ıstirahat Elektrokardiyografisi Normal Olan Kadın

Tiirk Kardiyol Dem Arş / 999:27: 15-19
.
ıstirahat Elektrokardiyografisi Normal Olan
Kadın Hastalarda TI-201 Single Photon Emission
Kompüterize Tomografini~. (SPECT) Egzersiz
Testiyle Kıyaslanınası ve Uç Damar Hastalığının
Tanısında Değeri
Dr. Ayşe EMRE, Dr. Bi rol SAY, Dr. Metin GÜRSÜRER, Dr. Mehmet AKSOY, Dr. Mehmet EREN,
Dr. Kemal YEŞİLÇİMEN, Dr. Birsen ERSEK
Siyami Ersek Gö,~iis Kalp ve Damar Cerrahisi Merke:i. istanbul
ÖZET
Miyokard pe1jüzyon sintigrajisinin koroner arter lıastali­
ğllun (KAH) noninvazif lGiliSil/da ve üç damar hastal1ğ1
bulıman yüksek riskli hasta grubwwn belirlemnesinde klinik kul/amnu konusunda daha önce yapilan çalişmalarda
erkek hasta/ann çoğ unlukta olmas1 kadm/arda non-invazif testierin öneminin araştmlmasmı gerektirirken, istirahat elektrokardiyogrammda (EKG) değişiklikleri bulunan
hasta/ann dahil edilmiş o /mas1 sintigrafi lehine sonuçlar
a/mnıas1na neden olmuş o/ahi/ir. Bu amaçla islirahat
EKG'si nonnal olup koroner anjiyografi ve T/-201 SPECT
uyg ulanmiŞ /88 kadm hasta ça lişmaya a/mc/1. 45 hastada
normal koroner anjiyografi tespit edilirken, 62 hastada
tek damar, 39 hastada iki damar, 42 hastada iiç damar
hastal1ğ1 saptandi. T/-201 SPECT'in KAH tamsuıda duyarliiığı (%82'ye karş1 %58, p<O.OOJ) ve kestirim do,~m ­
luğu (%80'e karş1 %60 , p<O.OO!) egzersiz testine göre
anlamlı olarak daha fazla bulumırken özgiilliik bemer bulımdı.ı (%73 ve %67). Üç damar hastalan ve normal, tek
ve iki damar hastalan iki ayn gmp olarak kıyaslandl,~llı ­
da iiç damar hastalamwı daha yaşlı oldu.~u (p<O.OOI ),
maksinıal kalp lım ve işyiikiiuiin bu hastalarda düşük olduğu (p<O.OOJ, p<O.OO! ), ortalama ST çökmesinin (mm)
daha fazla oldu,~u (p<O.OO J ), pe1jiizyon defekti gösteren
toplanı segme/11 sayısım n artmış olduğu (p<O.OO!) ve çok
damar patemi ile artmiŞ akciğer ftilulumumm da bu hastalarda anlamlı olarak daha sık (p<O.OO! , p<O.OO!) ,ı:ö­
rüldii,~ii saptandi. Logistik regresyon analizi uygu/anelı­
ğında maksimal kalp hiZI (p=0.04), ort. ST çökmesi
(p=0.0006), ta/yum sintigra.fide çok damar patemi
(p=0.0003) ve artnı1ş akciğer tutulumu (p=O.OI) iiç damar hasıalı,~ım öngören bağ ımsı z parametreler olarak
saptandi. Bu bulgular, Tl-201 SPECT'in kadm/arda KAH
tamsı için egzersiz testine göre daha üstiin olduğuu u ve
yüksek risk taşıyan üç damar lıastalığmı belirlemede giivenilirliği arliıran non-invazif bir yöntem olduğunu diişiindiirmektedir.
Anahtar kelime/er: Kadın hastalar, normal isiirahat EKG,
T/-201 SPECT
tarih: 20 Ekim 1998
.adresi: Dr. Ayşe Emre, Selvili Sok. 50. Yıl Apı. 3/1,
Suadiyc, Istanbul
* Bu çalışına 26-3 Nisan 1998 tari hleri arasında Rio de Janciro'da
düzenlenen XIII. Dünya Kardiyoloji Kongresi'nde posıer bildiri
olarak sunulmuştur.
