Roux-en-Y Gastrik Bypass vs. Mini-gastrik bypass

Roux-en-Y Gastrik Bypass
vs.
Mini-gastrik bypass
Yunus Yavuz
Amerikan Hastanesi
İstanbul
• Hiçbir firma veya ürünle mali ilişkim yoktur
Mini Gastrik Bypass yapmak
istiyorum!
• 17 yıllık bariyatrik cerrahi tecrübe
• Teknik olarak daha kolay
• Bir günde daha fazla ameliyat yapabilirim
Neden yapmıyorum?
• MGB yapan merkez sayısı çok kısıtlı
• Yayınlar sınırılı ve belirli merkezlerden
• Uzun dönem kanser riski artıyor
• Alkalen reflü artıyor
www.healthbase.com
Source: http://thebariatricsurgeryresource.com
Courtesy of Dr. R. Rutledge
TARTIŞMALI KONULAR
Gastrik Remnant Kanseri
Alkalen reflü
Adı ne olmalı?
• Mini-gastrik bypass
• Omega Gastrik Bypass
• Omega Loop Gastrik Bypass
• Billroth II Gastrik Bypass
• Sleeve Gastrik Bypass
• Sleeve Omega Loop Gastrik Bypass
• Tek anastomoz gastrik bypass
IFSO-VC MGB Survey:
Rename the Mini-Gastric Bypass?
Edward E. Mason’s Loop Bypass
Mason EE, Ito C. Surg Clin North Am 1967; 47:1345-1351
PubMed Taraması
• Lee WJ (Tayvan)
• Rutledge (USA)
• Noun (Lübnan)
• Chevallier (Fransa)
• Musella (İtalya)
Rutledge’ın Serisi
• MGB Yapılan 6,385 hasta (Eylül 1997- Haziran 2011)
• Ortalama operasyon zamanı 41 dk, median hastane yatışı 1
gün
• Erken komplikasyon %4.9
• 44 (%0.7) hastada anastomoz kaçağı
• 3 hastada dispepsi/safra reflüsü (0.05%) nedeniyle Braun
jejunojejunostomi
Rutledge’ın Serisi
• Gastrit/dispepsi/marjinal ülser hastları rutin olarak medikal
yolla tedavi edilmiş.
• Aşırı kilo kaybı %1
• Mean % excess weight loss (EWL) : %78
• 10 yılda tekrar kilo alımı %4.9
•
>%50 EWL 18. ayda %95, 5. yılda %92 hastada
• %6 yetersiz kilo kaybı (revizyon)
Lübnan Serisi
• MGB uygulanan 1,000 hasta (Kasım 2005- Ocak 2011)
• Operasyon zamanı primer vs. revizyonel : 89 ± 12.8 min vs.
144 ± 15 min (p < 0.01)
• Kısa dönem komplikasyon: % 2.7 (primer) vs. %11.6
(revizyon)
Obes Surg. 2012 May;22(5):697-703. One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. Noun et al, Department of
Digestive Surgery, Hôtel-Dieu de France Hospital and University Saint Joseph Medical School, Bd Alfred Naccache, Achrafieh, BP 166830 Beirut,
Lebanon.
Lübnan Serisi
• Mide tüpünden 5 kaçak (0.5%)
• 4 hastada (0.4%) ileri derecede safra reflüsü nedeniyle
Braun anastomozu yapılmış
• 4 hasta aşırı kilo kaybı nedeniyle revize edilmiş
• EWL %72.5 (18 ay)
• % 50 EWL 18. ayda %95 hastada, 60. ayda %89.8 hastada
ulaşılmış.
Obes Surg. 2012 May;22(5):697-703. One thousand consecutive mini-gastric bypass: short- and long-term outcome. Noun et al, Department of
Digestive Surgery, Hôtel-Dieu de France Hospital and University Saint Joseph Medical School, Bd Alfred Naccache, Achrafieh, BP 166830 Beirut,
Lebanon.
•
Diğer Çalışmalar:
Revizyonlar ve komplikasyonlar
5 merkezin arşivlerinin retrospektif taraması
•
Başka merkezlerde MGB yapılmış 32 hasta revizyon için başvurmuş.
