S. pyogenes
advertisement
Tibbi Açıdan Önemli Olan Bakteriler Sert hücre duvarı Hücre duvarı olmayan bakteriler Mycoplasma Ureaplasma Filamantöz bakteriler Basit tek hücreli Zorunlu hücre içi bacteriler Esnek (Spiroketler) Serbest yaşayanlar Actiomyces Mycobacterium Nocardia Chlamydia Coxiella Ehrichia Ricketsia Gram negatifler Gram pozitifler Koklar Borrelia Leptospira Treponema Enterococcus Peptostreptococcus Staphylococcus Streptococcus Basiller Bacillus Clostridium Corynebacterium Erysipelothriz Lactobacillus Listeria Propionibacterium Enterik olmayan basiller Koklar Acinetobacter Morexella Neisseria Bartonella Bordetella Brucella Francisella Hemophilus Legionella Pasterurella Pseudomonas Enterik basiller Bacteroides Campylobacte r Enterobacter Escherichia Fusobacterium Helicobacter Klebsiella Prevotella Proteus Providencia Pseudomonas Salmonella Serratia Shigella Vibrio Yersinia NORMAL FLORASI OLAN VÜCUT BÖLGELERİNDEN ALINAN ÖRNEKLERİN MİKROBİYOLOJİSİ 1.BOĞAZ SÜRÜNTÜSÜ: 3 Boğazda normal florada yer alan bakteriler: • • • • • • • • • a- Hemolitik Streptococ’lar, non- Hemolitik Streptococ’lar, Staphylococcus Neisseria catarrhalis, Diğer neisseria’lar, Diphtheroid bakteriler, Hemophylus influenzae, Hemophylus haemolyticus, Pneumococcus, antibiyotik kullanımı sonrasında Koliform bakteriler normal florada yer alabilir. 4 • Streptococci (Streptokoklar) Bergey’s Manual of Systematic Bacteriokogy Streptokokları; -Gram pozitif -Katalaz negatif -Fakültatif anaerob 2 m’den küçük kok şeklinde tanımlamıştır. -Spor (-), kapsül (+), küçük S tipi kolonileri olan -Bütün streptokoklar O2 varlığında ürerler, yanlız katalaz enzimine sahip değiller. -Bazı türleri %5 CO2 ortamına gereksinim duyarlar. -Genel olarak %5 CO2 bir çok streptokokun izolasyonunu kolaylaştırır. -Streptokoklar zenginleşmiş ortamlarda in-vitro şartlarda üretmek mümkündür. -Optimal üreme ısıları 37oC, pH 7.4’dür. Saprofitleri 10-43oC’de ürerler. *Doğal habitat Streptokoklar genellikle hayvanların ve insanların florasında bulunurlar.Streptokoklar deri ve mukoza membranında kolonize olmuşlar (genital bölgenin, solunun yolların ve sindirim yollar). (stafilokok, katalaz pozitif) Dirençlilik Isıya duyarlıdırlar. 56 C de 30 dakikada ölürler. Antiseptik ve dezenfektanlara duyarlıdırlar. Ancak cerahatlı ve proteini bol ortamlarda kurumuş halde iken uzun süre canlı kalabilirler. Antibiyotiklere karşı en duyarlı mikroorganizmalar hemolitik streptokoklardır. Streptococcus Ünlü Avusturyali cerrah 65 yaşında 1894 yılında öldü Fransız mikrobiyolog ve kimyager, 1895 yılında 75 yaşında öldü -1874 yılında Billroth ilk kez Streptococları tanımladı -1879 yılında Pastor bir hastanın kanında (sepsisli) buldu -1933 yılında Lancefield hemoliz yapan streptokokları serolojik olarak sınıflandırdı. Rebecca Craighill Lancefield; (1895-19881) Streptococcus Streptokokların sınıflandırılması 1. Lancefield ayırımı; Yapılarındaki CH’lara göre A,B,C,D,.... İnsan için A grubu patojen. A grubu içerdiği M, T ve R proteinlerine göre grublara ayrılır. 2. Hemolizlerine göre; a) b hemolitik b) a hemolitik 3.Sherman ayırımı; Biyokimyasal ve antijenik özelliklerine göre 4 gruba ayrılırlar; 1. Pyogenler 3. Laktik 2. Viridans 4. Enterokok. c) hemolitik (non-hemolitik) 1. Lancefield ayırımı: Streptococcus Lancefield gruplama hücre duvarlarında bulunan bakteriyel antijenlerine bağlı karbohidrat kompozisyonuna bağlı olarak beta-hemolitik bakteri gruplandırması için bir yöntemdir. 1. Lancefield ayırımı: Pek çok Streotokok türünde hücre duvarında yer alan, antijenik özelliğe sahip olup dilue asitle kolaylıkla izole edilebilen ve C-Karbonhidratlı olarak adlandırılan bir polisakkaerit bulunur. C-Karbohidrartlar hücre duvarı peptidoglikanına kovalan bağlarla bağlıdır. Öncelikle Beta-hemolitik Streptokoklar Lancefield şemasında, bu C- Karbohidrat maddesine göre A’dan U’ya kader (18 grulandırma) gruplandırılırlar. olarak adlandırıla Group A – rhamnose-N-acetylglucosamine Group B – rhamnose-glucosamine polysaccharide Group C –rhamnose-N-acetylglucosamine Group D – glycerol teichoic acid containing alanine & glucose Group F – glucopyrasonyl-N-acetylgalactosamine Son yıllarda gelişen moleküler yöntemler ile streptokokların 16s rRNA dizi analizleri yapılmış ve türler arasında filogenetik ilişkiler açısından yeni sonuçlar elde edilmiştir. Buna göre yedi grup ve bu gruplarda yer alan 40 tür belirlenmiştir. Membran Ag Gruplar; A-H, K-V Grup A Strep. pyogenes Grup B Strep. agalactiae Grup C, F, G Strep equisimilis Strep zooepidemicus Strep anguinosus Grup D E. faecalis Strep