Düşük Dereceli Küçük Lenfositik Malignensisi Olan Hastalarda Açık

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:221-225
Tuygun ve Arkadaþlarý
Lenfositik Malignite ve Açýk Kalp Cerrahisi
Düþük Dereceli Küçük Lenfositik Malignensisi Olan Hastalarda
Açýk Kalp Cerrahisi
OPEN HEART SURGERY IN PATIENTS WITH LOW-GRADE SMALL
LYMPHOCYTIC MALIGNANCY
Abdullah Kemal Tuygun, Nurgül Yurtseven, Süheyla Keser, Pelin Karaca, Aybanu Tuygun, Adlan Olsun, Sabri Daðsalý
Siyami Ersek Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
Özet
Am
maçç: Malign hastalýðý olan hastalarýn beklenen yaþam sürelerinin kýsalýðý düþünüldüðünde, cerrahlar bu hastalara ekstrakorporeal
dolaþým gerektiren kardiyovasküler sistem ameliyatlarýný yapmaktan çekinebilirler. Düþük dereceli küçük lenfositik malignensiler (Bhücreli, kronik lenfositik lösemiler ve non-Hodgkin lenfomalarýn bazý tipleri) ileri yaþlarda daha sýklýkla görülmektedir. Ýmmun sistem
bozukluklarý geliþebilen bu hastalarda açýk kalp cerrahisi sonrasý enfeksiyon riski, kardiyopulmoner bypassýn immun sistemi geçici
süre baskýlamasýna baðlý olarak beklenenden daha yüksek olabilir.
Materyal ve Metod: Haziran 1999 - Ocak 2002 tarihleri arasýnda yaþlarý 49-72 arasýnda deðiþen düþük dereceli lösemili beþ hasta
ameliyat edildi. Bu hastalardan 4’ü erkek, biri kadýndý. Üç hastada non-Hodgkin lenfoma, diðer iki hastada ise kronik lenfositik lösemi
mevcuttu. Bir hastaya mitral kapak replasmaný yapýlýrken, diðer dört hastaya aorto-koroner bypass greft operasyonu uygulandý.
Bulgular: Hastalarýn hiçbirisinde erken ölüm gözlenmedi. Hastalarýn hastanede kalýþ süresi ortalama 8 gün idi. Hastalarýn 1 yýllýk takip
sürelerinde kronik lenfositik lösemili bir hasta kemoterapiye devam ederken, diðer dört hastada lenfosito-patolojik olay stabil kaldý.
Sonuçç: Kronik lenfositik lösemi ve non-Hodgkin lenfomasý olan düþük dereceli malign lenfoproliferatif hastalýðý olanlarda
ekstrakorporeal dolaþým desteðini gerektiren açýk kalp cerrahisi operasyonlarý uygun mortalite ve muhtemel yüksek postoperatif
enfeksiyon riskiyle yapýlabilir. Bu hastalara operasyon planlandýðýnda diðer hastalardan farklý yaklaþým gerekmeyebilir.
Anahtar kelim
meler: Lenfoproliferatif hastalýk, açýk kalp cerrahisi, lenfoma, lösemi
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:221-225
Summary
Background: The unknown but presumably reduced life expectancy of patients with malignant neoplasms may dissuade surgeons from
performing necessity coronary and valvular heart operations. Low-grade small lymphocytic malignancies (encompassing chronic
lymphocytic leukemia and some types of non-Hodgkin lymphoma) are seen in elderly patients. Open cardiac procedures are known
to have increased risk of postoperative infection and other morbidities in these immunodeficient patients.
Methods: Between June 1999 - January 2002 five patients (aged 49-72 years; 1 woman, 4 men) with these lymphocytopathologic
diseases (2 with chronic lymphocytic leukemia and 3 with non-Hodgkin lymphoma) underwent cardiac operations. One patient
underwent mitral valve replacemant and four patients underwent coronary artery bypass grafting.
Results: There was no operative death and morbidity. Average stay in hospital was 8 days. During the follow-up to 12 months, 1 patient
with chronic lymphocytic leukemia underwent chemoteraphy. Cardiac and lymphocytopathologic status remained stable in others.
Conclutions: Patients with low-grade small lymphotic malignancies can undergo cardiac surgery under extracorporeal circulation with
acceptable mortality but with possible increased risk of postoperative infection. If a cardiac operation is planned to a patient with low
grade lymphocytic leukemia, an additional prrocedure or approach would not be required than other patients who will be undergone
cardiac surgery.
