354-358 Pulmoner hipertans 1

Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp
Mikrokateterizasyonu
İsmail YÜKSEKOL*, Ramazan KÖYLÜ*, Yücel TAŞAN*, Metin ÖZKAN*, Hayati BİLGİÇ*
* Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Pulmoner hipertansiyon (PH) ve kor pulmonale (KP), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nın seyrinde en önemli
komplikasyonlardan biridir. PH’ın kesin tanısı sağ kalp kateterizasyonu ile konulmaktadır. Çalışmamızda, PH varlığı
düşünülen 25 olguya mikrokateter ile sağ kalp kateterizasyonu uygulandı. Bu olgularda, radyolojik parametreler, elektrokardiyografi (EKG) ve arteryel kan gazı (AKG) değerleri ile ortalama pulmoner arter basıncı (oPAB) arasındaki korelasyon araştırıldı. oPAB ile radyolojik sağ inen pulmoner arter çapı (SİPA), PaO2 ve EKG’de sağ ventrikül hipertrofi (RVH)’si
kriterleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, mikrokateterizasyon.
SUMMARY
Right Heart Catheterization in Pulmonary Hypertension
Pulmonary hypertension and cor pulmonale are the most important complications of chronic obstructive lung disease. The
definite diagnosis of pulmonary hypertension can be confirmed with right heart catheterization. In this study, 25 cases with
possible pulmonary hypertension have undergone a rigth heart catheterization with flow-directed microcatheter. The diagnostic distributions of cases were as follows: The correlation between radiological parameters, electrocardiographic changes
and arterial blood gas measurements with pulmonary arterial pressure were investigated. The statistically significant relationships between pulmonary artery pressure with rigth descending pulmonary artery diameter, PaO2 and ECG were
found.
Key Words: Pulmonary hypertension, microcatheterization.
yan erişkinde pulmoner arter sistolik basıncı 2025 mmHg, diastolik basıncı 10-12 mmHg, ortalama basınç 14-18 mmHg’dir. İstirahatte, sistolik PAB 30 mmHg, oPAB 20 mmHg’yi geçerse
kesin pulmoner hipertansiyon var demektir.
oPAB 20-30 mmHg ise “hafif”, 30-40 mmHg ise
“orta”, 40 mmHg üzerinde ise “ciddi” pulmoner
hipertansiyondur (4,5).
Normal pulmoner dolaşım esas görevi gaz alışverişi olan, geniş hacim ve kapasiteye, düşük
basınç ve rezistansa, yüksek akım ve kompliansa sahip bir sistemdir (1). Pulmoner hipertansiyon (PH), çoğunlukla primer olmaktan ziyade
sekonder olarak gelişmektedir (1-3). Bu olgularda sağ kalp kateterizasyonu mutlaka uygulanmalıdır (4). Normalde deniz seviyesinde yaşa-
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 354-358
354
Yüksekol İ, Köylü R, Taşan Y, Özkan M, Bilgiç H.
Tüm olgularımıza, tam kan, eritrosit sedimentasyon hızı, rutin biyokimyasal incelemeler, PA
akciğer grafisi, sağ yan grafi, solunum fonksiyon
testleri, EKG, AKG analizi ve mikrokateterizasyonla PAB ölçümü uygulandı. Solunum fonksiyon testleri Sensormedics-2400 cihazı ile yapıldı ve değerler JF Morris kriterlerine göre sınıflandırıldı. AKG ölçümü, ABL-500 gaz analizörü ile
yapıldı.
Rutin göğüs radyogramları da PH’ın saptanmasında oldukça yararlı olabilir. Radyogramlarda
bazı ölçüm ve indeksler PH tanısında kullanılır.
Bunlar hiler genişliğin 11 cm’in üzerinde olması,
hiler-torasik indeksin 0.35’ten büyük olması ve
sağ inen pulmoner arter genişliğinin 15 mm’den
büyük olmasıdır. Kardiyotorasik oranın, PAB ile
korelasyonu bu parametrelere göre zayıftır (6-9).