bovis Strep equines Grup K Strep salivarius Viridans Strep mutans Strep mitis Strep sanguis Pneumococci Streptokokların Antijenleri C5a Protease M-Protein C-Karbohidrat peptidoglikan Kromozom Hücre membranı Sitoplazma Kapsül Fimbiria Streptococcus 2. Hemolizlerine göre: 3.Sherman ayırımı; Biyokimyasal ve antijenik özelliklerine göre 4 gruba ayrılırlar; 1. Pyogenler 2. Viridans 3. Laktik 4. Enterokok. Viridans Streptococ’lar (a- hemolitik Streptococ) Str. viridans, Str. mitis Piyojenik Streptococ’lar (b-hemolitik Streptococ) Str. pyogenes Laktik Streptococ’lar Str. lactis, (Sütte bulunur, yüksek sıcaklıklarda ürer.) Enterococ’lar (%6.5 NaCl içeren ortamda gelişir.) Biyokimyasal-fizyolojik özelliklerine göre Sherman 1937’de streptokokları; Üreyebildikleri ısı derecesine, Oluşturdukları amonyak miktarına, Yüksek pH da üreyebilmelerine, Hemolitik aktivitelerine, Karbonhidratlara etkilerine ve % 6,5’ luk NaCl’de üremelerine bakarak sınıflandırmıştır. Grup A Streptococcus (S. pyogenes) A. Yapı: 1. Kapsül – hiyalüronik asid; İnsanda bağ dokusundakine identik hiyalüronik asitten yapılı kapsülü vardır. Bu kapsül insan vücüdunda yabancı olarak algılanmaz, yani immunojenik değildir. 2. Hücre Duvarı; Hücre duvarı klinik açıdan önemli bir dizi bileşeni içerir.Dıştan içe doğru bu bileşenler şunlardır.: a. Fimbriyalar; Protein Yapısındaki Antijenler (M,T,R) M protein Fimbriyalar yapısında S.pyogenes’in M proteini adı verilen asal virulans faktörü yer alır. N-terminal (M proteini olmadığında bakteri virulans değildir). M proteini, hücre zarından çıkar, hücre duvarı ve kapsülünden geçerek proteinin N terminal ucuyla bakterinin yüzeyinde yer alır. M proteinine karşı spesifik antikorlar bulunmadığında bu N terminal bölgesi antifagostik etki gösterir. Bu bölge aynı zamanda antijeniktir ve kendine karşı oluşan antikorlar opsoniktir. M proteininin,özellikle N terminal bölgesi yüksek düzeyde değişkenlik (variabilite) gösterir.; buna bağlı olarak 150’den fazla farklı antijenik tip bilinmektedir. Bu, insanların yaşamları boyunca defalarca S.pyogenes ile infekte olmalarını açıklamaktadır, çünkü her seferinde farklı bir antijenik yapıya sahip M proteinini tanıyan antikor yoktur. Fimbriya yapısında lipoteikoik asit (LTA) de bulunmaktadır. LTA, M proteini ile birlikte bakterinin konak ağız ve deri mukozasına yapışmasında rol oynar b.T & R protein Bakterinin virulansında bir rolu yoktur. M protein Peptidoglikan Sitoplazma membranı c. Lipoteikoik asit ve F proteini; konak hücre yüzeyinde bulunan fibronektinle kompleks oluşturarak aderense yardımcı olurlar. 3. GrubA spesifik C-Karbohidrat; Rhamnose-N-acetylglucosamine. Bu antijen A grubu streptokokların sınıflandırılmasında ve diğer streptokokal gruplardan ayrılmasında kullanılır. Bakteriyi Lisozim’e karşı korur M proteinin hücre yüzeyine doğru genişleyen amino ucu 150 den fazla serotip arasında gözlenen antijenik farklılıktan sorumludur. M proteinini, kalp kasıyla benzer yapılar bulundurması nedeniyle oluşan çapraz reaksiyon romatizmal ateşin patogenezinde rol oynamaktadır. M proteini sınıf 1 ve sınıf 2 diye iki alt gruba ayrılmıştır. Özellikle sınıf 1 M proteinleri taşıyan suşlarda romatizmal ateş gelişmektedir. -Hemolytic S. Pyogenes’inin Virulans Faktorleri Yüzey Antijenleri: – C-carbohydrates – Lisozim karşı koruma Sağlar – Fimbria – Tutunma – M-protein – Fagositoz dirençine katkıda bulunur – Hyaluronik asit kapsül– Herhangi bir bağışıklık yanıtı engeller – C5a proteaz- kompleman ve nötrofil yanıtını engeler A. Ekzotoksinler: 1. Süper Antijenler -TSST-1 -Streptokok eritrojenik toksin (kızıl) -S.aureus enterotoksin -B.cereus ısıya dirençli enterotoksin -C.perfiringens enterotoksin Normal antijenlerden daha potent olarak ve daha çok sayıda T hücresini uyarma yeteneğine sahip, bakteri, mikoplazma ve retrovirüslerin meydana getirdiği süperantijenlerin bazı otoimmün hastalıkların etyopatogenezinde rol oynaması muhtemeldir. Bu derlemede süperantijenlerin çeşitleri, T hücrelerini aktive etme şekilleri, aktivasyon sonrası oluşan immün cevap ve süperantijenlerin bazı hastalıklardaki rolü hakkında bilgi verilmektedir. http://www.youtube.com/watch?v=hqv8w4Tc-Xo http://www.youtube.com/watch?v=LwLYGTS_3EI Aşağıdakilerden hangisi streptokok türleri tarafından üretilen enzimlerden biri değildir? (Nisan 2006 TUS) A) Fibrinolizin B) Katalaz C) Hiyalüronidaz D) Difosfopiridin nükleotidaz E) Hemolizin S.pyogenes Eritrojenik Toksin A, B, C Streptolizin S Streptolizin O Streptokinaz (Fibrinolizin) A, B DNase (Streptodornaz): C5a Peptidaz Difosfopiridin nükleotidaz