Keyw
words: Lymphoprolipherative, open heart surgery, lymphoma, leukemia,
Giriþ
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:221-225
yapýlabilirliðini gündeme getirmiþtir. Ancak malign hastalýklar
ve kalp cerrahisi hala sorun olmaya devam etmektedir. Açýk
kalp cerrahisi yapýlan hastalar arasýnda malignitesi olan hasta
oraný %1.2-2.1’dir [1,2]. Malign tümörü olduðu bilinen bir
hastanýn kardiyak operasyon sonrasý prognozunun ne olacaðý,
literatürde geniþ hasta serileri olmadýðýndan dolayý, büyük
oranda bilinmemektedir. Günümüzde malign hastalýklarýn
efektif tedavisi mümkün olmasýna raðmen, ileri evredeki yaþam
beklentisi kýsa malign hastalarda ekstrakorporeal dolaþým
Açýk kalp cerrahisine uygun hastalarýn seçiminde, birlikte var
olan hastalýðýn prognozu göz önünde bulundurulmalýdýr.
Hipertansif ve diyabetik hastalarýn kardiyak operasyonlar
sonrasý uzun dönem yaþam oranlarýnýn iyi olduðu artýk
bilinmektedir. Kardiyak cerrahide artan deneyim ve geliþmeler,
giderek daha komplike ve daha yaþlý olgularýn operasyonlarýnýn
Adres: Dr. Abdullah Kemal Tuygun, Siyami Ersek Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
e-m
mail: [email protected]
221
Tuygun et al
Lymphocytic Malignancy and Open Heart Surgery
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2004;12:221-225
desteðini gerektiren operasyonlardan acil þartlar dýþýnda
kaçýnýlmaktadýr. Düþük dereceli olan her türlü malign hastalýk,
normal açýk kalp cerrahisi vakalarýndan çok farklý olmayan
mortalite ve morbidite ile ameliyat edilebilmektedir. Bunun
yaný sýra kardiyak problemi ön planda olan ve malignitesi bir
þekilde kontrol altýna alýnmýþ olgularýn yeniden metastaz
olasýlýðý araþtýrýlmadan da ameliyat edilmesi de önerilmektedir
[1].
Lenfomalar ve hematopoetik sisteme ait malignensiler,
hemorajik komplikasyonlar ve hastanýn rezistans sorunlarýna
baðlý olarak daha yüksek cerrahi risk taþýrlar. Ayrýca lenfositik
malignensilere çoðunlukla ileri yaþta karþýlaþýlmasý da cerrahi
riski artýran bir faktördür. Küçük lenfositik malignensilerin
çoðunluðu B-hücre tipindedir [3-5]. Bu malignensiler,
inkompetan lenfositlerin malign proliferasyonu ve karaciðer,
dalak, kemik iliði ve lenf nodlarýnda toplanmasýyla
karakterizedir [3,4]. B-hücreli lenfositik malignensilerin üç tipi
vardýr: 1-Kronik lenfositik lösemi (KLL) 2- Küçük hücreli
lenfositik malign lenfoma 3- Küçük hücreli lenfositikplazmastoid lenfoma [4]. Kronik lenfositik lösemi, tüm
lösemilerin %25-40’ýný teþkil eder. Hastalarýn %90’ý 50 yaþ
üzerinde iken, %70’i 60 yaþ ve üzeridir. Klinik ve hastalarýn
yaþam süresi deðiþkendir. Hastalarýn bir kýsmý 10 yýldan fazla
yaþarken, bir kýsmý tanýdan 1 yýl sonra ölmektedir [3-5].
Hastalýðýn prognozunu organ infiltrasyonlarý ve tanýnýn
konulduðu zaman belirler. Ortalama yaþam süresi anemi ve
trombositopenisi olanlarda 24 aya kadar deðiþirken, sadece
lenfositoz ve lenfadenopatisi olanlarda bu süre ortalama 8-10
yýl kadardýr. Vakalarýn %98’inde disfonksiyonel B hücrelerinin
proliferasyonu olaya iþtirak eder. Hastalýðýn deðiþik
sýnýflandýrmalarý olmasýna raðmen en basit olarak düþük, orta
veya yüksek riskli olarak sýnýflamak, prognozu ve tedavi
hedeflerini belirlemek açýsýndan daha anlamlý olabilir [3].
Bunun yaný sýra daha komplike olan Rai ve REAL
sýnýflandýrmalarý da bulunmaktadýr. Rai sýnýflamasýna göre evre
0: yalnýzca lenfositozis (kemik iliði ve kanda), evre 1:
lenfositozis + lenfadenopati, evre 2: lenfositozis +
splenomegali veya hepatomegali veya her ikisi (lenfadenopati
olabilir veya olmayabilir), evre 3: lenfositozis + anemi,
hemoglobin seviyesi 11g/dL altýnda veya hematokrit 0.33’den
az (lenfadenopati, splenomegali ve hepatomegali olabilir), evre
4: lenfositozis + trombositopeni (trombosit sayýsý 100.000/mL
altýnda, anemi, splenomegali, lenfadenomegali, hepatomegali
olabilir) [6-7].