EKG ya da ekokardiyogramdaki RVH bulguları
ya da göğüs radyogramlarında sağ kalp ya da
pulmoner arterin genişlemesi, PH varlığını düşündürmelidir (10,11).
Pulmoner arter basınçları, invaziv bir metod olan
ve Grandjean yöntemine dayanan, sağ kalp
mikrokateterizasyonu ile ölçüldü. Basınç “transducer”ı olarak “Unitrans Disposable Pressure
Transducer” ve monitör olarak noninvaziv arteryel basınç, oksijen satürasyonu, EKG ve sistolik,
diastolik ve ortalama pulmoner arter basınçlarını gösteren, CRITICARE 508-1 kullanıldı.
Orta ve ciddi hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda, PH varlığında prognoz belirgin olarak
kötüdür. Başlangıçta PH olmayan olgularda 4 yıl
yaşam süresi oranı %71.8 iken, PH’lı olgularda
%49.4’tür. Yedi yıl sonra fark daha da belirginleşerek PH olmayanlarda %55.6, PH’lılarda %29.2
olur. Prognozun orta ve ciddi PH gruplarında
özellikle kötü olduğu görülmektedir.
EKG’de RVH için aşağıdaki kriterler esas alındı:
1. II, III, aVF, V1 veya V2’de p> 0.25 mV
2. I’de R< 0.2 mV
FEV1 değerinin de prognozu belirleyici rolü büyüktür. FEV1 değeri 1200 mL’nin altında olanlarda, 4 yıllık yaşam süresi %45.9, 7 yıl sonra
%30’dur. Fonksiyonel ve hemodinamik yetersizliklerden bağımsız olarak, yaş da prognozu etkilemektedir. Altmış yaş üzerindeki hastalarda,
prognoz belirgin olarak kötüdür (4,10,12).
3. A + R-PL> 0.7 mV
›
(A= V1 veya V2’de R veya R , R= I veya V6’daki
S, PL= V2’deki S).
PA akciğer grafilerinde; sağ inen pulmoner arter
en geniş yerinden ölçülerek SİPA çapı bulundu.
SİPA çapının 15 mm’nin üzerinde olması PH bulgusu kabul edildi.
MATERYAL ve METOD
Bu çalışmaya, 1993-1994 yılları arasında
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Kliniği’nde yatarak tetkik ve tedavi edilen, PH varlığı düşünülen 25 olgu alındı. Olguların 20’si KOAH, 2’si
pulmoner tromboemboli (PTE), 2’si “Swyer-James-MacLeod” sendromu ve 1’i sistemik sklerozis ön tanısı alan hastalardı. Öyküsünde KOAH
anamnezi olan 18 olgunun hepsinde, en az 2 yıl
boyunca ve kesintisiz 3 ay süreyle, öksürük, balgam çıkarma ve efor dispnesi yakınmaları bulunmaktaydı. Olguların çekilen akciğer radyogramlarında PH bulguları, EKG’lerinde RVH bulguları ve fizik muayenelerinde juguler venöz dolgunluk, hepatomegali, asit ve pretibial ödem gibi sağ kalp yetmezliğine ait bulgular bulunmaktaydı. Olgularımızın 20 (%80)’si erkek, 5 (%20)’i
kadındı. Yaşları 21-80 arasında olup, yaş ortalaması 54.12 ± 15.48 idi.
İstatistiksel değerlendirmede, oPAB ile radyolojik parametreler, PaO2 ve PaCO2 değerlerinin
korelasyonunu araştırmada, korelasyon-regresyon analizi kullanıldı.
BULGULAR
KOAH dışındaki 7 olgunun 2’si PTE şüphesi ile
izlenen olgulardı. Bu olgularımızın birinde oPAB
11 mmHg, diğerinde ise 23 mmHg idi. Birinci olgumuzun bilahare yapılan DSA ve sintigrafik tetkikleri tipik bir PTE’yi düşündürmüyordu. İkinci
olgumuz PTE kabul edildi. Bilateral hiler dolgunluğu olan diğer iki olgumuzda ise oPAB, 19 ve
24 mmHg olarak saptandı. Bu iki olgumuz da sigara anamnezi olan, tipik KOAH öyküsü vermeyen genç hastalardı. Bu olgularımızın retrospektif dosya incelemesinde, KOAH olguları olduğu
kanısına varıldı. Diğer iki olgu, Swyer-James-
355
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 354-358
Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu
hasta izleminden yararlı olacağı muhakkaktır
(13,14).
