Revizyon Tarihi

İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
REVİZYON DURUMU
“Revizyon Tarihi”
23.09.2013
“Açıklama”
“Revizyon No”
Prosedür içinde adı geçen “İlaç Yönetimi ve Kullanımı
Kurulu” tanımlaması “İlaç Yönetim Kurulu” olarak
değiştirildi ve “İlaç Yönetim Kurulu Görev, Yetki ve
Sorumlulukları” dokümanı prosedüre eklendi.
Hazırlayan:
Onaylayan:
01
Onaylayan:
İlaç Yönetimi ve Kullanımı
Adem Aköl
Sinan Özyavaş
Kurulu
Kalite Konseyi Başkanı
Kalite Koordinatörü
1/8
İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
1. AMAÇ
Bu prosedürün amacı, mevcut kanun, düzenlemelere ve emsal teşkil edebilecek yargı kararlarına
uygun olarak ilaç kullanımını hastaların ilaç gereksinimlerini karşılayacak şekilde organize etmek,
kullanılan her türlü ilacın temininden hastaya uygulanmasına kadar tüm aşamaların kontrolü,
ilaçların etkilerinin izlenmesi amacıyla genel bir yöntem belirlemektir.
2. KAPSAM
Bu prosedür ilaçların seçimi, temini, depolanması, order/reçete edilmesi, hazırlanması, dağıtımı,
uygulanması ve kontrolü faaliyetlerini kapsar.
3. SORUMLULAR
Bu prosedürün uygulanmasından Başhekim, İlaç Yönetimi Kurulu, Eczacı, Eczane Kalfası, Eczane
Teknisyeni, Hekim ve Hemşire sorumludur.
4. TANIMLAR
4.1. İlaç: Reçeteli, reçetesiz, numune, bitkisel ve majistral ilaçlar, ilaç hazırlamak için kullanılan
kimyasallar, vitaminler, aşılar, kontrast ajanlar, radyoaktif ilaçlar, parenteral ürünleri tanımlar.
4.2. İlaç Yönetimi Kurulu: “İlaç Yönetim Kurulu Görev, Yetki ve Sorumlulukları”nda
tanımlanmış haliyle “Temel İlaç Listesi”nin oluşturulması, gerekli değişikliklerin planlanması
amacıyla kurulan, Anabilim Dallarının temsilcilerinden oluşan kuruldur.
4.3. İndikatör: İş süreçlerinin geliştirilmesi, yeniden düzenlenmesi, kaliteli hizmet sağlama
hedefine yönelik olarak belirlenmiş takip parametrelerini tanımlar.
5. UYGULAMA
5.1. Organizasyon ve Yönetim
Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi’nde eczane hizmetleri ve ilaç kullanımı 59/1962, 21/1976,
69/1991, 36-1995 ve 23/2004 sayılı yasalarla değiştirilmiş şekliyle FASIL 254 adı altında Eczacılık
ve Zehirler Yasası ile 37/2009 sayılı değişiklik yasasıyla değiştirilmiş ve birleştirilmiş şekliyle
18/1999 sayılı Kıbrıs Türk Eczacılar Birliği Yasası uyarınca düzenlenmiş ve ilgili yasalarda
belirtilmiş olan özelliklere haiz bir eczacı sorumluluğunda ruhsatlandırılmıştır.
Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi Eczanesi yatan hasta servisleri, acil servis, ameliyathane ve
poliklinikte hekim tarafından uygulanan ilaç ihtiyaçlarını karşılamak üzere hizmet verir.
5.1.1. İlaç Yönetimi Kurulu
Kurul, Başhekim tarafından belirlenen hekimler, Sorumlu Eczacı, klinik hemşireden ve gerekli
görülen diğer bölüm (idari / tıbbi) uzmanlarından oluşur.
•
İlaç yönetimine yönelik politikaların belirlenmesi ve sistemin gerekliliklerinin sağlanmasından,
2/8
İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
•
İlaç yönetim sisteminin etkinliğinin değerlendirilmesi ve iyileştirilmesinden,
•
“Temel İlaç Listesi”nin belirlenmesi ve güncellenmesinden,
•
İndikatör sonuçlarının değerlendirilmesi ve iyileştirme faaliyetlerinin planlanmasından,
•
İlaç
hatalarının
önlenmesine
yönelik
faaliyetlerin
planlanmasından,
ilaç
hatalarının
değerlendirilmesi ve düzeltici faaliyetlerin başlatılmasından sorumludur.