Hastalarýn %20-90’ýnda hipogammaglobülinemi görülür. Bu
defekt ve aktif kompleman sistemi, enfeksiyon riskinin
artmasýna ve hastalýðýn geç döneminde ölüme neden olur [4].
Bilindiði gibi kardiyopulmoner bypass lökosit sayýsýný,
lökositlerin fagositik yeteneklerini, serum gammaglobülin
seviyesini azaltarak ve kompleman aktivasyonuna neden olarak
immun sistemi baskýlayýp ilave bir enfeksiyon riski
oluþturmaktadýr [3,8].
Materyal ve Metod
Haziran 1999 - Ocak 2002 tarihleri arasýnda B hücre kökenli,
küçük hücreli lenfositik lösemili 5 hasta kardiyak problemleri
nedeniyle ameliyat edildi. Bir hastaya operasyon öncesi
yapýlan rutin tam kan sayýmýnda beyaz küre sayýsýnýn 77,000
bulunmasý üzerine yapýlan hematolojik tetkikleri sonucu
tesadüfen taný konuldu. Kronik lenfositik lösemi tanýsý
periferik kanda lenfosit sayýsýnýn 5x109/L ve kemik iliðinde
lenfositik infiltrasyon bulunmasý kriterlerinin dikkate
alýnmasýyla konuldu. Diðer dört hastanýn operasyon öncesi
non-Hodgkin lenfoma (NHL) ve KLL olduðu biliniyordu. Bu
hastalar açýk kalp cerrahi öncesi hastalýklarý 18 ay ile 4 yýl
arasýnda deðiþen zamanlarda bilinmekteydi. Lenfositik
malignansilerde yaklaþým kolaylýðý saðlamasý ve daha basit
olmasý açýsýndan klinik sýnýflamaya göre hastalar düþük, orta ve
yüksek riskli olarak sýnýflandýrýldý. Kronik lenfositik lösemili
hastalarda kullanýlan Rai sýnýflamasý da göz önüne alýnarak
klinik sýnýflamaya uygunluk saðlamasýna çalýþýldý. NonHodgkin lenfomalý üç ve tesadüfi olarak taný konulan KLL’li
bir hasta klinik sýnýflamaya göre düþük evreli lenfositik
malignensi olarak, diðer KLL’li hasta Rai sýnýflamasýna göre
evre II, klinik sýnýflamaya göre orta riskli olarak kabul edildi
(Tablo 1 ).
Tüm hastalara yoðun bakýmda kaldýklarý sürede ve servisteki
ilk gün boyunca profilaktik antibiyotik olarak, sefamezin
4 g/gün parenteral yolla verildi. Orta riskli hastaya ek olarak
amikasin 15 g/kg/gün verildi.
Hastalarla ilgili bilgiler retrospektif olarak analiz edildi. Yaþ,
cinsiyet, operasyon süresi, kros klemp süresi, kardiyopulmoner
bypass süresi, peroperatif ve postoperatif devrede kan
kullanýmý, yoðun bakým ünitesinde ve hastanede kalýþ süreleri,
erken kardiyak olay açýsýndan kardiyak enzim deðerleri ve
elektrokardiyografik izlemleri, enfeksiyon geliþimi,
postoperatif devrede geliþen kan tablosu bozukluklarý, ilk 12
aylýk sürede malignite düzeylerinde meydana gelen
deðiþiklikler deðerlendirildi. Hastalara evlerinden telefonla
Tablo 1. Klinik bilgiler.
KLL
KLL
NHL
1.hasta
2.hasta
3.hasta
cinsiyet
yaþ
Pre-oop.
hemoglobin
Pre-oop.
beyaz küre
Pre-oop.
lenfosit
Pre-oop.
platelet
Pre-oop.
klinik evre
kadýn
erkek
72
67
12.7
10.1
77,000
63,000
29,000
38,000
187.0
164.0
hafif
orta
erkek
erkek
erkek
46
55
57
14.3
13.1
14.5
9,500
7,300
11,000
7,800
5,100
7,800
159.2
187.5
142.5
hafif
hafif
hafif
KLL = kronik lenfositik lösemi; NHL = Non Hodgkin lenfoma
222
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:221-225
Tuygun ve Arkadaþlarý
Lenfositik Malignite ve Açýk Kalp Cerrahisi
Tablo 2. Perioperatif bilgiler.