MacLeod sendromlu kadın hastalardı. Bu iki olguda, oPAB, 25 ve 26 mmHg olarak bulundu.
Yedinci olgumuz ise sistemik sklerozisli kadın
hasta olup, oPAB’ı 32 mmHg idi. Mikrokateterizasyon uyguladığımız 25 olgudan elde edilen veriler Tablo 1’de gösterilmiştir.
PH ve sağ kalp yetmezliği, KOAH’lı hastalarda
prognozu belirleyen en önemli komplikasyonlardır. PH gelişmiş bu olgularda, prognoz belirgin
olarak kötü olmaktadır. Başlangıçta PH olmayan
olgularda 4 yıllık yaşam süresi %71.8 iken,
PH’lılarda %49.4’tür. Yedi yıl sonra fark daha da
belirginleşerek PH olmayanlarda %55.6,
PH’lılarda ise %29.2’ye düştüğü görülmektedir.
PH’ın tanısı bu nedenle oldukça önem kazanmaktadır (12).
Onsekiz KOAH + KKP olgumuzun, 11’inde hiperkapni saptandı. Bu olgularımız KKP gelişmiş
“Blue Bloater” tipi hastalardı. Bu olguların
SFT’leri incelendiğinde, 7 olguda orta, 11 olguda ise ağır düzeyde obstrüktif tip solunum fonksiyon bozukluğu mevcuttu (Tablo 1).
Bizim çalışmamızda, pulmoner arter mikrokateterizasyonu uyguladığımız 25 olguda yaşamı
tehdit edebilecek önemli bir komplikasyon oluşmadı. Yaşları 70 ve 80 olan iki hastada görülen
atrial prematüre kontraksiyon şeklindeki minör
kardiyak komplikasyonlar dışında önemli bir
olumsuzluk gözlenmedi (Tablo 1). Boyd ve arkadaşları tarafından yapılan 528 olguluk kateter
çalışmasında, bizim gözlediğimiz atrial prematüre kontraksiyonlar %1.3 oranında ortaya çıkmıştır (16). Çalışmamızda, erken ya da geç dönemde ortaya çıkabilen herhangi bir komplikasyon
da gözlenmemiştir.
Çalışmamızda, 2 olguda yaşamsal tehlike arzetmeyen basit komplikasyonlar görüldü. Her iki
olguda da sağ kalp geçilirken atrial prematüre
atımlar gözlendi (Tablo 1).
EKG’de RVH ile oPAB ilişkisine bakıldığında, çalışmamızda EKG’nin spesifitesinin %100, sensitivitesinin %78.26 olduğu görüldü. KOAH’lı 18 olgumuzda oPAB yüksek olguların tamamında
EKG’de sağ yüklenmenin tipik bulguları mevcuttu. KOAH dışındaki 7 olgumuzun 6’sında
EKG’de sağ yüklenme bulguları yokken, oPAB
yüksek bulundu. PTE şüpheli bir olgumuzda
EKG sağ yüklenme açısından negatif, oPAB 11
mmHg olarak bulundu (Tablo 1).
SİPA çapı 15 mm’nin üzerinde olan olgularda,
PH görülme spesifitesi oldukça yüksek bulunmuştur. Özşahin ve arkadaşları, yaptıkları çalışmalarında bu yöntemlerle, SİPA çapının PH tanısındaki sensitivitesinin %97, spesifitesinin ise
%71 olduğunu saptamışlardır (8). Yine Chetty ve
arkadaşlarının yaptıkları benzer bir çalışmada
SİPA çapı-PH korelasyonu oldukça anlamlı olarak saptanmıştır (r= 0.60, p< 0.01) (6). Biz de
yaptığımız bu çalışmada SİPA çapı ile PH arasında anlamlı sayılabilecek istatistiksel bir ilişkinin
varlığını gözledik (r= 0.46, t= 2.493, p< 0.05)
(Tablo 3).
