cerrahi tedavi uygulanan meme kanserli hastaların erken dönem

T.C.
ÇUKUROVA ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
GENEL CERRAH ANAB L M DALI
CERRAH TEDAV UYGULANAN
MEME KANSERL HASTALARIN ERKEN DÖNEM
SONUÇLARI
Dr. SERKAN ÖZMETE
UZMANLIK TEZ
TEZ DANI MANI
Prof. Dr. ALPER AKINO LU
ADANA-2007
T.C.
ÇUKUROVA ÜN VERS TES
TIP FAKÜLTES
GENEL CERRAH ANAB L M DALI
CERRAH TEDAV UYGULANAN
MEME KANSERL HASTALARIN ERKEN DÖNEM
SONUÇLARI
Dr. SERKAN ÖZMETE
UZMANLIK TEZ
TEZ DANI MANI
Prof. Dr. ALPER AKINO LU
ADANA-2007
1
TE EKKÜR
Uzmanlık e itimim ve tez çalı mam sürecinde emek, destek, ho görü ve sabrını
esirgemeyen tez danı manım Sayın Prof. Dr. Alper AKINO LU'na,
Tez çalı mam sürecinde emek, destek, ho görü ve yönlendirmesiyle çok büyük
destek olan Sayın Prof. Dr. Orhan DEM RCAN’a
Genel Cerrahi e itimim süresince bilgi ve deneyimlerini benimle payla an tüm
de erli ö retim üyelerine,
Asistanlı ım boyunca bana verdikleri destek ve dostluklarını minnetle anaca ım
Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nın tüm ara tırma görevlilerine ve personeline,
Bu mücadelelerle dolu e itim sürecim boyunca hep yanımda olan sevgisinden güç
aldı ım e im Özlem'e,
Minnettarlı ımı kelimelerle anlatamayaca ım sevgili aileme,
Te ekkürlerimi sunarım.
Dr. Serkan Özmete
i
Ç NDEK LER
TE EKKÜR....................................................................................................................... i
Ç NDEK LER .................................................................................................................ii
TABLO L STES ............................................................................................................. iv
EK L L STES ................................................................................................................ v
KISALTMALAR............................................................................................................. vi
ÖZET ..............................................................................................................................vii
ABSTRACT...................................................................................................................viii
1. G R
ve AMAÇ .......................................................................................................... 1
2. GENEL B LG LER ...................................................................................................... 3
2.1. Meme Anatomisi.................................................................................................... 3
2.1.1. Memenin Kan Dola ımı.................................................................................. 5
2.1.2. Memenin Lenfatik Drenajı.............................................................................. 7
2.2. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi ve Etyolojisi................................................. 10
2.3. Meme Kanserinde Prognostik Faktörler .............................................................. 11
2.3.1. Tedavi Edilmi ve Edilmemi Meme Kanserinde Sa kalım ........................ 11
2.4. Meme Kanseri Risk Faktörleri ve Korunma........................................................ 12
2.4.1. Meme Kanseri Olu umunda Önemli Risk Faktörleri ................................... 13
2.4.1.1. Ya ......................................................................................................... 13
2.4.1.2. Aile Hikayesi ......................................................................................... 13
2.4.1.3. Endojen Hormonal Faktörler ................................................................. 13
2.4.1.4. Ekzojen Hormonal Faktörler ................................................................. 14
2.5. Meme Kanserinin Erken Tanısında Tarama Yöntemleri..................................... 14
2.5.1. Kendi Kendine Muayene (KKM) ................................................................. 15
2.5.2. Memenin Fizik Muayenesi ........................................................................... 16
2.5.3. Mammografi ................................................................................................. 16
2.6. Meme Kanserinde Klinik Bulgular, Evreleme, Biopsi ........................................ 17
2.6.1. Evreleme ....................................................................................................... 19
ii
2.6.2 Biopsi ............................................................................................................. 21
2.6.2.1. nce
2.6.2.2. Kesici
ne aspirasyon Biopsisi ( AB) .................................................... 22
ne Biopsisi ............................................................................... 23
2.6.2.3. Ensizyonel Biopsi .................................................................................. 23
2.6.2.4. Eksizyonel Biopsi .................................................................................. 23
2.7. Meme Kanserinde Yeni Evreleme Sistemi.......................................................... 24
2.8. Meme Kanseri Tedavisinde Mastektomiler, Endikasyon ve Teknikleri.............. 27
2.8.1. Radikal Mastektomi...................................................................................... 28
2.8.2. Modifiye Radikal Mastektomi ...................................................................... 30
2.8.3. Total Mastektomi.......................................................................................... 32
2.8.4. Proflaktik Mastektomi .................................................................................. 33
2.8.5. Kurtarma (Salvage) Mastektomisi ................................................................ 33
2.8.6. Koltuk Altı Lenf Diseksiyonu ve Önemi...................................................... 34
2.8.7. Mastektomi Sonrası Komplikasyonlar.......................................................... 35
2.9. Meme Koruyucu Cerrahi ..................................................................................... 35
3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 37
4. BULGULAR............................................................................................................... 38
5. TARTI MA ................................................................................................................ 49
6. SONUÇ ve ÖNER LER ............................................................................................. 56
KAYNAKLAR ............................................................................................................... 57
ÖZGEÇM
.................................................................................................................... 62
iii
TABLO L STES
Tablo No
Tablo 1.
Tablo 2.
Tablo 3.
Tablo 4.
Tablo 5.
Tablo 6.
Tablo 7.
Tablo 8.
Tablo 9.
Tablo 10.
Tablo 11.
Tablo 12.
Tablo 13.
Tablo 14.
Tablo 15.
Tablo 16.
Tablo 17.
Tablo 18.
Tablo 19.
Tablo 20.
Tablo 21.
Tablo 22.
Tablo 23.
Tablo 24.
Tablo 25.
Tablo 25.
Sayfa No
Taramada izlenecek yol.............................................................................................17
AJCC'ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması..............................................20
TNM'ye göre evreleme...............................................................................................21
Meme kanserinin yeni sınıflama sistemi ..................................................................25
Meme kanserinin yeni evreleme sistemi...................................................................27
Çalı maya alınan hastaların ba vuru ikayetleri da ılımı .....................................38
Çalı maya alınan hastalarda daha önce biyopsi yapılıp yapılmadı ının
da ılımı .......................................................................................................................39
Çalı maya alınan hastaların daha önce meme kanseri geçirip
geçirdiklerinin da ılımı .............................................................................................39
Çalı maya alınan hastaların meme kanseri açısından aile öyküsü
pozitifli i da ılımı ......................................................................................................39
Çalı maya alınan hastaların memedeki lezyonun tespit edilme ekli....................40
Çalı maya alınan hastalara preoperatif yapılan tetkiklerin da ılımı ...................40
Çalı maya alınan hastalara yapılan biyopsilerin da ılımı ....................................41
Çalı maya alınan hastalara uygulanan cerrahi yöntemlerin da ılımı ..................42
Çalı maya alınan hastalardaki tümörlerin lokalizasyonu......................................43
Çalı maya alınan hastalardaki tümörlerin patolojisi .............................................43
Çalı maya alınan hastalarda tümör belirleyici markerların da ılımı...................44
Çalı maya alınan hastalarda tümör çapı ve aksiler tutulum ili kisi......................44
Çalı maya alınan hastalarda aksiler lenf nodu tutulumu ......................................44
Çalı maya alınan hastalarda tümör evrelerinin da ılımı ve nüks oranları ..........45
Çalı maya alınan hastalarda postoperatif takipte yapılan tetkiklerin
da ılımı .......................................................................................................................46
Çalı maya alınan hastalara postoperatif adjuvan tedavi verilmesi.......................46
Çalı maya alınan hastalara uygulanan endokrin tedavi modalitelerinin
da ılımı .......................................................................................................................46
Çalı maya alınan hastalara uygulanan adjuvan radyoterapinin da ılımı............47
Çalı maya alınan hastaların u anki durumu..........................................................47
Evrelere göre olguların ortalama ya am ve hastalıksız ya am süreleri ................48
Çalı maya alınan hastalarda tümör evreleri ve ö retim durumunun
kar ıla tırılması..........................................................................................................48
iv
EK L L STES
ekil No
Sayfa No
ekil 1.
ekil 2.
ekil 3.
ekil 4.
ekil 5.
ekil 6.
ekil 7.
ekil 8.
Meme glandı, anterolateral kesit ..............................................................................3
Meme glandı, sagital kesit .........................................................................................4
Memenin arterleri......................................................................................................5
Memenin lenfatik drenajı..........................................................................................10
Radikal mastektomi 1 ................................................................................................29
Radikal mastektomi 2 ................................................................................................30
Modifiye radikal mastektomi 1.................................................................................31
Çalı maya alınan hastalara preop yapılan biyopsilerin da ılımını gösteren
grafik...........................................................................................................................41
ekil 9. Çalı maya alınan hastalarda uygulanan cerrahi yöntemleri gösteren grafik.......42
ekil 10. Çalı maya alınan hastalarda tümör evrelerini gösteren grafik .............................45
v
KISALTMALAR
ABD
Amerika Birle ik Devletleri
KKM
Kendi kendini muayene
UICC
Union International Contre Cancere
AJCC
American Joint Commitee on Cancer
AB
nce i ne aspirasyon biyopsisi
RM
Radikal mastektomi
MRM
Modifiye radikal mastektomi
TM
Total mastektomi
MKC
Meme koruyucu cerrahi
USG
Ultrasonografi
MR
Manyetik Rezonans
CT
Kompüterize Tomografi
CAF
5-Florourasil + doksorubisin + siklofosfamid
AC
Doksorubisin + siklofosfamid
EC
Epirubisin + siklofosfamid
CMF
Siklofosfamid + adriamisin + 5-florourasil
ISDK
Duktal Karsinoma nsitu
vi
ÖZET
Cerrahi Tedavi Uygulanan Meme Kanserli Hastaların Erken Dönem Sonuçları
Çalı mamızda, klini imizde 2000-2005 yılları arasında meme kanseri nedeniyle
opere edilmi hastaların kayıtları retrospektif olarak incelenmi ve elde edilen veriler
meme kanseri ile ili kili risk faktörleri ve erken dönem sonuçlar açısından
de erlendirilmi tir.
Çalı mamızda ya ortalaması 51,7 olarak bulunmu tur. Hastaların % 85,7'si 40
ya ve üzerinde bulunmu tur. Çalı mamızın önemli bir bulgularından biri; hastaların
e itim düzeyleri ile tümör evreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili ki
bulunmasıdır. E itim düzeyi azaldıkça tümör evresi artmaktadır. Hastalarda en sık
ba vuru ikayeti % 82.7 ile 'ele gelen kitle' olmu tur. Hastaların % 52,8'inde ilk bulgu
kendi kendini yapılan muayene sırasında tespit edilmi tir. Ayrıca doktor muayenesi
sırasında bulguyu tespit eden hasta oranı % 30,6 gibi önemli bir oranda ortaya çıkmı tır.
Hastaların % 91,5'inde tercih edilen cerrahi yöntemin MRM oldu u tespit edilmi tir. En
sık tümör evresi olarak tüm hastaların % 31,1'inde tümörlerin evre IIA oldu u
belirlenmi tir. Hastaların % 94,4'üne adjuvan kemoterapi ve % 58,9'una adjuvan
radyoterapi verildi i bulunmu tur. Toplam 212 hastanın 57'sinde (% 26,8) nüks ortaya
çıktı ı bulunmu tur. 144 hasta (% 67,9) son kayıtlar do rultusunda 'hastalıksız ya ıyor'
olarak tespit edilmi tir, ve 11 hastanın (% 5,1) exitus oldu u bulunmu tur.