KPB zamaný (dak)
AKK Zamaný (dak)
Drenaj miktarlarý (cc)
Yoðun bakýmda kalýþ süresi (saat)
Hastaneden taburculuk süresi (gün)
Kan (ünite)
TDP (ünite)
Trombosit süspansiyonu (ünite)
KLL
NHL
ORTALAMA
ELEKTÝF KABG
92
59
1750
33
8.5
6.5
3.5
6
90.6 ± 19.8
60.6 ± 10.8
1233.33 ± 122.5
22.67 ± 4.25
7.6 ± 0.25
4 ± 0.5
3 ± 0.5
-
91.3 ± 13.3
59.8 ± 7.8
1540 ± 455
26.8 ± 5.75
8 ± 0.5
5 ± 1.25
3.2 ± 0.5
1.2
89.9 ± 11.3
76.3 ± 12.1
1100 ± 112
21.34 ± 7.8
6.56 ± 1
4 ± 1.25
3.2
4.2 ± 1.2
AKK = aortik kros klemp; KABG = koroner arter bypass greftleme; KLL = kronik lenfositik lösemi; KPB = kardiyopulmoner bypass; NHL = Non-Hodgkin lenfoma;
TDP = taze donmuþ plazma
ulaþýlarak yada rutin kontroller sýrasýnda elde edilen verilerin
deðerlendirilmesiyle takipleri yapýldý. Tüm deðiþkenler
standart sapma ile gösterildi. On iþ gününü kapsayan sürede,
bilinen hematolojik problemi bulunmayan, peroperatif devrede
aþýrý kan kullanýmý veya ameliyat süresini uzatan herhangi bir
komplikasyonla karþýlaþýlmamýþ olan 62 elektif koroner bypass
olgusu, kros klemp, kardiyopulmoner bypass süresi,
peroperatif ve postoperatif evrede kan kullanýmý, yoðun bakým
ünitesinde ve hastanede kalýþ süreleri, enfeksiyon geliþimi,
postoperatif devrede geliþen kan tablosu bozukluklarý
yönünden kontrol grubunu oluþturarak bu hastalarla
karþýlaþtýrýldý.
Tartýþma
Hem KLL, hem de non-Hodgkin lenfomanýn B hücresinden
köken aldýðý görülür. B hücrelerinin monoklonal ekspansiyonu
KLL’li olgularýn %95’inde görülür [3-5]. Kronik lenfositik
löseminin yalnýzca %5’i T hücrelerinden köken alýr, bu da
sýklýkla cilt tutulumu ile birliktedir. Kronik lenfositik lösemi
hastalarýn görülme yaþlarýnýn giderek artmasý ve hastalarýn
yaþam beklentilerinin yükselmesi hastalýðýn bening seyirli
olmasýna neden olmuþtur. Tahmini yaþam süresi stage 0 için
10-12.5 yýldýr. Bu gruptaki hastalarýn yaþam süresi normal
populasyona benzer ve kemopterapiye ihtiyaç göstermeyebilir.
Evre 1-2’de yaþam süresi 7 yýl iken, evre-3’te yaþam süresi 2.53.5 yýldýr [3]. Düþük dereceli NHL daha yavaþ ilerleyen bir
hastalýktýr. Tedavi edilmeyen hastalarda ortalama yaþam süresi
8-10 yýldýr ve kemoterapiye duyarlýdýrlar. Ancak tedavi, yaþam
süresini uzatmaz. Düþük dereceli NHL, yüksek dereceli
lenfomalara ilerleyebilir ve agresif davranýþ gösterebilir [3].
Klinik seyri belirlemede kan lenfosit sayýsý, kan lenfosit
sayýsýnýn iki kata çýkma süresi, kemik iliðindeki lenfositik
infiltrasyon önemlidir. Kan lenfosit sayýsý 50000 altýnda, kan
lenfosit sayýsýnýn iki katýna çýkýþ süresinin 12 aydan fazla
olmasý, kemik iliðinde diffüz lenfositik infiltrasyonun
olmamasý uzun yaþam beklentisiyle iliþkilidir [7].
Hastalarýmýzýn tamamý düþük riskli lenfositik malignansiler
sýnýfýndandý. Takipleri sýrasýnda KLL’li hastalarýmýzdan biri
kemoterapi görmeye baþladý. Diðer hastalarda 12 aylýk takip
devresinde bir progresyon gözlenmedi. Hastalýðýn progresyon
göstermesi genelde uzun dönemli takiplerde (3 yýl ve daha
fazla) olmaktadýr. Finck ve arkadaþlarýna [4] göre açýk kalp
cerrahisi sonrasý hastalarýn %23.8’i kardiyopulmoner bypassa
girdikten sonra malignite derecelerinde ilerleme olmaktadýr.
Ghosh ve arkadaþlarýna [3] göre 4 yýllýk takipte malignite
derecesi ilerleyen hasta oraný, düþük dereceli lenfositik
malignansisi olan hastalarda %27 olarak bulunmuþtur.
Bizim takip süremiz literatürdeki diðer olgulara göre nispeten
daha kýsa, ancak açýk kalp cerrahisine baðlý olabilecek bir
progresyonu ortaya koyabilmek için yeterli bir süredir. Klinik
prognoza göre olgularýmýz düþük riskli olgulardýr ve
literatürdeki diðer olgulara göre nispeten homojenite
taþýmaktadýr. Ancak Rai sýnýflamasýna göre Evre II’ de olan
hastamýzda
progresyon
gözlenmiþtir.
