Pediatrik Solunumsal Aciller

Pediatrik Solunumsal Aciller
ER
M
A
N
lüm ü
D
Kitap
Bö
Nazik Aşılıoğlu Yener
GİRİŞ
Solunumsal aciller çocuk acil başvuru nedenleri arasında ilk sıralarda yer alır ve çocuklarda kardiopulmoner
arrestin en sık nedeni solunum yetmezliğidir. Anatomik
ve fizyolojik farklılıklar çocukları erişkinlere göre solunum sıkıntısına daha yatkın hale getirir. Sıklıkla eş anlamlı kullanılan solunum sıkıntısı ve yetersizliği farklı kavramlardır. Solunum sıkıntısı solunum işinin artmasıdır, solunum yetersizliği ise yeterli oksijenlenme
ve /veya karbondiyoksid atılımının sağlanamamasıdır.
Her ne kadar solunum yolu hastalıklarının büyük kısmı orta şiddette ve kendini sınırlayan klinikte olsa da
bir kısmı hayatı tehdit eden boyutta olup hızlı ve etkin
tanı ve tedavi gerektirir. Acil uzmanının bu hastalıkları iyi yönetmesi gerekir. Bu makalede çocuklarda solunum sıkıntısının en sık nedenleri olan yabancı cisim aspirasyonu, akut astım atağı, akut laringotrakeobronşit,
retrofaringeal apse, epiglottit, ve akut bronşiolite acil
yaklaşımdan bahsedilecektir.
YABANCI CİSİM ASPİRASYONU
Yabancı cisim aspirasyonu (YCA) soluk alma sırasında ağız ya da burun yoluyla alınan bir cismin alt soDOI: 10.4328/DERMAN.4435
Received: 24.02.2016
Accepted: 25.02.2016
Published Online: 29.02.2016
Corresponding Author: Nazik Aşılıoğlu Yener, Çocuk Yoğun Bakım BD, Ondokuz Mayıs
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye. E-Mail: [email protected]
Derman Tıbbi Yayıncılık 662
Derman Tıbbi Yayıncılık 1
lunum yollarına yerleşmesidir. En sık 1-2 yaş arasında
ve erkek çocuklarda iki kat daha sık görülmekle birlikte ülkemizde olguların %10’unu 10-16 yaşlarında türban iğnesini aspire eden kız çocuklar oluşturmaktadır. Yabancı cisimler en sık sağ ana bronş ve dallarında, olguların %5-7’sinde her iki ana bronş ve dallarında, %1-2’sinde ise subglottik bölgede yerleşirler. Aspire edilen cisimler yöresel, kültürel ve sosyoekonomik
özelliklere bağlı bazı farklılıklar göstermekle birlikte,
sıklıkla küçük taneli yemişler, meyve ve sebze parçaları
gibi organik maddeler ile kulak küpeleri, çorap klipsleri,
iğneler, kalem kapakları ve oyuncak parçaları gibi organik olmayan maddelerdir. Yabancı cisim aspirasyonlarında aileden ya da çocuktan alınan öykü önemlidir,
ancak olguların %10-20’sinde YCA öyküsü bulunmamasına karşın solunum yollarında yabancı cisim tespit
edilmiştir. Olguların geliş yakınmaları erken ve geç dönemde farklılıklar gösterir. Erken dönemde en sık görülen yakınmalar öksürük, hırıltı, solunum sıkıntısı, ateş
iken, kardiyopulmoner arrest gibi dramatik bir tabloyla
gelen olgular da vardır. Geç dönemde başvuranlar ise
yineleyen akciğer enfeksiyonu, bronşektazi ya da rastlantısal olarak çekilen akciğer radyogramlarında görülen atelektazilerin araştırılması sırasında tanı alırlar.
Bazı olgular geçici aşırı bronşiyal yanıt vererek astımı taklit edebilirler. Fiziksel incelemede stridor, siyanoz, hışıltı (wheezing), retraksiyonlar, solunum seslerinde tek taraflı ya da iki taraflı azalma, ronküs, yüksek ateş, yineleyen enfeksiyonlarla gelen olgularda ise
ral ve solunum seslerinde kabalaşma tespit edilebilir.