Kurul senede en az 1 kez toplanır. Toplantı sıklığı kurul başkanı tarafından belirlenir. Kurulda
görüşülen konular ve alınan kararlar “Toplantı Tutanağı Formu” ile kayıt altına alınır. Toplantı
sonucu alınan kararlar, Kalite Koordinatörlüğü aracılığı ile ilgili birimlere iletilir ve uygulamalar takip
edilir.
Senede bir yapılan sistem değerlendirme toplantılarında ilaç hata bildirimleri, düzeltici faaliyetler,
kalite ölçüm vb veriler göz önünde bulundurulur.
5.1.2. İlaç Yönetim Sisteminin Takibi
İstem aşamasından, hastanın uygulanan ilaca verdiği cevabın izlenmesine kadar geçen süreçler,
İlaç Yönetimi Kurulu tarafından belirlenen indikatörler ve sistem üzerinden alınan raporlar
doğrultusunda ilaçlar ve ilaç yönetimine ait veriler takip edilir ve değerlendirilir.
5.1.2.1.
Seçim ve Satın Alım
5.1.2.2. Temel İlaç Listesinin Belirlenmesi
Her yıl sonunda bölüm hekimleri tarafından, hasta gereksinimleri ve popülasyonlarını göz önünde
bulundurarak yıl içinde kullanılacak ilaçların listesi Eczacıya bildirilir.
“İlaç Yönetimi Kurulu” tarafından kanunen tutulması, bulundurulması gereken ilaçlara ek olarak, yıl
içinde hasta tedavisinde kullanılmak üzere bölümler tarafından bildirilen ilaçlar, hastanenin
misyonu, verilen hizmetler, hasta gereksinimleri ve ilgili bölüm hekimlerinin istek ve görüşleri
doğrultusunda;
Etkinlik,
Toksisite,
Maliyet,
Muadil ilaçlar,
Göz önünde bulundurularak değerlendirilir ve “Temel İlaç Listesi” oluşturulur. “Temel İlaç
Listesi”nde maliyet, kullanım sıklığı, depolama koşulları vb. göz önünde bulundurularak stokta
tutulacak ve ihtiyaç halinde dışarıdan temin edilecek olan ilaçlar belirlenir. “Temel İlaç Listesi”
mevzuata uygun şekilde ruhsatlı veya izinli ilaçlardan oluşur. “Temel İlaç Listesi”nde muadil
ilaçlar belirtilerek hekimler bilgilendirilir.
3/8
İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
Yıl içinde Hekimler tarafından “Temel İlaç Listesi”ne eklenmesi istenen ilaçlar, yazılı olarak
Eczane Sorumlusuna bildirilir. Gelen talepler Eczane Sorumlusu tarafından “İlaç Yönetimi ve
Kullanımı Kurulu” toplantısı gündemine alınır. Talepler etkinlik, toksisite ve maliyet yönünden
değerlendirilir. İlacın “Temel İlaç Listesi”ne eklenmesi onaylanır ise Eczacı tarafından Hekimler
ilacın kullanım yolu, dozu, etkileşimleri vb konusunda bilgilendirilir.
5.1.3. Temel İlaç Listesinin Gözden Geçirilmesi
“Temel İlaç Listesi”ne eklenen yeni ilaçlar, söz konusu ilacın uygulamaları, hataları ve etkileri
açısından “İlaç Yönetimi Kurulu” tarafından belirlenecek bir süre takip edilir.
Her yılsonunda “Temel İlaç Listesi”, “İlaç Yönetimi Kurulu” tarafından ilaçlar ve ilaç yönetimine ait
tespit edilen veriler analiz edilerek “Temel İlaç Listesi”nin etkinliği ve güvenliği değerlendirilir.
Uygun bulunmayan ilaçlar listeden çıkartılır. “İlaç Yönetimi Kurulu” tarafından yapılan tüm toplantı
ve değerlendirmeler “Toplantı Tutanağı Formu”nda kayıt altına alınır.
Kurul tarafından eklenmesi ya da çıkarılması onaylanan ilaçlar, “Temel İlaç Listesi” revize
edilerek eklenir. Karar, “Toplantı Tutanağı Formu” ile kayıt altına alınır.