Alındığı
Yazışma
Koroner arter h as talı ğ ı (KAH) in s idan s ı kadınl arda
45 yaş ve üzerinde önemli ölçüde artarken, 75 yaş ve
üzerinde erkeklerle aynı seviyeye ul aş ır (1). Bu aç ı ­
dan kadınla rda KAH mevcudiyeti ve ciddiyeti belirlemede önemli bilgi veren nonin vazif testierin dikkatli seçilmesi ve doğru yoruml anması gerekmektedir. Treadınili egzersiz testi fiyat yararl ı lık o ranı gözönüne alındı ğında KAH tanısı için ilk terc ih edilen
yöntem olmakla birlikte, kadınlarda yüksek oranda
yanlış pozitif sonuç vermesi (2.3) bu hasta grubunda
güv e nilirli ği a rttıran bir yöntemin ge rekli l iğini
ortaya ç ı karır. KAH tanısında miyokard perfüzyon
sintigrafis inin değeri sayısız çalı şmad a göster ilmi ş
olmakla birlikte (4) SPECT'in kadınlarda duyarlılı ğı
ve özgüllüğü hak k ında ça lı şmal ar s ınırlıdır. Ayrıca
daha önceki ça l ı şmalarda isıirahat elektrokardiyogramında (EKG) değiş iklikl er bulunan hasta grupl arının in cele nmi ş olması miyoka rd perfüzyo n sinrigrafisinin tan ı sa l değerini arttırmış olabilir. Çalış­
mamızda i s ıi ra hat EKG's i normal o lan kadın
hastalarda egzersiz TI-20 t SPECT'in treacimill egzersiz testiyle kıyaslanın ası ve üç damar h asta lı ğı
bulunan yüksek riskli hasta grubunun tespit edilmesinde Tl-201 SPECT'in eleğerinin belirlenmesi
amaçlanci ı.
MATERYEL ve METOD
merkezimiz Nükleer Kardiyoloji Laboratuva1996-Nisan 1997 tarihl eri aras ında başvuran
isıirahat EKG'si nonnal (Q dal gas ı , ileti bozuklu ğu, ST-T
segment deği ş ikli ğ i , preeksitasyon bul g uları olmayan) ardış ık 188 kadın hasta alındı. Dij ital kullanan, rcvaskülarizasyon uyg ulanmı ş, valvüler kalp hast alığı, konjcııi t al kalp
has tal ı ğ ı ya da kardiyoın iyopaıi s i olan hastalar çalış ınaya
dahil edilmedi.
Çalışmaya
rı'na Kas ım
ıs
Tiirk Kardiyol Dem Arş 1999; 27: 15-19
1-
Treadınili
egzersiz testi: Egzersiz için Quinton 5000
Hastalara nıaksimal semptomla sınırlı
Bruce protokolü uygulandı. Her 3 dakikada bir EKG alın­
dı. Aşırı yorgunluk, dispne ve angor, kompleks ventriküler
aritmi ya da hipotansiyon görülünce teste son verildi. J
noktasından 80 msn sonra görülen en az 1.0 mm veya daha
fazla horizontal ve/veya "downsloping" ST depresyonu anlamlı kabul edildi. Zirve nabız dakika sayısı ve sistolik kan
basıncı kaydedilerek zirve egzersizdeki çiftçarpım değeri
Tablo 1. Egzersiz testi
bulguları
cihazı kullanıldı.
KAH(+)
(n=l43)
KAH(-)
(n=45)
p<
138±17
147±14
0.001
Çift çarpıın ( 103)
(vuru/dkxrnrnHg)
26±4
28±4
0.01
İşyükü (MET)
6.9±1 .4
7.6±1.5
0.01
ST çökmesi (%)
70 (49)
ı ı
Angina (%)
32 (22)
8 ( 18)
Zirve kalp
hızı
( vuru/dak
hesaplandı.
2- TI-201 ınİyokard sintigrafisi: APEX SPX Cardial Sistem'in (Elscint) L şekilli ç iftba ş lı gamma kamerası ve
LPC-35 düşük tenerji tüm amaçlı kolimatör kullanıldı
(maksimal enerji: 140 keV; rczolüsyon: Sının; duyarlılık:
1.76x 10-4). Rekonstrüksiyon için Butterworth filtresi kullanıldı (CS-frekans: 0.35, sıra (oı·der): 5). Zirve egzersizde
3mCi TI-201 injekte edilerek hasta bir dakika daha yürütüldü ve bundan 1O dakika ve 3 saat sonra kayıtlar alındı.
