Slayt 1

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
ADRENOKORTİKAL
KARSİNOM
Dr. Bilgehan Yalçın
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı
[email protected]
 Genel olarak pediatrik kanserler nadir.
 Bazıları çok nadir <1/1000000 çocuk etkilenir
 Adrenokortikal kanserler “Diğerleri” grubunda
 Nadir tümörler ile çalışmak zor, yeterli hasta sayısına ulaşmak zor
 Klinik ve lab. çalışmalar ve standardize tedavi yaklaşımları pek yok
 Kanıta dayalı tedaviler kısıtlı, hastalıkların seyri, prognozu,
sonuçları için bilgiler kısıtlı
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR
 15 yaş altı insidans 3-4/1000000
 ABD’de yılda 25 – 30 yeni hasta
 ABD’de SEER verileri:
Pediatrik kanserlerin %1.3’ü karsinomlar, %0.2’si AKK
 Hong Kong: 0.1/1000000 - Güney Brezilya: 3.4/1000000
(10-15 X fazla)
 Türk Pediatrik Onkoloji – Hematoloji Grup Kayıtlarında
23/12550 = %0.18
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR
 Ortanca yaş:
 %65
< 5 yaş
3.2 yıl,
%15
≥13 yaş
 Kızlar > Erkekler 1.5/1; Ergenlerde 6/1
 İki zirve :
ilk 5 yaş (ortanca 3-4 yıl) ve ergenler
 İlk 4 yaşta 0.4/1000000 >>> Fetal (embryonal) adrenal gland
 İzleyen 10 yılda 0.1/1000000 >>> Adrenal gland korteksi
ÇOCUKLUK ÇAĞI ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLARI: HACETTEPE DENEYİMİ
1980-2015 arası
Toplam
24 olgu
Kız/erkek
13/11
Ortanca yaş
6 yıl
(0.7-17)
Soft-Tissue Sarcomas, Breast Cancer, and Other
Neoplasms: A Familial Syndrome?
FREDERICK P. LI, M.D.; and JOSEPH F. FRAUMENI JR., M.D., F.A.C.P.
Ann Intern Med. 1969;71(4):747-752. doi:10.7326/0003-4819-71-4-747
Bethesda, Maryland
SUMMARY:
Four families were identified in which a pair of children had soft-tissue sarcomas: three sets of sibs and one set of
cousins. One parent of each affected child developed cancer; carcinoma of the breast occurred in three mothers under
30 years of age. Other young adults in these families had a high frequency of cancer, with no evidence of underlying
genetic disorders known to carry a high risk of neoplasia. The increased familial susceptibility to cancer was manifested
not only by the large number of members affected but by a seeming excess of multiple primary neoplasms. These
findings suggest a new "familial" syndrome of neoplastic diseases in which heredity or oncogenic agents, or both, may
have a causal role.
4 aile tanımlandı
Ailesel yatkınlık: Hem çok sayıda aile bireylerinde hem de multipl
primerler ile, «Ailesel Kanser Sendromu»
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR
Genetik Yatkınlık

Pediatrik AKK’de
TP53 mutasyonları sık (>%80)

Kuzey Amerika ve Avrupa’da >%50, Brezilya’da %95

‘Germline’ TP53 mutasyonları sık

Brezilya’da hasta ailelerinde ailesel kanserler sık değil; TP53 geni
ekzon 10 mutasyonları sık (düşük penetrans)

Diğer ülkelerdeki TP53 mutasyonlarında ailesel kanserler sık;
TP53 geni ekzon 4-8 mutasyonları.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR
Genetik Yatkınlık

Pediatrik AKK’de TP53 mutasyonları sık (>%80)

Kuzey Amerika ve Avrupa’da >%50, Brezilya’da %95

‘Germline’ TP53 mutasyonları sık

Brezilya’da hasta ailelerinde ailesel kanserler sık değil; TP53 geni
ekzon 10 mutasyonları sık (düşük penetrans)

