Hipotiroidi ile İlişkili Psikotik Mani

Case Report / Vaka Sunumu
DOI: 10.5455/jmood.20140622094055
Hipotiroidi ile İlişkili Psikotik Mani: Bir Vaka Sunumu
Gözde Yontar1, Murat Semiz1, Nesim Kuğu1, Orhan Doğan1, Önder Kavakcı1
ÖZET:
ABS­TRACT:
Hipotiroidi ile ilişkili psikotik mani: Bir vaka
sunumu
Psychotic
mania
associated
hypothyroidism: a case report
Tiroit hormon anormallikleri çeşitli psikotik bozukluklar
Thyroid hormone abnormalities may be associated with
ve duygudurum bozuklukları ile ilişkili olabilir. Mani ve
various psychotic disorders and mood disorders. A well-
hipertiroidi arasındaki ilişki iyi bilinmesine rağmen hipo-
known relationship between mania and hyperthyroidism
tiroidiye bağlı mani nadirdir. Bu yazıda total tiroidektomi
exists in the literature, whereas mania associated with
sonrası tiroit yerine koyma tedavisine uymamaya bağlı
hypothyroidism is rare. In this paper, we present a
hipotiroidi ile eş zamanlı olarak uyuyamama, sinirlilik, dini
female patient diagnosed with hypothyroidism due to
uğraşılarda artma, ses duyma ve görüntü görme, anlamsız
her noncompliance to thyroid hormone replacement
ve çok konuşma, şüphecilik gibi psikotik mani belirtileri
therapy after total thyroidectomy and had comorbid
gösteren, tiroit hormonu yerine koyma tedavisi ve antip-
psychotic mania with the symptoms including insomnia,
sikotik tedaviyle hızlı ve etkin biçimde düzelen bir bayan
irritability, increase in religious activities, visual and
vaka sunulmaktadır.
auditory hallucinations, and increased and aimless speech.
Sonuç olarak, özellikle ani başlangıç gösteren, özgeçmi-
The patient was effectively treated with the combination
şinde ve/veya soy geçmişinde psikiyatrik hastalık öyküsü
of thyroid hormone replacement therapy and antipsychotic
bulunmayan vakalar başta olmak üzere yaşa bakılmaksızın
treatment.
tüm psikiyatrik vakalarda tiroit hormon bozuklukları araş-
In conclusion, regardless of their age all patients with
tırılmalıdır.
psychiatric disorders should be examined for any thyroid
with
hormone abnormalities; particularly those showing sudden
Anahtar sözcükler: hipotiroidi, mani, psikoz
1
Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Psikiyatri Anabilim Dalı, Sivas-Türkiye
Ya­zış­ma Ad­re­si / Add­ress rep­rint re­qu­ests to:
Murat Semiz,
Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Psikiyatri Anabilim Dalı, Sivas-Türkiye
Elekt­ro­nik pos­ta ad­re­si / E-ma­il add­ress:
[email protected]
Ka­bul ta­ri­hi / Da­te of ac­cep­tan­ce:
22 Haziran 2014 / June 22, 2014
onset of illness without any personal or familial psychiatric
Bağıntı beyanı:
G.Y., M.S., N.K., O.D., Ö.K.: Yazarlar bu makale
ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması
bildirmemişlerdir.
disorder history.
Journal of Mood Disorders 2015;5(3):134-7
Key words: hypothyroidism, mania, psychosis
Journal of Mood Disorders 2015;5(3):134-7
Declaration of interest:
G.Y., M.S., N.K., O.D., Ö.K.: The authors
reported no conflict of interest related to this
article.