Her tatyum görüntüsü için 20 segmentlik model kullanıldı
(5). Perfüzyon erken görüntülerde Cedars-Sinai s ınıflandı­
rılmasına uygun olarak görsel olarak değerlendirildi
(O: normal, 1: ekivokal defekt, 2: orta derecede defekt, 3:
ciddi defekt) (6J. Skorun :52:2 olduğu segmentler anormal
kabul edildi. 3 saat sonra alınan görüntülerde 3/1, 3/0, 2/1,
2/0 skor kombinasyonlarından herhangi birinin saptanmas ı
reversibilite lehine yorumlandı (7)_
3- Koroner anjiyografi: Philips Integ ri s H 3000 c ih az ı
kullanılarak Judkins tekniğiyle yapıldı. Koroner anjiyografik iki kardiyolog tarafından ve hasta özellikleri bilinmcden değerlendirildi. Epikardiyal koroner arterlerde 2:%50
darlık anlamlı kabul edildi.
Yeriler ortalanıa±standard sapma olarak hesaplandı. Gruplar arasındaki istatistiksel anlamlılık Student t ve ki-kare
testi ile hesaplandı. Log istic regresyon analizi için SPSS
6.0 programı kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmamızda
45 hastada normal koroner anjiyografi saptanırken, 62 hastada tek damar, 39 hastada iki
damar, 42 hastada ise üç damar hastalığı tespit edildi.
KAH mevcut olan ve olmayan hastalarda egzersiz
testi ile göğüs ağrısı gelişenierin adedi yönünden
an l aml ı fark bulunmazken, maksirnal kalp hızı
(p<O.OO 1), egzersiz kapasitesi (p<O.O 1), hız-basınç
çarpımı (p<O.O l) KAH olanlarda daha düşük, ST
çökmesi ise daha sık saptandı (p<O.OO 1) (Tablo 1).
TI-201 miyokard perfüzyon sintigrafisinde toplam
perfüzyon defekti sayısı (p<O.OO l ), redistribüsyon
sıklığı (p<O.OO 1), çok damar patemi (p<O.OO 1), artmış akciğer tutu lumu (p<0.02) ve sol ventrikül ddatasyonunun (p<0.05) KAH mevcudiyetinde artmış
o l duğu görüldü (Tablo 2). TI-201 SPECT'in KAH
16
Veriler lıasta saytst (%)olarak
(24)
0.001
AD
belirtilmiştir AD=aulanılt değil
Tablo 2. Tl-201 SPECT sonuçları
KAH(+)
(n=l43)
KAH(-)
(n=45)
p<
17 (82)
12 (27)
0.001
Anormal Tl görüntüsü
ı
Toıal defekı
4.0± 1.8
1.6±0.5
0.00
Redistribüsyon
99 (69)
ı ı
0.001
Çok damar patemi
62 (43)
2 (4)
0.001
Artmış akciğer
tutulumu
17 (1 2)
o
0.02
Sol ventrikül dilatasyonu
19 ( 13)
ı
(segment)
Veriler hasta sayısı(%) olarak
(24)
(2)
0.05
be lirt ilmiştir.
tanısında duyarlılığı
(%82'ye karşı %58, p<O.OO 1) ve
(%80'e karşı %60, p<O.OOl) egzersiz testine göre anlamlı olarak daha fazla bulunurken özgüllük benzer bulundu (%73 ve %67) (Tablo
3).
kestiriın doğruluğu
Üç damar hastaları ve normal, tek ve iki damar hastal arı iki ayrı grup olarak k ı yaslandığında üç daınar
hastalarının daha yaşlı o lduğu (p<O.OO 1), maksiınal
kalp hızı ve işyükünün bu hastalarda düşük olduğu
(p<O.OOl, p<O.OOl), ortalama ST çökmesinin (mm)
daha fazla olduğu (p<O.OO 1), perfüzyon defekti gösteren toplam segment sayısının artmış olduğu
(p<O.OO 1) ve çok damar patemi ile artmış akciğer
tutulumunun da bu hastalarda anlamlı olarak daha
sık (p<O.OOI, p<O.OOl) görüldüğü saptand ı (Tablo 45).
