sb göztepe eğitim ve araştırma hastanesi endoskopi ünitesinde
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ S.B. GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENDOSKOPİ ÜNİTESİNDE YAPILMIŞ OLAN BEŞ YILLIK KOLONOSKOPİ UYGULAMALARININ ENDİKASYON VE SONUÇ İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DR.SAFFET ERCAN UZMANLIK TEZİ Tez Danışmanı: UZM. DR. ŞAFAK KIZILTAŞ İSTANBUL – 2008 TEŞEKKÜR Eğitimim boyunca sunduğu imkanlardan ötürü başhekimimiz Prof. Dr. Hamit Okur’a ve eski başhekimimiz Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı’na Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizlerden esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Aytekin Oğuz’a, Sağladığı kolaylıkla çalışmamı sürdürebilmeme katkı sunan hocam Doç. Dr. İlyas Tuncer’e, Tezimin hazırlanmasında birlikte çalıştığımız tez danışmanım Uzm. Dr. Şafak Kızıltaş’a Her konuda yardımlarından dolayı aile hekimliği koordinatör yardımcımız Uzm. Dr. Arzu Akalın’a, Hastanemiz endoskopi ünitesinde çalışmamıza konu olan kolonoskopik uygulamaları gerçekleştiren gastroenteroloji uzmanı Doç. Dr. İlyas Tuncer, Dr. Şafak Kızıltaş, Dr. Firuze Yılmaz Enç, Dr. Güralp Taşan, Dr. Celal Ulaşoğlu’na, Rotasyonlarımız süresince birlikte çalıştığım ve birçok şeyi paylaştığım değerli meslektaşlarıma, Endoskopi ünitesinde görev yapmakta olan hemşire ve personel arkadaşlarıma, Her zaman olduğu gibi tezimi yaparken de yanımda olduklarını hissettiren ve varlıklarından gurur duyduğum kıymetli aileme, güzel dostlarıma teşekkür ederim. Dr. Saffet Ercan 1 İÇİNDEKİLER 1) GİRİŞ VE AMAÇ..........................................................................................................1 2) GENEL BİLGİLER .......................................................................................................2 a)Kolonun anatomisi ve yapısal özellikleri ...............................................................2 b)Kolonoskopik incelemenin kullanıldığı bazı kolorektal patolojiler .......................3 c)Kolonun incelenmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri..............................20 d)Alt gastrointestinal sistemin endoskopik incelenmesi..........................................25 3) GEREÇ VE YÖNTEM ...............................................................................................30 4) BULGULAR ...............................................................................................................32 5) TARTIŞMA ................................................................................................................45 6) SONUÇ .......................................................................................................................50 7) KAYNAKLAR ...........................................................................................................51 2 GİRİŞ VE AMAÇ Gastrointestinal sistem hastalıkları dünyada ve ülkemizde morbidite ve mortalite olarak hemen her yaş grubunu ilgilendiren ve yaygın olarak rastlanan hastalıklar grubudur. Bu hastalık grubunda morbidite ve mortalitesi düşük klinik antitelerden, yaşamsal olarak ağır klinik tablolara varan birçok klinik antite yer almaktadır. Bütün hastalıklarda olduğu gibi gastrointestinal sistem hastalıklarına da doğru tanı koyma ve uygun tedavi yaklaşımını göstermek için anamnez ve fizik muayene ile birlikte son yıllarda giderek önemi artan laboratuar incelemelerinden (vücut sıvılarının incelenmesi, görüntüleme teknikleri vb) faydalanıyoruz. Tanı ve tedavide başvurduğumuz laboratuar incelemelerinin, özellikle gün geçtikçe gelişen teknolojik olanakların da etkisiyle hekimlik pratiğinde giderek artan rolü tartışılmaz bir gerçek olarak kabul görmektedir. Günümüzde alt gastrointestinal sistem endoskopi uygulamaları, başta inflamatuar barsak hastalıklarının tanısı ve kolon kanserlerinin erken tanı ve tedavisi olmak üzere birçok gastroenterolojik patolojide sağladığı kolaylıkla gastroenteroloji kliniklerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Bu çalışmayla fleksibl sigmoidoskopi ve kolonoskopinin kolorektal hastalıkların tanı ve tedavisindeki rolünün ortaya konulması ve bu uygulamaların endikasyonlarıyla sonuçları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Bu amaçla hastanemiz endoskopi ünitesinde iki yıl süresince (2003 ve 2004) yapılmış olan fleksibl sigmoidoskopi ve üç yıllık (2005, 2006 ve 2007) kolonoskopi işlemleri taranarak elde edilen sonuçlar yorumlanmıştır. 3 GENEL BİLGİLER KOLON ANATOMİSİ VE YAPISAL ÖZELLİKLERİ İleoçekal valv ile anüs arasında uzanan tubuler bir yapı olan kolon, doğumda 30-40 cm iken erişkinde 90-150 cm arasında değişen bir uzunluğa erişir. Terminal ileum ileoçekal valvül yoluyla posteromedial kenardan çekuma bağlanır. Çekum yaklaşık 8 cm çaplı geniş, kör bir torba gibidir. Çekumdan itibaren çıkan, transvers, inen ve sigmoid kolon segmentleriyle uzanan kolon rektumla sona erer. Çıkan ve inen kolonla rektum, periton boşluğunun dışındadır. Kolonun çapı çekumdan sigmoide doğru gittikçe küçülür. Sigmoid 2,5 cm çapıyla kolonun en dar yeridir. Rektum 12-15 cm boyundadır, sakrumun hemen önünde uzanır ve anal kanala bağlanır. Rektumun son 3 cm’lik kısmı ve anal kanalda Morgagni kolonları diye adlandırılan, anal papillada sonlanan longitudinal pili kabarıklıkları gözlenir. Anal kanalda içten dışa doğru internal (düz kas) ve eksternal (çizgili kas) anal sfinkterler yerleşmiştir. Linea dentatanın 1,5 cm üzerinde anal sfinkter kompleksinin üst hududunun palpe edildiği yere anorektal halka, anal ve perianal derinin birleşme yerine anal verge denir. Cerrahi anal kanal, anal vergeden anorektal halkaya kadar uzanır (1, 2). Çekum, çıkan ve transvers kolon süperior mezenterik arterden; inen ve sigmoid kolonla rektum inferior mezenterik arterden beslenir. Çekum, çıkan ve transvers kolonun kanı süperior mezenterik vene boşalır. Üst ve orta rektum, süperior rektal ven ve inferior mezenterik ven aracılığıyla portal vene drene olur. Alt rektum ve üst anal kanal ise orta rektal venle internal ileak venlere ve orada alt vena kavaya boşalır. Anal kanalın alt kısmının kanı da pudental venler vasıtasıyla kaval sisteme dökülür. Linea dentata üzerinde yerleşmiş üç internal hemoroidal kompleks mevcuttur ve süperior rektal vene drene olurlar. Eksternal hemoroidler ise linea dentatanın altına yerleşirler ve drenajları pudental venleredir. İnternal ve eksternal venler arasında anatomik iştirakler vardır, bunlar şişerse internal-eksternal mikst hemoroidler meydana gelir. Kolon mukozası damardan zengin olmasına rağmen lenfatikleri içermez. Lenfatik kapillerler submukozadan başlarlar ve epikolik, parakolik lenf düğümleri ile mezenterik arterlerin ana kökleri ve dalları civarındaki lenf düğümlerine uzanırlar. Perianal bölgenin lenfi ise inguinal lenf düğümlerine gider. Kolonun parasempatik sinirleri iki kaynaktan gelir, sağ kolonunki vagustan, sol kolon ve rektumunki pelvik liflerden. Alt torasik sempatik lifler sağ kolonu, lumbar sempatikler de sol kolon ve rektumu innerve eder (1 , 2, 3). Kolon duvarı içten dışa doğru mukoza,submukoza, iç sirküler adele, dış longitudinal adele ve seroza olmak üzere beş tabakadır. Kolon mukozası villusları olmayan ince barsak mukozasına benzer. Mukoza yüzeyinde birbirine çok yakın 0,5 mm uzunluğunda tubuler 4 kriptler yapan basit kolumnar epitel yer alır. Kolonik kriptlerde müsin salgılayan goblet hücrelerinden bolca bulunur. Arada nöroendokrin hücreler de yer alır. Submukozada yumuşak bir konnektif doku ile çevrili damar ve lenfatikler yer alır. İçteki sirküler adele, kolon boyunca uzanan devamlı bir tabaka yaparken, dıştaki longitudinal adele lifleri haustra yapılarını oluştururlar. Seroza mesotelyal kaynaklı hücrelerden ibaret bir tabakadır ve kolonun peritona bakan yüzünü örter (1, 2). KOLONOSKOPİK İNCELEMENİN KULLANILDIĞI BAZI KOLOREKTAL PATOLOJİLER İRRİTABL BARSAK SENDROMU (İBS) Organik bir hastalık olmaksızın barsak alışkanlığında değişiklik, karında rahatsızlık ve ağrı hissinin (dispepsi) ana yakınmaları oluşturduğu bir sendromdur (4, 5, 6). Kuzey Amerika ve Avrupa’da genel popülasyonun %10’unu etkilemektedir. Hastalar daha çok genç yaştaki kadınlardır (5, 7, 8, 9). Tanı konulmasındaki güçlükler ve kesin sınırlamaların olmaması nedeniyle kesin bir değer vermek mümkün olmasa da yapılan bazı araştırmalarda gastroenteroloji polikliniklerine başvuran tüm hastaların %20-50’sini oluşturdukları düşünülen İBS’nin nedeni yeterince anlaşılamamıştır (4, 5, 8). Spastik kolon, spastik kolit, sinirsel barsak hastalığı gibi değişik isimler altında tanınır. Terminolojideki bu karışıklık kafaları bulandırmakta, bu hastalığın hiçbir ilgisi olmadığı halde iltihabi barsak hastalıkları olan Ülseratif Kolit ve Crohn Hastalığı’yla karışmasına neden olmaktadır. Hastalık semptomlar zemininde tanınır ve tanıda sofistike yöntemler gerekmez. Tanıda kullanılan Manning Kriterleri ve Roma II kriterleri fonksiyonel bir barsak hastalığı olan İBS’yi organik nedenli barsak hastalıklarından ayırmada yardımcı olur (5, 6, 7, 9, 10, 11). İBS’de Roma II Tanı Kriterleri (4, 5, 6, 9, 10): -Geçen 12 ay boyunca 3 ay süreyle (birbirini izleyen 3 ay olması gerekmez) karında rahatsızlık veya ağrı ile birlikte aşağıdakilerden en az ikisi: -Defekasyonla geçmesi -Defekasyon sıklığında değişme -Gaita şeklinde (görünümünde) değişme 5 Klinisyenler barsak fonksiyonundaki primer değişikliğe dayanarak hastalığı subjektif olarak diyare baskın, konstipasyon baskın ve alterne form İBS olarak kategorize etmektedirler (9). Birinci basamak hizmetleri açısından en önemli nokta hangi olguların gastroenteroloji kliniğine sevk edileceği kararının verilmesidir. Bu yüzden organik barsak hastalığının alarm semptomlarının bilinmesi önem taşır. İBS tanısı konulurken önemli olan nokta organik patolojinin göz ardı edilmemesidir. Organik barsak hastalığının alarm semptomları (5, 6, 9, 10, 11): -Semptomların 45 yaşından sonra ortaya çıkması -Barsak alışkanlığında ortaya çıkan ani değişmeler -Semptomların tedaviye karşın sürekli kötüleşmesi -Rektal kanama -Kilo kaybı -Geceleri ortaya çıkan yakınmalar -Anemi veya lökositoz -Steatore -CRP/Sedimentasyon yüksekliği -Ailede malignite anamnezi İrritabl Barsak Hastalığı (İBS)’nin tanı aşamasında özellikle hemogram, sedimentasyon, dışkıda gizli kan ve parazit bakılmalı, kolonoskopik inceleme yapılarak organik patolojiler dışlanmalıdır (4, 5, 6) KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI Gerçek divertikül kolonun tüm tabakalarının eşlik ettiği ve kolon duvarının bir kısmının lümenin dış tarafına çıkıntı yapması halidir. Kolonun muskuler tabakasının eşlik etmediği, ancak mukoza ve serozanın kolon lümeninin dışına doğru yaptığı (aslında bunlar psödodivertiküldür) çıkıntılar divertiküler hastalık olarak tanımlanmaktadır. Divertikülozis; kolonda çok sayıda psödodivertiküllerin varlığıdır, bunların iltihaplanmalarına ise divertikülit denmektedir (12, 13, 14, 15, 16). 6 Divertiküler hastalık yaşla birlikte artış göstermektedir. 40 yaş altında nadir görülen ve 90 yaş üzerinde %50 olguda görülen bu hastalık gençliğinde irritabl barsak sendromu bulunanlarda daha sıktır. %80 sigmoid ve inen kolonda yerleşir ve genellikle multipldir. Asemptomatik bir hastalıktır. Başka bir sebeple yapılan baryumlu incelemede rastlanabilir. Bazen de kanama veya infeksiyon gibi komplikasyonların gelişmesiyle fark edilir. Özellikle katı dışkı ile birlikte divertikül içinde tıkalı kalan bakteriler bir süre sonra bu bölgede inflamasyon oluşturarak divertikülite yol açarlar. Sonuçta basit bir inflamasyondan, perikolonik abse, fistül, peritonit ve kanama gibi durumlarla ölüme kadar gidebilen durumlar meydana gelebilir (10, 12, 13, 14, 15). Divertikülitler ikiye ayrılır (12, 14, 15): 1) Basit (Asemptomatik) 2) Komplike (abse, obstrüksiyon, perforasyon, kanama ile birliktelik) Asemptomatik divertiküler hastalık saptanan bir olguda komplikasyon gelişme olasılığı %25-40’dır (10). Divertikülit gelişme oranı ise %10-20’dir (14). Divertiküler kanama anjiyodisplaziyle birlikte 60 yaş üstü rektal kanamaların en sık nedenidir (14, 16, 17). Genellikle aniden ve ağrısız olarak başlar. Kanama varken divertikülit bulguları genellikle yoktur. Divertiküler kanamalar daha çok sağ kolondaki divertiküllerden olur ve miktarı değişkendir (12, 14). Bu kanamaların çoğu minör kanamalar olup klinik açıdan önemsizdir, sadece %5 olguda masif kanama gerçekleşmektedir (18) Asemptomatik divertiküler hastalıkta tanı tesadüfen konulur ve tüm divertiküler hastalık olgularının %80-85’ini oluştururlar. Genellikle kolonoskopi, rektoskopi, kolon grafisi veya bilgisayarlı tomografi incelemelerinde saptanabilir. Komplike divertikülitte ise sol alt kadranda ağrı, lokal hassasiyet, defekasyon düzensizlikleri, ateş, ele kütle gelmesi sık saptanan semptom ve bulgulardır. Ancak gelişen komplikasyonlara göre yaygın ağrı ve peritonit bulguları, sepsis, bulantı, kusma, rektal kanama gibi tablolara yol açabilir.Tanı kolon grafisi veya kolonoskopiyle konur. Ancak anamnez ve fizik muayene sonrasında divertikülit düşünülen olgularda perforasyon riskine karşı kolonoskopi veya baryumlu kolon grafileri yerine bilgisayarlı tomografi tercih edilmelidir. Aktif dönem geçtikten sonra kolonoskopi, tanı ve takip işleminde yardımcı olur, kolonoskopik inceleme rektal kanamanın ayırıcı tanısında ve kanama odağının saptanmasında önemli rol oynar (10, 12, 14, 15, 16). 