Sonuç olarak, insidansı her geçen yıl giderek artan ve ülkemizde de oldukça sık
görülen meme kanserinde ölümü azaltma stratejisinde ilk ve en önemli unsur olan erken
tanı ve dolayısıyla erken tedavinin artırılması için özellikle dü ük e itim düzeyli 35 ya
üstü kadınlarda kendi kendini muayene ve yıllık kontroller konusunda hem hastalar hem
de doktorlar cesaretlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, risk faktörleri, erken dönem sonuçlar
vii
ABSTRACT
Early Results of The Breast Cancer Patients Who Have Been Treated by Surgical
Treatment
In this study we have explored the breast cancer patients who have been treated by
surgical treatment. We have collected the data of the patients between 2000-2005 from
their medical records retrospectively, and evaluated the findings regarding risk factors
and early results.
In our study, mean age was 51,7. 85,7% of the patients were 40 years or older.
One of the main finding of the study was that the education level of the patients and
tümor stages were correlated, and this corelation was statistically significant. The tumor
stages were higher in the low-educated women. The most frequent complaint was 'mass
in breast' (82,7% ). In 53,9 of the patients the first finding was determined during the
self-examination of the breast However clinical examination by the doctor., 30,6% of
the patients have determined their pathology during. 91,5% of the patients have
undergone MRM as the surgical treatment. The most frequent tumor stage was stage
IIA (31,1% ). 94,4% of the patients have been given adjuvant chemotherapy and 58,9%
of the patients have been given adjuvant radiotherapy. Recurrence was determined in 57
of the 212 patients (26,6% ). 144 patients (67,9% ) were living without any sign of the
disease, and 11 patients (5,1% ) have died.
As a result, the most important strategy to decrease death in breast cancer, which
has an increasing incidence by years, is early diagnosis and therefore early treatment.
To increase the rate of of early diagnosis, the patients and doctors must be encouraged
about self-examination of the breast and yearly examination visits especially for the
women who are older than 35 years and who have low-education level.
Keywords: Breast cancer, risk factors, early results
viii
1. G R
ve AMAÇ
Genel cerrahi ve onkolojinin ilgi alanlarından önemli bir bölümünü meme
kanserleri te kil etmektedir. Bunun haklı nedenleri vardır. Meme kanseri kadınlarda en
sık görülen kanserdir, ve sosyoekonomik düzey arttıkça ortaya çıkı ı ço almaktadır.
Tarama yapılabilen ve subklinik halde iken tanı konulabilen az sayıdaki maligniteden
birisidir. Pekçok kanserde oldu u gibi meme kanserinde de tanı ve tedaviyle ilgili
pekçok farklı bran ı ilgilendiren multidisipliner bir yakla ım
arttır. Tümör
konseylerinde cerrah, onkolog, patolog, radyolog, nükleer tıp uzmanı gibi birçok
bilimsel disiplinin katkısı vardır. Meme kanserleri tedavi ile,
oranlarının arttı ı ispatlanmı
ifa ve sa kalım
tümörlerdir. Tedavide cerrahi, medikal onkoloji,
radyasyon onkolojisi gibi üç ana tedavi disiplininin etkin görevi vardır. Tedavi
sürelerinin bazen yıllarca sürmesi, yeni ilaç ve yöntemlerin ke fi ve bunların ucuz
olmaması, hastalara ve sa lık güvencesi sa layan kurumlara önemli maliyetler
getirmektedir. Hastalık yaygın oldu unda, halen yapılacak birçok palyatif tedavinin
bulunması ve bu yakla ımlar ile hem bulgu ve belirtilerin gerilemesi hem de hasta
ömrünün uzatılması mümkündür.
Meme kanseri konusundaki ara tırmalar hızla ve artarak devam etmektedir.
Bunların sonucu olarak bu hastalık hem daha iyi tanınıyor hem de tedavide giderek
artan ba arılar elde ediliyor. Spesifik lokalizasyonu olan ve meme kanserine yol açan
genetik mutasyonların gösterilmesi, onkoloji bilimi için yeni ufuklar açmı tır. Bu bulgu
kanserin önlenebilecek hastalık oldu u fikrini desteklemektedir. Meme kanserinin
önlenmesine yönelik cerrahi (bilateral mastektomi, ooforektomi) yada kimyasal
(östrojen reseptör modülatörü) yöntemler ara tırılmaktadır. Yakın bir gelecekte bu
önleyici yöntemlere biyolojik yakla ımların eklenece i kesindir. Cerrahide, hem meme
hem de aksillaya yönelik giri imler giderek daha az hacimleri kapsamaktadır.
Tümörektomiden sonra sentinel lenf bezi biopsisi yaygınlık kazanmaktadır. Sentinel
lenf bezi biopsisi yönteminin sıklıkla kullanılıyor olması meme kanseri evrelemesinin
de i tirilmesi sonucunu getirmi tir. 2003 yılı ba ından itibaren American Joint
Committee for Cancer tarafından düzenlenen yeni evrelemenin kullanılması
önerilmi tir. Meme ı ınlamaları konusunda daha homojen doz verme ve normal
1
dokuları daha iyi koruma amacı ile geli tirilen yöntemler(bilgisayarlı planlama),
radyoterapi süresini kısaltmak için yapılan çalı malar(parsiyel meme ı ınlaması,
hipofraksiyon tedavi) artmaktadır. Sistematik tedavide çok hızlı ve önemli de i meler
olmaktadır. Adjuvan sitotoksik tedaviye yeni ajanlar ilave olmaktadır. Hormonal tedavi
hem adjuvan hem de metastatik hastalıkta yeni görevler almakta ve bu alanda yeni
ilaçlar ve yakla ımlar prati e girmektedir. Medikal onkoloji açısından belki de en
çarpıcı geli me biyolojik tedavilerin meme kanserinde standart roller almaya
ba lamasıdır.
Meme kanseri ço u zaman, ba langıçtan itibaren lenfatik, bazen de hematojen
yayılım yaparak sistemik bir hastalık özelli i göstermektedir. Bu nedenle cerrahi tedavi
yanında radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi yapılmaktadır.
Meme kanserinin cerrahi tedavisi son 25 yılda büyük oranda de i ikli e
u ramı tır. Meme kanserinin güncel cerrahi tedavisi hastalıklı organın kısmen veya
tamamen çıkarılması yanında koltukaltı diseksiyonuna dayanır. Bununla hem hastalı ın
bölgesel tedavisi hem de tümörün evresi yapılabilmekte, ayrıca yardımcı tedavinin
gerekli olup olmadı ı kararı verilebilmektedir. Hastalı ın yararlı biçimde cerrahi
tedavisinin yapılabilmesi için klinik olarak çok ilerlememi olması gerekmektedir.
Bu çalı mada 2000-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim dalında tedavi edilen meme kanserli hastaların özellikleri,
erken dönem sonuçları de erlendi, ve prognoza etkili faktörler incelendi.
2
2. GENEL B LG LER
2.1. Meme Anatomisi
Modifiye ter bezleri olan meme bezleri embriyolojik hayatta, aksiller bölgeden
inguinal bölgeye uzanan süt çizgileri üzerinde geli ir. Bu geli im döneminden sonra
postnatal dönemde erkekte çok az ek geli im görülür ve meme bezleri rudimenter kalır.
Kadınlarda ise hormonlar tarafından regüle edilen meme geli imi devam eder.
Meme glandının boyutları ki iden ki iye çe itlilik gösterir. Laktasyon döneminde
olmayan ortalama boyutlardaki bir meme 150-225 gr a ırlı ındadır. Laktasyon
dönemindeki bir memenin a ırlı ı ise 500 gr'ı geçebilir.
Anterior toraks duvarının süperfisyel fasyası üzerinde yerle im gösteren meme
tubuloalveolar tipte glandular doku içeren 15-20 adet lobdan olu ur ( ekil 1, ekil 2).
ekil 1. Meme glandı, anterolateral kesit2
3
ekil 2. Meme glandı, sagital kesit2
Modifiye ekrin bezleri olan meme bezlerinin duktal ve lobüler üniteleri subkütan
ya
dokusu içerisinde yer alırlar. Bezin kendisini meydana getiren 15-20 adet lob
memeba ı apeksinde sonlanan birer duktal a za sahiptir.
Memeba ı, dördüncü interkostal aralık seviyesinde yer alır ve areola ile
çevrelenmi tir. Areolanın ortasında bir nodül eklinde olup, düz kas lifleri ve elastik
doku içerir. Yüzeyi epidermis ile dö elidir. Laktifer duktuslar memeba ına açılırlar.
Eri kin bir kadında meme dokusu dallanan tubuloalveolar glandlardan meydana
gelen 15-20 adet lobdan olu ur. Bu tubuloalveolar glandlar aslında dermise ait modifiye
ter bezleridir. Lobların herbiri 2-4 mm çaplı birer laktifer duktus ile sonlanır. Bunlar
memeba ında 0,4-0,7 mm çaplı birer orifise açılırlar.
Gebelik sırasında, meme glandı kendini laktasyona hazırlar. Glandular dokuda
proliferasyon ve geli me olurken, aradaki ya
ve ba
dokusu miktarında azalma
görülür. Hormonal uyarıya cevap sırasında plazma hücreleri, lenfositler ve eozinofiller
fibröz ba dokusunu infiltre ederler.
Süt, hücrelerden iki ayrı komponent olarak salgılanır. Protein komponenti
granüler endoplazmik retikulumda üretilir, golgi cisimci inde membran ile çevrili
sekretuar granüller haline getirilir.
4
2.1.1. Memenin Kan Dola ımı
Memenin arteryel beslenmesini sa layan üç ana arter vardır ( ekil 3):
1) nternal torasik (internal mammary) atrerin perforan dalları: Subklavian arterin
bir dalı olan internal torasik arter, internal interkostal kasların arkasından sternumun
lateral sınırı boyunca ilerler. Bu arterden çıkan perforan dallar (medial perforan arterler)
ikinci, üçüncü ve dördüncü interkostal aralıktan interkostal kasları ve pektoralis majör
kasını geçerek memenin medial yarısının ve bu bölge cildinin kanlanmasını sa larlar.
2) Posterior interkostal arterlerin lateral dalları: kinci, üçüncü, ve dördüncü
interkostal aralıklarda posterior interkostal arterler mammary dallarını verirler ve
memenin lateral yarısının arteryel beslenmesini sa larlar. Bu damarlar laktasyon
sırasında geni lerler.
3) Aksiller arterin dalları: Supreme torasik, torakoakromial ve lateral torasik
arterler. Kadınlarda lateral torasik arter daha geni tir ve lateral mammary dallarını verir.
Bunlar pektoralis majör kasının lateral sınırını çevreleyerek memeye ula ırlar.
ekil 3. Memenin arterleri2
5
Toraks duvarının ve memenin venöz drenajını sa layan üç ana ven grubu vardır:
1)
nternal torasik venin perforan dalları: Memenin medial yarısından
kaynaklanan perforan dallar, internal torasik vene, bu ven de brakiosefalik vene katılır.
2) Aksiller ven ile ba lantılı dallar: Basillik ve brakial venler birle erek aksiller
veni olu tururlar. Aksiller arterin medialinde uzanan aksiller vene memeden bir yada iki
adet pektoral dal katılır. Aksiller ven birinci kostanın proksimalinde subklavian ven
olur.
3) Üçüncü, dördüncü ve be inci posterior interkostal venlerin perforan dalları:
nterkostal venler posteriorda vertebraların venöz sistemi ile ba lantılıdırlar. Bu sistem
azigoz vene ve bu yolla brakiosefalik vene katılır. Anteriorda ise internal torasik venler
yoluyla brakiosefalik ven ile ba lantı kurarlar.
Bu venöz yollar ile ilerleyen metastatik emboli kalbe ve oradan da akci erlere
giderek, akci er kapiller yata ında kalır. Meme karsinomu bu ekilde akci erlere
metastaz yapar.
