AEA Ders Notları Arşivi (2016

Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
AEA
Ders Notları Arşivi
(2016-2017 Güz ve Bahar)
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
Ders Notları Hakkında
•
Elinizdeki doküman Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI tarafından hazırlanmış olup,
2016-2017 güz ve bahar dönemlerinde kullanılmış ders anlatım notlarını
içermektedir.
•
Ders notları her ders öncesinde tarafımdan güncellenebilmekte, bazı değişiklikler
ve eklemelerde bulunulabilmektedir. Ders öğrencilerim haftalık güncellenmiş ders
notlarını mutlaka websayfamın ‘Ders Notları’ sekmesinden edinerek, ana derslerde
bu notları dikkate almalıdır.
2
Farmakolojiye Giriş,
İlaçların İnsan Vücudundaki
Yolculuğu
www.ahmetemreazakli.com
1
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Farmakoloji Nedir ?
• Farmakoloji, ilaç bilimidir.
• İlaçların ve ilaç olabilme potansiyeli olan maddelerin
biyolojik etkilerini in vivo (canlı içinde) ve in vitro (deneysel
ortamda) inceler.
• Sağlık çalışanları farmakolojinin ‘Klinik Farmakoloji’ alt
dalını günlük pratiklerinde kullanırlar.
• Farmakolojinin bazı diğer alt dalları; biyokimyasal
farmakoloji, psikofarmakoloji, immunofarmakoloji vb.
olarak örnek gösterilebilir.
www.ahmetemreazakli.com
2
İlaç Nedir ?
• WHO: ‘Fizyolojik sistemleri ya da patolojik
durumları hasta yararı için değiştirmek veya
incelemek için kullanılan maddeye ilaç denir.’
• İlaçlar iki farklı isimde adlandırılırlar:
1. Genel İsim
2. Ticari İsim
www.ahmetemreazakli.com
5
İlaçların Adlandırılması
• Genel İsim: Jenerik isim olarak da söylenebilir.
İlacın etken maddesine verilen addır.
• Ticari İsim: Bir ana madde kullanılarak pek çok
ilaç firması farklı marka isimleri ile ilaç üretebilir.
Örneğin;
Etken Madde: Deksketoprofen Trometamol
Ticari İsim: Arveles, Deksalgine vb.
www.ahmetemreazakli.com
6
2
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İlaçların Kaynakları
• İlaçların % 80’i sentetik olarak hazırlanır.
• Bitkilerden ilaç elde edilebilir. (Güzel avrat otundan
atropin elde edilmesi, haşhaş bitkisinden morfin elde
edilmesi, koka bitkisinden kokain elde edilmesi vb.)
• Bazı serum, hormon ve enzimler; hayvanlardan elde
edilir.
• Bakteri ve mantarlardan ilaç elde edilebilir. (En bilinen
örneği penisilindir.)
• Bazı metaller ya da kimyasal elementler de ilaç olarak
kullanılabilir. (Demir, sodyum, magnezyum vb.)
• Radyoaktif maddeler, ilaç olarak kullanılabilir.
(İzotoplar, örneğin radyoaktif iyod)
www.ahmetemreazakli.com
7
Farmakoterapi Nedir ?
•
İlaçlarla kişiyi iyileştirmeye ‘farmakoterapi’ denir.
•
Farmakoterapi yaklaşımları hedefe yönelik olarak farklılık gösterebilir:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ampirik Tedavi: Hastalığın nedeni ve ilacın etkisine dair bilgi sahibi olunmadan yapılan tedavi
şeklidir. Genelde halk ilaçları bu şekilde kullanır ve bir hasta kullandığı bir ilacı, başkasına da
önerebilir. Ampirik tedavi hastalıkların ilerlemesine ya da kronik hal almasına neden olabilir.
Ayrıca tıp çevrelerince de ampirik tedavi uygulanabilir. Örneğin etkeni bilinmeyen pnömoni
olgusunda, geniş spektrumlu antibiyotik verilmesi ampirik bir tedavidir.
Semptomatik Tedavi: Diğer bir ismi palyatif tedavidir. Hastalığı değil, belirtiyi yok eder. Hastalık
ortadan kalkmaz. Kanser hastasına ağrı kesici vermek ya da grip durumunda ateş düşürücü içmek,
semptomatik bir tedavidir.
Profilaktik Tedavi: Bir durum oluşmadan, o durumu önlemeye yönelik tedavidir. Aşı buna en iyi
örnektir. Ameliyatlarda hastanın enfeksiyondan korunması için verilen antibiyotikler de,
profilaktik tedavi örneğidir.
İkame (Substitisyon) Tedavisi: Yerine koyma tedavisidir. Demir eksikliği olan hastaya demir
verilmesi gibi.
Radikal Tedavi: Hastalığı ortadan kaldıran tedavidir. Örneğin etkeni bilinen bir enfeksiyona
yönelik, onu öldürecek kuşakta bir antibiyotik verilmesi.
Kemoterapi: Bakteri, kurt gibi organizmalar ve kansere karşı yapılan tedavidir.
www.ahmetemreazakli.com
8
İlaç Uygulama Yolları
• İlaç uygulama
bahsedilebilir:
yollarından
2
şekilde
Lokal uygulama
Sistemik uygulama
www.ahmetemreazakli.com
9
3
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Lokal İlaç Uygulama Yolları
• Lokal ilaç uygulamasında amaç, uygulanan alanı direk
etkilemektir.
• Cilde uygulanan ilaçlar yağ bazlı krem ya da pomad
şeklinde olmalıdır. Çünkü cilt üzerinde geçirgenliği önleyem
ölü hücre katmanları mevcuttur.
• Mukozadan hücre geçişi hızlıdır. (Bukkal, sublingual,
intranazal)
• İnhalasyon ile ilaç uygulanabilir. (Solunum yolu ile verilen
anestezik gazlar vb.)
• Beyin omurilik sıvısı içerisinde ilaç uygulanabilir. (İntratekal
enjeksiyon.) Spinal anestezi, bir intratekal enjeksiyondur.
• Diğer örnekler; intraplevral, intraperitoneal, intraartiküler,
instraosseoz, intraoküler, lezyon içine vb.
www.ahmetemreazakli.com
10
Sistemik Uygulama Yolları
• Enteral ve parenteral olmak üzere, iki şekilde
sistemik ilaç uygulaması mümkündür.
• Enteral uygulamada ilaç sindirim kanalına verilir.
(Oral, sublingual, bukkal, rektal vb.)
• Parenteral uygulanan ilaçlar, ampul ya da flakon
halindedir. İntravenöz (Damar içine), İntraarteriyel
(Atardamar içine), İntramuskuler (Kas içine),
Subkütan (Cilt altına), Kemik iliği içine uygulama
yapmak mümkündür.
www.ahmetemreazakli.com
11
Farklı Yollarla İlaç Emilim Hızları
Veriliş Yolu
Absorbsiyon Hızı (Kana Geçiş)
Deri (Dermal)
Değişken
Oral
30-90 Dakika
Rektal
5-30 Dakika
Cilt Altı (Subkütan-SC)
15-30 Dakika
Kas İçi (İntramusküler-İM)
10-20 Dakika
Dil Altı (Sublingual-SL)
3-5 Dakika
Endotrakeal (ET)
3 Dakika
İnhalasyon
3 Dakika
Damar Yolu (İntravenöz-IV)
30-60 Saniye
Kalp İçine (İntrakardiyak-IC)
15 Saniye
Kaynak: Bozkurt PS, Salihoğlu Z, Sağlık Okulları İçin Temel Kitap, Nobel, 2015, P.228
www.ahmetemreazakli.com
12
4
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Temel Farmakolojik İlkeler
• Farmakolojinin 2 ana başlığı mevcuttur:
1. Farmakokinetik  Vücut tarafından ilaca
yapılanlar!
2. Farmakodinami  İlaç tarafından vücuda
yapılanlar!
Farmakokinetik = ADME ?
www.ahmetemreazakli.com
13
Abs o r bs i yo n (Emi l i m, İ l a cı n Ka na Ka r ı ş ı mı )
•
İlacın uygulanma sonrası kana karışmasına ‘absorbsiyon’ denir.
•
İlacın emilimi bazı faktörlerden etkilenebilir:
 Emilim yüzeyi önemli bir faktördür. (Akciğerlerden, geniş
alveollerden ilacın hızlı alınması.)
 İlacın verildiği alandaki damarlanma miktarı emilimi etkiler.
(Sublingual verilen ilacın hızlı emilmesi)
 Lokal anesteziklerin uygulandığı alanda damarlanma fazla ise ilaç
hızla sistemik dolaşıma katılır. Bu durumda lokal anestezik etki
kısalır. (Çözüm: Beraberinde vazokonstrüktör ilaçlar uygulamak.)
 Soğuk  Vazokonstrüksiyon  Emilmenin gecikmesi.
 Sıcak  Vazodilatasyon  Emilimin hızlanması.
 Bazı ilaçlar kendisi vazodilatör ya da vazokonstrüktör etki gösterebilir.
 Dokuda ödem, enfeksiyon, abse vb. varlığı emilimi etkiler.
 Kan basıncı düşüklüğü ve şok durumlarında ilaç emilimi bozulabilir.
www.ahmetemreazakli.com
14
Karaciğerden İlk Geçiş Etkisi
• Gastrointestinal sistem üzerinden (Daha çok
ince bağırsaklardan) kana karışan ilaçlar vena
porta yoluyla sistemik dolaşıma katılırlar.
• Bu yolu izlemek için ilaç öncelikle karaciğerden
geçmelidir. Buna KİGE denir.
• Karaciğerden yoğun metabolizmaya uğrayan
ilaçların efektif oral dozu ile iv dozu arasındaki
belirgin fark bundan kaynaklanmaktadır.
• Ayrıca akciğerlerin de akciğerlerden ilk geçiş
etkisi bulunmaktadır. Akciğer ayrıca ilaçların
sistemik dolaşıma salınmasını sağlayacak depo
organ görevi de görebilir.
www.ahmetemreazakli.com
15
5
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Biyoyararlanım
• Verilen ilacın sistemik
dolaşıma geçen kısmıdır.
• En yüksek biyoyararlanım,
iv yolla elde edilir. Daha
sonra solunum yolu ve im
yol etkilidir.
www.ahmetemreazakli.com
16
Dağılım (Distrübisyon)
• İlacın vücuda dağılımını kan sağlamaktadır.
• Kan volümünün daha fazla ulaştığı organlara ilacın ulaşımı da daha çok
olacaktır.
• Dağılımda önemli faktörler:
1. Organların damarlanma özelliği
2. Vücut sıvısı volümlerinin dağılımı (Vücut ağırlığının erişkinlerde % 60’ı,
yenidoğanda % 80’i sudur.) Obezlerde ve yaşlılarda su oranı azalırken
sporcularda artar. Erkeklerdeki su oranı, kadınlardan daha fazladır.
•
Yağda eriyen ilaçlar damar yapısından zengin beyin, kalp, böbrek gibi
organlarda yüksek konsantrasyonda toplanır. Bu alandan daha sonra kan
yoluyla geri çekilir ve kanlanmanın daha az olduğu alanlarda daha uzun
süre birikmeye başlar. (Örn. İnhalasyon anesteziklerinin yağ
hücrelerinden birikimi)
www.ahmetemreazakli.com
17
Metabolizasyon (Biyotran sfor masyo n )
• İlaçların yıkılımından primer sorumlu organ karaciğerdir.
Ayrıca böbrek, akciğer, barsak gibi farklı organlarda da
yıkılım gerçekleşebilir.
• İlaçlar karaciğere ulaştıktan sonra, büyük oranda faaliyetini
kaybetmiş ürünlere dönüşürler. Bu faaliyetini kaybetmiş
ürünler de böbreklere taşınarak, büyük ölçüde bu yolla
atılırlar.
• Metabolitler her zaman etkisiz ürünlere dönüşmeyebilirler.
• Bazı ilaçlar hiç biyotransformasyona uğramayabilirler. (Örn.
Remifentanil)
www.ahmetemreazakli.com
18
6
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Eliminasyon (Ekskresyon,Atılım)
•
Vücutta yolculuğunu tamamlayan ilacın vücuttan atılımını ifade eder.
•
Atılımın esas organı böbreklerdir. Ayrıca atılımda akciğerler, barsaklar, ter bezleri, süt bezleri, cilt ve
tükürük de etkilidir.
•
Klirens, ilacın birim zamanda vücuttan temizlenen toplam hacmidir. Belirleyen ana faktör, böbrekten
idrarla atılan miktardır.
•
Renal klirens, bir dakikada böbrekler tarafından herhangi bir maddeden temizlenen plazma miktarı
veya kan plazmasında bulunan herhangi bir maddenin arınma miktarıdır. Böbrek klirensi ml/dk ile
ifade edilir. Böbrek fonksiyonlarının yeterliliği kreatinin klirensi ile ifade edilir. Kreatinin klirensi
minimum 80 ml/dk olmalıdır. Aksi halde bir böbrek yetmezliği söz konusudur.
•
Böbrek fonksiyonlarının yetersizliğinde, diyaliz yöntemlerine başvurulur.
•
İlaç ve metabolitleri feçesle de atılır. Barsakta atılımda en önemli madde safradır.
•
İnhalasyon şeklinde alınan ilaçlar, yine solunum yoluyla atılırlar.
www.ahmetemreazakli.com
19
Farmakodinami
• İlacın vücuda yaptıklarıdır.
• İlacın vücuda oluşturacağı etki bazı faktörlere bağlıdır: İlacın veriliş
yolu, zamanı, ağırlığı, hastanın yaşı, eliminasyon organlarının sağlık
durumu, cinsiyet, genetik faktörler, vücutta başka ilaçların
bulunması, tolerans vb.
• Verilen ilaç vücudun kendi rutininde oluşturduğu maddenin
reseptöre bağlanmasıyla oluşturduğu etkinin aynısını oluşturuyorsa,
bu ilaç agonisttir.
• Eğer verilen ilaç reseptöre bağlanarak vücutta zaten varolan agonist
maddenin bağlanmasına mani oluyorsa, bu ilaç antagonisttir.
www.ahmetemreazakli.com
20
İlaçların Etkileşimi
• İlaçların birbirleriyle zıt etkide olması : Antagonistler
• Kimyasal antagonizma sağlanması: Antidot
• Birlikte kullanıldıklarında etkilerinin artması: Sinerjizm,
Sinerjik İlaçlar
• Etki, iki ilacın etkisinin toplamından fazla ise:
Potansiyelizasyon (Supraaditif Etki)
• Bir ilacın, bir başka ilacın etkisini azaltması ya da
arttırması : Farmakokinetik etkileşimdir.
• İki ilacın birbirini bozması, karıştırılamaması:
Farmasötik etkileşimdir.
www.ahmetemreazakli.com
21
7
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Premedikasyon
www.ahmetemreazakli.com
Premedikasyon Nedir ?
•
Premedikasyonun kelime anlamı, önceden yapılan ilaç
uygulamasıdır.
•
Ameliyat öncesinde hastalara belli grupta ilaçların, belli
amaçlarla uygulanmasını ifade eder.
•
Preoperatif evre ameliyat öncesi evreyi, intraoperatif
evre (ya da perioperatif) ameliyat esnasındaki evreyi,
postoperatif evre de ameliyat sonrası evreyi
tanımlamaktadır.
•
Anestezi uygulaması ve cerrahinin sistemik etkilerine
karşı bir önlem tedavisidir. Hastanın sürece
hazırlanmasını kapsar.
•
Premedikasyon uygulaması, hastanın özel durumlarını ve
uygulanacak cerrahiyi de göz önünde bulundurarak
planlanır.
www.ahmetemreazakli.com
23
PM’nin Birincil Amacı
• Premedikasyon
uygulamasının
primer
(birincil)
amacı,
hastanın
sakinliğini
(sedasyonunu)
s a ğ l a m a k t ı r.
• Hastanın
psikolojik
durumu,
operasyon süreç ve başarısına ciddi
etkilerde bulunur.
• Premedikasyonun
sedasyon
sağlama dışında da belli yararlanım
noktaları mevcuttur.
www.ahmetemreazakli.com
24
8
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
PM Yararlanım Noktaları
•
•
•
•
•
•
S e k r e s y o n l a r ı n a z a l t ı l m a s ı (Antisiyalog etki oluşturulması.) 
Özellikle sigara kullanımı ya da akciğer hastalıkları varlığında sekresyon
miktarında artış mevcuttur. ÜSYE gibi durumlarda operasyon acil durumlar
dışında ertelenir. Ancak ertelenemiyorsa, yine enfeksiyonel durumlarda da
sekresyonlara yönelik önlem alınması gerekir.
Sekresyon miktarındaki
anormallik, spazmodik (?) durumları beraberinde getirecektir.
İ s t e n m e y e n r e f l e k s l e r i ö n l e m e k  Anestezik ilaçların
farmakolojisinde daha detaylı inceleyeceğimiz kardiyovasküler ya da diğer
sistemik yanıtların (?) önlenmesi için de bir takım önlemler alabilmemiz söz
konusudur.
A n e s t e z i k m a d d e i h t i y a c ı n ı a z a l t m a k  İlaçların en minimal
dozlarda en etkin mekanizmaya sahip olması temel amacımızdır. İyi bir sedasyon
sonrası anestezik madde ihtiyacı ve doğal olarak bu ajanların istenmeyen etki
düzeyleri azalmış olacaktır.
A m n e z i s a ğ l a m a k  Amnezi, anın unutulmasıdır. Hasta bilinçli ve
koopere olsa dahi, daha sonra belli anları hatırlamamaktadır. Sonraki
dönemlerdeki psikojenik sorunları önlemek için amnezi, etkin bir yararlanım
noktasıdır. (Posttravmatik stres bozukluğu?)
A s p i r a s y o n u ö n l e m e k  Anestezinin her evresinde öncelikli amaç
mümkün olduğunca hacmi azalmış ve asidik olmayan bir mide içeriğidir. (Gastrik
volüm)
P o s t o p e r a t i f b u l a n t ı v e k u s m a n ı n ö n l e n m e s i  Sekonder
komplikasyonları da beraberinde getirebilecek ciddi bir postanestezik sorun olan
bulantı & kusma, mutlaka önlenmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
25
Premedikasyonda Kullanılan
İlaçların Başlıca Grupları
•
•
•
•
•
•
•
Sedatifler
Hipnotikler
Trankilizanlar
Narkotik analjezikler
Antikolinerjikler
Antihistaminikler
Mide asit ve volümünü azaltanlar
www.ahmetemreazakli.com
26
Sedatif ve Hipnotikler
• B a r b i t ü r at l a r 
 Sekobarbital (Sekonal) ve Pentobarbital (Nembutal)
 Premedikasyonda kullanımları son yıllarda terkedilmiştir.
 Analjezik (Ağrı kesici) etkileri yoktur. Bu nedenle ağrılı hastalarda
delirium ve eksitasyona neden olabilirler.
• Tr a n k i l i za n l a r 




Anksiyete giderici (Anksiyolitik) ilaçlardır.
Antikonvülzan (Nöbet önleyici) ve kas gevşetici etkileri de mevcuttur.
Başlıca temsilcileri Fenotiazinler ve Butirofenonlardır.
En çok tercih edilen Fenotiazin grubu ilaç Klorpromazin’dir. (Ticari ismiyle Largactil) Klorpromazin;
antiemetik (Bulantı önleyici), sedatif (Sakinleştirici) ve antihistaminiktir. (Histamin salınımını
azaltıcı?)
 Butirofenonlar grubunun temsilcileri ise Droperidol ve Haloperidol’dür. Bunlar özellikle antipsikotik
(?) etkiye sahip ajanlardır.
 Özellikle kardiyak anlamda stabilizasyon sağlama, motor aktiviteyi deprese etme, otonom refleksleri
baskılama ve antiemetik etkiye sahip olma gibi üstünlükleri belirgindir.
 Butirofenonların hipotansiyon, ekstrapiramidal diskinezi (Hareketlerde ortaya çıkan bozukluk) ve
huzursuzluk oluşturucu etkisi kullanımlarını premedikasyonda sınırlandırmaktadır.
www.ahmetemreazakli.com
27
9
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sedatif ve Hipnotikler
• B e n zo d i a ze p i n l e r




Anksiyolitik etkiye sahiptirler. (Anksiyete giderici.)
Sedatiftirler. (Sakinleştirici.)
Antikonvülzandırlar. (Nöbet önleyici)
Anterograd amnezi oluştururlar. (Yeni hatıraların-olayların, uzun süreli hafızaya
aktarılamadığı amnezi tipidir. Bunun sonucunda hastalar bu tip amnezinin
başlangıcından itibaren olmuş şeyleri, olaydan birkaç dakika sonra
hatırlayamayacaklardır.)
 Kas gevşetici özelliğe sahiptirler. (Motor blok düzeyinde bir kas gevşemesinden
bahsetmemekteyiz. Bu gevşeme spinal kord düzeyindedir.)
 Grubun en sık kullanılan 3 temsilcisi :
M i d a zo l a m , D i a ze p a m v e L o r a ze p a m .
www.ahmetemreazakli.com
28
Benzodiazepinlerin Özellikleri
•
•
•
•
•
•
•
Klinik anestezi uygulamalarında tercih edilen primer (birincil) benzodiazepin
Midazolam’dır. (Dormicum)
Benzodiazepinler oral, intramuskuler ya da intravenöz uygulanabilir ilaçlardır.
Diazepam’ın intramuskuler enjeksiyonu ağrılıdır!
Midazolam ile kilogram başı dozlar arttırılarak, indüksiyon da yapılabilir. (Anestezi
başlatılabilir.)
Benzodiazepinler yüksek dozlarda dahi uygulansalar, kardiyovasküler sistemi en az
şekilde etkilerler. Hemodinami en az düzeyde etkilendiği için ciddi bir kan basıncı
(tansiyon) düşüklüğü oluşmaz. Özellikle hemodinamik yönden endişe duyulan
hastalarda ilaç uygulama planına katılarak, esas anestezik ajanı daha az dozda
uygulama yönünde anestezi uygulaması yapılabilmektedir.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda Midazolam sedasyonu uzayabilir. Hastanın takip
düzeyi ve süresi arttırılmalıdır.
Benzodiazepinler; beyin oksijen tüketimi, serebral kan akımı (Beyne ulaşan kan
akımı) ve intrakranial basıncı (Kafa içi basıncı) azaltırlar. Ancak bu azaltma etkisi,
barbitüratlar kadar yüksek değildir.
Benzodiazepinler ağrıyı kesmezler. Yani bu ajanlar analjezik etkiye sahip değildir.
www.ahmetemreazakli.com
29
Midazolam
•
•
•
•
•
•
•
Hemen hemen tamamı karaciğerde yıkılır.
Atılımı büyük oranda idrar yoluyla olur.
Anterograd amnezi sağlar.
Sedatif ve anksiyolitik etkisi Diazepam’ın iki katıdır.
Premedikasyonda intramuskuler yolla 0.07-0.15 mg/kg, intravenöz yolla 0.01-0.1
mg/kg, anestezi indüksiyonu amacıyla da 0.1-0.4 mg/kg uygulanabilir.
Etkisi 3 dakika içinde başlar, 45-90 dakika sürer.
Hızlı iv uygulama hipotansiyona , solunum depresyonuna ve sekonder
komplikasyonlara neden olabilir.
• Benzodiazepin antagonisti  FLUMAZENİL ! (Anexate)
 Flumazenil kısa etkilidir. Tekrar sedasyon oluşma ihtimaline karşı tedbirli
olunmalıdır.
 Antiepileptik (Epilepsi) tedavi alan hastalarda nöbeti tetikleyebilir. Kullanımı
önerilmez.
 Doz: 0.005-0.01 mg/kg IV
 Klinik pratikte 5 ml ampul enjektöre çekilir ve 1’er ml’lik titrasyonlarla yanıt alınana
kadar devam edilir. Hızlı uygulamalarda bradikardiye neden olabilir.
www.ahmetemreazakli.com
30
10
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Narkotik Analjezikler
•
O p i o i d l e r olarak da isimlendirilirler.
•
Narkotik analjeziklerin sedatif etkisi de mevcuttur.
ihtiyacını azaltırlar.
•
S o l u n u m d e p r e s y o n u y a p a b i l i r l e r. H a s t a b i l i n ç l i o l m a s ı n a
r a ğ m e n s o l u n u m f o n k s i y o n u n u d e v a m e t t i r m e y e b i l i r. B u
durumda ‘Nefes al ver !’ komutuyla spontan solunumunun
d e v a m ı n ı s a ğ l a m a s ı t e ş v i k e d i l m e l i d i r.
•
Narkotik analjezikler bağımlılık yapabilir.
•
Hastada bağımlılık oluşmasından korkmak ya da etkilerini kontrol altına alamama
korkusu hissetmek suretiyle narkotik ilaç uygulamama davranışına ‘ O p i o f o b i ’
denir.
•
Narkotik analjezikler ve spesifik (Kendilerine özel) etkileri, ‘Ağrı’ konusunda
detaylı incelenecektir.
Ayrıca anestezik madde
www.ahmetemreazakli.com
31
Antikolinerjikler-Sinir Sistemi
•
Antikolinerjikler grubunun bir anlam ifade edebilmesi için öncelikle sinir sistemi ile
ilgili temel bazı bilgileri gözden geçirmekte fayda vardır.
•
Sinir sistemini iki fonksiyonel grup temsil eder. Bu gruplar otonom sinir sistemi ve
somatik sinir sistemidir. Otonom sinir sistemi, organ fonksiyonlarıyla ilgilidir ve
bilinç dışı bir mekanizmadır. Somatik sinir sistemi ise bilinçli hareketleri kontrol
etmektedir. (Çizgili kasların faaliyeti gibi.)
•
Otonom sinir sisteminde, faaliyetler reseptörler üzerinden sürdürülmektedir.
•
Sempatik sinir sistemi ve parasempatik sinir sistemi, otonom sinir sisteminin iki
komponentidir. Sempatik sistem adrenerjik sistem, parasempatik sistem ise
kolinerjik sistem olarak isimlendirilir.
•
Adrenerjik reseptörler alfa ve beta, kolinerjik reseptörler ise nikotinik ve
muskarinik reseptörler olarak iki kısımda incelenir. (Vazoaktif ajanlar konusunda
detaylı incelenecektir.)
www.ahmetemreazakli.com
32
OSS’ye Etkili İlaçların İsimlend irilmes i
• Sempatomimetik: Sempatik
sistemi harekete geçirir.
• Sempatolitik:
Sempatik
sistemi baskılar.
• Parasempatomimetik:
Parasempatik
sistemi
harekete geçirir.
• Parasempatolitik:
Parasempatik
sistemi
baskılar.
www.ahmetemreazakli.com
33
11
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sonuç Olarak
•
Kolinerjik sistem
etmektedir.
•
Kolinerjik sistemin harekete geçmesi ile;
parasempatik
sistemi
temsil
 Kalp hızı azalır.
 Göz bebekleri (Pupillalar) küçülür.
 Bronşioller daralır. (Bronkokonstrüksiyon)
•
Bu durumda antikolinerjik bir ilaç, bu etkilerin tersine
sahip olmalıdır! Sempatik sinir sistemi aktivasyonu
yaratmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
34
Antikolinerjikler
•
Muskarinik reseptörleri bloke ederler.
•
Parasempatik aktiviteye engel olurlar.
•
Bu grubun temsilcileri; atropin, skopolamin
ve glikoprolattır.
•
Klinik
uygulamalarda
edilmektedir.
atropin
tercih
www.ahmetemreazakli.com
35
Atropin
•
Antikolinerjiktir. (Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sağlar.) Kalp atım hızını arttırır.
•
Atropin uygulanmasını takiben öncelikle bradikardi (kalp hızının düşmesi), takiben belirgin taşikardi
(15-20 atım artış) görülür.
•
Atropin, vagolitik etkilidir. Vagus sinirinin faaliyetini baskılar. (N.Vagus) Bu etkisi ile bronş spazmını
önler.
•
Atropin, antiemetiktir.
•
Atropin, antisiyalog etkilidir. (Sekresyonları azaltır.)
•
Atropin erişkin hastalarda 0.5 mg’ın altındaki dozlarda geri dönüşsüz bradikardiye neden olabilir.
Erişkin bir hasta için 24 saat içinde maksimum atropin dozu 3 mg’dır. 3 mg tavan doz aşılırsa, sistemik
birçok problem ortaya çıkar. (Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, fotofobi=ışık intoleransı, taşikardi,
terlemenin inhibisyonuna(baskılanmasına) bağlı ısı artışı.
•
Atropin, ateşli hastalarda kontrendikedir. (Kullanılmamalıdır.)
•
Koroner arter hastalığı olan hastalar, atropinin yol açtığı taşikardiyi tolere edemeyebilir. Çünkü
myokardın oksijen gereksinimi ciddi düzeyde artacak, ancak karşılanamayacaktır.
www.ahmetemreazakli.com
36
12
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Antihistaminikler
•
Antihistaminikler, histamin salınımını engelleyen
ilaçlardır. Histamin, vücutta patolojik ve fizyolojik birçok
olaydan sorumlu bir kimyasal maddedir. Dokularda
yaygın olarak mevcuttur. En çok mast hücreleri içerisinde
inaktif olarak bulunmaktadır.
•
Histamin,
özel
reseptörlere
tutunarak
etki
göstermektedir. Bu reseptörler H1 ve H2 olarak
isimlendirilmektedir.
•
Solunum sistemi mukozasındaki reseptörler H1,
gastrointestinal sistemdeki reseptörler de H2 olarak
isimlendirilmektedir.
•
Kardiyovasküler sistemle ve solunum sistemi ile ilgili
komplike durumlardan sorumlu olan H1 reseptörlerdir.
www.ahmetemreazakli.com
37
Histaminin Etkileri
• Periferik vazodilatasyon  Kalp
hızında artış ve hipotansiyon!
• H1 reseptör aktivasyonu 
Bronkokonstrüksiyon!
(Alerjik
reaksiyonlar!)
• H2 reseptör aktivasyonu  Mide
asidinin artışı!
• Ciltte yanma, kaşıntı ve kızarma!
www.ahmetemreazakli.com
38
H1 Reseptör Antagonistleri
• Antihistaminik etkili ilaçlardır.
• Kardiyovasküler sistemi ve solunum sistemini olumsuz etkileyen H1
reseptör aktivasyonunu baskılarlar.
• Anestezi
pratiğinde
en
önemli
temsilcisi
Feniramin’dir.
(Difenhidramin=Avil, Aviject, Benison vb.)
• Antihistaminik ilaçların sedasyon etkisinden ciddi düzeyde faydalanılır.
• Bronkodilatör etkili ilaçlardır.
• Tükrük sekresyonlarında azalma sağlarlar.
• Antiemetik etkinlikleri mevcuttur.
• Antiaritmik etkileri mevcuttur.
• Üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını baskılarlar.
• Avil, damar için irritandır. Enjeksiyonu ağrılı olabilir.
www.ahmetemreazakli.com
39
13
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Mide Asit ve Volümünü Azaltan İlaçlar
• Mide asit ve volümünü neden azaltalım ?
• Bu ilaç grupları;
1.
2.
3.
4.
Antiasitler
H2 reseptör antagonistleri
Metoklopramid
Proton pompası inhibitörleri
•
Daima azalmış bir mide volümü, asidik olmayan
bir içerik, uygulanan ilaçların gastrointestinal
irritan etkilerini önleyecek profilaktik bir
yaklaşım; anestezi pratiğinde esastır.
www.ahmetemreazakli.com
40
Antiasitler
• Anestezi
pratiğinde
kullanımları
sınırlandırılmıştır.
Çünkü
oral
uygulanırlar.
• Temel amaçları,
azaltmaktır.
midenin
asiditesini
• Gebeler, obezler, diabetikler, bilinç
düzeyi bozuk hastalar, karaciğer hastaları
ve geriatrik hastalar; gastrointestinal
açıdan riskli gruptadır.
• Bu amaçla Sodyum Sitrat tercih edilir.
İndüksiyondan 15-30 dakika önce 15 ml
kadar uygulanır.
www.ahmetemreazakli.com
41
H2 Reseptör Antagonistleri
• Anestezi pratiğinde esas olarak, birincil
kullanılan Ranitidin (Ulcuran, Ranitab) bu
grubun üyesidir.
• Te m e l a m a ç , g a s t r i k v o l ü m ü n
a s i d i t e s i n i a z a l t m a k t ı r.
• Bu grubun diğer üyeleri Simetidin ve
Famotidin’dir.
• Ulcuran’ın hızlı intravenöz enjeksiyonu ile
ender de olsa ani kardiyak arrest ya da
derin hipotansiyon oluşan olgular
bildirilmiştir.
www.ahmetemreazakli.com
42
14
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Metoklopramid (Metpamid)
• Gastrik volümün boşalımını hızlandırır.
• Antiemetik etkilidir.
• Uyanık hastalarda uygulanması sonucu ciddi
anksiyete, huzursuzluk ve taşkın duygudurum
görülebilir.
• Doza bağlı ekstrapiramidal yan etkiler ortaya
çıkabilir. (Kontrol edilemeyen hareketler)
• Prokinetik etkili bir ajandır. (İncebağırsaktaki
kasılmaların ritminin bozulmaksızın sayısının ve
sıklığının artması.)
www.ahmetemreazakli.com
43
En Ö neml i İ l a çl a r, Et k i S üre s i ve D oz l a r ı
Etken Ma d d e
Ticari İsim
Doz
Etki Sü r es i
Midazolam
Dormicum,
Demizolam ,
Zolamid,
Dalizom vb.
IM: 0,07-0,15
mg/kg
I V: 0,01- 0 ,1
mg/kg
45-90 Dakika
F lumazenil
Anexate
Max 0,01 mg/kg
IV
60 Dakika
Atropin
Atropin
0,5 MG I M ya da
IV (0,01 mg/kg)
5 Saat
Difenhidram in
(Feniramin)
Avil,
Benison,
Aviject vb.
0,5-1 mg/kg IV
4-8 Saat
Ranitidin
Ulcuran,
Ranitab vb.
0,5-0,7 mg/kg IV
6-8 Saat
Metoklopramid
Metpamid,
Metoplon,
Primperan,
Primsel vb.
0,15 mg/kg IV
1-2 Saat
www.ahmetemreazakli.com
44
Genel Anestezi Farmakolojisi
- İnhalasyon Ajanları -
www.ahmetemreazakli.com
15
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Genel Anestezi
•
Genel anestezide dört temel durum mevcuttur:
1.
2.
3.
4.
G e ç i c i b i l i n ç k a y b ı  Kişinin bilinci kapanır, etrafta olan biteni
algılayamaz. Bu durumu esasen anestezik maddeler oluşturur.
R e f l e k s - A k t i v i t e a z a l m a s ı  Hemodinamik ve mekanik
anlamda tüm yanıtlar devre dışı kalmıştır. Ağrılı uyaran karşısında kalp
hızı artmaz ya da fiziksel tepkilerde bulunamaz. Narkotik analjezikler,
yapılan tedaviler ve tüm anesteziyi oluşturan yardımcı ilaçlar bu
durumu oluşturur.
K a s g e v ş e m e s i  İstemli çalışan tüm kaslar bloke olur. Bu
durumu kas gevşetici ajanlar oluşturur.
S t a b i l v i t a l b u l g u l a r  Tüm bahsedilen durumlar mevcutken,
esas nokta yaşamsal bulguların normal seyretmesidir.
www.ahmetemreazakli.com
46
Genel Anestezinin Dönemleri
• Genel anestezi 3 dönemde uygulanır:
1.
2.
3.
İndüksiyon  Anestezinin başlatıldığı, hastanın
hatırladığı tek evredir. Monitorizasyonu
takiben iv yol açılır. Sahip olunan donanımın
teknik kontrolleri son kez tekrarlanır. Bu evre,
en kritik evrelerden biridir. Hastada ciddi
sistemik etkilenmeler oluşur. Tüm yaşamsal
fonksiyonları ele alınmış, bilinçsiz ve reflekssiz
bir hasta vardır.
İdame  Anestezinin devam ettiği evredir.
Pozisyon, kanama durumu, anestezi derinliği,
kanüller vb. tüm detaylar dikkatle izlenmelidir.
En iyi monitör, anestezi teknikerinin kendisidir.
Ayılma  Anestezinin sonlandırıldığı evredir.
Özellikle
solunumsal
komplikasyonlara
yatkınlık en fazla bu dönemdedir. İntraop
anestezi yönetiminin kalitesi, ayılmayı etkiler.
www.ahmetemreazakli.com
47
Anestezi İndüksiyonu
• Bir genel anestezi indüksiyonunda, anesteziyi oluşturan
3 temel ilaç kullanılır:
1.
2.
3.
A n e s t e z i k i l a ç  (İntravenöz anestezik / İnhalasyon anesteziği)
Narkotik analjezik
K a s g e v ş e t i c i  (Depolarizan/Nondepolarizan)
www.ahmetemreazakli.com
48
16
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İnhalasyon Anestezikleri-1
• İnhalasyon anestezikleri, solunum yolu ile uygulanan anestezi gazlarıdır.
• İnhalasyon ajanları ile indüksiyon (Anestezinin anestezi gazları ile
başlatılması) yaygın bir uygulama değildir. Genellikle intravenöz yolla
(Damar yolu ile) anestezik maddeler enjekte edilir ve gazlar anestezinin
devamı (idame) için kullanılır.
• Bazı özel durumlarda çocuklarda inhalasyon indüksiyonunun tercih
edilmesi mümkündür. (Çocuğun damar yolu girişimine izin vermemesi,
damar yolunun açılmasında problem oluşu vb. faktörler nedeniyle)
• Eğe r im ka nl ar e lve ri yo rs a, e n gü ve nli
t e k n i ğ i İ N T R AV E N Ö Z i n d ü k s i y o n d u r.
– Neden ?
indüksiyon
www.ahmetemreazakli.com
49
İnhalasyon Anestezikleri-2
• Günümüzde gaz halde bulunan tek inhalasyon ajanı Azot
Protoksit’tir.
• Aktif olarak kullandığımız Sevofluran, İsofluran ve en az
kullanılan Desfluran ise sıvı hale getirilmiş uçucu gazlardır.
Bunlara
v o l at i l
anestezikler
ya
da
gaz
a n e s t e z i k l e r de denebilir. Bu ajanlar vaporizatörde
buharlaştırılır. Akabinde solunum yolu ile akciğerlere alınır.
Buradan kana, beyne ve diğer dokulara ulaşırlar.
• Etilen, kloroform, halotan, metoksifluran, enfluran gibi
ajanların kullanımları günümüzde terkedilmiştir.
www.ahmetemreazakli.com
50
Ajanın Yolculuğu ve Etkisi
• İnhalasyon ajanları santral sinir sistemindeki sinir hücrelerinin
membranlarına (zarlarına) bağlanarak bilinç kaybı oluştururlar.
• Etkilerinin oluşması beyindeki konsantrasyonlarına bağlıdır. Beyinde belli
bir konsantrasyona ulaşmaları ile hastanın bilinci kapanmaktadır.
• Cihazdan çıkan anestezi gazı (Taze gaz)  Solunum Devresi  Solunum
devresinde oksijen ve azot protoksit (ya da hava) ile karışması =
Vaporizatörde ayarlanan gaz konsantrasyonunun azalması. Çözümleri;
1. Taze gaz akımı yüksek tutulmalıdır. (İndüksiyon hızlanır!)
2. Solunum devresinin hacmi düşük olmalıdır.
3. Karbondioksit absorbanının aborbsiyonu az olmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
51
17
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İnhalasyon Ajanlarının Farmakokin et iği
Kan/Gaz Çözünürlüğü
•
Bir anestezik gaz düşünelim. Bu anestezik gazın kanda çözünen
konsantrasyonu ile alveoldeki konsantrasyonunun eşit olduğu andaki parsiyel
basınçları, kan/gaz çözünürlüğü demektir.
•
Ka n/ Ga z çö zün ü rl üğü n e kad ar b üyü k s e ajan ı n et ki s i o
k a d a r y a v a ş , n e k a d a r k ü ç ü k s e o k a d a r h ı z l ı d ı r.
•
Kan payına düşen oran, kanda kalan oran; gaz çözünürlüğüne düşen oran da
beyinde konsantrasyon olarak düşünülebilir. Dolayısıyla kanda kalan
büyüdükçe sayı büyür. İlacın etki başlangıç ve sonlanma hızı azalır. Bizim
amacımız beyindeki konsantrasyonun hızlı artış ve azalışıdır.
•
K/G çözünürlüğü Azot Protoksit için 0.47, İzofluran için 1.4, Sevofluran için
0.65-0.69, Desfluran için de 0.42’dir.
 Verilen ajanları etki başlangıç ve sonlanma hızları açısından sıralayınız.
www.ahmetemreazakli.com
52
İnhalasyon Ajanlarının Farmakokin et iği
Yağ & Gaz Çözünürlüğü
• Yağ & Gaz çözünürlüğü de, ilacın etki düzeyi ile ilgili bir değerlendirmedir.
• L i p i d ( Ya ğ ) ç ö z ü n ü r l ü ğ ü f a z l a o l a n a j a n l a r ı n , e t k i
d ü z e y i d e d a h a f a z l a d ı r. Çünkü anestezik maddelerin etkisinin
başlaması öncelikle kan-beyin bariyerini geçmeleri, ardından da lipid
yapıdaki hücrelerin membranlarına bağlanmalarıyla mümkündür.
• Y/G çözünürlüğü Azot Protoksit için 1.4, İzofluran için 99, Sevofluran için
50, Desfluran için de 18.7’dir.
 Verilen ajanları etki düzeyleri açısından sıralayınız.
www.ahmetemreazakli.com
53
İnhalasyon Ajanlarının Farmakokin et iği
Diğer Parametreler
•
K o n s a n t r a s y o n E t k i s i : İndüksiyon
esnasında inhalasyon tercih edildiyse, ajanın ilk
etapta olabildiğince yüksek konsantrasyonda
solutulması; indüksiyonu hızlandırır.
•
•
İ k i n c i G a z E t k i s i : Konsantrasyon odaklı
bir etkidir. Azot protoksit ile daha rahat
gözlenir.
Azot
protoksitin
yüksek
konsantrasyonda kullanımı; hem kendisinin,
hem de beraberinde uygulanan gazın
akciğerlere, kana ve dokulara transferini•
hızlandırır. Aynı durum ayılma dönemi için de
geçerlidir.
•
V e n t i l a s y o n E t k i s i : Hasta ne kadar
hızlı ve ne kadar serin solunum yaparsa,
indüksiyon da o kadar hızlanacaktır. Akciğer
problemlerinde
hızlı
etkili
ajanların
konsantrasyonunu, yavaş etkili ajanların
ventilasyon
hızlandırır.
hızını
arttırmak
indüksiyonu
K a l p D e b i s i : Kalbin bir dakikada aorta
pompaladığı kan miktarına kalp debisi denir.
Kalp debisinin artması demek, akciğerlerden ve
haliyle beyinden daha çok anestezik maddenin
uzaklaştırılması demektir. Bu da indüksiyonu
yavaşlatır.
Y a ş : Çocukların kalp debisi erişkinlerden
fazladır. Bu nedenle indüksiyonun yavaşlaması
beklenir. Ancak bebeklerde kas kitlesi azdır,
haliyle anestezik gaz vital organlarda ve
beyinde daha çok birikir. Kandaki çözünürlük
azdır. Haliyle etki hızlı oluşur. Çocuklarda ihtiyaç
duyulan anestezik dozu daha yüksektir. Bu
özellik yaş ilerledikçe azalır.
www.ahmetemreazakli.com
54
18
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezik Gazların İtrahı
• İ t r a h = At ı l ı m = E l i m i n a s y o n = U za k l a ş t ı r ı l m a
•
Anestezik gazlar akciğerlerde eksresyona
ekshalasyon yoluyla atılım da denir.
•
Diğer eliminasyon yolları da karaciğerde sitokrom P450 enzim sistemi ile
biyotransformasyon ve cilt yoluyla atılımdır.
 İlaçların enzimlerin etkisiyle
biyotransformasyon denir.
vücutta
(boşaltıma)
kimyasal
uğrarlar.
değişikliklere
Buna
uğramasına
www.ahmetemreazakli.com
55
Farmakodinami / MAC
•
MAC = Minimum alveolar concentration = En az alveolar konsantrasyon ! Bu kavram,
inhalasyon anesteziğinin etkinliği ile ilgilenir. D e n e k l e r i n % 5 0 ’ s i n d e , 1
at mos fe r bas ı ncı nd a,
cer rahi
insizyona
motor
ya nı t s ı z l ı k
o l u ş t u r a n a l v e o l a r a n e s t e t i k k o n s a n t r a s y o n u n a M A C d e n i r.
•
MAC ile yağ/gaz çözünürlüğü ters orantılıdır.
•
MAC değerini arttıran faktörler; hipertermi, hipernatremi, kokain, efedrin, 6 aydan fazla yaş,
kronik alkolizm, Naloksan vb.
•
MAC değerini azaltan faktörler; anestezikler, lokal anestezikler, narkotik analjezikler, yaşlılık,
hiponatremi, anemi, hipotermi, hipoksi, gebelik, antihipertansifler, sempatolitik ilaçlar, akut
alkol intoksikasyonu vb.
•
MAC değerini etkilemeyen faktörler; anestezi süresi, cinsiyet, metabolik asidoz-alkaloz,
hiperkarbi, hipokarbi vb.
www.ahmetemreazakli.com
56
Ajanların MAC Değerleri
•
•
•
•
Sevofluran: 2
İzofluran: 1.15
Desfluran: 5.8
Azot Protoksit: 105
www.ahmetemreazakli.com
57
19
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İdeal Bir İnhalasyon Ajanı
•
Analjezik etkinliğe sahip olabilmelidir.
•
Antikonvülzan etkinliği olmalıdır.
•
Kas gevşetici etkinliğe sahip olabilmelidir.
•
Yanıcı ve patlayıcı olmamalıdır.
•
Havayollarına irritan olmamalıdır.
•
Ekonomik olmalıdır.
•
Hızlı bir indüksiyon, hızlı bir ayılma
sağlamalıdır.
•
Standart vaporizatörlerle kullanılabilmelidir.
•
Kalp ve solunum sistemine depresan etkisi
olmamalıdır.
•
Bronkodilatasyon sağlamalıdır.
•
Kafa içi basıncını arttırmamalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
58
Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit)
• Azot p rotoksit ile il gi li gen iş kayn akla rı n ve rdiğ i
verileri, bilgilerimizle yorumlamaya çalışalım :
– Azot
protoksitin
d ü ş ü k t ü r . (0.47)
kan:gaz
partisyon
katsayısı
• Y o r u m l a y a l ı m : Bu ajanın kan:gaz partisyon katsayısı düşükse, demek ki gaz
çözünürlüğü yüksek ve kandaki erirliği azdır. Bir ajanın etkisinin hızlı başlayıp hızlı
sonlanabilmesindeki temel kriter de gaz çözünürlüğünün yüksek olması, kan
çözünürlüğünün az olmasıydı. Bu durumda Azot Protoksit’in etkisi hızlı başlayıp hızlı biter.
– Azot protoksitin minimum alveoler konsantrasyonu
105’tir, diğer ajanlara göre oldukça yüksektir.
• Y o r u m l a y a l ı m : Bir ajanın MAC değeri ne kadar düşükse, o ajanı o düzeyde
uyguladığımızda en etkin anesteziyi sağlayabiliyordu. Burada ise ajanın MAC değeri
oldukça yüksek. Demek ki deneklerin % 50’sini uyutabilen en az alveoler konsantrasyon
dahi çok yüksek. Bu durumda anestezik etkinliğinin zayıf olduğu yorumunu yapabiliriz.
Hatta ihtiyaç duyulan konsantrasyonu çok yüksek olduğu için, anestezik etki oluşturma
şansımız da azot protoksitle düşüktür. K l i n i k u y g u l a m a l a r d a e n ç o k
analjezik etkinliğinden yararlanıyoruz .
www.ahmetemreazakli.com
59
Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit)
• S o r u : Azot protoksitin MAC değerinin yüksek olduğunu
öğrendik. Bu durumun etkilerini yorumladık. Sizce Azot
Protoksitin yağ:gaz çözünürlük katsayısı yüksek midir, düşük
müdür ?
• MAC ile yağ:gaz çözünürlük katsayısı ters orantılıydı. İnhalasyon
anestezikleri kan-beyin bariyerini geçerek, lipid (yağ) yapıdaki
hücrelerin zarlarına bağlanıyordu. Bağlanma ne kadar yüksek oranda
olursa, etkinlik de o kadar yüksek oluyordu. MAC değeri yüksek ve
etkinliği az olduğuna göre, demek ki lipid bağlanma kapasitesi de
düşüktür.