7 İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI (İBH) Kolitis Ülseroza (Ülseratif Kolit) ve Crohn Hastalığı gastrointestinal traktüsün kronik, idiopatik inflamatuar hastalıklarıdır. Etyoloji ve patogenezi henüz açıklanamayan bu iki hastalık arasında önemli farklar yanında benzer yanlar da bulunduğundan aynı isim altında (İltihabi Barsak Hastalığı) sunulmaları uygun olmaktadır. Her iki hastalıkta da sistemik ve lokal inflamatuar durum ve genetik predispozisyon olduğu ise bilinmektedir. Kolitis Ülseroza primer olarak kolonu atake eder, mukoza ve submukozaya sınırlı kalır ve gerektiğinde cerrahi olarak tedavi edilebilir. Halbuki Crohn Hastalığı potansiyel olarak gastrointestinal traktüsün herhangi bir segmentini atake edebilir, barsağın tüm tabakaları hastalığa katılır ve cerrahi tedavi sadece komplikasyonların giderilmesinde geçerlidir (11, 19, 20, 21, 22). Beyaz ırkta siyah ve sarı ırka göre daha sık gözlenen İBH özellikle Museviler’de daha sıktır. Amerika’da insidensi her yüz bin kişide Kolitis Ülseroza için 11, Crohn Hastalığı için 7 olarak verilmektedir (11, 22). Kolitis Ülseroza ve Crohn Hastalığı’nın kendilerine özgü patolojik özellikleri vardır fakat bazı olgularda birbirinden ayırdedilmesi veya bunlarla infeksiyöz kolit veya iskemik kolit gibi başka nedenlere bağlı kolitler arasında ayırıcı tanı yapmak zor olabilir. Patolojik bulguları hastalığın aktivite durumuna göre değişir (10). İBH gelişimi açısından en büyük risk faktörü aile öyküsüdür. İBH olan hastaların 1.derece akrabalarında yaklaşık %15 oranında İBH izlenir (22). KOLİTİS ÜLSEROZA (ÜLSERATİF KOLİT) İlk olarak 1870’de tanımlanan ülseratif kolit kolon mukozasının inflamasyonu ile karakterize, kronik seyirli, alevlenme ve remisyonlarla seyreden, ekstraintestinal bulgulara yol açabilen nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Başlıca genç erişkinleri etkiler (20-40 yaş), ancak her yaşta görülebilir. Erkek kadın oranı eşittir (11, 21, 23, 24). Primer olarak mukozayı etkiler ve genellikle rektumdan başlar, bazen kolonun diğer segmentlerine yayılabilir. Hastaların 1/4 kadarında sadece rektum, 1/4-1/2 kadarında rektum ve sigmoid veya inen kolonu etkiler. Rektum her olguda hastalığa katılır. Genellikle en şiddetli tutulan kısım da rektumdur. Lezyonun başladığı ve bittiği yer arasında sağlam alan bulunmaz (kontinüdür). 1/5 olguda pankolit görülebilir. Pankolit inflamasyonda terminal ileumda inflamasyon gelişebilir ve bu duruma “backwash ileit” denir (11, 19, 21, 22, 24). 8 Klinik : Hastalığın şiddeti kolonda tutulan bölümün uzunluğu ve inflamasyonun ağırlık derecesiyle orantılıdır. Kanlı diyare, diyare ve karın ağrısı en sık rastlanan belirtilerdir. Diyareye yol açabilecek şiddetteki ülseratif kolitte dışkı hemen daima makroskopik olarak kan içerir. Eğer diyare kan içermiyorsa ülseratif kolit tanısından şüphelenilmelidir. Karın ağrısı hastaların çoğunda baskın olan semptom değildir ve daha çok kramp şeklindedir, kronik ağrı seyrek olarak görülür. Şiddetli olgularda ek olarak sistemik hastalık belirtileri görülür; ateş, gece terlemesi, halsizlik ve artraljiye sık rastlanır. Ateş, taşikardi, bulantı-kusma ve abdominal distansiyon durumunda toksik megakolon akla gelmelidir (11, 19, 21, 22, 23, 24). Hastalığın ciddiyetini tayinde günlük defekasyon sayısı, içinde kan bulunup bulunmadığı, kan varsa miktarı ve karın ağrısı önemlidir. Fizik muayenede ateş, volüm kaybı bulguları, karın hassasiyeti araştırılmalıdır. Laboratuar bulgusu olarak anemi, hipoalbuminemi, sedimentasyon araştırılmalıdır. Bu parametrelere göre hastalık hafif, orta ve ciddi diye kategorize edilir (21, 22, 24). Ülseratif kolitli hastaların %80’inde hastalık aralıklı ataklar tarzında seyreder. Ataklar arasındaki remisyonların süresi birkaç haftadan yıllara kadar değişebilir ( intermittan seyir ). Hastaların %10-15’inde hastalık kronik devamlı bir seyir gösterir. Kalan hastalarda hastalık acil kolektomi gerektirecek kadar şiddetli seyreder (fulminan seyir) (11, 21, 23). Ülseratif kolitli hastaların %5’inde primer sklerozan kolanjit bulunur. Diğer yandan primer sklerozan kolanjitli olguların yaklaşık %75’inde ülseratif kolit mevcuttur. (23, 24). Komplikasyonlar (11, 19, 21, 22, 23, 24): Perianal lezyonlar(anal fissür, perianal abse, hemoroid) Perforasyon Striktür Toksik megakolon Kolon kanseri Masif kanama Psödopolipler Uzun süren ülseratif kolitli olgularda kolon kanseri gelişimi riski belirgin olarak artmıştır. Risk özellikle total veya yaygın kolitli olgularda ve 10 yılı geçen olgularda belirgindir. Yaygın koliti olan hastalarda kümülatif kanser riski 20 yılda %7,2 (%5)’dir. Malignitenin habercisi olan displazinin kolonoskopik takip programlarıyla araştırılması malignite gelişmeden tedbir alınmasını sağlayabilir. Pankolitli hastalarda 8-10 yıldan, sol kolon kolitlilerde 12-15 yıldan sonra 1-2 yıllık aralarla kolonoskopik inceleme ve farklı 9 seviyelerden multipl biyopsi yapılarak displazi varlığı araştırılır. Biyopsi remisyon evresinde yapılmalıdır çünkü hastalığın aktif dönemindeki bulgular displaziyle karışabilmektedir. Displazi saptandığında kolektomi kararı verilir (11, 21, 22, 23, 24, 25, 26). . CROHN HASTALIĞI İlk olarak Crohn tarafından 1930’da tanımlanmıştır ve terminal ileit olarak isimlendirilmiştir. Batılı ülkelerde prevalansı yüzbinde 26-198’dir (27). Kolitis Ülserozadan farklı olarak gastrointestinal traktusun özafagustan anüse kadar herhangi bir segmentini veya segmentlerini atake edebilir. Aynı Kolitis Ülseroza gibi remisyon ve alevlenmelerle seyreder. En sık olarak terminal ileum ve sağ kolon hastalanır %30-40 hastada sadece ince barsak tutulmuştur. Hastalık olguların %50’sinden fazlasında ileoçekal veya ileokolonik tutulum gösterirken 2/3 olguda kolon etkilenir ve yine olguların %20’sinde kolon tek başına hastalığa yakalanır. Kolitis Ülseroza’nın aksine %50 hastada rektum korunur %35-45 hastada anal kanalda derin fissürler ve perianal fistüllere rastlanır ve bu Crohn Hastalığı’nı Kolitis Ülseroza’dan ayıran önemli özelliktir. İnflamatuar değişiklikler transmural olup barsak duvarının kalınlaşmasına ve lümenin daralmasına neden olur. Kolitis Ülseroza’da kolondaki lezyonun kesintisiz olmasına karşın Crohn Hastalığı’nda lezyon segmenterdir, hasta segmentler arasında sağlam alanlar bulunabilir (skip areas) (11, 19, 21, 22, 28, 29). Granülomatöz enterit, regional veya terminal ileit adları ile de anılmış olan Crohn Hastalığı adelosan ve genç erişkin yaş dönemi ile 50-80 yaşları arasında daha fazla görülmektedir (21, 22, 28, 29) Klinik: Klinik belirti ve bulgular hastalığın şiddeti, yaygınlık derecesi ve atake olan organa göre değişir. En sık tutulan ileumdur ve tipik olarak sağ alt kadran ağrısı ve diyare ile karakterizedir. Ağrı oldukça sık görülür, kramp şeklinde defekasyondan önce belirir, defekasyonla geçer. Ateş ve kilo kaybı Crohn’da görülen temel sistemik semptomlardır. Genellikle hafif olan ateş, komplikasyonlar geliştiğinde daha da yükselir. Gece terlemeleri olabilir, kilo kaybı Crohn Hastalığı’nda Kolitis Ülseroza’ya göre daha belirgindir ve iştahsızlık ve yemek yemeden korkmaya bağlıdır. Crohn’da dışkıda gizli kanama olmasına karşın, rektal kanama Kolitis Ülseroza’ya göre çok daha az izlenir. Bu özellik hastalığın tanısının geç konulmasına neden olmaktadır. Artralji olabilir (19, 21, 22, 28, 29). 10 Komplikasyonlar (11, 19, 21, 22, 26, 28, 29): Fistül: Crohn Hastalığı’nın en önemli ve önde gelen bulgusu olabilirler. Fistül prevalansı %20-40 arasındadır. Hastaların %15-20’sinde abseler meydana gelir. Bu abseler ayrıca ileopsoas, retroperitoneal, hepatik ve splenik bölgelerde de oluşabileceği gibi anastomoz bölgeleri de lokalizasyon yerleri olabilir. Fistüller en sık ileoileal, ileoçekal, ileosigmoid arasında görülür ve bunlar genellikle semptom oluşturmazlar, baryumlu filmlerde veya cerrahide tesadüfen saptanırlar. Daha az görülen ancak ciddi sonuçları olabilen fistüller ise kolon ile mide ve duedonum arasında gelişenlerdir. Obstrüksiyon: Crohn Hastalığının önemli bir özelliğidir. Hastalığın erken dönemlerinde barsak duvarının ödemi, spazmı, aralıklarla obstrüktif bulgular oluşmasına yol açar. Yıllar içinde bu inflamasyon tedrici olarak fibrozis gelişimi sonucu stenoza ve striktür gelişimine yol açar. Bu durumda ishal azalır. Giderek konstipasyon ve kronik barsak obstrüksiyonuna ilerler. Bu kronik tablo üzerine tekrarlayan akut barsak tıkanıklıkları eklenir. Perianal Hastalık: Crohn hastalarının yarıya yakınında görülür. Ciddiyeti basit bir anal fissürden, sfinkter fonksiyonlarının kaybıyla sonuçlanan multipl-yaygın fistül ve abselere kadar değişebilir. Diğerleri: Toksik megakolon ve perforasyon nadirdir. Masif kanama sık görülmez. Kolorektal kanser gelişimi Kolitis Ülseroza’da olduğu kadar olmasa da artmıştır. İLTİHABİ BARSAK HASTALIĞINDA EKSTRAİNTESTİNAL MANİFESTASYONLAR İltihabi barsak hastalığında gastrointestinal sistem dışındaki sistemlerde de bozukluklar görülmektedir (Tablo I). Bunlar başlıca iki gruba ayrılır: Gastrointestinal hastalık komplikasyonları ve iltihabi barsak hastalığıyla birlikte olanlar. En sık görülen komplikasyonlar nütrisyonel ve metabolik bozukluklardır. Bunlar kronik infeksiyon, yeterince besin alamama, maldigesyon ve malabsorbsiyona bağlıdır. Ayrıca kan ve protein kaybının da rolü vardır (11, 19, 21, 22, 23, 24, 28, 29). Tablo I: İnflamatuar Barsak Hastalığında Ekstraintestinal Manifestasyonlar Nutrisyonel ve metabolik bozukluklar Kilo kaybı, çocuklarda gelişme geriliği Hipoalbüminemi ,protein kaybettirici enteropati Vitamin eksikliği* Kalsiyum,magnezyum,çinko eksikliği 11 Hematolojik Bozukluklar Anemi, folat,vitamin B12* eksikliği Lökositoz, trombositoz Deri ve müköz membranlar (%15) Piyoderma gangrenozum Eritema nodozum Stomatit ve multipl aftöz ülserler Kas-iskelet sistemi (%15-20) Ankilozan spondilit Büyük eklemlerin periferik artriti Osteoporoz Osteomalazi Karaciğer ve safra yolları Yağlı karaciğer Perikolanjit Sklerozan kolanjit Safra taşları* Safra yolları kanseri Böbrek komplikasyonları Böbrek taşları Üriner sisteme fistül Amiloidoz Göz komplikasyonları (%5) Konjunktivit, episklerit Üveit *Yalnızca Crohn Hastalığında görülür İLTİHABİ BARSAK HASTALIĞINDA TANI İltihabi barsak hastalığı tanısını koymak her zaman kolay olmamaktadır. Crohn Hastalığı’nda bir yandan kanlı diyarenin çoğu kez bulunmaması, öte yandan hastalığın çoğu kez rektosigmoidoskopi alanının dışında kalması tanıyı güçleştirir. Ülseratif kolitin klinik, endoskopik ve histolojik bulgularını taklit edebilen pek çok barsak hastalığı vardır. Örneğin hiç karışmaması gereken bir hastalık irritabl barsak hastalığıdır (spastik kolon). İltihabi barsak hastalığında feçes muayenesinde lökosit ve eritrosit görülmesi, rektal kanama veya kanlı 12 diyare, ateş, zayıflama, iltihabi barsak hastalığının ekstra- intestinal belirtilerinin varlığı spastik kolondan ayıredilmesine yardımcı olurlar (19). Fizik muayene ve laboratuar incelemeleri tanıya yardımcı olsa da kesin tanı koyabilmek için endoskopik inceleme gereklidir. Ancak radyasyon koliti ve inektif kolitte de ülseratif kolit gibi kolonoskopik incelemede mukozada yaygın ülserler vardır. Kanlı ishal ile başvuran ve İBH düşünülen hastaların üçte birinde enfeksiyöz bir etyoloji vardır ve bunların kolonoskopik görünümü İBH’dan ayırt edilemez. Ülseratif kolitten infektif kolitin (Shigella , Yersinia, Campylobacter, Entemoeba) ayrılması rektosigmoidoskopik incelemeye karşın mümkün olmayabilir, biyopsi alınıp histolojik inceleme yapılması zorunludur (19, 23). İBH’da hastalığın aktivitesini ve tedaviye yanıtını laboratuar incelemeleriyle belirlemek zordur. Ancak yine de günümüzde hemoglobin, lökosit, trombosit, sedimentasyon, serum albumin düzeyi ve CRP, orosomukoid( alfa-1 glikoprotein ) gibi akut faz reaktanları kullanılmaktadır. Orosomukoid, sedimentasyon ve CRP hastalık aktivitesiyle iyi korele iken CRP’nin tedaviye yanıtı izlemede değerli olduğu gösterilmiştir (21, 29) Kolonoskopi İBH’nın tanısının konulmasını, diğer hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılmasını, eşlik eden veya sonradan eklenen hastalıkların saptanmasını, histolojik örnekleme için doku örnekleri elde edilmesini, hastalığın şiddeti ve tuttuğu bölgelerin saptanmasını sağlar, ayrıca kolorektal kanser gelişiminin takibi için başlıca takip yöntemidir. Crohn Hastalığı’nda ayrıca gastroskopi yapılarak üst gastrointestinal sistem de değerlendirilmelidir (11, 19, 21, 22, 23, 24, 29). Ülseratif Kolit’te toksik megakolon ve perforasyon düz karın grafisinde tanınabilir. Baryumlu grafide ise mukoza düzensizlikleri, kolon cidarının belirsizleşmesi, haustra kaybı (kurşun boru) görülebilir (11, 21, 22, 23, 24). Krohn Hastalığı’nda baryumlu çalışmalar mukozal patolojileri gösterirken BT, MRG ve USG gibi kesitsel görüntüleme yöntemleri ekstralüminal patolojileri de saptamamıza olanak sağlayarak birbirini tamamlarlar. Kolonun radyolojik incelemesinde radyoopak maddenin terminal ileuma reflü olduğu veya ince barsak pasaj grafisinde terminal ileumun klasik “string sign ( ip belirtisi )” adı verilen daralmış durumu saptanır. Nodülarite ve fistül saptanabilir. Derin lineer veya transvers ülserlerin oluşturduğu “kaldırım taşı” manzarası görülebilir. Crohn’da karın içi abse-fistül gibi komplikasyoları göstermek için BT en iyi yöntemdir (11, 19, 21, 22, 28, 29). İnce barsak pasaj grafisiyle birlikte son yıllarda geliştirilmiş olan kapsül endoskopi, enteroklizis (entero-BT) ve çift balon enteroskop yöntemleri ince barsak tutulumlu Crohn vakalarının tanınmasına olanak vermektedir (29). 