Bunun
da
kardiyopulmoner bypassa baðlý olduðunu söylemek mümkün
Bulgular
Beþ hastanýn ortalama yaþý 59.4 ± 7.75 yýl idi. En yaþlý hasta
77, en genç hasta 46 yaþýndaydý; 60 yaþ ve üzerinde iki hasta
bulunmaktaydý. Hastalardan dördü erkek, biri kadýndý. Üç yýl
içinde yapýlan tüm açýk kalp cerrahisi vakalarý arasýndaki oraný
%0.12, koroner bypass cerrahisi yapýlan tüm hastalar
arasýndaki oraný %0.12, kapak replasmaný yapýlan hastalar
arasýndaki oraný %0.16 idi. Bir hastaya mitral kapak
replasmaný yapýlýrken, diðer dört hastaya koroner bypass
operasyonu uygulandý. Ortalama greft sayýsý 2.25 ± 0.25 idi.
Sol internal mammaryan arter tüm hastalarda kullanýldý.
Hastalarýn hepsi elektif þartlarda operasyona alýndý.
Hastalarýn yoðun bakým ünitesinde kalýþ süresi ortalama 26.8 ±
5.75 saatti. Yoðun bakýmda en uzun kalan hasta, drenajýnýn
fazla olmasý nedeniyle, 39 saat süreyle KLL’li bir hasta oldu
(Tablo 2).
Perioperatif enfarktüs hiçbir hastada gözlenmedi. Kronik
lenfositik lösemili bir hastada postoperatif devrede drenaj
miktarý 2800 cc oldu. Kronik lenfositik lösemili hastalarda
NHL hastalara göre drenaj miktarlarý daha yüksek idi.
Kronik lenfositik lösemili hastalarda kan ve kan ürünlerinin
kullaným miktarlarý diðer hastalara göre daha fazla idi (Tablo
2).
Hiçbir hastada postoperatif devrede geliþen yara enfeksiyonu,
safen ven yeri enfeksiyonu, ya da mediastinit görülmedi. Hatta
kan ve kan ürünlerinin fazla kullanýldýðý hastada bile akciðer
kaynaklý bir sorun veya enfeksiyon bulgusu olmadý. Hastalar
ortalama postoperatif 8. günde taburcu edildi. Oniki aylýk takip
döneminde sadece bir hasta kemoterapi aldý.
223
Tuygun et al
Lymphocytic Malignancy and Open Heart Surgery
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2004;12:221-225
deðildir. Diðer hastalarda herhangi bir evre ilerleme bulgusu
olmamýþtýr. Hastalýkta malignite evresindeki ilerlemeyi kendi
doðal seyrine baðlamak daha doðrudur. Kardiyak operasyona
karar vermeden önce, malign neoplazmý olan bir hastanýn
metastazýnýn olup olmadýðýný belirlemek önemlidir. Bu þekilde
kalp cerrahisinin gerekliliði açýsýndan hastanýn malignite
durumunu kesin olarak ortaya koymak mümkündür. Ayrýca
takip evresinde, kardiyopulmoner bypassa baðlý olarak
metastaz olup olmadýðýný anlamak da mümkündür. Takahashi
ve arkadaþlarýnýn [8] bildirdiðine göre, kritik koroner arter
hastalýðý ve malignensisi olan ve ameliyat edilen 19 hastanýn 5
tanesinde 33 ± 23 aylýk takip süresince 5 (%26) hastada
malignite rekürrensine baðlý ölüm gözlenmiþ, bu hastalarýn
hiçbirisinde izlem sýrasýnda kardiyak problem gözlenmemiþtir.
Non-small hücreli bronkojenik akciðer kanseri nedeniyle
ameliyat edilip, daha sonra açýk kalp cerrahisi yapýlan
hastalarýn 1/3’den fazlasýnda metastaz tespit edilmiþtir [9].
Canver ve arkadaþlarý [1] yaptýklarý çalýþmada ise, deðiþik
organ sistemlerine ait daha önceden bilinen metastazý olmayan
ve rezektabl tümörü olan hastalarýn açýk kalp cerrahisi sonrasý
tümör rekürrensine baðlý mortalite olmadýðýný saptamýþlar. Bu
çalýþmada, tümörü 5 yýl veya daha önceden tedavi görenle,
daha kýsa süreli tedavi gören hastalar arasýnda yaþam
beklentileri yönünden bir fark tespit edilmemiþtir.
Kardiyopulmoner bypass kullanýlarak yapýlan kardiyak
operasyonlarda postoperatif enfeksiyon riski yüksektir. Bu artýþ
da, ekstrakorporeal sirkülasyonun bakteriyel invazyona karþý
konaðýn gösterdiði rezistans üzerindeki etkisi rol oynar.
