri, sıklıkla 3. ve 4. dekatlar arasında ortaya çıkar.
Gilliland ve ark.(47) yaptığı 15.698 tiroid kanseri olgusunu içeren çalışmada,
11.857 PTK’lı hastanın yaş ortalaması 39 olarak saptanırken yaş dağılımı 595 yaşlar arasında bulunmuştur. Mayo Klinikte Hay ve ark.(192) 2444 hastayı
içeren çalışmalarında ise tanı anında ortanca yaşın 46 yıl (4-90 yaş) olduğu
bulunmuştur. Çalışmamızdaki hastaların yaş özelliklerinin genel literatür
bilgileri ile uyumlu olduğu görülmüştür.
Erkek cinsiyetin kötü prognostik gösterge olduğu literatürde bazı
yazarlarca savunulsa da, aksine cinsiyetin önemli bir prognostik faktör
olmadığına dair yayınlar da mevcuttur.(193) AMES, AGES ve MACIS
prognostik skorlama sisteminlerine cinsiyet dahil edilmemiş, prognoza etkili
olmadığı belirtilmiştir.(169,170) Papiller tiroid karsinomunda kadın/erkek
oranı 2/1 ile 4/1 arasında değişmektedir.(126,134,194) Çalışmamız literatür
ile uyumlu bulunmuştur.
Papiller
tiroid
kanseri
histolojik
olarak
değişik
varyantlara
ayrılmaktadır. Bu varyantlardan en sık görüleni klasik tip olup, bunu folliküler
varyant takip etmektedir. Diğer alt tipler daha seyrek görülmektedir. PTK
varyantları arasında en iyi prognoza sahip olanı klasik tiptir. Tall cell,
kolumnar tip ve diffüz sklerozan tipleri daha agresif seyirlidir ve prognozları
daha kötüdür.(195,196)
86
Yang ve ark.(197) yaptığı sistematik derleme ve metaanaliz
çalışmasında klasik varyant olguları, folliküler varyanttan farklı olarak daha
büyük tümör çapı ve 45 yaş üstü hastalarda yaygınlık ile ilişkili bulmuştur.
Aksine ekstratiroidal yayılım, lenf nodu metastazı, BRAF mutasyonu ve nüks
ile ilişkisini ise daha düşük oranda saptamışlardır.
Literatür ile uyumlu olarak çalışmamızda da klasik varyant %66.7’lik
oranla en sık saptanan histolojik tip olmuştur. Çalışmamızda klasik varyant ile
BRAF mutasyonu birlikteliği istatistiksel açıdan anlamlı bulunurken, folliküler
varyant ve diğer varyantların sayıca az olması varyantlar arasında BRAF
mutasyonu birlikteliğini kıyaslamamıza olanak sağlamamıştır. Bulgularımız
literatür ile uyumlu görülmekle birlikte, bu özelliğin tüm varyantların yeterli
sayıda temsil edildiği geniş serilerde değerlendirilmesinin daha anlamlı
olacağı düşünülmektedir.
Ekstratiroidal invazyon, prognozu kötü yönde etkileyen faktörlerin
başında gelmektedir. Prognostik skorlama sistemlerinin hemen hepsinde yer
alan önemli bir parametredir.(134,150) Ekstratiroidal invazyon papiller
tümörlerde %5-10 arasında görülür. Agresif varyantlar olan özellikle tall cell
varyantta ve solid varyantta ekstratiroidal yayılımı daha sık görülmektedir.
Solid varyantların ise 1/3’ünde ekstratiroidal yayılım ve vasküler invazyon
bildirilmektedir.(125,126,150)
Çalışmamızda literatüre uyumlu şekilde %9,5 oranında ekstratiroidal
invazyon tespit edilmiştir. Ekstratiroidal yayılım saptanan 8 olgunun 6
tanesinin klasik tip, 2 tanesinin foliküler tip olduğu görülmüş, çalışma
grubunda
yeralan
diğer
histolojik
tiplerde
ise
ekstratiroidal
yayılım
gözlenmemiştir. Bizim çalışma grubumuzda agresif seyir gösterdiği bilinen
varyantların bulunmaması nedeni ile söz konusu varyantların ekstratiroidal
yayılımı hakkında değerlendirme yapılamamıştır.
Grade, bazı prognostik skorlama sistemlerine dahil edilen prognostik
önemi olan parametrelerden biri olup üç Avrupa serisinde ve bir Mayo Klinik
çalışmasında
tümörün
derecesi
anlamlı
prognostik
faktör
olarak
gösterilmiştir.(155) Joensuu ve ark.(158) DNA anöploidisini tek değişkenli
87
analizde olumsuz bir faktör olarak bulurken, bunun bağımsız bir prognostik
faktör olmadığını bildirmiştir. Mayo klinik serisi, (135) anormal DNA içeriği
oranı yüksek olan olguları, artmış kanser mortalitesi ile ilişkili bulmuştur.
Çalışmamızda
grade
ile
TERT
mutasyonu
arasında
anlamlı
istatistiksel ilişki saptanmış, incelenen diğer genetik belirteçler ile grade
arasında bir ilişki bulunmamıştır.
Tiroid kapsül invazyonu ve vasküler invazyon kötü prognostik
bulgulardır. Bunlar özellikle tall cell varyantta daha sık gözlenmekte olup,
bazı genetik belirteçler ile yakın ilişki gösterdiği yapılan çalışmalarda
bildirilmektedir. Çalışmamızda vasküler invazyon 11 hastanın 9’u klasik
varyant, 2’si folliküler varyant histolojik tipinde idi. Kapsüler invazyon
saptanan 21 olgunun ise 15’inin klasik varyant, 5’inin folliküler varyant ve 1
tanesinin mikrokarsinom alttipinde olduğu görüldü. Olgularımızda folliküler
varyant olguların vasküler ve kapsüler invazyon oranlarının, klasik varyanta
göre daha yüksek olduğu gözlenmekle birlikte, sağlıklı bir değerlendirme için
diğer varyantların da temsil edildiği vaka grupları üzerinde yapılacak
çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Hay ve ark.(170) tarafından Mayo Klinik’te geliştirilen ve diğer
sistemlerinden farklı olarak rezeksiyon yeterliliği kriteri değerlendirmeye alan
MACIS prognostik skorlama sistemi, papiller tiroid kanserinde güvenilir bir
skorlama sistemi olarak kabul edilmektedir. MACIS 1 .grupta 10 yıllık sağ
kalım %99, 4. grupta ise %24’tür.
Özdemir ve ark.(198) diferansiye tiroid kanseri olgularında MACIS ve
MSKCC (Memorial Sloan Kattering Cancer Center) skorlama sistemlerinin
lokal nüksü öngörü değerini araştırmışlar ve yüksek risk grubunda yer alan
olgularda lokal nüks oranlarını yüksek bulmuşlardır.
Olgularımızın MACIS skorları gruplandığında; birinci grupta 74 olgu
(%88.1) bulunduğu ve nüks saptanan 8 hastanın tamamının MACIS grup
1’de yer aldığı görülmüştür. Çalışmamızda incelenen hastaların MACIS
skoruna göre bulunduğu risk grubu ile nüks olguların dağılımı arasında
88
korelasyon olmadığı saptanmıştır. Nüks olgularımızın MACIS grup 4’te
yeralması beklenirken tamamının grup 1’de yeralması MACIS prognostik
skorlama sisteminin nüksü öngörmedeki etkinliğinin sorgulanması gerektiğini
düşündürmektedir.
MACIS sisteminde lenf nodu metastazı, ekstratiroidal yayılım ve
cerrahi sınırda tümör devamlılığı gibi lokal nükse zemin hazırlayan önemli
faktörlerin düşük puanlandırma ile değerlendirmeye alınmasının bu duruma
neden olduğu düşünülmüştür. MACIS skorlama sisteminde nükse neden
olabilecek bazı genetik etiyolojik faktörlerin hesaba katılmaması bu sistemin
bir eksikliği olarak düşünülebilir. Nitekim çalışmamızda kötü prognostik bir
belirteç olarak görülen ve hastalıksız sağkalımı etkileyen TERT mutasyon
pozitifliği ile bu hastaların MACIS skorlarının yüksekliği arasında korelasyon
görülmektedir.
Olgularımızın TNM sınıflamasına göre yapılan evrelemesinde TERT
mutasyonu pozitifliğinin ileri evre ile ilişkili (p=0,001) saptanması, bu genetik
belirtecin prognostik önemini bir kez daha ortaya koymuştur.
Ancak TNM evrelemesinde de nüks saptanan 8 olgumuzdan sadece 3
tanesi Evre IV A grubunda yer almaktaydı. TNM evrelemesinde de MACIS
Skorlama sisteminde olduğu gibi yaş faktörü hastanın yer alacağı risk
grubunu
belirleyen
başlıca
faktör
olarak
öne
çıkmaktadır.
TNM
evrelemesinde uzak metastazı bulunan olgular bile 45 yaşından küçük
olduğu için Evre II olarak sınıflanmaktadır. Yaş faktörü göz ardı edilerek
yapılacak TNM evrelemesinde 21 olgumuz Evre IV A grubunda yer alacak ve
nüks saptanan 8 olgumuzdan 6 tanesi bu grupta yer alacaktı.
Gerek MACIS Skorlama Sistemi, gerekse TNM Evreleme Sistemi
kansere özgü sağkalım açısından prognozu belirlemede başarılı sistemler
olarak kabul edilmektedirler. Ancak yaş faktörünün risk gurubunu asıl
belirleyici etken olarak ön plana çıkarılması nedeniyle nüks saptanan
olgularımızı saptamada bu iki sistem de yetersiz kalmıştır.
89
5.1. BRAF
Papiller tiroid kanser olgularında en yaygın BRAF mutasyonu BRAF
V600E mutasyonu olup, BRAF V601E mutasyonu ve diğer mutasyonlar
ender görülmektedir.(199) Diğer BRAF mutasyon çeşitlerinin hastalığın
prognozu üzerine literatürde sınırlı sayıda yayın mevcuttur.
Çalışmamızda 53 olguda BRAF V600E mutasyonu gözlenirken, bir
folliküler varyant olgumuzda literatürde daha önce tanımlanmamış farklı ve
yeni bir BRAF 598-599 CTA insersiyon mutasyonu tespit edildi.
BRAF mutasyonu ile ekstratiroidal yayılım, rekürrens ve uzak
metastaz gibi agresif tümör özellikleri arasındaki ilişki, hepsinde olmasa bile
çoğu çalışmada ortaya konmuş ve genellikle güvenilir bir agresivite belirteci
olarak kabul edilmiştir.(190, 200-202) Ellisei ve ark.(203) BRAF V600E
mutasyonlu olgularının 15 yıllık izlemi sonrasında bu mutasyonun mortaliteyi
artırdığını bildirmişlerdir.
Öte yandan, bazı araştırmacılar, PTK olgularında BRAF V600E
mutasyonunun agresivite ile ilişkili olmadığını savunmuştur. Sancisi ve
ark.(204) retrospektif çalışmalarında bu mutasyonun PTK hastalarında uzak
metastaz gelişimi veya ölümcül sonuçlar ile ilişkili olmadığı ve agresif
davranış belirteci olamayacağı sonucunu çıkarmışlardır.
Yine Trovisco ve ark.(202) BRAF mutasyonlu PTK olgularının büyük
boyut, vasküler invazyon, ekstratiroidal yayılım ve nodal metastaz gibi yüksek
agresivite özellikleri göstermediğini ve daha az sıklıkla multisentrik olduğunu
bildirmiştir.
Birçok çalışma BRAF V600E mutasyonu ile kötü prognoz özellikleri
arasında sıkı bir ilişki bildirmesine rağmen, BRAF V600E mutasyon durumu
henüz standart bir PTK yönetim algoritmasına dahil edilmemiştir.
BRAF V600E mutasyonu papiller karsinom ve papiller karsinomdan
kaynaklanan kötü diferansiye ve anaplastik karsinom olguları ile sınırlıdır.
(63, 64, 205)
90
Nikiforov ve ark.(187) yaptıkları prospektif çalışmada 1000 den fazla
İİAB örneğinde BRAF mutasyon varlığı araştırılmış, cerrahi materyalde %100
papiller karsinom tanısı ile korele bulunmuştur. Şüpheli tiroid nodüllerinden
alınan İİAB materyalinde sitoloji sonucu indeterminate sitoloji olarak bildirilen
olguların ayırıcı tanısında diğer genetik moleküler markerler ile birlikte BRAF
mutasyonunun çalışılması ve bunun preoperatif tanıda kullanılması ile ilgili
çalışmalar halen devam etmektedir. (3, 188, 190, 206, 207)
PTK olgularında BRAF mutasyon pozitifliğinin preoperatif dönemde
saptanmasıyla, uygulanacak cerrahi tedavi genişliği hakkında karar vermede
klinisyenlere rehberlik edebileceğini savunan birçok çalışma mevcuttur. (70,
207-213)
Papiller Tiroid Kanserinde BRAF V600E gen mutasyonu prevalansı
literatürde %29-%83 arasında değişmekle birlikte ortalama prevalans
yaklaşık %45’tir.(8, 67, 185) Korede yapılan çalışmalarda ise bu prevalans
%70-%80 olarak bildirilmektedir.(186) BRAF mutasyon prevalansının coğrafik
olarak farklı dağılımlar göstermesinde ırksal farklılıkların etkisi olduğu
düşünülse de, aynı ülkede yapılan çalışmalarda bile farklı sonuçlara
ulaşılabilmektedir.