13 Tablo II’ de gösterilen birçok farklı özelliğine karşın yine de Crohn Hastalığı ile Ülseratif Kolit arasında hastaların %10-15’inde ayırım yapılamayabilir (İndeterminate Kolit) (22, 29). Tablo II: Crohn Hastalığı ile Ülseratif Kolitin özelliklerinin kıyaslanması (19, 21, 22) Crohn Ülseratif Hastalığı Kolit Klinik Sigara tiryakisi ++ +/- Kırıklık, ateş ++ + Rektal kanama ++ +++ Karın duyarlılığı +++ + Karında kitle ++ + Karın ağrısı +++ + Perianal abse +++ - + +++ Endoskopik Rektal hastalık Crohn Hastalığı Ülseratif Kolit Klinik Diffüz, kronik, simetrik tutulum + +++ Aftöz veya lineer ülserler +++ - Kaldırım taşı görünümü ++ - Friabilite ++ +++ Radyolojik Kronik hastalık + +++ İleum tutulumu ++ - Asimetri +++ - Darlık ++ + Fistül ++ + 14 KOLOREKTAL POLİPLER Mukoza veya submukozadan köken alan ve barsak lümeni içine uzanan doku kütlesine polip denir. Gastrointestinal polipler saplı veya sapsız (sesil), tek veya birden fazla sayıda, mukozayla aynı veya farklı renkte olabilirler. Sıklıkla multipl olup en fazla rektum ve sigmoidde oluşurlar ve çekuma doğru görülme sıklıkları azalır. Poliplerin çoğu asemptomatiktir. En önemli klinik belirtileri rektal kanamadır. Bazen demir eksikliği anemisi sebebi araştırılırken sağ kolon yerleşimli ve dışkıda gizli kanama yapan polip saptanabilmektedir. Büyük poliplerde; kabızlık, gaita çapında incelme, karın ağrısı, barsak obstrüksiyonu ve özellikle villöz poliplerde hipokalemi ve hipoalbüminemi ile karakterize sekretuar tipte ishal seyrek de olsa tanımlanmıştır (25, 26, 30, 31). Bazı poliplerin kanserleşme riski olduğundan tespit edilen polip kolonoskopiyle çıkarılarak histopatolojik incelemesi yapılmalıdır. Makroskopik olarak birbirleriyle karışabilmektedirler (26, 30, 31, 32, 33). Kolonoskopi poliplerin tanısı ve çıkarılmasında geçerli bir yöntem olmasına karşın yanlış negatiflik oranı %20’nin üzerindedir (34). Poliplerin tipleri 1) Nonneoplazik Polipler A-Hiperplazik( metaplazik ) i) Geniş tip ii) Adenom alanları içeren tip iii) Mikst hiperplazik-adenomatöz tip( Sarrated Adenom ) B-Hamartomatöz iv) Peutz Jeghers v) Cowden Hastalığı vi) Juvenil polip vii) Ganglionöromatozis C-İltihabi viii) Basit (iltihabi) Polip ix) İltihabi, lenfoid, fibroid, granülomatöz stromalı x) Lenfoid polip 2) Neoplazik Polipler A- Benign (Adenom) i) Tubuler ii) Tubulovillöz 15 iii) Villöz B- Malign i) Noninvaziv karsinom (karsinoma insutu ve intramukozal karsinom) ii) İnvaziv karsinom (muskularis mukozayı geçmiş) Adenomlar tüm kolon poliplerinin 2/3’ünü oluştururlar ve malignite riski taşırlar. ABD’de 50 yaş ve üzerindeki genel popülasyonda %25-40 oranında adenomatöz polip görülmektedir. Ancak bu kişilerin 1/3’ünde saptanmış olan adenomlar çoğu kolorektal kanser riski minimal olan 1 veya 2 adet 1 cm’den küçük tubuler adenom özelliğindedir. Bu poliplerin %1’inden azı maligndir. Makroskobik ve mikroskobik olarak üç morfolojik tipe ayrılırlar: Tubuler (%80), tubulovillöz (%15) ve villöz (%5) adenom. Adenomlar displazi derecesine göre hafif, orta ve ağır displazili (karsinoma insutu) olmak üzere tanımlanırlar. Adenomun çapı, villöz komponenti ve displazi derecesi arttıkça kanser gelişim riski artmaktadır (25, 26, 30, 31, 32, 33, 35, 36). POLİPOZİS SENDROMLARI Gastrointestinal polipozis sendromları kalıtsal olarak geçen ve gastrointestinal kanalda binlerce polipin oluşmasıyla karakterize, özellikle adenomatöz grubunda kanser riskinin çok fazla arttığı hastalıklar topluluğudur (30). A) ADENOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLAR 1) Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP): Otozomal dominant geçişlidir. Kolonda bazen tüm kolonu kaplayacak kadar çok sayıda adenömatöz polip mevcuttur. 5.kromozomun uzun kolunda ayıt edilen APC genindeki mutasyonlar sorumludur. Hastalığa tutulan ailelerin %80’inde bu mutasyon saptanır. Hastalar puberteye kadar asemptomatiktirler. Semptomatik hastalarda özellikle çocuklarda zaman zaman ortaya çıkan ishal, karın ağrısı, raktal kanama, rektal poliplere bağlı tenezm, anemi ve zayıflama ile erken yaşlarda hastalığı başlayanlarda gelişme geriliği saptanır. Poliplerin başlama yaşı ortalama olarak 15-25, semptomların başlama yaşı 33, kanser görülme yaşı 39 ve kanserden ölüm yaşı 42 olarak bulunmuştur. Tüm kolon kanserlerinin %1’i bu hastalık sonucudur. Genç hastalarda polip sayısı başlangıçta az iken, son süratle artarak bütün kolon mukozası poliple kaplı hale gelir. Hastalarda ortalama 1000-5000 polip görülür. Eğer koruyucu olarak total kolektomi yapılmazsa kolorektal kanser gelişimi kaçınılmazdır (25, 26, 30, 33). 16 2) Gardner Sendromu: Kolonda adenomatöz polipozisle birlikte sert ve yumuşak dokularda tümörlerinin görülmesidir. Kafa, mandibula ve uzun kemiklerde osteomalar, fazla sayıda diş, deri ve testislerde yumuşak doku tümörleri, lipoma, fibroma, dermoid tümörler, epidermoid kistler ve retinanın konjenital hipertrofisi görülür. Hastalıkta kolon poliplerinden kanser gelişme riski %95’in üzerindedir (25, 26, 30, 33). 3) Turcot Sendromu: Kolonda adenomatöz polipozisle birlikte merkezi sistem tümörlerinin bulunmasıdır. Otozomal resesif olarak geçer (25, 26, 30, 33). B) NONADENOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLAR 1) Peutz-Jeghers Sendromu: Özellikle ince barsaklarda olmak üzere tüm gasrointestinal kanal boyunca hamartomatöz polipler ve vücudun değişik bölgelerinde mukokutanöz pigmentler (daha çok deri ve ağız içi mukozasında) ile birlikte olan otozomal dominant geçişli familyal hastalıktır. Gastrointestinal kanser riski %2-3’tür. Kanserler genellikle birlikte bulunabilen adenomatöz poliplerden doğarlar. Peutz-Jeghers poliplerinde displastik değişiklikler,in situ ve erken kanser çok nadirdir (25, 26, 30, 32). 2) Familyal Juvenil Polipozis: Gastrointestinal sistemde özellikle kolon ve rektumda 10’dan fazla yani multipl juvenil hamartomatöz poliplerle karakterize bir hastalıktır. Olguların %25’i otozomal geçişli familyal kalıtım özelliği gösterir. Polipler mide ve ince barsakta da görülürler. Kanserleşme riski çok azdır. Kanserler birlikte bulunabilen adenomatöz poliplerden veya mikst poliplerden çıkar. Barsaklarda malformasyon, inmemiş testisler, hidrosefali, konjenital kalp anomalileri birlikteliği sıktır (25, 30, 32). 3) Cronkhite-Kanada Sendromu: Gastrointestinal kanalda juvenil poliplerin bulunduğu, alopesi, tırnak distrofisi ve deride hiperpigmentasyon gibi ekstraintestinal bulgularla birlikte olan bir hastalıktır (25, 26, 30). 17 4) Cowden’s Hastalığı: Fasial trikilemmomalar, akral keratozis, oral mukozal polipler, selim ve malign meme ve tiroid neoplazmlarıyla birliktedir. Otozomal dominant geçişlidir. Multipl küçük polipler (2-3 mm çaplı), özellikle rektosigmoid bölgede lokalizedir. Polipler hamartomatöz özellikte olup üst gastrointestinal sistemde de görülürler (25, 26, 30, 32). KOLOREKTAL KANSERLER Kolorektal kanserleri günümüzde organ kanserleri içinde sıklık bakımından her iki cinste de üçüncü sırayı, bazı batı ülkelerinde ikinci sırayı alırlar. ABD’de ölümle sonuçlanan kanserler arasında ikinci sıklıktayken diğer gelişmiş ülkelerde ise üçüncü sıklıktadır (26, 32, 33, 37, 38, 39, 40). Kolorektal kanserlerde tanı yaşı ortalama 60 dır, ancak görülme sıklığı 40 yaşından sonra artmaktadır ve yaş ilerledikçe risk oranı yükselmektedir (25, 26, 32, 39). Kolon tümörleri yavaş büyürler ve bu nedenle karakteristik semptomlar genellikle çok geç dönemde görülürler bu yüzden kolorektal kanserlerde erken tanı çok önemlidir. Uzun yaşam süresi sağlamanın anahtarı erken tanıdır. Genel olarak klinik bulgu ve belirtiler ortaya çıktığında hastalık ileri evrededir. Asemptomatik hastada kanser tanınabilmelidir, bunun için de toplumu bilgilendirmek ve tarama programları uygulamak gereklidir. Tarama sonucu küçük ve erken evre tümörü saptama olasılığı fazladır. Asemptomatik hastalarda 15 yıllık yaşam süresi semptomatiklerden %90 fazladır. Tarama özellikle, kanser riski olan hastalarda daha anlamlı ve yararlıdır. Yapılan çalışmalar tarama ve izlemin kolorektal kanser mortalitesini azalttığı gösterilmiştir (26, 32). Kolonoskopide senkronize lezyon insidansı %50 olduğundan tüm kolon dikkatlice incelenmelidir (41) Kolorektal kanser olgularının çoğu sporadiktir ve İBH zemininde gelişenler dışındaki tüm olgular adenomatöz poliplerden kaynaklanırlar (25, 26, 42), ancak %6-10 hasta herediter karakter taşır. Herediter kolorektal kanserler polipoz sendromlarla ilişkili olan Herediter Polipozis Kolorektal Kanserler ve Lynch Sendromu olarak da adlandırılan Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanserler (HNPKK) olmak üzere ikiye ayrılırlar (32). Hastalığın doğal seyrine bakıldığında erken evre lokalize hastalıkta beş yıllık sağ kalım %90, çevresel lenf bezlerine metastaz yapmış ve barsak serozasını aşarak çevre dokulara invazyon yapmış tümörlerde %64, uzak metastaz yapmış vakalarda ise %8 oranındadır. Ancak kolorektal kanser tanısı alanların bulunmamaktadır. Kolorektal kanser tanısı alanların %40’ı %80’inde organ metastazı erken evre lokalize hastalık evresindedir (39, 40, 43). 18 KOLOREKTAL KANSER TARAMASI Orta Risk Grubu (25, 26, 33, 37, 42, 44, 45): Asemptomatik, 50 yaş üzeri, başka risk faktörü olmayan bireyler - Her yıl gaitada gizli kan bakılması ve her 5 yılda bir flexibl sigmoidoskopik muayene veya - Her 5-10 yılda bir çift kontrastlı baryum grafisi veya - Her 10 yılda bir kolonoskopik muayene Yüksek Risk Grubu (25, 26, 33, 37, 42, 44, 45): -Yakın akrabalarında kolorektal kanser veya adenomatöz polibi olanlar: Orta risk grubu gibi tarama yapılır ancak tarama 40 yaşında başlar. -Aile öyküsünde familyal adenomatöz polipozis olanlar: Genetik danışmanlık verilmeli ve gen taşıyıcısı olup olmadıklarını belirlemek için genetik test yapılmalıdır. Negatif genetik test durumunda, önceden hastalıktan etkilenmiş bir aile üyesinde mutasyon saptanmışsa FAP ekarte edilir. Gen taşıyıcıları ve ortada olan vakalarda puberteden başlayarak her yıl flexbl sigmoidoskopi yapılır. -Aile öyküsünde herediter nonpolipozis kolorektal kanser olanlar: Çok sayıda, birkaç nesil boyunca özellikle de genç yaşta kolorektal kanser gelişmiş akrabaları olanlarda genetik danışmanlık verilmeli ve HNPKK için genetik test düşünülmelidir. 20-30 yaşları arasında her 1 ya da 2 yılda bir, 40 yaşından sonra her yıl kolon muayene edilmelidir. -Adenomatöz polip öyküsü olanlar: Kolonoskopide 1cm’den büyük ya da adenomatöz polipleri olan hastalarda ilk muayeneden 3 yıl sonra kolon tekrar tetkik edilir, bir sonraki muayene aralığı saptanan poliplerin tipine bağlıdır. İlk takipte kolon normal bulunursa veya yalnızca tek, küçük bir tubuler adenom saptanırsa daha sonraki muayene 5 yıl içinde olabilir. Özel durumlarda ara daha kısa tutulabilir. -Kolorektal kanser öyküsü olanlar: Küratif amaçlı rezeksiyon uygulananlarda operasyondan önce total kolonoskopik tetkik yapılmamışsa rezeksiyondan sonraki 1 yıl içinde tüm kolon muayene edilmelidir; normal bulunursa ya da preoperatif evrede normal bulunmuşsa bir sonraki muayene 3 yıl sonra yapılır, bu da normalse her 5 yılda bir yapılır. -İltihabi barsak hastalığı olanlar: Pankoliti olanlarda hastalığın 8 yılından sonra, sadece sol kolonu tutan koliti olanlarda 15 yıldan sonra başlamak üzere her 1-2 yılda bir kolonoskopi. Hastada yüksek dereceli displazi bulunursa total kolektomiye verilir. Kolorektal kanserlerde tarama testi olarak rektal tuşe, gaitada gizli kan, rijit ve fleksibl sigmoidoskopi, çift kontrastlı kolon incelemeleri ve kolonoskopi kullanılmaktadır (32, 33, 45, 46). 