Radyoopak yabancı cisimlere direk grafi ile kolayca
tanı konulabilir, cismin özafagus veya hava yolunda
olup olmadığına boyun ve toraksın lateral ve ön arka
grafileri ile karar verilebilir. Karina düzeyinin altına
yerleşen yabancı cisimlerde en sık saptanan bulgu yabancı cismin bulunduğu tarafta hava hapsinin görülmesidir. Öykü ve klinik bulguları YCA ile uyumlu olan
hastalarda direk grafi negatif dahi olsa endoskopi yapılmalıdır.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
2
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
663
Kısmi hava yolu tıkanıklığı olan spontan solunumu olan
hastalarda %100 oksijen uygulanmalı ve havayoluna müdahale edebilecek bir hekim hastaya sürekli eşlik etmelidir. Kısmi tıkanıklıkta çocuk güçlü bir şekilde öksürür. Kendi kendine öksürebilen ve solunum çabası olan çocuğa girişimde bulunulmamalıdır. Çocuğun
öksürüğü yetersiz, sesi kısılır ya da solunum sıkıntısı
artarsa, çocuk tepki vermemeye başlarsa müdahalede
bulunulabilir. Tam YCO olan bilinci açık süt çocuğunda
göğse bası ve sırta vuruş manevraları yabancı cisim
çıkana kadar ya da bilinç kaybolana kadar uygulanır.
Ciddi veya tam YCO olan bilinci açık çocukta ise subdiyafragmatik abdominal manevra (Heimlich) uygulanmalıdır. Çocuk acil kliniğine başvuran ve YCO’ dan şüphelenilen, durumu stabil olan çocuk hastada en kısa sürede gerek tanı gerekse de tedavi amaçlı bronkoskopi
yapılması gereklidir.
AKUT ASTIM
Astım; hastane ve acil başvurularına, okul kaybına neden olan çocukluk çağının en sık kronik hastalığıdır.
Akut astım atakları acil servis başvuruları ve hastane yatışlarının en önemli sebebidir. Astım atağı; nefes
darlığı, hışıltılı solunum, göğüste sıkışma ve baskı hissi, özellikle gece olan öksürük gibi semptomlarla, egzersiz toleransında azalma, beslenmede bozulma gibi
günlük aktivitelerde bozulma ve bronkodilatatör ihtiyacında artma ve ekspiratuvar akım hızında azalma ile
ortaya çıkar.
Akut atağın uygun tedavisi için öncelikle atağın nedeni,
ağırlık derecesi ve hastanın daha önce aldığı tedavi bilinmelidir. Her ne kadar her hasta bireysel olarak değişik uygulamalar gerektirse de, genel bir standart yaklaşım için burada Global Initiative for Asthma (GINA)
adlı çalışma grubunun yeniden gözden geçirilerek sunulan 2014 rehberi göz önünde bulundurulacaktır.
Astım atak yakınması ile acil servise başvuran hastalar monitorize edilmeli ve hipoksemi önlenmelidir. Çocuğun daha öncesinde astımı olduğu biliniyorsa akciDerman Tıbbi Yayıncılık 664
Derman Tıbbi Yayıncılık 3
ğer röntgeninin çekilmesine gerek yoktur. Benzer şekilde her astım atağında arteriyel kan gazı alınmasına
da gerek yoktur. Entübasyon öncesi arteriyel kan gazı
değerlendirilmeli, fakat tek başına kan gazı sonuçlarına göre entübasyon kararı verilmemelidir.
5 Yaş Altı Astım Atak Tedavisi
1. Oksijen tedavisi :Tedavinin en önemli parçası hipoksinin önlenmesidir. Oksijen satürasyonu %94-98
arasında olmalıdır. Salbutamol verileceği zaman dahi
oksijen tedavisi ertelenmemeli gerekirse beraber verilmelidir.