•
Kaçak 3,
•
Safra reflüsü 20,
•
Tedaviye dirençli marjinal ülser 5,
•
malabsorpsiyon/malnutrisyon 8,
•
Kilo alımı 2.
•
21 hasta RYGB çevrilmiş, 5 hastanın planı yapılmış
•
•
2 Braun enteroenterostomi
4 hasta 1 veya daha fazla abdominal eksplorasyon gerektirmiş
Johnson WH. Surg Obes Relat Dis. 2007 Jan-Feb;3(1):37-41. Epub 2006 Dec 27.
BILLROTH II DENEYİMİ
• Billroth II 100 yıldan fazladır
uygulanıyor
• Tercih edilen durumlar:
Trauma, Ülser, Kanser vb.
Swedish Study
Benign nedenlerle yapılan distal gastrektomi
sonrası gelişen remnant kanser gelişimi riski
•
İsveç’te 1964-2008 yılları arasında benign ülser nedeniyle distal
gastrektomi uygulanan hastalarda yapılmış bir kohort
•
Gastrektomi kohortundaki remnant kanser sayısı İsveç toplumunda
beklenen vaka sayısı ile karşılaştırılmış,
•
Relatif risk Standardize insidans oranı (standardized incidence ratios
(SIRs) 95% confidence intervals (CIs)) olarak ifade edilmiş
•
Distal gastrektomi kohortu: 18,912 patients ve 323,676 person-years at
risk.
Lagergren J, Lindam A, Mason RM. Int J Cancer. 2012 Apr 24. doi: 10.1002/ijc.27614
Swedish Study
• Gastrik remnant kanser sayısı n = 140 (SIR
0.84, 95% CI 0.71-0.99).
• 30 yıldan daha kısa sürede SIR artmıyor fakat
30 yıldan önce opere edilmiş vakalarda artmış
(SIR 2.29, 95% CI 1.38-3.57).
Lagergren J, Lindam A, Mason RM. Int J Cancer. 2012 Apr 24. doi: 10.1002/ijc.27614
Alkalen Reflünün Etkisi
Roux-bacağının olmaması durumunda kronik alkalen
reflüsünün etkisi bilinmiyor.
Hayvan modelleri ve in vitro analizler kronik alkalen
reflünün karsinojenik etkisi olduğunu gösteriyor.
Collins BJ, Miyashita T, Schweitzer M, Magnuson T, Harmon JW., Gastric Bypass; Why Roux-en-Y? A Review of Experimental
Data, Arch Surg. 2007; 142(10):1000-1003.
PATOJENEZ
• Gastrik remnant kanser daha çok
gastroenterostominin etrafında oluşuyor.
• Bundan dolayı duodenal içeriğin reflüsü en
önemli etken olarak düşünülüyor.
• Primer gastrik kanserin tersine Helicobacter
pylori patojenezde bir rol oynamıyor
• % 40–50 hastada gastrik remnant tümörler
ileri evrelerde geliyor (stage III ya da IV).
• Literatürde bildirilen remnant kanser insidansı
%0 to 7.8 arasında bildirilmiş. En yaygın yüzde:
%2 (1, 2).
1. Helsingen N and Hillestad L: Cancer development in the gastric stump after partial gastrectomy for ulcer. Ann Surg 143: 173- 179, 1956.
2. Ming SC: Cellular and molecular pathology of gastric carcinoma and precursor lesions: a critical review. Gastric Cancer 1: 31-50, 1998
• Birçok çalışma parsiyel gastrik rezeksiyon
yapılan hastada remnant kanser insidansı
arttığını göstermektedir (1-3).
1. Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, Giardiello FM, Moore GW, Tytgat GN and Vandenbroucke JP: Meta-analysis of the risk of gastric
stump cancer: detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions. Cancer Res 50:
6486-6489, 1990.
2. Safatle-Ribeiro AV, Ribeiro U Jr and Reynolds JC: Gastric stump cancer: what is the risk? Dig Dis 16: 159-168, 1998.
3. Domellof L and Janunger KG: The risk for gastric carcinoma after partial gastrectomy. Am J Surg 134: 581-584, 1977.
• Billroth II anastomozu yapılan hastalarda
gastroduodenostomi (Billroth I anastomozu yapılanlara
göre remnant kanser insidansı daha fazladır. (1-3).