• Elde Ettiğimiz Sonuçlar:
– N i t r ö z o k s i t ; a n e s t e z i k e t k i n l i ğ i z a y ı f, a n a l j e z i k
(Ağrı kesici) etkinliği yüksek b ir inhalasyon
a j a n ı d ı r. E t k i s i h ı z l ı b a ş l a r v e h ı z l ı s o n l a n ı r.
www.ahmetemreazakli.com
60
20
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit)
• Tek başına anestezi sağlayamayan, ancak analjezik etkinliği kuvvetli
olan bir inhalasyon ajanı ise; beraberinde mutlaka bir anestezik gaz
ile kombine edilmesi gerekir.
• S o r u : Birlikte uygulandığı anestezik gazın konsantrasyon ihtiyacını
arttırır mı, azaltır mı ?
– Azaltır. Çünkü sağladığı analjezi ile, anestezik madde gereksinimini
azaltmış olacaktır. Diğer bir deyişle, uygulanan diğer anestezik ajanın
MAC değerini % 50 oranında düşürecektir. O ajan daha az
konsantrasyonda
uygulanarak,
daha
etkin
bir
anestezi
sağlayabilecektir.
• S o r u : Beraberinde uygulandığı anestezik gaza olan ihtiyacı
azaltması, hangi farmakolojik özelliği ile açıklanabilir ?
– İkinci gaz etkisi ile açıklanabilir.
www.ahmetemreazakli.com
61
Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit)
• Genel anestezinin maksimum düzeyde etkilediği iki temel sistem solunum
sistemi ve kardiyovasküler sistemdi. Ajanın bu sistemlere etkilerini
bilmek, anestezi pratiğinde çok önemlidir:
– S o l u n u m S i s t e m i : Azot protoksitin solunumu deprese edici etkisi
mutlaka vardır. Ancak bu etki, diğer inhalasyon ajanları ile kıyaslandığında
belirgin düzeyde düşüktür.
– K a r d i y o v a s k ü l e r S i s t e m : Myokard depresyonu (Kalp kasının
kontraktilitesinin-kasılabilirliğinin-azalması) yapıcı özelliği mevcuttur. Ancak
sempatik sinir sistemi üzerine uyarıcı etkisi, bu durumu önemsiz kılar. Kan
basıncına ve kalp hızına etkileri bu nedenle az / önemsizdir.
• İskemiye n ed e n o la bilec eğ i hasta gr up lar ı vard ır: Ko ro n er
a r t e r h a s t a l a r ı v e h i p o v o l e m i k h a s t a l a r.
– İskemi nedir ?
– Hipovolemik hastalar ilaçlara neden daha duyarlıdır ?
• Pulmoner vasküler direnci arttırır. Bu nedenle pulmoner hipertansiyon hastalarında
kullanılmaz.
www.ahmetemreazakli.com
62
Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit)
Diğer Sistemlere Olan Önemli Etkiler
• Santral Sinir Sistemi:
– Azot protoksit, serebral (beyin) kan akımını ve serebral oksijen
tüketimini arttırır. Beynin daha çok kanlanması ve oksijen tüketiminin
de artışı, kafa içi basıncında yükselme meydana getirecektir. Yani nitröz
oksit, intrakranial basıncı arttırır.
– Beyin cerrahisi olgularında kullanımının sınırlandırılması, bu nedene
dayanır. Kafa içi basıncı arttığında, beyin de şişer. Bu da cerrahi işlemin
yapılmasını ve serebral fonksiyonların fizyolojik işleyişinin devamını
zorlaştırır.
• Sinir-Kas Sistemi:
– Azot protoksitin kas gevşetici etkisi yoktur. (Tıpkı anestezik etkisinin de
gereken düzende olmayışı gibi.)
– Diğer inhalasyon ajanlarının nitröz oksitin aksine kas gevşetici
etkilerinin olabildiğini unutmayınız.
www.ahmetemreazakli.com
63
21
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Azot Protoksit (N 2 O) = (Nitröz Oksit)
Diğer Sistemlere Olan Önemli Etkiler
• B oş a l t ı m S i ste m i :
– Azot protoksit, renal kan akımını azaltır.
• Y o r u m l a y a l ı m : Renal kan akımının azalması demek,
böbreklerin kanlanmasının azalması demektir. Bu durumda
böbrekler fonksiyonlarını minimal düzeyde yerine getirecektir.
Sonuç olarak da idrar çıkışı azalacaktır.
Özellikle böbrek
fonksiyonlarında sorun olan olgularda nitröz oksit kullanımı,
olumsuz sonuçlara neden olabilir.
• G a st roi nte st i na l S i ste m :
– Azot protoksitin bulantı ve kusma riskini % 28 arttırdığını
gösteren çalışmalar mevcuttur.
• POBK (Postoperatif bulantı/kusma) durumunu nasıl önleyebiliriz ?
Temel yaklaşımlar konusunda fikirleriniz nelerdir ?
www.ahmetemreazakli.com
64
Azot Protoksit - Özel Durumlar!
• Hava içeren kapalı boşluklara difüze olabilme özelliği 
– Nitröz oksit, kapalı boşluklara dolabilir. Bu durumun önemli klinik
yansımaları şunlardır:
1.
2.
Uzun operasyonlarda endotrakeal tüpün kafının aşırı miktarda şişmesi ve
trakeal (nefes borusu) travmaya neden olması.
Genişleyebilen boşlukların volümünün artması (Hava embolisi,
pnömotoraks, pnömoperitonyum vb.) Bu tip durumlarda kullanılmamaya
çalışılır.
•
Gebelerde teratojenik etkileri nedeniyle kullanımı önerilmez.
Mutlaka kullanılacaksa en erken üçüncü trimesterda (6-9. aylar)
kullanımı önerilir.
•
Uzun süreli yüksek konsantrasyonlarına maruziyet megablastik
anemi tablosu (B12 vitamini ve folik asit eksikliği) oluşturabilir.
www.ahmetemreazakli.com
65
Difüzyon Hipoksisi
• Azot protoksit (Nitröz oksit), nitrojen (Azot) ile kıyaslandığında
kandaki erirliği 34 kat fazladır.
• Anestezi uygulamasının sonunda azot protoksit kesildiğinde kandan
alveollere geçer.
• Alveoler oksijen, nitröz oksit ile dilüe olarak d i f ü z y o n
h i p o k s i s i ne neden olur.
• Difü zyon h ipoks is in i ön lem ek iç i n a zot p rot oks it
kesildikten son ra en az 3-5 daki ka %1 0 0 oksije n
v e r i l m e l i d i r.
www.ahmetemreazakli.com
66
22
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İzofluran
• S olunum S istemi Etkileri:
– Havayoluna irritandır. (Tahriş edicidir.) Ancak buna rağmen iyi bir
bronkodilatördür. (Bronşların genişlemesini sağlar.)
• Havayoluna irritan olan bir gazı, inhalasyon ile anesteziyi başlatacağımız bir
hastada kullanamayız. Çünkü tahriş edici özelliği hasta için rahatsız edici olur.
Solunum fonksiyonlarını bozacak, spazm denen klinik tabloya neden olur.
• Bronkodilatör özelliğe sahip ilaçlar, özellikle astım gibi solunum
fonksiyonlarının problemli olduğu hastalarda ciddi yararlar sağlarlar.
• Kardiyovas küler Etkileri:
– Myokard depresyonu etkisi çok düşüktür.
– Yüksek konsantrasyonlarda koroner arterleri dilate eder. Normal
koroner arterlerin genişlemesiyle, daralmış koroner damarların
beslediği alanlara yeterli kan akımı sağlanamaz. Buna ‘koroner çalma
sendromu’ denir.
www.ahmetemreazakli.com
67
İzofluran
• S erebral Etkileri:
– Yüksek konsantrasyonlarda beyin kan akımını ve kafa içi basıncını arttırır.
(Diğer ajanlara oranla daha az arttırır.) Bu etki, hiperventilasyon ile
baskılanabilir.
• Hiperventilasyon, solunum sayısının arttırılması demektir. Solunum
sayısı arttığında, vücuttaki karbondioksit oranı azalacaktır.
Karbondioksitin birikimi serebral damarları dilate eder ve beyne gelen
kan akımını arttırır. Bu da kafa içi basıncı arttırır, beyin hacmi genişler.
Karbondioksit birikimini önlemenin yolu, oksijeni arttırmaktır. Bu da
hiperventilasyon ile mümkündür. Hiperventilasyon, bu nedenle kafa
içi basıncını azaltır.
– Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltması, beyin cerrahisinde
kullanımını teşvik edicidir.
www.ahmetemreazakli.com
68
İzofluran – Diğer Önemli Etkiler
• İskelet kasını gevşetir. Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder.
(Etkilerini arttırır.)
• Malign hipertermiyi tetikleyebilir.
• Böbrek ve karaciğer kan akımını azaltır. Ancak karaciğere oksijen sunumu,
izofluran anestezisinde daha iyi sağlanır ve karaciğer enzimleri etkilenmez.
www.ahmetemreazakli.com
69
23
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sevofluran
• S olunums al Etkileri:
– Hoş kokulu ve havayollarına irritan etkili olmaması nedeniyle,
inhalasyon indüksiyonunda sevofluran rahatlıkla tercih
edilebilir. Bronkodilatatör etkisiyle bronş spazmını çözebilir.
• Kardiyovas küler Etkileri:
– Myokardı hafif düzeyde deprese eder. Arteriyel kan basıncı
etkilenimi, isofluran ve desflurana göre daha hafiftir.
www.ahmetemreazakli.com
70
Sevofluran – Diğer Etkiler
•
Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Özellikle çocuklarda, entübasyon
koşulları oluşturacak düzeyde gevşeme sağlar.
•
Renal kan akımını hafifçe düşürür.
•
Karaciğer üzerinde ciddi etkide bulunmaz. Çünkü portal ven akımı arttığı halde,
hepatik arter kan akımı artar. Böylece karaciğere kan akımı korunmuş olur.
•
Kafa içi basıncını azaltır. (Mekanizma isoflurana benzerdir.) Beyin cerrahisinde
kullanılabilir.
•
Pediatrik hastalarda ayılma döneminde deliryum ve ajitasyon nedeni olabilir.
•
Karbondioksit absorbanı sodalime ile tepkimeye girerse Compound A denen
madde oluşur. Bu maddenin böbrek fonksiyonlarına zararlı olmadığı bildirilmiştir.
www.ahmetemreazakli.com
71
Desfluran
• Hızlı uyuma ve uyanma sağlar. (Diğer ajanlardan %50 daha hızlı.)
• Desfluran konsantrasyonundaki hızlı artışlar, kardiyak sistemi
olumsuz etkileyebilir. Konsantrasyonda agresif olunmamalıdır. Ani
kalp hızı artışı vb. sempatik yanıtlar, narkotiklerle kontrol altına
alınabilir. (Fentanyl, Remifentanyl vb.)
• Kafa içi basıncını arttırır.
• Karaciğer ve böbreğe olumsuz etkileri bildirilmemiştir.
• Havayoluna irritandır. İnhalasyon indüksiyonuna uygun değildir.
Sekresyonları arttırır.
www.ahmetemreazakli.com
72
24
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Genel Anestezi Farmakolojisi
- İntravenöz Anestezikler -
www.ahmetemreazakli.com
İntravenöz Anestezikler
www.ahmetemreazakli.com
74
İdeal Bir IV Anestezik
•
Hızlı, yumuşak
sağlamalıdır.
•
Kardiyovasküler sisteme ve solunum sistemine
etkileri minimal olmalıdır.
•
Serebral metabolizmayı azaltmalıdır.
•
Analjezik, antiemetik ve bronkodilatör özelliklere
sahip olmalıdır.
•
Histamin salınımı ve hipersensitiviteye sebep
olmamalıdır.
•
Toksik olmamalıdır.
•
Dokularda birikmemelidir.
bir
indüksiyon
ve
ayılma
www.ahmetemreazakli.com
75
25
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
IV Anestezik Uygulamada Yaklaşım
• Hasta monitorize olmalıdır.
• Uygulanan ajanın özellikleri ve kesin
kontrendikasyonları
göz
önünde
bulundurulmalıdır.
• Hastanın
olmalıdır.
intravasküler
volümü
tam
• Hemodinami
üzerine
minimal
etki
oluşturmak için uygulama yavaş, kontrollü
ve en minimal dozda yapılmalıdır.
• Venöz kateterizasyon yerleşiminden emin
olunmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
76
IV Anestezik Dozları
• Propofol: Erişkinde 1.5-2.5 mg/kg, Çocukta 3-4 mg/kg
• Penthotal: 5-7 mg/kg IV
• Etomidate: 0.2-0.5 mg/kg
• Ketamin: 1-2 mg/kg IV, 3-5 mg/kg IM
www.ahmetemreazakli.com
77
Propofol
• Klinik uygulamalarda e n s ı k k u l l a n ı l a n intravenöz anesteziktir.
• Hızlı ve gereğinden yüksek dozda uygulandığında, şiddetli hipotansiyona
neden olabilir.
– Mevcut hipotansiyonun nedeni ne olabilir ?
– Bu hipotansiyon nasıl önlenebilir ?
– Bu hipotansiyonun olumsuz etkileri neler olabilir ?
• Enjeksiyonu ağrılıdır. Bu ağrının önlenmesi için 3 yol önemlidir:
1.
2.
3.
İlacın öncesinde damar içi lidocaine verilmesi (Ortalama 40 mg kadar)
[Turnike yöntemi?]
İlacın öncesinde narkotik analjezik verilmesi,
İlacın sıvı gidişine de aynı anda izin verecek düzeyde yavaş verilmesi.
www.ahmetemreazakli.com
78
26
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Propofol
•
Propofol içeriği = Soya fasülyesi yağı + Gliserol + Yumurta lesitini
1.
Yumurtaya alerjisi olanlarda verilebilir. Alerji genelde yumurtanın beyazına
gelişir, ancak yumurta lesitini yumurtanın sarısından çıkarılır.


2.
Alternatifi mümkünken verilmeli mi ?
Eğer verilecekse, hangi önlemler alınmalı ?
Hazırlanmış (Enjektöre çekilmiş) halde asla saklanmamalıdır. Daima hastaya
yapılacağı anda çekilmelidir. Bekleyen solüsyonlarda bakteriyel üreme olur,
hastayı sepsise götürebilecek bir enfektif tablo oluşur. (Çekilmiş halde
önerilen bekleme süresi eski zamanalrda 6 saat deniyordu. Ancak 2 saatte
ciddi üremeler gözlemlenmiş, bu sürenin olabildiğince kısa tutulması
önerilmiştir.)
www.ahmetemreazakli.com
79
Propofol’ün Önemli Etkileri
•
•
•
•
Propofol etkisi, bir kol-beyin dolaşımı
süresinde görülür. Ayılma hızlıdır.
•
Propofol’ün artıkları idrar yoluyla atılıyor
olsa da, kronik böbrek yetmezliği olan
hastalarda klirens etkilenmez. (Klirens;•
kandan uzaklaştırma eğilimi, atılım.)
Propofol güçlü bir solunum depresanıdır.
Ancak solunum kontrollü sedasyona da
imkan verir.
•
–
Solunum kontrollü sedasyon nedir ?
Propofol histamin salınımına neden olur.
Ancak yine de astmatik hastalardaki
wheezing insidansı, diğer ajanlara göre daha•
düşüktür.
–
Histamin salınımının fizyolojik etkilerini
hatırlıyor musunuz ?
Serebral kan akımını ve kafa içi basıncını
azaltır.
Antikonvülzandır. (Status epileptikusun
kontrolünde
kullanılabilir.)
Epilepsi
hastalarına yapılabilir.
–
Antikonvülzan ilaç ne demektir ?
–
Subanestezik dozlarda antiemetik destek
amacıyla yapılabilir. İyi bir antiemetiktir.
Subanestezik doz nedir ?
Midazolam, gerekli
%10’dan fazla azaltır.
Propofol
www.ahmetemreazakli.com
dozunu
80
Tiyopental (Penthotal)
•
Barbitüratlar grubuna üye bir iv anesteziktir.
•
Alkali yapıdadır. Yeterince dilüe edilmelidir.
(Minimum %2.5 konsantrasyonda) Aksi halde
irritandır. Enjeksiyon yerinde nadiren ağrıya
neden olur. Hastada aşırı ağrı, arteriyel yerleşim
kuşkusu uyandırmalıdır.
•
Kafa içi basıncı ve göz içi basıncını azaltır. Kafa
içi basıncını azaltmasına; serebral kan
akımındaki, serebral metabolik hızdaki ve
oksijen tüketimindeki azalış neden olur.
Nöroanestezide
etkin
bir
tercihtir.
Antikonvülzan özelliği mevcuttur.
•
Sulandırıldıktan sonra oda
maksimum 24 saat saklanmalıdır.
•
Myokard depresan etkisi belirgin ve tehlikelidir.
Hasta hipovolemikse, şoktaysa, kardiyak
yandaş hastalıkları yoğunsa önerilmez.
•
Etkisi 15-30 saniyede hızlıca başlar, 15-20•
dakika devam eder. Yüksek dozlarda bu süre
uzayabilir.
•
•
Analjezik etkinliği yoktur. Hatta subanestezik
dozlarda
hiperaljezi
görülen
olgular•
bildirilmiştir.
•
Yağ dokusunda birikimi görülebilir. Özellikle
obezlerde doz kısıtlanmalıdır ve tekrarlayan•
uygulamalardan kaçınılmalıdır.
•
Karaciğerden elimine olur.
sıcaklığında
Kuvvetli bir solunum depresanıdır.
Histamin salınımına neden olur. Tiyopental;
laringeal ve bronşial spazma yatkınlığı arttırır.
Yüksek dozlarda karaciğer ve böbrek
fonksiyonlarını, bu organların kan akımını
bozarak azaltabilir.
Kesin kontrendikasyonları; barbitürat alerjisi,
status astmatikus ve porfiriadır.
www.ahmetemreazakli.com
81
27
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Etomidate
•
Kardiyovasküler anlamda en stabil ajandır. Bu nedenle özellikle
kardiyovasküler yandaş hastalığı olan hastalarda, hemodinamiye minimal
etki oluşturma amacıyla ilk tercihtir.
•
Histamin deşarjına neden olmaz.
•
Miyoklonik hareketlere (İstemsiz hareketler) neden olabilir.
•
Enjeksiyonu zaman zaman ağrılı olabilir.
•
Serebral kan akımını, serebral metabolik hızı ve oksijen tüketimini azaltır.
Dolayısıyla kafa içi basıncını ve göziçi basıncını düşürür.
•
Bulantı ve kusmaya yatkınlığı arttırır. Özellikle narkotik analjeziklerle
birlikte verildiğinde, bu etkisi hasta için iyice rahat edici bir hal alabilir.
•
Karaciğer ve böbrek kan akımına etkisi yok denecek kadar azdır.
•
Uzun süreli infüzyonlarından kaçınılır.
immunsupresif yanıt oluşturmaktadır.
•
Solunumu deprese eder. Uygulama sonrası kısa bir apne, takiben
hiperventilasyon gözlenir.
Sepsise
neden
olabilecek
www.ahmetemreazakli.com
82
Ketamin
•
Analjezi, amnezi ve bilinç kaybını birlikte oluşturabilen; ideale yakın anestezik ajandır. (Disosiyatif
anestezi)
•
Myokard depresan etkisi yoktur. Aksine diğer ajanların tersine, sempatik sistemi harekete geçirir.
Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp debisini arttırır. Bu özelliği, hipovolemik hastalarda kullanımı
ciddi anlamda avantajlı hale getirir.
•
Sempatik sistemi harekete geçirici etkisi nedeniyle serebral etkileri, kafa içi basıncının artışıyla
sonuçlanır. Beyin cerrahisinde, özellikle de kafa içi kitle olan olgularda kesinlikle tercih edilmez.
•
Psikomimetik yan etkilere sahiptir. (Halüsinasyon, anksiyete, ajitasyon vb.) Bu özelliği,
benzodiazepinlerle kullanımını gerekli kılar.
•
Solunum depresyonu yapmaz. Ancak narkotiklerle beraber uygulanması sonucunda bu etkiyi de
görmek mümkündür. Bir insanın bilinç düzeyinde değişim meydana getiren hiçbir ajanın, solunum
depresyonu yapmayacağı garanti edilemez.
•
Sekresyonları arttırır.
•
Güçlü bir bronkodilatördür. Bronşları genişletici etkisi, astım hastalarında avantaj sağlar.
•
Kesin kontrendikasyonları; hipertansif hastalar, kalp hastaları, nöroanestezi uygulanan hastalardır.
www.ahmetemreazakli.com
83
Senaryolar (Tercih Edebiliriz, Sakınmalıyız ?)
• İntrakraniyal kitle nedeniyle opere olan hasta
için ajan seçimi ?
• Acil olgu, bıçaklanma, ciddi kan kaybı olmuş,
hemodinami bozuk ?
• Epilepsi nöbetleri geçiren,
operasyonuna alınan hasta ?
acil
apandisit
• Geçirilmiş kalp krizi öyküsü olan, laparoskopik
kolesistektomi hastası ?
• Tonsillektomi operasyonu olacak çocuk hasta ?
www.ahmetemreazakli.com
84
28
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kas Gevşeticiler
ve
Etki Mekanizmaları
www.ahmetemreazakli.com
Kas Gevşeticiler
• N ö r o m u s k u l e r b l o k e r l e r diye de isimlendirilirler.
• Analjezik, anestezik ya da amnezik etkileri yoktur. Yalnızca istemli çalışan
kasların faaliyetini durdururlar. Vücutta geçici bir felç durumu oluştururlar.
• Yetersiz anestezi derinliğinin telafisinde asla kullanılmamalıdır!
• Anestezi pratiğinde oluşan solunum depresyonundan primer düzeyde
sorumludurlar.
• Kas gevşetici uygulaması, z o r u n l u
gerektirir.
bi r h avayol u
yö netimi
www.ahmetemreazakli.com
86
Blok Tipleri
• Kas gevşeticiler 2 tip motor blok oluşturabilirler:
1. Nondepolarizan nöromuskuler blok
2. Depolarizan nöromuskuler blok
•
Bu blokların oluşumu ‘Asetilkolin’ denen iletici molekülün reseptörlerle
iletişiminin olmaması ile mümkündür.
•
Nondepolarizan blokta, asetilkolinin reseptörlerle iletişimi tamamen
engellenir. İyon kanalları kapalı kalır. Motor blok oluşur.
•
Depolarizan blokta, asetilkolin taklit edilir. İyon kanalları açık kalır.
Motor blok oluşur.
www.ahmetemreazakli.com
87
29
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Temel Kavramlar
• A s e t i l ko l i n : İletici molekül. Aktivasyonu durumunda sinir-kas
iletimi gerçekleşir. Reseptörlerle etkileşimi bozulursa, kas gevşemesi
meydana gelir.
• A s e t i l ko l i n e s te r a z : Bu enzim faaliyetinde kas gevşemesi
meydana gelir. Asetilkolin faaliyeti engellenmiş olur.
• A n t i ko l i n e s te r a z (Antiasetilkolinesteraz) : Asetilkolin faaliyetini
engelleyen enzimi serbest bırakır. Aktifliğinde kas faaliyete geçer.
• Ps ö d o ko l i n e s te r a z : Depolarizan bloğun ortadan kalkması için
gerekli olan enzim.
www.ahmetemreazakli.com
88
Depolarizan / Nondepolarizan
• Depolarizan blokta;
– Asetilkolin taklit edildi.
– İyon kanalları açık kaldı.
– Bloğun ortadan kalkması için psödokolinesteraz enzimi gerekli oldu.
• Nondepolarizan blokta;
– Asetilkolinin reseptörlerle iletişimi engellendi.
– İyon kanalları kapalı kaldı.
– Bloğun ortadan kalkması için antikolinesteraz gerekli oldu.
www.ahmetemreazakli.com
89
DP / NDP Kas Gevşeticiler
• Depolarizan nöromuskuler blokerler sınıfının tek üyesi
Süksinilkolin’dir. (Ticari ismi Lysthenon)
• Nondepolarizan nöromuskuler blokerler sınıfının üyeleri;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rokuronyum = Esmeron
Vekuronyum = Norcuron
Pankuronyum = Pavulon
Atrakuryum = Tracrium
Mivakuryum = Mivacron
Sisatrakuryum = Nimbex
www.ahmetemreazakli.com
90
30
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
DP.NMB/Süksinilkolin
•
Süksinilkolin’in etkisi 30 saniye içerisinde başlar. Ortalama 5-15 dakika sürer.
•
Kardiyovasküler Etkiler:
– Genellikle hafif bir taşikardiye neden olabilir.
– Erişkinlerde tekrarlayan dozlarda, çocuklarda ise ilk dozlardan itibaren derin bradikardik
ataklara neden olabilir.
– Kardiyovasküler etkilerinin altında yatan temel neden, serum potasyum düzeyinde ani
yükselmeler meydana getirmesidir.
•
Santral Etkiler:
– İntrakranial basınç artışı
•
•
•
Nasıl önlenebilir ?
Hangi operasyonlarda tercih etmeyelim ?
Renal Sistem:
– Serum potasyum seviyesinde yükseklik olmadığı sürece (Hiperkalemi), kullanılmasında renal
açıdan bir sıkıntı yoktur. (Renal hastalığı olan olgularda)
•
Hepatik sisteme etkisini, yıkılımından bahsederken konuşacağız.
www.ahmetemreazakli.com
91
Süksinilkolin’in Olası Yan Etkileri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hiperpotasemi
Kardiyak aritmiler, bradikardi
Kas ağrıları
Göz içi basıncı artışı
Kafa içi basıncı artışı
Karın içi basıncı artışı
Masseter spazmı (Çene kaslarında sertlik)
Malign hipertermi
www.ahmetemreazakli.com
92
Süksinilko lin’ in Kontrendike Olduğu
Hasta Grupları
•
•
•
•
•
•
•
Kas hastaları
Ciddi nörolojik hasarı bulunan hastalar
Renal yetmezliğe bağlı hiperkalemik hastalar
Malign hipertermi öyküsü
Kas kaybı olan hastalar
Yanık hastaları*
Septik şoktaki hastalar
www.ahmetemreazakli.com
93
31
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Süksinilkolin’in Yıkılımı
• Karaciğerden sentezlenen Ps e u d o ko l i n e s te r a z enzimiyle
kanda yıkılır.
• Bu enzimin eksikliğinde ilaç yıkılamaz.
• Bu enzimden zengin bir taze kan transfüzyonu yapılması
gerekir.
• Riskli gruplar: Akut enfekte hastalar, akciğer embolisi,
myokard infarktüsü, gebeler, postop hastalar. Bu gruplarda
enzim seviyesi yetersiz olabilir.
www.ahmetemreazakli.com
94
Ne Zaman Süksinilkolin ?
• Hızlı entübasyon koşulları oluşturması nedeniyle (15-30
saniye) tok hastalarda yararlı olabilir.
• Hızlı etki sonlanma süresi nedeniyle zor havayolu yönetiminde
yararlı olabilir.
www.ahmetemreazakli.com
95
Nondepolarizan Kas Gevşeticiler
Kısa Etkililer
Orta Etkililer
Uzun Etkililer
Mivakuryum
Rokuronyum
Pankuronyum
Atrakuryum
Vekuronyum
Sisatrakuryum
www.ahmetemreazakli.com
96
32
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Pankuronyum
•
En uzun etkili nondepolarizan kas gevşeticidir.
•
Kalp hızında artış meydana getirir. Tolere edemeyecek hastalarda (Kardiyak
rezervi kısıtlı) bu durum olumsuz olabilir.
•
Narkotiklerin bradikardi etkisini önleyebilir.
•
Mutlaka antikolinesterazlarla döndürülmelidir. Postoperatif rezidüel blok
insidansı yüksektir.
•
Büyük kısmı böbrek yoluyla, bir miktar da karaciğerde parçalanarak elimine
edilir. (Atılır.) Histamin salınımını uyarmaz.
•
•
Entübasyon dozu : 0.08-1.8 mg/kg
Etkisi 2-4 dakikada başlar, ortalama 60-90 dakika sürer.
www.ahmetemreazakli.com
97
Vekuronyum
• Histamin salınımına neden olmaz.
• Kardiyovasküler yan etkileri yoktur.
– Yüksek doz narkotik analjezikler ile derin bradikardiye neden olabilir.
• Vekuronyum toz halde bir flakondur. Sulandırıldıktan sonra 24 saat içinde
kullanılmazsa atılmalıdır.
• Büyük oranda böbrek ve karaciğerden atılır.
• Entübasyon dozu : 0.1 mg/kg
• Etkisi 2-4 dakika içerisinde başlar, 30-60 dakika kadar sürer.
www.ahmetemreazakli.com
98
Rokuronyum
• Orta etki düzeyine sahiptir. Klinik pratikte kullanımı yaygındır. (Esmeron)
• Ciddi kardiyovasküler etkileri yoktur.
• Karaciğer (%65) ve böbrek (%35) ağırlıklı bir atılım yoluna sahiptir.
• Entübasyon dozu: 0.5-1 mg/kg,
• Etkisi 1-1.5 dakika başlar, 30-60 dakika kadar sürer.
www.ahmetemreazakli.com
99
33
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Atrakuryum
• Yıkılımı özelliklidir. Plazmada Hoffman eliminasyonu ile yıkılır.
– Karaciğer ve böbrek hastalıklarında avantaj!
• Hipotansiyona neden olabilir.
• Histamin salınımını tetikleyebilir.
• Olabildiğince yavaş ve kontrollü uygulanmalıdır.
• Entübasyon dozu: 0.5 mg/kg’dır.
• Etkisi 2-4 dakika içerisinde başlar, 30-60 dakika kadar sürer.
www.ahmetemreazakli.com
100
Sisatrakuryum
• Kardiyovasküler anlamda stabildir ve histamin salınımını uyarmaz.
• Tıpkı Atrakuryum gibi Hoffman eliminasyonu ile yıkılır.
• Atrakuryumdaki uygulama önlemlerini daha stabil bir ajan olması
nedeniyle gerekli kılmaz.
• Entübasyon dozu: 0.1 mg/kg’dır.
• Etkisi 2-4 dakika içerisinde başlar, 30-60 dakika kadar sürer.
www.ahmetemreazakli.com
101
Mivakuryum
• En kısa etkili nondepolarizan blokerdir.
• Derlenmesi hızlıdır.
• Yalnızca hızlı uygulama sonucunda hipotansiyonla karakterize taşikardi
eğilimi oluşturabilir.
• Entübasyon dozu: 0.1-0.2 mg/kg’dır.
• Etkisi 2-3 dakika içerisinde başlar, ortalama 20-30 dakika kadar sürer.
www.ahmetemreazakli.com
102
34
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Nondepolarizan Bloğun Döndürülmesi
• Atropin + Neostigmine ile ?  Reverse!
• Sugammadex (Bridion) ile ?  Antidot (Yalnızca rokuronyum ve
vekuronyum)
• N e o s t i g m i n e = A n t i ko l i n e s te r a z !
www.ahmetemreazakli.com
103
Atropin + Neostigmine
•
Neostigmine, bradikardiye neden olur. Siyalog etkilidir, sekresyonları arttırır.
•
Spontan solunum faaliyeti olmayan bir hastada, bloğun süresini uzatır !
•
Asetilkolinesteraza bağlanır, enzimin asetilkolini yıkmasını önler.
•
Neostigmine Dozu: 0,04
•
Atropin Dozu: Her 1 mg neostigmine için 0,4 mg,
•
Ya pratikte ?
•
Taban doz Atropin nedir ?
•
Erişkin bir hastada Neostigmine uygulamasında 5 mg tavan dozun aşılması önerilmez.Atropin de
erişkin bir hastaya 24 saat içinde maksimum 3 mg uygulanabilir.
–
–
mg/kg (Maksimum 0,08 mg/kg)
Genel olarak klinik pratikte 0.5 mg Atropin’i takiben 1.5 mg Neostigmine uygulanır.
Erişkin hastalarda 0.5 mg taban dozun altındaki Atropin, bradikardiye neden olur. Bu nedenle tek seferde
minimum 0.5 mg uygulanmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
104
Sugammadex (Bridion)
• Rokuronyum’un
antagonistidir.
ve
Vekuronyum’un
• Uygulama doz aralığı 2-4 mg/kg’dır.
• Zor entübasyonda ve ventilasyon zorluğunda,
hızlı geri dönüş için 16 mg/kg dozda
uygulanabilir.
www.ahmetemreazakli.com
105
35
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Etki Başlangıç Süresini Azaltma
• Kilogram
başına
düşen
arttırarak mümkündür.
dozu
– Örneğin Esmeron kilogram başına 0.5
mg uygulanırken, daha hızlı bir etki
için
kilogram
başına
1
mg
uygulanabilir.
• Priming doz uygularak mümkündür.
– Priming doz, kas gevşeticinin totalde
uygulanacak
dozunun
anestezi
başlangıcında
¼’lük
kısmını
uygulamaktır.
Kalanının da iv
anesteziklerden sonra uygulanması
ile kas gevşetici etkinliğinin başlaması
noktasında zaman kazanmaya yarar.
www.ahmetemreazakli.com
106
Narkotik Analjezikler
www.ahmetemreazakli.com
Narkotik Analjezikler
•
Derin ağrısızlık hissi yaratmanın yanında, mekanizmalarının tam bilinmemesi ile beraber hastada
manik bir durum da yaratabilirler. (Coşku, mutluluk…)
•
Narkotik analjezikler respiratuar sistemi (Solunum sistemi) ciddi anlamda etkilerler. Sedasyonu
destekleyici dozlarda, hastanın spontan solunumunu sürdürmediği görülebilir. Sözlü uyarı
yapıldığında, hasta nefes alıp vermeye başlar.
•
Narkotik analjeziklere opioidler de denir. Bu ismin verilmesinin nedeni opioid reseptörlerine
bağlanarak etki oluşturmalarından ileri gelmektedir.
– Opioid reseptörlerine agonist etki oluştururlar.
•
Opioid grupları
1.
2.
3.
•
Doğal  Fenantrenler (Morfin ve Kodein) ve Benzilkinoleinler (Papaverin)
Sentetik  Morfin deriveleri, difenil veya metadon deriveleri, benzomorfanlar ve
fenilpiperidin deriveleri.
Semisentetik  Üzerinde değişiklik yapılmış Morfin türevleridir.
Opioidlerin bağlandığı en önemli reseptörler; mü, kapa ve sigma
reseptörleridir. Ayrıca bazı gruplar delta ve epsilon reseptörlere de
bağlanmaktadır.
www.ahmetemreazakli.com
108
36
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Opioidlerin Reseptör Etkileri
• Analjezik etki = Mü, kapa ve sigma
reseptörler üzerinden agonist etki ile ağrı
azalır.
• Solunum fonksiyonu = Mü reseptör
üzerinden agonist etki ile solunum azalır.
• Gastrointestinal fonksiyon = Mü ve kapa
reseptör üzerinden agonist etki ile azalır.
• Psikomimetik etkiler ve sedasyon = Mü
ve kapa reseptörler üzerinden agonist etki
ile artar.
www.ahmetemreazakli.com
109
Opioidlerin Hemodinamik Etkileri
• Opiodlerin kalp kas kontraktilitesine etkisi direk olarak mevcut değildir.
Anestezik ajanlarda görülen direk myokardial depresan etki,
narkotiklerde bu denli şiddetli değildir. Daha az oranda mevcuttur.
• Opioidlere bağlı bradikardi sıktır. Bu durum santral kaynaklıdır. Opioidler
pacemaker hücreleri üzerine direk etkileri nedeniyle bradikardiye katkıda
bulunur. Bu etki 10-12 saniye sürecek bir asistoliye dahi sebep olabilir.
Kendiliğinden düzelir ya da antikolinerjiklere yanıt verir. (0.5-1 mg
Atropin)
– Bradikardi oluşturmayan, hatta taşikardi oluşturan tek narkotik
analjezik Meperidin’dir. (Petidin=Dolantin=Aldolan)
www.ahmetemreazakli.com
110
Opioidlerin Önemli Etkileri
•
Solunum depresyonu oluştururlar.
–
Yorumlayalım: Beyin sapındaki mü opioid reseptörlerin aktivasyonu, anestezi altında hiperkapniye
ventilatuar cevabı inhibe eder.
•
Opiodler üst havayolu, trakeal ve alt havayolu reflekslerini deprese etmekle üstün ajanlardır.
•
Opioidler serebral metabolizma hızında ve kafa içi basınçta, anlamlı düşüş sağlarlar.
•
Opioidler, gastrointestinal motiliteyi azaltırlar. Antidiarel ajan (İshali tedavi eden) olarak bu
nedenle kullanımları söz konusudur. Peristaltizmi azaltırlar ve mide boşalımını geciktirirler.
–
–
–
Hasta endotrakeal tüpü, öksürmeden tolere edebilir.
Preoperatif opioid kullanan hastalar, tok kabul edilir.
Narkotik analjezikler, bulantı ve kusmayı tetikleyicidir.
•
Opioidler, katatoni ve rijiditeye neden olabilir.
•
Opioid bazlı anestezi, termoregülatuar eşik düzeyini azaltır.
–
–
•
Opioidler içerisinde titremeyi önleyen ve azaltan tek narkotik analjezik Dolantin’dir.
Bu etkisini kapa reseptöre bağlanışı ile gerçekleştirir.
Opioidler histamin salınımına neden olabilirler.
www.ahmetemreazakli.com
111
37
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Klinikte Yaygın Opioidler
• Fentanyl
• Remifentanyl (Ultiva)
• Alfentanyl (Rapifen)
• Petidin (Meperidin=Dolantin, Aldolan)
• Tramadol (Contramal, Tradolex)
• Morfin
www.ahmetemreazakli.com
112
Fentanyl
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bugün anestezi pratiğinde, indüksiyonda rutin kullanılan narkotik analjeziktir.
Mü opioid agonistidir.
Çok güçlü bir etkiye sahiptir. (Morfin’in 80, Meperidin’in 500 katı kadar.)
Etkisi dakikalar içerisinde başlar. Ortalama 20-40 dakika kadar devam eder.
Fentanyl intravenöz, intratekal, epidural ya da transdermal olarak kullanılabilir.
Tekrarlayan dozlarda birikerek, geç dönem solunum depresyonuna neden olabilir.
Düşük dozlarda kan basıncını düşürürken, büyük dozlarda hemodinamik etkisi
olumsuz değildir. Bu nedenle kardiyak öykülü hastalarda yüksek doz opioid
anestezisi kapsamında; anestezik olarak da kullanılabilmektedir.
Fentanyl uygulamasını takiben öksürme görülebilir.
En korkulan yan etkisi, torakal rijiditedir.
– Ventilasyonu imkansız kılan tehlikeli bir tablodur.
– Anestezi derinleştirilir. Bronşları genişletici ilaçlar uygulanır.
• IV : 2-3 mcg/kg !
www.ahmetemreazakli.com
113
Remifentanil (Ultiva)
•
•
•
•
•
•
Ultiva, en güçlü mü reseptör agonistidir.
Etkisi 1-3 dakikada başlar, 5-10 dakika kadar sürer.
Hepatik ve renal yetmezlikten etkilenmez, kanda yıkılır. Bu nedenle karaciğer ve böbrek
hastalarında kullanımı söz konusu olabilir.
Kronik ağrı tedavisinde yeri yoktur. Rutin kullanımda bolus dozu önerilmez. Şiddetli solunum
depresyonu ve rijidite etkisi nedeniyle kaçınılır.
Ultiva’dan derlenme çok hızlıdır.
Operasyonlar esnasında kontrol altına alınamayan hipertansiyon ve taşikardi ataklarında,
Ultiva infüzyonu tercih edilebilmektedir.
– Ultiva kan bas ın cını ve kalp atım hızını birlik te ve çok
dramatik
şekilde
d ü ş ü r e b i l i r.
Bu
nedenle
klinik
kullanımı esnasında hemodinamik kontrol ve tedbir
m e k a n i z m a l a r ı m ı z t a m o l m a l ı d ı r.
•
•
Nörotoksisite nedeniyle epidural ya da intratekal kullanımı önerilmez.
Ultiva klinik kullanımda 20 mcg/ml solüsyonlar şeklinde hazırlanır. Ortalama 5-10 ml/h hızda
başlanır, hemodinamik duruma göre doz şekillendirilir.
www.ahmetemreazakli.com
114
38
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Alfentanil (Rapifen)
•
•
•
•
Yapısal olarak Fentanil’e benzer.
Fentanil’den en önemli farkı, etki süresinin daha kısa olmasıdır.
Bradikardiye neden olabileceği unutulmamalıdır.
Tekrarlayan dozlarda birikici özelliği belirgin olmadığından, devamlı infüzyon
şeklinde de verilebilir.
www.ahmetemreazakli.com
115
Petidin
(Dolantin , Aldolan = Meperidin )
•
•
Petidin, vagolitik etkiye sahiptir.
– Taşikardiye neden olur.
– Lokal anestezik etkilidir.
– Spazmolitik etkiye sahip tek narkotik analjeziktir.
Etkisi 10 dakika içinde başlar, 2-3 saat kadar devam eder.
Etki gücü Morfin’e oranda 10 kat daha azdır.
Alerjik etkileri, Morfin’den daha azdır. Ancak alerjik reaksiyonlara neden olabilir.
Dolantin titreme tedavisinde oldukça etkindir.
Renal yetmezlikte kullanımı önerilmez.
Yaşlı hastalarda da yüksek dozda ve uzun süre kullanımı sakıncalı olabilir.
– Renal yetmezlikte ve yaşlı hastalarda söylenen şekilde kullanımı ajitasyon, tremor, istemsiz kas
hareketleri ve konvülsiyona neden olabilir.
Dolantin’in selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve Tramadol ile kullanımında da dikkatli olunmalıdır.
– Seratonin sendromu: Hipertansiyon, taşikardi, terleme, hipertermi, ajitasyon, hiperrefleksi!
Dolantin’in kronik ağrı tedavisinde kullanımı önerilmez.
•
Klinik kullanımda ; IV 0.5 mg/kg, IM 1 mg/kg.
•
•
•
•
•
•
•
www.ahmetemreazakli.com
116
Tramadol (Contramal)
• Zayıf opioid grubunda yer almaktadır.
• Hem opioid, hem de nonopioid etki mekanizmalarına sahip olması
nedeniyle; atipik santral etkili analjezik olarak kabul edilir.
– Zayıf mü reseptör agonisti ve daha az olarak da kapa ve sigma reseptör
agonistidir.
• Postoperatif analjezide oldukça etkindir.
• En bariz yan etkisi, hastada oluşturduğu bulantı ve kusma tablosudur.
– Tramadol uygulanan hastaya mutlaka beraberinde Onsansetron (Zofer)
verilmelidir.
• Tramadol’ün solunum depresan etkisi, terapötik dozlarda yok denebilir.
• Olası yan etkileri bilinmelidir.
– Bulantı, kusma, yorgunluk, uyku hali, baş ağrısı, sersemlik, ağız kuruluğu,
terleme…
• Gastrointestinal sistem dismotilitesine neden olmaz.
• Seratonin ve noradrenalin geri alımını sağlar.
antidepresanlara benzemektedir.)
(Yani
www.ahmetemreazakli.com
trisiklik
117
39
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Morfin
•
•
•
•
•
•
Morfin, doğal bir mü agonistidir.
Ağrı tedavisinde altın standarttır.
Bulantı ve kusmayı tetikleyici özelliği belirgindir.
Şiddetli bir respiratuar depresandır.
Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kullanımı problemlidir. Özellikle atılımı renal
olduğundan, böbrek yetmezliği olan hastalarda sakıncalı sonuçlara neden olabilir.
Hipovolemik olgularda, hemodinamik tabloyu dramatik hale getirebilir.
Normovolemik olgularda kardiyovasküler olarak stabildir.
Mesane sfinkter tonusundaki azalmaya bağlı olarak, spontan ürinasyon (İdrara
çıkma) zorlaşabilir.
İmmunsupresif etkiye sahiptir.
•
•
Morfin’in oral absorbsiyonu güvenilir değildir. IM ve IV uygulamaları etkindir.
Analjezik dozlarına tolerans 25 gün sonra gelişebilir.
•
•
– Bağışıklık sistemini baskılar.
www.ahmetemreazakli.com
118
Klinik Anlamda Opioidler
• Kardiyovasküler depresan olmayışları, klinik kullanımda avantajlıdır.
– Opioidler, kardiyak hastalarda stabil kalp hızı ve kan basıncı sağlarlar.
– Sempatomimetik uyarımı önlerler.
– Myokard depresyonu yapmayışları, perfüzyon basıncını sürdürür.
• Kritik, hipovolemik, myokard disfonksiyonu olan olgularda; opioid
dozları azaltılır.
• Kalp damar cerrahisinde özellikle Fentanil, yüksek doz opioid
anestezisi amaçlı anestezik madde olarak kullanılır. Hemodinamik
stabilitenin sağlanması hedeflenir. (15-20 mcg/kg)
– Ancak bu hastalarda postoperatif ventilatör desteği şarttır. Çünkü
solunum depresyonu uzamıştır.
www.ahmetemreazakli.com
119
Klinik Anlamda Opioidler
• Ultiva’ya dikkat!
– Güçlüdür, etkisi kısadır. Ancak hipotansif ve bradikardik yanıtı
keskindir.
– Anestezi teknikerinin operasyon süresince infüzyonu kontrollü
yapması gerekir.
– Ekstübasyonda düşük dozdaki infüzyon, hasta konforunu iyi
yönde etkileyebilir.
– Etkisi hızla ortadan kalktığında ağrının pik yapmaması için,
mutlaka etkin bir postoperatif analjezi sağlanmalıdır.
• Sezaryen ya da diğer nonobstetrik girişimlerde,
narkotiklerin plasental geçişinin şiddetli ve hızlı olması
tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Özellikle doğumlarda,
narkotikler bebek çıktıktan sonra yapılmaktadır.
www.ahmetemreazakli.com
120
40
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Klinik Anlamda Opioidler
• Solunumun kontrol edilmemesi ve parsiyel
karbondioksit basıncının artışına izin verilirse; opioid
uygulaması kafa içi basıncında dramatik yükselişe
dolaylı yoldan etkide bulunabilir.
• Özellikle kafa içi basıncı artışı düşünülen olgularda,
opioid premedikasyonu dikkatli yönetilmelidir.
• Histamin salınımı ve hipotansiyon yapan opioidlerden
kaçınılmalıdır.
– Morfin’in yüksek oranda histamin salınımına neden
olduğunu unutmayınız.
www.ahmetemreazakli.com
121
Anestezide Ek İlaçlar ve
Tedaviler
www.ahmetemreazakli.com
Şimdiye kadar bahsettiğimiz ilaçlar
•
Sedatif ve hipnotikler
Barbitüratlar (Sekobarbital,
pentobarbital vb.)
Trankilizanlar (Fenotiazinler,
Butiforenonlar vb.)
o
Benzodiazepinler
(Midazolam, Lorazepam,
Diazepam vb.)
Narkotik analjezikler
o
Fentanyl
o
Remifentanyl (Ultiva)
o
Alfentanyl (Rapifen)
o
Petidin=Meperidin
(Dolantin=Aldolan)
o
Tramadol
(Contramal=Tradolex)
o
Morfin
İnhalasyon anestezikleri
o
Azot protoksit
o
Sevofluran
o
İsofluran
o
Desfluran
•
o
•
•
İntravenöz anestezikler
Propofol
Tiyopental (Penthotal)
Etomidate
Ketamin
Depolarizan kas gevşeticiler
(Nöromuskuler blokerler)
o
Süksinilkolin (Lysthenon)
Nondepolarizan kas gevşeticiler
(Nöromuskuler blokerler)
o
Rokuronyum (Esmeron)
o
Vekuronyum (Norcuron)
o
Pankuronyum (Pavulon)
o
Atrakuryum (Tracrium)
o
Sisatrakuryum (Nimbex)
o
Mivakuryum (Mivacron)
Antikolinesterazlar
o
Neostigmine
Rokuronyum ve Vekuronyum
Antagonisti
o
Sugammadeks (Bridion)
o
o
o
o
o
•
•
•
•
•
H1 reseptör antagonistleri
(Antihistaminikler)
Difenhidramin=Feniramin
(Avil, Aviject, Benison)
H2 reseptör antagonistleri
o
Ranitidin (Ulcuran, Ranitab,
Raniver)
Antiasitler
o
Sodyum Sitrat
Antidopaminerjikler
o
Metoklopramid (Metpamid,
Primperan, Metoplon)
o
•
•
•
www.ahmetemreazakli.com
123
41
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Neden Ek İlaç Gereksinimi ?
