T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ İSTANBUL KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. İ. SEFA TÜZÜN TEZ DANIŞMANI: Op. DR. AHMET KOCAKUŞAK TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİ SONUÇLARININ MALİGNİTE YÖNÜNDEN İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI? GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ Dr. MUSTAFA ANIL YAŞAR İSTANBUL 2009 1 TEŞEKKÜR Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi başhekimi Op. Dr. Haldun Ertürk ;e Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesinde eğitimimde katkıda bulunan Genel Cerrahi Klinik Şefimiz Doç. Dr. Sefa TÜZÜN ;e Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her zaman destek olan,cerrahi eğitimim yanı sıra insani değerleri ile bana örnek olan, mesleki yoğunluk içerisinde dahi saygı ve sevgiden ödün vermeyen çok değerli hocalarım Doç. Dr. Haldun SUNAR ve Op. Dr. Muzaffer AKINCI' ya; Tezimin kurgusunda ve hazırlanmasında, cerrahi eğitimim boyunca sonsuz katkılarıyla ve sabrıyla destek olan, mesleki bilgi ve becerilerini her zaman ve her koşulda paylaşan değerli başasistanım ve tez danışmanım Op. Dr. Ahmet KOCAKUŞAK’ a ; Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını esirgemeyen uzman ağabeylerim Op Dr. Mehmet GÜLEN, Op.Dr.Adil KOYUNCU, Op.Dr.Ahmet Fikret YÜCEL, Op.Dr.Adnan HUT, Op.Dr Hasan LİCE, Op.Dr.Tamer KARŞIDAĞ, Op.Dr.Adem DURU, ve Doç.Dr.Neslihan CABİOĞLU’na ; Tezimin hazırlanmasında bana en büyük yardımı olan sevgili arkadaşım Uzm.Dr.Nurcan GÜLER’e; Asistanlığım boyunca benden bilgi ve katkılarını ve hayatımı en güzel şekilde paylaştığım çok sevgili asistan arkadaşlarıma; Asistanlığım boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım hemşire arkadaşlarıma ve desteklerinden dolayı tüm yardımcı personelimize; Hekim olmamı sağlayan ve tıp eğitiminin çilesini benimle birlikte çeken saygıdeğer anneme ,babama,yardım ve destekleriyle her zaman yanımda olan sevgili kardeşim Meltem ve kuzenim Altunay ablama; Sevgilerimi,minnettarlığımı ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mustafa Anıl YAŞAR 2009 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ GENEL BİLGİLER MATERYAL ve METOD 1-2 3-71 72-74 BULGULAR 75-122 TARTIŞMA 123-137 SONUÇLAR 138-138 KAYNAKLAR 139-154 3 TİROİT NODÜLLERİNDE ÇAP, ULTRASONOGRAFİ ve İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİ SONUÇLARININ MALİGNİTE YÖNÜNDEN İRDELENMESİNDE CERRAHİ STRATEJİMİZ NE OLMALI? GİRİŞ Tiroit kanseri ile ilgili olarak son yıllarda yaklaşımda dramatik değişiklikler rapor edilmektedir. Örneğin geleneksel olarak multinodüler guatrda soliter nodül daha az kanser oluştuğuna inanılmakta iken, bugün böyle bir fark olmadığını, iddia edilirken multinodüler guatrlarda daha fazla oranda kansere rastlandığını bildiren yayınlar son dönemde artmıştır(1-4). Hatta multinodüler guatr mevcudiyeti epidemiyolojik çalışmalara göre tiroit kanseri oluşması için risk faktörüdür(5,6). Genel populasyona göre iyot eksikliği olan coğrafyalarda iyot tableti dağıtılması durumunda multinodüler guatr ve tiroit kanseri olasılığı azalmaktadır(7). Bu nedenle günümüzde altın standart yaklaşım, cerrahi endikasyon konulan multinodüler guatr vakalarında total veya totale yakın tiroidektomi haline dönüşmüştür. Tiroit hastalıkları ve tedavileri ile ilgili konsensusun sürekli değişmekte olması, cerrahi dışı tedavi modalitelerinin gelişmesi, uygulanan cerrahide bir dekat önce uygulanmayan total tiroidektominin günümüzde altın standart hale gelmesi, tiroit nedeni ile olmayan ölümlerde yapılan otopsi serilerinde %10’dan fazla oranda kansere rastlanması, klinikten kliniğe, ülkeden ülkeye yaklaşımın değişmesi takip ve tedavilerde ciddi açmazlar yaratabilmektedir. Çalışmamızın bir diğer önemi de algoritmalarımızın tiroit kanserlerinde endemik hastalık olmayan ülkelerden birebir kopyalanmış olması nedeni ile populasyonlarında %5-10 oranında tiroit nodülü olan insanların yaşadığı ülkelerin doğrularının ülkemiz gibi bireylerinde %60-65 oranında tiroit nodülü mevcut olan coğrafyalarda sıkıntı yaratabileceğidir. Guatrojen ve kanserojen faktörlerin birleşerek farklı bir tiroit hastalığı seyri ile sonuçlandığı ülkemizde tiroit ile ilgili etnik ve coğrafik çalışmaların yeterince yapılmamış olması, yapılanların da uluslararası platforma yeterince taşınmaması, tiroit hastalığının ülkemizde karşılaştığı bazı handikaplardandır. Bize göre kanıta dayalı, tıp destekli sonuçlar oturmadıkça tiroit tedavisinde birden çok doğru yaklaşım kabul görmeye devam 4 edecek ve tiroit kanserleri de meme kanserlerinde olduğu gibi tartışmalı bir zemine kayacaktır. Ameliyat endikasyonu şüpheli hastalarımızın çokluğu ve subtotal tiroidektomi(%37,7) oranının önerilenden yüksek olduğu kliniklerimizde elde edilebilecek değerli sonuçların diğer kliniklerde tekrar edilemeyeceği öngörüsü ile ve bu nedenle gelecekteki çalışmalara da ışık tutabileceğini düşünerek Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerinde 2004-2009 yılları arasında ardışık ameliyat edilen 494 hasta çeşitli parametreler eşliğinde 2 ayrı grupta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Retrospektif bir çalışma yapmamızın nedeni; prospektif bir çalışma kurgulanmamasının nedeni son yıllarda tiroit cerrahisine yaklaşımın hastanemiz cerrahi kliniklerinde tamamen değişmiş, olmasından dolayı, elde etmeyi düşündüğümüz sonuçların prospektif bir çalışmada diğer hastane kliniklerinden farklı olmayacağını düşünmemizdir. Serimizdeki cerrahi olarak tedavi edilmiş olan hastalar, bugün cerrahi olarak tedavi ettiğimiz hastalardan çok farklı özelliklere sahiptir. Bu nedenle prospektif çalışma ayrı bir koldan sonuçlarını ilerde görmek için kliniğimizde ayrıca sürdürülmektedir. 5 I .BÖLÜM 1.GENEL BİLGİLER Doğumda yaklaşık 1 gramın(gr) üzerinde ağırlığı olan tiroit, 16 yaşına kadar yavaş büyüyerek erişkinde ortalama 18-22 gr ağırlığına ulaşır. Larinks ve üst trakeal halkaların anterolateral parçalarını saran tiroit, genellikle iki lateral lop ve bunları birleştiren isthmustan oluşur. Her bir lateral boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı ise 24 cm olup, tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genellikle 1.ile 4.trakeal halkalar üzerine yerleşim gösteren istmusun kalınlığı ve genişliği, insandan insana göre değişir ve ortalama olarak 1-1.5 cm genişliğinde, 2-6 mm kalınlığındadır. 1.1.TARİHÇE Tiroit terimi Grekçe’deki kalkan şekilli anlamına gelen thyreoides kelimesinde köken alır. İlk olarak bu bezi Galen (Galenos M.S.129-198) tarif etmiştir. Tiroit ismi ise 1656 yılında Adenographia adlı eserinde Thomas Wharton tarafından kullanılmıştır(8). Tarihte ilk defa tiroit bezine cerrahi girişimi Egina’lı Paulus gerçekleştirmiştir. 19.yüzyıla kadar tiroit hastalarının tanı ve tedavisinde büyük bir ilerleme görülmemiştir. Bern Üniversitesinden Theoder Kocher tarafından tiroit cerrahisi ile ilgili tıp literatüründe ilk büyük eser 1878 yılında yazılmıştır. Patolojik anatominin gelişmediği çağlarda tüm tiroit kanserleri “sarkomatöz dejenerasyon” olarak isimlendirilmiştir. İlk olarak 1862 yılında Paris’te Gosselin tiroit kanser hücresini ortaya koymuştur. 1932 yılında soliter nodül ile tiroit kanseri arasındaki ilişki anlaşılmıştır. Tümör çapı, lenf ganglion metastazı ve uzak metastaz varlığını gösteren TNM sistemi tiroit kanseri sınıflamasında kullanılmaya başlanmıştır(9). Burns Isii 1811’de ilk olarak primer tiroit kanserinin tam tarifini yapmış, 1887’de Langhans tarafından tiroit kanseri sınıflamasında o zamana kadar ki en mükemmel tasnif yapılmıştır(10). 1.2.EMBRİYOLOJİ Tiroit bezinin, primitif farinks ve nöral krest olmak üzere iki kaynağı vardır. Tiroit bezinin esas gövdesi primitif farinksin endoderminin epitelyum hücrelerinden meydana gelir. Bu hücreler tiroit dokusunun folliküler elemanlarının büyük bir kısmını oluşturur. Tiroit bezi; 1.ve 2. faringeal ceplerin arasında, farinks ön yüzünde, orta hatta endodermden kaynaklanan median bir divertikül şeklinde ortaya çıkar. 6 Median tiroit divertikülü zamanla büyür ve tiroglossal duktus olarak isimlendirilen ve aşağı doğru uzanan içi boş bir tüp şeklini alır. Bu duktus dil kökündeki foramen çekumdan doğar, aşağıda hiyoid kemik tarafından sarılır ve daha sonra öne doğru yön değiştirir. Orta hatta aşağı doğru inen median tiroit divertikülü, embriyonun yedinci haftasında, tiroit kartilajı hizasına gelince her iki yana doğru gelişmeye başlar ve bu gelişme sonucu tiroit glandının lobları oluşur. Tiroglossal duktusun distal ucundan piramidal lob oluşur. Normal olarak tiroglossal duktusun epiteli dejenere olarak atrofiye uğrar ve kaybolur. Bazen tiroglossal duktusun epiteli atrofiye uğramaz ve duktus boyunca herhangi bir yerde kist, fistül veya ektopik tiroit dokusu gelişebilir. Yedinci haftanın sonunda tiroit yarım ay şeklini alır ve gelişmekte olan trakeadaki düzeyine lokalize olur. Tiroit foliküllerinin oluşması embriyolojik gelişmenin sekizinci haftasında gerçekleşir. Bu foliküller üçüncü ayda kolloid içerirler. Dördüncü ayın sonunda ise dallanma ile yeni foliklüller oluşur. Primordial tiroidi çevreleyen mezenkim diferansiye olarak glandın stromasına ve onun ince fibro-elastik kapsülünü oluşturur. Nörol krest kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerin veya C hücrelerinin kaynağıdır. Bu C hücreleri 4.ve 5. brakial keselerin ultimobrankial gövdelerinin nörol krestlerinden göç ederler. 1.3.HİSTOLOJİ Embriyolojik olarak gelişmesini tamamlayan tiroidi çevreleyen fibröz bir kapsül vardır. Bu kapsül bez içine septalar göndererek bezde lobülasyonlara neden olur. Bu lobülasyonlardan her biri, tiroidin temel yapısı olan folliküllerden oluşur. Her lobülde ortalama 2-40 follikül vardır. Erişkin tiroit yaklaşık 3x106 follikül içerir. Her bir follikül, içi kolloidle dolu bir lümeni çepeçevre saran tek sıralı küboidalkolumnar epitel ve bu epiteli çevreleyen bazal membrandan oluşur. Follikül hücresine tirosit adı da verilir. Bir tiroit follikülünde esas olarak üç tip hücre vardır. Bunlar; hem folliküler lümen hem de bazal membranla ilişkide olan normal follikül hücresi ve oksifilik hücreler (Hürthle) ve lümenle ilişkide olmayan ancak bazal membranla ilişkide olan parafolliküler hücrelerdir. Bu hücrelere aynı zamanda A, B ve C hücreleri adı da verilmektedir. A hücresi normal follikül hücresi olup (tirosit) tiroid hormonlarının yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH hormonunun etkisi altındadır. B hücresi (Askanazy hücresi, onkosit, Hürthle hücresi) çok miktarda 7 serotonin toplamaktadır, TSH reseptörü içerip tiroglobulin sentezi yapabilmesine karşın fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. C hücresi (parafolliküler hücre) esas olarak tirokalsitonin hormonunun yapım ve salınmasından sorumludur ve TSH’nın kontrolünde değildir. APUD (amin precursor uptake decarboxylase) sisteminin de bir parçasıdır(11). 1.4.ANATOMİ Tiroit bezinin konumu bakımından, boynun topoğrafik anatomisi önemlidir. Boynun ön kısmı topoğrafide rejio kolli anterior olarak adlandırılır. Yan taraflarda rejio kolli lateralisler mevcuttur. Bu iki bölgeyi sternokleidomastoid kas (SKM)’lar birbirnden ayırır. Konumuz olan tiroit bezi, rejio kolli anteriorun topoğrafik olarak birbirinden ayrıldığı üç bölgeden biri olan rejio kolli mediada bulunur. Buraya trigonum infrahiyoideum da denir. Rejio kolli media; üstte hiyoid kemiği, yanlarda ve üstte omohyoid kas ve aşağıda da SKM kasının 1/3 alt kısımları ile sınırlıdır. tiroit bezi bu bölgenin en alt kısmında bulunur. Başka bir anatomik yaklaşım ise; boynu ön, yan ve arka olmak üzere 3 adet üçgene ayrılır. Anterior servikal üçgenin sınırları; lateralde SCM kaslarının ön kenarı, altta suprasternal çentik ve yukarıda da mandibulanın alt kenarıdır. Bu geniş üçgen, kendi içerisinde dört üçgene daha ayrılır ki, bunlar submandibular, submental, karotid ve müsküler üçgendir. İçerisinde tiroit ve paratroit bezleri, trakea, özafagus ve sempatik sinir ganglionlarını bulunduran üçgen, müsküler üçgendir. Sınırlarını; süperior lateralde omohyoid kas, inferior lateralde SKM kas, medialde boyun orta hat, tabanda prevertabral faysa ve prevertebral kaslar, çatısını da derin servikal fasyanın süperfisyal tabakası, strep kasları, sternohiyoid kas ve krikotroid kas oluşturur. Tiroit kıkırdağın ortası ile 6.trakeal halka arasında uzanır. Genelde 1 ile 4.trakeal halkalar arasına yerleşim gösterir. Sağ ve sol lobları trakeayı önden kısmen çevreler. Lateralinde karotis kılıfı ve sternokleidomastoid kası yer alır. Tiroit bezi yüzeyelden derine doğru; deri, süperfisyal fasya, derin boyun fasyasının yüzeyel tabakası ve bu tabakanın örttüğü sternokleidomastoid, omohyoid, sternohyoid ve sternotiroid kasları (strap kasları) tarafından örtülür. Arka medialde özofagus ve trakea tarafından sınırlanmıştır(11,12). Tiroit normalde komşu organlardan rahatlıkla ayrılabilir durumdadır. Posterior süspansuar ligament (Berry ligamenti) aracılığı ile 8 krikoid kıkırdak ve üst trakeal halkalara sıkıca yapışıktır. Lateral lobun posterosüperiorunda süperior, posteroinferiorunda inferior paratiroidler yerleşmiştir. Bağ dokusundan oluşan bir kapsül, bezi sarar ve organın stromasını yapan septalar oluşturur. Buna tiroidin gerçek kapsülü denir. Gerçek kapsülün dışında pretrakeal fasyanın devamı olan ikinci bir kapsül vardır, ki buna yalancı veya cerrahi kapsül adı verilir. Tiroidektomide diseksiyon bu iki kapsül arasından yapılır. ARTERLERİ: Bezin kanlanması süperior tiroit arter(STA) çifti ve inferior tiroit arter (İFA) çifti olmak üzere dört adet arteri mevcuttur. Süperior tiroidal arter (STA): Sağ ve sol tarafta olmak üzere iki adettir. Bifurkasyonun hemen üzerinden eksternal karotis arterden çıkar ve aşağı doğru ilerleyerek tiroidin üst polüne girer. Bu bölgede süperior laringeal sinir artere paralel seyreder. Tiroidin üst polü düzeyinde arter ön ve arka dallara ayrılır. Arka daldan çıkan küçük bir arter ise üst paratiroidi besler. İnferior Tiroid Arter (İTA): Sağ ve sol taraflarda bulunmak üzere iki adettir. Bir tarafta bulunmama oranı %0,2-6’dır ve sıklıkla bu sol taraftadır. Bazı kaynaklar göre göre de bu oranın, sağda %2 ve solda %5 olduğu belirtilmiştir(13,14). İnferior tiroidal arter genellikle truncus tirocervicalis’ten, nadiren subklavian arterden köken alır. Karotis arterinin ve juguler venin arkasından geçerek prevertebral fasyayı deler ve iki dala ayrılarak posterolateralden tiroide girer. N.Laryngeus Recurrens bu iki dalı ön, arka ve arasından çaprazlar. Daha altta olan daldan alt paratiroidi besleyen küçük bir arter ayrılır. Nadir olarak Arcus aortadan çıkan ve inferiordan tiroide giren beşinci bir arter (thyroidea ima) bulunur. Tiroidin venleri: Nadiren internal torasik arterden gelir. Trakeayı ön tarafından geçtikten sonra, genellikle istmusun alt kısmından ya da daha az sıklıkla sağ lobun alt kutbundan tiroit bezine girer. Trakeanın önündeki pozisyonu itibarıyle, trakeostomi işlemi sırasında büyük önemi vardır(15). Tiroit bezlerinin arterlerine ek olarak, asenden servikal arter, trakeal, faringeal ve özefageal arterler ile RLS’e eşlik eden inferior laringeal arter de mevcuttur. Tiroit bezi üzerinde ve tiroidin cerrahi kapsülü altında, zengin bir venöz plexus vardır ki bunlar, esas olarak 3 çift vene drene olurlar; 9 Süperior Troid Ven (STV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezi üst kutbu anterolateral yüzünden çıkar. STA’e eşlik ederek, tipik olarak yaklaşık karotis bifurkasyon seviyesinde, internal juguler vene ya da fasyal komunis vene drene olur. Middle Troid Ven (MTV): Sağ ve sol olmak üzere iki adettir. Troit bezinin lateral yüzünden çıkar ve herhangi bir artere eşilk etmeden laterale doğru seyreder. Karotis komunis arterini anteriordan çaprazlar ve internal juguler vene drene olur. MTV, tiroidektomi ameliyatlarında daima ortaya konulup, ligatüre edilmesi gereken bir damardır. İnferior Troid Ven (İTV): Tipik olarak, tiroit bezinin alt kutbundan çıkan, iki adet trunkustan meydana gelir. Sağ trunkus, brakiosefalik arterin anteriorundan geçer ve sağ brakiosefalik vene drene olur. Sol trunkus, trakeanın anteriorunda, sol brakiosefalik vene drene olur. Çok defa sağ ve sol İTV ler birbirine katılarak, ortak bir şekilde tiroid ima venini oluştururlar ve sol brakiosefalik vene katılırlar. İTV ler arasında anastomoz sıktır ve çok defa trakeanın önünde bir venöz plexus meydana getirip(Plexus troidea impar), genellikle sol innominant vene drene olurlar. Trakeostomi işlemi sırasında bu plexus mevcut ise,ciddi kanama meydana gelir. 10 TİROİDİN LENFATİK DRENAJI Intraglandüler lenfatik kapillerler önce subkapsüler toplayıcı lenf kanallarına, daha sonra istmus ve diğer lobla ilişkide olan kapsüler lenf damarlarına drene olurlar. Kapiller lenfatikler tiroidi terk ettikten sonra, direkt olarak derin anterior boyun lenf düğümlerine (jukstaviseral; santral grup), direkt yada indirekt olarak derin lateral boyun zincire (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar. Tiroit, üst kutup, istmus ile alt anteromedial, istmus ile üst anteromedial ve posterolateral olarak dört kısma ayrılırsa, lenfatik drenaj yönlerinin daha kolay şematize edilmesi sağlanır. Tiroidin üst kutup lenfatiği prelaringeal lenf düğümlerine doğrudur. Bu kanallar aynı zamanda direkt olarak üst internal juguler lenf düğümlerine gidebilir. Bu nedenle üst kutupta yerleşmiş papiller kanserlerin 2/3’ü lateral boyun lenf düğümlerine metastaz yapabilir(16). İstmus ile üst anteromedial tiroidin lenfatiği prelaringeal lenf düğümlerine, istmus ile alt anteromedial tiroidin lenfatiği pretrakeal lenf düğümlerine drene olur. Posterolateral tiroidin lenfatik drenajı paratrakeal (rekürren laringeal zincir) lenf düğümlerine doğrudur. Daha önce, boyun anatomisinde de belirtildiği gibi prelaringeal lenf düğümlerinden çıkan eferent lenfatik kanallar pretrakeal ve üst internal juguler lenf düğümlerine gider. Pretrakeal lenf düğümlerinden ayrılan eferent lenfatik damarlar aşağı doğru mediastinuma, yukarı ve yana doğru paratrakeal lenf düğümlerine veya orta internal juguler lenf düğümlerine ulaşır. Paratrakeal lenf düğümleri (rekürren laringeal zincir) posterior özefagus, larinks ve trakeanın posteriorundaki lenf kanalları ile ilişkide olup, eferent lenf damarları orta ve alt internal juguler zincire ve subclavian üçgendeki transvers boyun zincirine doğrudur. Bazen tiroidin posterior ve süperior bölgelerin lenfatiği retrofaringeal bölgeye ulaşabilir. Sonuç olarak, üst kutup hariç tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral gruba doğrudur denebilir. Lateral boyun lenf zinciri tiroid lenfatiğinin drene olduğu ikincil bölgedir. Santral bölgenin lenfatik drenajında obstrüksiyon olursa, retrograd yolla lateral boyun lenfatik sisteme yayılma olabilir(17). 11 1.5.TİROİDİN ÖNEMLİ KOMŞULUKLARI a-TİROİT BEZİNİN FASYASI VE KOMŞULUKLARI Tiroit lateralden sternokleidomastoid, önden sternotiroit ve sternohyoid kasları tarafından örtülür. Sternohiyoid ve sternotiroit kasları strap kasları olarak bilinir. Birçok kaynakta tirohyoid, bazı kaynaklarda omohyoid kasları da strap kasları grubuna dahil edilirler. Her iki sternohyoid ve sternotiroit kasları orta hatta tam olarak birleşmezler. Bu nedenle sternohyoid ve sternotiroit kaslarını saran derin boyun fasyasının orta tabakası birbirleri ile temas halindedir ve bu sınırlı alanda derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası üzerinde sadece sübkutan doku(boynun yüzeyel fasyası) vardır. Tiroidin üst kutbuna ulaşmakta zorluk çekilen olgularda strap kasların kesilmesi gerekebilir. Bunun için sternokleidomastoid ve sternotiroit arasındaki fasya vertikal olarak açılır, böylece sternokleidomastoid laterale, sternohyoid kası mediale kolayca çekilebilir. Sternohiyoid ve sternotiroit kaslarının büyük bir kısmının motor inervasyonu kaslara alt kesimlerinden giren ansa servikalisin dalları tarafından sağlanır. Dolayısıyla strap kasları mümkün olan en üst düzeyden kesilirse (sternotiroit kasın tiroit kıkırdağa yapıştığı yerin yaklaşık 1 cm altı) bu kasların motor innervasyonu korunmuş olur. Ancak bazı kaynaklarda strap kaslarına gelen motor sinirlerin üst kesimde tiroit kıkırdağın hemen kaudalinden, alt kesimde ise juguler çentiğin kranialindeki düzeyden kaslara girdiği belirtilmektedir. Bu nedenle kasların orta kısımdan kesilebileceği ileri sürülmektedir(18,19). b-TİROİDE KOMŞU SİNİRLER Tiroit, rekürren laringeal sinir(RLS), süperior laringeal sinirin (SLS) eksternal dalı (SLSE) ve servikal sempatik zincir ile yakın komşuluktadır. Dolayısıyla tiroit cerrahisi sırasında travmaya uğrayabilirler. Laringeal sinir lifleri, bulbusta bulunan somatomotor nükleustan çıkarak vagus sinirine katılırlar. Sağ rekürren laringeal sinir, subklavian arterin ilk parçası düzeyinde nervus vagustan ayrılarak arter etrafında arkaya ve yukarı doğru döner, çoğunlukla(%64) hafif oblik ve lateral pozisyonda trakeo-özefageal sulkusta seyreder. Yaklaşık %10 oranında inferior tiroit arterin dalları arasından, %50 oranında arkasından ve %40 oranında önünden geçer(20). Sol rekürren laringeal sinir, arkus aorta hizasında vagus sinirinden ayrılarak arkus aortanın etrafından arkaya ve yukarı doğru döner. İnferior tiroit artere kadar olan 12 kesimde ya trakeo-özofageal sulkusta(%77) ya trakeanın lateralinde (%17) ya da trakeanın ön kesimine yakın bir posizyonda(%6) seyreden sinir, inferior tiroit arterin çoğunlukla arkasından(%69), bazen önünden (%24), ender olarak dalları arasından(%5-6) geçerek yukarı devam eder. RLS, larinks dışında trake ve özofagusa da dallar vermektedir. Her iki RLS, bezin 1/3 orta kısmından itibaren iki tarafta da hemen hemen aynı şekilde seyreder ve bu bölgede tiroit kapsülüne oldukça yakın, alt düzeylerindeki konumlarına göre daha medialde kalır. Bazı durumlarda, özellikle bezin düzensiz nodüler büyümelerinde, sinirler tiroit dokusunun içinden veya kapsülünün altından geçebilir. Daha yukarıda üst iki trakeal halka civarında Berry ligamanın arka parçasına gömülmüş gibi seyrederek krikoid kıkırdak düzeyinde ve krikotiroit kasının posteriorunda, %29-79 oranında iki dala ayrıldıktan sonra larinkse girer. Hangi dalın motor dalı olduğunu bilmek mümkün olmadığından her iki dalın da dikkatlice korunması gerekmektedir. Berry ligamanı civarında, sıklıkla RLS’nin tam posteriorunda inferior laringeal arterden çıkan bir dal, siniri çaprazlayarak tiroide ulaşır. Dolayısıyla bu bölgede diseksiyon yapılırken ortaya çıkan kanamalar, sinir görülmeden tutulmamalıdır. İnferior tiroit arter, RLS’ye göre daha düzgün, daha yuvarlak ve elastik kıvama sahiptir. Yine sinir üzerinde kıvrımlar yaparak seyreden vasa nervosumlar vardır. Tiroit mediale çekilerek gerildiğinde bu damarların kıvrımları hafifçe düzleşir. Bu bölgede sinir diseksiyonu sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, tiroidin hangi yöne doğru çekileceğidir. Aşırı medial retraksiyon siniri hem gerer hem de trakeal halkalara yaklaşmasına neden olur. Dolayısıyla tiroit öne ve yukarı doğru çekilmelidir. Çok ender olarak RLS, servikal bölgede nervus vagustan ayrılır ve non rekürren laringeal sinir adını alır. Bu anomali sağda %0.6, solda ise %0.04 olarak görülür Vagustan ayrılan non rekürren laringeal sinir kommon karotis arteri arkadan çaprazlayarak, yukarıda süperior tiroit damarlar hizasında ya da aşağıda inferior tiroit arter etrafında dönerek krikotiroit kasın posteriorundan larinkse girer. Bu anomali embriyonel hayatta gelişen vasküler anomaliler sonucu ortaya çıkar. Sağ non rekürren laringeal sinirle beraber görülen anomaliler, aberran subclavian arter varlığı ve innominat arter yokluğudur. Sol non rekürren laringeal sinire eşlik eden anomaliler, situs inversus ve sağ yerleşimli arkus 13 aortadır. Aynı tarafta rekürren ve non rekürren laringeal sinirlerin beraber olduğu bildirilmiştir. Bu olgularda vasküler anomali rastlanmamıştır. Krikotiroit kası hariç, vokal kord hareketlerini kontrol eden laringeal kaslar rekürren laringeal sinirin motor dalı tarafından innerve edilir. Bu kaslar, vokal kord abdüktörleri olan internal aritenoid ve tiroaritenoid ile vokal kord addüktörleri olan lateral ve posterior krikoaritenoid kaslardır. Postoperatif devrede vokal kordların posizyonu hangi sinirlerin zarara uğradığını gösterebilir. Buna göre, RLS’nin tam paralizi ipsilateral vokal kordun paramedian posizyonda, süperior ve rekürren laringeal sinirlerin beraber paralizi ise vokal kordun intermedier posizyonda fiske olmasına neden olur. Ayrıca RLS, SLS’nin internal dalı ile beraber larinksin duyusunuda sağladığından tam tramvaya uğraması halinde vokal kordlar tam kapanamayacağı için SLSİ travmasında olduğu gibi sıvı gıdalar trakeaya kaçabilmektedir. Superior Laringeal Sinir (SLS), kafatası kaidesi civarında vagustan ayrılır, karotis damarlarının medialinden aşağı doğru iner ve hyoid kemik civarında iki dala ayrılır. İnternal dal duyu dalı olup tirohyoid membranı delerek larinkse girer ve rekürren laringeal sinirin duyu dalları ile birleşip Galen anastomozunu yapar. Epiglotun duyusunu da sağlayan internal dal cerrahi sırasında travmaya uğrarsa postoperatif devrede çoğu zaman sıvı bazen de katı gıdalar trakeaya kaçabilir. Buna bağlı olarak bazı hastalarda öksürük ortaya çıkabilir ve aspirasyon pnömonisi gelişebilir.‘Gali Curci’ adı da verilen eksternal dal (SLSE) daha ince olup inferior konstriktör kasın lateral yüzeyinden aşağı döner ve aşağıda kritiroit kasa girerek bu kasın motor inervasyonunu sağlar. Kadavra çalışmalarına göre SLSE %22 oranında tüm seyri boyunca inferior faringeal konstriktör kas yüzeyinde kalmakta ve daha sonra krikotiroit kasa girmektedir. Geriye kalan sinirlerin distal bölümleri krikotiroit kasa giriş yerinden daha yukarıda inferior faringeal konstriktör kas lifleri arasına girmektedir. Kadavraların %60’ında bu aralık 1 cm dir. Diğer bir deyişle sinirin %80’ni görülebilir pozisyonundadır. Bu durumda kadavraların %20’sinde sinir daha proksimalden inferior faringeal konstriktör kas lifleri arasına karışmakta ve cerrahi diseksiyon alanı dışında kalmaktadır(21). Artık görülebilir durumda olan sinirlerin superior tiroit arter ile olan ilişkileri önem kazanmaktadır. Yine kadavra diseksiyonlarına göre görülebilen SLSE’lerin %82’si damarların medialinde ve 14 damarlardan ayrı olarak seyretmektedir. Geriye kalan %18’de ise damar dalları ile çok yakın komşuluk gösterir. Dolayısıyla tiroidektomi sırasında bu ilişkiler akılda tutulmalı ve diseksiyon buna göre planlanmalıdır. SLSE, krikotiroit kasları buna bağlı olarak vokal kordları gererek sesin tarzını belirler. Sinire olan travma sonucu o taraftaki vokal kord flask hale gelir. Bu durumda, ekspiryum sırasında bombeleşen, inspiryumda retraksiyona uğrayan vokal kordun gerginliğinde azalma ortaya çıkar. Böylece hastalar konuşurken çabuk yorulur ve tiz sesleri yeteri kadar çıkaramazlar. Servikal sempatik zincirin, inferior tiroit arterle olan konumu daha önce anlatılmıştı. Genellikle rekürren laringeal siniri zedelememek için inferior tiroit arterin en lateralde bağlanmasına çalışılması sırasında yada boyun diseksiyonu sırasında travmaya uğrayabilir ve Horner sendromu ortaya çıkabilir. Yine inferior tiroit arterin bulunması sırasında karotis kılıfının aşırı derecede laterale çekilmesi sırasında zedelenebilir. Dolayısıyla inferior tiroit arter bulunurken, karotis kılıfını laterale doğru aşırı çekilmemeli ve inferior tiroit arter lateralden bağlanacaksa çok fazla lateralden bağlanmamalıdır 1.6.TİROİD FİZYOLOJİSİ Tiroidin folliküler hücrelerinden tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonları salgılanır. Ayrıca parafolliküler hücrelerden de kalsiyumun metabolizmasında etkili olan kalsitonin salgılanmaktadır. T3 ve T4 genel anlamda bazal metabolizmayı düzenleyen hormonlardır. Hücre içinde bulunan nükleus reseptörlerine bağlanarak protein yapımını regüle ederler. Ayrıca mitokondrilerde oksidasyon olaylarını hızlandırırlar, membran yapısında yer alan enzimlerin aktivitesini kontrol etmek gibi diğer fonksiyonları da vardır. Bu bağlamda tiroit hormonları yaşam için mutlak gereklidirler(22). Tiroidden T3 ve T4 sekresyonu anterior hipofizden salgılanan tiroit stimülan hormonun (TSH) kontrolü altındadır. TSH uyarısı T3 ve T4 salınımını uyarırken, kandaki T3 ve T4 artışı hipofizden TSH salınımını suprese eder (negatif feed-back) ve salınımı ise hipotalamustan salgılanan TRH’nın (tirotropin releasing hormon, tirotrop serbestleştirici hormon) kontrolü altındadır. Tiroksin ve triiyodotironin sekresyonunun artmasıyla metabolizma hızı %60-100 oranında artabilir. Salgının ortadan kalkması ise metabolizma hızını normalin %40 altına düşürür(22,23). 15 Tiroit hormonlarının oluşumu eksojen iyot alımına bağımlıdır. Follikül hücresinde tirozine bir iyot bağlanması ile monoiyodotirozin (MIT), iki iyot bağlanması ile diiyodotirozin (DIT) oluşur. İki DIT eşlendiğinde T4, bir MIT ile bir DIT eşlendiğinde T3 meydana gelir. Tiroit hormonları tiroglobuline (Tg) bağlı olarak follikül içindeki kolloidde depolanır. Bu depo vücudun 1-3 aylık ihtiyacını karşılamaya yeterlidir. T3 ve T4 tiroglobulinden ayrılarak serbest hormon şeklinde kana salgılanırlar ve tamamına yakını plazma proteinlerine bağlanırlar. Bu hormonlara bağlanma eğilimi en yüksek olan taşıyıcı protein bir glikoprotein olan tiroksin bağlayan globulin (TBG)’dir, ki 2/3’ünü bağlar ve T3’e bağlanma eğilimi daha düşüktür. 1/4’ü tiroksin bağlayan prealbumine (TBPA), 1/10 kadarı da albumine bağlanır. Plazmadaki tiroit hormonlarının %0,02’si serbest haldedir ve bunlar fizyolojik olarak aktif fraksiyonu oluşturur. Tiroit bezinden salgılanan hormonun %90’ı T4, %10’u ise T3’tür. Bununla birlikte tiroksinin önemli bir bölümü (%75-85) kanda triiyodotironine çevrilir (T4’ün T3’e deiyodinasyonu). Bu çevrilme çok önemlidir çünkü T3 plazmada 10-20 kat daha az miktarda bulunsa da T4’ten dört kat daha aktiftir. T3’ün yarılanma ömrü bir gün iken T4’ün yedi gündür. Tiroit hormonları hedef hücreye pasif diffüzyonla veya ATP bağımlı aktif transportla geçer. Daha sonra hücre çekirdeğindeki tiroit hormon reseptörlerine (TR) bağlanarak etkilerini başlatırlar. 