Nitekim, Kurtulmuş ve ark.(68) tarafından 109 PTK olgusu ile
Türkiye’de yapılan çalışmada BRAF pozitifliği prevalansı %39.45 olarak
saptanmıştır. Olgularımızın % 66,7’si klasik varyant olup, serimizde BRAF
mutasyon pozitifliği %64.2 oranında yüksek saptanmıştır. Bu iki çalışma
arasındaki prevalans farkının klasik varyant olgularının dağılımından
kaynaklandığı
düşünülmektedir.
BRAF
mutasyonunun
Türkiye’deki
prevalansının net olarak ortaya konabilmesi için geniş hasta grupları ile
yapılacak başka çalışmalara ihtiyaç olduğu değerlendirilmektedir.
Kebebew ve ark.(214) çalışmasında BRAF mutasyonu ile ileri yaş
arasında ilişki saptanırken (p=0,038), Basolo ve ark.(66) tarafından yapılan
çalışmada aksine genç yaşta hastalarda kuvvetli ilişki belirtilmiştir. Kurtulmus
ve ark.(68) çalışmasında ise 45 yaş ve üzeri hastalarda mutasyon sıklığı
açısından fark tespit edilmemiştir. Kim ve ark.(215) ve Xu ve ark.(216)
91
çalışmalarında BRAFV600E mutasyonu ile erkek cinsiyet arasında ilişki
olduğu bildirilmiştir. Ancak Chakraborty ve ark.(217) Hindistan’da yaptıkları
çalışmada ve Yu-jia Ma ve ark.(218) 2253 PTMK olgusunu içeren metaanaliz
çalışmasında
BRAF
mutasyonu
ile
yaş
ve
cinsiyet
arasında
ilişki
saptamamıştır.
Literatürdeki genel kabule paralel olarak çalışma grubumuzda da yaş
ve cinsiyet ile BRAF mutasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki
bulunmamıştır.
Yu-jia Ma ve ark.(218) tarafından yapılan metaanaliz çalışmasında
BRAF mutasyonu ile tümör çapı arasında ilişki olduğu, 5 mm ve altındaki
tömörlerde mutasyon sıklığı %53.4, 5 mm den büyük tümörlerde ise %75.0
olduğu bildirilmiştir. Yine Basolo ve ark.(66) tarafından yapılan retrospektif
çalışmada tümör büyüklüğü 20 mm den küçük 1060 PTK olgusunu incelemiş
ve BRAF mutasyonu ile tümör büyüklüğü arasında kuvvetli ilişki olduğu
bildirilmiştir.
Aksine Chakraborty ark.(217) yaptıkları çalışmada tümör büyüklüğü ile
BRAF pozitifliği arasında korelasyon görmemişlerdir. Carol Li ve ark.(59)
tarafından 2029 hasta ile yapılan metaanaliz çalışmasında 10 mm ve
altındaki tümörlerde ise mutasyon sıklığını %45.6, 10 mm den büyük
tümörlerde ise mutasyon sıklığı %49.9 olarak bulunmuştur.
Bizim çalışmamızda ise BRAF mutasyonu pozitif ve negatif gruplarda
tümör büyüklüğü ortalamaları yakın bulunmuş, tümör çapı ortalamaları ile
BRAF mutasyonu arasında ilişki olmadığı görülmüştür. Tümör çapları
gruplanarak genetik belirteçler ile ilişkisi incelendiğinde 1 cm ve daha küçük
tümörler (mikrokarsinomlar) ile 1 cm den büyük tümörler arasında BRAF
mutasyonu pozitifliği açısından anlamlı ilişki olduğu görülmüştür. Ancak
tümör çapı 1 cm’nin altındaki ve üstündeki gruplarda görülen BRAF
mutasyon pozitifliğinin, tümör çapı arttıkça doğrusal olarak artmadığı
gözlenmiştir.
92
Yapılan birçok çalışma BRAF mutasyonu ile ekstratiroidal yayılım, lenf
nodu metastazı ve sık rekürrens kaynaklı agresif tümör davranışı arasında
ilişkili olduğunu bildirmektedir. (62-75) Xing tarafından yapılan metaanalizde
(219) BRAF mutasyonu ile tümör özellikleri incelenmiş, tek tek bakılınca ilişki
saptanmamasına rağmen toplam değerlendirmede BRAF mutasyonu ile
ekstratiroidal invazyonun odds oranı 2.50 olarak bulunmuştur. Basolo ve
ark.(66) tarafından yapılan çalışmada BRAF mutasyonu ile ekstratiroidal
yayılım arasındaki ilişkinin odds oranı 3.74 olarak bildirilmiştir.
Çalışmamızda ekstratiroidal yayılım gösteren 8 olgunun 5 tanesinde
BRAF mutasyonu gözlenmiş olup, ekstratiroidal invazyon ile BRAF
mutasyonu arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.(p>0.05) Ekstratiroidal
yayılım parametresini değerlendirmek için çalışmamızdaki 8 olgu sayı olarak
son derece yetersiz olup, grubumuzun çoğunluğunu klasik varyantın
oluşturması nedeni ile bu sayının az olduğu düşünülmüştür. Çok sayıda
çalışma ve olgu sayısını içeren metaanalizlerde ve bir çok varyantın bir arada
değerlendirilerek ulaşılan sonuçların daha güvenilir ve doğru olabileceği
düşünülmüştür.
Tufano ve ark.(70) tarafından yapılan metaanaliz çalışmasında ve Lim
ve ark.(220) Kore’de yaptıkları çalışmada BRAF mutasyonu ile lenf nodu
metastazı arasında belirgin ilişki olduğu sonucuna varılmıştır. Başka birçok
çalışmada da, BRAF mutasyonu bulunan olgularda lenf nodu metastazlarının
daha sık görüldüğü gösterilmiştir. (59, 63-65, 68, 69, 190, 221)
Aksine Dutenhefner ve ark.(222) tarafından yapılan prospektif
çalışmada 51 PTK olgusuna rutin olarak total tiroidektomi ve beraberinde
proflaktik Santral Lenf Nodu Diseksiyonu (SLND) uygulanmış ve BRAF
mutasyon durumları incelenerek lenf nodu metastazı ile ilgisi araştırılmıştır.
Sonuçta BRAF mutasyonu ile lenf nodu metastazı arasında korelasyon
saptanmamış ve bu araştırmacı tarafından preoperatif BRAF mutasyonu
durumunun bilinmesinin lenf nodu metastazını saptamaya ve yapılacak
cerrahi tedaviye lenf nodu diseksiyonu eklenmesine karar vermede fayda
sağlamayacağı savunulmuştur. (222) Yine Paulson ve ark.(223) yaptıkları
93
çalışmada BRAF mutasyonu ile PTK varyantlarının lenf nodu metastazı
üzerine etkisi incelenmiş, BRAF mutasyonunun santral lenf nodu metastazını
artırmadığı ve SLND’nuna karar vermede iyi bir belirteç olmadığı sonucuna
varılmıştır.(223)
Çalışma grubumuzun üçte birine tekabül eden sayıda hastaya lenf
nodu diseksiyonu yapılmış ve bunların 2/3’ü malign lenf nodu olarak
sonuçlanmıştır. Malign lenf nodu tutulumu ile %73,6 oranında BRAF
mutasyonu pozitifliği saptanmasına rağmen, yapılan analizlerde sonuç
istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır. Çalışma grubumuzdaki olgu sayısının
ve lenf nodu diseksiyonu uygulanan hasta sayısının azlığı nedeni ile elde
ettiğimiz sonuç bize bu konuda sınırlı şekilde yorum yapma imkanı
tanımaktadır. BRAF mutasyonu ile lenf nodu metastazı arasındaki ilişki
hakkında çelişkili bulgular ve görüşler, bu konu hakkında geniş hasta serileri
ile iyi dizayn edilmiş çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir.
Basolo ve ark.(66) tarafından yapılan çalışmada BRAF mutasyonu ile
invazivlik arasında kuvvetli bir ilişki olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Xing ve
ark.(190) çalışmasında ise BRAF mutasyonu ile tiroid kapsül invazyonu
arasında anlamlı ilişki (p =0,045) saptanmıştır. Yine Kurtulmus ve ark.(68)
yaptıkları çalışmada da BRAF pozitifliği ile tiroid kapsül invazyonu arasında
korelasyon saptanmıştır.(p=0,04) Aksine Huang ve ark.(191) Çin’de yaptığı
prospektif çalışmada tiroid kapsül invazyonu ile BRAF mutasyonu pozitifliği
arasında ilişki saptamamışlardır.
Çalışmamızda %25 olgumuzda kapsül invazyonu gözlenmiş, 21
hastanın 15’inde BRAF mutasyonu pozitif olmasına rağmen yapılan
analizlerde kapsül invazyonu ile BRAF mutasyonu arasında anlamlı ilişki
saptanmamıştır.
Carol Li ve ark.(59) tarafından yapılan ve 6372 vakanın incelendiği
metaanaliz çalışmasında BRAF mutasyonu ile tiroid bezinde birden çok
odakta tümör varlığı arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Literatürde benzer
sonuca ulaşan bir çok çalışma mevcuttur. (59, 66, 68, 224)
94
Çalışmamızda 24 hastada (%28.6) multisentrisite saptanmış olup,
bunların 17 tanesinde BRAF mutasyonu saptanmasına rağmen yapılan
analizlerde BRAF mutasyonu ile multisentrisite arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.
Yang ve ark.(197) sistematik derleme ve metaanaliz çalışmasında
klasik varyantın, folliküler varyanttan daha fazla oranda BRAF mutasyonu ile
birliktelik gösterdiği bildirilmiştir. Çalışmamızda da buna paralel olarak klasik
varyant olgularda BRAF mutasyonu daha fazla oranda bulunmuş ve bu
birliktelik istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur.(p=0,001)
BRAF mutasyonu, sodyum iyodür simporter (NIS) pompasının
disfonksiyonuna yol açarak follikül hücrelerinde iyot metabolizmasını etkiler,
iyot tutulumunu bozarak radyoaktif iyot tedavisinin etkinliğini azaltır ve tedavi
başarısızlığına yol açarak nükse neden olur. (65, 110) Bu nedenle PTK’de
%10-15 hastada nüks gelişebilmektedir. (68, 225, 226)
PTK olgularının 5 yıllık takiplerinde %5,7 ve 10 yıllık takiplerinde ise
%9,4 oranında tümör rekürrensi bildirilmektedir.(177) PTK olgularında
rekürrense neden olan en önemli faktörün lenf nodu metastazlarının olduğu
bilinmektedir.(142, 227, 228) Birçok çalışmada BRAF mutasyonu ile lenf
nodu metastazı korelasyonu ve rekürrens riski açısından belirteç olabileceği
bildirilmektedir.(65, 75, 214) Rekürrensin BRAF mutasyonu ile ilişkisi Xing ve
ark.(190) yaptığı çalışmada incelenmiş, ortalama 3 yıllık takip sonrasında ise
rekürrens durumu mutasyon pozitif grupta %36, mutasyon negatif grupta ise
%12 olarak saptanmıştır. Tufano ve ark.(70) sistematik derleme ve
metaanaliz çalışmasında; PTK olgularında BRAF mutasyon pozitifliğinde
odds oranları rekürrens için 1.93, lenf nodu metastazı için 1.32 bulunmuştur.
BRAF mutasyonunun PTK de rekürrens riskinin artışı ile korelasyon
gösterdiği bildirilmiştir. Bu nedenle BRAF mutasyonu mevcudiyetinin tedavi
aşamasında gözönüne alınması gereken önemli bir belirteç olduğu ifade
edilmiştir.
95
Aksine Czarniecka ve ark.(229) 233 PTK olgusu ile yaptığı çalışmada
BRAF mutasyonunun klinikopatolojik parametreler ile birlikteliği ve rekürrens
üzerine olan etkisi incelenmiş, BRAF mutasyonu ile ne rekürrensin ne de
hastalıksız sağkalımın ilişkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. Ancak nodal
statü, ekstratiroidal invazyon ve tümör çapı ile hastalıksız sağ kalım arasında
belirgin ilişki olduğu saptanmıştır.
Çalışma grubumuzda 8 nüks olgusunun 6 tanesinde BRAF mutasyonu
saptanmış olmasına rağmen, analizlerde literatürdeki genel kabulun aksine
BRAF mutasyonu ile rekürrens arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiş ve
mutasyonun hastalıksız sağkalım üzerinde etkisi olmadığı sonucuna
varılmıştır. Ancak çalışmamızdaki BRAF mutasyonu hastalıksız sağkalım
eğrisi dikkatle incelenirse; kısa izlem süresinde görülen paralelliğin,
mutasyon pozitif grupta zamanla artan nüksler nedeniyle daha uzun izlem
sürecinde bozulduğu görülmektedir. Literatürdeki genel kabule paralel olarak
uzun vadede BRAF mutasyonu ile hastalığın nüksü arasında anlamlı ilişki
olduğu söylenebilir.
Kabaker ve ark.(230) yaptıkları çalışmada PTK olgularında USG de
malignite şüpheli bulgular (nodülde en boy farkı, düzensiz kenar,
hipoekojenite, kalsifikasyon, non kistik kompozisyon ve halo yokluğu) ile
BRAF mutasyon pozitifliğinin tanıdaki korelasyonunu araştırmışlardır. BRAF
pozitifliği ile USG bulgularından sadece nonkistik komponent parametresi
uyumsuz bulunmuş olup, diğer parametreler ile BRAF pozitifliği arasında
korelasyon saptanmıştır. BRAF mutasyonu negatif ve USG de malignite
şüpheli bulgu içermeyen PTK olgularının daha selim bir seyir izleyerek
ekstratiroidal yayılım ve lenf nodu metastazı göstermedikleri ifade edilmiştir.