Meme karsinomunun di er bir metastaz yolu vertebral ven pleksusudur (Batson
pleksusu). Bu pleksus vertebrayı çevreleyerek sakrumdan kafa tabanına kadar uzanır.
Torasik, abdominal ve pelvik organların venleri ile bu pleksus arasında bulunan venöz
kanallarda valvül olmadı ından dolayı kanın her iki yönde akımı mümkündür. Bu
damarlar yoluyla metastatik emboli vertebralara ve santral sinir sistemine ula abilir.
6
2.1.2. Memenin Lenfatik Drenajı
ki grup altında incelenebilir:
1.Yüzeyel lenfatikler ( Deri lenfatikleri )
2. Derin lenfatikler ( Parankimal lenfatikler )
Memenin Yüzeyel Lenfatikleri:
Meme glandının üzerindeki derinin lenfatikleridir. Meme embriyolojik olarak
ektodermden köken alır. Bundan dolayı lenfatik yapısı di er bölgelerdeki deri
eklerininkine uymaktadır. Bu bölgede ba lıca iki adet lenf a ı bulunmaktadır:
a) Subepitelyal veya papiller peksus
b) Subdermal lenfatik pleksus
Subepitelyal pleksusda kapak yoktur ve lenf akımı herhangi bir yönde olabilir.
Subdermal pleksusda kapak mevcuttur ve akım tek yönlüdür. Areolanın altında
subareolar pleksus (Sappey pleksusu) bulunur. Memenin yüzeyel lenfatikleri esas olarak
derin lenfatikler vasıtası ile aksiller lenf nodüllerine drene olurlar.
Memenin Derin Lenfatikleri:
Laktifer duktusların lenf damarları (periduktal lenfatikler) meme lobüllerinin
civarında ince bir ebeke olu tururlar. Bu ebekeden çıkan bir çok toplayıcı lenfatik
trunkus mevcuttur. Bu trunkusların yani memedeki lenfatik yayılımın esas yönü
hakkında de i ik görü ler ileri sürülmü tür. En son Halsell lenfanjiografi ile meme
içindeki lenfatiklerin sentrifugal olarak areolar bölgeden aksilaya do ru seyretti ini
göstermi tir.
Bugün kabul edilen görü meme içindeki lenf akımının derin subkutanöz ve
intramammer lenfatik damarlardan sentrifugal olarak aksiller ve internal meme lenf
nodüllerine do ru oldu udur.
7
Hultbarn ve arkada ları meme içine radyoaktif altın (Au 198) injeksiyonundan
sonra lenf nodüllerinde radyoaktivite oranını tayin etmi ler memedeki lenfin yakla ık
% 97’sinin aksiller nodüllere ve % 3’nün internal meme zincirine aktı ı kanaatine
varmı lardır .
Aksiller Lenf Nodülleri:
Aksiller lenf nodülleri memeden gelen lenf akımının en önemli çıkı bölgesini
olu turur.Aksiller lenfatik sistem bir bütün olu turmasına kar ın, tarifi kolayla tırmak
ve meme kanserinin yayılma derecesini belirlemek amacıyla lenf nodülleri altı gruba
ayrılarak incelenebilir . Genellikle aksiller lenf nodüllerinin sayısı 20 ila 40 arasında
de i ir .
1.Eksternal meme nodulleri: Lateral torasik damarlar ile birlikte pektoralis major
kasının dı kenarının altında bulunur.Bu lenf nodüllerinden çıkan efferent lenfatikler
büyük ölçüde santral lenf nodüllerine ve kısmen de subklavikuler lenf nodüllerine
giderler.
2.Skapuler nodüller: Bu nodüller subskapular venin aksiller trunkustan çıktı ı
noktadan bu damarların latissimus dorsi kası ile birle ti i yere kadar ula ır ve lateral
gö üs duvarında bulunurlar. nterkostobrakial sinir ( 2. interkostal sinir ) ve latissimus
dorsiyi inerve eden torakodorsal sinir skapuler nodüllerin içinden geçerek seyrederler.
Aksiller disseksiyon esnasında; bu sinirleri kendilerine kom u olan ve metastaz içerme
olasılı ı bulunan lenf nodüllerinden ayırarak korumaya çalı mak gereksizdir. Zira
sinirlerin ameliyat esnasında kesilmesi önemli bir sakatlı a neden olmaz.
3.Santral
nodüller:
Aksillanın
merkezindeki
oldukça
büyük
lenf
nodülleridir.Bundan dolayı en kolay palpe edilebilen nodüllerdir. Çok defa di er
grupların lenf drenajı santral nodüllere oldu u için metastazlar da en sık bu nodüllerde
olu ur.
4. nterpektoral ( Rotter ) nodülleri : Bu nodül grubu 1-4 lenf nodülü içerir ve
pektoralis major ve minör kasları arsında bulunur.
5.Aksiller ven nodülleri: Bu nodüller aksiller venin lateral kısmı boyunca ve bu
venin iç tarafında veya arkasında bulunurlar.Aksiller disseksiyonda aksiller venin fasyal
kılıfının çıkarılması uygulaması gereksizdir.
8
6.Subklavikuler nodüller: Bu lenf nodülü grubu aksillanın en tepesinde
torakoakromial venin çıkı noktasının hemen iç tarafında bulunur. Haagensen’e göre
subklavikuler lenf nodüllerinde metastaz varsa olgu “inoperabldır” ve radikal bir
ameliyat yapmak mümkün de ildir .Subklavikuler lenf nodüllerinden çıkan lenfatik
damarlar arasında ba lantılarmevcuttur ve bunlar pleksus olu tururlar. Bu lenfatik
pleksuslardan da bir veya daha fazla sayıda büyük lenfatik trunkus ( Subklavikuler
lenfatik trunkuslar ) do ar.
Mamaria nterna Lenf Yolu:
Mamaria interna lenf yolu diafragmanın üst yüzünün ön kısmında bulunan ön
preperikardial lenf nodüllerinden kayna ını alır. Preperikardial lenf nodüllerine
toplayıcı lenfatikler yoluyla a a ıdaki yerlerden lenf sıvısı gelir:
a) Ligamentum falciparum yoluyla karaci erin ön-üst kısmından
b) Diyafragmanın ön kısmından
c) Rektus abdominis kasının üst kısmından
d) Rektus kılıfından
e) Meme glandının alt-iç kadranından
Preperikardial lenf nodüllerinden çıkan mamaria interne lenfatik trunkusları
sternumun her iki yanında seyrederek yukarı do ru giderler. Memeden mamaria interne
lenf yollarına giden esas lenfatikler memenin derin yüzünden ve meme glandının iç
kısmından do arlar. Bunlar pektoral fasya üzerinde bulunurlar veya bu fasyayı delerek
pektoralis major kasına girerler.Perforan damarların dalları ile birlikte iç tarafa do ru
seyrederler. nterkostal aralıkların iç uçlarındaki mamaria interna lenf nodüllerinde
sonlanırlar.
9
ekil 4. Memenin lenfatik drenajı2
2.2. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi ve Etyolojisi
Meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen malign tümör olup
kadınlarda görülen tüm kanserlerin yakla ık % 30'unu olu turmaktadır. Avrupa'da yılda
180 bin, Amerika Birle ik Devletlerinde(ABD) de yılda 184 bin yeni olgu
saptanmaktadır.3
1948-1985 yılları arasında kadınlarda kanser nedeniyle olu an ölümlerin % 80'i
meme kanserine ba lı iken, 1985'ten itibaren akci er kanseri, kansere ba lı ölüm
nedenleri sıralamasında meme kanserini geçmi tir.4 Erkeklerde meme kanseri nadirdir.
1998 yılında ABD'nde 1600 erkek meme kanserli hasta saptanmı olup 400 ki i meme
kanseri nedeniyle ölmü tür.5
nsanlarda meme kanserinin nedeni bilinmemektedir. genetik, çevresel, hormonal,
sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin olu umunda rol aldı ı kabul edilmekle birlikte,
meme kanserli kadınların % 70-80'i bu risk faktörlerine sahip de ildir. Hayvanlarda ise
bazı kimyasal maddeler, iyonizan radyasyon ve virüsler kanser olu umuna neden
10
olurlar. tüm bu ajanların mutasyonlara neden olabilece i ve kromozomal mutasyonların
da insanda kanser ortaya çıkı ve geli imi ile yakından ili kili oldu u gösterilmi tir.6
2.3. Meme Kanserinde Prognostik Faktörler
Meme kanserinin klinik davranı ı uzun bir do al seyir ve heterojenite ile
karakterizedir. Meme kanseri tanısı konan hastalar uzun süre metastaz riski ta ırlar ve
iyile menin tanımı sorundur. Meme kanserinde büyüme modelleri tanımlanmı olmakla
beraber bunlar tartı malıdır.
2.3.1. Tedavi Edilmi ve Edilmemi Meme Kanserinde Sa kalım
Tedavi edilmemi meme kanserinin do al seyri ortaya kondu unda, tedavinin
etkinli i hakkında karar verilebilecek bir temel elde edilebilir. Böyle bir seri Middlesex
hastanesi kaynaklı olup 1805-1933 yılları arasında takip edilmi
250 hastadan
olu mu tur.7 Hastaların % 74'ü evre IV, % 23'ü evre III, sadece % 2'si evre II hastalıkla,
% 7'si belirtilerin ortaya çıkmasından sonra 6 ay, % 39'u 1 yıl içinde ba vurmu tur.
Belirtilerin ba lamasından itibaren medyan sa kalım 2,7 yıl olup hastaların % 18'i 5 yıl,
% 4'ü 10 yıl ya amı tır. Logaritmik çizilmi sa kalım e risinin düz olması her yıl kalan
hastalardan ölen oranının sabit oldu unu (% 25) göstermektedir. National Cancer
Institute (NCI) tarafından derlenmi sa kalım sonuçlarında tedavi edilmi hastalar
incelenmi ve hastalık dı ı sebeplerle ölüm analiz dı ı tutulmu tur. Elde edilen sa kalım
e risinin bifazik ekli hastaların iki altgrupta toplandı ını göstermektedir. Bir altgrup,
e rinin 10. yılı a tı ı yerde ortaya çıkmakta ve yıllık ölüm riski % 25 olan hastaları
temsil etmektedir; bunların, tüm hastaların % 60'ını olu turdu u hesaplanabilir. Di er
altgrupta hastalık daha hızlı seyretmekte ve yıllık ölüm riski % 25 olup tedavi
edilmemi Middlesex serisine ula maktadır. NCI sonuçları meme kanserinin do al seyri
uzun, heterojen bir hastalık oldu unu dü ündürmekte, klinik olarak tanımlanabilen
yüksek ve dü ük yıllık ölüm tehlikesi ta ıyan hasta altgrupları oldu unu göstermektedir.
Meme kanserli hastaların prgnozlarının ve tedavi etkinl inin de erlendirilmesinde
sa kalım e rilerinin iyi anla ılması önemlidir.8 Genel olarak, 10 yılın sonunda tedavi
edilmi olan hastaların sa kalım e risisnin e imi sı la ır(inflection point). yile menin
11
gösterilebilmesi için bu hastaların 10 yıldan fazla takibi gereklidir. Uzun süreli takip ile
hastalı ın virülansı ve metastaz yapma potansiyeli ayırdedilebilir.13 .Virülans,
metastazların ortaya çıkma veya ölüm hızı yada oranı, metastaz potansiyeli ise
metastazın ortaya çıkma olasılı ıdır. Yeni tedavilerle sa kalım e risinin erken
bölümünde
olu an
geli meler
her
zaman
'inflection
point'
ötesinde
e riyi
etkilememektedir; erken dönemde gösterilen sa kalım avantajları prematür ve yanlı
yönlendirici olabilir.8
Meme kanserinde iyile menin tarifi karma ıktır.9 En sık kullanılan kavram
istatistik iyile medir; Bir hasta grubunda ölüm hızı, aynı ya ve cins da ılımına sahip
normal nüfusun tüm nedenlerden ölüm hızına e it oldu unda hastalar istatistik olarak
iyile mi sayılır. Bir birey için klinik iyile me hastalı ın tamamen ortadan kalkması
anlamını ta ır; bir grubun uzun süreli takipte meme kanserinden ölüm riski, genel
nüfusta aynı ya grubundaki kadınlardan farksız oldu unda, o grupta klinik iyile me söz
konusudur. Bir birey için ki isel iyile me meme kanseri belirtileri olmadan ya amak ve
ba ka nedenle ölmek olarak tanımlanır.