19 Alt gastrointestinal sistem kanamalarının en sık sebebi hemoroidler ve anal fissürler olmasına rağmen bu şikayetle başvuran her hastada rektal tuşe yapmak çok önemlidir. Rektum tümörlerinin yaklaşık 1/3’ü tuşe mesafesinde olduğundan özellikle 40 yaş üzerindeki hastalarda rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır (17, 25, 32, 33). -Gaitada Gizli Kan: Kolorektal kanserler ve adenomlar aralıklı olarak kanayabildikleri için bir örnekte yalancı negatiflik yüksektir. İdeal olarak üç gün üst üste alınan dışkı örneklerinin herbirinin farklı kısımlarından iki örnek hazırlanarak test yapılmalıdır.Testten 3 gün önce ve test sırasında yanlış pozitif sonuç verecek kırmızı et, peroksidaz içeren sebze ve meyveler (karnıbahar, şalgam, kavun, turp vb), topikal iyot, üst gastrointestinal kanamaya yol açacak aspirin-nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlardan ve yanlış negatif sonuca yol açacak vitamin C alımından kaçınılmalıdır (25, 26). GGK pozitif olanların %2-10’unda kanser ve %20-30’unda adenom bulunmaktadır (46). Son yıllarda insan hemoglobinine hassas olan test yöntemleri ile yanlış pozitif sonuçları elimine etmek olası hale gelmiştir (47). KOLOREKTAL KANSER İÇİN RİSK VE KORUYUCU FAKTÖRLER Güçlü risk faktörleri (32, 39): 1) İleri yaş (50 yaş üzeri) 2) Doğum yeri (Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa, Asya, Afrika) 3) Familyal Polipozis/Gardner Sendromu 4) Herediter nonpolipöz kolorektal kanser 5) Uzun süreli Ülseratif Kolit Orta derecede risk faktörleri (32, 39): 1) Yüksek kırmızı et içeren diyet 2) Daha önce adenom 3) Pelvik radyoterapi Zayıf risk faktörleri: 1) Yüksek yağ içeren diyet 2) Alkol 3) Sigara 4) Obezite 5) Uzun boy 6) Kolesistektomi 7) Yüksek sükroz tüketimi 20 Koruyuculuk değeri az olan faktörler: 1) Yüksek sebze ve meyve içeren diyet 2) Yüksek fiber içeren diyet 3) Yüksek folat ve metiyonon alımı 4) Post menapozal hormon replasman tedavisi Koruyuculuk değeri orta derecede olan faktörler: 1) Yüksek fiziksel aktivite 2) Aspirin ve nonsteroidler KOLOREKTAL KANSER KLİNİĞİ Çoğu kez tümör büyük boyutlara ulaşana kadar semptom vermez. Semptomlar tümörün lokalizasyonuyla ilişkilidir. Sağ kolon tümörleri anemi ve melena, sol kolon tümörleri ise obstrüksiyon, tenezm, konstipasyon, rektal kanama, dışkılama alışkanlığında değişim ile bulgu verirler. Halsizlik, iştahsızlık ve sağ üst kadran ağrısı karaciğer metastazının habercisidir. Aşağıda kolorektal kanserli olgulardaki sık görülen belirti ve bulgular sıralanmıştır (25, 26, 33, 32, 39): - Dışkılama alışkanlığındaki değişiklik: kabızlık, ishal veya kabızlık-ishal dönemleri - Kanama: Belirgin veya gizli ve buna bağlı anemi semptomları - Müküslü dışkılama - Sabah diyareleri - Tenezm - Dışkı çapında değişiklik - Fena kokulu gaz - Karın ağrısı ve anoraktal ağrı - Kitlenin ele gelmesi - Kilo kaybı - Diğerleri: Barsak delinmesi, akut appandisit kliniği, metastatik belirtiler,fistüller 21 KOLONUN İNCELENMESİNDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Gastrointestinal sistemin tanısal amaçlı görüntülemesi klasik olarak direkt grafiler ve baryum kullanımına dayalı kontrastlı radyogramlarla yapılmaktadır. Ancak görüntüleme teknolojisinde son yıllarda geliştirilen endoskopik yöntemler ile tanıda, tümörlerin evrelendirilmesinde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve izlemde artık inceleme algoritmaları birçok değişikliğe uğramış bulunmaktadır (48, 49). DİREKT KARIN GRAFİLERİ En çok yatar pozisyonda çekilir. Karın içinde hava,kalsifikasyonlar, sıvı, yabancı cisim, organomegali, kitle ve barsak gaz görünümü değerlendirilmelidir. Ayakta direkt batın grafisi barsak tıkanmasında faydalıdır (ileus). Sol lateral dekübitis pozisyonu ise pnömoperitoneum için kullanılır ve ayakta grafi çekilemediği zaman tercih edilir. Pnömoperitoneum diyafram altında serbest hava varlığıdır ve genellikle cerrahiden sonra görülür. Diğer pnömoperiteneum sebepleri peptik ülser perforasyonu, gastrointestinal sistem tümör veya divertikül perforasyonu, perfore apendix, grafi veya endoskopiyi takiben iatrojenik veya travmatik perforasyondur (44). Normalde rektum ve kolonun değişik lokalizasyonlarında, ince barsaklarda az miktarda az miktarda hava görülebilir. Bazen hava intraluminal lezyonların çevresinde kontrast oluşturarak belirgin hale gelmelerine yardımcı olabilir. Submukozal kan, sıvı ve inflamatuar hücrelerin toplanması barsak lümenine protuze olarak değerli ipuçları verebilir (iskemik kolit, inflamatuar barsak hastalıkları, lenfoma). İnce barsak ve kolonda dilatasyon barsak tıkanması ve ileusu düşündürür. Toksik megakolonda belirgin dilate (6 cm’den geniş) ve haustrasyonu kaybolmuş transvers kolon görülür. İleusta yine barsaklarda ayakta ve lateral dekübütis pozisyonunda hava-sıvı seviyeleri görülür. Bazen de karın organlarının büyümelerinde veya kitlelerinde itilme nedeniyle barsak lupları o bölgede izlenemez. Nadiren de skrotum içinde hava dolu barsak lupları görülebilir ki bu inguinal fıtığa işaret eder (44, 50). 22 BARYUMLU İNCELEMELER Birkaç gün önceden başlayarak barsak temizliği yapılır (sıvı, diyet, katartik ilaç). Acil şartlarda, inflamatuar hastalıklarda veya tıkanmalarda kolon hazırlığı yetersiz veya sınırlı olabilir. Önce düz karın filmi çekilmelidir. Barsak gaz görünümü tıkanma için yardımcı olabilir. Toksik megakolon şüphesi varsa kontrastlı grafi kontraendikedir (44, 50). Tümüyle etkileşimsiz bir madde olan ve mukozal yüzeyin incelenmesine olanak veren baryum sülfat halen yaygın olarak kullanılan bir kontrast maddedir. Bu incelemenin temel ilkesi verilen kontrast madde aracılığıyla intestinal kanalın luminal yapısını görüntülemek, komşu yapılarla sistemin ilşkisini ortaya koymaktır. Baryumun lümende dolma eksikliği ya da fazlalığı gösterip göstermediği, pasaj süresi, mukozal yapının nasıl bir özellik gösterdiği irdelenir. İncelemenin çift kontrastlı olarak yapılması tanı duyarlılığını önemli ölçüde artırır (48). Tek Kontrast: Baryumlu incelemelerin yaklaşık %15’i tek kontrastlı çalışmalardır. Düşük dansiteli baryum rektumdan verilirken kolon fluoroskopik olarak takip edilir. Dikkatle hafif baskılar uygulanarak grafiler alınır. Tek kontrastlı inceleme barsak tıkanma şüphesi, divertikülit, çok genç veya yaşlılarda, debillerde veya çift kontrastlı incelemeye koopere olamayanlarda kullanılır. Crohn hastalığında kolonun fistülleri ve sinüs traktı özellikle tek kontrast teknikle iyi gösterilir. Küçük lezyonların tayininde ve mukoza değerlendirilmesinde kullanılmaz (44). 1 cm’den büyük poliplerin çoğu çift kontrastlı grafide saptanabilirken tek kontrastlı grafide görülememektedir (36). Çift Kontrastlı Grafi: Yüksek dansiteli baryum rektumdan verilir, sonra rektumdan kolon içine hava verilerek incelenir. Hava kontrastlı baryumlu inceleme olarak isimlendirilir. Mukozal detayların incelenmesi için önerilir. Poliplerin,tümörlerin ve kolonun erken enflamatuar hastalıklarının araştırılmasında kullanılır. 10 mm’den büyük poliplerde hassasiyeti kolonoskopiye yakınken 7 mm’den küçük poliplerde kolonoskopi daha hassastır (44). Kontrendikasyonları: Toksik megakolon, aktif iltihabi barsak hastalığı,kolon perforasyonu şüphesi ve endoskopik biyopsi sonrası komplikasyon düşünenlerde baryumlu incelemeler kontrendikedir (44). Endoskopinin yaygınlık kazanmasıyla baryumlu incelemelerin sayısında belirli bir azalma olmuştur. Endoskopinin mukozayı doğrudan gözlemek ve biyopsi alarak tanıyı doğrulamak gibi üstünlükleri bulunmasına karşın; toleransı güç bir tetkik olması, pahalı olması, iyatrojenik komplikasyonlara yol açması, değerlendiriciye bağlı duyarlılığı 23 bulunması gibi sorunları bulunmaktadır, ayrıca cerrahi girişimlere ikincil kanal anatomisinin bozulduğu durumlarda, fistül ya da striktür varsa yöntem başarısız olabilmektedir. Yine kolonoskopilerin yaklaşık %5’inde çekuma ulaşılamaması baryumlu incelemeleri söz konusu durumlarda tercih nedeni yapabilmektedir (44, 48). BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ( BT ) Bu yöntem baryumlu çalışmalarla değerlendirilmesi mümkün olmayan batın boşlukları, mezenterik alanlar, barsak duvarı ve komşuluklarının incelenmesinde yararlıdır. Gastrointestinal sistem tümörlerinin bölgesel ve uzak lenf nodu metastazları bu yöntemle büyük bir doğrulukla gösterilebilmektedir. Özafagustan rektuma uzanan barsak kanalında BT birinci basamak tanı aracı olarak seçilmemelidir. Yöntemin evrelemedeki etkinliği nedeniyle tümör tanısı almış olgularda kullanılması uygundur. Ancak son yıllarda barsak duvarını etkileyen patolojilerin tanısında BT’den yararlanılması yaygınlık kazanmıştır. Bu patolojilerden Krohn hastalığında intestinal duvardaki kalınlaşma, mezenterik inflamatuar değişiklikler ve mezenterik lenfadenopatiler BT ile büyük bir duyarlılıkla saptanabilir (48). Çekimden önce 4-6 saatlik açlık yeterlidir. Hastaya incelemeden 1 saat önce kontrast madde içirilir. Eğer İV kontrast verilecekse serum kreatinin değerlerine bakılmalıdır (44). Tanısal amaçlar yanında ince-iğne biyopsilerinde ve kateter yerleştirmek için rehberlik amacı ile de kullanılmaktadır (44, 50). BT’nin geliştirilmesiyle oluşturulmuş olan Spiral BT tekniğinde ise solunum hareketlerine bağlı görüntü artefaktları elimine edilir ve İV kontrast madde miktarının azalması sağlanır. Daire şeklinde vücudun büyük bir bölgesinin devamlı taranmasını sağlar (44). Yine son yıllarda üç boyutlu görüntü işleminin gelişimiyle birlikte BT’nin bu sistemde başka bir kullanımı ortaya çıkmıştır; sanal endoskopi de denilen bir teknikle barsak lümeni hava veya kontrast maddeyle doldurulduktan sonra endoskopi kullanmaksızın aksiyal kesitlerin bilgisayarda ardışık işlemiyle hacim kazandırılması sonucu görüntülenebilir hale gelmiştir (48). 24 MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ( MRG ) MRG barsak peristaltizminin yol açtığı artefaktlardan dolayı başlangıçta gastrointestinal sistemin incelemelerinde yaygın bir kullanım alanı bulamamışken son yıllarda gerek oral MRG kontrastlarının geliştirilmesi gerekse de hızlı görüntüleme teknikleriyle bu sorun önemli oranda aşılmıştır. Endorektal sinyal alıcılar ile duvar katmanlarının gösterilebilmesi özellikle rektum kanseri evrelemesinde duyarlı sonuçlar verebilmektedir (48). MRG, daha çok BT ile lokalize edilen lezyonların karakterizasyonu amacıyla kullanılmaktadır. En sık karaciğer tümörleri, hepatik venöz ve portal ven tıkanmalarında tercih edilir. Diğer karın içi organ hastalıklarında BT, MRG’den daha üstündür (50). Pacemakeri, intraoküler metalik parçacıkları, intrakranyal anevrizma klipleri, koklear implantları, ritm düzensizlikleri, implantlı metalik hardware’i olan hastalarda kontrendikedir (44). ULTRASONOGRAFİ Organ ve yapıların ses dalgalarıyla incelenmesi esasına dayanır. Ucuz ve kolay uygulanır olması ve hiçbir kontrendikasyonunun olmaması nedeniyle yaygın kullanım alanı bulmuştur (44, 50). Ancak hava içeren yapıların bu yöntemle görüntülenememesi nedeniyle kolorektal alanda kullanımı oldukça sınırlıdır. Trans rektal ultrasonografi ile rektal bölgenin duvar katmanları ve perirektal yağ dokusunun incelenmesinde yararlanılmaktadır. Yöntemin bu yetersizliği son yıllarda geliştirilen endoskopik ultrasonografiyle aşılmış ve böylelikle özellikle tümöral lezyonların invazyon derinliğini preoperatif dönemde saptanmasında bu yöntem yardımcı olabilmektedir (44, 48). RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME Gastrointestinal sistemin orijini bulunamayan kanamalarını belirlemek için iki değişik radyonüklid inceleme yöntemi geliştirilmiştir: Verilen ajanın ekstravaze olmasına dayanan yöntemlerin ilkinde teknesyum 99 sülfür kolloid, diğerinde teknesyumla işaretlenmiş eritrositler ve lökositler kullanılır. Küçük miktarlardaki kanamayı belirlemekte, İBH’de inflamasyonlu bölgeyi belirlemekte faydalı olabilen yöntemlerdir (48, 49, 50). 25 POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET) Özellikle onkolojik görüntülemelerde kullanılan hücresel görüntüleme tekniğidir. Çok yaygın kullanılan bir radyofarmasötik flor-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), bir glukoz analoğudur. Bu radyofarmasötik ile yapılan PET çalışmalarında invivo glukoz kullanımı ve dağılımı ölçülebilmektedir. FDG, glukoz gibi hücre membranındaki glukoz taşıyıcı moleküller tarafından hücre içine alınır ve heksokinaz ile FDG-6 fosfata dönüştürülür. Ancak FDG-6 fosfat, glikolizin bundan sonraki aşamalarına girmez ve hücre içerisinde birikir. Çoğu malign tümörlerde olduğu gibi epitelyal gastrointestinal tümörlerin büyük kısmında belirgin glikoliz artışı olduğu için FDG normal dokuya göre daha yüksek konsantrasyonda tutulur ve bu tümörler PET görüntülerinde kolayca tespit edilebilir. Kolorektal karsinomlarda metastaz belirlenmesinde PET, konvansiyonel BT ve MRG’den çok hassastır, ancak henüz rutin kullanıma girmiş değildir (44, 49). KOMPUTERIZE TOMOGRAFİ KOLONOSKOPİ (CTC) Kolonoskopiye göre noninvaziv yöntem olan CTC, son on yılda yapılan görüntüleme alanındaki yoğun çalışmalar sonucu geliştirilmiştir. CTC helikal ince kesitler elde edilebilen bir CT ile elde edilen görüntülerin bilgisayar teknolojisi yardımıyla iki veya üç boyutlu imajlara dönüştürülmesiyle gerçekleştirilir. .Kolonoskopiye göre teorik birçok avantajı vardır; hızlıca uygulanabilir, sedasyon gerektirmez, işlem öncesi hazırlık daha kolaydır. Ayrıca uygulama esnasında kolon dışı patolojileri de tespit etme imkanı verir (51). Yapılan çalışmalarda CTC için verilen sensivite ve spesifite rakamları farklılık göstermektedir. Kolonoskopi gibi küçük lezyonların, flat adenomların saptanmasında sensivitesi daha düşüktür (51). MR KOLONGRAFİ (MRC) Bu yöntemde önce kolon lümeninin su veya su bazlı solüsyonla doldurulması suretiyle T1 ağırlıklı görüntülerde kolon lümeninin karanlık bir alan olarak görünmesi sağlanır. Daha sonra intra venöz verilen gadalinium bazlı kontrast maddeyi tutan kolon lezyonlarının T1 ağırlıklı görüntülerde parlaması esasına dayanır. Kolon duvarı verilen kontrast maddeyle parlamasıyla kolon lümeninden ayırdedilebilir (52). 26 ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN ENDOSKOPİK İNCELENMESİ İlk geliştirilen endoskopiler 19 yy da kullanılmaya başlanmıştır, ancak yapı olarak oldukça rijit özellikteydiler. 1921’de ilk semifleksbl gastroskop Rudolf Schindler tarafından kullanılmaya başlanmıştır. 