Bu çalışma neticesinde USG deki malignite şüpheli nodül özellikleri ile BRAF
mutasyonu birlikteliğinin preoperatif risk değerlendirmesinde kullanılabileceği
sonucuna ulaşmışlardır.
Nam ve ark.(206) yaptıkları prospektif çalışmada USG de malignite
şüpheli nodül özellikleri olan hastalardan PTK tanısı alan hastaların BRAF
mutasyon durumlarını incelemişlerdir. USG bulgusu pozitif hastalarda BRAF
96
mutasyonu pozitifliği %67, USG bulgusu negatif grupta ise BRAF mutasyonu
pozitifliği %10 oranında saptanmıştır. USG bulgusu pozitif hastalarda sitoloji
ile BRAF mutasyonu araştırılmasının sensitiviteyi artırdığı, ancak USG
bulgusu negatif olan grupta ise BRAF mutasyonu araştırılmasının tanı
açısından fayda sağlamayacağı sonucuna ulaşmışlardır.
Çalışmamızda BRAF mutasyonu ile USG de nodülün en boy farkı
olmaması (p= 0,044) ve nodülün hipoekojen olması (p=0,031) özellikleri
arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmuştur.
Çalışmamızda 84 hastanın 18 tanesine preoperatif dönemde İİAB
yapılmamış olup, İİAB yapılan 66 hastanın Bethesta sınıflamasına göre
sonuçları; 1 olgu yetersiz sitoloji (%1.20), 12 olgu benign (%14,3), 2 hasta
önemi belirsiz folliküler neoplazi (%2,4), 17 hasta malignite şüphesi (%20,2),
34
hasta
malign
(%40,5)
olarak
raporlanmıştır.
BRAF
mutasyon
mevcudiyetinin bu gruplara dağılımı incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı
bir ilişki saptanmamıştır (p=0,582)
Çalışmamızda USG de şüpheli görülen nodüllerden yapılan İİAB
sitoloji sonuçlarına göre %60,7’lik bir grupta sitoloji sonucu malign ve
malignite şüphesi olarak bildirilmiş, %39,3’lük grupta ise diğer sitolojik tanılar
bildirilmiştir. Preoperatif dönemde doğru tanı alamayan bu %39,3’lük hasta
grubumuzda USG ile birlikte yapılan sitolojik değerlendirmenin yetersiz
kaldığı görülmektedir. BRAF mutasyonu dağılımı bizim olgularımızda
istatistiksel açıdan anlamlı bir sonuç vermemiş ve tanıda yetersizlik yaşanan
bu gruba tanısal anlamda katkı sağlayamamış görünmektedir.
Ancak yine de USG de malignite bulgusu gözlendiği halde sitolojik
değerlendirmede paralelinde sonuç elde edilemeyen bu olguların BRAF
mutasyonu
başta
olmak
üzere
genetik
belirteçler
desteklenmesinin
preoperatif tanıda ve ayırıcı tanıda fayda sağlayacağı değerlendirilmektedir.
Nitekim Nikiforov ve ark.(187) yaptıkları prospektif çalışmada 1000 den fazla
İİAB örneğinde BRAF mutasyon varlığı araştırılmış, cerrahi materyalde %100
papiller karsinom tanısı ile korele bulunmuştur. Bu bakış açısı ile
değerlendirilirse sitolojik değerlendirmede doğru tanı alamayan söz konusu
97
39,3’lük hasta grubunu oluşturan 15 olgunun 9 tanesinde BRAF mutasyonu
pozitif olup, bu hasta grubunda BRAF mutasyonu araştırılmasının tanısal
açıdan katkı sağlayacağı görülmektedir.
5.2. RAS
NRAS, HRAS ve KRAS genlerinin bazı spesifik nokta mutasyonları
(KRAS için kodon 12, 13 ve HRAS ve NRAS için kodon 61) papiller kanser
olgularının %10-20 sinde saptanmaktadır.(231-233)
RAS mutasyonları tiroid papiller karsinoma ile sınırlı olmayıp tiroidin
diğer benign ve malign lezyonlarında ve başka dokuların neoplazmlarında da
gözlenmektedir. RAS mutasyonları folliküler kanserde %40-50, adenomda
ise %20-40 oranında gözlenmektedir.(3, 234-238)
Folliküler patern gösteren folliküler varyant PTK (FVPTK), FTK ve
Folliküler Adenom olgularının sitolojik tanılarında ve malign benign ayrımında
genellikle zorluk yaşanmaktadır. Bu yüzden çoğu FVPTK olgularında sitoloji
sonucu çoğunlukla “atypia of undetermined significance or follicular lesion of
undetermined significance (AUS/FLUS)” olarak bildirilmektedir.(239, 240)
Başlangıçta sitolojik tanısı AUS/FLUS olarak raporlanan malign olguların
yarıdan fazlası cerrahi tedavi sonrasında FVPTK tanısı almaktadır.(18, 239)
BRAF mutasyonu folliküler varyant PTK olgularında %11-30 oranında
pozitif olarak saptanmaktadır.(241, 242) Bu nedenle bu grubun tanısında tek
başına değeri sınırlıdır.
Birçok çalışma göstermiştir ki FVPTK de RAS
mutasyonlarının sıklığı %26-45 seviyesindedir (189, 241, 243) ve PTK deki
çoğu RAS mutasyonları FVPTK ile ilişkilidir.(244-246)
Hwang
ve
ark.(210)
yaptıkları
çalışmada
sitoloji
sonucu
‘’indeterminate’’ olarak bildirilen 187 FVPTK olgusunda BRAF V600E/K601E
ve RAS mutasyonlarını incelemiş, toplam 132 olguda (%70,6) bu genlerde
mutasyon pozitiflikleri olduğunu tespit etmişlerdir. (BRAF V600E (n=57),
BRAF K601E (n=11), RAS (n=64) ) BRAF ve RAS mutasyonlarının FVPTK
olgularının 2/3 ünde pozitif olduğunu ve indeterminate sitoloji saptanan
98
olgularda bu markerlerin incelenmesinin preoperatif tanıda yardımcı olacağını
savunmuşlardır.
Hemen daima papiller kanserin folliküler varyantında gözlenen RAS
mutasyonları PTK olgularında daha az belirgin nükleer özellikler, sık
enkapsülasyon ve düşük oranda lenf nodu metastazları ile korele
bulunmuştur.(12, 243)
Bazı çalışmalarda ise RAS mutasyonları ile papiller kanserde daha
yüksek uzak metastaz sıklığı gibi çok agresif davranış arasında ilişki olduğu
bildirilmiştir.(247) Hara ve ark.(247) 91 PTK olgusu ile yaptıkları çalışmada
RAS mutasyonunu ve yaşı, nüks açısından iki bağımsız prognostik faktör
olarak bildirmiştir.
Çalışmamızda 5 olguda (%6) RAS mutasyon pozitifliği saptanmıştır.
NRAS mutasyon pozitifliği saptanan 4 hastanın 3 tanesi folliküler varyant, 1
tanesi klasik varyant olup KRAS pozitifliği saptanan tek olgunun ise klasik
varyant olduğu görülmüştür. Diğer bir bakış açısıyla çalışma grubunda
bulunan folliküler varyant 9 hastadan, 3 tanesinde RAS mutasyonu
saptanmıştır.
RAS mutasyonu saptanan hasta grubunda yaş, cinsiyet, tümör
büyüklüğü, histolojik varyant, multisentrisite, lenf nodu metastazı ve
vasküler/kapsüler/lenfatik invazyon açısından yapılan değerlendirmelerde
istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler saptanmamıştır.
Çalışma grubumuzda klasik varyantın hakim olması ve folliküler
varyantın sadece 9 olgu ile temsil ediliyor olması nedeni ile az sayıda olguda
RAS mutasyonu saptandığı değerlendirilmiştir. RAS mutasyonu saptanan
olgu sayısındaki azlık nedeni ile literatürde prognozu etkilediği öne sürülen
klinikopatolojik
özelliklerin
RAS
mutasyonu
ile
ilişkisi
sınırlı
olarak
değerlendirilebilmiştir.
99
5.3. TERT
Telomeraz, kromozom uçlarında TTAGGG tekrarı olan telomer RNA
komponenti
ve
reverse
transkriptaz
aktivitesine
sahip
bir
protein
komponentinden oluşan bir ribonükleoprotein plomerazıdır.(113) TERT geni
hücre çoğalmasını sağlayan Telomerazın, reverse transkipriptaz bileşenlerini
kodlar. Telomeraz aktivitesi hücrenin ölümsüzlüğü için gereklidir. TERT
mutasyonlarında artan Telomeraz aktivitesi ile hücrenin sınırsız çoğalması
gözlemlenmektedir.(114)
TERT protein tümör dokularında normal dokuya göre daha fazla
eksprese edilmektedir. Tümör ve lenf nodu metastazı dokularında TERT
boyanması sitoplazmada nükleustan daha kuvvetlidir. Normal dokularda bu
iki kompartman arasında boyanma farklılığı gözlenmemektedir.
C228T ve C250T TERT mutasyonları farklı tiroid kanserleri tiplerinde
değişen sıklıklarda bulunmaktadır.(248) TERT mutasyonlarının diferansiye
tiroid kanserlerinde tanı anında ileri yaş, erkek cinsiyet ve tümör çapı ile ilişkili
olduğu ve sağkalımın azalması ile korele olduğu bildirilmektedir. (16)
Bu mutasyonlar papiller tiroid kanserlerinin %12 sinde ve foliküler tiroid
kanserlerinin %14 ünde saptanmış olup tanı anında ileri yaşta olma ve kötü
prognoz ile anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. Medüller tiroid kanserinde
ve benign lezyonlarda TERT mutasyonlarına rastlanmamıştır. (249)
Muzza ve ark.(249) yaptığı çalışmada PTK de %12, FTK de %14
oranında TERT mutasyonlarına rastlamışlardır. TERT C228T mutasyonu, her
iki kanser çeşidinde de TERT C250T mutasyonundan çok daha sık olarak
tespit edilmiştir. PTK olgularında TERT mutasyonları ile tanı anında hastanın
ileri yaşta olması (p = 0,004) ile klasik varyant haricindeki PTK varyantlarında
(p = 0,008) ve hastalığın nüksü (p=0,002) arasında ilişki bulunmuştur. 182
PTK olgusunun 64 ünde (%35) BRAF mutasyonu saptanmış ve bunların 10
tanesinde (10/64 %15.6) TERT ve BRAF mutasyonları eşzamanlı olarak
pozitif bulunmuştur. BRAF mutasyonu negatif grupta ise 12 hastada (12/118
%10,1) TERT mutasyonları saptanmıştır.(p =0,34) Lenf nodu metastazı
100
açısından yapılan incelemede BRAF mutasyonu olan gruplarda daha fazla
lenf nodu metastazı olgusunun bulunduğu gözlenmiştir. PTK olgularında
TERT mutasyonlarının prognostik değeri BRAF mutasyonundan daha
kuvvetli bulunmuş olup, BRAF mutasyonu PTK olguları ile sınırlı iken TERT
mutasyonlarının FTK ve dediferansiye tümörlerde de prognostik bir belirteç
olduğu sonucuna varılmıştır.
Landa ve ark.(15) çalışmalarında sadece 80 PTK olgusunun
bulunduğu alt grupta 18 hastada (18/80 - %22.5) TERT mutasyonunu pozitif
bulmuştur. TERT mutasyonları anaplastik ve az diferansiye tiroid kanserleri
gibi agresif tiroid kanserlerinde BRAF/RAS mutasyonlarına göre daha sık
görülmekte olup, PTK de ise BRAF mutasyonuna göre daha az sıklıkta
rastanmaktadır (15,244).
Melo ve ark.(250) çalışmasında 469 tanesi folliküler kaynaklı
diferansiye tiroid kanseri olan 647 tiroid nodülü incelenmiş ve papiller
kanserlerin %7.5’inde, folliküler tiroid kanserlerinin %17.1’inde, az diferansiye
kanserlerin %29’unda ve anaplastik tiroid kanserlerinin %33.3’ünde TERT
mutasyonlarına rastlanmıştır. Yine bu çalışmada da normal tiroid dokusunda,
tiroidin
benign
mutasyonlarına
lezyonlarında
ve
rastlanmamıştır.
medüller
Ortalama
tiroid
6
yıllık
kanserinde
takip
TERT
sunuçları
incelendiğinde TERT mutasyonları ileri yaş, büyük tümör, ileri evre, hastalığın
persistansı, uzak metastaz ve hastalığa bağlı mortalite ile ilişkili bulunmuştur.
Çalışmamızda 84 PTK olgusunun 5’inde (%6), TERT mutasyonları
saptanmış olup, bu oran literatürde bildirilen oranların altında kalmaktadır.
TERT mutasyonu pozitif grubun yaş ortalaması 59.4 yıldır. Literatürle uyumlu
şekilde yaşlı hastalarımızda TERT mutasyonu istatistiksel olarak anlamlı
olup, aksine cinsiyet ve tümör büyüklüğü açısından anlamlı bir fark
gözlenmemiştir.
TERT mutasyonu ile kapsül invazyonu ve lenfatik invazyon arasında
istatistiksel olarak anlamlı bulunan ilişkiler, papiller kanser nükslerinde bu
genin etkisi olduğunu düşündürmektedir.