Meme kanserli hastalarda istatistik iyile meyi de erlendiren çalı maların tümü
devam eden bir mortalite riski oldu unu göstermi tir.10 Bu çalı malarda meme kanserli
hastaların sa kalım e risi hiçbir zaman normal nüfusa paralel hale gelmemekte, 25-40
yıl sonra bile mortalite riski artmı olarak devam etmektedir.
2.4. Meme Kanseri Risk Faktörleri ve Korunma
Meme kanseri kadınlarda görülen en sık kanserdir ve kadınlarda görülen tüm
kanserlerin % 18'ini olu turur.11
Birçok faktör meme kanseri riskini arttırmaktadır; aile hikayesi, reprodüktif hayat,
diyet, hormon kullanımı, radyasyon gibi risk faktörleri tanımlanmasına ra men meme
kanseri olu an kadınların % 70'inde hiçbir risk faktörü tanımlanamamaktadır.
12
2.4.1. Meme Kanseri Olu umunda Önemli Risk Faktörleri
2.4.1.1. Ya
Ya en önemli ba ımsız risk faktörüdür. Meme kanseri menapoz öncesi dönemde
nispeten azdır. Ya la insidans artmaktadır. nsidans e risi menapoza kadar her on yılda
iki katı artarak dik bir ekilde yükselir, 50 ya ında plato yapar ve sonradan yine dik bir
ekilde yükselir. Bu ya la ilgili insidans e risinin ekli önemli ölçüde over aktivitesi ile
etkilenmektedir.12
2.4.1.2. Aile Hikayesi
Ailesinde meme kanseri olanlarda meme kanseri olma riski vardır. Bu risk
özellikle birinci derece akrabalarında (anne, kızkarde , kızı) meme kanseri olanlarda iki
kat artar.14 ki veya daha fazla birinci derecede akrabasında meme kanseri varsa bu risk
çok daha fazla artar. Akrabalarında meme kanseri olu umu ne kadar erkense o ki ide
risk o kadar artar, 50 ya ını geçen birinde artık ailesel hastalı a yüksek risk peryodu
geçmi tir. Meme kanserinin genç ya ta ortaya çıkması genetik yatkınlı ın en önemli
göstergesidir.15
2.4.1.3. Endojen Hormonal Faktörler
Birçok ara tırma meme kanseri insidansı ile menar , menapoz ve ilk do um ya ı
arasında ili ki kurmu tur. menar ya ı ve düzenli ovulatuar sikluslar ile meme kanseri
riski arasında sıkı bir ili ki vardır.16 Olgu kontrollü çalı malarda menar ın geciktirildi i
her yıl meme kanseri riski yılda % 20 azalmaktadır.17 Menar ın geç olu ması ile düzenli
ovulatuar siklusların olu ması da gecikmektedir.
Menapoz ya ı meme kanseri için di er bir risk faktörüdür. 45 ile 54 arası ya lada
do al menapoza kar ın 45 ya ından önce menapoz olu an bir kadında nispi risk
0,73'tür.18 50 ya ından önce ooferektomi meme kanseri riskini azaltır ve ooferektomi
ya ı azaldıkça bu risk daha da azalır.19 Böylece total menstrual hayat süresi meme
kanseri olu umunda önemli bir faktördür.
13
2.4.1.4. Ekzojen Hormonal Faktörler
Oral kontraseptif ve postmenapozal östrojen kullanımı ile meme kanseri ili kisi
geni olarak incelenmi tir.
Oral kontraseptiflerle yapılan 27 çalı manın sadece ikisinde riskin arttı ı
gösterilmi tir ve oral kontraseptifler kullanımı riski ancak küçük bir oranda artırabilir.
Ancak, bu duruma kar ın alt gruplar incelendi inde potansiyel risk grubunun oldu u
saptanmaktadır. Birçok çalı mada uzun süreli oral kontraseptif kullanımı riski
arttırmaktadır.20 Risk 8 yıldan uzun kullananlarda 1,7'den 10 yıl veya daha uzun süre
kullananlarda 4,1'e kadar de i mektedir. Oral kontraseptif meme kanseri ili kisinde
kullanım ya ı da önemli bir faktördür. 35 ya altında oral kontraseptif kullanımı meme
kanseri riskini arttırmaktadır.21 özellikle 35 ya altında ve 6 aydan uzun süre kullanım
hiç kullanmayanlara kar ın meme kanseri riskini % 70 arttırmı tır, bu risk 18 ya altında
oral kontraseptif kullanımında daha da artmaktadır.22 Özellikle ailesinde meme kanseri
olanlar ve benign meme hastalı ı olanlar oral kontraseptif kullanımının fayda ve
risklerini danı malıdırlar.
Postmenapozal östrojen tedavisi ile meme kanseri riski meta analiz çalı malarında
ufak bir oranda artmaktadır.23 Kısa süre kullanım emin görülmektedir, uzun süreli ve
dü ük doz kullanım ile ilgili bilgi azdır. Meta analiz çalı malarıdaha sınırlı gruplarda
yapıldı ında 15 yıldan uzun süre kullananlarda nispi risk 1,3'tür, ailesinde meme kanseri
olanlarda bu risk 3,4 bulunmu tur.24 Postmenapozal östrojen replasman tedavisinin
endometrium kanseri riskini arttırdı ı gösterilmi tir.25 Ancak bu tedaviye progesteron
ilave edildi inde riskin hiç östrojen kullanmayanlar ile aynı oldu u görülmü tür. Meme
kanseri olu umu ile progesteron ili kisi mevcuttur ve tek ba ına progesteron meme
kanseri riskini arttırabilir.26
2.5. Meme Kanserinin Erken Tanısında Tarama Yöntemleri
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserlerden biri olmaya devam etmekte
ve görülme sıklı ı giderek artmaktadır. ABD'de yakla ık her 8 kadından biri ya am
süresi içinde meme kanserine yakalanmaktadır.27 1993 yılında, ABD'de yakla ık
186.000 yeni meme kanseri oldu u ve 46.000 kadının meme kanserinden öldü ü
14
belirtilmektedir.28 Meme kanseri riski ya la birlikte artmakta olup, en büyük risk 40
ya ından sonradır. Bazı kadınlarda meme kanseri riski bilinmesine ra men (ailevi meme
kanseri) % 75'inde neden bilinmemektedir.
Tarama için tercih edilen yöntemlerin birçok özelliklerinin olması gerekir. Bunlar,
taramanın etkinli ini ve do ruluk oranını belirleyecektir.
1. yi bir tarama yöntemi, tarama yapılan organdaki patolojiyi do ru bir ekilde
gösterebilmelidir. Tarama yapılacak hastalık yaygın olmalı.
2. Yöntem, hekimler ve hastalar tarafından kabul edilebilir olmalıdır.
3. Yöntem, test pozitif olarak ifade edildi inde hastalı ın var oldu unu, test
negatif ise hastalı ın olmadı ını kesin bir ekilde do rulamalıdır. Yani sensitivitesi ve
spesifisitesi yüksek olmalıdır.
4. Kolay uygulanabilmelidir.
5. Ucuz olmalı, maliyet/yarar oranı de erlendirilmelidir.
6. Taramaya katılanlara zarar vermemelidir.
7.Taramaya katılımı artırmak için katılanlar içinçok zaman harcamayı
gerektirmemelidir.
Meme kanseri taramasında, kendi kendini muayene, fizik muayene ve
mammografi en sık kullanılan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin biri, ikisi veya üçü bir
arada yapılan birçok çalı mada etkinlikleri ara tırılmı tır. Mammografi tarama
çalı malarında en çok ara tırılan yöntem olmu tur.
2.5.1. Kendi Kendine Muayene (KKM)
Kadınların, memelerini 'kendi kendine muayene' yöntemi ile kontrol etmeleri hem
ucuz hem de risksiz bir i lemdir. Mammografinin geni bir ekilde kullanılmasından
önce meme kanserinin % 90'ı kadınlar tarafından tespit edilmekte idi.29 Günümüzde
mammografi ile palpabl olmayan kanserlerin de tespit edilmesi ile bu oran dü mü tür.
Kadınların, memelerinde bir kitle bulma endi esi ve kanser korkusu nedeniyle ancak %
25'i düzenli meme muayenesi yapmaktadır. Ülkemizde bu oran daha dü üktür.
Dünyadaki birçok tıbbi organizasyon, meme kanserinin erken tanısını sa lamak
için KKM yöntemini tavsiye etmektedir. KKM yöntemi olan birçok tarama
programında, olmayanlardan daha dü ük mortaliteye sahip oldukları tespit edilmi tir.30
15
KKM yönteminde de bazı problemler vardır. Kadınların hepsi KKM yöntemini
aynı kalitede yapamamakta, terketmekte, hatta normal ve anormal yapıları
farkedemediklerini ileri sürmektedirler. Bu sorunlar e itimle giderilebilir.
2.5.2. Memenin Fizik Muayenesi
Meme kanserinin erken belirlenmesi için Amerikan Kanser Derne i 20-40
ya larındaki asemptomatik kadınların her 3 yılda bir, 40 ya ından sonra ise her yıl
memenin hekim tarafından fizik muayenesini önermektedir. Premenopozal kadınlar için
fizik muayenenin hem yo unluk, hem de hassasiyet yönünden en uygun oldu u zaman
menstruasyondan sonraki haftadır.
Meme
kanseri
taramasında
fizik
muayenenin
önemi
birçok
çalı mada
gösterilmi tir.31
Asemptomatik kadınlarda ideal tarama programında, memenin fizik muayenesi,
kendi kendine muayene ve mammografi birlikte olmalıdır.
2.5.3. Mammografi
1950'de
Jacob-Gershon-Cohen'in
memedeki
selim
ve
habis
lezyonların
özelliklerini belirleyen mammografi çalı malarından beri meme kanserinin tanı ve
taramasındaki önemi giderek artmaktadır. lk mammografi uygulamalarında 1-4 rad
radyasyon dozu olu makta idi. Bu günkü teknik ilerlemeler iki yönlü mammografi ile
0,04-0,08 rad radyasyon dozu olu turmaktadır.32 Mammografide olu anradyasyon
dozunun dü mesi, tarama programlarındaki radyasyona ba lı kanser ihtimalini en aza
indirmi tir. 0,1 rad'lık dozun 35 ya ın üzerindeki kadınlarda milyonda 4 kanser
olu masına yol açtı ı ileri sürülmü tür. Bu oran araba yolculu u yapan veya sigara içen
insanların risk ihtimalinden daha azdır.33
Mammografi meme kanserini palpabl olmadan 2 yıl önce belirlemektedir.34 Meme
kanserinin prognozunda çapı ve aksiller lenf nodu tutulumu en önemli parametredir.
Tümör çapının prognostik önemi mammografi kullanılmaya ba lamadan çok önce
anla ılmı tır. Mammografinin kullanılmaya ba lanması ile küçük meme kanserlerini
invazyon yapmadan ve meme dı ında yayılmadan tespit etmek mümkün olmaktadır.