1958’de ise Basil tarafından fleksibl fiberoptik gastroskop icad edilmiştir (37, 42, 53). REKTOSİGMOİDOSKOPİ Rijit rektosigmoidoskop 25-35 cm boyunda metal bir borudan yapılmıştır. Son yıllarda tek kullanımlık plastik şekilleri piyasaya çıkmıştır. Bunlarla anal kanaldan itibaren ortalama 20 cm’lik bir alan incelenebilir (53). Poliplerin 1/3 ila 1/4’ü bu yöntemle saptanabilir (46) ve kolorektal tümörlerin büyük çoğunluğu anal vergeden 25 cm uzaklık içersinde bulunduğundan rektosigmoidoskopi tarama testi olarak deneyimli kişiler elinde güvenle uygulanabilir (32). FLEKSİBL SİGMOİDOSKOPİ Fleksibl sigmoidoskop 60-65 cm uzunluğunda olup hastalar tarafından iyi tolere edilirler. Hemen daima sedasyonsuz yapılırlar. Rektum ve sol kolonun bazı kısımları tetkik edilebilir. Kolorektal kanserlerin %60’ı inen kolon ve rektosigmoid bölgede olduğundan fleksibl sigmoidoskopla ulaşılabilecek düzeydedir (25, 42, 49, 53). Poliplerin de 2/3 ila 3/4’ü bu yöntemle saptanabilmektedir (46). Bu muayene için tüm kolonun temizlenmesi gerekmez, sadece lavman yapmak yeterlidir. İnceleme sırasında görülen lezyonlardan biyopsi alınabilir ve kolonoskopide olduğu gibi standart elektrokoagülasyon yöntemi ile polipektomi uygulanabilir .Yine tedavi amaçlı olarak hemoroid tedavisi , sigmoid volvulusun tedavisi ve rektal kanserinde lazer tedavisi veya stentleme amacıyla da kullanılır (37, 53). Fleksibl sigmoidoskopi endikasyonları içersinde %40 ile kolon ca taraması ve %20 ile hematokazya etyolojisinin araştırılması ilk sırada yer almaktadır. Bilinen hemoroidi olan genç hasta bir defekasyon sonrası rektal kanamayla başvurduğunda fleksibl sigmoidoskopi araştırma için yeterli olabilir, ancak 40 yaş üzerinde hematokezya ile başvuran hastada kolonoskopi mutlaka kullanılmalıdır (17, 37). 27 KOLONOSKOPİ Fleksibl kolonoskopi ilk 1958’de yapılmıştır. 1969’da total kolonoskopi tanı ve tedavide kullanılmaya başlamıştır. Günümüzde modern video kolonoskop, kolon ve terminal ileumun direkt olarak incelenmesini sağlamaktadır. Tanı ve tedavi yeteneğinden dolayı kolon mukozasının incelenmesinde kullanılan yöntemler arasında altın standart yöntem olarak kabul edilen kolonoskopi yöntemiyle tanı amacıyla kolonun değişik segmentlerinden biyopsi alındığı gibi, tedavi amacıyla polipektomi ve kolondaki kanayan lezyonlara müdahele yapılabilir (37, 42, 44, 52, 53, 54). Alt gastrointestinal sistemin incelenmesinde en yaygın kullanılan inceleme yöntemi olan kolonoskopi yapı olarak gastroskopiye benzer, ancak çapı daha kalın ve boyu 130-180 cm olmak üzere daha uzundur, kalınlıkları da 1,1-1,3 cm arasındadır. Yapanın becerisi işlemin başarısında önemlidir. İşlem sırasında yardımcı tarafından karına kompresyon uygulanabilir, hastaya pozisyon verilebilir. İnceleme sol lateral pozisyonda yapılır. Geçirilmiş cerrahi girişimler ve divertikülozis sigmoid kolonu fikse edip, bükülmeler nedeniyle incelemeyi güçleştirebilir. Dikkatli inceleme 10 dakika sürer (44, 53). Barclay L.Robert ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 7882 kolonoskopi işleminde 6 dakikadan daha kısa ve 6 dakikadan uzun süren incelemeler karşılaştırıldığında lezyon saptama oranları arasında anlamlı farklılıklar bulunmuştur (55). Prosedüre uygun yapılmış kolonoskopilerde splenik fleksuraya %95, çekum ve terminal ileuma ise %85-95 oranında ulaşılmaktadır. Rutin uygulamalarda çekuma 30 dk içinde ulaşılamamışsa aşırı gaz distansiyonu nedeniyle hastada rahatsızlık oluşacağında uygulama başka bir seansta yenilenmelidir (41). Kolonoskopi hazırlığı: İşlem öncesi hazırlığın iyi yapılması ve tam bir barsak temizliği gerekmektedir,kötü yapılmış bir hazırlık işlemi çok güçleştirmekte bazen de yapılmasını engellemektedir. Demir ilaçları 7 gün önceden kesilir, kabızlık yapan ilaçlardan kaçınılır. Düşük doz aspirin kullanımının polipektomi sonrası kanama yaratma riski yoktur, ancak hasta oral antikoagülan kullanıyorsa kolonoskopiden 3-4 gün önce kesilerek işlem sonrası yeniden başlanmalıdır. Eğer hastada yüksek riskli prostetik matal kapak varsa hastanede gözlem altında heparine dönülmeli ve işlemde 3 saat önce heparin durdurulmalıdır (36, 41, 44, 54). Hastalara iki gün önceden az posalı yiyecekler önerilir. Birçok barsak hazırlığı rejimi olmasına rağmen tüm hastalar için ideal rejim yoktur. Kuvvetli oral laksatifler kolonoskopiden bir gün önce verilir. Barsak temizliği için poliethylene glycol –balanced 28 electrolyte solüsyonu (PEG-ELS) ve sodyum fosfat(phoshpo-soda) yaygın olarak kullanılır. PEG-ELS solüsyonunun barsak temizliği için çok miktarda kullanılmasının gerekmesi ve tadının kötü oluşu dezavantajlarıdır. Phoshpo-soda oldukça osmotik katartik etkilidir, hastalar tarafından iyi tolere edilir (44, 53). Kolonoskopi sedasyonsuz ve az sedasyonla yapılabildiği gibi bazen daha uzun sürdüğü ve rahatsızlık verdiği için analjezi ve sedasyon gerekir, bunun için iv diazem/midazolam ve meperidin uygulanır. Ağrı kolonoskopi sırasında her zaman hava ile aşırı distansiyondan kolon mezosunun gerilmesine bağlıdır. Bu nedenle işlem sırasında fazla hava verilmemelidir (44, 49, 53, 56). Kolonoskopi sırasında gelişen bakteriyemi riskli olgularda endokardite yol açabileceğinden Amerikan Kalp Derneği işlem öncesi riskli grupta proflaktik antibiotik uygulaması önermektedir (56). KOLONOSKOPİ ENDİKASYONLARI Kolonoskopi endikasyonları kriterlerinin çoğu tüm kaynaklarda aynı olmasına rağmen bazı kriterlerde kaynaklar arasında farklılıklar bulunmaktadır. ASGE (American Society of Gastroenteroloji)’nin en son 2000 yılında yayınlamış olduğu klavuzda kolonoskopi endikasyon kriterleri şöyle sıralanmaktadır (57, 58): 1) Baryum enemadaki anormalliğin değerlendirilmesi 2) Hematokezyanın değerlendirilmesi 3) Üst gastrointestinal sistemden kaynaklanmadığı bilinen melenanın değerlendirilmesi 4) Gaitada gizli kan pozitifliğinin değerlendirilmesi 5) Açıklanamayan demir eksikliği anemisi 6) Kolorektal kanserlarde rezeksiyon sonrası 3 yıl içinde takip amaçlı 7) Kolon poliplerinde rezeksiyon sonrası 3-5 yıllık aralarla takip amaçlı 8) Herediter nonpolipöz kolorektal kanserli ailelerin 1-2 yıllık aralarla değerlendirilmesi 9) Sporadik polipli ailelerin 3-5 yıllık aralarla değerlendirilmesi 10) Ülseratif kolitin 1-2 yıllık aralarla değerlendirilmesi 11) İltihabi barsak hastalığının ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi 12) Kaynağı açıklanamayan klinik olarak anlamlı diyarenin değerlendirilmesi 13) Adenomatöz polip rezeksiyonu gibi terpötik amaçlı 14) Diğerleri; intraoperatif kolonoskopi 29 EPAGE (European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy)’nin 2003 yılında yayınladığı kolonoskopi endikasyon kriterleri ise şöyledir (59): 1) Demir eksikliği anemisi 2) Rektal kanama 3) İki ay ve daha uzun süren alt karın ağrısı 4) İki ay ve daha uzun süren barsak alışkanlığındaki değşiklik 5) Bilinen ülseratif kolitli hastaların değerlendirilmesi 6) Bilinen krohn hastalarının değerlendirilmesi 7) Ülseratif kolitli hastalarda kolorektal kanser taraması 8) Opere kolorektal kanserli veya polipektomi yapılmış olguların takibi 9) Asemptomatik hastalarda kolorektal kanser taraması Kolonoskopi Kontrendikasyonları (41, 50, 53, 60, 61): 1) Organ perforasyon şüphesi 2) Hastada şok tablosu bulunması 3) Şuuru kapalı veya uyumsuz hasta 4) Şiddetli inflamatuar barsak hastalığı 5) Toksik megakolon 6) Yeni geçirilmiş akut miyokard infarktüsü ve pulmoner emboli öyküsü (56) 7) Yakınlarda geçirilmiş pelvik veya kolonik operasyon (62) 8) Gebeliğin son dönemleri (62) 9) Belirgin koagülopati (62) 10) Peritonit (62) Akut divertikülit ve nötropeni relatif kontrendikasyonlar olarak kabul edilir (56) 30 Kolonoskopi Komplikasyonları (41, 42, 44, 50, 53, 54, 56, 62): Tanısal işlemlerde komplikasyon sık değildir,ciddi komplikasyonların çoğu tedavi ile ilişkilidir (polipektomi ve dilatasyon gibi). Yapılan bir çalışmada kolonoskopi komplikasyonları diagnostik kolonoskopilerde %0,4, polipektomi uygulanan kolonoskopilerde ise %1,8 bulunmuştur 1) Organ perforasyonu 2) Kanama 3) Kardiak aritmi 4) Medikasyona bağlı reaksiyon 5) Vazovagal reaksiyon 6) Kolonoskopi hazırlığı sırasında aşırı sıvı yüklenmesine bağlı sekonder kalp yetmezliği veya aşırı sıvı kaybına bağlı hipotansiyon 7) Retroperitoneal abse 8) Retroperitoneal ve mediastinal amfizem 9) Bakteriyemi ve infeksiyonlar 10) Volvulus 11) Pnömotoraks 12) Post polipektomi koagülasyon sendromu 13) Distansiyon 14) Adinamik ileus 15) Pnömosistoides İntestinalis Kanama; polipektomilerden sonra %1-2 oranında ve işlemden 14 gün sonrasına kadar görülmektedir. Perforasyon ise polipektomilerin %0.5-1’inden azında görülür, polipektomi sonrası önemli kanama, ateş ve ciddi karın ağrısı durumunda perforasyondan şüphelenilmelidir. 31 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada S.B.Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Endoskopi ünitesinde Ocak 2003-Aralık 2007 tarihleri arasında alt GİS endoskopisi uygulanan 2923 hastaya ait beş yıllık sonuçlar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların ünitedeki hasta protokol defterinde tutulmuş kayıtlarına göre; yaş, cinsiyet, endikasyon ve sonuç parametrelerini içeren bilgiler bilgisayara kaydedildi. Kayıt bilgilerinde bu 4 parametreden herhangi birinde eksiklik bulunan 741 kişi çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca yeterli kolon temizliği yapılmadığı için 205 kişi ve endoskopik işlemi tolere edemeyen 38 kişi de çalışmaya dahil edilmediğinden toplam 2923 hastanın 1939’u (yaş ortalaması 53 ± 16 olan 992 kadın ve 947 erkek hasta) bu çalışmaya dahil edildi. 1939 toplam olgunun 129’unu Ocak 2003 ve Aralık 2004 tarihleri arasındaki fleksibl sigmoidoskopi ve 1810’unu Nisan 2005-Aralık 2007 tarihleri arasındaki kolonoskopi uygulamaları oluşturuyordu. (Ocak 2005 –Nisan 2005 tarihleri arasındaki boşluğun nedeni endoskopi ünitesinin tadilatta oluşuydu). Hasta kayıtlarındaki endikasyonlara ait bilgiler ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy)’nin en son 2000 yılında yayınlamış olduğu kolonoskopi endikasyon kriterleri ve EPAGE (European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy)’nin 2002 kriterleri kılavuz alınarak sınıflandırıldı. - Açıklanamayan alt gastrointestinal kanama: Hematokezya, üst gastrointestinal sistemden kaynaklanmadığı bilinen melena ve gaitada gizli kan pozitifliği olarak kayıt edilmiş olan endikasyonlar bu başlık altında toplandı - Sebebi bilinmeyen diyare: Kanlı diyare,mukuslu diyare ve kronik diyare olarak kayıt edilmiş olan endikasyonlar bu başlık altında toplandı - Görüntüleme yöntemleriyle saptanmış anormalliğin değerlendirilmesi: Direkt grafi,bilgisayarlı tomografi,baryumlu grafi gibi incelemelerle saptanmış kolon patolojileri nedeniyle yapılan kolonoskopilerin endikasyonu bu başlık altında toplandı - Kolorektal kanser taraması: Aile öyküsü pozitif olan ve aile öyküsü olmayan kolorektal kanser şüphesi olan hastalara yapılan kolonoskopik inceleme - Kolorektal kanser izlemi: Bu başlık altında ise opere olmuş kolorektal kanserli hastaların takibi için yapılan kolonoskopiler toplandı - İltihabi Barsak Hastalığı (İBH) : Bu başlık altında İBH şüphesi olan ve bilinen İBH’si olan hastaların takibi için yapılan kolonoskopiler toplandı 32 - Demir eksikliği anemisi: GIS dışı nedenlere bağlanamayan demir eksikliği anemisi nedeniyle kolonoskopi uygulanan olgular. - Barsak alışkanlığındaki değişiklikler: Dışkılama pattern değişikliği nedeniyle kolonoskopi uygulanan bütün olgular. - Karın ağrısı: Bu kılavuzda yer almayan ancak bazı başka kaynaklarda rastladığımız kronik karın ağrısı da bir endikasyon kriteri olarak çalışmaya dahil edilerek sonuçları değerlendirildi. - Terapötik amaçlı: Bu başlık altında bilinen kolorektal polibi olan hastalara polip eksizyonu amacıyla yapılan kolonoskopiler toplandı. - Diğerleri: Sınıflandırılamayan veya az görülen endikasyonlara bağlı olarak uygulanan kolonoskopi olguları bu başlık altında toplandı . Bu ünitedeki kolonoskopi incelemeleri gastroenteroloji uzmanları tarafından, Fujinon EC 450 WL ve EC 250 WL marka kolonoskopi cihazlarıyla gerçekleştirilmişti. Kolonoskopi uygulanan hastaların barsak temizliği standart hazırlık protokolleriyle yapılmış ve hastalara işlem bilgilendirme ve onay formları imzalatılmıştı. 33 BULGULAR Bu çalışmada S.B.Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi ünitesinde Ocak 2003 ve Aralık 2007 tarihleri arasında yapılmış 1939 alt gastrointestinal sistem endoskopi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya alınan 1939 olgunun 947’si (% 48,8) erkek ve 992’si (% 51,2) kadındı. Olguların yaşları 15 ile 92 arasında ve yaş ortalaması 53,03±16,18 saptandı. Erkeklerin yaş ortalaması 54,5 ±15,95, kadınların yaş ortalaması ise 51,6 ±16,29 bulundu. (Tablo I ve II ‘de olguların demografik özellikleri gösterilmiştir.). Tablo I: Olguların yaş ortalaması N 1939 Yaş Min. 15,00 Maxi. 92,00 Ort 53,034 SS 16,18 Tablo II: Olguların cinsiyet ve cinsiyetlerin yaş ortalaması dağılımı Cinsiyet Erkek Kadın Yaş N 947 992 % 48,8 51,2 Ort 54,50 51,63 SS 15,95 16,29 Olguların yaşları kolorektal kanser için kritik sınır teşkil eden 50 yaşa göre gruplandırıldığında 1106 (% 57) olgunun 50 yaş ve üzerinde, 833 (% 43) olgunun ise 50 yaşın altında olduğu görülmektedir. 