Hyaluronidaz (yayılma faktörü) Amilaz Esteraz Toksin ve Hemolizinleri Pyrojenik ekzotoksin (Eritrojenik Toksin – Dick Toksini) Streptokokal pyrojenik ekzotoksin (spe) Spe A, lizojenik bakteriyofajlarca kodlanır ve süper antijen Spe B, kromozomal yerleşim gösteren bir gen tarafından kodlanır Spe C, lizojenik bakteriyofajlarca kodlanır ve süper antijen olmak üzere antijenik olarak birbirinden farklı 3 tip toksin meydana gelir. Kızıl olgularının %90’ından Spe A sorumludur. Streptokoksik toksik şok sendromu olgularının çoğundan sorumlu olan toksindir. Yardımcı T hücreleri ve makrofajlardan büyük miktarda sitokin salınmasına neden olur. Süper Antijenler Toksik Şol Sendrumu, ciddi hayatı tehdit eden sendromu: Yüksek ateş (>38oC) Şiddetli hipotansiyon Diffüz eritroderma Diffüz eritroderma Mukoza hiperemi Farenjit :Faranjit latince farenks (yutak) ve itis(iltihap) kelimelerinden oluşmaktadır. Boğazımızın iltihaplanması sonucu boğazımızda meydana gelen ağrıya (Boğaz iltihaplanmasına) denilmektedir İshal Mukoza hiperemi Farenjit Streptolizin • 2 tip streptolizin vardır: • • • • • • • • • • i) Streptolizin-O: Protein yapısındadır ve oksijen varlığında inaktive olur. Mikroorganizmanın virulansı ile ilgilidir. Kardiotoksik olan Streptolizin-O’nun varlığı ASO testi ile tespit edilir. Derin hemolizden sorumludur. ii) Streptolysin-S: Suda eriyebilir karakterdedir. Antijenik değildir. Yüzey hemolizinden sorumludur. Her iki tip streptolizin de lökosit, karaciğer ve kalp kası gibi bir çok hücre ve dokuda hasar oluşturur. S.pyogenes enzimleri A grubu ile birlikte C ve G streptokoklarda streptokinaz salgılarlar Streptokinaz (Fibrinolizin) A ve B olmak üzere iki formu tanımlanmıştır. Bu enzimler kan pıhtısını eriterek bakterinin dokulara hızlı yayılmasından sorumlu olabilir. Plazminojeni plazmine çevirir. Bu ise pıhtı, trombüs ve embolideki fibrini çözer. Kalp krizi geçiren olguların koroner arterlerindeki pıhtıları eritmek için kullanılabilir. İnterinsik Yol Ekstransik Yol Streptokinaz Trombin Plazminojeni Protrombin plazmine Fibrin Fibronogen S.pyogenes enzimleri DNase (Streptodornaz): Dört farklı immünolojik tip tanımlanmıştır. Bu enzimler sitolitik değildirler, fakat irinde serbest DNA’ nın depolimerize olmasını sağlarlar. C5a Peptidaz Komplemanın C5a parçasını parçalar. Difosfopiridin nükleotidaz Lökositleri öldürücü etkisi vardır. Hyaluronidaz (yayılma faktörü) Bağ dokunun önemli bir komponenti olan hyaluronik asiti parçalar. Bakterinin dokulara yayılmasında etkilidir. Az irinli yayılma eğilimli infeksiyonlar i) ii) iii) iv) v) Streptokokal Enfeksiyonlar Yılancık (Erizipel) Sellulit Lagosa Humması (Püerperal sepsis) Septisemi (sepsis) İvegen (Akut) bakteriyel Endokarditler Streptokokların deri altı gibi dokularda meydana getirdikleri apselerin klinik karakteri diğer piyojen bakterilerinden büyük bir fark göstermezler. i) ii) iii) iv) v) İmpetigo contagiosa Streptokok Anjini (Faranjit) Otitis media Sinusit Kızıl i) ii) Akut romatizmal ateş Akut poststreptokokal glomerulonefrit (Az irinli yayılma eğilimli infeksiyonlar) i) Yılancık (Erizipel) Kelebek kanatları. Bir cilt enfeksiyonudur. Giriş yeri bazen tespit edilmez. Deride kızarma ve şişme meydana gelir. Normal cilt ilk ödemin kesin sınırları vardır. Büllerden alınan örneklerde streptokoklar görülür. ii) Sellülit Deri altı dokuyu da etkileyen, yayılım eğilimi olan bir cilt infeksiyonudur. Dermisin lökositik infiltrasyonu, kapiller dilatasyon ve bakteri proliferasyonu ile karekterizedir iii) Lohusa Humması (Püerperal sepsis) Doğum sonrası endometrium’un enfeksiyonudur. Yaygın endometrit, yüksek ateş ve sepsis meydana gelir. Anaerop streptokoklar işe karışırsa ölümcül olabilir. iii) Septisemi (sepsis) Kan veya lenfe yayılan Streptococ ile ortaya çıkar. Semptomları yüksek ateş, döküntüler, toksisitedir. Ayrıca menenjit ve artrit de oluşturabilir. iv) Akut bakteriyel Endokarditler Sepsis tarzı streptokok enfeksiyonlarının ardından kalp kapakcıklarına yerleşen streptokoklarca oluşur. Staphylokok ve pneumokoklarca da oluşabilir. Kalp kapakcığı tahrip eder. Streptokokların deri altı gibi dokularda meydana getirdikleri apselerin klinik karakteri diğer piyojen bakterilerinden büyük bir fark göstermezler. i) İmpetigo contagiosa: Küçük çocuklarda meydana gelen bir deri hastalığıdır. Çok bulaşıcıdır. Deride büller oluşur. Bunların patlaması ile sero-pürülan bir sıvı akar. Bal rengi kabuk oluşur. İmpetigo yapan A grubu streptokokların serotplerinin anjin yapan serotiplerden ayrı oldukları bilinmektedir. ii) Akut Otitis Media (AOM): Otitis