Diğer ülkelerdeki TP53 mutasyonlarında ailesel kanserler sık;
TP53 geni ekzon 4-8 mutasyonları.
AKK tümör dokusunda P53 İHK
International Pediatric Adrenocortical Tumor
Registry (IPACTR) (St. Jude Children’s Research Hospital)
TP53 İncelemeleri (n= 59)
/ 59
/ 59
/ 59
/ 59
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Klinik bulgular
 Tipik olarak androjen fazlalığı (Virilizasyon) ve/veya kortizol
fazlalığı (Cushing S.)
 Daha nadiren estrojen fazlalığı (Feminizasyon ) veya
aldosteron fazlalığı (Conn S.)
 Karın ağrısı %50
 Kilo kaybı nadir
 Genelde 5-8 ayda tanı konulur.
Hormonal Sendromlar

Virilizasyon: Androjen hormonlarında atış: pübik
kıllanmada artış, erkek kokusu, fasial akne, kliteromegali,
ses değişikliği, hirsütizm, adale hpertrofisi, büyümede
hızlanma, penis boyunda artma.
%45 izole, %45 diğer hormonlarda artışla beraber.

Cushing Sendromu: Glukokortikoidlerde artış
(Kortizol), Kilo alımı, adale azalması, strialar, Buffalo hump,
‘Moon face’, ciltte incelme, …
İzole hiperkortizolizm %3

Conn Sendromu: Pediatride çok nadir.Aldosteron aşırı
sekresyonu, Başağrısı, adale güçsüzlüğü, poliüri, taşikardi,
hipokalsemi, hipertansiyon.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Klinik bulgular
Belirti ve bulgular
 Erken psödopuberte başlangıcı: tüylenme, genital yapılarda
büyüme, ses değişikliği,
 Kilo artışı,
 4 yaş altı pubarş >> AKT araştırılmalı
 TA yüksekliği,
 Hipertansiyon sık,
 K+ düşüklüğü,
 Palpitasyon,
 Anksiyete,
 Hiperglisemi
hipertansif krizler %10
ÇOCUKLUK ÇAĞI ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLARI: HACETTEPE DENEYİMİ
1980-2015 arası
Toplam
24 olgu
Kız/erkek
13/11
Ortanca yaş
6 yıl
(0.7-14)
Hormon artışına bağlı klinik bulgular
Virilizasyon
%60
‘Virilizasyon + hiperkortizolizm’
Hiperkortizolizm
%90
%10
%20
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Tanı
Tam kan sayımı
Kan biyokimyası
Hormonal tetkikler:
Glukokortikoidler (Kortizol, ACTH)
Mineralokortikoidler (Aldosteron/Renin)
Seks steroidleri ve öncülleri
DHEA-S, Androstenedion
Testosteron, 17-OH progesteron
Estradiol
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Laboratuvar
 Plazmada:
Kortizol, DHEA-S, Testosteron, Androstenedion, 17-OH Progesteron,
Aldosteron, Renin aktivitesi, Deoksikortikosteron

