PowerPoint Sunusu

Fırat Üniversitesi Acil Tıp A.D
Yrd.Doç.Dr Mehmet Çağrı GÖKTEKİN

Çocuğun sağlığını
Fiziksel,
Psikolojik ve
Sosyal gelişimini,
olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin yada
toplum tarafından bilerek veya bilmeyerek
yapılan davranışlar çocuk istismarı ve ihmali
olarak değerlendirilir.




1883 İngiltere'de ‘’Çocuklara kalabalığın önlenmesi derneği’’
1946 John Caffey uzun kemik fraktürlerı, subdural hematom
ve intraoküler hematom ile başvuran altı bebek ile alakalı
yazısı
1962 Kempe ve arkadaşları ‘’Dövülmüş Çocuk Sendromu’’
1974 John Caffey ‘’Sallanmış Çocuk Sendromu’’ literatüre
kazandırılmıştır.



ABD de çocuk istismarı insidansı % 0,49/yıl olarak
bildirilmektedir.
Yılda 2.9 milyon vaka rapor edildiği bildirilmektedir.
Toplumlar arasında farklılık gösterse de görülme sıklığı
16,3/1000 olarak bildirilmektedir.





Vakaların %10-70’i iskelet travması şeklindedir
Fraktürler yumuşak doku yaralanmalarından sonra ikinci sıklıktaki
başvuru nedenidir.
Tespit edilememiş istismar vakalarında tekrar olasılığı %30-50’dir.
Önlenmediği takdirde ciddi travmalar sonrası %5-10 ölüm riski
mevcuttur.
Acil serviste görülen üç yaş altı çocukların %10’u istismara
uğrayan çocuktur.

Fiziksel İstismar

Cinsel İstismar

Duygusal İstismar

İhmal



Çocuğun kaza dışı fiziksel zarar görmesi ve bedensel
bütünlüğünün bozulmasıdır.
Bulguları somut olduğu için belirlenmesi en kolay istismar
tipi fiziksel istismardır.
Erkek çocukların kız çocuklara göre daha fazla fiziksel
istismara uğradığı ve en çok elle vurmanın uygulandığı
bildirilmektedir.
Tipik başvuru şekli;
-Ebeveyn tarafından nasıl meydana geldiği çok iyi
açıklanamayan morarmalardır.


Daha seyrek olarak ise;
-Yanıklar,
-Kesici travmalar,
-Zehirlenmeler,
-Asfiksi,
-Boğulma görülebilir.

Çocuğun yanında bulunan kişinin detaydan yoksun öykü
vermesi

Çocuğun yaşı ile uyumsuz yaralanma olması

Hikaye ile uyumsuz fraktürler

Değişik yaşlarda multiple fraktürler

Nadir fraktür alanları (sternum, skapula…)



Özellikle 3 yaş altı çocuklarda iskelet sistemi travmalarında
fiziksel istismar mutlaka göz önünde bulundurulmalı
İstismar sonucu oluşan fraktürlerin:
%50’si 1 yaş altında;
%80’i ise 18 ay altında
4 yaş üstü çocuklarda seyrek olarak rastlanmaktadır.
Ailenin verdiği öykü ile radyolojik bulgular arasındaki
uyumsuzluk hekimi uyarıcı olmalı ve radyolojik veriler
dikkatle incelenmelidir.
AP ve Lateral
 Kafa ve servikal grafi
 Kostalar ve üst torakal vertebraları içeren A.C grafisi
 Torakolumbal grafi
 Elleri ve omuz eklemini içeren üst extremite grafisi
 Ayaklar, pelvis ve alt lumbal vertebraları içeren alt extremite
grafileri
 Bebeğin tüm vücudunu kapsayan grafiler hem tanısal yetersizlik
hemde üç kere daha yoğun ışın alınması nedeni ile uygun
görülmemektedir.
Etkilenen Organ
Bulgular
Deri yaralanmaları (%80)
Ekimozlar (en sık)
Sıyrıklar
Isırıklar
Yanıklar
İskelet sistemi lezyonları
Kırıklar
Çıkıklar
İç organ yaralanmaları
Toraks
Batın travması
Kafa travması
Gelişme geriliği
Diğer
Labial frenulumda yırtık
Ağız mukozasında yırtıklar
Diş kayıpları
Ağız hijyeni bozulması
Yüksek özgüllükte kırıklar