1.
Hastanın ameliyat sonrası ağrısının kontrolü için idame analjeziklere ihtiyaç duyulur. Bu analjezik ilaçların kendi
içinde ayrıldığı gruplar vardır.
2.
Uygulanan çoklu ilaçlar nedeniyle, ilaçların gastrointestinal olumsuz etkilerini yok etme amaçlı mide koruyucu
ilaçlar eklenebilir. Ayrıca mide volüm ve asiditesine yönelik de ek ilaç uygulamaları anestezinin her aşamasında
gerekebilir.
3.
Uygulanan ilaçlara bağlı alerjik reaksiyonların tedavi edilmesi gerekebilir.
4.
Genel anestezi uygulamasının kendisine bağlı olarak ya da hastanın solunumsal anlamda sahip olduğu sorunlara
paralel olarak, solunum sistemine yönelik ilaç tedavileri yapmak gerekebilir.
5.
Hastanın idrar çıkışını düzenlemek, durumun patolojik sonuçlarını engellemek amacıyla diüretikler (İdrar
söktürücüler) vermek gerekebilir.
6.
Sıvı-elektrolit dengesini düzenleme amaçlı ek sıvılar vermek, ek elektrolitler uygulamak gerekebilir.
7.
Kalp atımı ve kan basıncı üzerine direk etkili ilaçlar uygulamak gerekebilir.
8.
Konvülziyonları önlemek, olası epileptik nöbetleri engellemek gerekebilir.
www.ahmetemreazakli.com
124
Analjezikler
• Ameliyat esnasındaki ağrının kontrolü, daha önceki derslerde de
belirttiğimiz gibi narkotik analjezikler ile sağlanmaktadır.
– Anestezi indüksiyonunda; Fentanyl, Alfentanyl
– Anestezi idamesinde; ek doz Fentanyl ya da Alfentanyl, alternatif olarak da
Remifentanyl (Ultiva) infüzyonu
– Postoperatif (Ameliyat sonrası) ağrı kontrolü amacıyla; Morfin, Meperidin ya
da Tramadol
• Narkotik analjezikler, insizyona (Cerrahi kesiye) bağlı ağrının kontrolünde
endikedir / etkindir.
• Doku travmasına bağlı sızlama tarzı periferik ağrıların kontrolünde ise
‘Nonsteroid Antiinflamatuarlar’ denilen gruptaki nonopioid (Narkotik
olmayan) ağrı kesiciler etkindir. Bu ilaçlar da herhangi bir kontrendikasyon
(Uygulamaya engel bir durum, özellik) yoksa, mutlaka tedavi planına dahil
edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
125
Nonsteroid Antiinflamatuarlar
• E t k i M e k a n i z m a l a r ı : Siklooksijenaz (COX) enzimi prostoglandin
sentezini uyarır. Prostoglandinler; inflamasyon esnasında salınan ve ağrılı
uyarana duyarlılığı arttıran moleküllerdir. NSAİİ ilaçlar, COX enziminin
aktivitesini inhibe eder. (Azaltır.) Bu sayede prostoglandin mediatör
salınımı azaltılmış olur.
• Dolayısıyla;
– Analjezik etki oluştururlar. (Ağrıyı keserler.)
– Antiinflamatuar etki oluştururlar. (İnflamasyonu tedavi ederler.)
– Antipiretik etki oluştururlar. (Ateşi düşürürler.)
www.ahmetemreazakli.com
126
42
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
NSAİİ İlaçların Olumlu Etkileri
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrıya duyarlılığı azaltırlar. Ağrı eşiğini yükseltirler. Bazı çalışmalar, cerrahi insizyon
öncesinde uygulanan NSAİİ ilacın; ağrı eşiğini ciddi anlamda yükselttiğini
göstermiştir. (Preemptif analjezi) Bu olgularda postop dönemde narkotik
analjeziklerin yüksek dozlarına gereksinim, ciddi düzeyde azalır. Opioidlerle sinerjist
etki oluştururlar.
İnflamatuar yanıtı azaltırlar. (Ağrı, ateş, kızarıklık, ödem vb. belirtiler inflamasyon
belirtileridir. Ayak bileği burkulması olan bir hasta, sadece ağrısı için değil bu
bölgede inflamasyonun tedavisi içinde NSAİİ kullanır. Bu nedenle ağrı yoksa bu
ilaca gerek yok anlayışı yanlıştır.)
NSAİİ ilaçlara bağımlılık gelişmez. Opioidlerde bağımlılık görülebilirken, bu ilaçların
kullanımı rahatlıkla kesilebilir ve hastada iyileşme sonrası psikojenik olarak ek
ihtiyaç oluşmaz.
NSAİİ ilaçlar, solunum depresyonuna neden olmazlar.
NSAİİ ilaçlar, narkotik analjezikler kadar bulantı ve kusma oluşturma
mekanizmasına sahip değildirler.
Genelde uzun etkili ilaçlardır.
NSAİİ ilaçlar, sedasyon oluşturmazlar. Bilinç düzeyinde değişim meydana
getirmezler.
Pupilleri etkilemezler.
www.ahmetemreazakli.com
127
NSAİİ İlaçların Olumsuz Etkileri
•
Trombosit agregasyon inhibisyonu
– Trombositler (Plateletler) biraraya gelerek kanın pıhtılaşmasını sağlarlar. Bir damar kesisi
olduğunda, bölgede tıkaç oluştururlar. Nonsteroid antiinflamatuarlar, bu bir araya gelme
mekanizmasını baskılayabilirler. Sonuç olarak kanın pıhtılaşması zorlaşabilir, kanamaya meyin
artabilir.
•
Gastrik ülserasyon
•
Renal disfonksiyon / Hepatik hasar
– NSAİİ ilaçların uygulandığı her hastaya mutlaka mide koruyucu ilaçlar da uygulamak gerekir.
– Renal disfonksiyon, böbreklerin işlevini görememesidir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar,
direk böbrek yoluyla atılırlar. Böbrek fonksiyonlarında bozukluk olan hastalara ya da renal
anlamda riskli hastalara kesinlikle uygulanmazlar.
– Karaciğer hastalarında da nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kontrendikedir. (Uygulanamaz)
•
•
•
•
Astımı tetikleyebilirler.
Alerjik reaksiyonlara neden olabilirler.
Tinnitus’a (Kulak çınlaması) neden olabilirler.
Aseptik menenjite (Beyin ve beyin zarlarının iltihaplanması) neden olabilirler.
www.ahmetemreazakli.com
128
Klinikte Sık Kullanılan NSAİİ İlaçlar
•
•
•
•
•
Diklofenak (Dikloron, Voltaren, Cataflam, Dolorex vb.)
Tenoksikam (Oksamen-L, Tilcotil vb.)
Deksketoprofen Trometamol (Arveles)
Lornoksikam (Xefo)
Metamizol (Novalgine)
www.ahmetemreazakli.com
129
43
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Parasetamol (Asetaminofen)
•
•
•
•
•
•
Parasetamol, antiinflamatuar değildir.
Etki mekanizması net olarak gösterilememiştir. COX-3 inhibisyonunun etki mekanizmasını
açıklayabileceği düşünülmektedir.
Oral (Parol tablet), rektal (Paranox, Spazmo-Panalgine Suppozituar vb.) ve intravenöz (Parol 1
gr flakon) formları mevcuttur.
Analjezik ve antipiretik (Ateş düşürücü) etkili bir ilaçtır.
Postoperatif analjezide çocuk hastalarda ve erişkinlerde güvenle kullanılabilir.
2 4 s a a t t e m a k s i m u m d o z u 4 g r a m d ı r.
– Belirgin olarak karaciğerde Sitokrom P450 enzimi tarafından yıkılır.
– Çok az bir bölümü değişmeden idrarla atılır.
•
Toksisitesi tehlikelidir. (Bilinç açık olur. Hastada bulantı ve kusma belirginleşmiştir. Karın ağrısı
tarif edebilir. Sebepsiz terleme nöbetleri görülebilir. Ciddi cilt döküntüleri tipiktir. 48 saat
sonrasında karaciğer yetmezliği gelişebilir. Geç dönemde kan şekerinde anlamsız yükseliş
mevcuttur. Son safhada periferik vazodilatasyona bağlı şok tablosu gelişir.)
•
Mideyi olumsuz etkilemez. Trombosit fonksiyonlarını bozmaz. Antikoagülan ilaçların etkilerini
arttırmaz.
www.ahmetemreazakli.com
130
Postoperatif Ağrı
• Postoperatif ağrının tedavisinde;
– Lokal anesteziklerden yararlanılabilir. (Topikal Marcaine uygulaması)
– Nonsteroid antiinflamatuarlar
•
•
•
•
•
Hasta 16 yaş ve altında değilse
Karaciğer fonksiyon bozukluğu yoksa
Böbrek fonksiyon bozukluğu yoksa
Alerji hikayesi yoksa
Kanama problemi yoksa
– Parasetamol
• Çocuklarda Parol 10 mg/kg dozdan IV güvenle uygulanabilir.
• Erişkin hastalarda 1 gram flakon, IV infüzyon şeklinde verilebilir.
– Narkotik analjezikler
• Dolantin (Operasyon bitimine yarım saat kala, 0.5 mg/kg IV ya da 1 mg/kg IM)
• Tramadol (Operasyon bitimine yarım saat kala erişkin hastalarda 100 mg, çocuk
hastalarda 0.5 mg/kg IV) – Postoperatif bulantı ve kusmaya dikkat!
• Morfin (Önerilen dozu 0.1-0.2 mg/kg IV)
– Morfin’in 1 ampulü 10 mg’dır. 5 mg’lık doz intraop operasyon bitimine yarım saat kala uygulanır.
Kalan doz ise titrasyonlar halinde ihtiyaca göre uygulanır.
– Morfin’in subkutan enjeksiyonu da tercih edilebilmektedir. Etkisi daha uzun sürer.
www.ahmetemreazakli.com
131
Örnek Postop Analjezi Planı
• Laparoskopik Kolesistektomi op. sonrası;
1.
Nonsteroid antiinflamatuar olarak Deksketoprofen Trometamol
–
Arveles – 50 mg – IVP (İntravenöz Puşe)
2. Parasetamol
–
3.
Narkotik analjezik
–
•
Parol 1 gram Flakon – İnfüzyon
Dolantin 50 mg – IVP (İntravenöz Puşe)
Klinik pratikte Parol flakon içerisine Contramal ya da Dolantin
konulması da sıklıkla tercih edilebilmektedir.
www.ahmetemreazakli.com
132
44
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
H1 Reseptör Antagonistleri
• H1 reseptörleri aktif hale geldiğinde;
– Kaşıntı, kızarıklık, hipotansiyon, taşikardi, bağ ağrısı, ağrıya artmış duyarlılık
(Prostoglandin üretimi), histamin salınımı, bronşial obstrüksiyon (Tıkanıklık)
görülür.
– H1 reseptör antagonistleri, tüm bu etkileri yok eden ilaçlardır.
– Anestezi pratiğinde karşımıza gelen temsilcileri; F e n i r a m i n ( A v i l ) ,
Difenhidramin
(Allenik)
ve
Dimenhidrinat
( D r a m a m i n e ) ’ t ı r.
•
•
•
•
Sedatif etkileri mevcuttur.
Ciddi anlamda antiemetik etkinlikleri mevcuttur.
Diğer santral sedatiflerle uygulanmadıklarında, ciddi solunumsal etkileri yoktur.
Astmatik durumlarda terapötik değildir. Ancak histamin salınımına bağlı
bronkokonstrüksiyonu önlerler.
• Histamin salınımına bağlı hipotansiyona olumlu etkilerinin olması için, beraberinde bir H2
reseptör blokeri ile uygulanmalıdırlar.
• Antihistaminikler, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlarını baskılarlar.
• Anestezik madde gereksinimini azaltan ilaçlardır.
www.ahmetemreazakli.com
133
Gastrointest ina l Sisteme Etkili İlaçlar
• H 2 r e s e p tö r b l o ke r l e r i  Gastrik asiditeyi azaltırlar. (Gastrik
Ph’ı yükseltirler.)
– Klinik pratikte: Ranitidin = Ulcuran, Ranitab, Raniver vb.) Diğer
temsilcileri; Simetidin ve Famotidin.
– Bu ajanların hızlı bolus uygulanmaları, ender olarak hipotansiyona (Kan
basıncının=Tansiyonun düşmesi) ve arreste (Kalbin durması) neden
olmuştur.
– Bu ajanlar direk olarak böbreklerden atılır.
– İdeal kullanım zamanı, ameliyat öncesi en az 2 saattir.
www.ahmetemreazakli.com
134
Gastrointest ina l Sisteme Etkili İlaçlar
• Antiasitler  Mide sıvısının asiditesini azaltırlar.
– S o d y u m S i t r at
• Oral 10 ml kadar operasyon öncesi verilir.
• Günümüzde kullanımı azalmıştır.
• Prokinetikler  Bağırsaklardaki kasılmaların sıklığını arttıran ilaçlardır.
Bunlar gastrik volümün (Mide içeriğinin) boşalımını hızlandırırlar.
– M e to k l o p r a m i d
• Antidopaminerjik bir ilaçtır. Dopamin reseptörlerini antagonize eder. Bu yönüyle bir
antiemetik etkinliği vardır ancak bu klinik düzeyde postop dönem için anlamsız bir etkidir.
• Hızlı IV uygulanması, abdominal krampa neden olabilir.
• Feokromasitomalı hastalarda tümörden katekolamin salgılanmasına neden olarak
hipertansif kriz oluşturur.
• Uyanık hastalarda intihar eğilimi, ajitasyon, kontrol altına alınamayan anksiteye tablosuna
neden olabilir.
• Bağırsak tıkanıklığı olan hastalarda kesinlikle kontrendikedir.
• Metoklopramid, gastrik asiditeye herhangi bir olumlu ya da olumsuz etkide bulunmaz.
www.ahmetemreazakli.com
135
45
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
POBK Risk Analizi
•
•
•
•
•
•
•
Kadın hastalarda bulantı ve kusma daha sıktır.
Sigara içmeyen kişilerde bulantı ve kusma daha sıktır.
Taşıt tutma hikayesi olan kişilerde bulantı ve kusma riski daha yüksektir.
Volatil anesteziklerin, azot protoksitin kullanımı; intraoperatif opioid kullanımı riski arttırır.
Cerrahi süredeki her 30 dakikalık uzama, POBK sıklığını % 60 yükseltir.
Cerrahinin tipi, bulantı ve kusmayı etkileyebilir. (KBB girişimleri, laparoskopik girişimler vb.)
Hipovolemi, yetersiz sıvı replasmanı.
– O n d a n s e t r o n : ( Z o f e r, Z o n t r o n )
• B u g ü n k l i n i k p r a t i k t e e n e t k i n a n t i e m e t i k t i r.
• Operasyonun sonunda uygulanır.
• Deksametazon (Dekort) da Ondansetron’a eşit etkinlikle
oluşturabilmektedir. Bunu 4 mg gibi küçük dozlarda sağlayabilir.
• Ciddi yan etkileri bildirilmemiştir.
• 0.1 mg/kg dozda IV uygulanmalıdır.
antiemetik
etki
– Dimenhid r inat : (Drama m in e )
• İnatçı bulantı ve kusma tablolarında, 1 mg/kg dozla alternatif olarak kullanılabilir.
www.ahmetemreazakli.com
136
Ödem / Spazm Önleyici İlaçlar
• Me tilpre dnis olo n (Pre dnol )
– Glukokortikoidler sınıfına ait bir kortikosteroid ajandır.
– Anestezi pratiğinde özellikle havayoluna bağlı spazmların tedavisinde etkindir.
Üst havayolu ödemini akut dönemde azaltır ve etkisi 12-36 saat kadar devam
eder.
– Bazı temel etkilerinin bilinmesi önemlidir:
• Glukokortikoidler, insüline zıt yönde etki yaparlar. Kan şekerini yükseltirler. Diyabetik ve
geriatrik hastalarda dikkatli olunmalıdır.
• İmmunsupresif etkiye sahiptirler. (Bağışıklık sistemini baskılarlar. Bu da hastanın
enfeksiyonla mücadelesinde olumsuz bir etkidir. Yine aynı etki ile üst solunum yolu
enfeksiyonlarının belirtilerini baskılaması, semptomatik bir tedavi sağlar. Bu tedavi
enfektif tabloyu ağırlaştıracağından sakıncalıdır.) İmmunsupresif etkilerinden yararlanılan
klinik uygulamalar özellikle organ nakilleridir.
• Epilepsi öyküsü olan hastalarda nöbetleri tetikleyebilirler.
• Ödem önleyici ilaçlardır. Ancak kronik kullanımları, ekstra ödem nedeni olabilir. (Sodyum
ve su geri alımını tetikleme, hidrojen ve potasyum kaybını sağlama aracılığıyla)
• Uzun süreli tedavi sonrasında kaslarda erime, kemiklerde zayıflama, topikal
uygulamalarda cildin incelmesi gibi ek sorunlar oluştururlar.
– Prednol, gastrik asiditeyi arttırır. Beraberinde mutlaka H2 reseptör blokeri
olan Ranitidin uygulanır.
www.ahmetemreazakli.com
137
Ödem / Spazm Önleyici İlaçlar
• De k s ame tazon (De kort )
– Metilprednisolon’ın maksimum etkisi
akut
dönemde
başlarken,
Deksametazon’un maksimum etkisi daha geç başlar. Ancak daha uzun sürer.
• Prednol etki başlangıcı hemen, etki süresi 12-36 saat = Orta etkili grupta,
Dekort etki başlangıcı IV uygulamalarda yine dakikalar içinde başlasa da
maksimum etkisi 12 saatte ortaya çıkar, daha uzun sürer. (>36 saat)
– Özellikle beyin cerrahisi girişimlerinde, beyin ödemine yönelik profilaktik
olarak kullanılır.
– Alerjik reaksiyonlarda ya da alerjik reaksiyona yatkın hastalarda (Atopik
olgular) kullanımı sıktır.
– Beraberinde mutlaka gastrik asiditeye yönelik önlem alınmalıdır. (H2 reseptör
blokerleri)
– Akut tedavilerde değil, kronik tedavilerde uygulanması daha anlamlıdır.
– Düşük dozlarında dahi, Ondansetron kadar et kin bir
a n t i e m e t i k e t k i s a ğ l a r.
www.ahmetemreazakli.com
138
46
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Bronş Ge nişle t ic i ( B ronkodi latat ör ) İlaç lar
•
Adenozin isimli nörotransmitter, bronkokonstrüksiyona (Bronşların daralmasına)
neden olur. Bronş genişletici ilaçlar (Bronkodilatatörler) Adenozin’i inhibe ederler.
(Baskılarlar.)
•
Anestezi pratiğinde sık karşılaşılacaklar:
 Aminofilin (Teofilin) = Aminocardol, Carena, Teobag
 Adrenalin (Epinefrin)
 Salbutamol (Ventolin)
 Magnezyum
www.ahmetemreazakli.com
139
Bronkodilatatörler
• A m i n o f i l i n ( Te o f i l i n )
– Carena (Aminocardol) 10 ml’lik 240 mg ampul şeklindedir. Teobag ise 100 ml’lik bir sıvı
solüsyon şeklindedir. Her iki form da intravenöz olarak uygulanır.
– Adenozin’i inaktive ederek etkin bir bronkodilatasyon sağlar.
•
•
Bronkospazm durumlarında
Astım ataklarında
– Hızlı enjeksiyon kan basıncında dramatik düşüşe, ani kalp durmalarına neden olabilir.
– Aşırı dozlarda ajitasyona ve hatta konvülziyonlara (Ani istemsiz kasılmalar) neden olabilir.
– Uzun süreli kullanımının meydana getireceği toksik belirtiler; ajitasyon, deliryum, bulantı,
kusma, kalp ritm bozukluklarıdır. (Genelde taşiaritmi ile karakterize=Kalp hızının artışıyla
gerçekleşen ritm bozuklukları)
– Klinik pratikte Teobag, serum setiyle setlendikten sonra yarım saat gibi bir
süreye yayılacak şekilde infüzyonla verilir.
– Aminocardol;
• 5 ml yavaş bolus puşe, 5 ml sıvı içine katılabilir.
• Ayılma safhasında spontan solunumun uyarılması amacıyla 4 ml kadar
puşe verilebilir.
www.ahmetemreazakli.com
140
Bronkodilatatörler / Adrenalin
•
α2 agonisttir. [Arteriyollerde vazokonstriksiyon ve kan basıncında artış.]

Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp debisinin artırılması.
 Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması.

Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması.
•
Kalp durmalarında ilk uygulanacak ilaçtır.
•
Şiddetli anafilaktik reaksiyonlarda da Adrenalin uygulanır. Çünkü Adrenalin mediatör
salınımını azaltır, alerjik reaksiyonda aşırı histamin salınımına bağlı vazodilatasyon nedeniyle
oluşan hipotansiyonu tedavi eder, kardiyak outputu arttırır. Ayrıca etkin bir bronkodilatasyon
sağlar. Çünkü histamin salınımı sonucu, bronşlarda da konstriksiyon meydana gelmekte ve
oksijenasyonu bozmaktadır.
•
Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada kullanılır. Buradaki etki mekanizması; damarda
vazokonstriksiyon oluşması, dolayısıyla da lokal anesteziğin absorbsiyonunu geciktirmesi
şeklindedir.
•
Nazal dekonjestan olarak kullanılabilir.
•
Adrenalin’i kalp krizinde, anjina pektoriste (göğüs ağrısı), hipertansiyonda, hipertiroidizmde
kullanmak kontrendikedir.
www.ahmetemreazakli.com
141
47
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Magnezyum Sülfat
•
Magnezyum insan vücudunda adenozinden sonra en güçlü vazodilatördür. Antianginaldir.
Antiaritmiktir. İntraoperatif anestezi yönetiminde perioperatif analjeziye adjuvan olarak
kullanımı üzerine çalışmalar yapılmakta ve olumlu sonuçlar alınmaktadır.
•
Antikonvülziftir.
•
Kas gevşeticilerin etkisini arttırır.
•
Renal yolla atılır. Renal yetmezliği olan hastalarda zorunlu olmadıkça kullanılmamaktadır.
•
Astım ataklarında ve feokromasitoma cerrahisinde etkindir.
•
Uterus hiperaktivitesini azaltır ve uterus kan akımını iyileştirir.
•
Magnezyum Toksisitesi  İdrar çıkışı, solunum sayısı ve patella refleksi değerlendirilir.
Toksisite şüphesi varsa IV Kalsiyum Glukonat (1 gr) ya da Kalsiyum Klorid (300 mg) verilerek
magnezyum etkisi antagonize edilebilir.
www.ahmetemreazakli.com
142
Diüretikler (İdrar Söktürücüler)
• Anestezi pratiğinde sıklıkla 2 diüretik kullanılmaktadır:
1.
2.
•
Furosemid (Lasix)
Mannitol
F u r o s e m i d , loop diüretikleri isimli bir gruba aittir.
–
Loop diüretikleri, böbrek fonksiyonları çok bozuk olan hastalarda dahi
sodyum ve klor başta olmak üzere; kalsiyum, magnezyum ve hidrojenin
atılımını sağlar. Renal kan akımını arttıran ilaçlardır.
•
•
Akut konjestif kalp yetmezliği, hiperkalemi, hiperkalsemi, akut böbrek yetmezliği
durumlarında ilk tercihtir.
M a n n i to l , daha çok beyin cerrahisi olgularında serebral ödemi
azaltmak için tercih edilir. Ayrıca kafa içi basıncı artışı görülen olgularda,
göz içi basıncı artışı görülen olgularda, şoka bağlı böbrek yetmezliğinde,
ilaç zehirlenmelerinde ve travmalarında öncelikli tercih edilir.
–
Kullanımında dehidratasyona ve hipernatremiye neden olabilir.
www.ahmetemreazakli.com
143
Anestezi Pratiğinde Önemli Antidotlar
• Narkotik analjeziklerin antagonisti, N a l o k s a n ’dır.
– Ülkemizde 0.4 mg/1 ml ampul formu mevcuttur.
– Özellikle mü reseptöre afinitesi daha fazladır. Belirgin bir agonist etkisi
mevcut değildir.
– Opioidlerin etkilerini hızla antagonize eder.
• Uygulanmasını takiben hastada aşırı ağrıya neden olabilir, tüm
analjezik faaliyeti sonlandırır. Bu akut ağrı, ciddi sempatik uyarıya
neden olabilir. Bu da taşikardi, hipertansiyon ve akciğer ödemine
neden olabilir.
• Naloksan’ın etkisi kısadır. Tekrarlayan analjezik etki, geç dönem
tekrarlayan solunum depresyonuna neden olabileceğinden ek dozlar
gerekebilir.
• Nonopioid (Opioid, narkotik olmayan) analjeziklere etkisi yoktur.
www.ahmetemreazakli.com
144
48
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezi Pratiğinde Önemli Antidotlar
• Benzodiazepinlerin antagonisti, Fl uma ze ni l ’dir.
– Uygulanmasını takiben anksiyete tablosu gerçekleşebilir.
– Bulantı ve kusma, uygulamayı takiben nadir değildir.
– Genellikle istenilen geri dönüş elde edilene kadar 0.2
mg/kg dozda IV olarak uygulanabilir.
www.ahmetemreazakli.com
145
Anestezi Pratiğinde Önemli Antidotlar
• Rokuronyum
ve
S uga mma d ek s ’tir.
Vekuronyum
antagonisti,
– 2-4 mg/kg dozda uygulanabilir.
www.ahmetemreazakli.com
146
Vazoaktif Ajanlar
www.ahmetemreazakli.com
49
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ve Tanrı vazoaktif ajanları yarattı…

148
Otonom Sinir Sistemi
•
Otonom sinir sistemi; visseral ya da vejetatif sinir sistemi olarak da
isimlendirilebilir.
•
Bu sistem tüm istemsiz çalışan mekanizmalarından kontrolünden sorumludur.
(Otomatik kelimesi!) Otonom sinir sisteminin faaliyetleri, bireyin bilincinden
bağımsızdır.
•
Somatik sinir sisteminde ise durum tam tersidir. Faaliyetleri bilincin kontrolünde
olan eylemleri yöneten sinir sistemi fonksiyonu, somatik sinir sistemidir. (Örnek
vermek gerekirse, istemli çalışan kaslarımızın – çizgili kaslar – faaliyeti.)
•
O t o n o m s i n i r s i s t e m i , b i r h o m e o s t a t i k d e n g e l e m e d i r. D ü z
k a s l a r ı , k a l p k a s ı n ı , b e z l e r i v e y a ğ d o k u y u k o n t r o l e d e r.
•
Otonom sinir sistemini
inceleriz.
sempatik ve parasempatik olmak üzere iki sınıfta
www.ahmetemreazakli.com
149
Sempatik Sinir Sistemi
• ‘Savaş veya kaç!’ sistemidir.
• Heyecan, stres vb. durumlarda faaliyete geçer.
• Enerji gerektiren faaliyetlerde aktiftir.
• Sempatik
sinir
sistemini
uyaran
ilaçlara
sempatomimetik / parasempatolitik ilaçlar denir.
• Sempatik
sinir
sistemini
baskılayan
ilaçlara
sempatolitik / parasempatomimetik ilaçlar denir.
www.ahmetemreazakli.com
150
50
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sempatik Sistemin Etkileri
• Kalp atım hızında artış görülür.
• Kan basıncında artış görülür.
• Kalp ve iskelet kaslarına giden kan akımı vazodilatasyon
nedeniyle artarken, cilt ve iç organlara giden kan akımı
vazokonstiriksiyon nedeniyle azalır.
• Kardiyovasküler sistem haricinde; enerji depolarından
enerji açığı ortaya çıkar, kan glikoz düzeyleri yükselir, idrar
atımı azalır, gastrointestinal sekresyon azalır ve sindirim
sistemi yavaşlar, pupiller ve bronşioller dilate olur.
(Midriyazis ve bronkodilatasyon)
www.ahmetemreazakli.com
151
Sempatomimetik İlaçların Kullanımı
• Vazokonstriktör etkileri nedeniyle  Hipertansiyon
oluşturmada,
nazal
dekonjestan
olarak,
yüzeyel
kanamalarda, lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada.
• Kardiyak stimülan etkileri nedeniyle  Kalp durmalarında,
konjestif kalp yetmezliklerinde.
• Anafilaktik şok tedavisinde.
• Bronşial astımda.
• Midriyatik olarak.
www.ahmetemreazakli.com
152
Parasempatik Sistemin Etkileri
• Kalp atım hızı azalır.
• Kan basıncı azalır.
• Göz bebekleri küçülür.
• Sekresyonlarda artış görülür.
• Bronkokonstriksiyon (Bronşlarda daralma) meydana gelir.
• Sindirim sistemi hızlanır.
www.ahmetemreazakli.com
153
51
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ka l be, D a m a r l a ra ve S o l unum a O l uş a n Et k i l er
• Ka l p
 Sempatik uyarı sonucu atım sayısı ve basıncı artar.
 Parasempatik uyarı atım sayısını azaltsa da kasılma gücüne pek
etki etmez.
• Damarlar
 Sempatik uyarı ile arter, arteriol ve venler kasılır. İskelet ve kalp
kası arterleri ise genişler.
 Parasempatik sinir sistemi, damarlar üzerinde çok etkili değildir.
• Solunum
 Sempatik sistem aktivasyonuyla solunum yolları genişler.
 Parasempatik sistem aktivasyonuyla solunum yolları daralır.
www.ahmetemreazakli.com
154
155
Otonom Çalışma Prensibi
• Otonom sinir sisteminde santral sinir sistemi ile etkilenecek organ
arasındaki iletişimi nöronlar sağlar.
• Bu nöronların uçlarından kimyasal maddeler (Nörotransmitterler)
salgılanır.
• Bunlar kimyasal maddelerdir. Sinaps aralığını geçerler ve özel
reseptörlere bağlanırlar. Bu reseptörler aracılığıyla da hücreyi aktive
ederler.
• Reseptörler iki çeşittir: Adrenerjik reseptörler ve Kolinerjik
reseptörler.
• Adrenerjik reseptörler sempatik aktivasyon yaratırken, kolinerjik
reseptörler parasempatik aktivasyon yaratırlar.
www.ahmetemreazakli.com
156
52
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Adrenerjik Reseptörler
• Adrenerjik reseptörler alfa ve beta olmak
üzere 2 çeşittir.
• Alfa1: Düz kaslarda kasılmaya neden olur.
• Alfa2:
Arteriollerde
vazokonstriksiyona
(daralmaya) neden olur. Kan basıncını
yükseltir.
• Beta1: Koroner damarlarda vazodilatasyona
neden olur. Kalp atım hızı, kontraktilite ve
iletim artar.
• Beta2: Akciğerlerde bronkodilatasyona neden
olur.
www.ahmetemreazakli.com
157
Kolinerjik Reseptörler
• Nikotinik ve muskarinik olmak üzere iki çeşittir.
• A s e t i l ko l i n e t k i s i n d e d i r l e r. S e m p a t i k s i st e m
ka r ş ı t ı b i r e t k i d e b u l u n u r l a r.
• Nikotinik reseptörler, iskelet kaslarını uyarır. Nikotin reseptörü başlangıçta
uyarır, daha sonra bloke eder.
• Muskarinik reseptörler ise düz kasları, kalp kasını ve salgı bezlerini uyarır.
• Muskarinik reseptörlerin alt tipleri vardır. (M1,M2,M3 vb.) Bunların içinde
en bilinmesi gereken M2’dir. M2 reseptörü, kalbin eski haline dönmesini
sağlar.
www.ahmetemreazakli.com
158
Hemodinamik Stabilizasyonun Önemi
• Myoka rd ın
a rtan
oksijen
ge reksinim inin
karşı lanması,
iskeminin
önlenmesi
temel
a m a c ı m ı z d ı r.
•
Özellikle bir hastada hipertansiyon, diabet, iskemik kalp hastalığı vb.
sistemik yandaş hastalıklar varsa; risk daha fazladır.
•
Stabil bir hemodinami, anestezi yönetiminde temel gayemizdir.
•
Anestezi
uyg ul am ası ndan
maksimum
etkilenen 2 siste m hangi si ydi ?
•
Bu si steml e r h an gi mekan iz m al a rla etki l eni yo rdu ?
•
Bu
etkilenimin
şiddetini
yapabilecekl erimi z nelerdi ?
dü ze yd e
azaltmak
www.ahmetemreazakli.com
için
159
53
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
OSS’yi Etkileyen İlaçlar
• S empatik S inir S istemini Etkileyen İlaç lar:
1.
2.
•
Norepinefrini taklit edenler  (=Adrenerjikler, =Adrenerjik
Agonistler, =Sempatomimetikler)
Norepinefrini bloke edenler  (=Antiadrenerjikler, =Adrenerjik
Antagonisti, =Parasempatomimetik)
Paras empatik S inir S istemini Etkileyen İlaç lar:
1.
2.
Asetilkolini taklit edenler  (=Kolinerjik, =Muskarinik Agonist,
=Parasempatomimetik)
Asetilkolini bloke edenler  (=Antikolinerjikler, =Muskarinik
Antagonisti, =Parasempatolitik)
www.ahmetemreazakli.com
160
Atropin
•
Antikolinerjiktir. (Sempatik sinir sistemi stimülasyonu sağlar.) Kalp atım hızını arttırır.
•
Atropin uygulanmasını takiben öncelikle bradikardi (kalp hızının düşmesi), takiben belirgin taşikardi
(15-20 atım artış) görülür.
•
Atropin, vagolitik etkilidir. Vagus sinirinin faaliyetini baskılar. (N.Vagus) Bu etkisi ile bronş spazmını
önler.
•
Atropin, antiemetiktir.
•
Atropin, antisiyalog etkilidir. (Sekresyonları azaltır.)
•
Atropin erişkin hastalarda 0.5 mg’ın altındaki dozlarda geri dönüşsüz bradikardiye neden olabilir.
Erişkin bir hasta için 24 saat içinde maksimum atropin dozu 3 mg’dır. 3 mg tavan doz aşılırsa, sistemik
birçok problem ortaya çıkar. (Ağız kuruluğu, görme bozukluğu, fotofobi=ışık intoleransı, taşikardi,
terlemenin inhibisyonuna(baskılanmasına) bağlı ısı artışı.
•
Atropin, ateşli hastalarda kontrendikedir. (Kullanılmamalıdır.)
•
Koroner arter hastalığı olan hastalar, atropinin yol açtığı taşikardiyi tolere edemeyebilir. Çünkü
myokardın oksijen gereksinimi ciddi düzeyde artacak, ancak karşılanamayacaktır.
www.ahmetemreazakli.com
161
Efedrin
•
Kardiyovasküler etkileri tıpkı Adrenalin’e benzer: ‘Kalp hızının, kan basıncının,
myokard kontraktilitesinin ve kalp debisinin artışı’
•
Efedrin aynı zamanda etkin bir bronkodilatasyon sağlar.
•
Efedrin’in etki süresi, Adrenalin (Epinefrin)’den uzundur. (1-1.5 saat)
•
Efedrin, anestezi teknikerleri olarak anestezi pratiğinde en sık kullanacağımız
sempatomimetik etkili ajandır. Anestezik ajanların kardiyak depresan etkisiyle
oluşan hipotansiyon ve spinal anestezideki periferik vazodilatasyona bağlı
hipotansiyonda oldukça etkindir. İlk başvuru ilacıdır. Anestezi pratiğinde daima
çekili şekilde hazır bulundurulmalıdır. (Atropin ile birlikte.)
•
Gebelerde magnezyum infüzyonu
tedavisinde de Efedrin etkindir.
•
Efedrin 0.5 gr/1 ml ampul formundadır. Bir ampul Efedrin çekildikten sonra üzerine
9 ml sıvı çekilir. 5 mg/ml formda Efedrin elde edilmiş olunur. Klinik duruma göre
her uygulamada 5-10 mg kadar Efedrin yapılır ve hastanın yanıtına göre tedavi
şekillendirilir.
esnasında
oluşabilecek
hipotansiyonun
www.ahmetemreazakli.com
162
54
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Adrenalin
•
α2 agonisttir. [Arteriyollerde vazokonstriksiyon ve kan basıncında artış.]



Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp debisinin artırılması.
Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması.
Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması.
•
Kalp durmalarında ilk uygulanacak ilaçtır.
•
Şiddetli anafilaktik reaksiyonlarda da Adrenalin uygulanır. Çünkü Adrenalin mediatör
salınımını azaltır, alerjik reaksiyonda aşırı histamin salınımına bağlı vazodilatasyon nedeniyle
oluşan hipotansiyonu tedavi eder, kardiyak outputu arttırır. Ayrıca etkin bir bronkodilatasyon
sağlar. Çünkü histamin salınımı sonucu, bronşlarda da konstriksiyon meydana gelmekte ve
oksijenasyonu bozmaktadır.
•
Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada kullanılır. Buradaki etki mekanizması; damarda
vazokonstriksiyon oluşması, dolayısıyla da lokal anesteziğin absorbsiyonunu geciktirmesi
şeklindedir.
•
Nazal dekonjestan olarak kullanılabilir.
•
Adrenalin’i kalp krizinde, anjina pektoriste (göğüs ağrısı), hipertansiyonda, hipertiroidizmde
kullanmak kontrendikedir.
www.ahmetemreazakli.com
163
1:10000 Adrenalin Hazırlanması
•
Adrenalin’in çeşitli formları vardır. Bunlar 0,25 mg/1 ml , 0,5 mg/1 ml ya da 1 mg/1 ml şeklindedir.
•
Adrenalin’in cc’sinde 1 mg olan formu ( 1 mg/1 ml) 1:1000’lik adrenalin olarak isimlendirilir.
•
Aynı mantıkla devam edersek, cc’de 0,5 mg olan form 1:2000’lik olur.
•
Cc’de 0,25 mg olan form ise 1:4000’lik olur.
•
Genelde kaynaklarda bu hesaplama doğrultusunda doz önerimleri yapılır ve 1:10000’lik adrenaline
göre dozlar belirlenir.
•
1:10000’lik adrenalin elde etmek için; (0,1 mg/cc)
–
–
–
•
1 mg/1 ml olan form = 9 cc SF ile 10’a tamamlanır.
0,5 mg / 1 ml olan form = 4 cc SF ile 5’e tamamlanır.
0,25 mg / 1 ml olan form = 1,5 cc SF ile 2,5’a tamamlanır.
Yani özetle amacımız cc’sinde 0,1 mg bulunan adrenalin oluşturmaktır.
hesaplarını daha kolay yapmak mümkün olacaktır.
Bu sayede de doz
www.ahmetemreazakli.com
164
Adrenalin Dozunun Belirlenmesi
• Erişkin hastalarda arrest durumlarında 3-5 dakikalık aralıklarla 1’er
mg’lık IV uygulamalar yapılabilir.
• Şayet hastada anaflaktik bir reaksiyon durumu ya da akut bir
pulmoner sıkıntı varsa intramuskuler yolla 0,2-0,5 mg aralığında
adrenalin uygulamak mümkündür. Bir defada uygulanan doz 1 mg’ı
asla geçmemelidir. Ayrıca da subkutan uygulamalar, bu tip olgularda
terkedilmiştir. Sebep olarak da, reaksiyon durumlarında meydana
gelen emilim bozuklukları gösterilmiştir.
• Çocuklarda ise uygulamada doz hesabına daha ciddi yaklaşmak
gerekir. Bolus adrenalin dozu çocuklarda 0,01 mg/kg olarak
belirtilmektedir.
www.ahmetemreazakli.com
165
55
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Noradrenalin
•
Arteriyel ve venöz damarlarda belirgin vazokonstriksiyon oluşturur. (Koroner damarlar hariç!)
•
Beta1 etkisiyle myokard kontraktilitesini arttırır. Bu etki Adrenalin ile neredeyse eşittir. Ancak Beta2
reseptörlere etkisi, Adrenalin’den zayıftır. (Bronkodilatör etki.)
•
Ekstravazasyonu tehlikelidir. (Damar dışına sızması) Doku nekrozuna (harabiyetine) neden olur. [Sızma
farkedildiğinde Phentolamin önerilir.]
•
Noradrenalin, 4 mg’lık 4 ml ampullerde bulunmaktadır. (Ticari ismi Steradin, Stenor vb.)
•
Klinik pratikte genellikle 8 mg / 50 ml (2 ampulün 50 ml sulandırma sıvısıyla tamamlanması) formda
hazırlanmaktadır.
•
Sulandırma sıvısı olarak % 5 dekstroz önerilmektedir.
•
Hazırlanan solüsyon enjektomat ile hastaya IV uygulanır. Doza hemodinamik duruma göre karar
verilmektedir.
•
İnfüzyon dozu 0,05-0,5 mcg/kg/dk’dır.
•
Renal ve hepatik kan akımını azaltan bir ilaçtır.
•
Aşırı dozda hipertansiyona, bradikardiye ve baş ağrısına neden olabilir. Uterus (Rahim) kan akımını
azaltması, fetüste bradikardiye neden olabilir. Ayrıca uterus kontraksiyonunu da (Kasılma) arttırır.
www.ahmetemreazakli.com
166
Dopamin
•
Dopamin bir noradrenalin öncüsüdür. Dopaminerjik agonisttir (?)
•
Diğer sempatomimetik ilaçlardan önemli bir farkı vardır: Renal damarlarda
dilatasyon oluşturur. Bu durumda böbrek yetmezliğinde kullanımı avantaj sağlar.
Çünkü damarlarında dilatasyon meydana gelen bir organ daha fazla
kanlanacaktır. Etkinliğinde de artış görülecektir.
•
Endikasyonları; kardiyojenik şok, septik şok, kalp yetmezliği tedavisi (Sağ kalp
yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon hariç!),oligürik böbrek yetmezliği. Düşük
kan basıncı, artmış atrium dolum basınçları ve azalmış idrar çıkışı olan hastalarda
kardiyak debiyi arttırmak için kullanılan bir ajandır.
•
Myokard kontraktilitesi (Kalp kasının kasılabilirliği), renal kan akımı (Böbreklere
giden kan akımı), glomerüler filtrasyon hızı, sodyum atılımı ve idrar çıkışını
arttırarak katekolaminler arasında iyi bir seçenek olduğunu göstermiş bir ajandır.
•
Dopamin’in ekstravazasyonu da tıpkı Noradrenalin gibi nekroza neden olabilir.
•
Sağ kalp yetmezliğinde, akut respiratuar distres sendromunda ve pulmoner
hipertansiyonda kontrendikedir.
www.ahmetemreazakli.com
167
Dopamin’in Klinik Kullanımı
• Genellikle 1 ampul Dopamin (200 mg),
100 ml medifleks içine konur.
• İnfüzyon hızı, hastanın klinik durumuna
göre şekillendirilir.
• Ortalama
doz
mcg/kg/dk’dır.
aralığı
1-20
www.ahmetemreazakli.com
168
56
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Dobutamin
•
Kalp debisini arttıran bir ajandır. A n c a k b u a r t t ı r m a e t k i s i n i
di ğe r aj a nl a rd a n far klı ol a ra k, kan
b e l i r g i n a r t ı ş s a ğ l a m a d a n g e r ç e k l e ş t i r i r.
basıncında
•
Sistolik kalp yetmezliğinde tercih edilir. Yani kalp kasılmasında etkilidir. Diastolik
kalp yetmezliğinde kullanılmaz.
•
Kardiyojenik şokta kan basıncını ciddi oranda arttırmadığından, tek başına
kullanımı yarar sağlamayacaktır.
•
Hipermetabolik septik şoklarda artan doku oksijen ihtiyacını karşılamada kullanılır.
•
Konjestif kalp yetmezliğinde ve koroner arter hastalarında, Dobutamin iyi bir
seçenektir.
•
Uygulama doz aralığı 2-20 mcg/kg/dk’dır.
www.ahmetemreazakli.com
169
Deksmedetomidin (Precedex)
•
Sedatif, analjezik ve sempatolitik etkili bir ajandır.
•
Ameliyat esnasında ortaya çıkabilecek hipertansiyon ve taşikardi ataklarını kontrol edebilir.
•
Solunum depresyonu oluşturmaksızın; analjezi
s a ğ l a r. A n e s t e z i k m a d d e g e r e k s i n i m i n i a z a l t ı r.
•
Yoğun bakım ünitelerinde kullanımı sıktır. Uyanık entübasyon esnasında gerekli sedasyonda
kullanımı uygundur.
•
Hipotansiyon, bradikardi, aşırı sedasyon ve derlenmede gecikme gibi yan etkileri olabilir.
•
İnfüzyonu 24 saatten uzun tutulmamalıdır. Böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlarda,
yaşlılarda doz azaltılmalıdır. Atılımı idrar ve feçesledir.
•
Erişkin hastalar için uygulamaya 10 dakika içinde 1 mcg/kg'lık bir yükleme dozu ile başlanması
ve 0.2-0.7 mcg/kg/saat sınırları arasında kalan bir idame infüzyonu ile devam edilmesi
önerilir.
ve
sedasyon
www.ahmetemreazakli.com
170
Nitrogliserin (Perlinganit)
•
Koroner damarlarda selektif vazodilatasyon yapar. Myokardın oksijen sunumu böylece
artmış olur. Venöz dilatasyon etkisi, arteriyel dilatasyon etkisinden daha belirgindir. Etki
mekanizması sodyum nitroprussid ile benzerdir.
•
Koroner kan akımını iskemik alanlara yönlendirir. Myokardın oksijen tüketimi azalır,
oksijen sunumu artar. Koroner arter spazmı azalır. Serebral damarlar da dilate olur.
•
Taşikardik etki oluşturur. Bronş düz kaslarını gevşetir. Sistolik arter basıncında meydana
getirdiği düşüş daha fazladır.
•
Antianginal olarak da kullanılır.
•
Operasyonlar esnasındaki hipertansiyon krizlerinde primer ilaçlardan birisidir.
•
Perlinganit 10 mg/10 ml ampullerde bulunur. 0,1 mg/ml formda hazırlanır ve 1-2 ml’lik
titrasyonlarla uygulanır. IV infüzyon şeklinde de kullanımı mümkündür.
www.ahmetemreazakli.com
171
57
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sodyum Nitroprussid (Nipruss)
•
Kullanımı sınırlı olmasına karşın, temel bilgilere yer verilecektir.
•
Venöz ve arterioler tüm kasları gevşetir. Doğal ve güçlü bir vazodilatördür. Kan
basıncını düşürür.
•
Siyanid toksisitesi riski taşıması, kullanımını sınırlandırmıştır. (Metabolik asidoz,
kardiyak ritm bozuklukları ve hipoksi) Zehirlenmenin ilk belirtisi, ilacın etkisine
direnç gelişimidir. 0.5 mg/kg/st dozun altında ihtimal azalır. Tedavide sodyum
tiyosülfat ya da sodyum nitrat verilebilir.
•
Solüsyonu ışıktan korunur. Özel bir aliminyum ve karbon kağıdına sarılır.
(Fotodegredasyon özelliği)
•
Solüsyonun mavi renk alması sodyum nitroprussidin parçalandığını gösterir.
Solüsyon kullanılamaz.
•
Hipertansif acillerde, akut ve konjestif kalp yetmezliğinde, feokromasitomada,
kardiyak ve aortik cerrahide kullanılabilir.
www.ahmetemreazakli.com
172
Esmolol
•
Çok kısa etkilidir. (20-30 dakika)
•
Kalp hızını ve daha az oranda da arteriyel basıncı düşürür.
•
Myokardın kasılmasını azalttığından (Myokard depresyonu oluşturma etkisi) kalp
yetmezliği durumunda dikkatli kullanılmalıdır.
•
Taşikardik ve hipertansif krizlerde tercih edilebilir. Entübasyona hemodinamik
yanıtı iyi kontrol eder. (0.5 mg/kg intravenöz puşe) Kontrollü hipotansiyonda da
etkindir.
•
Ciddi bradikardi, kardiyojenik şok ve belirgin kalp yetmezliği gelişme ihtimaline
karşı tedbirli olunmalıdır.
•
Tavsiye edilen iv yükleme dozu 500 mcg/kg’dır. Bunu 100-300 mcg/kg/dk infüzyon
takip edebilir.
www.ahmetemreazakli.com
173
Metoprolol (Beloc)
• Beta adrenerjik reseptörlere bağlanır. Katekolamin etkilerini bloke eder.
Selektif Beta1 adrenerjik antagonisttir.
–
–
–
–
–
K a l p h ı z ı y a v a ş l a r.
K a n b a s ı n c ı a z a l ı r.
M y o k a r d k a s ı l m a s ı a z a l ı r.