5.1.4. Temel İlaç Listesinden İlaç Çıkartılması
Sağlık Bakanlığı tarafından ilacın kullanımdan kaldırılması, maliyet açısından muadilinin uygun
olması halinde ilaç kurulunun kararı sonucunda “Temel İlaç Listesi”nden ilaç çıkarılabilir.
5.1.5. İlaç Satın Alımı
İlaçlar “İlaç Satın Alma Prosedürü” doğrultusunda Satın Alma Birimi ve Eczacı sorumluluğunda
temin edilir. “Temel İlaç Listesi”nde bulunan bir ilacın satın alımında her hangi bir gecikme olması
veya stokta kalmaması söz konusu olduğunda Eczane tarafından hekimler bilgilendirilir.
5.2. Depolama
5.2.2. Eczanenin Güvenliği
5.2.2.1.
Eczane ve katlarda bulunan ilaç depolarına giriş ve ulaşım kontrollüdür.
5.2.2.2.
Eczanenin anahtarları, eczacılar ve eczane teknisyenlerinin sorumluluğundadır.
Hastanenin yedek anahtarı ile Eczaneye ulaşım mümkündür, bu anahtarların sorumluluğu mesai
saatleri dışında Vardiya Sorumlu Hemşiresi (Supervisor) ve/veya Nöbetçi İşletme Amiri’ndedir.
5.2.2.3.
Psikotrop ve narkotik ilaçlar “Hipnotik-Narkotik ve Psikotrop İlaçların Yönetim
Prosedürü” doğrultusunda dağıtılır ve kontrol edilir. Psikotrop ve narkotik ilaçların bulunduğu
dolapların anahtarı eczacının sorumluluğundadır. Acil durumlardaki gereksinimi karşılamak için
belli miktarlarda ilaç, servislerde sorumlu hemşire, yoğun bakımlarda sorumlu hemşire,
ameliyathanede anestezi teknikerinin sorumluluğuna verilmiştir.
4/8
İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
5.2.3. İlaçlar “Eczane İlaç Giriş Kalite Kontrolü, Depolanması ve Takibi Talimatı”, “HipnotikNarkotik ve Psikotrop İlaçların Yönetim Prosedürü”ne uygun olarak uygun koşullarda
depolanır.
5.2.4. Acil İlaçlar
Acil arabalarının (Crash Cart) bulunacağı alanlar ve içerisinde bulunacak ilaç ve sarf malzemeler
ve miktarları Eczacı ve ilgili bölüm sorumluları ile birlikte bulunacağı bölüm, hasta gereksinimleri
göz önünde tutularak belirlenir ve “Crash Cart Aylık İlaç-Malzeme Takip ve Kontrol Formu”na
kaydedilir. Acil arabalarında bulunan ilaçlar “Crash Cart, Defibrilatör Kontrol Talimatı”
doğrultusunda saklanır ve kontrol edilir.
5.2.5. İlaç Geri Çağırma
Geri çekilmesine karar verilmiş ilaçlar ve kullanım alanlarında miadı geçmiş ilaçlar “İlaçların Geri
Çekilmesi, Toplanması ve İmhası Prosedürü” doğrultusunda toplanır ve imha edilir.
5.2.6. İstem Yapılması ve İstemlerin Kopyalanması / Aktarılması
5.2.7. İlaç tedavisi planlama yetkisi hekime aittir. Kontrole tabi ilaçlar, kemoterapi ilaçları,
antibiyotik ilaçlarını order etme yetkisi ilgili hekimlere verilmiştir.
5.2.8. İlaç istem yetkisi sadece hekimlere verilmiştir. Kurum içinde çalışan hekimlerin listesi
eczanede bulunur.
5.2.9. Hekim ilaç orderını “Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu”nda adı soyadı, tarih ve saati
belirterek imzalar. Hekim istemleri “Hekim İstem Prosedürü” doğrultusunda verilir.
5.2.10. Hastanın Yanında Getirdiği İlaçlar
Hastanın ilk değerlendirmesi sırasında hastanın yatışından önce rutin olarak kullanmış olduğu
ilaçlar tespit edilip “Hastanın Dışarıdan Getirdiği İlaçları Teslim ve İade Formu”na kayıt edilir ve
hekimine bilgi verilir. Hekimin onaylamış olduğu ilaçlar hastaya uygulanır. Hastanın yanında ilaç
bulundurulmaz, yanında getirmiş olduğu ilaçlar “Hastanın Dışarıdan Getirdiği İlaçların Teslim ve
İade Talimatı”na göre hemşire tarafından teslim alınır ve order edildiğinde uygulanır.