2. Bronkodilatatör tedavi:Salbutamol tedavisi aracı
tüp ile inhaler şekilde veya nebülizatör ile uygulanabilir. Salbutamol başlangıç dozu 2 puf (1 puf=100mcg
), ancak ağır ataklarda 6 puf olabilir. Nebülizatör ile
verilecek ise 2,5 mg salbutamol verilmelidir. Orta-ağır
ataklarda salbutamole yanıt iyi değilse ipratropiyum
bromür ilk 1 saat için 20 dakika ara ile 2 puf (80mcg)
veya nebülizatör ile (250mcg) verilebilir
3. Magnezyum sülfat :Beş yaş altı çocuklarda magnezyum sülfatın etkisi kanıtlanmamakla birlikte, bronkodilatatör tedaviye yanıt vermeyen 2 yaş ve üzeri
hastalarda nebülize magnezyum sülfat verilebilir. İntravenöz magnezyum sülfat ise tek doz olarak 40-50
mg/kg (maksimum 2 gr) yavaş infüzyon şeklinde (2060 dk) kullanılabilir.
4.Sistemik kortikosteroid tedavisi :Ciddi astım atağı olan 5 yaş altındaki çocuklarda oral kortikosteroid
kullanılması gerektiğinde 2 yaş altında en fazla 20 mg,
2-5 yaş arasında ise 30 mg verilmesi önerilmektedir.
Kortikosteroid tedavisi intramüsküler olarak uygulanmamalıdır. Kortikosteroid tedavisinin 3-5 gün süre ile
kullanılması yeterlidir ve doz azaltılmadan kesilebilir.
5 Yaş Üzeri Astım Atak Tedavisi
1.Oksijen: Beş yaş üzeri çocuklarda %94-98 oksijen
satürasyonu sağlayabilmek için maske ya da nazal kanül aracılığı ile O2 verilmelidir. Oksijenin mümkün olan
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
4
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
665
en düşük miktarda verilmesi gerekir. Bu nedenle de
pulse oksimetreyle takip önemlidir.
2. İnhale kısa etkili β2 agonist: Akut astım atağı ile
başvuran hastaya hemen inhale kısa etkili β2 agonist
verilmelidir. Bu amaçla kullanılabilecek en uygun yöntem ölçülü doz inhaleri aracı tüp ile uygulamaktır. Inhale kısa etkili β2 agonistin intermittan veya devamlı
kullanılması arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.
3. Epinefrin: Anafilaksi ve anjiyo ödemle birliktelik
gösteren astım atağında intramusküler epinefrin endikedir. Diğer astım ataklarında rutin kullanımı yoktur.
4. Sistemik kortikosteroid: GINA rehberine göre; sistemik kortikosteroidler akut astım atağını hızlıca kontrol altına alması ve relapsı önlemesi nedeniyle 6-11 yaş
arası çocuklarda hemen uygulanması gereken ajanlardır. Mümkünse ilk 1 saat içinde uygulanmalıdır. Oral ve
intravenöz (IV) kullanım arasında etkinlik farkı yoktur.
Ancak kusan, solunum sıkıntısı ve non-invaziv ventilasyon/entübasyon ihtiyacı olan hastaya IV steroid uygulanması tercih edilmelidir. Beş yaş üzeri çocuklarda
sistemik kortikosteroidler 1-2 mg/kg/gün (maksimum
40 mg/gün) dozunda 3-5 gün süresince önerilmektedir.
5. İnhale kortikosteroid: Sistemik kortikosteroid alamayan hastalarda ilk 1 saatte verilen yüksek doz inhale
kortikosteroidin hastaneye yatış oranını azalttığı gösterilmiştir. İyi tolere edilmesine karşın maliyet-fayda
oranı ve acil servisteki tedavinin doz ve süresi net olmaması göz önünde bulundurulduğunda kullanımı tartışmalıdır.
6. İpratropium bromür: Çocuklarda orta-ağır astım
atağında kısa etkili β2 agonist ile birlikte ipratropium
bromür kullanımı daha düşük hastaneye yatış oranı ve
PEF ve FEV1 değerlerinde daha fazla artış oranı sağlar.