O k s i j e n t ü k e t i m i a z a l ı r.
İ n f a r k t a l a n ı n ı , i n f a r k t s o n r a s ı i s k e m i y i a z a l t ı r.
• 5 ml ampul direk enjektöre çekilir. 1’er ml’lik titrasyonlarla hastanın yanıtı
değerlendirilerek uygulanır. Etkisi 5-10 dakikada başlar, 2-4 saat devam
eder.
• Özellikle taşikardi durumlarında tercih edilir. Anjina pektoriste ve akut MI
sonrasında kullanılır.
www.ahmetemreazakli.com
174
58
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Diltiazem
• Kalsiyum kanal blokerleri denen ilaç grubuna aittir. Bu ilaç grubu
antihipertansif etki gösterir. Diltiazem bu etkisini koroner vazodilatasyon
ile gerçekleştirir.
• Diltiazem uygulamasında refleks taşikardi görülmez. Çünkü AV düğümün
iletimini azaltır.
• Ortalama dozu 0.25 mg/kg’dır.
www.ahmetemreazakli.com
175
Magnezyum Sülfat
•
Magnezyum insan vücudunda adenozinden sonra en güçlü vazodilatördür.
•
Antianginaldir.
•
Antiaritmiktir.
•
İntraoperatif anestezi yönetiminde perioperatif analjeziye adjuvan olarak kullanımı üzerine
çalışmalar yapılmakta ve olumlu sonuçlar alınmaktadır.
•
Antikonvülziftir.
•
Kas gevşeticilerin etkisini arttırır.
•
Renal yolla atılır. Renal yetmezliği olan hastalarda zorunlu olmadıkça kullanılmamaktadır.
•
Astım ataklarında ve feokromasitoma cerrahisinde etkindir.
•
Uterus hiperaktivitesini azaltır ve uterus kan akımını iyileştirir.
•
Magnezyum Toksisitesi  İdrar çıkışı, solunum sayısı ve patella refleksi değerlendirilir. Toksisite
şüphesi varsa IV Kalsiyum Glukonat (1 gr) ya da Kalsiyum Klorid (300 mg) verilerek magnezyum
etkisi antagonize edilebilir.
www.ahmetemreazakli.com
176
Anestezi Bilimine Giriş ve
Temel Kavramlar
www.ahmetemreazakli.com
59
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anesteziye Giriş
• -an olumsuzluk eki ile duyu, his
anlamına gelen ‘estezi’ sözcüğünün
birleşimi ile ‘Anestezi’ kavramı
oluşturulmuştur. Kelime olarak
duyusuzluk,
hissizlik
anlamı
taşımaktadır.
• Anestezi uygulaması, başlıbaşına bir
tedaviler bütünüdür. Vücuttaki tüm
sistemleri direk olarak etkileme
özelliği olan, genel fizyolojik işleyiş
üzerinde değişim yaratabilen bir
uygulamadır.
178
Anestezi Tipleri
1.
Genel Anestezi: Hastada geçici bir bilinç kaybı sağlayan anestezi yöntemidir.
Sistemleri ciddi anlamda etkileyen bir mekanizmaya sahiptir. Genel anestezi oluşturan
ilaçlar 2 tiptir: Hastaya damar yolu ile verilen anestezi ilaçlarına intravenöz (iv)
anestezik, hastaya solunum yolu ile verilen anestezi ilaçlarına inhalasyon
anestezikleri denir. Ayrıca genel anestezi uygulamasında hastalara narkotik analjezik
denilen güçlü ağrı kesiciler ve istemli çalışan kasların faaliyetini sonlandıran
nöromuskuler blokerler (kas gevşeticiler) uygulanır.
2.
Sedasyon (Sedoanaljezi): Kelime kökenine bakıldığında sedatif, sakinleştirici anlamı
taşımaktadır. Analjezi de ağrısızlığı simgelemektedir. Yani sedasyon uygulamasında
temel amaç, hastanın sakin ve ağrısız hale gelmesini sağlamaktır. Genel anestezi
uygulamasında genellikle solunum faaliyeti hasta tarafından devam ettirilemez ve
yapay bir solunum sağlanır. Sedasyon uygulamasında ise genellikle spontan solunum
(Hastanın kendi devam ettirdiği solunum faaliyeti) korunur. Bu uygulamada genellikle
sedatifler ve güçlü opioidler (Narkotik analjezikler=Güçlü ağrı kesici ilaçlar)
kullanılır. Hasta evinde uyuyup uyanmış gibi hisseder.
3.
Lokal Anestezi: Hastada herhangi bir bilinç kaybı olmaksızın, yalnızca operasyonun
gerçekleşeceği NOKTAYI hedef alan anestezi tipidir. (Et beni alınması, sünnet, yüzeyel
cilt kesilerinin onarımı vb.)
4.
Rejyonel Anestezi: Türkçeleşmiş hali, bölgesel anestezidir. Lokal anesteziden farklı
olarak, bu anestezi tipinde bir bölge komple etkilenir. Lokalize alan odaklı değil, uzuv
odaklı bir anestezi yaklaşımıdır. Örneğin spinal anestezi dendiğinde, hastanın
uygulanan seviyenin altından itibaren hiçbir bölgede ağrı hissi olmaz. Veya bir sinir
bloğu ile hastanın omzu ya da kolu komple uyuşturulmuş hale getirilebilir. Rejyonel
anestezide de bilinç kaybı olmaz, hasta uyanıktır ancak sinirlerin blokajı ile ağrı
hissetmez.
179
Anestezide Kullanılan Bazı Ekipmanlar
• Anestezi cihazı
(Anestezi makinesi)
• Aspiratör
• Aspirasyon sondaları
• IV Kanüller
• Enjektörler
• Endotrakeal tüpler,
guide (mandren, stile)
• Airway
• Yüz maskeleri, oksijen
maskeleri
• …
180
60
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezi Öncesi Hazırlık
•
Anestezi teknikerlerinin en temel görevi, anestezi
uygulaması öncesinde gerekli ekipmanın tam ve çalışır
halde hazır bulunmasını sağlamaktır.
•
Hazırlık 3 kısımdan oluşur: Teknik ,medikal ve
farmakolojik hazırlık.
•
Teknik hazırlık, anestezi cihazının çalışır halde olmasını
içerir. Cihazın çalışır halde olmaması, ölümcül
komplikasyonlara neden olabilir (?) Ayrıca kullanılan
tüm ekipmanın (Aspiratör, laringoskop vb.) çalışır
olması, teknik hazırlık kapsamında değerlendirilir.
•
Medikal hazırlık ise kullanılacak sarf malzemenin
hazırlığı kapsamındadır. (Hastaya uygun boyutta trakeal
tüpler, airwayler vb.)
•
Farmakolojik hazırlık ise kullanılacak sıvı ve ilaçların
hazırlığıdır.
181
Teknik Hazırlık Kapsamı
• Anestezi cihazının otomatik testten
geçirilmesi. (Her gün başında ya da her
solunum devresi değişikliğinde.)
• Anestezi
cihazının
manuel
geçirilmesi. (Her vaka başında.)
testten
• Laringoskopun ışık kaynağının çalışırlığının
kontrolü.
• Enjektomatların çalışırlığının kontrolü.
• Aspiratörün çalışırlığının kontrolü.
182
Anestezide Ön Hazırlık
• Anestezi
uygulaması
öncesinde, anesteziye ait
tüm donanımın güvenli ve
etkin
olması
anestezi
teknikerlerinin
sorumluluğundadır.
• Tüm hazırlıklar; teknik,
medikal ve farmakolojik
olmak üzere üç kısımda
incelenirler.
183
61
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezide Teknik Hazırlık ve Kapsamı
• Teknik hazırlık dendiğinde aklımıza
anestezi ile alakalı tüm teknik
cihazların hazırlığı gelmelidir.
• Rutin pratikte en sık kullanılan ve
devamlı hazır olması gereken
cihazlar;
1.
2.
3.
4.
Anestezi makinesi
Laringoskop
Aspiratör
Enjektomatlardır.
184
Anestezi Makinesi
• Anestezi
makinesi,
mekanik
ventilatör ve monitör olmak üzere
temel iki kısımdan oluşmaktadır.
• Hastanın yaşamsal bulguları monitör
kısmından, hastanın solunumsal
faaliyetleri de mekanik ventilatör
kısmından izlenir.
• Piyasada
birçok
cihaz
vardır.
Kullanımları farklı da olsa, her
cihazda aynı amaca hizmet eden
değişmez kısımlar mevcuttur.
185
Anesthesia Workstation
• Anestezi makinesinin aktif olarak
kullandığımız,
monitör
ve
ventilatör kısmına genel anlamda
‘Anestezi İş İstasyonu’ anlamına
gelen ‘Anesthesia Workstation’
denir.
• Anestezi makinesinin anestezi
uygulamalarından önce çalışır
durumda olması ve teknik bir
sorun yaşanmaması, anestezi
teknikerlerinin sorumluluğundadır.
İhmaller, hayati komplikasyonlara
neden olacaktır.
186
62
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezi Makinesinin Aktif Kullanılan Kısımları
•
•
•
•
•
•
•
•
Monitör
Açma / Kapama tuşu
APL valf
Körük
Paw gösterge değeri
Manuel/Otomatik mod tuşu
Soda Lime
İnspirasyon & Ekspirasyon
ventilatör giriş kısımları
• Flowmetre
• Nazal ya da Yüz Maskesi ile
oksijen verilen kısım
187
Monitör
• Hastanın yaşamsal bulgularının
takip edildiği ekrandır.
• EKG bağlantı kabloları
• Pulse oksimetre (Oksijen
saturasyonunu ölçen prob)
• Tansiyon manşonu ve kablosu
• İnvaziv monitorizasyon giriş yeri
ve kablosu
188
On / Off
• Cihazın elektrik akımı ile çalıştırılması
için çevrilmesi gereken kısımdır.
Cihaz bu tuşla açılır ya da kapatılır.
• Noktanın şeklin ortada olması
elektrik akışının olduğunu yani
cihazın açık olduğunu, noktanın
şeklin dışında olması ise elektrik
akışının olmadığını yani cihazın kapalı
olduğunu gösterir.
• Genelde medikal aletlerde açma /
kapama tuşu için işaret resimlerdeki
gibidir.
189
63
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
APL Valf
• Açılımı ‘Adjustable Pressure Limitation’ olan
APL valf, adından da anlaşılacağı gibi balonun
basıncını ayarlamaktadır.
• Hastanın ilk uyutulduğu evrede APL valf
sıfırlanırsa (İyice açılırsa) balon dolmaz. İyi bir
ventilasyon esnasında da, herhangi bir kaçak
vermiyorken tamamen kapalı olması; hastanın
aşırı basınçlı havalandırılmasına neden olur.
• APL valf genelde manuel ventilasyonda 20-30
(Değişebilir!), ayılma esnasında da atelektaziye
neden olmamak için 5-10 seviyelerinde tutulur.
• Hastanın ventilasyonunda zorlanılıyor, balon
dolmuyorsa, 75’e alınması gerekir. (En kapalı
haldeki basınç limiti, cihazdan cihaza
değişebilir.)
190
Körük
• Hastaya verilen tidal hacim
ölçüsünce inip çıkmaktadır.
• Körüğün çalışmaması, cihazın
hastayı
havalandırmıyor
olmasına bağlı olabilir.
• Yeterli tidal hacmin verilip
verilmediğini
anlama
noktasında da yararlı olabilir.
Bu oran, ayrıca ventilatör
ekranından da görülebilir.
191
Paw Gösterge Değeri
• Basıncın ölçüsünü gösteren
bir göstergedir.
• Özellikle
cihazın
kalibrasyonunu (Kontrolünü)
yaparken, belli bir basınca
kadar
balonu
şişirmek
gerekebilir.
• Bu oranı ayarlamak için
göstergeden faydalanılır.
192
64
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Otomatik / Manuel
• Bu anahtar; hastayı bizim ya da
makinenin
kendisinin
havalandıracağını
ayarlamamızı
sağlar.
• Körük
resmi
olan
kısma
çevrildiğinde,
cihaz
hastayı
ayarlanan parametrelerle otomatik
havalandırır.
• El resmi olan kısma çevrildiğinde,
cihaz hastayı havalandırmaz. Bizim
balonu ele alarak, hastaya solunum
faaliyetini yaptırmamız gerekir.
193
Kanister
• Kanister, içerisine sodalime konan kutudur.
• Kanister doğru yerleştirilmediyse, hasta
asla havalandırılamaz. Durumun hasta
uyutulmadan önce mutlaka kontrol
edilmesi gerekir.
• Sodalime, karbondioksit absorbanıdır.
Yani karbondioksiti içine alarak hastaya
gidişini önler.
• Soda lime, %78-84 oranında calcium
dihydroxide, %2-4 sodium hydroxide, %1418 Su ve %1 indikatör ethyl violet
içermelidir.
194
İnspirasyon & Ekspirasyon
• Okun cihaza doğru olduğu kısım,
ekspirasyon kısmıdır. Yani hastadan
hava akışı bu kısımdadır. Mutlaka
bakteri filtresi takılmalıdır.
• Okun hastaya doğru olduğu kısım,
inspirasyon
kısmıdır.
Hastaya
cihazdan gaz akışı bu kısımdadır. Bu
kısımda da bakteri filtresinin
takılması önerilir. Ancak basıncı
arttırıyor düşüncesiyle takılmaması
gerektiğini belirten klinisyenler de
mevcuttur.
195
65
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Flowmetre
• Verilen gazların L/dk
cinsinden değerleri,
flowmetre
ile
belirlenir.
• Anestezi makinesinde
oksijen,
azot
protoksit ve hava
kısımları mevcuttur.
196
Oksijen Flowmetre
• Nazal ya da yüz maskesi
ile oksijen verme amaçlı
kısımdır.
• L/dk cinsinden oksijen
verir.
197
Solunum Devresi ve Kısımları
(Bakteri filtresi)
198
66
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezi Cihazının Hazırlanması
• Anestezi makinesinde inspiratuar
ve ekspiratuar kısımlara, solunum
devresinin Y parçasından ayrılan
iki uç takılır.
• Manuel bag (Balonlu parça) balon
resmi bulunan kısma takılır.
• Her cihazın kalibrasyon koşulları
ve şekli farklıdır.
• İlgili yönlendirmelerle kalibrasyon
yapılır.
199
Mindray-Manuel Devre Kaçak Testi
200
Mindray-Otomatik Devre Kaçak Testi
201
67
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Cihazın Manuel Kontrolü ***
Her vakanın başlangıcında, yapılması gereken ilk
iş olmalıdır !
202
Medikal Hazırlık
•
Medikal hazırlık, medikal anlamda kullanılacak tüm
malzemelerin hazırlığını içerir.
•
Monitorizasyon, hava yolu ve damar yolu
başlıkları altında incelebilir.
•
Monitorizasyon için birden çok elektrod, invaziv
izlem yapılacaksa uygun set ve kablolar hazır
olmalıdır.
•
Havayolu hazırlığı için; ışığı yanan bir laringoskop,
endotrakeal tüp, guide, kaf enjektörü, farklı
boylarda laringeal maskeler, farklı boylarda yüz
maskeleri, zor entübasyon ihtimaline yönelik araç
gereç, airway vb. malzemeler hazırlanır.
•
Damar yolu hazırlığı için; farklı boyda kanüller,
turnike, alkol, pamuk, damar yolu tespit bantları
vb. malzemeler hazırlanır.
203
Farmakolojik Hazırlık
• Uygun sıvı ve ilaçların
hazırlığını içerir.
• Etiketleme
doğru
yapılmalıdır. (İlaç adıcc’deki etken madde
miktarı-tarih-saathazırlayan)
204
68
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sonuç
• Anestezi cihazı hazır olmalıdır.
• Teknik anlamdaki tüm
öncesinde çözümlenmelidir.
sorunlar,
vaka
• Medikal ve farmakolojik hazırlık, eksiksiz
yapılmalıdır.
205
Medikal Hazırlık Kapsamı
• Anestezi öncesinde hazır olması gereken en
temel malzemeler 3 kategoride incelenir:
Monitorizasyon için gerekli malzemeler,
havayolu malzemeleri ve damar yolu
malzemeleri.
1.
2.
3.
Monitorizasyon İçin: EKG elektrodu, tansiyon
manşonu, invaziv takip yapılacaksa Transducer
vb.
Havayolu İçin: Laringoskop, endotrakeal tüp,
airway, guide (Stile, mandren), tüp tespitleri,
LMA vb.
Damaryolu İçin: Replasman sıvısı, branül,
turnike, alkollü pamuk, damaryolu tespiti,
enjektör.
206
Hastanın Ameliyata ve Anesteziye
Hazırlanmasında Önemli Noktalar
•
Monitorizasyon kablolarının olabildiğince hastadan uzak tutulması ve boynunun
üzerinden geçirilmemesi gerekir. (Hastada boğulma ve çaresizlik hissi yaratabilir.)
•
Ameliyat odası soğuksa ve engel bir durum yoksa, hasta anesteziye başlanmadan
önce ısıtıcı desteği ile ısıtılmalıdır. Ayrıca sıcak yeşiller çok yararlı olabilir.
•
Erişkin hastalarda minimum 20G (Pembe), çocuk hastalarda da minimum 22G
(Mavi) IV yol açılmaya çalışılmalıdır. Genelde sol el üstü tercih edilir. Eğer anormal
kanamaların beklendiği ya da hemodinamisi bozuk / kritik bir hasta ise birden çok
yol, hatta kalın damar yolları açılmalıdır.
Kanül (Branül, Anjioket) Boyları: 14G=Turuncu, 16G=Gri, 18G=Yeşil, 20G=Pembe,
22G=Mavi, 24G=Sarı, 26G=Mor [Gauge büyükçe, kanülün kalınlığı azalır.]
•
Hastaya empati ile ve etik yaklaşılmalıdır.
•
Hastaya her işlem için mutlaka açıklama yapılmalı ve güleryüzlü davranılmalıdır.
Ameliyathane ve ortam sizin için rutin bir eylem olsa da, hasta için olağanüstü bir
durumdur. Hayatı için ve yaşayacakları için endişe duyar. Psikolojik anlamda size
ihtiyacı çok fazladır. Yaşatılacak bir travma, psikiyatrik kalıcı hasarlara neden olabilir.
•
Hastaya uyutmadan önce mutlaka ‘Merak ettiğiniz bir şey, sizi endişelendiren bir
konu var mı?’ ifadesinde bulununuz. Hastanın gözlerinin içine bakın, gülümseyin ve
mutlaka temasta bulunun.
207
69
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Temel İlaç Hesaplamaları
• İlaç hesaplamalarının doğru şekilde
yapılması, tüm klinik uygulamalarda alan
farketmeksizin kritik önem taşır.
• İlaç hesaplamaları doğru şekilde
yapılmadığı takdirde hedeflenen doz
hastaya uygulanamaz ya da yüksek dozda
ilaç
uygulamaları
sonucunda
komplikasyonlar
görülebilir.
Bu
komplikasyonlar fatal düzeyde olabilir.
• Sıvı formdaki ampuller, sıvı formdaki
flakonlar, toz haldeki ampuller ve toz
haldeki flakonlar; özel yaklaşımlarla
uygun doza hazırlanırlar.
208
Ticari İsim ve Etken Madde
• Ticari isim, bir ilacın özel adıdır. İlacı
yapan ilaç firmaları, ilgili etken madde
ile oluşturduğu ilaca kendi özel ismini
verebilir.
• Etken madde ise değişmez. Ticari isim
değişse de, mutlaka ilacın etken
maddesi üzerinde yazılıdır.
• Örneğin; Midazolam etken maddedir.
Ticari anlamda Dormicum, Demizolam,
Zolamid vb. isimlerle karşımıza çıkabilir.
Her ilacın etken maddesi ezbere
bilinmelidir.*
209
Hesaplama Öncesinde İlacın Genel Analizi
• İlacın hesaplamasını yapabilmek için
yanıtlanması gereken temel 2 soru
mevcuttur:
1. Bu ilacın tamamı kaç mg / mcgr /
gr / IU ?  Etken madde
yoğunluğunu verir.
2. Bu ilaç toplamda kaç ml’den
oluşuyor ?  İlacın enjektörde
kapladığı hacimdir.
•
Bu soruların yanıtı, ilacın analizini
mümkün kılacaktır.
210
70
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
ML = CC , ML’deki Etken Madde
•
Örnek ilaç olarak Arveles ampülü düşünelim.
•
Arveles, ağrı kesici özelliği olan bir ilaçtır. (Nonsteroid
Antiinflamatuar.) Etken maddesi Deksketoprofen
Tromatemol’dür.
•
Arveles toplamda 2 ml hacme sahip bir
ilaçtır. Bir ampulü 50 mg’dır.
•
Bu durumda ilacı belli bir kalıpta yazmak gerekir:
X mg/Y ml
•
Arveles 50 mg / 2 ml (2 ml Arveles 50 mg’dır.)
•
İlk sayı, ikinciye bölündüğünde ilacın ml’inde ne kadar
etken madde olduğu ortaya çıkar. 50 / 2 = 25
•
Bu durumda Arveles ampulün 1 ml’i 25 mg’dır.
211
Pratik
• Tamamı 100 mg olan Contramal
Ampul’den
hastaya
½
cc
uygulanırsa, kaç mg Contramal
yapılmış olur ? (Contramal 100
mg, 2 ml’dir.)
• Bir hastaya X isimli ilacın 3 mg
uygulandığı biliniyor. Uygulanan
doz 0,25 ml olduğuna göre, bu
ilacın tamamı kaç mg’dır ?
212
Mg, Mcg, Gr, IU ?
•
•
•
•
1 g=1.000 mg
1 mg = 1.000 mcg
1 g=1.000.000 mcg
1 mcg = 0,001 mg
• Gram > Miligram > Mikrogram (Küçüğe doğru
giderken sayı her hamlede 1000 ile çarpılır,
büyüğe doğru giderken sayı her hamlede 1000’e
bölünür.)
• ML kavramı ile MG kavramını karıştırmayınız.
ML, ilacın enjektörde kapladığı hacimdir. MG ise
ilacın etken madde yoğunluğunu temsil eder. 1
ml’lik bir hacimde 200 mg etken madde
yoğunluğu olabilir.
213
71
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Pratik
•
•
•
•
•
•
•
2 mg = … gr
2 mg = … mcg
1 mcg = … gr
0,7 gr = … mg
150 gr = … mcg
3 gr = … mg = … mcg
8.000.000 mcg = … mg = … g
214
Örnek İlaç Hesaplaması
• İlaçların cc’deki etken maddeleri
belirtilirken,
ondalıklı
sayılar
kullanılmamaya çalışılır. Eğer ondalıklı
bir sayı elde edildiyse, amaç tam sayıya
dönüştürmektir. Bunun için de birimler
arasındaki geçişten faydalanılır.
• Örnek ilaç; Fentanyl olsun. (0.5 mg ilaç
10 ml’dir.)
o X mg/Y ml = 0,5 mg/10 ml
o 0,05 mg / 1 ml
o 0,05 mg = 50 mcg
o Bu durumda 1 ml fentanyl 50 mcg’dır.
215
Yüzde İle İfade Edilen İlaçlarda
ML’deki Etken Maddenin Belirlenmesi
• X ilacı %1 formda olsun. Ve tüm ampul 5 ml
olsun.
• Yüzdeli ifadenin yanındaki sayı 10 ile
çarpılır. Bulunan değer, ilacın her 1 ml’inde
kaç mg etken madde olduğudur.
• Bu durumda %1 ise, 1x10 = 10 (10 mg/1 ml)
• X isimli ilacın her ml’i (cc’si) 10 mg’dır.
• Tüm ampul 5 ml olduğuna göre ve her ml
10 mg olduğuna göre, bu durumda ilacın
tamamı 5x10 = 50 mg’dır.
216
72
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Pratik
• Aritmal %2, 5 ml ampulden
hastaya anestezi indüksiyonu
öncesinde 3 ml uygulanıyor.
Hastaya uygulanan ilaç kaç mg,
mcg ve gramdır ? Hesaplayınız.
• Bustesin %0.5 flakondan cilt
altına 2 ml’lik bir lokal anestezik
uygularsak, uygulanan ilacın
dozu kaç gr olur ?
217
İlaçların Dilüasyonu (Sulandırılması)
• Sıvı haldeki ilaçların
sulandırılması
• Toz haldeki ilaçların
sulandırılması
218
Sıvı Haldeki İlaçlardaki Sulandırma
•
Bir ilacı sulandırırken, toplam etken maddeyi
ulaşılan total volüme bölerek ml’deki etken
maddeyi hesaplamış oluruz.
•
Örneğin Zofer ampul. 4 ml’lik ve 8 mg bir ilaçtır.
Zofer ampulü 8’e sulandırdığımızı düşünelim.
•
İlacın kendisi 4 ml’dir. 8’e sulandırmak demek,
üzerine 4 ml daha sıvı eklemek demektir.
(İzotonik, %5 dextroz, enjeksiyonluk su vb.)
•
İlacın etken madde yoğunluğu değişmedi ancak
hacmi 8 ml oldu.
•
Bu durumda ilacın temel kalıbı 8 mg/8 ml
olduğundan her cc’de 1 mg’lık Zofer elde etmiş
oluruz.
219
73
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Toz Haldeki İlaçlardaki Sulandırma
• Toz haldeki ilaçların ne kadar sıvıyla dilüe
edileceği, sizin inisiyatifinize kalmıştır. 1
gramlık bir flakon ilacı isterseniz 4 ml’e,
isterseniz 5 ml’e, isterseniz de 10 ml’e
sulandırırsınız.
• Örneğin Sefazol 1 gram flakondur. 1 gram
1000 mg olduğuna göre;
• İlacı 4’e sulandırırsak ml = 250 mg olur.
• İlacı 5’e sulandırırsak ml = 200 mg olur.
• İlacı 10’a sulandırırsak ml = 100 mg olur.
220
Pratik
• Prednol 250 mg ampul 10 ml
serum fizyolojik ile sulandırılıyor.
a) ml’de kaç mg’lık Prednol
oluşmuş olur ?
b) Bir hastaya bu sulandırılmış
ilaçtan 5 ml uygularsak, kaç mg
yapmış oluruz ?
c) Pediatrik bir hastaya 5 mg
uygulamak istiyorsak, nasıl bir
sulandırma yapmamız gerekir ?
221
İnsülin Enjektörü
•
•
•
•
Toplamı 1 ml’dir.
Üzerindeki her sayı dizyemi ifade eder.
1 ml = 10 dizyemdir.
1 ml = 10 dzy = 100 IU
222
74
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Klinikte Hesaplanması En Önemli İlaç Grupları
•
•
•
•
•
•
Ultiva 2 mg flk
Ultiva 5 mg flk
Penthotal 1 gr flk
Penthotal 0.5 gr flk
Perlinganit 10 mg/10 ml ampul
Efedrin 0,05 gr/1 ml ampul
223
Ders Notlarındaki Kavramlar
• mg/kg  Hastanın her kilosu başına
uygulanacak dozu ifade eder. 70 kg olan
bir hastaya X ilacı 2 mg/kg uygulanırsa,
140 mg doz gerekli anlamına gelir.
• mg/kg/h  Saatte kilogram başına
verilecek dozu ifade eder. Bu şekilde
uygulanan ilaçlar, infüzyon şeklinde
verilmiş olur. 2 mg/kg/h uygulanacak bir
ilaç düşünelim. Hasta 70 kg olsun. Saatte
kilosu başına 2 mg uygulayacaksak, her
saat 140 mg uygulamış olmalıyız.
•
•
IV infüzyon: İntravenöz infüzyon
IVP : İntravenöz puşe
224
Anestezide Kullanılan Sıvıların Hazırlanması
• Sıvıların setlenmesi için 1 adet serum
seti gerekir.
• Serum seti öncelikle kilitlenir.
• Sıvıya takılacak olan kısımdan kapak
çıkartılır. İlgili kısım hiçbir yere
değdirilmeden direk sıvıya saplanır.
• Öncelikle bir iki defa sıkmak suretiyle
hazne doldurulur.
• Yüksek bir yere asılı sıvının serum
setindeki havasının boşalması için
kilidi açılır.
• Hat boyunca hava kalmadığı zaman
işlem tamamlanmış olur.
225
75
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Üç Yollu Musluk Çalışma Prensibi
• Daha yavaş giden ve sürüklenme
ihtiyacı olan ilaç ya da sıvılar, ön
tarafa takılmalıdır. Arka tarafa ise
sürükleyici replasman sıvısı
takılmalıdır.
226
Periferik Damar Yolu (Venöz
Kateterizasyon, Venöz Kanülasyon)
•
Damar yolu
kurtarıcısıdır.
•
Mümkün olan her hastada, anestezinin damar yolu ile başlatılması
gerekir.
•
İlaç ve sıvı uygulamaları, sadece ven içine yapılır. Arteriyel ilaç
uygulamaları nadir ve tedavi amaçlıdır. (Kanülasyon yapılan damar
açıklığının
sağlanması,
anestezistlerin
en
büyük
arter mi, ven mi ?)
•
Arter kanülasyonunda kan basınçlı ve açık renkte gelir. Venöz
kanülasyonda kan basıncına bağlı (Tansiyon yüksekse) yine basınçlı
gelebilir, ancak rengi daha koyudur.
•
Ven seçimi distalden proksimale doğru yapılır. (Merkezin uzağından
yakınına doğru.) Öncelik daha alt seviyedeki venlerdir. El üstü ilk tercih
olmalıdır.
•
Mikrobiyal kontaminasyonu engellemek için % 2’ lik klorheksidin,
povidon iyot, iyodofor veya % 70’ lik alkol; antiseptik solüsyon olarak
kullanılabilir.
•
Bebeklerde povidon iyot, iyodofor geçici hipotroidiye neden
olduğundan tercih edilmemelidir.
227
Damar Yolunda Problem Olan
Hastalara Yaklaşım
• Tüm deneme girişimleri, o andaki en deneyimli
personel tarafından yapılmalıdır.
• Olabildiğince ekstremiteler kalp seviyesinin altına
indirilmeli, sıkı bir turnike ile venler doldurulmaya
çalışılmalıdır.
• Vurma / Parmakla uyarma ? (Hangisi doğrudur?)
• Geriden gelme tekniği ?  Görünen ancak boyu
yetersiz venlerde tercih edilir.
• Sıvı ile ilerleme tekniği ?  Ven görünür, girilebilir,
ancak ilerlenemezse; ekstravazasyon meydana
gelmeden sıvı ile damar açılmaya çalışılır.
228
76
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Periferik Venöz Anatomi
229
IV Yol Komplikasyonları
1. Aşırı duyarlılık  Atopik
hastalarda dikkat!
2. İnfiltrasyon (Sızıntı)
3. Ekstravazasyon
4. Ekimoz (Kılcal damar hasarına
bağlı, cilt altına kan sızması.)
5. Hematom
6. Flebit (En yaygın görülendir.)
[Venin inflamasyonu]
7. Enfeksiyon.
230
İntraarteriyel İlaç Uygulanması
Durumunda Müdahale
•
İlaçların arterlere uygulanması, nadir durumlarda yapılan
bir işlemdir. Hekim tarafından, genelde tanı amaçlı
işlemlerde yapılır.
•
Klinik pratikte kullanılan tüm ilaçları, venöz damarlardan
uygulamak gerekir.
•
Venöz damarlarda kan daha koyu, sızıcı tarzda gelir.
Arteriyel damarlarda ise kanın rengi daha açıktır ve
fışkırıcı tarzda kan akışı gözlenir.
•
Bir damarın arter ya da ven olduğu konusunda emin
olunamıyorsa, sete kan dolup dolmadığını gözlemlemek iyi
bir göstergedir. Eğer serum, damar yolu seviyesinde aşağı
indirildiğinde şiddetli bir dolum varsa; kanül arterde
olabilir.
•
Kan gazı örneği gönderilmesi de, venöz ya da arteriyel
yerleşim hakkında fikir verecektir.
231
77
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Arteriyel İlaç Uygulama Sonrası
Semptomlar
• Özellikle en tehlikeli ilaç Penthotal’dir.
• İlk uygulama anında şiddetli ağrı, yanma,
karıncalanma, ısıya duyarlılık
ve parestezi
(Uyuşma ve yanma hissi.) gözlemlenir.
• Sonraki dönemde motor fonksiyonlarda
bozulma, şiddetli kas kontraksiyonları (Kasılma),
kas güçsüzlüğü, nabızsızlık, siyanoz, kompartman
sendromu,
gangren
ve
ekstremite
hareketlerinde bozulma gelişebilir.
• Kronik ağrı ve buna bağlı depresyon tipiktir.
• Amputasyon gerektirebilecek malign bir klinik
tablo mevcuttur.
Kompartman sendromu, vücudun sınırlı bir alanı içinde aşırı basınç
birikmesi sonucunda oluşur. Genellikle bir yaralanma sonrasında meydana
gelen
kanama
veya
ödemden
kaynaklanır.
Kompartman
sendromunda görülen tehlikeli yüksek basınç, bu sendromdan etkilenen
dokulara kan akışını önler.
232
İAİU Sonrası Tedavi Yaklaşımı
• Kanül yerinde bırakılır !
•
Damar yatağı, ortalama 20 ml serum fizyolojik (SF, İzotonik) ile
yıkanır.
•
% 1 Lidocaine yavaşça damara verilir. (20 ml)
•
Kanül içerisinden 75-100 mg Prednisolon (Kortikosteroid)
verilir. (İnfüzyon da yapılabilir.)
•
Trombüs yani pıhtıları eritmek için Streptokinaz verilebilir.
•
5000 IU Heparin (Antikoagülan amaçlı verilir.)
•
Ağrı için pleksus sinir bloğu uygulanabilir.
•
Gerekliyse cerrahi tedavi uygulanır.
233
Santral Venöz Kateterizasyon
• Santral venöz kateterizasyonda temel amaçlar
venöz yol açmak ve monitorizasyondur.
• SVK için kullanılan venler;
1.
2.
3.
4.
5.
Subklavyen ven
İnternal juguler ven
Eksternal juguler ven
Antikübital venler (Basilik ve Sefalik)
Femoral ven
234
78
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Santral Venöz Anatomi
235
Hangi Durumda, Hangi Santral Ven ?
• Preoperatif hastalarda ilk tercih internal
juguler ven olmalıdır. Daha sonra ise sırasıyla
subklavyen ven ya da antekübital venler
tercih edilebilir.
• İnternal juguler venin ilk tercih olmasının
nedeni, pnömotoraks riskinin daha minimal
olmasıdır.
Genel
anestezi,
kendi
mekanizmasıyla minik bir px’i dahi klinik
olarak anlamlı hale getirebilir. (Büyütebilir.)
• Esas olarak amaç volüm tamamlamak ise,
periferik iv yollar daha koruyucu ve güvenlidir.
Santral katetere göre düşünülürse, periferik
16G (Gri) kateter; iki kat fazla replasmanı aynı
sürede mümkün kılar.
236
Kardiyopulmoner Resüsitasyonda SVK
• CPR esnasında ilaçların
dolaşım
zamanının
minimal olması gerekir.
• Periferik venöz yollarla bu
zaman çok daha uzundur.
Dolayısıyla daha verimli
bir CPR için SVK şarttır.
237
79
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
ARDS Hastalarında SVK
• Hastaya uygulanan yüksek
PEEP, pnömotoraks riskini
arttırır.
• Bu hastalarda en güvenli
yol, internal juguler ven
ya da eksternal juguler
vendir.
238
SVK İçin Malzeme Hazırlığı
• Santral venöz
kateter seti
• Enjektör 10 ml
(Genelde 2 adet)
• İzotonik 100 ml
(Steril açılmak
üzere)
• Steril yeşil
• Delikli yeşil
• Spanç
• Antiseptik solüsyon
239
SVK’da Oluşabilecek Komplikasyonlar
240
80
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
SVK İle İlgili Önemli Klinik Bilgiler*
•
Kateter ucu için en iyi yer, vena cava
superiordur.
•
Kateterizasyon esnasında mekanik irritasyona
bağlı aritmi görülebilir. EKG monitorizasyonu
takip edilmeli, herhangi bir aritmide işlem
sonlandırılmalıdır.
•
Hastada genellikle 1 hafta gibi bir sürenin
sonunda oluşan ani dispne, büyük damar
perforasyonlarını
akla
getirmelidir.
Radyografideki yeni plevral efüzyonlar, tanıyı
destekler.
•
Koagülopati, santral kateterizasyon için büyük
bir risktir. PT>15 ve trombosit < 50.000 mm3 ise
koagülopati meydana gelir. Subklavyen ve
internal juguler kateterizasyon, kanama riskini
arttırır.
241
Kanama Zamanlarının Değerlendirilmesi
•
PT: Protrombine Time: Protrombin Zamanı =
Pıhtılaşma anına kadar geçen süredir. Günümüzde
yerine INR kullanılmaktadır. INR, Uluslar arası
düzeltme anlamına gelir ve Dünya’da standart
oluşturmak için tercih edilmiştir. Referans aralık
PT için 10-14 saniye, INR için de 0,8-1.2 aralığıdır.
PT, 30-40 saniyenin üzerine çıktığı zaman
problem vardır. Bu değer INR için ise 2,5-3,5’in
üstüdür.
•
Trombosit: PLT: Platelet = Kanın pıhtılaşmasını
sağlayan hücre pulcuklarıdır. Normal değeri her
mikro litrede (Litrenin milyonda 1’i) 150.000400.000 aralığındadır.
*
Kan tetkiklerinin değerlendirilmesi, preoperatif
değerlendirme
bölümünde
daha
detaylı
incelenecektir.
242
İnternal Juguler Ven Kateterizasyonu
• Anestezi teknikerleri de rahatlıkla
uygulayabilir. (Yasal yetki mevcut
değildir.)
• Komplikasyon oranı düşük, başarı
oranı yüksektir.
• En problemsiz seçim, sağ internal
juguler ven olacaktır.
• Sol
internal
juguler
kateterizasyonunda,
zedelenmesi riski mevcuttur.
ven
damar
(Kateter, sol
juguler-subklavyen ven birleşkesinde yüksek oranda
yanlış yerleşime neden olan sert bir dönüş yapar. Bu
da damarın zedelenmesine, kateterin gerilmesine ya
da geri dönmesine neden olur.)
243
81
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Subklavyen Ven Kateterizasyon Seçimi
• Subklavyen
ven
kateterizasyonunda
deneyimli uygulayıcılarda
%1
ve
daha
az
pnömotoraks
riskiyle
santral yol sağlamak
mümkündür.
• Klinik uygulamada bu
nedenle tercih edilme
sıklığı yüksektir.
244
Klinik Anesteziye Giriş
(Hastanın değerlendirilmesi, risklerin
belirlenmesi, premedikasyon ve sıvı replasmanı)
www.ahmetemreazakli.com
Anestezi ve Ameliyat Dönemleri
• Preoperatif Dönem: Ameliyat öncesi dönemi
içerir. Hastanın değerlendirilmesi, gerekli
tetkiklerin hazırlanması, fiziksel ve psikolojik
yönden
operasyona
hazırlanması
ile
karakterizedir.
• İntraoperatif Dönem: Ameliyat anındaki
dönemdir. Perioperatif dönem de denir.
Hasta profesyonel anestezi ekibinin gözetimi
altındadır.
• Postoperatif
Dönem:
Operasyonun
tamamlanıp, hastanın ameliyat masasından
alındığı anda postop dönem başlar. Hastanın
destekleyici tedavilere ve en çok bakıma
ihtiyaç duyacağı dönemdir.
246
82
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Postop’un Sınıflandırılması
• Postop 0 (Sıfır) : Hastanın
ameliyat olduğu günü ifade
eder.
• Sonraki günler
şekilde seyreder.
de
aynı
247
Preoperatif Değerlendirme
• Ameliyat öncesi değerlendirme,
rutin klinik uygulamalarda anestezi
uzman hekimleri tarafından yapılır.
• Bu
değerlendirme
esnasında
hastaya dair bulgular, preoperatif
değerlendirme formuna ilgili uzman
doktor tarafından kaydedilir.
• İlgili
kayıtlar,
anestezi
teknikerlerine;
uygulanacak
anestezi ve verilmesi gereken
profesyonel
teknik
destek
anlamında yol göstericidir.
248
Preoperatif Dönemde Neleri Değerlendirelim ?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Vital bulgular değerlendirilir. (Kan basıncı, kalp atım hızı,
oksijen saturasyonu, vücut ısısı)
Genel fizik muayene yapılır. Bu muayenede hastanın genel
sağlık ve görünümü, bilinç düzeyi ve stres durumu,
duygulanım ve duruşu, aile-arkadaş ya da bakıcı desteği,
yürümeye yardımcı destekler kullanıp kullanmadığı
değerlendirilir.
Kapsamlı havayolu değerlendirmesi yapılır.
Nörolojik muayene gerçekleştirilir. (Mental durum, bütün
duyusal ve motor muayene, fokal nörolojik defisitlerin
muayenesi.) [Fokal nörolojik defisit, belli bir yerde oluşmuş
sinirsel hasarlara verilen genel isimdir. Bir ekstremitenin
kalıcı felç olması gibi.]
Kardiyak muayene gerçekleştirilir. (Kalp sesleri, hızı ve
düzeni.)
Solunum muayenesi yapılır. (Akciğer sesleri, solunum hızı
vb.)
Genel bir fiziksel değerlendirme yapılır. (Bağırsak sesleri,
batında hassasiyet, periferik dolaşım, periferik ödem, kasiskelet sistemi vb.)
249
83
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Genel Değerlendirme Başlıkları
•
Nöromuskuler: İnme veya nöbet hikayesi, alkol veya uyuşturucu kullanımı, güçsüzlük veya sinir
hasarı hikayesi.
•
Solunum: Astım, KOAH, horlama veya obstrüktif uyku apnesi hikayesi, son zamanlarda solunum yolu
enfeksiyonu öyküsü, sigara kullanımı, egzersiz toleransı.
•
Kalp: Hipertansiyon veya koroner arter hastalığı hikayesi, kalp yetmezliği semptomları (Nefes darlığı
vb.) Çarpıntı, göğüste basınç, aktivite intoleransı.
•
Endokrin: Diyabet veya yüksek kolesterol hikayesi.
•
Renal: Böbrek hastalığı hikayesi.
•
Karaciğer: Karaciğer hastalığı, hepatit, pankreatit hikayesi.
•
Mide: Reflü hikayesi.
•
Kan: Antikoagülan ve kan hastalıkları hikayesi.
•
Obstetrik: Kadın hastalar için hamilelik hikayesi.
250
Konsültasyon
• Hastada belirlenen herhangi bir sistemik
sorunun,
ilgili
alanın
uzmanına
danışılmasıdır.
Örnek Olgu Sunumu:
42 yaşında erkek hasta, kolesistektomi
operasyonu
öncesi değerlendirilmek
nedeniyle
anestezi
polikliniğe
yönlendiriliyor. Kalp damarlarında 2 adet
stent bulunduğunu belirten hasta,
kardiyoloji polikliniğine yönlendiriliyor ve
konsültan destek isteniyor.
251
Preoperatif Anestezik Anamnez
(Elektif ya da Acil Koşullarda)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın yaşı, kilosu ve cinsiyeti
sorgulanmalıdır.
Alışkanlıkları / bağımlılıkları
sorgulanmalıdır. Sigaranın pulmoner etkileri
değerlendirilmelidir.
Sahip olduğu hastalıklar sorgulanmalıdır.
Soygeçmişi sorgulanmalıdır.
Varsa kullandığı ilaçlar, doz ve süreleri
sorgulanmalıdır.
Alerjik yapısı sorgulanmalıdır. (Atopik
bünye?)
Önceki cerrahi ve anestezi deneyimleri
sorgulanmalıdır.
Özellikle acil olgularda son oral alım ve
zamanı sorgulanmalıdır.
Bulaşıcı hastalıkları sorgulanmalıdır.
252
84
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Solunum Sistemi
 Bir
solunum
muayenesine
diyebilmemiz için ;
doğal
• Akciğer sesleri doğal olmalıdır. Ek anormal
sesler duyulmamalıdır.
• Solunum hızı ve derinliği doğal olmalıdır.
• Hastanın burun kanatları, solunuma
katılmamalıdır.
• Hasta sözlü ifadelerde bulunurken,
solunumunu
rahat
şekilde
devam
ettirebiliyor olmalıdır.
• Normal anatomik pozisyonda, doğal bir
solunum faaliyeti sürdürebiliyor olmalıdır.
• Perküsyonla sıvı, kitle ya da gaz bulgusu
elde edilmemelidir.
253
Solunum Sesleri
•
İnce Ral : Havanın küçük havayolları ve alveollerden geçerken
çıkardığı sestir. Hastayı öksürttüğünüz zaman geçiyorsa,
patolojik değildir. Genelde inspirasyonda duyulur. (Kulak
önünde saç hışırtısı gibidir.)
•
Kaba Ral: Havanın trakea, bronş ve bronşiolden geçerken
çıkardığı sestir. İnce ral’e göre daha fazla fokurdama sesidir.
•
Hırıltı (Wheezing) : İnspirasyon ve ekspirasyonda duyulur. Bir
obstrüksiyona bağlı, ıslık sesidir. Sorun genellikle geniş
havayollarındadır.
•
Ronküs: Havanın, içinde sıvı olan havayollarından geçerken
çıkardığı sestir. Öksürtme ile geçebilir, ancak patolojiktir. Üst
havayolu enfeksiyonu şüphesi duyulmalıdır. Hava kabarcıkları
sesine benzer.
•
Normal Solunum Sesleri: Veziküler, bronkoveziküler ve
bronşial (trakeal)
254
Kanamaya Yönelik Tetkikler
•
Trombosit Sayısı (PLT): Plateletler, kanın pıhtılaşmasını
sağlayan hücre pulcuklarıdır. PLT’nin normal değer aralığı
her mikrolitrede (Litrenin milyonda biri) 150.000 ile
400.000 arasıdır. Trombosit sayısının 150.000 mm3’ün
altında olması durumuna trombositopeni denir.
•
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (APTT): Kanın
pıhtılaşma zamanını veren bir tetkiktir. Normal değeri 3040 saniyedir.
•
PT/INR: INR’nin açılımı uluslar arası düzeltme oranıdır. PT
ise protrombin zamanıdır. PT’nin normal değeri 10-14
saniyedir. INR ise normal insanlarda yaklaşık 1
civarındadır. Kan sulandırıcı ihtiyacı için INR 2.0-3.0
aralığında olmalıdır. Pıhtı oluşma riski yüksek hastalarda
bu 2.5-3.5 aralığında olmalıdır. PT/INR, genellikle kan
sulandırıcı kullanan hastaların ilaç etkinliğini takip
amacıyla bakılır. PT sonucu, genellikle APTT ile beraber
değerlendirilir.
255
85
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kanamaya Yönelik Tetkiklerin İstemi
• Klinik pratikte trombosit
sayısı
önemsenir.
(Özellikle gebelerde
çocuklarda.)
ve
• Antikoagülan
ilaç
kullanan kişilerde APTT
ve INR önemlidir.
256
Bazı Önemli Kan Tetkikleri
•
WBC = Beyaz Kan Hücreleri = Lökosit = Akyuvar: Enfeksiyon durumunda yükselir. Normal değeri 4.500-10.000
(Lökositoz: Lökositin yüksekliğidir. Enfeksiyon bulgusudur.)
•
CRP = C-Reaktif Protein : Vücuttaki iltihap (enfeksiyon) hakkında fikir verir. Normal aralığı 0-0.5 mg’dır.
Genellikle lökositozla birlikte yükselmesi, anlamlıdır.
•
BUN / Üre / Kreatinin : BUN, kandaki üre azotu (nitrojeni) anlamına gelir. Üre azotu karaciğerin protein
parçalaması sonucu açığa çıkan atıktır. Üre azotu açığa çıktıktan sonra, kandan süzüldüğü yer olan böbreklere
taşınır. BUN testi, kandaki üre azotu miktarını belirleyerek böbrek fonksiyonlarının yeterli olup olmadığını
kontrol eder. Üre yükselmesi, böbrek yetmezliğinin son dönemlerinde ortaya çıkar. (Üremi) Kreatinin ise,
vücudun (özellikle kasların) ürettiği bir atık üründür. Erkeklerde normal değeri 0,7-1,3 mg/dL iken kadınlarda
0,6-1,1 mg/dL’dir. Bun, üre ve kreatinin testlerine bakarak; hastanın renal fonksiyonları hakkında fikir elde
edilir.
•
ALT / AST : Karaciğer hakkında bilgi verir. Karaciğer enzimlerini birçok faktör yükseltebilir.