GİRİŞ
Hipotiroidide, %5 oranında psikoz-deliryum, %20-33 ora-
ve %33-43 oranında majör depresyon olduğu saptanmıştır
Yapılan çalışmalar genel olarak endokrin sistem hastalık-
nında anksiyete bozuklukları, %29 oranında bilişsel bozulma
larının, özel olarak ise tiroit hastalıklarının psikiyatrik yakın-
(4).
malara veya var olan yakınmaların şiddetlenmesine en sık
neden olan tıbbi hastalıklar olduğunu göstermiştir (1). Tiroit
men hipotiroidiye bağlı mani nadirdir (5). Kupka ve ark.’nın
hormon anormallikleri çeşitli psikotik bozukluklar ve duygu-
yapmış olduğu bir çalışmada, iki uçlu hastalardaki tiroit oto-
durum bozuklukları ile birlikte olabilir (2). Hipotiroidide
antikor düzeyinin sağlıklı kontrollerden anlamlı oranda yük-
depresyon, apati, bilişsel bozukluklar, psikoz ve duygudu-
sek olduğu bildirilmiştir (6). Levotiroksin’in hızlı alınmasına
rum bozuklukları gibi nöropsikiyatrik tablolar sık görülür (3).
bağlı olarak manik semptomlar da ortaya çıkabilir (7). Hiper-
134
Mani ve hipertiroidi arasındaki ilişki iyi bilinmesine rağ-
Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
G. Yontar, M. Semiz, N. Kuğu, O. Doğan, Ö. Kavakcı
tiroidi de tiroit hormonlarının beta adrenerjik reseptörleri
renkte görünüm ve kuruluk, saçlarında kuruluk ve kırılıp
duyarlılaştırması sonucu katekolaminlerin düzeyinin arttığı
dökülme, tırnaklarında uzamama ve kırılma olduğu bilgisi
ve maniye neden olduğu bildirilirken, hipotiroidiye bağlı
de alındı. Hasta total tiroidektomi sonrası ilaç tedavisini
maninin nasıl olduğu tam olarak bilinmemektedir (2).
düzenli kullanmamış olup poliklinik kontrollerine gitmediği
Hipotiroidinin maniye neden olmasıyla ilgili çeşitli hipo-
için laboratuar testlerine bakılamamış. Hastanın başka ilaç
tezler öne sürülmüştür. Sıçanlarda yapılan bir çalışmada
kullanımı olmamakla birlikte alınan öyküye göre madde kul-
hipotiroidinin tirozin hidroksilaz’ın aktivitesini arttırarak
lanımının olmadığı ifade edildi. Hastanın özgeçmişinde ve
psikotik tablolara neden olabilen beyindeki dopamini arttır-
soy geçmişinde herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü
dığı gösterilmiştir (8). Başka bir çalışmada ise hipotiroidinin
yoktu.
biyolojik ritmi bozduğu ve bu durumun manik dönemi tetik-
leyebileceği belirtilmiştir (9). Hipotiroidi olan hastalarda
muayenesinde vücut sıcaklığı 37.4°C, kalp hızı 60/dakika,
ruhsal bozukluklar, hastalık öncesi kişilik özellikleri, aile
solunum hızı 19/dakika, kan basıncı 120/90 mm Hg olarak
öyküsü ve sosyal faktörlerin etkisiyle mani tetiklenebilir (5).
ölçüldü. Kardiyovasküler ve solunum sistemi muayenesi
Erişkin bir hipotiroidi hastasında ilk davranışsal ve ruh-
normaldi. Nörolojik muayenesinde derin tendon refleksinde
sal değişiklikler olarak, halsizlik gibi özgül olmayan yakın-
artma dışında belirgin bir özellik yoktu. Laboratuvar tetkikle-
malar ve amaçsızlık, konsantrasyon güçlüğü, düşüncede
rinde genel olarak karaciğer fonksiyon enzimleri yüksek ola-
yavaşlama, matematiksel ve karmaşık soruları çözememe,
rak izlendi (AST: 111 IU/L, ALT:89 IU/L, LDH:343 IU/L,
yakın bellekte bozulma gibi bilişsel bozukluklar, günlük işle-
CK:3130, CKMB: 57). Serum sodyumu 138.0 mmol/L ve
ri yapamama, çevreye ilgide azalma veya çevreye daha az
potasyum 4.39 mmol/L ile normal değer aralığındaydı.