101
Nükleer
atipi,
vazküler
invazyon
ve
nekroz
parametrelerinin
değerlendirilmesiyle yapılan tümör derecesi (Grade) ile TERT mutasyonu
arasında saptanan ilişki de, bu mutasyonun histolojik olarak saldırgan tümör
tipleriyle birlikteliğine işaret etmektedir.
TERT mutasyonunun medüller tiroid kanserinde ve benign lezyonlarda
gözlenmeyip anaplastik, papiller ve folliküler tiroid kanserlerinde bulunması
tanısal açıdan kullanılabilecek bir özellik olmakla birlikte prevalansının düşük
olması tanıda yaygın kullanımına sınırlama getirecektir.
Çalışmamızda; PTK’de kötü prognostik faktörlerin başında gelen ileri
yaş ile yakın ilişkisi gösterilen, hastalıksız sağkalım oranlarında belirgin
şekilde azalmaya neden olan, MACIS prognostik skorlama sisteminde
yüksek skor birlikteliği saptanan ve TNM Evreleme sisteminde ileri evre ile
ilişkili bulunan TERT gen mutasyonu, PTK olgularında önemli bir prognostik
belirteç olarak kabul edilmelidir.
5.4. c-Met
Protoonkogen
c-met,
Hepatosit
Growth
Faktör/Scatter
Faktör
(HGF/SF) tirozin kinaz reseptörünü kodlar. HGF normal embriyonik süreçte
epitel hücre farklılaşması, migrasyonu ve proliferasyonunda görev alır. (115,
251-253) c-met tarafından uygunsuz HGF aktivasyonu ile normal epitel
hücreleri invaziv özellik kazanabilirler.(116,117) c-Met aşırı üretimi kolorektal,
over, pankreas, küçük hücreli dışı akciğer, renal cell, ve tiroid karsinomları
dahil olmak üzere çeşitli epitelyal tümörlerde gözlenmiştir.(118) Aşırı üretim
reseptörde değişikliğe ve kontrolsüz sinyal iletimine yol açarak PTK de hücre
motilitesi ve invazyon artışıyla sonuçlanır.(119-121) Bu nedenle c-Met in
papiller
kanserin
invazyon
ve
metastazında
önemli
rol
oynadığına
inanılmaktadır.(40)
Nardone ve ark.(254) 60 hastanın patoloji materyalinin c-Met
ekspresyonunu immünohistokimyasal boyama yöntemiyle incelemiş ve
saldırgan seyir gösterdiği bilinen Tall cell varyant PTK olgularında belirgin
derecede daha fazla boyanma pozitifliği saptamışlardır. Ayrıca tüm PTK
102
varyantlarının incelenmesi sonucunda ekstrakapsüler yayılım, kas invazyonu
ve lenfatik invazyon saptanan olguların patoloji materyallerinde c-Met
ekspresyonu artmış olarak saptanmıştır. Bu bulguların papiller kanserde
ender görülen saldırgan biyolojik davranış özellikleri sergileyen olguları izah
edebileceğini ve Tall cell varyant papiller kanserlerin erken tiplendirmesinde
c-Met’in rol alabileceğini savunmuşlardır.
Chen ve ark.(255) çalışmalarında folliküler adenom olgularındaki
boyanmanın, hücre kompartmanları arasında dağılımı ve yoğunluğunun PTK
olgularından daha az olduğunu gözlemişlerdir. PTK olgularında c-Met
ekspresyon artışının lenf nodu metastazı ve patolojik evre ile korelasyon
gösterdiği gözlenmiştir. c-Met ekspresyonunun yaş, cinsiyet ve tümör
büyüklüğü ile korelasyonu bulunmamıştır. c-Met aşırı üretimi durumunun
erken lenf nodu metastazı ve patolojik evre değerlendirmesinde bir belirteç
olarak olarak kullanılabileceği düşünülmüştür.
Ruco ve ark.(256) PTK’de c-Met aşırı üretimi ile tümör hücre
motilitesinin artacağını, tiroid içi multifokal yayılımın artacağını ve erken lenf
nodu metatstazlarının oluşabileceğini savunmuşlardır.
Papiller tiroid kanserde %70-80 oranında c-Met amplifikasyonu
bildirilmesine karşın, çalışmamızda 5 olguda (%6) c-Met gen amplifikasyonu
gözlenmiştir. Gruptaki dört hasta 44 yaş ve üzerinde iken, bir hastanın 26
yaşında olması nedeniyle yaş ortalaması 43,2 olarak hesaplanmıştır. Bu
nedenle yapılan analizlerde yaş ile c-Met pozitifliği arasında istatistiksel
açıdan anlamlı sonuçlara ulaşılamamıştır.
Literatürde c-Met erken lenf nodu metastazını değerlendirmede önemli
bir belirteç olarak gösterilmekte iken, çalışmamızda c-Met pozitif saptanan 5
olgunun hiç birisinde lenf nodu metastazı gözlenmemiştir.
c-Met amplifikasyonu pozitif saptanan hasta grubunda yaş, cinsiyet,
tümör büyüklüğü, histolojik varyant, multisentrisite, lenf nodu metastazı ve
vasküler/kapsüler/lenfatik invazyon açısından yapılan değerlendirmelerde
istatistiksel olarak anlamlı ilişkiler saptanmamıştır.
103
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
1. Çalışmamızda PTK’in görülme yaşı ortalama 45 olup, kadınlarda
erkeklere göre 2 kat fazla rastlandığı ve en sık görülen histolojik tipin klasik
varyant olduğu görülmüştür.
2. Çalışmamızda farklı ve yeni bir BRAF mutasyonu “BRAF 598-599 CTA
insersiyon mutasyonu” saptanmıştır. Bu BRAF mutasyonu literatürde ilk defa
tarafımızdan ortaya konulmuştur.
3. BRAF mutasyonu, çalışma grubumuzda bulunan 84 olgunun 54’ünde
(% 64.2) pozitif saptanmıştır.
4. Klasik varyant alt grubunda BRAF mutasyonu %80,3 oranda pozitif
bulunmuştur.
5. BRAF mutasyonu ile USG’de hipoekoik nodül yapısı (p=0,031) ve
nodülün en boy farkı olmaması (p=0,044) parametreleri arasında anlamlı
ilişkiler saptanmıştır.
6. BRAF mutasyonu açısından mikrokarsinomlar ile 1cm’den büyük PTK
olguları arasında anlamlı fark saptanmıştır.(p=0,036) Ancak artan tümör çapı
ile BRAF mutasyonu pozitifliği arasında korelasyon olmadığı görülmüştür.
7. BRAF mutasyonuna ait hastalıksız sağ kalım eğrisi incelendiğinde
izlem süresi arttıkça mutasyon pozitif ve negatif grupların sağkalım eğrileri
arasındaki makasın giderek açıldığı dikkati çekmektedir.
8. Sadece PTK olgularıyla çalışma planlandığından RAS mutasyonu ve
c-Met amplifikasyonu pozitif saptanan olgu sayıları kısıtlı bulunmuştur., Bu
nedenle RAS mutasyonu ve c-Met amplifikasyonunun prognostik önemi
hakkında sonuca varılamayacağı değerlendirilmiştir.
9. TERT gen mutasyonunun ileri yaş, artmış kapsül invazyonu ve lenfatik
invazyon oranları, daha yüksek tümör derecesi (grade), ileri hastalık evresi
(stage), artmış MACIS skoru ve artmış nüks oranları ile ilişkisi olduğu
sonucuna ulaşılmıştır.
104
10.
Coğrafi bölgelere ve ırklara göre değişim gösterdiği ifade edilen
BRAF mutasyonunun Türkiye’deki gerçek prevalansını belirlemek için geniş
hasta serileriyle yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
11.
USG’de saptanan malignite şüpheli nodüllerden yapılan İİAB
sitolojisi ile tanıda zorluk yaşanması halinde, İİAB materyalinde başta BRAF
mutasyonu olmak üzere bazı genetik belirteçlerin araştırılması tanısal
açısından yardımcı olabilir.
12.
konması
Genetik belirteçlerin tanısal ve prognostik öneminin ortaya
için
tüm
tiroid
kanseri
çeşitlerini
içeren
çalışmalarla
değerlendirilmesi uygun olacaktır.
105
7. KAYNAKLAR
1.
Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United
States, 1973-2002. Jama. 2006;295(18):2164-7.
2.
Leenhardt L, Grosclaude P, Cherie-Challine L. Increased incidence of
thyroid carcinoma in france: a true epidemic or thyroid nodule
management effects? Report from the French Thyroid Cancer
Committee. Thyroid. 2004;14(12):1056-60.
3.
Nikiforova MN, Nikiforov YE. Molecular genetics of thyroid cancer:
implications for diagnosis, treatment and prognosis. Expert Review of
Molecular Diagnostics. 2008;8(1):83-95.
4.
Zimmerman D. Thyroid carcinoma in children and adolescents:
diagnostic implications of analysis of the tumor genome. Current Opinion
in Pediatrics. 2013;25(4):528-31.
5.
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, ve
diğ. Management guidelines for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2006;16(2):109-42.
6.
DeGroot L, Paloyan E. Thyroid carcinoma and radiation. A Chicago
endemic. Jama. 1973;225(5):487-91.
7.
Fay DS. Cancer metabolism: feeding a worm to starve a tumor. Current
Biology : CB. 2013;23(13):R557-9.
8.
Kimura ET, Nikiforova MN, Zhu Z, Knauf JA, Nikiforov YE, Fagin JA.
High prevalence of BRAF mutations in thyroid cancer: genetic evidence
for constitutive activation of the RET/PTC-RAS-BRAF signaling pathway
in papillary thyroid carcinoma. Cancer Research. 2003;63(7):1454-7.
9.
Soares P, Trovisco V, Rocha AS, Lima J, Castro P, Preto A, ve diğ.
BRAF mutations and RET/PTC rearrangements are alternative events in
the etiopathogenesis of PTC. Oncogene. 2003;22(29):4578-80.
10. Frattini M, Ferrario C, Bressan P, Balestra D, De Cecco L, Mondellini P,
ve diğ. Alternative mutations of BRAF, RET and NTRK1 are associated
with similar but distinct gene expression patterns in papillary thyroid
cancer. Oncogene. 2004;23(44):7436-40.
11. Giordano TJ, Kuick R, Thomas DG, Misek DE, Vinco M, Sanders D, ve
diğ. Molecular classification of papillary thyroid carcinoma: distinct
BRAF, RAS, and RET/PTC mutation-specific gene expression profiles
discovered by DNA microarray analysis. Oncogene. 2005;24(44):664656.
12. Adeniran AJ, Zhu Z, Gandhi M, Steward DL, Fidler JP, Giordano TJ, ve
diğ. Correlation between genetic alterations and microscopic features,
clinical manifestations, and prognostic characteristics of thyroid papillary
carcinomas. The American Journal of Surgical Pathology.
2006;30(2):216-22.
106
13. Park SJ, Sun JY, Hong K, Kwak JY, Kim EK, Chung WY, ve diğ.
Application of BRAF, NRAS, KRAS mutations as markers for the
detection of papillary thyroid cancer from FNAB specimens by
pyrosequencing analysis. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine :
CCLM / FESCC. 2013;51(8):1673-80.
14. Bu R, Uddin S, Ahmed M, Hussain AR, Alsobhi S, Amin T, ve diğ. c-Met
inhibitor synergizes with tumor necrosis factor-related apoptosis-induced
ligand to induce papillary thyroid carcinoma cell death. Molecular
Medicine (Cambridge, Mass). 2012;18:167-77.
15. Landa I, Ganly I, Chan TA, Mitsutake N, Matsuse M, Ibrahimpasic T, ve
diğ. Frequent somatic TERT promoter mutations in thyroid cancer:
higher prevalence in advanced forms of the disease. The Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism. 2013;98(9):E1562-6.
16. Liu X, Qu S, Liu R, Sheng C, Shi X, Zhu G, ve diğ. TERT promoter
mutations and their association with BRAF V600E mutation and
aggressive clinicopathological characteristics of thyroid cancer. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2014;99(6):E1130-6.
17. Xing M, Liu R, Liu X, Murugan AK, Zhu G, Zeiger MA, ve diğ. BRAF
V600E and TERT promoter mutations cooperatively identify the most
aggressive papillary thyroid cancer with highest recurrence. Journal of
Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical
Oncology. 2014;32(25):2718-26.
18. Nagarkatti SS, Faquin WC, Lubitz CC, Garcia DM, Barbesino G, Ross
DS, ve diğ. Management of thyroid nodules with atypical cytology on
fine-needle aspiration biopsy. Ann Surg Oncol. 2013;20(1):60-5.
19. Özdemir S, Özdemir Ö. Tiroid kanserinde moleküler etyolojik faktörler.
Cumhuriyet Tıp Dergisi. 2014;36(1):128-46.
20. Sadler GP, Clark O, van Heerden JA, Farley DR. Thyroid and
parathyroid. Schwartz SI Principles of Surgery 7th ed New York:
McGraw-Hill. 1999:1674-6.
21. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease evaluation and
management. The New England Journal of Medicine. 1985;313(7):42836.
22. Brunicardi FC. Schwartz's Principles of Surgery: McGraw-Hill, Health
Pub. Division; 2005.
23. Kumar V. AAK, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. 7th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2009.
p. 1178-80.
24. Sternberg S.S.(Ed) Histology for Pathologist. . New York: Raven Press;
1992. p. 301-10.
