MODÜL 4

MODÜL 4
Siğiller, RRP,
Anogenital ve Diğer
Maligniteler
Human Papillomavirüs
Eğitim Programı
ULUSLARARASI
KULLANIM İÇİN
Kaynak Doküman
TANITIM ÇALIŞMALARINDA
KULLANILAMAZ
HPV-05-F-011-O (MODÜL 4)
Business Confidential – MERCK & CO., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A.
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
İçindekiler
––
Önsöz
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii
I. Siğiller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Öğrenme Hedefleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Siğil Oluşumu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Epidemiyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Tanı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Tedavi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Önleme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Ana Noktalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Sınama Soruları . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
II. Rekürran Respiratuvar Papillomatozis (RRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Öğrenme Hedefleri
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Juvenil Başlangıçlı RRP (JB-RRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Erişkin Başlangıçlı RRP (EB-RRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Ana Noktalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
Sınama Soruları . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
III. Diğer Maligniteler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Öğrenme Hedefleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Anal Kanser
..............................................
24
Vajinal Kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
Vulvar Kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Penil Kanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Orofaringeal Kanserler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Deri Kanseri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Ana Noktalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Sınama Soruları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Sözlük . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Sınama Sorularının Yanıtları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
i
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Şekil ve Tablo Listesi
Şekil 1.
HPV 6 ve 11’den Kaynaklanan Anogenital Siğillerin
Yüzdesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Şekil 2.
Erkeklerde ve Kadınlarda Genital Siğillerin Yaygın Görüldüğü
Bölgeler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Şekil 3.
Lokalizasyona Göre Genital Siğillerin Relatif Sıklığı. . . . . . . . . . 5
Şekil 4.
Anogenital Siğilleri Olan Erkeklerde ve Kadınlarda
Kaygı Nedenleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Şekil 5.
Siğil Oluşumunda Görülen Epidermal Değişiklikler. . . . . . . . . . 7
Şekil 6.
Yaşa Göre Yeni Genital Siğil Olguları (2000) . . . . . . . . . . . . . . 8
Şekil 7.
HPV İnfeksiyonunun Ayırıcı Tanısı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Şekil 8.
Solunum Kanalı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Şekil 9.
Solunum Kanalındaki RRP Lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Şekil 10.
HPV’ye Bağlı Kanser Olgularının Hesaplanmış Yüzdesi . . . . . . 24
Şekil 11.
1973 – 2002 Arasında A.B.D.’deki Anal Kanser İnsidans
Oranları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Tablo 1.
HPV’den Kaynaklanan Farklı Siğil Tipleri
...............
2
Tablo 2.
Farklı Anogenital Siğil Tipleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Tablo 3.
Harici Genital Siğillerde Tedavi Seçenekleri . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ii
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Önsöz
Bu medikal bilgilendirmenin bir eğitim kılavuzu olarak kullanılışını kolaylaştıran birçok
önemli özelliği vardır. Bu özellikler şunlardır:
•
•
Öğrenme Hedefleri her bölümün başında bulunur
Yazarın Notları okuyucunun sunulan materyali kavramasını kolaylaştırır ve
“destekleyici” bilgi olarak kabul edilmelidir
•
Ana Noktalar her bölümün sonunda bulunur ve önemli noktaları vurgularlar;
Ana Noktalar bu sayfanın kenarında da görüldüğü gibi, metin boyunca
kenarlarda yer almaktadır
•
•
Sınama Soruları her bölümün sonunda bulunur
Tıbbi Terimler Sözlüğü materyal boyunca vurgulanır, materyalin en arkasında
yer alır
Ana Nokta
iii
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
iv
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
I. Siğiller
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• Anogenital siğillerin büyük kısmından hangi HPV tiplerinin
sorumlu olduğunu anlatabilmek
• Şekil ve lokalizasyonlarına göre farklı siğil tiplerini
tanıyabilmek
• Siğil oluşumunun temelinde yatan olayları ve siğillerin
gelişimiyle ilgili risk faktörlerini öğrenmek
Giriş
Siğillerin ilk tarifleri eski Yunan ve Roma uygarlıklarına kadar uzanmaktadır.
Bununla birlikte, insan deneylerinin siğil dokusunun infeksiyöz yapısını ortaya
koyması ancak 1900’lerin başlarında mümkün olmuştur. Duyarlı kişilere siğil
ekstraktının hücre içermeyen filtratlarıyla inokülasyon yapıldığında hastalık
bulaştı.
1970’lerde moleküler biyoloji konusundaki ilerlemeler pek çok human
papillomavirüs (HPV) tipinin keşfedilmesini sağladı. Siğillere yol açan tipler
düşük onkojenik potansiyelleri nedeniyle “düşük riskli” HPV tipleri olarak
adlandırılır. Human papillomavirüsleri pek çok farklı siğil tipine neden olurlar
(Tablo 1); bunlar görünümlerine ve bulundukları yere göre sınıflandırılırlar.
1
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Tablo 1. HPV’den Kaynaklanan Farklı Siğil Tipleri
Görünüm
Siğil Tipi
Özellikler
Yaygın
(Verruca vulgaris)
• Tüm siğillerin
%70’ini oluşturur
En Yaygın
HPV Tipleri
2,4
• Vücudun tüm
bölgelerinde,
özellikle ellerde
görülür
CDC’den alınmıştır
Plantar (ayak
tabanında)
(Verruca plantaris)
• P opülasyonun
%4.5’ini etkiler
1
• Ayakların ağırlık
taşıyan
yüzeylerinde
görülür
Mediscan’dan alınmıştır
Yassı
(Verruca plana)
• Yüz, boyun ve
ekstremitelerde
görülür
• Deriden
yukarıya çıkıntı
yapmaz
3, 10, 28
Anogenital
(Condyloma
acuminata)
• Cinsel yönden
aktif kişilerin
~%1’inde
görülür
6,11
Mediscan’dan alınmıştır
CDC’den alınmıştır
Ana Nokta
Anogenital siğiller (condyloma acuminata olarak da bilinir) HPV
infeksiyonunun en belirgin bulgularıdır ve popülasyonun %1’ini etkilediği
hesaplanmıştır. Tüm anogenital siğillerin %90’ından fazlası HPV 6 ve 11’den
kaynaklanır (Şekil 1).
2
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Şekil 1. HPV 6 ve 11’den Kaynaklanan Anogenital Siğillerin Yüzdesi
HPV 40, 42, 54, 61, 72 ve 81
%10
%90
HPV 6 ve 11
Anogenital siğiller genellikle vulva, perineum, perianal bölge, vajina,
serviks, penis ve skrotumda görülür (Şekil 2).
Şekil 2. Erkeklerde ve Kadınlarda Genital Siğillerin Yaygın Görüldüğü
Bölgeler
Genital Siğillerin Yaygın Görüldüğü Bölgeler
Genital Siğillerin Yaygın Görüldüğü Bölgeler
Serviks
Anüs
Anüs
Skrotum
Vajina
Penis
Siğiller çoğalarak karnabahara
benzeyen kümeler
oluşturabilirler
Siğiller vulvanın içerisinde ve
etrafında çoğalarak karnabahara
benzeyen kümeler oluşturabilirler
Condyloma acuminata terimi genellikle tüm anogenital siğilleri tarif etmek için
kullanılır; ancak gerçekte klinik yönden, genital bölgede dört farklı siğil tipi
görülür (Tablo 2).