16
Mammografinin, meme kanserinin % 10-15'ini belirleyememesine ra men
duyarlılı ı yüksektir.34 Yanlı negatifli in en önemli nedeniyo un meme dokusudur.
Bunun dı ında periferde yerle mi , mammografi alanının dı ındaki tümörler, iyi sınırlı,
selim izlenimi verenler ve mikrokalsifikasyonlardır. Mammografinin, 30 ya altındaki
kadınlarda kullanılması, meme parankim dansitesinin yüksek, ya
oranının dü ük
olması nedeniyle sınırlıdır.29
Tarama
mammografisi,
50
ya ın
üzerindeki
kadınlarda
meme
kanseri
mortalitesinde % 29 azalmaya yol açarken, 40-49 ya grubunda bu oran % 13'tür.35 Son
yıllarda çalı maların geç sonuçlarının metaanalizinde mortalitenin % 18 azaldı ı
saptanmı tır.36 Bu nedenle 40-49 ya grubunda da her yıl mammografi önerilmektedir.
Taramada izlenecek yol Tablo 1'de gösterilmektedir.
Tablo 1. Taramada izlenecek yol37
> 20
20-40
40-49
50 ya üstü
Her ay kendi kendini muayene
Her ay kendi kendini muayene ve 3 yılda bir klinik muayene
35 ya ında baseline mammografi
Her ay kendi kendini muayene, her yıl klinik muayene ve yıllık
mammografi
Her ay kendi kendini muayene, her yıl klinik muayene ve
mammografi
2.6. Meme Kanserinde Klinik Bulgular, Evreleme, Biopsi
Meme kanseri genelde uzun ve sinsi bir seyire sahiptir. Hastalı ın çok önemli bir
özelli i de heterojen karakterli olu udur. Bu heterojenite gerek tanıda gerekse tedavi ve
takipte daima gözönünde bulundurulmalıdır.
Meme kanserli kadınların % 70 kadarında ilk bulgu memede bir kitlenin
varlı ıdır. Kanser nedeni ile olu an kitlelerin büyük ço unlu u (% 45) üst-dı
kadrandadır. Bunu % 25 ile santral bölge takip eder, üst iç kadranda % 15, alt dı
kadranda % 10, alt iç kadranda % 5'tir. Bu da ılım meme kadranlarının ihtiva etti i
meme dokusu ile paralellik gösterir.
Kitlenin sınırları ço u kez iyi tayin edilemez; üzeri kaba yada ince pürtüklü
olabilir. Bazen tümör memede asimetri yaratabilir yada gözle farkedilebilecek boyuta
17
ula abilir; bu durum kolları yukarı kaldırma yada öne do ru e ilme ile daha
belirginle ebilir.
Memedeki kitlenin ele gelmesi, bunun deriye yakın yada derinde olu una ve
memenin büyüklü üne ba lı olmakla beraber genelde 1 cm boyuta ula masını
gerektirir.
Meme içerisinde büyüyen tümör Cooper ba larını infiltre etti inde bu ba ların
kısalmasına neden olur. Cooper ba larının kısalması ise deriyi tümöre do ru çekerek
derinin çukurla masına (göbekle me, retraksiyon) yol açar. Deri retraksiyonu ba langıç
döneminde hasta yatar yada oturur pozisyonda iken görülmeyebilir; ancak kollar yukarı
kaldırıldı ında ya da öne do ru e ilindi inde ortaya çıkabilir.
Meme asinüslerini saran lenf damarlarına giren tümör hücreleri memenin yüzeyel
ve derin pleksuslarına ta ınarak bir yandan bölgesel lenf bezlerine giderken özellikle
subareolar pleksustan çıkan dallarla meme derisi lenfatiklerine ta ınır. Lenf damarları
içerisinde artan tümör hücre miktarı lenf damarlarında daralmaya ve dolayısı ile lenfatik
akımın yava lamasına yol açar. Lenf akımındaki yava lama ise deri ve derialtı
dokusunun a ırı beslenmesine neden olur. Deri kalınla ır, kıl folikülleri içeri do ru
çekilmi gibi kalır ve bu durum deriye portakal kabu u (peau d'orange) görünümü
kazandırır. Peau d'orange ileri evre meme kanseri belirtisidir.
Memenin santral bölgesinde yer alan bir tümör bazen meme ba ını içeri do ru
çekerek memeba ı retraksiyonuna yol açar. Bazı kadınlarda memeba ı retraksiyonu
yapısaldır; bunlar daima iki taraflıdır ve memelerin geli mesi ile beraber olu mu tur.
Bazı kadınların memeleri palpasyon esnasında, sanki içine darı serpilmi gibi
nodülasyon gösterir (nodüler meme). Adete yakın bu nodülcükler daha belirgin olur ve
adetten sonra ise belirgin biçimde küçülür hatta kaybolabilir. Küçülmeyip devam eden
ya da belirgin biçimde sertlik kazanan bir nodülde gerekli radyodiagnostik incelemeler
yapılarak biyopsiye ba vurulmalıdır.
Meme kanserli kadınların ortalama % 10'unda ilk belirti meme ba ından olan
akıntıdır.38 Laktasyonda olmayan kadınların önemli bir bölümünde meme ba ı - areola
bölümü ba ve i aret parma ı arasında yeterli bir basınç uygulayarak sıkıldı ında meme
ba ından akıntı olur. Bu tip akıntılar, altında herhangi bir patoloji yatmadı ından,
normal kabul edilir. Spontan akıntıların % 90'ına yakınının altında selim bir olay yatsa
da akıntının nedenini ortaya çıkaracak ara tırma ve incelemelerin yapılması gerekir.
18
Kanserin neden oldu u meme ba ı akıntısı hemen daima tek taraflı, tek porustan ve
spontandır.
Meme polikliniklerine ba vuran hastaların % 50'sini a kın kısmında ikayet
memede a rıdır. Meme kanserli hastaların büyük ço unlu unda özellikle ilk
dönemlerde, a rı olmaz. Klinik bulgu vermeyen ve yalnızca a rı ikayeti ile ba layan
meme kanseri seyrektir. Ayrıca herhangi bir mammografik ve ultrasonografik bulgu
vermeyen kanser ise çok seyrektir fakat vardır.
2.6.1. Evreleme
Meme kanserli hastalar hekime ba vurduklarında hastalıklarının yayılmaları
bakımından birbirlerinden farklılık gösterir. Evreleme, hastaları hastalıklarının yayılma
derecesine göre gruplara ayırma i lemidir. Böylece gerek tedavi planının yapılmasında
gerek prognoz tayininde ve gerekse tedavi için uygulanan çe itli yöntemlerin etki
farkını ortaya koymada en güvenilir yoldur.
Evreleme ya radyolojinin de e lik edebilece i klinik bulgulara göre (klinik
evreleme) yada ameliyatla çıkarılan dokuların histolojik - histopatolojik durumlarına
göre (patolojik evreleme) yapılır.
Klinik evreleme için kullanılan sistemlerden en eskisi Manchester sistemidir.
1940 yılında ortaya konmu tur. Columbia sistemi 1943'te kullanılmaya ba lanmı , 1969
yılında yeniden düzenlenmi tir. Gerek Manchester gerek Columbia sisteminin
uygulanması birkaç merkezle sınırlı kalmı tır. Günümüzde, hemen heryerde UICC
(Union International Contre Cancere) ve AJCC (American Joint Commitee on
Cancer)'in biçimlendirdi i TNM sistemi kullanılmaktadır. Buna göre primer tümörü T,
koltukaltı lenf bezlerini N, uzak metastazları ise M temsil etmektedir.39
Günümüzde meme kanserinde prognozu belirleyen en önemli kriterlerden biri
koltukaltı lenf bezlerinin durumudur. Klinik muayene ile lenf bezleri hakkında karar
vermek hem yanlı pozitiflik, hem de yanlı negatiflik bakımından % 30 yanılgı ile
gider. Daha da önemlisi, tümörle tutulan lenf bezlerinin sayısı, tümörün lenf bezi
içindeki boyutu, tümör hücrelerinin lenf bezlerinin kapsülünü a ıp a maması gibi
ayrıntılar da hem prognoz yönünden, hem de cerrahi giri im sonrası seçilecek adjuvan
tedavi yöntemini belirleme açısından göz önüne alınır.
19
Patolojik evrelemede sık yapılan de i iklikler ve buna ra men yapısındaki
karma ıklık, ayrıca tedavi biçimini seçmede belirgin bir yol gösterememesi sistemin bu
ekliyle kullanımını sınırlamaktadır.
Pratikte birçok klinisyen koltukaltı lenf bezlerini metastaz yok; 1-3 lenf bezi
pozitif; 4-9 lenf bezi pozitif; 10'dan fazla lenf bezi pozitif eklinde kullanmaktadır.
AJCC'ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması Tablo 2'de gösterilmi tir, ve
TNM'ye göre evreleme Tablo 3'te gösterilmi tir.
Tablo 2. AJCC'ye göre meme tümörlerinin TNM sınıflaması
Tx
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
Primer Tümör: T
Primer tümör de erlendirilemeyebilir
Primer tümör bulgusu yok
Tümör bulgusu olmayan Paget hastalı ı, insitu tümör
Tümör 2 cm veya daha küçük
Tümör 0,5 cm veya daha küçük
Tümör 0,5 cm'den büyük, fakat 1 cm'i a mamı
Tümör 1 cm'den büyük, fakat 2 cm'i a mamı
Tümör 2 cm'den büyük fakat 5 cm'i a mamı
Tümör 5 cm'i a mı
Tümörün boyutu ne olursa olsun deri yada toraks duvarına do rudan ula mı
T4a : Toraks duvarına ula mı
T4b : Meme derisinde ödem (Peau d'orange dahil), ülserasyon, tümörlü
memede yanda deri lezyonları
T4c : T4a + T4b
T4d : Enflamatuar kanser
Paget hastalı ında kitle varsa T'yi kitlenin büyüklü ü tayin eder.
T ölçümünde tümörün en büyük boyutu gözönüne alınır.
Bölgesel Lenf Bezleri: N
Nx
Bölgesel lenf bezleri de erlendirelemeyebilir
N0
Bölgesel lenf bezi metastazı yoktur
N1
Aynı taraf koltukaltında bir yada fazla mobil lenf bezinde metastaz
Aynı taraf koltukaltında bir yada fazla lenf bezinde metastaz; fakat bu lenf
N2
bezleri birbirlerine yada etraf dokulara yapı ık
N3
Tümörün bulundu u taraftaki mammaria interna lenf bezi grubuna metastaz
Uzak Metastazlar: M
Mx
Uzak metastazların varlı ı de erlendirilemeyebilir
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastazlar mevcut
20
Tablo 3. TNM'ye göre evreleme
Evre 0
Tis
N0
N0
M0
M0
Evre I
T1
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
Evre IIIB
T4
Herhangi N
M0
Evre IV
T ve N ne olursa olsun M1 içeren tüm hastalar
Evre IIA
Evre IIB
Evre IIIA
2.6.2 Biopsi
Memede olu an lezyonların, özellikle meme kanserinin kesin tanısı ancak biopsi
ile konur. Klinik muayene ve günümüzde mevcut laboratuvar yöntemlerle lezyonun
selim oldu una karar verilen her yedi hastadan birinde kanser, yine aynı biçimde kanser
oldu u dü ünülen her üç hastadan birinde lezyonun selim olması biopsinin önemini
açıklıkla ortaya koyar.