107
25. Skandalakis JE SP, Skandalakis LJ. . Anatomy of the thyroid gland. . In:
Skandalakis JE SP, Skandalakis LJ. , editor. Surgical Anatomy and
Technique. New York. : Springer-Verlag. ; 1995. p. 31-44.
26. Garcia M, Jemal A, Ward E, Center M, Hao Y, Siegel R, ve diğ. Global
cancer facts & figures 2007. Atlanta, GA: American cancer society.
2007;1(3):52..
27. Rosenberg SA. Cancer of the Endocrine System. In: Devita VT Hellman
S, Rosenberg SA,Cancer: Principles and Practice of Oncology. editor
Govindan R. 8th Ed. Philadelphia Lippincott Williams&Wilkins; 2008. p.
1655-82.
28. Ries L, Eisner M, Kosary C, Hankey B, Miller B, Clegg L. Surveillance,
Epidemiology, and End Results (SEER) Program SEER* Stat Database:
Incidence—SEER 9 Regs Public-Use, Nov 2004 Sub (1973–2002).
National Cancer Institute, Division of Cancer Control and Population
Sciences, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch.
Released April 2005, based on the November 2004 submission. 2008.
29. Mazzaferri EL, Kloos RT. Clinical review 128: Current approaches to
primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. The Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism. 2001;86(4):1447-63.
30. İzmirli M, Altın S, Dernek BO, Ünsal M. SSK Okmeydanı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Onkoloji Merkezi’nin 1999-2004 yılları kanser
istatistikleri. Türk Onkoloji Dergisi. 2007;22(4):172-82.
31. Eser S, Yakut C, Ozdemir R, Karakilinc H, Ozalan S, Marshall SF, ve
diğ. Cancer incidence rates in Turkey in 2006: a detailed registry based
estimation. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention : APJCP.
2010;11(6):1731-9.
32. Carling T UR. Thyroid tumors. In: DeVita VT HS, Rosenberg SA, editor.
Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th Edition Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins,; 2005. p. 502- 9.
33. Goodman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN. Descriptive epidemiology of
thyroid cancer in Hawaii. Cancer. 1988;61(6):1272-81.
34. Weier HU, Ito Y, Kwan J, Smida J, Weier JF, Hieber L, ve diğ.
Delineating chromosomal breakpoints in radiation-induced papillary
thyroid cancer. Genes. 2011;2(3):397-419.
35. Gimm O. Thyroid cancer. Cancer Letters. 2001;163(2):143-56.
36. Jameson J.L WAP. Thyroid Cancer. In: E.Braunwald ASFDLK,
S.L.Hauser, D.L.Longo, J.L.Jameson, editor. Harrison’s Principles of
İnternal Medicine. 15 th ed. 2001. p. 2079-83.
37. Fierro-Renoy JF, De Grott, L.J. Radiation Associated Carcinoma. In:
Wheeler MH, Lazarus, C.H., editor. Disease of Thyroid. London:
Chapmann and Hall 1994. p. 323-40.
108
38. Sherman SI. Thyroid
2003;361(9356):501-11.
carcinoma.
Lancet
(London,
England).
39. Reiners C, Demidchik YE, Drozd VM, Biko J. Thyroid cancer in infants
and adolescents after Chernobyl. Minerva Endocrinologica.
2008;33(4):381-95.
40. Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. The New
England Journal of Medicine. 1998;338(5):297-306.
41. Collins SL. Controversies and Ethiopathogenesis in Thyroid Diseases In:
Falk SE, editor. Thyroid Cancer. Second ed. Philedelphia: Lippincot
Raven. ; 1997. p. 495-564.
42. Schneider A.B RE. Carcinoma of Follicular epithelium. In:
L.E.Braverman RDU, editor. Werner and Ingbar’s the Thyroid 8th ed
2000. p. 878-86.
43. Di Pasquale M, Rothstein JL, Palazzo JP. Pathologic features of
Hashimoto's-associated papillary thyroid carcinomas. Human Pathology.
2001;32(1):24-30.
44. Boyle P, Levin B. World cancer report 2008: IARC Press, International
Agency for Research on Cancer; 2008.
45. Ozturk M. Tiroid Kanseri Ve Onkogenleri. . In: Ozturk M., editor. Tiroid
Fizyolojisi. 1 ed. İstanbul İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fak.
Yayınları; 2000. p. 325-34.
46. Hurng-Seng Wu J, Young M. Clark OH Tiroid Kanserlerine Genel Bakış.
Tiroid hastalıkları ve Cerrahisi Avrupa Tıp Kitapçılık İstanbul. 2000:36772.
47. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for thyroid
carcinoma. A population-based study of 15,698 cases from the
Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 19731991. Cancer. 1997;79(3):564-73.
48. Pawson T. Regulation and targets of receptor tyrosine kinases.
European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2002;38 Suppl
5:S3-10.
49. Doğan AL. Sinyal iletimi mekanizmaları ve kanser. Hacettepe Tıp
Dergisi. 2004;35:34-42.
50. Xing M. Genetic alterations in the phosphatidylinositol-3 kinase/Akt
pathway in thyroid cancer. Thyroid. 2010;20(7):697-706.
51. Mian C, Barollo S, Pennelli G, Pavan N, Rugge M, Pelizzo MR, ve diğ.
Molecular characteristics in papillary thyroid cancers (PTCs) with no 131I
uptake. Clinical Endocrinology. 2008;68(1):108-16.
52. Vivanco I, Sawyers CL. The phosphatidylinositol 3-Kinase AKT pathway
in human cancer. Nature Reviews Cancer. 2002;2(7):489-501.
109
53. Nikiforov YE. Genetic alterations involved in the transition from welldifferentiated to poorly differentiated and anaplastic thyroid carcinomas.
Endocrine Pathology. 2004;15(4):319-27.
54. Taccaliti A, Boscaro M. Genetic mutations in thyroid carcinoma. Minerva
Endocrinologica. 2009;34(1):11-28.
55. Fusco A, Grieco M, Santoro M, Berlingieri MT, Pilotti S, Pierotti MA, ve
diğ. A new oncogene in human thyroid papillary carcinomas and their
lymph-nodal metastases. Nature. 1987;328(6126):170-2.
56. Vander Poorten V, Hens G, Delaere P. Thyroid cancer in children and
adolescents. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery.
2013;21(2):135-42.
57. Routhier CA, Mochel MC, Lynch K, Dias-Santagata D, Louis DN, Hoang
MP. Comparison of 2 monoclonal antibodies for immunohistochemical
detection of BRAF V600E mutation in malignant melanoma, pulmonary
carcinoma, gastrointestinal carcinoma, thyroid carcinoma, and gliomas.
Human Pathology. 2013;44(11):2563-70.
58. Marchetti A, Felicioni L, Malatesta S, Grazia Sciarrotta M, Guetti L,
Chella A, ve diğ. Clinical features and outcome of patients with nonsmall-cell lung cancer harboring BRAF mutations. Journal of Clinical
Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology.
2011;29(26):3574-9.
59. Li C, Lee KC, Schneider EB, Zeiger MA. BRAF V600E mutation and its
association with clinicopathological features of papillary thyroid cancer: a
meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
2012;97(12):4559-70.
60. Fernandez IJ, Piccin O, Sciascia S, Cavicchi O, Repaci A, Vicennati V,
ve diğ. Clinical significance of BRAF mutation in thyroid papillary cancer.
Otolaryngology--head and neck surgery : Official Journal of American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2013;148(6):91925.
61. Cappola AR, Mandel SJ. Molecular testing in thyroid cancer: BRAF
mutation status and mortality. Jama. 2013;309(14):1529-30.
62. Yip L, Nikiforova MN, Carty SE, Yim JH, Stang MT, Tublin MJ, ve diğ.
Optimizing surgical treatment of papillary thyroid carcinoma associated
with BRAF mutation. Surgery. 2009;146(6):1215-23.
63. Nikiforova MN, Kimura ET, Gandhi M, Biddinger PW, Knauf JA, Basolo
F, ve diğ. BRAF mutations in thyroid tumors are restricted to papillary
carcinomas and anaplastic or poorly differentiated carcinomas arising
from papillary carcinomas. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 2003;88(11):5399-404.
64. Namba H, Nakashima M, Hayashi T, Hayashida N, Maeda S,
Rogounovitch TI, ve diğ. Clinical implication of hot spot BRAF mutation,
110
V599E, in papillary thyroid cancers. The Journal
Endocrinology and Metabolism. 2003;88(9):4393-7.
of
Clinical
65. Xing M, Westra WH, Tufano RP, Cohen Y, Rosenbaum E, Rhoden KJ,
ve diğ. BRAF mutation predicts a poorer clinical prognosis for papillary
thyroid cancer. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
2005;90(12):6373-9.
66. Basolo F, Torregrossa L, Giannini R, Miccoli M, Lupi C, Sensi E, ve diğ.
Correlation between the BRAF V600E mutation and tumor invasiveness
in papillary thyroid carcinomas smaller than 20 millimeters: analysis of
1060 cases. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
2010;95(9):4197-205.
67. Cohen Y, Xing M, Mambo E, Guo Z, Wu G, Trink B, ve diğ. BRAF
mutation in papillary thyroid carcinoma. Journal of the National Cancer
Institute. 2003;95(8):625-7.
68. Kurtulmus N, Duren M, Ince U, Cengiz Yakicier M, Peker O, Aydin O, ve
diğ. BRAF(V600E) mutation in Turkish patients with papillary thyroid
cancer: strong correlation with indicators of tumor aggressiveness.
Endocrine. 2012;42(2):404-10.
69. Park AY, Son EJ, Kim JA, Youk JH, Park YJ, Park CS, ve diğ.
Associations of the BRAF(V600E) mutation with sonographic features
and clinicopathologic characteristics in a large population with
conventional
papillary
thyroid
carcinoma.
PLoS
One.
2014;9(10):e110868.
70. Tufano RP, Teixeira GV, Bishop J, Carson KA, Xing M. BRAF mutation
in papillary thyroid cancer and its value in tailoring initial treatment: a
systematic review and meta-analysis. Medicine. 2012;91(5):274-86.
71. Fugazzola L, Puxeddu E, Avenia N, Romei C, Cirello V, Cavaliere A, ve
diğ. Correlation between B-RAFV600E mutation and clinico-pathologic
parameters in papillary thyroid carcinoma: data from a multicentric Italian
study and review of the literature. Endocrine-Related Cancer.
2006;13(2):455-64.
72. Lee JH, Lee ES, Kim YS. Clinicopathologic significance of BRAF V600E
mutation in papillary carcinomas of the thyroid: a meta-analysis. Cancer.
2007;110(1):38-46.
73. Lassalle S, Hofman V, Ilie M, Butori C, Bozec A, Santini J, ve diğ.
Clinical impact of the detection of BRAF mutations in thyroid pathology:
potential usefulness as diagnostic, prognostic and theragnostic
applications. Current Medicinal Chemistry. 2010;17(17):1839-50.
74. Handkiewicz-Junak D, Czarniecka A, Jarzab B. Molecular prognostic
markers in papillary and follicular thyroid cancer: Current status and
future directions. Molecular and Cellular Endocrinology. 2010;322(1-2):828.
111
75. Lupi C, Giannini R, Ugolini C, Proietti A, Berti P, Minuto M, ve diğ.
Association of BRAF V600E mutation with poor clinicopathological
outcomes in 500 consecutive cases of papillary thyroid carcinoma. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2007;92(11):4085-90.
76. Bos JL. RAS oncogenes in human cancer: a review. Cancer Research.
1989;49(17):4682-9.
77. Coyne C, Nikiforov YE. RAS mutation-positive follicular variant of
papillary thyroid carcinoma arising in a struma ovarii. Endocrine
pathology. 2010;21(2):144-7.
78. Bhaijee F, Nikiforov YE. Molecular analysis of thyroid tumors. Endocrine
Pathology. 2011;22(3):126-33.
79. Grande E, Diez JJ, Zafon C, Capdevila J. Thyroid cancer: molecular
aspects and new therapeutic strategies. Journal of Thyroid Research.
2012;2012:847108.
80. Ferreira CV, Siqueira DR, Ceolin L, Maia AL. Advanced medullary
thyroid cancer: pathophysiology and management. Cancer Management
and Research. 2013;5:57-66.
81. Wagner SM, Zhu S, Nicolescu AC, Mulligan LM. Molecular mechanisms
of RET receptor-mediated oncogenesis in Multiple Endocrine Neoplasia
2. Clinics, 2012;67,77-84.
82. Hamatani K, Eguchi H, Ito R, Mukai M, Takahashi K, Taga M, ve diğ.
RET/PTC rearrangements preferentially occurred in papillary thyroid
cancer among atomic bomb survivors exposed to high radiation dose.
Cancer Research. 2008;68(17):7176-82.
83. de Vries MM, Celestino R, Castro P, Eloy C, Maximo V, van der Wal JE,
ve diğ. RET/PTC rearrangement is prevalent in follicular Hurthle cell
carcinomas. Histopathology. 2012;61(5):833-43.
84. Mathur A, Weng J, Moses W, Steinberg SM, Rahbari R, Kitano M, ve
diğ. A prospective study evaluating the accuracy of using combined
clinical factors and candidate diagnostic markers to refine the accuracy
of thyroid fine needle aspiration biopsy. Surgery. 2010;148(6):1170-6;
discussion 6-7.