Ekstrakorporeal sirkülasyona giren hastalarda postoperatif
dönemde hücresel immun disfonksiyonun günlerce devam
ettiði gösterilmiþtir [10]. Ayrýca açýk kalp cerrahisi sýrasýnda
kullanýlan nispeten fazla orandaki kan ve kan ürünleri de
immun sistemi baskýlayabilmektedir [11].
Kardiyak operasyon geçiren KLL’li hastalarda mortalite ve
morbidite oldukça yüksektir. Enfeksiyon en sýk görülen
komplikasyondur ve hastane ölümlerinin en sýk nedenidir.
Enfeksiyon oraný bu tür hastalarda %7-23 arasýnda
deðiþebilmektedir.
Elektif
açýk
kalp
cerrahisi
operasyonlarýndan sonra bu oran %1.6-8.6’dýr. Lenfositik
malignensisi olan hastalarda postoperatif akciðer enfeksiyonu
riski %11.5, elektif vakalarda bu oran %1-5 arasýnda
deðiþmektedir. Akciðer enfeksiyonu, bu tip hastalarda daha
sýklýkla görülen bir enfeksiyon tipi olmasýna raðmen, diðer
elektif olgularda yara yeri ve üriner enfeksiyon olasýlýðý daha
sýktýr. Sternal enfeksiyon riski %3.8’e karþýlýk %0.8-2
civarýndadýr [4,7,12]. Enfeksiyonu olan hastalarda absolu
nötrofil sayýlarýnda enfeksiyon geliþmeyen hastalara göre
anlamlý ölçüde düþüþ olmaktadýr. Gamma globülin deðerleri
enfekte hastalarda olmayanlara göre daha düþük, lökosit ve
lenfosit sayýlarý ise enfekte hastalarda daha yüksek olmaktadýr
[4]. Gamma globülin seviyeleri preoperatif devrede daha düþük
olan lenfoid malignensisi olan hastalarýn enfeksiyona
yakalanma olasýlýðý normal gamaglobülin seviyesi olanlara
göre 2 kat daha fazladýr. Gama globülin seviyesi düþük bu grup
hastalar herhangi bir cerrahi iþlem geçirmeseler bile bakteriyel
enfeksiyon olasýlýðý daha yüksektir [14]. Bu sebeple preoperatif
evrede gamaglobülin seviyelerinin bakýlmasý enfeksiyon
yönünden klinisyeni uyaracak bir bulgudur. Ancak
çalýþmamýzda hastalarýn tamamý düþük risk grubuna dahil
olduklarýndan, gamaglobülin deðerlerine bakýlmamýþtýr.
Hastalýðýn süresinin postoperatif enfeksiyon geliþim üzerine bir
etkisi bulunmamýþtýr [4]. Bu tip hastalarda en önemli ölüm
nedeni enfeksiyon olduðu için hastalýðýn süresinin mortalite ve
morbiditeyle iliþkisi olmadýðýný dolaylý yoldan söylemek
mümkündür. Enfeksiyon riski yüksek olan bu hasta
popülasyonunda, cerrahi profilaksi de ayrý bir sorun
olmaktadýr. Risk grubu düþük olan evre 0’da cerrahi profilaksi
diðer hasta gruplarýndan pek farklý deðildir. Ancak orta riskli
olan Rai I-II ve yüksek riskli olan Rai III-IV hasta grubunda
daha dikkatli olunmalýdýr. Ýntravenöz immunoglobulin (0.4
g/kg) ve geniþ spektrumlu antibiyotik tedavisi önerilmektedir
[7]. Ýmmun cevabýn KLL’li hastalarda bakteriyel
enfeksiyonlara karþý duyarlýðýnýn olmamasý nedeniyle, IV
immunoglobulin tedavisini önerenler de bulunmaktadýr [13].
Kronik lenfositik lösemili hastalarda açýk kalp cerrahisine
iliþkin deneyimlerini ilk olarak Almassi yayýnlamýþtýr [14].
Almassi 2 hastada erken ven greft oklüzyonu görüldüðünü
bildirmiþtir. Prokoagülan maddelerin varlýðý, fibrinolitik
aktivitenin yokluðu ve düþük antitrombin aktivitesi safen ven
greft oklüzyonu nedeni olarak belirtilmiþtir [14]. Bizim
olgularýmýzýn hiçbirisinde postoperatif erken devrede
peroperatif miyokard enfarktüsü veya erken greft yetersizliðini
düþündürecek enzim yüksekliði ve anlamlý elektrokardiyografi
deðiþikliði gözlenmemiþtir. Ýlk 1 yýllýk takiplerde hastalarda
belirgin bir koroner arter hastalýðý þikayetine rastlanmamýþtýr.
