Atriyal Aritmileri Önlemede Koruyucu Atriyal Pacing

Atriyal Aritmileri Önlemede Koruyucu
Atriyal Pacing Algoritmaları
Dr. Sercan OKUTUCU, Dr. Banu EVRANOS, Dr. Kudret AYTEMİR, Dr. Ali OTO
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
ÖZET
Kalıcı kalp pili implantasyonu bradikardileri ve duraklamaları önleyerek atriyal taşiaritmileri engelleyebilir.
Günümüzdeki takılabilir cihazlar atriyal aritmileri önleyecek özgül pacing algoritmaları içermektedir. Bu
yazı atriyal aritmileri önlemede koruyucu atriyal pacing algoritmalarını incelemektedir.
A NAHTAR K ELİMELER
Atriyal aritmiler, pacing algoritmaları önleme
Atrial Pacing Algorithms For Prevention of Atrial
Arrhythmias
ABSTRACT
Pacemaker implantation may prevent atrial tachyarrhythmias by preventing bradycardia and pauses.
Implantable devices are now available with specific atrial pacing algorithms designed to prevent atrial
arrhythmias. This article examines the atrial pacing algorithms for prevention of atrial arrhythmias.
K EYWORDS
Atrial arrhythmias, pacing algorithms prevention
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Kudret AYTEMİR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
150
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
A
triyal fibrilasyon, sıklığı yaşla artan ve
önemli klinik sorunlara yol açan bir aritmidir. Antiaritmik ilaçlar her hastada etkili olmamakta veya yan etkileri nedeniyle bazı durumlarda kullanılamamaktadır. Belirli merkezlerde uygulanabilen ablasyon ve özel pacing
teknikleri gibi yeni tedavi yöntemleri ile ilgili araştırmalar devam etmekte ve seçilmiş hasta gruplarında başarılı sonuçlar bildirilmektedir
(1,2). Günümüzde yeni kuşak iki odacıklı kalıcı kalp pilleri atriyal aritmileri önleyecek çeşitli pacing algoritmaları içermektedir (2). Bu yazıda başta atriyal fibrilasyon olmak üzere atriyal aritmileri önlemede kullanılan koruyucu atriyal pacing algoritmaları incelenecektir.
Paroksismal atriyal fibrilasyon ataklarının
çoğunda aritmi başlangıcının SVES ile veya
bradikardi ile olduğu gösterilmiştir (3). Atriyal
pacing algoritmalarının atriyal aritmileri önleyici etkileri 3 temel mekanizma ile olmaktadır
(4-6).
1. Paroksismal atriyal fibrilasyonu tetikleyen
ve refrakterlik açısından dispersiyon oluşturan bradikardinin önlenmesi
2. Atriyal fibrilasyona yatkınlığı arttıran supraventriküler ekstrasistollerin (SVES) azaltılması veya baskılanması
3. Atriyoventriküler senkronizasyonun sağlanması
Atriyal fibrilasyonu önleyici kalıcı kalp pilleri ile ilgili çalışmalarda, atriyal taşikardileri
önlemede atriyal uyarının verildiği yerin önemi olduğu saptanmıştır (2). Sağ atriyumun serbest duvarından veya atriyal apendiksten uyarılmasının, atriyum içi veya atriyumlar arası
iletimde belirgin gecikme oluşturduğu ve bununda EKG’ye geniş ve multifazik P dalgası
olarak yansıdığı bilinmektedir (1,2). Atriyum
bu noktadan sürekli uyarılırsa mekanik işlevlerinin ters yönde etkileneceği ve atriyal taşiCİLT 8, SAYI 3, Ekim 2010
kardilerin başlamasının kolaylaşacağı bilinmektedir. Atriyumun septum veya septuma
yakın bir bölgeden uyarılması EKG’de dar P
dalgası oluşturur, bu da atriyal depolarizasyonun daha homojen olduğunu gösterir. Bu bölgeden yapılan atriyal uyarının atriyal taşikardileri önlemede daha etkili olabileceği öne sürülmüştür (7-9).
Atriyal taşikardileri önlemede kullanılan kalıcı kalp pillerinde iki odacıklı uyarıda bile sağ
ventriküler pacing ile sol kalbin atriyoventriküler ilişkisinin fizyolojik olmadığı gösterilmiştir.
Sweeney ve ark. (10) tarafından yapılan MOST
çalışmasının alt grup analizinde DDD-R modunda uyarı verilen hasta sinüs sendromlu olgularda ventriküler uyarı oranıyla atriyal aritmi
gelişme oranı arasında doğrusal bir ilişki saptanmıştır. Ventriküler uyarı oranı %0-85 arasındayken her bir uyarı yüzdesi için atriyal taşikardi gelişme riski %1 oranında artmıştır (10).
Bu çalışmadan çıkan sonuç gereksiz ventriküler uyarının atriyal aritmilere karşı pacing’in
koruyucu etkisini ortadan kaldıracağıdır. Bu
yüzden atriyal taşikardiyi önlemede kullanılacak uyarı modunun DDD-R değil AAI-R olması önerilmektedir.