7. Magnezyum: Atak tedavisinde IV magnesyum sülfat
rutin olarak kullanılmamalıdır. Ancak başlangıç tedavisi başarısız olan, hipokseminin devam ettiği ve 1 saatlik tedavi sonrasında FEV1 <%60 olan çocuklarda 20
dakikalık tek doz 2 gr infüzyon uygulanabilir.
Derman Tıbbi Yayıncılık 666
Derman Tıbbi Yayıncılık 5
AKUT LARİNGOTRAKEOBRONŞİT (VİRAL KRUP)
Krup çocuklarda en sık rastlanan infeksiyöz hava yolu
obstrüksiyonu nedenidir. Sıklıkla 6 ay- 3 yaş arası çocuklarda, birkaç kaç günlük üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını takiben ses kısıklığı, stridor, havlar
tarzda öksürük, kalın ses ve ciddi vakalarda solunum iş
yükünün artışıyla bulgu verir. Stridor genellikle inspiratuvar karekterlidir, bifazik stridor varlığı havayolunda
daralmanın arttığı anlamına gelir. Real time PCR gibi
modern tanı yöntemlerinin kulanımı parainfluenza ve
rinovirusun en sık krup etkeni olduğunu göstermiştir.
Diğer etkenler enteroviruslar, RSV, influenza ve human
bocavirustur. Birden fazla viral ajanın RSV ve rinovirus
gibi birlikte etken olması nadir değildir. Klinik spektrumu geniştir, acil serviste krup tanısı alan bir çok çocuk
destek tedavisiyle düzelir. Erkek ve süt çocuğunda hastaneye yatış sıklığı daha fazladır. Krup bulgularıyla acil
servise başvuran 2 yaş altı çocuklarda hastaneye yatış sıklığı % 8 olup, yoğun bakım ihtiyacı olanlar ise %
1’in altındadır.
Krupda hafif ateş olabilir, hemogramda lökositoza
rastlanabilir. Tanı klinik bulgularla konur. Frontal pozisyonda çekilen grafide subglottik alanda daralma, kilise çanı bulgusunun olması tanıyı destekler.
Krupa yol açan viral ajanlara yönelik spesifik bir tedavi yoktur. Tedavide hava yolu ödemini azaltmak, solunum ve sıvı desteği sağlamak amaçlanmalıdır. Hava
yolu ödemini azaltmak için buhar tedavisinin etkinliğinin olmadığı gösterilmiştir. İnhale rasemik epinefrin
bu amaçla kullanılmaktadır. Epinefrin mukozal damarlarda alfa adrenerjik vazokonsrüksiyon yaparak hava
yolu ödemini azaltmakta etkili bulunmuştur. Rasemik
epinefrin (%2.25) bulunamazsa standart L- epinefrin
(1:1000) kullanılabilir. Literatürde farklı dozlar kullanılmış ancak yüksek dozlarda etkinlik artmamış ve taşikardi ve tansiyon yüksekliği daha sık tespit edilmiştir.
Bu nedenle 3 ml standart L- epinefrin nebul dozu önerilmektedir. Bu tedavini etkisi geçicidir, ihtiyaç duyuldukça 2 saatte bir tekrarlanabilir.
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
6
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
667
Kortikosteroidler (oral,inhale ya da intramusküler) hastalığın ciddiyetinden bağımsız olarak viral krupda asıl
tedavi yöntemidir. Dexametazon 0,6 mg/kg intramusküler tek doz tercih edilmektedir. Yapılan çalışmalarda sistemik (oral ya da intramusküler) dexamethazon
ve nebulize budezonid karşılaştırılmış ve etkinlik açısından fark bulunmamıştır. Helioks helyum ve oksijen
(70:30 veya 80:20 oaranında) karışımı olup, obstrüksiyon varlığında hava akımını iyileştirmektedir. Çalışmalarda standart tedaviye üstünlüğü ortaya konulamamıştır. Hipoksemi varlığında helioksun oksijen içeriği düşük olduğundan önerilmemektedir. Orta ve ağır
krup atağında etkinliği için çalışmalara ihtiyaç vardır.