Literatürdeki vakalarýn incelemesinde erken postoperatif
koroner arter hastalýðý veya greft yetersizliðine yol açabilecek
önemli bir bulguya Almassi’nin verilerinin dýþýnda
rastlanamamýþtýr. Erken mortalitenin kýsmi olarak
yüksekliðinin (%7.2-8.3) yaný sýra, geç mortalite de bu grup
hastalarda yüksektir. Bunun nedeni, az sayýda hasta grubunun
incelenmesi olabilir [4,7]. Takiplerde geç dönem ölüm nedeni
olarak daha sýklýkla hastalýðýn doðal seyrinden kaynaklanan
baðýþýklýk
sistemindeki
bozukluk
neticesi
sepsis
belirtilmektedir.
Kardiyopulmoner bypass tekniklerindeki son geliþmeler, bu
hastalarda enfeksiyon riskini azaltmýþtýr. Heparin kaplý
kardiyopulmoner bypass sistemleri ve azaltýlmýþ sistemik
heparinizasyon kompleman aktivasyonunda önemli bir düþüþe
neden olur [15,16]. Kardiyopulmoner bypass öncesinde lökosit
plazmaferez tekniði ve bypass sonrasý konsantre plazma
reinfüzyonu beyaz hücre fonksiyonunu korur ve bypassa baðlý
olasý multipl organ disfonksiyonunu azaltýr [16,17].
Merkezimizde opere edilen hastalardan hiçbirinde sternum
veya bacak enfeksiyonu yönünden bir sorunla karþýlaþýlmamýþ,
fazla kan kullanýlmýþ olan KLL’li hastada da solunum yollarýna
ait bir enfeksiyon görülmemiþ, sadece hastanýn postoperatif
seyrine etkisi olmayan lineer alt lop atalektazileri olmuþtur.
Enfeksiyon geliþen hastalarýn %67’sinde kan ve ürünlerinin
fazla kullanýmý söz konusudur [7]. Tüm kan hücrelerindeki
anormallik kardiyopulmoner bypassýn neden olduðu immun ve
hematopoetik sistem bozukluklarýný daha artýrarak kanama ve
enfeksiyonu ciddi oranlara çýkarmaktadýr.
Kan ve kan ürünleri, her þey yolunda giden herhangi bir
komplikasyon geliþmeyen elektif vakada çok az kullanýlýr.
Olgularýmýzda kan kullaným oraný elektif bypass olgularýna
göre daha yüksektir. Kan kullanýmý KLL’li olgularda, bir
olgumuzdaki artmýþ drenaj nedeniyle, hem elektif olgulara,
hem de NHL olgulara göre daha yüksek iken NHL hasta
grubunda ise, elektif olgulara göre belirgin bir fark yoktur.
Olgularýmýz operasyon sýrasýnda sorunsuz seyrettikleri için, her
ne kadar maligniteleri dolayýsýyla kanama riski yüksek
224
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:221-225
Tuygun ve Arkadaþlarý
Lenfositik Malignite ve Açýk Kalp Cerrahisi
olmasýna raðmen, kan ve ürünlerinin kullanýmýnda belirgin bir
fark olmamýþtýr.
Atan kalpte bypass cerrahisi son yýllarýn popüler
konularýndandýr. Kardiyak cerrahi açýsýndan risk grubu yüksek
kabul edilen hasta grubunda stabilizasyon sistemlerindeki artan
geliþmelere baðlý olarak koroner revaskülarizasyon
prosedürlerinin uygulanmasý daha kolay hale gelmiþtir.
Kardiyopulmoner bypassýn sistemik inflamatuvar cevabý
artýrarak immun sistemi zayýflattýðý bilinen bir gerçektir.
Malign hastalýðý olanlarda kardiyopulmoner bypass sonrasý
ortaya çýkabilecek immun sistem bozukluklarýný, atan kalpte
yapýlan bypass cerrahisiyle azaltmak veya ortadan kaldýrmak
mümkündür. Yine atan kalpte bypass iþleminin uygulandýðý
hasta grubunda erken hasta taburculuðu söz konusudur. Malign
hastalýðý olan hastalarda ise, asýl hastalýðý tedavi etmek için bir
araç durumundaki bypass iþleminden sonra, erken taburculuk
iþlemleri hýzlandýrmak ve zaman kazanabilmek açýsýndan önem
taþýr [18]. Biz de bu amaçla hastalarýmýzdan birisine atan kalpte
bypass ile koroner revaskülarizasyon prosedürünü uyguladýk.
