Metabolik Kemik Hastalıkları ER M A N lüm ü D Kitap Bö Özgür Baysal • Kemikmineralhemostazındakideğişikliklerebağlıolarakkemiğinşeklinde,gücündeveiçeriğindemeydanagelenbozulmadır. • Vücuttakalsiyumfosfordengesininbozulmasısonucumeydanagelir. • Vücuttaelektrolitdengesininsağlanmasındahormonlar(parathormon,kalsitonin veDvitamini),iyonlar(Ca,P,Mg),dokular(deri,kemik,bağırsak,böbrek)roloynar. • Elektrolitdengesizlikleriözellikleçocuklarda,kemiklerinepifizbölgelerikemikleşmedeçokaktifolduğundan,hastalıkdurumlarındaepifizyalbölgelerdahafazlaetkilenir. 1. Rikets (Raşitizm) • Büyüyençocuktahücredışıkalsiyum,fosforveyaherikisinineksikliğininbüyüme plağıgelişiminiveiskeletmineralizasyonunuetkileyerekklinikdeformitelereyolaçmasıdır. Etyoloji; • VitaminDeksikliği(Nutrisyonel,yetersizgüneşışığımaruziyet) • VitaminDdirençlirikets(hipofosfatemikrikets,1-25dihidroksivitaminDüretimindeazalma,otojen1-25dihidroksivitaminD’yekarşıorganduyarsızlığı,Renaltübülerasidoz) • Gastrointestinalbozukluklar(gastrikraşitizm,hepatobiliyerraşitizm,enterikraşitizm) • Raşitizminnadirformları(yumuşakdoku-kemiktümörleriilebirlikte,fibrözdisplaziilebirlikte,antikonvulzanilaçlarilebirlikte) • Renalosteodistrofi DOI:10.4328/DERMAN.3522 Received:16.04.2015 Accepted:17.04.2015 PublishedOnline:30.04.2015 CorrespondingAuthor:ÖzgürBaysal,OrtopediveTravmatolojiKliniği,Dr.LütfiKırdarKartalEğitimveAraştırmaHastanesi,34890 Kartal,İstanbul,Türkiye.E-Mail:[email protected]:+902164413900-1421 Derman Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık Yayıncılık 351 1 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları Klinik özellikler • Çocuklardahuzursuzluk, • Hareketlerdeyavaşlık,genelkasgüçsüzlüğü • Karınbombedir, • Oturma,ayağakalkmadaveyürümedegecikme • Erkenkemikbulgularıolarakayakbileği,elbileğivedizlerdehafifçekalınlaşma • Raşitiktespih,Harrisonoluğu • Pektuskarinatum • Kısaboy • Dişlerinçıkmasındageçikmevedişminelerindeetkilenme • Genuvalgum,coxavara Radyolojik özellikler (Şekil 1) • Kemikteyaygınosteopeni,korteksincelmiştir • Büyümeplağındagenişleme • Fizekomşumetafizdedişfırçasıgörünümü • Metafizgenişlemiş,kadehşeklinialmışveyayvanlaşmıştır • Raşitizmdevamederseuzunkemiklerde,kotlarda,vertebralardavepelvistedeformitelergelişir. • Torakolomberkifoz;kedisırtıdeformitesi Şekil1.Kemiklerdeyaygınosteopeni,metafizlerdedişfırçasıgörünümü Tedavi • VitaminDdesteği(tedavisüresi6-10haftadır). • Tedavibaşlangıcından2-4haftasonraradyolojikolarakmineralizasyondadüzelme • EğerçocukvitaminDtedavisinecevapvermiyorsaaklaVitaminDdirençlirikets gelmelidir. D vitamine dirençli rikets (Ailesel hipofosfatemik rikets) • DiyetleyeterliDvitaminialınmasınarağmen,kemiğinmineralizasyonundadefekt. • 4grupolsadaensıkgörülenX’ebağımlıdominanttip’dir. • Temelsorun; Renaltübülüslerdefosfattutulumundayetersizlik;fosfatdiyabetivehipofosfatemi 