50 yaş üzerindekilerin yaş ortalaması 64,61±9,2, 50 yaş altındakilerin ise 37,66 ±9,06’dır (Tablo III). Tablo III:Olguların 50 yaş üzeri ve altı dağılımı <50 Yaş >50 Yaş N 833 1106 % 43 57 Ort 37,6615 64,6130 SS 9,0667 9,2209 34 Olguların kolonoskopi endikasyonlarındaki dağılımına baktığımızda 490 kişi (%25,3) ile en çok açıklanamayan alt gastrointestinal kanama (AGIK) nedeniyle kolonoskopinin yapıldığı , bunu demir eksikliği anemisi (DEA) (n=270 , % 13.9) , kolorektal kanser taraması (KKT), (n=246 , %12.7) barsak alışkanlığındaki değişiklik (BAD) (n=196, %10.1) ile İltihabi Barsak Hastalığı (İBH) ön tanısı ve izleminin (n=193 , %10) izlediği görülmekteydi. Kolon polip başlığı altında polip izlemi ( n=72,%3.7) ve polip terapötik amaçlı( n=84, %4.3) olarak toplam 156 (%8)olgu toplanmaktaydı. Sebebi bilinmeyen diyare (SBD) (n=151, %7.8), karın ağrısı ( KA ) (n=95, %4.9 ), görüntüleme yöntemi ile saptanan anormalliğin değerlendirilmesi ( GYSA ) (n=74,%3.8), kolorektal kanser izlemi ( KKİ ) (n=48 ,%2.5 ) ve diğerleri (n=20,%1) sıralamada yer almaktaydı. Diğerleri başlığı altında amiloidoz tanısı için biopsi alınması gereken olgular, anal inkontinans, delici alet yaralanması, kolostomi kontrolü uygulanan olgular toplandı (Tablo IV ve Grafik I ). Tablo IV: Olguların endikasyonlara göre dağılımı Endikasyon Hasta Sayısı Açıklanamayan Alt Gastrointestinal Kanama 490 Demir Eksikliği Anemisi 270 Barsak Alışkanlığındaki Değişiklikler 196 Kolorektal Kanser Taraması 246 İltihabi Barsak Hastalığı 193 Polip 156 Sebebi Bilinmeyen Diyare 151 Karın Ağrısı 95 Görüntüleme Yöntemiyle Saptanmış Anormalliğin Değerlendirilmesi 74 Kolorektal Kanser İzlemi 48 Diğerleri 20 % 25,3 13,9 10,1 12.7 10 8 7,8 4,9 3,8 2,5 1 35 Grafik I: Olguların endikasyonlara göre dağılımı Endikasyon 30 25 20 % 15 10 5 0 AGIK DEA KKT BAD İBH Polip SBD KA GYSA KKİ Diğer Açıklanamayan alt gastrointestinal kanama (AGİK) endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 490 olgunun 240’ını (%49) erkekler ve 250’sini (%51) kadınlar oluşturmaktadır ve bu olguların 233’ü (%47,5) 50 yaşın altında 257’si ise (%52,5) 50 yaş ve üzerindedir (Tablo V ve VI). Tablo V: AGIK olgularının cinsiyet dağılımı Tablo VI: AGIK olgularının yaş dağılımı Cins N % Yaş N % Kadın 250 51 <50 233 47.5 Erkek 240 49 >50 257 52.5 Toplam 490 100 Toplam 490 100 AGIK endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarında hemoroid tanısı(n=252, %51,3) ilk sıradadır . Bunu sırasıyla polip (n=79, %16,1), normal (n=59, %12 ), iltihabi barsak hastalığı ( n=36, %7,3 ), divertiküler hastalık ( n=35, %7,1 ), anal fissür ( n=27, %5,4 ), kolorektal kanser (n=26, %5,3), soliter rektal ülser (n=10, %2) ve diğerleri (n=15, %3) izlenmektedir.Diğerleri başlığı altında anjiyodisplazi, parazitoz toplanmaktaydı (Tablo VII ve Grafik II ). 36 Tablo VII: AGIK olgularının kolonoskopi sonuçları Sonuçlar Hasta sayısı % Hemoroid 252 51,3 Polip 79 16,1 Normal 59 12 İltihabi barsak hastalığı 36 7,3 Divertiküler hastalık 35 7,1 Anal fissür 27 5,4 Kolorektal kanser 26 5,3 Soliter rektal ülser 10 2 Diğerleri 15 3 Grafik II: AGIK olgularının kolonoskopi sonuçları Açıklanamayan Alt Gastrointestinal Kanama 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hemoroid Polip Normal İBH DH KK Anal Fissür Diğer 37 Demir eksikliği anemisi (DEA) endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 270 olgunun 179’unu (% 66) kadınlar 91’ini (% 34) erkekler oluşturmaktadır ve bu olguların 112’si (% 42) 50 yaş altında, 158’si (% 58) 50 yaş ve üzerindedir (Tablo VIII). Tablo VIII : DEA olgularının cinsiyet dağılımı Cins N % Kadın 179 66 Erkek 91 34 Toplam 270 100 Tablo IX : DEA olgularının yaş dağılımı N % <50 112 42 >50 158 58 Toplam 270 100 Yaş DEA endikasyonuyla yapılan kolonoskopi sonuçlarında ilk sırada (n=120, %44,4) herhangi bir patolojinin saptanmadığı olgular yer almaktadır. Daha sonra sırasıyla hemoroid (n=57, %21,1), polip (n=54, %19,9), divertiküler hastalık (n=22, %8,1), kolorektal kanser (n=12, %4,4),iltihabi barsak hastalığı (n=12, %4,4), anal fissür (n=3, %1,1) ve diğerleri (n=4, %1,1) gelmektedir. Diğerleri başlığı altında anjiyodisplazi, soliter rektal ülser yer almaktadır (Tablo X ve Grafik III). Tablo X: DEA olgularının kolonoskopi sonuçları Sonuçlar Hasta sayısı % Normal 120 44,4 Hemoroid 57 21,1 Polip 54 19,9 Divertiküler hastalık 22 8,1 Kolorektal kanser 12 4,4 İltihabi barsak hastalığı 12 4,4 Anal fissür 3 1,1 Diğerleri 4 1,1 38 Grafik III : DEA olgularının kolonoskopi sonuçları Demir Eksikliği Anemisi 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Normal Hemoroid Polip DH KK İBH AF Barsak alışkanlığındaki değişiklik (BAD) endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 196 olgunun 106’sını (% 54) kadınlar ve 90’ını (% 46) erkekler oluşturmaktadır Bu olguların 72’si (%36) 50 yaş altında, 124’ü (% 64) 50 yaş ve üzerindedir (Tablo XI ve XII). Tablo XI: BAD olgularının cinsiyet dağılımı Cins Tablo XII: BAD olgularının yaş dağılımı N % Yaş N % Kadın 106 54 <50 72 36 Erkek 90 46 >50 124 64 Toplam 196 100 Toplam 196 100 BAD endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarına baktığımızda ilk sırada (n=86, %43,9) herhangi bir patolojinin görülmediği olgular görülmektedir. Daha sonra sırasıyla polip (n=46, %23,4), hemoroid (n=42, %21,4),divertiküler hastalık (n=14, %7,2), iltihabi barsak hastalığı (n=10, %5,1), anal fissür (n=5, %2,5), kolorektal kanser (n=3, %1,5) ve diğer (n=1, %0,5) gelmektedir (Tablo XIII ve Grafik IV) 39 Tablo XIII: BAD olgularının kolonoskopi sonuçları Sonuçlar Hasta sayısı % Normal 86 43,9 Polip 46 23,4 Hemoroid 42 21,4 Divertiküler hastalık 14 7,2 İltihabi barsak hastalığı 10 5,1 Anal fissür 5 2,5 Kolorektal kanser 3 1,5 Diğer 1 0,5 Grafik IV: BAD olgularının kolonoskopi sonuçları Barsak Alışkanlığındaki Değişiklikler 50% 40% 30% 20% 10% 0% Normal Polip Hemoroid İBH DH Anal Fissür KK Sebebi bilinmeyen diyare (SBD) endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 151 olgunun 70’ini (%46) kadınlar 81’ini (%54) erkekler oluşturmaktadır. Bu olguların 86’sı (%56) 50 yaş altında, 65’i (%44) 50 yaş ve üzerindedir (Tablo XIV ve Tablo XV). Tablo XIV: SBD olgularının cinsiyet dağılımı Cins N % Kadın 70 46 Erkek 81 54 Toplam 151 100 Tablo XV: SBD olgularının yaş dağılımı Yaş <50 >50 Toplam N 72 124 196 % 36 64 100 40 SBD endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarına baktığımızda ilk sırada (n=61, %40,4) herhangi bir patolojinin görülmediği olguların yer aldığı görülmektedir. Daha sonra sırasıyla iltihabi barsak hastalığı (n=44, %29), polip (n=16, %10,6), hemoroid (n=12, %8), divertiküler hastalık (n=6, %4), kolorektal kanser (n=4, %2,6), soliter rektal ülser (n=4, %2,6), anal fissür (n=2, %1,3) ve diğerleri (n=5, %3,2) gelmektedir.Diğerleri başlığı altında doligokolon, kolit toplanmaktadır (Tablo XVI ve Grafik V). Tablo XVI: SBD olgularının kolonoskopi sonuçları Sonuçlar Hasta sayısı % Normal 61 40,4 İltihabi barsak hastalığı 44 29 Polip 16 10,6 Hemoroid 12 8 Divertiküler hastalık 6 4 Kolorektal kanser 4 2,6 Soliter rektal ülser 4 2,6 Anal fissür 2 1,3 Diğerleri 5 3,2 Grafik V: SBD olgularının kolonoskopi sonuçları Sebebi Bilinmeyen Diyare 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Normal İBH Polip Hemoroid KK SRÜ DH AF 41 Karın ağrısı endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 95 olgunun 55’ini (%57) kadınlar ve 40’ını (%43) erkekler oluşturmaktadır. Bu olguların 39’u (%41) 50 yaş altında, 56’sı (%59) 50 yaş ve üzerindedir (Tablo XVII ve XVIII). Tablo XVII: Karın ağrısı olgularının Tablo XVIII: Karın ağrısı cinsiyet dağılıımı olgularının yaş dağılımı Cins N % Yaş N % Kadın 55 57 <50 39 41 Erkek 40 43 >50 56 59 Toplam 95 100 Toplam 95 100 Karın ağrısı endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarına baktığımızda ilk sırada (n=49, %51,6) herhangi bir patolojinin görülmediği olguları görmekteyiz.Daha sonra sırasıyla polip (n=16, %16,9), iltihabi barsak hastalığı (n=9, %9,5), hemoroid (n=9, %9,5), divertiküler hastalık (n=5, %5,3), kolorektal kanser (n=4, %4,2), anal fissür (n=3, %3,2), soliter rektal ülser (n=2, %2,1) ve diğer (n=1, %1,1) gelmektedir (Tablo IXX ve Grafik VI). Tablo IXX: Karın ağrısı olgularının kolonoskopi sonuçları Sonuçlar Hasta sayısı % Normal 49 51,6 Polip 16 16,9 İltihabi barsak hastalığı 9 9,5 Hemoroid 9 9,5 Divertiküler hastalık 5 5,3 Kolorektal kanser 4 4,2 Anal fissür 3 3,2 Soliter rektal ülser 2 2,1 Diğer 1 1,1 42 Grafik VI: Karın ağrısı olgularının kolonoskopi sonuçları Karın Ağrısı 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Normal Polip İBH Hemoroid DH KK SRÜ A.displazi AF Olguların kolonoskopi sonuçlarının dağılımında en büyük grubu (n=589, %30.4) herhangi bir patoloji saptanmayan olgular oluşturmaktadır. Daha sonra sırasıyla hemoroid (n=447, %30,4), polip (n=361, %18,8), iltihabi barsak hastalığı (n=213, %11,1), kolorektal kanser (n=120, %6,3), divertiküler hastalık (n=112. %5,9), terapötik eksizyon (n=84, %4,3), anal fissür (n=46, %2,5), soliter rektal ülser (n=24, %1,2) ve diğerleri (n=39, %3) görülmektedir (Tablo XX ve Grafik VII) Tablo XX: Kolonoskopi sonuçlarının dağılımı Sonuç Hasta Sayısı 589 Normal 447 Hemoroid 361 Polip 213 İltihabi Barsak Hastalığı 120 Kolorektal Kanser 112 Divertiküler Hastalık 84 Terapötik Eksizyon 46 Anal Fissür 24 Soliter Rektal Ülser 39 Diğerleri % 30,4 23,2 18,8 11,1 6,3 5,9 4,3 2,5 1,2 3 43 Grafik VII: Kolonoskopi sonuçlarının dağılımı Sonuç 35 30 25 20 15 10 5 0 Normal Hemoroid Polip İBH KK TE DH SRÜ AF Diğer Olguların yaş gruplarına göre kolonoskopi sonuçları değerlendirildiğinde 50 yaş ve üzeri olguların kolonoskopi sonuçlarında sırasıyla normal (n=283, %25,6), polip (n=270,%24,4), hemoroid (n=232,%20,9), divertiküler hastalık (n=106,%9,6), kolorektal kanser (n=96.%8,7), iltihabi barsak hastalığı (n=67,%6,1), anal fissür (n=22,%2) ve soliter rektal ülser (n=10,%0,9) olarak bulunmuştur. Polibi olduğu bilinen 64 olguya da (%5,8) polipektomi amacıyla kolonoskopi uygulanmıştır. 50 yaş altı olguların kolonoskopi sonuçları ise sırasıyla normal (n=306,%36,7), hemoroid (n=215,%25,7), iltihabi barsak hastalığı (n=146,%17,5), polip (n=91,%10,8), kolorektal kanser (n=24.%2,8), anal fissür (n=24,%2,8), divertiküler hastalık (n=6,%0,7) ve soliter rektal ülser (n=14,%1,7) olarak tespit edilmiştir. Polibi olduğu bilinen 20 olguya da (%2,4 ) polipektomi uygulama amacıyla kolonoskopi yapılmıştır (Tablo XXI). 44 Tablo XXI: Kolonoskopi sonuçlarının yaş gruplarına göre dağılımı Sonuç <50 >50 Normal %36,7 %25,6 Hemoroid %25,7 %20,9 Polip %10,8 %24,4 İBH %17,5 %6,1 Divertikül %0,7 %9,6 Kolorektal kanser %2,8 %8,7 Anal fissür %2,8 %2 Soliter rektal ülser %1,7 %0,9 Kolonoskopi uygulanan tüm olguların (1939 olgu) 120’sinde (%6,4) saptanan kolorektal kanser olgularının 58’ini (%48) kadınlar, 62’sini (%52) erkekler oluşturmaktadır. Bu olguların 24’ü (%20) 50 yaş altında, 96’sı (%80) ise 50 yaş ve üzerindedir (Tablo XXII ve XXIII). Tablo XXII: Kolorektal kanser olgularının cinsiyet dağılımı Cins Tablo XXIII: Kolorektal kanser olgularının yaş dağılımı N % Yaş N % Kadın 58 48 <50 24 20 Erkek 62 52 >50 96 80 Toplam 120 100 Toplam 120 100 Kolonoskopi sonucu kolorektal kanser bulunan olguların endikasyonları arasında en sık (n=50,%41,6) kolorektal kanser taraması nedeniyle kolonoskopi yapılan olgular görülmektedir. Daha sonra sırasıyla açıklanamayan alt gastrointestinal kanama (AGİK) (n=26, %16,9), demir eksikliği anemisi (DEA) (n=12, %10), görüntüleme yöntemiyle saptanmış anormalliğin değerlendirilmesi (GYSA) (n=8, %6,6), kolorektal kanser izlemi (KKİ) (n=7, %5,8 ), karın ağrısı (KA) (n=4, %3,3), sebebi bilinmeyen diyare (SBD) (n=4. %3,3), iltihabi barsak hastalığı ön tanısı ve izlemi (İBH) (n=4, %3,3), barsak alışkanlığındaki değişiklik (BAD) (n=3, %2), polip (n=2, %1,6) endikasyonları görülmektedir (Tablo XXIV ve Grafik VIII). 