Günümüzde atriyal taşikardileri önlemede
kullanılan 6 temel algoritma vardır (2). Kalıcı kalp pili, bu algoritmaları uygulamadan önce atriyal ritmin fizyolojik veya patolojik olduğuna karar verir. Bu kararını aritminin fizyolojik banda uyup uymadığını kontrol ederek verir.
Fizyolojik bant sinüs hızındaki fizyolojik oynamalara göre belirlenmiştir. Bu fizyolojik bandın üst sınırı fizyolojik kalp hızının 15 atım/dk
üzerindedir ve minimum 100 atım/dk’dır (2,6).
Atriyumda algılanan olaylar bu bandın içine düşerse fizyolojik, dışına düşerse patolojik olarak
değerlendirilip atriyal taşikardi olarak algılanır
(Şekil 1).
Atriyal Aritmileri Önlemede Koruyucu Atriyal Pacing Algoritmaları
151
ŞEKİL 1
Fizyolojik bant. Fizyolojik kalp hızının 15 atım/dk üstünü ve altını kapsayan bölgeyi gösterir (2).
Atriyal Uyarı Algoritmaları
1. Pace conditioning: Bu algoritma atriyumun
en az %95 oranında pace edilerek, sinüs ritminin biraz üstünde bir hızla uyarılmasıdır (2,6). Bu algoritma St-Jude marka kalıcı
kalp pillerinde dinamik atriyal overdrive pacing fonksiyonuyla; Guidant ve Medtronic
marka kalıcı kalp pillerinde atrial preference
pacing fonksiyonuyla benzerdir (Şekil 2).
2. SVES baskılama: Bu algoritmanın amacı
bir erken atriyal vuru saptanması durumunda kalp atım hızını artırarak SVES sıklığını
azaltmaktır (2,6). Bir atriyal erken vuru algılanınca uyarı hızı fizyolojik hızın 15 atım/
dk üzerinde olmak üzere 600 vuru süresince devam eder. Ritim açısından kararlı duruma geldikten sonra atriyal hız her 16 vuruda bir atım azalır ve uyarı devreden çıkar (2,
11) (Şekil 3).
3. SVES sonrası yanıt: Bir SVES’ten sonra
ilk iki atım sırasındaki atriyal hızı kontrol
ederek, SVES sonrası duraklama oluşturmayacak şekilde uyarı verme algoritmasıdır
(2,4). Bir SVES’ten sonra oluşan ilk vurunun atriyal kaçış hızı fizyolojik hız ile atriyal erken vuru hızının ortalamasıdır. Sonraki vuru fizyolojik hızda uyarılır (Şekil 4).
4. Egzersiz sonrası yanıt: Düzenli egzersiz
yapanlarda vagal parasempatik tonusta artma sonucu oluşan bradikardinin atriyal fibrilasyonun başlamasını tetiklediği bilinmektedir. Bu algoritma egzersiz sonrası dönemde oluşabilecek kalp atım sayısındaki hızlı
düşmeyi önlemeye yöneliktir (2). Eğer egzersiz sonrası kalp atım sayısında hızlı bir
düşme olursa pace devreye girip kalp hızını fizyolojik üst hızın %90’ına kadar artırır
(4,11). Böylece atriyal fibrilasyonun başlaCİLT 8, SAYI 3, Ekim 2010
152
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ŞEKİL 2
Pace conditioning algoritması gösterilmektedir. Atriyal hızın artmasıyla pacing hızı da artmaktadır (2).
ŞEKİL 3
SVES baskılama algoritması gösterilmektedir. Sinüs ritmini takip eden atriyal erken atım sonrasında atriyal hız 15 atım arttırılır ve
600 vuru süresince devam eder ve sonra dereceli olarak her 16 atımda 1 atım azalır [2].
ması önlenmeye çalışılır (Şekil 5).
5. Rate soothing: Bu algoritmanın amacı atriyumu sinüs hızının sadece birkaç atım/dk
üzerinde uyararak atriyal taşikardileri önlemektir. Bu algoritma, pace-conditioning algoritmasına benzerdir fakat rate soothing algoritmasında kalp atım sayısında fazla bir
artış olmaz. Sinüs vurusu algılanınca uyarı
hızı dakikada 3 vuru artar ve bir sonraki sinüs vurusuna veya daha yavaş hıza ulaşıncaya kadar hız yavaşça azalır (2,12) (Şekil 6).
6. Atriyal fibrilasyon sonrası yanıt: Birçok
CİLT 8, SAYI 3, Ekim 2010
atriyal aritminin başlaması bir önceki atağın
sonlanmasından hemen sonradır (IRAF, immediate recurrence of atrial fibrillation). Bu
algoritma bir önceki aritminin sonlanmasından hemen sonra yüksek hızda uyarı oluşturarak bu atakları önlemeyi amaçlar. Kalıcı
kalp pili atriyal aritminin sonlandığını doğruladıktan sonra uyarı hızını önceden programlanmış hıza kadar (70 ile 100 atım/dk
arası) arttırır; 600 atım kadar bu hızda kalır
ve sonra hızını sinüs ritmi algılanıncaya kadar basamak basamak azaltır (2,4).
