Instructive Case (Continued) Tart›flma K›z›l sonras› geliflen

80
Ifl›kay ve ark.
Artrit ve Cilt Bulgular› ile Gelen Bir Çocuk
Tan›n›z Nedir? (Devam›)
Instructive Case (Continued)
Tart›flma
K›z›l sonras› geliflen poststreptokoksik
reaktif artrit:
Hastan›n flikayetlerinin bafllang›c›ndan iki hafta önce üst
solunum yolu enfeksiyonu ve k›z›l geçirme öyküsü, atefl, artrit varl›¤›, ASO de¤erinin, ESH’n›n yüksek olmas› nedeniyle
hasta Poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA) olarak de¤erlendirildi. Hastaya klini¤imize baflvurmadan önce on günlük
penisilin tedavisi verilmifl olmas› ve bo¤az kültüründe üreme
olmamas› nedeniyle antibiyotik tedavisi verilmedi. Takiplerinde klinik bulgular› düzelen hasta flifa ile taburcu edildi.
Çocuklarda akut tonsillofarenjitin en s›k bakteriyel etkeni A grubu beta hemolitik streptokoktur (GABHS). Eritrojenik eksotoksinler üreten GABHS sufllar› k›z›l olarak bilinen tipik bir döküntülü hastal›k oluflturur. Bafllang›ç akuttur ve atefl, titreme, kusma, bafl a¤r›s› ve toksisite ile karekterizedir. Yayg›n günefl yan›¤›na benzer ’skarlatiniform’
ekzantem koltuk altlar›, kas›k ve boyunda daha belirgin
olur ve basmakla solan nokta fleklinde k›rm›z› maküler veya küçük papüllerle karekterizedir. Baz› kiflilerde deri kaz
derisi gibi yada z›mpara ka¤›d› gibi hissedilebilir. Basmakla solmayan hiperpigmentasyon alanlar› deri k›vr›m yerlerinde özellikle antekubital fossalarda görülür (Pastia çizgileri). A¤›z etraf› d›fl›nda yanaklar k›zar›kt›r (perioral solukluk). Farenks inflamedir, tonsiller hiperemik ve ödemlidir
ve gri-beyaz eksuda ile örtülmüfl olabilir. Dilde önce beyaz
çilek dili görünümü; birkaç gün sonra k›rm›z› çilek dili görünümü olmaktad›r. K›z›l›n ekzantem ve enantemi ateflin
seyrine parelel gitme e¤ilimindedir ve tedavi edilmeyen
hastalarda 5-7 gün sürer; erken antibiyotik tedavisi fizik
bulgular› hafifletir. Deskuamasyon ilk haftan›n sonuna
do¤ru ince pullanma fleklinde yüzden bafllar, gövde ve en
sonunda el ve ayaklar› tutacak flekilde devam eder (1-3).
Streptokokal farenjitin kendi kendini s›n›rlayan bir hastal›k oldu¤u bilinmektedir. Hastal›k tedavi edilmese bile
atefl ve akut semptomlar hastal›¤›n bafllang›c›ndan itibaren 3-4 gün içinde gerilemektedir (9). Olgumuzun fizik
muayenesinde tonsillalar üzerinde eksüda tespit edilmesine ra¤men, atefl, bo¤az a¤r›s›, submandibuler/servikal
lenfadenomegali gibi flikayet ve klinik bulgular yoktu. Biz
streptokokal farenjite ba¤l› geliflen tonsiller eksüdan›n ne
kadar süre içinde kayboldu¤unu belirten bir literatür bulamad›k. Hastam›zdaki bu bulgu streptokokal farenjit sonras› akut semptomlar düzelse bile tonsiller eksüdaki düzelmenin zaman alabilece¤ini düflündürmektedir.
GABHS enfeksiyonlar›n› izleyen steril artritler akut romatizmal atefl (ARA) ve PSRA olarak iki klinik tablo oluflturabilirler. Reaktif artrit genellikle gastrointestinal ve/veya genitoüriner sistem olmak üzere, vücudun herhangi bir bölgesin-
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 80-1
J Pediatr Inf 2008; 2: 80-1
deki primer enfeksiyonla iliflkili fakat farkl› bir lokalizasyonda ortaya ç›kan inflamatuar artritler için kullan›l›r. Streptokok enfeksiyonu sonras› görülen ve Jones kriterlerini tam
karfl›lamayan artritler poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA)
olarak isimlendirilir. ARA’da korkulan bulgu kardit, çocuklarda ilk atakta %30-90 ortaya ç›kabilir. PSRA daha çok
eriflkinlerde görülmekte olup, yafl da¤›l›m› 8-14 yafl ve 2137 yafl aras›nda pik yapmaktad›r. PSRA, ARA’ ya göre daha k›sa süre öncesinde geçirilmifl bo¤az enfeksiyonunun
ard›ndan akut bafllang›çl› bir artrittir. Latent period 2 haftadan k›sa (3-10 gün gibi) sürer (ARA’da 3 haftad›r).