Logistik regresyon analizi
uygulandığında
maksirnal
A. Emre ve ark.: Kadtlll-lostalarda Tl-201 SPECT'i11 Egzersiz Testiyle Ktyaslanmast ve Üç Damar Hasta!tğtnuı Tammıda Dei(eri
Tablo 3. Egzers iz testi ve Tl-20 1 SPECT'in
karşıl at ırılm ası
Egzersiz testi
Duyarlılık
(%)
SPECT
p<
58
82
0.001
67
73
AD
60
80
0.001
Pozitif k estiriııı değeri(%)
85
91
AD
Negatif kestiri m değeri(% )
33
56
0.01
Özgüllük (%)
Kest i riın doğruluğu
(%)
Tablo 4. Egzersiz testi son u çl arı: üç da ın a r hastal a rını n (3D)
normal kor oner (NK), tck damar ( ID) ve iki daına r hastaları
(2D) ile k ıya sla n ınası
3D
(n=42)
NK, ID,2D
(n=l46)
p<
Yaş (y ı l )
60±6
56±8
0.01
Zirve kalp hı zı (vuru/dk)
128±7
143±17
0.001
işyükü (MET)
6.3± 1.2
7.2±1.4
0.001
(v uru/dkxııııııl-lg)
24±3
27±4
0.001
ST çökmesi (nıııı)
1.7±0.5
ı. 1±0.3
0.001
Angi na(%)
l O (24)
30 (2 1)
AD
Çiftçarp ım
( J03)
Tablo S. Tl-201 SP ECT sonuçl arı: üç damar hastalarının (3D)
normal koroner (NK), tck daınar ( 1D) ve iki da ınar ha stala rı
(2D) ile kıyasl an ın as ı
3D
(n=42)
NK, I D,2D
(n=l46)
p<
42 ( 100)
87 (60)
0.00 1
Total defekt (segment)
5.8±1.3
2.9±1. ı
0.001
Redi sıribüsyon
35 (84)
75 (5 1)
0.001
daınar
36 (86)
28 ( 19)
0.001
12 (29)
16 (1 1)
0.01
6 ( 14)
14 ( lO)
AD
Anonııal
Çok
T l görüntüsü
patern i
Artmı ş akci ğe r
tutulumu
Sol veııtrikUI dilaıasyoııu
Veriler Jıasta saytst (%)olarak helirtilmiştir.
kalp hı zı (p=0.04), ort. ST çökmesi (p=0.0006),
talyum sintigrafisinde çok damar patemi (p=0.0003)
ve artm ış akc iğer tutu lumu (p=O.O1) üç daınar hastalı ğ ını öngören ba ğ ım s ı z parametreler olarak saptandı.
TARTIŞMA
KAH
ins idans ının kad ınlarda yaşla orantılı şek i lde
artış gösterınesi (1 l,
kardiyak olay gelişme riskinin
erkeklere göre daha yüksek olduğunun
b elirlenınesi (%14.3'e karş ı %6) ve revaskü larize
edilmeyen kadınlarda prognozun ayn ı durumdaki erkeklere göre daha kötü olduğunun gösteril mesi (8)
kadınl arda özell ik le üç damar hastalı ğı bulunan yüksek r iskli hasta grubunu n bel irlenın es i aç ıs ından
non- invazif testie ri n doğru seçimi ve değerle ndiril ­
ın es i ni gerektirir.
kadınlarda
Treadınili egzersiz testi kadınlarda erkeklere göre
daha fazla oranda yan lı ş pozitif sonuç verir (2,3). Egzersizle indük le nen ST segment çökmesinin pozitif
kestirim değeri benzer KAH preva l a n s ı varlığında
dahi kad ınl arda erkeklere göre daha düşüktür (%47'e
karşı %77, p<0.05) (9). Öte yandan isıirahat EKG değ i ş ikli k l eri olan hastalarda egzersizle ind üklenen ST
segment değişikliklerin i n daha zor değerlendiri l ebi­
leceği ve perfüzyon defekti erinin de geç irilmiş ınİ­
yokard infarktüsüyle uyumlu sabit perfüzyon defektIe rine bağ lı artabileceğ i düşünülürse yapı lan çalış­
ına l arda ın i yokard perfü zyon sint igrafisi le hine sonuç lar al ı nmı ş olabilir.