Sonuç olarak, bu tür hastalar elektif veya acil olarak ameliyat
edilebilir. Bu hastalarda mortalite oraný normal popülasyona
yakýn, ancak enfeksiyon riski yüksektir. Kronik lenfositik
lösemi ve NHL’in progresyonu yavaþ olduðundan hastalarýn
çoðunda uzun dönem sonuçlar iyidir. Bu hastalara operasyon
planlandýðýnda diðer hastalardan farksýz yaklaþýlabilir, ancak
enfeksiyon
riski
ve
bununla
iliþkili
olabilecek
komplikasyonlarýn yüksek olabileceði göz ardý edilmemelidir.
Bu konuda ortaya çýkacak seriler arttýkça çok daha objektif
deðerlendirmeler yapýlabilecektir. Bu hastalýklarýn görülme
sýklýðý ileri yaþlar ve bu yaþtaki operasyonlarda mortalite ve
morbidite nispi olarak yüksek olduðundan, sonuçlar oldukça
yüz güldürücüdür.
Literatürde lenfositik malignensisi olan ve açýk kalp cerrahisi
yapýlan hastalarýn sayýsý sýnýrlýdýr. Genelde yayýnlarý yapan
birimlerin az sayýdaki deneyimlerini içerir niteliktedir. Bu
sebeple bu tip yayýnlar arttýkça bu hastalara olan yaklaþým daha
objektif deðerler taþýyacaktýr.
leukemia. Ann Thorac Surg 1993;55:1192-6.
5. Paccagnella A, De Angeli S, Caenaro G, Zusso C,Valfre C,
Simini G. Cardiopulmonary bypass in leukemic patients.
Ann Thorac Surg 1988;45:588.
6. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN,
Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic
leukemia. Blood 1975;46:219-34.
7. Samuels LE, Kaufman MS, Moris RJ, Styler M, Brockman
SK. Open heart surgery in patients with chronic
lymphocytic leukemia. Leuk Res 1999;23:71-5.
8. Takahashi T, Nakano S, Shimazaki Y, et al. Concomitant
coronary bypass grafting and curative surgery for cancer.
Surg Today 1995;25:131-5.
9. Voets AJ, Joesoef KS, van Teeffelen ME. The influence of
open heart surgery on survival of patients with co-existent
surgically amenable lung cancer (stages I and II). Eur J
Caardiothorac Surg 1997;12:898-902.
10. Kirklin JK, Westaby S, Blakstone EH, Kirklin JW,
Chenoweth DE, Pasifico AD. Complement and the
damaging effects of cardiopulmonary bypass. J Thorac
Cardiovasc Surg 1983;86:845-56.
11. L Henry Edmuns Jr. Blood conversation. In: Brian Buxton,
OH Frazier, Stephen Westaby als. Ischemic Heart Disease
Surgical Management. Mosby International Ltd.
1999;11:121-8.
12. Ottino G, De Paulis R, Pansini S, et al. Major sternal
wound infection after open heart surgery: A multivariate
analysis of risk factors in 2579 consecutive operative
procedures. Ann Thorac Surg 1987;44:173-9.
13. Besa EC. Use of intravenous immunoglobulin in chronic
lympocytic leukemia. Am J Med 1984;76:209-18.
14. Almassi GH, Werner PH, Flemma RJ. Coronary artery
bypass grafting in chronic lymphocytic leulemia. Ann
Thorac Surg 1987;43:574.
15. Videm V, Svennevig JL, Fosse E, Semb G, Osterud A,
Mollnes TE. Reduced complement activation with
heparin-coated oxygenator and tubings in coronary bypass
operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:806-13.
16. Von Segesser LK, Weiss BM, Garcia E, von Felten A,
Turina MI. Reduction and elimination of systemic
heparinization during cardiopulmonary bypass. J Thorac
Cardiovasc Surg 1992;103:790-9.
17. Davies GG, Wells DG, Mabee TM, Sadler R, Melling NJ.
Platelet-leukocyte plasmapheresis attenuates the
deleterious effects of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac
Surg 1992;53:274-7.
18. Ochi M, Yamada K, Fujii M, Ohkubo N, Ogasawara H,
Tanaka S. Role of off-pump coronary artery bypass
grafting in patients with malignant neoplastic disease. Jpn
Circ J 2000;64:13-7.
Kaynaklar
1. Canver CC, Marrin CA, Plume SK, Nugent WC. Should a
patient with a treated cancer be offered an open heart
operation? Ann Thorac Surg 1993;55:1202-4.
2. Konishi T, Fuse K, Maakuuchi H, et al. Treatment of cases
of cardiac surgery complicated with malignant neoplasms.
Nippon Geka Gakkai Zasshi 1991;92:351-6.
3. Ghosh P, Carroll I, Kanhere A, Ng B, Larbalestier R,
Edwards M. Cardiac operations with low-grade small
lymphocytic malignancies. J Thorac Cardiovasc Surg
1999;118:1033-7.
4. Finck SJ, Cockerill KJ, Jeter JE, Orszulak TA. Coronary
artery bypass grafting in patients with chronic lymphocytic
225