Glukokortikoid ↑ & Androjen ↑ = AKT
 Hormonal Sendromlar
 Serum androstenedion ↑ + DHEA-S ↑ = Virilizasyon
 Serum glukoz ↑ + idrarda kortizol ↑ = Cushing S.
 K+ ↓ & plazma renin ↓ & Aldosteron ↑ = Conn S.
 Serum estrojen ↑ = Feminizasyon
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Görüntüleme
2 yönlü akciğer grafisi
Kemik sintigrafisi / taraması
Abdominal USG
Beyin BT (Gerekirse)
Abdomen BT/MRG
18F-FDG PET-BT
Toraks BT
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Patoloji
Karsinom ?, Adenom ?
Lokal – rejyonel invazyon
Tümör büyüklüğü ve ağırlığı
Mitotik aktivite
Weiss kriterleri
Venöz, kapsüler, komşu organ invazyonu,
tümör nekrozu, atipik mitoz varlığı önemli
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Tanı
“Endokrinolojik - Klinik bulgular
+
Kan-idrar adrenokortikal hormonlarda artış
+
Görüntüleme / Adrenal kitle”
+ Patoloji
Ayırıcı tanı
Nöroblastoma (VMA, KİA)
Feokromositoma (Plazma veya idrarda metanefrinler)
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Evreleme
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Evreleme (COG)
EVRE I
 Tam rezeke edilmiş küçük tümörler (<100 gr ve <200 cm3),
postoperatif hormonlar normal olmalı
EVRE II
 Tam rezeke edilmiş küçük tümörler (≥100 gr veya ≥ 200 cm3),
postoperatif hormonlar normal olmalı
EVRE III
 Rezeke edilemeyen tümör, gros veya mikroskobik rezidü olması
 Tümör saçılması olması
 Evre I / Evre II özelliklere sahip olup postoperatif izlemde
hormonların normale dönmediği durumlar
 Retroperitoneal lenf nodu tutulumu olması
EVRE IV
 Uzak metastaz bulunması
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi
Cerrahi esastır
Preoperatif İİAB’nin yeri yok
Adrenal yetm. açısından preop. hazırlık ve destek
Kemoterapi (+Mitotan)
Rezeke edilemeyen veya metastatik hastalıkta
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Cerrahi
3/4 ’ü cerrahiye gidebilir
Kür için tam rezeksiyon esastır
Uzman merkezlerde yapılmalı
Mümkün olan en güvenli geniş cerrahi:
gerekirse çevre doku ve organlar dahil edilebilir
Transabdominal yaklaşım
Laparoskopik önerilmez
VCI invazyonu önemli: %20; cerrahiyi engellemez
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Cerrahi
Tümör frajil, büyük nekrotik alanlar, frajil kapsül
Rüptür ve saçılma birinci cerrahide %20, relapsa %40
Lenf nodu drenajı karmaşık, gland altı lenfatikler karışık
Erişkinde lenf nodu tutulumu %40
Bariz lenf nodu tutulumu yoksa çocuklarda lenf nodu
diseksiyonu pek yapılmaz
COG ARAR0332 : Rutin lenfadenektomi öneriliyor
Children’s Oncology Group/COG – USA
ARAR0332 Study
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi planı
Evre I :
"İzlem"
Evre II :
"İzlem"
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi planı
Evre III
 Mitotan
 2 (4) kür «CED» KT’si :
>> Tam Remisyon: 6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
>> Stabil Hastalık/ Kısmi Remisyon:
*Primer cerrahi yoksa Cerrahi yapılır,
Kitle eksizyonu ve RPLND;
*Önceden Cerrahi varsa rezidü çıkarılması
-/+ RPLND
*Rezidü yoksa, önceden RPLND yoksa yapılır
*6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi planı
Evre IV
 Mitotan
 2 (4) kür «CED» KT’si :
>> Tam Remisyon : 6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
>> Stabil Hastalık/ Kısmi Remisyon:
*Primer cerrahi yoksa Cerrahi yapılır,
Kitle eksizyonu ve RPLND;
*Önceden Cerrahi varsa rezidü çıkarılması
-/+ RPLND
*Rezidü yoksa, önceden RPLND yoksa yapılır
*Metastatektomi için değerlendirilir
*6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
Mitotan
(OP-DDD)
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi
Mitotan (OP-DDD)
Serum
düzeyi
izlenmelidir
(14-20ajan
mg/L)
Adrenale
spesifik
antineoplastik
(6 hafta sonra
ve her ay)destrüktif
Adenokortikal
mitokondride
Düzeyetki
yaklaşık
8-12 haftada
plato yapar
>> Nekroz
= ‘Adrenolitik