3
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Tablo 2. Farklı Anogenital Siğil Tipleri
Tip
Özellikler
Klasik
• Ekzofitik, karnabahara benzeyen
lezyonlar
• Yumuşak, etli ve damarlı
• Vajina, prepisyum kesesi ve/veya
perianal bölge gibi nemli yüzeylerde
bulunur
• Çok sayıda, küçük, parmağa benzer
çıkıntı
Fotoğraf CDC’den alınmıştır
Keratotik Siğil
• Ekzofitik, kalınlaşmış, boynuza benzer
yüzeyli siğiller
• Görünümleri yaygın deri
siğillerine benzer
• Genellikle cinsel ilişkiden çok, el-genital
bölge temasıyla bulaşır
• Penis gövdesi ve labia majora
gibi kuru yüzeylerde görülür
Cincinnati STD/HIV Önleme
Eğitim Merkezi’nden alınmıştır
Yumuşak, Papüler Siğil
• Ekzofitik; karnabahar görüntüsü
yoktur
• Genellikle yumuşak, çıkıntılı lezyonlar
şeklinde görülür
• Penis gövdesi ve kadın genital
organlarının dış yüzeyleri gibi kuru
yüzeylerde görülür
Fotoğraf CDC’den alınmıştır
Yassı Siğil
• Subklinik lezyonlar, ekzofitik değil
• Serviks lezyonlarının çoğunluğunu
oluşturur
• Sadece kolposkopide görülür
• Anogenital bölgede ekzofitik
siğillerden en az iki kat daha sık
görülürler
• Sıklıkla çoklu lezyonlar şeklinde
kümeler oluştururlar
McGraw-Hill’den izinle yayınlanmıştır
4
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Prepisyum erkeklerde siğillerin en yaygın görüldüğü bölge iken, siğillerin
kadınlarda en yaygın görüldüğü bölge vulvadır (Şekil 3). Perianal bölgedeki
siğiller her zaman anal ilişkiyi göstermez, daha çok perineal HPV’nin
“otoinokülasyonunu” gösterir.
Şekil 3. Lokalizasyona Göre Genital Siğillerin Relatif Sıklığı
90
80
70
60
Yüzde
50
40
30
20
10
0
Prepisyum
Üretra
Skrotum
Penis
Perianal
Glans
Gövdesi
Bölge
Vulva Perianal Vajina
Bölge
Serviks
Lokalizasyon
Handsfield HH. Am J Med. 1997;102(5A):16-20’den uyarlanmıştır.
Yazarın Notu: Özel durumlarda siğiller
Genital siğilleri olan gebe kadınlar gebelik döneminde genellikle siğillerde
alevlenme ve proliferasyon yaşarlar. Siğillerin çoğu gebelikten sonra
regresyona girer. Tedavi gerekirse, diğer tedaviler genellikle daha az etkili
olduğundan genital siğillerin cerrahi eksizyonu gebelik döneminde daha
yaygındır.
Buschke-Löwenstein tümörleri çok iyi anlaşılmamış genital tümörlerdir ve
sıklıkla 50 yaşın altındaki, sünnet edilmemiş erkeklerin penisinde dev
kondilomlar şeklinde görülürler. Bu tümörler çoğunlukla HPV tip 6 ve
11 ile ilişkilidir. Bu tümörlerin benign kondilomlar mı, yoksa premalign
tümörler mi olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir.
İnsanlar genital siğillerin varlığı konusunda farklı derecelerde kaygı yaşarlar.
Genital siğil tanısı koyulan İsveçli kadınlarda yapılan bir çalışmada kadınların
%15’i durumları konusunda kendilerini suçlayıp kendilerinden iğrendiklerini
bildirdiler; %40 oranındaki kadınlar ise tanı konusunda öfke hissettiler. En
yaygın kaygı nedenleri duygusal ve cinsel kaygılar, servikal kanser geliştirme
ve siğillerin nüks etmesinden duyulan kaygı, HPV ve/veya siğilleri seks
partnerlerine bulaştırma kaygısı, ağrı ve tedavinin etkinliğiyle ilgili kaygılardı
(Şekil 4).
5
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Şekil 4. Anogenital Siğilleri * Olan Erkeklerde ve Kadınlarda
Kaygı Nedenleri
40
35
Kaygı Nedeni (%)
30
25
20
15
10
5
0
Duygusal/
Cinsel
Servikal
Kanser
Nüks
Bulaşma
Ağrı
Tedavi
Etkinliği
*Hastalar kaygıları için 1’den fazla neden bildirebiliyorlardı
Maw RD, Reitano M, Roy M. Int J STD AIDS. 1998;9:571–578’den uyarlanmıştır.
Siğil Oluşumu
Ana Nokta
Genital siğilleri olan kişiler ile cinsel ilişkisi olan kişilerin yaklaşık %70’inde üç ay
içerisinde siğiller gelişir. Siğillerin gelişmesi için tipik inkübasyon (kuluçka)
süresinin inokülasyondan sonra 3-4 ay olmasına karşın, 6 hafta gibi kısa sürede
ve infeksiyondan sonra 2 yıl gibi uzun bir sürede ortaya çıkan olgular da
bildirilmiştir. Derideki yırtıklar ve abrazyonlar HPV’nin epitelin bazal tabakasına
girişini kolaylaştırır. Siğillerin oluşumu sırasında, bazal bölge dışında tüm
epidermis tabakalarında aşırı proliferasyon gerçekleşir (Modül 2, Patogenez).
Hiperkeratoz yüzeyel bölgenin kalınlaşmasından sorumludur ve koilositler adı
verilen büyük poligonal skuamöz hücreler ara bölgede bulunabilir (Şekil 5).
Yüzeydeki keratinositler öldüklerinde, yeni oluşmuş viryonlar salarlar ve yeni
infeksiyon döngüsünü başlatırlar.
6
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Şekil 5. Siğil Oluşumunda Görülen Epidermal Değişiklikler
Yüzeydeki keratinosit
Papillomatozis
Epidermis
Koilosit
yüzeysel bölge
ara bölge
bazal bölge
bazal membran
Dermis
kapilerler
Epidemiyoloji
Tüm Dünyada/A.B.D.’deki Dağılım
Her yıl A.B.D.’de yaklaşık 1 milyon kişi genital siğiller geliştirir. Genel HPV insidans
oranlarının 1,000 kişide 2,4 olgu olduğu hesaplanmışsa da, HPV 6 ve 11 (genital
siğillerin yaklaşık %90’ından sorumlu olan tipler) oranlarının daha yüksek
olduğuna inanılmaktadır. Pek çok ülkede bildirim eksikliği nedeniyle, genital
siğillerin global insidans ve prevalans verilerini belirlemek zordur.
Ana Nokta
1995’de genital siğil olguları A.B.D.’de hekime yapılan ilk vizitlerin 240,000’inden
fazlasını oluşturdu. 1999 yılında genital siğiller için yaklaşık 5 milyon hekim
konsültasyonu gerçekleşti. Kesin insidans rakamlarını belirlemek zordur; ancak
kanıtlar bu rakamların yükselmekte olduğunu göstermektedir. İngiltere’de genital
siğiller nedeniyle CYBH kliniklerine yapılan vizitler 1971 ile 1994 tarihleri
arasında erkeklerde %394 ve kadınlarda %594 oranında arttı.