Düşük özgüllükte kırıklar
Metafiz kırıkları (köşe ve kova sapı)  Klavikula
Spiral-Oblik kırıklar
 Uzun kemik diafiz kırıkları
Posterior kosta kırıkları
 Lineer kafatası kırıkları
Vertebra spinöz proçes kırıkları
Scapula
Sternum
Kompleks kafatası kırıkları



Şiddet en sık diz, ayak ve el bileği gibi ekstremite
fraktürlerine neden olmakta olup klasik metafiz lezyonları
tanı koydurucu olarak değerlendirilmiştir.
Ekstremitenin sarsılması, bükülmesi sırasında periost
yapışma yerinden periferik metafiz fragmanlarının ayrılması
ile oluşan 'kova sapı ya da metafiz köşe kırığı‘ olarak
isimlendirilen yüksek özgüllükte fraktürlerdir.
Yüksek riskli bir tutulum bölgesi olan proksimal tibiada
lezyon her zaman medial metafizi, daha ileri dönem
olgularda lateral metafizi tutar.




Bebekler ve küçük çocuklarda minör travmalar, kaza sonrası
düşmeler toraksın esnek oluşu nedeni ile seyrek olarak
fraktür nedeni olurlar.
Göğüs kafesinin ön-arka kompresyonu ile kostaların önce
posterior bölümleri kırılır. Kompresyon artınca lateralde
midaksiller çizgide fraktürler oluşur.
Bu fraktürlerın çoğu ilk radyografilerde saptanamayıp
genellikle iyileşme sırasında fark edilir.
Kostalardaki eski ve değişken fraktürler fiziksel istismar
tanısına yaklaştırır.



Skapula ve spinöz proçes fraktürlerinin varlığı da fiziksel
istismarı düşündürmesi açısından ön sıralarda yer alan
önemli göstergeler arasındadır.
Sternum kırığı seyrek ancak tanı koydurucudur.
Çoklu, özellikle bilateral ve farklı zamanlı fraktürler, vertebra
cisim fraktürleri ve subluksasyonları, parmak fraktürleri ve
kompleks kafatası fraktürlerı orta derecede özgül
bulgulardır.

Çocuk istismarı olgularında diafiz fraktürlerinin sıklığı değişen
çalışmalarda %33 ile %100 arasında bildirilmiştir.


En sık humerus, femur ve tibiada görülür.

Transvers ya da daha sık olmak üzere spiral-oblik olabilirler.
Transvers fraktürler tek başına özgül değildir.
-Ek lezyonların varlığı,
-Uyumsuz öykü,
-Üç yaş altında suprakondiler dışında humerus fraktürlerı,
-1-2 yaş altındaki femur fraktürlerı yüksek olasılıkla
istismarı düşündürür.




Kafatası fraktürleri uzun kemik fraktürlerine göre ikinci
sıklıktadır ve %90‘ı iki yaşın altında görülür.
İstismara bağlı intrakranial travma olan çocukların yaklaşık
%50'sinde kafatası kırığı bulunur.
En sık lineer fraktürle karşılaşılmakla birlikte çökme, sutural
diastaz ve kompleks fraktürler kazaya bağlı travmalara göre
daha fazla görülür.
Genellikle 15 ay, özellikle altı aydan
küçük çocukların şiddetli bir şekilde
sallanması ve beynin kafatası içinde ileri
geri hareket etmesiyle;
-Subdural, subaraknoid kanama
-Serebral kontüzyon
-Diffüz serebral ödem
-Retinal hemoraji
-Hepatik, renal, splenik hasarlar
-Çok değişik yumuşak doku
yaralanmaları gelişebilir.





Vertebra fraktürlerı seyrektir.
Ancak bir bebekteki vertebra kırığı akla öncelikle istismarı
getirmelidir.
Yenidoğan döneminde doğum travması ve prematürelerde
enfeksiyon ve raşitizm gibi değişik fraktür nedenleri de
ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Osteogenezis imperfekta, skorbüt, raşitizm ve
hiperparatiroidizm gibi metabolik ve nutrisyonel kemik
hastalıkları da istismarı düşündürecek radyolojik bulgular
verebilir.
SONUÇ OLARAK
Üç yaş altı iskelet sistemi travmalarında;
 Metafiz ve diafiz fraktürleri,
 Kranial travmalar ve kompleks kafatası fraktürlerinde,
 Değişik zamanlı çoklu fraktürlerın varlığında;
 Aile öyküsü ile travma biçimleri arasındaki uyumsuzlukta,
 Mutlaka çocuk istismarı akla gelmelidir.