1.7.TİROİDİN NEOPLAZİK HASTALIKLARI A-BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ a -TİROİT KANSERLERİNE GENEL BAKIŞ b-TİROİT PAPİLLER CA c-TİROİT FOLLİKÜLER CA d-TİROİT HURTLE HÜCRELİ CA e-TİROİT MEDÜLLER CA f-TİROİT ANAPLASTİK CA g-TİROİDİN ENDER TÜMÖRLERİ VE METASTAZLARI A.BENİGN TİROİT TÜMÖRLERİ 16 GİRİŞ: Tiroidin benign tümörleri denilince çok az görülen teratomlar dışında, folliküler hücrelerden gelişen tiroit adenomları anlaşılır(24). Tiroit adenomu genellikle bir kapsül içeren benign neoplastik bir büyüme olarak tanımlanır. Nodül ve adenom terimleri birbirlerinin yerlerine kullanılırsa da doğru olarak kabul edilmeyebilir. Adenomda histopatolojik olarak saptanan spesifik yeni ve benign bir dokunun büyümesi söz konusu iken, nodülde; karsinom, normal bir bez lobulü veya herhangi bir fokal lezyon olabilir. Yapılan çalışmalara göre normal populasyonda %4 oranında palpapl tiroit nodülü saptanmaktadır. Bunların %50’sinde tek, % 50’sinde ise birden fazla nodül vardır(25). PATOLOJİ: Benign tümörler histopatolojik olarak folliküler, papiller adenomlar ve teratomlar şeklinde sınıflandırılırlar. Ancak papiller adenomlar ve teratomlar oldukça ender görülürler Tiroit adenomları multinodüler guatrlarda oluşan multipl adenomlardan etyopatolojik olarak farklı değerlendirilirler. Günümüzde gerçek adenomların folliküler hücre klonlarının aşırı üretimi sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Tablo 1:Benign tiroit tümörleri ADENOMLAR Folliküler Kolloid varyant Embriyonal Fetal Hurtle hücreli varyant Papiller Atipik TERATOMLAR Folliküler adenomlar iyi sınırlı tek lezyonlar şeklinde olup, genellikle adenomu normal tiroit dokusundan ayıran bir kapsül vardır. Folliküler adenomlar yapı, hücresel özellik ve içerdikleri kolloid miktarına göre alt gruplara ayrılırlar. Bunlar fetal, kolloid, embriyonal, hurtle hücreli adenomlardır. Kolloid adenomlar 17 histopatolojik olarak multinodüler guatrlarda oluşan multipl nodüllere benzerler. Mikroskopik olarak büyük miktarlarda kolloid içeren follikülerden oluşurlar. Bunlar bazı patologlar tarafından kolloid nodüller olarak adlandırılırlar. Fetal adenomlar küçük follikülerden oluşurlar. Bu lezyonların kendine özgü hücreleri normal tiroit dokusundaki hücrelere benzer. Hurtle hücreli adenom elektron mikroskopik inceleme yapıldığında Hurtle hücreli lezyonların hücrelerinde belirgin eosinofili ve sitoplazmlarında bol mitokondri içerdiği görülür. Histopatolojik kriterler kullanarak bu lezyonların malignite potansiyelini ortaya koymak zor olduğundan bazı patologlar Hurtle hücreli tümör (neoplazm) deyimini kullanmayı yeğlerler. Papiller adenomların tanısında çok dikkat etmek gerekmektedir. Hatta bazı patologlar tüm papiller lezyonları malign olarak kabul ederler. Teratomlar oldukça nadir görülür. Teratomların çoğu benign olsada malign teratomlar görülebilir. Adenomlar genellikle çok yavaş büyürler. Yıllarca asemptomatik olarak saptanmadan kalırlar. Genellikle hasta yada hekim tarafından rastlantısal olarak saptanırlar. Ender olarak lokal bası semptomlarına ve ağrıya neden olurlar. Adenomlarda kanama, nekroz, kalsifikasyon yada kistik dejenerasyon görülebilir. Adenom içine kanama sonucunda klinik olarak ağrı, gerginlik ve adenom boyutunda büyüme ortaya çıkar. Adenomların yaklaşık %70’i radyoaktif iyodu tutmaz ve sintigrafide soğuk nodül olarak adlandırılırlar. %20’si ise adenomun dışında kalan normal tiroit dokusu ile eşit oranda radyoaktif iyot tutar ve bunlarda sintigrafide ılık nodül olarak adlandırılırlar. Adenomların %5-10’u ise hiperfonksiyonel olup tirotoksikoz oluşturabilirler. Tirotoksikozis, özellikle büyüklüğü 3 cm’nin üzerinde olan adenomlarda ortaya çıkar. Adenomlarda bazen malign dejenerasyon göstergesi olan mikroinvazyon gelişebilir. Kolloid adenomlar mikroinvazyon potansiyeli taşımazlar. Sellüler adenomlar(fetal, hurtle hücreli, embriyonel tip) mikroinvazyon potansiyeli gösterirler. Mikrofolliküler ve Hurtle hücreli tümörlerin yaklaşık %5’inde vasküler ve kapsüler invazyon mevcuttur. Bu özellik malignite tanısının konmasına neden olur. Bu lezyonların benign yada malign ayırımını yapacak tek yöntem, birden fazla doku kesitinde çalışılarak kapsüler veya vasküler invazyonun olup olmadığının ortaya konulmasıdır(26). 18 Tiroit adenomlarının değerlendirilmesinde en önemi faktör, adenomların malign tiroit lezyonlarından ayırt edilmesidir. Aspirasyon sitolojisi veya diğer biyopsi yöntemleri ile adenom tanısı konulduktan sonra hasta genellikle yakın izleme alınır. Geçmişte bu tür hastalara tiroit hormon süpresyon tedavisi uygulanırdı. Günümüzde ise bu tedavi tartışmalıdır. Günümüzde süpresyon tedavisinin nodülün büyüklüğünde herhangi bir değişmeye yol açmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir(27). B-MALİGN TİROİT TÜMÖRLERİ a-TİROİT KANSELERİNE GENEL BAKIŞ Tiroit kanserleri, over kanserlerinden sonra en sık görülen endokrin sistem kanseridir. ABD’de 1996 yılında yaklaşık 15.600 yeni kanser olgusu saptanmış olup 1.200 hasta tiroit kanserinden ölmüştür(28). Amerikan erişkin popülasyonun %47’sinde klinik olarak belirgin tiroit nodülü vardır(29). Ancak bu nodüllerin çoğu benigndir ve bu nodüllerde malignite gelişme oranı yaklaşık %5’dir(30). Tiroit kanserleri, papiller, folliküler, medüller ve anaplastik kanserler şeklinde görülürler. Okült papiller kanserler sıklıkla benign davranışlıdır. Ancak anaplastik kanserler çok agresifitir ve hastaların çoğu 6 ay içinde ölür. Tiroit kanserleri iki ana epitelyumyal hücreden kaynaklanır. Papiller, folliküler ve Hürtle hücreli kanserler primitif ön barsaktan kaynaklı hücrelerden gelişirler. Bu hücreler tiroksin ve triiyodotironin yapımından sorumludur. Medüller tiroit kanseri (MTC) nöral krestten kaynaklanan C hücrelerinden gelişir. Folliküler hücre kaynaklı tiroit kanserleri differansiye (DTC) ve anaplastik tiroit kanseri (ATC) gibi iki ana grubu içerir. Mikst papiller-folliküler karsinom ve papiller karsinomun folliküler varyantı papiller karsinom sınıfına girer. Çünkü davranışları aynıdır. İnce iğne aspirasyonu ile yapılan sitolojik inceleme papiller, medüller, anaplastik karsinomlar ve tiroit lenfomalarının tanısı için iyi bir yöntemdir. Ancak folliküler karsinomu ile adenomu, Hurtle hücreli karsinomu ile adenomu ayıramaz. Yine ailevi tiroit kanserleri ve boyuna terapötik düşük doz radyasyon öyküsü olan tiroit nodüllü hastalarda yüksek yanlış negatif sonuç alınabilir. Çünkü bu olgularda multifokal benign ve malign tiroit neoplazm insidansı yüksektir ve rekürrens oranı fazladır(31,32). Tiroit kanserlerine uygulanacak tedaviler halen tartışmalıdır. Lobektomi ve istmektomi, subtotal tiroidektomi, total 19 veya totale yakın tiroidektomi gibi cerrahi yöntemleri karşılaştıran randomize, kontrollü ve prospektif bir çalışma henüz yoktur. Tablo 2:Tiroit tümörlerinin WHO tarafından belirlenen sınıflandırılması EPİTELYAL TÜMÖRLER BENİGN Folliküler adenom Diğerleri MALİGN Folliküler karsinom Papiller karsinom Skuamöz hücreli karsinom İndifferansiye (anaplastik) karsinom İg hücreli Dev hücreli Küçük hücreli Medüller karsinom NON-EPİTELYAL TÜMÖRLER BENİGN MALİGN Fibrosarkom Diğerleri ENDER GÖRÜLENLER Karsinosarkom Malign hemangioma Malign Lenfoma Teratomlar 20 SEKONDER TÜMÖRLER SINIFLANDIRILAMAYANLAR TÜMÖR BENZERİ LEZYONLAR b-PAPİLLER TİROİT KANSERİ GİRİŞ: Tiroit folliküler hücrelerinden köken alan, iyot tutma yeteneğini koruyan, TSH ile uyarılabilen, tiroit hormonu ve tiroglobulin sentezleyen karsinomlar, diferansiye kanserlerdir. Diferansiye kanserler tüm tiroit kanserlerinin %80-90’ını oluşturur ve alt grupları ile birlikte papiller ve folliküler kanserlerden oluşur. Bazı yazarlar, biyolojik davranışlarının aynı olduğunu öne sürerek papiller ve folliküler kanser ayırımının gereksiz olduğunu öne sürmüşlerdir. Ancak ortaya çıkma yaşları, epidemiyolojik faktörleri ve doğal seyirlerinde farklılıklar olduğu için bu kanserleri ayrı incelemek daha uygun olacaktır. Papiller tiroit kanserleri, tiroitin en sık rastlanan, en genç hastalarda görülen ve prognozu en iyi olan tümörlerdir. İNSİDANS, EPİDOMİYOLOJİ ve PATOGENEZ: Tiroit kanseri insidansı ile ilgili klasik bilgi her yıl 100.000 kişide 4 yeni klinik tiroit kanserinin ortaya çıktığı biçimindedir. Ancak okült kanserler değerlendirmeye alınırsa bu oran dahada yükselmektedir( 33,34). Diğer yandan dünyanın bir çok bölgesinde tiroit kanseri prevelansının giderek arttığı bildirilmektedir(35). Tiroit kanseri insidansında çok önemli coğrafi farklılıklar vardır. Bu durum hem çevresel, hem de genetik faktörlerden kaynaklanmaktadır(36). Tiroit kanseri etyolojisinde rolü olabileceği bildirilmiş olan faktörler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. 21 *Radyasyon *Diyette iyot yetersizliği *Coğrafi bölge *Guatrojenler *Daha önce var olan tiroit hastalıkları *Daha önce geçirilen tiroit ameliyatları *İlaçlar *Yaş *Cinsiyet *Irk *Aile öyküsü *Obesite *Multiparite *Alkolizm *Meme kanseri *Gardner Sendromu, Cowden hastalığı *Paratiroit adenomu…. Tablo 3:Papiller tiroit kanseri etyolojisinde rolü olduğu öne sürülen faktörler Eksternal radyasyonun papiller tiroit kanseri etyolojisinde önemli rolü olduğu ve radyasyon dozu ile kanser riskinin arttığı bilinmektedir. Tiroitleri radyasyonla karşılaşmış insanların% 10’unda tiroit kanseri gelişmektedir ve bunların tamamına yakını tiroit papiller kanseridir. Bu kanserler radyasyonla karşılaşmayı izleyen beşinci yıldan itibaren ve en çok 10-25 yıl sonra görülmektedir(37). Radyasyona bağlı tiroit kanserlerinin hemen tümü diferansiye ve çok büyük bölümü papiller kanserdir. Radyoaktif iyot ise tiroit kanseri riskini artırmamaktadır. Tiroit fonksiyonlarının yetersiz kaldığı durumlarda, sürekli ve şiddetli TSH uyarısı 22 sonucunda tiroitte düzensiz büyüme ortaya çıkmaktadır. İyot eksikliği, tiroidin hormon üretme yeteneğinde yetersizlik, diyetle veya ilaç olarak alınan guatrojenler TSH artışına neden olarak tiroit kanseri riskini artırmaktadır. Deneysel çalışmalarda uzun süre iyottan yoksun diyetle beslenen hayvanlarda başlangıçta folliküler hiperplazi, daha sonra sırasıyla nodül ve adenom gelişme oranının arttığı bulunmuştur(38). Papiller kanserin tüm tiroit kanserleri içindeki oranının, endemik guatr bölgelerindedaha düşük olduğu, diyete iyot eklendiğinde tiroit kanserlerinin toplam sayısı azalırken, papiller kanserlerin oranının arttığı bildirilmiştir. Tiroit kanserinin çeşitli benign tiroit hastalıklarına eşlik ettiği bildirilmiştir. Fokal veya diffuz tiroiditler, özellikle de Hashimoto tiroiditi ile tiroit kanserinin ilşkisi konusunda sonuçları birbiriyle çelişkili olan çok sayıda seri yayınlanmıştır. Graves hastalığında bulunan, tiroit uyarıcı antikorların, karsinogenezde TSH benzeri etkilerinin olabileceği düşünülmektedir. Genel olarak Graves hastalığında tiroit kanseri sıklığında belirgin bir artış saptanmamıştır. Ender olarak ailevi olan tiroit papiller kanserlerinin Ret onkogen aktivasyonu ile ilişkisi vardır. Gardner sendromu, Cowden hastalığı ve ataksi telenjiektazi ile birlikte görülebildiği bildirilmiştir. PATOLOJİ: Karakteristik sitolojik özelliklere sahip hücrelerin papiller yapılar oluşturduğu tüm tümörler papiller kanser olarak tanımlanır. Bazı olgularda tümör hücreleri az sayıda papiller yapılar, daha çok sayıda belirgin folliküler oluşturabilir. Önceleri bu olgular ‘mikst papillerfolliküler’ olarak adlandırılırken, bugün papiller kanserin bir alt grubu olarak tanımlanmaktadır. Bu tümörlerin biyolojik davranışları diğer papiller tiroit kanser tiplerinden farklı değildir. Papiller tiroit kanserleri makroskopik görünümlerine göre okült, intratiroidal ve ekstratiroidal olarak ayrılır. Okült papiller kanserler, küçük papiller kanser ve papiller mikrokanser olarak da adlandırılmaktadır. Klinik tanım olarak başka nedenle yapılan tiroidektomi sonrasında rastlantısal olarak bulunan veya metastazları ile ortaya çıkan kanserler için kullanılan bu terim, patologlar tarafından daha çok küçük tümörleri tanımlamak için kullanılmaktadır. Bazı patologları çapı 1 cm’den küçük olan tümörleri bu grupta incelerken, bazıları 0.1-1.5 cm arasındaki tümörleri okült kanser kabul ederler(39,40). 1 cm’den küçük tümörler için minimal tiroit kanseri tanımı da kullanılmaktadır. Ancak WHO tarfından yapılan tiroit tümörleri sınıflamasında 23 ‘okült’ yerine ‘mikropapiller’ kanser terimi önerilmiş ve bunun 1cm’den küçük tümörleri ifade ettiği bildirilmiştir. Okült papiller kanser, tiroit dışı patolojiler nedeniyle ölen insanların otopsilerinde coğrafi bölgeye, yaşa ve radyasyonla karşılaşma öyküsüne göre değişerek %9-28 oranında saptanmaktadır. Papiller tiroit kanserlerinin %70’ini oluşturan ve klinik önemi olan intratiroidal kanserlerin çapı çoğunlukla 1.5 cm veya daha fazladır. Beyaz renkli ve sert kıvamlı olan lezyonlar kapsül içermedikleri zaman, sınırları normal tiroit dokusundan zor ayrılır. Kalsifiye olabilir ve belirgin kistik değişiklikler gösterebilirler. Hemoraji alanları ve kolesterol yarıkları olabilirse de, iğne aspirasyon biyopsi travması olmadıkça nekroz içermezler. Papiller kanserlerin yaklaşık %10’unu oluşturan ve tüm olarak enkapsüle olduğu için makroskopik görünümleri adenoma benzeyen olgular da bu grupla beraber değerlendirilebilir. Ekstratiroidal papiller kanserler, çoğunlukla 5 cm üzerinde çapı olan ve tiroit kapsülünü geçerek servikal yumuşak dokulara enfiltre olmuş tümörlerdir. Papiller kanserler mikroskopik olarak soluk buzlu cam görünümlü, büyük veziküler, düzensiz nukleuslar ile karakteristiktir. Yalancı inklüzyonlar ve sitoplazmik invajinasyonlar nukleusta girintilere neden olur. Belirgin iç içe tabakalar biçiminde kalsifikasyonlar ’psammoma cisimleri’ olarak adlandırılır. Bunlar papiller kanserlerin yaklaşık %40’ında vardır ve varlıkları lenfatik invazyonla ilişkili olabilir. Papiller kanserlerin sitolojik özelliklere göre tanımlanmış ve prognozları arasında farklılıklar olduğu bildirilen alt grupları vardır. Uzun hücreli tip tüm papiller kanserlerin %10’unu oluşturur. Genellikle ileri yaşta görülen, büyük ve tiroit kapsülünün dışına yayılmış tümörlerdir. Papiller kanserler arasında mitotik aktivite, nekroz ve vasküler invazyonun en fazla görüldüğü gruptur. Olguların çoğunda tümör dışındaki tiroit alanlarında tiroidit vardır. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha kötü olan uzun hücreli tümörlerin, DNA ploidi farklılığı saptanmamıştır. Kolumnar hücreli tip çok ender görülür. Hastaların çoğu erkek ve 5 yıllık mortalite %90’dır. Diffuz sklerozan tip genellikle çocuk ve genç erişkinlerde görülür. Tiroidi yaygın olarak tutan belirgin bir lenfositik enfiltrasyonun eşlik ettiği psammoma cisimlerinden zengin tümörlerdir. Sıklıkla bölgesel lenf düğümü metastazı yapan tümörlerdir ve prognozlarının iyi olmadığı bildirilmektedir. Enkapsüle tip, papiller kanserlerin yaklaşık %10’unu 24 oluşturur. Prognozu diğer papiller kanserlerden daha iyidir. Papiller kanserin diğer alt tipleri; solit tip, saydam hücreli tip, oksifilik tip, yağlı stromalı ve fasiit benzeri stromalı tipler ve kribriform tip olarak tanımlanmıştır. Papiller tiroit kanserinin folliküler varyantı, folliküler neoplazmlarla karışabilir. Bu grubun, prognozu oldukça kötü olan alt tipi ‘diffüz folliküler varyant’dır. Özellikle yaşlı hastalarda görülebilen iğ hücreli ve dev hücreli metaplazinin papiller kanserle anaplastik kanser arasındaki geçiş tipleri olduğu kabul edilmektedir. Bu olguların genel olarak prognozu kötüdür. Tedaviden sonra lokal rekürrens fazla olup, hastalıksız yaşama süresi oldukça kısadır. Papiller kanserler içinde skuamöz metaplaziye de rastlanabilir. Stromada, bazen nodüler fasiit ile karıştırılabilecek yoğun fibroz doku alanları olabilir. Tümör içinde yağ hücreleri, miksomatöz alanlar, elastik fibril kümeleri ve lenfoid enfiltrasyon görülebilir. Papiller tiroit kanserleri çok sayıda hücre klonunun malign transformasyon gösterdiği ‘multrisentrik’ kanserlerdir. Klinik veya histopatolojik olarak saptanan multifokal tümörler tiroit içi lenfatik yayılıma bağlıdır. Russel ve ark. 80 tiroit papiller kanserli olguda tiroidin bütününü histopatolojik olarak inceledikleri araştırmada birden fazla odakta tümör bulunma oranının %87.5 olduğunu bulmuşlardır(41). Bunu izleyen yıllarda bu nitelikte bir çalışma yayınlanmamış, rutin histopatolojik incelemelerde ise papiller kanserde %20 ile %50 arasında değişen multifokal olma oranları bildirilmiştir. KLİNİK: Tiroit kanserli olguların büyük bir bölümünde tiroitte tek, ağrısız nodül vardır. Ancak %20 olguda birden çok nodül saptanır. Papiller kanserli olguların küçük bir bölümü servikal lenfadenopati ile karşımıza çıkar, ancak genellikle klinik inceleme ve görüntüleme yöntemleri ile tiroitte nodül saptanır. Çok az olgunun ilk belirtisi uzak metastazdır. Papiller kanserde uzak metastazların çoğu akciğere olmakta(%5) ve genellikle geç dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Tiroidit belirtileriyle başvuran hastalar arasında tiroit kanseri alan olgularda tanımlanmıştır. Tanı sırasında primer papiller kanserlerin büyüklüğü klinik okült tümörlerden, trakea ve özefagusta belirgin itilme yapan dev boyun kitlelerine kadar değişebilir. Çoğunlukla 1-4 cm çaplı bir intratiroidal tümör saptanır ve tiroit dışı yayılma yoktur. Tanı sırasında % 5 olguda ses kısıklığı olduğu bildirilmektedir(42). Ancak tiroit kanserleri birçok başka kanser gibi giderek daha erken yakalanmaktadır ve tiroit dışı yayılma günümüzde 25 daha az görülmektedir. Çocuklarda papiller tiroit kanseri tanısı konduğunda %90 servikal lenf düğümü, %20 akciğer metastazı bulunmaktadır(43). EVRELEME: Papiller tiroit kanserlerinde riskin belirlenmesini amaçlayan ilk prognostik sistem ‘AMES’ sınıflaması olup Lahey Klinikte Cady ve ark. tarafından geliştirilmiştir(AMES=Age, Metastasiz, Extension, Size). AMES’i, ‘Mayo Klinik’ tarafından 1987’de geliştirilen AGES izlemiştir (AGES=Age, Grade, Extension,Size). AMES’den farklı olarak bu sınıflamada metastaz yerine histolojik grade dahil edilmiştir. Daha sonra AGES’i Paseika ve ark. tek başlarına anlamlı bir risk faktörü olduğun gösterdikleri nükleer DNA içeriğinin bu sisteme eklenmesi ile ‘DAMES’ biçiminde uygulanması önermişlerdir(44). Mayo Klinik tarafından önerilen papiller kanserler üzerine prognostik sitemde ise grade ve DNA ploidisi dışarıda bırakılmıştır(MACİS). Bunun dışında De-groot-Kaplan sınıflaması ve TNM sınıflaması da kullanılmaktadır. TNM sınıflaması aşağıda yapılan tabloda özetlenmiştir. Tüm evrelendirmelerde 10 yıllık sağkalım oranların Evre I için %95, Evre II için %50-95, Evre III için %15-50 ve Evre IV için %15’dir. Tablo 4:Primer Tümör(T) Tx Primer tümör değerlendirilemiyor T0 Primer tümör bulgusu yok T1 Tümör tiroit içinde ve çapı 1 cm’den küçük T2 Tümör tiroit içinde ve çapı 1-4 cm T3 Tümör tiroit içinde ve çapı 4cm’den büyük T4 Tümör tiroit kapsülü dışına invaze Lenf Nodu(N) Nx Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz yok N1 Bölgesel lenf düğümlerine metastaz var N1a Aynı taraf servikal lenf düğümlerine metastaz var 26 Uzak Metastaz(M) Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var Tablo 5:Evreleme Papiller ve Folliküler kanserler için 45 yaş altında Evre I herhangi bir T ve N,M0 Evre II herhangi bir T ve N,M1 45 yaş üzerinde Evre I T1,N0,M0 Evre II T2,N0,M0 T3,N0,M0 Evre III T4,N0,M0 T,N1,M0 Evre IV T,N,M1 Medüller Kanser için Evre I T1,N0,M0 Evre II T2,N0,M0 T3,N0,M0 T4,N0,M0 Evre III T,N1,M0 Evre IV T,N,M1 27 c-FOLLİKÜLER TİROİT KANSERİ GİRİŞ: Folliküler tiroit karsinomu(FTC), diferansiye tiroit kanserlerinden biri olup follikül epitelinden köken alır. Tüm tiroit kanserleri arasında papiller tiroit karsinomundan(TPC) sonra ikinci sıklıkta ve 5-15 gibi bir oranda görülür(45,46). İyot açlığı ülkemizde yaygındır ve FTC iyot açlığı olan bölgelerde daha sıktır. Buna karşın, papiller tiroit karsinomu bizi serimizde %78.5 gibi yüksek bir oranı oluşturmuştur. FTC, daha çok kadınlarda, 50 yaşından sonra görülür. Hastaların çoğu bir tiroit nodülü ile hekime gelirler. Gerek cerrahlar gerekse endokrinologlar, tiroit hastalıklarında ince iğne aspirasyon biyopsini (İİAB) sıklıkla kullanmaktadırlar. İİAB’nin sitolog tarafından folliküler neoplazi veya folliküler adenom olarak bildirilmesi bazı tartışmaları beraberinde getirmektedir. Bugünkü bilgilere göre sadece sitolojik kriterlere dayanarak folliküler adenom, atipik adenom ve FTC ayırımı yapmak mümkün değildir. FTC tanısını koyduran kriterler histopatolojiktir. Bu nedenle İİAB ile folliküler adenom gibi tanılar konduğunda cerrahi tedavi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Nodülün histopatolojik incelemesinde kapsül ve damar duvar invazyonu yok ise lezyon, folliküler adenom olarak kabul edilir. Mitoz, belirgin sellüler proliferasyon gibi özellikler FTC tanısı için yeterli değildir. İİAB’de, folliküler adenom tanısı açısından yalancı pozitiflik oranı yüksektir. Yani patolog gönderilen numuneye folliküler adenom dediği halde histopatolojik inceleme, olgunun nodüler koloidal guatr olduğunu göstermiştir. Buna karşın yalancı negatifliliğin olmaması sevindiricidir. Bugünkü bilgilere göre İİAB’in folliküler neoplazmdaki duyarlılığı düşüktür. Çünkü FTC’yi gözden kaçırmak mümkündür. PATOLOJİ: Genellikle tek, unisentrik tümörlerdir. Çapları 2-5 cm arasında değişmekle beraber 1 cm’den küçük tümörler tüm FTC’lerin %25’ini oluşturur. Tümörün etrafında fibröz bir kapsül bulunmaktadır. Bu haliyle folliküler adenomdan ayrılması olanaksızdır. Bazen çıplak gözle tümör kapsülünün ve hatta tiroit kapsülünün tümör tarafından enfiltre olduğu görülür. Bazen de tümör kapsülüne ait çok fazla kesit, mikroskopik olarak inceledikten sonra lezyon FTC olduğuna karar verilir. Tümör rengi kirli sarıdan kırmızıya kadar değişir. Kesit yüzünün oldukça homojen, sıkı ve daha sert olması ile koloidal guatrdan ayrılır. Ancak makroskopi yanıltıcı olabilir, deneyimli cerrahlar bile kollolid nodülü adenom sanabilir. 28 Genellikle PTC kadar beyazımsı ve sert olmadığı için PTC’dan ayrılması sorun yaratmaz. PTC, bilindiği gibi sık olarak multisentriktir. Oysa FTC genellikle unisentriktir. Mikroskobide, göreli olarak uniform kübik hücrelerin folliküler oluşturduğu gözlenir. Belirgin atipi, pleomorfizm nekroz ve mitoz gözlenebilir. Normal follikülere göre kolloid miktarı çok azdır. Eğer mikroskopik olarak az da olsa papiller yapılar, intranükleer inklüzyonlar-Orphan Annie nükleusu ve psammom cisimleri varsa bu tümör artık tiroit papiller kanserin folliküler varyantı olarak isimlendirilir. Çünkü klinik olarak hastalığın seyri tamamen papiller tiroit kanseri gibidir. FTC’nin kliniği ile ilşkisi yoktur. FTC, follikül yapılarının iyi korunduğu diferansiye bir görünüş sergileyebileceği gibi kötü diferansiyasyon da gösterebilir. FTC’li örneklerde damar invazyona saptanmasına rağmen, kapsül invazyonu yok veya çok az ise minimal invazif FTC’den söz edilir. Minimal invazif FTC’li hastalarda tümör genellikle küçüktür ve 1-2 cm çapındadır. Yaygın kapsül invazyonu olan olgularda klinik gidişin daha kötü olduğu ve erken metastazların ortaya çıktığı bilinmektedir. Damar ve kapsül invazyonu yaygın olarak birlikte olduğu agresif tümörlerde, tümör büyüklüğü genellikle 3-4 cm’den fazladır. TANI: Hastaların çoğu kadındır. Genellikle 6.dekatta sık görülür. FTC’li hastaların kliniği folliküler adenomlu hastalara çok benzer. FTC’li hastalar, adenomlarda olduğu gibi genellikle ötiroittir. Ender olarak, tiroit sintigrafisinde sıcak nodül olarak görülen ve TSH süpresyonuna yol açan olgular da vardır. FTC’li hastalar klinisyenin karşısına 4 ayrı şekilde gelebilmektedir. Hastanın kliniğe en sık geliş şekli, palpabl bir tiroit nodülü ve/veya USG ile gösterilebilir dominant bir nodüldür. Nodül çoğu kere 2-4 cm çapında ve tektir. Hastanın öyküsünde bu nodülün aylar hatta yıllardır var olduğu öğrenilebilir. Nodül, papiller tiroit kanserine göre çoğu defa daha yumuşaktır. Ancak palpasyon bulguları ile koloidal guatrdan ve folliküler adenomdan ayırt edilmesi mümküm değildir. Daha önce belirtildiği gibi nodül sitolojik olarak değerlendirilmelidir. İİAB ile foliküler adenom ve folliküler neoplazi tanısı konursa cerrahi endikasyon vardır ve hastaya tiroidektomi yapılır. Operasyon sırasında yapılan frozen-section(FS) deneyimli bir patolog tarafından incelenirse bazen açık seçik FTC tanısı konur. Cerrah patologdan folliküler adenom ile folliküler kanser ayırımını beklememelidir. Bazen multinodüler guatr nedeniyle ameliyat 29 edilen bir hastada, rastlantısal olarak frozen sectionda FTC’den şüphelenilir veya parafin blok sonucu FTC olarak gelir. Hastaların %25 kadarı, hekime geldiklerinde tümör 5cm’den büyük ve çevre dokulara enfiltredir. Cerrah ilk değerlendirmede FTC ile karşılaştığını bilmeyebilir. Hatta bunun differansiye bir tiroit kanseri olduğundan da kuşkulanmayabilir. Endokrin cerrahi ile uğraşan cerrahların karşısına çıkan 4.bir grup hasta daha vardır. Bunlar patolojik femur kırığı, göğüs duvarında kitle gibi nedenlerle başka cerrahi dallarda ameliyat olurlar ve biopsileri FTC olduğu için endokrin cerrahına gelirler. Bu tür hastaların tiroidindeki primer odağın klinik olarak belirgin olması şart değildir. Uzak organ metastazları daha çok kemik, akciğer, beyin, karaciğer gibi organlara olmaktadır. FTC, hematojen yayılım gösteren bir malignite olduğu için uzak organ metastazı ile gelen hastalarda boyunda lenf düğümü metastazı olmayabilir. FTC tanısı konduğunda boyun lenf düğümü metastazının %13 civarında olduğu bildirilmektedir. FTC, otopsi serilerinde %1 civarında saptanmıştır(47). Bu hastaların hayatları boyunca tiroit ile ilgili herhangi bir yakınmaları olmadığı belirlenmiştir. AYIRICI TANI: FTC’nin ayırıcı tanısında en önemli konu, daha önce belirtildiği gibi tamamen benign bir lezyon olan folliküler adenomun ayırt edilmesidir. Klinik görünümlerinin benzerliği nedeniyle bu iki lezyon ancak tiroidektomi materyalinin histopatolojik incelemesi ayrılabilir. Ancak uzak organ metastazı ile gelen olgularda durum farklıdır. Klinik değerlendirme, USG ve İİAB; folliküler adenom ile kanseri kolay ayıramaz. FTC’lerin bir kısmında görülen çevre doku invazyonu, lezyonun folliküler adenom olmadığını gösterebilir. Ancak bu özellik FTC için de kesin tanı koydurucu değildir. Daha önce değinildiği gibi, tiroidektomi sırasında yapılan frozen-section, çoğu kez folliküler adenomu kanserden ayıramaz. FTC, Hurtle hücreli kanserlerle de karışır. Hurtle hücreli neoplazmlar İİAB ile tanınabilir. Aynı zamanda Hurtle hücreli kanserler, FTC’lere oranla daha fazla etraf dokulara enfiltre olma eğilimindedir. Yine Hurtle hücreli kanserlerde lenf düğümü metastazı daha fazla gözükmektedir. Büyük ve çevre dokulara enfiltre FTC’lerde, papiller tiroit kanseri ve anaplastik tiroit kanseri akla gelmelidir. Çünkü anaplastik kanserler, haftalar-aylar içersinde çok çabuk büyür ve bası semptomlarına neden olurlar. 30 Medüller tiroit kanserinin(MTC) sporadik formu da bazen FTC ile karışabilir. Bilindiği gibi MTC’nin herediter formu hemen daima multrisentriktir ve çoğu kez aile öyküsü bilindiğinden ayırt edilmesi kolaydır. Sporadik MTC, 5-6cm gibi büyük çaplara ulaştıktan sonra hekim karşısına çıkabilir. Bu tür olgularda palpabl boyun lenf düğümleri ve bunlara metastaz oranının yüksek olması, ayırt edici tanıda yardımcı olabilir(48,49). PROGNOSTİK FAKTÖRLER: Bütün olarak ele alındığında FTC’de prognoz papiller tiroit kanserine göre daha kötüdür. FTC’de kötü prognostik faktörler tanı sırasında uzak organ metastazı, yaşın elliden fazla olması ve belirgin damar invazyonudur. Bu faktörlerden en çok birini taşıyan tümörler düşük riskli tümörler olarak kabul edilir. Bu tümörlerde 5 yıllık mortalite %1, 20 yıllık mortalite ise %14’dür. Oysa bu faktörlerden 2 ve daha çoğunu içeren tümörlerde (yüksek riskli tümörler) 5 yıllık mortalite %53, 20 yıllık mortalite ise %92’dir. Tablo 6:FTC’de kötü prognoza işaret eden risk faktörleri *Uzak organ metastazı *İleri yaş(>50) *Cinsiyet *Belirgin damar invazyonu *Lenf düğümü metastazı *Yüksek yümör grade *Multifokalite *Büyük tümör(>5cm) *Anöploidi *Tiroit kapsülü enfiltrasyonu *Çevre dokuda enfiltrasyon AMES sistemi göz önüne alındığında FTC’li hastaların%80’nin düşük risk grubunda olması sevindiricidir. Ender olarak prognostik kriterler açısından olumlu parametrelere sahip olan tümörler oldukça agresif seyretmektedirler. Bunun nedenleri araştırılmaktadır. Son zamanlarda birçok çalışmanın konusunu kapsayan ploidi, DNA miktarı, hücresel proliferasyon antijenleri, onkogen ekspresyonu gibi 31 biyolojik değişkenler henüz pratikte tedavi yöntemi ve prognoz belirleyicisi olarak kullanılamamaktadır(50). FTC’li hastaların ömür boyu izlenmeleri gereklidir. Total ya da totale yakın tiroidektomi yapılan hastalara periyodik tiroglobulin (Tg) ölçümleri rekürrens olup olmadığını gösterebilen çok önemli bir testtir. Total tiroidektomi yapıldıktan sonra Tg değerleri genellikle 3-4 ng/ml civarına düşer. Bölgesel ya da uzak organ metastazı ortaya çıktığında Tg düzeyi 25 ng/ml’nin üzerine çıkmaktadır. FTC’li hastalarda tiroidektomi yapıldıktan 6-9 ay sonra TSH süpresyonu kesilmeli, boyun-vücut sintigrafisi yapılmalı ve serum Tg düzeyi ölçülmelidir. Eğer bu değişkenlerden birisi anormal çıkarsa tekrar radyoaktif iyot tedavisi endikasyonu vardır. Daha sonraki ilk 5 yıl bu işlem yılda bir kere tekrarlanmalıdır. Boyun USG, boyun-göğüs BT gibi görüntüleme yöntemleri de metastaz araştırması için kullanılmalıdır. d-HÜRTLE HÜCRELİ TİROİT KARSİNOMU GİRİŞ: Hürtle hücreli karsinom (HCC) bütün iyi diferansiye epitelyal tiroit karsinomlarının %0.4 ile %10’unu oluşturur(51-54). Görülme sıklığının az ve sınıflandırılmasının yetersiz oluşu nedeniyle, uzun zamanlar ancak hastalığın doğal seyri, tanısı ve tedavisi tartışılmıştır. Bununla beraber son 30 yılda İngiliz literatüründe HCC’lerin klinik davranış ve histopatolojisine ait elde edilen deneyimler, bu neoplazmların davranışalrını ve sınıflandırılmalarını, hastaların bakım ve tedavilerini anlamaya yardımcı olmuştur. HCC’nin kendine özgü klinik patolojik özellikleri vardır ve HCC’li hastalara uygulanacak cerrahi tedavi özel bir ilgi gerektirir. PATOLOJİ: Hürtle hücreleri, genellikle büyük, poliglonal ve granüler sitoplazmalı eosinofilik hücrelerdir. Bu hücrelerin pleomorfik, hiperkromatik nukleusları ve bol mitokondrileri vardır. HCC’de, benign Hürtle neoplazmlarına göre daha çok kolumnar ve uzun küboidal hücreler vardır. HCC’nin büyüme şekli genellikle trabeküler ya da solit yapıda olup, folliküler ve papiller şekilde de olabilir. Makroskopik kesitte, HCC sıklıkla homogen, esmer, sert görünümde olup bazen nekrotik odaklar içerir. Olguların %50’sinde HCC bilateraldir. Baş ve boyun bölgesine radyasyon öyküsü olan hastalara HCC’nin multifokal olarak görülmesi daha sıktır. HCC çapı genellikle 4-5 cm’dir, ancak çapı 0.2 cm’den 12 cm’ye kadar 32 da olabilir. Bazı araştırmacıların Hürtle hücrelerinin parafolliküler kaynaklı olduğunu ileri sürmesine karşın, birçok kanıt bunların folliküler kaynaklı olduğuna işaret eder. Histolojik incelemede, folliküler hücrelerden Hürtle hücrelerine geçiş olduğunu gösterir. Aynı zamanda Hürtle hücrelerinde TSH reseptör-adenilat siklaz sistemi tam olarak vardır. Hürtle hücre değişimleri enflamatuar tiroit hastalıklarında da görülür. İmmünokimyasal yöntemler açısından bu hücreler tiroglobulin için pozitif, kalsitonin için negatiftir ve genellikle tiroglobulin salgılarlar. Kronik lenfositik tiroditi olan hipotiroidili hastalarda, Hürtle hücreleri ile döşeli folliküler vardır. Bu nedenlerden dolayı WHO, HCC’yi folliküler ya da papiller tiroit karsinomlarının oksifilik varyantı olarak sınıflandırmıştır. HCC’nin folliküler kanser gibi sınıflandırılmaması için çok fazla veri mevcuttur. HCC’ler folliküler tiroit kanserlerine göre çok daha fazla oranda onkogen ekspresyonuna sahiptir. Yine HCC’li hastalarda daha fazla lenf düğümü tutulumu ve metastaz ortaya çıkar. HCC’lerin yaklaşık %10’u, folliküler tiroit kanserlerinin ise yaklaşık %80’i radyoaktif iyot tutar. Daha öncede değinildiği gibi, HCC’ler ender olarak gerçek papiller görünüm sergileyebilir. Dolayısıyla bunlar, papiller karsinomun oksifilik varyantı ya da Hürtle hücreli papiller tiroit kanseri olarak adlandırılır(55,56). Hürtle hücreli papiller tiroit karsinomunun davranışı tipik papiller tiroit kanserinden farklı olup olmadığı tartışmalıdır. Herrera ve ark. Hürtle hücreli papiller karsinom varyantı olan hastaların, tipik papiller karsinomu olan hastalara göre ilk tanı sırasında daha az servikal lenf düğümü metastazına ve daha fazla non diploid hücrelere sahip olduğunu gösterdiler. Bu gözleme karşın, bu çalışmada papiller tiroit kanserinin Hürtle hücreli varyantlarında, 10 yıllık rekürrens oranı ve mortalitenin daha fazla olduğu saptanmıştır. Genel olarak, bu konunun uzmanları HCC’nin farklı bir diferansiye tiroit kanseri olduğunu ve papiller veya folliküler tiroit karsinomlarından biraz daha fazla agresif karaktere sahip olduğunu kabul ederler. Hürtle hücreleri adalar şeklinde, Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı veya multinodüler guatrla beraber olabileceği gibi, benign ya da malign enkapsüle neoplazmlar şeklinde de olabilir. HCC’li olguların yaklaşık üçte birinde papiller karsinom ve non malign tiroit lezyonları birlikte olabilir. Hurtle hücreli neoplazm denebilmesi için, neoplazmın enkapsüle olması ve tümör hücre popülasyonunun %75’inden fazlasını Hurtle hücrelerinin 33 oluşturması gereklidir. Tiroidit, Graves hastalığı veya multinodüler guatrlı tiroit dokusunda Hurtle hücrelerinin bulunması, eğer kapsül yok ise gerçek neoplazm olmadığı, sadece Hurtle hücreye değişim olduğu gösterir. HCC, Hurtle hücre neoplazmalarının %5 ile %69’unu oluşturur (51,57,58). İnsidansın geniş bir yelpazede olmasının nedeni çeşitli merkezlerin farklı patolojik kriterleri kullanmasına bağlıdır. HCC’yi saptayan en güvenilir kriterler tam kat kapsüler invazyon, damar invazyonu, yandaş yapılara makroskopik invazyon, lenf düğümü veya uzak metastazların varlığıdır. KLİNİK ÖZELLİKLER: HCC’li hastaların %90’nından fazlası tiroitte kitle ile hekime gelir (51,54,59). Çok az hastada disfaji, ses bozukluğu gibi lokal semptomlar olabilir. İlerlemiş HCC’li hastalarda seyrek olarak santral hava yolu veya özefagusta obstrüksiyon olabilir. HCC, daha çok 50-70 yaşları arasında görülür. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Hastaların ortalama %25’inde, ilk gelişte servikal yada mediastinal lenf bezi metastazı saptanır. %5 hastada ise uzak metastaza ait klinik belirtiler vardır. Uzak metastazlar en çok akciğer yada kemiğe olup, karaciğer, adrenal bez, santral sinir sistemi, göz ve ince bağırsaklarda da saptanabilir(60,61). HCC’li hastaların yaklaşık %34’ünde uzak metastaz ortaya çıkmaktadır. Bu oran, diğer iyi differansiye tiroit kanserlerinden oldukça yüksektir. Tiroit papiller kanseri gibi diğer tiroit neoplazmları ile beraber görülebilir. Özellikle bu durum boyuna radyasyon alan hastalarda daha fazla görülmektedir. TANI: İnce iğne aspirasyonu(İİAB) tanısal amaçlı gereksinimi büyük ölçüde azaltmıştır. Deneyimli ellerde, İİAB’da yanlış hedefi örnekleme, yetersiz örnek alma ve havada kurutulmasına bağlı artefakt oluşumu önlenebilir. İİAB yaymasında iri nükleus, belirgin nükleer plemorfizm bulunması, makrofaj, lenfosit ve plazma hücrelerinin olmaması veya çok az görülmesi Hurtle hücreli neoplazmları, Hurtle hücreli değişikliklerinden ayırt edebilir(62,63). Bununla beraber, folliküler tiroit karsinomunda olduğu gibi HCC tanısı sıklıkla İİAB ile konamaz. ‘Frozen section’ ile HCC’lerin çoğunun adenomdan ayırt edilmesi bugün için bile patologlar için çok zor yada imkansızdır. Lenf düğümü metastazı veya mikroskopik invazyonu olmayan hastalarda, HCC’nin tanısı histolojik kesitler incelenmeden konamaz. HCC’li hastalarda preoperatif dönemde serum tiroglobulin düzeyleri ölçülmelidir. Özellikle 34 HCC metastazı olan hastalarda bu düzey yüksektir ve total tiroidektomiden sonra rekürrensin belirlenmesinde oldukça duyarlıdır. HCC’lerin çoğu I-131’i tutmaz, ayrıca benign ve malign Hürtle hücreli neoplazmalar arasında tutulum açısından fark yoktur. Dolayısıyla preoperatif tiroit sintigrafisi yapılması ekonomik açıdan yük getirecektir. Lokal invazyon beklenen veya lokal obstrüktif semptomları olan HCC’li hastalarda boyun ve/veya göğüs için MR veya tomografi yapılması hastalığın yaygınlığı ve cerrahi rezeksiyonun sınırları için yol gösterici olabilir. e-MEDÜLLER TİROİT KARSİNOMU GİRİŞ: Medüller tiroit karsinomu(MTC), parafolliküler C hücrelerinin malign lezyonu olup tüm tiroit malignitelerinin yaklaşık %10’unu oluşturur. İlk defa 1959 yılında solit, nonfolliküler yapıda ve stromasında amiloid bulunan ve sıklıkla lenf düğümlerine metastaz yapan tiroit kanseri olarak tanımlanmıştır. Herediter ve sporadik olmak üzere 2 klinik tablo oluşturur. Herediter formu, multipl endokrin neoplazi tip 2 sendromunun(MEN-2) bir parçasıdır ve adrenal medullası ve paratiroit neoplazisini de kapsar veya non-MEN formu ailevi olabilir(Ailevi non-MEN medüller tiroit karsinomu; FMCT). Malignitenin herediter formundaki moleküler anomalileri anlamada önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu ilerlemeler klinisyenlerin hastalığın herediter formuna diagnostik yaklaşımlarını arttırmıştır. Aynı zamanda bu gelişmeler sporadik MTC’nin neoplastik transformasyon mekanizmasını aydınlatmasına olanak sağlayabilecektir. ANATOMİ VE HİSTOLOJİ: Parafolliküler veya C hücreleri intrauterin yaşamda nöral krestten ayrılarak tiroide yerleşirler. C hücreleri, polipeptid hormonlar(kalsitonin ve kalsitonine bağlı peptid) ve dekarboksilat biyojenik aminler üreten bir nöroendokrin hücre grubuna aittir. C hücreleri tiroit hormonu üretmeme özellikleri veya tiroit uyarıcı hormon (TSH) gibi düzenleyici faktörlere yanıt vermemeleri ile tiroitin folliküler hücrelerinden ayrılırlar. Parafolliküler hücreler ile folliküler hücrelerin birbirlerine olan yakınlıklarına rağmen bu iki tür hücre arasında hormonal veya hücresel etkileşimleri gösteren çok az kanıt vardır. Klinik olarak C hücrelerinin tiroitteki tipik dağılımları önemlidir. C hücrelerinin büyük çoğunluğu her iki tiroit lobunun üst üçte bir ile alt üçte ikisini birleştiren kesimde bulunurlar. Bu dağılım şekli herediter MTC ‘lerin karakteristik yerleşimlerini açıklar. Sporadik 35 MTC’ler yavaş büyüyen tebeşir beyazına yakın renkte lezyonlar veya daha hızlı büyüyen kırmızımsı lezyonlar olarak görülebilir. Sporadik terimi, tiroit içersinde herhangi bir yerleşimde bulunabilecek tek bir karsinom odağını ifade eder ve aynı zamanda sporadik MTC’ye C hücre hiperplazisinin eşlik edebileceğini gösteren bulgular da vardır. Histolojik özellikler endokrin tipi tümörlerde sıkça görülen ağsı pattern içersinde bulunan iğsi veya yuvarlak hücre katlarını içerir. Karakteristik olarak kalsitonin gen ürünlerinden kaynaklandığına inanılan amiloid içerirler. MTC sıklıkla anaplastik karsinom, Hürtle hücreli tümör ve papiller karsinom ile karışabilir. Karar verilemiyen olgularda, kalsitonin için pozitif immünohistokimyasal boyama tanıyı doğrulayabilir. Boynun santral, ve lateral lenf düğümlerine veya daha uzak olarak akciğer, karaciğer ve kemiğe metastaz yapabilirler. Herediter MTC karakteristik olarak bilateral şekilde tiroitin üst üçte biri ve alt üçte ikisinin birleştiği yerde görülür. Tam gelişmiş bir herediter MTC’nin histolojik özellikleri sporadik MTC ‘nin özelliklerinden önemli bir farklılık göstermez. Ancak herediter MTC sıklıkla multifokaldir. Ayrıca primer tümörden uzak kesimlerde, C hücre hiperplazisi içeren alanlara sıklıkla rastlanır. MEN-2 sendromu olan hastanın tiroidinde gözlenen ilk anomali C hücre hiperplazisidir. C hücre hiperplazisinin geliştiği yaş aynı aile içinde ve aileler arasında değişikler gösterebilirler. MEN-2A’da en erken C hücre hiperplazisi 3 yaşında bildirilmiştir ve MEN-2B sendromlu çocuklarda ise bu lezyon doğumdan itibaren vardır. Bu histolojik yapı mikroskopik MTC’ye doğru gelişir. Hangi biyolojik gelişim evresinde metastaz oluştuğu belirli değildir. Ancak mikroskopik MTC’de metastaz olabileceğini de göz önünde bulundurmak gerekir. Hiperplaziden mikroskopik karsinoma geçiş için gerekli süre, büyük olasıkla 5-10 yıl arasında değişmektedir. 36 Tablo 7:Sporadik ve Herediter Medüller Tiroit Kanserinin Ayırıcı Özellikleri ÖZELLİK SPORADİK MTC HEREDİTER MTC *YAŞ ----------------------------------Yaşlı---------------------------------------Genç *TANI----------------------------Palpe edilen nodül-----------------Genetik tarama ile yada metastaz ile preklinik dönemde *TİROİT TUTULUMU-------------Unilateral----------------------------------Bilateral *C HÜCRE HİPERPLAZİSİ------Yok------------------------------------------Var *EŞLİK EDEN-----------------------Yok----------------------------------Feokromasitoma ENDOKRİNOPATİ Hiperparatiroidizm Mukozal nöroma KLİNİK: Sporadik MTC’nin en sık klinik bulgusu, rutin incelemelerde rastlantısal olarak bulunan tek bir nodül yada tiroit kitlesidir. Papiller yada folliküler tiroit karsinomunun bulgularından farklı değildir. Hastaların yarısında servikal veya mediastinal lenf düğümlerine metastaz vardır ve tanı anında palpabl lenf düğümleri bulunabilir. Akciğer, karaciğer, kemik ve adrenal gibi uzak metastazlar ise hastalık ilerleyince ortaya çıkar. Geç belirtiler; trakeaya fiksasyon, laringeal sinirin hasarına bağlı olarak ses kısıklığı ve trakeal obstrüksiyon sonucu gelişen dispnedir. Disfaji, dispne, ses kısıklığı ve stridor lokal invazif tümörün varlığını gösterir. Sporadik MTC’lerin çoğu dördüncü ve beşinci dekadda ortaya çıkar, erkek-kadın oranı 1.4:1’dir. Sporadik MTC’de ortalama yaş, herediter MTC’da gözlenenden 1-1.5 dekad daha ileridir(64). Diyare, MTC’nin hormonlara bağlı klinik özelliklerinden en belirgin olanıdır. Yaygın tümörlü hastalarda ağır diyare oldukça sıktır ve yaklaşık %30 oranında rastlanır(65). Diyareye neden olan hümöral faktör belirlenememiştir. Ancak prostaglandinler, 5-hidroksitriptamin, kininler, kalsitonin, ‘Calcitonin-generelated peptide’ ve vazoaktif intestinal polipeptidler sorumlu olabilir. Kodein ve loperamid diyareyi kontrol etmekde yararlıdır. Cushing sendromu, MTC’nin hormonal etkilerine bağlı olarak gelişebilen seyrek bir komplikasyonudur. 37 Ektopik adrenokortikotropik hormon (ACTH) üretimi kortikotropik salıcı hormon(CRH) yapımı ve aynı tümörden ACTH ve CRH’nın kombine salınması sonucu oluşur. CRH salınmasını uyaran bombesin de buna katkıda bulunabilir. Medüller tiroit karsinomunun çıkarılması, Cushing sendromunun gerilemesine yol açsa da adrenalektomi yada glikokortikoid sentez inhibitörleri ile tedavi de gerekebilir. MTC’li hastalarda Cushing sendromu tedavisini değerlendirmek önemlidir. Akciğer kanserine bağlı oluşan Cushing sendromunun aksine MTC’li hastaların yaşam süreleri daha uzun ve yaşam kaliteleri daha iyidir. Önemli tümör kitlesi olan hastalarda depresyon seyrek değildir. Depresyonun MTC’ye özel mi, yoksa genel kanser sendromunun bir parçasımı olduğunu belirlemek zordur. Sınırlı klinik deneyimler, bu hastaların trisiklik antidepresanlar ile tedaviye yanıt verebileceğini göstermektedir. Akut olarak kalsitonin verilen bireylerde akut etkiler ortaya çıkar. MTC’li hastalarda yoğun miktarlarda kalsitonin yapılması ve salınmasına karşın, kalsitonin hedef organlardan kemik ve böbrekler üzerinde klinik biyolojik etkisi olmadığı görülmektedir. İnce iğne aspirasyon biyopsisinin uygulamaya girişi ile tiroit nodülünün değerlendirilmesi günümüzde giderek kolaylaşmıştır. Fizik incelemede bir nodül saptandığında, başka nodüllerin varlığını ve nodülün kalsifiye olup olmadığını belirlemek için tiroit sintigrafisi yapılabilir. Palpabl MTC, ultrasonografide genellikle hipoekojen, sintigrafide ise radyoaktif madde tutmaması nedeniyle hemen her zaman soğuk nodül olarak karşımıza çıkar. Soğuk veya hipoekojen nodülün ince iğne ile aspirasyonu ve deneyimli ellerde yapılan sitolojik incelemelerde önemlibir adımdır. Özellikle çoğu sporadik MTC olgusunda kalsitonin için yapılan immüno histokimyasal boyama, doğru tanı konmasını sağlar. Sporadik MTC’da kalsitonin düzeylerinin ölçülmesinin iki ana nedeni vardır. Birincisi, serum kalsitonin düzeyi sitolojinin MTC olduğunu ileri sürdüğü ancak kesin tanıyı koyamadığı olgularda tanıyı kesinleştirir. Palpabl tiroit tümörü varlığında, bazal kalsitonin konsantrasyonu çoğunlukla 1000pg/L’den fazladır. Tümör büyüklüğü ve bazal kalsitonin konsantrasyonu arasında pozitif bir korelasyon vardır. İkincisi, cerrahi öncesi bazal kalsitonin düzeyini saptamak ve pentagastrin uyarı testini yapmak, postoperatif dönemde cerrahinin yeterliliğini, lokal rekürrensi veya metastazları değerlendirmek açısından önemlidir. 38 Herediter MTC’larda MEN-2A, ilk olarak yaklaşık 30 yıl önce klinik bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Bunu izleyen yıllarda, otozomal dominant geçen bu genetik sendromun birçok klinik özelliği tanımlanabilmiştir. MEN-2A sendromunu medüller tiroit karsinomu(%90), unilateral veya bilateral feokromasitoma (%50) ve hiperparatiroidizm (%10-20) oluşturur. Kalsitonin için özel immün analizlerin geliştirilmesi ve MTC’nin bu peptidi yüksek miktarlarda üretmesi, MTC’nin klinik olarak belli olmadan önce veya tek anomalinin C hücre hiperplazisi olduğu evrede saptanabilmesini sağlamıştır. Pentagastrin veya kombine kalsiyum-pentagastrin testi hastalığı erken evrede yakalama olasılığını dahada arttırmıştır. Çeşitli araştırmalar sonucunda premalign veya erken malign hastalığın belirlenebildiği görülmüştür (66,67). Herediter feokromasitoma MTC’larda ve MEN-2B ganlionöromatösizi 1966’da içeren medüller klinik bir tiroit karsinomu, sendrom olarak tanımlanmıştır. MEN-2B sendromu dil ve subkonjoktival alanlarda mukozal nöromaların varlığı, dudak kalınlaşması, marfanoid görünüm, ince ekstremiteler, değişmiş üst alt beden oranı ve gastrointestinal kanal boyunca ganglionöromatosiz ile karakterizedir. Hiperparatiroidizm hemen hiç gözükmez. Bu sendromda görülen en sık belirtiler, gastrointestinal kolik veya obstrüksiyon ile abdominal kramp veya diyaredir. MEN-2B sendromundan, MEN-2A’da saptanan mutasyondan farklı olarak mutasyona uğramış ret protoonkogeni sorumludur. MEN-2B ile ilşkili MTC, MEN2A sendromundaki MTC’den farklı olarak daha agresif seyretmektedir. Metastaz genelde erken olur ve primer cerrahi esnasında tümör boyundan uzağa yayılmıştır. MEN-2A’daki MTC’de bulunan bilateral ve multrisentrik histolojik değişiklikler MEN-2B’deki MTC’de de gözlenir. Hızlı büyüyen tümörlerde tümör içinde daha az amiloid birikimi olabilir. MEN-2B’li kişilerin yaklaşık olarak yarısında feokromasitoma bulunur. Feokromasitomalar bilateral, multrisentrik olup MEN-2A ‘da görülenle ortak birçok özelliktaşır. MEN-2B’de malign feokromasitoma seyrektir ama yüksek bilateralite insidansı bazı klinisyenleri bilateral adrenelektomiye yöneltmiştir. 39 f-ANAPLASTİK TİROİT KARSİNOMU GİRİŞ: Anaplastik tiroit karsinomu hızlı büyüme göstererek çevre dokulara kısa zamanda invazyon yapan ve seyrek rastlanan tiroit tümörüdür. Tedavisi cerrahi ve onkolojik prensipler gerektirir. Bilinmeyen nedenlerden dolayı günümüzde anaplastik tiroit karsinomu insidansı azalmaktadır. Anaplastik tiroit kanserleri, geniş ve küçük hücreli tipler olmak üzere alt gruplara ayrılır. Gözlemlere göre küçük hücreli tipler neoplastik yönden heterojen bir grubu oluşturur ve biyolojik özellikleri ile geniş hücreli gruptan ayrılır. Küçük hücreli anaplastik karsinomlara ender rastlanır. Hastaların %50-70’inin öyküsünde önceden geçirilmiş veya eşlik eden iyi diferansiye tiroit karsinomu saptanır. Papiller ve folliküler kanserlerin aksine hastalarda yaşam süresi son derece düşükdür KLİNİK: Anaplastik tiroit karsinomları tiroit kanserlerinin en agresif tipidir ve primer tiroit kanserleri arasında %5-14 oranına sahiptir. Folliküler kanserlerde olduğu gibi iyot yetersizliği olan bölgelerde anaplastik tiroit kanserine daha fazla oranda rastlanılır. Hastalığın tipik özelliği boyunda var olan bir kitlenin hızla büyümesi veya o güne kadar olmayan bir kitlenin aniden ortaya çıkmasıdır. Hastalığın diğer önemli bir karakteristiği ise özellikle yaşlı hastalarda ve genelliklede 7.dekadda görülmesidir(68,69). Kadınlarda daha sık gözükmektedir. Fizik incelemede tiroit ve boyundaki kitlenin sert olduğu, altındaki veya çevresindeki yapılarla fiksasyon gösterdiği saptanır. Bazen kitlenin içinde tümörün nekrozuna bağlı olarak fluktuasyon veren yumuşak alanlar palpe edilebilir. Tümörün hızla büyümesi kan akımını bozarak nekrozlara neden olabilir. Tümörün üzerindeki ciltte bile nekroz olabilir. Boyun lenf bezlerinin tutulması hastalığın erken döneminde gelişebilir. Çok seyrek olarak tiroit fonksiyonlarında bozulma olur. Oldukça büyük kitlesel yapılara ulaşan anaplastik kanserler sıklıkla trakeaya invazyon gösterirler. Trakeanın tutulma derecesine bağlı olarak ağır solunu yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Hızlı bir şekilde lokal hava yolu tıkanması acil girişim gerektirebilir. Bazen tümörün çapı ve buna bağlı büyüklüğü trakeostomiyi güçleştirebilir. Bu durumda trakeostominin dolayısıyla hava yolu açıklığının sağlanabilmesi için kısmi tiroidektomi yaparak trakea üzeri serbestleştirilir. Diğer taraftan tümör sıklıkla boyun sinir damar paketine ve larinkse doğru yayılma ve fiksasyon gösterir. Bu yapılara 40 olan enfiltrasyondan dolayı kitle yutma ile harekete etmez. Tümörün vokal kordları enfiltre etmesi veya laringeal sinirleri tutması nedeniyle vokal kord paralizi ve ses kısıklığı görülebilir. Tümörün retrosternal lokalizasyon gösteren tiroitten kaynaklanması, direkt yolla tiroitten bu bölgeye doğru enfiltrasyonu veya retrosternal metastazı nedeniyle vena kava süperior obstrüksiyonu gelişebilir. Dispne, disfaji ve disfoni sık rastlanan klinik semptomlarıdır. Anaplastik kanserler ya doğrudan birincil olarak veya iyi diferansiye tiroit karsinomunun anaplastik kansere transformasyonu sonucu ortaya çıkarlar. Transformasyon sonucu gelişen tiplerde iyi diferansiye tiroit kanseri birincil tanıyı oluşturur. Bu tip kanserlerde anaplastik kanser daha geç dönemde gelişir ve predominant klinik tablo, diferansiye tiroit kanserinin birincil tedavisinden yıllar sonra ani olarak metastatik hastalığın yayılması şeklinde ortaya çıkar. Hastalık ortaya çıktığında yalnızca tiroitte lokalizedir. Diğer bir deyişle tümör tiroitte veya tiroit ile servikal lenf düğümlerine sınırlıdır. Klinik açıdan bakıldığında tümör bölgesel lenf düğümlerine yayılmıştır. Eğer tümör tiroidi, bölgesel lenf düğümlerini ve komşu yumuşak dokuları tutmuşsa, o takdirde hastalık tiroit, lenf düğümü ve boyun hastalığı olarak sınıflandırılır. Uzak metastazlar ise boyun bölgesi dışındaki metastazları işaret eder. Yapılan incelemelerde; sadece tiroitte, tiroit ve lenf düğümlerinde veya tiroit, lenf düğümü ve komşu yumuşak dokulara invazyon göstren anaplastik kanserler arasında yaşam süresi açısından herhangi bir fark bulunamamıştır. Yaşam süresi ortalama olarak 7.3±10.7 ay olarak bulunmuştur. Ancak uzak metastazı olan grupla yukarıda değinilen diğer 3 grup arasında yaşam süresi açısından anlamlı fark bulunmuştur. TANI: Genellikle öykü ve klinik bulgular az diferansiye tiroit kanserinin varlığını gösterebilir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile sitolojik, punch veya açık biyopsi ile histolojik inceleme tanıyı kesinleştirir. İİAB, anaplastik tiroit karsinomu ile nontoksik nodüler guatr ayırıcı tanısında son derece faydalı olmaktadır. Küçük hücreli anaplastik karsinomlarda immünoperoksidaz teknikleri ile ve monoklonal antikorla uygulanan immünohistokimyasa ltetkikler, bu tip karsinomları malign lenfoma ve medüller kanserlerden ayırt etmede kullanılır. Biyopsi ile tanı konuldukdan sonra hastalığın yaygınlığını saptamak gerekir. Bilgisayarlı tomografi 41 hastalığın boyun ve mediastinumda yaygınlığını ve trakeal stenozun derecesini gösterir. Endirekt laringoskopi ile vokal kord paralizi saptanırken laringoskpi ve özofagoskopi ileözefageal veya trakeal tutulumlar gösterilebilir. Direkt akciğer grafisi ile pulmoner metastazlar aranır. Çünkü %75 hastada sistemik metastaz gelişir. Metastazların %80’i akciğer ve kemikte lokalizasyon gösterir. g-TİROİDİN ENDER TÜMÖRLERİ VE METASTAZLARI GİRİŞ: Ender görülen tiroit kanserleri, tiroit neoplazmlarının %1-2’lik kısmını oluştururlar. Ender görüldükleri için tanınmaları zor ve belli bir tedavi planı yoktur. Çoğu agresif karakterli olup acil yaklaşım gerektirebilir. Tablo 8:Ender görülen primer tiroit tümörleri Ekstra nodal lenfomalar Non-Hodgkin Hodgkin Sarkomlar Hemanjioendotelyoma Karsinosarkom Liposarkom Leyomiyosarkom Plazmasitoma Paraganglioma Teratomlar Skuamöz hücreli karsinomlar Adenoskuamöz karsinom Mukoepidermoid karsinom Kötü diferansiye karsinomlar İnsüler karsinom Kolumnar hücreli karsinom Mukoepidermoid karsinom Musinöz hücreli karsinom 42 LENFOMALAR: Malign Non-Hodgkin lenfomalarının büyük bir bölümü lenf düğümlerinden köken alırken, yaklaşık %20’sinin primer odağı başka organ ve dokulardır. Tiroit lenfomaları ekstranodal lenfomalarının %2-3’ünü oluşturur. Lenfomalar primer olarak tiroitte ortaya çıkabileceği gibi sistemik Non-Hodgkin ve daha ender olarak Hodgkin lenfomalarının bir parçası olarak tiroidi tutabilir. Primer tiroit lenfomalarında olguların büyük bir bölümü orta yaş ve üzeri olup genelde bayan hastalardır. Lenfomaların tüm tiroit maligniteleri içindeki oranı konusunda %2 ile 10 arasında değişendeğerler bildirilmiştir(70). Bazı yazarlar, düşük sayılar bildirilmesinin nedenini lenfomaların yanlış bir biçimde küçük hücreli kanser olarak tanınmasına bağlamıştır. Tiroit lenfomaları gerçektende histopatolojik incelemede küçük hücreli medüller, folliküler anaplastik kanserlerle karışabilir ve ayırt edilmeleri için elektron mikroskopik veya immünohistokimyasal inceleme gerekebilir(71,64). Geçmişte, tiroit lenfomalarının tiroit zemininden mi geliştiği, yoksa yalnızca lenfositiktiroidit ile ayırıcı tanıda güçlükmü çekildiği tartışılmıştır. İmmünohistokimyasal çalışmalar lenfomalarda yüksek oranda otoimmün tiroidit varlığını kanıtlamıştır(72). Otoimmün tiroidit olgularında lenfoma ortaya çıkma olasılığı, normal populasyondan 80 kat fazladır(73). Primer tiroit lenfomaları, tiroidit ile aynı zamanda görülebileceği gibi, tiroidit tanısıyla uzun süredir izlenen hastalarda da ortaya çıkabilir. Tiroit lenfoma etyolojisinde lenfositik tiroidit dışında Graves hastalığının da rolü olabileceği öne sürülmüştür. Ancak bu görüş kabul görmemiştir. Boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalarda ortaya çıkan tiroit lenfoma vakaları vardır. Yine tiroit lenfomaları ile birlikte görülen kromozom anomalileri bildirilmişlerdir. Tiroit lenfoması genelde hızlı büyüyen bir tiroit kitlesi şeklinde ortaya çıkar. Yaşlı kadınlarda daha sıklıkla görülmesine rağmen %10-30 erkeklerde ve %20 oranında 50 yaşın altında görülebilir(74). Lenfoma, tiroitte tek veya çift taraflı görülebilir. Ağrı veya bası bulguları olabilir. Palpasyonla daha çok sert ve çevre dokulara fiske olmuş kitle palpe edilir. Hastalarda ötiroit veya hafif hipotiroidizm bulguları, hashimoto tiroiditi zemininde gelişen olgularda ise otoantikorlar saptanabilir. Tanı sırasında aksiler ya da servikal lenf nodları palpe 43 edilebilir. Tiroitten önce yada sonra respiratuar veya gastrointestinal sistemde lenfoma ortaya çıkabilir. Klinik olarak ayırıcı tanıda subakut tiroidit, kronik lenfositik tiroidit, anaplastik kanser ve hızlı büyüyen tiroit kistleri düşünülmelidir.Tiroit lenfomalarının büyük bir bölümü Non-Hodking B hücreli lenfomalardır. Mikroskopik olarak lenfomaya özgü enfiltratif yayılma özelliği gösterirler. Genellikle büyük hücreli, bazen küçük hücreli veya karışık tipleri olabilir. MALT(mucosa associated lymphoid tissue) olarak adlandırılan lenfoid dokudan zengin mukozalarda gelişen B hücreli lenfomalarla ilişkisi vardır. Klinikopataolojik olarak nodal lenfomalardan çok bu mukozal tip lenfomalara benzer özellikler gösterirler. DNA ploidi çalışmaları, tiroit lenfomalarının öploid yada anöploid olabildiğini ve anöploid olanların daha kötü prognoza sahip olduğunu göstermişlerdir. Lenfoma genellikle tiroitte lokalizedir ve Evre I ekstranodal (Evre IE) olarak evrelendirilir. Eğer servikal lenf düğümleri de tutulmuşsa Evre IIE olarak tanımlanır. Tam bir evreleme için baş, boyun, toraks, abdomen ve pelvis bilgisayarlı tomografilerinin çekilmesi gerekir. MALT açısından değerlendirmek için gastrointestinal kanalın kontrast incelemelerinin yapılmasını önerenler de vardır. Tanı için genellikle ince iğne aspirasyon biopsisi yeterlidir. Sitolojik incelemede lenfoma ve lenfositik tiroidit ayırımı deneyimli sitologlar tarafından yapılabilmektedir. Ancak ayırıcı inceleme için immünohistokimyasal inceleme ve lenfoma tiplendirmesi için gerektiğinde tru-cut veya açık biyopsi yapılabilir. Açık biyopside ne kadar doku çıkarılması gerekliliği halen tartışma konusudur. Bazı yazarlar tanı için örneklemenin yeterli olduğunu, bazıları ise geniş tiroit rezeksiyonlarını önerir. Ancak çoğu zaman parsiyel lobektomi yeterlidir. Ayırıcı tanıda ultrasonografiden yararlanabilir. Radyonuklid görüntülemenin genel olarak yararı yoktur, eğer yapılırsa, tiroit içinde fonksiyonel olmayan bir alan veya alanlar olarak görülür. Boyun dışına yayılması olmayan tiroit lenfomalarının tedavisini de primer yöntem radyoterapidir. Bu amaçla boyun ve üst mediasten tolam doz 4000 cGy’den az olmayacak bir biçimde ışınlanmalıdır. Boyun dışına yayılma varsa, boyundaki yayılma ileri derecede ise veya lenfomanın grade’i yüksekse radyoterapiye ek olarak kemoterapi verilmelidir(75,76). Tiroit lenfomalarının cerrahi tedavisinde değişik görüşler mevcuttur. Mayo ve Lahey Klinikler’inde yayınlanan iki 44 çalışmada, tiroide lokalize lenfomalarda tiroidektomi ve sonrasında radyoterapi uygulanarak çok yüksek kür ve hastalıksız yaşam oranları elde edildiği bildirilmiştir(77,78). Ancak hastalık tiroit dışına yayılmış ise tiroidektominin tedavi değeri çok sınırlı olmaktadır. Tiroit dışına yayılma, tiroidektomi sırasında ya da sonrasında anlaşılırsa, bu tedaviye mutlaka kemoterapi eklenmelidir. Yaygın görüş, boyunda tiroit dışına yayılma olan lenfomalarda cerrahi tedavinin yalnızca biyopsi ile sınırlı olması gerektiği biçimdedir. Diğer bir deyişle bu olgularda cerrahinin yalnızca biyopsi amacıyla kullanılması, kesin tedavinin ise radyoterapi olduğu kabul edilmektedir. Tiroit lenfomalarının tedavi sonrası rekürrensleri, boyunda radyoterapi yapılmış alanda olabileceği gibi boyun dışında da olabilir. Rekürrenslerin tedavisi esas olarak kemoterapi ile yapılır. Birkaç ay içinde ortaya çıkan sistemik rekürrenslerde, hastalığın başlangıçtan beri sistemik olduğu, bu nedenle de ilk tanıda yapılan sistemik evrelemenin çok önemli olduğu öne sürülmektedir. Tiroit lenfomalarında prognoz, hastalığın yayılma ve tümörün grade’ine bağlıdır. Makroskpik olarak kapsül dışına yayılma, servikal lenf düğümlerinin tutulumu ve boyun dışına yayılmış olması; histopatolojik olarak hücresel tip, damar invazyonu ve tiroit içi yayılmanın diffüz patterni ile değerlendirilebilir. Tiroidin büyüklüğü prognoz konusunda yanıltıcıdır. Çok büyük guatrla beraber tiroit içinde sınırlı lenfoma veya küçük tiroitlilerde metastaz yapmış lenfomalar olabilmektedir. 5 yıllık sağkalım oranları; düşük ve orta grade için %20 olarak bildirilmiştir. Yayılıma göre yapılan değerlendirmede ise 5 yıllık sağkalım tiroit içinde sınırlı tümörlerde %80, boyunda lenfatik metastazı olanlarda %35, yaygın lenfoması olan olgularda %5 olarak bulunmuştur. SARKOMLAR: Tiroidin en sık rastlanan sarkomu malign hemanjiyoendotelyomadır. Bu tümörün sıklıkla iyot eksikliği bölgelerinde ortaya çıktığı ve iyot profilaksisi yapıldığında prevelansının azaldığı bildirilmiştir(79). Ancak endemik guatr bölgeleri dışından bildirilen olgular da vardır. Malign hemanjioendotelyoma genellikle 50 yaş üzerinde görülür ve erkeklerde daha sıktır. Klinik tablo anaplastik kanserle aynıdır; tiroidin büyük bölümünü tutan, hızlı büyüyen sert bir kitle vardır. Tiroit sarkomları ile anaplastik kanserler arasında 45 histopatolojik olarak ayırım yapmak zorolabilir. Çünkü anaplastik kanserler sarkomatöz özellikler gösteren büyüme paternleri oluşturabilir. Ayırım immünohistokimya yöntemleri ile yapılabilir. Anaplastik kanserler epitelyum kökenli oldukları için, epitel immünohistokimyasal belirleyici olarak sitokeratin ile boyanırlar. Sarkomlar ise demsin ve aktin gibi immün boyaları tutarlar. Ancak sitokeratin tutabilen sarkomlar da bildirilmiştir. Bunlar epiteloid sarkom veya sarkomatöz transformasyon gösteren anaplastik kanser olarak tanımlanabilirler. Bazı patologlar tarafından mezenkimal metaplazi gösteren anaplastik kanserlere karsinosarkom adı verilmiştir. Tiroit sarkomları ile sıklıkla karıştırılabilen bir diğer patoloji de tiroit bölgesindeki agresif fibromatozistir. Agresif fibromatozis, papiller kanserler eşlik edebilen fibröz proliferasyonla dakarıştırılabilir. Tiroitte ender olarak fibrosarkom, leiyomyosarkom, liposarkom, kondrosarkom ve osteojenik sarkomlar görülebildiği bildirilmiştir. Yine ender olarak başka vücut bölgesindeki sarkomlar tiroide metastaz yapabilmektedir. Tüm tiroit sarkomlalrının tedavisi cerrahidir. Tüm olgularda total tiroidektomi yapılmalıdır. Ayrıca çevrede tutulmuş olan yumuşak dokuların eksizyonu ve gerekirse boyun diseksiyonu total tiroidektomiye eklenmelidir. Cerrahi girişimden sonra yine tüm olgulara adjuvan radyoterapi uygulanmalıdır. Baş ve boyun bölgesinin diğer sarkomları gibi tiroit sarkomlarının da agresif lokal rekürrensleri sık ve prognozları kötüdür. Tümörün tiroitte sınırlı olduğu ve total olarak çıkarılabildiği sarkom olgularında kür bildirilmiştir. Ancak tümörün tam çıkarılamadığı olgularda ortalama yaşam süresi 1 yıldır. SKUAMÖZ HÜCRELİ KANSERLER: Tiroidin primer Skuamöz hücreli kanseri tüm tiroitkanser hastalarının % 1’inden azını oluşturur. Tiroidin primer Skuamöz hücreli kanserleri tanı konulduğunda hem servikal lenf düğümlerini hem de sıklıkla üst solunum ve sindirim sistemni tutmuşlardır. Tedavide tümör kitlesi, invaze olan komşu dokular ve lenf düğümlerinin eksizyonuna ek olarak radyoterapi yapılması önerilmektedir. Kemoterapinin yararı yoktur. Tiroit skuamöz hücreli kanserlerinin prognozu kötü, ve tedavi edilen olgularda beklenen yaşam süresi ortalama bir yıldır. TİROİDE METASTAZ YAPAN KANSERLER: En sık tiroide metastaz yapan tümörler malign melanom ve meme kanserleridir. 46 1.8.TANI YÖNTEMLERİ Tiroit hastalıklarında tanı için noninvazif olarak tiroit fonksiyon testleri, ultrasonografi, tiroit sintigrafisi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye; minimal invazif yöntem olarak ise ince iğne aspirasyon biyopsisine başvurulabilir. 1.8.1.BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER A-TİROİD FONKSİYON TESTLERİ Tiroidin fonksiyonel bozukluğu popülasyonda %5 sıklıkta görülmektedir ve yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır. Tiroit fonksiyonlarını direkt olarak yansıtan en değerli test serum tiroit hormon düzeyi veya doku hormon konsantrasyonudur. 80 Moleküler düzeyde tiroit hormon etkinliği T3 ile sağlanır. Tiroksin bağlayan globulin (TBG) konsantrasyonuna göre değişik değerler elde edilebildiğinden total tiroit hormon konsantrasyonu tiroit fonksiyonunu çoğu zaman doğru olarak yansıtmaz. Genellikle serbest hormon düzeyleri ile belirlenir. sTSH ile saptanan hiper ve hipotiroidizmin derecesini belirlemek için tiroit hormon düzeylerinin saptanması gereklidir. Tablo 9: Günümüzde Kullanılmakta Olan Tiroit Fonksiyon Testleri İNVİTRO TESTLER İNVİVO TESTLER Total T4(TT4) Radyoaktif iyot tutulumu(RAIU) Serbest T4(FT4) Tirotropin uyarıcı hormon(TRH) Serbest T4 İndeksi(FT4İ) TSH uyarı testi T3 Resin Uptake(T3RU) T3 süpresyon testi Total T3(TT3) Serbest T3(FT3) Serbest T3 İndeksi(FT3İ) Tiroid Uyarıcı Hormon(TSH) Serolojik Testler -Tiroid peroksidaz antikorları(TPO Ab) 47 -Antimikrozomal antikor(AMA) -Anti Tiroglobulin antikorlar(ATA) -TSH reseptör antikorları(TR Ab) -Tiroid stimülan immünglobulin(TSİ veya TS Ab) -Tiroid bloke edici antikorlar(TB Ab) Tiroglobulin Kalsitonin A1-sTSH:Non-izotop immunometrik TSH analizi (sTSH) ile hipertiroidizmdeki en düşük düzeyden sağlıklı kimselerdeki konsantrasyona kadar olan değerler gösterilebilmektedir. Bu nedenle Tiroit Hastalıkları Topluluğu 1993 yılında sTSH testini tiroit disfonksiyonu için tek tarama testi olarak önermiştir. Yüksek duyarlılıktaki bu modern analiz tekniği hipertiroidili hastalardaki suprese düzeyler ile ötiroit bireylerdeki normal TSH düzeylerini güvenilir bir şekilde ayırt edebilip bu teknikle TSH 0,001 mU/l’ye kadar duyarlı olarak ölçülebilmektedir(80). Tiroit hormonlarının endojen artışlarında görülen düşük TSH direkt olarak hipofizden TSH sekresyonunun inhibisyonuna ve indirekt olarak da hipotalamik TRH sekresyonunun azalmasına bağlıdır. Belirgin hipertiroidili hastalarda TSH duyarlı yöntemle ölçüldüğünde serum TSH’sının baskılandığı belirlenir. Dolayısıyla sTSH hipertiroidizmin tanısını önemli ölçüde kolaylaştırmıştır. sTSH, primer hipotiroidizmin ve subklinik hipertiroidizm tanısında, tiroit hormon replasman (hipotiroidizm) ve süpresyon (benign guatr ve tiroidektomi yapılmış diferansiye tiroid karsinomu) tedavilerini değerlendirmede ideal bir testtir. Ancak serum TSH düzeyi her zaman tiroidin fonksiyonel durumunu doğru olarak yansıtmayabilir. Örneğin hiper yada hipotiroidizmin tedavisi sırasında tiroit hormon düzeyleri hızla değiştiğinden TSH’nın FT4 ile sabit bir dengeye ulaşması uzun sürer (bazen 6 aya kadar). Tiroit hormonlarına direnç varsa ve klinik ötiroit veya hipertiroidili hastalarda, FT3 konsantrasyonunun yükselmiş olmasına karşın TSH düzeyi normal ya da yüksektir. 