EPİGLOTTİT
Epiglot ve çevre dokunun hızlı gelişen hayatı tehdit
eden akut enfeksiyonudur. Yaygın aşılanma öncesi Haemophilus influenza tip B en sık etken olarak gözlenmekteyken, aşılanma sonrası epiglottit görülme sıklığı azalmıştır. Tiplendirilmeyen H. influenza, Haemophilius parainfluenza, S. aureus, and Streptococcus pneumoniae epiglottite neden olan diğer ajanlardır. Epiglottit 2- 7 yaş arası çocuklarda sıktır, yüksek ateş, irritabilite, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, hızlı ilerleyen solunum güçlüğü bulguları ile başvururlar. Epiglottit olan
olgu toksik görünümlü ve endişelidir, hava yolunun açmak için tripod pozisyonu (öne doğru eğilmiş oturur
pozisyonda,eleri ile destekleyen, çenesi yukarda, ağzı
açık) tercih eder. Çocuk ağrı nedeniyle konuşmak istemez, ağızdan salya akışı vardır. Krupla kıyaslandığında
stridor ve ses kısıklığı daha azdır. Stridor geç bulgudur
ve hava yolu obstrüksiyonunun ilerlediğini düşündürmelidir. Kan tablosunda beyaz küre artar, sola kayma
ve nötrofil hakimiyeti vardır. Olguların %50’sinde hastalığa eşlik eden otit, sellülit, pnömoni ve menenjit gibi
diğer enfeksiyonlar vardır.
Tanı supraglottik bölgenin direkt inspeksiyonu ile konur, ameliyathane şartlarında bakılmalıdır. Acilde farinks muayenesi ve kan alma gibi ağrı veren işlemler
Derman Tıbbi Yayıncılık 668
Derman Tıbbi Yayıncılık 7
solunum sıkıntısını ağırlaştırabileceğinden yapılmamalıdır. Radyolojik inceleme tanıyı destekleme ve krup,
retrofaringeal apse, YCA gibi tanıları dışlamak için yapılır. Lateral boyun grafisinde kalın ve yuvarlak epiglot
(başparmak belirtisi), hava boşluğunda kayıp ve ariepiglot kıvrımlarda kalınlaşma görülebilir.
Tedavide en önemli basamak yeterli havayolunu sağlamak ve idame ettirmektir. Epiglottit düşünüldüğünde
hasta zor havayoluna yaklaşım yapabilecek bir ekip tarafından izlenmelidir. Hava yolu güvenliği sağlandıktan
ve kültürler alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Kültür sonuçlanana dek üçüncü kuşak sefalosporin ve MRSA’ ya etkin antistafilokoksik
ajan kombinasyonu tercih edilebilir.
RETROFARİNGEAL APSE
Retrofaringeal alan, kafa tabanından ikinci torasik
vertebra seviyesinde üst mediastene uzanır. Retrofaringeal alanda gelişen infeksiyon tek taraflı posterior farinks şişliğine neden olur. Bu bölgedeki lenf nodları burun, sinuslar ve farinksten drenaj aldıkları için,
üst solunum yolu infeksiyonları çocuklarda retrofaringeal hastalığın en sık nedenidir. Retrofaringeal apseler, sıklıkla bu bölgedeki lenf bezleri yaşla geriledikleri için erken çocukluk döneminde görülürler. Büyük çocuklarda retrofaringeal infeksiyon sıklıkla penetran farinks travmalarından sonra veya komşu parafaringeal boşluk infeksiyonunun yayılımı sonucu görülür. Bunun dışında vertebral osteomiyelitin öne yayılımı, travmatik endoskopi komplikasyonu ve diş enfeksiyonlarına sekonder olarak da gelişebilmektedir.