tepki verme, yeni şeyleri öğrenip uygulamada güçlük çekme,
Hemogramda, hafif monositoz ve lökositoz saptandı ve
konuşmada fakirleşme ve perseverasyon görülebilir (10). Psi-
hemoglobin değeri 12.0 g/dl idi. Folik asit ve vitamin B12
kozu olan hipotiroidi vakalarında ayrıca uykusuzluk, hipe-
değerleri normal olarak bulundu. TSH düzeyi >100.000 (0.35-
raktivite, öfke, görsel ve işitsel varsanılar olabilir (11).
4.94) ile yüksek, serum serbest T3 düzeyi 1,18 (1,71-3,71) ile
Bu yazıda total tiroidektomi sonrası tiroit yerine koyma
normal, serum serbest T4 düzeyi <0.40 (0.70-1.48) ile düşük,
tedavisine uymamaya bağlı olarak hipotiroidi ve eş zamanlı
serum total T4 düzeyi 0.32 (0.45-1.37) ile düşük, serum total
olarak manik belirtiler gösteren, tiroit hormonu yerine koy-
T3 düzeyi 2.28 (4.5-12) ile düşük olarak bulundu. Görüntüle-
ma tedavisi ve antipsikotik tedaviyle hızlı ve etkin biçimde
me yöntemleri açısından bilgisayarlı tomografi (BT), Elektro-
düzelen bir bayan vaka sunulmaktadır.
kardiyogram (EKG) ve Elektroensefalogram (EEG) sonuçları
VAKA
İleri tetkik ve tedavi için kliniğimize yatırılan hastanın ilk
normal olarak değerlendirildi.
Hastanın ruhsal durum muayenesinde konuşma hızı ve
miktarı artmış, zaman zaman amacının dışındaydı. Duygu
Yirmi beş yaşında, bayan, ilkokul mezunu, ev kadını, evli
lanımı çoşkundu. İşitsel ve görsel algı kusuru tarifliyordu.
ve iki çocuk sahibi olan vaka, üniversitemiz acil servisine
Bilişsel yetileri kabaca doğaldı. Düşünce süreci hızlanmış,
ailesi tarafından güçlükle ikna edilerek getirilmişti. Yakınla-
içeriğinde paranoid ve perseküsyon sanrıları vardı. Gerçeği
rından alınan hastalık öyküsü; hastanın son bir haftadır gün-
değerlendirme yetisi bozuktu. Hastalığına karşı içgörüsü
de ancak 2-3 saat uyuduğunu, anlamsız konuşmalarının
yoktu. Psikomotor ajitasyonu mevcuttu. Kısa Psikiyatrik
olduğunu, konuşma hızı ve miktarının arttığını, çabuk sinir-
Değerlendirme Ölçeği (BPRS) ve Young mani ölçeği toplam
lenip öfkelendiğini, eşine ve çocuklarına karşı saldırgan dav-
puanları sırasıyla 47 ve 41 idi. Hastaya mevcut fizik muayene
ranışlarının bulunduğunu, dini uğraşılarında artış olduğu,
ve laboratuvar bulguları nedeniyle dahiliye konsültasyonu
öldüğü zaman yaşadığı köye nur yağacağını bu yüzden yakın-
istendi. Gerek hastalık öyküsü gerekse fizik ve psikiyatrik
ları tarafından öldürüleceğini öne sürdüğünü, uygunsuz yer-
muayene ve laboratuvar bulguları sonucunda hastaya DSM-
lerde eşiyle cinsel ilişkiye girmek istediğini ve bunun ayıp
IV-TR tanı kriterlerine göre Hipotiroidizme bağlı Duygudu-
olmadığını söylediğini göstermişti. Kulağına kendisine zarar
rum Bozukluğu (Manik özellikler gösteren tip) tanısı konul-