•
Hemoglobin (Hgb, Hb) : Anemide (Kansızlıkta) düşük çıkar. Normal hemoglobin seviyesi erkeklerde 13.8 ile
17.2 gm/dL ve kadınlarda 12.1 ile 15.1 gm/dL arasındadır.
•
Hematokrit (Htc, Hct) : Hematokrit, kırmızı kan hücrelerinin oluşturduğu hacmin, toplam kan hacmine
oranıdır. Hematokritin normal değerleri yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişmekte olup erişkin bir erkekte %4252, kadında %36-46 aralığındadır.
257
Havayolunun Değerlendirilmesi
• Genel anestezi uygulamasında,
nefes borusuna (trakea) bir tüp
yerleştirilir.
(Endotrakeal
entübasyon). Bu işlem, bazen
anatomik nedenlerle zor olabilir. Bu
zorluk önceden değerlendirilmeli,
gerekliyse ek önlemler alınmalıdır.
• Havayolunun değerlendirilmesinde
mallampati
sınıflandırması
ve
tiromental mesafeye bakılabilir.
258
86
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sternomental Mesafe
• Sternomental mesafe 12.5 cm’nin altındaysa,
zor entübasyon şüphesi mevcuttur.
259
Anestezi Riskinin Belirlenmesi
• Amerikan Anestezistler Derneği’nin fiziksel
durum
sınıflaması,
rutin
pratikte
kullanılmaktadır.
• ASA1: Normal sağlıklı hasta.
• ASA2: Hafif sistemik hastalığı olan ancak,
fonksiyonel sınırlanması olmayan hasta.
• ASA3: Ciddi sistemik hastalığı olan hasta.
(Fonksiyonel anlamda sınırlı.)
• ASA4: Fonksiyonel anlamda kapasitesiz,
yaşamını tehdit eden hastalığı olan hasta.
• ASA5: Ameliyat olmadan sağ kalması
beklenmeyen, ölmek üzere olan hasta.
• ASA6: Beyin ölümü gerçekleşmiş, organ
bağışından donör olan hasta.
• ASAE: Acil hasta.
260
Preop Sıvı ve
Sınırlandırılması
Gıda
Alımının
• Preoperatif dönemde aspirasyonu önlemek
amacıyla hastaların belli bir zaman diliminden
itibaren oral alımı kapatılmalıdır.
• Bu zaman dilimi erişkinler için 6-8 saattir.
• Zaman diliminin uzatılması, gastrik
volümün asiditesini arttıracağı için
zararlıdır. (Aspirasyon pnömonisi?)
• 1 yaşa kadar olan çocuklarda süt de dahil katı
gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası
çocuklarda süt de dahil katı gıdalar en az 8 saat
öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan,
alkol ve şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat
öncesine kadar verilebilir.
261
87
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Premedikasyon Nedir ?
• Premedikasyon, hastanın rahatlığını sağlama ve
anestezi uygulama dönemlerinde avantajlar
sağlama yönünden oldukça önemli bir
uygulamadır.
• Temel amaç, anksiyete ve korkuyu azaltmaktır.
• Bunun yanında metabolik hızı ve oksijen
tüketimini azaltmak, sekresyonları azaltmak,
amnezi sağlamak, ajanların ve girişimlerin
istenmeyen refleks kardiyovasküler yanıtlarını
engellemek, analjezi sağlamak, aspirasyon
riskini azaltmak ve postoperatif bulantı ve
kusmayı önlemek gibi avantajları vardır.
262
Premedikasyonda Kullanılan İlaçlar
•
Benzodiazepinler: Bir grup sedatif ilaçtır. En sık Midazolam (Dormicum) ve Diazepam kullanılır.
•
Antiasidler: En çok tercih edilen Metoklopramid’tir. (Metpamid) Amaç, gastrik volümün boşalımını
hızlandırmaktır.
•
Histamin H2 Reseptör Antagonistleri: En çok tercih edilen Ranitidin’dir. (Ulcuran) Gastrik volümün
asitliğini azaltır.
•
Antikolinerjikler: En çok tercih edilen Atropin’dir. Antisiyalog etkisiyle sekresyonları azaltır. Sedatif
etkisi vardır, amnezi sağlar. Refleks bradikardiyi önler. Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltır.
Vagolitik etkilidir, bronş spazmını önler.
•
Antihistaminikler: En çok tercih edilen Feniramin’dir. (=Difenhidramin: Avil)
•
Butirofenon Türevleri: En çok tercih edilen Haloperidol’dür. (Norodol) Kardiyovasküler stabilizasyon
sağlar. Otonom refleksleri deprese eder. Motor akvitite depresyonu yapar. Antiemetik ve hipotermik
etki yapar. Hastalarda disfori görülmüştür. (Ölüm korkusu) Uzun süren hipotansiyona, ayılmada
gecikmeye, postop sersemliğe neden olabildiğinden; kullanımı sınırlanmıştır.
•
Narkotik Analjezikler: En çok tercih edilen Morfin, Tramadol (Contramal) ve Petidin’dir. (Dolantin)
263
Premedikasyonda Önemli Uyarılar
1.
Yaşlı hastalarda solunum ve dolaşım depresyonu çok kolay gelişebileceğinden ilaç seçimi ve doz
hesabında çok dikkat edilmelidir.
2.
Bir yaş altındaki çocuk hastalarda sedatif gereksinimi yoktur.
3.
Şişman hastalarda solunum depresyonu yapan ilaçların etkisi daha belirgindir.
4.
Ateşi yüksek hastalara antikolinerjik verilmemelidir.
5.
Oftalmik girişimlerde dış göz kaslarının çekilmesi sırasında meydana gelebilecek bradikardiyi
atropin premedikasyonu önler. Dar açılı glokomda bazen göz içi basıncını artırabileceğinden
atropinden kaçınılmalıdır.
6.
Akut intermittan porfirialı hastalara kesinlikle barbitürat verilmemelidir. Ağrılı durumlarda veya
çok ağrılı girişimlerde analjezikler kullanılmalıdır.
7.
Bronşial astma ve allerji hikayesi olan hastalarda histamin salıcı ilaçlardan kaçınılmalı,
premedikasyona antihistaminik eklenmelidir.
264
88
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Preop, İntraop ve Postop Sıvı Replasmanı
• Preoperatif dönemde başlayan açlık süreci ve
intraoperatif dönemde devam eden kanama süreci
göz önüne alındığında, anestezi yönetiminin en
önemli konularından birinin sıvı tedavisi olduğu
anlaşılmaktadır.
• Yeterli sıvı replasmanı ile intravasküler volümün
tamamlanması,
hemodinamik
problemleri
önleyecektir.
• Vücutta yeterli sıvı miktarının bulunmaması
(hipovolemi), kalpten pompalanan kanın
yetersizliğine; dolayısıyla da hücre, doku ve
organların
yeterli
düzeyde
beslenememesine neden olacaktır.
265
Sıvıların Sınıflandırılması
266
Kristalloid Solüsyonlar-1
•
Kristalloid solüsyonların en büyük özelliği, içerdikleri
moleküllerin ağırlığının kolloidlere göre daha az olmasıdır.
•
Bu sıvılar kendi içlerinde de hipotonik ve hipertonik olarak iki
kısımda incelenirler.
• Anestezi yönetiminde tercih ettiğimiz grup hipertonik
olanlardır. Bunun nedeni, hipotonik olan solüsyonların
(Yani içerdiği madde yoğunluğu, hücre içi sıvı
yoğunluğundan
daha
az
olan
solüsyonlar)
hiponatremiye neden olmasıdır. Bu sıvılar intravasküler
yani damar içi volümün ihtiyacını karşılamada yetersiz
kalırlar.
•
•
•
Normal Salin (%0,9 NaCL – İzotonik)
Laktatlı Ringer
Isolyte
267
89
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kristalloid Solüsyonlar-2
• Aşırı derecede izotonik replasmanı  Hiperkloremik metabolik
asidoz
• Aşırı derecede laktatlı ringer replasmanı  Alkaloz (Laktatlı ringer,
karaciğerde bikarbonata dönüşür.)
• Hastada beyin hasarı, böbrek yetmezliği, hiperkloremik metabolik
alkaloz ya da hiponatremi varsa ilk olarak Normal Salin (İzotonik)
tercih edilir.
• Böbrek hastalarında, laktatlı ringerden sakınılır. (İçerdiği potasyum
nedenli.) Ayrıca şeker hastalarına ve geriatrik hastalara da LR
verilmez. (Hiperglisemik atak.)
268
Kristalloid Solüsyonlar
•
Düşük molekül ağırlıklarına sahiptirler.
•
Eğer hasta için uygun oranda hesaplanır ve replase edilirse, intraop dönemde volüm onarımına
yeterli katkıyı sunabilirler.
•
Kolloidler kanama miktarı kadar yeterli olurken, kristalloidleri kaybın 3-4 katı değerde vermek
gerekir. Eğer 3-4 L kristalloid verdik ve hemodinamik yanıtın yetersizliğini gördüysek, tedaviye
kolloid solüsyonları da dahil etmek gerekir.
•
Cerrahi hastalarda esasen ekstravasküler kayıp vardır. Kristalloidler de büyük oranda ekstravasküler
kompartmana geçtiklerinden durumu toparlama noktasında yeterli olabilmektedir. Normalde,
uygulanan uygulanan kristalloid hacminin bir çeyreği damar içi kompartmanda kalır.
•
Saf su kayıplarını karşılamak için % 5 dekstroz tercih edilebilir. Ayrıca sodyum kısıtlaması yapılan
hastalarda da endike kabul edilebilir.
•
Ciddi hiponatremi tedavisinde %3 NaCl ilk tercihtir.
•
Hipovolemik şoktaki hastaların resüsitasyonunda %3-7,5 salin solüsyonları önerilir.
•
Aşırı ve hızlı dozlarda uygulanmaları sakıncalı olabilir. Üstte bahsettiğimiz komplikasyonlar, ciddi
ödem, hatta renal yetmezlik veya pulmoner ödem gibi ağır tablolara neden olabilirler.
•
İçerikleri plazmaya benzerdir. En benzer olanı ise LR’dir.
•
Kolloidlere göre daha az maliyetli ve daha ulaşılır sıvılardır.
269
Kolloid Solüsyonlar-1
•
Kolloid solüsyonlar daha yüksek molekül ağırlığına sahip maddelerden
oluşur. Kristalloidlerden farklı olarak, kanama oranınca verildiklerinde
yeterli hacmi sağlarlar. Çünkü ilk 4-6 saatlik süreçte tamamı damar içinde
kalmaya eğilimlidir.
•
Kolloid solüsyonlar, plazma proteinlerini taklit ederler. Bu sayede kanın
kolloid ozmotik basıncının devam ettirilmesini ya da arttırılmasını
sağlarlar.
•
İlk tercih olarak değil de, kristalloidlerle yanıt alınamayan tedavilerde
sürece dahil edilirler. İlk tercih olmaları, renal fonksiyonları da sıkıntıya
sokabilir.
•
Yüksek maliyetlidirler.
•
Alerjik reaksiyon oluşturma riskleri daha fazladır.
•
Eğer bir hasta ciddi anlamda kan kaybına maruz kalıyorsa, kristalloidler
bunu karşılamak için yetersiz kalıyorsa, transfüzyon için kan temin edilene
kadar zamana ihtiyacımız varsa, hastada ciddi bir hipoalbuminemi varsa,
yanık hastalarında protein kaybı mevcutsa kolloid solüsyonlar artık bizim
için ideal hale gelmiş demektir.
270
90
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kolloid Solüsyonlar-2
Kolloid solüsyonlar da kendi içlerinde iki kısımda incelenirler :
1.
İnsan kanından elde edilen doğal kolloidler (İnsan albumini,
taze donmuş plazma, plazma protein fraksiyonu,
immunglobulin solüsyonları)
2.
Hayvansal olmayan yapay kolloidler (Dekstranlar, hidroksietil
nişastalar [HES] ve jelatinler.
•
Preop ya da postop serum albumin düzeyinde azalma varsa
insan albumini önerilir.
•
Vasküler cerrahiler, trombozu önleme isteği, kan akımını
kolaylaştırma amaçlı; Dekstran40 önerilir.
•
Voluven ; trombosit fonksiyonları üzerine etkisi en minimal
olan HES grubu kolloiddir. Günlük 50 mL / kg ‘a kadar
uygulanabilir.
271
Kristalloid / Kolloid
Kristalloid Solüsyonlar
Kolloid Solüsyonlar
İçerdikleri moleküllerin ağırlığı düşüktür. İçerdileri moleküllerin ağırlığı yüksektir.
Damar yatağını hızla terkederler.
Damar yatağında daha uzun süre kalırlar.
Ucuzdur.
Pahalıdır.
Alerji riski yoktur.
Alerji riski vardır.
Kanamanın
3-4
katı
oranında Kanama
oranınca
uygulandığından
uygulanması gerektiğinden pulmoner ve ödeme neden olmazlar.
periferal ödeme neden olabilirler.
Kan viskozitesini düşürürler ve kapiller kan
akımının artmasına zemin hazırlar.
Dilüsyonel koagülopatiye (Pıhtılaşma
bozukluğu) neden olabilirler.
272
Sonuç
• Kristalloidler, kanama oranının 3-4 katı
kullanılmalıdır. Eğer yetersiz kalırsa
tedaviye kolloidler dahil edilir. Bu sıvılar
ucuzdur, idrar akımını destekler. Başlangıç
için ideal olan kristalloidlerdir.
• Kolloidlerin ödem riski azdır. Çünkü az
volümde uygulansalar da yeterlidirler.
(Kanama oranınca.) Daha pahalıdırlar.
• Dekstran
ve
HES’ler
koagülasyonu
bozabilirler. Özellikle dekstranlar alerjik
reaksiyonlara ve böbrek yetmezliğine
neden olabilirler. Albumin immun cevabı
bozabilir.
273
91
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sıvı Volüm Organizasyonu
• Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak
cevaplandırılması gereken bazı sorular mevcuttur:
1.
2.
3.
4.
5.
Hastanın açlık süresi ne kadardır ?
Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ?
Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı
nedir?
Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda
uygulanmalıdır ?
Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde
bulundurularak karar verilmelidir ?
• Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması,
yapılacak sıvı tedavisinin haritasını oluşturmaktadır.
274
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke
1.
Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef
alan bir tedavi olmalıdır. Açlık dönemi, bazal
ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp,
damar dışına kaçan kayıp, idrar, ter vb. tüm
faktörler bütün olarak değerlendirilir.
2.
Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk
olarak kristalloid ve kolloid solüsyonlarla
karşılanmaktadır.
Tolerans
düzeyinin
saptanmasında belli kan değerleri rol almaktadır.
(Hemoglobin, hematokrit … )
3.
Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı
kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp
miktarı ile aynı oranda uygulanırlar. Her
zaman ilk seçenek kristalloidlerdir.
275
Ne Kadar Sıvı ?
• Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal
olarak hesaplanırken bu işlem belli
aşamalarla gerçekleştirilir.
• Aşamaların sonunda tüm veriler toplanır
ve bir sonuç elde edilir.
a)
b)
c)
d)
e)
Bazal sıvı gereksiniminin hesaplanması
Açlıktan oluşan açığın belirlenmesi
Cerrahi yüzeye bağlı açığın belirlenmesi
Cerrahi kan kaybının belirlenmesi
Diğer kayıpların belirlenmesi
276
92
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Bazal Sıvı Gereksiniminin Hesaplanması
• Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate
alınarak hesaplanır.
• Hastanın vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1
kuralı uygulanır.
• İlk 10 kg için; 4 ml/st
• İkinci 10 kg için; 2 ml/st
• Geriye kalan her kg için; 1 ml/st
• Örnek olarak 70 kg bir hasta için; (10x4) + (10x2) +
(50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur.
• Veya ; 70+40 = 110 ml/st
277
Açlıktan Oluşan Açığın Belirlenmesi
• Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi
(st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu
açık ortaya çıkmaktadır.
• Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan
her bir ¼’lük sıvı miktarı 2. ve 3. saatte
replase edilmelidir.
• Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi
olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için
110x8 = 880 ml açlıktan doğan açık vardır.
• Bu açık, 1.Saat = 880/2 = 440 ml 2.Saat=
880/4= 220 ml 3.Saat= 880/4= 220 ml
olmak üzere hastaya replase edilir.
278
Cerrahi Yüzeye Bağlı Açığın Belirlenmesi
•
Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel
sınıflandırma esas alınabilir.
•
Bunlar redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan
kayıplardır.
• Minimal cerrahilerde kayıp 0-2 ml/kg , orta
düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 24 ml/kg , büyük cerrahilerde meydana gelen
kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla
hesaplanabilir.
•
•
•
Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb.
Orta düzey: Kolesistektomi vb.
Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer
transplantasyonu vb.
279
93
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Cerrahi Kan Kaybı
•
Cerrahiye bağlı olarak oluşan
kanamayı
belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin
manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip
etmek ve kanamayı reel anlamda gözlemlemekten
geçmektedir.
•
Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek
gerekir:
1.
2.
Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler.
Ancak kullanılan sulandırma sıvıları mutlaka bu
hesaptan çıkarılmalıdır.
Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda
kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık 5-10 ml kan
tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres
100-150 ml’e varan kan tutabilmektedir.
280
Diğer Kayıpların Belirlenmesi ve Sonuç
• Ter
• İdrar vb.
281
Örnek Vaka Sunumu
• 8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık
teknik kolesistektomi planlansın;
• Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st
• Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml
• Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması
nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml olacaktır.
• Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim
(120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml) +
Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum
840 ml sıvı verilmiş olması gerekir. (Kan ve idrar gibi
kayıplar hariç.)
282
94
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ne Zaman Kan Transfüzyonu ?
•
Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan
itibaren zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için
ortalama olarak hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu
tolerans düzeyi, sistemik durumlar açısından da değişebilmektedir. Bugün en
garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır.
•
Hematokrit değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle
erkeklerde %40-52, kadınlarda ise %36- 48 aralığında normal kabul edilmektedir.
•
Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a
kadar indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak
kökenli hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır.
•
Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan, özellikle genç hastalarda %20’ye varan inişler belli
oranda tolere edilebilmektedir.
283
Ortalama Kan Hacmi
• Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın
maksimum hangi düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini
belirleyebiliriz. Bu hesaplama tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan
volümü tablosunu hatırlamakta yarar var:
284
Vaka
• 60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak
semptomları olan bir kadın hasta için tolere edebileceği
maksimum kan kaybını hesaplayalım.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya
göre kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir.
3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre;
eritrosit hacmi 3900X %38 = 1482 ml’dir.
Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30
olduğuna göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml
hematokrit değerine müsaade edebiliriz.
O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir.
Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır.
Sonuç olarak ; 60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için,
yeterli kristalloid ve kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan
kaybetmesine müsaade edebiliriz. Bunun üzerindeki kayıplar ise kan
transfüzyonu gerektirecektir.
285
95
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Önemli Özet Bilgiler-1
•
Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre kolloidler için 6 saate
kadar varabilmektedir.
•
Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı Ringer’dir. Laktatlı ringer
karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller. Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi
rahatlıkla tercih edebilirsiniz.
•
Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir. Fazla verilmesi
hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda, hipokloremik metabolik alkaloz
tedavisinde endike olduğu söylenebilir.
•
Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih değildir. İçeriğindeki
şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık %95) dokulara dağılır. Damar yatağında
barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak
serebral ödem (beyin ödemi) tablosu tetiklenir.
•
Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu önlemenin yolu, tedaviye
kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid
veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış
olacaktır.
•
Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en iyi şekilde sağlar. Bu
özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma
hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve
trombosit süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur.
286
Önemli Özet Bilgiler-2
1.
İlk seçenek kristalloidlerdir. Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği
1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde olmalıdır.
2.
Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar
kristalloid ve kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler
kanamanın 3 katı, kolloidler kanamanın miktarı kadar.)
3.
İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir.
Serebral fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix,
Mannitol’e oranla daha keskin etkilere sahip olabilmektedir.
4.
Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına
yönelik devam etmelidir.
5.
En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı
ringerdir. Tercih edilmemesi gereken replasman
sıvısı dekstrozdur.
287
Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ?
1.
Taşikardi ve
Hipovolemiye
gerekir.
hipotansiyon mevcut mu ?
yönelik bulguların olmaması
2.
Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ?
Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak
gerekir.
3.
Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ?
Bu aralığın sağlanması gerekir.
4.
Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ? Başka
bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti
olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak
sağlanıyor olmalıdır.
288
96
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Monitorizasyon ve
Genel Anestezi Farmakolojisi
www.ahmetemreazakli.com
Monitorizasyon
• Anestezi, vücuttaki tüm sistemleri
ciddi düzeyde etkilemektedir.
• Sistemik etkilenmenin, fizyolojik
mekanizmalar üzerindeki olumsuz
etkilerini
farkedebilmek
için;
hastanın vital bulgularının anlık
takip edilmesi gerekir.
• Hasta ihtiyaca uygun düzeyde
invaziv ya da noninvaziv olarak
takip edilir.
290
Temel Monitorizasyon
o
•
•
•
Rutin anestezi uygulamalarında, ilk basamak olarak izlenen
parametreler:
EKG = Elektrokardiyografi  Kalbin ritmi ve dakikadaki kalp atım hızı hakkında bilgi verir. Kalp atım
hızının dakikada 60’ın altında olması durumuna bradikardi, 100’ün üstünde olması durumuna da
taşikardi denir. Anestezi yönetiminde erişkinlerin kalp hızının 50 düzeylerine kadar düşüklüğüne izin
verilebilmektedir.
Oksijen Saturasyonu = SpO2 = Periferik Oksijen Saturasyonu  Vücuttaki oksijenlenmenin (dolaşımın)
yeterliliğini gösterir. Pulse oksimetreler, alyuvarların içinde bulunan hemoglobinin, oksijen tutup
tutmamasına göre ölçüm yapmaktadır. Sensör, kanın oksijen oranını saptamak için onun rengini
kullanmaktadır. Alyuvarların yeteri kadar oksijenli olup olmamasına bağlı olarak kanın renk tonunda
değişiklik olmaktadır. Bol oksijenli kan, parlak kırmızı renktedir ve pulse oksimetreden gönderilen ışığın
çoğunu absorbe eder. Karşı tarafa ulaşan ışık miktarının ölçümü sayesinde oksijen saturasyonu cihaz
tarafından belirlenmektedir.
Kan Basıncı = NIBP (Noninvasiv Blood Pressure)  Kanın atardamarların çeperine yaptığı basınca ‘Kan
basıncı’ denilmektedir. Monitor üzerinde sistolik ve diyastolik değerler görülür. Ortalama arter basıncı
ise [ Sistolik+ (2xDiastolik) ]/3 formülüyle hesaplanır. OAB’nin 60’ın altına düşmemesi hedeflenir.
 Bu parametrelerin izlemi, noninvaziv bir monitorizasyon ile mümkündür. Genel
anestezi risk düzeyi düşük, ciddi kanama beklenmeyen, ciddi yandaş
hastalıkları olmayan, operatif sürenin ciddi düzeylerde olmayacağı girişimlerde
bu parametrelerin izlemi yeterli kabul edilmektedir.
291
97
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Vital Bulgular ve Yaş
292
EKG
• Elektrokardiyografi
ile;
ritm
bozuklukları (disritmiler), myokard
iskemileri, iletim bozuklukları ve
elektrolit
bozuklukları
saptanabilmektedir.
•
P: Atrium depolarizasyonu  Atriumlar
kasılmadan önce oluşan voltaj değişikliği.
QRS: Ventrikül depolarizasyonu 
Ventriküller kasılmadan önce oluşan voltaj
değişikliği.
ST
Segmenti

Ventriküllerin
depolarizasyonu
ile
repolarizasyonu
arasındaki sessiz durumu gösterir. QRS
bitiminden T başlangıcına kadar olan
süredir.
T:
Ventrikül
repolarizasyonu

Depolarizasyondan sonra ventriküllerin
başlangıç voltajına dönmesini temsil eder.
QT
Aralığı

Ventriküllerin
depolarizasyonu ile repolarizasyonu için
geçen süredir.
•
•
•
•
293
EKG Derivasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
D1  Sağ kol-sol kol arası
Bipolar ekstremite
D2  Sağ kol-sol bacak arası
derivasyonlar
D3  Sol kol-sol bacak arası
aVR Sağ kol-santral elektrod arası
Ünipolar ekstremite
aVL Sol kol-santral elektrod arası
derivasyonlar
aVF Sol ayak-santral elektrod arası
V1  Sternum kenarı-sağ 4. interkostal aralık
V2  Sternum kenarı-sol 4. internkostal aralık
V3  V2-V4 arası
Prekordiyal derivasyonlar
V4  Orta klavikular hatta, 5. interkostal aralık
V5  Sol ön aksiler hatta, V4 hizası
V6  Sol orta aksiler hatta, V4 hizası
294
98
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
EKG Derivasyonları
295
Anestezide İzlenen Derivasyonlar
• Anestezi uygulamasında, DII ve V5
derivasyonlarının izlenmesi ile en
fazla bilgi edinilmesi mümkündür.
• DII derivasyonu ritm bozuklukları
ve inferior duvar iskemi izlemi için
uygundur. P dalgasını en iyi
gösteren derivasyondur.
• V5 derivasyonu, ritm ve lateral ile
anterior
duvardaki
iskemik
değişikliklerin izlemi için uygundur.
296
EKG’nin İzleminde Dikkat Noktaları
Normal Sinüs Ritminde;
•
•
•
•
•
•
•
•
Elektriksel aktivite vardır.
Ritim düzenlidir.
Ventrikül hızı 60-100/dk’ dır.
P dalgası vardır. Her P dalgalarına
QRS komleksi yanıtı mevcuttur.
R-R aralıkları eşittir.
QRS kompleksinin genişliği 0.10
saniyeden az olmalıdır.
ST segmenti izoelektrik hattadır.
T dalgasının morfolojisi normaldir.
DİKKAT !
T negatifliği  İSKEMİ ?
T negatifliği  HİPERVENTİLASYON ?
ST yükselmesi  MI ?
ST yükselmesi + Sivri T’ler  İSKEMİ ?
T sivrilik ve yüksekliği , QRS’nin
genişliği ve P’nin giderek küçülmesi
HİPERPOTASEMİ ?
U’nun belirginleşmesi 
HİPOPOTASEMİ ?
QT’nin kısalığı  HİPERKALSEMİ ?
QT’nin uzaması  HİPOKALSEMİ ?
297
99
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Önemli 2 Ritm Değişikliği Örneği
Akut Myokard İnfarktüsü
İskemi
298
EKG Özet
• EKG izlemiyle kalbin ritminin
normalliğini ve kalbin dakikadaki
atım hızını belirleyebilirsiniz.
• Bir EKG sinyalinin varlığı, kardiyak
kontraksiyonu ve debiyi kesin
olarak göstermeyebilir. EKG, sadece
kalpteki elektriksel aktiviteyi yansıtır.
• EKG izlemiyle iskemi, elektrolit
bozuklukları gibi durumları tespit
edebilirsiniz.
299
Arteriyel Kan Basıncı-1
•
Arteriyel kan basıncını, vasküler rezistans
(Damarların direnci) ve kan akımı oluşturmaktadır.
•
Arteriyel kan basıncını invaziv ya da noninvaziv
takip etmek mümkündür.
•
Noninvaziv
takip,
anestezi
pratiğindeki
uygulamaların büyük kısmını oluşturur. Manşonun
büyüklüğü ve darlığı, değerin doğruluğu konusunda
yönlendiricidir.
•
•
Manşon, üst kolun üçte ikisini kaplamalıdır!
Manşon çok dar bağlanırsa, kan basıncı yanlış
olarak yüksek çıkacaktır!
Manşon çok geniş bağlanırsa, kan basıncı yanlış
olarak düşük çıkacaktır!
•
300
100
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Arteriyel Kan Basıncı-2
• NIBP: İnvaziv olmayan kan
basıncı
• IBP: İnvaziv kan basıncı
• Ne zaman invaziv ?  Yakın
izlem gerekiyorsa (Hipertansif
öykü vb.), unstabil hemodinami,
sık kan gazı gereksinimi, geriatrik
olgular, operasyon süresinin
uzunluğu, kanamanın yoğun
beklendiği operasyonlar, major
cerrahiler (KVC, transplantasyon
vb.)
301
İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Monitorizasyonu
•
Anlık bilgi sağlar.
•
Sol ventrikülün ritmik kontraksiyonu, pulsatil arteriyel basınçları
oluşturmaktadır.
•
Sistol = Kasılma, Diastol = Gevşeme
•
Arter Seçimi: En sık kullanılan ve güvenilir olan radial arterdir. Yüzeyeldir,
kolay palpe edilir, zengin kollateral kan akımına sahiptir.
•
Ulnar arter daha derindedir. Trasesi büküntülüdür. Kateterizasyonu zordur,
sinir hasarı verme ihtimali mevcuttur. Brakial arterde bükülmeye riski
mevcuttur. Femoral arterde infeksiyöz komplikasyonlar ve trombozis
insidansı yüksektir.
•
Kateterizasyonda çocuklarda 22G-24G, erişkinlerde de 18G-20G kanüller
tercih edilir.
•
Hattın pıhtılaşan arteriyel kanla tıkanmaması için sık sık yıkanması gerekir.
Bu yıkama sıvısı tercihen heparinli hazırlanan izotoniktir. Dekstrozlu
solüsyonlar kontrendikedir! Her cc’de 1-2 ünite Heparin olacak bir
solüsyon hazırlanmaya çalışılır. Yıkama oranı da 1-3 ml/st olarak
hedeflenebilir.
302
AKB’nin Değerlendirilmesi
• X / Y (Z)
•
•
•
X: Sistolik Kan Basıncı (Büyük tansiyon)
Y: Diastolik Kan Basıncı (Küçük tansiyon)
Z: Ortalama Kan Basıncı (Ortalaması)
•
Z = (x+2y) / 3
•
Genel hipertansiyon kriteri, 140/90 mmHg basınç ve üzeridir.
•
Ortalama arter
aralığındadır.
•
Hipertansiyon öyküsü olan, organ yetmezlikleri riski olan, ileri yaş
grubuna giren, riskli gruplara üye bir hastada OAB’nin 60’ın altına
düşürülmemesi önerilir.
•
Kontrollü hipotansiyon uygulanacaksa, durum iyi analiz edilmelidir.
basıncının
normal
değeri
70-100
mmHg
303
101
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Periferik Oksijen Saturasyonu
•
Genel, sedasyon ya da rejyonel; ne tip bir anestezi yapılıyor
olursa olsun, mutlaka monitorize edilmesi gereken bir
parametredir.
•
Pulse oksimetre monitorizasyonu için herhangi bir engelleyici
durum (kontrendikasyon) yoktur.
•
Oksijenizasyonu değerlendirmenin en ideal ve kolay yollarından
biridir.
•
Yetersiz gaz değişiminde, geç bulgu verebilir! Çünkü vital
organlara değil, perifere olan oksijen sunumunu gösterir.
Özellikle pediatrik hastalarda düşük saturasyon, problemlerin
geç dönem habercisi olabilir.
•
Sağlıklı bir yetişkinde normal değer %96-99’dur. Akciğer
hastalarında normal değer %88 ve üstü kabul edilir.
•
Hipotermi ve titremeden etkilenir. Yanlış değerler görülebilir.
•
Kalp atım hızı hakkında da bilgi sağlar.
304
Santral Venöz Basınç
•
SVB, sağ kalbe dönen kan miktarını ve sağ kalbin bu kanı
karşılamadaki gücünü göstermektedir.
•
Sağ atrium ile vena cava birleşim yerinde ölçülen basınçtır.
•
Normal değeri 2-6 mmHg’dır.
•
AZALMASI  Kardiyak performansta artışı, venöz dönüşte azalışı ya
da intravasküler volümdeki azalışı gösterir.
•
SVB azalırken kan basıncı artışı  Kardiyak performans artmıştır.
•
SVB azalırken kan basıncında da düşüş  İntravasküler volüm
azalmıştır ya da venöz dönüş azalmıştır.
•
ARTMASI  Kardiyak performansta azalmaya, venöz dönüşte artışa
veya volüm artışına bağlıdır.
•
SVB artarken kan basıncı artışı  Volümde veya venöz dönüşte artış
vardır.
•
SVB artarken kan basıncı azalışı  Kardiyak performans azalmıştır.
305
Pulmoner Arter Basıncı
•
Sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir.
•
Pulmoner arter kateterine, Swan Ganz kateteri de
denir.
•
Ölçüm sağ ventrikülden yapılır. İnternal sağ juguler
giriş tercih edilir, çünkü direk sağ atriuma ulaşmak
mümkündür.
•
Pulmoner arter basıncının ideal aralığı 8-12 mmHg’dır.
Bu değerlerin üzerinde muhtemel sol ventrikül
yetmezliği ya da pulmoner ödem düşünülür.
•
PAB monitorizasyonu; kalp kapak hastalığı olanlarda,
ARDS hastalarında, travmada, şokta, MI geçirmiş
hastaların operasyonlarında, sol ventrikül fonksiyon
bozukluğu olanlarda endikedir.
306
102
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Diğer Monitorizasyon Yöntemleri
•
EEG

Elektroenselografi:
Beyindeki elektriksel potansiyelin
değerlendirilmesinde
kullanılır.
Beyin ölümü tanısında hekimler
için belirleyicidir.
•
BİS  Bispektral İndeks:
Anestezi
derinliğini
değerlendirmede
en
etkin
tekniktir. EEG dalgaları ile
hastadaki
uyanıklı
düzeyi
belirlenir.
Ölçüm
0-100
aralığındadır.
45-60
düzeyi,
cerrahi için uygun anestezi
derinliğidir. 85-100 aralığında
hastanın uyanık olduğu anlaşılır.
Sedasyon uygulamalarında 60-85
değerleri idealdir.
307
Diğer Monitorizasyon Yöntemleri
• İntrakranial Basınç 
Kafa içi
basıncının, bir kateter yardımıyla ölçülmesidir.
•
Normal değeri 7-15 mmHg’dır.
•
Beyin cerrahisi olgularında, kafa içi basıncının artışı
istenmez.
•
Ortalama arter basıncı – İntrakranial basınç = Serebral
perfüzyon basıncı
•
İdeal SPB aralığı 60-80 mmHg’dır.
•
SOLUNUM
MONİTORİZASYONUNA
MEKANİK
VENTİLASYON KONUSUNDA DEĞİNİLECEKTİR.
308
Senaryolar (Tartışalım…)
• 17 yaşında erkek hasta, apandektomi nedeniyle
genel anestezi uygulanıyor. İntraop 4. dakikada
kademeli oksijen saturasyonu düşüklüğü
görülüyor. Muhtemel sebepler ve yaklaşım ?
• 22 yaşında kadın hasta, laparoskopik
kolesistektomi nedeniyle genel anestezi
uygulanıyor. Ayılma sonrası hastada taşikardi ve
hipotansiyon görülüyor. Muhtemel sebepler ve
yaklaşım ?
• 59 yaşında erkek hasta, URS amacıyla genel
anestezi uygulanıyor. Anestezi uygulamasını
takiben cerrahi saha henüz batikonla
temizlenirken,
hipotansiyon
görülüyor.
Muhtemel sebepler ve yaklaşım ?
309
103
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Genel Anesteziye Giriş
•
1.
2.
3.
4.
Genel anestezinin beklenen dört temel etkisi
mevcuttur:
Geçici bilinç kaybı  Anestezik ilaçlar!
Refleks-aktivite azalması  Anestezikler,
narkotikler, kas gevşeticiler!
Kas gevşemesi  Kas gevşeticiler!
Stabil vital bulgular  Yardımcı ilaç ve
uygulamalar, doğru yaklaşımlar!
•
Bir genel anestezi indüksiyonunda, anesteziyi
oluşturan 3 temel ilaç kullanılır:
1.
Anestezik ilaç  (İntravenöz anestezik /
İnhalasyon anesteziği)
Narkotik analjezik
Kas gevşetici  (Depolarizan/Nondepolarizan)
2.
3.
310
Genel Anestezinin Dönemleri
• Genel anestezi 3 dönemde uygulanır:
1.
2.
3.
İndüksiyon  Anestezinin başlatıldığı, hastanın
hatırladığı tek evredir. Monitorizasyonu
takiben iv yol açılır. Sahip olunan donanımın
teknik kontrolleri son kez tekrarlanır. Bu evre,
en kritik evrelerden biridir. Hastada ciddi
sistemik etkilenmeler oluşur. Tüm yaşamsal
fonksiyonları ele alınmış, bilinçsiz ve reflekssiz
bir hasta vardır.
İdame  Anestezinin devam ettiği evredir.
Pozisyon, kanama durumu, anestezi derinliği,
kanüller vb. tüm detaylar dikkatle izlenmelidir.
En iyi monitör, anestezi teknikerinin kendisidir.
Ayılma  Anestezinin sonlandırıldığı evredir.
Özellikle
solunumsal
komplikasyonlara
yatkınlık en fazla bu dönemdedir. İntraop
anestezi yönetiminin kalitesi, ayılmayı etkiler.
311
İnhalasyon Anestezikleri
• İnhalasyon anestezikleri beyinde
belli
bir
konsantrasyona
ulaştıklarında anestezi meydana
getirirler.
• Öncelikle bir buhar basıncı
oluşturarak
alveollere,
alveollerden kana ve sistemik
dolaşımla esas organ beyne
ulaşırlar.
• Beyinde belli konsantrasyon yani
belli
bir
parsiyel
basınç
oluştuğunda anestezik etki
oluşur.
312
104
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Minimum Alveoler Konsantrasyon
• İnhalasyon
anesteziklerinin
etkinliği ve dozu MAC ile ifade
edilmektedir.
• 1 MAC, 1 atm basınç altında
hayvan
ve
insanların
%50’sinde ağrılı bir uyarana
karşı hareket şeklindeki bir
yanıtı engellemek için gerekli
olan inhalasyon anestezik
konsantrasyonudur.
313
MAC Değerini Etkileyen Önemli Faktörler
• İnhalasyon anesteziklerinin birlikte
kullanımı, hiponatremi, opioidler,
barbitüratlar,
benzodiazepinler,
kalsiyum-kanal blokerleri, akut alkol
intoksikasyonu, gebelik, yüksek yaş,
hipotermi/hipertermi,
antihipertansifler  AZALTIR!
• Kronik alkolizm, amfetamin, efedrin ve
kokain  ARTTIRIR!
• Hipokarbi ve hiperkarbi, metabolik
asidoz veya alkaloz, cinsiyet, anestezi
süresi,
tiroid
fonksiyonu
ve
hiperkalemi  DEĞİŞTİRMEZ !
314
Önemli İnhalasyon Ajanları
• Azot Protoksit (Gaz halde!)
• Sevofluran
• İzofluran
• Desfluran
(Sıvı halde!)
315
105
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ajanların MAC Değerleri
•
•
•
•
Sevofluran: 2
İzofluran: 1.15
Desfluran: 5.8
Azot Protoksit: 105
316
Azot Protoksit (N2O)
•
Mac değeri 105’tir. Bu nedenle tek başına anestezik olarak kullanılamaz. Analjezik etkisinden faydalanılır.
•
Büyük oranda solunum yoluyla atılır.
•
Serebral kan akımı ve oksijen tüketimini arttırır. Kafa içi basıncında hafif artışa neden olur. Bu etki, beyin cerrahisinde kullanımını olumsuz kılan
nedenlerden biridir.
•
Hafif derecede myokard depresyonu yapar. Sempatik sistemi harekete geçirmesi, bu etkisini baskılar. Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli
değişiklikler yapmaz. Hasta aşırı hipovolemikse ya da koroner arter hastalığı mevcutsa, iskemiye neden olabilir.
•
Pulmoner vasküler rezistansı arttırması nedeniyle, pulmoner hipertansiyonda kullanılmaz.
•
Solunum depresan etkisi vardır, ancak diğer volatil anesteziklerden zayıftır.
•
Kas gevşetici etkisi yoktur.
•
Renal ve hepatik kan akımını azaltır.
•
Bulantı ve kusmaya neden olabilir.
•
Hava içeren kapalı boşluklara difüze olma özelliği mevcuttur. Uzun operasyonlarda endotrakeal tüpün kafında aşırı basınca neden olabilir.
•
Gebelerde kullanımı önerilmez. Teratojenik etkilidir. Kullanılacaksa en erken üçüncü trimestırda kullanılmalıdır.
•
Nitröz oksitin uzun süreli anestezik konsantrasyonlarına maruziyet, kemik iliği depresyonuyla sonuçlanabilir. Bu durumda megablastik anemi tablosu
oluşur. Megaloblastik anemi, B12 vitamini ve folik asit eksikliği sonucu oluşan bir anemi tipine verilen isimdir. Bu vitaminler DNA sentezinde önemli
rollere sahiptirler. Bu nedenle eksikliklerinde DNA sentezinde çeşitli bozukluklar oluşur ve kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler ortaya çıkar.
•
Kemotaksiyi ve lökositlerin hareketlerini etkileyebilir. İmmünolojik yanıtı bozabilir.
•
DİKKAT! Arteriyel ve venöz hava embolisi, pnömotoraks, barsak tıkanıklıkları, KİBAS, pulmoner hava kistleri vb. durumlarda kontrendikedir.
317
Sevofluran
•
Hoş kokulu ve havayollarına irritan etkili olmaması nedeniyle, inhalasyon indüksiyonunda
sevofluran rahatlıkla tercih edilebilir.
•
Myokardı hafif düzeyde deprese eder. Arteriyel kan basıncı etkilenimi, isofluran ve desflurana göre
daha hafiftir.
•
Bronkodilatatör etkisiyle bronş spazmını çözebilir.
•
Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Özellikle çocuklarda, entübasyon koşulları
oluşturacak düzeyde gevşeme sağlar.
•
Renal kan akımını hafifçe düşürür.
•
Karaciğer üzerinde ciddi etkide bulunmaz. Çünkü portal ven akımı arttığı halde, hepatik arter kan
akımı artar. Böylece karaciğere kan akımı korunmuş olur.
•
Kafa içi basıncını azaltır. (Mekanizma isoflurana benzerdir.) Beyin cerrahisinde kullanılabilir.
•
Pediatrik hastalarda ayılma döneminde deliryum ve ajitasyon nedeni olabilir.
•
Karbondioksit absorbanı sodalime ile tepkimeye girerse Compound A denen madde oluşur. Bu
maddenin böbrek fonksiyonlarına zararlı olmadığı bildirilmiştir.
318
106
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İzofluran
•
Havayoluna irritandır. Ancak buna rağmen iyi bir bronkodilatördür.
•
Myokard
depresyonu
etkisi
çok
düşüktür.
Yüksek
konsantrasyonlarda koroner arterleri dilate eder. Normal koroner
arterlerin genişlemesiyle, daralmış koroner damarların beslediği
alanlara yeterli kan akımı sağlanamaz. Buna ‘koroner çalma
sendromu’ denir.
•
Yüksek konsantrasyonlarda beyin kan akımını ve kafa içi basıncını
arttırır.
(Diğer ajanlara oranla daha az arttırır.) Bu etki,
hiperventilasyon ile baskılanabilir.
•
Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltması, beyin cerrahisinde
kullanımını teşvik edicidir.
•
İskelet kasını gevşetir. Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder.
•
Malign hipertermiyi tetikleyebilir.
•
Böbrek ve karaciğer kan akımını azaltır. Ancak karaciğere oksijen
sunumu, izofluran anestezisinde daha iyi sağlanır ve karaciğer
enzimleri etkilenmez.
319
Desfluran
•
Hızlı uyuma ve uyanma
ajanlardan %50 daha hızlı.)
•
Desfluran konsantrasyonundaki hızlı artışlar,
kardiyak
sistemi
olumsuz
etkileyebilir.
Konsantrasyonda agresif olunmamalıdır. Ani
kalp hızı artışı vb. sempatik yanıtlar,
narkotiklerle kontrol altına alınabilir. (Fentanyl,
Remifentanyl vb.)
•
Kafa içi basıncını arttırır.
•
Karaciğer ve böbreğe
bildirilmemiştir.
•
Havayoluna
irritandır.
İnhalasyon
indüksiyonuna uygun değildir. Sekresyonları
arttırır.
sağlar.
olumsuz
(Diğer
etkileri
320
İntravenöz Anestezikler
321
107
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İdeal Bir IV Anestezik
•
Hızlı, yumuşak
sağlamalıdır.
•
Kardiyovasküler sisteme ve solunum sistemine
etkileri minimal olmalıdır.
•
Serebral metabolizmayı azaltmalıdır.
•
Analjezik, antiemetik ve bronkodilatör özelliklere
sahip olmalıdır.
•
Histamin salınımı ve hipersensitiviteye sebep
olmamalıdır.
•
Toksik olmamalıdır.
•
Dokularda birikmemelidir.
bir
indüksiyon
ve
ayılma
322
IV Anestezik Uygulamada Yaklaşım
• Hasta monitorize olmalıdır.
• Uygulanan ajanın özellikleri ve kesin
kontrendikasyonları
göz
önünde
bulundurulmalıdır.
• Hastanın
olmalıdır.
intravasküler
volümü
tam
• Hemodinami
üzerine
minimal
etki
oluşturmak için uygulama yavaş, kontrollü
ve en minimal dozda yapılmalıdır.
• Venöz kateterizasyon yerleşiminden emin
olunmalıdır.
323
IV Anestezik Dozları
• Propofol: Erişkinde 1.5-2.5 mg/kg,
Çocukta 3-4 mg/kg
• Penthotal: 5-7 mg/kg IV
• Etomidate: 0.2-0.5 mg/kg
• Ketamin: 1-2 mg/kg IV, 3-5 mg/kg
IM
324
108
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Propofol
•
Klinik uygulamalarda en sık kullanılan intravenöz anesteziktir.
•
Hızlı ve gereğinden yüksek dozda uygulandığında, şiddetli hipotansiyona neden olabilir.
•
1.
2.
3.
Enjeksiyonu ağrılıdır. Bu ağrının önlenmesi için 3 yol önemlidir:
İlacın öncesinde damar içi lidocaine verilmesi (Ortalama 40 mg kadar)
İlacın öncesinde narkotik analjezik verilmesi
İlacın sıvı gidişine de aynı anda izin verecek düzeyde yavaş verilmesi
•
1.
2.
Propofol içeriği = Soya fasülyesi yağı+Gliserol+Yumurta lesitini
Yumurtaya alerjisi olanlarda verilebilir. Alerji genelde yumurtanın beyazına gelişir, ancak yumurta lesitini yumurtanın sarısından çıkarılır.
Hazırlanmış (Enjektöre çekilmiş) halde asla saklanmamalıdır. Daima hastaya yapılacağı anda çekilmelidir. Bekleyen solüsyonlarda bakteriyel üreme
olur, hastayı sepsise götürebilecek bir enfektif tablo oluşur.
•
Propofol etkisi, bir kol-beyin dolaşımı süresinde görülür. Ayılma hızlıdır.
•
Propofol’ün artıkları idrar yoluyla atılıyor olsa da, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda klirens etkilenmez. (Klirens; kandan uzaklaştırma
eğilimi, atılım.)
•
Propofol güçlü bir solunum depresanıdır. Ancak solunum kontrollü sedasyona da imkan verir.
•
Propofol histamin salınımına neden olur. Ancak yine de astmatik hastalardaki wheezing insidansı, diğer ajanlara göre daha düşüktür.
•
Serebral kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır.
•
Antikonvülzandır. (Status epileptikusun kontrolünde kullanılabilir.) Epilepsi hastalarına yapılabilir.
•
Subanestezik dozlarda antiemetik destek amacıyla yapılabilir. İyi bir antiemetiktir.
•
Midazolam, gerekli Propofol dozunu %10’dan fazla azaltır.
325
Tiyopental (Penthotal)
•
Barbitüratlar grubuna üye bir iv anesteziktir.
•
Alkali yapıdadır. Yeterince dilüe edilmelidir. (Minimum %2.5 konsantrasyonda) Aksi halde irritandır. Enjeksiyon yerinde
nadiren ağrıya neden olur. Hastada aşırı ağrı, arteriyel yerleşim kuşkusu uyandırmalıdır.
•
Sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında maksimum 24 saat saklanmalıdır.
•
Etkisi 15-30 saniyede hızlıca başlar, 15-20 dakika devam eder. Yüksek dozlarda bu süre uzayabilir.
•
Analjezik etkinliği yoktur. Hatta subanestezik dozlarda hiperaljezi görülen olgular bildirilmiştir.
•
Yağ dokusunda birikimi görülebilir. Özellikle obezlerde doz kısıtlanmalıdır ve tekrarlayan uygulamalardan kaçınılmalıdır.