352 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları Klinik özellikler • Nutrisyonelraşitizmdenbirazdahaileriyaştagörülür. • Dahaçokkemikseldeformitelerönplandadır. • Geçyürümevealtextremitedeaçısaldeformiteler(genuvalgum),tibiadaanterolateralbowingartmıştır. • Üstextremitelerdeaynıdeformitelergörülebilir,ancakağırlıkyüklenmesiolmadığındandeformitelerdahadüşükderecedir. Laboratuar Bulguları • KanCaseviyesinormalyadanormaleyakındır. • SerumDvitaminivePTHhormonnormaldir. • Serumfosfatdüzeyleridüşüktür.İdrardafosfatmiktarıartmıştır. • SerumALPartmıştır. Tedavi • Medikaltedavisi;pediatriknefrologlartarafındandüzenlenir. • YüksekdozOralFosforveDvitamini. • Tedavikomplikasyonuolarakböbrektaşlarıdikkatedilmelidir. Ortopedik tedavi • Gelişendeformiteleriçinçokseviyeliosteotomilergereklidir. • Tespit yöntemi olarak k telleri, external fiksatörler, plak ya da çivi kullanılabilir. Tekrarlayandeformitelerosteotomininsıkgörülenkomplikasyonudur. • Bunedenleerkendönemdegörülendeformitelerhemendüzeltilmemelidir. Prematürlerde raşitizm; • Nutrisyonelraşitizmgelişmesinderiskfaktörüdür. • Hepatobiliyerhastalıklar,totalparenteralbeslenme,diüretiktedavidiğerriskfaktörleridir Klinik özellikler Bubebeklerdepatolojikkırıklargörülebilir. Tedavi • Dvitaminireplasmanıyapılır. Renal osteodistrofi Etyoloji • Alttayatanbirböbrekhastalığıvardır. • Glomerulerhasarnedeniylefosforatılımındakiyetersizlikle→HipofofatemiDvitaminiüretiminidurdurur→HipokalsemiPTHüretiminiarttırır→Serumkalsiyumseviyesininartmasıiçinkemiktendemineralizasyonolur. • Renalosteodistrofidekibulgularhemraşitizmhemdehiperparatiroidizmbelirtiler gibidir. Klinik özellikler • Raşitikçocuklarabenzer;kısaboyludurvekemiklerikırılgandır. • Extremitelerdedeformiteler(özelliklegenuvalgum)vekostokondralbileşkelerde raşitiktespihbulgusugörülebilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 353 Derman Tıbbi Yayıncılık 3 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları Tedavi • AlttayatanhastalığıdüzeltmekvevitaminDreplasmanıdır. • Gelişen hafif deformiteler medikal tedaviyle düzelebilirken, Ağır deformitelerde osteotomiyeihtiyaçduyulabilir. 2. İdyopatik juvenil osteoporoz • Etyolojisibilinmemektedir. • Genetikgeçişyoktur. Temel patoloji; • Kemikyapımveyıkımarasındakidengesizliktir. • Hastalıkgenellikle8-14yaşlarıarasındabaşlarve2-4yıliçerisindekendiliğinden düzelir. Klinik özellikler • Çocuklardabelvebacakağrılarıgörülür. • Çocuklaryürümeyiistemezyadatopallayarakyavaşyürür. Radyolojik özellikler • Tümvücuttaözellikleyüktaşıyankemiklerde(vertebralarvebacaklarda)yaygın osteoporozgörülür. Tanı • Hastalığınözelliklepubertedenöncebaşlaması, • Yaygınvücutağrısı, • Vertebralardavealtextremitelerdeyaygınosteoporozvekompresyonkırıklarıdikkatçekicidir. • Hastalıkiskeletgelişiminitakibeniyileşir. Ayırıcı tanı • Jeneralizeosteoporozanedenolabilecektümhastalıklar(osteogenezisimperfekta,malignhastalıklar,raşitizm,hipertiroidi,hiperparatiroidi….)dışlanmalıdır. Tedavi • Vertebrakırıklarıiçinbreysuygulanabilirken,uzunkemikkırıklarıiçinuygunortopediktedavileruygulanır. • Uzunsüreliimmobilizasyondankaçınılmalıdır. 