Biopsi endikasyonları unlardır;
-- Memede palpe edilen her kitlede (kist hariç),
-- Meme ba
ı(tek taraflı, tek porustan, spontan, seröz, seröz-kanlı, kanlı)
akıntılarda,
-- Uygun tedaviye ra men 15 gün içinde iyile meyen memeba ı ve areoladaki
ekzamatiform lezyon, erezyon ve ülserasyonda,
-- Akut mastit belirtisi veren gebe yada laktasyonda olmayan kadınlarda 10
günlük antibiyotik tedavisinden sonra iyile me olmaması durumunda,
-- Meme absesi tanısı ile giri im yapılmı gebe yada emzikli olmayan kadınlarda
abse mevcutsa abse duvarından, abse yoksa deri ve meme dokusundan,
21
-- Meme absesi belirtisi veren laktasyondaki kadınlarda abseye rastlanılmaması
durumunda,
-- Mammografi ile gösterilen tüm üpheli lezyonlarda,
-- Meme kisti aspirasyonunda kist sıvısında beklemi kanın olması yada sıvının
tipik kist sıvısı olmaması halinde, Aynı kistin bo altıldıktan sonra iki kez daha dolması
durumunda,
-- Aspire edilen kistin yerinde bir yo unluk kalmı sa ve bu yo unluk üç hafta
sonra yapılan kontrolde hala devam ediyorsa biyopsi endikasyonu kesindir.
2.6.2.1. nce
nce
ne aspirasyon Biopsisi ( AB)
ne Aspirasyon Biopsisi ( AB) ince bir i ne ve bo bir enjektör aracılı ı ile
kitleden hücre alınması prensibine dayanır.
AB için 22 nolu bir enjektör i nesi, 10
cc'lik enjektör, 6 adet lamel ve % 95'lik alkol gereklidir. Deri alkolle temizlendikten
sonra kitle iki parmak arasında tespit edilir. Enjektöre takılan i ne ile kitleye girilir.
Piston sıfır noktasında olmamalıdır. Piston olabildi ince geri çekilerek enjektör içinde
negatif basınç yaratılır ve pistonun durumu de i tirilmeden i ne kitlenin içinde ileri geri
hareket ettirilerek farklı yerlere yönlendirilir. Sonra piston yava ça serbest bırakılır ve
negatif basıncın kaybolması sa lanır.
ne enjektörle birlikte kitleden çıkarılır. Hava
kuvvetlice bir lama püskürtülür. Lama püskürtülen materyal di er bir lam aracılı ı ile
yayılır. Daha sonra bu lamlar hemen % 95'lik alkol içinde 15 dakika tespit edilir. Daha
sonra havada kurumaya bırakıldıktan sonra kuruyunca patoloji bölümüne gönderilir.
Püskürtme, yayma ve tespit i lemi çok çabuk yapılmalıdır, aksi halde iyi sonuç
alınmayabilir.
AB için lokal anestezi gerekmez. Küçük kitlelerin lokal anesteziden sonra
sınırlarının belirginsizle ebilece i göz önüne alınmalıdır.
AB'nin en önemli sakıncası yanlı negatiflik oranının % 15-20 gibi yüksek
olu udur. Bu durum daha çok teknik nedenlerden kaynaklanır. Ayrıca fibröz dokudan
zengin kanserlerde, iyi differansiye kanserlerde de yanlı negatif sonuçlar alınabilir.
Negatif sonuçlar klinik ve mammografik bulgularla yeniden irdelenerek
tekrarlanmalı ve gerekirse açık biyopsi yapmaktan kaçınılmamalıdır.
pozitif sonucu hemen hemen sıfırdır.40
22
AB
AB'nin yanlı
2.6.2.2. Kesici
ne Biopsisi
Kesici özellik ta ıyan bir i ne ile kitlenin içerisinden doku parçası alınmasıdır. Bu
i lem için farklı tipte i neler geli tirilmi tir. Her model muhtelif kalınlıkta i neler içerir.
Deri temizli i ve lokal anesteziden sonra deriye bistüri ile küçük bir kesi yapılır,
i ne buradan kitle içerisine sokularak çalı ma prensibine göre doku parçası alınır (Vim
Silverman, Tru-cut, Drill). Genelde iki yada üç yerden doku alınır.
nenin kalınlı ı
arttıkça alınan doku daha iyi sonuç verir; fakat bu da kanama ve hematom riskini
arttırır. Ayrıca, lezyon tümörse i ne yolunda tümör hücreleri emplantasyonu göz önüne
alınması gerekecek ekilde önem ta ıdı ından, koruyucu ameliyat yapılacaksa bu i ne
yolunun da eksizyonu gerekir.
AB'de hücre alındı ından materyal sitolojik töntemlerle incelenir ve sitolojik
tanı konur. Kesici i ne biopsilerinde ise doku parçası alındı ından histolojik
yöntemlerle tanı konur.41
2.6.2.3. Ensizyonel Biopsi
Memede yer alan büyük lezyonlarda, tanıya varmak için, cerrahi yöntemle
kitleden yeterli doku parçasının alınmasıdır. Ensizyonel biopsi durumuna göre lokal
yada genel anestezi altında yapılabilir. Klinik olarak tümör dü ünülüp neoadjuvan
tedavi planlanan hastalarda hem tanıyı kesinle tirmek hem de reseptör durumu ile
prognozu etkileyen di er parametreleri tayin için gerekti i kadar doku almak imkanı
vardır.
Parça
çıkarılırken
koter
kullanılmamalıdır.
Zira
ısı,
reseptörleri
tahrip
edebilece inden reseptör tayini sa lıklı olmayabilir.
Enflamatuar kanser dü ünülen durumlarda deriyi de içine alarak yapılacak
ensizyonel biopsi ba vurulacak tek yöntemdir.
2.6.2.4. Eksizyonel Biopsi
Meme içerisindeki lezyonun tümü ile çıkarılma esasına dayanır. Eksizyonel
biyopsi selim çıkan lezyonlarda tedaviyi de beraberinde getirirken tümör dü ünülüp
23
meme koruyucu ameliyatı planlanan hastalarda da meme için yapılacak i lemin
bitirilmi olmasını sa lar. Eksizyonel biopsi duruma ve hastanın arzusuna göre lokal ya
da genel anestezi ile yapılabilir.
Ensizyon lezyon üzerine ve Langer'in deri çizgilerine paralel olarak yapılmalıdır.
Saat 3 ve 9'dan geçen yatay çizgi ve bu çizginin altında kalan bölgede durum
gerektiriyorsa radiyal ensizyonlar kullanılabilir; fakat 3-9 çizgisinin üstündeki bölgeye
radiyal ensizyon kesinlikle yapılmamalıdır.
Tümör dü ünülen ve meme koruyucu cerrahi planlanan hastaların eksizyonel
biopsilerinde lezyon, etrafında makroskopik olarak selim görülen bir santimetrelik
meme dokusu ile birlikte çıkarılmalıdır. Lezyonun üst kenarının ortasına da kısa iplikli
(short superior) dı kenarının ortasına da uzun iplikli (long lateral) bir diki konmalıdır.
Böylece patolog, piyesi normal durumuna koyarak inceleme imkanını elde eder ve
herhangi bir sınırda makroskobik yada mikroskobik olarak tümör varsa bu kısmı en
sa lıklı biçimde tarif eder.
Eksizyonel biopsinin amacı üpheli lezyonun tümünü çıkarmaktır. Bu nedenle
üpheli bölgenin tümüyle çıkarılması amaçlanmalıdır. Eksizyonel biopsi endikasyonu
konmu , biopsi esnasında lezyonun makroskobik olarak belirgin ve yaygın fibrokistik
de i iklikten
oldu unun
görüldü ü
durumda
lezyonun
tümüyle
çıkarılması
dü ünülmemeli; üpheli yerlerden ensizyonel biopsiler yapılmalıdır. Aksi halde onarım
gerektirecek ekil bozuklukları ortaya çıkar.
Özellikle küçük lezyonların eksizyonel biopsilerinde lezyon çıkarılıncaya kadar
reseptörlerin tahribini önlemek için, koter kullanılmaması genellikle benimsenen bir
yoldur.
2.7. Meme Kanserinde Yeni Evreleme Sistemi
Amerikan Birle ik Kanser Komitesinin altıncı baskısında yer alan son evreleme
sisteminde göze çarpan ana farklılıklar öyle özetlenebilir.
1. Mikrometastazların izole tümör hücrelerinden ayrımı boyut faktörüne
dayandırılmı tır. Histolojik olarak habaset kriterlerinin görülmesi tanıyı desteklemekle
birlikte zorunlu kılınmı tır.
24
2. Sentinel lenf nodu diseksiyonu, immunhistokimyasal ve moleküler tanı
yöntemleriyle ilgili yeni maddeler eklenmi tir.
3. Tutulan lenf nodu sayısı nodal evrelendirmede asıl kriter olarak kabul
edilmi tir. Hastalıklı lenf nodlarının tanısında hematoksilen-eozin boyaması tercih
edilir. Ancak immunhistokimyasal yöntemler de kullanılabilir.
4. nfraklaviküler lenf nodlarının tutulumu N3 olarak evrelemeye eklenmi tir.
5. nternal mamarya lenf nodlarının durumu tanı yöntemi ve aksiller lenf nodları
ile birlikteli i dikkate alınarak yeniden sınıflandırılmı tır. Rutin radyolojik inceleme
yöntemleri ile görüntülenemeyen veya fizik muayene ile saptanamayan, ancak sentinel
lenf nodu diseksiyonu sonucu patolojik yöntemlerle belirlenen mikroskopik tutulum N1
olarak kabul edilmi tir. Lenfosintigrafi dı ında radyolojik yöntemlerle görüntülenebilen
veya klinik olarak makroskopik tutulum gözlenen internal mamarya lenf nodu N2; e er
beraberinde aksiller lenf nodu tutulumu da varsa N3 olarak sınıflandırılmı tır.
6. Supraklavikular lenf nodu tutulumu yeni evrelendirmede N3 olarak
sınıflandırılmı tır.
Meme kanserinin yeni evreleme sistemi Tablo 4 ve 5'te özetlenmi tir. Son yıllarda
sıklıkla kullanılan ancak prognostik önemi henüz kanıtlanamamı
olan moleküler
belirteçlerin yöntemlerinde standardizasyon sa landı ı takdirde ilerleyen yıllarda
sınıflandırmaya katılmaları söz konusu olabilir.