Genital siğillerin A.B.D.’deki sağlık bakımı maliyetleri ekonomisi üzerindeki etkileri
son 25 yılda önemli boyutlara ulaşmıştır. Harici genital siğillerin tedavi
maliyetinin sadece 15-24 yaş kategorisinde yaklaşık 124 milyon $ olduğu
hesaplanmıştır.
7
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Siğil Geliştirme Yaşı: Erkekler ve Kadınlar
Ana Nokta
Genital siğiller adolesan kadınlarda adolesan çağının sonlarında ve 20’li yaşların
erken dönemlerinde görülmeye başlar. Erkeklerde harici genital siğillerin oranı
20’li yaşların başlarında yükselir ve 20’li yaşların sonlarında maksimuma ulaşır
(Şekil 6).
Şekil 6. Yaşa Göre Yeni Genital Siğil Olguları (2000)
7
Erkekler
Kadınlar
6
Oran/1000 kişi-yıl
5
4
3
2
1
0
<10
10-14
15-19
20-24
24-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50+
Yaş (yıl)
Insinga RP, Dasbach EJ, Meyers ER. Clinical Infectious Disease. 2003;36:13971403’den uyarlanmıştır.
Erkeklere göre kadınlarda yeni genital siğil olgularının daha erken dönemde pik
yapmasını açıklamak için birçok neden ileri sürülmüştür. Bunlardan bazıları
şunlardır:
• Kadınlarda ilk cinsel ilişki yaşının daha erken olması
• Genç kadınların daha ileri yaşta partnerlere sahip olma eğilimi
• Doğum kontrolüne erişim için hekimin daha erken yaşta ziyaret edilmesi
ve bunun semptomların olduğundan daha fazla bildirilmesinde yanlılık
doğurması
•
Kadın anatomisinin erkek anatomisine kıyasla yırtıklara ve abrazyonlara daha
yatkın olma ve virüslerin girişinin erkeklere göre kadınlarda daha kolay olma
olasılığı
Tanı
Çoğu olguda genital siğiller asemptomatiktir; ancak semptomların geliştiği
olgularda ana komplikasyonlar prurit, yanma hissi, vajinal akıntı ve kanamadır.
Genital siğiller tipik olarak tekli veya çoklu papüller şeklinde kendini gösterir.
En yaygın özellikleri, verrüköz veya lobüle olabilen karnabahar benzeri
lezyonlarıdır. Ekzofitik genital siğillerin tanısı bazen büyüteç yardımıyla yapılan
klinik incelemeyle koyulur. Asetik asit kullanımı (“asetik asit ile beyazlaşma”;
bkz. Modül 3, Servikal Kanser Taraması) bazen zor görülebilen genital siğillerin
(yassı papüler siğiller gibi) tanısına yardımcı olabilir.
8
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Gözle görülebilen siğiller sıklıkla molluscum contagiosum gibi diğer durumlar
veya diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar (özellikle sifiliz) ile karıştırılır (Şekil 7).
Ana Nokta
Şekil 7. HPV İnfeksiyonunun Ayırıcı Tanısı*
Haemophilus ducreyi infeksiyonundan
kaynaklanan yumuşak şankr genital
bölgelerde ülserlere yol açabilir. Bu ülserler
tekli veya çoklu, endürasyonsuz ve çok
ağrılı olabilir.
Sifilis ile ilişkili olan condyloma lata genital
organların nemli bölgelerinde gelişme eğilimi
gösterir; geniş, yassıdır ve yumuşak değildir.
Genital herpes lezyonları küçük kırmızı
çıkıntılar şeklinde başlar, içi sıvı dolu ağrılı
veziküllere ve püstüllere ve daha sonra
da açık yaralara dönüşür ve en sonunda
kabuklanarak iyileşirler.
Nodüler scabies (uyuz) Sarcoptes scabiei
adı verilen kaşıntıya yol açan uyuz etkeni ile
oluşur. Uyuz lezyonlarına tünel adı verilir ve
sonlandıkları yerde kısa ve hafifçe çıkıntılı
veziküller ile karakterizedir.
Molluscum contagiosum çiçek virüsünden
kaynaklanır ve küçük (2-6mm) göbekli
lezyonlardır. Bu lezyonlar normal koşullarda
belirgin, yumuşak ve kubbe şekillidir.
İncimsi penis papülleri penis başının
tabanında ortaya çıkan zararsız, iğne başı
büyüklüğünde çıkıntılardır.
*HPV infeksiyonundan tanı koyulabilen diğer infeksiyonların tanısı
Fotoğraflar CDC’den alınmıştır.
9
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Siğiller genellikle iki özellik ile ayırt edilirler:
•
Deri yapılarını aşındırırlar.
•
Bistüri ile kazındıklarında küçük kanama bölgeleri gösterirler.
Tedavi
Genital siğiller hastaların yaklaşık %30’unda dört aylık dönemde spontan olarak
gerilerler; ancak gerilemeyen hastalarda tedavinin primer hedefleri
semptomları sınırlamak ve siğilleri uzaklaştırmaktır. Harici genital siğillerin
tedavisinin virüsün eradikasyonunu sağlayıp sağlamadığı bilinmemektedir.
Genital siğillerde tedavi modaliteleri üç kategoriye ayrılır:
Ana Nokta
•
Kimyasal ve fiziksel hasar
•
Cerrahi eksizyon
•
Hasta veya hekim tarafından uygulanan topikal ilaçlar
Güncel olarak genital siğiller için standart bir tedavi yoktur; her hasta tedavi
modalitelerine farklı yanıt verir. Genel yanıt oranları %5-65 arasında değişir ve
üç aylık dönemde hastaların yaklaşık %25’inde nüks görülür. Tedavi seçimi
siğillerin sayısı, bulunduğu yer, morfolojisi ve büyüklüğünün yanı sıra hastanın
tercihiyle belirlenir. Tablo 3 çeşitli tedavi seçeneklerini özetlemektedir.
10
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Tablo 3. Harici Genital Siğillerde Tedavi Seçenekleri
Tedavi
Etki
Mekanizması
İstenmeyen Etki
ve İnsidansı (%)
Klirens
Oranı (%)
Nüks Oranı
(%)
Cerrahi
Eksizyon
Cerrahi
Eksizyon
Ağrı (%100),
kanama (%40),
skarlaşma (%10)
%35-70
%20
Kriyoterapi
Kimyasal/
Fiziksel
Hasar
Uygulama
bölgesinde ağrı
veya kabarcık (%20)
%60-90
%20-40
İnterferon-α
Kimyasal/
Fiziksel
Hasar
Enjeksiyon
bölgesinde yanma,
kaşıntı ve iritasyon,
baş ağrısı, ateş,
üşüme (%6)
%20-60
Veriler
yetersiz
Lazer
Tedavisi
Kimyasal/
Fiziksel
Hasar
Cerrahi
eksizyon ile
benzer
%25-50
%5-50
İmikuimod
Topikal
İlaç-Hasta
Tarafından
Uygulanır
Eritem (%70),
iritasyon,
ülserasyon ve
ağrı (<%10)
%30-50
%15
Podofilox
Topikal
İlaç-Hasta
Tarafından
Uygulanır
Uygulama bölgesinde %45-80
yanma (%75), ağrı
(%50), inflamasyon
(%70)
Podofilin
Reçinesi
Topikal
İlaç-Hekim
Tarafından
Uygulanır
Uygulama
bölgesinde lokal
iritasyon, eritem,
yanma, acı (%75)
%30-80
%20-65
Trikloroasetik
asit
Topikal
İlaç-Hekim
Tarafından
Uygulanır
Lokal ağrı ve
iritasyon, sistemik
yan etkisi yok
%50-80
%35
%5-30
Kodner CM, Nasraty S. American Family Physician 2004; 70(12):2335-2342, 23452346’dan uyarlanmıştır.