3. Osteopetrozis • Seyrekgörülenbirkemikdisplazisidir. • Osteoklastlarınişlevselyetersizliklerine(timusdadefekt?)bağlıolarakiskeletkortikalyapısındaartışavekemikiliğialanlarınıntıkanmasınanedenolur. • Kemiklerdeosteosklerozvekemikkırılganlığındaartışanedenolur. • Kemikiliğiyapısındakikayıp;hastalığınşiddetinegörekanhücrelerininüretimindeazalamayaveanemidenpansitopeniyekadardeğişiktutulumlardakliniğeyansıyabilirkenerişkinformdadahaçokkemikkırıklarıilekliniğeyansır. • Hastalığın3formuvardır; 354 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları İnfantilform(malign)-otozomalresesif, intermediateform, erişkinform(tarda)-otozomaldominant İnfantil (malign) formda; • Doğumdaveyaerkenbebeklikdönemindeortayaçıkar. • Hastalığınilerleyişihızlıdır. • Yaygınkemikiliğitutulumuveyaygınsklerozabağlıolarakpansitopenitablosu; ağıranemiyevesepsisenedenolarakmortalitedebaşroloynar.Bunundışındakafa kemiklerininbüyüyerekfontanellerinkapamasısağırlıkvekörlüklesonuçlanır.Ayrıca gelişenkemikkırıklarıdakliniğiiyicekötüleştirir. Erişkin formda; • Kemikiliğitutulumudahahafiftir.Yaşambeklentilerinormalikenhastalardahafif anemi,patolojikkırık,erkenosteoartritklinikbulguverir. Radyolojik özellikler (Şekil 2) • Kemiklerdeyaygınradyodensgörünüm(mermerkemikbulgusu), • Omurgadaragbijarsesigörünümü, • Proksimalhumerusvedistalfemurdaerlenmayerdeformitesi Şekil2.Kemiklerdemedullarkanalkaybolmuş,kemiklerderadyodensgörünüm Laboratuar • Nonspesifiktir. Tedavi • İnfantilformdaerkendönemdekemikiliğinakligerekirken, Erişkin formda palyatif tedavi uygulanmalıdır. İyileşme normal iken iyileşme süresiuzamıştır. 4. Osteogenezis İmperfekta • Kemiklerdekırığanedenolangenetikgeçişlibirhastalıktır. • Esaspatoloji;tip1kollajenin(COL1A2gen)yapımındakidefekttenkaynaklanmasıdır. • Hastalığınhafiftiplerindetip1kollajendeazalmavariken,ağırformlardatip1 Derman Tıbbi Yayıncılık 5 Derman Tıbbi Yayıncılık 355 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları kollajenyapısındadefektlervardır. • Tip1kollajen;kemik,deri,tendon,bağdokusu,kornea,sklera,dentinyapısındabulunanmajörbirproteindir • Hastalıkklinikolarak4tip’dir(SillenceSınıflandırılması)(Tablo1) Tablo1.SillenceSınıflandırılması Osteogenezisimperfekta Tip Genetikgeçiş Sklera özellik Tip1A,1B OD Mavi okulçağıöncesindebaşlar;işitmekaybı,dişitutulumu(tip1A) Tip2 OR Mavi perinataldönemde,ölümcültip,ağırdeformitelerineşlikettiğiileri derecedekırılgankemikler Tip3 OR Normal Neonatalkırıklarla,doğumsırasındaorta-ağırdeformiteler,şiddetli, ilerleyicideformiteoluşturur Tip4A,4B OD Normal