Olgularımızın oPAB, PaO2, PaCO2 ve SİPA çapı
ölçümlerinin ortalamaları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Çalışmamızda, SİPA çapı ile PH arasında anlamlı sayılabilecek istatistiksel bir ilişkinin varlığı
gözlendi (r= 0.46, t= 2.493, p< 0.05). PaO2 ile
oPAB arasında negatif bir korelasyon saptandı
(r= -0.62, t= -3.7, p< 0.01). PaCO2 ile oPAB arasında ise anlamlı bir ilişkinin varlığı gözlenemedi
(r= 0.23, t= 1.14, p> 0.05) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Çalışmamızda, PaO2 ile oPAB arasında ise negatif bir korelasyon saptandı (r= - 0.62, t= - 3.7, p<
0.01). PaCO2 ile oPAB arasında ise anlamlı bir
ilişkinin varlığı gözlenemedi (r= 0.23, t= 1.14, p>
0.05) (Tablo 3).
Sağ kalp kateterizasyonu Swan-Ganz balonlu
flotan kateteri ve yine flotan mikrokateterlerle
yapılır. Sağ kalp kateterizasyonu PH ve ARDS’li
hastaların takibinde mutlak gerekli bir uygulamadır. Birtakım komplikasyon ve riskleri olmasına karşın, risk-yarar oranı gözönüne alındığında, sağ kalp kateterizasyonunun, kateterin sağlayacağı hemodinamik verilerden yoksun bir
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 354-358
Çalışmamızda oPAB ile EKG karşılaştırıldığında,
EKG’de sağ ventrikül hipertrofisi bulgularıyla
pulmoner hipertansiyon arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu da gözlendi. EKG’nin, iyi yorum-
356
357
56
80
54
68
70
60
63
66
60
50
54
66
58
56
63
53
63
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
K
E
E
E
E
E
E
E
E
K
E
K
E
E
E
E
E
E
K
K
E
E
E
E
E
Cins
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
+
EKG’de RVH
18
18
18
28
23
22
16
17
20
19
28
17
24
18
24
19
23
20
20
18
20
12
18
16
22
SİPA çapı (mm)
-
48
50.4
52
60.4
62.4
56.8
42.3
56.8
53.5
61.2
68
50.8
44
52.4
44
54
52
58
66
92
81
80.1
83.1
52.5
PaO2 (mmHg)
-
46
51
48
50.1
44
42
49.6
47
41.7
46
48
51.7
58.9
35.2
35.2
34
32
30
32
34
32
28
29.7
38.5
PaCO2 (mmHg)
-
Ağır
Ağır
Ağır
Ağır
Ağır
Orta
Orta
Orta
Ağır
Orta
Orta
Ağır
Ağır
Ağır
Orta
Ağır
Ağır
Orta
Orta
Normal
Normal
Normal
Normal
Orta
SFT JF Morris kr.
PTE: Pulmoner tromboemboli, SJM: Swyer-James-MacLeod sendromu, SS: Sistemik sklerozis, APA: Atrial prematüre atım.
63
22
5
8
21
4
38
40
3
22
41
2
6
66
1
7
Yaş
Olgu no
Tablo 1. Olgularımızın tüm verileri.
32
22
34
31
31
27
26
28
21
30
34
23
32
32
33
34
34
32
25
26
19
24
23
11
48
oPAB (mmHg)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
APA
-
-
APA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Komplikasyon
SS
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
KOAH
SJM
SJM
KOAH
KOAH
PTE
PTE
KOAH
Tanı
Yüksekol İ, Köylü R, Taşan Y, Özkan M, Bilgiç H.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 354-358
Pulmoner Hipertansiyonda Sağ Kalp Mikrokateterizasyonu
6.
Chetty KG, Brown SE, Light RW. Identification of pulmonary hypertension in chronic obstructive disease from
routine chest radiographs. Am Rev Respir Dis 1982; 126:
338-41.
7.