Siğillerin cerrahi eksizyonu dermis-epidermis birleşme yerinden siğilin çıkarılmasını
içerir. Bu işlem sonrasında bir miktar skar kalabilir ancak büyük bir bölge
etkilenmişse veya çok sayıda siğil varsa tercih edilen yöntemdir. Bu seçeneğin
yararı hastanın sadece bir vizitten sonra siğillerinden kurtulabilmesidir. Ancak
sadece gözle görülen lezyon çıkarıldığından ve altta yatan infekte keratinositler
uzaklaştırılmadığından, nüks oranları ortalama %20’ye yaklaşmaktadır.
Fiziksel bir hasar oluşturma formu olan kriyoterapi siğilleri uzaklaştırmak için
aşırı soğuktan yararlanır. Sıvı azot siğilin etrafındaki dokuya uygulanır ve
etrafındaki doku döküldüğünde siğil de düşer. Bu yöntem siğil sayısı az olduğunda
optimaldir ve kuru veya nemli siğiller için kullanılabilir. Diğer bir fiziksel hasar
oluşturma yöntemi karbondioksit lazerlerin kullanımıdır.
11
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Bu yöntem intraüretral veya yaygın vajinal siğiller için en iyi yöntemdir. Bu
yöntem için uzmanlık eğitimi ve özel ekipman gerekir. Genel olarak siğilleri
uzaklaştırmanın en pahalı yöntemidir.
Siğillerin bulunduğu bölge topikal ajanları kullanıp kullanmama kararında
dikkate alınması gereken önemli bir noktadır. Genellikle, yüzey ne kadar
kuruysa, topikal tedaviler o kadar az etkili olur. Hastaların siğilleri için sıklıkla
birden fazla kür topikal ajan kullanmaları gerekir. Genital siğillerin tedavisi için
topikal ajanların kullanımı iki gruba ayrılabilir: Hasta tarafından uygulanan ve
hekim tarafından uygulanan.
Hasta tarafından uygulanan tedaviler
Hasta tarafından uygulanan en yaygın iki tedavi podofilox (podofilotoksin) ve
imikuimod kremdir. Podofilox hücrelerin düzenli bölünmesini önleyebilen,
siğiller içerisinde kan damarı hasarına yol açan ve sitokin üretimini
stimüle edebilen antimitotik bir ajandır. Bu tedavi vajina veya anüste
bulunan siğiller için önerilmez ve gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
İmikuimod siğillere geceleri uygulanan ve sabahları yıkanarak uzaklaştırılan %5
krem şeklinde bulunur. Krem HPV’yi doğrudan inhibe etmez; ancak hem
doğuştan gelen hem de adaptif immün yanıtları stimüle ederek etki gösterir
(bkz. İmmünoloji ve Aşı Bilimi Bilgileri). İmikuimod erkeklere göre kadınlarda
daha yüksek siğil klirens oranına sahiptir; ancak siğillerin tamamen
ortadan kalkmadığı hastalarda siğil bölgesinde küçülme olabilir.
Hekim tarafından uygulanan tedaviler
Podofilin reçinesi hekimin muayenehanesinde uygulanan antimitotik bir ajandır.
Nörotoksik olması nedeniyle, kullanımı küçük bölgeler ile sınırlıdır ve mukozal
yüzeyler için veya gebelik döneminde uygun değildir. Bu bileşik ile değişen
derecelerde etkinliğin gözlenmesi onun instabilitesine bağlıdır.
Trikloroasetik asit (TCA) doğrudan siğillerin yüzeyine uygulanır. Vajinal,
servikal, periüretral ve anal siğillerde ve gebelik döneminde kullanılabilir.
Genelde hekim muayenehanesine çok sık gidilmesini gerektirir.
12
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Önleme
Genital siğiller HPV infeksiyonunun cinsel yolla bulaşmasından kaynaklandığı
için, bu siğillerin oluşmasını önlemenin en garantili yolu tüm cinsel temaslardan
kaçınmaktır. Cinsel temas sadece penetrasyonlu ilişkiyi değil, aynı zamanda
oral-genital, el- genital ve penetrasyonsuz genital-genital teması içerir. Cinsel
perhiz mümkün olmadığında, seks partnerlerinin sayısının sınırlanması genital
siğil gelişme riskinin azaltılması için en iyi yöntemdir. Uzun süredir tek eşli ilişkileri
olan bireylerde genital siğil prevalansının düşük olduğu gösterilmiştir. Prezervatif
infeksiyona karşı bir ölçüde korunma sağlar ancak klasik prezervatifler HPV ile
infekte olabilecek tüm bölgeleri kapatamaz.
Ana Nokta
13
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Ana Noktalar
• Anogenital siğiller (condyloma acuminata olarak da bilinir) HPV
infeksiyonunun en belirgin bulgusudur ve popülasyonun %1’ini
etkilediği hesaplanmıştır.
• Anogenital siğiller ile ilişkili olan iki ana HPV tipi HPV 6 ve
11’dir ve bunlar tüm anogenital siğillerin yaklaşık %90’ından
sorumludur.
• Her yıl A.B.D.’de yaklaşık bir milyon kişi HPV kaynaklı siğiller
geliştirmektedir.
• Genital siğilleri olan kişiler ile cinsel teması olan bireylerin
yaklaşık %70’inde üç ay içerisinde genital siğiller gelişir.
• Genital siğiller adolesan kadınlarda adolesan döneminin
sonlarında başlar ve 20’li yaşların başında pik yapar.
Erkeklerde harici genital siğillerin oranı 20’li yaşların erken
dönemlerinde artmaya başlar ve 20’li yaşların sonunda pik
yapar.
• HPV’ye bağlı genital siğiller molluscum contagiosum, condyloma
lata ve herpes gibi başka cinsel yolla bulaşan hastalıklar veya
başka durumlar ile karıştırılabilir.
• Genital siğiller için pek çok tedavi vardır; bunların tümü
dezavantajlara sahiptir ve hiçbiri %100 etkili değildir. Tedavi
edilen hastaların yaklaşık %25’inde üç ay içerisinde nüks görülür.
• Genital siğillerin gelişimini önlemenin en garantili yolu tüm cinsel
temaslardan kaçınmaktır.
14
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Sınama Soruları
1. Condyloma acuminata hangi durumu tarif etmek için kullanılan diğer
bir terimdir?:
a. Sifiliz
b. Klamidya
c. Plantar siğiller
d. Servikal kanser
e. Anogenital siğiller
2.
Her yıl A.B.D.’de yaklaşık ______ kişide anogenital siğiller gelişir.
a. 1,000
b. 10,000
c.
100,000
d. 1,000,000
e. 10,000,000
3. Genital siğillerin %90’ından sorumlu olan iki HPV tipi hangileridir?:
a. 16 ve 18
b.