Ağırtip;hafifortaderecedekırılgankemiklerveuzunkemik-omurgadeformiteleri Klinik özellikler • Kemiklerdekırılganlık,kısaboy • Skolyoz • Dişdefektleri • İşitmedefektleri • Mavisklera • Ligamentözlaksite • Bazilerinvajinasyon • Hastalığınbaşlangıçyaşınekadarerkenisehastalıkokadarağırseyreder. • Hastalığınölümcülolmayantiplerinde(tip2,3,4)kemikkırıklarıönplandadır.Kırıklarvücudunherhangibirbölgesindeolabilir.Kırıklarnormalsüredeiyileşir. Radyolojik Özellikler (Şekil 3) • Yaygınosteopeni, • Kortekslerincedir, • Geçirilmişkırıklarabağlıdeformiteler • Bifosfonattedavisinebağlıkortikalçizgilenmeler. Şekil3.Kemiklerdekorteksincelmiş,yaygınosteopenivegeçirilmişkırıklarabağlıdeformite Bifosfonattedavisinebağlıkemiklerdeçizgilenmeler 356 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları Tedavi • Hastalığıtedaviedicibirmedikalyadagentedavisihenüzbulunamamıştır. • Hastalarakemiklerigüçlendirmeyeyönelikverilenkalsiyum,Cvitamini,Dvitamini,floris,kalsitonin,magnezyumtedavisininyararlarıtartışmalıdır. • Primeramaçhastayıkırıkgelişimindenkorumaktır.Kırıkgelişimindenkorunmak vehareketeizinvermekiçinortezlerkullanılabilir. • Kırıkgelişenhastalardaoluşankallusplastikbirözellikgösterir,hastaüzerinebastığındadeformitelermeydanagelir. • Deformitelerintedavisindesofieldosteotomiler(şişkebap)veintramedullarrodlarveyateleskopikrodlarkullanılabilir. • Bifosfonattedavisininkırıkgelişiminiazalttığıgösterilmiştir.Bununlabirlikteuzun süreyüksekdozdakullanılanbisfosfanatlar;iatrojenikosteopetrozisenedenolabilir. • Osteogenezisimperfektalıhastalardakırığındışındaskolyozgelişimidiğertedavisizorbirdurumdur.Özelliklebreystedavisineyanıtvermez.Cerrahitedavitercihedilir. 5. Marfan sendromu • Otozomaldominantgeçişli, • 15.KromozomüzerindeFBN-1(fibrillin-1)genindekidefektinnedenolduğu,tipik birfenotipikbirözellikgösterenbirhastalıktır. • Hastalığıntanısıklinikolarakkonur. Klinik özellikler • İskeletanormallikleri(uzunextremiteler), • Kardiyovaskularpatolojiler, • Okülertutulumileilişkilibağdokuhastalığıolarakdatanımlanabilir. Ortopedik tutulum • Araknodaktili, • Skolyoz(%50), • Protrusioasetabuli(%15-25), • Ligamentözlaksite, • Tekrarlayıcıçıkıklar(patella,omuz,parmaklar) Diğer organ sistem tutulumları • Kardiyakanormallikler(aortdilatasyonu,aortdiseksiyonu,mitralkapakprolapsusu),Okulertutulum(superiorlensdislokasyonu(%60), • Spontanpnomotoraks,pektusekskavatum, • Duralektazi(>%60),meningosel • Çoğuvakalardaasemptomatiktir,skolyozgenellikleilkbaşvurunedenidir. • Marfansendromutanısıkonanhastalarakardiyolojikonsültasyonuistenmelidir. Fiziksel özellikler • Herikikollaryanadoğruaçıldığındaparmaklararasındak,mesafe,kişininboyundandahafazladır. • Araknodaktili • Ligamentözlaksite • Skolyoz Derman Tıbbi Yayıncılık 357 Derman Tıbbi Yayıncılık 7 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları Radyolojik