PSRA, gezici artrit gelifltirmez. Oysa ARA gezici artrit
gösterir. Büyük eklemleri ve öncelikle alt extremite eklemlerini tutar. Mono-oligo ve poliartrit eflit orandad›r. Simetrik
veya asimetriktir. ARA da ço¤u asimetriktir. En çok dizler,
ayak-el bilekleri, küçük ve büyük eklemleri tutalabilir. ARA
da küçük eklem tutulumu nadirdir. Aspirin ve NSA‹‹’a iyi yan›t vermezler. ARA’da aspirine yan›t önemli bir özelliktir.
Kronik, uzun bir seyir gösterebilirler. 1 hafta sürebilir veya 8
ay kadar uzayabilir. Ortalama 2 ay devam eder. ARA, 4-6
haftada, en fazla 8 haftada biter (4,5). Akut bafllang›çl›, simetrik veya asimetrik, gezici olmayan ve herhangi bir eklemi tutabilen artrit vard›r. Artrit uzam›fl veya yineleyen karakterdedir ve salisilat ve NSA‹‹’lere iyi yan›t vermez. Artrit öncesinde ABHS enfeksiyonu vard›r. ARA’daki artritten baflka
major bulgusu genellikle yoktur ve ARA tan›s› için modifiye
Jones kriterleri genellikle dolmamaktad›r. Bizim hastam›z›n,
her iki dizinde artrit mevcuttu ve bir hafta içersinde spontan
olarak düzeldi¤i görüldü. ARA’l› hastalar›n %50’sinde kalp
tutuluflu olabilir. ilk atakta %30’u aflan oranda kardit olur.
PSRA’da antimikrobial profilaksi alanlarda kardit görülmemifl, antimikrobial profilaksi almayan PSRA’l› hastalar›n
%6’s›nda hafif mitral kapak hastal›¤› ortaya ç›km›flt›r.
PSRA’de Sydenham koreas› ve eritema marginatum gösterilmemifltir. Eritema nodosum (ARA’ da %4-7) ve eritema
multiforme ARA’dan daha s›k bildirilmifltir (2-4,6).
Laboratuar olarak; PSRA’da lökosit say›s› genelde normaldir. Aktif artritli hastalar›n ço¤unda sedimentasyon ve
CRP yüksektir. Serum RF (-) dir. ANA ve HLA B27 varl›¤›
sa¤l›kl› popülasyonla uyumludur. PSRA tan›s› için ABHS
varl›¤› gösterilmesi gerekir. Yeni geçirilmifl akut farenjit ve
pozitif ABHS gösteren bo¤az kültürü öyküsü olabilir. Tedavi alan hastalarda bo¤az kültürü %10 pozitif olabilir. Tedavi almazsa 1/3 hastada pozitif olur. GABHS enfeksiyonundan 1 hafta sonra ASO yan›t› bafllar; 3-6 haftada en
yüksek de¤ere ulafl›r, 6-8 haftada düflmeye bafllar. ARA’l›
hastalar›n %80-85’inde tek bafl›na ASO pozitiftir.
Tan›da pozitif bo¤az kültürü ile birlikte artan ASO de¤erleri önemlidir. Bo¤az kültürü negatifse, ASO’nun aral›kl› kontrolü ve antiDNAase-B düzeyine bakmak iyi olur.
Streptokokal farenjitte etkin tedavi, penisilin veya türevlerinin 10 gün süreyle kullan›lmas›d›r. PSRA’l› hastalarda
NSA‹‹ ile semptomlar giderilebilir. Tedaviye yan›t tam olmayabilir ve birkac ay tedavi gerekebilir (4-8).
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 80-1
J Pediatr Inf 2008; 2: 80-1
Kaynaklar
1.
2.
3.
Gerber MA. Group A Streptococcus. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (Eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company;
2007: 1135-45.
Todd JK, Do¤ru Ü (çeviri editörü). Streptokok enfeksiyonlar›.
Krugman’›n Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar›. Anne A. Gershon,
Peter J. Hotez, Samuel L. Katz, Çeviri editörü Prof.Dr. Güler
Kanra, 11. Bask›. Ankara, Günefl Kitap Evi Ltd. fiti.; 2006. s.
641-54.
Mackie SL, Keat EA. Poststreptococcal reactive arthritis: what is
it and how do we know?. Rheumatology 2004; 43(8): 949-54.
Ifl›kay ve ark.
Artrit ve Cilt Bulgular› ile Gelen Bir Çocuk
4.
5.
6.
7.
8.
9.
81
Tutar E, Atalay S et al. Poststreptococcal reactive arthritis in
children: is it really a different entity from rheumatic fever?. Rheumatol Int 2002; 22(2): 80-3.
Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr
Opin Rheumatol 2000; 12(4): 306-10.
Shulman ST, Ayoub EM. Poststreptococcal reactive arthritis.
Curr Opin Rheumatol 2002; 14(5): 562-5.
Deighton C, Ceadsby K. The new British Society for Rheumotology disease modifying anti-rheumatic drugs guidelines.
Musculoskeletal Care 2006; 4(3): 174-81.
Özyürek AR. Poststreptokoksik reaktif artrit. Güncel Pediatri
2007; 5(1): 160-1.
Martin JM, Green M. Group A Streptococcus. Semin Pediatr
Infect Dis 2006; 17: 140-8.