media, kulak zarı arkasındaki orta kulak boşluğunun Kulak Kepçesi Kıkırdak Kafatası kemiği iltihabıdır. Orta kulak iltihapları çocukluk çağı hastalılarında en sık görülen ikinci hastalıktır. Akut orta kulak iltihabı tekrarlayan bir hastalıktır ve 7 yasına kadar tüm çocukların üçte birinden fazlası en Yarım daire kanallar Koklea (Salyangoz) az 5 akut orta kulak iltihabı (Akut Otitis media) atağı geçirmektedir. Hayatın ilk 2 yılında tüm çocukların % 90 nında en az 1 saptanmış AOM mevcuttur. Orta kulak hastalıklarında en önemli faktör östaki tüpünün fonksiyon bozukluğudur. Östaki tüpünün geniz bölgesine açılan ucunda bulunan mukozada (saydam ortus) oluşacak ödem ve negatif kulak içi basıncı ile geniz bölgesinde bulunan iltihabik olayların orta kulağa yayılımı kolaylaşır. iii) Sinüzit: yüz sinüsleri yüzeyindeki mukoza zarının iltihaplanması sonucu ortaya çıkan hastalıktır. Burun mukoza iltihabı ya da diş çürüğünden kaynaklanan üst çene kemiği iltihaplanmasından ileri gelir. Burundaki biçim bozuklukları ve polipler sinüzit oluşumunda yardımcı etkenlerdir. Kulak yolu Kulak zarı Östaki borusu iv) Streptokok Anjini (Faranjit) Anjin terimi ile nazofarinks ve farinks mukozası, bölgedeki lenfadeniod doku ve tonsilla’ların iltihap anlamına gelmektedir. Streptokok farenjiti ya da strep boğaz ağrısı “grup A streptokok” denilen bakteriden kaynaklanan bir hastalıktır. Streptokok farenjiti boğazı ve bademcikleri etkiler. Bademcikler, ağzın arka tarafında, boğazda yer alan iki bezedir. Streptokok farenjiti ses tellerini de (larenks) etkileyebilir. Yaygın semptomları arasında ateş, boğaz ağrısı (boğaz yanması olarak da bilinir), ve boyundaki (lenf düğümü adı verilen) bezelerde şişik yer alır. Streptokok farenjiti çocuklardaki boğaz ağrılarının %37'sinin nedenidir. • • • Adolesans dönemde Ludwig tipi farenjit meydana gelir. Bu durumda yutkunma ve solunum zorluğu gibi belirtiler görülür. Bazen pneumoniae (zatürree) oluşabilir. v) Kızıl (Eritrojenik toksin) Akut bulaşıcı bir farenjitdir. dil yüz koltuk altları kasık Vücutta pembe-kırmızı döküntüler oluşur. Genellikle 3-15 yaş arasındaki çocuklarda görülen eritrojenik toksin oluşturabilen A grubu b-hemolitik Streptococ’larla oluşan bir hastalıktır. Bu hastalık scarlet fever ve scarlatina adları ile bilinir. Bir boğaz enfeksiyonudur. Etken vücutta 24 saat ya da 1-3 gün arasında değişebilen, nadiren daha uzun süreli bir inkübasyon periyodu geçirir. Eritrojenik toksinin sistemik yayılımı ile yüksek ateş ve deri döküntüleri oluşur. Bu döküntüler yüz, gövde, iç kol, bacaklar ve hatta dilde (çilek dil) görülür. Hastalıkta 10 gün içinde genellikle döküntüler kaybolmuş olur. Ancak bu arada epidermisin soyulması (desquamation) söz olmuştur. Eğer kızıl hastalığı tedavi edilmezse kalp romatizması (rheumatic fever) ve böbrek iltihabı (glomerulonephritis) gibi önemli komplikasyonlar gelişir. A grubu Streotokokl dışında C ve G grubu Streptokoklarla bazen eritrojenik toksin yapma özelliğinde dir. Kızıl 10 günlük penisilin kullanımı ile tedavi edilir. Tam bir tedavi komplikasyonların önlenmesi için çok önemlidir. • Ayrıca hasta çocukların kardeşlerinden ayrılması (karantina) gerekir. • Karantina sağlıklı çocukların 24 saatlik penisilin kullanımları sonrasında sona erdirilir. KIZIL İLE İLGİLİ ANAHTAR BİLGİLER 34 Açıklaması Terim Clindamycin Penicillin yerine kullanılabilecek bir diğer antibiyotik. Erythrogenic Deride kırmızılığa yol açan ve kızıl oluşturucu bakteri tarafından yapılan toksin toksin Glomerulonephritis Tedavi edilmeyen kızıl hastalığının komplikasyonlarından biri. Böbreklerde Streptococcus tarafından oluşturulan ciddi bir tip inflamasyon. Hemolitik bakteri Alyuvarları tahrip eden bakteri Penicillin Bakteri kökenli hastalıkların tedavisinde kullanılan bir antibiyotik. Terim Açıklaması Procaine penicillin Enjeksiyon bölgesindeki acıyı azaltıcı etkili bir anestetik madde içeren ve enjeksiyonla uygulanan bir tip penicilin. Kalp romatizması (Rheumatic fever) Streptococ enfeksiyonu sonrasında kalpte oluşan komplikasyonlarından biri. Koyun kanlı agar Koyun kanı eklenerek hazırlanan ve bakterinin hemolitik özelliğini saptama amacıyla kullanılan petride yer alan agar. Çilek Dil Kızılın belirtilerinden biri. Dil, kızarır ve döküntüler nedeniyle çileğe benzer. Schultz-Charlton sönme olayı Kızılın tanısına kesinlik kazandıran test. • Bu test oluşan döküntünün kızıl hastalığına yol açan eritrojenik toksin sonucunda oluşup oluşmadığını göstermek için uygulanır. • Antitoksin uygulanan döküntü bölgesinde kırmızılık solarsa bu durum döküntünün eritrojenik toksin