•
Karaciğerden elimine olur.
•
Kafa içi basıncı ve göz içi basıncını azaltır. Kafa içi basıncını azaltmasına; serebral kan akımındaki, serebral metabolik
hızdaki ve oksijen tüketimindeki azalış neden olur. Nöroanestezide etkin bir tercihtir. Antikonvülzan özelliği mevcuttur.
•
Myokard depresan etkisi belirgin ve tehlikelidir. Hasta hipovolemikse, şoktaysa, kardiyak yandaş hastalıkları yoğunsa
önerilmez.
•
Kuvvetli bir solunum depresanıdır.
•
Histamin salınımına neden olur. Tiyopental; laringeal ve bronşial spazma yatkınlığı arttırır.
•
Yüksek dozlarda karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını, bu organların kan akımını bozarak azaltabilir.
•
Kesin kontrendikasyonları; barbitürat alerjisi, status astmatikus ve porfiriadır.
326
Etomidate
•
Kardiyovasküler anlamda en stabil ajandır. Bu nedenle özellikle
kardiyovasküler yandaş hastalığı olan hastalarda, hemodinamiye minimal
etki oluşturma amacıyla ilk tercihtir.
•
Histamin deşarjına neden olmaz.
•
Miyoklonik hareketlere neden olabilir.
•
Enjeksiyonu zaman zaman ağrılı olabilir.
•
Serebral kan akımını, serebral metabolik hızı ve oksijen tüketimini arttırır.
Dolayısıyla kafa içi basıncını ve göziçi basıncını düşürür.
•
Bulantı ve kusmaya yatkınlığı arttırır. Özellikle narkotik analjeziklerle
birlikte verildiğinde, bu etkisi hasta için iyice rahat edici bir hal alabilir.
•
Karaciğer ve böbrek kan akımına etkisi yok denecek kadar azdır.
•
Uzun süreli infüzyonlarından kaçınılır.
immunsupresif yanıt oluşturmaktadır.
•
Solunumu deprese eder. Uygulama sonrası kısa bir apne, takiben
hiperventilasyon gözlenir.
Sepsise
neden
olabilecek
327
109
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ketamin
•
Analjezi, amnezi ve bilinç kaybını birlikte oluşturabilen; ideale yakın anestezik
ajandır. (Disosiyatif anestezi)
•
Myokard depresan etkisi yoktur. Aksine diğer ajanların tersine, sempatik sistemi
harekete geçirir. Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp debisini arttırır. Bu özelliği,
hipovolemik hastalarda kullanımı ciddi anlamda avantajlı hale getirir.
•
Sempatik sistemi harekete geçirici etkisi nedeniyle serebral etkileri, kafa içi
basıncının artışıyla sonuçlanır. Beyin cerrahisinde, özellikle de kafa içi kitle olan
olgularda kesinlikle tercih edilmez.
•
Psikomimetik yan etkilere sahiptir. (Halüsinasyon, anksiyete, ajitasyon vb.) Bu
özelliği, benzodiazepinlerle kullanımını gerekli kılar.
•
Solunum depresyonu yapmaz. Ancak narkotiklerle beraber uygulanması sonucunda
bu etkiyi de görmek mümkündür. Bir insanın bilinç düzeyinde değişim meydana
getiren hiçbir ajanın, solunum depresyonu yapmayacağı garanti edilemez.
•
Sekresyonları arttırır.
•
Güçlü bir bronkodilatördür. Bronşları genişletici etkisi, astım hastalarında avantaj
sağlar.
•
Kesin kontrendikasyonları; hipertansif hastalar, kalp hastaları, nöroanestezi
uygulanan hastalardır.
328
Senaryolar (Tercih Edebiliriz, Sakınmalıyız ?)
• İntrakraniyal kitle nedeniyle opere olan hasta
için ajan seçimi ?
• Acil olgu, bıçaklanma, ciddi kan kaybı olmuş,
hemodinami bozuk ?
• Epilepsi nöbetleri geçiren,
operasyonuna alınan hasta ?
acil
apandisit
• Geçirilmiş kalp krizi öyküsü olan, laparoskopik
kolesistektomi hastası ?
• Tonsillektomi operasyonu olacak çocuk hasta ?
329
Narkotik Analjezikler
• Klinikte en
analjezikler:
sık
kullanılan
narkotik
 Anestezi
indüksiyonunda:
Fentanil,
Alfentanil (Rapifen), Remifentanil (Ultiva)
 Anestezi idamesinde: Remifentanil (Ultiva)
 Anestezinin sonlandırılmasında: (Postop
analjezide)
Petidin
(Aldolan,
Dolantin),
Tramadol (Contramal, Tradolex), Morfin
330
110
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Narkotiklerin Önemli Özellikleri-1
•
Fentanil: Damar yolundan uygulanabileceği gibi,
bölgesel anestezide de intratekal ya da epidural
kullanımı mümkündür. Morfinden 80-100 kat
güçlüdür. Tekrarlayan dozlarda birikebilir ve geç
dönem solunum depresyonu yapabilir. Tek dozunun
etki süresi 20-40 dakikadır. Tekrarlayan dozlarda
torakal rijiditeye (?) neden olabilir. Düşük dozlarda
kan basıncını düşürürken, büyük dozlarda
hemodinamik etkisi olumsuz değildir. Bu nedenle
kardiyak öykülü hastalarda yüksek doz opioid
anestezisi kapsamında; anestezik olarak da
kullanılabilmektedir.
•
Remifentanil: Çok hızlı şekilde etkisi başlar, 5-10
dakika devam eder. Kümülatif değildir, etkisi hızlı
sonlanır ve kaliteli bir uyanma sağlar. Hipotansiyon
ve bradikardi yanıtı keskindir. Bolus uygulanması
önerilmez, uygulanacaksa 5 dakikalık bir zaman
dilimine yayılmalıdır. Karaciğer ve böbrek
yetmezliğinde tercih edilebilir. Kanda yıkılması, bu
olanağı sağlar. Epidural ve intratekal uygulanamaz,
nörotoksisite riski vardır.
331
Narkotiklerin Önemli Özellikleri-2
•
Petidin, Meperidin (Dolantin, Aldolan): Vagolitiktir.
Lokal anestezik etkiye sahiptir. Spazmolitik etkilidir. Tüm
bu etkileri birarada barındıran tek narkotik analjeziktir.
Postop analjezide etkin bir ajandır. Uygulama sonrası
etkisi 10 dakika içinde başlar, 2-3 saat devam eder.
Alerjik reaksiyonlara yatkınlık görülebilir. Kronik ağrıda
kullanımı önerilmez. Anestezi sonrası titreme
tedavisinde etkindir.
•
Tramadol (Contramal, Tradolex): Zayıf opioid
sınıfındadır. Akut ve kronik ağrıda rahatlıkla tercih
edilebilir. En önemli dezavantajı, bulantı-kusmayı
tetiklemesidir. Solunum depresyonu riski, diğer ajanlara
göre açık ara düşüktür.
•
Morfin: Hızlı ve yüksek dozlarda, hemodinamiyi
bozabilir. Bulantı ve kusma yatkınlığını arttırır. Ayrıca
histamin salınımına neden olma özelliği bulunmaktadır.
332
Narkotik Analjeziklerin Dozları
• Fentanil: İndüksiyonda 2-3 mcg/kg, yüksek
doz opioid anestezisinde anestezik ajan
olarak 50 mcg/kg IV
• Remifentanil: Yükleme dozu 1 mcg/kg IV,
idame infüzyonu 0.5-20 mcg/kg/dk IV
• Petidin: Postop analjezide 0.5-1 mg/kg IV,
titremede 25 mg IVP
• Tramadol: Postop analjezide 1 mg/kg IV
• Morfin: Postop analjezide 0.1-0.2 mg/kg IV
333
111
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Nöromuskuler Blokerler
• Kas gevşetici ilaçlar ağrıyı kesmez,
bilinci kapatmaz.
• Kas gevşetici ilaçlar, yalnızca istemli
çalışan
kasların
faaliyetini
sonlandırır. Vücudu felç hale getirir.
(Geçici sistemik pleji=paralizi)
• Bu etkiyi, asetilkolinin faaliyetini
önleyerek meydana getirirler.
• Asetilkolin, sinir-kas kavşağındaki
iletici moleküldür.
334
Depolarizan Blok
• Depolarizan nöromuskuler
blokta, asetilkolinin taklit
edilmesi söz konusudur.
• İyon kanalları açık kalır. Kas
lifi uyarılara cevap vermez.
• Bu blok tipini oluşturan tek
ilaç Süksinilkolin’dir.
335
Nondepolarizan Blok
• Nondepolarizan nöromuskuler
ilaçlar,
kolinoreseptöre
bağlanarak
asetilkolinin
bunlara ulaşmasını engellerler.
• İyon kanalları kapalı kalır.
• Bu
grubun
en
önemli
temsilcileri;
rokuronyum,
vekuronyum,
pankuronyum,
atrakuryum, mivakuryumdur.
336
112
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Süksinilkolin (Lysthenon)
•
Tek depolarizan kas gevşeticidir.
•
İntrakranial basıncı yükseltir.
•
Hafif taşikardiye neden olur. Erişkinlerde tekrarlayan
dozlarda, çocuklarda ise ilk dozdan itibaren bradikardi
eğilimi yapabilir.
•
Hiperpotasemide kullanımı sakıncalıdır.
•
Fasikülasyonlara, çene kaslarında sertliğe
anaflaktik reaksiyonlara neden olabilir.
•
Malign hipertermiyi tetikleyebilir.
•
İntraoküler basınçta artışa neden olması, oftalmik
girişimlerde
kullanımını
sakıncalı
olarak
göstermektedir.
ve
337
Süksinilkolin’in Yıkılımı
• Karaciğerde
sentezlenen
pseudokolinesteraz enzimiyle yıkılır.
• Bu enzimin yetersizliğinde
ortadan kalkmaz.
blok
• Hastaya taze kan nakli yapmak gerekir.
• Riskli gruplar: Akut enfekte hastalar,
akciğer embolisi, myokard infarktüsü,
gebeler, postop hastalar. Bu gruplarda
enzim seviyesi yetersiz olabilir.
338
Nondepolarizan Nöromuskuler Blokerler
•
Pankuronyum: 60-90 dakika etkilidir. Büyük oranda karaciğerden atılır, bir kısmı da
böbrekten atılmaktadır. Histamin salınımını uyarmaz. Pankuronyum, taşikardik
etkilidir. Kalp hızı artışı istenmeyen olgularda kullanımı önerilmez.
•
Vekuronyum: 30-60 dakikalık etki süresine sahiptir. Büyük oranda karaciğerden, az
oranda da böbreklerden atılır. Kendine ait direk kardiyak yan etkisi olmasa da,
opioidlerle birlikte bradikardiye eğilimi arttırabilir. Nadiren alerjik reaksiyonlara
neden olabilir.
•
Rokuronyum: Klinik pratikte en sık tercih edilen kas gevşeticidir. 30-60 dakikalık bir
etki süresine sahiptir. %65 oranında karaciğerden, %35 oranında da böbreklerden
atılır. Dozu yükseltilirse, etki başlangıcı hızlanır.
•
Atrakuryum: 30-60 dakikalık bir etki süresine sahiptir. Yıkılımı plazmada olur.
Karaciğer ve böbrek hastalarına uygulanabilir. Metabolitleri safra ve idrar yoluyla
atılır. Histamin salınımına neden olabilir. Kardiyak yan etkileri mevcuttur. Tüm bu
olumsuz etkilerden, yavaş uygulama ile kaçınılabilir. Hipotermi ve asidozda etki
süresi uzayabilir. Tiyopental ile geçimsizdir, birlikte uygulanmaları çökelti
oluşumuna neden olabilir.
•
Mivakuryum: 20-30 dakikalık bir etki süresine sahiptir. Hızlı uygulanırsa kalp hızını
arttırabilir ve tansiyonu düşürebilir. Tıpkı süksinilkolin gibi, plazma kolinesterazı ile
etkisi yıkılır.
339
113
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kas Gevşeticiler-Doz ve Etki Süreleri
•
Süksinilkolin = Lysthenon: 1 mg/kg, Etkisi 30
saniyede başlar, 2-5 dakika etkilidir.
•
Mivakuryum = Mivacron: 0.2 mg/kg, Etkisi 2
dakikada başlar, 20-30 dakika etkilidir.
•
Atrakuryum = Tracrium: 0.5 mg/kg, Etkisi 2-4
dakikada başlar, 30-60 dakika etkilidir.
•
Rokuronyum = Esmeron: 0.5-0.6 mg/kg, Etkisi 2
dakikada başlar, 30-60 dakika etkilidir.
•
Vekuronyum = Norcuron: 0.1 mg/kg, Etkisi 2-4
dakikada başlar, 30-60 dakika etkilidir.
•
Pankuronyum = 0.1 mg/kg, Etkisi 2-4 dakika başlar,
60-90 dakika etkilidir.
340
Etki Başlangıç Süresini Azaltma
• Kilogram başına düşen
dozu
arttırarak
mümkündür.
• Priming doz
mümkündür.
uygularak
341
Nondepolarizan Bloğun Döndürülmesi
• Atropin + Neostigmine ile ? 
Reverse!
• Sugammadex (Bridion) ile ? 
Antidot (Yalnızca rokuronyum ve
vekuronyum)
• Nondepolarizan blok döndürülürken
oluşabilecek komplikasyonlara ve
doğru yaklaşım tekniklerine adapte
olmak gerekir.
342
114
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Atropin + Neostigmine
•
Neostigmine, bradikardiye neden olur. Siyalog
etkilidir, sekresyonları arttırır.
•
Spontan solunum faaliyeti olmayan bir hastada,
bloğun süresini uzatır !
•
Asetilkolinesteraza bağlanır, enzimin asetilkolini
yıkmasını önler.
•
Neostigmine Dozu:
0,08 mg/kg)
•
Atropin Dozu: Her 1 mg neostigmine için 0,4 mg,
Ya pratikte ?
•
Taban doz Atropin nedir ?
•
Erişkin bir hastada 5 mg tavan dozun aşılması
önerilmez.
0,04 mg/kg
(Maksimum
343
Sugammadex (Bridion)
• Rokuronyum’un
antagonistidir.
ve
Vekuronyum’un
• Uygulama doz aralığı 2-4 mg/kg’dır.
• Zor entübasyonda ve ventilasyon zorluğunda, hızlı
geri dönüş için 16 mg/kg dozda uygulanabilir.
• Sugammadex, hastanın kas faaliyetinin aniden
gelmesine neden olduğundan dolayı; ayılma
safhasında bazı özel yaklaşımlar gerektirir.
(Ekstübasyon konusunda değinilecektir.)
344
Genel Anestezinin 3 Dönemi, Hava Yolu
Yönetimi, Mekanik Ventilasyon
www.ahmetemreazakli.com
115
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İndüksiyon & İdame & Ayılma
• Bu dönemlerin kendine has özellikleri
mevcuttur.
• İndüksiyon evresi, kardiyovasküler sistemle
solunum sistemini dramatik değişimlerle
karşılaştıran kritik bir evredir. Havayolu
enstrümantasyonu
esnasında,
birçok
hemodinamik değişim (?) söz konusudur.
Bunların kontrol altına alınması için anestezi
derinliğinin (?) iyi düzenlenmesi şarttır.
• İdame evresi, tüm tehlikelere karşı gözlerin açık
olması gereken bir evredir.
• Ayılma evresi, solunumsal ve kardiyak
komplikasyonlara yakınen tanık olunabilecek
bir evredir.
346
Anestezi İndüksiyonu ve Havayolu Yönetimi
• Anestezi indüksiyonunu kritik
hale getirebilecek bazı durumlar
vardır:
1.
2.
3.
4.
Hastanın tok olması
Havayolu anatomisinin zorlayıcı olması
Hastanın kardiyovasküler yanıtının keskin olması
Teknik sorunların erken dönemde farkedilmemiş olması
•
Bu
sebeplerle
anestezi
teknikerlerinin üzerine önemli
görevler düşmektedir.
347
Anestezi Teknikerinin Üzerine Düşenler
• Tüm teknik ekipman hazır ve çalışır
halde olmalıdır. (Aspiratör! Anestezi
makinesi! Laringoskop!)
• Çalışılan hastanedeki tüm ileri
ekipmanın ve ilacın içeriği ile
saklandığı yere hakim olunmalıdır.
• İyi bir klinik
olunmalıdır.
hakimiyete
sahip
• Ani teknik sorunlarla başa çıkabilmek
için,
teknik
donanıma
hakim
olunmalıdır.
348
116
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Hastanın Kabulü ve Aşamalar
•
Hastanın
preoperatif
tekniker
değerlendirmesini yap. (Preop fizik muayene
tekniklerini anımsa!)
•
Onam belgesini kontrol et.
•
Teknik, medikal ve farmakolojik hazırlığını
tam olarak yapmış olduğundan emin ol.
(Oluşabilecek ekstra ihtiyaçları analiz et!)
•
Rutin monitorizasyonu sağla ve iv yol aç. Sıvı
replasmanına başla.
•
Premedikasyon gereksinimini değerlendir!
(?)
•
TARTIŞMA: Sıvı replasmanı ne zaman
başlamalıdır ? Hangi hastalarda, hangi tip
sıvılarla replasmana başlanmalı ve ne şekilde
sürdürülmelidir ?
349
İndüksiyonda Yaklaşım-1
• Elektif koşullarda, aç bir hasta için
indüksiyon;
1.
2.
Yavaş ve kontrollü olmalıdır.
İlaç dozları uygun dozda ve titre edilerek uygulanmalıdır.
3.
Preoksijenizasyon
4.
•
olabildiğince rutin bir alışkanlık
haline getirilmelidir.
İntravasküler volüm mümkün olduğunca yeterli olmalıdır.
Preoksijenizasyondaki amaç, hastanın
akciğerlerinde nitrojen ile oksijenin yer
değişimini sağlamaktır. Bu ilave %100
oksijen,
indüksiyonda
görülebilen
havayolu
obstrüksiyonu
ve
apne
periyodunda kanın oksijenizasyonunun
sürdürülmesini
sağlamaktadır.
Denitrojenasyon 3 dakika yapılabilir. Acil
durumlarda 4 tidal solunum da yeterlidir.
350
İndüksiyonda Yaklaşım-2
• İndüksiyonda;
1.
2.
3.
IV Anestezik  Bilinç kaybını sağlar.
Narkotik Analjezik  Ağrıyı önler.
Havayoluna yönelik girişimlerin ve cerrahi
girişimlerin
oluşturacağı
refleks
kardiyovasküler yanıtları baskılar.
Kas gevşetici  İstemli çalışan tüm kasları
bloke eder.
•
SONUÇ : Bağımlı bir hasta !
•
Bilinci kapalı, spontan solunumu olmayan
ve tüm sistemlerin multipl düzeyde
etkilendiği bir girişime maruz kalmış…
351
117
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İndüksiyonda Yaklaşım-3
• Dolaşım mı önceliklidir, yoksa
solunum mu ?
• Respiratuar
depresyonun
kontrolü,
dolaşımsal
komplikasyonları
da
önleyecektir.
• Bu dönemde (indüksiyon
ilaçlarını takiben) myokard da
ciddi depresyona uğramış
olabilir ve ilaçlara yanıt da
yakından takip edilmelidir.
352
Havayolu Açıklığının Sağlanması
•
Havayolu açıklığının sağlandığının ve
etkin
bir
ventilasyonun
sürdürüldüğünün en önemli kriteri,
manuel bag’in yeterli ekspiratuar
doluma sahip olmasıdır. (?)
•
Hasta head thin-chin lift (Baş-çene)
pozisyonuna alınmalıdır. (Servikal
travmalar hariç*)
•
Servikal travmalarda
manevrası uygulanır.
•
Yüz maskesi tam olarak oturmalı,
yeterli havayolu açıklığı sağlanmalı
ve
gaz
akımı
mideye
yönlenmemelidir! (Aspirasyon ve
kusma riski…)
jaw
thrust
353
Neden Havayolu Kapanır ?
•
Orofaringeal kasların gevşemesi, dilin geriye
düşmesine ve havayolunu kapatmasına neden
olur.
•
Hasta havayolu reflekslerini kaybetmiştir,
koruyucu mekanizmalar ortadan kalkmıştır.
•
Obstrüktif tip uyku apnesi olan hastalarda,
özellikle dikkatli olmak gerekir! (Postop da buna
dahil.)
•
Ventilasyon Sorununda  ÖNCELİKLE SAKİN
OLUNUZ VE YARDIM İSTEYİNİZ ! Hastanın baş
altındaki yastığını alınız. Olabildiğince masanın
yükseltilmesini isteyiniz. Uygun boyutta airway
yerleştiriniz. APL valfin kapalı olduğundan emin
olunuz. Gerekliyse balonu diğer anestezi
uygulayıcısına
vererek,
çift
elle
hiperekstansiyon oluşturunuz. Yardımcı kimse
yoksa balonu ayak aranızda sıkmaya çalışınız ya
da bir lastik şişirirmiş gibi ayağınızdan destek
alarak ventilasyon sağlamaya çalışınız. Bu da
mümkün değilse, otomatik modda hastayı
havalandırmaya çalışınız.
354
118
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ne Kadar Süre Ventilasyon ?
• En uygun süre minimum 3
dakikadır. (Aç, ek sorunsuz, ASA1
hasta)
• Bu süre zarfında hemodinami izin
veriyorsa, volatil anestezik desteği
de alınabilir. Özellikle Sevofluran’ın
kas gevşeticileri potansiyelize edici
etkisi belirgindir.
• Hemodinamik
bozulmalarda,
endotrakeal
entübasyonun
kardiyovasküler
sempatik
stimülan etkisi işe yarayabilir.
355
LMA
•
LMA = Laringeal mask airway: Bir supraglottik
havayolu aracıdır.
•
Reaktif havayolu olan olgularda,
bronkospazma neden olur.
•
LMA seçiminde oral kaviteyi doldurabilecek en
büyük numara, primer tercih olmalıdır.
•
Operasyon 40 dakikanın altında sürecekse,
supine pozisyon değişmeyecekse, aspirasyon riski
söz konusu değilse, kas gevşemesi mutlaka
gerekli değilse, laparoskopik girişim söz konusu
değilse; LMA tercih edilebilir.
•
LMA uygulaması ile nöromuskuler blokerlerin
kullanımı zorunlu değildir. Kontrendike de
değildir.
daha
az
356
LMA’nın Endotrakeal Entübasyona Üstünlükleri
• Daha az invazivdir.
• Zor
entübasyonda
oldukça
yararlıdır.
• Dişlere
ve
havayoluna
verilebilecek mekanik travma
riski daha azdır.
• Laringospazm ve bronkospazm
daha azdır.
• Kas gevşekliği şart değildir.
• Boyun mobilitesi şart değildir.
• Tek taraflı ventilasyon riski
yoktur.
357
119
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
LMA Seçimi
D İ K K AT !
-Yeterli ventilasyon etkinliğinden her an emin olmalısın!
-LMA ile uyandırma işleminde, derin anestezi altında LMA’yı çıkarmalısın!
-LMA’nın sadece üst damağa gelecek, arka tarafına kayganlaştırıcı sürmelisin!
-Aspirasyon riskini göz önünde bulundurmalısın!
-Süre aşımında profilaktik ödem tedavisi (?) yapmalısın!
358
Endotrakeal Entübasyon
• Havayolu güvenliğinin maksimum
düzeyde
olduğu
havayolu
enstrümantasyonu yöntemidir.
• LMA’ya oranla daha yüksek basınçlı
ventilasyon değerlerine olanak sağlar.
• Aspirasyon durumunda koruyucu bir
havayolu aracıdır.
• Laringoskopi
esnasında
kardiyovasküler yanıtlar belirgindir.
İşlem ağrılıdır. Refleks-aktivitenin iyi
düzeyde baskılanması gerekir.
• Kas gevşetici uygulanması şarttır.
359
Olası Tehlikeler
• Havayolu enstrümantasyonu
esnasında
ya
da
preoksijenasyon döneminde
gastrik içeriğin pulmoner
aspirasyonu
• Yanlış
endotrakeal
tüp
yerleşimi (Ösefagus yerleşimi
ya da bronşial yerleşim.)
• Havayoluna yönelik
mekanik travmalar.
çeşitli
360
120
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Üzerimize Düşenler
•
İyi bir preop değerlendirme, tüm risklere yönelik
teknik anlamda ve beceri anlamında donanımlı
olmak.
•
Hastanın yeterli yükseklikte olduğundan emin
olunuz. Entübe ettiğiniz bir hastanın, minimum
göğüs kafesiniz hizasında olmasına özen
gösteriniz.
•
İşlem esnasında görüş sahanızı daraltacak
yaklaşımlardan kaçınınız. Hastanın ağzına çok fazla
yaklaşıp sadece havayoluna odaklanmak yerine,
objektif bir bakışla tüm sahaya hakim olunuz.
•
Hastanın yeterli kas gevşekliğinin oluştuğundan
emin olunuz. Bir kontrendikasyon yoksa,
minimum 3 dakika volatil anestezik destekli
pozitif basınçlı ventilasyon uygulayınız.
361
Entübasyon Tekniği
• Laringoskop sol elle tutulur. Ağzın sağ yanından girilerek, dil sola
İlk amaç epiglotu bulmaktır.
toplanmaya çalışılır.
Epiglot görüldükten sonra köküne girilir ve laringoskopa dar açılar
yaptırmadan kaldırılmaya çalışılır. Vokal kordlar görünecektir. Bu esnada
görüş sorunu varsa, dış basılar gerekiyor olabilir.
362
Entübasyonun Kontrolü
•
Mutlaka endotrakeal tüpün yerinde olup olmadığı
belirlenmelidir. Tüp trakeada değilse, end tidal
karbondioksit dalgası oluşmayacaktır.
‘Midenin alveolü olmaz!’
•
Tüpün yerinde olmasına ek olarak, diğer hedef tüp
seviyesinin kontrolüdür. Sağ ana bronş, sol ana
bronşa göre daha diktir. Tüp fazla ilerletildiği
takdirde, sadece sağ akciğer havalanır. (Belirtileri?)
Solda solunum sesleri duyulmaz. Steteskop ile
oskültasyon yapılır. Bilateral eşit solunum sesleri
alınmalıdır. Gerekliyse tüp kafı indirilerek kademeli
olarak geriye çekilir. Ortalama 21-22 cm’lik erişkin
seviyeleri bilateral havalanmaya olanak verir.
•
Göğüs kalkış inişi, tüpün buharlaşması vb. faktörler
de elbette dikkate alınmalıdır. Ancak kesin sonuçlar
vermeyeceği ve tehlikeli yanılmalara neden
olabileceği unutulmamalıdır.
363
121
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Tüp Seçimi ve Anatomik Yaklaşım
• Genelde erişkin kadın hastalarda 7.0-7.5
(İlerletme 20-21 cm)
• Genelde erişkin erkek hastalarda 8.0-8.5
(İlerletme 21-22 cm)
• Termde doğmuş bir infantta 3.5 (Ortalama 12
cm ilerletme)
• Çocuklarda tüp boyutu için (Yaş/4)+4
• Çocuklarda ilerletme boyutu için 14+(Yaş/2)
• UNUTMA! Her hasta özeldir! Formüller
değişmez ancak hastalar değişebilir!
364
Fast Trach LMA
365
Buji
366
122
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Fiberoptik Bronkoskop
367
GAA’da Mekanik Ventilasyon (VCV)
1.
2.
3.
4.
5.
Tidal volüm
Frekans (Solunum sayısı)
Dakika Volümü
İnspiryum:Ekspiryum Oranı
Peep (Positive end expiratory
pressure, ekspiryum sonu
pozitif basıncı)
6. Havayolu basınçları (Peak,
plato)
7. END TİDAL KARBONDİOKSİT*
368
Tidal Volüm (VT)
• Her normal solunumda,
akciğere
sunulan
havanın hacmidir.
• Eski yıllarda 10 mL/kg
değerlerinde
tidal
volümler ayarlanırken,
günümüzde 6-8 mL/kg
sunumun daha kaliteli
bir ventilasyon sunduğu
görülmüştür.
• Bir erişkinde ortalama
500
ml
olarak
ayarlanmaktadır.
369
123
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Solunum Sayısı (f, Frekans, r, Rate)
• Dakikada, tidal volümün hastaya kaç defa
sunulacağını belirtir. Yani dakikadaki
solunum sayısıdır.
• Erişkinlerde dakikadaki solunum sayısı
genel anestezi altında 9-14 aralığında
tutulur. Genelde 12 solunum sayısı ideal
başlangıç noktasıdır.
• Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı 40
düzeylerindeyken, 1 yaşta 30’a iner. 3
yaşta 25, 4 yaş ve sonrasında 20
düzeylerine çekilir.
• Ayarlanan tidal volüm ve frekansın
uygunluğunu belirten belirteçlerimiz
mevcuttur.
370
Dakika Volümü (MV)
• Dakika volümü, 1
dakikanın sonunda
hastaya ulaştırılmış
total volümü verir.
•MV = VT x f
371
İnspiryum-Ekspiryum Oranı
• Ekspiryumun daha uzun tutulma nedeni,
alveollere yeterli düzeyde boşalabilmek için
zaman tanınmasıdır.
• Genellikle 1:2 veya 1:2.5 gibi spontan
solunumun genel örüntüsüne uygun olarak
ayarlanmaktadır.
• Yüksek İ:E oranlarının toleransı zordur.
Özellikle astım, KOAH vb. pulmoner
hastalıklarda düşük oranlar tercih edilir.
• Atelektazi eğilimi varsa oranın arttırılması
önerilir! (1:1 gibi)
• Çocuklarda
da
görülmektedir.
oranın
artırıldığı
372
124
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Havayolu Basınçları
• Peak = İnspirasyonda kaydedilen en
yüksek basınçtır. Genelde 45’in
üzerinde (cmH2O) barotravma riski
oluşturur.
• Ortalama = Plato basınçtır. Volüm
döngülü tidal volümün inspiratuvar
fazının sonunda basınçlar ölçülür.
Ekspiratuvar hava akımının olmadığı
anda
ölçülen
basınç,
plato
basıncıdır. 30’un altında bratravma
riski düşüktür.
373
PEEP
•
Positive end expiratory pressure = Ekspiryum sonu pozitif
basıncı.
•
Solunum sonunda akciğerin basıncı, atmosfer basıncının
üzerinde tutulmuş olur.
•
Genel anestezi, FRC’yi azalttığından ve bu durum da atelektazi
eğilimini arttırdığından; atelektaziyi önleme amaçlı tercih
edilir.
•
Alveollerin kollabe olması önlenmiş olur.
•
Venöz dönüşün ve kardiyak output’un azalmasına bağlı
hipotansiyon görülebilir. Bu durumda, intravasküler volüm
desteği verilmelidir. Sorun çözülmüyorsa peep azaltılmalıdır.
•
Alveolar basıncın aşırı arttırılması, yırtılmaya neden olabilir.
(Barotravma)  Pnömotoraks!
•
PEEP uygulaması, kafa içi basıncını arttırabilir.
•
PEEP uygulaması, renal kan akımını azaltabilir.
374
End Tidal Karbondioksit (***)
1.
Endotrakeal tüpün yerleşiminin trakeal ya da ösefageal olduğunu konusunda net bilgi verir.
2.
Solunum etkinliğinin yeterliliği hakkında net bilgi verir. (İdeal aralığı 35-45) Bu bilgi ile ideal tidal
volüm ve frekans değerlerine ulaşılabilir. Genel anestezi altında tercih edilen değerleri ?
3.
Yüksek end tidal karbondioksit değerleri, serebral vazodilatasyona bağlı serebral kan akımının
artışına, yüksek kafa içi basıncı değerlerine neden olur. Özellikle beyin cerrahisi olgularında 30’a
sabitlenmesi tercih edilir.
4.
Ani hava embolisi hakkında bilgi verir. End tidal karbondioksit oranındaki ani dramatik düşüşler,
hava embolisini akla getirmelidir. (Komplikasyonlarda değinilecek.)
5.
Kapnogram dalgaları ile spontan solunumun varlığı hakkında fikir elde edilebilir.
6.
Kapnogram dalgaları ile akciğerlerin genel durumu hakkında fikir elde edilebilir.
7.
Sodalime’ın yenilenme ihtiyacı hakkında bilgi verir. İnspire edilen karbondioksit daima sıfır
olmalıdır!
8.
Ayılma esnasında karbondioksite yönelik oluşabilecek sorunlara dair tedbir almayı ve
ventilasyonu stabilize etmeyi kolaylaştırır. (Anestezide kalite konusunda değinilecek.)
375
125
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
376
Genel Anestezide İstenmeyen
Durumlar, Profilaktik Tedaviler,
Anestezinin Sonlandırılması, Hasta
Pozisyonları
www.ahmetemreazakli.com
Kaliteli Bir Anestezinin Komponentleri
1. Minimal
etkilenmiş
hemodinami,
2. Yeterli ve etkilenmemiş
respiratuar aktivite,
3. Yeterli düzeyde analjezi,
4. Profilaktik tedavilerle
yeterli düzeyde konfor.
 Bu dersin ana konusu,
tüm bu komponentlerin
sağlanması
yönünde
alınacak önlemlerdir.
378
126
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezide Alerjik Reaksiyonlar
• Anafilaksi,
doğrudan
antijenle
karşılaşma sonucunda oluşmaktadır.
Sonuçları, dakikalar içerisinde ortaya
çıkar. Anafilakside IgE ile salgılanan pek
çok mediatör söz konusudur.
• Anafilaktoid
reaksiyonlar,
IgE’ye
bağımlı
olmadan
gerçekleşebilen
reaksiyonlardır. Anafilaksiyi taklit eden,
hedef organ yanıtlarıdır.
• Klinik pratikte anafilaksi ve anafilaktoid
reaksiyonlar genellikle ayırtedilemezler.
Belirtileri ve tedavi yaklaşımları aynıdır.
379
Alerjik Reaksiyon Bulguları
• Hastada hipotansiyon gelişir. Bu
hipotansiyona
taşikardi
ve
disritmiler eşlik edebilir.
• Havayolunda obstrüktif belirtiler
meydana gelebilir. Bronş spazmı,
akciğer ödemi, laringeal ödem tarzı
klinik bulgular oluşur.
• Periferik yaygın kızarma, cilt
döküntüleri ve uyanık hastada
kaşıntı meydana gelebilir.
380
Alerjik Reaksiyonlarda Tedavi Yaklaşımları
•
•
Alerjik etkeni ortadan kaldır, uygulamayı kes.
% 100 oksijen ile havayolu açıklığının sağlandığından emin ol. OTE ihtiyacını belirle ve gerekliyse
derhal uygula.
•
Medikasyonlar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Feniramin = Difenhidramin (AVİL)  Antihistaminiktir. Alerjik reaksiyonlarda ilk tercih edilen ilaçtır. (Yan
yararlanımları: Üst havayolu irritasyonlarında ve özellikle üst havayolu girişimlerinde profilaktik olarak
havayolunu rahatlatma amaçlı verilebilir. Sedasyonda, yapılan sedatiflerin etkilerini destekleme ve
hastayı sedatize etme amacıyla verilebilir.)
Metilprednisolon (PREDNOL) / Deksametazon (DEKORT)  Her ikisi de kortikosteroid grupta ilaçlardır.
Havayolundaki ödemi tedavi ederler. Prednol’ün etkisi hemen başlar, kısa sürer, Dekort’un etkisi geç
başlar ancak uzun sürer. Akut tablolarda Prednol, profilaktif amaçlı durumlarda da Dekort tercih etmek
daha anlamlı kabul edilir.
İntravasküler volümün desteklenmesi  Oluşan hipotansiyon ve taşikardiyi tedavi etme amacı taşır.
Kolloidlerin kullanımı (Voluven) anlamlı kabul edilebilir.
Epinefrin (ADRENALİN)  Beta 1 sempatik etkisiyle myokardın kasılmasını, beta 2 sempatik etkisiyle
bronşial dilatasyonu, alfa sempatik etkisiyle de periferik vazokonstrüksiyonu uyarır. Gerekli olduğu
durumlarda (Ciddi anafilaksi, prearrest olgular, şiddetli bronkospazm vb.) iv ya da im yapılabilir. (0.010.5 mg)
Magnezyum  Düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas spazmlarını çözer. Yani pulmoner bir
avantaj sağlar. 3 cc ivp, 7 cc si olarak uygulanmaya çalışılır. Diğer bir uygulama alternatifi ise 5 daikaya
yayılmış ivp uygulamadır.
Salbutamol  Ventolin olarak da bilinir. Bronş dilatasyonu sağlar.
381
127
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezide Spazmodik Durumlar
• Spazm genel anlamda ikiye
ayrılır:
Laringeal
spazm
(Laringospazm) ve bronşial
spazm (Bronkospazm)
• Hastaya
yüzeyel
anestezi
altında
uygulanan
tüm
havayolu girişimleri, spazmodik
durumları tetikleyebilir.
382
Laringospazm
• Superior laringeal sinirin uyarılması ile ventilasyonu
engelleyecek kadar havayolunun kapanmasıdır.
• Sekresyonlar ve trakeal tüpün larinksten geçişi
provoke edebilir.
• Oluşmadan
alınabilecek
önlemler
mevcuttur.
Oluştuktan sonra da tedavisi seri şekilde yönetilmelidir.
• Tedavinin seri olmaması hipoksiye, buna bağlı ani
dolaşım problemlerine (Kardiyak arrest), ayrıca da
yüksek negatif intratorasik basınçlar pulmoner ödeme
(Akciğer Ödemi) neden olabilir.
383
Laringospazm, Tanı ve Tedavisi
• Havayolundaki kısmi tıkanmalarda gürültülü bir
ventilasyon etkinliği mevcuttur. (Ötme tablosu) Tam
havayolu tıkanması gerçekleştiyse, sessiz bir
ventilasyon çabası da görülebilir. Bu durumda
paradoksik göğüs hareketleri göze çarpar.
(İnspirasyonla göğüs kafesinin yükselmemesi, batın
ağırlıklı solunum.)
• Primer tedavi, %100 oksijen ile pozitif basınçlı
ventilasyondur. (Oksijen flush ?)
•
•
•
•
Lidocaine (1-1,5 mg/kg IV)
Prednol (1 mg/kg IV)
Propofol
Süksinilkolin
ya
da
nondepolarizan
(Rokuronyum vb.)
• Gerekliyse re-entübasyon
nmb
384
128
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Bronkospazm, Tanı ve Tedavisi
• Bronş
düz
kaslarının
şiddetli
kontraksiyonu
ile
karakterizedir.
Ventilasyonu imkansız kılan, malign bir
tablodur.
• Genelde altta yatan bir pulmoner
hastalık rol oynayabilir. Ayrıca havayolu
enstrümantasyonu ile de provoke
edilmesi muhtemeldir.
• Anafilaktik reaksiyonlarda da görülebilir.
(Antihistaminikler, adrenalin ? )
• Primer
tedavi;
anestezinin
derinleştirilmesi ve bronkodilatasyonu
sağlayacak tedavilerin uygulanmasıdır.
(Bronkodilatatörler.)
385
Spazm İçin Uyanık Ol !
•
Anestezi derinliği yeterli mi ?
•
Nöromuskuler blokaj yeterli mi ?
•
Havayolu basıncı düzeyleri ne durumda ?
•
Hastanın pulmoner sağlığı ne durumda ?
•
Pulmoner sekresyon mevcut mu ?
•
Havayolu basıncı artışına sebep olan mekanik bir durum var mı ? (Tüpün kıvrılması, devrede
tıkanıklık vb.)
•
Hedeflenen tidal hacimde havalanma söz konusu mu ?
•
Hasta hakkında ön değerlendirmen nasıl, profilaktik tedavi gerekliliği düşünüyor musun ?
•
Nasıl bir ekstübasyon yaklaşımı ile sorunları ekarte edebilirsin ?
386
Postoperatif Bulantı & Kusma
•
En sık tetikleyiciler  Laparoskopik batın girişimleri, KBB girişimleri, hastanın yatkınlığı (Öyküsü
olanlar, araç tutma öyküsü bulunanlar vb.), uzun süren cerrahi, hipoksi, titreme, hemodinamik
instabil durumlar, yetersiz sıvı replasmanı, yüksek dozda uygulanan narkotikler, idiopatik sebepler.
•
Tetikleyici etkenleri ortadan kaldırmayı hedef edinen bir anestezi uygulaması gerçekleştirilmelidir.
•
Profilaktik önlemler alınmalıdır.
•
1.
Medikasyonlar:
Metoklopramid (Metpamid): Gastrik volümün boşalımını hızlandırır. Antiemetik etkiye sahiptir.
Postop döneme etkisi bilimsel anlamda kanıtlanamamıştır. Operasyonun hemen başında
uygulanmalıdır. Etkisi ortalama 60 dakika sürer. Uyanık hastalarda ajitasyon & deliryum tablosunu
tetikleyebilir.
Ranitidin (Ulcuran): Gastrik volümün asiditesini azaltır. Boşalımın hızlanmasına katkıda bulunur.
Mide koruyucudur. Özellikle çoklu ilaç uygulamaları nedeniyle, anestezi pratiği rutininde
metoklopramidle birlikte yer alması uygun görülür. Operasyon başında uygulanabilir.
Deksametazon (Dekort): POBK’da etkinliği çalışmalarda gösterilmiştir. Tedavi kombinasyonuna
eklenebilir.
Onsansetron (Zofer): POBK’da etkinliği en yüksek olan, ideal antiemetiktir. Ayılma öncesi 15
dakika önce ivp 4-8 mg uygulanabilir.
2.
3.
4.
387
129
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Postoperatif Ağrı
• Nonsteroid antiinflamatuarlar  ?
• Parasetamol  ?
• Narkotik analjezikler  ?
• Postop analjezi amaçlı en sık Petidin, Tramadol ve Morfin tercih edilir.
• NSAİİ ilaçlar narkotik doz ihtiyacını azaltırlar. Ancak renal yetmezliklerde
ve 18 yaş altı hastalarda kullanımı uygun görülmez. NSAİİ ilaç
uygulandıysa, mutlaka gastrik kompartmanı koruyucu bir ajan
verilmelidir. (Tercihen Ranitidin)
• Lokal anestezi uygulaması ile cerrahi ekipten destek alınabilir.
• Sık kullanılan NSAİİ’ler  Deksketoprofen Trometamol (Arveles),
Tenoksikam (Oksamen, Tilcotil), Lornoksikam (Xefo) vb.
388
Titreme & Hipotermi
• Anestezi
uygulamaları
termoregülasyonu bozar!
• Isıtıcı desteği, verilen sıvıların
ısıtılması vb. önlemlerle hastanın
ısı kaybı en aza indirilmelidir.
• Titreme = Oksijen tüketiminde
artış = Hipoksi !
• Titreme tedavisi: Petidin 25 mg IV
389
Tartışalım !
• Anestezide farkındalık nedir ?
Önlenebilir mi ?
• İntraoperatif hipertansiyona neler
sebep olabilir ve hastaya neler
yapılabilir ?
• İntraoperatif hipotansiyona neler
sebep olabilir ve hastaya neler
yapılabilir ?
• İntraoperatif taşikardi ya da
bradikardiye neler sebep olabilir
ve hastaya neler yapılabilir ?
390
130
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezinin Sonlandırılması ?
Uçağımızı piste nasıl indirelim ?
391
Hedeflenen Kriterler
• Hastada
her
türlü
postoperatif
komplikasyona yönelik tedbir alınmalıdır.
(Ağrı, bulantı/kusma, ajitasyon, titreme,
hemodinamik stabilizasyon vb.)
• Komplikasyonlar,
birbirini
tetikler.
Örneğin; Ağrı  Spazm  Ajitasyon 
Taşikardi  Disritmiler  Kusma …
(Sorunlar, bir zincirin halkaları gibi
birbirine bağlıdır.)
• Profilaktik tedavilerin tam olduğundan
emin olunduğunda, hastaya verilen
anestezi sonlandırılmaya başlanır.
392
Ekstübasyon Yaklaşımları
• Bir ekstübasyon ya hasta derin anestezi
altındayken yapılmalıdır, ya da hastanın tüm
refleksleri yerine geldikten ve uyandıktan sonra
yapılmalıdır. Bu iki dönemin arasında yapılan
ekstübasyon işlemi, spazm ile sonuçlanacaktır.
• Ekstübasyonun yüzeyel ya da derin yapılması,
hastadan hastaya değişim gösterir. Yüzeyel
ekstübe edilmesi gereken bir hasta, derin anestezi
altında ekstübe edildiğinde telafisi güç
komplikasyonlar oluşabilir.
• TARTIŞMA:
Ne zaman derin ekstübasyon,
ne zaman yüzeyel ekstübasyon uygulanmalıdır ?
393
131
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ekstübasyonda Teknik Seçimi
• Aspirasyon riski mevcutsa, indüksiyonda
havayolu kontrolü sağlamada güçlükle
karşılaşıldıysa, hasta uyandı ancak
spontan solunumu ısrarla sağlamıyorsa;
iyice uyandıktan sonra ekstübe etmek
daha sağlıklı bir yaklaşımdır.
• Üst havayolunu irrite eden bir girişim
uygulandıysa, spontan solunumunu
yeterli tidal hacimlerde sağlayabiliyorsa,
aspirasyon riski yoksa, havayolu
yönetiminin
kontrolünde
güçlükle
karşılaşılmadıysa, pulmoner spazma
yatkınlık öyküsü varsa; klinik tablonun
uygunluğu halinde derin ekstübasyon
düşünülebilir.
394
Ekstübasyonda Hazır Olması Gerekenler
1.
Hastayı tekrar anestetize edebilecek ve havayolunu sağlayabilecek donanım. (İndüksiyonda hazır olan herşey!)  Tüp,
laringoskop, stile, LMA, anestezik, kas gevşetici vb.
2.
ASPİRATÖR ! UYGUN BOYDA ASPİRASYON SONDALARI !
3.
Isıtıcı
4.
AIRWAY !
5.
LIDOCAINE !*
6.
Atropin, Efedrin, Perlinganit üçlüsü !
7.
Prednol !
8.
Aminocardol !
9.
Ventolin Puff !
10.
Adrenalin !
11.
Petidin !
12.
Ondansetron !
13.
Avil / Dekort !
395
Yüzeyel Ekstübasyon Yaklaşımı
•
En kitabi yaklaşımdır.
•
Tüm gazlar kapalıdır. Atropin+Neostigmine kombinasyonu yapılacaksa,
solunumsal efor beklenir. Bridion yapılacaksa, eforu beklemek gereksizdir.
•
Hiperkarbi ? Ne düzeyde ?
•
Tüm havayolu refleksleri yerine gelmiştir, hasta sözlü emirlere uymaktadır.
•
Tüp irritasyonunu ve spazmı önlemek için  Yeterli analjezi! Mümkünse Ultiva
infüzyonu destekli yaklaşım! Tüp içi / IV Lidocaine! (Tüp irritasyonu, Bridion’da
daha belirgindir, ani ayılma görülür!)
•
Hasta uyanmasına rağmen tüp
sağlamayabilir!  Atelektazi eğilimi ?
•
Mümkünse postop analjezi amaçlı narkotikler, operasyon bitiminden yarım saat
önce yapılmış olmalıdır. Anestezik ajanlar, birden değil operasyon gidişatında
yavaş adımlarla azaltılmalı ve cilt dikişlerinin yarısında kapatılmalıdır.
irritasyonuna
bağlı
spontan
solunum
396
132
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Derin Ekstübasyon Yaklaşımı
• Tüp irritasyonuna yönelik alınacak önlemler, derin ekstübasyonda
da alınmalıdır.
• Derin ekstübasyonda, hasta bir miktar anestetizedir. Spontan
solunumunu düzenli ve ortalama 200 ml hacimlerde
sağlayabilmektedir.
• Ağız içi aspirasyonunun yeterliliğinden emin olunmalıdır. (Gerekliyse
atropin premedikasyonu!) Tüpün çıkartılmasını takiben aspirasyon
yapılmamalı, hiperekstansiyon bırakılmamalı, %100 oksijen
sunumu yapılmalıdır.
• Tüm anestezikler ve sedatiflerin tamamen kapatılması, tüpün
çekilmesini takiben gerçekleştirilir. Amaç üst havayolunu irrite
etmeden, hastayı tüpten kurtarmaktır.
397
Ekstübasyon
 Tartışma:
Hastanın spontan solunumunu kazanması
amaçlı hangi girişimlerde bulunabiliriz ? Bu
girişimlerin olası yararları ve zararları
nelerdir ?