etki’
Alternatif
olarak : 2-3sentezi
gr / gün,
Düşük
dozda,
uzun süreli etki’
Düşük düzeylerde
inhibe
eder
>> ‘Semptomatik
tedavi,
3-5 ayda terapötik
düzey mineralokortikoid eksikliği
Z. Glomerüloza
daha dirençli,
Hasta
uyumu
daha geç
gelişirönemli sorun
Ciddi
GİS yan
Ağrı,yüksek
bulantı&kusma,
Adrenolitik
etkietkileri:
için daha
düzeyler diyare, iştahsızlık
Nörolojik yan etkiler (Nadir):
İleri evrelerde sadece Mitotan ile %20-30 objektif yanıt
Somnolans, letarji, ataksi, depresyon, vertigo
Tam rezeke edilmiş tümörlerde endikasyonu tartışmalı
 Hipodonadizm, hipotiroidi yapabilir
 Prepubertal çocuklarda jinekomasti veya telarş
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Kemoterapi
 Tekli sisplatin ile ileri evrede %25 yanıt,
 Sisplatin + (Doksorubisin/Siklofosfamid/5FU/Etoposid)
>> %20-40 yanıt
 En sık «C + E + D» [Cisplatin+Etoposide+Doxorubicin]
 Mitotan + CED >> %50 ve üzeri yanıt
 Mitotan >> MDR’yi dönüştürdüğü preklinik ortamlarda
gösterilmiştir.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Kemoterapi şeması
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Radyoterapi
Genellikle radyoterapiye dirençli kabul edilir
Çoğu çocukta TP53 mut. olduğu için riskli
Erişkinde yararını bildiren çalışmalar var
Rutin değil, tartışmalı
Çocuklarda tümöre yatkınlık yaratan genetik defektler
göz önüne alınarak dikkatli kullanılmalıdır.
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Prognoz
Adrenal cortical neoplasms in children:
why so many carcinomas and yet
so many survivors?
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Prognoz
Erişkinlere göre prognoz ve klinik davranış çok daha iyi
Küçük çocuklar (Özellikle 4 yaş altı) ve
Virilizan tümörlerde prognoz daha iyi
Evre
Diğer prognostik etkenler:
Rezeksiyon derecesi
Ana damarlarda invazyon
Cerrahi sırasında saçılma
Tümör çapı
Histopatolojik özellikler
Metastatik hastalık
%54.7
P<0.0001
%54.2
ÇOCUKLUK ÇAĞI ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLARI: HACETTEPE DENEYİMİ
1980-2015 arası
Toplam
24 olgu
Kız/erkek
13/11
Ortanca yaş
6 yıl (0.7-17)
Tanı konulana kadar geçen süre
Primer kitle boyutu
Uzak metastaz %35
Ortanca 6 ay
Tüm olgularda ≥5 cm
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
ADRENOKORTİKAL
KARSİNOM
Protokol Önerisi
Dr. Bilgehan Yalçın
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı
[email protected]
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Protokol Önerisi
Birincil Amaçlar
 Çocukluk çağı adrenokortikal karsinom olguları için standart
tedavi yaklaşımı oluşturmak,
 Çocukluk çağı adrenokortikal karsinom olgularında tedavi
sonuçlarını ortaya koymak
İkincil Amaçlar
Çocukluk çağı adrenokortikal karsinom olgularında:
 Hastaların epidemiyolojik özelliklerini belirlemek
 Tümör ve hastaların genetik özelliklerini belirlemek
(Kanser riskleri, Ailesel kanser durumları, Genetik danışma…)
Çocuk Onkolojisi
Çocuk Cerrahisi
Radyasyon Onkolojisi
Çocuk Endokrinolojisi
Patoloji
Radyoloji
Genetik
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Protokol Önerisi
Dahil Edilme Kriterleri
Histopatolojik olarak AKK tanısı olması
Yaş < 18 yıl
Daha önce tedavi almamış olması
Performans statusun uygun olması
Organ fonksiyonlarının uygun olması (K. İliği, KC, Böbrek)
Ebeveynler/Velisi ve kendisinden onam alınmış olması
Düzenli izlem ve tedaviye devam edebilecek olması
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Klinik
Öykü:
Yakınmalar
Özgeçmiş
Aile öyküsü
Fizik Muayene
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Lab.
Tam kan sayımı
Kan biyokimyası
Hormonal tetkikler:
Glukokortikoidler (Kortizol, ACTH)
Mineralokortikoidler (Aldosteron/Renin)
Seks steroidleri ve öncülleri
DHEA-S, Androstenedion
Testosteron, 17-OH progesteron
Estradiol
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Görüntüleme