sonucunda oluştuğunu gösterir. http://web2.uwindsor.ca/courses/biology/fackrell/MedMicro/MedBact.htm Dick Testi Kızıldaki döküntüyü meydana getiren eritrojenik toksine Dick toksini denir. Dick testi kişinin eritrojenik toksine olan hassasiyetinin tespiti için kullanılır. Toksin iç kola 0.1 cc olarak intradermal olarak enjekte edilir. Diğer kol kontrol amacıyla inaktive toksin verilir. Her iki kol 18-24 saat sonra kontrol edilir. Eğer kişide hassasiyet varsa 1cm çaptan büyük bir ödem enjeksiyon bölgesinde oluşur. Aksine, hassasiyet yoksa bir reaksiyon görülmez. (Hassasiyet = kanda antitoksin yok.) Karışık sonuç Dick testi için Pozitif sonuç Akut romatizmal ateş:genellikle eklemleri ve kalbi az da olsa merkezi sinir sistemini etkileyen,deri ve subkutan dokuyu tutan sistemik bir hastalıktır.En önemli tehlikesi kalp kapakçıklarına verdiği hasardır.Sosyo-ekonomik düzeyi düşük,kalabalık yerlerde yaşayan,5-15 yaş grubu arasındaki çocuklarda sık görülmektedir. Akut S.pyogenes enfeksiyonu sonrasındaki 1-4 haftaiık latent dönemin ardından bazen nefrit veya romatizmal ateş gelişebilir. Poststreptokoksik hastalıkların, yayılan bakterinin doğrudan etkilerine değil de, bir aşırı duyarlılık yanıtına bağlı dır. Nefrit genellikle deri enfeksiyonu, romatizmal ateş genellikle solunum yolu enfeksiyonu sonrasında gelişir. Grup A Streptokok Romatojenik ajanlar Serotip M3, M18 Mukoid koloniler Duyarlı kişi HLA DR 4.2.1.3.7 DRB1*16 allel Allotip D 8/17 Doku/Organ İnflamasyonu Eklemler, Kalp, Beyin Damar, Bağ dokusu İmmün Reaksiyon Çapraz reaksiyon veren antikor ve/veya Hücresel immünite AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Akut romatizmal ateş; Bu otoimmun hastalık faranjit başlangıcından iki-üç hafta sonra ortaya çıkar. Kalp ve bağ dokusu antijenleri ile streptokok antijenleri (özellikle M proteini epitopları) arasındaki çapraz reaksiyonlara bağlı olarak gelişir. Ateş, döküntü, kardit ve artrite karakterizedir. Ateşli romatizma, akut Farinjitin penisiline tedavisinin (infeksiyonu eradike etmek amacıyla) akut glomerulonefriti önlediğine dair kanıt yoktur. Romatizmal ateşin tipik belirtileri arasında ateş, genel durum bozukluğu, gezici nonsüpüratif poliartrit ve kalbin tüm bölümlerinde ; Endokard Miyokard Perikard, enflamasyon bulguları bulunur. Romatizmal ateş tekrarlayan streotokok enfeksiyonları ile reaktive olduğu halde glomerülonefritte böyle bir eğilim yoktur. Romatizmal ateşte ilk atak hafif bir kardiyak hasar yapar; her atakta hasar ağırlaşır. Bu hasarkarı sonraki S.pyogenes ataklarından korumak için profilaktik penisilin kullanımı gerekir. HER ROMATİZMAL ATEŞ MUTLAKA KALP ROMATİZMASI DA YAPAR MI ? Hayır, romatizmal ateş sadece eklemleri tutabildiği gibi, kalbi de tutabilir. Veya ilk defa sadece eklemleri tutmuş bile olsa, tekrarlarsa kalbi de etkileyebilir. Bu nedenle hastalığın tekrarlamasının önlenmesi, tedavi edilmesinden çok daha kolay, çok daha zahmetsizdir. Akut Glomerulonefrit Vucudun herhangi bir yerinde vucut savunma sistemi faliyeti sonucu;vucuda giren yabancı bir maddeye karşı (Antijen) oluşan anti madde(Antikor) birleşerek böbrek süzgeçlerini (glomerülleri) geçerken burada birikerek süzgeçlere zarar verirler.Bu olayın yarattığı hastalık tablolarına genel olarak nefrit denir. Piyoderma, impetigo gibi streptokoksik deri enfeksiyonundan 2-3 hafta kader sonra streptokok antijeni ile buna karşı oluşan antikorların, böbrek glomerüllerinde birikmesi (immun kompleks) sonucu oluşan bir hastalıktır. M-tip 12,4,2,49 ve 59-61 özellikle nefritojendir. Rastgele bir streptokok enfeksiyonundan nefrit gelişme olasılığı %0,5’ten azdır. Mortalite düşüktür: bazı hastalarda kronikleşme olur ve böbrek yetmezliği ile sonuçlanır. —Erişkinlerde görülmesine rağmen daha çok 3-12 yaş çocuklarda görülür. —Kış ve sonbahar aylarında daha sık oluşur. http://www.adnanarican.com/2011/11/nefritler/ Belirti ve Bulgular Ortalama 10 günlük latent döneminden( streptokok enfeksiyonu ile böbreğin etkilendiğini gösteren belirtiler arasındaki dönem) sonra; kırgınlık, kola rengi idrar (eritrosit ve protein yıkıntıları nedeniyle), hafif hipertansiyon, periorbital ödem (gözlerde ödem) ve proteinüri görülebilir. Ödem el ve yüzde olabilir. Serumda ASO (antistreptolizin-streptokoka karşın antikor) ve C reaktif proteini (CRP) yükselmiştir. Üre ve kreatin değerleri yükselebilir. Glomeruler filtrasyon hızı azalır. http://www.adnanarican.com/2011/11/nefritler/ Tanı —İdrar incelemesinde eritrosit silendirleri, lökositler ve proteinüri görülebilir. —BUN ve kreatinin değerlerine bakılabilir. —Biyopside