48 Hipertiroidizm, çoğu kez artmış TSH salgısı sonucunda gelişmediğinden TSH salgısı ve serum TSH düzeyi, artmış tiroit hormonu düzeyleri ile genellikle baskılanmış bulunmaktadır. Klinik olarak tiroit disfonksiyonu bulunmadığını gösteren en etkin tek laboratuar testi duyarlı TSH’dır (sensitive TSH, sTSH). Tiroit disfonksiyon olasılığı klinik olarak yüksek olan hastalarda eğer hipotiroidizmden şüpheleniliyorsa sTSH ve serbest T4 (FT4), eğer hipertiroidizmden şüpheleniliyorsa ek olarak FT3 ya da total T3 düzeylerinin bilinmesi gereklidir. A2-Total T4 (TT4,Total Tiroksin): Serum total T4 düzeyi tiroit fonksiyonunu göstermede çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Total T4 sadece T4 bağlanma anomalilerini göstermede güvenlidir. Free Tiroksin (FT4): Proteine bağlanmayan bu fraksiyon hücrelere girer ve burada T3’e dönüşür. Aynı zamanda tiroit hormonunun hipofizdeki negatif feed back etkisini oluşturur. Klinik hiper ya da hipotiroidizm gibi fonksiyonel tiroit hastalığı bulunan ve diğer hastalıklarla komplike olmamış bireylerde, tüm FT4 testlerinin tanısal kesinliği %90-100 dolayındadır. FT4 düzeyini hiçbir yöntemle tam ve güvenilir bir şekilde belirlemek mümkün olamamaktadır. Dolayısıyla hastalar FT4 ile değerlendirilirken dikkatli olunmalıdır. Total T3 (TT3): TT3, proteine bağlı ve serbest T3’den oluşur. T3 de en çok TBG’ye bağlanır. Ancak TBG düzeyindeki değişiklikler TT3 değerlerinin de değişmesine neden olur. T3 replasman tedavisindeki hastaların izlenmesinde de güvenilir bir test değildir, tiroit dışı hastalıklarda düzeyi değişebilmektedir. Ancak Graves hastalığında erken rekürrensten şüpheleniliyorsa TT3 , TT4’den daha yararlı bir testtir. Free Triiyodotironin (FT3): FT3’de TBG’ne bağlı olarak değişme çoğunlukla yoktur. Muhtemel FT3 değerinin ölçüldüğü indeks daha güvenilir bir testtir. İdeal ve mantıksal olarak yararlı testin FT3 olması gerekirdi. Hiçbir FT3 testi gereğince araştırılmamıştır. Hatta klinik olarak FT3 ve TT3’den hangisinin daha değerli olduğu konusu da belirgin değildir. B-TİROİD OTOANTİKORLARI Tiroidin kendi antijenine otoantikor oluşturması ilk kez 1956 yılında Hashimoto tiroiditinde tanımlanmıştır (antitiroglobulin antikoru). Otoimmün tiroit 49 hastalıklarında serumda tiroit otoantikorlarının varlığının gösterilmesi başlıca tanı yöntemidir. En sık kullanılanları antimikrozomal antikor (AMA), antitiroperoksidaz (TPOAb), antitiroglobulin antikorları (ATA) ve TSH reseptör antikorları (antiTRAb)’dir. 4Anti tiroit peroksidaz antikoru (TPO Ab): TPO follikül hücreleri içinde yeni sentezlenmiş tiroglobulinin follikül lümenine transferini sağlayan veziküllerin yapısında bulunur. Kronik otoimmün tiroiditli hastaların %90’dan fazlasında pozitiftir. Hashimoto tiroiditinde bu oran %90-100, Graves hastalığında ise %65-80 arasındadır. Titrenin yüksek oluşu ile tiroid fonksiyonu arasında ilişki yoktur. 4Anti-TSH reseptör antikorları: Graves hastalığının otoimmün patogenezi araştırılırken sonradan TSH reseptörüne karşı geliştiği tespit edilen bu otoantikorlar önceleri uzun etkili tiroit stimülatörü (Long acting thyroid stimulator-LATS) olarak isimlendirilmiştir. TRAb’nin iki tipi mevcuttur. Bunlardan tiroit stimüle eden antikor (TSAb) ya da tiroit stimülan immünglobulin (TSİ); Graves’li hastaların %90-95’inde yüksek saptanır. Tiroit bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde en yüksek düzeyde saptanmaktadır. 4Anti tiroglobulin antikoru: TgAb otoimmün tiroiditlerin %60-70, Graves hastalığında ise %20-40 oranında saptanmaktadır. TPO Ab ile kıyaslandığında duyarlılığının düşük olması nedeniyle klinik değeri sınırlıdır. 1.8.2.RADYOLOJİK YÖNTEMLER A-DİREKT GRAFİ: Tiroit hastalıklarının ve nodüllerinin değerlendirilmesinde fazla bir tanı değeri olmasa da indirekt bulgular yol gösterici olabilir. Herhangi bir nedenle çekilmiş boyun anteroposterior (AP) ve lateral grafilerde opasite artışı veya posteroanterior akciğer grafilerinde retrosternal bölgeye uzanan opasite artışı guatrı akla getirir. Yine tiroit lojundaki yumurta şeklinde kalsifikasyon kalsifiye bir kisti, küçük kalsifikasyonlar ise psammoma cisimciklerini düşündürebilir. Hava yolunda daralma ve deviasyon da hem anestezist hem de cerrah için yol gösterici olabilir(81,82). B-TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ: USG, yüksek frekanslı ses dalgalarının kullanılması ile oluşturulan bir görüntüleme yöntemidir ve bu yöntemde, sesin farklı dokularda farklı hızda yayılabilme özelliğinden faydalanılır. Tiroit USG’si dinamik 50 bir görüntüleme yöntemi olup cihazın özellikleri ve yapan kişinin deneyimine bağlıolmakla birlikte en fazla bilgi verici radyolojik yöntemdir. Tiroit, USG olarak her iki ana karotis arter ve juguler ven arasında trakeanın ön ve yanında yerleşmiş, USG’nin gri tonlarında homojen görünümde ve düzgün sınırları olan bir yapı olarak görülür. Büyümüş tiroit(guatr) denebilmesi için Amerikan standartlarına göre kalınlığının 2 cm üzerinde, Avrupa standartlarına göre 1,7 cm’nin üzerinde olması gerekir. USG tiroidin boyutları, volümü ve parankim özellikleri hakkında bilgi verirken; tiroiddeki büyümenin diffüz veya nodüllere bağlı olup olmadığını; nodüllerin sayıları, boyutları, eko özelliklerini; çevre dokulara varsa invazyonu ve boyun lenf düğümleri hakkında bilgi verir. Endemik guatr bölgelerinde tiroit nodülleri en sık görülen patolojilerdendir. Çapları 3 mm’e kadar olan nodülleri USG saptayabilir. USG’de tespit edilen nodüller, eko yapısına göre solid nodül, kistik nodül ve mikst yapıda nodül olarak üçe ayrılır. Parankim ekosu ile aynı ekoda olan nodüller izoekoik, parankimden daha yüksek ekoda olan nodüller hiperekoik, parankimden daha düşük ekoda olan nodüller hipoekoik, kistik yapıda olan nodüller ise ekosuz olup anekoik nodül olarak görülürler. Gerçek nodüllerin yanında subakut tiroiditin son evrelerinde ve Hashimoto tiroiditinde olduğu gibi psödonodüller de görülebilir. Bunlar sınırları düzensiz ve parankimden net ayrılamayan hipoekoik alanlar şeklindedir ve dikkat edilmez ise gerçek nodüller ile karıştırılabilirler. Nodüllerin malign-benign ayrımında USG fikir verici olabilir. İçinde mikropartikül olan ve solid yapı içermeyen anekoik ve 4 cm’den küçük nodüllerle, genellikle kenarları düzenli, etrafında ince hipoekoik halosu olan nodüller benign olarak değerlendirilir. Mikrokalsifikasyon içeren ve/veya düzensiz kenarı olan nodüllerde malignite şansı fazladır. USG’de malignitenin en önemli bulgusu ise nodülün belirgin olarak ekstratiroidal uzanım göstermesidir. C-RENKLİ DOPPLER USG: Doppler USG’de ses dalgalarını kullanır, farkı damar içindeki eritrositlerin akımını, damardaki akım hızı ve damar direnci gibi kriterleri de belirleyebilmesidir. Renkli Doppler USG ile tespit edilebilen tiroit parankiminde vaskülarite artışı Graves hastalığının akut alevlenme dönemi veya Hashimoto tiroiditini akla getirirken, psödonodüllerin ayrımında da yardımcı olur. 51 Tiroit nodüllerinin vaskülarite paterni de malign-benign ayrımında fikir verici olabilir. Nodüllerin vasküler paterni Lagalle sınıflamasına göre 3’e ayrılmıştır. Tip I akım: Nodülde periferik veya santral vaskülarizasyon yoktur. Tip II akım: Vaskülarite sadece periferiktir . TipIII akım: Nodülde hem santral hem de periferik vaskülarizasyon vardır. Malign nodüllerde genel olarak tip III akım vardır. Otonom nodüllerin, papiller karsinomların ve folliküler karsinomların %90’ında tip III akım görülebilir. Ancak selim nodüllerde de bazen tip III akım görülebilir. Servikal lenf nodlarındaki vaskülarite artışı da metastaz lehine yorumlanabilir. D-BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ: BT özellikle tiroidin konjenital anomalilerini ortaya koymada avantajlı bir tekniktir. Ayrıca tiroit kanserlerinin çevre dokulara invazyon derecesinin belirlenmesinde, retrosternal guatrların tanısında da kullanılmaktadır. E-MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME: MRG’nin de kullanım alanları BT’ye benzer. Multiplanar ve geniş görüntüleme sağlaması önemli avantajıdır. F-TİROİT SİNTİGRAFİSİ: Sintigrafik görüntüleme, radyoaktif maddelerden yayılan ışınların özel tarayıcılar tarafından algılanıp, çeşitli sistemlerden geçirildikten sonra özel bir yazıcı ile film veya kağıt üzerinde çizilen noktacıklar halinde ya da bilgisayar ekranında gösterilmesidir. Özellikle gama kameralarla yapılan iki boyutlu görüntülemede alınan bilgiler çoğu zaman yeterlidir. Tiroit sintigrafisi tiroidin hem fonksiyonel durumunu hem de morfolojik özelliklerini ortaya koyması bakımından özellikle hipertiroidi olgularında vazgeçilemeyecek bir tanı aracıdır(83,84). Tiroit sintigrafisi yorumlanırken; hastanın anamnezinin, tiroit palpasyonunun, varsa tiroit hormon ve USG sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi en sağlıklı sonuçları verecektir. Tiroit sintigrafisi; tiroit fonksiyonunun genel değerlendirilmesi, en büyük çapı 8 mm ve daha fazla olan nodüllerin fonksiyonel durumunun belirlenmesi, hipertiroidizm nedeninin belirlenmesi (özellikle Graves hastalığı ile sıcak nodül ayırımı), Basedow-Graves hastalığının tanısında ve izlenmesinde, antitiroid ilaç tedavisi gören hastalarda tiroit aktivitesinin devam edip etmediğinin belirlenmesi, sıcak nodüllerin otonomi kazanıp kazanmadığının belirlenmesinde, De Quervain subakut tiroiditinin tanısında, bezin organifikasyon bozukluklarında, 52 ektopik tiroit aranmasında, retrosternal guatrların belirlenmesinde, iyi diferansiye tiroit karsinomlu hastaların izlenmesi ve metastazların saptanmasında kullanılmaktadır. Nükleer Tıp Merkezlerinde tiroid sintigrafisinde genelde Tc-99m, I-123 ve I-131 olarak üç madde kullanılmaktadır. Kullanılacak madde seçimi hastaya ve endikasyona bağlıdır. Tiroidin görüntülenmesinde kullanılan en ideal madde I123’tür. Ancak yarı ömrü kısadır ve depolanma sorunu vardır. I-131 ise hem tanı hem de tedavide kullanılabilmektedir. Tiroit sintigrafisinde en çok kullanılan madde Tc-99m’dir. Ayrıca bazı özel durumlarda Gallium-67 (Ga-67) ve Tallium-201 (Tl201) de kullanılmaktadır. Tl-201 malign ve benign tiroit nodülü ayrımında yardımcı olabilir. Normal bir tiroit sintigrafisinde verilen izotop tiroit parankiminde global olarak homojen bir dağılım gösterir. Her iki lob simetrik olup, kelebek kanadı şeklinde görünüm verirler. Her iki lobun birleştiği kısım olan istmus sıklıkla görülmez. Yine normal sintigrafide tutulumda yer yer heterojeniteler izlenebilir. Nodüler guatrlarda sintigrafi ile elde edilen görüntüler; soğuk (nodül radyoaktif izotopu hiç tutmuyorsa), ılık (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusu kadar tutuyorsa) ve sıcak (nodül radyoaktif izotopu etraf tiroit dokusundan daha fazla tutuyorsa) nodül şeklinde yorumlanmaktadır. Soğuk nodüldeki (hipoaktif) malignite insidansı %6-20’dir. Ilık (normoaktif) nodüldeki malignite insidansı %2-8’dir. Sıcak (hiperaktif) nodülde ise %1-2’dir. Nodül tespit etmede, I-131,Tc-99’a göre daha duyarlıdır. Graves (Basedow) hastalığının sintigrafik görünümü tipik olup tutulum homojendir ve global olarak artmıştır. Sintigrafinin bu hastalığın tanı ve takibinde önemli bir yeri olup ayrıca birlikte olabilecek soğuk nodüllerin varlığını da ortaya koyabilmektedir. (tedavinin şeklini değiştirebileceğinden önemlidir). Toksik multinodüler guatrda, nodüllerin bulunduğu bölgeler aktif olarak gözlenirken, diğer bölgeler sönmüş olarak izlenmektedir. Toksik soliter nodülde de benzeri bir görünüm oluşmaktadır. 1.8.3.İĞNE BİOPSİSİ:19. yüzyılın son yarısından itibaren yapılmaya başlanan iğne biopsisi tiroit patolojilerinin incelenmesinde güvenilir bir yöntemdir. Grieg ve Gray 1904 yılında lenf nodülünden aspirasyon yapılarak trypanosoma izole etmişlerdir. 1921 yılında Guthrie, habis lenfomalarda iğne biopsisini bildirmiştir. 1930 Martin ve Ellis ilk olarak vücudun çeşitli yerlerini uyguladıkları 65 iğne aspirasyon biopsisi 53 serisini bildirmişlerdir. 3 yıl sonra Stewart 2500 tümörden yaptığı iğne aspirasyon biopsisi serisini yayınlamıştır (85). Tiroit glandına iğne aspirasyon biopsisi 1950’lerden beri geniş olarak uygulanmaktadır. İsveç’te Karolinska Hastanesi’nde Söderström,1952 yılında tiroit iğne biopsisini tanımlamıştır. Karolinska Hastanesinde 20 yıl içinde yaklaşık 18.000 tiroit iğne aspirasyon biopsisi yapılmıştır (86). Yapılan ilk biopsilerde kalın iğne kullanılmıştır. Daha 24 sonra geliştirilen iğne aspirasyon biopsisi tekniği ile cerrahi ekzisyon gerektirmeden histolojik inceleme mümkün olmuştur. Tiroit aspirasyon biopsisinde üç yöntem tanımlanmıştır: a- KALIN İĞNE BİOPSİSİ: 12-15 no Tru-cut iğneler kullanılır. İğnenin dış çapı 1.8-2.6 mm. arasında değişir. Lokal anestezi gerektirir. 1.5 cm. ya da daha büyük nodüllere uygulanır. Genellikle ciltde delici insizyon gereklidir. Kitlenin tam üzerine ve en az iki üç kez uygulanması gerekir. Bu yöntemle tiroidin incelenmesi yapılabilir. Neoplazmın dağılması, derine yerleşmiş nodüllerde yeterli materyal alınamamasına bağlı yanlış negatif değerlendirme, ağrının fazla oluşu, kanama görülebilmesi, laryngeal sinir hasarı riskinin olması nedeniyle bu yöntem pek kullanılmamaktadır(87). b- ASPİRASYON BİOPSİSİ İki tür iğne bu yöntemde kullanılır: 1-Wim-Silverman iğneleri kullanılan yöntem: 16-19 nolu dış çapı 1.1-1.7 mm. Olan iğnelerdir. Bunda lokal anestezi gerekli değildir. 1-1.5 cm. çapındaki nodüllere uygulanabilir. 19Küçük doku parçaları ihtiva eder. Bununla da tiroidin histolojik incelemesi yapılır. Tümörün dağılması, lokal hemoraji, laryngeal sinir hasarı, trachea fonksiyonu, ağrının fazla olması risklerini taşır (77,88). 2- İnce İğne Aspirasyon biopsisi (İİAB): Bu metoda 20-27 no, dış çapı 0.4- 0.9 mm. Olan ince iğneler kullanılır. Bu metod tiroidin sitolojik incelemesi yapılmasına olanak verir. Anestezi gerekli değildir, 0.5-1 cm. Çapındaki nodüllere rahatlıkla uygulanabilir(85). Uygulamada genellikle 20-22 no ve dış çapı 0.6-0.7 mm. olan iğneler kullanılmaktadır. Vasküler yada sklerotik olan nodüllerde 25 no’dan büyük iğneler daha etkilidir. İİAB endikasyonları; a) Tiroidde soliter veya dominant nodül 54 b) Boyunda tiroit dışı kitle (lenf düğümü) c) Tiroiditler (subakut tiroidit, Hashimoto tiroditi, Riedel tiroiditi) İİAB endikasyonu konurken ilk dikkat edilecek nokta hastanın tedavi amacıyla boyna düşük doz radyoterapi alıp almadığıdır. Eksternal radyasyon öyküsü varsa İİAB’ye gereksinim olmayacaktır. Çünkü bu hastalarda kanser, çoğunlukla multisentrik olarak ortaya çıkmakta ve İİAB kanser açısından negatif geldiğinde yanıltıcı olabilmektedir. Eksternal radyasyon öyküsü olan hastalarda nodül tespit edildiğinde direkt cerrahi tedaviye yönlenilmesi genel kabul gören bir görüştür. Nodül değerlendirilmesi dışında; bazen inatçı subakut tiroidit ile tümöre bağlı psödotiroidit tablolarının ayrımında, Hashimoto tiroiditinin zemininde gelişebilecek lenfoma veya karsinomun tanımlanmasında da İİAB yapılmaktadır. Benign lezyonların önemli bir kısmını kolloidal nodüller, tiroiditler ve kistler oluşturmaktadır. Benign rapor edilen olgular da yalancı negatif sonuçlar da alınabilir. Bunlarda yalancı negatifliği etkileyen en önemli faktörler; kanserin İİAB yapılan nodül dışından kaynaklanması, nodülün 3 cm den büyük olması ya da kistik dejenerasyon gösteren nodülde solid komponentten alınmamış olması olabilir. İlk İİAB’de yetersiz veya şüpheli sonuç, İİAB endikasyonu konan ve palpasyonla kolay lokalize edilemeyen soliter veya dominant nodül, küçük ve tiroidin posterolateralinde yerleşmiş nodül, mikst yapıdaki nodülün solid kesimi, aspirasyon tedavisi yapılmış ve geride solid kısım kaldığından şüphelenilen kistik nodül, USG ile görüntülenebilen derin servikal lenf düğümü varlığı USG eşliğinde İİAB endikasyonlarını oluşturur(89,90). Materyalin Sitopatolojik Yorumunda Yapılan Hatalar: - Deneyimsiz sitopatolojistin yorum hatalarına, -Çeşitli merkezlerdeki İİAB patolojik yorumlama kriterlerinin birbirinden farklı olmasına, -Aspire edilen materyalin habaset teshişi için yeterli ayrıntıya sahip olmamasına bağlı olabilir. Tümörün Kendisine Bağlı Olarak da Yanlış Negatif Sonuçlar Alınabilir: Belli başlı nedenleri şunlardır: 55 -Tümor kistik yapıya sahiptir ve kist sıvısında sitolojik inceleme için yeterli hücre olmayabilir -Tümorün iyi diferansiye karsinom ya da mikst lenfoma olması durumunda değerlendirme güç olabilir -Tümor lenfositten zengin olabilir ve değerlendirmede kronik tiroidit tanısı konabilir, -Tümorde hemorajik nekroz sonucu habis hücreler kan ile dilüe olabilir. Yanlış pozitif sonuçlar da sıklıkla sitopatolojistin deneyimsiz olmasına, tiroidde sitolojik değişiklikler ve hiperplastik değişiklikler bulunmasına bağlıdır. İİAB uygulamalarında kitleden yeterli mataryel alımı için ultrasonografi rehberliğinden yararlanılabilir. Böylece kitlenin solit kısmından mataryel alınabilir ve hematom kist lezyonlardan uzaklaşılmış olur(91,92). 1.9. NODÜLLERİN OLUŞUMU Tiroit glandında görülen hiperplazi, hipertrofi ve involüzyonlar aktivite ve inaktivite fazlarının siklik şeklinde görülmesiyle ortaya çıkarlar ve mutlaka glandda hastalık derecesinde değişikliğe neden olmazlar. Guatr, tiroit glandının diffüz yada nodüller genişlemesidir. Genellikle guatr oluşumu, iyot eksikliği veya hormonogenez kusurları sonucu dolaşan kandaki efektif hormon yetersizliği, guatrojen ajanlar, tirotropin yapımının artması gibi nedenlere bağlıdır. Yani gland, ötiroit durumunu koruyabilmek için aktivite ve kitlesini arttırmaktadır. Dolaşımdaki immun faktörlerde tiroit hücrelerinin genişleme ve çoğalmasın da etkili olabilirler. Basit nontoksit guatrlar da patolojik olarak hiperplazi, kolloid birikimi ve nodülleşme safhaları görülür(93,94). Bazı fizyolojik ve patolojik stimuluslara karşı tiroit glandında hipertrofi meydana gelir. Hiperplaziye yol açan stimulus ortadan kalktığı zaman veya hastaya farmakolojik iyot verildiği zaman glandda involüsyon görülür. Eğer involüsyon bütün glandda aynı düzeyde meydana gelirse gland eski normal haline döner. Eğer glandda normalin ötesinde bir gerileme ortaya çıkarsa (Hiperinvolüsyon) diffüz kolloidal guatr meydana gelir. Hücre sayısı azalır. Follikül epitel hücreleri küboidal hatta düz hale gelirler. Follikülün büyüklüğü ve kolloid kapsamı artar. Hiperinvolüsyona uğramış tiroit dokusunun mikroskobik görünümünde, kolloidle dolu yassı follikül epitel hücreleriyle çevrili büyük folliküller görülür. Buna 56 folliküllerin“ekshaustion” atrofisi denir. Gland bu safhada da halen nodüler değildir. İnvolüsyon olayı glandda yer yer meydana gelir, aralarında daha aktif tiroit follikülleri bulunursa, nodüler kolloidal guatr meydana gelir. Bazen follikül epitel hücrelerinde nedeni tam olarak bilinmeyen bir mekanizmayla değişik tiplerde lokalize hiperplazi oluşabilir. Böylece adenomatöz hiperplaziler ve nodüller ortaya çıkar. Bu sırada konnektif doku yapımı da artar. Buyeni oluşan folliküllerin kaynaklandıkları epitel hücre grubuna göre, büyüme ve fonksiyon kapasiteleri ile tirotropine cevapları farklılık gösterir. Adenomatöz guatrda, makroskopik ve mikroskopik görüntüler hiperplazinin süresi ve derecesine bağlıdır. Konjenital metabolizma defektine bağlı olarak tiroit hormonlarının yetmezliğinin söz konusu olduğu hastalarda, TSH stimülasyonu devamlı olacağından, uzun kolumnar epitel hücrelerinin oluşturduğu çok az kolloid içeren küçük folliküller bulunur ve diffüz hiperplazi meydana gelir. Çocuklarda görülen guatrların çoğu bu nedenle ortaya çıkar(95). Endemik guatr alanlarında iyot yetmezliğine bağlı olarak az şiddette ve aralıklı TSH stimülasyonu ile sıklıkla involüsyonel, hiperinvolüsonel ve dejeneratif değişiklikler ortaya çıkar. Adenomatöz guatrların ileri dönemlerinde glandda nodülasyon klinik ve makroskopik olarak gerçek neoplazmalara büyük benzerlikler gösterir. Tümör nodülleri genellikle soliterdir. Histolojik olarak daha homojendirler ve çevre dokulara daha fazla baskı yaparlar(96). Eğer nodül hücreleri yapı olarak tiroit hücrelerine çok benzerlik gösterirlerse, iyot transportu için yüksek kapasiteye sahipse ve hormon yapma yeteneği varsa sıcak veya toksik nodül oluşur. Eğer epitel hücreleri zayıf fonksiyon gösterirlerse soğuk nodül oluşur(85,97). Yapılan teorik ve deneysel çalışmalarda adenomatöz guatr ve tiroit kanseri oluşumunda aynı etyolojik rol oynadığı ortaya konulmuşsa da klinik olarak adenomatöz guatr’ın ancak düşük derecede prekanseröz bir lezyon olduğu bilinmektedir. 1.10.TİROİDEKTOMİ TİPLERİ NODÜL EKSİZYONU: Tiroid bezindeki nodülün, etrafındaki az miktarda tiroid dokusu ile birlikte çıkarılmasıdır (98). Günümüzde artık kullanılmayan bir yöntemdir (99). 57 SUBTOTAL LOBEKTOMİ : Nadiren uygulanabilen, tiroid bezinin sadece bir lobunun, %50’sinden fazlasının ve isthmusun çıkarılmasıdır. Pratik olarak bir lobda 1-2 gr’dan fazla tiroid dokusu bırakılmasıdır ( 98 ). TOTALE YAKIN LOBEKTOMİ: Bir lobda sadece arka kapsülle birlikte 1 gr’dan az doku bırakılmasıdır. Genelde RLS’ in trakeaya girdi bölgede siniri korumak ve paratiroidlerin beslenmesini korumak için total lobektomiye alternatif uygulanan bir yöntemdir (98). TOTAL LOBEKTOMİ: Bir tiroid lobunun, gerçek kapsülü ile birlikte çıkarılmasıdır. Buna istmus ve piramidal lob da dahil edilebilir (Hemitiroidektomi). Çoğunlukla toksik veya nontoksik soliter adenomlu guatrlarda, foliküler veya hurtle hücreli adenomlarda ve mikropapiller veya minimal invaziv foliküler kanserlerde tercih edilen bir yöntemdir. Böylece hem rekürrens önlenmiş olunur, hem de patoloji sonucuna göre veya rekürrens durumunda gerekebilecek reoperasyon halinde o tarafta diseksiyon zorluğundan dolayı, ihtimali yüksek olan komplikasyon riskinden kaçınılmış olunur. ( 98,99 ). SUBTOTAL TİRODEKTOMİ : Tiroid bezinin her iki lobunun % 50’sinden fazlasının, istmusla ve varsa piramidal lob ile beraber çıkarılmasıdır. Bu yöntemin uygulanmasındaki amaç; RLS ve paratiroid bezlerinin olası bir yaralanmasından kaçınmak üzere, tiroid bezinin arka kapsülüyle beraber bir miktar tiroid dokusu geride bırakılarak, bu komplikasyonların gelişmesini önlemek ve geride yeterli miktarda tiroid dokusunun bırakılmasıyla da hastalarda hipotiroidi gelişmesini önlemektir (98-102). Genellikle her iki tarafta, yaklaşık olarak (4 ila 8 gr ) tiroid dokusu bırakılmaktadır. Graves hastalığı için yapılan bilateral subtotal tiroidektomi de ise, daha sıklıkla uygulanan yaklaşım, toplam 4 gr’dan az tiroid dokusunun bırakılmasıdır (99,100,102). Subtotal tiroidektomi iki tipte uygulanabilir. Bilateral subtotal tiroidektomi: Her iki tarafta 1-2 gr’dan fazla doku bıraklarak uygulanan ameliyat tipidir. HartleyDunhill Prosedürü: Bir tarafa total lobektomi ve istmusektomi uygulanıp, bırakılacak bakiye tiroid dokusunun tek bir lobda bırakılmasıdır (100). 58 TOTALE YAKIN TİROİDEKTOMİ (NEAR TOTAL TİROİDEKTOMİ): Bir tarafa total lobektomi, karşı tarafta toplam 1 gr’dan az tiroid dokusu bıraklarak yapılan rezeksiyon ve istmektomi uygulanması veya her iki tarafta toplam 2 gr’dan az doku bıraklarak yaplan bilateral subtotal tiroidektomiye benzeyen yöntemdir ( 99 ) . Başka bir deyişle; bir tarafa total lobektomi, dier tarafta da arka kapsülle beraber, subtotal lobektomiden daha az miktarda tiroid dokusunun ( % 10’ dan daha az ) bıraklarak yapılan bir ameliyattır ( 98,99 ). Üst paratiroid bezlerinin ve RLS’in travmaya uğrama ihtimalinin yüksek olduğu durumlar da total tiroidektomiye alternatiftir. Reoperasyonun gerekebileceği düşünülen durumlarda, total lobektomi yapılan tarafta reoperasyon ihtimalini azaltır ve muhtemel olan yüksek morbiditeyi de engellemesi nedeniyle, total tiroidektomiye alternatiftir (99,l00,102 ). Graves hastalığı olan hastalarda uygulanan bu yaklaşımla, % 3 ile % 5 oranında rekürren hipertiroidi ve % 30 ila % 40 oranında da hipotiroidi gelişmiştir (102). Anatomi kısmında da anlatılıdığı üzere RLS, krikoid kartilaj hizasında ve krikotiroid kas arkasında larinkse girerken, Berry ligamanı ile yakın ilişki içerisindedir. Burada lateral tiroid lobunun trakea etrafında, trakea arkasına doğru uzanım" Zukerkandl tüberkülü vardır. Bu alanda RLS ile tiroid bezinin medial dokusu arasında yapılacak olan diseksiyon; RLS’i hasara uğratabilir. Böylece bu bölgede az miktarda tiroid dokusu, arka kapsülle beraber bırakılarak travmadan kaçınılmış olur (99,100,103,104). TOTAL TİROİDEKTOMİ: Tiroid dokusunun tamamının, isthmusta dahil olmak üzere çıkarılmasıdır (101,102). Çoğu zaman tiroidin diferansiye ve medüller kanserlerinde, bazen Graves hastalığında ve toksik veya nontoksik multinodüler guatrlarda uygulanan bir yöntemdir(99). TİROİDEKTOMİ TEKNİĞİ: Hastalar ameliyata alınmadan önce mutlaka ötiroid hale getirilmelidir. Preoperatifvokal kord muayenelerinin direkt veya indirekt laringoskopi ile yapılması gerekir. Tiroid ameliyatlar genel anestezi altnda yapılır. Genel anestezi indüksiyonundan sonra, skapulalar yalnızca omuzlar geriye düşecek biçimde kaldıran, ince kenar kaudale gelen kama şeklindeki bir yastık, skapulalar arasına yerleştirilir. Başın sağa ve sola oynamasının engellenmesi için, oksipitale bir simit yerleştirilir. Her iki kol ya da kollardan birisi, hastanın yanında olmalıdır. Her 59 iki kolun abdüksiyonda olması ve hastanın omuzlarının yükseltilmesi, brakial pleksus incinmelerine ve kolda paralizilere yol açar. Hastanın sırt belden 15° ila 20° yükseltilir. Ameliyat alanı; üstte mandibuladan başlanarak, altta meme başına kadar temizlenir. Çeneden başlayarak suprasternal çentiğe kadar, boynun ön kısmı açıkta bırakılacak şekilde örtülür. En sık kullanlan kesi; boyundaki cilt kıvrımlarına (Langer’s line) paralel olarak yapılan, transvers Kocher kesisidir. Buna kolye kesisi (Collar insizyonu) adı da verilmektedir. insizyon yapılırken orta hat belirlenmelidir. iki ayrı noktadan belirlenebilir; suprasternal çentiğin 1,5-2 cm yukarısı ya da krikoid kartilajının 1-1,5 cm aşasıdr. Orta hattaki bu noktadan başlanıp, iki yana doğru transvers planda ilerleyerek ince bir çizgi halinde işaretlenir. Platismanın dahil olduğu yüzeyel servikal fasya ile derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası arasındaki zayıf bağ dokusu, derinin fasya üzerinde rahat ekarte edilmesini sağlar. Bu nedenle ekartasyon gerektirecek kadar büyük guatr mevcut değil, kısa boyunlu ve kilolu değilse; kesi lateralde Sternokleidomastoid kasının ön kenarında sonlandırılır. Simetrik olarak yaklaşık 5 cm’ lik bir insizyon yeterlidir. Büyük bir tümör veya guatr mevcut veya boyun kısa ise, ekartasyon gerekir. Bu nedenle, klaviculann l / 3 iç kısmından geçen vertikal bir çizginin ( Sternokleidomastoid kasının orta noktası ), bu insizyonun transvers planın kestiği nokta; insizyonun uç noktası olabilir (101,99). Cilt ve cilt alt geçilir. Platismanın kendisine dahil olduğu yüzeyel servikal fasya ve hemen altındaki derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasına kadar ilerlenir. Anterior juguler venler görüldüğünde doğru bir planda olunduğu anlaşılır ki, cilt alt insizyon bu venlerin görülmesi ile durdurulur (101,99). Daha sonra üst flep; anterior juguler venler ve derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasının önü ile, yüzeyel servikal fasya ve platisma kasının arkası arasındaki avasküler bir alan olan subplatismal alanda, koter ya da bisturi yardımı ile yapılan disseksiyonla hazırlanır. Süperiorda ve median hatta, tiroid kartilaj ve yanlarda Sternokleidomastoid kas görülene kadar, diseksiyona devam edilir. Sonuçta; ortasında tiroid kartilaj bulunan ve açıklığı inferior tarafa bakan, yarım ay halinde bir alan meydana gelir. Bu diseksiyon işlemi esnasında meydana gelen kanamalar durdurulmalıdır. Alt flep de, benzer şekilde hazırlanır. Sınırlar, median hatta 60 suprasternal çentik ve laterallerde klavikula süperior kenardır. Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası; tiroid kartilaj ile suprasternal çentik arasındaki vertikal çizginin belirlediği ve her iki sternohiyoid kasın birleştiği orta hattan açılır ve altında seyreden sternohiyoid kasın üzerinden bir miktar kaldırılır. Bu aşama sırası derin servikal fasyanın yüzeyel tabakasının anterior ve posterior yapraklarının, sternum anterior ve posterior kenarına yapışarak oluşturduğu suprasternal aralıkta, her iki anterior juguler veni birleştiren bir dalın geçtiği görülür ki; bu dalın her iki taraftan başlanarak kesilmesi uygun olur. Bu damarın yanlışlıkla kesilmesi sonucunda ortaya çıkan, damar uçlarından olabilecek hava embolisinden kaçınılmalıdır (101,99). Daha sonra sternohiyoid kaslar ayrılır. Bu ayırma işlemine, suprasternal çentiğin hemen üzerinde bu iki kasın birleşemediği ve bir miktar ya dokusunun bulunduğu alandan başlanılır. Süperiorda tiroid kartilaja ve inferiorda suprasternal çentiğe kadar gelinmelidir. Sternohiyoid kaslar ayrıldıktan sonra, arka yüzünde seyreden derin servikal fasyanın pretrakeal tabakası ve bu fasyadan kaynaklanarak tiroidi saran tiroidin cerrahi kapsülü ile karşılaşılır. Bu fasya da; daha önce belirtilen sınırlara kadar, inferior ve süperiora doğru vertikal olarak açılır. Bu aşamada, tiroid bezinin üzerinde bulunan tiroide ait venlere, hasar verilmemesine özen gösterilmelidir. Bu şekilde tiroid bezine ulaşılmış olur (99). Sternohiyoid kasın arkasından sternotiroid kas geçer ki, bu kaslar tiroidin lateral yüzünü örter. Bu iki kas arasında yapılan künt ve keskin diseksiyon işlemine; sternotiroid kasın üzerinde ve lateralin de, ve internal juguler venlerin medialinde bulunan ansa servikalis görülünceye kadar devam edilir. Bu iki kasın birbirinden ayrılmasından sonra, sternotiroid kasın altına ve tiroid lojuna girmeden önce, sternotiroid kasının üzerinden tiroid bezinin eksplorasyonu yapılabilir. Herhangi bir patoloji düşünülmeyen tarafta, sternotiroid kasın kaldrılmasına gerek kalmaz ve reoperasyon gerektiği durumlarda, o bölge anatomisi bozulmamış olur. Ayn zamanda trakea üzerinde longitüdinal olarak, hemen yakın derinlikte seyreden İTV’ ler de korunmuş olur (101,99). Sıra sternotiroid kas ile tiroid bezinin ayrlmasına gelmiştir. Tiroidin cerrahi kapsülü; derin servikal fasyanın pretrakeal tabakasından ayrılan gevşek bağ dokunun ince bir tabakası tarafından oluşturulur ve tiroid bezi bu tabaka tarafından çepeçevre sarılır. Bu fasya, tiroid bezi çerisine septalar göndererek, 61 psodölobüller oluşturulur. Tiroid bezi mediale, ve strep kaslar da laterale ve anteriora doru çekilerek, sternotiroid kas ile tiroid dokusu arasındaki gevşek bağ dokusu; tiroid bezi ve üzerindeki venlere zarar vermeden süperiora, inferiora ve laterale doğru künt ve keskin bir diseksiyonla ayrılır. Tiroid bezinin medial tarafa çekilmesi sırasında, zorlayıcı olunmamalıdır. Çünkü; tiroid bezinin lateralinden çıkan, bir veya iki VTM (Venatiroidea media) ’nın kopması sonrası gelişen kanamalar olabilir. Bu nedenle VTM, ortaya konarak bağlanır ve kesilir. Böylece tiroid bezi anteriora ve mediale doğru çekilerek, lateral lobların posterolateraline daha kolay ulaşılması sağlanmış olur (99). Tiroid bezi üst kutbunun, çok uzun ve derin yerleşimli olduğu ya da bu bölgede yeterli görüş alanının sağlanamadığı, büyük tiroid kanseri veya büyük guatr bulunan hastalardaki strep kaslar; hemen altndaki tiroid bezi dokusundan ayrılamayacak kadar yapışık durum da ise, bu kasların kesilerek inferior ve süperior kısımlara ayrılması gerekir. Bu işlem sırasında dikkat edilmesi gereken nokta; müsküler sinirlerin bu kaslara girdiği seviyenin değişken olmasıdır. Hollinshead (105); Süperiorda tiroid kartilaj seviyesinde, sternohiyoid ve sternotiroid kaslarına giren bir sinir dalın ve inferiorda suprasternal çentiğin hafif üzerinde, aynı kaslara giren ikinci belirli bir sinir dalın işaret etmiştir. Tiroid kartilajın inferior kenarı ile suprasternal çentiğin süperior kenar arasındaki, vertikal hattın orta noktasından yapılan bu şekildeki ayırma işlemi ile; hipoglossal sinirden ayırılarak, strep kaslarına giren C1, C2 ve C3 sinirlerinin ventral dallar korunmuş olur. Öncelikle; Sternokleidomastoid kas ile sternohiyoid kas arasındaki yüzeyel servikal fasya, sternokleidomastoid kas ön kenar boyunca vertikal planda açılmalıdır. Bu sırada anterior ve eksternal juguler ven arasındaki ven dalları bağlanıp, kesilir. Sternokleidomastoid kas laterale doğru çekilirken, daha önce serbestleştirilmiş olan strep kaslarının kesileceği yerin inferior ve süperior kısımlarına, medialden laterale doğru transvers bir biçimde, kocher klempleri konularak arasından kesilir ve kontünü bir sütürle dikilir. İnsizyon kapatılırken de, bunların birbirine dikilmesi gerekir (106,107 ). Tiroid bezi strep kaslarından ayrıldıktan sonra, üst kutbun posterolateral bölgesinin ve alt kutbun serbestleştirilerek, tiroid bezinin anteriora ve mediale doğru 62 gelebilmesi sağlanmalıdır. Diseksiyona, tiroid üst kutbundan ya da lateralden başlanabilir. Bu serbestleştirme işlemine üst kutupdan başlanacak ise; en fazla % l oranında, nonrekürren laringeal sinirin bulunabilme ihtimali akla gelmelidir. Nonrekürren laringeal sinir situs inversus dışında daima sağda tespit edilir ve servikal vagustan ayrılıp direkt olarak larinkse girmeden önce, STA ile yakın bir komşulukta olabilir. Diseksiyona sağ tarafta, özellikle lateralden başlanması daha uygundur. Sol tarafta, büyük guatrlarda ve tiroid venlerinin aşırı derece büyümüş olduğu Graves hastalığı olanlarda serbestleştirme işlemine üst kutuptan diğer durumlarda lateralden başlıyoruz (99). Tiroid bezi mediale ve anteriora doğru devrilerek, karotis kılıf ile tiroid bezi lateral kısımııarasına girilir. Karotis kılıf laterale ve tiroid bezi de mediale doğru çekilerek; derin servikal pretrakeal fasyanın, karotis kılıf ön yüzünü oluşturmak üzere laterale uzanan bölümü ile, tiroidin cerrahi kapsülü arasndaki gevşek bağ dokusu itina ile diseke edilir. Kanayan damarlar bipolar koter ile kontrol edilir. C 6 7 vertebra hizasında İTA’ in; karotis komunis arteri ile vertebral arter arasında yukarı çıkıp, tiroid bezine girmek üzere medial tarafa döndüğü sırada, sempatik ansa tiroidea siniri ile yakın komşuluktadır. Karotis kılıfının laterale doğru fazlaca çekilmesi sırasında, bu sinir yaralanarak Horner sendromu gelişmesineneden olabilir (99,103,108). Bu traksiyon ve diseksiyon işlemi sırasında, İTA hafifçe gerilir ve kolayca görülebilir. Bu traksiyon ve diseksiyon işlemi sırasında, İTA hafifçe gerilir ve kolayca görülebilir. Bu aşamada, İTA proksimalde yakınlaşıtırlarak askıya alınabilir. Bilindiği gibi İTA; karotis kılıf ile birlikte yukar doğru çıkarken, C 6-7 vertebra hizasında karotis kılıfının altından çıkarak, tiroidin l / 3 orta ve l / 3 alt kısımlarının birleşme yerinin lateraline doğru, medial tarafa döner ve tiroid bezine girmek üzere seyreder (99,101,102,108). Bu hizada İTA, nonrekürren laringeal sinir istisna olmak üzere, hemen daima RLS ile, dallarına ayrılmadan ya da ayrıldıktan sonra bir çaprazlaşma yapar. İTA, sağda % 3 solda % 1 oranında mevcut olmayabilir. İTA’in bifurkasyona uğramadan evvel, en lateralinden askıya alnması, daha sonraki diseksiyonu kolaylaştırır. Tipik olarak iki dala ayrılır; üst dal tiroid bezinin arka yüzüne, alt dal ise tiroid bezi alt kutbuna, ve üst ve alt paratiroid bezlerine giden bir dal verir (99). İTA askıya alındıktan sonra, tiroid bezi ve karotis kılıfına uygulanan 63 traksiyona devam edilir. Tiroidin posterolateral kenar boyunca kaudalden kraniale doğru, RLS trasesine paralel olarak diseksiyona devam edilir ve tiroidin cerrahi kapsülü ile lateralindeki dokular birbirinden ayrılır. Bu bölgede bulunan küçük damarlar; sinire zarar vermemek için, kesinlikle koterize edilmemelidir ve ince emilebilen sütür materyali ile başlanmalıdır. Pek çok cerrah tiroid cerrahisi sırasında; RLS’ den kaçmak yerine, izole edilmesini önerir. RLS’ in korunması ve izole edilebilmesi; önemli anatomik sınırlardan faydalanarak, cerrahi tekniğin dikkatli uygulanması halinde mümkün olur ( 99-101,109). RLS’ in ortaya konması için güvenilir bir anatomik sınır, İTA’ dir. Her iki sinir, tiroid bezinin1 / 3 medial kısımının alt sınırında, İTA ile yakın ilişki içerisindedir, Beahrs (110) ; posteriorda karotis komunis arter, süperiorda STA ve anteroinferiorda RLS bulunacak şekilde, bir üçgen tarif etmiştir. Bu tarif edilen önemli üçgene ramen, RLS’ in kesin olarak bu alanda tespit edileceğinin garantisi yoktur. Çünkü, İTA ve RLS’ in çok farklı şekillerde nörovasküler ilişkileri mevcuttur (111). RLS’ in; İTA trunkusunun veya dallarının önünden, arkasından veya dalların arasından hangi sıklıkta geçtikleri konusunda, değişik kaynaklarda belirtilen değişik oranlar tablo l’ de gösterilmiştir. Her iki sinir; lateral lobun l / 3 orta kısmının aşğı sınırından itibaren, her iki İTA’ i çaprazladıktan sonra, larinkse yaklaşırken alt kısımlarına göre, tiroid bezi ile daha yakın bir ilişki içindedir. Adenom, karsinom, tiroidit gibi hastalklarda, sinirin seyri değişebilir. Bazen de % 1,9 ile %10 oranlarında, tiroid dokusuna penetre olarak seyredebilir (101 ). Beahrs’ın tarif ettiği bu üçgende RLS saptanamaz ise, sinirin daha aşğı bölümdeki seyrini araştırmak gerekir. RLS' in İTA ile karşılaştığı, tiroid bezinin l / 3 orta kısmının alt sınırına kadar olan bu bölgede ve trakeanın lateral yüzü üzerinden, parmakla hafifçe palpe edildiğinde; RLS, gergin bir kordon gibi hissedilebilir. Trakea ve sinir arasında bulunan gevşek bağ doku, sağ tarafta sol taraftan daha fazladır ve sinirin hissedildiği bu alanda yapılan hassas ve dikkatli bir diseksiyon ile RLS ortaya konulabilir. Trakeoözefageal oluğa göre daha az oranda trakeanın lateralinden; sağda % 28 ila % 33, solda % 17 ila % 22 arasndaki oranlarda, en az ihtimalle de anterolateralinden; sağda % 4 ila % 8, solda % 3 ila % 6 arasındaki oranlarda geçer ( l00,106, 111,109 ). Lore ve arkadaşları (112), ve 64 Sedwick (113); İTA’ in ortaya konmasından sonra sinirin tespit edilememesi durumunda, sinirin trakeoözefageal olukta saptanması gerektiğine inanmışlardır. Bu yaklaşımda da RLS; medialde trakea ve özefagus, lateralde karotis komunis arter ve süperiorda da tiroid bezi lateral lobunun sınırlandırılan bir üçgende araştırılmalıdır. Her iki sinirin; tiroid alt kutpu seviyesinden, İTA ile çaprazlaşma yaptığı, tiroid bezinin l / 3 orta ve l / 3 alt kısımlarının kesiştiği yere kadar olan seyri, en sık trakeoözefageal oluktan ( Sağda % 59 ila % 65, solda % 70ila % 77 ) olmaktadır ( l00,106,111,109). Trakeoözefageal oluk; içerisinde seyreden RLS için, en güvenli yer olmasna karşın, en az gözle görülebildiği alandır (103). Bu anlatlan sınırlar içerisinde RLS izole edilememişse, tespit edilemediği (özellikle sağda) tarafta, nonrekürren laringeal sinir akla gelmelidir. Çünkü hem nonrekürren laringeal sinir , hem de RLS; larinkse daima tiroid kartilajın inferior seviyesinde, krikotiroid kas arkasından girer (103). Wang (114); RLS ve tiroid kartlajın inferior kornu arasındaki ilişkinin, daha sabit bir sınır olduğunu belirtmiştir. RLS’ in izole edilemediği tarafta, nonrekürren laringeal sinirin bulunabilme ihtimalinin farkında olunması, bu sinirin yaralanma ihtimalini oldukça azaltır (101,102 ). Berry ligaman, RLS izolasyonunda önemli bir sınır noktasıdır (101,109). Nonrekürren laringeal sinir ve RLS bu bölgeden larinkse girdikleri için, her ikisinin de bu bölgede görülebilmesi mümkün olabilir (103). Özellikle tiroid bezinin aşırı büyümesi, karsinom nedeniyle meydana gelen fibrozis, Graves hastalığı veya Haşhimoto tiroiditi gibi durumlarda total lobektomi yapılacak ise; RLS, bu bölgede artmış bir risk altndadır ve tiroidektomi sırasında en fazla yaralanma, bu bölgede görülmektedir (l00-102,109). Yaralanma olasılığının fazla olduğu diğer bölgeler ise İTA yakın ve tiroid alt polü civarıdır (111,115). Tiroid bezinin traksiyonu sırasında; Berry ligamanına gömük durumdaki sinir liflerinin, öne doğru çekilmesi durumunda yaralanmaya elverişli hale gelir (109). Tiroid bezinin lateral loblarının, trakea etrafından posteriora yaptığı uzantı olan Zuckerkandl Tüberkülü, yanılgıya düşülerek, RLS’in bir tümör invazyonuna uraddüşüncesiyle, sinirin gereksiz yere feda edilmesine sebep olabilir (109,104). Berry ligamentinde seyreden ince arteriyel dallardan kanama meydana gelmişse; sinirin izole edilmesinden önce, sinir yaralanmasndan kaçnmak için, hafif bir basnç 65 uygulanarak durdurulmaya çallr ve sonra damarların tamam başlanır. Elektrokoter kullanılarak kanama kontrolü yapılmasından, şiddetle kaçınılmalıdır. Bütün bunlara rağmen RLS izole edilemiyorsa; arka kapsülle beraber çok az bir miktar tiroid dokusu geride bırakılarak, total lobektomiden vazgeçilir (99,101,111). Malign bir hastalık tarafından gelişen büyük tümör invazyonu, RLS’ in feda edilmesi için bir endikasyon içerir. Fakat diseksiyon, tümör ile sinirin epinevriumu arasında sağlanabilir ise, RLS’ in korunabilmesi mümkün olabilir (109). Adenom, karsinom veya tiroidit gibi hastalıklarda, sinirin trasesi değişebilir ve gerilme ve basya bal olarak, vokal kord paralizileri görülebilir RLS’ in korunması için cerrah, sinirin seyri sırasındaki anatomik çeşitlilikleri tahmin etmeli, lenf bezlerine bitişik olduğu veya tiroid bezi patolojilerinden dolayı bu seyrin değişebildiği durumlar doğrulamalıdır (109). Herhangi bir seviye fark gözetmeksizin yapılan hemostaz girişimleri de, RLS’ in yaralanması ile sonuçlanabilir. Hassas diseksiyon ve titiz hemostaz esastır (100,103,109). RLS ile İTA ilişkisi saptandıktan sonra, tiroid bezinin alt kutup venleri; medialden laterale doğru, bize yakın olarak ortaya konulur, bağlanır ve kesilir. Tiroid bezinin anatomik olarak ilişkide bulunduğu diğer önemli yapılar, paratiroid bezleridir. Tiroidektomi sırasında, paratiroid bezler de görülmeli ve korunmalıdır. Paratiroid dokusunun ayırım çok kolay olmadığından dolayı, tiroidektomi sırasında; hemostaza dikkat edilerek uygulanan, titiz cerrahi teknik çok önemlidir. Aksi takdirde oluşan kanamalar nedeniyle, dokuların birbirinden ayırım güçleşebilir (101). Paratiroid bezinin her biri; % 80 oranında, lateral lobun posterolateral yüzünde ve İTA’ in lcm etrafında bulunur. Alt paratiroid bezi; RLS’ in anteromedialinde, üst paratiroid bezi ise; RLS’in posteromedialindedir (100). Tiroid bezini inferior ve medial tarafa, strep kasların da laterale ve anteriora doğru çekerek, karotis kılıfının medialinde ve üst kutbun hemen lateralinde yaplan künt diseksiyon ile,üst kutup rahatlıkla mobilize edilebilir; çünkü bu alanda sinir bulunmaz. SLS’ in yaralanma riski; tiroid bezi üst kutpunun yeterli görünümünü sağlamak üzere, strep kaslarının laterale çekilmesi ile, oldukça önemli bir derecede azaltılmış olur (l00). Üst kutbun mediali ile krikotiroid kas fasyası arasında avasküler olan bu krikotiroid alanda bulunur. Süperior laringeal sinirin eksternal dalının yaralanmasından 66 kaçınmak ve süperior tiroid damarlarının görülmesini kolaylaştırmak için, tiroid bezine yaklaşım bu plandan olmalıdır. Bunun için; sternotiroid kas kesilir ya da bu kas superiora, tiroid bezi üst kutbu da inferior ve lateral tarafa doğru çekilerek, anterior süspansuar ligaman kesilir ve böylece krikotiroidalanaula"labilir. Vasküler pedikülün itina ile çekilmesi yoluyla, Süperior laringeal sinirin eksternal dal krikotiroid kasın gövdesinden girerken veya yüzeyi boyunca seyrederken, % 80 olguda görülebilir (l00). Tiroidin cerrahi kapsülü bu bölgede zayıf olduğu için, üst kutup ve damarlar üzerinde yapılan nazik bir künt diseksiyonla, gevşek durumdaki bağ dokusunu ayırmak mümkündür. Krikotiroid alanın genişçe açlması; üst kutup damarlarının bağlanması sırasında, Süperior laringeal sinirin eksternal dalının yaralanmasını engeller (101,116). Üst kutbun çok büyüdüğü nadir durumlarda; sternotiroid kasın tiroid kartilaja bağlandığı yerin inferiorundan kesilmesi neticesinde, nörovasküler yapıların daha iyi görünümü sağlanabilir (l00-102,106). Beahrs; SLS’i sternotirolaringeal üçgende ortaya koyduğu, bir metod tariflemiştir. Bu üçgende, süperior tiroid arteri ortada, süperior tiroid veni lateralde ve süperior laringeal sinir medialde bulunacak şekilde, inferior faringeal kasa yakın yerleşimdedir (106,101,102). Mooseman ve DeWeese (109) ; SLS’ i % 21 olguda gözlemlemişler, % 15’ inin STA trunkusu veya dallarına yapışık olduğunu ve % 6’ sınında, arteriyel dalların arasından veya etrafindan geçerek mediale döndüğü sırada, bir kangal oluşturarak seyrettiğini izlemişlerdir. % 15 olguda SLS, STA trunkusuna yapışık olarak seyrettiğinden dolayı, süperior tiroid damarlarının hepsinin birlikte veya her birinin tek tek ve tiroid bezi üst kutbunun daha süperiorundan bağlanıp kesilmeleri durumunda, SLS yaralanma ihlimali % 20 gibi yüksek bir risk içerir (102, 109). Süperior tiroid damarlarının izole edilmesinden sonra; tiroid kapsülü üzerinden ve STA bifurkasyonu distalinden, üst kutup kaudale çekilerek, STA’in anterior ve lateral dallan tek tek bağlanıp kesilmelidir. Bu adımlara dikkat edilerek yapılan diseksiyonda, SLS’in yaralanma riski (% 2 ), sık değildir (l00). SLS’in yaralanma riskini en aza indirmek için, bu bölgede koter kullanılmamalıdır. Superior pedikül klemple geçilirken ihtiyatlı çalışlmalıdır. Sinirin görülmesi mutlaka gerekli değildir ve sinirin görülmesi için harcanacak çaba, sinir travmasın yaratabilir (109). Üst kutup damarlar bağlanıp kesildikten sonra, üst kutup postero lateralindeki gevşek 67 bağ dokusu, tiroid bezinin posteromedial istikametinden bağlanarak ayırılır ve böylece üst paratiroid bezine giden damarların hasara uğrama ihtimali azaltılmış olur. Hastaların % 50 (101-103,106) ila % 80'ninde (l00) piramidal lob mevcuttur. Tiroid bezi ve istmusla beraber kaldırılarak tiroid kartilaj veya daha yüksekte bulunduğu yere doğru, serbestçe diseksiyon yapılmalıdır. istmusun hemen üzerinde, bir ya da daha fazla lenf bezi (Delphiannodu) çok defa mevcuttur ve tiroidle beraber kaldırılmalıdır. Lob ve isthmus orta çizgiye doğru keskin diseksiyonla kaldırılır. Hazırlanan tiroid lobunun eksizyonu, orta çizgide karşı tiroid bezine klemp konularak, lobun klempin üzerinden kesilmesi suretiyle yapılabilir. Lobektomi uygulanacağı zaman istmus, trakea üzerinden kaldırılarak karşı taraftan ayrılır ve diğer taraf sütüre edilir Total tiroidektomi uygulanacak ise, karşı tarafta da benzer işlemler uygulanarak, tiroid bezi tamamen çıkartılır. Subtotal lobektomi uygulanacak ise, lobektomiye benzer prensiplerle gerçekleştirilir. Fakat üst kutbun ayrılmasından sonra, lobun uzunluğu boyunca ve İTA’in lateral loba giriş yerinin anterioruna, genellikle yaklaşık 1 ila 2 gr’ın üstünde tiroid dokusu kalacak şekilde klempler konur. Özellikle RLS trasesinin tüm denizlenmediği durumlarda yerleştirilen klemplerin ucu körlemesine posteriora doğru olmamalıdır(99). Klemplerin üzerinden, lateral trakeal fasya emniyete alınarak eksize edilir. Geride kalan tiroid dokusundaki damarlardan olabilecek küçük kanamalar, bağlanarak önlenir. Emici aspiratif bir drenin konulması nadiren gerekir. Ancak bu girişim, paratiroid arterin gerilmesine ve kan akımının bozulmasına yol açar. Ayrca Zuckerkandl tüberkülü kapatılırken, alttan geçen sinir hasara uğrayabilir; o nedenle derin servikal pretrakeal fasyadan ve tiroidin cerrahi kapsülünden, yüzeyel ve dikkatlice geçilerek kapatılır (102). Kapsülün, trakeaya dikilmesinin bir anlamı yoktur (100). Kanama kontrolünün sağlanmasından sonra derin servikal fasyanın infrahiyoid kısım, orta çizgide emilebilen sütürle birbirine dikilir. Platisma kasının birbirine dikilmesinden sonra, cilt emilebilir subkutan sütürle veya klipsle kapatılır (100,101). 1.11.TİROİD CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Tiroidektomilerden sonra mortalite görülme oranı, deneyimli merkezlerde sıfıra kadar düşmüştür. Buna rağmen, deneyimsiz ellerde veya kötü koşullarda yapılan ameliyatlarda, hayat tehdit edebilecek ölçüde komplikasyonlar 68 görülebilmektedir. Bu komplikasyonlar; tiroid bezi ilgili hayati yapıların anatomik çeşitliliğinden, tiroid bezi hastalıklarından veya tiroid bezinin çıkarılmasının nedeni olduğu metabolik bozukluklardan kaynaklanır ( l00 ). Tiroidektomilerden sonra görülen komplikasyonlar; metabolik ve nonmetabolik olarak, iki ayrı grupta değerlendirilecektir (109). Tablo 10 : Nonmetabolik Komplikasyonlar Genel Komplikasyonlar: Kanama Seroma Enfeksiyon Organ Yaralanmalar : Pnömotoraks Trakea ve özefagus yaralanmas Hava embolisi Brakiyal pleksus yaralanması Servikal sempatik sinir zedelenmesi Deri duyu sinirlerinin hasarı Psikosomatik ses problemi Boğaz ağrısı Trakeomalazi Vokal kord polipleri Süperior laringeal sinir yaralanması Rekürren laringeal sinir yaralanması Tablo 11: Metabolik Komplikasyonlar Hipotiroidi ve hipertiroidi Tiroid krizi Hipokalsemi ve hipoparatiroidi 69 REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR YARALANMASI: RLS’in korunması için cerrah, sinirin seyri sırasındaki anatomik çeşitlilikleri tahmin etmeli ve lenf bezlerine bitişik olduğu veya tiroid bezi patolojilerinden dolayı, bu seyrin değişebileceği durumlar dorulamaldr (109). Pek çok cerrah tiroid cerrahisi sırasında; RLS’den kaçmak yerine izole edilmesini önerir. RLS’in korunması ve izole edilebilmesi; önemli anatomik sınırlardan faydalanarak, cerrahi tekniğin dikkatli uygulanması halinde mümkün olur(100,117,118). RLS’in tanımlanmasından sonraki yaralanma sebepleri de, sinirin traksiyonla gerilmesi, pensetle ya da klemple tutularak ezilmesi, farkında olmadan sütüre edilmesi veya bağlanması ve trunkal seviyeden kesilmesi şeklindedir. Bu sebeplerden, ezilme veya gerilme geçici RLS paralizi nedeni olduğu halde, sinirin trunkal seviyeden kesilmesi, bağlanma veya sütüre edilmesi de kalcı RLS paralizi nedenleridir ( l00,103,109 ). Adenom, karsinom veya tiroidit gibi hastalıklarda, sinirin trasesi değişebilir ve gerilmeğe basıya bağlı olarak, vokal kord paralizileri görülebilir. Tiroidektomi uygulanacak hastaların yaklaşık % 1,9 ile % 10’unda tek taraflı vokal kord paralizisi mevcuttur (101,119). Preoperatif vokal kord paralizisi, her zaman tiroid karsinomlarna bağlı değildir. 2453 hastalık bir çalışmada; preoperatif vokal kord paralizisi saptanan 29 ( % l,18 ) hastanın, % 75’inde benign bir hastalık tespit edilmiş ve bunların % 89’unda postoperatif dönemde paralizi düzelmiştir (120). Preoperatif paralizilerin yaklaşık % l ila 2’sinde sebep; RLS’in benign bir tiroid kitlesi ile servikal vertebra ya da trakea arasın da sıkışmasıdır. Ameliyat sırasında sinirin korunması, postoperatif dönemde paralizinin düzelmesini mümkün kılar (121). Tiroid cerrahisi sırasında, nörolojik yaralanma açısından birçok risk mevcut olduğu için; preoperatif vokal kord fonksiyonu, indirekt veya direkt laringoskopi ile mutlaka değerlendirilmeli ve dosyalanmalıdır (l00,101,109). Eğer bu değerlendirme sonrasında, tek taraflı vokal kord paralizisi saptanırsa, cerrahın karşı taraf sinirine daha özel bir ilgi göstermesi gerekir (101). Literatürde açklandığı gibi, tiroid cerrahisi sırasında RLS’ in izole edilmesi çabalar, kalcı sinir yaralanmasının sıklığında azalma ve geçici sinir yaralanmasında ise artma meydana getirmiştir. RLS’ in izole edilmediği olgularda ise, geçici paralizi oran azalmakta, fakat kalcı sinir 70 hasarı sıklığı 3 ila 4 kat artmaktadır ( l00). Mattig ve arkadaşları (122) rutin sinir belirlenmesinden sonra %5,9’dan 0,8’e olacak şekilde azalmış kalıcı RLS paralizisi oranlar göstermiştir. Karlan ve arkadaşları (123) ise 1000 ardışık tam sinir disseksiyonlu, kalcı RLS paralizisi olmayan tiroid operasyonlar rapor etmiştir. Lore (124) , yaptığı 488 RLS diseksiyonunda; kalıcı RLS paralizisi oranının % 0,5’in altında, geçici RLS paralizisi oranının ise % 2,6 olduğunu bildirmiştir. Bergamaschi (125) ; 1192 tiroidektomi olgusunda geçici RLS paralizisi oranın % 2,9 , kalcı RLS paralizisi oranında,olgu sayısına göre % 0,5 ve 2010 risk altndaki RLS sayısına göre de % 0,3 olarak belirtmiştir. Schulte ve Röher (117) çalışmalarında 1989-2000 arası yapılmış 18 çalışma değerlendirmişlerdir. Bu çalışmalarn ortalaması olarak geçici ve kalcı RLS paralizisi oranın sırası ile % 5,3 ve % 2,6 olarak saptamışlardr. Ayrca 1996 sonuna kadarki yaklaşık 30 000 hastayı içeren çalışmalarda kalcı RLS paralizisi oran ortalama % 3,45 olup, 1997sonrası yaklaşık 15 000 hastayı içeren çalışmalarda bu oranın ortalama % 0,7’ye düştüğünü belirlemişlerdir. Kalcı ve geçici sinir yaralanması için risk faktörleri; tiroid hastalığının altında yatan sebep, rezeksiyonun sınırlar ve sinirin ortaya konulmasındaki yetersizliktir (126). Benign hastalığı olanlarda daha düşük, geniş invaziv veya rekürren tiroid kanserlerinde daha yüksektir. Kalcı sinir yaralanmasına ait hastalıklara özgün risk faktörleri; rekürren tiroid kanseri veya rekürren guatr, tiroid kanseri, geniş substernal guatr, Haşimoto tiroiditi, Graves hastalığı ve ötiroid nodüler guatr şeklinde azalan bir sıradadır ( l 00). 1986-2002 yıllar arasnda yapılan bir çalışmada ise, geçici ve kalcı RLS paralizisi insidanslar sırasıyla, % 5,1 ve % 0,9 olarak saptanımıştr. Geçici/ kalcı RLS paralizi oranlar, benign tiroid hastalığı, tiroid kanseri, Graves hastalığı ve reoperasyona göre oluşturulan gruplar için sırasıyla % 4 / % 0,2 , % 2 / % 0,7 , % 12 / % 1,1 ve % 10,8 / % 8,1 bulunmuştur. Bu çalışmanın sonucuna göre, beingn tiroid hastalığı ile kıyaslandığında tiroid kanseri, Graves hastalığı ve rekürran guatr için yapılan operasyonlardan sonra anlamlı olarak daha yüksek RLS paralizisi oranlar gösterilmiştir (127). Al-Fakhri ve arkadaşlar (128); 136 hastadan 70 olguya benign guatr nedeniyle subtotalrezeksiyon, 33 olguya diffüz otonom ya da Graves hastalığı nedeniyle totale yakın tiroidektomi ve 33 olguya da soğuk nodul nedeniyle 71 hemitiroidektomi uygulamışlardır. Bu tiroidektomilerden hemen sonra, 5’ inde (% 4,3) tek taraflı RLS paralizisinin geliştiğini ve bunlardan sadece 2’sinde (% l,7) paralizinin kalcı olarak devam ettiğini saptamışlardır. Postoperatif RLS paralizisi, özellikle totale yakın tiroidektomi uygulananlarda (% 6,06) ve rekürren guatr nedeniyle yapılan ameliyatlarda (% 33,3) belirgin olarak yüksek saptanmıştır. Fakat subtotal tiroidektomi grubunda, daha düşük olduğu ( % 1,42 ) anlaşılmış olup, ameliyatın zor ve ağırr olmasının RLS paralizisini arttırdığı sonucuna varılmıştır. Sinir yaralanmalarının sık görüldüğü; tiroid bezi kapsülü ve kılıfı arasında hemostazın dikkatli yapılması, titiz bir diseksiyon uygulanması ve Berry ligamanının diseksiyonu sırasın da hassasiyet gösterilmesi ve sinirin trasesi boyunca izlenmesi büyük bir ihtimalle RLS yaralanmasını önler (105-115,109,99). RLS yaralanmalar tek veya çift taraflı olabilir. En sık nörolaringolojik travmatik lezyon, RLS’in tek taraflı yaralanmasıdır. RLS yaralanmalarndan sonra, glottiste meydana gelen değişiklikler karışıktır. Akut olarak, abdüksiyon ve addüksiyon kaybının yol açtığı disfoni ile beraber olan vokal kord gevşekliğinden, periodik aspirasyon ve tesirsiz bir öksürükle beraber olan tam paralitik afoniye kadar değişen problemlere neden olabilir. Uzun dönemde ki etkileri ise, vokal kordun median veya paramedian pozisyonda paralizisi, paralize vokal kordun kısalmış bir membranöz segmenti ve konuşma sırasında normal olan vokal kordun, arka açıklığı kapatmak için hiperaddüksiyon göstermesini içerir. Klinik olarak yetersiz olan glottik kapanma, halsiz bir konuşma ve nefes nefese kalma sesine sebep olur ( l00,101,109). Sinirin tek taraflı yaralanması; aynı taraf vokal korda paralizi gelişir ve o taraf vokal kord paramedian pozisyona gelir. Sağlam tarafta ki kord ise hiperaddüksiyona gelerek kompanse etmeye çalışır. Bu da ses kısıklığı ve boğuk ses ile sonuçlanır. Sinir aynı zamanda larinksin alt yarısına da duyusal liflerde verdiği ve paralizi nedeniyle vokal kordların birbirine yaklaşmasını sağlayamadığı için, hastalarda ayn zamanda sıvı gıdaların içilmesi sırasında boğulma ve öksürme meydana gelir (l00,101). Bilateral vokal kord paralizileri, tiroid cerrahisinin en ciddi komplikasyonlarından biridir. Literatürde iki taraflı paralizilerden, geçici olarak acil trakeostomi yapılan olgular %0,52 ila % 2,l arasında (129-130) ve kalcı olarak devam eden olgular da % 1,81 (131) oranlar bahsedilmiştir. Bu durum inspiratuar 72 stridor, dispne ve minimal disfoninin değişken derecelerde ortaya çıkışı ile belirlidir. Nöropraksi ve / veya sinir kesilmesi mevcut ise, kordlar hava yolu tıkanmasına sebep olur. Çok defa ekstübasyondan hemen sonra, bulgular belirgin olarak gelişir ve akut solunum sıkıntısına yol açar. Ciddi solunumsal stridor gelişen hastalarda; kord hareketliliğinin, rijid veya fleksibl fiberoptik laringoskopi ile değerlendirilmesi gerekir. Hastaların tekrar entübe edilmesi ve nadir olarak da sonrasın da trakeostomi uygulanması gereklidir (l00,109). Pek çok hastada ciddi bir solunum yolu enfeksiyonu eklenmedikçe, yıllarca minimal bir hava yolunu tolere edebilir (109). Tiroidektomiden sonra gelişen hipotiroidi; bilateral vokal kord paralizisi olan hastaların %50’sinden fazlasında, solunum sıkıntısının ortaya çıkışını kolaylaştırır. Bu durum, sıklıkla paralizi olmuş kordların miksödem ile infiltre olmasına bağlıdır ve evvelce daralmış olan hava yolunun tamamen kapanmasına sebep olur (21).Laringospazm, hipoparatiroidiye bağlı olarak gelişen hipokalsemik tetani ile ilişkili olup, ani hava yolu tıkanmasına neden olur (109). Paralizi; sinir kesilmesi ya da bağlanmasına bağlı olarak erken dönemde geliştiği gibi, cerrahi sonrasında hafif enfeksiyon ve fibrozise bağlı olarak da yavaş gelişebilir. Yavaş paraliziler genellikle, postoperatif 7. günden itibaren oluşur (101). Tam kesilmediği çeşitli sebeplerle meydana gelen sinir yaralanmasında, sinirin işlevi geri döndüğünde, paralizi geçici olarak adlandırılır. Sinir yaralanması geçici olduğu zaman, vokal kord fonksiyonu sıklıkla 3 - 6 ay içerisinde geri döner, fakat bu süre l yıla kadar uzayabilir. Fonksiyonlar 6 ay ile l yıl arasında geri dönmediyse, vokal korda yapılan teflon enjeksiyonu ile serbestleştirilerek, kord orta hatta mobilize edilir ve seste düzelme görülebilir. 1 yıldan sonra vokal kord paralizilerinde geri dönüş beklenmemelidir (l00,101,109,118). Vokal kordların fonksiyonları, sadece ses kalitesi ile değerlendirilemez. Paralizi bir tarafta ise, nadiren sağlam taraf vokal kordu orta çizgiyi geçerek, bu durumu kompanse edebilir. Bundan dolayı, hasta ve klinisyen tarafından fark edilmeyebilir. Bu nedenle asemptomatik kord paralizilerini ayırt etmek için, tiroidektomiden 48 saat sonra, bütün hastalara indirekt laringoskopi yapılmalıdır (100,101,109). Tüm tiroid ameliyatları içerisinde, RLS ve SLS’in birlikte yaralanma oran; % l ile %17,5 arasında ifade edilmiştir (109). Etkilenen taraftaki vokal kord, 73 median ve paramedian arasındaki bir pozisyondadır. Seste boğukluk ve kabiliyetsiz bir öksürükle sonuçlanır. Etkilenen kord zaman içerisinde, orta hatta doğru hareket eder ve ses düzelir. Buna karşın, solunum yollarnda daralma gelişmesi ile, bir bozulma takip eder. Bu durumda trakeostomi gerekir (103). 74 MATERYAL ve METOD Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Genel Cerrahi kliniklerinde 20042009 yılları arasında cerrahi kliniklerinde guatr nedeni ile ameliyat edilen ardışık 494 hasta 2 ayrı grup olarak değerlendirildi. Çalışma grubu malign tiroit patolojisine sahip 39 hastadan oluşmakta idi. Kalan 455 hasta ise kontrol grubunu oluşturdu. Randomizasyon, çalışma ve kontrol grubu oluşturan 494 vakanın ardışık ameliyat edilen hastalardan oluşturmasıyla sağlandı. Bu nedenle hiçbir hasta çalışmadan çıkarılmadı. Sonuç olarak hastalar ameliyat defterindeki tarih sırası ile kaydedildi. Karşılaştırmaya uygun parametreler tespit edilerek grupların kıyaslanmasında kullanılırken, diğer parametreler ise gruplardaki hastaları kendi içinde değerlendirilmesi için ayrıca kaydedildi. Her lobun hacminin hesaplanmasında 3 boyutlu eliptik cisimlerin hacminin formülü ile tespitinde tarif ettiği şekilde (en x boy x yükseklik x pi/6) hesaplandı. Bezin total hacminin tespitinde ise her iki lobun hacminin aritmetik toplamı alınırken, isthmusun hacmi hesaplamaya katılmadı. Tüm değerlendirmelerde hastalara ait verilerde bazı parametreler çalışmanın retrospektif yapılması nedeni ile eksiktir. Bu nedenle istatistik çalışma, ilgili tablolarda da görülebileceği gibi sadece var olan parametreler üzerinden yapıldığı için toplam hasta sayılarında gruplarda farklılıklar görülmektedir. Ancak bu farklılıklar istatistik bulguları değiştirmeyecek şekilde, hastaların mevcut olan diğer parametrelerinin değerlendirilmesi nedeni ile sonuçlarda farklılık yaratmayacak düzende hesaplanmıştır. Hiçbir hastanın eksik sonucu nedeni ile çıkarılmamasının nedeni randomizasyonun güvenilirliğinin bozulmamasıdır. Kullanılan parametreler: yaş, cinsiyet, USG’ye göre nodül sayısı, coğrafi bölge, hormon durumu, LDH, kolesterol, trigliserid, kan grubu, hematokrit, MCV, trombosit, prolaktin, CRP, SGOT, SGPT, GGT, ALP, yandaş hastalık (hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, iskemik kalp hastalığı), tiroglobulin, tiroglobulin antikoru, tiroit peroksidaz antikoru, USG’de tüm bezde toplam nodül sayısı, USG’de tüm bezde toplam ölçümü olan nodül sayısı, USG’de tüm bezde en dominant nodül çapı, USG’de dominant nodülün yeri, USG’de isthmus kalınlığı, USG’de boyunda lenfadenopati olması, USG’de boyunda kitle olması, ince iğne 75 aspirasyon biyopsisi sonucu ve foliküller lezyon varlığı, ince iğne aspirasyon biopsisi kitle veya lenfadenopati ise sonucu, ameliyat materyalinin patoloji sonucu, ameliyat tipleri, ameliyat komplikasyon varlığı ve özelliği, kapsül invazyonu, çoklu odak invazyonu, lenfovasküler invazyon, piyeste kanser tipi, USG’de sağ lob hacmi, USG’de sol lob hacmi, USG’de tiroit bezi hacmi, USG’de tiroidit, sintigrafide tiroidit, USG’de genel hiperplazi, USG’de sağ lob, sol lob ve isthmus hiperplazisi, plonjon guatr varlığı, USG’de mikst nodül, sintigrafide sıcak nodül, sintigrafide sıcak+soğuk nodül, ince iğne aspirasyon biyopsisinde tiroidit, piyeste tiroidit, piyeste tiroiditin tipi, USG’de kistik veya kistik alanlar içeren nodülde aynı zamanda kistik dejenere alan varlığı, USG’de şekil bozukluğu, USG’de vaskülarizasyon, USG’de hipoekoik solid nodül varlığı, Graves hastalığı, kanserli hastalarda tümör boyutu, tiroidektomi öyküsü, USG’de kalsifikasyon varlığı idi. Tiroit bezlerinin hacimleri Chanoine ve arkadaşlarının tarif ettiği şekilde hesaplanmıştır(132). İİAB’nin güvenirliliğinin değerlendirilmesinde yetersiz materyal olarak rapor edilen sonuçlar tetkikin başarısız sonuç verdiği şeklinde yorumlanmayarak istatistikte İİAB’nin test olarak güvenilirliği 3 farklı şekilde değerlendirildi. 1- Yetersiz ve şüpheli sonuçlar değerlendirmeye alınmadan Hurthle hücreler malign olanlara eklendi. 2- Yetersiz sonuçlar çıkarılarak Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign olanlara eklendi. 3- Yetersiz sonuçlar benign kabul edildi. Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign olanlara eklendi. Bu ayrımı yapmamızın nedeni, kliniğimizde şüpheli hücre (örnek:atipi) veya hurthle hücre varlığının hastanın operasyon metodunu değiştirmesidir. Tiroiditin belirlenmesinde altın standart olarak piyes sonuçları kabul edilerek tiroiditin tespitinde İİAB, USG ve sintigrafinin başarısı modaliteleri birbiriyle kıyaslamak için ayrıca değerlendirilmiştir. Değerlendirilmelerde yanlış (-), yanlış (+), doğru (+) ve doğru (-) sonuçlar elde edildi. Hastaların değerlendirilmesinde hastane patoloji kayıtları, ameliyat defterleri, hastane karantina kayıtları, hasta dosyaları, görüntüleme tetkikleri, ince iğne aspirasyon biyopsi sonuçları kullanıldı. Hastaların tüm özellikleri kayıt edildi. Bunlar arasında incelemeye uygun 76 parametreler, gruplar arası karşılaştırma ve istatistik inceleme için seçildi. İncelenen parametrelerden sayısal olarak yeterli veri elde edilen ve uygun olanlarında kanser mevcut olan ve mevcut olmayan hastalar birbiri ile kıyaslanarak her bir parametrenin kanser üzerindeki etkinliği araştırıldı. Karşılaştırmaya uygun olmayan parametreler ise dağılımı göstermek amacı ile istatistik dağılımları ile irdelendi. İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra Benign ve Malign grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi , nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. AMPS ve İİAB sonuçları için Duyarlılık, Özgüllük, PKD, NKD, Doğruluk, LR(+) değerleri hesaplanmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 77 BULGULAR AMPS sonucu belli olmayan 35 hastanın eklenmesi ile önce 494 hastanın cinsiyet dağılımı ve çıkarılması ile 459 hastanın cinsiyet dağılımı tabloda ayrı ayrı gösterilmiştir. Bölge dağılımı 8 ayrı dağılımda incelendiğinde malignite oranının en fazla olduğu Karadeniz bölgesi%28,2 Doğu Anadolu bölgesi %25,6 olup bu bölgeler riskli coğrafya kabul edilerek riskli grup adı altında diğer bölgelerin tamamı ile ayrı ayrı kıyaslandığında da istatistiksel anlam farkı oluşmamaktadır. Buna rağmen Karadeniz veya Doğu Anadolu bölgesinden gelen hastalar, diğer hastalara göre 2-10 kat oranında daha fazla malignite riski taşımaktadırlar. Karadeniz bölgesi ile ilgili guatrojen, kanserojen, iyot eksikliği gibi sebeplerden çeşitli yayınlarda bahsedilmekte iken thicyonat gibi kimyasal maddeler, lityum gibi bazı ilaçlar, gram(-) bakteri enfeksiyonları ve ihmal, doktora ulaşım güçlüğü Doğu Anadolu ile ilgili risk gelişiminde etken olmuştur. Diğer parametrelerde AMPS (ameliyat materyalinin piyes sonucu) sonucu olan 459 hasta içinde aynı şekilde kıyaslanmıştır. Serimizde elde ettiğimiz veriler tablo 12-100 arasında gösterilmiştir. Tablo 12: Ameliyat Materyalinin Patoloji Sonucu(AMPS) Gerçek Valid Missing Frekans yüzde yüzde Benign 420 85,0 91,5 Malign 39 7,9 8,5 Total 459 92,9 100,0 System 35 7,1 494 100,0 Total Seri oluşturan 459 hastanın 39 tanesinde %8,5 oranında (39 hasta ) malign patoloji saptanmıştır. 78 Tablo 13 :Tüm Hastaların Cinsiyet Dağılımı Gerçek Valid Frekans yüzde yüzde Erkek 62 12,6 12,6 Kadın 432 87,4 87,4 Hastaların tamamının cinsiyeti irdelendiğinde 432 tanesinin %87,4 kadın, 62 tanesinin% 12,6 erkek olduğu görülmektedir. Tiroit hastalığı yönünde literatürle uyumlu cinsiyet dağılımı mevcuttur. Tablo 14: AMPS’si Mevcut Olanlarda Cinsiyet Dağılımı AMPS cinsiyet Total Total Bening Maling Erkek 54 5 59 Kadın 366 34 400 420 39 459 AMPS:Ameliyat Materyal Patoloji Sonucu Hastaların AMPS’si mevcut olanların cinsiyeti irdelendiğinde 400 tanesinin %87,1’i kadın, 59 tanesinin% 12,9’u erkek olduğu görülmektedir. Sonuçlara göre erkek cinsiyetin malignite için serimizde daha fazla risk taşımadığı görülmektedir. 79 Tablo 15: Hastaların Bölge Dağılımı Gerçek Valid Frekans yüzde yüzde Akdeniz 11 2,2 2,2 Avrupa 5 1,0 1,0 Doğu Anadolu 128 25,9 25,9 Ege 11 2,2 2,2 34 6,9 6,9 İç Anadolu 63 12,8 12,8 Karadeniz 152 30,8 30,8 Marmara 90 18,2 18,2 Total 494 100,0 100,0 Güneydoğu Anadolu Bölge dağılımı ülkemizde 7 coğrafi bölgeye ek olarak Almanya’dan gelen hastaların eklenmesiyle 8 ayrı grupta incelenmiştir. Karadeniz, Doğu Anadolu, Marmara, İç Anadolu, Güneydoğu Anadolu, Ege, ve Akdeniz bölgesinden sırayla %30,8 (152 hasta), %25,9 (128 hasta), %18,2 (90 hasta), %12,8 (63 hasta), %6,9 (34 hasta), %2,2 (11 hasta), %2,2 (11 hasta) başvuru olmuştur. En çok hasta başvurusu 152 (%30,8) hasta ile Karadeniz bölgesinden, 2.sırada ise 128 (%25,9) hasta ile Doğu Anadolu bölgesinden olmuştur. Bu iki bölge bütün hastaların %56,7 sini oluşturmaktadır. Bölgelerin nüfusu yoğunluklarına göre dikkati çeker ölçüde en az başvuru Ege bölgesinden olmuştur(%2,2). 80 Tablo 16: Hormon Dağılımı Valid Frekans yüzde Gerçek yüzde Hipertiroid 19 3,8 3,8 Ötiroid 475 96,2 96,2 Total 494 100,0 100,0 Hastaların %96,2‘sinde (475 hasta ) ötiroidi, gerikalan %3,8’inde (19 hasta) hipertiroidi mevcuttu. Tablo 17: Laboratuar Değerleri (LDH) Frekan Valid Missing Total s yüzde Gerçek yüzde Normal 321 65,0 85,1 Yüksek 54 10,9 14,3 Düşük 2 Total System 0,4 0,5 377 76,3 100,0 117 23,7 494 100,0 LDH bakılmış olan 377 hastada 321 hasta (%85,1 ) normal olarak değerlendirildi. 54 hasta (%14,3) yüksek, 2 hastada (%0,5) düşük değerler tespit edildi. 81 Tablo 18: Laboratuar Değerleri (Total kolesterol) Valid Missing Frekans yüzde Gerçek yüzde Normal 171 34,6 66,5 Yüksek 86 17,4 33,5 Total 257 52,0 100,0 System 237 48,0 494 100,0 Total Tablo 19: Laboratuar Değerleri (Trigliserid) Valid Missing Total Frekans yüzde Gerçek yüzde Normal 204 41,3 83,6 Yüksek 37 7,5 15,2 Düşük 3 0,6 1,2 Total 244 49,4 100,0 System 250 50,6 494 100,0 82 Tablo 20: Laboratuar Değerleri (Kan Grubları) Frekans yüzde Gerçek yüzde 105 21,3 21,3 0 Rh(-) 15 3,0 3,0 0 Rh(+) 114 23,1 23,1 A Rh(-) 26 5,3 5,3 A Rh(+) 145 29,4 29,4 AB Rh(-) 2 0,4 0,4 AB Rh(+) 30 6,1 6,1 B Rh(-) 7 1,4 1,4 B Rh(+) 50 10,1 10,1 Total 494 100,0 100,0 Valid Kan grubu değerlendildiğinde 145 hasta (%29,4) ARh(+), 114 hasta(%23,1) ORh(+), 50 hasta (%10,1) BRh(+) olarak saptandı. Bu dağılım toplumumuzda genel populasyondan farklı bir tablo çizmemektedir. Tablo 21: Laboratuar Değerleri (Hematokrit Değeri) Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek yüzde Normal 239 48,4 48,9 Düşük 250 50,6 51,1 Total 489 99,0 100,0 System 5 1,0 494 100,0 83 Tablo 22: Laboratuar değerleri (MCV=mean corpuscular volume ) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek yüzde Normal 364 73,7 74,4 Yüksek 1 0,2 0,2 Düşük 124 25,1 25,4 Total 489 99,0 100,0 System 5 1,0 494 100,0 Total Tablo 23: Laboratuar Değerleri (Trombosit değeri ) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek yüzde Normal 461 93,3 94,3 Yüksek 21 4,3 4,3 Düşük 7 1,4 1,4 Total 489 99,0 100,0 System 5 1,0 494 100,0 Total Tablo 24: Laboratuar Değerleri (PRL=Prolaktin) Frekans Yüzde Gerçek yüzde 100,0 Valid Normal 16 3,2 Missing System 478 96,8 494 100,0 Total 84 Tablo 25 : Laboratuar Değerleri(CRP=C Reaktif Protein ) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek yüzde Normal 37 7,5 62,7 Yüksek 22 4,5 37,3 Total 59 11,9 100,0 System 435 88,1 Tablo 26: Laboratuar Değerleri (SGPT) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek yüzde Normal 465 94,1 96,1 Yüksek 19 3,8 3,9 Total 484 98,0 100,0 System 10 2,0 494 100,0 Total Tablo 27: Laboratuar Değerleri (SGOT) Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Normal 464 93,9 96,1 Yüksek 19 3,8 3,9 Total 483 97,8 100,0 System 11 2,2 494 100,0 85 Tablo 28: Laboratuar Değeleri (GGT) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Normal 373 75,5 97,9 Yüksek 8 1,6 2,1 Total 381 77,1 100,0 System 113 22,9 494 100,0 Total Tablo 29: Laboratuar değerleri (ALP=Alkalen Fosfataz) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Normal 390 78,9 94,0 Yüksek 25 5,1 6,0 Total 415 84,0 100,0 System 79 16,0 494 100,0 Total Tablo 30:Yandaş Hastalıklar (DM=Diabetes Mellitus) Valid Missing Total Frequency Percent Valid Percent Yok 231 46,8 85,9 Var 38 7,7 14,1 Total 269 54,5 100,0 System 225 45,5 494 100,0 86 Tablo 31:Yandaş Hastalıklar (HT=Hipertansiyon) Frequenc Valid Missing y Percent Valid Percent Yok 194 39,3 72,1 Var 75 15,2 27,9 Total 269 54,5 100,0 System 225 45,5 494 100,0 Total Tablo 32:Yandaş Hastalıklar (Hiperlipidemi) Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 260 52,6 96,7 Var 9 1,8 3,3 Total 269 54,5 100,0 System 225 45,5 494 100,0 Total Tablo 33:Yandaş Hastalıklar (İKH=İskemik Kalp Hastalığı) Frequenc Valid Missing Total y Percent Valid Percent Yok 252 51,0 93,7 Var 17 3,4 6,3 Total 269 54,5 100,0 System 225 45,5 494 100,0 87 Tablo 34: Ameliyat Tipleri Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 1 0,2 0,2 1 41 8,3 8,3 11+6 3 0,6 0,6 11+7 1 0,2 0,2 12 4 0,8 0,8 2 186 37,7 37,7 2+11 1 0,2 0,2 3 105 21,3 21,3 4 79 16,0 16,0 5 9 1,8 1,8 5+11 2 0,4 0,4 6 19 3,8 3,8 6+11 16 3,2 3,2 7 16 3,2 3,2 8 11 2,2 2,2 Total 494 100,0 100,0 Valid Opere olan 494 vakanın 186 tanesine (%37.7), bilateral subtotal tiroidektomi yapılmıştır. 105 hastada (%21.3) tek taraflı total lobektomi diğer lob subtotal lobektomi , 79 vakada (%16) bilateral totale yakın lobektomi, 41 vakada (%8.3) bilateral total tiroidektomi, 19 vakada (%3.8) tek taraflı total lobektomi, 16 vakada (%3.2) tek taraflı total lobektomi + isthmektomi, 16 vakada (%3.2) tek taraflı totale yakın lobektomi, 11 vakada (%2.2) tek taraflı subtotal lobektomi diğer lobta totale yakın lobektomi, 9 vakada (%1.8) tek taraflı subtotal lobektomi, 4 vakada (%0.8) tamamlayıcı tiroidektomi, 3 vakada (%0.6) isthmektomi + tek taraflı total lobektomi, 2 vakada (%0.4) tek taraflı subtotal lobektomi + isthmektomi, 1 vakada (%0.2) tek taraflı totale yakın lobektomi + istmektomi uygulandı. 88 1-bilateral total tiroidektomi 2-bilateral subtotal tiroidektomi 3-tek taraf total lobektomi diğer lob subtotal lobektomi 4-bilateral totale yakın tiroidektomi 5-tek taraf subtotal lobektomi 6-tek taraf total lobektomi 7-tek taraflı totale yakın lobektomi 8-tek taraf subtotal lobektomi diğer lob totale yakın lobektomi 9-nodülektomi (hiç bir vakada uygulanmamıştır). 10-piramidal lob eksizyonu (hiç bir vakada uygulanmamıştır). 11-isthmektomi 12-tamamlayıcı (ikincil) tiroidektomi Tablo 35:Laboratuar Değerleri( TRG=Tiroglobulin) Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Normal 48 9,7 55,8 Yüksek 38 7,7 44,2 Total 86 17,4 100,0 System 408 82,6 494 100,0 Tiroglobulin değerlerine bakılan 86 vakanın 48 tanesi (%55.8) hasta normal olarak değerlendirildi, 38 (%44.2) hastada ise yüksek bulundu. 89 Tablo 36: Laboratuar DeğerleriV(TRG AB=Tiroglobulin Antikoru) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Normal 84 17,0 74,3 Yüksek 28 5,7 24,8 Düşük 1 0,2 0,9 Total 113 22,9 100,0 System 381 77,1 494 100,0 Total TRG AB ‘sine bakılan 113 hasta, 84 tanesi (%74.3) normal 28 tanesi (%24.8) yüksek olarak saptandı. Tablo 37: Laboratuar Değerleri ( TPO AB=Tiroit Peroksidaz Antikoru) Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Normal 85 17,2 73,3 Yüksek 29 5,9 25,0 Düşük 2 0,4 1,7 Total 116 23,5 100,0 System 378 76,5 494 100,0 TPO AB’sine bakılan 116 hastanın 85 tanesi (%73.3) normal, 29 tanesi (%25) yüksek olarak saptandı. 90 Tablo 38: Ameliyat Komplikasyon Dağılımı Frekansy Valid 3 Yüzde Gerçek Yüzde 0,6 0,6 Hemoraji 5 1,0 1,0 Hipokalsemi 47 9,5 9,5 Kardiak Trakeostomi 1 0,2 0,2 1 0,2 0,2 yok 437 88,5 88,5 Total 494 100,0 100,0 Opere olan 494 vakanın 437 tanesinde komplikasyon saptanmadı. En fazla 47 hastada (%9.5) hipokalsemi saptandı. Tablo 39: Ameliyat Komplikasyonları Frekan Valid Missing Total s Yüzde Gerçek Yüzde Komplikasyon (-) 437 88,5 89,0 Komplikasyon (+) 54 10,9 11,0 Total 491 99,4 100,0 System 3 0,6 494 100,0 91 Tablo 40: USG’de İsthmusda Nodül Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 451 91,3 91,3 Var 43 8,7 8,7 Total 494 100 100,0 Tablo 41: USG’de Boyunda Lenfadenopati Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 473 95,7 95,7 Var 21 4,3 4,3 Total 494 100,0 100,0 Tablo 42: İİAB Tiplerinin Dağılımı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Maling 8 1,6 2,4 Bening 264 53,4 79,0 Şüpheli 30 6,1 9,0 18 3,6 5,4 Yetersiz 14 2,8 4,2 Total 334 67,6 100,0 System 160 32,4 494 100,0 Hurthle Hücre Missing Total 334 hastada İİAB uygulanmış olup 264 (%79) vaka benign gelmiştir. 30 (%9) vakada şüpheli, 18 (%5,4) vaka hurthle hücre, 14 (%4,2) vakada yetersiz numune 8 (%2,4) 92 vaka malign gelmiştir. Kliniğimizde genel yaklaşım malign, şüpheli ve hurthle hücreli İİAB sonuçları rapor edilen hastaların opere edilmesidir. Tablo 43: İİAB’ nin Özelliği Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Maling 56 11,3 16,8 Bening 264 53,4 79,0 Yetersiz 14 2,8 4,2 Total 334 67,6 100,0 System 160 32,4 494 100,0 Total 334 hasta’da İİAB uygulamış olup 264 (%79) vakada benign gelmiş olup, 56 (%16.8) maling sonuç, 14 vakada (%4.2) yetersiz numune gelmiştir. Tablo 44: Kanser Tipleri Valid Papiller Ca Foliküler Ca Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 35 7,1 89,7 4 0,8 Total 39 7,9 System 455 92,1 494 100,0 10,3 100,0 Patoloji sonucu malign olan 35 vaka (%89.7) papiller kanser, 4 vaka (%10.3) folliküler kanser olarak rapor edilmiştir. 93 Tablo 45: Benign Piyes Tipi Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 16 3,2 3,8 9 1,8 2,1 Diğerleri 395 80,0 94,0 Total 420 85,0 100,0 System 74 15,0 494 100,0 Adenom Foliküler ve veya Hurtle hücreli Adenom Missing Total Patoloji sonucu benign olan hastalardan 16 vaka (%3.8) adenom, 9 vaka (%2.1) folliküler veya hurthle hücreli adenom, 395 vaka ise (%94) diğer benign patoloji olarak rapor edilmiştir. Tablo 46: Tümörün Kapsül İnvazyonu Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 0 22 4,5 56,4 1 17 3,4 43,6 Total 39 7,9 100,0 System 455 92,1 494 100,0 Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 17 (%43.6)’sinde kapsül invazyonu saptanmıştır. Kapsül invazyonu saptanmayan 22 hastanın 16 tanesi mikroinvaziv kanser olduğundan, invaziv kanseri olan ve buna rağmen kapsül invazyonu olmayan sadece 6 vaka mevcuttur. Bu durumda 23 makroinvaziv kanserde yüksek oranda (6’ya karşı 17) kapsül invazyonu (%73,91) mevcuttur. Serimizdeki bu oran literatüre göre ciddi oranda yüksektir. 94 Tablo 47: Tümörün Lenfovasküler İnvazyonu (LVİ) Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 0 36 7,3 92,3 1 3 0,6 7,7 Total 39 7,9 100,0 System 455 92,1 494 100,0 Total Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 3 (%7.7)’ünde lenfovasküler invazyon saptanmıştır. Tablo 48: Tümörün Çoklu Odak İnvazyonu Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 0 31 6,3 79,5 1 8 1,6 20,5 Total 39 7,9 100,0 System 455 92,1 494 100,0 Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın ayrıntılı belirtilen raporu mevcuttur ve buna göre 31 tanesinin 8’inde (%20,5)’inde çoklu odak invazyonu saptanmıştır. Bu 8 vakanın 3’ünde ise (%37,5) bilateral tümör mevcuttur. 95 Tablo 49: USG’de Kalsifikasyon Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG Kalsifikasyon (-) 369 74,7 74,7 USG Kalsifikasyon (+) 125 25,3 25,3 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 125 (%25,3) hastada USG’de kalsifikasyon saptanmıştır. Tablo 50: USG’ de Şekil Bozukluğunun Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG Şekil Bozukluğu (-) 488 98,8 98,8 USG Şekil Bozukluğu (+) 6 1,2 1,2 Total 494 100 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 6 (% 1,2) hastada USG’de şekil düzensizliği saptanmıştır. Tablo 51: USG’de Halo Kaybının Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG Halo Kaybı (-) 493 99,8 99,8 USG Halo Kaybı (+) 1 0,2 0,2 Total 494 100 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 1 (% 0,2) hastada USG ‘de halo kaybı saptanmıştır. 96 Tablo 52: USG’de Vaskülarite Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG Vaskülerite (-) 488 98,8 98,8 USG Vaskülerite (+) 6 1,2 1,2 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 6 (% 1.2) hastada USG’de halo kaybı saptanmıştır. Tablo 53: USG’de Hipoekoik Solid Nodül Varlığı Valid USG hipoekoik solid nodül (-) USG hipoekoik solid nodül (+) Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 338 68,4 68,4 156 31,6 31,6 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 156 (% 31,6) hastada USG’de hipoekoik solid nodül saptanmıştır. Tablo 54: USG’de Kistik Nodül Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Kistik Nodül (-) 350 70,9 70,9 Kistik Nodül (+) 144 29,1 29,1 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 144 (% 29,1) hastada USG’de kistik nodül saptanmıştır. 97 Tablo 55: USG’de Tiroidit Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 484 98,0 98,0 Var 10 2,0 2,0 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 10 (% 2,0) hastada USG’de tiroidit saptanmıştır. Tablo 56: Sintigrafide Tiroidit Varlığı Valid Yok Var Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 298 60,3 98,7 4 0,8 Total 302 61,1 System 192 38,9 494 100,0 Total 1,3 100,0 302 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 4 (% 1.3) hastada sintigrafide tiroidit saptanmıştır. Tablo 57: USG’de Genel Hiperplazi Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 440 89,1 89,1 Var 54 10,9 10,9 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 54 hastada (% 10.9) USG’de genel hiperplazi saptanmıştır. 98 Tablo 58: USG’de Sağ Lob Hiperplazi Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG sağ lobda hiperplazi (-) 425 86,0 86,0 USG sağ lobda hiperplazi (+) 69 14,0 14,0 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 69 (% 14,0) hastada USG’de sağ lobda hiperplazi saptanmıştır. Sağ lobda sola göre hiperplazinin bir miktar daha fazla olması literatürle uyumludur. Tablo 59: USG’de Sol Lob Hiperplazi Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG sol lobda hiperplazi (-) 436 88,3 88,3 USG sol lobda hiperplazi (+) 58 11,7 11,7 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 58 (% 11,7) hastada USG’de sol lobda hiperplazi saptanmıştır. Tablo 60: USG’de İsthmusda Hiperplazi Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG isthmus hiperplazi(-) 467 94,5 94,5 USG isthmus hiperplazi(+) 27 5,5 5,5 Total 494 100 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 27 (% 5,5) hastada USG’de isthmusda hiperplazi saptanmıştır. 99 Tablo 61: Sintigrafide Sıcak Nodül Varlığı Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 204 41,3 67,8 Var 97 19,6 32,2 Total 301 60,9 100,0 System 193 39,1 494 100,0 Total 301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 97 (%32,2) hastada sintigrafide sıcak nodül saptanmıştır. Tablo 62: Sintigrafide Sıcak - Soğuk Nodül Varlığı Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 280 56,7 93,0 Var 21 4,3 7,0 Total 301 60,9 100,0 System 193 30,9 494 100,0 Total 301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 21 (%7,0) hastada sintigrafide sıcak ve soğuk nodül saptanmıştır. 100 Tablo 63: Sintigrafide Soğuk Nodül Varlığı Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Sintigrafide soğuk nodül (-) 143 28,9 47,5 Sintigrafide soğuk nodül (+) 158 32,0 52,5 Total 301 60,9 100,0 System 193 39,1 494 100,0 Total 301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 158 (%52.5) hastada sintigrafide soğuk nodül saptanmıştır. Tablo 64: USG’de Plonjon Guatr Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 0 485 98,2 98,2 1 9 1,8 1,8 Total 494 100,0 100,0 494 hastanın 9 (%1,8 ) tanesinde plonjon guatr saptanmıştır. Tablo 65: USG’de Hipoekoik Nodül Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 338 68,4 68,4 Hipoekoik nodül 156 31,6 31,6 Total 494 100,0 100,0 Hiper ve/veya izoekoik nodül 494 hastaya USG uygulanmıştır. 338 (% 68,4) hastada hiper ve veya izoekoik nodül, 156 hastada (%31.6) hipoekoik nodül saptanmıştır. 101 Tablo 66: İİAB’de Tiroidit Varlığı Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 326 66,0 98,8 Var 4 0,8 1,2 Total 330 66,8 100,0 System 164 33,2 494 100,0 Total 330 hastaya İİAB uygulanmıştır. 4 (%1.2) İİAB sonucu tiroidit olarak gelmiştir Tablo 67: Piyeste Tiroidit Varlığı Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 319 64,6 72,5 Var 121 24,5 27,5 Total 440 89,1 100,0 System 54 10,9 494 100,0 Total 440 hastanın ameliyat materyalinin sonucunda 121 (%27.5) hastada piyes sonucu tiroidit olarak gelmiştir. Tablo 68: Piyeste Tiroidit Tipi Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 373 75,5 75,5 H 70 14,2 14,2 S 51 10,3 10,3 Total 494 100,0 100,0 Valid H=Hashimato tiroidit L=lenfositik tiroidit 102 Ameliyat materyalinin sonucu 121 hastada tiroidit gelmiştir. 70 hasta (%14,2) hashimato tiroidit, 51 hasta(10,3) lenfositik tiroidit olarak rapor edilmiştir. Tablo 69: USG’de Kistik Dejenere Alanlar Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 343 69,4 69,4 Var 151 30,6 30,6 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya USG uygulanmıştır. 151 (% 30,6) hastada USG’de kistik dejenere alan saptanmıştır. Tablo70: USG’de Mikst Nodül Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde USG de Mikst Nodül (-) 401 81,2 81,2 USG de Mikst Nodül (+) 93 18,8 18,8 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya yapılan USG’de 93 (% 18,8) hastada USG’de mikst nodül (kistik ve solid komponentin bir arada olduğu) saptanmıştır. Tablo 71: Piyes’te Tümörün Çoklu Odak Özelliği Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde tek lob tek odak 20 4,0 62,5 Tek lob çok odak 9 1,8 28,1 Farklı Lob çok odak 3 0,6 9,4 Total 32 6,5 100,0 System 462 93,5 494 100,0 103 Malign olan 32 hastaya yapılan patolojik incelemede 20 (%62,5) hastada tek lob tek odak, 9 (%28,1) hastada tek lob çok odak, 3(%9,4) hastada farklı lob çok odak saptanmıştır. Tablo 72: USG’de Heterojen Nodül Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 0 405 82,0 82,0 1 89 18,0 18,0 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya yapılan USG’de 89 (% 18,0) hastada USG’de heterojen nodül saptanmıştır. Tablo 73: Graves Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 482 97,6 97,6 Var 12 2,4 2,4 Total 494 100,0 100,0 494 vakanın 12 (% 2,4)’sinde Graves saptanmıştır. Tablo 74: Tiroid Operasyon Öyküsü Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 486 98,4 98,4 Var 8 1,6 1,6 Total 494 100,0 100,0 8 (%1,6) vakada tiroid operasyonu öyküsü mevcuttur. 104 Tablo 75: USG’de Mikrokalsifikasyon Varlığı Valid Frekans Yüzde Gerçek Yüzde Yok 489 99,0 99,0 Var 5 1,0 1,0 Total 494 100,0 100,0 494 hastaya yapılan USG’de 5 (% 1,0) hastada USG’de mikrokalsifikasyon saptanmıştır. Tablo 76: İİAB’de Follikuler Lezyon Varlığı Valid Missing Frekans Yüzde Gerçek Yüzde İİAB de foliküler lezyon (-) 326 66,0 93,9 İİAB de foliküler lezyon (+) 21 4,3 6,1 Total 347 70,2 100,0 System 147 29,8 494 100,0 Total 347 hastaya yapılan İİAB’de 21 (% 6,1) hastada İİAB’de foliküler lezyon saptanmıştır. Tablo 77: İİAB’de Folikuller Lezyonun Tipi Valid Missing Total Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 0 342 69,2 96,6 Makrofolikül 3 0,6 0,8 Mikrofolikül 9 1,8 2,5 Total 354 71,7 100,0 System 140 28,3 494 100,0 354 hastaya yapılan İİAB’de 9 (% 2,5) hastada mikrofolikül, 3 hastada (%0,8) makrofolikül saptanmıştır. 105 Tablo 78: Mikroinvaziv Kanser Sayısı Frekans Yüzde Gerçek Yüzde 100,0 Valid 1 16 3,2 Missing System 478 96,8 494 100,0 Total Mikroinvaziv kanser adı verilen papilller tiroit kanserin 1,5 cm’den daha küçük olması ve damar, lenf, nodülün kapsülü, ve tarif edilen diğer parametrelere göre invazyon yapmamış olan kanser türü araştırmacıların raporlarına göre neredeyse tamamen normal bir süreç izleyerek ömür boyu gizli kalmaktadır. Çalışmamızda kanser grubu olan hastalar içine bu grup hastalar da dahil edilmiştir. Çünkü çoğunlukla atlanan bu hastalar tesadüfen tespit edildiğinde diğer kanserler gibi agresif tedavi edilmektedir. Burada henüz aydınlatılamayan çelişki tüm dünyada kabul edilen algoritmaların verdiği ruhsatla bu hastaların atlanmasının normal kabul edilmesidir. Ancak tespit edildiğinde aynı araştırmacılar kanser tedavisinde standart tedavi algoritmasını uygulamaktadırlar. Bu durumda bu hastaların atlanması malpraktis sayılmamakta olup ancak tespit edildiklerinde bize göre aşırı tedavi uygulanmaktadır (overtreatment). Bu nedenle biz de istatistik incelemede mikroinvaziv kanserleri standart kanser olarak değerlendirdik. Bu durumda toplam 16 hasta kanser olduğu halde hekime başvurmasa kanser olduğu halde muhtemelen kanser nedeni ile hayatını kaybetmeyecek idi. Mikroinvaziv kanserlerin 1 tanesi sadece hipertiroidi, 2 tanesi ise hem hipertiroidi hem de hiperaktif adenom mevcut hastalarda tespit edildi. Bu 3 hastanın en büyük nodül çapları sırası ile 30,40,42 mm idi. 4 cm’lik nodül çapının diğer bulgular normal olduğunda ameliyat endikasyonu içerdiği kabul edildiğinden bu hastaların 1 tanesi eğer hipertiroidi olmasa ameliyat edilmeyecek idi. Medikal ya da radyasyon ablasyon tedavisi ile hayatını idame ettirecek idi. Mikroinvaziv kanserlerin yerleşmiş oldukları nodül çapları 10-59 mm arasında değişmekte idi. 4 cm kuralına göre ameliyat endikasyonu konsa idi, sadece 4 tanesi nodül çapı sebebi ile ameliyat edilmiş olacaktı. Bu durumda 12 mikroinvaziv 106 kanserli hasta hekime başvurmasa herhangi bir tedavi almayacak. Böylece hastaların %75’i (16 hastanın 12’si) kanser mevcut olduğu halde atlanacaktı. Batı dünyasında kabul edilen referans kitaplarda uygulanması tavsiye edilen bilgi, şu an tüm üniversite ve eğitim hastanelerinde bilimsel yaklaşımı uygulayan cerrahi ekip ve kliniklerde 4 cm’in altındaki nodüllerin eğer başka bir şüpheli özelliği yoksa opere edilmemesi yönünde dominant nodül büyüklüğü kestirim değeri olduğundan 4 cm alınarak malign-benign kıyaslanması için ki-kare uygulandığında 4cm’den küçük nodüllerde kanser bulma oranımız 4 cm’den büyük nodüllerde olduğundan daha az çıkmamıştır. Soliter ve multipl nodüller oranında da kanser de fark olmadığı bilgisi ile serimizdeki nodül büyüklüğü ile vardığımız sonuç birleştirildiğinde literatürdeki bazı araştırmacıların da iddia ettği gibi 1 cm’i geçen tüm nodüllerde ek bulgu olmasa da dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz. 107 İSTATİSTİKSEL TABLOLAR İstatiksel tablolar ve hesaplamalar 494 hasta üzerinden değil, patoloji sonucuna ulaşılan 459 hastanın verileri ile yapılmıştır. Bu nedenle örneğin 12 olan Graves hastası sayısı istatistiksel incelemede 11’e düşmüştür. Tablo 79: Demografik Özellikler Benign Malign t:-0,70 Yaş 46,06±13,24 47,59±12,48 p=0,487 Erkek 54 12,90% 5 12,80% χ²:0 Kadın 366 87,10% 34 87,20% p=0,995 Akdeniz 9 2,10% 1 2,60% Avrupa 5 1,20% 0 0,00% Anadolu 106 25,20% 10 25,60% Ege 9 2,10% 1 2,60% Anadolu 27 6,40% 7 17,90% İç Anadolu 58 13,80% 3 7,70% Karadeniz 129 30,70% 11 28,20% χ²:8,16 Marmara 77 18,30% 6 15,40% p=0,318 Hormon Hipertiroidi 16 3,80% 3 7,70% χ²:1,35 Durumu Ötiroidi 404 96,20% 36 92,30% p=0,244 Cinsiyet Doğu Bölge Güneydoğu Benign ve Malign grupların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,487). Benign ve Malign grupların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,995). 108 Benign ve Malign grupların bölge dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,318). Benign ve Malign grupların hormon durumu dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,244). Tablo 80: Kan Grupları Kan Benign Malign 0 Rh(-) 13 3,92% 1 3,23% 0 Rh(+) 99 29,82% 6 19,35% A Rh(-) 23 6,93% 3 9,68% ARh(+) 12 1 4 37,35% 0 32,26% ABRh(-) 2 0,60% 0 0,00% ABRh(+) 23 6,93% 5 16,13% B Rh(-) 6 1,81% 1 3,23% χ²:5,49 B Rh(+) 42 12,65% 5 16,13% p=0,704 Grubu Benign ve Malign grupların kan grubu dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,704). Türkiye Kızılay Derneği’nin verilerine göre Türk Ulusu’nun kan grupları sırası ile %29,5 ARh(+) , %27,5 ORh(+), %13,5 BRh(+) sıklığı ile bildirilmiş olup, aynı sıralamanın serimizdeki hastalar için de geçerli olduğu görülmektedir. Seride kanser varlığı ile kan grubu arasında bağlantı çıkmamıştır. Ayrıca benign bir tiroit hastasında da kan grubu ile ilgili toplumdan farklı bir yayılım görülmemektedir. Sonuç olarak kan grubu sadece malign olmasında etken değil, benign tiroit hastalarında da özellik arz etmemektedir. 109 Tablo 81: Laboratuar Değerleri Benign Malign Normal 274 85,10% 25 83,30% Yüksek 46 14,30% 5 16,70% χ²:0,304 Düşük 2 0,60% 0 0,00% p=0,859 Total Normal 145 65,90% 15 68,20% χ²:0,046 Kolesterol Yüksek 75 34,10% 7 31,80% p=0,830 Normal 175 83,70% 18 85,70% Yüksek 31 14,80% 3 14,30% χ²:0,314 Düşük 3 1,40% 0 0,00% p=0,855 Normal 202 48,60% 21 53,80% χ²:0,399 Düşük 214 51,40% 18 46,20% p=0,528 Normal 313 75,20% 27 69,20% Yüksek 1 0,20% 0 0,00% χ²:0,822 Düşük 102 24,50% 12 30,80% p=0,663 Normal 392 94,20% 36 92,30% Yüksek 18 4,30% 2 5,10% χ²:0,358 Düşük 6 1,40% 1 2,60% p=0,836 Normal 12 100,00% 1 100,00% Normal 30 60,00% 4 100,00% χ²:2,54 Yüksek 20 40,00% 0 0,00% p=0,111 Normal 397 96,10% 37 97,40% χ²:0,148 Yüksek 16 3,90% 1 2,60% p=0,7 Normal 320 97,60% 28 100,00% χ²:0,699 Yüksek 8 2,40% 0 0,00% p=0,403 LDH Trigliserid Hematokrit MCV Trombosit PRL CRP SGPT GGT 110 ALP Normal 330 93,50% 32 94,10% χ²:0,021 Yüksek 23 6,50% 2 5,90% p=0,886 Tablo 82: Yandaş Hastalıklar Benign DM HT Hiperlipidemi Malign Yok 201 85,90% 14 87,50% χ²:0,032 Var 33 14,10% 2 12,50% p=0,858 Yok 167 71,40% 14 87,50% χ²:1,95 Var 67 28,60% 2 12,50% p=0,163 Yok 225 96,20% 16 100,00% χ²:0,638 Var 9 3,80% 0 0,00% p=0,424 Yok 219 93,60% 16 100,00% χ²:1,09 Var 15 6,40% 0 0,00% p=0,296 İKH Tablo 83: Laboratuar Değerleri-2 TRG TRG AB TPO AB Benign Malign Normal 41 56,90% 4 57,10% χ²:0 Yüksek 31 43,10% 3 42,90% p=0,992 Normal 70 75,30% 5 50,00% Yüksek 23 24,70% 4 40,00% χ²:10,8 Düşük 0 0,00% 1 10,00% p=0,004 Normal 75 78,10% 5 45,50% Yüksek 20 20,80% 5 45,50% χ²:7,39 Düşük 1 1,00% 1 9,10% p=0,025 İstatistiksel anlam farkı koyu renkte gösterilmiştir. Benign ve Malign grupların TRG dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,992). 111 Malign grubunun yüksek 4 hasta (%40) TRG AB oranları benign grubundan 23 hasta (%24,7) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,004). Malign grubunun yüksek 5 hasta (%45,5) TPO AB oranları benign grubundan 20 hasta (%20,8) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,025). Tablo 84: Genel USG Özelliği Benign Hiç Malign Nodul Yok 23 5,50% 0 0,00% 240 57,10% 23 59,00% Nodül (M) 21 5,00% 2 5,10% χ²:2,29 M+S 136 32,40% 14 35,90% p=0,514 İsthmusda Yok 383 91,2% 36 92,30% χ²:0,056 nodül Var 37 8,80% 3 7,70% p=0,813 USG’de Yok 403 96,00% 38 97,40% χ²:0,248 17 4,00% 1 2,60% p=0,619 USG tüm bezde toplam nodül sayısı boyunda LAP Ölçülebilen nodul (s) Ölçülemeyen Multıpl Var Boyunda LAP varlığı kanser ile ilişkili çıkmadığı gibi, sadece ölçülemeyen multpl nodülleri olan hastalardaki kanser oranıda benign olma lehine çıkmamıştır. Multinodüler guatrlarda kanser oranı literatürde bahsedildiği doğrultuda azalmamaktadır. 112 Tablo 85: USG’de Nodül Özellikleri Benign 31 74,80 4 % 10 25,20 6 % USG Şekil Bozukluğu 41 99,00 (-) 6 % USG Kalsifikasyo(-) USGKalsifikasyon(+) USG Şekil Bozukluğu (+) USG Halo Kaybı (-) USG Vaskülerite (-) USG Vaskülerite (+) 4 % 42 100,0 0 0% 41 98,80 5 % 76,90% χ²:0,089 9 23,10% p=0,766 37 94,90% χ²:4,82 2 5,10% p=0,028 39 100,00% 38 97,40% χ²:0,522 1 2,60% p=0,47 24 61,50% χ²:1,35 15 38,50% p=0,245 29 74,40% χ²:0,26 10 25,60% p=0,61 1,20 % USG hipoekoik solid 29 70,50 nodül (-) 6 % USG hipoekoik solid 12 29,50 nodül (+) 4 % 29 70,50 6 % 12 29,50 4 % Kistik Nodül (+) 30 1,00 5 Kistik Nodül (-) Malign İstatistiksel anlam farkı olan parametre koyu renkte gösterilmiştir. 