85. Soares P, Lima J, Preto A, Castro P, Vinagre J, Celestino R, ve diğ.
Genetic alterations in poorly differentiated and undifferentiated thyroid
carcinomas. Current Genomics. 2011;12(8):609-17.
86. Rossi ED, Straccia P, Palumbo M, Stigliano E, Revelli L, Lombardi CP,
ve diğ. Diagnostic and prognostic role of HBME-1, galectin-3, and betacatenin in poorly differentiated and anaplastic thyroid carcinomas.
Applied immunohistochemistry & molecular morphology : AIMM / official
publication of the Society for Applied Immunohistochemistry.
2013;21(3):237-41.
112
87. Park M, Dean M, Kaul K, Braun MJ, Gonda MA, Vande Woude G.
Sequence of MET protooncogene cDNA has features characteristic of
the tyrosine kinase family of growth-factor receptors. Proceedings of the
National Academy of Sciences of the United States of America.
1987;84(18):6379-83.
88. Birchmeier W, Brinkmann V, Niemann C, Meiners S, DiCesare S,
Naundorf H, ve diğ. Role of HGF/SF and c-Met in morphogenesis and
metastasis of epithelial cells. Ciba Foundation Symposium.
1997;212:230-40; discussion 40-6.
89. Sadiq AA, Salgia R. MET as a possible target for non-small-cell lung
cancer. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American
Society of Clinical Oncology. 2013;31(8):1089-96.
90. Birchmeier C, Birchmeier W, Gherardi E, Vande Woude GF. Met,
metastasis, motility and more. Nature Reviews Molecular Cell Biology.
2003;4(12):915-25.
91. Makki FM, Taylor SM, Shahnavaz A, Leslie A, Gallant J, Douglas S, ve
diğ. Serum biomarkers of papillary thyroid cancer. Journal of
Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2013;42:16.
92. Miyake Y, Aratake Y, Sakaguchi T, Kiyoya K, Kuribayashi T, Marutsuka
K, ve diğ. Examination of CD26/DPPIV, p53, and PTEN expression in
thyroid follicular adenoma. Diagnostic Cytopathology. 2012;40(12):104753.
93. Santoro A, Pannone G, Carosi MA, Francesconi A, Pescarmona E,
Russo GM, ve diğ. BRAF mutation and RASSF1A expression in thyroid
carcinoma of southern Italy. Journal of Cellular Biochemistry.
2013;114(5):1174-82.
94. Kajabova V, Smolkova B, Zmetakova I, Sebova K, Krivulcik T, Bella V,
ve diğ. RASSF1A Promoter Methylation Levels Positively Correlate with
Estrogen Receptor Expression in Breast Cancer Patients. Translational
Oncology. 2013;6(3):297-304.
95. Brait M, Loyo M, Rosenbaum E, Ostrow KL, Markova A, Papagerakis S,
ve diğ. Correlation between BRAF mutation and promoter methylation of
TIMP3, RARbeta2 and RASSF1A in thyroid cancer. Epigenetics.
2012;7(7):710-9.
96. Patel KN, Singh B. Genetic considerations in thyroid cancer. Cancer
control : Journal of the Moffitt Cancer Center. 2006;13(2):111-8.
97. Koenig RJ. Detection of the PAX8-PPARgamma fusion protein in thyroid
tumors. Clinical Chemistry. 2010;56(3):331-3.
98. Fagin JA, Mitsiades N. Molecular pathology of thyroid cancer: diagnostic
and clinical implications. Best practice & research Clinical Endocrinology
& Metabolism. 2008;22(6):955-69.
113
99. Eberhardt NL, Grebe SK, McIver B, Reddi HV. The role of the
PAX8/PPARgamma fusion oncogene in the pathogenesis of follicular
thyroid cancer. Molecular and Cellular Endocrinology. 2010;321(1):50-6.
100. Lee YM, Lee JB. Prognostic value of epidermal growth factor receptor,
p53 and galectin-3 expression in papillary thyroid carcinoma. The
Journal of İnternational Medical Research. 2013;41(3):825-34.
101. Yilike X, Kuerban G, Yang X, Wu S, Abudula A. Expression of MGMT
and its clinopathological significance in thyroid carcinoma. Journal of
Central South University Medical Sciences. 2010;35(12):1219-24.
102. De la Chapelle A, Jazdzewski K. MicroRNAs in thyroid cancer. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2011;96(11):3326-36.
103. Sun Y, Yu S, Liu Y, Wang F, Liu Y, Xiao H. Expression of miRNAs in
Papillary Thyroid Carcinomas Is Associated with BRAF Mutation and
Clinicopathological Features in Chinese Patients. International Journal of
Endocrinology. 2013;2013:128735.
104. Zhang X, Li M, Zuo K, Li D, Ye M, Ding L, ve diğ. Upregulated miR-155
in papillary thyroid carcinoma promotes tumor growth by targeting APC
and activating Wnt/beta-catenin signaling. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 2013;98(8):E1305-13.
105. Zhang J, Liu Y, Liu Z, Wang XM, Yin DT, Zheng LL, ve diğ. Differential
expression profiling and functional analysis of microRNAs through stage
I-III papillary thyroid carcinoma. International Journal of Medical
Sciences. 2013;10(5):585-92.
106. Rabes HM, Demidchik EP, Sidorow JD, Lengfelder E, Beimfohr C,
Hoelzel D, ve diğ. Pattern of radiation-induced RET and NTRK1
rearrangements in 191 post-chernobyl papillary thyroid carcinomas:
biological, phenotypic, and clinical implications. Clinical Cancer
Research : An Official Journal of the American Association for Cancer
Research. 2000;6(3):1093-103.
107. Davies H, Bignell GR, Cox C, Stephens P, Edkins S, Clegg S, ve diğ.
Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature.
2002;417(6892):949-54.
108. Dhillon AS, Kolch W. Oncogenic B-Raf mutations: crystal clear at last.
Cancer Cell. 2004;5(4):303-4.
109. Oler G, Ebina KN, Michaluart P, Jr., Kimura ET, Cerutti J. Investigation
of BRAF mutation in a series of papillary thyroid carcinoma and
matched-lymph node metastasis reveals a new mutation in metastasis.
Clinical Endocrinology. 2005;62(4):509-11.
114
110. Riesco-Eizaguirre G, Gutierrez-Martinez P, Garcia-Cabezas MA, Nistal
M, Santisteban P. The oncogene BRAF V600E is associated with a high
risk of recurrence and less differentiated papillary thyroid carcinoma due
to the impairment of Na+/I- targeting to the membrane. EndocrineRelated Cancer. 2006;13(1):257-69.
111. Ball DW. Selectively targeting mutant BRAF in thyroid cancer. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2010;95(1):60-1.
112. Nikiforova MN, Lynch RA, Biddinger PW, Alexander EK, Dorn GW, 2nd,
Tallini G, ve diğ. RAS point mutations and PAX8-PPAR gamma
rearrangement in thyroid tumors: evidence for distinct molecular
pathways in thyroid follicular carcinoma. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 2003;88(5):2318-26.
113. Harrington L, McPhail T, Mar V, Zhou W, Oulton R, Bass MB, ve diğ. A
mammalian telomerase-associated protein. Science (New York, NY).
1997;275(5302):973-7.
114. Skvortzov DA, Rubzova MP, Zvereva ME, Kiselev FL, Donzova OA. The
regulation of telomerase in oncogenesis. Acta Naturae. 2009;1(1):51-67.
115. Di Renzo MF, Narsimhan RP, Olivero M, Bretti S, Giordano S, Medico E,
ve diğ. Expression of the Met/HGF receptor in normal and neoplastic
human tissues. Oncogene. 1991;6(11):1997-2003.
116. Scarpino S, Stoppacciaro A, Colarossi C, Cancellario F, Marzullo A,
Marchesi M, ve diğ. Hepatocyte growth factor (HGF) stimulates tumour
invasiveness in papillary carcinoma of the thyroid. The Journal of
Pathology. 1999;189(4):570-5.
117. Weidner KM, Behrens J, Vandekerckhove J, Birchmeier W. Scatter
factor: molecular characteristics and effect on the invasiveness of
epithelial cells. The Journal of Cell Biology. 1990;111(5 Pt 1):2097-108.
118. Di Renzo MF, Olivero M, Ferro S, Prat M, Bongarzone I, Pilotti S, ve diğ.
Overexpression of the c-Met/HGF receptor gene in human thyroid
carcinomas. Oncogene. 1992;7(12):2549-53.
119. Ponzetto C, Bardelli A, Zhen Z, Maina F, dalla Zonca P, Giordano S, ve
diğ. A multifunctional docking site mediates signaling and transformation
by the hepatocyte growth factor/scatter factor receptor family. Cell.
1994;77(2):261-71.
120. De Luca A, Arena N, Sena LM, Medico E. Met overexpression confers
HGF-dependent invasive phenotype to human thyroid carcinoma cells in
vitro. Journal of Cellular Physiology. 1999;180(3):365-71.
121. Giordano S, Di Renzo MF, Narsimhan RP, Cooper CS, Rosa C,
Comoglio PM. Biosynthesis of the protein encoded by the c-met protooncogene. Oncogene. 1989;4(11):1383-8.
122. Mackenzie EJ, Mortimer RH. 6: Thyroid nodules and thyroid cancer. The
Medical Journal of Australia. 2004;180(5):242-7.
115
123. Silverberg SG DR, Frable WJ, LiVolsi VA, Wick MR. Silverberg’s
Principles and Practice of Surgical Pathology and Cytopathology 2006.
p.2119-45.
124. Wenig BM HC. Atlas of Head and Neck Pathology. Second Ed. 2008.
p.321-25.
125. Delellis RA WE. Tumours of the thyroid and parathyroid. In: DeLellis RA
LR, Heitz PU, Eng C., editor. Pathology and Genetics of Tumours of
Endokrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004. p. 49-133.
126. Stacey E.M. Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology. 5th ed.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lipincott Williams & Wilkins; 2010.
127. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an
appraisal. Annals of İnternal Medicine. 1993;118(4):282-9.
128. Wartofsky L.. Thyroid Cancer. In: Kenneth L. Becker, editor. Principles
and Practice of Endocrinology and Metabolism 3th ed: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001. p. 382-402.
129. Russell WO, Ibanez ML, Clark RL, White EC. Thyroid Carcinoma.
Classification, Intraglandular Dissemination, And Clinicopathological
Study Based Upon Whole Organ Sections Of 80 Glands. Cancer.
1963;16:1425-60.
130. Jameson JL WA. Disorders of the thyroid gland. In: Kasper DL FA,
Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editor. Harrison’s
Principles of Internal Medicine 16th ed. New York: The McGraw Hill
2005. p. 2014-126.
131. Pacini F DL. Thyroid Neoplasia. In: DeGroot LJ JJ, editor.
Endocrinology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.p:374-78
132. Noguchi M, Yamada H, Ohta N, Ishida T, Tajiri K, Fujii H, ve diğ.
Regional lymph node metastases in well-differentiated thyroid
carcinoma. International Surgery. 1987;72(2):100-3.
133. Wartofsky L. Radioiodine and other treatment and outcomes. In:
Braverman LE UR, editor. Werner and Ingbar’s the Thyroid 8th ed:
Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 904-29.
134. Rosai J. Thyroid gland. Ackerman`s Surgical Pathology (Rosai J. Ed.)
Ninth Edition 2004.p:529-68
135. Hay ID. Papillary thyroid carcinoma. Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America. 1990;19(3):545-76.
136. Matsubayashi S, Kawai K, Matsumoto Y, Mukuta T, Morita T, Hirai K, ve
diğ. The correlation between papillary thyroid carcinoma and lymphocytic
infiltration in the thyroid gland. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 1995;80(12):3421-4.
116
137. Thoresen S, Akslen LA, Glattre E, Haldorsen T. Thyroid cancer in
children in Norway 1953-1987. European Journal of Cancer (Oxford,
England : 1990). 1993;29a(3):365-6.
138. Mizukami Y, Noguchi M, Michigishi T, Nonomura A, Hashimoto T,
Otakes S, ve diğ. Papillary thyroid carcinoma in Kanazawa, Japan:
prognostic significance of histological subtypes. Histopathology.
1992;20(3):243-50.
139. Akslen LA, Myking AO, Salvesen H, Varhaug JE. Prognostic importance
of various clinicopathological features in papillary thyroid carcinoma.
European Journal of Cancer. 1992;29a(1):44-51.
140. Katoh R, Sasaki J, Kurihara H, Suzuki K, Iida Y, Kawaoi A. Multiple
thyroid involvement (intraglandular metastasis) in papillary thyroid
carcinoma. A clinicopathologic study of 105 consecutive patients.
Cancer. 1992;70(6):1585-90.
141. Tscholl-Ducommun J, Hedinger CE. Papillary thyroid carcinomas.
Morphology and prognosis. Virchows Archiv A, Pathological Anatomy
and Histology. 1982;396(1):19-39.
142. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and
medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. The American
Journal of Medicine. 1994;97(5):418-28.
143. Johnson TL, Lloyd RV, Thompson NW, Beierwaltes WH, Sisson JC.
Prognostic implications of the tall cell variant of papillary thyroid
carcinoma. The American Journal of Surgical Pathology. 1988;12(1):227.
144. Herrera MF, Hay ID, Wu PS, Goellner JR, Ryan JJ, Ebersold JR, ve diğ.
Hurthle cell (oxyphilic) papillary thyroid carcinoma: a variant with more
aggressive biologic behavior. World Journal of Surgery. 1992;16(4):66974; discussion 774-5.