• Billroth II anastomozu diğerine göre çok daha fazla
duodenogastrik reflüye maruz kalmaktadır (4).
• Duodenogastric reflünün remnant kanser oluşumunda
rol oynadığını tespit etmiş çalışmalar vevcuttur (2,5)
1. Caygill CP, Hill MJ, Kirkham JS and Northfield TC: Mortality from gastric cancer following gastric surgery for peptic ulcer. Lancet 1: 929-931, 1986.
2. Miwa K, Fujimura T, Hasegawa H, Kosaka T, Miyata R, Miyazaki I and Hattori T: Is bile or are pancreaticoduodenal secretions related to gastric
carcinogenesis in rats with reflux through the pylorus? J Cancer Res Clin Oncol 118: 570-574, 1992.
3. Lundegardh G, Adami HO, Helmick C, Zack M and Meirik O: Stomach cancer after partial gastrectomy for benign ulcer disease. N Engl J Med 319:
195-200, 1988.
4. Bechi P, Amorosi A, Mazzanti R, Romagnoli P and Tonelli L: Gastric histology and fasting bile reflux after partial gastrectomy. Gastroenterology 93:
335-343, 1987.
5 Kaminishi M, Shimizu N, Yamaguchi H, Hashimoto M, Sakai S, and Oohara T: Different carcinogenesis in the gastric remnant after gastrectomy for
gastric cancer. Cancer 77: 1646-1653, 1996.
• Billroth II gastrektomi uygulanan hastalarda
mide remnantı içinde duodenal içerik Billroth I
hastalarına göre çok daha fazladır.(1).
• Birçok çalışma safra asidinin doğrudan DNA
hasarı yaptığını göstermiştir (2, 3).
1. KitaoY, Yamane T, Kikuoka N, Matsumoto H, Oya K, Inagake M and Takahashi T: Risk analysis of carcinogenesis in the remnant
stomach with measurement of ornithine decarboxylase activity. J Surg Oncol 57: 22-24, 1994.
2. Suzuki K and Bruce WR: Increase by deoxycholic acid of the colonic nuclear damage induced by known carcinogens in C57BL/6J
mice. J Natl Cancer Inst 76: 1129-1132, 1986.
3. Kulkarni MS, Cox BA andYielding KL: Requirements for induction of DNA strand breaks by lithocholic acid. Cancer Res 42: 27922795, 1982.
• Remnant kanser gelişen 21 hasta incelenmiş ve sporadik
mide kanserli 36 hasta ile karşılaştırılmış ve mikrosatellit
instabilitesi (MSI) incelenmiş.
• Yüksek seviyeli MSI (MSI-H) görülme sıklığı:
– Remnant kanserde: %43; 9/21
– Sporadik Gastrik Kanserde: %6; 2/36 (p=0.001)
• MSI-H insidansı:
– Billroth II: %67: 8/12
– Billroth I: %11: 1/9 (p=0.015)
MAKOTO AYA, MASAKAZU YASHIRO, NOBUAKI NISHIOKA, NAOYOSHI ONODA and KOSEI HIRAKAWA.
Carcinogenesis in the Remnant Stomach Following Distal Gastrectomy with Billroth II Reconstruction is
Associated with High-level Microsatellite Instability. ANTICANCER RESEARCH 26: 1403-1412 (2006)
• Uzun takip süreli bir çalışmada benign nedenlerle 19601964 yılları arasında parsiyel gastrektomi uygulanan 2613
hasta incelenmiş
• 20 yıldan daha fazla yaşayan 756 hasta değerlendirilmiş.
• Billroth I (n=457): 2 vaka
• Billroth II (n=299) : 4 vaka (4 KAT FAZLA)
• Rezeksiyon yapılmış 31 vaka incelendiğinde: Çoğu tümör
anastomoz hattında gelişmiş (16/21)
Kon et al. Risk of Cancer Development in the Gastric Remnant by B-II Resection. Recent Advances in Management of Digestive Cancers
1993, pp 218-220
30 YIL SONRA NE OLUR?
Her canlı ölümü tadacaktır. Âl-i İmran, 3/185; Enbiyâ: 21/35; Ankebut, 29/57. Kur’an-ı Kerim.