113 Tablo 86 : Tiroidit Varlığı Benign USG de Malign Yok 410 97,60% 39 100,00% χ²:0,949 tiroidit Var 10 2,40% 0 0,00% p=0,33 Sintigrafide Yok 254 98,80% 24 100,00% χ²:0,283 tiroidit Var 3 1,20% 0 0,00% p=0,595 Sintigrafide Yok 180 69,80% 14 70,00% χ²:0 sıcak nodul Var 78 30,20% 6 30,00% p=0,983 Sintigrafide Yok 237 91,90% 20 100,00% χ²:1,76 Var 21 8,10% 0 0,00% p=0,185 120 46,50% 10 50,00% χ²:0,091 soğuk nodül (+) 138 53,50% 10 50,00% p=0,763 Yok 273 98,60% 29 100,00% χ²:0,424 Var 4 1,40% 0 0,00% p=0,515 Yok 269 72,30% 28 73,70% χ²:0,033 Var 103 27,70% 10 26,30% p=0,857 61 59,22% 3 30,00% χ²:3,31 42 40,78% 7 70,00% p=0,191 Sıcak-Soguk nodul Sintigrafide soğuk nodül (-) Sintigrafide İİAB de tiroidit PiyesTiroidit Piyeste Tiroidit Tipi H(hashimoto) S(lenfositik) Piyeste tiroidit tespit edilen 113 hastanın irdelenmesinde hashimoto tiroiditi varlığında kanser oranı %4,68 iken lenfositik tiroiditte kanser oranı %14,2 olarak tespit edilmiştir. Lenfositik tiroiditte kanser oranı hashimoto tiroiditine göre yaklaşık 3 kat artmaktadır. Bu durumda Hashimoto tiroiditinin benign hastalık lehine olduğu görülmektedir. Sintigrafide sıcak ve soğuk nodül oranında kanser farkı gösterilememiştir. Sintigrafi yaptırılan hasta sayısının tüm hastaların yarısını 114 oluşturmasının sebebi daha önceki yıllardaki yaklaşımdan kaynaklanmaktadır. Son yıllardaki hastalardaki sintigrafi operasyon kararı için belirleyici olmamıştır. Tablo 87: USG’de Hiperplazi, Plonjon, Dejenerasyon, Heterojenite Benign Malign USG sağ lobda hiperplazi (-) 360 85,70% 36 92,30% χ²:1,31 60 14,30% 3 7,70% p=0,252 368 87,60% 37 94,90% χ²:1,8 52 12,40% 2 5,10% p=0,179 USG sağ lobda hiperplazi (+) USG sol lobda hiperplazi (-) USG sol lobda hiperplazi (+) USG hiperplazi(-) 394 93,80% 39 % χ²:2,55 hiperplazi(+) 26 6,20% 0 0,00% p=0,110 Yok 413 98,30% 38 97,40% χ²:0,168 Var 7 1,70% 1 2,60% p=0,682 293 69,80% 27 69,20% χ²:0,005 nodül 127 30,20% 12 30,80% p=0,945 Yok 293 69,80% 25 64,10% χ²:0,537 127 30,20% 14 35,90% p=0,464 336 80,00% 34 87,20% χ²:1,17 84 20,00% 5 12,80% p=0,278 USG PLONJON 100,00 isthmus isthmus Hiper ve veya izoekoik nodül Hipoekoik USG’de Kistik dejenere Var alanlar USG de Mikst Nodül (-) USG de Mikst Nodül (+) 115 USG’de Yok 342 81,40% 33 84,60% χ²:0,242 78 18,60% 6 15,40% p=0,622 Yok 410 97,60% 38 97,40% χ²:0,005 Var 10 2,40% 1 2,60% p=0,943 Yok 414 98,60% 38 97,40% χ²:0,306 6 1,40% 1 2,60% p=0,580 Heterojen Ekolu Var Nodül Graves Daha önce tiroid op. öyküsü Var USG’de hiperplazi irdelendiğinde istatistiksel anlam farkı olmasa da, benign grupta hiperplazinin malign hastalara nazaran 2 kat fazla olduğu görülmektedir. Hiperplazinin selim hastalık lehine olduğu söylenebilir. USG’de isthmus hiperplazisi ise hiçbir malign hastada tespit edilmemiştir. Daha çok tiroidit gibi benign hastalıklarda isthmus hiperplazisine rastlanmıştır. Graves hastalığı nedeni ile opere olan 11 hastanın sadece 1 tanesinde malignite saptanmıştır. Plonjon guatrda istatiksel anlam farkı olmasa da, seride bu tür hastalarda kanser oranı daha fazla çıkmıştır. Bunun tiroidin büyüyen hacmi ilgili olduğu düşünülmüştür. Ancak genel olarak tüm hastalar değerlendirildiğinde artan tiroit hacminin kanserle ilişkili olmadığı görülmüştür. 116 Tablo 88: Piyeste Kanser Odak Tipi Malign tek lob tek odak 20 62,50% Tek lob çok odak 9 28,10% Farklı Lob çok odak 3 9,40% 39 kanser hastasının 7 tanesinde kanser odağı ile ilgili patoloji raporlarında ek bilgi olmaması dolayısı ile kalan 32 hastanın 20 tanesinde (%62,5) tek lobda tek odak (unifokal), 9 tanesinde ( %28,1 ) tek lobda multipl odak, 3 tanesinde (%9,4) ise farklı lobda çok odak mevcuttur (bilateral). Sonuç olarak çoklu odak oranı %37,5 olarak hesaplanmıştır. Tablo 89: İİAB’de Folliküler Lezyon Varlığının ve Tipinin Maligniteye Etkisi Benign İİAB Malign de foliküler lezyon (-) 268 93,70% 29 93,50% χ²:0,001 lezyon (+) 18 6,30% 2 6,50% p=0,973 0 281 96,20% 31 96,90% Makrofolikül 3 1,00% 0 0,00% χ²:0,345 Mikrofolikül 8 2,70% 1 3,10% p=0,841 İİAB de foliküler İİAB’de makrofolikül rapor edilen hastaların hiçbirinde kanser çıkmazken, mikrofolikül rapor edilen 9 hastanın 1 tanesinde %11,1 malignite tespit edilmiştir. Mikrofolikül kanser çıkma orani literatür ile uyumludur. 117 Tablo 90: USG’de Nodül Özelliği Benign Malign t p USG tüm bezde toplam nodül sayısı 1,89±1,17 2,11±1,49 1,05 0,293 USG sağ lobda ölçümü olan nodül sayısı 1,29±0,7 1,35±0,66 0,48 0,635 USG sol lobda ölçümü olan nodül sayısı 1,24±0,62 1,55±1,15 1,95 0,052 1,14±0,54 1±0 0,56 0,580 USG de istmustaki ölçümü olan nodül sayısı USG de sağ dominant nodül çapı 23,78±13,84 26,71±13,3 1,14 0,255 USG de sol lobdaki dominant nodül çapı 23,46±14,39 22,15±12,18 0,39 0,694 USG de isthmus dominant nodül çapı 20,09±9,75 18,25±11,87 0,35 0,725 Tüm bezdeki dominant nodül çapı 27,79±13,83 29,72±12,35 0,82 0,414 UİK(USG’de istmus kalınlığı) 7,54±6,19 7,45±6,75 0,07 0,946 URCCC (USG’de sağ lob kraniokaudal çap) 46,57±23,15 49,09±16,51 ULCCC (USG’de sol lob kraniokaudal 0,51 0,613 - çap) 44,1±20,57 48,65±19,48 1,02 0,311 URH (USG’de sağ lob hacmi) 18,44±23,27 15,05±13,28 0,69 0,493 ULH (USG’ de sol lob hacmi) 18,64±26,09 15,49±14,03 0,57 0,569 UTBH (USG’de total hacim) 36,79±44,97 30,15±22,09 0,70 0,486 Benign ve Malign grupların USG tüm bezde toplam nodül sayısı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,293). Benign ve Malign grupların USG sağ lobda ölçümü olan nodül sayısı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,635). 118 Benign ve Malign grupların USG sol lobda ölçümü olan nodül sayısı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,052). Benign ve Malign grupların USG de istmustaki ölçümü olan nodül sayısı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,580). Benign ve Malign grupların USG istmus kalınlığı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,946). Benign ve Malign grupların USG sağ lob kraniokaudal çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,613). Benign ve Malign grupların USG sol lob kraniokaudal çap ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,311). Benign ve Malign grupların USG sağ lob hacmi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,493). Benign ve Malign grupların USG sol lob hacmi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,569). Benign ve Malign grupların USG total hacim ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,486). Tablo 91: Ameliyat Materyali İİAB Sonuçları-1 AMPS İİAB-I Malign İİAB Bening Total Maling 6 28,6% 19 7,7% 25 9,4% Bening 15 71,4% 227 92,3% 242 90,6% Total 21 100,0% 246 100,0% 267 100,0% Yetersiz ve şüpheli sonuçlar değerlendirmeye alınmadan Hurthle hücreler malign olanlara eklendi. 119 Tablo 92: Ameliyat Materyali İİAB Sonuçları-2 AMPS İİAB-II Malign İİAB Benign Total Malign 14 48,3% 36 13,7% 50 17,1% Benign 15 51,7% 227 86,3% 242 82,9% Total 29 100,0% 263 100,0% 292 100,0% Yetersiz sonuçlar çıkarılarak Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign olanlara eklendi. Tablo 93: Ameliyat Materyali İİAB Sonuçları-3 AMPS İİAB-III İİAB Malign Benign Total Malign 14 45,2% 36 13,1% 50 16,3% Benign 17 54,8% 239 86,9% 256 83,7% Total 31 100,0% 275 100,0% 306 100,0% Yetersiz sonuçlar benign kabul edildi. Hurthle ve şüpheli sonuçlar malign olanlara eklendi. İİAB’nin test olarak değeri irdelenirken sonuçlar 3 ayrı bakış açısıyla değerlendirildi. 3 ayrı tabloda gösterildi. İİAB 1 nolu tabloda yetersiz İİAB sonuç ve şüpheli sonuçlar çıkartılıp hurtle hücreli olanlar malign gruba ilave edildi. İİAB 2 nolu tabloda sadece yetersiz sonuçlar çıkartıldı ve şüpheli sonuçlarda hurtle ve malign hücreli hastaların grubuna eklendi. İİAB 3 nolu tabloda yetersiz sonuçlar benign kabul edilerek hurthle ve şüpheli olanlar malign grubuna eklendi. 120 Tablo 94: Ameliyat Materyali Sonucuna Göre İİAB Başarı Oranları LR(Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) ) 0,29 0,92 0,24 0,94 0,87 3,70 0,77 0,48 0,86 0,28 0,94 0,83 3,53 0,60 0,45 0,87 0,28 0,93 0,83 3,45 0,63 AMPS / İİAB 1 AMPS / İİAB 2 AMPS / İİAB 3 1) AMPS sonuçlarına göre İİAB nin Duyarlılık 0,29, Özgüllük 0,92 , PKD 0,24, NKD 0,94, Doğruluk 0,87, LR(+) 3,70 bulunmuştur. İİAB ile malign dediğimiz hastanın AMPS de malign gelme olasılığı benign dediğimizden 3,70 kat daha fazla bulunmuştur. 2) AMPS sonuçlarına göre İİAB nin Duyarlılık 0,48, Özgüllük 0,86 , PKD 0,28, NKD 0,94, Doğruluk 0,83, LR(+) 3,53 bulunmuştur. İİAB ile malign dediğimiz hastanın AMPS de malign gelme olasılığı benign dediğimizden 3,53 kat daha fazla bulunmuştur. 3) AMPS sonuçlarına göre İİAB nin Duyarlılık 0,45, Özgüllük 0,87 , PKD 0,28, NKD 0,93, Doğruluk 0,83, LR(+) 3,45 bulunmuştur. İİAB ile malign dediğimiz hastanın AMPS de malign gelme olasılığı benign dediğimizden 3,45 kat daha fazla bulunmuştur. 121 Tablo 95: Piyeste Tiroidit Varlığı Piyes de Tiroidit Varlığı Tiroidit (+) Tiroidit (-) Total 3 2,5% 7 2,2% 10 2,3% Tiroidit (+) Tiroidit USG’de (-) 118 97,5% 312 97,8% 430 97,7% tiroidit Total 121 100,0% 319 100,0% 440 100,0% 1 1,5% 3 1,5% 4 1,5% Tiroidit (+) Tiroidit Sintigrafide (-) 66 98,5% 199 98,5% 265 98,5% tiroidit Total 67 100,0% 202 100,0% 269 100,0% 2 2,6% 2 0,9% 4 1,4% Tiroidit (+) Tiroidit İİAB’de (-) 74 97,4% 217 99,1% 291 98,6% tiroidit Total 76 100,0% 219 100,0% 295 100,0% 122 Tablo 96:Ameliyat Materyali Sonucuna Göre Tiroiditin Ameliyat Öncesi Dönemde Doğru Tespit Oranları LR(Duyarlılık Özgüllük PKD NKD Doğruluk LR(+) ) 0,02 0,98 0,30 0,73 0,72 1,13 1,00 Sintigrafi 0,01 0,99 0,25 0,75 0,74 1,00 1,00 Piyes T/ İİAB 0,03 0,99 0,50 0,75 0,74 2,88 0,98 Piyes T/ USG Piyes T/ Tablo 97: Ameliyat Materyali Patoloji Sonucu Olmayan Hastalarda Cinsiyet Dağılımı (İstatistikte kullanılmayan 35 hasta) AMPS yok n % cinsiyet Erkek 3 8,6 Kadın 32 91,4 Total 35 100,0 Tablo 98: Ameliyat Materyali Patoloji Sonucu Olmayan Hastaların Yaş Dağılımı ( İstatistikte kullanılmayan 35 hasta) AMPS yok N Minimum Maximum Ort SD yaş 35 25 71 50,38 12,233 Tablo 99: Karadenizli hastaların Doğu Anadolu hariç Diğer Hastalarla kıyaslanması Benign Malign χ²:0,014 Karadeniz 129 41,08% 11 37,93% Diğer 185 58,92% 18 62,07% p=0,894 Karadeniz için odd’s ratio oranı 0,87 yani 2 den çok küçük olduğu için yazmaya gerek görülmedi. 123 Tablo 100: Doğu Anadolulu hastaların Karadeniz hariç Diğer Hastalarla kıyaslanması Benign Malign χ²:0,005 Doğu Anadolu 106 36,43% 10 35,71% p=0,940 Diğer 185 63,57% 18 64,29% Karadeniz için odd’s ratio oranı 0,97 yani 2 den çok küçük olduğu için yazmaya gerek görülmedi. Piyeste tiroidit sonuçlarına göre USG’ nin Duyarlılık 0,03, Özgüllük 0,98 , PKD 0,30, NKD 0,73, Doğruluk 0,71, LR(+) 1,13 bulunmuştur. USG ile tiroidit dediğimiz hastanın Piyes T de tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan 1,13 kat daha fazla bulunmuştur. Piyeste tiroidit sonuçlarına göre sintigrafinin Duyarlılık 0,01, Özgüllük 0,99 , PKD 0,25, NKD 0,75, Doğruluk 0,74, LR(+) 1 bulunmuştur. Sintigrafi ile tiroidit dediğimiz hastanın Piyes T de tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan dediğimizden 1 kat daha fazla bulunmuştur. Piyeste tiroidit sonuçlarına göre İİAB’nin Duyarlılık 0,03, Özgüllük 0,99 , PKD 0,50, NKD 0,75, Doğruluk 0,74, LR(+) 2,72 bulunmuştur. İİAB ile tiroidit dediğimiz hastanın Piyeste tiroidit gelme olasılığı tiroiditi olmayan hastalardan dediğimizden 2,72 kat daha fazla bulunmuştur. Sonuç olarak tiroiditi tespit etmede USG, sintigrafi, İİAB’nin birbirine üstünlüğü yoktur. 124 İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra benign ve malign grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. AMPS ve İİAB sonuçları için Duyarlılık, Özgüllük, PKD, NKD, Doğruluk, LR(+) değerleri hesaplanmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 125 TARTIŞMA Benign ve Malign grupların kan grubu dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,704). Türkiye Kızılay Derneği’nin verilerine göre Türk Ulusu’nun kan grupları sırası ile %29,5 ARh(+) , %27,5 ORh(+), %13,5 BRh(+) sıklığı ile bildirilmiş olup, aynı sıralamanın serimizdeki hastalar için de geçerli olduğu görülmektedir. Seride kanser varlığı ile kan grubu arasında bağlantı çıkmamıştır. Ayrıca benign bir tiroit hastasında da kan grubu ile ilgili toplumdan farklı bir yayılım görülmemektedir. Sonuç olarak kan grubu sadece malign olmasında etken değil, benign tiroit hastalarında da özellik arz etmemektedir. Boyunda LAP varlığı kanser ile ilişkili çıkmadığı gibi, sadece ölçülemeyen multpl nodülleri olan hastalardaki kanser oranıda benign olma lehine çıkmamıştır. Multinodüler guatrlarda kanser oranı literatürde bahsedildiği doğrultuda azalmamaktadır. 39 kanser hastasının 7 tanesinde kanser odağı ile ilgili patoloji raporlarında ek bilgi olmaması dolayısı ile kalan 32 hastanın 20 tanesinde (%62,5) tek lobda tek odak (unifokal), 9 tanesinde ( %28,1 ) tek lobda multipl odak, 3 tanesinde (%9,4) ise farklı lobda çok odak mevcuttur (bilateral). Sonuç olarak çoklu odak oranı %37,5 olarak hesaplanmıştır. İİAB’de makrofolikül rapor edilen hastaların hiçbirinde kanser çıkmazken, mikrofolikül rapor edilen 9 hastanın 1 tanesinde %11,1 malignite tespit edilmiştir. Mikrofolikül kanser çıkma orani literatür ile uyumludur. Serimizde erkek ve kadın hastalarda tiroit kanserine yakalanma oranı benzer olup bu durum literatürle uyumlu değildir. Oysa erkek ve kadın hasta oranımız literatürle benzerdir. Bu çelişkinin sebebi anlaşılamamış olup serimize göre tiroit kanseri cinsiyet seçmemektedi. Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 17 (%43.6)’sinde kapsül invazyonu saptanmıştır. Kapsül invazyonu saptanmayan 22 hastanın 16 tanesi mikroinvaziv kanser olduğundan, invaziv kanseri olan ve buna rağmen kapsül invazyonu olmayan sadece 6 vaka mevcuttur. Bu durumda 23 makroinvaziv kanserde yüksek oranda (6’ya karşı 17) kapsül invazyonu (%73,91) mevcuttur. Serimizdeki bu oran literatüre göre ciddi oranda yüksektir. Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın 3 (%7.7)’ünde lenfovasküler invazyon saptanmıştır. Patoloji sonucu malign olarak gelen 39 vakanın ayrıntılı belirtilen 126 raporu mevcuttur ve buna göre 31 tanesinin 8’inde (%20,5)’inde çoklu odak invazyonu saptanmıştır. Bu 8 vakanın 3’ünde ise (%37,5) bilateral tümör mevcuttur. Bulguların literatürle uyumlu olduğu görülmüştür. Çalışmamızda günümüzde önerilen total tiroidektomi ameliyatından ziyade subtotal tiroidektominin tercih edildiği görülmektedir. Serimizi oluşturan 494 hastanın sadece 41 tanesine total tiroidektomi, 79 tanesine totale yakın tiroidektomi uygulanırken 186 tanesine (tüm hastaların %37,7’si) bilateral subtotal tiroidektomi uygulanmıştır. Serimizdeki subtotal tiroidektomi oranı yüksekliği çalışmamızın ilk dönemini oluşturan hastalar nedeni ile oluşmuştur. Son yıllarda ise total tiroidektomi veya totale yakın tiroidektomi ameliyatı hastalarımızda multinodüler guatr için uygulanan altın standart tedavi olarak kliniğimizde yerleşmiştir. Serimizi oluşturan hastalarda USG raporlarının yetersizliği dikkat çekmektedir. Kalsifikasyon varlığında mikro veya makrokalsifikasyon arasında ayırım yapılmamış olması ve kalsifikasyonun intratiroidal veya intranodüler olup olmadığından bahsedilmemiş olması, nodül içeriğinin vasküler olup olmadığı hakkında bilgi verilmemesi göze çarpan önemli eksikliklerdir. Nodüllerde hipoekojenite, düzensiz sınırlar, halo kaybı, solid natür olabilmektedir. USG iyi yapılmadığı zaman yanlış tedavi seçimi ile sonlanabilmektedir. Bu nedenle serimizde USG’ nin tek başına güvenilir bir metod olmadığının tespit edilmiş olması beklenen bir sonuç olmuştur. USG itina ile yapılsa dahi bu konuda okült noktalar mevcuttur. Örneğin makrokalsifikasyon olarak kabul edilen yumurta kabuğu kalsifikasyonu günümüzde benign hastalık lehine yorumlanırken, bu konuda %40’lara varan kanser riskinden bahseden otörlerde vardır. Bize göre USG günümüzdeki gelişmiş ekipmanlar sayesinde en az İİAB kadar önemli bir unsurdur. Nodüle ait kan akımının renkli doppler USG kullanılarak değerlendirilmesinin, malignite riskini belirlemede yararlı olduğu öne sürülmüştür. Nodülün periferinde olan kanlanma benign, nodülün merkezinde olan kanlanma malign nodülü düşündürür. Doppler kanlanma özelliklerine göre nodüller; kanlanma yok, perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma ve nodülün tamamında kanlanma olarak sınıflandırılır. İntranodüler tip kanlanmanın nodülde malignite riskini artırdığı öne sürülmüştür. Bir kısım çalışma, nodülün doppler kan akımının değerlendirilmesini yararlı bulurken bir kısım çalışmada tanısal doğruluğu 127 arttırmadığı gösterilmiştir(133,134). Serimizdeki ultrasonografilerde radyolog tarafından bu yönde bir veri değerlendirilememiştir. İstatistiksel olarak anlamlı çıkan sonuçlarımız olan TRG Ab, TPOAb ve ultrasonografide şekil düzensizliğinin kanserle ilişkisi literatürle uyumludur. USG uygulanan 494 hastanın (%25,3) 125’inde USG’de kalsifikasyon saptanmıştır. 6 (% 1,2) hastada USG’de şekil düzensizliği saptanmıştır. 1 (% 0,2) hastada USG ‘de halo kaybı saptanmıştır.. 6 (% 1.2) hastada USG’de vaskülarite saptanmıştır. 156 (% 31,6) hastada USG’de hipoekoik solid nodül saptanmıştır. 144 (% 29,1) hastada USG’de kistik nodül saptanmıştır. Saptanan sonuçlar literatürle uyumlu olduğu görülmüştür. Nodülde ön–arka çapın transvers çapa oranının >1 olması malignite riski ile ilişkilendirlmiştir. Fakat bu değerlendirmenin geçerliliğinin daha ileri çalışmalar ile desteklenmesi gerekir. Maalesef hastaların verilmemiştir. Tiroiditin tespiti açısından ultrasonografilerinde bu bilgi USG, İİAB ve piyes sonucunda fark olmaması literatürle uyumludur. Seride 330 hastaya İİAB uygulanmıştır. 4 (%1.2) İİAB sonucu tiroidit olarak gelmiştir. 440 hastanın ameliyat materyalinin sonucunda 121 (%27.5) hastada piyes sonucu tiroidit olarak gelmiştir. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 10 (% 2,0) hastada USG’de tiroidit saptanmıştır. Soğuk nodüllerin %14-22’ sinin sıcak nodüllerin ise % 1’inden azının habis olduğu kabul edilmiştir. Sintigrafi geçmişe nazaran önemini giderek kaybetmiştir. Serimizde son yıllarda ameliyat edilen hastalarda sintigrafiye giderek daha az oranda başvurulduğu görülmüştür. Sadece 2 boyutlu imaj vermesi, tiroit planlarının birbiri üzerine projekte olmasından dolayı nodüllerin soğuk veya sıcak olup olmadığının tespitinde yanılma, hatta nodülün daha büyük bir nodülün arkasında kalarak hiç görülememesi bilinen sorunlardır. Tiroit sintigrafisi için teknesyum-99 perteknetat veya radyoaktif iyot kullanılır. Benign nodüllerin çoğu ve malign tümörlerin tümü her iki radyoizotopu normal tiroit dokusuna göre daha az tutarlar. Ancak tiroit nodüllerinin %3-8 kadarı teknesyumu tutarken radyoiyotu organifiye edemez. Bu nodüller teknesyum sintigrafisinde sıcak veya indeterminate gözlenirken radyoiyot sintigrafisinde soğuk olarak gözlenir. Bu nodüllerin çoğu benign olmasına rağmen sellüler adenomaları da kapsayabilirler ve bir kaçında tiroit kanseri saptanabilir. Bu nedenle teknesyumla yapılan sintigrafide sıcak olarak görülen nodüllerde radyoiyotinle sintigrafi 128 yapılmalıdır, eğer mevcutsa başlangıçta da radyoiyotin tercih edilmelidir. Serimizde sıcak veya soğuk nodül arasında kanser farkı çıkmasında bu açmazların etkin olması olabileceğini düşünmekteyiz. Sintigrafide bir başka defekt de totalden az tiroidektomi yapıldığında saptanan insidental kanserlerde geriye kalan doku miktarının değerlendirlmesinde iki boyutlu imaj sağladığı için sadece arka kapsülün kaldığı vakalarda bu bölgeyi tamamen tiroit rezidü dokusu olarak görmesidir. Bu tür ikincil tiroidektomi gereken hastalarda USG ile volüm ölçülmektedir. Bu nedenle preop olduğu kadar postop dönemde de USG’nin serimizde incelediğimiz raporların yetersizliği göz önüne alınırsa radyologlar tarafından tamamen tekrar gözden geçirilmesi gereken değerli bir modalite olduğunu düşünmekteyiz. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 10 (% 2,0) hastada USG’de tiroidit saptanmıştır. 302 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 4 (% 1.3) hastada sintigrafide tiroidit saptanmıştır. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 54 hastada (% 10.9) USG’de genel hiperplazi saptanmıştır. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 69 (% 14,0) hastada USG’de sağ lobda hiperplazi saptanmıştır. Sağ lobda sola göre hiperplazinin bir miktar daha fazla olması literatürle uyumludur. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 58 (% 11,7) hastada USG’de sol lobda hiperplazi saptanmıştır. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 27 (% 5,5) hastada USG’de isthmusda hiperplazi saptanmıştır. 301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 97 (%32,2) hastada sintigrafide sıcak nodül saptanmıştır. 301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 21 (%7,0) hastada sintigrafide sıcak ve soğuk nodül saptanmıştır. 301 hastaya sintigrafi uygulanmıştır. 158 (%52.5) hastada sintigrafide soğuk nodül saptanmıştır. Bulgular literatürle uyumludur. BT ve MR sensitiviteleri yüksek tetkikler olmasına rağmen, tiroit nodülü tanı ve takibinde çok sınırlı olarak kullanılmaktadır. BT, retroklaviküler ve retrotrakeal uzanımı olan tiroit büyümelerinde ve servikal lenfadenopati tespitinde yardımcıdır. İyot bazlı kontrast madde kullanımı, tiroit glandında iyot birikmesine neden olarak, sintigrafiyi 4-8 hafta geciktireceğinden BT’nin kontrastsız çekilmesi önerilmektedir. MRG tiroit glandının çevre yumuşak doku yapıları ile ilişkisini detaylı ortaya koyması ve kullanılan kontrast maddenin (gadolinyum) sintigrafiyi geciktirmeyecek olmasından dolayı, BT’ye üstündür(135,136). İİAB ile şüpheli veya malign patoloji olarak raporlanan nodüllerde kontrastlı çekilen MRG ‘nin, büyük nodüllerde 129 sensitivite ve spesifitesini sırasıyla %84 ve %100 olarak bulmuşlar ve özellikle büyük nodüllerde olmak üzere İİAB ile arada kalınan durumlarda MRG kullanımı ile gereksiz tiroidektomilerin önlenebileceğini savunmuşlardır. Serimizde MRG veya BT’nin ameliyat uyumludur. öncesi Serimizde bu değerlendirmede tetkiklerin kullanılmamış sadece plonjon olması guatrda literatürle kullanıldığı görülmektedir. 494 hastanın 9 (%1,8 ) tanesinde plonjon guatr saptanmıştır. Tiroit nodüllerinin biyopsisi (İİAB) tiroit nodüllerinin tanısında %71-93 sensitivite ve %96 spesifisite ile altın standart olarak bildirilmesine rağmen(137,138), çalışmamızda İİAB daha az güvenli bir ön tanı aracı olarak görülmüştür. Serimizde sensitivite %29-45 oranında spesifisite ise %86-92 arasındadır. Spesifisitenin yüksek olmasına rağmen sensitivitesi güvenilir sonuç vermemiştir. Gene de İİAB seride elde ettiğimiz sonuçlara göre şüpheli ve malign nodülleri tanımlayabilmek için en güvenilir yöntemdir. İİAB’de şüpheli patoloji veya hipertiroidi varlığı cerrahi endikasyonu doğrulamakta iken uygulanan bir eksiklik bu iki durumun dışında kalan benign sitolojiye sahip hastalara ne şekilde yaklaşılması gerektiğidir. Benign sitolojik bulgulara göre tedavide makrofoliküller adenomlar, mikrofoliküler adenomlar otonom nodüller ve kistik nodüller ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Makrofolliküller lezyonlu hastalar genellikle cerrahi girşim yapılmadan takip edilirler. Takip sırasında büyüyen nodüle sahip hastalara biyopsi tekrarı veya cerrahi girişim önerilmelidir. Mikrofolliküler adenom Otonom olmayan Mikrofolliküler adenomalı hastalar cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Otonom nodüller: Otonom nodül hipertiroidiye neden oluyorsa radyoiyot veya cerrahi girişim ile tedavisi zorunludur ve bu girşim genellikle antitiroit ilaçla tedavi sonrası yapılır. Alternatif tedavi olarak ultrasonoğrafi eşliğinde etanol injeksiyonu uygulanabilir. Kistik nodüllerde İİAB’nin serimizde nodülün ortadan kaldırılması ve tekrar oluşup oluşmayacağının gözlenmesi amacıyla yapıldığı tespit edilmiştir. Saf kistik nodül nedeni ile ameliyat ettiğimiz hastalar mükerrer aspirasyona (3 kez) rağmen tekrar kistik nodülün bir süre sonra görünür hale geldiği vakalardır. Nondiagnostik sitolojili küçük kistik nodüllü hastaların çoğu benigndir ve takip edilebilir. Bazı hastalarda tekrarlayan kanamalar veya yeni kist oluşumu anksiyete, rahatsızlık kaynağı ve obstrüksiyon semptomlarına neden olabilir, bu 130 hastalarda cerrahi girişim gereklidir. Kistik nodüllerin T4 ile tedavisi faydalı değildir. Serimizde karma nodül olan (hem kistik, hemde solid komponentler içeren ) tiroit hastalarına İİAB mutlaka istenmiş, ancak radyolog tarafından sadece intranodüler papiller projeksiyonlarda kanlanma artışı olduğu zaman İİAB yapıldığı gözlenmiştir. Serimizde 494 hastaya yapılan USG’de 93 (% 18,8) hastada USG’de mikst nodül (kistik ve solid komponentin bir arada olduğu) saptanmıştır. İyottan zengin bölgelerde papiller kanser iyottan yoksun (endemik guatr) bölgelerde ise folliküler kanser insidansı yüksek olarak kabul edilmektedir. Ancak endemik coğrafyada olmamıza rağmen seride papiller kanser oranımız daha fazladır. Geleneksel olarak kabul edilmiş olan ve günümüzde bazı yeni yayınlarla da desteklenen klasik yaklaşım tiroit nodülüne ince iğne aspirasyon biyopsisi kararı alınırken en önemli bulgunun tiroitte soliter nodül varlığıdır. Afrika kırsalında yapılan bir çalışmada soliter nodüllerde kanser oranının %16 olarak bildirilmiş olması geleneksel bilgiyi desteklemektedir(139). Soliter tiroit nodülüne daha agresif yaklaşılması gerektiği tüm otörler tarafından destek görmektedir. Ancak ek olarak bazı otörler multinodüler guatr mevcudiyetinde kanser olasılığının tek nodülü olan hastalardan farklı olmadığını iddia etmekte hastaya yaklaşımda multinodüler guatr mevcudiyetinin daha az riskli bir durum olmadığını ortaya koymaktadırlar (140). Serimizde de son iddiayı destekleyen bulgular mevcuttur ve multinodüler guatr ile soliter nodül arasında istatistiksel anlamlı bir kanser farkına rastlanmamıştır. Toksik multinodüler guatrda tiroit dokusunun iyot afinitesi Graves hastalığındakinden daha az olduğundan, tiroit ablasyonu için çok yüksek dozda (>50 mCi) İ-131 uygulanması gerekir. Bu da, özellikle genç hastalarda tiroidektominin seçkin tedavi olmasına yol açmaktadır. Cerrahi girişimin sınırları konusunda, Graves hastalığında yaptığımız tartışmalar geçerlidir. Bu hastalarda geride 6-10 gr tiroit dokusu bırakılarak yapılan tiroidektomilerden sonra nüks hipertiroidi görülmemektedir. Serimizde Graves hastalarında total tiroidektominin altın standart olarak uygulandığı görülmektedir. Benign nodülde medikal tedavide ciddi bir eksikliğimiz göze çarpmaktadır. Kanser şüphesi taşımayan nodüllere olan hastaların, ameliyat olsun veya olmasın, yeterli bir medikal tedavi almadığı görülmektedir. Hastalarımızın postoperatif 131 takiplerinde eğer total veya totale yakın tiroidektomi geçirmemiş ise medikal tedavi verilmemesi bize göre hatalı bir yaklaşımımız olmuştur. Benign sebeplerle ikincil ameliyat yaptığımız hastaların irdelenmesinde ilk ameliyatlarından sonra tiroit hormonu verilmemiş olması, bu hatalı yaklaşımın genel olarak cerrahlar tarafından benimsenmemiş olduğunu göstermektedir. Ameliyat sonrası hormon düzeyleri normal olmayan hastalara tiroit hormon takviyesi tüm dünyada uygulanmakta olmasına ragmen, ameliyat sonrası halen ötiroit olan hastalarda nüks guatrı önlemek için tiroit hormonu verilerek TSH supresyonu gerekliliği halen tartışma konusudur ve genelde uygulanmamaktadır (141). Aynı şekilde nodüler guatrda ameliyat sonrası nüks için 4 sebep suçlanmaktadır. Bize göre nüks sebepleri ihtimalden kaynaklanmaktadır. 1) Tiroit cerrahisi uygulanmış nodüller guatrlı hastalarda %2.5-30 oranında tekrar nodül gelişebilmektedir. Nodüler guatrlı hastalarda ilk operasyondan sonra rekürrens oluşmasının en önemli nedeni operasyonda rezeksiyonun yetersiz olmasıdır. Multinodüler guatrlı hastalarda nodüler yapı bırakılması, Basedow-Graves’li hastalarda fazla tiroit dokusunun bırakılması, tek nodüle yönelik girişimler, tek loba yönelik girişimler en sık uygulanan yetersiz cerrahi rezeksiyon tipleridir. Serimizde 494 vakanın 12 (% 2,4)’sinde Graves saptanmıştır. Özellikle soliter nodüllerde sintigrafik ya da ultrasonografik olarak saptanamayan nodüllerle karşılaşılma olasılığı her zaman vardır ve rekürrensin en önemli sebeplerinden birisi de budur. Ayrıca operasyon sırasında piramidal lobun rezeke edilmemesi rekürrens gelişimine yol açan yetersiz cerrahi rezeksiyonlarından biridir. Bu açıdan bakıldığında nüksü önlemedeki en önemli uygulama cerrahi tedavinin yeterince geniş yapılmasıdır. Buradaki temel yaklaşım total tiroidektomi yapılması ve postoperatif hastaların hipotiroidiye girmesi olmalıdır. 494 hastaya USG uygulanmıştır. 338 (% 68,4) hastada hiper ve veya izoekoik nodül, 156 hastada (%31.6) hipoekoik nodül saptanmıştır. Serimizdeki hastalarımızın takiplerinde sadece total tiroidektomilerde postoperatif hormon replasmanı yapıyor olmamız, gelecekteki rekürrenslerde payımız olacağını göstermektedir. Kliniğimize Anadolu’nun çeşitli illerinden refere edilen nüks guatrlarda endikasyona rağmen postoperatif hormon replasmanına 132 başvurulmasının olduğunun anamnezlerinden tespit edilmesi bu konunun cerrahi kliniğimizde göz ardı edildiğini göstermektedir. Hastanın kendi hastalığına olan ilgisizliği, tiroit konusunda konsensusun son dekatta hızlı değişmiş olması dolaylı olarak rekürrensleri artırmakta ve ikincil ameliyat komplikasyonları ile hasta ve cerrahı açmaza sokmaktadır. Tamamlayıcı (ikincil) tiroidektomiler sadece postoperatif insidental vakalarda uygulanmamaktadır. Bası semptomları oluşturan nüks MNG de miks hipertiroidizm gelişen opere Graves hastalarında veya geçirilmiş paratiroit ameliyatı sonrası tiroit eksplorasyonu gerektiren vakalarda veya geçirilmiş tiroit ameliyatı sonrası kanser şüphesi içeren nodül oluşumu da tamamlayıcı tiroidektomi ameliyatını gerektirebilmektedir. Serimizde 8 vakada ikincil tiroidektomi yapılmıştır. 2) Rekürrensin en önemli ikinci sebebi ise operasyondan sonra tiroit hormon replasmanı yapılmaması ve aşırı TSH uyarımı olarak bildirilmektedir. Postoperatif dönemde hipotiroidi saptandığında tiroit hormonu verilmesi zorunluluğu olmasına karşın, ötiroid olan hastalarda tiroit hormonu verilmesinin rekürrensi azaltıp azaltmadığı konusu tartışmalıdır. Ancak araştırmamızın sonucunda hormon takviyesinin önemini gözlemledik. 3) Rekürrensin bir diğer sebebinin de iyot eksikliğinin devam etmesi olduğu kabul edilmekte olup özellikle iyot eksikliği bölgelerinde ötiroit de olsa postoperatif dönemde iyotlu tuz kullandırılması ve tiroit hormon verilmesi önerilmektedir. 4) Rekürrensin bir diğer sebebi ailede guatr öyküsünün olmasıdır. Ailede guatr öyküsü olan hastalarda tiroidektomi sonrasında nüksün fazla olduğu görülmesinden dolayı bu olgulara postoperatif tiroit hormonu verilmesi rekürrensi azaltabilir. Serimizde ailede MNG varlığı hiçbir hastada sorgulanmamıştır ve halen sorgulanmamaktadır. TSH supresyonu 10 gün süre ile 2 mikrogram/kg/gün dozda T4 preparatı verilmesi ile başarılabilir. Yaşlı hastalarda angina veya aritmiler nedeni ile dikkatli olunmalıdır. Ayrıca otonom nodüllü bazı hastalarda bazen çok küçük dozlarda verilen T4 bile hipertiroidiyi başlatılabilir, bu yüzden hipertiroidi semptomları için dikkatli olunmalıdır. Sonuçlarımıza göre insidentalomanın kavram olarak tiroit hastalığında yeri olmadığı kanaatine vardık. İnsidentaloma olarak tespit edilen 133 hastalarda hiçbir parametre diğer hastalarımıza göre fark göstermemiş ve kanser oranları benzer çıkmıştır. Görüşümüzü destekler nitelikteki çalışmaların ilkinde USG eşliğinde yapılan 1 cm’den büyük 119 tiroit insidentalomasında 7’sinde kanser saptanmıştır, bu insidans palpabl tiroit nodülleri ile benzerdir. İkinci çalışmada ise nonpalpabl 450 nodülün %5’inde kanser saptanmıştır ve bu nodüllerin 315’i ise 1,5 cm’den küçüktür. Kanser genellikle solid hipoekoik nodüllerde saptanmıştır ve 1 cm’den küçük nodüllerin %30 undan fazlasında sitoloji nondiagnostiktir. 