Tablo 4. Meme kanserinin yeni sınıflama sistemi
Primer Tümör
Tx
De erlendirilemeyen primer tümör
T0
Primer tümöre ait bulgu yok
Tis
In situ karsinom
Tis(DCIS)
Duktal karsinom in situ
Tx(LCIS)
Lobuler karsinom in situ
Tx(Paget)
Meme ba ının paget hastalı ı(primer ba ka tümör yok)
T1
En büyük çapı < 2,0 cm tümör
T1mic
En büyük çapı < 0,1 cm mikroinvazif tümör
T1a
Tümör çapı > 0,1 cm, ancak < 0,5 cm
T1b
Tümör çapı > 0,5 cm, ancak < 1,0 cm
T1c
Tümör çapı > 1,0 cm, ancak < 2,0 cm
T2
Tümör çapı > 2,0 cm, ancak < 5,0 cm
T3
Tümör çapı > 5,0 cm
T4
A a ıda belirtilen dokulara direkt yayılımı olan herhangi büyüklükte tümör
A. gö üs duvarı
B. cilt
T4a
Pektoralis major kası dı ında gö üs duvarına yayılım
T4b
Ödem, peau d'orange, cilt ülserasyonu, aynı memede satellit cilt nodülleri
T4c
T4a ve T4b
T4d
Enflamatuvar karsinom
25
Tablo 4. (devamı)
Bölgesel Lenf Nodları
Nx
Daha önce çıkarıldı ı için de erlendirilemeyen nodal tutulum
N0
Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1
Hareketli, ipsilateral bölgesel lenf nodu metastazı
N2
Kom u dokulara yapı ık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller metastaz
olmaksızın klinik veya radyolojik olarak(lenfosintigrafi dı ı) görülebilen ipsilateral M
nodal metastaz
N2a
Kom u dokulara yapı ık ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı
N2b
Aksiller metastaz olmaksızın klinik veya radyolojik olarak görülebilen ipsilateral M nodal
metastaz
N3
psilateral infraklavikular lenf nodu metastazı veya klinik + radyolojik(lenfosintigrafi dı ı)
olarak görülebilen ipsilateral M lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı veya
supraklavikular lenf nodu metastazı
N3a
psilateral infraklavikular lenf nodu metastazı + aksiller lenf nodu metastazı
N3b
Klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı ı) olarak görülebilen ipsilateral M lenf nodu
metastazı + aksiller lenf nodu metastazı
N3c
Supraklavikular lenf nodu metastazı
Bölgesel Lenf Nodları (pN)
pNx
De erlendirilemeyen bölgesel lenf nodları
pN0
Bölgesel lenf nodu metastazı yok
pN0(i-)
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, HK (-)
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, HK (+), ancak tümör infiltrasyon alanı
pN0(i+)
< 0,2 mm
pN0(mol-)
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (-)
pN0(mol+)
Bölgesel lenf nodu metastazı yok, RT-PCR (+)
pN1mi
Mikrometastaz, tümör infiltrasyon alanı > 0,2 mm, < 2,0 mm
pN1
1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve/veya klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen
ancak sentinel biyopside saptanan M lenf nodunda mikrometastaz
pN1a
1-3 aksiller lenf nodu tutulumu
pN1b
klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen ancak sentinel biyopside saptanan M lenf
nodunda mikrometastaz
pN1c
1-3 aksiller lenf nodu tutulumu ve klinik veya radyolojik olarak görüntülenemeyen ancak
sentinel biopside saptanan M lenf nodunda mikrometastaz
pN2
4-9 aksiller lenf nodu metastazı veya aksiller tutulum olmaksızın M lenf nodlarında klinik
+ radyolojik (lenfosintigrafi dı ı) olarak görüntülenebilen tutulum
pN2a
4-9 aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0 mm
pN2b
aksiller tutulum olmaksızın M lenf nodlarında klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı ı)
olarak belirgin olan tutulum
pN3
10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı veya infraklavikular lenf nodu metastazı
veya klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı ı) olarak belirgin M lenf nodu metastazı + en
az 1 aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biyopsi ile tanısı konan mikroskopik M lenf
nodu metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı
pN3a
10 veya daha fazla aksiller lenf nodu metastazı, en küçük tümör infiltrasyon alanı > 2,0
mm veya infraklavikular lenf nodu metastazı
pN3b
klinik + radyolojik (lenfosintigrafi dı ı) olarak belirgin M lenf nodu metastazı + en az 1
aksiller lenf nodu metastazı veya sentinel biopsi ile tanısı konan mikroskopik M lenf nodu
metastazı + 3'ten fazla aksiller lenf nodu metastazı
pN3c
Supraklavikular lenf nodu metastazı
Uzak Metastaz
Mx
De erlendirilemeyen uzak metastaz
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var
26
Tablo 5. Meme kanserinin yeni evreleme sistemi
EVRELER
T
N
M
0
Tis
I
Tmic
N0
N0
M0
M0
N0
M0
IIA
T1
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
IIIC
T1-4
N3
M0
IV
T1-4
N0-3
M1
IIB
IIIA
IIIB
2.8. Meme Kanseri Tedavisinde Mastektomiler, Endikasyon ve Teknikleri
Meme kanserinin cerrahi tedavisi son 25 yılda büyük oranda de i ikli e
u ramı tır. Meme kanserinin güncel cerrahi tedavisi hastalıklı organın kısmen veya
tamamen çıkarılması yanında koltukaltı diseksiyonuna dayanır. Bununla hem hastalı ın
bölgesel tedavi hem de tümörün evresi yapılabilmekte, ayrıca yardımcı tedavinin gerekli
olup olmadı ı kararı verilebilmektedir. Hastalı ın yararlı biçimde cerrahi tedavisinin
yapılabilmesi için klinik olarak çok ilerlememi olması gerekmektedir.
E er hastalarda:
- Kol ödemi (meme ca'ya ba lı)
- Enflamatuar ca
- Uzak metastazlar
27
- Parasternal bölgede tümöre ait kitleler
- Supraklavikular ganglionlar
- Meme derisinde satellit tümörler
- Meme derisinde karsinoma ba lı ülserasyonlar
- Meme derisinde yaygın ödem
- Koltukaltında 2,5 cm'den daha büyük, çevre dokulara fikse lenf nodülleri
saptanırsa, hastalık inoperabl kabul edilir.1
Meme kanseri tedavisinde uygulanmı ve uygulanmakta olan mastektomileri u
ekilde sıralayabiliriz:
- Radikal Mastektomi (RM)
- Geni letilmi veya Süper Radikal Mastektomi
- Modifiye Radikal Mastektomi (MRM)
- Total (Basit) Mastektomi
- Kurtarma (Salvage) Mastektomi
- Subkutanöz Mastektomi
2.8.1. Radikal Mastektomi
Tarihsel önemi dı ında uygulama alanı olan bir tedavi yöntemi de ildir. Radikal
mastektomi lokal ve bölgesel kontrolde etkili olmasına kar ın ciddi biçimde fiziksel
bozukluklara sebep olmaktadır. Giri im, tüm meme dokusu, m.pektoralis major, minor
ve aksiller dokunun çıkarılması esasına dayanır.
lk defa 1884 yılında Halsted
tarafından yapılmı ve yüyıla yakın T1, T2, T3 tümörlere yaygın olarak uygulanmı tır.
Günümüzde erkek meme kanserleri yanında bazı kliniklerce m.pektoralis major'e
infiltre karsinomlarda önerilmektedir. Ancak radikal mastektominin morbiditesinin
yüksekli i nedeniyle böyle tümörlerde bile tümörlü doku ile birlikte etrafından kas
dokusu
da
eksize
edilerek
MRM
biçiminde
etkin
tedavi
yapılabilece i
42
belirtilmektedir.
Cerrahları radikal mastektomiden uzakla tıran bazı nedenler unlardır:
- Hastalı ın daha iyi anla ılması ve sonradan tanımlanan metastaz ve
mikrometastazların ameliyat öncesi ve ameliyat sırasında mevcudiyeti,
28
- Hastaların bilinçlenmesi ve hastalı ın çok erken, hatta nonpalpabl dönemde
tanımlanabilmesi,
- Aynı ya am süresi sa layan daha noninvazif tedavi yöntemlerinin geli mesi,
- M. pektoralis major kasının korunması ile onarımların iyi kozmetik sonuç
vermesi,
- Hastaların tercihi.
Radikal mastektominin yapılı biçimi bakımından modifiye radikal mastektomi'ye
benzerli i yanında, günümüzde endikasyonlarının son derece sınırlı olması nedeniyle
cerrahi tekni inden çok kısa olarak bahsedilebilir ( ekil 5 ve 6).
ekil 5. Radikal mastektomi 1
29
ekil 6. Radikal mastektomi 2
2.8.2. Modifiye Radikal Mastektomi
lk kez 1948'de Patey ve Dyson tarafından yapılmı tır.43 Tüm meme dokusu,
m.pektoralis major'un fasiası, m.pektoralis minor ve koltukaltı lenf dokusu çıkarılır.
Auchincloss ve Madden m.pektoralis minor'u bırakarak bu yontemi modifiye
etmi lerdir. Bu yeni giri im simple mastektomi + aksiller küraj olarak da
tanımlanmaktadır. Günümüzde, bizim de klini imizde yaygın olarak uyguladı ımız bu
yöntem, meme kanserlerinin tedavisinde tüm dünyada en çok yapılan ameliyattır.
Rekonstrüksiyon için uygun olması, morbiditenin dü ük olması, kozmetik yönden
iyi sonuçlar vermesi, ameliyat süresinin kısa olması ve survi yönünden di er radikal
giri imlerle e de er olması MRM'yi popülerize etmi tir.44
30
Modifiye radikal mastektomi endikasyonları:
- Evre I-II tümörlerde
-Evre III tümörlerde (ancak m.pektoralis major'e fikse olmayan ve kitlesel aksiller
metastazı olmayanlarda)
- De i ik kadranlarda hastalı ın mammografik olarak saptanması durumlarında
- Konservatif tedavi ile emniyetli sınır sa lanamayan lezyonlarda
- Büyük tümör, ancak küçük memeye sahip olanlarda
- Hastanın tercih etmesi durumunda
-Gerek tümör büyüklü ü, gerekse lokalizasyon bakımından, tümör çıkarıldıktan
sonra kozmetik yönden uygun eklin sa lanamaması durumunda
- Tümörün yaygın intraduktal komponenti olması
- Postoperatif dönemde hastayı takip etme zorlu unun olması
-Radyoterapiye kontrendike bir durumun olması (hamilelik, ileri akci er hastalı ı)
- Tümörün 5 cm'den büyük olması
- Memeye daha önceden radyoterapi yapılmı olması
- Ciddi kollajen bir hastalı ın varlı ı
-Multofokal,
multisentrik
lezyonların
olması
ve
mammografide
diffüz
mikrokalsifikasyonların bulunması hallerinde modifiye radikal mastektomi (MRM)
yapılabilir.
ekil 7. Modifiye radikal mastektomi 1
31
2.8.3. Total Mastektomi
Simple veya basit mastektomi olarak da isimlendirilir. Bu giri imle, meme ba ı,
areola, meme cildinin büyük bir kesimi, tüm meme dokusu ve m.pektoralis major fasiası
çıkarılır. Ayrıca meme kuyru unun diseksiyonu sırasında birkaç tane L1 seviyesinde
lenf bezi de çıkartılabilir.
Total mastektomi (TM) endikasyonları:
- Erken veya operabl meme kanserlerinde primer tedavi olarak
- Meme koruyucu tedavi yapılanlarda geli en nüksler veya yeni olu an
karsinomlarda
- Eksülsere olmu veya olma ihtimali olan lezyonlarda ya am kalitesini arttırmak
için (tuvalet mastektomisi)
- Ya lılarda veya ameliyat riski olan, aksillası negatif genç hastalarda ve bazı
olgularda proflaktik amaçla yapılabilir.45
Total mastektominin primer tedavi olarak önerilmesi çe itli tartı malara yol
açmı tır. TM, MRM'den aksiller diseksiyonun yapılmaması ile ayrılmaktadır. Genel
kanı, aksiller diseksiyonun survi üzerine bir etkisi olmadı ı, ancak tümörün evresinin
tayini yanında prognostik faktör olarak kullanılabilece i yönündedir; hatta, Crile gibi
bazı yazarlar lenf bezlerinin yerinde bırakılmasının gerekli oldu unu, bunların
metastatik yayılımlara kar ı koyan bir immunolojik bariyer oldu unu belirtmektedir.46
Fischer pozitif lenf bezlerinin uzak metastazlara kaynak olmadı ını, ancak uzak
metastazların bir belirticisi oldu unu belirtmektedir.47 Ayrıca, TM sırasında klinik
olarak koltukaltının negatif oldu u olgularda ileri dönemlerde aksilla pozitif oldu u
zaman diseksiyon yapılınca survinin de i medi i gözlenmektedir. Bilindi i gibi, meme
kanserlerinde cerrahi giri im meme ve bölgesel lenf bezlerine yöneliktir. Bu yöntemler
lokal kontrolü sa lar ve surviyi etkilemez. Bu dü ünce biçiminden hareket edildi i
zaman TM'nin tedavide etkili bir yöntem oldu u ortaya çıkar. Ayrıca, morbiditesinin
dü ük olması ve kozmetik üstünlü ü di er bir tercih nedeni olmaktadır.