6 ve 11
c. 11 ve 16
d.
6 ve 16
e. 11 ve 18
4. Kadınlarda ve erkeklerde genital siğillerin pik insidansı sırasıyla hangi yaş
grubunda gözlenir?
a. Adolesan çağının başları ve 40’lı yaşların başları
b. 20’li yaşların başları ve 20’li yaşların sonları
c. Adolesan çağının sonları ve 30’lu yaşların başları
d. 30’lu yaşların başları ve 40’lı yaşların başları
e. Adolesan çağının başları ve 40’lı yaşların sonları
5. Genital siğilleri olan kişiler ile cinsel teması olan bireylerin yaklaşık yüzde kaçı
üç ay içerisinde genital siğiller geliştirir?
a. % 5
b. %25
c. % 50
d. %70
e. % 100
15
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
6. Aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisi genital siğilleri uzaklaştırmak için
kullanılmaz?
a. Kriyoterapi
b. Cerrahi eksizyon
c. Pap Smearlar
d. İmikuimod
e. Lazer tedavisi
16
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
II. Rekürran Respiratuvar Papillomatozis
(RRP)
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• Rekürran respiratuvar papillomatozisten (RRP) en fazla sorumlu
olan HPV tiplerini saymak
• Solunum yolunda hangi bölgelerin RRP’den en fazla
etkilendiğini öğrenmek
• J uvenil başlangıçlı RRP ile erişkin başlangıçlı RRP
arasındaki farkları anlamak
Giriş
Rekürran respiratuvar papillomatozis (RRP) solunum kanalının genellikle HPV
tip 6 ve 11 ile infeksiyonundan kaynaklanan nadir bir hastalıktır. Bu tipler aynı
zamanda anogenital siğillerin de en yaygın nedenidir. Larenks papillomalar için
en yaygın bölge olsa da (tüm hastaların %95’inden fazlasında larenkste
papillomalar vardır), bunlar yumuşak damak, epiglottis ve akciğerlerde de
görülebilir (bkz. Şekil 8).
Ana Nokta
Şekil 8. Solunum Kanalı
Yumuşak damak
Epiglottis
Farenks
Larenks
(ses telleri)
Trakea
Bronş
Sağ akciğer
Sol akciğer
1717
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Solunum yolunda çoklu papillomaların bulunmasının sonuçları vahim olabilir;
çünkü bunlar solunum kanalında blokajlara neden olabilirler (Şekil 9).
Papillomalar düzensiz bir şekilde dışarı doğru büyürler (ekzofitik) veya normal
dokuya tutunabilirler (sesil: bir yere bağlı olarak yaşayan) veya “saplar”
aracılığıyla tutunabilirler (pedünküllü).
Şekil 9. Solunum Kanalındaki RRP Lezyonları (Fotoğraf Craig S. Derkay, MD,
Eastern Virgina Medical School’dan alınmıştır)
Ses Telleri
Hava
yolu
Papilloma
Ana Nokta
Ana Nokta
Benign bir hastalık olarak kabul edilmesine karşın, RRP hastalarının %3-5’inde bu
papillomalar spontan olarak skuamöz hücreli karsinomlara dönüşebilirler. Dönüşüm
sigara kullanımı veya radyasyon tedavisine maruz kalım gibi risk faktörlerinden
bağımsızdır. Malign dönüşüm gerçekleştiğinde, yüksek riskli HPV tipleri (16 ve 18)
ile ilişkilidir ve hastanın prognozu genellikle kötüdür.
12 yaşın üzerindeki çocuklarda ve erişkinlerde, erişkin başlangıçlı RRP olarak
bilinir. RRP 12 yaşın altındaki çocuklarda ortaya çıktığında juvenil
başlangıçlı RRP olarak adlandırılır.
Juvenil Başlangıçlı RRP (JB-RRP)
Ana Nokta
JB-RRP’nin insidans oranı A.B.D.’de yılda 4.3/100,000 kişidir ve erkekler ve
kadınlar eşit düzeyde etkilenir. A.B.D.’de her yıl aşağı yukarı 2,000 yeni JB-RRP
olgusuna tanı koyulmaktadır. RRP’nin prevalans oranı 11/100,000 olarak
hesaplanmıştır. JB-RRP tüm RRP olgularının %50-66’sını temsil eder; %25’i
yaşamın ilk yılında teşhis edilir. Çocukların büyük kısmı normal vajinal doğum
sırasında virüsü doğum kanalından alırlar. Genital siğilleri olan bir anneden vajinal
doğumla doğan bir bebeğin RRP geliştirme olasılığının 1: 400 olduğu
hesaplanmıştır. Ancak JB-RRP’li az sayıda hasta sezaryen kesi ile doğmaktadır;
bu, uterus içinde bulaşma olasılığını akla getirmektedir.
18
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Tanı genellikle çocuklar ses kısıklığı, stridor ve solunum sıkıntısı ile
başvurduklarında koyulur. RRP’nin ender görülmesine rağmen, pediatrik
hastalarda ses kısıklığının ikinci en yaygın nedenidir. Papillomaların cerrahi
yoluyla çıkarılması güncel olarak RRP’yi tedavi etmenin en etkin yoludur; ancak
nüksler çok yaygındır. Cerrahi ile birlikte, adjuvan tedaviler (primer tedavi
yönteminin etkinliğini artıran tedavi yöntemleri) de yaygın biçimde kullanılır
(örn., interferon α-2A ve indol-3-karbinol, lahana ve brokoli gibi turpgillerden
elde edilen bir madde). RRP kronik bir durum olarak, tekrarlı cerrahi
müdahaleler ile tedavi edilir.
Erişkin Başlangıçlı RRP (EB-RRP)
EB-RRP, JB-RRP’den daha az görülür; hesaplanan insidans oranı 1.8/100,000 ve
prevalans oranı 4.5/100,000’dir. EB-RRP genellikle 20 yaşından sonra görülür ve
pik insidans 30’lu ve 40’lı yaşlarda ortaya çıkar. Güncel literatür bulaşmanın
çoğunlukla oral-genital temas yoluyla gerçekleştiğini göstermektedir; ancak
yenidoğan döneminde edinilen HPV’nin gecikmiş reaktivasyonu gibi başka
mekanizmalar da rol oynayabilir. Klinik olarak, EB-RRP JB-RRP’ye göre
genellikle daha az şiddetlidir ve EB-RRP’li hastalar tipik olarak JB-RRP’li
hastalara göre daha az cerrahi müdahale gerektirirler.
19
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Ana Noktalar
• Rekürran respiratuvar papillomatozis çoğunlukla HPV tip 6 ve
11’den kaynaklanır.
• Larenks papillomalar için en yaygın bölgedir; ancak yumuşak
damak, epiglottis ve akciğerlerde de görülebilir.
• Genel olarak benign bir hastalık olarak kabul edilmesine
rağmen, RRP’li pek çok hasta çok sayıda cerrahi müdahale ile
tedaviye ihtiyaç duyar; nüksler yaygındır.
• RRP çocuklarda (juvenil başlangıçlı rekürran respiratuvar
papillomatozis, JB-RRP) veya erişkinlerde (erişkin başlangıçlı
rekürran respiratuvar papillomatozis, EB-RRP) gelişir.