Na ll anı o thu
ve ark. İ stiraha t EKG'si normal hastalarda TI-20 1 SPECT'in duyarlılığını (%8 J'e k arşı %46,
p<O.OOO 1) ve k est i r iın doğ rulu ğ unu (%79'a k arşı
%49, p<O.OOO 1) egzersiz testi ne göre an lamlı olarak
daha faz la bulmuştur ( 10). İstirahat EKG'si normal
188 kadın hastanın incelendi ği çalışmamızda ise T l20 1 SPECT'in duyarlılığının (%82'e ka rşı %58,
p<O.OO 1) ve kesti ri m doğru l u ğ unun (%80'e karş ı
%60, p<O.OOJ) egzersiz testine göre an l a mlı olarak
daha y üksek o l du ğ u , özgüllüklerin ise benzer olduğu
(%73 ve %67) görüldü.
Ça lı ş ınaını z ın
ik inc i bir hede fi ise egzersiz TI-20 1
SPECT'in kadınlarda yaygın KAH ' ın tan ı s ında değe­
rini a raşt ı rmak ve çokdeğişkenli analiz yönte mi yle
de ile ride kardiyak olay ge l i şi mi yönünden yüksek
risk ta şı yan üç daınar hastalığını (1 1) öngören bağım­
s ı z parametreleri be lirlenıekti. Çoğunluğunu e rkek
h asta l a rın o lu ş turduğu çalışınalarında Christian ve
a rk ( 12) ST çökmesini, perfüzyon defekti gösteren
segment say ı s ın ı , diabetes ıne ll itu s u ve sistolik kan
basıncındaki değiş ikliklerini, İskandarian ve ark. ise
( 13) ST çökmesi, egzersiz kalp h ı zı ve çok damar pa-
17
Türk Kardiyol Dern Arş /999; 27: 15-19
temini üç damar hastalığını öngören bağımsız parametreler olarak saptamışlardı. İstirahat EKG'si normal olan hasta ları inceledikleri çalışmalarında ise
Nallamothu ve ark (1 0), çok damar patemi, egzersiz
kalp hızı ve ort. ST çökmesinin üç damar hasta lığını
öngören bağımsız değişkenler olduğunu göstermiş­
lerdir.
Çalışmamızda
üç damar hastaları ile normal, tek ve
iki damar hastaları iki ayrı grup olarak incelendiğinde, üç damar hastalarının daha yaşlı olduğu,
maksirnal kalp hızı ve işyükünün bu hastalarda daha
düşük olduğu, ortalama ST çökmesinin bu hastalarda
daha fazla olduğu, perfüzyon defekti gösteren
toplam segment say ısının artmış olduğu ve çok
damar patemi ile artmış akciğer tutulumunun da bu
hastalarda anlamlı olarak daha sık görüldüğü saptandı. Chae ve ark. ( 14) bunlardan çok damar patemi
ve egzersiz kalp hızını kadınlarda üç damar hastalığını öngören bağımsız parametreler olarak değer­
lendirmişti. Çalışmamızda bu iki parametreye ek
olarak artmış akciğer tutulumu ve ort. ST çökmesi
de çok değişkenli analizde anJamlılıklarını korudular.
Teknesyum 99m sestamibi fiziksel özelliklerinden
ötürü daha yüksek dozda verilebildiğinden daha iyi
kalitede görüntü alınmasına olanak verir. Aynı
zamanda perfüzyon ve fonksiyon bozukluğunun
birlikte değerlendirildiği "gated" görüntüleme tekniğiyle skar dokunun yumuşak doku atenüasyonuna
bağlı artifakttan ayırımını sağlar (15). Bu iki özellik
miyokard perfüzyon sintigrafisinin kadınlarda KAH
tanısı için değerini arttırabilir. Yakın tarihli bir çalışmada, TI-201 ve Tc99m sestamibi SPECT'in
kadınlarda KAH tanısı için duyarlılığı benzer
bulunurken, Tc99m sestamibi SPECT'in özgüllüğü­
nün özellikle "gated" görüntüleme sonrası artış kaydettiği gösterilmiştir (16). Bununla birlikte yaygın
KAH'ı öngörmede bağımsız bir parametre olarak
saptamış olduğumuz artmış akciğer tutulumunun değerlendirilebilmesi ancak Tl-201 ile mümkündür
(17).
Elde edilen bulgular ışığında Tl-201 SPECT'in kadınlarda KAH tanısı için egzersiz testine göre daha
üstün olduğu ve yüksek risk taşıyan üç damar hastalığını belirlemede güvenilirliği arttıran noninvazif
bir yöntem olduğu düşünüldü.