Atriyal Aritmileri Önlemede Koruyucu Atriyal Pacing Algoritmaları
153
ŞEKİL 4
SVES sonrası yanıt algoritması gösterilmektedir. Atriyal erken vuru sonrasında atriyum pace hızı bir atım için arttırılır ve daha
sonra fizyolojik hıza döner [2].
ŞEKİL 5
Egzersiz sonrası yanıt algoritması gösterilmektedir. Egzersiz periyodu sonrasında altta yatan atriyal hız hızlıca azalır, atriyal pace
hızı araya girer ve sonra dereceli olarak azalır [2].
ŞEKİL 6
Rate soothing algoritması gösterilmektedir. Sinüs vurusu algılanınca uyarı hızı dakikada 3 vuru artar ve bir sonraki sinüs vurusuna
veya daha yavaş hıza ulaşıncaya kadar hız yavaşça azalır [2].
CİLT 8, SAYI 3, Ekim 2010
154
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
ŞEKİL 7
Atriyal fibrilasyon sonrası yanıt gösterilmektedir. Atriyal aritminin sonlanmasından 6 atım sonra pace hızı 600 atımlık süre boyunca
artar ve sinüs ritmi algılanıncaya veya alt hız limitine ulaşılana kadar kadar basamak basamak azalır [2].
Atriyal taşikardiyi önlemede birden fazla algoritma kullanılmasının tek algoritmaya göre
daha yararlı olup olmayacağı tartışmalıdır. Bu
konuda yapılan çalışmalarda birden fazla koruyucu algoritma kullanılmasının daha etkili olmadığı gösterilmiştir (2,4).
CİLT 8, SAYI 3, Ekim 2010
Yukarıda değinilen bilgilerin ışığında; gelişen teknolojiyle birlikte, atriyal aritmilerden
koruyucu uyarı algoritmalarının klinik uygulamamıza girdiği görülmektedir. Hangi algoritmanın, hangi hastada, ne kadar başarılı olacağı konusunda daha fazla çalışma gerekmektedir.
Atriyal Aritmileri Önlemede Koruyucu Atriyal Pacing Algoritmaları
K AYNAKLAR
1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/
ESC 2006 guidelines for the management of patients
with atrial fibrillation: full text: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on practice guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association
and the Heart Rhythm Society. Europace 2006; 8: 651-745.
2. Mitchell AR, Sulke N. How do atrial pacing algorithms
prevent atrial arrhythmias? Europace 2004; 6: 351-62.
155
6. Sulke N, Silberbauer J, Boodhoo L et al. The use of
atrial overdrive and ventricular rate stabilization pacing
algorithms for the prevention and treatment of paroxysmal atrial fibrillation: the Pacemaker Atrial Fibrillation
Suppression (PAFS) study. Europace 2007; 9: 790-7.
7. Wang K, Xiao HB, Fujimoto S, Gibson DG. Atrial electromechanical sequence in normal subjects and patients
with DDD pacemakers. Br Heart J 1995; 74: 4038.
8. De Sisti A, Attuel P, Manot S et al. Electrophysiological
determinants of atrial fibrillation in sinus node dysfunction despite atrial pacing. Europace 2000; 2: 304-11.
9. Israel CW. Is there a role for pacing in the prevention of
atrial tachyarrhythmias? Europace 2004; 6: 380-3.
3. Guyomar Y, Thomas O, Marquie C et al. Mechanisms
of onset of atrial fibrillation: a multicenter, prospective,
pacemaker-based study. Pacing Clin Electrophysiol 2003;
26: 1336-41.
10. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA et al.
Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and
atrial fibrillation among patients with normal baseline
QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for
sinus node dysfunction. Circulation 2003; 107: 2932-7.
4. Gillis AM. Selective pacing algorithms for prevention of
atrial fibrillation: the final chapter? Heart Rhythm 2009; 6:
302-4.
11. Blanc JJ, De Roy L, Mansourati J et al. Atrial pacing for
prevention of atrial fibrillation: assessment of simultaneously implemented algorithms. Europace 2004; 6: 371-9.
5. Pan XH, Zhang XH, Xu G et al. Effect of atrial pacing
therapy with selective pacing algorithms on paroxysmal
atrial fibrillation. Chin Med J (Engl) 2004; 117: 1401-3.
12. Kuhlkamp V, Dornberger V, Mewis C et al. Clinical
experience with the new detection algorithms for atrial
fibrillation of a defibrillator with dual chamber sensing
and pacing. J Cardiovasc Electrophysiol 1999; 10: 905-15.
CİLT 8, SAYI 3, Ekim 2010