2 yönlü akciğer grafisi
Kemik sintigrafisi / taraması
Abdominal USG
Beyin BT (Gerekirse)
Abdomen BT/MRG
18F-FDG PET
Toraks BT
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR - Tanı
“Endokrinolojik - Klinik bulgular
+
Kan-idrar adrenokortikal hormonlarda artış
+
Görüntüleme / Adrenal kitle”
+ Patoloji
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Endokrinolojik değerlendirme
 Hormon çalışmaları
 Kortikosteroid - / + Mineralokortikoid replasmanı
 Kan basıncı takibi
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR –
Psikososyal/Nörolojik Değerlendirme
Bazal değerlendirme
Düzenli izlem planı
Hormonlara bağlı, yaşa bağlı, tedavilere bağlı sorunlar
Uyum sorunları
Ebeveynlerin bilgilendirilmesi
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Cerrahi
 Preop. hazırlık, Hormonal destek
 Ameliyat planı
 Kitle eksizyonu? Rüptür riski ?
 Komşu yapıların durumu ?
 Lenf nodu diseksiyonu ?
 Ana damarların durumu ?
 Metastatektomi ??
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Patoloji
 İİABx yeri yok; Rezeke edilememe durumunda tru-cut biyopsi
 Karsinom ?, Adenom ?
 Lokal – rejyonel invazyon
 Cerrahi sınırlar
 Tümör büyüklüğü ve ağırlığı
 Mitotik aktivite
 P53 İHK durumu
 Weiss kriterleri:
Venöz, kapsüler, komşu organ invazyonu,
tümör nekrozu, atipik mitoz varlığı önemli
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Genetik değerlendirme
 Tümör genetiği: Taze doku, Parafin blok
 Germline mutasyon? Somatik mutasyon?
 Hasta ve ailesinin değerlendirilmesi
 Aile öyküsü
 Genetik danışma
 Uzun dönemli takip
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Evreleme (COG)
EVRE I
 Tam rezeke edilmiş küçük tümörler (<100 gr ve <200 cm3),
postoperatif hormonlar normal olmalı
EVRE II
 Tam rezeke edilmiş küçük tümörler (≥100 gr veya ≥ 200 cm3),
postoperatif hormonlar normal olmalı
EVRE III
 Rezeke edilemeyen tümör, gros veya mikroskobik rezidü olması
 Tümör saçılması olması
 Evre I / Evre II özelliklere sahip olup postoperatif izlemde
hormonların normale dönmediği durumlar
 Retroperitoneal lenf nodu tutulumu olması
EVRE IV
 Uzak metastaz bulunması
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi
Mitotan 500 mg tablet
1-2 gr/m2/gün başlanır,
haftalık artırılır, 4 haftada
4 gr/m2’ye ulaşılır
Sonrasında haftalık düzey takibi
3. ayda genellikle terapötik düzeye ulaşılır
(14-20 mg/L)
Düzey >12 mg/L olunca izleyen haftalarda
kontrollü gitmeli
İdame için genellikle 4 gr/m2/gün, 4 dozda
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Kemoterapi şeması
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi planı
Evre I :
"İzlem"
Evre II :
"İzlem"
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi planı
Evre III
Progresif Hastalık: Protokol Dışı
 Mitotan
 2 (4) kür «CED» KT’si :
>> Tam Remisyon: 6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
>> Stabil Hastalık/ Kısmi Remisyon:
*Primer cerrahi yoksa Cerrahi yapılır,
Kitle eksizyonu ve RPLND;
*Önceden Cerrahi varsa rezidü çıkarılması
-/+ RPLND
*Rezidü yoksa, önceden RPLND yoksa yapılır
*6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Tedavi planı
Evre IV
Progresif Hastalık: Protokol Dışı
 Mitotan
 2 (4) kür «CED» KT’si :
>> Tam Remisyon : 6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
>> Stabil Hastalık/ Kısmi Remisyon:
*Primer cerrahi yoksa Cerrahi yapılır,
Kitle eksizyonu ve RPLND;
*Önceden Cerrahi varsa rezidü çıkarılması
-/+ RPLND
*Rezidü yoksa, önceden RPLND yoksa yapılır
*Metastatektomi için değerlendirilir
*6 (4) Kür KT / Mitotan (1 yıla)
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ADRENOKORTİKAL
KARSİNOMLAR – Diğer
 Beslenme önerileri/yakın izlemi (Diyet bölümü)
 Bulantı profilaksisi
 Pnömosistis profilaksisi (TMP-SMX)
 Yaşam kalitesi değerlendirmeleri
 Onam formları
 Etik Kurul Başvurusu