vereceğini söyleyen seslerle birlikte gözünün önüne erkek ve
du ve levotiroksin 0.05 mg/gün ve risperidon 2 mg/gün baş-
kadın görüntüleri geliyormuş. Ayrıca hastada son iki aydır
landı. Levotiroksin iki hafta içinde 0.1 mg/gün’e kadar çıkıl-
halsizlik, kabızlık, ses tonunda kabalaşma, cildinde sarı
dı. Bu tarihten itibaren hastamızın grandiyoz, paranoid san-
Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
135
Hipotiroidi ile ilişkili psikotik mani: Bir vaka sunumu
rılarında ve işitsel, görsel varsanılarında belirgin düzelme
gözlendi. Son değerlendirmede hastanın TSH düzeyi
luklarını ya da paranoid şizofreninin bileşenlerini bir arada
95.0438, serum serbest T3ve T4’ü sırasıyla 1.87 ve 0.86, BPRS
taklit edebilir. Sanrılar, görsel/işitsel varsanılar, paranoya ve
toplam puanı 7 ve Young mani ölçeği toplam puanı 4 idi.
çağrışım dağınıklığı gibi bulgular görülebilir.
Hastanın psikiyatrik tablosunun düzelmesi nedeniyle rispe-
ridon tedavisi azaltılarak kesildi. Levotiroksin tedavisinin
hipotiroidiye eşlik ettiği seçilmiş vakalar bildirilmiştir
devamına karar verildi ve endokrinoloji ve psikiyatri polikli-
(2,5,14-16,). Vakamız total tiroidektomi sonrası gelişmiş ikin-
nik kontrolleri önerilerek hastanın taburculuğuna karar
cil hipotiroidi idi. Cerrahi sonrası hasta bir süre için tiroit
verildi.
hormonu terine koyma tedavisi almış ancak son üç aydır
TARTIŞMA
Hipotiroidiyle ilişkili psikoz vakaları duygudurum bozuk-
Mani genellikle hipertiroidiyle birlikte görülse de, ciddi
ilaçlarını kullanmayı bırakmıştı. Uykusuzluk, dini uğraşılarda artış, aktivite artışı, işitsel ve görsel halüsinasyonlar, ajite
davranışlar, büyüklenme sanrıları hastaneye yatırılmasın-
DSM-IV TR’ye göre, Genel Tıbbi bir Duruma Bağlı Mani-
dan bir hafta önce ortaya çıkmıştı ve psikotik özellikli maniy-
nin başlıca özelliği, öykü, fizik muayene ya da laboratuar bul-
le uyumluydu.
gularında manik semptomların genel tıbbi bir durumun doğ-
rudan fizyolojik bir sonucu olduğuna ilişkin verilerin olması-
ma tedavisi ve düşük dozlarda tipik veya atipik antipsikotik
dır (12). Vakada total troidektomi sonrası hormon replasman
tedavinin birlikte kullanılmasıyla iyileşme sağlandığı bildiril-
tedavisini almamaya bağlı gelişen hipotroidi nedeniyle, uyu-
miştir (2-5-11). Heinrich ve Grahm (2003) ise hipotroidiye
yamama, sinirlilik, paranoid ve grandiyöz sanrılar ve varsa-
bağlı duygudurum bozukluklarının tedavisinde öncelikle
nılar vardı ve DSM-IV-TR tanı kriterlerine göre Hipotiroidiz-
tiroit replasman tedavisinin verilmesi gerektiğini, hastanın
me bağlı Duygudurum Bozukluğu (Manik özellikler gösteren
tiroit hormonları normal düzeye ulaştıktan sonra psikiyatrik
tip) tanısı konuldu.