145. Akslen LA, LiVolsi VA. Prognostic significance of histologic grading
compared with subclassification of papillary thyroid carcinoma. Cancer.
2000;88(8):1902-8.
146. Sobrinho-Simoes MA, Nesland JM, Holm R, Sambade MC,
Johannessen JV. Hurthle cell and mitochondrion-rich papillary
carcinomas of the thyroid gland: an ultrastructural and
immunocytochemical study. Ultrastructural Pathology. 1985;8(2-3):13142.
147. Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, Travagli JP, Gardet P,
Lumbroso JD, ve diğ. Radioactive iodine treatment and external
radiotherapy for lung and bone metastases from thyroid carcinoma.
Journal of Nuclear Medicine : official publication, Society of Nuclear
Medicine. 1996;37(4):598-605.
117
148. Hoie J, Stenwig AE, Kullmann G, Lindegaard M. Distant metastases in
papillary thyroid cancer. A review of 91 patients. Cancer. 1988;61(1):1-6.
149. McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, van Heerden JA, Taylor WF.
Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970:
initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo
Clinic Proceedings. 1986;61(12):978-96.
150. Lloyd RV. Endocrine Pathology:: Differential Diagnosis and Molecular
Advances: Springer Science & Business Media; 2010.
151. Coburn M, Teates D, Wanebo HJ. Recurrent thyroid cancer. Role of
surgery versus radioactive iodine (I131). Annals of Surgery.
1994;219(6):587-93; discussion 93-5.
152. Casara D, Rubello D, Saladini G, Gallo V, Masarotto G, Busnardo B.
Distant metastases in differentiated thyroid cancer: long-term results of
radioiodine treatment and statistical analysis of prognostic factors in 214
patients. Tumori. 1991;77(5):432-6.
153. Casara D, Rubello D, Saladini G, Masarotto G, Favero A, Girelli ME, ve
diğ. Different features of pulmonary metastases in differentiated thyroid
cancer: natural history and multivariate statistical analysis of prognostic
variables. Journal of Nuclear Medicine : official publication, Society of
Nuclear Medicine. 1993;34(10):1626-31.
154. Soh EY, Park CS. Diagnostic approach to thyroid carcinoma in Graves'
disease. Yonsei Medical Journal. 1993;34(2):191-4.
155. Schroder S, Dralle H, Rehpenning W, Bocker W. [Prognostic criteria of
papillary thyroid cancer. Morphologic clinical analysis of 202 cases of
tumor]. Langenbecks Archiv fur Chirurgie. 1987;371(4):263-80.
156. Rosai J, Zampi G, Carcangiu ML. Papillary carcinoma of the thyroid. A
discussion of its several morphologic expressions, with particular
emphasis on the follicular variant. The American Journal of Surgical
Pathology. 1983;7(8):809-17.
157. Akslen LA. Prognostic importance of histologic grading in papillary
thyroid carcinoma. Cancer. 1993;72(9):2680-5.
158. Basolo F, Molinaro E, Agate L, Pinchera A, Pollina L, Chiappetta G, ve
diğ. RET protein expression has no prognostic impact on the long-term
outcome of papillary thyroid carcinoma. European Journal of
Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies.
2001;145(5):599-604.
159. Schlumberger M, De Vathaire F, Travagli JP, Vassal G, Lemerle J,
Parmentier C, ve diğ. Differentiated thyroid carcinoma in childhood: long
term follow-up of 72 patients. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 1987;65(6):1088-94.
160. Mazzaferri EL. Papillary thyroid carcinoma: factors influencing prognosis
and current therapy. Seminars in Oncology. 1987;14(3):315-32.
118
161. Schlumberger M.; Parmentier C.; De Vathaire F.; Tubiana M. Iodine 131
and external radiation in the treatment of local and metastatic thyroid
cancer. In: Falk SA, editor. Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery,
Nuclear Medicine, And Radiotherapy. New York, Usa.: Raven Press;
1990. p. 537-52.
162. Tennvall J, Biorklund A, Moller T, Ranstam J, Akerman M. Is the EORTC
prognostic index of thyroid cancer valid in differentiated thyroid
carcinoma? Retrospective multivariate analysis of differentiated thyroid
carcinoma with long follow-up. Cancer. 1986;57(7):1405-14.
163. Sobin LH, Hermanek P, Hutter RV. TNM classification of malignant
tumors. A comparison between the new (1987) and the old editions.
Cancer. 1988;61(11):2310-4.
164. Lang BH, Lo CY, Chan WF, Lam KY, Wan KY. Staging systems for
papillary thyroid carcinoma: a review and comparison. Annals of
Surgery. 2007;245(3):366-78.
165. Byar DP, Green SB, Dor P, Williams ED, Colon J, van Gilse HA, ve diğ.
A prognostic index for thyroid carcinoma. A study of the E.O.R.T.C.
Thyroid Cancer Cooperative Group. European Journal of Cancer.
1979;15(8):1033-41.
166. Cady B, Rossi R. An expanded view of risk-group definition in
differentiated thyroid carcinoma. Surgery. 1988;104(6):947-53.
167. Shaha AR, Loree TR, Shah JP. Intermediate-risk group for differentiated
carcinoma of thyroid. Surgery. 1994;116(6):1036-40; discussion 40-1.
168. Pasieka JL, Zedenius J, Auer G, Grimelius L, Hoog A, Lundell G, ve diğ.
Addition of nuclear DNA content to the AMES risk-group classification for
papillary thyroid cancer. Surgery. 1992;112(6):1154-9; discussion 9-60.
169. Hay ID, Grant CS, Taylor WF, McConahey WM. Ipsilateral lobectomy
versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: a
retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic
scoring system. Surgery. 1987;102(6):1088-95.
170. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. Predicting
outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable
prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated
at one institution during 1940 through 1989. Surgery. 1993;114(6):10507; discussion 7-8.
171. Edge SB BD, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, . AJCC
cancer staging manual (7th ed). New York Springer; 2010
172. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams
Textbook of Endocrinology: Elsevier Health Sciences; 2011.
119
173. Sebastian SO, Gonzalez JM, Paricio PP, Perez JS, Flores DP, Madrona
AP, ve diğ. Papillary thyroid carcinoma: prognostic index for survival
including the histological variety. Archives of Surgery (Chicago, Ill :
1960). 2000;135(3):272-7.
174. Sugitani I, Kasai N, Fujimoto Y, Yanagisawa A. A novel classification
system for patients with PTC: addition of the new variables of large (3
cm or greater) nodal metastases and reclassification during the follow-up
period. Surgery. 2004;135(2):139-48.
175. Brierley JD, Panzarella T, Tsang RW, Gospodarowicz MK, O'Sullivan B.
A comparison of different staging systems predictability of patient
outcome. Thyroid carcinoma as an example. Cancer. 1997;79(12):241423.
176. Hassanain M, Wexler M. Conservative management
differentiated thyroid cancer. Canadian Journal of
2010;53(2):109-18.
of wellSurgery.
177. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP,
Talamonti MS, ve diğ. Extent of surgery affects survival for papillary
thyroid cancer. Annals of Surgery. 2007;246(3):375-81; discussion 81-4.
178. Bilimoria KY, Zanocco K, Sturgeon C. Impact of surgical treatment on
outcomes for papillary thyroid cancer. Advances in Surgery. 2008;42:112.
179. Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, McIver B, Reinalda ME,
Grant CS, ve diğ. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases
observed in a 60-year period. Surgery. 2008;144(6):980-7; discuss. 7-8.
180. Forest VI, Clark JR, Ebrahimi A, Cho EA, Sneddon L, Gao K, ve diğ.
Central compartment dissection in thyroid papillary carcinoma. Annals of
Surgery. 2011;253(1):123-30.
181. Giles Senyurek Y, Tunca F, Boztepe H, Alagol F, Terzioglu T, Tezelman
S. The long term outcome of papillary thyroid carcinoma patients without
primary central lymph node dissection: expected improvement of routine
dissection. Surgery. 2009;146(6):1188-95.
182. Vergez S, Sarini J, Percodani J, Serrano E, Caron P. Lymph node
management in clinically node-negative patients with papillary thyroid
carcinoma. European Journal of Surgical Oncology : The Journal of the
European Society of Surgical Oncology and the British Association of
Surgical Oncology. 2010;36(8):777-82.
183. Sugitani I, Fujimoto Y. Does postoperative thyrotropin suppression
therapy truly decrease recurrence in papillary thyroid carcinoma? A
randomized controlled trial. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 2010;95(10):4576-83.
120
184. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, ve
diğ. Revised American Thyroid Association management guidelines for
patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid.
2009;19(11):1167-214.
185. Xing M. BRAF mutation in thyroid cancer. Endocrine-Related Cancer.
2005;12(2):245-62.
186. Kim KH, Kang DW, Kim SH, Seong IO, Kang DY. Mutations of the BRAF
gene in papillary thyroid carcinoma in a Korean population. Yonsei
Medical Journal. 2004;45(5):818-21.
187. Nikiforov Y, Steward D, Nikiforova M, editors. Role of molecular testing
for mutations in improving the fine needle aspiration (FNA) diagnosis of
thyroid nodules. Proceedings of the 77th annual meeting of the
American Thyroid Association) Thyroid; 2006.
188. Hsiao SJ, Nikiforov YE. Molecular approaches to thyroid cancer
diagnosis. Endocrine-Related Cancer. 2014;21(5):T301-13.
189. Lee SR, Jung CK, Kim TE, Bae JS, Jung SL, Choi YJ, ve diğ. Molecular
genotyping of follicular variant of papillary thyroid carcinoma correlates
with diagnostic category of fine-needle aspiration cytology: values of
RAS mutation testing. Thyroid. 2013;23(11):1416-22.
190. Xing M, Clark D, Guan H, Ji M, Dackiw A, Carson KA, ve diğ. BRAF
mutation testing of thyroid fine-needle aspiration biopsy specimens for
preoperative risk stratification in papillary thyroid cancer. Journal of
Clinical Oncology : official Journal of the American Society of Clinical
Oncology. 2009;27(18):2977-82.
191. Huang FJ, Fang WY, Ye L, Zhang XF, Shen LY, Han RL, ve diğ. BRAF
mutation correlates with recurrent papillary thyroid carcinoma in Chinese
patients. Current Oncology (Toronto, Ont). 2014;21(6):e740-7.
192. Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, Gorman
CA, ve diğ. Papillary thyroid carcinoma managed at the Mayo Clinic
during six decades (1940-1999): temporal trends in initial therapy and
long-term outcome in 2444 consecutively treated patients. World Journal
Surgery. 2002;26(8):879-85.
193. Siironen P, Louhimo J, Nordling S, Ristimäki A, Mäenpää H, Haapiainen
R, ve diğ.. Prognostic factors in papillary thyroid cancer: an evaluation of
601 consecutive patients. Tumor Biology. 2005;26(2):57-64.
194. DeLellis RA. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs:
IARC; 2004.
195. Altun H HE. Diferansiye Tiroid Kanserleri. . In: Sayek İ, editor. Temel
Cerahi-2. 3 ed. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi; 2004. p. 1597 -606. .
196. Başak T. Tiroid tümörlerinin sınıflandırılması ve patolojisi. In: İşgör A,
editor. Tiroid hastalıkları ve cerrahisi,. 1 ed. İstanbul: Avrupa Tıp
Kitapçılık; 2003. p. 351-5.
121
197. Yang J, Gong Y, Yan S, Shi Q, Zhu J, Li Z, ve diğ. Comparison of the
clinicopathological behavior of the follicular variant of papillary thyroid
carcinoma and classical papillary thyroid carcinoma: A systematic review
and meta-analysis. Molecular and Clinical Oncology. 2015;3(4):753-64.
198. Özdemir B, Kılbaş Z, Yiğit T, Kozak O, Menteş Ö, Arslan İ. Diferansiye
Tiroid Kanserli Hastalarda Skorlama Sistemlerinin Lokal Nüksü Öngörü
Değeri. Gulhane Tıp Dergisi. 2014;56(3).
199. Wan PT, Garnett MJ, Roe SM, Lee S, Niculescu-Duvaz D, Good VM, ve
diğ. Mechanism of activation of the RAF-ERK signaling pathway by
oncogenic mutations of B-RAF. Cell. 2004;116(6):855-67.
200. Fugazzola L, Mannavola D, Cirello V, Vannucchi G, Muzza M, Vicentini
L, ve diğ. BRAF mutations in an Italian cohort of thyroid cancers. Clinical
Endocrinology. 2004;61(2):239-43.
201. Puxeddu E, Moretti S, Elisei R, Romei C, Pascucci R, Martinelli M, ve
diğ. BRAF(V599E) mutation is the leading genetic event in adult
sporadic papillary thyroid carcinomas. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 2004;89(5):2414-20.
202. Trovisco V, Soares P, Preto A, de Castro IV, Lima J, Castro P, ve diğ.
Type and prevalence of BRAF mutations are closely associated with
papillary thyroid carcinoma histotype and patients' age but not with
tumour aggressiveness. Virchows Archiv : An İnternational Journal of
Pathology. 2005;446(6):589-95.
203. Elisei R, Ugolini C, Viola D, Lupi C, Biagini A, Giannini R, ve diğ.
BRAF(V600E) mutation and outcome of patients with papillary thyroid
carcinoma: a 15-year median follow-up study. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 2008;93(10):3943-9.
204. Sancisi V, Nicoli D, Ragazzi M, Piana S, Ciarrocchi A. BRAFV600E
mutation does not mean distant metastasis in thyroid papillary
carcinomas. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.