1 cm veya daha büyük solid hipoekoik tiroit nodüllerinde USG eşliğinde İİAB önerilmektedir. Yaşla tiroit bezinde nodül sayısı ve dolayısı ile kanser riskinin arttığı iddia edilmektedir. Ancak çoçuklarda rastlanan tiroit nodülünde kanser lehine daha farklı bir gelişim söz konusudur. Serimizde çoçuk yaşta hasta olmadığından bu konuda yorum yapamıyoruz. Serimizdeki sonuçlara göre mikroinvaziv papiller kanser ayrı bir sorundur. Benign karakterde 4 cm’ den küçük nodüllerin ameliyat edilmemesi yaygın olarak kabul görmektedir. Bu nedenle birçok mikroinvaziv papiller kanser atlanmakta olsa da araştırmacılar bu kanser tipinin ilerlemediğini dolayısı ile hastanın tiroit kanserinin hiçbir zaman sorun yaratmadığını iddia etmektedirler. Sonuç olarak mikroinvaziv papiller kanser malign sayılmamakta ve atlansa bile sorun doğurmadığına inanılmaktadır. Buna rağmen mikroinvaziv papiller kanser tespit edilen hastalara agresif tedavi uygulanması kendi içinde bir çelişki doğurmaktadır. Çalışmamızın sonuçlarına göre 16 hastada mikroinvaziv papiller kanser tespit edilmiş ancak bunların 12 tanesi herhangi bir şekilde kanser şüphesi taşımayan guatr piyeslerinde tesadüfen bulunmuştur. Minimal invaziv kanser için çalışmamıza aldığımız kriter 1,5 cm çapından büyük olmayan tümör ve herhangi bir invazyon (kapsül, damar, sinir, lenf) olmamasıdır. Mikroinvaziv kanser için çap sınırı değişik otörler tarafında 1-1,5 cm arasında değişmektedir. Mikroinvaziv kanser adı verilen papilller tiroit kanserin 1,5 cm’den daha küçük olması ve damar, lenf, nodülün kapsülü, ve tarif edilen diğer parametrelere göre invazyon yapmamış olan kanser türü araştırmacıların raporlarına göre neredeyse tamamen normal bir süreç izleyerek ömür boyu gizli kalmaktadır. Çalışmamızda kanser grubu olan hastalar içine bu grup hastalar da dahil edilmiştir. Çünkü 134 çoğunlukla atlanan bu hastalar tesadüfen tespit edildiğinde diğer kanserler gibi agresif tedavi edilmektedir. Burada henüz aydınlatılamayan çelişki tüm dünyada kabul edilen algoritmaların verdiği ruhsatla bu hastaların atlanmasının normal kabul edilmesidir. Ancak tespit edildiğinde aynı araştırmacılar kanser tedavisinde standart tedavi algoritmasını uygulamaktadırlar. Bu durumda bu hastaların atlanması malpraktis sayılmamakta ancak tespit edildiklerinde bize göre aşırı tedavi uygulanmaktadır (overtreatment). Bu nedenle biz de mikroinvaziv kanserleri standart kanser olarak değerlendirdik. Bu durumda toplam 16 hasta kanser olduğu halde hekime başvurmasa kanser olduğu halde muhtemelen kanser nedeni ile hayatını kaybetmeyecek idi. Çalışma grubundaki mikroinvaziv kanserlerin 1 tanesi sadece hipertiroidi, 2 tanesi ise hem hipertiroidi hem de hiperaktif adenom idi. Bu 3 hastanın en büyük nodül çapları sırası ile 30,40,42 mm idi. 4 cm lik nodül çapının diğer bulgular normal olduğunda ameliyat endikasyonu içerdiği kabul edildiğinden bu hastaların 1 tanesi eğer hipertiroidi olmasa ameliyat edilmeyecek idi. Medikal ya da radyasyon ablasyon tedavisi ile hayatını idame ettirecek idi. Batı dünyasında kabul edilen referans kitaplarda uygulanması tavsiye edilen bilgi, şu an tüm üniversite ve eğitim hastanelerinde bilimsel yaklaşımı uygulayan cerrahi ekip ve kliniklerde 4 cm’in altındaki nodüllerin eğer başka bir şüpheli özelliği yoksa opere edilmemesi yönünden olduğundan malign-benign kıyaslanması için kikare uygulandığında 4cm’den küçük nodüllerde kanser bulma oranımız 4 cm’den büyük nodüllerde olduğundan daha az çıkmamıştır. Soliter ve multipl nodüllerde kanser oranında fark olmadığı bilgisi ile serimizdeki nodül büyüklüğü ile vardığımız sonuç birleştirildiğinde literatürdeki bazı araştırmacıların da iddia ettği gibi 1 cm’yi geçen tüm nodüllerde dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz. Minimal invaziv papiller kanser kimi yayınlara göre 1 cm’den daha küçük kimi yayınlara göre ise 1,5 cm ve daha küçük tümörlerdir ve özelliği total tiroidektomi veya lobektomi+isthmektomi tedavisi arasında yüksek bilateral olma oranına rağmen büyük serilerde fark görülmektedir. Bunun sebebi diğer lobda da kanser odağı olmaması değil, orada da mevcut olası ekstra kanser odağının da mikroinvaziv olmasının sağ kalımı etkilememesidir. Zaten tüm tiroit kanserli hastaların genel olarak sadece %10’u onlarda uzun bir süreçte tiroit kanseri nedeni 135 ile kaybedilmektedir. Aynı lobda birden fazla hatta bilateral papiller tiroit kanserinde birden fazla odağın birbirinin intraglandüler metastazı olmadığı, her birinin ayrı kanser hücre klonlarından geliştiği kanıtlanmıştır. Kromozom kırıklarının fazla olduğu kişilerde veya belirgin çevresel faktörlerin etkisi ile birkaç odakta ayrı senkron kanserler gelişmesi söz konusudur ve gene de bunlar genellikle ilerlememektedir. Bu nedenle < 4 cm nodül varlığında cerrahi tedavi önermemek elbette ki, doğal olarak bir miktar mikroinvaziv kanserin teşhis edilmesine engel olmakta ama atlanan vakalar sağkalıma etki eden bir gelişim sergilememektedir ve çoğunluğu sessiz kalmaktadır. Bu nedenle 2 farklı lokasyonda tiroit kanseri rastlanan hastalarda eşlik eden kanser genellikle mikroinvaziv papiller kanser olmaktadır. Multifokal mikroinvaziv papiller kanserlerde ise tüm odaklarda lenfovasküler invazyona veya kapsül invazyonuna rastlanmamasının sebebinin altında bu özelliğin yattığı iddia edilmektedir. Serimizde Malign olan 32 hastaya yapılan patolojik incelemede 20 (%62,5) hastada tek lob tek odak, 9 (%28,1) hastada tek lob çok odak, 3(%9,4) hastada farklı lob çok odak saptanmıştır. Frozen incelemeye serimizde hemen hemen hiç başvurulmamış bir yöntem olup başvurulduğunda da yanlış yönlendirecek sonuçlar görülmüştür. Cerrahi kliniğimizde frozen incelemeden ziyade parafin blok incelemeler baz alındığından ve gerekirse reoperasyon yapıldığından istatistiksel inceleme yapılmamıştır. Diğer organların aksine tiroit nodüllerinde frozen yapılması günümüzde de ciddi tartışmalara neden olmaktadır. Frozen inceleme hakkında, tiroit söz konusu olduğunda kesinlikle önermeyen çalışmalar; hem patoloji, hem de cerrahi literatüründe çoğunluktadır. Mayo klinikten frozen lehine yapılan yayınlarda araştırmacıların başarılı olarak nitelendirdikleri frozen incelemeyi, aynı patoloğu haberli olarak çalışmaya dahil ederek standart dışı çok fazla sayıda kesit ile gerçekleştirdikleri görülmektedir (142). Kanımıza göre, tiroitte frozen inceleme genellikle alışkanlık, malpraktis korkusu akademik çalışma veya ekonomik kazanç gibi nedenlerle yapılmakta olup endikasyonları giderek sınırlandırılmaktadır. Bu nedenle frozen incelemenin başvurulmayan bir yöntem olması literatür bilgisi ile uyumludur. Serimizde Piyeste tiroidit tespit edilen 113 hastanın irdelenmesinde hashimoto tiroiditi varlığında kanser oranı %4,68 iken lenfositik tiroiditte kanser 136 oranı %14,2 olarak tespit edilmiştir. Lenfositik tiroiditte kanser oranı hashimoto tiroiditine göre yaklaşık 3 kat artmaktadır. Bu durumda Hashimoto tiroiditinin benign hastalık lehine olduğu görülmektedir. Sintigrafide sıcak ve soğuk nodül oranında kanser farkı gösterilememiştir. Sintigrafi yaptırılan hasta sayısının tüm hastaların yarısını oluşturmasının sebebi daha önceki yıllardaki yaklaşımdan kaynaklanmaktadır. Son yıllardaki hastalardaki sintigrafi operasyon kararı için belirleyici olmamıştır. Çekincelerimizin mevcut olduğu Amerikan Tiroit Birliği’nin (American Thyroid Association-ATA-2006) algoritması aşağıdadır. Sol koldaki duruma uyan hastalar düşük TSH ve sıcak nodül nedeniyle hiçbir zaman USG veya İİAB yaptıramayacaklardır. Oysa kliniğimizde yapılan bir başka çalışmada hiperaktif adenom ve /veya hipertiroid vakalarında kanser riski diğer hastalara göre benzer oranda bulunmuştur. 137 Resim:1 Amerikan Tiroit Birliği’nin (American Thyroid Association-ATA-2006) algoritması 138 Serimizde elde ettiğimiz verilerin beklentilerimizin çok üstünde kanser riskini göstermesinin Çernobil nükleer reaktör kazasının yeni görülmeye başlayan geç etkileri olduğunu düşünmekteyiz. Çünkü serimizdeki %8,55 olan kanser saptanma oranı literatürle uygun gibi görünse de, seriyi oluşturan hastaların neredeyse tamamının cerrahi endikasyon oluşturmayan hastalardan oluşması oranımızı olduğundan düşük göstermektedir. Endikasyonu şüpheli hastaların dahil edilmemesi durumunda kanser oranımız yaklaşık 3 kat yükselmektedir. Bu durumda eğer doğru cerrahi endikasyonlarla ameliyat etmiş olsa idik, 16 mikroinvaziv kanser hastamızın sadece 4 tanesi opere edilmiş olacaktı. Ayrıca tiroit kanserlerinin uzak akraba evliliğinin dini sebeplerle mecburen yaygın olduğu Yahudi ırkında daha çok görülmesi gibi, ülkemizde de kanserlerin yakın akraba evliliğinin doğurduğu kromozom kırıklarından kaynaklanmış olabileceği speküle edilebilir. Çünkü ülkemizde 1968’de yapılan sosyal bir araştırmada sadece kardeş çocuklarının evlenmesi baz alınarak hesaplanan akraba evliliğinin oranı % 29.2’dir. Bu oran Karadeniz ve Güney Doğu Anadolu bölgerinde daha da artmaktadır. Yakın akraba evliliğinin dünya ortalamasından yüksek olduğu bilinen Japonya’da dahi bu oran %6’dır. Türkiye’deki oran dünyada sadece Fiji adalarında mevcuttur. Serimizde özellikle Karadeniz gibi Doğu Anadolu bölgesinde de kanser oranı istatistiksel olarak fazla çıkmasa da diğer bölgelere göre 2-10 kat daha fazla rastlanan kanser olma durumu sadece kanserojen ve guatrojen sebeplerin değil, genetik veya yakın akraba evliliği gibi farklı faktörlerin kanser oluşumunda rol oynadığını düşündürmektedir. kullandığımız Çalışmanın ikametgah retrospektif adresleri gerçek yapılması dolayısıyla yaşadıkları yeri hastaların tam olarak yanıtlamamaktadır. Prospektif olarak sürdürdüğümüz benzer bir çalışmada kanser hastası olup da dosyasında İstanbul’da adres belirtilen hastaların büyük çoğunluğunun tedavi için kısa süreli yakınlarının yanına yerleştiği veya ömürlerinin büyük bölümlerinin Karadeniz veya Doğu Anadolu’da geçirmiş olduğunu gördüğümüzden bu çalışmanın planlanan prospektif ayağında bölgeler arasında istatistiksel anlam farkı çıkacağını şimdiden öngörebilmekteyiz. Çalışmamızın en zayıf noktası, retrospektif olmasıdır. Bu nedenle birçok parametrede eksiklik, hesaplamalarımızın yumuşak karnını oluşmuştur. Birçok sonucumuzun benzer 139 çalışmaları prospektif şekilde yapan araştırmacılardan daha farklı olabileceğini düşünmekteyiz. Ancak gelecekte planlanacak prospektif çalışmalarda da polikliniğimize başvuran hastalarda ameliyat endikasyonu koyma oranımız azaldığında küçük nodüllerle ilgili birçok veriyede bu sefer prospektif çalışmalarda ulaşılamayacaktır. Bu nedenle hasta grubumuzun özellikleri ve sayısının fazlalığı da çalışmamızın güçlü yönüdür. Batı dünyasında ve ülkemizde bu araştırmaya konu olabilecek hasta grubu ile benzer bir serisi olabilecek bir diğer klinik olmadığını düşünerek elde etmeyi umduğumuz sonuçlar retrospektif çalışmaların handikapı olan eksik veriler nedeni ile bir miktar örselenmiştir. 140 SONUÇLAR 1- Tiroit kanserli hastaların kontrol gruplarına göre TRGAb, TPO Ab ve USG’de şekil bozukluğu mevcudiyeti oranları istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir. 2- Karadeniz ve Doğu Anadolu Bölgesi hastalarında malignite olasılığı diğer bölgelere göre 2-10 kat yüksektir. 3- İİAB malignite tespitinde 3 değişik şekilde irdelendiğinde testin özgüllüğü %8692 oranında değişmekte olup, duyarlılığı düşük bulunmuştur. 4- Tiroiditi tespit etmede USG, Sintigrafi ve İİAB’nin birbirine üstünlüğü yoktur. 5- Maligniteyi tespit etmekte USG ayrıntılı bir şeklide yapılmadığı taktirde tek başına güvenilir bir metod olarak bulunmamıştır. 6- Multinodüler guatr hastalığında kanser oranı düşük bulunmamıştır. 7- Sıcak ve soğuk nodül arasında kanser oranı açısından fark bulunmamıştır. 8- Tiroit kanseri; doğası gereği yavaş ilerleyen veya ilerlemeyen bir kanser olduğundan, preoperatif yaklaşım sırasında dahi hekim ve hastadan kaynaklanan eksiklikleri tolere edebilen bir hastalıktır. 141 KAYNAKLAR 1-McCall A, Jarosz H, Lawrence AM, Paloyan E. The incidense of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. Surgery 100(6):112832 , 1986. 2-Hossein G. Changing concepts in the diagnosis and management of the thyroid nodules. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26(4):777-800, 1997. 3-Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of noduler thyroid disease. Ann Intern Med 1339:696-700, 2000. 4-Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-doppler features. J Clin Endocrinol Metab 87:1941-6, 2002. 5-Francis SG. The problem of noduler goitre. Med Clin N Am 75:195-209, 1991. 6-Clark OH, Quan-Yang D. Thyroid cancer . Med Clin N Am 75:211-34, 1991. 7-Franceschi S, Talamini R, Frassina A, Bidoli E. Diet and epithelial cancer of the thyroid gland. Tumori 76:331-8, 1990. 8-Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC: Principles of surgery, 7th ed. McGraw-Hill. NewYork. 36: 1661-1687, 1999. 9-Ureles AL. Thyroidology- Reflections on Twentieth Century history. Falk S(ed) Thyroid Disease. Raven Pres. NewYork. 1:1-14, 1990. 10-Ünal A. Klinik Cerrahi Onkoloji. Tiroid Kanserleri 27: 351-360, 1997. 142 11-Henry JF. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and recurrent and external laryngeal nerves. Clark OH, Duh QY(ed). Textbook of Endocrine Surgery. WB Saunders. Philadelphia. 2:8-14, 1997. 12-Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the thyroid gland. In Surgical Anatomy and Technique.Springer-Verlag. New York. 31-44,1995. 13-Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi 497-502; 1990. 14-Rieger R, Pimple W, Money S, Rettenbacher L, Galven G, HyperthyroidiSm and concurrent thyroid malignancies. Surgery 106: 6-10, 1989. 15-Gootman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN, Descriptive epidemiology of thyroid cancer in Hawaii. Cancer. 61: 1272-1276, 1988. 16-Henry JF, Denizot A, Bellus JF. Papillary thyroid carcinomas sevealed by metastatic cervical lymph nodes. Endocr Surg 9: 349, 1992. 17-Noguchi S, Noguchi A, Murakomi N. Papillary carcinoma of the thyroid: Developing pattern of metastases. Cancer 2: 1053, 1970. 18- Hansen JT. Embryology and surgical anatomy of the lower neck and superior mediastinum. Thyroid disease, Falk SA, Lippincot-Raven, 15-27, 1997. 19-Hollinshed WH. Anatomy of the surgeons. The head and neck, New York, Harper and Row, 1968. 20-Sadler GP, Clark OH, Van Herden JA. Thyroid and parathyroid. Principles of Surgery 7th Ed: Schwartz New York, Mc Graw Hill pp: 1661-1715, 1999. 143 21- Lennquist S, Cahlin C, Smeds S. The superior laryngeal nerve in thyroid surgery. Surgery 102: 999, 1987. 22-Namou K, Lavertu P. Evaluation of a thyroid nodule. Otolaryngol Clin N Am 36:17-33, 2003. 23-Kuran O. Sistematik anatomi.3.baskı. Filiz Kitabevi. İstanbul. bölüm 7: 631-632, 1993. 24-Leight GS. Nodular goiter and benign and malignant neoplasms of the thyroid. In:Textbook of Surgery. Ed:Sabiston DJ, pp:626-638, 1997. 25-DeGroot LJ. Thyroid neoplasia. Endocrinology, Philadelphia. WB Saunders Comp pp: 834-855, 1995. 26-Larsen PR, Ingbar SH. The thyroid gland. Williams textbook of endocrinology Ed:Wilson JD, Foster DW, New York, WB Saunders Comp. pp: 357-488, 1992. 27-Gharib H, Goellner JR, Johnson DA. Fine needle aspiration cytology of the thyroid. A 12 year experience with 11.000 biopsies. Clin Lab Med 13:699, 1993. 28-Gagel RF, Goepfert H, and Gallewler DL. Changing concepts in the pathogenesis and management of thyroid cancer. CA Cancer J Clin 46:261, 1996. 29-Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J Med ; 313: 428-436,1985. 30-Udelsman R. Thyroid cancer. In: Cameron JL, ed. Curcent Surgical Therapy. 4 th ed.ST. Louis: Mosby-year book:568-572, 1992. 144 31-Rosen JB, et al. Efficacy of needle biopsy in post-radiation thyroid disease. Surgery 94:1002, 1987. 32-Grosmann RF, Tu SH, Clark OH et al. Familial nonmedullary thyroid cancer : an emerging entity that warrants aggressive treatment. Arch Surg 130:892-899, 1995. 33-Fukunaga KO. Is the differentiation between papillary and follicular carcinoma valid, Cancer 32:853, 1973. 34-Harach HR, Franssila KO, Waseneus V. Occult papillary carcinoma of thyroid: a ‘normal’ finding in Finland. A systemic autopsy study. Cancer 56:531, 1985. 35-Strong EW. Evaluation and surgical treatment of papillary and follicular carcinoma. In thyroid disease: second edition: Falk SE. Lippincot Raven. Philadelphia pp 565-586, 1997. 36-Goodman MT, Yoshizawa CN, Kolonel LN. Descriptive epidemiology of thyroid cancer in Hawaii. Cancer 61: 1272, 1988. 37-Fierro-Renoy JF, De Groot LJ. Radiation associated carcinoma. In: disease of thyroid. Ed: Wheeler MH, Lazarus JH, Chapmann and Hall, London.pp 323-340, 1994. 38-Collins SL. Thyroid cancer: controversies and ethiopathogenesis. In thyroid disease: second edition: Falk SE. Lippincot Raven. Philadelphia pp 495-564, 1997. 39-Vickery Al. Thyroid papillary carcinoma. Pathological and philosophical controversies. Am J Surg Pathol 7:797, 1983. 145 40-Lissak B, Vannetsel JM, Gallouedec N. Solitary skin metastasis as the presenting feature of the differentiated thyroid microcarcinoma. J Endocrinol Invest 18:813, 1995. 41-Russel WO, Ibenez ML, Clark RL, Whitw EC. Thyroid carcinoma-classifications, intraglandular dissemination, and clinicopathological study based upon whole organ sections of 80 glands. Cancer 16: 1425, 1963. 42-Mc Cohaney WM, Hay ID, Woolner LB, et al. Papillary thyroid carcinoma treated by the Mayo clinic, 1946, through 1970: initial manifestations, pathological findings, therapy and outcome. Mayo Clin Proc 61: 976, 1986. 43-Thompson NW. Differentiated thyroid carcinoma. In:disease of the thyroid. Ed:Wheeler MH, Lazarus JH. Chapmann and Hall, London.pp 365-377, 1994. 44-Paseika JL, Zedenius J, Auer G. Addition of nuclear DNA content to the AMES risk group classification for papillary thyroid cancer. Surgery 112:1154, 1992. 45-Doherty GM. Follicular neoplasms of the thyroid. In:textbook of endocrine surgery. Ed: Orlo H, Clark MD, Quan-Yang Duh MD, Philadelphia, W.B Saunders Company p:95, 1997. 46-Paphavasit A, Thompson GB, Hay ID, Grant CS, et al. Follicular and hurthle cell thyroid neoplasms: Is frozen-section evaluation wortwhile? Arch Surg 132:674, 1997. 47-Bisi H, Fernandez VSO, Asato de Camargo RY. The prevalance of unsuspected thyroid pathology in 300 sequential autopsies, with special reference to the incidental carcinoma. Cancer 64:1988, 1989. 146 48-Aydıntuğ S, Düzbay S. Endokrin tümörler. Klinik cerrahi onkoloji kitabı. Ed:Abdülmüttalip Ünal. Türkiye klinikleri yayınevi 1.baskı 361,1997. 49-Moley JF. Medullary thyroid cancer. Textbook of endocrine surgery. Ed:Orlo H, Clark MD, Philadelphia.W.B Saunders Company 108, 1997. 50-De Micco C. Anatomo-pathology and histological prognosis of follicular thyroid carcinoma. Ann Endocrinol 58(3):172, 1997. 51-Lin JD, Huang HS, Chen SC, Chao TC. Factors that predict metastasis of papillary and follicular thyroid cancers in Taiwan. Otolarngol Head Neck surg 116(4):475, 1997. 52-Shaha AR, Shan JP, Loree TR. Patterns of nodal and distant metastasis based on histologic varieties in differentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 172: 692, 1996. 53-Tscholl-Ducommun J, Hedinger C. Papillary thyroid carcinomas: morphology and prognosis. Virchows Arch 396: 19, 1982. 54-Watson RG, Brennan MD, Goellner JR, et al. Invasive hurthle cell carcinomas of the thyroid. Natural history and management. Mayo Clin Proc 59: 851, 1984. 55-Barbuto D, Carcanggiu ML, Rosai J. Papillary hurthle cell neoplasms of the thyroid gland: a study of 20 cases. Lab Invest 62: 7A, 1990. 56-Berho M, Suster S. The oncocyctic variant of papillary carcinoma of the thyroid: a clinicopathological study of 15 cases. Mod pathol 51: 7, 1994. 57-Arganini M, Behar R, Wu Tc, et al. Hurthle cell tumors. A 25 year experience. Surgery 100:1108, 1986. 147 58-Thompson NW, Dunn EL, Batsakis JG, et al. Hurthle cell lesions of the thyroid gland. Surg Gynecol Obstet 139: 555, 1974. 59-Mc Donald MP, Sanders LE, Silvermann ML, et al. Hurthle cell carcinoma of the thyroid gland: prognostic factors and results of the surgical treatment. Surgery 120:6, 1996. 60-Dutton JJ, Barbour HL. Hurthle cell carcinoma metastatic to the uvea. Cancer 73:1, 1994. 61-Samaan NA, Shultz PN, Haynie TP, et al. Pulmonary metastatis of differentiated thyroid carcinoma: treatment results in 101 patients. J Clin Endocrinol Meta 65:2, 1985. 62-Gonzales-Compora R, Herreo-Zapatero A, Lerma E, et al. Hurthle cell and mitochondrion-rich cell tumors. Correlation with pathological features and clinical behaviur. Cancer 57:1154, 1986. 63-Vodarovic S, Crepinko I, Smoje J. Morphologic diagnosis of hurthle cell tumors of the thyroid gland. Acta Cytol 37:3, 1993. 64-Samaan NA, Ordenez NG. Uncommon types of thyroid cancer. Endocrinol Metab North Am 19:637, 1990. 65-Bernier JJ, Rambaud JC, Cattan D, et al. Diarrhea associated with medullary carcinoma of the thyroid. Gut 10 :1196, 1969. 66- Wolfe HJ, Melvin KEW, Cevri-Skinner SJ, et al. C-cell hyperplasia preceeding medullary thyroid carcinoma. New Engl J Med 289: 437, 1973. 148 67-Wells SA Jr, Ontjes DA, Cooper CW, et al. The early diagnosis of medullary carcinoma of the thyroid gland in patients with MEN II. Ann Surg 182: 362, 1975. 68-Venkatesh YS, Ordenez NG, Shultz PW, et al. Anaplastic carcinoma of the thyroid. Cancer 66: 321, 1990. 69- Moley JF. Medullary thyroid cancer. Surg Clih North Amer 75: 405, 1995. 70- Aozasa K, Inoue A, Tajima K, et al. Malignant lymphoma of the thyroid. Cancer 58, 100, 1986. 71-Cammeron RG, Seemayer TA, Wang NS, et al. Small cell malignant tumors of the thyroid. A light and electron microscopic study. Human Pathol 23: 1252, 1992. 72-Hyjek E, Isaaacson PG. Primary B- cell lymphoma of the thyroid and its relationship to Hashimoto’s thyroiditis. Human Pathol 19: 1315, 1988. 73-Hol LE, Blomgren H, Lowhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Eng J Med 312:601, 1985. 74- Edmonds CJ. Malignant lymphoma of the thyroid. In:disease of the thyroid. Wheeler MH, Lazarus JH Eds. Chapmann and Hall, London p:387, 1994. 75-Rasbach DA, Mondschein MS, Haris NL, et al. Malignant lymphoma of the thyroid gland: a clinical and pathological study of 20 cases. Surgery 98: 1166, 1985. 76-Tupchong L, Hughes F, Harmer CL, et al. Primary lymphoma of the thyroid: clinical features prognostic factors, and results of the treatment . Int J Radiat Oncol Biol Phys 12: 1813, 1986. 149 77-Blar TJ, Evans RG, Buskirk SJ, et al. Radiotherapeutic management of primary thyroid lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11:365, 1985. 78-Rossi R, Caddy B, Meissner WA, et al. Prognosis of undifferentiated carcinoma and lymphoma of the thyroid. Am J Surg 135: 589, 1978. 79-Beer TW. Malignant thyroid haemangioendothelioma in a nonendemic goitrous region, with immunohistochemical evidence of a vascular origin. Histopathology 20: 539, 1992. 80-Zanella E,Rulli F,Muzi M,Sianesi M,Danese D,Sciacchitano S,Pontecorvi A. Prevalance of Thyroid Cancer in Hyperthyroid Patients Treated by Surgery. World J. Surgery. 22: 473-478, 1998. 81-Tunçbilek A. Direkt Radyografi, Bilgisayarlı Tomografi, Ultrasonografi, Renkli Doppler Ultrasonografi .İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi.Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul. bölüm 3: 169-175, 2000. 82-Noyek A.M, Finkelstein D.M, Witterick I.J, Kirsh J.C. Diagnostic Imaging of the Thyroid Gland. Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincott Raven. Philadelphia. 9: 135-143, 1997. 83-Wilson A.G, O’Mara R.E. Uptake Tests, Thyroid and Whole Body Imaging with Isotopes. Falk SE. Thyroid Disease: Second Edition. Lippincot Raven. Philadelphia. 8: 113-131, 1997. 84-İnce Ü. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Tekniği. İşgör A (ed). Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık İstanbul. bölüm:3: 187-194, 2000. 85-Clark HO. Endocrine surgey of the thyroid and parathyroid glands.In: Schwartz Prıncıples of Surgery. 6th ed. Missouri: Mosby Company, 456-9:1985. 150 86-Löwhagen T, Granberg PO, Lundell G, et al. Aspiration biopsy cytology in nodules of the thyroid gland suspect to be malignant. Surg. Clin North Am. 59: 318;1979. 87-Thompson WN. Diagnostic techniques for single thyroid nodule. In: Bell WN. Current Surgery. New York: Lippincott-Raven Publishers, 255-9;1983. 88- Dent LT, Kukorova JS, Mc Combs PR, Leibrandt TJ. Surgical tips solitary thyroid nodule. J Am Surg. 12: 367-84;1989. 89-Greer AM. The thyroid gland. J Am Surg. 14: 147-68;1990. 90-Rojeski TM, Gharrib H. Nodular thyroid disease: Medical progress. N Eng J Med 313: 428-34;1984. 91-Middlesworth VL. The thyroid gland. In: Ingbar HS, Brauerman EL. A practical clinical treatise. Chicago-London: Year Book Publisheres Inc. 648-75;1986. 92- Ingbar HS, Brauerman EL. The thyroid. In: Robert D. Fundamental and clinical text . 9th ed. New York: JB Lippincott Company. 389-97; 1989. 93-Ingbar HS, Brauerman EL. Genetıc Factors in Thyroid Dısease. In: Lewis E, Sidney H. Werner’s the thyroid: Fundamental and clinical text. New York: JB Lippincott Company, 113-35: 1989. 94-Van Herler A J, Ich P, Ljung BE, et all. The thyroid nodule. Ann Intern Med. 96: 221-32;1982. 95-Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. In: Arıncı K, Ersoy M. Anatomi Atlası ve Ders Kitabı. 2.baskı. Adana: Nobel Tıp Kitapevi, 497-500; 1990. 151 96-Block MA. Fine needle aspiration and lesions of the thyroid. Int. Adv Surg Oncol. 5: 134-8; 1982. 97-Thompson WN. Current diagnostic techniques for single thyroid nodule. Ann Intern. Med. 40: 255-9; 1983. 98-Kaynaroğlu ZV. Tiroid nodüllerine yaklaşım. Temel Cerrahi, 3. baskı. Editör: Sayek 8. Ankara: Güneş Kitabevi. Cilt: 2, bölüm. 133, s: 1531 - 37, 1996. 99-İşgör A. Tiroidektomi Ed: A. İşgör. Avrupa tıp kitapçılık baskı 1, Bölüm 47, s: 551-581, 2000. 100-Lal G, Clark OH. Thyroid, parathyroid and adrenal in: Schwartz SI, ed. Principles of Surgery, 8th ed. New York: F.C.Brunicardi - Hill Book Comp. Chap: 37, pp:1395-1470, 2005. 101-Altaca G, Onat D. Tiroidektomi ve komplikasyonları. Temel Cerrahi, 3. baskı. Editör: Sayek 8. Ankara: Güneş Kitabevi. , bölüm: 172, s: 1621 - 30, 2004. 102-Thompson NW. Thyroid Gland. in: Greenfield LJ, ed. Surgery, scientific principles and practise, 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers. Chap: 56, pp: 1283 – 308,1997. 103-Skandalakis JE , Carlson GW, Colborn GL, Lee PM, et al. Surgical anatomy of the neck, in: Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Weidman TA, PMP Medical Publications ltd, Athens, p:1-74: 2004. 104-Cannizzaro MA, Veroux M, Cavallaro A, Palumbo A, Veroux P. Zuckerkandl’s tuberculum: could it be useful in thyroid surgery. Chir Ital.56(5):611-5, 2004. 152 105-Hollinshead WH. Anatomy for surgeons, vol: 1. The head and neck, 2nd ed. New York: Harper - Row, 1968. 106-Hansen JT. Embryology and surgical anatomy of the lower neck and superior mediastinum. in: Falk SA, ed. Thyroid Disease, endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy, 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers.Chap:2, pp: 15-27, 1997. 107-Grant CS. Surgical anatomy of the thyroid, parathyroid, and adrenal glands. in: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE, ed. Mastery of Surgery, 3th ed. New York: Little – Brown Comp. Vol: l, chap: 35, pp: 475 - 85, 1997. 108- Kuran O. Sistemik Anatomi. İstanbul: Filiz Kitabevi. 283, 1983. 109- Caldarelli DD, Lerrick AJ. Nonmetabolic complications of thyroid surgery. In: Faik SA, ed. Thyroid Disease, endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy, 2 nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers. Chap: 38, pp: 705 16, 1997. 110-Beahrs OH. Complications of surgery of the head and neck. Surg Clin North Am 57 (4): 823-9, 1977 111-Ardito G, Revelli L, D'Alatri L, Lerro V, Guidi ML, Ardito F. Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves. Am J Surg 187:249, 2004. 112-Lore JM, Duck JK, Elias S. Preservation of the laryngeal nerves during total thyroid lobectomy. Ann Otol 86: 7-8 , 1977. 153 113-Sedgwick CE. Surgical technique and surgical anatomy. In : Sedgwick CE, ed. Surgery of the Thyroid Gland. Philadelphia: W.B. Saunders Comp .Pp: 1-4,10-23, 170-89, 200-1, 1974. 114-Wang D. The use of the inferior cornu of the thyroid cartilage in identifying the reccurrent larnygeal nerve . Surg Gynecol Obstet 140:91-4, 1975. 115-Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Surgeon's approach to the thyroid gland: surgical anatomy and the importance of technique. World J Surg 24:891, 2000. 116-Falk SA. Surgical treatment of hyperthyroidism. in: Falk SA, ed. Thyroid Disease, endocrinology, surgery, nuclear medicine, and radiotherapy, 2nd ed. New York: Lippincott - Raven Publishers. Chap: 17, pp: 319 - 40, 1997. 117-Schulte K, Röher H.Complications in the surgery of benign thyroid disease.Acta Chir. Austria 33:164-172 ;2001. 118- Kaplan LE. Thyroid and parathyroid. In :Schwartz SI, ed. Principles of Surgery, 4th ed. New York: McGraw Hill Book Comp. Pp: 1574-7, 1984. 119-Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 123(1): 2—7,1998. 120- Rowe Jones 1M, Rosswick RP, Leighton SE. Benign thyroid disease and vocal cord palsy. Ann R Coll Surg EngI 75 (4): 241 — 4, 1993. 121- Rueger RG. Benign disease of the thyroid gland and vocal cord paraiysis. Laryngoscope 84: 897—07,1974. 154 122-Mattig H, Bildat D, Metzger B. Reducing the rate of recurrent nerve paralysis by routine exposure of the nerves in thyroid gland operations. Zentralbl Chir 123:17-20: 1998. 123-Karlan MS, Catz B, Dunkelman D, Uyeda RY, Gleischman S. A safe technique for thyroidectomy with complete nerve dissection and parathyroid preservation. Head Neck Surg 6:1014-9: 1984. 124- Lore IM. The thyroid gland. In: Lore IM, ed. An atlas of head and neck surgery, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders. 728 — 807, 1988. 125-Bergamaschi R,Becouarn G,Ronceray J,Arnaud JP.Morbidity of thyroid surgery.Am J Surg 176:71-5: 1998. 126-Wagner HE, Seiler C. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery. Br J Surg8l2(2): 226—8,1994. 127- Feng-Yu C, Ling-Fen Wang, Yin Feng H. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery 137:342-7: 2005. 128-Al-Fakhri N, Schwartz A, Runkel N, Buhr HJ. Rate of complications with systematic exposure of the recurrent laryngeal nerve and parathyroid glands in operations for benign thyroid gland disease. Zentrabi Chir 123 (1): 21 —4, 1998. 129-Orsenigo E, Beretta E, Veronesi P, et al. Total thyroidectomy in the treatment of thyroid cancer. Eur J Surg Oncol 21(5): 478 —81, 1995. 130-Ton G, Borgonovo G, Amato A, et al. Surgical management of substernal goiter: analysis of 237 patients. Am Surg 61(9): 826—31, 1995. 155 131-Eroglu A, Berberoglu U, Buruk F, Yildirim E. Completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma. J Surg Oncol 59 (4): 261 — 6, 1995. 132-Chanoine J.P, Toppet V, Lagasse R, Spehl M, Delange F, Determination of Thyroid volume by Ultrasound from the Neonatal Period to late Adolescence. 150: 395-399, 1991. 133-Chan BK, Desser TS, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB, Jr. Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 22:1083-90, 2003. 134-Shimamoto K, Endo T, Ishigaki T, Sakuma S, Makino N. Thyroid nodules: evaluation with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 12: 673-8, 1993. 135-Alexander EK, Marqusee E, Orcutt J, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, et al. Thyroid nodule shape and prediction of malignancy. Thyroid 14: 953-8, 2004. 136-Tancredi M, Foppiani L, Giordano GD, et al. Magnetic resonance imaging: A complimentary tool in the evaluation of thyroid nodules. J Endocrinol Invest 24: 3845;2001. 137- Sieberling KA, Dutra JC, Grant T, Bajramovic S. Role of intra thyroidal calcifications detected on ultrasound as a marker of malignancy. Laryngoscope 114: 1753-7, 2004. 138-Amrikachi M, Ramzy I, Rubenfeld S, Wheeler TM. Accuracy of fine-needle aspiration of thyroid. Arch Pathol Lab Med 125: 484-8, 2001. 139- Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 361: 501-11, 2003. 156 140-Matesa N, Tabain I, Kusic Z. The risk of thyroid malignancy in patients with solitary thyroid nodule versus patients wıth multinoduler goiter. Acta Clin Croat 44: 7-10 2005. 141-Sarı R. Nodüler guatrda ameliyat sonrası nüks nasıl önlenir? 4:(özel sayı) 280, 2008. 142- Paphavasit A, Thompson GB, Hay ID, Grant CS, Van Heerden JA, IIstrup DM, Schleck C, Goellner JR: Follicular and Hurthle cell thyroid neoplasms. Is frozensection evaluation worthwhile? Arch Surg 132: 674-678, 1997. 157