Özellikler • Omurgaskolyozgrafileriçekilebilir. • SkolyozsaptananhastalardaMRGçekilmeli;duralektaziaçısındanincelenmelidir. Tedavi • Skolyoz;breysleme,cerrahitedavi • Asetabulerprotrusio;gözlem,semptomatikolursacerrahi 6. Ehlers-Danlos Sendrom • Hiperelastik/kırılgancilt,eklemhipermobilitevedislokasyon,jeneralizeligamentözlaksite,zayıfyaraiyileşmesi,erkenbaşlangıçlıartritilekarakterizebağdokusu hastalığıdır. • Bunaekolarakyumuşakdokuvekemikfrajilite,yumuşakdokukalsifikasyonu,mitralvalfprolapsusu,aortikdilatasyon,gelişimselkalçadisplazisi,düztabanlık,skolyoz, pesekinovarusgörülebilir. • COL5A1veyaCOL5A2mutasyonları%40-50 Fiziksel özellikler • Beighton-Horanskalasıileeklemhipermobilitesideğerlendirilir. • Herbirküçükparmağınhiperekstansiyonu,herbirbaşparmağınpasifabduksiyonu,dizhiperekstansiyonu,herbirbileğinhiperekstansiyonu,gövdeönefleksiyonusırasındadizlerhiperekstansiyondaavuçiçiyeredeğdirilmesideğerlendirilir. Radyolojik özellikler • Eklemçıkıklarıyadasubluksasyonları,kifoskolyozdeğerlendirilir. • EKO;Aortikdilatasyon Tedavi • Konservatif,fiziktedavi,ortez,palyatiftedavi • İlerleyiciskolyoz(kifoskolyoz)durumundacerrahi • Hipermobileklemlerkonservatiftedavileredirençliiseartrodeztercihedilir 7. Juvenil idyopatik artrit (juvenil romatoid artrit) • 16yaşöncesibaşlayan,eklemtutulumileseyredeninflamatuarartrittir. • Eklemtutulumu>6haftauzunseyreder. • Ensıktutulaneklem;diz,el/elbileği,ayakbileği,kalça,vertebra • GenetikolarakHLADR4(poliartikuler),HLADR8,DR5(pauciartikuler) • RFseropozitifliği<%15 Klinik Özellikler • Eklemtutulumunaekolarakdöküntü,iridosiklit,servikalspinaltutulum(atlantoaksiyalsubluksasyon),perikardit,tenosinovit,aralıklıateş,sabahtutukluğuolabilir. • Enfeksiyonmutlakadışlanmalıdır. • Hastaların%50’sisekelsiziyileşirken%25’ihafifsekel,%25’indeciddiartrit,körlükleseyredebilir. • Eniyiprognozpauciartikulertip,enkötüprognozsistemiktip(Stillhastalığı) 358 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları Juvenil Romatoid Artrit sınıflandırılması • Poliartikulertip;>5küçükeklemtutulumvesistemikbulgular,el/elbilektutulum sıklıktadır. • Pauciartikuler(oligoartikuler);<5eklemtutulum,büyükeklemtutulum,ensıkgörülentip,iridosiklitvekroniküveittutulum • Sistemik tip; Still hastalığı da denir, sistemik semptomlar ön plandadır.en kötü prognoz Radyolojik özellikler • Geneldebulguyoktur.Hastalığınilerievrelerindeeklemlerdeosteopeniveartrit • Atlantoaksiyelsubluksasyonutespitetmekiçinstresgrafileri Tedavi • İmmunmodulatörilaçlar(DMARDs),yüksekdozsalisilatlar,oralaltınpreparatları, intraartikulerstreroiduygulamaları • Cerrahiolarak;sinovektomi,düzelticiosteotomiler,artrodez,artroplastiler • Unutulmamasıgerekenbuhastalardasıkgözmuayenelerigerekmektedir.Tedavisizkalaniridosiklitkörlüklesonuçlanabilir. 