Tek İnsizyondan Transabdominal Laparoskopik Adrenalektomi Ve

ADRENAL KİTLELERİNDE
CERRAHİ YAKLAŞIM
DR. FATİH TUNCA
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ
ANABİLİM DALI
İnsidans

Otopsi serilerinde:
asemptomatik selim adrenal neoplazi %2-20

İnsidental adrenal kitle:
30 yaş altı <%1, 70 yaş üstü %7, BT çekilen hastalarda: %5



Conn sendromu: Tüm hipertansif hastalarda %10
Cushing Sendromu: %20 kortizol salgılayan adenom
Feokromositoma: 2-8/milyon
Radyolojinin Cerrahiye Etkisi
İnsidental adrenal kitlelerinde artış (%5)
 Malignite şüphesi
 Selim-Malign
Büyük tümör
İnvazyon
LAP
Metastaz varlığı
İrregüler kontur
Heterojenite
Hiperdens görünüm
Radyolojinin Cerrahiye Etkisi
 BT: (kontrastsız)
HU <18(yağ içeriği↑ ) (HU<10, spesifite %98 )
Selim adenomların %10-40’ı yağdan fakir!!!!
 BT: (Kontrastlı)
15. dk (geç) görüntüde:≥%40 washout (Selim)
<%40 malignite şüpheli
Radyolojinin Cerrahiye Etkisi
MRG (T1,T2, İnphase, outphase, yağ
baskılayıcı)
yumuşak dokuyu daha iyi gösterir
T2 ağırlıklı incelemede hiperintens
(kortikal kanser, feokromositoma)
Metastaz ve primer kanserler selim lezyonlara
göre daha yüksek intensitede,
 PET-CT: sensitivite ve spesifite >%95

Kontrastlı BT: feokromositoma
Kontrastsız BT: Adenom
Adrenokortikal kanser
Adrenokortikal Kanser
BT anjio
MRG
MRG
MRG yağ baskılayıcı sekans
Myelolipom
Metastaz
Cerrahi Endikasyon




Fonksiyonel adrenal kitleler
Şüpheli nonfonksiyonel adenomlar
Adrenokortikal kanser
Metastaz
Cerrahi yaklaşım
 Açık
 Minimal invaziv
Laparotomi
Retroperitoneoskopik
Lumbotomi
Laparoskopik
*konvansiyonel
*SİLS
Posterior yaklaşım
TARİHÇE
Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's
syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med. 1992 Oct 1;327(14):1033.
TARİHÇE
Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy.
Mercan S, Seven R, Özarmagan S, Tezelman S
Abstract
BACKGROUND:
The anterior transabdominal approach for adrenalectomy is associated with a longer
postoperative recovery period than a posterior extraperitoneal adrenalectomy. The
posterior approach is useful for patients requiring bilateral adrenalectomy or in
those undergoing unilateral adrenalectomy for benign adenomas smaller than 5 cm.
Laparoskopi Öncesi Dönem

Rezeksiyon endikasyonu ≥6
Herrera MF et al. Incidentally discovered adrenal tumors: an institutional
perspective. Surgery 1991
Prinz RA, et al.: Incidental asymptomatic adrenal masses detected by
computed tomographic scanning. Is operation required? J Am Med Assoc 1982
Laparoskopi Sonrası Dönem



NIH 1999: nonfonksiyonel adreno-kortikal
kitleler
Rezeksiyon sınırı ≥5 cm
NIH 2002: 4-6 cm arası, radyolojik kriterler
selim=takip, malign: cerrahi
NIH 2003: Adreno-kortikal kanserleri %95’i >5
cm
2550 laparoskopik adrenalektomi
%18.3
Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg
2004;91:1259–1274.
Laparoskopi vs açık
adrenalektomi
Laparoskopik
Açık
Ort. Tm çapı (cm)
2.8
4.1
Ort. Ameliyat süresi (dk)
184
162
Kanama miktarı(ml)
154
309
Hastanede kalış süresi (gün)
2.9
7.2
Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg
2004;91:1259–1274.
Ne zaman açık cerrahi ?






Görüntüleme yöntemlerinde lokal-vasküler
invazyon, LAP, metastaz
Görüntüleme yöntemlerinde lokalize ancak
şüpheli (irregüler kontur, heterojenite,
hiperdensite)
Büyük kortikal tümörler >8-10, >10-12
Hızlı gelişen virilizasyon, feminizasyon ve Cushing
sendromu
Çoklu hormon salgılayan kitle
Ailevi malign feokromasitoma hikayesi
Ne Zaman Laparoskopi ?






Lokalize primer kitle (invazyon, lenf nodu veya
uzak metastaz yok)
Görüntüleme de malignite şüphesi düşük veya
yok (ör: irregüler kontur, heterojenite,
hiperdensite)
Küçük kortikal kitleler <6 cm
Metakron metastazlar
Selim fonksiyonel kitleler
Myelolipom
Laparoskopi kontrendikasyonları
 Kesin
 Rölatif
Düzeltilmemiş koagülopati
>10-12 cm tümör
Sirotik (Child B,C) hasta
Daha önce geçirilmiş
cerrahi
Yüksek kanser şüphesi
Ne zaman açığa dönelim?

Laparoskopik eksplorasyonda
*çevre organ ve dokulara aşırı yapışıklık veya invazyon
*LAP
*Uzak metastaz
SONUÇ

Laparoskopik cerrahi adrenokortikal
kitlelerde güvenle uygulanabilir.

Belirgin kanser şüphesi olan hastalarda açık
cerrahi tercih edilmelidir.