45 Tablo XXIV: Kolonoskopi sonucu kolorektal kanser çıkan olguların endikasyonları Endikasyonlar Hasta sayısı % KKT 50 41,6 AGIK 26 16,9 DEA 12 10 GYSA 8 6,6 KKİ 7 5,8 KA 4 3,3 SBD 4 3,3 İBH 4 3,3 BAD 3 2 POLİP 2 1,6 Grafik VIII: Kolonoskopi sonucu kolorektal kanser çıkan olguların endikasyonları Kolorektal Kanser 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 KKT AGIK DEA GYSAD KKİ KA SBD İBH BAD Polip 46 TARTIŞMA Kolonoskopi; gastrointestinal sistem hastalıklarını tanımlama ve bazı durumlarda tedavi etmek amacıyla sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Herhangi bir endikasyonla yapılan kolonoskopi girişimi sonucunda organik bir patoloji saptanamama olasılığı tüm endoskopi üniteleri için geçerli olan bir durumdur. Ancak bu durum yine de hekime yol gösterici olabilen bir tanımlamadır. Her çalışma grubunun bir normal oranı vardır. Bizim çalışmamızda normal kolonoskopi sonucu %30,4 olarak bulunmuştur, bu sonucun Tamer A ve arkadaşlarının ve Bersani G ve ark. nın yapmış oldukları çalışmayla (57, 63) uyumlu olduğu görülmektedir (%29,2 ve %29) (Bazı çalışma gruplarında ise bu oranın %49,7 ve %63 gibi yüksek düzeylerde olduğu görülmektedir (64, 65). Polip tespit edilen olgu oranı bizim çalışmamızda %18,8 oranıyla tüm olgular arasında üçüncü sıklıkta bulunmuştur. Tamer A ve ark.nın çalışmasında polip saptanma oranı %14,1, Bahçeciğolu İ H ve ark.ait çalışmada %7, İzbul T ve Akalın M’ye ait çalışmada %5,9, Yılmaz Ş ve ark.nın şalışmasında ise polip saptanma oranı %14,9 olarak bulunmuştur. Bersani ve ark.’nın çalışmasında polip saptanma oranının %14,5 olduğunu görmekteyiz (57, 63, 64, 65, 66). İltihabi Barsak Hastalığı (İBH) oranı bizim çalışmamızda kolonoskopi sonuçları arasında %11,1 ile dördüncü sıklıktaydı. Yılmaz Ş ve ark.nın çalışmasında bu oran %11,4, Bersani ve ark.ait çalışmada ise İBH oranı %3,7 olarak bulunmuştur (57, 64). İBH olgularının cinsiyet ve yaş dağılımına baktığımızda %44 kadınlardan ve %56 erkeklerden oluştuğunu; %68 olgunun 50 yaş altında, %32 olgunun ise 50 yaş ve üzerinde olduğunu görmekteyiz. İBH’nin başlıca genç erişkinleri etkilemesi ve görülme sıklığının cinsiyet farkı göstermemesi bizim çalışmamızda da tespit edilmiştir (11, 23, 21, 22, 24, 29). Bu çalışmada saptanan kolorektal kanser oranın (%6,4), diğer çalışma gruplarıyla benzer olduğu gözlendi (57, 63, 64, 65, 66). Kolorektal kanser olgularını yaş gruplarına göre değerlendirdiğimizde; kolonoskopi uygulanan tüm olguların (1939 olgu) 120’sinde (%6,4) saptanan kolorektal kanser olgularının 58’ini (%48) kadınlar, 62’sini (%52) erkekler oluşturmaktadır. Bu olguların 24’ü (%20) 50 yaş altında, 96’sı (%80) ise 50 yaş ve üzerindedir. Kolorektal kanserlerde tanı yaşı ortalama 60’dır, ancak görülme sıklığı 40 yaşından sonra artmaktadır ve yaş ilerledikçe risk oranı yükselmektedir. Erkeklerde görülme sıkılığı biraz daha sık olmakla birlikte cinsiyet açısında önemli farklılıklar yoktur (25, 26, 32, 39). Bizim çalışmamızdaki sonuçların uyumlu olduğu görülmüştür. 47 Saptadığımız divertiküler hastalık ve soliter rektal görülme oranlarının literatürle uyumlu olmadığı görülmüştür. Divertiküler hastalık daha düşük oranda ( %5,9 ), soliter rektal ülser oranı ise daha yüksek oranda (%1,2) saptanmıştır (57). Perianal hastalıklardan anal fissür (%2,5) ve hemoroid (%23,2) oranının literatürle uyumlu olduğu görülmektedir (64). Polibi olduğu bilinen ve polipektomi amacıyla kolonoskopi uygulanan 84 olgu da kolonoskopi sonuçları arasında %4,3 oranıyla yer almaktadır ve diğerleri başlığı altında topladığımız 39 olgunun oranı da %3 olarak tespit edilmiştir. Olguların yaş gruplarına göre kolonoskopi sonuçları değerlendirildiğinde 50 yaş ve üzeri olguların kolonoskopi sonuçlarında sırasıyla normal (n=283, %25,6), polip (n=270, %24,4), hemoroid (n=232, %20,9), divertiküler hastalık (n=106, %9,6), kolorektal kanser (n=96, %8,7), iltihabi barsak hastalığı (n=67, %6,1), anal fissür (n=22, %2) ve soliter rektal ülser (n=10, %0,9) olarak bulunurken, 50 yaş altı olguların kolonoskopi sonuçları ise sırasıyla normal (n=306, %36,7), hemoroid (n=215, %25,7), iltihabi barsak hastalığı (n=146, %17,5), polip (n=91, %10,8), kolorektal kanser (n=24, %2,8), anal fissür (n=24, %2,8), divertiküler hastalık (n=6, %0,7) ve soliter rektal ülser (n=14, %1,7) olarak tespit edilmiştir. Kolorektal kanser ve divertiküler hastalık ileri yaşlarda görülme sıklığı artan hastalıklardır. Bizim çalışmamızda da 50 yaş üzerindeki olgularda bu hastalıklara rastlanma oranının daha fazla olduğu görülmektedir. Aynı şekilde daha çok genç erişkinleri etkileyen İBH’nin bizim sonuçlarımızda 50 yaş altındaki olgularda görülme sıklığının daha fazla olduğunu görmekteyiz (10, 12, 14, 25, 26, 30, 31, 32, 39). Bugüne kadar kolonoskopik uygulamanın hangi durumlarda yapılacağına dair birçok kılavuz yayınlanmıştır ve tüm dünyada kolonoskopi uygulamaları bu kılavuzlar eşliğinde yürütülmektedir.Bizim çalışmamızda da olgular EPAGE ve ASGE endikasyon kriterlerine göre gruplandırılarak analiz edilmiştir. Olguların kolonoskopi uygulama endikasyonları arasında en sık (n=490, %25,3) açıklanamayan alt gastrointestinal kanamanın (AGİK) olduğunu görmekteyiz. Bersani ve ark.ait çalışmada AGİK endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların oranı ise kolonoskopi yapılan tüm olguların %26,3’üdür (57). AGİK’ya neden olan hastalıklar arasında tüm dünyada anorektal hastalıklar ( özellikle hemoroid ), divertiküler hastalık ve anjiyodisplazi en yaygın olanlarıdır (17, 67, 68, 69). Bizim çalışmamızda AGİK endikasyonuyla kolonoskopi yapılan olguların kolonoskopi sonuçları arasında en sık (%51,3) hemoroid tespit edilmiştir. Shennak M ve ark.ait çalışmada hemoroid sıklığı %44,6, Chaudry V ve ark.nın çalışmasında ise %14 olarak bulunmuştur (70, 71). 48 AGİK endikasyonuyla yapılan kolonoskopilerin sonuçlarında bizim çalışmamızda polip %16,1 olarak ikinci sıklıkta bulunmuştur. Shennak M ve ark.nın çalışmasında bu oran %16,5, Bersani ve ark. ait çalışmada ise %15,3 olarak bulunmuştur (57, 70). Çalışmamızda AGİK endikasyonuyla yapılan kolonoskopi sonuçlarında İBH %7,3 olarak bulunmuştur. Shennak M ve ark.nın çalışmasında İBH %21,1, Bersani ve ark.nın yaptığı çalışmada İBH %2 olarak bulunmuştur (57, 70). AGİK endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olgularda divertiküler hastalık sonucu bizim çalışmamızda %7,1 olarak bulunmuştur. Chaudry V ve ark.nın yaptığı çalışmada ise bu oran %20’dir (71). Yaşla birlikte sıklığı artan divertiküler hastalık 40 yaşın altında nadir olarak görülürken 90 yaşın üzerindeki kişilerin %50’sinde görülmektedir (10, 12, 13, 14, 15). Divertiküler hastalık olgularının bizim çalışmamızdaki yaş grubuna baktığımızda 50 yaş ve üzeri olguların oranı %95, 50 yaş altı olguların oranı ise %5 olarak bulunmuştur. Çalışmamızdaki sonuçlarla uyumlu olduğu görülmektedir. Buna karşın AGİK’li olgularda divertiküler hastalık görülme sıklığı yurt dışı çalışmalarda ve literatürlerde %20-33 arasında değişmektedir, bizim sonucumuza göre oldukça farklı olan bu durumun nedeni ülkemiz koşullarında kolonoskopi uygulama koşullarının güçlüğü ve AGİK tanısıyla uygulanan kolonoskopik incelemenin birçok hastada gecikmeli olarak gerçekleştirilebildiğinden divertiküler hastalığa ait aktif kanama odağının tespit edilememesidir (67, 68, 69, 71). AGİK nedeniyle kolonoskopi uygulanan olgularda kolorektal kanser görülme oranı bizim çalışmamızdaki sonuçlar arasında %5,3 (n=26) olarak bulunurken, Shennak M ve ark.a ait çalışmada %4,1, Bersani ve ark.nın çalışmasında %8 olarak bulunmuştur (57, 70). Bu olguların cinsiyet ve yaş gruplarına baktığımızda %46’sının kadınlardan ve %54’ünün erkeklerden oluştuğunu; %96’sının (n=25) 50 yaş ve üzerinde, %4’ünün (n=1) ise 50 yaş altında olduğunu görmekteyiz. Kolorektal kanserin ileri yaşlarda görülme sıklığının arttığı bu sonuçlarda bir kez daha görülmektedir. Herhangi bir patolojinin görülmediği kolonoskopi sonucu bizim çalışmamızda AGİK endikasyonuyla yapılan kolonoskopilerin %12’sini oluşturmaktadır. AGİK endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olgular yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde Shennak ve ark.nın çalışmasında 50 yaş ve üzerindeki olgularda kolonoskopi sonuçları sırasıyla hemoroid, polip, divertikülozis, kolorektal kanser,ülseratif kolit ve arteriovenöz malformasyonlar bulunmuştur (70). Bizim çalışmamızda 50 yaş ve üzeri olgu- larda sırasıyla hemoroid, polip, divertiküler hastalık, kolorektal kanser ve İBH sonuçları görülmektedir. 50 yaş altındaki olgularda ise bizim çalışmamızda en sık hemoroid, daha sonra sırasıyla, İBH, polip, anal fissür ve soliter rektal görülmektedir. 49 Demir eksikliği anemisi endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların sayısı tüm olgular arasında ikinci sıklıktadır (n= 270, %13,9 ). Bersani ve ark.nın çalışmasında ise bu oran %4,4 olarak bulunmuştur. Bu olgulara uygulanan kolonoskopi sonuçları arasında bizim çalışmamızda normal sonucu %44,4 olarak bulunmuştur. Kendir M ve ark.nın yaptığı çalışmada bu oran %55,6’dır. Polip oranı bizim çalışmamızda %19,9, Kendir M ve ark.na ait çalışmada %19, Bersani ve ark. ait çalışmada ise %8 olarak bulunmuştur. Divertiküler hastalık oranı bizim çalışmamızda %8,1, Kendir M ve ark.nın çalışmasında %13,2’dir. Kolorektal kanser sonucu bizim çalışmamızda %4,4, Kendir M ve ark.a ait çalışmada %2,4, Bersani ve ark.nın çalışmasında ise %8’dir. Çalışmamızda tespit edilen diğer sonuçlar ise sırasıyla hemoroid (%21,1), İBH (%4,4), anal fissür (%1,1) ve diğerleri (%4) olarak bulunmuştur (57, 72). Barsak alışkanlığındaki değişiklik endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların sayısı tüm olgular arasında üçüncü sıklıktadır (n=196, %10,1). Bersani ve ark.a ait çalışmada bu oran %6,8’dir. Bu endikasyon ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) kolonoskopi endikasyon kriterlerinde yer almazken EPAGE (European Panel on the Appropriatenes) kılavuzunda bulunmaktadır (57, 58, 59). Bu olguların kolonoskopi sonuçlarında bizim çalışmamızda en sık (%43,9) normal sonucu bulunmuştur. İkinci sıklıkta ise %23,4 ile polip gelmektedir, Bersani ve ark.ait çalışmada ise polip oranı %17,7’dir. Hemoroid %21,4 ile üçüncü sıklıktadır. Dördüncü sıklıkta %7,2 ile divertiküler hastalık gelmektedir. İBH oranı %5,1 olarak beşinci sıklıktadır. Anal fissür %2,5 ile altıncı sıklıktadır. Bizim çalışmamızda kolorektal kanser oranı %1,5 olarak bulunurken Bersani ve ark.ait çalışmada ise %1,3’dür (57). Barsak alışkanlığındaki değişikliği endikasyonuyla uygulanan kolonoskopilerin sonuçları arasında %23,4 polip, %5,1 İBH ve %1,5 koloraktal kanser saptanması ve toplamda %30’luk kolorektal patoloji saptanması nedeniyle bu endikasyonun iyi bir kolonoskopi endikasyonu olduğu görülmektedir. Sebebi bilinmeyen diyare endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların sayısı tüm olgular arasında yedinci sıklıktadır (n=151, %7,8). Bersani ve ark nın çalışmasında ise %6,8’dir. Bu olguların sonuçları arasında en çok (%40,4) normal sonucu bulunmuştur. İBH görülme oranı %29 ile ikinci sıklıktadır. Bersani ve ark. ait çalışmada ise İBH oranı %9,2 olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda polip %10,6 ile üçüncü sırada gelmektedir. Bersani ve ark.nın çalışmasında ise polip oranı %12’dir. Dördüncü sırada %8 ile hemoroid gelmektedir. Divertiküler hastalık oranı %4’dür ve beşinci sıklıktadır. Altıncı sırada kolorektal kanser %2,6 oranıyla tespit edilmiştir ve bu oran Bersani ve ark.a ait çalışmayla aynıdır. Daha sonra ise sırasıyla soliter rektal ülser (%2,6), anal fissür (%1,3) ve diğerleri (%3,2) başlığı altında topladığımız sonuçlar gelmektedir (57). 50 Bizim çalışmamızda karın ağrısı endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların sayısı tüm olgular arasında sekizinci sıklıktadır (n=95, %4,9). Bersani ve ark. ait çalışmada ise bu oran %13,3’dür. Bu endikasyon da barsak alışkanlığında değişiklik endikasyonu gibi ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) kolonoskopi endikasyon kriterlerinde yer almazken EPAGE (European Panel on the Appropriatenes) klavuzunda bulunmaktadır (57, 58, 59). Çalışmamızda normal kolonoskopi oranı %51,6 ile birinci sıklıktadır. İkinci sıklıkta ise %16,9 ile polip görülmektedir. Bersani ve ark. ait çalışmada polip %11,7 olarak bulunmuştur. Üçüncü sıklıkta İBH (%9,5) bulunmuştur. Bersani ve ark.nın çalışmasında İBH oranı %1,3’dür. Daha sonra %9,5 oranıyla hemoroid, %5,3 oranıyla divertiküler hastalık tespit edilmiştir. Kolorektal kanser oranı bizim çalışmamızda %4,2 ile altıncı sıklıktadır, Bersani ve ark.ait çalışmada ise %1,3 olarak bulunmuştur. Anal fissür (%3,2), soliter rektal ülser (%2,1) ve anjiyodisplazi (%1,1) diğer tespit edilen sonuçlardır (57). Bu çalışmada saptanan İBH ve kolorektal kanser oranı diğer çalışma gruplarına göre yüksek bulunmuştur. Kolonoskopi endikasyon kılavuzlarında tartışmalı olan bu endikasyonun %9,5 oranında İBH ve %4,2 oranında kolorektal kanser saptanması nedeniyle kılavuzlarda yer alması gereken doğru bir endikasyon olduğunu düşündürmektedir. 51 SONUÇ Gasrointestinal sistem hastalıklarının tanısında ve bazı durumlarda tedavisinde endoskopik uygulamalar önemli yer tutarlar. Bu çalışmada incelediğimiz hastanemiz gastroenteroloji endoskopi ünitesinde yapılmış olan 1939 olguya ait beş yıllık sigmoidoskopi ve kolonoskopi uygulamalarının sonuçları da bunu göstermektedir. Bu olguların sonuçlarına baktığımızda en çok (n=589, %30,4) normal sonucunu bulmuş olsak da diğer olgulara hemoroid (n=447, %23,2), polip (n=361, %18,8), iltihabi barsak hastalığı (n=213, %11,1), kolorektal kanser (n=120, %6,4), divertiküler hastalık (n=112, %5,9), soliter rektal ülser (n=24,%1,2), anal fissür (n=46, %2,5) ve diğerleri (n=39, %3) tanılarının konulması ve kolorektal polibi olan olgulara (n=84, %4,3) terapötik eksizyon yapılması sigmoidoskopinin ve kolonoskopinin önemini bir kez daha ortaya koymaktadır. Kolorektal kanser saptanan olguların 50 yaş üzerindeki olgu grubunda daha yoğun olması , 50 yaş altındaki grupta İBH sıklığının yüksek olması , divertiküler hastalığın ileri yaşta sıklığının artmış olduğunun gözlenmesi , sebebi bilinmeyen diyare endikasyonuyla yapılan kolonoskopi sonuçlarında İBH nın yüksek oranda bulunması , sonuçlarımızın literatür bilgileriyle uyumlu olduğunu göstermektedir. Klasik kolonoskopi endikasyon kılavuzlarında tartışmalı endikasyonlar olan barsak alışkanlığındaki değişiklik ve karın ağrısı gibi endikasyonlar nedeniyle kolonoskopi uygulanan olgularımızda İBH, kolorektal kanser ve polip gibi önemli kolorektal patolojilerin saptanmış olması halen tartışmalı olan bu endikasyonların geçerli endikasyonlar olduğunu düşündürmektedir. AGİK endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olgu grubumuzda divertiküler hastalık ve anjiyodisplazi saptama oranımızın literatüre göre düşük bulunması endoskopi ünitemizde akut alt gastrointestinal kanamalı olgulara acil olarak kolonoskopi uygulayabilme koşullarının her zaman yeterli olmamasına bağlanabilir. Hastanemiz endoskopi ünitesinde kolonoskopi uygulanan büyükçe bir olgu grubunun belirli bir döneme ait kayıtlarının yetersiz olması nedeniyle çalışmaya dahil edilememesi istatistiki veri elde etmede kayıt sisteminin ne kadar önemli olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, bu bulgular göstermektedir ki doğru endikasyonla yapılan kolonoskopik incelemede pozitif sonuç elde etme oranımız tanı ve tedavi açısından kritik önem taşır. Endikasyonun doğru olması negatif sonuç oranını azaltmakta ve tanıya gidişteki maliyet oranını düşürmektedir. 