poststreptokokal glomerulonefrit difüz ve proliferatif bir glomerul gözlenir. Tedavi —Özgün bir tedavisi yoktur. Kültürler streptokok yönünden pozitif ise antibiyotik(genellikle penisilin prokain en az 10 gün) tedavisi başlanır. —Tuz kısıtlaması bazı olgularda diüretikler ve antihipertansif ilaçların verilmesi gerekebilir. —Kortikosteroid ve ve immünosupressif tedavi (siklofosfamid gibi) verilebilir. —Ağır akut böbrek yetmezliği olgularda diyaliz gerekebilir. Prognoz —Hastaların %85-90’ınında tam iyileşme görülür. %2’sinde hafif idrar sedimentinde anormallikler birkaç yıl sürebilir, %5’inde oligüri uzun sürer ve prognoz kötüdür. —Akut glomerulonefritte üremi tablosu veya kronik glomerulonefrit gelişebilir. Tanı Kültür Boğaz veya farinksten örnek almak için, abeslank ile dile bastırılır, posterior farinks, tonsiller ve inflamasyonlu alanlardan eküvyon sürüntüsü alınır. Deri infeksiyonlarında; lezyonun kabuğu kaldırıldıktan sonra lezyonun merkezinden ve pürülan kısımdan örnek alınır. BOS, kan, balgam ve diğer solunum yolu örnekleri http://www.wikihow.com/Take-a-Throat-Culture Laboratuvar Tanısı Koloni yapısı Hemolitik aktivite Gram boyama Üreme özellikleri ve biyokimyasal testler Grup antijenlerinin tanımlanması Antikor tanımlanması Basitrasin duyarlılığı İdentifikasyon Diğer streptokoklardan basitrasin’e duyarlılıklarıyla ayrılırlar. S.pyogenes PYR enziminin bulunmasıyla, S.anginosus ve diğer β-hemolitik streptokoklardan hızlı bir şekilde ayrılabilir. Saf kültürden grup A streptokok ve grup D enterokokların tahmini hızlı tanımlanmasında PYR’nin hidrolizinin saptanması için kullanılmaktadır. L-pirolidonil-β-naftilamid (PYR), pirolidonil peptidaz enzimi bulunan bakteriler tarafından hidrolize edilir. S.pyogenes basitrasine duyarlı-PYR testi pozitifdir Antikor ASO Streptolizin O ya karşı antikorlar oluşur. ASO testi romatizmal ateş ve glomerulonefritin doğrulanması için önemlidir. Bu antikorlar 3-4 hafta içinde ortaya çıkar. Anti-DNase B Bu test akut glomerulonefritten şüphelenilmişse yapılması önerilir. Streptokok Laboratuvar Tanısı Tedavi, kontrol ve korunma Tercih edilen ilk ilaç penisilindir. Allerjisi olan hastalar için eritromisin ve oral sefalosporin kullanılır. Grup A streptokokal infeksiyonlu kişilerin bulunup tedavi edilmesi Romatizmal ateş riski olanların penisilin profilaksisine alınması Grup B β-hemolitik Streptokok(BGβS) (Streptococcus agalactiae) B grubu streptokoklar beta hemolitiktir ve basitrasine dirençlidir http://www.cdc.gov/groupbstrep/ http://www.slideshare.net/doctorrao/group-a-streptococcus?next_slideshow=1 http://www.fidanoski.ca/medicine/staphylococcus-streptococcus.htm http://www.emedicinehealth.com/slideshow_pictures_staph_infection/article_em.htm http://www.authorstream.com/Presentation/abdi0945-1363340-s-pyogenes-pneumoniae/ Grup B β-hemolitik Streptokok (BGβS) S.agalactiae, köpek, kedi, timsah, fok ve yunus gibi birçok hayvanlarda tespit edilmiştir. İneklerde mastit oluşturduğu ve bazı serotipleri insanlarda önemli enfeksiyonlara neden A,B ve C olmaktadır Streptococcus pyogenes S.agalactica B grubu streptokokların genel özelliklerini gösterir Kanlı agarda AGβS’lardan daha büyük koloniler yapar fakat AGβS’lardan daha dar bir hemoliz oluşturur. BGβS’ların %2’si hemoliz yapmazlar BGβS Virulans faktörleri BGβS’ların primer virulans faktörleri, spesifik bir poliskkarit kapsüle sahip olmaları nedeni ile fagositoza karşı dirençli olmalarını sağlar. D,E ve F Streptococcus agalactiae İnsan florasında ; Farenks, GİS, Vaujen Florası (%5-14) Vajinalarda B grubu streptokok bulunan kadınların %50’sinde üretrada bu bakterilere rastlanılır. Bu kişilerde semtomsuz ya da hafif akıntı üretrit oluşturabilirler. Yaptığı Hastalıklar İnsanlarda daha çok yeni doğan çocuklarda olmak üzere bu streptokokların oluşturdukların oluşturdukları en önemli hastalıklar; Neonatal Sepsis Menenjit Pnömoni dir. Gebelerde Asemtomatik Bakteriüri Ayrıca insanlarda; Pnömoni Piyojenik artrit Osteomiyelit Sellülit Yara enfeksiyonları İdrar yolu enfeksiyonları yapabilirler. Grup B β-hemolitik Streptokok (BGβS) Gram Pozitif Koklar Katalaz Pozitif Dirençli Micrococcus Staphylococcus Rothia Bacitracin (0,04 U/Disk) Duyarlı Dirençli AGβS CAMP ve Hipurat Testi Negatif Pozitif BGβS %40 safrada üreme Eskuline etki Pozitif D grubu Streptecoc Negatif Diğer Streptecoc CAMP Faktör Testi Staphylococcus aureus Grup B Streptococcus Grup A Streptococcus 24 – 48 saat 37oC’de inküvasyon’a kaldırılır CAMP Faktör Testi Staphylococcus aureus Grup B Streptococcus Grup A Streptococcus Geliştirilmiş Hemoliz Bölgesi CAMP Faktör Testi Hippurat Testi Bakteri süspansiyonu sodyum hippurate içeren tüpte 2 saat 37oC’de inkübve edilir. Daha sonra süspansiyon üzerine ninhidrin ilave edilir. 