5.3. İlaçların Hazırlanması ve Dağıtımı
Eczane, hastanede verilen hizmete ve yatak sayısına uygun büyüklükte ve kanun, yönetmelikler ve
eczacılık kurallarına uygun altyapıdadır. İlaçlar saklama koşullarının gerekliliklerine uygun
koşullarda depolanır, hazırlanır ve dağıtılır.
5.3.2. İstemlerin Gözden Geçirilmesi
Hekim istemleri güncel etkileşim programları kullanılarak eczacı tarafından uygunluk açısından
gözden geçirilir. Acil durumlar, ilaç veren hekimin bulunduğu ameliyathane ya da acil servis gibi
5/8
İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
yerlerde veya girişimsel radyoloji, radyolojik görüntüleme gibi ilaç uygulamasının işlemin bir parçası
olduğu durumlarda order eczacı tarafından gözden geçirilmez. Hekim isteminin gözden geçirilmesi
için hastaya ilişkin hangi bilgilerin olması gerektiği “Hekim İstem Prosedürü” doğrultusunda
belirlenmiştir. Hekim istemleri aşağıdaki açılardan gözden geçirilir;
İlaç, doz, sıklık ve uygulama yolu açısından uygunluk,
Therapeutic duplication (aynı sınıf ilaçların birlikte kullanımı)
Var olan ya da olası alerji ve duyarlılıklar
Olası ilaç-İlaç, İlaç-besin etkileşimleri
Hastanın kilosu ve diğer fizyolojik bilgiler,
Diğer kontrendikasyonlar
Gözden geçirilen ve uygun olan istemlerin birer çıktısı alınır ve hazırlayacak kişilere iletilir.
Gözden geçirme faaliyeti sonucunda hasta güvenliği açısından risk oluşturabilecek bir olasılık var
ise Eczacı hastanın hekimi ile irtibata geçer, etkileşim raporu çıktısı üzerine görüşülen hekim,
görüşme yapılan tarih, saat ve görüşme sonucu not edilir. Hekim ilacın uygulanmasını onaylar ise
uygulama sonrası oluşabilecek riskler ile ilgili olarak uyarıcı bilgi hastanın hemşiresine iletilir.
5.3.3. İlaçların Eczaneden Dağıtımı
İlaçlar eczacı ve eczane teknisyenleri tarafından “İlaç Etiketleme Talimatı”na uygun olarak
etiketlenerek dağıtıma hazır hale getirilir ve “Eczaneden İlaç İstemi ve Dağıtımı Talimatı”
doğrultusunda dağıtılır.
5.3.4. Eczanenin kapalı olduğu durumlarda; hastanın günlük orderı dışında bir ilaç isteminin
yapılması veya yeni yatan hasta için ilaç ihtiyacı doğduğunda; ilaç istemi acil servis hekimi / kat
hekimi tarafından bu prosedürün 5.3.2. maddesi doğrultusunda gözden geçirilir. Güvenlik Görevlisi,
Vardiya Sorumlu Hemşiresi (Supervisior) ve/veya Nöbetçi İşletme Amiri tarafından eczane açılır.
Alınan ilaç “Eczanenin Kapalı Olduğu Saatlerde İlaç Temini Formu”na kaydedilir ve imzalanır.
5.3.5. Eczane ve Birimlerde Bulunan İlaçların Sayımı
Depo (tali depolar dâhil) sayımları “Eczane İlaç Giriş Kalite Kontrolü, Depolanması ve Takibi
Talimatı” doğrultusunda Eczacı, Eczane Teknisyenleri ve gerektiğinde bölümün sorumlu hemşiresi
/ teknisyeni ile işbirliği içinde yapılır.
5.4. İlaçların Uygulanması
Gözden geçirilmiş ilaç istemleri, hastanın kimliği doğrulanarak “İlaç Hazırlama ve Uygulama
Protokolü” doğrultusunda uygulanır. Güvenli ilaç uygulaması için;
Uygulanmak üzere hazırlanmış olan ilaç ve ilaç orderı,
6/8
İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
Saat, uygulama sıklığı ve ilaç orderı,
Doz ve ilaç orderı,
Uygulama yolu ve ilaç orderı,
Hastanın kimliği uygulama öncesinde hemşire tarafından kontrol edilir.