• JB-RRP genellikle yenidoğan bebek vajinal doğum sırasında
doğum kanalında virüs ile temas ettiğinde edinilir; buna karşılık,
EB-RRP oral-genital cinsel temas ile de edinilebilir.
20
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Sınama Soruları
1. Rekürran Respiratuvar Papillomatozis primer olarak HPV’nin hangi iki
tipinden kaynaklanır?
a. 6 ve 16
b. 6 ve 11
c. 11 ve 16
d. 11 ve 18
2. RRP’li hastalarda papillomaların en yaygın bulunduğu bölge hangisidir?
a. Serviks
b. Nazofarenks
c.
Larenks
d. Akciğerler
3. RRP aşağıdakilerden hangileriyle sınıflanabilir?
a. Juvenil başlangıçlı ve erişkin başlangıçlı
b. Malign ve benign
c. Lokalize ve yayılmış
d. Medikal ve cerrahi
21
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
22
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
III. Diğer Maligniteler
Öğrenme Hedefleri
Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabilmelisiniz:
• HPV ile serviks dışı malignitelerin gelişimi arasındaki ilişkileri
anlamak
• Bu malignitelerin gelişimi ile ilişkili risk faktörlerini tarif
etmek
Giriş
İnfeksiyöz hastalıkların kanser nedenleri olup olmadığının kanıtlanması tarihsel
olarak çok güç olmuştur. Bunun bazı nedenleri infeksiyöz hastalıkların yüksek
prevalansı ve tüm infekte kişilerin kanser geliştirmemeleridir. Pek çok kanserin
görece uzun latens dönemi de nedenlerin belirlenmesinin önünde bir engel
oluşturmaktadır. Ancak human papillomavirüsün onkojenik veya yüksek riskli
tiplerinin servikal kanser gelişimindeki rolü açık bir şekilde tanımlanmıştır
(Modül 3). Yüksek riskli HPV’ler ile infeksiyonlar tüm servikal kanser olgularının
>%95’inden sorumludur (Şekil 10). HPV ile serviks dışı kanserler arasındaki ilişki
bu kadar iyi tanımlanmamıştır; ancak HPV’nin (spesifik olarak tip 16) birçok
genital ve genital dışı malinitelerde önemli rol oynadığına ilişkin kanıtlar giderek
artmaktadır.
Ana Nokta
23
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Şekil 10. HPV’ye Bağlı Kanser Olgularının Tahmini Yüzdesi
100
>95
90
80
70
Tahmini (%)
60
>50
>50
50
40
20
20
0
Anal
Servikal*
Vajinal*
Vulvar*
Orofarengeal
Penil
Non-melanoma
deri/kutanöz
skuamöz hücre†
Kanser Tipi
*Kanser ve intraepitelyal neoplaziyi içerir
†İmmün sistemi bozulmuş hastalar
Gonzalez Intxaurraga MA, Stankovic R, Sorli R, Trevisan G. Acta
Dermatovenerol. 2002;11:1–8’den uyarlanmıştır.
Aşağıdaki bölüm HPV’nin genital bölgedeki (anal, vajinal, vulvar, penil) serviks
dışı kanserlerin gelişimindeki rolü ve deri ve orofaringeal kanserlerdeki rolü
üzerinde duracaktır.
Anal Kanser
Gelişim açısından, anüs ve serviksin epitelyum hücreleri aynı embriyolojik
dokudan gelişmeleri nedeniyle birbiriyle yakından ilişkilidir. Dolayısıyla, HPV’ler
genellikle anüsün ve serviksin skuamöz-sütunsu birleşme yerinde (“dönüşüm
bölgesi”) ortaya çıkar. Bununla birlikte, servikal kanserin tersine anal kanser
görece enderdir. 2002 yılının verileri A.B.D.’de her yıl 4,000’den daha az anal
kanser olgusuna tanı koyulduğunu göstermektedir. Anal kanserlerde en sık
rastlanan HPV tipleri servikal kanserde rastlananlar ile benzerdir (HPV 16, 18, 31
ve 33).
HIV veya organ transplantasyonu ile ilişkili immün supresif ilaçlardan kaynaklanan
immün supresyon anal kanser gelişiminde en büyük risk faktörüdür. Anal kanser
oranları HIV infeksiyonlu hastalarda >2 kat daha yüksektir. Diğer risk faktörleri
cinsel aktiviteyle ilgilidir ve seks partnerlerinin sayısı, alıcı anal ilişki ve diğer cinsel
yolla bulaşan hastalıklar ile infeksiyonlardır (Herpes simplex virüs tip 2 [HSV-2],
Chlamydia trachomatis, kadınlarda gonore ve erkeklerde sifiliz gibi) (Modül 2; Cinsel
Yolla Bulaşan Hastalıklara Giriş’e bakınız). Hem kadınlarda hem de erkeklerde genital
ve/veya anal siğil öyküsü ek bir risk faktörüdür.
24
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Anal kanser oranları Amerika Birleşik Devletleri’nde artmaktadır. Amerika
Birleşik Devletleri’nde yeni anal kanser oranları 1973 ile 2002 arasındaki
dönemde iki kat artmıştır.
Ana Nokta
Şekil 11. 1973 – 2002 Arasında A.B.D.’deki Anal Kanser İnsidans Oranları*
1.8
Erkekler
1.6
Kadınlar
1.4
Oran/100,000 kişi
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985
1987 1989
1991 1993
1995
1997 1999
2001
Yıl
*SEER Kanser İnsidans İstatistikleri’nin Verileri
Tüm kanserlerde olduğu gibi erken tanı önemlidir. Anal pap smearlar anal
lezyonların sitoloji yönünden değerlendirilmesinde kullanılır. Anormal pap
smearlar anoskopi ile izlenir; bu prosedür kolposkopiye benzer ve görüntüleyen
kişiye büyütme kullanarak anormallikleri görme ve biyopsileri daha hassas biçimde
yönlendirme imkanı verir. Anal kanserin erken semptom ve bulguları rektumda
kanama, anüs içerisinde ve etrafında ağrı ve baskı hissi, anüsten akıntı ve anüs
bölgesinde kitlelerdir. Anal kanserlerin tedavisi zordur; seçenekler cerrahi,
radyasyon ve kemoterapiyi içerir.
Vajinal Kanser
Vajinal kanser en nadir jinekolojik karsinomdur ve bu nedenle çalışılması en zor
olandır. Hesaplanan insidans oranı A.B.D.’de yılda 1 olgu/100,000 kadın veya kabaca
2,100 olgudur. Tüm vajinal kanserlerin yaklaşık %90’ı skuamöz hücreli karsinomlardır
ve %10’undan azı adenokarsinomlardır. HPV DNA’sı, çoğunlukla da tip 16, tüm
vajinal kanserlerin %60-65’inde saptanmıştır. Vajinal kanserde risk faktörleri
multipl cinsel partner, ilk ilişkiye erken yaşta girilmesi, HSV-2 infeksiyonu ve düşük
sosyoekonomik düzeydir.
Vulvar Kanser
Yılda yaklaşık 1-2/100,000 kadın insidans oranı veya yaklaşık 3900 olguyla, vulvar
kanser A.B.D.’de en nadir jinekolojik karsinomlar arasında ikinci sırada yer alır.