Ateş yüksekliği, servikal lenfadenopati, boyun hareketlerinde kısıtlılık, tortikollis, retrokolis veya boyunda kitlesi olan çocuklarda retrofaringeal apseden şüphelenilmelidir. Bebek veya küçük çocuklarda ateş yüksekliği, boğaz ağrısı, ağızdan gıda alımında isteksizlik,
yutkunma güçlüğü ve boğuk ses saptanabilir. Retrofaringeal enfeksiyonların ilerlemesi yavaştır ve çocukların görünümü toksik değildir. Sıklıkla çocuğun boynuDerman
Tıbbi
Yayıncılık
8
Derman
Tıbbi
Yayıncılık
669
nun bir tarafında hassas şişlik vardır. Klasik olarak çocukta tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık vardır, ağız muayenesi yapmak oldukça güçtür. Öykü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile tanı konulmaktadır. Tanısal görüntülemede, lateral boyun grafileri kullanılmaktadır. Düz radyogramda, 2. servikal vertebranın (C2) önünden arka faringeal duvarın yumuşak dokusuna kadar olan retrofaringeal alanın normal
çapı 3-6 mm’dir (bir vertebral cismin yarısı). Vertebranın önünden arka faringeal duvarda hava sütununa
kadar olan mesafenin artması (C2’de > 7 mm), servikal lordoz kaybı, yumuşak dokuda havanın bulunması
veya anaerobik infeksiyonu gösteren hava-sıvı seviyeleri apse tanısında yardımcı olabilir. Akciğer grafisi genellikle beraberinde olası bir mediasten veya akciğer
infeksiyonunu göstermek için çekilmelidir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) derin boyun infeksiyonlarının değerlendiril-mesinde tercih edilir. Kontrastlı BT
inceleme, sellülit ve apse ayırımında, apse sayısını ve
boyutunu belirlemede, eşlik eden lenf bezlerinin varlığını saptamada ve komplikasyonları değerlendirmede
gereklidir. Retrofaringeal apse rüptüre olup aspirasyon pnömonisi veya asfiksiye yol açabilir. İnfeksiyon
parafaringeal boşluğa, karotis kılıfına veya mediastene yayılabilir. Çalışmalarda derin boyun enfeksiyonlarında komplikasyon oranları %12.85-25.5 olarak bildirilmiştir. Retrofaringeal enfeksiyon şüpheli tüm hastalara acil medikal veya cerrahi girişim veya her ikisi birlikte gerekebilir. Hastalar başvurduklarında havayolu açıklığı sağlanmalı, damar yolu açılmalı ve havayolu obstrüksiyonu açısından yakın izlenmelidir. Havayolu obstrüksiyon riski yüksek olduğunda veya komplikasyon varlığında acil cerrahi drenaj uygulanmalıdır. Özellikle sedasyon uygulanan hastalarda, havayolu obstrüksiyon bulguları olmasa bile görüntüleme işlemi esnasında yakın takip, eğer havayolu obstrüksiyon
bulguları varsa görüntüleme işleminden önce entübasyon önerilmektedir. Derin boyun enfeksiyonlu her hastaya, kültür ve duyarlılık sonuçları çıkana kadar ampiDerman Tıbbi Yayıncılık 670
Derman Tıbbi Yayıncılık 9
rik IV antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik tedavide β-laktamaz inhibitör-leri (amoksisilin-klavulanik
asit veya ampisilin-sulbaktam) veya β-laktamaz dirençli antibiyotikler (sefoksitin, sefuroksim, imipenem
veya meropenem) anaeroplara etkili ilaçlarla birlikte
(klindamisin veya metranidazol) önerilir. Vankomisin,
metisilin dirençli Staphylococcus aureus’a bağlı enfeksiyon riski yüksek olan hastalarda ampirik tedavide düşünülmelidir. Apse tedavisi cerrahi drenaj olarak düşünülmesine rağmen IV antibiyotik tedavisi ile apselerin başarılı şekilde tedavi edildiği bildirilmiştir. Hastada havayolu obstrüksiyon bulguları veya komplikasyon
gelişmedikçe, genellikle başlangıçta IV antibiyotik tedavisi başlanması ve 24-48 saatte antibiyotik tedavisi
ile düzelmeyen olgulara cerrahi tedavi önerilmektedir.