8. Ankilozan Spondilit • Primerolarakaksiyeliskeleti(omurgavesakroiliakeklem)etkileyen,kronik,otoimmun,sistemikspondiloartropatidir. • HLA-B27(+)%90,RF(-) • E/K:4 • İnflamasyon,bağvetendonlarınkemiğeyapışmayerindebaşlardahasonraiyileşmedönemindeinflamasyonunyerinikemikdokusualır.Böylecehareketkısıtlılığı başlar. • Entezis;bağlarınvetendonlarınkemiğeyapışmayerlerinininflamasyonu • Sindesmofit;intervertebraldiskbölgesindekianulusfibrosusossifikasyonu Tanı kriterleri; • Bilateralsakroileit,+/-üveit,HLAB27+ • Sistemikbulgular;akutanteriorüveit/iritis • Kalptutulum(kalpiletiproblemleri),Çıkanaorttutulum • Pulmonerfibrozis • Renalamiloidoz Şekil4:Herikieldeyaygınosteoartrit Derman Tıbbi Yayıncılık 359 Derman Tıbbi Yayıncılık 9 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları Ortopedik tutulum; • Bilateralsakroileitis, • Progresifspinalkifotikdeformite, • Servikalvertebrakırık, • Büyükeklemartriti(kalçaveomuz) Klinik özellikler • Adolesanerkekleritutar. • Hastalıkgenellikleergenlikdönemininsonlarınadoğru,yirmiliyaşlardaortayaçıkar.11yaşınaltındahastalığınbaşlamasıpekbeklenmez. • Çocuklardatipikolaraketkileneneklemlerdiz,bilek,ayakvekalçaeklemleridir. • Nadirensırtağrısıbulunur. Radyolojik özellikler • Bilateralsimetriksakroiliakerozyon(Şekil5),eklemdedaralma,ankiloz,bambukamışıvertebra(Şekil6). Şekil5.Sakroiliakeklemlerdedaralma,ankiloz Şekil6.Vertebralardabambukamışı Tedavi • NSAİvefiziktedavi Kaynaklar 1.ReviewofOrthopaedics,6thEdition,MarkD.MillerMD,StephenR.ThompsonMBBSMEdFRCSC,JenniferHartMPAS 360 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 10 Metabolik Kemik Hastalıkları MetabolikKemikHastalıkları PA-CATC,animprintofElsevier,Philadelphia,Copyright2012 2.AAOSComprehensiveOrthopaedicReview,JayR.Leiberman.PublishedbyAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,RosemontIL.Copyright2009 3.OrthopaedicKnowledgeUpdate10,JohnMFlyn.PublishedbyAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,RosemontIL.Copyright2011 4.Tachdjian’sPediatricOrthopaedics.4.Basım,2007.JohnHerring 5.5.ÇocukOrtopedisi.2012.EmreÇullu.BayçınarTıbbiYayıncılık 6.AbelMF(ed):OrthopaedicKnowledgeUpdate:Pediatrics3.AAOS.pp47-55 7.LandaJ,N.MargolisandP.DiCesare,Orthopaedicmanagementofthepatientwithosteopetrosis.JAmAcadOrthop Surg,2007.15(11):p.654-662 8.Shirley,E.D.andP.D.Sponseller,Marfansyndrome.JAmAcadOrthopSurg,2009.17(9):p.572-581. 9.Mankin,H.J.andC.J.Mankin,Metabolicbonedisease:areviewandupdate.InstrCourseLect,2008.57:p.575-593. 10.KubiakEN,MoskovichR,ErricoTJ,DiCesarePE.Orthopaedicmanagementofankylosingspondylitis.JAmAcadOrthopSurg,2005.13(4):p.267-278. 11.Kahn,P.,Juvenileidiopathicarthritis--currentandfuturetherapies.BullNYUHospJtDis,2009.67(3):p.291-302. 12.Cole,W.G.,TheNicholasAndryAward-1996.Themolecularpathologyofosteogenesisimperfecta.ClinOrthopRelatRes,1997(343):p.235-248. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık361 11