Vulvar kanser iki ayrı klinik gruba ayrılabilir: biri 55-85 yaş arası kadınlarda ortaya
çıkar ve diğeri 35-65 yaş arası kadınlarda görülür. Daha genç yaş grubunda
25
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
kanser genellikle HPV tip 16, 18 ve 33 ile ilişkilidir; bu tiplere vulvadaki
intraepitelyal neoplazilerde (VIN) de rastlanır. Bu gruptaki vulvar kanserleride
risk faktörleri servikal kanseridekiler ile aynıdır ve multipl cinsel partner, ilk
ilişkiye erken yaşta girilmesi ve anormal pap smearları içerir. Daha ileri yaştaki
kadınlarda görülen vulvar kanser cinsel risk faktörleri veya yüksek riskli HPV’ler
ile ilişkili değildir ve keratinize vulva karsinomu ile karakterize bir hastalıktır. En
yaygın tedavi formu cerrahi eksizyondur; ancak lazer kullanımı gibi diğer
seçenekler ve başka ablasyon yöntemleri de VIN tedavisinde kullanılır.
Yazarın Notu: Bowenoid papulozis
Bowenoid papulozis “yüksek riskli” HPV’ler ve genellikle HPV 16’dan
kaynaklanan prekanseröz bir durumdur ve her iki cinsin genital bölgesinde
ortaya çıkar. Lezyonların çoğu benign kalsa da, yaklaşık %3’ü vulva veya
peniste invazif skuamöz hücre karsinomlarına dönüşür.
Penil Kanser
Penil kanser insidansı Afrika, Asya ve Güney Amerika’nın bazı bölgelerinde en
yüksek ve Kuzey Amerika ve Avrupa’da çok düşüktür. A.B.D.’deki insidans
oranları 1.5 olgu/100,000 erkektir. Dünyanın pek çok bölgesinde, penil kanser
insidans oranları servikal kanser insidans oranlarıyla benzerdir; bu, penil kanserin
cinsel temelli olduğuna destek oluşturur. Ancak oranlar arasındaki büyük
uyumsuzluk, vulvar kanserde olduğu gibi penil kanserlerinin gelişiminde de pek
çok yol olduğunu ortaya koymaktadır.
Ana Nokta
Penisteki lezyonlarda HPV DNA’nın bulunma sıklığı histolojik alt tipe (örn.,
verrüköz veya bazaloid vs.) göre değişir ve yaklaşık %33 ile >%80 arasında
değişebilir. Servikal, anal ve vulvar kanserde olduğu gibi, HPV 16 penil
tümörlerinde en sık rastlanan tiptir; onu daha düşük oran ile HPV 18 izler. Bu
hastalığın nadirliği nedeniyle, risk faktörlerinin belirlenmesi güç olmuştur. Ana
risk faktörü yenidoğanın sünnet edilmemesi gibi görünmektedir; ancak genital
siğil öyküsü, peniste yırtıklar, yaşam boyu seks partneri sayısının fazlalığı ve
sigara kullanımı eşit derecede önemlidir.
Orofarengeal Kanserler
HPV’nin baş ve boyun kanserlerinin gelişimindeki rolü bilinmemektedir. Anal,
vulvar ve vajinal kanserlerin tersine, oral kanser A.B.D.’de görece yaygındır. Bu
kanserlerin çoğu alkol ve tütün kullanımına bağlıdır ve skuamöz hücre çeşitliliği
gösterirler. Ancak sigara ve alkol kullanan kişilerin sadece küçük bir oranında
oral kanser geliştiğinden, HPV’nin eş faktör olarak rol oynaması mümkündür.
Son veriler HPV DNA’sının (tip 16, 31 ve 33) oral kavite (ağız boşluğu), farenks
veya larenks tümörlerine kıyasla tonsil ve dil tabanı tümörlerinde daha sık
saptandığını göstermiştir. HPV 16 ile tonsil kanseri arasındaki ilişki özellikle
güçlü görünmektedir.
26
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Deri Kanseri
Her yıl A.B.D.’de bir milyondan fazla kişiye deri kanseri tanısı koyulmaktadır; bunlar non-melanoma
veya melanoma olarak sınıflandırılır. Bir milyon deri kanseri olgusunun çoğu bazal hücrelerden (bazal
hücreli karsinoma veya BHK) veya skuamöz hücrelerden (skuamöz hücreli karsinoma veya SHK)
başlayan non-melanoma kanserlerdir. HPV DNA’sı skuamöz hücreli karsinomaların (SHK) %69’unda
ve bazal hücreli karsinomaların (BHK) %52’sinde saptanmıştır. Ancak her neoplazm içerisindeki HPV
genomlarının sayısı az olduğundan, HPV’nin doğrudan onkojenik rolü tartışmalıdır.
Epidermodisplasia verruciformis (EV) kişilerin yaşam boyu devam eden yaygın siğil
infeksiyonlarından kurtulamadıkları çok ender bir hastalıktır. Bu hastaların üçte bir kadarında siğiller
malign dönüşüme uğrar. Genelde hastalık ailevi kalıtım paterni gösterir ve bu patern hücresel
bağışıklıkta bir defekt ile ilişkilidir. Benzer şekilde, HIV infeksiyonlu hastalarda sıklıkla EV ile ilişkili
lezyonlar bulunur. EV ile en yaygın biçimde ilişkili HPV tipleri HPV 5, HPV 8 ve HPV 20’dir.
27
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Ana Noktalar
• Tüm dünyada genital kanserlerin özellikle servikal kanserlere
göre nadir olmalarına rağmen, HPV (özellikle tip 16) bunların
gelişiminde ve aynı zamanda belirli orofarengeal kanserlerin
gelişiminde anlamlı rol oynar.
• Son 30 yılda anal kanser oranları erkeklerde ve kadınlarda iki
kat artmıştır. Anal kanserde en büyük risk faktörü immün
supresyon gibi görünmektedir (örn., HIV).
• Penil kanserde ana risk faktörü sünnet edilmemedir; ancak
genital siğil öyküsü, peniste yırtıklar, yaşam boyu ilişkiye girilen
seks partneri sayısının fazlalığı ve sigara kullanımı da önemlidir.
28
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Sınama Soruları
1. HPV’nin hangi tipi anüs, dış genital organlar ve belirli orofaringeal
kanserler ile ilişkilidir?
a. 6
b. 11
c. 16
d. 18
2. Aşağıdakilerden hangisi penil kanser gelişiminde risk faktörleridir?
a. Sünnet edilmeme
b. Sigara kullanımı
c. Yaşam boyu ilişkiye girilen seks partneri sayısının fazlalığı
d. Genital siğil öyküsü
e. Yukarıdakilerin hepsi
29
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
30
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Sözlük
Ablasyon
Bir kısmın özellikle kesilerek hasara uğratılması
Adenokarsinoma
Glandular dokudan kaynaklanan veya tümör hücrelerinin
belirgin glandular yapılar oluşturduğu karsinom
Anogenital
Hem anal hem de genital bölgeyle ilgili
Antimitotik
Mitozu (hücre bölünmesi) inhibe eden veya önleyen
Bazaloid
Bazal hücre karsinomuna (en yaygın deri kanseri formu; bazal
hücrelerin neoplastik farklılaşmasından kaynaklanır ve deride
epitelyal tümörü içerir; nadiren metastatiktir ancak lokal olarak
invazif ve agresiftir) benzeyen çok sayıda karsinomdan
herhangi birini tarif etmek için kullanılan non-spesifik terim
Bistüri
Küçük cerrahi bıçağı
Ekzofitik
Dışarı doğru büyüyen
Embriyolojik
Embriyo ile ilgili
Endürasyonlu
Sertleşmiş
Epiglottis
Larenksin girişini yukarıdan kapatan, kapak benzeri bir yapı;
besinlerin yutma sırasında larenks ve trakeaya girmesini önler
Göbekli
Göbek benzeri içine çökmüş bölgeler içeren
Histolojik
Dokuların fonksiyonu ile ilgili
Hiperkeratozis
Derinin yüzeyel bölümünde hipertrofi veya bununla karakterize
herhangi bir hastalık
İnterferon-α
Lökositler (beyaz kan hücreleri) tarafından üretilen majör
interferon; aktiviteleri arasında antiviral aktivite ve doğal
öldürücü hücrelerin aktivasyonu yer alır. Belirli
neoplazilerin deneysel tedavisinde kullanılır.