AKUT BRONŞİOLİT
Akut bronşiyolit (AB) iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin neden olduğu, hışıltı ‘wheezing’,öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler ve ekspiryumda uzama ile karakterize bronşiyollerin inflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır. İki yaş altındaki çocukların %10-20’sinde görülebilir. Akut bronşiyolit sıklıkla kış aylarında epidemilere yol açar. En sık
etken respiratuar sinsityal virüs (RSV) olup, geç sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açar. Daha az
sıklıkla parainfluenzavirüs, influenzavirüs, adenovirüs
ve human metapnömovirüs de hastalığa neden olmaktadır. Mycoplasma, Chlamydia, Ureaplasma, ve Pneumocystis türleri de nadiren bronşiolite yol açan etkenlerdir. İlk bulgular burun akıntısı, öksürük ve hafif
ateş gibi üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde başlar. Bir-iki gün içerisinde bunu hışıltılı solunum, öksürük, solunum sayısında artış ve göğüste retraksiyonlar
izler. Huzursuzluk, beslenme güçlüğü ve kusma gözlenebilir. Fizik muayenede solunum sayısı artmıştır, taşikardi vardır. Vücut ısısı normal olabileceği gibi yüksek
ateş de görülebilir. Konjonktivit, otit ve farenjit bazı
hastalarda eşlik edebilir. Dinlemekle akciğerlerde siDermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık671
10
Derman
bilan ronkus ve raller duyulabilir. Ağır vakalarda siyanoz ve apne görülebilir. Karaciğer kosta kenarını geçebilir, bu bulgu akciğerlerdeki aşırı havalanmaya ya da
kalp yetmezliğine bağlı olabilir. Beyaz küre sayısı genellikle normal veya hafif yüksek olup, periferik yaymada lenfosit hakimiyeti dikkati çeker. Radyolojik olarak her iki akciğerde havalanma fazlalığı (yedi kostadan fazla havalanma, kostaların paralel hale gelmesi,
diyaframda düzleşme, mediasten ve kalp alanında küçülme, yan grafide retrosternal hava mesafesinde artış), peribronşiyal infiltrasyonlar ve atelektaziler görülebilir. Yama tarzında dansite artışı (konsolidasyon)
ikincil bakteriyel infeksiyona bağlı olarak gelişebilir.
Akut bronşiyolit tanısı öykü ve fizik muayene bulgularıyla konulur, ağır vakalar dışında radyolojik tetkikler
ve etkenin gösterilmesi için laboratuvar incelemelerinin yapılmasına gerek yoktur. Genellikle hastalık hafif veya orta şiddette geçirilir. Hastalık semptomları
iki-üç günde giderek artar, yedi-on gün içerisinde azalır, öksürük siliyaların rejenerasyonuna kadar haftalarca devam edebilir. Altı haftadan küçük bebeklerde, altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olanlarda (kistik
fibroz, bronkopulmoner displazi, konjenital kalp hastalıkları), prematür bebeklerde, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda, daha ağır seyreder ve hayatı tehdit
edici olabilir. Akut bronşiyolitin komplikasyonları solunum yetmezliği, hipoksi ve hiperkapniye bağlı santral
sinir sistemi bulguları, uygunsuz ADH salınımı, miyokardit ve bronşiyolitis obliteranstır.
Akut bronşiyolitin tedavisi destekleyici olup, hastanın hidrasyonunun ve oksijenizasyonunun düzenlenmesi ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmesini
içerir. Akut bronşiyolitte semptomlar astıma benzediği
için tedavide ilk kullanılan ajan bronkodilatörler olmuştur, ancak inhale salbutamolün hafif ve orta ağırlıktaki bronşiyolitlilerde klinik skoru düzeltmede kısa süreli orta derecede etkili olduğu, fakat oksijen satürasyonunu düzeltme, hastaneye yatışı engelleme ve hastaneden çıkmayı kolaylaştırmada iyileştirici etkisinin olDerman Tıbbi Yayıncılık 672
Derman Tıbbi Yayıncılık 11
madığı gösterilmiştir. Rasemik epinefrin hem alfa adrenerjik etkisiyle bronşiyol duvarında vazokonstrüksiyon yaparak ödem ve mukus oluşumunu azaltır hem de
β2-agonist etkisiyle bronkodilatör etki sağlar. İlk çalışmalarda etkisi olumlu bulunurken, daha sonraki daha
geniş kapsamlı çalışmalarda inhale rasemik epinefrinin sadece kısa süreli iyileştirici etkisinin olduğu, acil
poliklinikten daha çabuk taburcu edilmesine katkı sağladığı, ancak daha sonraki klinik skor, oksijen durumu, hastaneye yatış gereksinimi, hastanede yatış süresi, relaps oranı üzerine plasebo ya da albuterol tedavisinden daha etkin olmadığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda, AB tedavisinde inhale epinefrinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Ancak kısa süreli olumlu etkilerinden dolayı, acil servise başvuran veya yatırılan orta-ağır bronşiyolitli vakalarda inhale salbutamol
tedavisine alternatif olarak denenebilir. Çalışmalarda,
AB tedavisinde sistemik veya inhale kortikosteroidlerin kısa ve uzun dönemli sonuçlar üzerine iyileştirici etkisinin olmadığı saptanmıştır. Rutin kullanımı önerilmemekle birlikte ağır bronşiyolit durumlarında sistemik steroid 1 mg/kg/gün, tek doz, bir kaç gün verilebilir. Akut bronşiyolitte antibiyotikler eşlik eden bakteriyel bir enfeksiyonun olması durumunda kullanılmalıdır.