semptomlar devam ediyorsa psikotrop ilaçların verilmesini
Hipotiroidiye bağlı mani vakalarında hormon yerine koy-
Hipotiroiti, unutkanlık, zihinsel yavaşlama, letarji ve
önermiştir (18). Lehrmann ve Jain (2002) hipotroidiye bağlı
emosyonel labilite gibi ruhsal bulgularla belirli, sık görülen
psikotik bozuklukta kombine tedavinin, sadece antipsikotik
bir hastalıktır (7). Hipotiroidi, psikoz ve maniyle nadiren bir-
veya sadece tiroit yerine koyma tedavisinden daha üstün
liktelik gösterir. 1949 yılında ilk kez ciddi bir hipotiroidi vaka-
olduğunu öne sürmüşlerdir (19). Tedavi konusunda farklı bil-
sında akut psikoz saptanmış ve buna “miksödem çılgınlığı”
diriler bulunmakla birlikte hastanın psikotik ajitasyonunun
adı verilmiştir (13). Sonraki dönemde ancak birkaç tane ben-
olması nedeniyle hormon yerine koyma tedavisine antipsiko-
zer vaka yayınlanmıştır (14-16).
tik ekledik. Tiroit replasmanı yüksek dozda başlanırsa veya
Tiroit işlev bozukluğu ile mani arasındaki ilişkinin meka-
dozu hızlı titre edilirse psikotik semptomlar daha da artabilir
nizması net değildir (5). Hipotezlere göre santral sinir siste-
(20), bu nedenle hastanın hormon dozunu haftalık artışla
minin katekolamin reseptör duyarlılığı, tiroit hormonlarının
düzenledik. Vaka sunumlarında, tedavide düşük doz atipik
düzenlemesi altındadır (17). T3 reseptörlerinin duyguduru-
antipsikotiklerin iyi tolere edildiği gösterilmiştir (21). Hastaya
mun düzenlenmesinde önemli olan hipokampus ve amigda-
hormon yerine koyma tedavisi ile birlikte 2 mg/gün risperi-
lada yüksek konsantrasyonda, beyin sapı ve serebellumda
don verdik, 2 haftada BPRS skorlarında ve Young Mani ölçek-
ise düşük konsantrasyonda olduğu bilinmektedir (17). Hipo-
lerinde düzelme ve klinik gözleme göre önemli oranda iyileş-
tiroidide, serum T4 seviyesi düştüğünde tip 2 deiyodinaz
me olduğu gibi herhangi bir yan etki de gelişmedi.
enziminin aktivitesindeki artış sayesinde intraserebral T4’ün
T3’e dönüşümü artmaktadır (17). İnsan ve hayvan çalışmala-
benzerlik gösteren psikiyatrik bulguları vardır ve tiroit hor-
rı, T3’ün beyin sapında presinaptik bölgede etki ederek
mon bozukluğunda, hafif bilişsel bozulmadan ve depresyon-
5-hidroksi triptamin-1A (5-HT1A) reseptör duyarlılığını
dan, psikotik bozukluklara kadar birçok psikiyatrik tablo
azalttığını, böylelikle korteks ve hipokampusta 5-HT sentez
ortaya çıkabilmektedir. Özellikle ani başlangıç gösteren,
ve salınımını arttırdığını göstermiştir (3). Beyinde tirozin
özgeçmişinde ve/veya soy geçmişinde psikiyatrik hastalık
hidroksilaz aktivitesinin azalmasına bağlı olarak dopamin
öyküsü bulunmayan vakalar başta olmak üzere yaşa bakıl-
seviyesi artar. Serotonin seviyesi de T3’le bağlantılı olarak
maksızın tüm psikiyatrik vakalarda tiroit hormon bozukluk-
düşüktür (8).
ları araştırılmalıdır.