10 dk sonra eğer ortamın rengi menekşe rengine dönüşürse test sonucu pozitif olarak değerlendirilir. Bakteriyel enzim hippurikaz Sodyum hippurate Sodyum benzoik asit + glisin pozitif negatif Grup C ve G Streptokoklar S. equisimilis, S. zooepidemicus, S. equi, beta hemoliz yapan ve S.dysgalactiae gibi alfa hemoliz yapmayan türlerden meydana gelir. Farenjit, tonsillit, septisemi, pnömoni, menenjit, osteomiyelit, artrit, endokardit, gibi hastalıkların etkeni olarak görülebilir. Kanlı agardaki S.pyogenes’e benzer ve β-hemolitiktirler. Gruba özgül C ve G anti serumlarıyla reaksiyonlarına göre idantifiye edilirler. Grup G Streptokokların hemolizinleri ve Grup A S.pyogenes’ M proteinleri vardır. • S. pyogenes benzerleri (S. pyogenes-like organisms) olarak isimlendirilirler. • Bacitracine dirençli bakterilerdir. Diğer streptokok türlerinden serogruplandırma ile ayrılırlar. • Hayvanlarla taşınır ve insanlarda farenkse, İntestinal kanala, vagina ve deriye yerleşebilirler. Grup C ve G b-hemolitik streptococ’ların oluşturduğu hastalıklar puerperal sepsis pneumonia pyoderma septic arthritis impetigo endocarditis cellulitis neonatal sepsis erysipela pharyngitis yara enfeksiyonları poststreptococcal glomerulonephritis Şiddetli süpüratif hastalıklara yol açarlar. 61 Grup C ve G Streptokoklar Laboratuvar Tanısı Serolojik testler (lateks bazlı tanı kitler kullanılabilir) β-hemolitik Streptokok (BGβS) Gram Pozitif Koklar Katalaz Dirençli Micrococcus Staphylococcus Rothia Bacitracin (0,04 U/Disk) Duyarlı AGβS Dirençli CAMP ve Hipurat Testi Negatif Pozitif BGβS %40 safrada üreme Eskuline etki Pozitif D grubu Streptecoc Negatif Diğer Streptecoc Latels bazlı Serolojik Testler Moleküler Yöntemler Biyokimyasal temelli manuel/ Yarı manuel/ Otomatik Sistemler Grup N Streptokok İnsanda çok ender hastalık yapar. Sütün koagülasyonuna (ekşimesine) yol açar. E, F, G, H ve K-U Grup N Streptokoklar Bu streptokoklar hayvanlarda bulunur. G grubu streptokok türlerinde birisi olan S.canis köpekte deri hastalığı yapar, insanda hastalık yapması çok enderdir. G grubundaki diğer türler İnsan patojenidir. • • • • Viridans streptococ’lar: 5 ana türü vardır: S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, ve S. milleri; • S. milleri grubu üyelerinde hemoliz değişkendir, mikroaerofilik veya anaerobik olabilen bu etmenler vücutta hemen her bölgede yayılıcı (invasive) veya lokal abselere yol açarlar. • Tüm grubun sınıflandırılması ve identifikasyonu hakkında tartışmalar vardır. Örneğin a-hemolitik olarak bilinmelerine rağmen bazıları g-hemolitikdir bir kısmı ise tam olarak gruplandırılmamışlardır. • Bu bakteriler ağızda diğer patojenlerin (Pseudomonas ve bazan enteriklerin) yerleşmesini engellerler. • Ancak viridans streptococ’lar genelde bakterial endokarditis etkeni olduklarından önemlidirler. • Bu bakteriler bilhassa önceden kapakçık hasarı olanlarda kalp kapakçıklarına yapışarak etkili olurlar. Grup D Streptokoklar • Enterokoklar normal floranın üyesidir. • Grup D,α- veya -hemolitik olabilirler. Penisiline diğer streptokoklardan daha dirençlidirler. • PYR testi pozitif reaksiyon verirler. Safra varlığında ürerler ve eskülini hidrolize ederler (Safra-eskülin testi pozitif). • %6.5 Nacl’de ürerler. • 10-45oC’de kolay üremeleriyle, daha dar ısı spektrumunda üreyebilen streptokoklardan ayrılırlar. • Bazı izolatları beta-laktamaz kodlayan plazmidler içerirler. Çoğu suş vankomisine dirençlidirle. • Enterokoklar en az 12 türü bulunur. Enterococcus faecalis türlerin en yaygınıdır ve enterokok enfeksiyonlarının % 85- 90’ını oluşturur; E.faecium ise %5-10’unda etkindir. • Enterokoklar özellikle GYB enfeksiyonları olmak üzere hastane enfeksiyonlarının en sık etkenleri arasındadırlar.Enterokoklar sefalosporinlere karşı dirençlidirler. • Enterokoklar bir hastadan diğerine öncelikle bazıları gastrointestinal sistem taşıyıcısı olan hastane personelinin elleriyle bulaşırlar. • Hastalarda en sık üriner sistem, yaralar, safra yolları ve dolaşım sistemi tutulur. • Yenidoğanda menenjit ve bakteriyemi, erişkinlerde endokardit yapabilirler. Bununla beraber intraabdominal enfeksiyonlarına sebep olurlar Grup D Streptokokların İzolasyonu Grup D Streptokokların İzolasyonu Streptococcus pneumoniae 1881’de Pasteur, kuduzdan ölmüş bir çocuğun tükrüğünden izole etmiştir. - - homoliz yapar (kanlı besiyerinde) - Uçları sivri, bakan yüzeleri düz, mum alevi yada