Ribavirin, RSV’ye karşı geliştirilen virostatik bir antiviral ajandır. İnhalasyonla kullanılır ve bronşiyollere ulaşabilmesi için 1 μm çaplı partiküllere ayrılması gerektiğinden kullanımı için özel nebülizatöre ihtiyaç vardır.
Tedavi 6 g/gün, üç-yedi gün boyunca günde 12-18 saat
yapılır, çevredeki hamile sağlık personeli için teratojeniktir. Uygulama problemleri ve çok pahalı oluşu nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda RSV bronşiyolitli entübe bebeklerde ventilatörde kalış süresini kısalttığı, ancak mortalite üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir. İnhale Heliox
tedavisi ile yapılan randomize kontrollü çalışmalarda
entübe olmayan ağır bronşiyolitlerde bu karışımın yoğun bakımda yatış süresini kısalttığı, klinik skorda düzelmeye yol açtığı saptanmıştır.
DermanTıbbi
TıbbiYayıncılık
Yayıncılık673
12
Derman
Kaynaklar
1. Pediatric Respiratory Emergencies. Richards AM. Emerg Med Clin North Am.
2016 Feb;34(1):77-96
2. Respiratory emergencies in children. Rotta AT, Wiryawan B. Respir Care.
2003 Mar;48(3):248-58
3. Pediatric airway foreign body retrieval: surgical and anesthetic perspectives. Zur KB, Litman RS. Paediatr Anaesth. 2009 Jul;19 Suppl 1:109-17.
4. Çocukluk çağı yabancı cisim aspirasyonları. Büyükyavuz İ.Klinik Pediatri
2003 ;2(2):47-51
5. Çocuklarda akut astım tedavisi:rehberlerle pratik yaklaşım. Özçeker
D,Cebeci SO, Güler N
İst Tıp Fak Derg 2015; 78: 13-22
6. Global Initiative for Asthma (GINA) Program (revision) 2014. www.ginaasthma.org
7. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol.
2014;49(5):421-9.
8. Acute Infectious Upper Airway Obstructions in Children. Laura Loftis L.,
MDSemin Pediatr Infect Dis 2006;17:5-10
9. Çelebi S. Çocuklarda retrofarşngeal apse. ANKEM Derg 2013;27(2):92-95
10. Goldstein NA, Hammerschlag MR. Peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscess, “Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL (eds).
Textbook of Pediatric Infectious Disease, 6.baskı.” kitabında p.178-85, Philadelphia, WB Saunders (2009).
10. Şimşek PÖ,Kiper N. Akut bronşiyolitte kanıta dayalı tedavi seçenekleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2007; 50: 275-284
11. Landau L. Current pharmacological treatments for bronchiolitis are useless. Paed Respir Rev 2006;7:101-3
12. Bush A, Thomson AH. Acute bronchiolitis. BMJ 2007;17:1037-41.
Derman Tıbbi Yayıncılık 674
Derman Tıbbi Yayıncılık 13