52 KAYNAKLAR 1) Kaymakoğlu, S. Kolon: Anatomi ve yapısal özellikleri. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri 2007. Cilt-1 s. 881 2) Akarsu M. Kolon anatomisi ve anomalileri. Tözün N, Şimşek H,Özkan H, Şimşek İ, Gören A, editörler. Klinik Gastroenteroloji ve Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s. 705-710 3) Gönen Ö, Okan A. Barsakların vasküler hastalıkları. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler.Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi. 2005 s. 1592-1601 4) Gülten M. İrritabl barsak sendromu. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları. 2005 s. 383-385 5) Şimşek İ, Şengül B. İrritabl barsak sendromu. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ, Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji ve Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s. 1001-1008 6) Owyang C. Irrıtabl bowel syndrome. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2005 p.1789-1793 7) Brung-Strang C, Dapoigny M, Lafuma A, Wainsten J P, Fagnani F. Irritabl bowel syndrome in France: Quality of life, medical management and costs. European Journal of Gastroenterology&Hepatology . 2007; 19(12): 1097-1103 8) Ansari R, Attari F, Raziouyan H, Etemadi A, Amjadi H, Merat S, Malekzadeh R. Ulserative colits and irrıtabl bowel syndrome: Relationships with qualitiy of life. European Journal of Gastroenterology&Hepatology. 2008 Jan; 20(1): 46-50 9) Kaymakoğlu S. Kolon:İrritabl barsak sendromu. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri 2007. Cilt-1 s. 915-918 10) Bor S, Çavşoğlu H. Gastrointestinal motilite bozuklukları. İlçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi. 2005 s. 1542-1559 11) Uzunismail H. İnflamatuar barsak hastalığı. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A, editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 819-820 12) Gülten M. Divertiküler hastalık. In: Dolar E., editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları. 2005 s. 388-389 13) Yurdakul İ. Sindirim kanalı divertikülleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A, editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 839-842 53 14) Buğra D. Kolonun divertiküler hastalığı. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ, Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji ve Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s. 907-919 15) Kaymakoğlu S. Divertiküler hastalık: Tanı ve tedavi. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri 2007. Cilt-1 s. 901-903 16) Gearhart J S, Bulkley G. Common diseases of the colon and anorectum and mesenteric vascular insufficiency. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2005 p. 1795-1803 17) Laine L. Gastrointestinal bleeding. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2005 p. 235-238 18) Simmang L C, Shires G T. Diverticular disease of the colon. In: Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and Liver Disease Pathophisyology Diagnosis Management. 1998 2 p. 1788-1798 19) Çavuşoğlu H. İnflamatuar barsak hastalığı. İlçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları.Güneş Kitabevi. 2005 s. 1577-1591 20) Saibeni S, Spina L, Virgilio T, Falcioni A, Borsi G, Franchis R, Cugno M, Vecchi M. European Journal of Gastroenterology&Hepatology. 2007 Nov; 19(11): 976-981 21) Kaymakoğlu S. İltihabi barsak hastalığı. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri 2007. Cilt-1 s. 885-901 22) Freidman S, Blumberg R. Inflamatory bowel disease. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2005 p. 1776-1789 23) Nak S G. Ülseratif kolit. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları. 2005 s. 389-394 24) Osmanoğlu N. Kolitis ülseroza. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ, Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji ve Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s. 847-855 25) Gönen Ö, Okan A. Kolon ve ince barsak tümörleri. İlçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları.Güneş Kitabevi. 2005 s. 1601-1608 26) Göral V. Kolorektal polipler ve polipozis Sendromları. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ, Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji ve Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s. 963-970 27) Onnie C M, Fisher S, Prescot N, Mirza M, Green P, Sanderson J, Forbes, A, Lewis C, Mathew C. Divers effects of the CARDIS and IBDS location on cliniccal 54 phenotype in 630 patients with chron’s disease. European Journal Gastroenterology&Hepatology. 2008 ; 20(1): 37-45 of 28) Nak S G. Crohn hastalığı. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları. 2005 s. 394-399 29) Akpınar H. Crohn hastalığı. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ, Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji ve Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s. 829-848 30) Yurdakul İ. Sindirim sisteminin selim tümörleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A, editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 843-847 31) Kaymakoğlu S. Kolorektal polipler. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri 2007. Cilt-1 s.833-884 32) Dolar E. Kolorektal tümörler. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları. 2005 s. 400-408 33) Mayer JR. Gastrointestinal tract canser. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2005 p. 523-533 34) Hafner M. Conventional colonoscopy: Technique, indications, limits. European Journal of Radiolgy 2007;61: 409-414 35) Pauline A M, Brown L M, Klabunde N C, Ransohoff F D. Are physicians doing too much colonoscopy? A national survey of colorectal surveillance after polipectomy. Annals of Internal Medicine. 2004; 141(4): 264-271 36) Aaron S F. Endoscopy. In: Zinner M J, Schwartz I S, Ellis H, editors. Maingot’s Abdominal Operations 1997 p. 189-237 37) Cappell M S, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: Technique, indications and contraindications. The Medical Clinics of North America. 2002 1217-1252 38) Kurome M, Kato J, Nawa, T, Fujimoto T, Yamamoto H, Shiode J et al. Risk factors for high grade displasia or carsinoma in colorectal adenoma cases treated with endoscopic polypectomy. European Journal of Gastroenterology&Hepatology. 2008 Feb; 20(2): 111-117 39) Demir G. Gastrointestinal sistem kanserleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A, editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 98-104 40) Bressler B, Lo C, Amar J, Whittaker S, Chaun H, Halparin L, Enns R. Prospective evaluation of screening colonoscopy: Who is being screened? Gastrointestinal Endoscopy. 2004; 60(4): 921-926 55 41) Schrock T R. Fiberoptic colonoscopy. In: Sleisenger H M, Fordtran S J, editors. Gastrointestinal Disease Pathophysıology Diagnosis Management 1983 p. 16171627 42) Topazian M. Gastrointestinal endoscopy. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2005 p. 1730-1739 43) Alter E, Phelip J M, Guiılhot J N, Matysiak M, Vermorel M, Roblin, X. Adjuvant chemotherapy for stage II colon canser; İnfluence of care structures characteristics on a controversial clinical practice. European Journal of Gastroenterology&Hepatology. 2007; 19(11) : 995-1001 44) Bal K. Gastroenterolojide tanısal işlemler Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A, editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 717-741 45) Demir G. Kanser tarama testleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A, editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 66-68 46) Otıs W B, Barnett S K. Prevention and early detection of cancer. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2005 p. 441-447 47) Tietz W N. General clinical tests. In: Tietz W N, editor. Clinical Guide to Laboratory Tests. 1995 p. 70 48) Dicle O. Gastrointestinal sistemde tanısal görüntüleme yöntemleri. İlçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları.Güneş Kitabevi. 2005 s. 1481-1487 49) Mungan Z. Gastrointestinal sistem hastalıklarına yaklaşım. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri 2007. Cilt-1 s.785-793 50) Dolar E. Sindirim sistemi hastalıklarında klinik değerlendirme ve tanı. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları. 2005 s. 322-326 51) American Gastroenterological Association(AGA) Instıtute. Will screening colonoscopy disappear and transform gastroenterology practice? Threats to clinical practice and recommendations to reduce their impact: Report of a consensus conference by the AGA Institute future trends committe. Gastroenterology 2006; 131: 1287-1312 52) Ajaj W, Goyen M. MR imaging of the colon: Technique, indications and limitations. European Journal of Radiology 2007; 61: 415-423 53) İlter T. Gastrointestinal sistem endoskopisi. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi. 2005 s. 1487-1491 54) Marwin L. Evaluation and diagnostic techniques. In: Corman M L, editor. Colon and Rectal Surgery. 1993 p. 1-53 56 55) Barclay L R, Vicari J J, Doughty S A, Johanson F J, Greenlaw L R. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. The New England Journal of Medicine. 2006; 355: 2533-2541. 56) Waye J D. Colonoscopy and proctosigmoidoscopy. In: Haubrich, Schafner, Berk, editors. Bockus Gastroenterology 1995 p:316-330 57) Bersani G, Rossi A, Ricci G, Pollino V, Defabritis G, Suzzi A. Do ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy enhance the probability of finding relevant pathologies in an open access service. Digestive and Liver Disease. 2005; 37: 609614 58) Bennato R, Balzano A. The corner of the gastroenterologist: What colonoscopy can do, what to ask to radiologist. European Journal of Radiology. 2007;61: 378-381 59) Terraz O, Wietlisbach V, Jeannot J G, Burnand B et al. The EPAGE internet guideline as a decision support tool for determining the appropriateness of colonoscopy. Digestion. 2005; 71: 72-77 60) Nivatvongs S. Diagnosis. In: Gordon P H, Nivatnogs S, editors. Principles and Practice of Surgery for the Colon,Rectum and Anus. 1999 p. 87-129 61) Palmer K R, Hayes P C. Endoscopy. In: Shearman D J, Finlayson N, Camilleri M, Carter D, editors. Disease of the Gastrointestinal Tract and Liver. 1997 p. 97-137 62) Kovacs T O. Endoscopic studies of the small intestine and colon. In: Gitnick G, Hollander D, Samloff M, Schoenfield L, Vierling J, editors. Principles and Practice of Gastroenterology and Hepatology. 1994 p. 433-443 63) Tamer A, Korkut E, Korkmaz U, Akcan Y. Alt gastrointestinal endoskopi sonuçlarımız: Düzce bölgesi. Kocatepe Tıp Dergisi 2005; 6(1): 29-31 64) Yılmaz Ş, Bayan K, Tüzün Y, Canoruç F. Kolonoskopik lezyonlar ve histopatolojik sonuçları. 322 hastanın değerlendirilmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5(3): 184-187 65) Bahçecioğlu, Güzel Z, Çelebi H, Karaoğlu A, Dönder E. 1990-1995 yılları arasında kliniğimizde yapılan rektoskopi ve kolonoskopi sonuçlarının değerlendirilmesi. Gastroenteroloji 1996;7:107 66) İzbul T, Akalın M. The evaluation of diagnostic rectosigmoidoscopic examinations in Turkish Republic of Northern Cyprus. The Turkish Journal of Gastroenterology 1999; 10(3): 268-271 67) Savides T J, Jensen D M. Evaluation and endoscopic treatment of severe lower gastrointestinal bleeding. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2003; 5: 148154 68) Raquel E, Elizabeth R. ASGE guideline : The role of endoscopy in the patient with lower gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2005; 62: 656-660 57 69) Zuckermann G, Drakash C. Accute lower intestinal bleeding. Part II: Etiology, therapy, and outcomes. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49: 228 70) Shennak M, Tarawneh M. Pattern of colonic disease in lower gastrointestinal bleeding in jordian patients. Dis Colon Rectum 1997; 40: 208-214 71) Chaudry V, Hyser M, Gracias V, Gau F C. Colonoscopy:The initial test for the acut lower gastrointestinal bleeding. American Surgery 1998; 64: 723-728 72) Kendir M, Karaali Z, Baysal B. Anemi nedeniyle tetkik edilen hastalarda kolonoskopide anjiyodisplazi görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2004; 3(1): 24-27 58