18
KAYNAKLAR
1. Lerner DJ, Kannci WB: Patterns of coronary hearı disease morbidity and mortality in ıhe sexes. A 26-year follow-up of the Framingham population. Am Heart J 1986;
ı ı 1:383-90
2. Sketch MH, Mohiuddin SM, Lynch JD, Zencka AE,
Runco V: Signifıcant sex differcnccs in the correlation of
elcctrocardiographic exercise testing and coronary arteriograms. Am J Cardioll975; 36: 169-173
3. Detry JR, Kapita BM, Cosyns .J, Sottiaux B, Urasseur LA, Rousscau MF: Diagnostic value oF history and
maximal exercise electrocardiography in men and women
suspected of coronary heart disease. Circulation 1977; 56:
756-761
4. Sansoy V, Güzelsoy D: Miyokard perfüzyon ve fonksiyonu değerlendiren nükleer kardiyolojik yöntemlerdeki
gelişmeler. Türk Kardiyol Dem Arşv 1993; 2 1: 184- 192
5. Kiat H, Berman DS, Maddahi J, et al: Late reversibility of tomographic thallium-20 1 defects: an accurate marker of myocardial viability. J Am Coll Cardiol 1988; 12:
1456-63
6. De Puey EG, llerman DS, Garcia EV: Cardiac
SPECT imaging, New York, Raven Press, 1995. P. 54-55
7. Palmas W, Ringham S, Diamond GA, et al: Ineremental prognostic value of exercise thallium-20 1 myocardial single photon emission computed tomography Iate after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol
1995; 25: 403-9
8. Douglas PS: Coronary artery disease in women E. Braunsald (ed). Heart Disease: A Texıbook of Cardiovascular
Medicine. 5th edition, W.B. Saunders 1997. p. 1706
9. Barolsky SM, Gilbert CA, Farugui A, Nuttcr DO,
Schlant RC: Difference in electrocardiographic response
to exercise of women and men. A non-Bayesian facıor.
Circulation 1979; 60: 1021-7
10. Nallamothu N, Ghods M, Heo .J, lskandrian AS:
Comparison of thallium-201 SPECT and electroeardiographie response during exercise in patients with normal
rest eleetrocardiographic results. J Am Coll Cardiol 1995;
25:830-6
11. Proudfit WJ, Bruschke AVG, MacMillan .JP, Williams GW, Sones FM .Jr.: Fifteen year survival study of
patients with obstruetive coronary artery disease. Circulation 1983; 68: 986-97
12. Christian TF, Miller TD, Bailey KR, Gibbons RJ:
Noninvasive identificaıion of severe coronary arıery disease using cxereise tomographic thallium-201 imaging. Am
J Cardiol 1992; 70: 14-20
13. Iskandrian AS, Heo J, Lernick J, Ogilby JD: Identiof high risk patients with left main and three-vessel coronary artery disease using stepwise discriminant
analysis of clinicaJ, exercise and tomographic thallium data. Am HeartJ 1993; 125:22 1-5
fıcation
A. Emre ve ark.: Kadın Hastalarda T/-201 SPECF'in Egzersiz Testiyle Kıyaslanması ve Üç Damar Hastalığmm Tamsmda Değeri
14. Chae SC, Heo J, Iskandrian AS, Wasserleben V,
Cave V: Identifıcation of extensive coronary artery disease in women by exercise single photon emission computed
tomographic thallium imaging. 1 Am Coll Cardiol 1993;
21: 1305-131 ı
15. De Puey EG, Rozanski A: Using gated Tc-99m sestamibi SPECT to characterizc fixcd myocardial dcfects as
infarcı or artifact. 1 Nucl Med 1995; 37: 952-5
16. Taillefer R, De Puey EG, Udelson JE, Beller GA,
Latour Y, Reeves F: Comparative diagnostic accuracy of
TI-201 and Tc-99m sestamibi SPECT imaging (Pcrfusion
and ECG-gated SPECT) in detecting coronary artery disease in women. 1 Am Coll Cardiol 1997; 29: 69-77
17. Wackers FJT, Soufer R, Zaret BL: Nuclear Cardiology E. Braunwold (ed). Heart Disease. A Textbook of
Cardiovascular Medicine. 5th Edition, W.B. Saunders
Company, 1997. p. 282
19