lanset biçimindedir. - Hareketsiz ve sporsuzlar - Organizmadan yeni ayrıldıkları zaman tipe özel geniş bir kapsüle sahipdirler, Fakat besiyerlerinde bu kapsül kayb olur. - Gram (+) dirler - %5-15 CO2 bulunan ortamda daha iyi ürerler - Anaerop koşullarda yaptıkları pneumolysin O (streptolysin O benzeri) etkisiyle belli belirsiz bir hemoliz oluştururlar. - Optimal 37oC (25o-42oC) ve pH=7.4 civarında ürerler - Katalaz testi (-) - Glikozdan ----------- laktik asit oluştururlar - 1/500,000 optokinin çok az miktarları karşısında bile üremezler. Oysa diğer streptococlar daha yüksek konsantrasyonlarda da üreyebilirler. - %2’lik Safrada erirler. Diğer streptococlar erimezlar. S koloniler----R koloni şekline dönüşürler, aynı zamanda kapsüllerini ve virülanslarnıda kaybederler. Antijenik yapıları Pneumococ’lar iki tip antijeni var. 1. Antijeni Kapsül antijeni olup tipe özgü yapıları kapsüllerine ve bu kapsülde bulunan polisakkarit yapısındaki SSS (Specific Soluble Substance) maddesine bağlıdır. Kapsülünü kaybeden pneumococ’lar tip özelliklerinide kaybetmiş olurlar. 85 den fazla tipi var; Çocuklarda en fazla pneumoni etkeni tip 14 dir. Erişkinlerde ptojen olan tip 1,2 ve 3dir 2. Antijenik yapı Somatik antijenlerdır. Somatik antijen iki madde içerir I. Protein yapısında M proteini olarak adlandırılır. Pneumococ’ların tiplendirmesi için özgül değildir. II. Somatik bölümdeki ikinci madde ise karbonhidrat yapısında olup C diye adlandırılır. Bu antijen özelliğinde olup organizma buna karşı antikor meydana getirir. Bu antikor C’e karşı özgül değil fakat bunların birleşmesiyle prespitasyona yol açar. Özgül antikor niteliğinde olmayan bu C Reactive Protein (CRP), pneumococ’lara bağlı olan yada bağlı olmayan çeşitli yangılı hatalıklarından sonra kişilerin serumlarında oluşur. Pneumococlarda R kolonilerinden bir de R protein antijeni elde . Non-invaziv • Sinüzit • Otitis media • Konjonktiva Invaziv • Bakteriyemi Kan dolaşımına katılan bakteriler değişik organlara ulaşabileceklerinden,) • Pnömoni (Akciğer parankim dokusunda meydana gelen iltihaplanma sonucunda oluşan enfeksiyondur) • Menenjit (Menenjit, beyni saran zarların iltihaplanmasıdır ) • Endokardit(Kalp boşluklarının iç yüzünü çevreleyen endokard denilen tabakanın bazı kesimlerini etkileyen bir enfeksiyondur (iltihaptır). Sıklıkla kalp kapakları etkilenir.) • Peritonit ( karın zarının iltihaplanması neticesinde oluşan bir hastalıktır.) • Septik artrit (sıklıkla bakterilerin ve nadiren de mantarların etken olduğu, eklemin süpüratif enflamasyonudu) • Apandisit (Karnın sağ alt bölümünde apandis (apendiks) denen kalın bağırsağın uzantısınn enfekte olması sonucunda oluşan enfeksiyondur) • Salpenjit (Fallop tüplerinin iltihaplanmasıdır. ) • yumuşak doku enf.ları • vb İnfeksiyon: Mikroorganizmaların steril konak dokularında bulunması veya invazyonu sonucu gelişen bir inflamatuvar cevaptır. Bakteriyemi: Canlı bakterilerin kan dolaşımında bulunması Sepsis: Mikroorganizmaların ve onların toksinlerinin dolaşımda bulunması sonucu gelişen sistemik hastalık Mikroskobi; Gram boyama Antijen saptanması; Lateks aglütinasyonu CIE (Counter immunoelectrophoresis) Rapid test (İdrardan, BOS) IFA Moleküler Yöntemler Kültür β-hemolitik Streptokok Gram Pozitif Koklar Gram Pozitif Koklar Katalaz Pozitif Micrococcus Staphylococcus Rothia -hemolitik Streptokok (BGβS) α-hemolitik Streptokok (BGβS) Gram Pozitif Koklar Katalaz Negatif Negatif Pozitif Micrococcus Staphylococcus Rothia Diğer Koklar Bacitracin (0,04 U/Disk) Duyarlı Katalaz Dirençli Micrococcus Staphylococcus Rothia Diğer Koklar Optokin Direnci Dirençli Duyarlı S.pneumoniae %40 safralı ortam üreme ve Eskulini hidrolize etme AGβS %40 safralı ortam üreme ve Eskulini hidrolize etme Olumsuz CAMP ve Hipurat Testi Pozitif Negatif Pozitif Olumlu D grubu Streptokok S.Viridans Veya B grubu Streptokok Negatif Olumsuz BGβS Olumlu % 6,5 Nacl de üreme S.viridans %40 safrada üreme Eskuline etki Pozitif D grubu Streptecoc % 6,5 Nacl de üreme Negatif Diğer Streptecoc Olumlu Enterokok Olumsuz Non Enterokok Olumlu Enterokok Olumsuz Non Enterokok Optochin’e Duyarlı Optochin’e Dirençli Yaygın streptokokların biyokimyasal özellikleri Hippurat hidrolizi Duyarlılık Organizma Basitrasin CAMP reaksiyonu Safra erime Optokin S.pyogenes S R - - - S.agalactiae R R + + - S.anginosus R R - - - S.dysgalactiae R R R R S R - - + - S.pneumoniae Viridans grup S.pyogenes PYR (+), S.anginosus PYR (-) ve VP (+) S.dysgalactiae PYR ve VP (-) tir. PYR:L-pirolidonil arilamidaz, VP:Voges-Proskauer, CAMP:Christine, Atkins, Mundi-Peterson testi