İntraüretral
İdrarı mesaneden vücudun dışına taşıyan membran yapıda
kanal olan üretranın içerisinde
Keratinosit
Keratin sentezleyen epidermis hücresi; keratin epidermisin primer
bileşenini oluşturan bir proteindir
Koilosit
Perinükleer hale görünümü ile karakterize, HPV ile infekte
skuamöz hücre
31
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Kolposkopi
Serviksin yüksek güçte ışık kaynağı ve büyütme gücüne
sahip bir cihaz olan kolposkop ile incelenmesi
Kriyoterapi
Hastalıklı dokuyu dondurmak ve parçalamak için
soğuğun terapötik kullanımı
Larenks
Trakeaya girişi kontrol eder ve ses organı olarak işlev
gösterir (“ses kutusu”)
Lobül
Küçük loblardan oluşan veya küçük loblara ayrılan
Onkojenik
Tümörlerin oluşmasına ve gelişmesine neden olan veya
neden olma eğilimi gösteren
Nörotoksik
Sinir dokusuna zarar veren veya zehirleyen
Papüller
Deride etrafı çevrili, küçük, yüzeyel, çapı 1 cm’den
küçük, sert çıkıntılar
Perianal bölge
Anüsün etrafındaki bölge
Perineal
Perineum ile ilgili
Perineum
Uyluklar arasında yer alan bölge; erkeklerde skrotum ve
anüs ile sınırlanır; kadınlarda vulva ve anüs ile sınırlanır
Periüretral
Üretranın yakınında veya etrafında
Prepisyum
Penis glansını örten gevşek deri katlantısı; sünnet derisi
olarak da adlandırılır
Prepisyum kesesi
Labia minora anteriorun klitoris üzerinde birleşmesi ve
glans klitoris ile birleşmesiyle oluşan katlantı ya da penis
glansını örten deri katlantısı; sünnet derisi olarak da
adlandırılır
Prurit
Kaşıntı; deride hoş olmayan bir his; bu hissi gidermek
için deriyi kaşıma isteği uyandırır
Püstüller
Epidermisin içerisinde veya altında gözle görülür
biçimde püs toplanması
Sitokin
Spesifik bir antijen ile karşılaştığında bir hücre lasyonu
(örn. hazırlanmış T lenfositler) tarafından salınan antikor
protein; immün yanıtın oluşturulmasında olduğu gibi
hücreler arası mediyatör olarak rol oynar
32
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Stridor
Tiz tonda, sert solunum sesi; akut larenks
obstrüksiyonunda inhalasyon sırasında duyulur
Verrüköz
Siğil ile ilgili
Vezikül
Epidermiste çevresi belirgin, küçük çıkıntı; genellikle
berrak sıvı içerir
Viryon
Yapısı tamamlanmış virüs partikülü; protein kılıf ile
çevrili RNA veya DNA içerir; içerisinde virüsün
infeksiyöz formu bulunur
Vulva
Kadın dış genital organlarının oluşturduğu bölge;
labia majora, labia minora, klitoris ve
vajinavestibülünü içerir.
Yumuşak damak
Ağzın tavanını oluşturan etli kısım
33
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
34
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
Sınama Sorularının Yanıtları
I. Siğiller
1. Condyloma acuminata hangi durumu tarif etmek için kullanılan diğer
bir terimdir?
a.
b.
c.
d.
e.
Sifiliz
Klamidya
Plantar siğiller
Serviks kanseri
Anogenital siğiller
2. Her yıl A.B.D.’de yaklaşık ______ kişide anogenital siğiller gelişir.
a. 1,000
b. 10,000
c. 100,000
d. 1,000,000
e. 10,000,000
3. Genital siğillerin %90’ından sorumlu olan iki HPV tipi hangileridir?
a. 16 ve 18
b. 6 ve 11
c. 11 ve 16
d. 6 ve 16
e. 11 ve 18
4. Kadınlarda ve erkeklerde genital siğillerin pik insidansı sırasıyla hangi yaş
grubunda gözlenir?
a. Adolesan çağının başları ve 40’lı yaşların başları
b. 20’li yaşların başları ve 20’li yaşların sonları
c.
Adolesan çağının sonları ve 30’lu yaşların başları
d. 30’lu yaşların başları ve 40’lı yaşların başları
e. Adolesan çağının başları ve 40’lı yaşların sonları
35
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
5. Genital siğilleri olan kişiler ile cinsel teması olan bireylerin yaklaşık yüzde
kaçı üç ay içerisinde genital siğiller geliştirir?
a. %5
b. %25
c. % 50
d. %70
e. %100
6. Aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisi genital siğilleri uzaklaştırmak için
kullanılmaz?
a. Kriyoterapi
b. Cerrahieksizyon
c.
Pap Smearlar
d. İmikuimod
e. Lazer tedavisi
II. Rekürran Respiratuvar Papillomatozis (RRP)
1. Rekürran Respiratuvar Papillomatozis primer olarak HPV’nin hangi iki
tipinden kaynaklanır?
a. 6 ve 16
b. 6 ve 11
c. 11 ve 16
d. 11 ve 18
2. RRP’li hastalarda papillomaların en yaygın bulunduğu bölge hangisidir?
a. Serviks
b. Nazofarenks
c.
Larenks
d. Akciğerler
3. RRP aşağıdakilerden hangileriyle sınıflanabilir?
a. Juvenil başlangıçlı ve erişkin başlangıçlı
b. Malign ve benign
c.
Lokalize ve yayılmış
d. Medikal ve cerrahi
36
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
III. Diğer Maligniteler
1. HPV’nin hangi tipi anüs, dış genital organlar ve belirli orofaringeal kanserler ile
ilişkilidir?
a. 6
b. 11
c. 16
d. 18
2. Aşağıdakilerden hangisi penil kanser gelişiminde risk faktörleridir?
a. Sünnet edilmeme
b. Sigara kullanımı
c.
Yaşam boyu ilişkiye girilen seks partneri sayısının fazlalığı
d. Genital siğil öyküsü
e. Yukarıdakilerin hepsi
37
HPV-05-F-011-O (Modül 4)
U.S. Medical &
Scientific Affairs
MEDICAL
SERVICES
U.S. Human Health
Copyright © 2006 Merck & Co., Inc.
Whitehouse Station, New Jersey, U.S.A.
Tüm hakları saklıdır.
MSP 06-N044-FSN 6/2006
38
HPV-05-F-011-O (Modül 4)