5.5. Takip
5.5.2. Hastanın ilaca vermiş olduğu tepki bakım sağlayıcılar tarafından vizitler sırasında
değerlendirilir ve “Hekim Gözlem Formu”, “Hemşire İzlem Formu”na kaydedilir. Hastaya ilk kez
uygulanacak bir ilacın ilk dozuna tepkisi daha sık vizit yapılarak değerlendirilir.
5.5.3. İlaç yan etkisi veya adverse ilaç etkisi olması halinde derhal hekime haber verilir ve hekim
istemine göre ilaç kesilir.
5.5.4. Yan etkiler / adverse etki “İlaç Yan Etki Bildirim Talimatı”na göre kayıt altına alınır ve
bildirilir.
5.5.5. Adverse etki tespit edilir ise “İlaç Yan Etki Ön Bildirim Formu” doldurulur ve “İlaç Yan
Etki Bildirim Talimatı”na uygun hareket edilir.
5.5.6. İlaç hataları da ayrıca “İlaç Kullanımı Hatalarının İzlenmesi ve Önlenmesi Talimatı”na
uygun olarak rapor edilir.
5.6. Eğitim
Eczanenin açık ve kapalı olduğu zamanlarda ilaç temini,
İlaç istemi verme,
Hastanın yanında getirdiği ilaçların yönetimi,
İlaç hatalarının adverse etkinin vs. bildirimi,
Güvenli ilaç uygulaması ve kullanımı,
İlaç ilaç etkileşimi,
İlaç besin etkileşimi ve İlaç Yönetimi Kurulu tarafından belirlenecek konularda ilgili kişilere
(eczane personeli, bakım sağlayıcılar ve hastalar) eğitim verilmesi sağlanır.
Numune İlaçlar: İlaç firmaları tarafından getirilen numune ilaçlar, servis, ünite ve polikliniklerde
dâhil olmak üzere hastanenin hiçbir hasta bakım alanında bulundurulmaz, depolanmaz ve hastalar
üzerinde kullanılamaz.
5.7. Bildirimler
Eczacı ve Başhekimlik tarafından;
İndikatörler – Kalite Koordinatörlüğü’ne
Olay Bildirim Form’ları – Kalite Koordinatörlüğü’ne
7/8
İLAÇ YÖNETİMİ PROSEDÜRÜ
Doküman No:
İlk Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi:
Revizyon No:
Toplam Sayfa Sayısı:
IYK_P02
26.11.2012
23.09.2013
01
8
Yeşil reçete kullanımı – Sağlık Bakanlığı’na yapılır.
6. İLGİLİ DOKÜMANLAR
6.1. Toplantı Tutanağı Formu
6.2. İlaç Kullanımı Hatalarının İzlenmesi ve Önlenmesi Talimatı
6.3. İlaç Yan Etki Ön Bildirim Formu
6.4. İlaç Yan Etki Bildirim Talimatı
6.5. İlaç Hazırlama ve Uygulama Protokolü
6.6. Hipnotik-Narkotik ve Psikotrop İlaç Yönetim Prosedürü
6.7. Temel İlaç Listesi
6.8. Eczacılık ve Zehirler Yasası (Dış kaynaklı doküman)
6.9. KKTC Eczacılar Birliği Yasası (Dış kaynaklı doküman)
6.10. Eczaneden İlaç İstemi ve Dağıtımı Talimatı
6.11. Eczane İlaç Giriş, Kalite Kontrol, Depolama ve Takibi Talimatı
6.12. İlaç Etiketleme Talimatı
6.13. Hastanın Dışarıdan Getirdiği İlaçları Teslim ve İade Talimatı
6.14. Hekim İstem Prosedürü
6.15. Hekim İstem ve İlaç Kontrol Formu
6.16. İlaçların Geri Çekilmesi, Toplanması ve İmhası Prosedürü
6.17.Crash Cart Aylık İlaç-Malzeme Takibi ve Kontrol Formu
6.18.İlaç Yönetim Kurulu Görev, Yetki ve Sorumlulukları
8/8