2012;97(9):E1745-9.
205. Begum S, Rosenbaum E, Henrique R, Cohen Y, Sidransky D, Westra
WH. BRAF mutations in anaplastic thyroid carcinoma: implications for
tumor origin, diagnosis and treatment. Modern Pathology : an official
Journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc.
2004;17(11):1359-63.
206. Nam SY, Han BK, Ko EY, Kang SS, Hahn SY, Hwang JY, ve diğ. BRAF
V600E mutation analysis of thyroid nodules needle aspirates in relation
to their ultrasongraphic classification: a potential guide for selection of
samples for molecular analysis. Thyroid. 2010;20(3):273-9.
122
207. Joo JY, Park JY, Yoon YH, Choi B, Kim JM, Jo YS, ve diğ. Prediction of
occult central lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma by
preoperative BRAF analysis using fine-needle aspiration biopsy: a
prospective study. The Journal of Clinical Endocrinology and
Metabolism. 2012;97(11):3996-4003.
208. Miccoli P. Application of molecular diagnostics to the evaluation of the
surgical approach to thyroid cancer. Current Genomics. 2014;15(3):1849.
209. Niederer-Wüst SM, Jochum W, Förbs D, Brändle M, Bilz S, Clerici T, ve
diğ. Impact of clinical risk scores and BRAF V600E mutation status on
outcome in papillary thyroid cancer. Surgery. 2015;157(1):119-25.
210. Hwang TS, Kim WY. Preoperative RAS mutational analysis is of great
value in predicting follicular variant of papillary thyroid carcinoma.
2015;2015:697068.
211. Danilovic DL, Lima EU, Domingues RB, Brandao LG, Hoff AO, Marui S.
Pre-operative role of BRAF in the guidance of the surgical approach and
prognosis of differentiated thyroid carcinoma. European Journal of
Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies.
2014;170(4):619-25.
212. Kim SK, Woo JW, Lee JH, Park I, Choe JH, Kim JH, ve diğ. Role of
BRAF V600E mutation as an indicator of the extent of thyroidectomy and
lymph node dissection in conventional papillary thyroid carcinoma.
Surgery. 2015.
213. Lee JW, Koo BS. The prognostic implication and potential role of BRAF
mutation in the decision to perform elective neck dissection for thyroid
cancer. Gland Surgery. 2013;2(4):206-11.
214. Kebebew E, Weng J, Bauer J, Ranvier G, Clark OH, Duh QY, ve diğ.
The prevalence and prognostic value of BRAF mutation in thyroid
cancer. Annals of Surgery. 2007;246(3):466-70; discussion 70-1.
215. Kim SJ, Lee KE, Myong JP, Park JH, Jeon YK, Min HS, ve diğ. BRAF
V600E mutation is associated with tumor aggressiveness in papillary
thyroid cancer. World Journal Surgery. 2012;36(2):310-7.
216. Fagin JA, Matsuo K, Karmakar A, Chen DL, Tang SH, Koeffler HP. High
prevalence of mutations of the p53 gene in poorly differentiated human
thyroid carcinomas. The Journal of Clinical İnvestigation.
1993;91(1):179-84.
217. Chakraborty A, Narkar A, Mukhopadhyaya R, Kane S, D'Cruz A, Rajan
MG. BRAF V600E mutation in papillary thyroid carcinoma: significant
association with node metastases and extra thyroidal invasion.
Endocrine Pathology. 2012;23(2):83-93.
123
218. Ma YJ, Deng XL, Li HQ. BRAF(V600E) mutation and its association with
clinicopathological features of papillary thyroid microcarcinoma: A metaanalysis. Journal of Huazhong University of Science and Technology
Medical Sciences. 2015;35(4):591-9.
219. Xing M. BRAF mutation in papillary thyroid cancer: pathogenic role,
molecular bases, and clinical implications. Endocrine Reviews.
2007;28(7):742-62.
220. Lim JY, Hong SW, Lee YS, Kim BW, Park CS, Chang HS, ve diğ.
Clinicopathologic implications of the BRAF(V600E) mutation in papillary
thyroid cancer: a subgroup analysis of 3130 cases in a single center.
Thyroid. 2013;23(11):1423-30.
221. Howell GM, Nikiforova MN, Carty SE, Armstrong MJ, Hodak SP, Stang
MT, ve diğ. BRAF V600E mutation independently predicts central
compartment lymph node metastasis in patients with papillary thyroid
cancer. Annals of Surgical Oncology. 2013;20(1):47-52.
222. Dutenhefner SE, Marui S, Santos AB, de Lima EU, Inoue M, Neto JS, ve
diğ. BRAF: a tool in the decision to perform elective neck dissection?
Thyroid. 2013;23(12):1541-6.
223. Paulson L, Shindo M, Schuff K, Corless C. The role of molecular
markers and tumor histological type in central lymph node metastasis of
papillary thyroid carcinoma. Archives of Otolaryngology--Head & Neck
Surgery. 2012;138(1):44-9.
224. Guo K, Wang Z. Risk factors influencing the recurrence of papillary
thyroid carcinoma: a systematic review and meta-analysis. International
Journal of Clinical and Experimental Pathology. 2014;7(9):5393-403.
225. Howell GM, Carty SE, Armstrong MJ, Lebeau SO, Hodak SP, Coyne C,
ve diğ. Both BRAF V600E mutation and older age (>/= 65 years) are
associated with recurrent papillary thyroid cancer. Annals of Surgical
Oncology. 2011;18(13):3566-71.
226. Ahn D, Park JS, Sohn JH, Kim JH, Park SK, Seo AN, ve diğ.
BRAFV600E mutation does not serve as a prognostic factor in Korean
patients with papillary thyroid carcinoma. Auris, Nasus, Larynx.
2012;39(2):198-203.
227. DeGroot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natural history,
treatment, and course of papillary thyroid carcinoma. The Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolism. 1990;71(2):414-24.
228. Witt RL, Ferris RL, Pribitkin EA, Sherman SI, Steward DL, Nikiforov YE.
Diagnosis and management of differentiated thyroid cancer using
molecular biology. The Laryngoscope. 2013;123(4):1059-64.
124
229. Czarniecka A, Kowal M, Rusinek D, Krajewska J, Jarzab M, Stobiecka
E, ve diğ. The Risk of Relapse in Papillary Thyroid Cancer (PTC) in the
Context of BRAFV600E Mutation Status and Other Prognostic Factors.
PloS one. 2015;10(7):e0132821.
230. Kabaker AS, Tublin ME, Nikiforov YE, Armstrong MJ, Hodak SP, Stang
MT, ve diğ. Suspicious ultrasound characteristics predict BRAF V600Epositive papillary thyroid carcinoma. Thyroid. 2012;22(6):585-9.
231. Namba H, Rubin SA, Fagin JA. Point mutations of ras oncogenes are an
early event in thyroid tumorigenesis. Molecular Endocrinology
(Baltimore, Md). 1990;4(10):1474-9.
232. Ezzat S, Zheng L, Kolenda J, Safarian A, Freeman JL, Asa SL.
Prevalence of activating ras mutations in morphologically characterized
thyroid nodules. Thyroid. 1996;6(5):409-16.
233. Vasko VV, Gaudart J, Allasia C, Savchenko V, Di Cristofaro J, Saji M, ve
diğ. Thyroid follicular adenomas may display features of follicular
carcinoma and follicular variant of papillary carcinoma. European Journal
of Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies.
2004;151(6):779-86.
234. Suarez HG, du Villard JA, Severino M, Caillou B, Schlumberger M,
Tubiana M, ve diğ. Presence of mutations in all three ras genes in
human thyroid tumors. Oncogene. 1990;5(4):565-70.
235. Esapa CT, Johnson SJ, Kendall-Taylor P, Lennard TW, Harris PE.
Prevalence of Ras mutations in thyroid neoplasia. Clinical
Endocrinology. 1999;50(4):529-35.
236. Motoi N, Sakamoto A, Yamochi T, Horiuchi H, Motoi T, Machinami R.
Role of ras mutation in the progression of thyroid carcinoma of follicular
epithelial origin. Pathology, Research and Practice. 2000;196(1):1-7.
237. Basolo F, Pisaturo F, Pollina LE, Fontanini G, Elisei R, Molinaro E, ve
diğ. N-ras mutation in poorly differentiated thyroid carcinomas:
correlation with bone metastases and inverse correlation to thyroglobulin
expression. Thyroid. 2000;10(1):19-23.
238. Xing M, Haugen BR, Schlumberger M. Progress in molecular-based
management of differentiated thyroid cancer. Lancet (London, England).
2013;381(9871):1058-69.
239. Faquin WC, Baloch ZW. Fine-needle aspiration of follicular patterned
lesions of the thyroid: Diagnosis, management, and follow-up according
to National Cancer Institute (NCI) recommendations. Diagnostic
Cytopathology. 2010;38(10):731-9.
240. Wu HH, Rose C, Elsheikh TM. The Bethesda system for reporting
thyroid cytopathology: An experience of 1,382 cases in a community
practice setting with the implication for risk of neoplasm and risk of
malignancy. Diagnostic Cytopathology. 2012;40(5):399-403.
125
241. Rivera M, Ricarte-Filho J, Knauf J, Shaha A, Tuttle M, Fagin JA, ve diğ.
Molecular genotyping of papillary thyroid carcinoma follicular variant
according to its histological subtypes (encapsulated vs infiltrative)
reveals distinct BRAF and RAS mutation patterns. Modern Pathology :
An Official Journal of the United States and Canadian Academy of
Pathology, Inc. 2010;23(9):1191-200.
242. Smith RA, Salajegheh A, Weinstein S, Nassiri M, Lam AK. Correlation
between BRAF mutation and the clinicopathological parameters in
papillary thyroid carcinoma with particular reference to follicular variant.
Human Pathology. 2011;42(4):500-6.
243. Zhu Z, Gandhi M, Nikiforova MN, Fischer AH, Nikiforov YE. Molecular
profile and clinical-pathologic features of the follicular variant of papillary
thyroid carcinoma. An unusually high prevalence of ras mutations.
American Journal of Clinical Pathology. 2003;120(1):71-7.
244. Y. E. Nikiforov PWB, and L. D. R. Thompson,. Diagnostic Pathology and
Molecular Genetics of theThyroid 2nd edition Baltimore Md, USA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
245. Gupta N, Dasyam AK, Carty SE, Nikiforova MN, Ohori NP, Armstrong M,
ve diğ. RAS mutations in thyroid FNA specimens are highly predictive of
predominantly low-risk follicular-pattern cancers. The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 2013;98(5):E914-22.
246. Park JY, Kim WY, Hwang TS, Lee SS, Kim H, Han HS, ve diğ. BRAF
and RAS mutations in follicular variants of papillary thyroid carcinoma.
Endocrine Pathology. 2013;24(2):69-76.
247. Hara H, Fulton N, Yashiro T, Ito K, DeGroot LJ, Kaplan EL. N-ras
mutation: an independent prognostic factor for aggressiveness of
papillary thyroid carcinoma. Surgery. 1994;116(6):1010-6.
248. Killela PJ, Reitman ZJ, Jiao Y, Bettegowda C, Agrawal N, Diaz LA, Jr.,
ve diğ. TERT promoter mutations occur frequently in gliomas and a
subset of tumors derived from cells with low rates of self-renewal.
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States
of America. 2013;110(15):6021-6.
249. Muzza M, Colombo C, Rossi S, Tosi D, Cirello V, Perrino M, ve diğ.
Telomerase in differentiated thyroid cancer: promoter mutations,
expression and localization. Molecular and Cellular Endocrinology.
2015;399:288-95.
250. Melo M, da Rocha AG, Vinagre J, Batista R, Peixoto J, Tavares C, ve
diğ. TERT Promoter Mutations Are a Major Indicator of Poor Outcome in
Differentiated Thyroid Carcinomas. The Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism. 2014;99(5):E754-E65.
251. Dremier S, Taton M, Coulonval K, Nakamura T, Matsumoto K, Dumont
JE. Mitogenic, dedifferentiating, and scattering effects of hepatocyte
growth factor on dog thyroid cells. Endocrinology. 1994;135(1):135-40.
126
252. Rosen EM, Nigam SK, Goldberg ID. Scatter factor and the c-met
receptor: a paradigm for mesenchymal/epithelial interaction. The Journal
of Cell Biology. 1994;127(6 Pt 2):1783-7.
253. Jeffers M, Rao MS, Rulong S, Reddy JK, Subbarao V, Hudson E, ve diğ.
Hepatocyte growth factor/scatter factor-Met signaling induces
proliferation, migration, and morphogenesis of pancreatic oval cells. Cell
growth & differentiation : The Molecular Biology Journal of the American
Association for Cancer Research. 1996;7(12):1805-13.
254. Nardone HC, Ziober AF, LiVolsi VA, Mandel SJ, Baloch ZW, Weber RS,
ve diğ. c-Met expression in tall cell variant papillary carcinoma of the
thyroid. Cancer. 2003;98(7):1386-93.
255. Chen BK, Ohtsuki Y, Furihata M, Takeuchi T, Iwata J, Liang SB, ve diğ.
Overexpression of c-Met protein in human thyroid tumors correlated with
lymph node metastasis and clinicopathologic stage. Pathology,
Research and Practice. 1999;195(6):427-33.
256. Ruco LP, Ranalli T, Marzullo A, Bianco P, Prat M, Comoglio PM, ve diğ.
Expression of Met protein in thyroid tumours. The Journal of Pathology.
1996;180(3):266-70.
127