Enacar N, Karabıyıkoğlu G, Bartu S. Kronik solunum
yetmezliklerinde pulmoner hipertansiyon tanısında pulmoner arter çapının radyolojik değerlendirilmesi. Tüberküloz Toraks 1987; 35: 235-41.
8.
Özşahin SL, Karabıyıkoğlu G, Soysal S, Karacan Ö. Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları olgularda posteroanterior akciğer grafisinin pulmoner arteryel hipertansiyon
tanısındaki değeri. Tüberküloz Toraks 1993; 41: 227-34.
9.
Salvaterra CG, Rubin LJ. Investigation and management
of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1414-7.
Tablo 2. Olgularımızın oPAB, PaO2, PaCO2 ve
SİPA çapı ölçümlerinin ortalamaları.
n= 25
Ort ± SD
oPAB (mmHg)
28.33 ± 7.14
PaO2 (mmHg)
59.23 ± 13.16
PaCO2 (mmHg)
41.12 ± 8.72
SİPA çapı (mm)
19.92 ± 3.68
Tablo 3. Olgularımızda parametreler arasındaki
korelasyon.
t
r
F
p
oPAB-PaO2
-3.7
-0.62
13.86
< 0.01
oPAB-PaCO2
1.14
0.23
1.30
> 0.05
oPAB-SİPA
2.493
0.46
6.21
< 0.05
10. Palevsky HI, Fishman AP. Pulmonary hypertension and
cor pulmonale. Pulmonary Diseases and Disorders Companion Handbook. 2nd ed. Singapur: McGraw-Hill Company 1994: 129-38.
11. Seaton A, Seaton D, Leitch AG. Pulmonary hypertension. (in) Crofton and Douglas’s Respiratory Diseases. 2nd
ed. New York: McGraw-Hill Book Company 1988: 9991048.
lanması halinde PH’ın direkt ya da indirekt bulgularını saptamak açısından oldukça yararlı olabileceği kanısına varıldı. Çalışmamızda EKG’nin,
PH’ı belirlemede, spesifitesi %100, sensitivitesi
%78.26 olarak saptanmıştır.
12. Weitzenblum E, Hirth C, Ducolone A, et al. Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive
disease. Thorax 1981; 36: 752-8.
13. Palevsky HI. Hemodinamik monitoring. (in) Pulmonary
Diseases and Disorders Companion Handbook. 2nd ed.
Singapur: McGraw-Hill Company 1994: 454-66.
Yaptığımız bu çalışmada, oPAB ile SİPA çapı, PaO2 ve EKG arasında anlamlı ilişki bulunmasına
karşın PaCO2 ile anlamlı bir korelasyonun olduğu gözlenememiştir.
14. Swan HJC, Ganz W, Forrester J, et al. Catheterization of
the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Eng J Med 1970; 283: 447-51.
15. Pierce T, Woodcock T. How to insert pulmonary arterial
flotation catheter. Brit J Hos Med 1989; 42: 484-7.
16. Boyd KD, Thomas JJ, Gold J, Boyd AD. A prospective
study of complications of pulmonary artery catheterization in 500 consecutive patients. Chest 1983; 84: 245-9.
KAYNAKLAR
1.
Peacock AJ. Vasodilators in pulmonary hypertension.
Thorax 1993; 48: 1196-9.
2.
Palevski PI, Fishman AP. Chronic cor pulmonale, etiology and management. Jama 1990; 263: 2347-543.
3.
Rich S. The role of thrombosis in pulmonary hypertension. Chest 1993; 103: 660-1.
Yazışma Adresi:
Dr. İsmail YÜKSEKOL
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
4.
Karabıyıkoğlu G. Kronik akciğer hastalıklarında pulmoner hemodinami. Tüberküloz Toraks 1993; 41: 17-32.
Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
5.
Karabıyıkoğlu G, Bartu S, Özşahin S. Kronik kor pulmonalede pulmoner hemodinami ve diğer tanı yöntemleri.
Solunum 1993; 4: 315-22.
e-mail: [email protected]
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(3): 354-358
06018, Etlik, ANKARA
358