398
Anestezide Hasta Pozisyonları
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Supine
Prone
Lateral
Trendelenburg
Ters trendelenburg
Fowler
Litotomi
399
133
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Supine Pozisyon
•
Hastanın sırtüstü yatırıldığı pozisyondur.
•
Solunum en az düzeyde etkilenir.
•
Dolaşıma yer çekimi etkisi minimaldir.
•
Hastanın bel altı desteklenmelidir.
•
Boynun aşırı ekstansiyon ya da retansiyonundan kaçınılmalıdır.
•
Hasta uyurken bacaklarını çaprazladıysa, durum düzeltilmelidir.
•
Baldırlar üzerine bası nedeniyle derin ven trombozuna eğilim artabilir.
•
Kol tahtasında kollar maksimum 90 derece açıyla tutulmalıdır. Yüksek açı
değerleri, brakial pleksus blokajına neden olabilir.
400
Prone Pozisyon
•
Karınüstü yatar pozisyondur.
•
Diyagrafma hareketleri kısıtlanmıştır.
•
Karıniçi basınç artmıştır. Bu venöz dönüşü güçleştirebilir.
•
Kadınlarda göğüsler, erkeklerde genital organlar zarar görebilir.
•
Uzun süren operasyonlarda  Visseral hipoperfüzyon ?
•
Vena cava basısı  Hipotansiyon / Bradikardi ?
•
Havayolu güvenliği riske girebilir.
•
Boynun stabilizasyonu önemlidir.
401
Trendelenburg Pozisyonu
• Diyafragmaya basınç 
Solunumun güçleşmesi!
• Beyin ödemi!
• Kardiyak yetmezlik!
• Glokom atağı, retina
dekolmanı ?
• Yüzde siyanoz, ödem !
402
134
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ters Trendelenburg Pozisyonu
• Kanın
alt
kısımlarda
göllenmesi  Hipotansiyon!
• Hava embolisi riski ? (Baş ve
boyunda venöz basınç negatif)
• Bacaklar mümkün olduğunca
yukarda tutulmalıdır.
403
Lateral Pozisyon
• Brakial pleksus basısı 
Altta kalan kolun venöz
drenajının bozulması
• Üstte kalan akciğerin
daha kaliteli havalanması
 Oksijenasyon ?
• Organ basıları ?
404
Litotomi Pozisyonu
• Kalça çıkıklarına neden olunabilir.
Kalçaların 90 dereceden daha fazla
fleksiyona getirilmemesi gerekir.
• Eklemler pedlerle desteklenmeli,
sinir hasarları engellenmelidir.
• Hemodinamik değişimlere dikkat
edilmelidir.
405
135
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Fowler /Semifowler
• Fowler: Oturur
• Semifowler: Yarıoturur
• Ters trendelenburg pozisyonundaki
değişimler ve riskler, fowler
pozisyonu için de geçerlidir.
406
Spinal, Epidural, Kombine, RİVA ve
Komplikasyonları
www.ahmetemreazakli.com
Rejyonel Anestezi Nedir ?
•
Bilinç kaybı olmaksızın, operasyonun gerçekleşeceği
bölgede ağrısızlık / hissizlik sağlanması amacıyla sağlanan
anestezi yöntemidir.
•
Lokal anestezik maddeler kullanılır.
•
Uygulanması, özel bir bilgi ve beceri gerektirir.
•
Solunumsal primer etkileri varolmasa da, özellikle dolaşımsal
etkileri nedeniyle bir takım fizyolojik değişiklikler görülür.
Bu değişiklikler genellikle tedavi gerektirir düzeydedir.
•
Klinik uygulama sahasında en sık spinal anestezi, epidural
anestezi ve kombine anestezi uygulanır. Bunlar santral blok
tipleridir.
•
Periferik sinir blokları da yine klinik uygulamalar arasındadır.
408
136
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Lokal & Rejyonel ?
• Lokal anestezi ile rejyonel anestezi arasındaki
fark nedir ?
409
Anatomi
•
Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, 4 koksigeal olmak üzere
toplam 33 adet vertebradan oluşmaktadır.
•
Medulla spinal erişkin bir bireyde L1 alt kenarında sonlanır. Ancak bazı bireylerde
daha erken ya da daha geç sonlanma ile karakterize anatomik farklılıklar görülebilir.
•
Spinal, epidural ya da kombine uygulamalarında genellikle L2-3 ve L3-4 aralıkları
kullanılmaya çalışılır.
•
Lokalizasyon belirlenirken krista iliakaları birleştiren hayali bir çizgi düşünülür. Bu
çizgi L4-5 aralığına denk gelmektedir.
•
Omuriliğin zarları dıştan içe doğru; dura mater, araknoid ve pia mater’dir.
•
Araknoid ve piamater ile sınırlı bölgede BOS bulunur, burası subaraknoid =
intratekal bölgedir.
410
Spinal Endikasyonları, Kontrendikasyonları
• Endikasyonları; alt abdomen,
ürolojik
girişimler,
rektal
girişimler, anal girişimler, vajinal
girişimler, perineal girişimler, alt
ekstremite ameliyatları…
• Kontrendikasyonları; bölgesel
enfeksiyon,
dermatolojik
patoloji, koagulasyon sorunları,
KİBAS, sepsis, şok/hipovolemi,
hastanın istememesi, lokal
anesteziklere alerji öyküsü…
411
137
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Spinal Anestezi
• Kullanılan İlaç = En Sık Bupivakaine (Heavy Marcaine)
[Diğer
alternatifler; lidocaine, procaine, tetrakaine, ropivakaine]
• İlacın Yapıldığı Bölge = Subaraknoid aralık
• Enjeksiyonun Adı = İntratekal enjeksiyon
• En Sık Kullanılan Seviyeler = L2-3 , L3-4
• Geçilen Katmanlar  Cilt, cilt altı, supraspinöz, interspinöz
ligamentler, ligamentum flavum, epidural aralık, dura
mater, subaraknoid aralık.
412
Spinal Anestezinin Hemodinamik Etkileri
• Spinal anesteziyi takiben uygulanan
seviyenin
altında
yaygın
vazodilatasyon, üst ekstremitelerde de
refleks
vazokonstrüksiyon gelişir.
Dolayısıyla venöz dönüş azalır,
hipotansiyon ve bradikardi
oluşabilir.
• Bu hemodinamik etkinin önlenmesi
için
intravasküler
volümün
desteklenmesi gerekir. Preop 1000
ml
kristalloid
replasmanı
önerilebilir. (İzotonik, Laktatlı
Ringer vb.)
413
Hipotansiyon / Bradikardi Tedavisi
• İntraop spinal seviye yönetimi çok önemlidir.
• Yüksek seviyelerde, hipotansiyon ve bradikardi şiddetlenir. 
Hastanın başının yükseltilmesi!
• Bradikardi  Atropin 0.5 mg
• Hipotansiyon  Hızlı intravasküler replasman + Efedrin (Başlangıç 510 mg)
• Bulantı / Kusma  Genelde hipotansiyona bağlıdır. Devamı
durumunda Ondansetron 4-8 mg
• Sedasyon Amaçlı  Ketamin (Sempatik stimülan etkisi yarar sağlar.)
+ Midazolam
• Oksijen uygulaması  4 L/dk nazal ya da maske yoluyla.
414
138
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Epidural ve Kombine Anestezi
• Epidural anestezide dura delinmez.
• Dural boşluğa bir kateter bırakılır. Bu kateter sayesinde
postop analjezi de sağlanabilir.
• Etki başlangıcı spinale göre daha geçtir.
• Hemodinamik etkiler daha minimaldir.
• Endikasyon ve kontrendikasyonları, spinal ile benzerdir.
• Takılan epidural kateter 48-72 saat kadar kalabilir.
• Kombine anestezide; öncelikle subaraknoid aralığa ilaç
uygulaması yapılır. Daha sonra epidural boşluğa da kateter
bırakılır. Bu sayede hem anestezi hızla başlatılır, hem de
postop analjezide de kateter kullanılır.
415
Postdural Baş Ağrısı ve Tedavisi
•
Subaraknoid aralıktan BOS akışının devamına bağlıdır.
•
Özellikle kalın spinal iğne kullanımı ya da çoklu denemeler sebep
olabilir.
•
Hastalara operasyon sonunda odalarına yollanırken; en az 3 litre
su tüketimi, kafeinli içecekler içmesi ve sırtüstü pozisyonda
dinlenmesi tembihlenir.
•
Eğer komplikasyon ortaya çıkarsa;
1.
2.
3.
4.
•
İzotonik 1000 ml içerisinde 1 ampul Aminocardol + 1 Ampul
Dekort
Günde 3 defa tok Geralgine-K tablet
Günde 3 litre su tüketimi + kafein içeren içecekler (Nescafe,
Kola vb.)
Sırtüstü dinlenme ve zorunlu olmadıkça ayağa kalkmama
önerilir.
Bu hastalara gerekli görülürse, özellikle ağrı 10 günden fazla
sürerse; EPİDURAL KAN YAMASI uygulaması yapılır.
416
Rejyonel İntravenöz Anestezi (RİVA)
• Turnike
uygulanabilecek
hastalara
uygulanabilecek bir anestezi yöntemidir.
• Turnike süresi cerrahi için yeterli olmalıdır. (Üst
ekstremite için 1.5-2 st, alt ekstremite için 2-2.5
st)
• Lokal anestezik uygulandıktan sonra turnike
zorunlu olarak 30-45 dakika açılamaz.
• En önemli nokta, turnikede kaçak olmaması
gereğidir.
• Turnikede kaçak olması durumunda anestezik
madde sistemik dolaşıma katılacaktır ve bu durum
çok ciddi komplikasyonlara sebep olabilecektir.
417
139
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sonuç
• Enfeksiyona dikkat edilmeli.
• Hemodinamik
değişimler
kontrol edilmeli ve seri
şekilde tedavi edilmeli.
• Sedasyon
gereksinimi
belirlenmeli ve gerekliyse
uygulanmalı.
418
Erişkin Bireylerde Kalp ve
Solunum Durması
www.ahmetemreazakli.com
Kardiyak Arrest Nedir ?
• Kalp, dolaşım sistemi içerisinde bir pompa görevi
üstlenmekte
ve
kanı
tüm
vücuda
pompalamaktadır.
• Kalbin kanı pompalayamayacak hale gelmesi
durumuna ‘Kardiyak Arrest’ denir.
• Kardiyak arresti takiben 1-3 dakika sonunda
solunum merkezi de perfüze olamayacağı için
solunum da durur.
www.ahmetemreazakli.com
420
140
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Solunum Arresti Nedir ?
• Solunum sisteminin temel görevi, kalbin
pompaladığı kanın oksijenlenmesidir.
• Akciğerlerin bu görevi göremeyecek hale
gelmesi durumuna ‘Solunum Arresti’ denir.
• Solunum arrestini takiben 3-8 dakika
sonrasında kardiyak arrest de gerçekleşecektir.
www.ahmetemreazakli.com
421
Altın Dakikalar!
• Geri dönüşsüz hasarların oluşumunu önlemek ve en
kısa sürede hastaya müdahale etmek için gerekli zaman
dilimine ‘Altın Dakikalar’ denir.
• Yalnızca 3-4 dakika ! Belki daha da az !
• TYD 4 dakikanın altında, İYD 8 dakikanın altında
başlatılmış olmalıdır.
• Her geçen dakikada yaşama oranı % 7-10 azalmaktadır.
www.ahmetemreazakli.com
422
TYD – İYD ?
• Temel yaşam desteği, ilaç ve ekipman desteği
olmaksızın eğitimini almış tüm bireyler
tarafından
uygulanabilecek
kurtarma
girişimleridir.
• İleri yaşam desteği, eğitimli ve profesyonel
sağlık ekibi tarafından uygulanabilen; ilaç ve
ekipman destekli kurtarma girişimleridir.
www.ahmetemreazakli.com
423
141
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kuralları Kim Belirler ?
• ILCOR (International Liaison Committee on Resusciation) :
Resusitasyon dernekleri arasında uzlaşı sağlayan bu kuruluş,
kuralları standardize etmeye çalışmaktadır.
• Birçok dernek bu kuruluşa üyedir. (AHA, ERC, HSCF vb.)
• Bu kuruluşlara bağlı uzmanlar her 5 yılda bir toplanır.
Önceden yayınlanan kılavuzdaki değişimler revize edilir.
• Bu revizyon en son 2010 yılında 30 ülkeden 313 uzman ile
gerçekleştirilmiştir.
www.ahmetemreazakli.com
424
TYD
• TYD’de kurtarıcı hastanın kalp ve akciğerlerinin
görevini üstlenir. Bu süreçte pompalanamayan
ve oksijenlenemeyen kanın, kalıcı hasarları
önleme amaçlı görevlerini yerine getirmesi
sağlanmaya çalışılır.
• Arrestlerin nedeni % 82.4 oranında kardiyak
etkenlere bağlıdır.
www.ahmetemreazakli.com
425
Olay Gelişim Zinciri
• Dolaşımın durması  15-30 saniye sonra
beyin dolaşımının bozulmasına bağlı bilinç
kaybı  30-40 saniye sonra pupil dilatasyonu
 1-3 dakika sonunda dolaşımın bozulmasına
bağlı solunum merkezinin perfüze olamaması
ve solunumun durması!
• Hipotermi haricinde, kalp durduktan 6 dakika
sonra, kalıcı beyin hasarı oluşmaya başlar!
www.ahmetemreazakli.com
426
142
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Yaşam Zinciri
•
•
•
•
Erken tanıma ve yardım çağrısı
Erken CPR
Erken defibrilasyon
Erken postresüsitasyon bakım
www.ahmetemreazakli.com
427
428
2015 AHA Güncellemesinde
Temel Konular (Eskiden, Şimdi?)
• ABC yerini CAB’ye bırakmıştır. (C: Dolaşım, A:Havayolu, B:Solunum) 
Sorunların nedeni azalan kalp debisidir. Solunum başlangıçta daha
önemsizdir. Ayrıca iç çekme tarzındaki solunum hareketleri ve bası
nedeniyle akciğerlerin iniş ve kalkışı, fizyolojik yeterliliği sağlamaya bir süre
yetmektedir.
• Tek kurtarıcı için masaj ve solunum oranı 30:2 olarak belirlenmiştir.
(Dakikada en az 100-120 bası yapılmalıdır.)
• Kalp masajında bası derinliği en az 5 cm, en fazla 6 cm olarak belirtilmiştir.
• Aşırı ventilasyondan kaçınılmalıdır. (Ortalama 6 saniyede 1 ventilasyon
önerilir. Her ventilasyon için 6-7 ml/kg tidal hacim yeterlidir.)
• Olabildiğince masaja ara verilmemeye çalışılmalıdır!
• Her bası sonrası, göğüs kafesinin geriye dönüşüne izin verilmelidir.
• Eğer opioid şüpheli bir acil durum mevcutsa, Naloksan olaya dahil
edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
429
143
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
İYD
• D: Defibrilation  VF/VT şoklanabilir ritmlerdir. Asistoli ya
da nabızsız elektriksel aktivitede masaja devam edilir.
• C: Circulation  Dolaşım sağlanmasında bası derinliği,
sayısı gibi faktörlerde TYD ile fark yoktur. Ekstra olarak ritm
değerlendirilmesi ve buna uygun tedavi planlanması söz
konusudur.
• A: Airway  Altın standart endotrakeal entübasyondur.
Entübasyon için vakit kaybı 30 saniyeyi aşmamalıdır. Eğer
mümkün değilse ek yöntemler değerlendirilmelidir.
(Airway-ambu-maske, LMA, fastrach LMA, buji vb.)
• B: Breath  %100 oksijen eşliğinde solunum desteği
sürdürülmelidir. 6-7 ml/kg tidal hacimde ve 6 saniyede 1
solunum şeklinde devam etmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
430
Prekordial Thump
• Tanık olunmuş, monitorize
kardiyak arrestte!
• 20-30 cm yükseklikten
sternum ortasına,
• Arrest gelişmesini takiben
30
saniye
içinde
uygulanmalı!
431
OED
• Otomatik
defibrilatörler!
eksternal
• Özellikle erken defibrilasyonun
sağlanabilmesinde, halkın da
kullanımı için tasarlanmıştır.
• Ritmi otomatik algılar ve şok
verir.
• Sağkalımı arttırır.
www.ahmetemreazakli.com
432
144
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
CPR’da Kapnografi
• Kapnografi kullanımı endotrakeal entübasyonun
doğruluğunda standarttır.
• Ayrıca resusitasyon etkinliği için de kriterdir.
• ETCO2 < 10 ise kalp masajı etkin değildir!
• Entübe hastada dirençli olarak end tidal
karbondioksitin 10’un altında seyretmesi, geri
dönüşün olanaksız olduğunu gösterir.
www.ahmetemreazakli.com
433
Farmakoloji
• Adrenalin ?
• Atropin ?  Asistolide önerilmiyor. Yalnızca
bradikardik ritm varlığında!
• Molar sodyum bikarbonat ?  Rutin kullanımı
önerilmiyor. Metabolik asidoz, hiperkalemi ve
yüksek doz trisiklik antidepresan aşırı
alımında! Uzamış resüsitasyonda.
• Diğer ?
www.ahmetemreazakli.com
434
Kardiyak İlaçlar
• Kalp debisini ve periferik damar direncini etkileyen
ilaçlar Epinefrin, vazopressin, dopamin, dobutamin,
digoksin, nitrogliserin, sodyum nitroprussid, norepinefrin,
isoproterenol.
• Hız ve ritm kontrolü yapan ilaçlar  Atropin, amiodaron,
lidokain, adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, magnezyum,
beta blokerler, propafenon.
• Tamponlu ajanlar.
 (Vazoaktif ajanlar
incelenecektir.)
konusunda
tüm
ilaçlar
www.ahmetemreazakli.com
detaylı
435
145
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Terapotik Hipotermi
• 12-24 saat boyunca 32-34
soğutma önerilmektedir.
0C’ye
kadar
• Beyin fonksiyonlarına olumlu etki,
• Fonksiyonların kaybının önlenmesi.
www.ahmetemreazakli.com
436
Sonuç
• Resüsitasyonda amaç ?
• Anestezi teknikerlerinin rolleri ?
• Hastaya ve ekibe nasıl faydalı olunabilir ?
• Hangi donanımlara sahip olunmalı ?
• İntraoperatif kardiyak arrest ? (Muhtemel
nedenler, tanı, müdahale nasıl şekillenmeli ?)
www.ahmetemreazakli.com
437
Sıvı-Elektrolit & Anestezi
www.ahmetemreazakli.com
146
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sıvı-Elektrolit Dengesi
• Vücut sıvılarının hacim ve bileşiminin dengesidir.
• Erişkin bir bireyde vücut ağırlığının % 60’ı sudur. Bunun
% 40’ı hücre içi bölümdedir. (İntrasellüler
kompartman=Hücrenin sitoplazma ve çekirdeğindeki
sıvılar) % 20’si ise hücre dışı bölümdedir. (Ekstrasellüler
kompartman=Burada sıvılar sürekli hareket halindedir.
Damar içi sıvılar, hücreler arası sıvılar ve boşluk sıvıları.)
• Transselüler sıvılar, boşluklardaki sıvılardır. Örneğin
BOS, mide sıvısı vb.
www.ahmetemreazakli.com
439
Hücre İçi / Hücre Dışı
• Hücre içi temel katyonlar; potasyum ve
magnezyumdur. Hücre içi temel anyonlar;
fosfat ve proteinlerdir. Hücre dışı temel
katyon, sodyumdur. Hücre dışı temel anyonlar;
klor ve bikarbonattır.
• Hücre içinde potasyum yüksek, sodyum
düşüktür. Hücre dışında sodyum yüksek,
potasyum düşüktür.
www.ahmetemreazakli.com
440
Vücut Sıvılarındaki Değişimler
• Vo lü m: Konsantrasyonu ya da kompozisyonu
kapsamaksızın, sadece hacim belirtir.
• Konsantrasyo n : Tek kriteri sodyumdur.
Sodyumun azlığını ya da çokluğunu tarif eder.
• Komp ozisyo n : Sodyum
iyonları tarif eder.
dışındaki
www.ahmetemreazakli.com
tüm
441
147
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Hipovolemi
• Cerrahi hastalarda en sık rastlanan sorundur.
• Dolaşımdaki etkin sıvı hacmi azalmıştır.
• İlaçlara duyarlılık artmıştır. Az dozla çok etki oluşur.
• Ciddi hal aldığında doku perfüzyonu bozulacaktır.
• Ortostatik taşikardi + Hipotansiyon !
• Periferik vazokonstrüksiyon  Soğuk ve nemli cilt!
• Hafif düzeydeki hipovolemide halsizlikten bahsedilebilirken, ileri düzey
hipovolemide komaya kadar uzanan klinik bir tablo mümkündür.
www.ahmetemreazakli.com
442
Hipovolemiye Klinik Yaklaşım
• S o d y u m v e k l o r i ç e r e n s ı v ı l a r verilmelidir.
• Ekstrasellüler sıvı alanını genişletmek için en iyi seçenek serum
fizyolojiktir. Laktatlı ringer de tercih edilebilir, ancak sodyum oranı
izotonikten daha azdır.
• İzotonik aşırı replasmanı hiperkloremik asidoza, laktatlı ringer aşırı
replasmanı da metabolik alkaloza neden olabilir.
• Hemodinamik stabilizasyon ve doku perfüzyonunun ideal hale gelmesi,
esas tedavi amaçlarıdır.
• Hastanın değerlendirilmesinde anahtar kriterler; c i l t r e n g i , c i l t
ısısı, kan basıncı, kalp atım hızı, periferik oksijen
s aturas yon u , s ant ral ve n öz bas ı nç (5 c mH 2 O ü ze ri nd e
o l m a l ı ) v e i d r a r ç ı k ı ş ı d ı r.
www.ahmetemreazakli.com
443
Hipervolemi
• Hücre dışı sıvı hacminin fazla oranda
genişlemesi ile karakterize, patolojidir.
• İyotrojenik olabilir. (Yapılan müdahalelere
sekonder gelişen.)
• Renal yetmezlik, konjestif kalp yetmezliği ya da
hepatik sorunlara bağlı olarak da gelişebilir.
www.ahmetemreazakli.com
444
148
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Hipervolemiye Klinik Yaklaşım
• Altta yatan patoloji mutlaka tedavi edilmelidir.
• Amaç h ücre dışı sı vı d a
sodyum içeriğini azaltmaktı r.
bi ri ke n
• Sıvı kısıtlaması, diüretikler ve gerekliyse diyaliz
uygulanabilir.
www.ahmetemreazakli.com
445
Sodyum!
• E k s t r a s e l l ü l e r s ı v ı n ı n e n ö n e m l i e l e k t r o l i t i d i r.
• Değerinin artışı ya da azalması, beraberinde vücut suyunun azalma
veya artışını sağlar.
• Sodyum değişikliği, osmotik etkiler nedeniyle suyun hücre
membranı aracılığıyla ekstrasellüler ve intrasellüler alan arasında
yer değiştirmesine neden olur. HÜCRE DIŞI OSMOTİK BASINCI
SODYUM BELİRLER.
• Asit-baz dengesinin sağlanması sodyuma bağlıdır.
• Sinir ve kas hücrelerindeki kimyasal reaksiyonlar, sodyuma bağlıdır.
www.ahmetemreazakli.com
446
Hiponatremi
• Plazma sodyum oranı 130 mEq/L’nin altındaysa,
hiponatremiden söz edilmelidir. (Sodyum
eksikliği)
• İntraoperatif dönemde en
konsantrasyon problemidir.
1.
2.
3.
sık
rastlanan
Toplam vücut sodyumu azalmış olabilir.
Toplam vücut sodyumu normalken, toplam vücut suyu artmış
olabilir. (Dilüsyonel hiponatremi)
Toplam vücut sodyumu artmıştır, ancak toplam vücut suyu daha
da fazla miktarda artmıştır.
www.ahmetemreazakli.com
447
149
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Hiponatremi Nasıl Oluşabilir ?
•
Anestezideki en önemli iki durum, u y g u n s u z a n t i d i ü r e t i k h o r m o n
s a l ı n ı m ı s e n d r o m u i l e s u z e h i r l e n m e s i d i r.
•
Uygunsuz antidiretik hormon salınımı sendromu sonucunda ADH aşırı derecede
salgılanır. Normal sodyum atılımına rağmen, su atılımı azalmıştır. Bu durumda da
idrardaki sodyum konsantrasyonu yükselir. (Genellikle 30 mEq/L üstü) Plazma
sodyum konsantrasyonu azalır.
•
Transüretral prostat rezeksiyonu operasyonlarında elektrolit içermeyen irrigasyon
sıvıları kullanılır. Bu sıvılar açık damarlardan yüksek oranda emilirse, su
zehirlenmesi ortaya çıkar. Sodyum dilüe olur ve total konsantrasyonu azalır.
• Te m e l s o r u n : S o d y u m k a y b ı o l m a k s ı z ı n s u f a z l a l ı ğ ı !
•
Hiperglisemi de hiponatremiye neden olabilir. Hücre dışı bölmede glukoz oranının
artması, hücre dışına su çıkışını arttırır ve sodyum dilüasyonu oluşur. Dilüsyonel
hiponatremi meydana gelir.
www.ahmetemreazakli.com
448
Hiponatreminin Belirtileri
• Eğer hiponatremi yavaş yavaş gelişirse hiçbir belirti vermeyebilir ya
da belirtiler iyice düzeyi arttığında ortaya çıkabilir.
• Akut gelişimli hiponatremide ise santral sinir sistemi başta olmak
üzere, tüm sistemler açısından kompleks sorunlar gözlenebilir.
• Santral sinir sistemi bulguları kritiktir. A r t a n ö d e m e b a ğ l ı
k a f a i ç i b a s ı n c ı a r t m ı ş t ı r, d o l a y ı s ı y l a ş i d d e t l i
olgula rda konvül zi yonla ra varan klinik be li rti le r
g ö z l e n e b i l i r.
• Kas seyirmeleri, hemodinaminin bozulması, tükrük ve gözyaşı artışı,
cilt ödemi, oligüri (İdrar çıkışının az oluşu), anüri (İdrar çıkışının
olmaması) vb.
www.ahmetemreazakli.com
449
Hiponatreminin Tedavisi
• Müdahale, henüz semptomlar hafifken yapılmalıdır.
• Agresif değil, yavaş bir tedavi uygulanmalıdır.
• Hızlı tedavi amaçlı hipertonik solüsyonlar hızla verilirse ‘ s a n t r a l
p o n t i n m y e l i n o l i z i s ’ denen tablo oluşur. Beyin hücreleri kaybettiği
çözünür maddeleri geri kazanma kabiliyetini kaybeder ve myelin kılıfın
kaybı olur. Böylece nöronlarda ozmotik hasar oluşur.
• Te d a v i r e j i m i  En az 6-8 saatte bir sodyum bakılması, saatte 1-2
mEq yükselmeye izin verilmesi. 24 saatte 15 mEq/L’den fazla yükselmeye
izin verilmemesi.
• Hafif düzeyli olgularda %0.9 NaCl yeterliyken, sodyum açığı fazla olan
hastalarda %3 NaCl ya da serum sale önerilir.
www.ahmetemreazakli.com
450
150
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Hipernatremi
• Serum sodyum değeri 145 mEq/L’nin üzerindedir.
• Semptomlar genelde 160’ın üzerinde görülmeye başlanır.
• Genelde en büyük neden, b o z u l m u ş s u a l ı m ı d ı r. Özellikle yaşlılık,
mental gerilik, koma, mekanik ventilatöre bağlı olma gibi faktörler rol
oynayabilir.
• Tıpkı hiponatremide olduğu gibi, hipernatremide de nörolojik sorunlar ön
plandadır.
• Yavaş gelişen hipernatremide tolerasyon mümkün olsa da, hızlı gelişen bir
hipernatremi fataldır. Beyin hücrelerinden dışarıya hızla su çekilmesi ve
beynin büzülmesi, intrakranial kanamalar ve ölüm gelişebilir.
www.ahmetemreazakli.com
451
Hipernatreminin Fizyolojisi
• Terleme, yanık vb. durumlarda su temini halinde hipernatremi
gelişmez. Fizyolojik ozmoregülatuar yanıt olarak susuzluk hissi
gelişir.
• H i p e r n at r e m i g e l i ş i m i n i s a ğ l ay a n e s a s f a k tö r,
ADH
salgılanmasındaki
y e te r s i z l i k t i r.
ADH,
böbreklerin suyu koruması için gerekir. Ancak suyu
koruyamayan böbrekler, seyretilmiş idrar çıkışı sağlarlar. Hücre
dışı sıvıda, sodyum klorür konsantrasyonu yükselir. ‘Nefrojenik
diyabetes insipidus’
www.ahmetemreazakli.com
452
Hipernatreminin Tedavisi
• Akut gelişimli bir hipernatremi, hızlı düzeltilebilir.
Hipotonik bir solüsyon infüzyonu (%5 Dekstroz) idealdir.
• Kronik durumlarda hızlı müdahale önerilmez!
• İlk amaç dolaşım volümünün tamamlanması izotonik
solüsyonlarla tamamlanması olmalıdır. Takip eden
süreçte de yine hipotonik solüsyon infüzyonu önerilir.
Te d av i e n a z 4 8 s a at l i k s ü re c e yay ı l m a l ı d ı r.
• Aksi halde klinik tablo, kalıcı nörolojik sorunlar ve ölümle
sonuçlanacaktır.
www.ahmetemreazakli.com
453
151
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Özetle Sodyum Denge Bozuklukların da
Anestezik Yaklaşım
• Güvenli sodyum aralığı 1 3 0 - 1 5 0 m E q / L
• Hiponatremi ya da hipernatremi durumunda eğer mümkünse
operasyon ertelenmelidir.
• Sodyum konsantrasyonu
değerlendirilmelidir.
kadar,
volüm
de
önemlidir
ve
• Preoperatif asemptomatik hiponatremi, postoperatif fatal bir
soruna neden olabilir. (Serebral ödem!)
• T U R P  Sıvı alımını kısıtlamayı ve diüretikleri unutma! Ciddi
nörolojik bulgularda hipertonik sodyum içeren sıvılar ver.
www.ahmetemreazakli.com
454
Potasyum Denge Bozuklukları
•
Plazmadaki payı
Ekstrasellüler
m E q / L’d i r.
•
Azlığı hipokalemi (hipopotasemi), fazlalığı da hiperkalemi (hiperpotasemi) olarak
isimlendirilir.
•
Potasyum anormallikleri anestezi pratiğinde en çok kalp ritm bozuklukları açısından
rahatsız edici ve tehlikelidir.
•
Şeker hastalarında konsantrasyonu yüks elebilir  İnsülin,
hücre
içine
potasyum
alımını
u y a r ı r.
İnsülin
y e t e r s i z l i ğ i n d e p l a z m a p o t a s y u m s e v i y e s i y ü k s e l i r, ç ü n k ü
hücre içine alınamaz.
•
Potasyumu hücre dışına kaydıran diğer önemli faktörler  Beta adrenerjik blokaj,
asidoz, şiddetli egzersiz, artmış hücredışı sıvı ozmolaritesi.
dardır, %98’i intrasellüler sıvıdadır.
konsantrasyonun ideal değeri
(140 mEq/L)
ya klaşık 4
www.ahmetemreazakli.com
455
Hiperkalemi & Tedavisi
•
Serum potasyum seviyesi 5.5 mEq/L’nin üstündedir. Renal yetmezliği olan bireyler haricinde nadirdir.
Tedavi nedene yönelik olmalıdır.
•
Potasyum alımını arttıran durumlar önlenmelidir.
–
Hiperkalemiye neden olan ilaçlar kesilmelidir. (Potasyum tutucu
antiinflamatuar ilaçlar, beta blokerler, ACE inhibitörleri)
–
Gerekliyse mineralokortikoid replasmanı yapılmalıdır. (Mineralokortikoidler, böbreğin korteks
hormonlarıdır. Diğer adı Aldosteron'dur. Sıvı-elektrolit dengesi üzerine etkilidir. Böbrek distal
tübüllerinde ve idrar toplama kanallarında sodyumun geri emilimini sağlar. Kanda fazla miktarda
bulunan potasyum miktarını azaltıcı etkiye sahiptir.)
diüretikler, nonsteroid
•
Metabolik asidoz varsa  Molar sodyum bikarbonat (50-100 mEq) [Potasyumun hücre içine girişini
sağlayabilir.]
•
Masif transfüzyona bağlı bir hiperkalemi ise  Beta agonistler ya da epinefrinin düşük dozları.
•
Standart tedavi 
1.
%10 Kalsiyum klorür, 5-10 ml
2.
30-50 gram glukoz içinde 10-20 IU insülin
3.
Renal fonksiyonlar yeterliyse, Furosemid IV ile diürez sağlanması.
www.ahmetemreazakli.com
456
152
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Hipokalemi & Tedavisi
• G l u ko z i ç e r e n s o l ü s y o n l a r d a n k a ç ı n ı l m a l ı d ı r. (İnsülin
uyarımı nedeniyle hipokalemi ağırlaşabilir.)
• Mümkünse santral venler kullanılmalıdır. Eğer periferden vermek
durumundaysak saatte 8 mEq geçilmemelidir. Bu hız santral yol için
10-20 mEq’dur.
• Devamlı EKG monitorizasyonu yapılmalıdır.
• Potasyum puşe verilmez!
• En a z 2 5 m l/st idra r çık ışı ol mayan hastaya
potasyum verilmez!
• Bi r ins ana bi r g ünd e en fa zla 1 6 0 m Eq potasy um
verilebilir!
www.ahmetemreazakli.com
457
Hipopotasemi Risk Faktörleri
•
•
•
•
•
Kusma
NG sonda
Diüretik kullanımı
Kronik kortikosteroid kullanımı
Alkaloz
 G İ S b e l i r t i l e r i , ka s g ü ç s ü z l ü ğ ü , ka s k r a m l a r ı ,
refleksle rde azalm a, ağ ır durumlard a solunum
depresyonu -paraliziler!
 E s a s e t k i n o k ta s ı  İ s ke l e t v e ka l p ka s ı !
www.ahmetemreazakli.com
458
Potasyum Bozuklukları & Anestezi
• D i k ka t l i E KG i zl e m i !
•
İdeal konsantrasyon aralığı 3.5-5.5 ! Bu aralığın dışında, mümkünse cerrahinin ertelenmesi gerekir.
•
Kronik hafif hipokalemi önemsiz kabul edilebilir. (3-3.5)
•
Digoksin kullanan hastalarda en az 4 olmalıdır.
•
Hipokalemik hastalarda ek organ yetmezlikleri araştırılmalıdır.
•
Glukoz içeren solüsyonlar ve hiperventilasyon, serum potasyum seviyesini azaltabilir.
•
Travma ve yanık hastalarında ani hiperkalemik krizler görülebilir. S ü k s i n i l k o l i n d e n
k a ç ı n ı l m a l ı d ı r.
•
Hiperkalemide hiperventilasyon ile bir miktar alkaloz oluşturulması yarar sağlayabilir.
www.ahmetemreazakli.com
459
153
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kalsiyum & Anestezi
•
Serum
kalsiyum
kon san tra syonu
8.5
m g /d l’d e n
düşük
ise
h i p o k a l s e m i d e n , 1 0 m g / d l ’d e n y ü k s e k i s e h i p e r k a l s e m i d e n b a h s e d i l i r.
•
Normal sınırlar haricinde girişimler ertelenmelidir.
•
Hiperkalsemide asidozdan, hipokalsemide alkalozdan kaçınılmalıdır.
•
Hipokalsemide
barbitüratların
d e p r e s a n e t k i l e r i a r t a b i l i r.
•
Hiperkalsemi, hipovolemiye eğilimi arttırır.
•
Kan transfüzyonlarında her 2-3 ünite kan sonrası infüzyon sıvılarına kalsiyum glukonat eklenmesi önerilir.
•
Hipokalsemi, laringospazma ve bronkospazma yatkınlığı arttırır. Ayrıca EKG’de anormalliklere, hipotansiyona,
myokard kontraktilitesinde azalmaya neden olabilir.
•
Hiperkalsemide hipertansiyon, ritm bozuklukları, kas güçsüzlüğü, sedasyon, hatta koma hali görülebilir. Poliüri,
hiperkalsemi açısından şüphe uyandırmalıdır.
ve
volatil
anesteziklerin
kardiyak
www.ahmetemreazakli.com
460
Magnezyum & Anestezi
•
Serum magnezyum konsantrasyonu 1.7 mg /dl altında ise
h ip o m a gn ezem id en ,
2.5
mg/dl
üzerinde
ise
h ip er m a gn ezem id en b a h s ed eb ilir iz.
•
Hipomagnezemi, anestezi adına çok anlamlı bir etkide bulunmaz.
•
Hipermagnezemi
ö n e m l i d i r.
No n d ep o la r iza n
kas
gevşeticilerin
etkisini
p o ta n s iyeli ze
e d e r.
Özellikle
s e z a r y e n l e r d e d o z % 2 5 - 5 0 a z a l t ı l m a l ı d ı r.
•
Hipomagnezemi, magnezyum infüzyonu ile çözümlenir.
•
Hipermagnezemide önerilen tedavi; 1 gr iv kalsiyum glukonat ile antagonize etme
yönündedir. Dekstrozlu bir solüsyon ile volüm replasmanı yapılmalı ve bir diüretik
verilmesiyle magnezyum atılımına yardımcı olunmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
461
www.ahmetemreazakli.com
154
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Kan Gazı Nedir ?
• Kanın a s i t v e b a z d u r u m u n u b e l i r l e m e a m a c ı y l a kan gazı
değerlerinin belirlenmesi gerekir.
• Ortaya çıkan verilerle sorunun solunumsal ya da metabolik yönü araştırılır.
Durum, nedene yönelik tedavi edilmeye çalışılır.
• Solunumsal sorunlar respiratuar olarak asidoz ya da alkaloz, metabolik
sorunlar ise metabolik asidoz ya da metabolik alkaloz şeklinde
isimlendirilir.
www.ahmetemreazakli.com
463
Değerlendirilen Parametreler
•
Ph: Asidoz ya da alkalozun varlığını belirleyen parametredir. Kanın H + durumudur.
– İdeal aralığı 7.35-7.45 ’tir.
– Ph < 7.35 ise Asidoz
– Ph > 7.45 ise Alkaloz
•
PaO2: Arteriyel kandaki oksijenin, parsiyel basıncıdır. Diğer bir deyişle, plazmada
erimiş halde bulunan oksijenin basıncını temsil eder. Toplam oksijen içeriğinin % 2
ila 3’lük kısmıdır. Klinik pratikte temel faydası, oksijenasyon hakkında bilgi
vermesidir. Minimum 80 mmHg olmasını bekleriz.
– Eğer 60-79 aralığındaysa  Hafif hipoksemi
– Eğer 40-59 aralığındaysa  Orta hipoksemi
– Eğer 40 mmHg’nın altındaysa  Ağır hipoksemi
www.ahmetemreazakli.com
464
Değerlendirilen Parametreler
• Oksijen
Saturasyonu:
Oksijenin
saturasyonu,
hemoglobinin oksijen ile doyma yüzdesidir. Bu toplam
oksijenin içeriğinin % 97-98’ini yansıtır. Bir kan gazı
analizinde % 95 ile 100 aralığında olması beklenir.
– SaO2 ile SpO2 arasındaki fark nedir ?
• PaCO2: Parsiyel arteriyel karbondioksit basıncıdır. Bu
değer, alveoler ventilasyonun etkinliği hakkında fikir
verir.
– İdeal aralığı 35-45’tir.
– PaCO2 < 35 ise  Alkaloz
– PaCO2 > 45 ise  Asidoz
www.ahmetemreazakli.com
465
155
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Değerlendirilen Parametreler
•
Bikarbonat (HCO3-)
– Bikarbonat iyonunun serum konsantrasyonunu ifade eder.
– Birkarbonat, asit-baz dengesinde metabolik durumu değerlendirmede kullanılır.
– Standart ve aktüel olmak üzere iki kısımda incelenir.
• Standart Bikarbonat
– Standart koşullarda kanda bulunması gereken bikarbonat değeridir. (37oC sıcaklık ve 40
mmHg parsiyel karbondioksit basıncı)
– Yalnızca metabolik durumlarda değişir.
– Normal değeri 22-26 mEq/L’dir.
• Aktüel Bikarbonat
– Kanda bulunan gerçek bikarbonat değeridir.
– Aktüel bikarbonat, asit-baz dengesinin hem metabolik hem de solunumsal
komponentleriyle ilişkilidir.
– Normal değeri 22-26 mEq/L’dir. (>26 ise alkaloz, <22 ise asidoz)
www.ahmetemreazakli.com
466
Değerlendirilen Parametreler
•
Baz Açığı (Baz Fazlalığı)
– Tam oksijenize kanın 37oC ve 40 mmHg PaCO2’de ph’ını 7.4’e getirmek için gereken asit veya baz
miktarıdır.
• Pozitif değerler fazla bikarbonat göstergesidir  Metabolik alkaloz
• Negatif değerler eksik bikarbonat göstergesidir  Metabolik asidoz
• BE (Base Excess) normal değerleri +3 ile -3 arasındadır.
– BE<3 : Metabolik asidoz
– BE>3 : Metabolik alkaloz
•
Alveolo-Arteriyel Oksijen Gradiyenti (p(A-a)O2)
– Alveol ve arteryel parsiyel oksijen basınçları arasındaki farktır.
– Bu değer akciğerlerin gaz alışverişi hakkında bilgiler sunar.
– Normal alveolo-arteriyel oksijen gradienti 5 mmHg’dır.
– Bu değer yaşla birlikte artar. Artış 20 yaş sonrasında her 10 yıl için 4 mmHg’dir.
•
Oksijen Kontenti (Ca02)
– Hemoglobine bağlı oksijen ve plazmada çözünmüş oksijenin toplamıdır.
– Normal aralığı 18-21 ml Oksijen / dl’dir.
www.ahmetemreazakli.com
467
Normal Kan Gazı Değerleri
• Ph : 7.35-7.45
• PaO2 : 80-100 mmHg
• PaCO2 : 35-45 mmHg
• HCO3- (Bikarbonat) : 22-26 mmol / L
• Sa02 : % 95-100
• BE : +3 / -3
www.ahmetemreazakli.com
468
156
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Değerlendirme Yaklaşımı
1.
Ph değerine göre asidoz ya da alkalozu belirleyin.
2.
Ph ile PaCO2 ilişkisine bakın.
–
Ph ile PaCO2 aynı yönde değişiyorsa olay metaboliktir.
–
Ph ile PaCO2 zıt yönde değişiyorsa olay respiratuardır.
3.
Bikarbonattaki değişim ile PaCO2 ilişkisine bakın.
–
Değişim aynı yönlü olmalıdır.
–
Ters yöndeki değişim mikst asit-baz bozukluğu göstergesidir.
4.
Hastada metabolik asidoz saptadıysanız plazma anyon açığını hesaplayın. Bunun
için [Na+] – [Cl-] + [HCO3-] işlemi yapılır. Çıkan değerin 12’den büyük olmaması
gerekir.
www.ahmetemreazakli.com
469
Değerlendirme Yaklaşımı
www.ahmetemreazakli.com
470
Kompansasyon Mekanizmaları
•
Solunumsal
yükselmesi,
asidozda
bikarbonatın
•
Solunumsal
azalması,
alkalozda
bikarbonatın
•
Metabolik
asidozda
karbondioksitin azalması,
parsiyel
•
Metabolik
alkalozda
karbondioksitin artması.
parsiyel
– Tüm
bunlar,
birer
kompansasyon
mekanizmasıdır.
– Kompansasyon
mekanizmaları,
vücudun fizyolojik bir
yanıtıdır.
www.ahmetemreazakli.com
471
157
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Vaka
• Ani bilinç bulanıklığı ile acil servise getirilen 37 yaşında kadın
hastadan alınan kan gazı örneğinde;
1.
2.
3.
4.
5.
Ph: 7.28
PaO2 : 63 mmHg
PaCO2 : 60 mmHg
HCO3- : 24 mmol/L
BE : -2
• Tanınız ne olur ?
www.ahmetemreazakli.com
472
Yaklaşım:
• Ph 7.35’in altında  Asidoz
• Respiratuar mı, metabolik mi ?
– PaCO2’ye bakarız. Ph azalırken, PaCO2 artmış. Ters orantı
olduğundan durum respiratuardır.
• Primer tanı: Respiratuar (Solunumsal) asidoz
• Parsiyel karbondioksit basıncı artarken, bikarbonat
değişmemiş. Bu durumda kompansasyonun henüz
başlamadığını söyleyebiliriz.
www.ahmetemreazakli.com
473
Vaka
•
•
•
•
•
Ph: 7.50
PaO2 : 59 mmHg
PaCO2 : 24 mmHg
HCO3- : 25 mmol/L
BE: -3 mmol/L
• Tanınız ne olur ?
www.ahmetemreazakli.com
474
158
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Yaklaşım:
• Ph 7.45’in üzerinde  Alkaloz
• Parsiyel karbondioksit ph artarken azalmış. Bu durumda sorun
respiratuar. (Ters orantı mevcut)
• Primer tanı: Respiratuar alkaloz
• Bikarbonat ve baz açıklığı normal sınırlarda olduğundan,
kompansasyon henüz başlamamıştır.
www.ahmetemreazakli.com
475
Vaka
•
•
•
•
65 yaşında kadın,
Son 6 ayda hiç KOAH atağı geçirmemiş,
Elektif cerrahi öncesinde preanestezik değerlendirmesi yapılıyor.
Kan gazı sonuçlarında;
1.
Ph: 7.35
2.
PaO2: 52 mmHg
3.
PaCO2: 62 mmHg
4.
HCO3: 31 mmol/L
5.
BE: +4 mmol/L

Olguyu metabolik / solunumsal açıdan değerlendiriniz.
•
Bu vaka Prof. Dr. Melek Güra Çelik’in editörlüğünde yayınlanan Teknikerler ve Teknisyenler için Anesteziyoloji isimli
kaynaktan alınmıştır. (p.160)
www.ahmetemreazakli.com
476
Yaklaşım:
• Olguya bakıldığında ph değeri normal (7.35)
• Parsiyel karbondioksit basıncı 62 mmHg. Üst sınır 45’ti, normal değerin
üzerinde.
• Bikarbonat ve baz açığı değerleri de normalin üzerinde.
• S O N U Ç : Hastadaki solunumsal asidoz, bikarbonat ve baz açığı
değerlerindeki yükselme ile kompanse edilmiştir. Bu nedenle ph normal
sınırdadır.
www.ahmetemreazakli.com
477
159
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Anestezi
ve
Termoregülasyon
www.ahmetemreazakli.com
Termoregülasyon Nedir ?
• Isının düzenlenmesi, korunması, ideal aralığa getirilmesi amacıyla
vücudun meydana getirdiği fizyolojik işleyişe ‘Termoregülasyon’
denir.
• Hipotermi, genellikle 36oC’nin altındaki vücut ısısı olarak tanımlanır.
Bu durum anestezi ve cerrahi sırasında sıklıkla oluşur.
• Hipoterminin yararlı noktaları da vardır, istenmeyen olumsuz etkileri
de vardır.
– Kardiyovasküler cerrahide hipotermi, myokard hasarını önleme
amacıyla uygulanabilir.
– Nörocerrahide hipotermi, serebral fonksiyonları koruma (Beynin hasar
almasını önleme, beyindeki hücrelerin ölümünü önleme) amacıyla
uygulanabilir.
www.ahmetemreazakli.com
479
Soru:
• Hipotermi, metabolik oksijen gereksinimini
________.
a) Arttırır
b) Azaltır
c) Değiştirmez
www.ahmetemreazakli.com
480
160
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Fizyolojik Anlamda Termoregü lasyon
• İç ısı = Santral venöz kan ısısı (Normal koşullarda)
• Isıtma girişiminin varolmadığı anestetize bir
hastada;
– 1. saatte  1-2oC düşüş. (Faz1)
– Sonraki 3-4 saatte  Kademeli 1-2oC düşüş. (Faz2)
– Daha sonrasında denge durumu (Faz3)
• Isı kaybı = Metabolik ısı üretimi
• Vazokonstrüksiyon (Damarların daralması)
• Titremesiz termogenez (Vücudun fizyolojik yöntemlerle ısı
üretmesi)
www.ahmetemreazakli.com
481
Çekirdek Sıcaklık / Periferik Sıcaklık
• Çekirdek sıcaklık, hayati organlar
etrafındaki sıcaklıktır.
Normal
koşullarda 37oC olarak belirtilir.
• Periferdeki sıcaklık ise çekirdek
sıcaklığa göre 2-4oC düşük olabilir.