136
Sonuç olarak hipotiroidinin, birçok ruhsal bozuklukla
Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
G. Yontar, M. Semiz, N. Kuğu, O. Doğan, Ö. Kavakcı
Kaynaklar:
1. Verma R, Sachdeva A, Singh Y, Balhara YP. Acute mania after
thyroxin supplementation in hypothyroid state. Indian J
Endocrinol Metab. 2013;17:922-3.
11.Lin CL, Yang SN, Shiah IS. Acute mania in a patient with
hypothyroidism resulting from Hashimoto’s Thyroiditis. Gen
Hosp Psychiatry. 2013;35:683.
2. Stowell CP, Barnhill JW. Acute mania in the setting of severe
hypothyroidism. Psychosomatics. 2005;46:259-61.
12. American Psychiatric Association: Mental Bozuklukların Tanısal
ve Sayımsal Elkitabı (DSM-IV), Köroğlu E (çeviri editörü), 4. baskı,
Ankara: Hekimler Yayın Birliği. 1998:337-401.
3. Whybrow PC, Bauer M. Behavioral and psychiatric aspects in
hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner &
Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 9th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005:842-50.
4. Kathol R. Endocrin disorders, Rundel JR, Wise MG (eds) in:
Textbook of Consultation-Liasion Psychiatry, American
Psychiatric Press, Washington DC. 1996;579-84.
5. Sathya A, Radhika R, Mahadevan S, Sriram U. Mania as
a presentation of primary hypothyroidism. Singapore Med J.
2009;50:65.
6. Kupka RW, Nolen WA, Post RM, Mc Elroy SL, Altshuler LL,
Denicoff KD, et al. High rate of autoimmune thyroiditis in
bipolar disorder: lack of association with lithium exposure. Biol
Psychiatry. 2002;51:305-11.
7. Howland RH. Thyroid dysfunction in refractory depression:
implications for pathophysiology and treatment. J Clin Psychiatry.
1993;54:47-54.
8. Dratman MB, Crutchfield FL, Gordon JT, Jennings AS.
Iodothyronine homeostasis in rat brain during hypo- and
hyperthyroidism. Am J Physiol. 1983;245:185-93.
9. Tor PC, Lee HY, Fones CSL. Late onset mania with psychosis
associated with hypothyroidism in an elderly Chinese lady.
Singapore Med J. 2007;48:354.
13. Asher R. Myxoedematous madness. Br Med J. 1949;2:555-62.
14. Balldin J, Berggren U, Rybo E, Kjellbo H, Lindstedt G. Treatment
resistant mania with primary hypothyroidism: A case of recovery
after levothyroxine. J Clin Psychiatry. 1987;48:490–1.
15.Levitte SS. Coexistent hypomania and severe hypothyroidism.
Psychosomatics. 1993;34:96-7.
16. Mahendran R. Hypomania in a patient with congenital familial
hypothyroidism and mild mental retardation. Singapore Med J.
1999;40:425-7.
17. Whybrow PC, Prange AJ. A hypothesis of thyroid catecholamine
receptor interaction. Arch Gen Psychiatry. 1981;38:106-13.
18. Heinrich TW, Grahm G. Hypothyroidism presenting as psychosis:
Myxedema madness revisited. Prim Care Companion J Clin
Psychiatry. 2003;5:260-6.
19.Lehrmann JA, Jain S. Myxedema psychosis with grade II
hypothyroidism. Gen Hosp Psychiatry. 2002;24:275-7.
20. Schofield A, Bracken P. Thyroid-induced psychosis in myxoedema.
Ir Med J. 1983;76:495-6.
21. Chari S. The lesson from a yellow psychotic patient. Hosp Med.
2002;63:370-1.
10.Whybrow PC. Behavioral and Psychiatric Aspects of
Hypothyroidism in: Braverman E, Utiger RD. (eds) The Thyroid 7th
Edition Lippincott-Raven. Publishers Inc. 1996;866-70.
Journal of Mood Disorders Volume: 5, Number: 3, 2015 - www.jmood.org
137