• Koyu kırmızı ile belirtilen kısım,
çekirdek sıcaklığı yansıtmaktadır.
•
Resim
Kaynak: http://www.bbc.co.uk/schools/gcsebitesize/science/add_ocr_pre_2011/ho
meostasis/bodytemprev1.shtml
www.ahmetemreazakli.com
482
Fizyolojik Anlamda Termoregü lasyon
•
İnsanlarda vücut sıcaklığındaki eşik aralığı 0,2°C’dir. Vücut sıcaklığı bu aralıkta artış
veya düşüş gösterir. Bu aralığın dışına çıkılması durumunda termoregülasyon
merkezi aracılığıyla damarlarda vazodilatasyon veya vazokonstriksiyon oluşturulur.
Titreme veya terleme sonucunda vücudun ısınması veya serinlemesi sağlanır.
Kısacası vücut sıcaklığı regüle edilir. (Kaynak: http://istemsizperioperatifhipotermi.blogspot.com.tr) (Resim
Kaynak: Arizant Healthcare Inc., a 3M company.)
www.ahmetemreazakli.com
483
161
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Vazodilatasyon / Vazokonstrü ksiyon
• Termoregülasyon Merkezi - Vazodilatasyon - Terleme
– Vücut sıcaklığındaki artışın eşik aralığının üst sınırına erişmesi
durumunda vazodilatasyon (damar genişlemesi) tetiklenir. Bu durum
periferdeki daha soğuk olan kanın, daha hızlı bir şekilde çekirdek
sıcaklık ile karışmasını sağlar. Terleme ile vücudun serinlemesini
sağlayarak sıcaklığın normal değerlerde kalmasını sağlar.
• Termoregülasyon Merkezi - Vazokonstriksiyon - Titreme
– Vücut sıcaklığındaki düşüşün eşik aralığının alt sınırına erişmesi
durumunda vazokonstriksiyon (damar büzüşmesi) tetiklenir. Bu durum
periferdeki daha soğuk olan kanın daha yavaş bir şekilde çekirdek
sıcaklık ile karışmasını sağlar. Titreme ile enerji üreterek sıcaklığın
normal değerlerde kalmasını sağlar.
www.ahmetemreazakli.com
484
Anestezi İlişkisi ?
• Anestezi, tüm termoregülatuar mekanizmayı baskılar.
baskılanma sonucunda hasta ısı kaybına açık hale gelir.
Bu
• İstenmeyen hipotermi, birçok zararlı etkiye neden olabilir:
–
–
–
–
–
–
–
–
Kardiyak aritmiler
İskemi
Trombosit disfonksiyonu
Değişmiş mental durum
Böbrek fonksiyon bozukluğu
İlaç metabolizmasında gecikme
Yara iyileşmesinin gecikmesi
Enfeksiyon riskinin artışı
www.ahmetemreazakli.com
485
Öneriler
•
Özellikle abdominal girişimlerde, ısı kaybının daha fazla olabileceğini unutmayınız.
•
Pediatrik ve geriatrik hastalardaki duyarlılığın çok daha yüksek olduğunu biliniz.
•
Spinal anestezide mevcut vazodilatör etki, vazokonstrüktif yanıtı değiştirebilir. Bu da postoperatif
titreme tablosuyla sonuçlanabilir.
–
–
–
•
Titreyen hastada titremenin esas nedenini mutlaka sorgulayınız.
–
–
–
•
Septik şok ihtimali nedir ?
İlaç alerjisi ihtimali nedir ?
Transfüzyon reaksiyonu ihtimali nedir ?
Yoğun titremenin oksijen tüketiminde ciddi bir artış meydana getirdiğini biliyoruz.
–
–
•
Meperidin 25 mg IV
Isı blanketleri
Isıtılmış solüsyonlar
Bu durum karbondioksit üretimini arttırır. Hiperkarbinin etkilerini hatırlayınız (?)
Özellikle kardiyovasküler ve pulmoner hastalıkları olan olguların tolerans düzeyinin düşük olduğunu hesaba
katınız.
Hipotermik hastanın ilaç yıkılımında zorlanacağını, ilaçların etkilerinin uzayacağını biliniz.
www.ahmetemreazakli.com
486
162
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
www.ahmetemreazakli.com
Obezite Nedir ?
•
Obezite, vücuttaki yağ oranının sağlığı tehdit edecek düzeyde yüksek
olmasıdır.
•
Sistemik birçok hastalığın artışına neden olan, sağkalım süresini ciddi düzeyde
azaltan bir sağlık problemidir.
•
Obezite sadece fiziksel rahatsızlıklara neden olmaz. Aynı zamanda bireyin
psikolojik anlamda da sağlıklı olmasının önüne geçer. Bireysel özgüvende ciddi
azalmaya neden olur, kişinin kendine olan saygısını azaltır ve içe kapanmasına
neden olur.
•
Son yıllarda hareketsiz yaşam, yanlış beslenme vb. faktörlerin biraraya gelişi
obeziteyi ciddi anlamda arttırmıştır. Bu tip hastalar gerek obezite cerrahisi
nedenli, gerek farklı cerrahiler nedenli anestezi çalışanlarının karşısına
çıkabilmektedir.
www.ahmetemreazakli.com
488
Obez Kimdir ?
• Beden-kitle indeksi denilen bir hesaplama ile bireyin şişmanlık- zayıflık
durumu tayin edilebilmektedir. Ayrıca obezse, hangi sınıfta olduğu da yine
bu ölçü yardımıyla ortaya konulabilmektedir.
• Beden Kitle İndeksi (BKİ) = Ağırlık (kg) / Boy (m)2
•
BKİ’ye göre;
– BKİ < 18.5 ise birey zayıftır.
– BKİ = 18.5-24.9 ise bireyin kilosu normaldir.
– BKİ = 25-29.9 ise birey şişmandır, fazla kiloludur.
– BKİ = 30-34.9 ise birinci düzey obezdir.
– BKİ = 35-39.9 ise ikinci düzey obezdir.
– BKİ > 40 ise üçüncü evre, morbid obezdir.
– BKİ > 50 ile dördüncü evre, süperobezdir.
www.ahmetemreazakli.com
489
163
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Obezite & Kalp
• Obezlerde iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon ya da kalp yetmezliği
riski yüksektir.
– Kilo artışı oldukça kitle artacaktır.
– Bu kitlenin beslenmesi için daha fazla damarlanma gerekecektir, yeni damarlar
oluşacaktır.
– Bu oluşan yeni damarlarda, kan ihtiyacı da doğru orantılı olarak artacaktır.
– Dolaşan kac hacmi artınca, kalp debisi de artmış olacaktır.
– Bu debiyi karşılaması gereken kalbin, daha çok kasılması gerekecektir. İş yükü
artacaktır.
– Bu durumda myokardın oksijen tüketimi artmış ve oksijen ihtiyacı da doğal
olarak fazlalaşmıştır.
– Sol kalp basıncı doğal olarak artacağından, hastada sol ventrikül hipertrofisi
belirgin olacaktır.
– Zamanla her iki ventrikül de genişleyecek ve büyüyecektir.
www.ahmetemreazakli.com
490
Obezite & Hipertansiyon
• Obezlerde hipertansiyon sıklığı yüksektir.
–
–
–
–
–
İnsülin salgısının artması
Anormal sodyum dengesi
Kan viskozitesinin artması
Yağ dokusunun artması
Hiperkolesterolemi  Ateroskleroz yatkınlığı.
www.ahmetemreazakli.com
491
Obezite & Metabolik Sendrom





Abdominal obezite
Hiperglisemi
Hipertansiyon
Düşük HDL seviyesi
Hipertrigliseridemi
 Bulgularından en az 3 tanesinin birarada bulunması durumuna
metabolik sendrom denir.
 Bu olgularda bel çevresi daha belirleyicidir. (Kadınlarda max 80 cm,
erkeklerde max 94 cm olmalıdır.)
 Metabolik sendromlu hastalarda tip2 diyabet ve kardiyovasküler
hastalık olasılığı ciddi düzeyde artmıştır.
www.ahmetemreazakli.com
492
164
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Obezite & Solunum
•
Artmış yağ kitlesi nedeniyle abdominal, torasik ve diyafragmaya baskı artacaktır.
Bunun sonucunda solunum zorlaşmıştır.
•
Solunumsal kasların etkinliği azalmıştır, ventilasyon etkinliği bozulmuştur.
•
Küçük havayollarında kapanma eğilimi artmıştır.
•
Ventilasyon:Perfüzyon oranı bozulmuştur. Şant ve hipoksemi riski yüksektir.
•
Hızlı ve yüzeyel solunum mevcuttur. Süregelen hipoventilasyon, hiperkarbi ve
asidoz MSS’nin kronik hipoksiye yanıtını azaltmıştır.
•
Hipoksi nedenli eritrosit sayısı artmış, polistemi gelişmiştir. Bu da koroner arter
hastalığı ve serebrovasküler hastalık riskini arttırır.
www.ahmetemreazakli.com
493
En Sık Görülen Sorunlar
• Obstrüktif uyku apnesi sendromu
–
–
–
–
•
•
•
•
•
VKİ > 30 olan hastaların en az % 5’inde görülür.
Hastaların % 95’i tanısızdır.
Oksijen saturasyonu uykuda en az %4 düşer.
Bu durum kardiyovasküler sebeplere ve kalitesiz uykuya bağlı gün içinde
yorgunluk, unutkanlık gibi şikayetlere neden olabilir.
Gaströsefageal reflü
Safra taşı
Pankreatit
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı
Osteoartrit
 Obezitenin altında tiroid, adrenokortikal ve hipofiz bezi bozukluğu gibi
endokrinolojik bir sorun olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
494
Bariatrik Cerrahi
•
Obezite cerrahisi, obeziteyle mücadele anlamında diyet ve egzersizle sonuç
alınamayan hasta grubunda uygulanmak üzere geliştirilmiş yöntemler
bütünüdür.
•
Bu operasyonlar iki gruptadır:
– Hacim kısıtlayıcı teknikler (Tüp mide cerrahisi=Sleeve gastrektomi)
– Emilim kısıtlayıcı teknikler (Transit bipartisyon, mini gastrik bypass vb.)
•
Obezite cerrahisi için bazı kriterler mevcuttur:
– Hastanın BKİ en az 40 olmalıdır.
– Yandaş bir hastalık varlığında BKİ en az 35 olmalıdır.
– En az iki diyet girişimine rağmen kilo verimi sağlayamamış olmalıdır.
– Diyet girişimlerinde başarılı olmasına rağmen, şiddetli geri kilo alımı olmuş
olmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
495
165
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar
•
İyi bir anamnez alınmalıdır.
– OUAS var ise ve CPAP cihazı kullanıyorsa, bu cihazın da ameliyathaneye getirilmesi
önemlidir.
– Hastanın kilosu, yandaş hastalıkları, kullandığı ilaçlar, alerjik öyküsü, daha önce
geçirdiği operasyonlar vb.
•
Mutlaka sorgulayınız  Kilo verdirici, bitkisel takviye vb. ilaçlar alıyor musunuz ?
– Bu ilaçların sistemik etkileri tehlikelidir.
– Hipertansiyon, taşikardi, anksiyete, psikoz ya da katekolamin salgılanmasını azaltıcı
etkileri olabilir.
– İndüksiyonda ve idamede vazopressörlere yanıtsız hipotansiyon / bradikardi
oluşabilir.
– En az iki hafta önceden bu ilaçlar kesilmelidir.
– Diyabet, tansiyon, solunum problemlerine dair ilaçlar ameliyat gününe kadar
alınmaya devam edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
496
Obezlerde Anestezik Yaklaşımlar
• Preoperatif laboratuar tetkikleri
– Hemogram ve biyokimya mutlaka bakılmalıdır.
– Kardiyak enzimler değerlendirilmelidir. (CK, CK-MB, Troponin vb.)
– Glukoz, potasyum ve insülin seviyelerinde anormallikler olabilir. 
Neden?
– Hastalar antikoagülan tedavi alıyor olabilir  Kanama zamanları
uzamış olabilir.
– NSAİİ ilaçlar kanama zamanını uzatır!
– Karaciğer enzim değerleri yüksek olabilir. (ALT, AST)
• Mutlaka solunum fonksiyon testleri tamamlanmalıdır.
• Mutlaka kardiyak değerlendirme yapılmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
497
Entübasyon & Damar Yolu
• Havayolu yönetimi zorluğu ile karşılaşılabilir.
– Mutlaka ileri havayolu gereçleri ve aspiratör hazır tutulmalıdır.
– Mevcutsa yapılan ilaçların antidotları ve tüm tedbir ilaçları hazır
tutulmalıdır.
• Damar yolu açılmasında sorun yaşanabilir.
– Santral ven kateterizasyonu uygun olabilir.
– Supin pozisyonda yapılan girişimleri, respiratuar kapasiteleri nedeniyle
tolere edemeyebilirler.
www.ahmetemreazakli.com
498
166
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Öneriler
• Hipotermiyi önlemeye yönelik önlemler alınız.
• Preop teknik, medikal ve farmakolojik hazırlıklarınızı üst düzeyde tutunuz.
• Tansiyon manşonu hastaya uygun boyutta, obezlere yönelik tasarlanan
manşonlardan olmalıdır. Üst kolun 4’te 3’ünü sarmalıdır. Çok dar ya da çok
gevşek bağlanmamalıdır.
• Obez hastalar tok kabul edilmelidir.
– Tok hastaya yaklaşım algoritmasını hatırlayalım ?
– Tedbir ilaçları ve alınan yaklaşım tedbirleri nelerdi ?
• Obezlerde altta kalan tüm yapılar desteklenmelidir. Dokuların rengi, ısısı ve
nabzı sık sık kontrol edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
499
Havayolu Yönetiminde Pozisyon
• Ters trendelenburg pozisyonu avantajlıdır.
– Kolay ventilasyon,
– Gastrik reflünün azaltılması,
– FRC’nin arttırılması.
• İndüksiyon öncesinde mutlaka %100 oksijen ile
denitrojenizasyon (oksijenizasyon) yapılmalıdır.
• Havayolu yönetiminde çift kişili yaklaşım kurtarıcı
olabilir. (Bir kişi maskede, bir kişi balon ve flushta.)
www.ahmetemreazakli.com
500
Obezite & Farmakolojik Yaklaşımlar
• Yağlı vücut kitlesi artmıştır. Buna bağlı olarak kalp debisi ve
kan volümü de artmıştır. Total vücut sıvısı ise azalmıştır.
– Yağ dokusuna dağılan ilaçlar (Lipofilik olanlar) total vücut
ağırlığına göre uygulanır. [Benzodiazepinler, Barbitüratlar,
Süksinilkolin, Atrakuryum, Sisatrakuryum, Fentanil]
– Yağ dokusuna dağılmayan ilaçlar, ideal vücut ağırlığına göre
uygulanırlar. [Propofol, Vekuronyum, Rokuronyum, Remifentanil]
• Obez hastalarda iyi bir kas gevşekliği çok önemlidir.
• İnhalasyon anestezikleri obezlerde güvenlidir. Ancak
kontrendikasyonları dikkate alınarak seçimler yapılmalıdır.
– İnhalasyon anesteziklerini hatırlayalım!
www.ahmetemreazakli.com
501
167
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Obezlerde Mekanik Ventilasyon
• Özellikle laparoskopik girişimlerde ETCO2 yakından izlenmelidir.
– Neden ?
• Anestezi altında FRC %20 azalıyordu. Bu oran obezlerde %50’ye yakındır.
– PEEP ?
– Tidal volüm 10 ml/kg’dan küçük ya da eşit olmalıdır. (Amaç:
Barotravmayı önlemek.) Solunum hızı ise 12-14 / dk aralığında
olmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
502
Obezlerde Sıvı Replasmanı
• Esas kriter kalp hızı, kan basıncı ve idrar çıkışı olmalıdır.
• Yüksek volümlü yüklemelerden kaçınılmalıdır. (Kalp yetmezliği ve akciğer
ödemine neden olunabilir.)
– Dilüsyonel koagülopati ?
www.ahmetemreazakli.com
503
Obezlerde Analjezi
• Narkotiklerin solunum depresan etkilerine daha duyarlıdırlar.
• İlaçların SC ya da IM uygulanması, yağ dokuda birikmesine ve etkin
olmamasına neden olabilir.
www.ahmetemreazakli.com
504
168
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Dikkat!
•
Havayolu yönetimi, preoksijenizasyon, atelektazi eğilimine dikkat!
•
Emboli riskine dikkat! Ani hemodinamik değişimlerden kaçınılmalıdır.
– Antiembolik çorap ?
– Emboli makineleri ?
– Antikoagülanlar ?
•
Postop analjezi ve profilaktik tedaviler ?
•
Pozisyonel sorunlar ?
•
Mobilizasyon ? Erken mobilizasyon ?
www.ahmetemreazakli.com
505
Adli Olgularda
Anestezi Teknikerliği
www.ahmetemreazakli.com
Adli Vaka Nedir ?
•
Acil servise veya sağlık ocağına müracaat eden olgulardan;
– Her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar,
– Her türlü kesici, kesici – delici, delici, kesici – ezici ve ezici alet yaralanmaları, trafik
kazaları, düşmeler, darp olguları ve iş kazaları, intoksikasyonlar (ilaç, boğucu gazlar),
yanıklar (alev, kızgın cisim, yakıcı-aşındırıcı madde), elektrik ve yıldırım çarpmaları,
sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi, mekanik asfiksi olguları
(ası,elle veya iple boğulma, suda boğulma vb.),
– Her türlü intihar girişimleri,
– İşkence iddiaları,
– Tüm cinayet, intihar, kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölümler (şüpheli ölümler)
adli olgu olarak değerlendirilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
507
169
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Adli Olarak Bildirimi Gereken Durumlar
• Bir başkası tarafından yapılan aktif yada pasif bir eylem sonucu sağlığı
bozulanlar,
• Kasti saldırılar,
• Kazara yaralamalar,
• Her türden zehirlenmeler,
• Asfiksiler,
• Kötü muamele-işkence,
• Hekimin veya hastanenin tıbbi hata yönünden suçlandığı durumlar,
• Kişinin ölümünde yukarıdakilerden birinin etkisinin bulunabileceğinden
şüphe duyulması,
• İntihar sonucu ölümler.
www.ahmetemreazakli.com
508
Hastanın Ameliyathaneye Kabulü
• Bilinci açık, iletişim kurabilen ve herhangi bir sedatif uygulanmamış
olgularda mutlaka aydınlatılmış onam belgesi imzalatılmalıdır. Eğer bu
mümkün değilse, hastanın yakınlarından onam alınmaya çalışılmalıdır. Bu
da mümkün değilse, durum anestezi fişinde ACİL & ADLİ VAKA olarak
belirtilmelidir.
• Hastanın üzerindeki kıyafetler çıkartılmalıdır. Tüm takı, özel eşya, para vb.
materyaller hastane polisi eşliğinde tutanakla paketlenmelidir.
• Anestezi uygulamasına dair kayıtlar, ekstra hassasiyetle tutulmalıdır.
Anestezi fişinin son haline anestezi uzmanı ve teknikeri birlikte karar
vermelidir.
www.ahmetemreazakli.com
509
Anestezinin Seyrine Dair Kayıtlar
1.
2.
3.
Hastanın ameliyathaneye kabul saati mutlaka belirtilmelidir.
Hastanın ameliyathaneye kabul edilme esnasındaki muayene bulguları
anestezi uzmanı ile birlikte detaylı şekilde kaydedilmelidir. (Entübe, bilinci
açık, bilinci kapalı, oryante, pupiller dilate, anizokorik vb.)
Hastaya uygulanan ilaçların saatleri detaylı belirtilmelidir. Özellikle ekstra
durumlardaki uygulamalar, ayrıntılı belirtilmelidir.
–
4.
5.
6.
Örnek: 11:20, Kan basıncı: 72/55, 10 mg iv Efedrin yapıldı, 11:22, Kan basıncı:100/75 gibi.
Kanama durumu, idrar çıkışı, kan şekeri vb. bulgular mutlaka kaydedilmelidir.
Anestezi uygulama saati, ameliyatın başlama saati, cerrahinin bitişi,
anestezinin sonlandırılması vb. tüm aşamalar kaydedilmelidir.
Verilen tüm infüzyonlar (İnotrop vb.) hazırlanma şekli ve dozuyla birlikte
anestezi fişinde yer almalıdır. Tüm invaziv işlemler yazılmalıdır. (Santral
kateter, idrar sondası, periferik damar yolları vb.)
www.ahmetemreazakli.com
510
170
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Ölüm
• Hastanın ex kabul edilmesi için sinüs ritmin tamamen yok olması
gerekir. Ex olan olgularda, inotrop desteği sonlandırılmış olsa dahi
ventilatör desteği minik atımlar da yok olana kadar
sonlandırılmamalıdır. Yapılacak otopside hipoksiye bağlı ölüm tanısı
konabilir.
• Hastaya takılı tüm kateter vb. maddeler temiz şekilde çıkartılmalıdır.
• Yapılan kardiyopulmoner resüsitasyonun kaçta başladığı, ne kadar
sürdüğü, hangi dakikada hangi ilacın uygulandığı (Adrenalin, Molar
Sodyum Bikarbonat vb.) mutlaka kaydedilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
511
Sonuç
• Adli olguların bildirimi önemlidir.
• Adli olgularda kayıtlarda hassas olunmalıdır.
• Kayıtların tutulmasında, anestezi uzmanı ile
birlikte hareket edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
512
Obstetrik ve Nonobstetrik
Olgularda
Anestezi Uygulaması
www.ahmetemreazakli.com
171
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Obstetrik & Nonobstetrik
• Obstetrik anestezi, doğumun gerçekleşmesi nedeniyle sezaryen
girişimlerinde uygulanan anestezidir. Temel hedefleri;
– Annede meydana gelen fizyolojik değişimleri de göz önünde tutan bir
anestezi yaklaşımı sunmaktır.
– Fetüsün uygulanan ilaçlardan ve işlemlerden herhangi bir zarar
görmemesini sağlamaktır.
• Nonobstetrik anestezi; gebelik esnasında herhangi bir nedenle
anne adayının ameliyat olması ya da anestezi gerektiren bir işleme
tabii tutulması gerekirse; uygulanan anestezidir. Temel hedefleri;
– Anneye uygun bir anestezik yaklaşım sunmaktır.
– Fetüsün uygulanan işlem ve ilaçlardan göreceği zararı önlemeye
çalışmaktır.
www.ahmetemreazakli.com
514
Obstetrik Anestezi
• Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişimleri,
değişimlerin gerektirdiği yaklaşımları bilmeyi gerektirir.
bu
• Klinik pratikte uygulanan rutinleri bilmeyi, bu rutinlerin
kapsadığı ilaçları tanımayı gerektirir.
• Sezaryen girişimleri ağrılı girişimlerdir. Spesifik olarak ağrıya
yönelik önlemleri almayı bilmeyi gerektirir.
• Uygun anestezi yöntemine karar vermede değerlendirilen
kriterleri bilmeyi gerektirir.
www.ahmetemreazakli.com
515
Gebelik Fizyolojisi
• Ka rdi yova s k ü l e r S i ste m
– Gebelik ka l b i n y ü k ü n d e k i a r t ı ş dikkat çekicidir.
Beslenmesi gereken bir fetüs, bu fetüsün de vücuttaki pek
çok kaynağı tüketici olarak kullanması; bu durumu
açıklayabilir. Ayrıca plasenta ve uterusun metabolik
ihtiyaçları da bu yükün artışında rol sahibidir. Bu
değişimlerin en önemlilerine değinmek gerekirse;
• Kalp hızı %20-30 artmıştır. Bununla beraber atım volümü, kalp
debisi (Kalbin 1 dakikada pompaladığı kanın hacmi) ve
kontraktilitede de (Kalbin kasılabilirliği) artış mevcuttur. Sistemik ve
pulmoner vasküler dirençte azalma dikkat çekerken, santral venöz
basınçta değişiklik gözlenmez.
www.ahmetemreazakli.com
516
172
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Pratikte KVS Değişiklikleri
•
Gebelerde uterus 13-16. hafta itibarı ile vena cava inferiora bası yapmaya
başlamaktadır. (Aorta-kaval bası)
–
–
–
–
Bu bası neticesinde kalbe venöz dönüş azalır.
Kalp debisi, venöz dönüşün azalmasıyla ciddi şekilde düşer.
Hastada ciddi bir hipotansiyon meydana gelir.
İlk etapta durumu kompanse etmeye çalışan kalp hızını arttırır. Ancak sonrasında ciddi
bradikardi, hipotansiyon ile karakterize şekilde meydana gelir.
– Gebe şiddetli mide bulantısı tarif eder. Kusmaya başlayabilir. Ciddi anlamda terleme ve
solukluğu takiben, müdahale edilmemesi durumunda bilinç kaybı ve takiben kardiyak arrest
gelişebilir.
– Meydana gelen dolaşım arresti, fetüsün hayatını da tehlikeye sokar. Azalan uterus (Rahim)
perfüzyonu (Beslenmesi), fetal asfiksiye (Bebeğin oksijensiz kalmasına) neden olabilir.
•
‘Supin Hipotansiyon Sendromu’ tehlikelidir !
– Özellikle hipovolemik (Sıvı açığı olan) gebelerde sonuçlar daha dramatik ortaya çıkabilir.
– Bu durumun önlenmesinin en iyi yolu, gebenin sağ kalçasını 15 derecelik bir açıyla kaldıracak
bir pozisyonda dinlendirilmesidir. (Sol lateral pozisyon) Supin (Sırtüstü, düz) pozisyon
gebelerde kontrendikedir. (Sakıncalıdır.)
www.ahmetemreazakli.com
517
Gebelik Fizyolojisi
•
Solunum Sistemi
–
Plasenta, fetüs ve uterus; kalbin yükünü arttırdığı gibi, doğal olarak oksijen ihtiyacında da ciddi bir
artış meydana getirir. Bu durumda solunum işi de artmış hale gelir.
• Parametreleri değerlendirirken bazı püf noktaları işimizi kolaylaştırabilir:
1.
İnspiratuar kelimesinin geçtiği tüm parametreler, gebelerde artış gösterir.
»
İnspiratuar rezerv volüm  Normal inspiryumun üzerine zorlu inspiryumla
alınabilen hava miktarı gebelerde artmıştır.
»
Tidal volüm  Normal bir solunumda alınan (inspire edilen) havanın hacmi
gebelerde artmıştır.
»
İnspiratuar kapasite  İnspiratuar rezerv volüm ile tidal volümün toplamı,
inspiratuar kapasite olduğuna göre; diğer iki parametre de arttığına göre,
dolayısıyla inspiratuar kapasite de gebelerde artmıştır.
»
Ölü boşluk, dakika solunumu ve alveoler ventilasyon da gebelerde artmıştır.
2.
Ekspiratuar parametreler, gebelerde genelde azalmıştır. Bu sebeple de atelektaziye
ve hipoksiye eğilimleri fazladır.
»
Ekspiratuar rezerv volüm  Normal ekspiryumun üzerine zorlu ekspiryumla
çıkarılabilen hava miktarı gebelerde azalmıştır.
»
Rezidüel volüm  Kişinin akciğerinden atamadığı hava miktarıdır ve gebelerde
azalmıştır.
»
Fonksiyonel rezidüel kapasite  Hipoksi ve atelektazi eğiliminden esas sorumlu
parametredir. Normal bir ekspiryum sonrası akciğerlerde kalan hava hacmidir ve
gebelerde azalmıştır.
3.
Bazı parametreler ise değişmez.
»
Gebelerde vital kapasite değişmez. (Zorlu inspiryum sonrası, zorlu ekspiryumla
çıkarılabilen hava miktarı.)
»
Gebelerde solunum hızı değişmez.
www.ahmetemreazakli.com
518
Pratikte SS Değişiklikleri
• Üst havayolu mukozaları ödemlidir.
–
–
–
–
Endotrakeal entübasyon güçleşebilir.
Entübasyon esnasında kanama ya da doku hasarları meydana gelebilir.
Spazma yatkınlık artmıştır.
FRC’deki ekstra azalış, atelektaziye (Akciğerlerin sönmesi) yatkınlığı arttırabilir.
• Gebelerde zor entübasyon ihtimalini her zaman göz önünde bulundurun. Mutlaka
mandren, ileri havayolu araçları ve aspiratör hazırda bulunsun. Bir gebenin anestezi
indüksiyonuna asla yalnız başlamayın. Gebe anestezisinde mutlaka takım çalışması
yapılmalıdır.
• Gebelerde havayolunun ödemi nedeniyle mutlaka ince tüpler kullanmak gerekir.
Bugün klinik pratikte daha çok 7.0 numara tüp tercih etmekteyiz. Eğer ödem ciddi
düzeyde ise 6.0 ya da 6.5 numara tüplerle de endotrakeal entübasyon
gerçekleştirebilirsiniz.
• Gebelerdeki solunum sisteminin fizyolojisi, dramatik sonuçlar meydana getirebilir.
(Hipoksi, hipoksiye bağlı fetal-bebekle ilgili- komplikasyonlar vb.) Mutlaka anestezi
uygulamasına başlamadan evvel preoksijenizasyonla oksijen depoları
doldurulmalıdır.
• Anestezi yönetiminde mutlaka fizyolojik düzeyde PEEP (4 cmH2O) uygulanmalıdır.
– PEEP: Positive end expiratory pressure  Akciğerlerde ekspiryum sonrası
pozitif basınç bırakılması. Ekspiryum sonu pozitif basıncı.
www.ahmetemreazakli.com
519
173
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Solunum & Dolaşım - Özet
•
Solunum ve dolaşım sistemi, anesteziden ve gebelikten çift yönlü etkilenmektedir.
Bu nedenle komplikasyonlara yatkınlık ve bu komplikasyonların tehlikeleri, daha
ciddidir.
– Annenin oksijenasyonunu sağlayın.
– Havayoluna dair tedbirli olun.
– Pozisyon konusunda dikkatli olun. (Supine yatırmayın.)
•
Doğum ağrıları, sempatik sinir sistemini uyarır. Dolayısıyla kalbin hızı artar, kan
basıncı (Tansiyon) yükselir. Venöz dönüşte artış, bu durumu açıklar. Doğum sonrası
annenin rahmi kasılır ve tüm kanı sistemik dolaşıma pompalar. Ayrıca da uterus
(Rahim) vena cava üzerindeki basısına son verir. Bu durumda da kalp debisi en üst
düzeye çıkar.  Bu durum, özellikle kalp hastası gebelerde ilk dönem riskinin
yüksekliğini açıklar.
•
Doğum ağrısı yaşayan anne daha hızlı nefes almaya başlar, haliyle karbondioksit
miktarında azalma meydana gelir. (Hipokapni) Çünkü oksijen girişi artmıştır. (Tıpkı
anestezide solunum sayısını arttırdığımızda, end tidal karbondioksit miktarının
azalması gibi)  Bu durum, gebelerin solunumsal alkaloza yatkınlığını açıklar.
www.ahmetemreazakli.com
520
Gebelik Fizyolojisi
• S inir S istemi
– Epidural alan, subdural alana doğru itilir. BOS hacmi
azalır.
• Lokal anestezik madde ihtiyacı (Doz olarak) azalır.
(Hormonal faktörler de etkilidir.)
• Rejyonel anestezi uygulaması, değişen anatomi nedeniyle
güçleşir.
• Epidural venler genişlemiştir. İşlemler esnasında damarlara
denk gelme riski yüksektir.
• Gebelerde rejyonel anestezik etki daha hızlı başlar, daha
uzun sürer.
www.ahmetemreazakli.com
521
Gebelik Fizyolojisi
• Hematoloj ik Değ işimler
– Gebeliğin başından itibaren sodyum ve su tutma eğilimi vardır.
 Ödemi açıklar.
– Geb elikte kan pıhtılaşmaya, doğumda ise
k a n a m a y a e ğ i l i m l i d i r.
– Gebelerde total kan hacminde ciddi bir artış olurken, eritrosit
miktarı daha az oranda artar. Bu nedenle de dilüsyonel bir anemi
tablosu gelişir. Gebelerdeki anemi, hafif düzeylerde fizyolojik
(Normal, doğal, olağan) kabul edilir.
• Kan hacmindeki artış sayesinde normal doğumda 500,
sezaryen doğumda ise 1000 ml’e yakın bir kanama; gebe
tarafından rahatlıkla tolere edilebilir.
www.ahmetemreazakli.com
522
174
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Gebelik Fizyolojisi
• Sindirim Sistemi
– Gebelerde uterus (Rahim) büyüdükçe, mide de yukarıya doğru itilir.
Ayrıca da intragastrik basınç (Mide içi basıncı) artar.
• Gebelerde reflü ve asidite sıktır.  Gastroözefageal sfinkter tonusu azalmıştır.
Regürjitasyon (Mide içeriğinin ösefagus (Yemek borusu) yoluyla geri gelmesi)
sıktır.
• Bu durum anestezi yönetiminde en çok pulmoner aspirasyon açısından bizi
korkutur.
– İndüksiyonda baş yukarı pozisyon, mide içeriğinin tırmanmasını azaltabilir.
– Hızlı bir indüksiyon ve havayolu enstrümantasyonu (Entübasyon), kusma durumunda
mide içeriğinin akciğerlere gitmesini önleyebilir.
– Sellick manevrası, aspirasyona yönelik koruyucu olabilir.
• Gebelerde mide boşalımı yavaşlamıştır.
– U n u t m a y ı n ı z , g e b e l e r d a i m a T O K H A S TA o l a r a k
k a b u l e d i l i r.
www.ahmetemreazakli.com
523
Gebelik Fizyolojisi
• E n d o k r i n S i s te m
– Gebelerde diyabetojenik durum oluşur. (Diyabet oluşturucu, diyabete
neden olan.)
• Gebelikte kadının hormon dengesinde büyük değişiklikler oluşur. Özellikle
gebeliğin ikinci yarısında şekerin vücutta kullanımını zorlaştıran (diyabetojenik)
hormonların salgısı artar. Bu hormonların başında "human plasental laktojen"
hormonu gelmektedir. Ayrıca estrojen, progesteron, kortizol ve prolaktin
hormonları da bu etkiye katkı yaparlar. Bu değişimin amacı, özellikle gebeliğin
ikinci yarısında, bebeğin artan büyüme ve enerji ihtiyacını karşılamaya
yöneliktir. Annenin kullanamadığı şeker, bebeğe transfer olacaktır. Bu doğal
değişiklikler, kişinin yatkınlıklarıyla birleşip, artınca gebelik şekeri ortaya çıkar.
– Gebelik esnasında ortaya çıkan, gebelik sonlandığında sona eren
hastalıklar ‘Gestasyonel’ olarak isimlendirilir.
• Gestasyonel diyabet  Gebelikte ortaya çıkan ve doğumla son bulan şeker
hastalığı.
• Gestasyonel hipertansiyon  Gebelikle ortaya çıkan ve doğumla son bulan
yüksek tansiyon hastalığı.
www.ahmetemreazakli.com
524
Obstetrik Anestezide Yöntemler
• Genel Anestezi
– Gebelikte meydana gelen fizyolojik değişimler ve ilaçların plasental geçişleri
nedeniyle risk düzeyi artmıştır.
– Anne adayının rejyonel anesteziyi reddetmesi, kesin endikasyondur.
• Rejyonel Anestezi
– Spinal Anestezi: Tek doz subaraknoid enjeksiyon ile 3-4 saate yakın bir bölgesel
anestezi sağlanabilir.
– Epidural Anestezi: Hemodinamik etkilerinin daha minimal olması avantaj,
etkisinin başlangıcının gecikmesi dezavantajdır. Postop analjeziye katkı
sağlaması, tercih edilmesinda anlamlıdır.
– Spinoepidural (Kombine) Anestezi: Spinal anestezi ile etki hemen başlarken,
bırakılan epidural kateter ile postop analjezi desteği sağlanabilir. Bugün en lüks
tekniktir.
– Rejyonel Anestezi + Sedoanaljezi: Özellikle bebeğin çıkımından sonra
yapılabilecek ek sedatif tedaviler de anestezi yönetimini kolaylaştırabilir.
www.ahmetemreazakli.com
525
175
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sezaryen Operasyonlarında G.A.
• Anestezinin indüksiyon, idame ve ayılma safhaları; ayrı ayrı öneme sahiptir.
– Premedikasyon olarak Metoklopramid 10 mg + Ranitidin 50 mg IVP önerilir.
• Metoklopramid, gastrik volümün boşalımını antidopaminerjik etkisiyle hızlandırır.
Ranitidin de histamin 2 reseptörlerini bloke eder, gastrik asiditeyi azaltır. Bu sayede
gebenin tok oluşunun meydana getirdiği risk azaltılmaya çalışılır.
– Sodyum içeren replasman sıvıları takılmalıdır. (İzotonik, Laktatlı Ringer, İsolyte)
• Dekstroz, uygun bir replasman sıvısı değildir !
– İndüksiyon safhasında narkotik analjezikler kullanılmaz. Narkotiklerin
plasental geçişleri hızlıdır ve bebekte kardiyak / solunumsal depresyona
neden olabilir. Bu nedenle indüksiyonda intravenöz anestezik ve kas gevşetici
kombinasyonu uygulanır.
• İntravenöz Anestezik  Propofol %1 (20 ml) 2 mg/kg ya da Tiyopental (25 mg/ml) 5
mg/kg ya da Ketamin 1-2 mg/kg (Ketamin, neonatal depresyona neden olmaz!)
• Nöromuskuler Bloker  Rokuronyum (Esmeron) 0.5-0.6 mg/kg
– Hızlı indüksiyon ve entübasyon amaçlı depolarizan nöromuskuler bloker Süksinilkolin’in tercih
edilmesi, bugün nadirdir. Özellikle Rokuronyum ve Vekuronyum’un antagonisti Sugammadeks’in
var oluşu, kilogram başı dozlarının yükseltilmesiyle etkilerinin hızlı ortaya çıkarılabilmesi gibi
nedenler bunda etkilidir.
www.ahmetemreazakli.com
526
Sezaryen Operasyonlarında G.A.
• İndüksiyon Yaklaşımı;
– Hızlı bir indüksiyon gerçekleştirilir. Krikoid bası yapılır. Bu sayede akciğerlere mide
içeriğinin aspirasyonu önlenmeye çalışılır.
– İndüksiyonda büyük hacimde pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılır. Hatta 30 saniye
krikoid bası eşliğinde minimal pozitif basınçlarla entübasyon koşullarının oluşması
beklenebilir. Diğer bir alternatif olarak ‘Crush Entübasyon’ yapılabilir. (Bilinç kaybını ve
kas gevşeticiyi takiben derhal entübasyon işleminin yapılması.)
– Hasta mutlaka ters trendelenburg pozisyonunda uyutulur. Regürjitasyon bu sayede
önlenmeye çalışılır.
•
Gebelerde mutlaka kalın damar yolları sağlamaya çalışınız. Sezaryen girişimleri,
dramatik
kanamaların
ve
komplikasyonların
yaşanabileceği
tehlikeli
operasyonlardır.
–
14G (Turuncu), 16G (Gri), 18G (Yeşil) ve minimum 20G (Pembe) !
www.ahmetemreazakli.com
527
Sezaryen Operasyonlarında G.A.
• İndüksiyonu takiben;
– Endotrakeal entübasyonun doğrulanmasını takiben cerrahi ekibin
işleme başlamasına izin verilir.
• Entübe olmamış bir olguda henüz preventilatuar evrede (Hasta
havalandırılırken) cerrahi insizyon, tehlikeli bir refleks bronkospazma neden
olabilir.
• Mutlaka end tidal karbondioksit çıkışından emin olun, akciğer seslerini
dinleyin ve iki akciğerin de eşit havalandığından emin olun.
• Gebelerde havayolu ödemlidir. Tüpün seviyesini değiştirirken mutlaka kafını
indirin. Kafı şişik tüpte ileri geri manevralar yapmak, mevcut ödemi ciddi
komplikasyonlara dönüştürebilir. (Ciddi postop havayolu obstrüksiyonu =
Tıkanıklığı)
• Eğer tüp seviyesi değişiminde kaf ihmal edildiyse, mutlaka steroid tedavi
düzenleyin.
– Metilprednisolon 1 mg/kg IVP + Ranitidin 50 mg
www.ahmetemreazakli.com
528
176
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sezaryen Operasyonlarında G.A.
•
İnhalasyon Anesteziklerinin Tatbiki;
– Entübasyonu takiben volatil anesteziklerin % 1’lik düşük konsantrasyonları,
fetal bir soruna neden olmayacaktır. 10 dakikadan kısa sürede bebeğin çıktığı
olgularda problem beklenmez. Eğer bu süre uzarsa, gazların konsantrasyonu
azaltılır ya da tamamen kapatılır.
– Bu evrede Azot Protoksit’in bebeğin çıkımından önce açılmaması önerilir.
• Bebekte difüzyon hipoksisine neden olabilir.
• Eğer açıldıysa, mutlaka bebek doğum sonrası %100 oksijen ile ventile
edilmelidir.
www.ahmetemreazakli.com
529
Sezaryen Operasyonlarında G.A.
• Bebeğin Çıkımını Takiben;
– Bebeğin çıkımını takiben, kordon kesildikten sonra anestezik gazlar ideal
konsantrasyonlarına getirilebilir.
– Anneye narkotik analjezik uygulanır.
• İntravenöz puşe 2 mcg/kg Fentanyl
• İnfüzyon şeklinde 20 mcg/ml hazırlanmış Remifentanyl, (Ultiva) 5-10 ml/h hızda infüzyon
• İntravenöz puşe 2 mcg/kg Alfentanyl (Rapifen)
– Anneye ‘Oksitosin’ uygulanır.
• Amaç uterusun kontraktilitesini sağlamaktır.
• Uterus atonisi (Uterusun yumuşaması) kanamaya neden olur. Bu amaçla obstetrisyenler,
bu yönde operasyonun gidişini şekillendirirler. Kanama kontrolü ve uterusun sertliği çok
önemlidir.
• Oksitosin, ticari olarak ‘Synpitan’ olarak karşımıza çıkar.
– 1 ampul Synpitan, 5 IU etken madde içerir.
– Genellikle 10 ünite direk olarak damar yolundan, kalan 20 ünite de replasman sıvısı içerisine
konur.
– Synpitan taşikardi ve hipertansiyona neden olabilir. Hastada bu durumlar mevcutsa, uygulama
öncesi tedavi edilmelidir.
• Ek olarak ihtiyaç duyulursa intramuskuler ‘Metiler’ verilir.
www.ahmetemreazakli.com
530
Sezaryen Operasyonlarında G.A.
• Sezaryen girişimlerinde, annenin mide içeriğinin mutlaka girişimsel olarak
aspirasyonu gerekir.
– Orogastrik ya da nazogastrik sonda takılabilir.
• Sezaryen girişimlerinde rutin uygulanan bazı ilaçlar;
– Antibiyotik (Enfeksiyona yönelik profilaktik): Genelde Sefazol 1 gr.
– Antiemetikler  Bulantı&kusmaya yönelik Ondansetron (Zofer), gastrik
volüme yönelik Metoklopramid (Metpamid)
– H2 reseptör blokerleri  Gastrik asiditeye yönelik Ranitidin (Ulcuran)
– Nonsteroid antiinflamatuar  Uterusun kasılmasına yönelik ağrı nedeniyle ve
insizyona bağlı inflamatuar ağrı nedeniyle. (Deksketoprofen Trometamol,
Lornoksikam, Dikloflam vb.)
– Parasetamol  Postop analjeziye destek, narkotik ihtiyacını azaltmak için
(Parol)
– Postop narkotik analjezik  Tramadol (Contramal), Meperidin (Dolantin) ya da
Morfin.
www.ahmetemreazakli.com
531
177
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Sezaryen Operasyonlarında G.A.
• Ekstübasyon yaklaşımı;
– Gastrik volümün boşaldığından eminseniz derin ekstübasyon, risk mevcutsa
uyanık ekstübasyon tercih ediniz.
• Tüp irritasyonunu önleme amaçlı endotrakeal tüpün kafı entübasyon
öncesi Anestol kremle kayganlaştırılabilir. Ekstübasyon esnasında tüp içi
Lidocaine 20 mg ya da IV 1 mg/kg Lidocaine (Ciddi bradiaritmi yoksa)
verilebilir.
• Zor entübasyon olgularında uyanık ekstübasyon endike, derin ekstübasyon
kontrendikedir.
– Mümkünse Sugammadeks ile hızlı bir kas gevşemesi dönüşü sağlanabilir.
www.ahmetemreazakli.com
532
Sezaryende Spinal Anestezi
•
Mutlaka preoperatif 1000 ml kristalloid yüklemesi yapılmalıdır.
– Spinal anestezi uygulanmasını takiben uygulama seviyesinin altında periferik vazodilatasyon
meydana gelir. Üst ekstremitelerdeki refleks vazokonstrüksiyon, kalbe venöz dönüşün alt
bölgedeki göllenme nedeniyle de azalışı; şiddetli hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir.
Bu nedenle hastanın volüm açısından dolu olması, kardiyak komplikasyonları ekarte edebilir.
– Gebelerde profilaktik vazopressörler de rejyonel anestezide uygulanabilir. Spinali takiben yatar
pozisyona alınan hastaya 5 mg Efedrin ivp verilmesi, oluşacak hipotansiyonun şiddetini
azaltabilir.
•
Spinali takiben derhal ve yüksek oranda hastanın başının kaldırılması, seviyenin
yetersiz kalmasına ve hastanın üst bölgelerde ağrı hissetmesine neden olabilir.
•
Rejyonel anestezi esnasında hastanın bilinci açık olduğundan;
•
İğne ya da buz testi ile, baş kaldırılmadan evvel yeterli seviyenin oluştuğundan emin olunmalıdır.
– Antibiyotik uygulanmasını takiben ya da cerrahi işleme bağlı bulantı & kusma gelişebilir.
Bulantının kardiyak nedenlerle ilgisi de araştırılmalıdır. Oluşan hipotansiyonun da ilk belirtisi
nefes darlığı ve akabinde şiddetli bulantıdır. Ondansetron iv 0.1 mg/kg dozda uygun bir
tedavidir.
– Rejyonel anestezi de olsa, uterus kontraksiyonuna bağlı ağrı olabilir. Bu ağrının tedavisi için
nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar etkindir.
– Operasyon esnasında hipotermiye yatkınlık, vazodilatasyon nedeniyle de provoke edilir. Hasta
mutlaka ısıtılmalı, titreme tedavisinde Meperidin 25-50 mg uygulanmalıdır.
www.ahmetemreazakli.com
533
Gebelerde Özel Konular
• Amniyotik sıvı embolisi
• Venöz hava embolisi
• Preeklampsi / Eklampsi
www.ahmetemreazakli.com
534
178
Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI
[email protected]
23.9.2017
Gebelerde Nonobstetrik Anestezi
• Gebede uygulanan nonobstetrik girişim 2 hedefe sahiptir:
1. Gebeliğe bağlı meydana gelen fizyolojik değişimlerin kontrol altına
alınabilmesi,
2. Uygulanan ilaçların plasental kan akımına ve plasental perfüzyona
etkisi.
•
Gebelikte uygulanan anestezide;
– Yeterli oksijenasyon sağlanmalıdır.
– Hipotansiyondan kaçınılmalıdır.
– Hiperkapni ya da hipokapniye izin verilmemelidir. Bunlar fetal
oksijenasyonu bozan faktörlerdir.
www.ahmetemreazakli.com
535
Gebelerde Nonobstetrik Anestezi
•
Premedikasyonda Metoklopramid + Ranitidin verilmesi, gastrik stabilite açısından önemlidir.
•
Hipotansiyona yönelik önlem amaçlı preop 1000 ml kristalloid hidrasyonu önerilir.
•
Aortakaval basıyı önlemek üzere hasta sol lateral pozisyonda yatırılmalıdır.
•
Özellikle 18 haftanın üzerindeki gebeler, mutlaka entübe edilmelidir.
•
Mümkünse 15-56. günler arasında anesteziden kaçınılmalıdır. (Organogenez evresi.) En güvenli
dönem 2. trimester’dır. Son trimester’da da sinir sistemine yönelik hasarlar oluşabilir.
•
İlk 4 haftalık süreçte azot protoksit önerilmez. Sonraki haftalarda da kullanımı 2 saatle
sınırlandırılmalıdır. Azot protoksitin kullanılmaması, anestezik madde ihtiyacını arttırdığından
hipotansiyona neden olabilmektedir.
•
İnhalasyon anestezikleri 1 ila 1.5 konsantrasyonda kullanılabilir.
•
Postop analjezide parasetamol +lokal destekler önerilmektedir.
www.ahmetemreazakli.com
536
179