SDK'larda standart tedavi total mastektomi olmalıdır. Morbiditesi dü üktür;
özellikle lokal nüks % 20'nin altındadır. Giri im için rutin transvers kesi kullanılır ve
aksilla dı ında MRM'de oldu u gibi diseksiyon uygulanır.48
32
2.8.4. Proflaktik Mastektomi
Bu tedavi yöntemi 1920'den önce yapılmasına kar ın, ancak silikonlu protezlerin
geli mesi ile daha geni uygulama alanı bulmu tur. Tüm meme dokusunun çıkartılması
amaçlanır.50
Bu giri im:
- Yüksek kanser riski ta ıyanlarda
- Fizik ve mammografik muayene ile ciddi mastoplasti olanlarda
- De i ik nedenlerle cerrahi dı ı takip ve tedavileri istemeyenlerde yapılmaktadır
Bu hastalarda ciddi kanser risk faktörleri olarak:
- Biopsi ile do rulanmı yüksek riskli meme dokusu (atipik duktal ve lobüler
hiperplazi)
- Kuvvetli ailesel kanser anamnezi (premenopozal dönemde aileden 2-3 ki ide
kanser
- Bir tarafta meme kanseri olanlar(di er memede risk her yıl % 1 olarak
dü ünülebilir) yer alır.
Cerrahi endikasyonları:
- Birinci derecede akrabalarının 2 veya daha fazlasında premenopozal dönemde
meme kanseri olanlar
- Birinci derecede akrabalı ı olan birisinde premenopozal dönemde iki tarafta
meme ca geli mesi
- Biopsi ile kanıtlanmı atipik duktal veya lobüler hiperplazi
- Biopsi sonucu duktal veya lobüler karsinoma insitu tespit edilenler
- Patolojinin lobüler ve multifokal olması halinde mevcuttur.
Bu özelliklere sahip olanlarda karsinom geli me riski normale göre 5 defa daha
fazladır.
2.8.5. Kurtarma (Salvage) Mastektomisi
Kurtarma mastektomisi daha önce koruyucu tedavi yapılmı hastalarda nüks veya
aynı memede yeni kanser geli ti i zaman yapılır. E er, ilk tedavide aksiller küraj veya
aksillaya radyoterapi uygulanmı ise giri im Total Mastektomi ile sınırlı kalır. RT
33
yapılmı hastalarda giri im yapıldı ı zaman genelde yara iyile mesi ciddi bir sorun
olu turmaz.51
Koruyucu tedavi yapılan Evre I ve Evre II tümörlerde 5 yıl içinde nüks % 5, Evre
III'te ise % 23 oranında görülmektedir. Bunların etkin tedavisi mastektomidir; ancak,
memesini kaybetmeyi istemeyen bazı hastalarda tümör 2 cm, mobil ve aksilla negatif
ise ikinci bir lokal eksizyon yapılabilir.48
Osborne ve arkada larının çalı malarına göre kurtarma mastektomisi yapılmı
hastalarda 5 yıllık ya am daha önce koltukaltı negatif olanlarda % 42'dir; pozitif
olanlarda ise 5 yıl ya ayan tespit edilmemi tir.52
2.8.6. Koltuk Altı Lenf Diseksiyonu ve Önemi
Koltuk altı lenf diseksiyonu, koltuk altı ya dokusu ve gözenekli doku ile birlikte
lenf bezlerinin çıkartılmasıdır.53 Koltuk altı anatomik olarak üstte vena aksillaris, yanda
m.latisimus dorsi, medialde m.serratus anterior ve iç ve ön kesimde pektoral adale
kenarı ile sınırlıdır. Buradaki lenf bezi sayısı 20-35 arasında de i mektedir ve 3
düzeyde incelenir:
Level I
m.pektoralis minorun yan ve alt kesimindeki
Level II
m.pektoralis minorun arkasındaki
Level III
m.pektoralis minorun medialindeki lenf bezleridir.54
Aksiller diseksiyonun amacı:
- Lokal kontrolü sa lamak
- Hastalı ın evresini belirlemek
- Kemo ve radyoterapi gibi yapılması dü ünülen ek tedavi yöntemleri hakkında
karar vermek
- Prognostik bilgiler sa lamaktır.
Aksiller diseksiyonun survi üzerine etkisi çok azdır. Bu nedenle; aksiller
diseksiyonun aksiller ven yaralanması ve kol ödemi gibi ciddi komplikasyonlarından
kaçınmak amacıyla aksillaya cerrahi giri im yapmadan, lenf bezlerinin tümör ile
ili kisini ara tırmak için US, tomografi ve PET gibi görüntüleme yöntemleri denenmi ,
ancak yanılgı oranlarının yüksekli i nedeniyle bu yöntemler güvenilir bulunmamı tır.
34
2.8.7. Mastektomi Sonrası Komplikasyonlar
a) Erken komplikasyonlar
- Pnömotoraks
- nfeksiyon
- Cilt nekrozu
- Seroma (Lenfosel)
- Sinir kesilmesi
b) Geç komplikasyonlar
- Lenfödem
- Post mastektomi a rı sendromu
2.9. Meme Koruyucu Cerrahi
Meme kanserinin, meme koruyucu cerrahi (MKC) ile tedavisi çok eski tarihlere
dayanmaktadır. Ba langıçta tek ba ına parsiyel mastektomi veya lokal eksizyon ile
tedavi edilen hastalarda lokal nüks (LN) oranları genellikle % 25 dolayında ve hatta %
33-37'lerde gerçekle mi ve ancak zamanla geriye kalan memenin ı ınlanmasının da
gerekli oldu unun anla ılmasıyla MKC geni bir uygulama alanına kavu abilmi tir.55
MKC, Londra'daki Guy's hastanesinde 1961 yılında ba layan ve 10 yıllık bir takip
süresinden sonra 1972 yılında yayınlanan56 bu konudaki ilk randomize klinik çalı ma ile
bilimsel temellere oturmaya ba lamı tır. Bu çalı mada "T1, T2" ve "N0, N1" meme
tümörleri olan 50 ya ve üstü kadınlar radikal mastektomi ve lumpektomi (Tilektomi)
olmak üzere iki gruba ayrılmı
ve her iki gruba da postoperatif radyoterapi
uygulanmı tır. 10 yıl sonundaki sa kalım istatistikleri, Evre I kanserlerde iki grup
arasında hiçbir fark olmadı ını göstermi tir. Evre II kanserlerde ise radikal mastektomi
grubunun daha üstün oldu unu saptamı tır. Sonradan yapılan de erlendirmeler ile
lumpektomi grubundaki sa kalımdaki fark ve yüksek lokorejonel nüks(LRN) oranı
radyoterapi dozlarının dü ük olmasına ba lanmı tır. Bu çalı ma planlanmasında ve
yürütülmesindeki bazı eksikliklere ra men, MKC'nin gerçek de erini bilimsel olarak
kanıtlayan altı tane güvenilir randomize çalı manın ba lamasına yaptı ı katkı nedeniyle
günümüzde de de erini korumaktadır.
35
MKC'nin MRM kadar iyi sonuçlar verdi ini kanıtlayan ve Amerikan Ulusal
Kanser Enstitüsü tarafından yürütülen bir çalı ma 1995'te yayınlanmı tır.57 Bu ve buna
benzer di er çalı malar58 MKC'nin toplam ve hastalıksız sa kalım açısından MRM
kadar iyi sonuçlar verdi ini götsermektedir. Lokal nüks geli imi her iki teknikte de
istatistiksel olarak farklı de ildir. Bu çalı maların açıklamakta yetersiz kaldı ı önemli
bir husus "sa kalımı artırmak için lokal tümör kontrolünü iyile tirmeye yönelik yeni
çalı maların ve çabaların gerekli olup olmadı ıdır".59
nvaziv
duktal
kanserli
hastalarda
bulundurulması gereken önemli hususlar:
- Hastanın tercihi
- Tıbbi nedenler
- Kozmetik sonuçlar
- Hastanın ya ı
- Tümörün boyutu ve sayısı
- Aksiller lenf dü ümlerinin durumu
- Histopatolojik bulgular
- Mammografik bulgular
- Postoperatif radyoterapi
- Adjuvan kemoterapi ve hormonoterapi
36
MKC
kararı
verilirken
gözönünde
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalı mada, 2000-2005 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda meme kanseri nedeniyle opere edilen hastaların
kayıtları retrospektif olarak incelendi.
Bu süre içinde meme kanseri nedeniyle opere edilen 307 hastanın 290'ının dosya
bilgilerine ula ıldı. 78 hastanın dosya bilgileri yetersiz oldu undan çalı madan
çıkartıldı.
Olguların ya , ba vuru yakınması, aile öyküsü, memedeki lezyonun saptanma
ekli, tümör lokalizasyonu, biopsi yöntemi, uygulanan ameliyat tipi, patolojik TNM
sınıflaması, tümörün histopatlojik tipi, grade’i, postoperatif komplikasyon, hastanede
kalı süresi ile postoperatif dönemde uygulanan tedaviler kaydedildi.
Bu bilgiler kullanılarak; Amerikan Birle ik Kanser Komitesi (AJCC) ve Dünya
Sa lık Örgütü (WHO)’nün konsensus sonucu olu turdukları TNM evreleme sistemine
göre her hasta evrelendirildi.
Dosyalardan toplanan veriler bilgisayara girildi, minimum-maksimum ve tutarlılık
hata kontrolleri yapıldı ve SPSS yardımı ile verilerin analizi yapıldı.
37
4. BULGULAR
Çalı mada verileri de erlendirmeye alınan toplam hasta sayısı 212 idi. Bu
hastaların ya da ılımlarına bakıldı ında; % 28 oranında 40 ya ve altı, % 25 oranında
40-50 ya arası, % 47 oranında 50 ya ve üstü olarak bulundu. Ya ortalaması 51,7
olarak hesaplandı. (SD = 12,7; medyan ya = 52; ya aralı ı = 17-79 ya ).
Hastaların e itim durumlarına bakıldı ında; hiç e itim almamı hasta oranı % 9,7
idi (21 hasta). En büyük grubu % 29,5 (64 hasta) ile üniversite mezunları olu turmakta
idi. En küçük grup % 5,5 (12 hasta) ile ortaokul mezunlarıydı.
Hastaların ba vuru ikayetleri arasında en büyük grubu % 82,07 ile 'ele gelen
kitle' olu turmaktadır. (Tablo 6)
Tablo 6. Çalı maya alınan hastaların ba vuru ikayetleri da ılımı
BA VURU
KAYET
n
%
Ele gelen kitle
174
82,07
A rı
29
13,6
Meme ba ı akıntısı
11
5,1
A rı ve akıntı
2
0,9
A rı ve i lik
1
0,5
212
100,0
TOPLAM
Hastaların % 95,7’sine (203 hasta) daha önce biyopsi yapılmamı tı. Toplam 9
hastaya (% 4,2) daha önce biyopsi yapılmı tı. Bu 9 hastadan 7'sinde fibrokistik hastalık,
birinde proliferatif hastalık ve birinde de lipom çıkmı tı (Tablo 7).
38
Tablo 7. Çalı maya alınan hastalarda daha önce biyopsi yapılıp yapılmadı ının da ılımı
B YOPS DURUMU
n
%
Daha önce biyopsi yapılmı
9
4,2
Daha önce biyopsi yapılmamı
203
95,7
TOPLAM
212
100,0
Hastaların 9’u daha önce meme kanseri nedeniyle tedavi görmü tü. Bu 9 hastadan
dördü duktal karsinoma insitu, üçü intraduktal karsinom ve ikisi medüller karsinom
tanısı almı lardı (Tablo 8).
Tablo 8. Çalı maya alınan hastaların daha önce meme kanseri geçirip geçirmediklerinin da ılımı
GEÇ R LM
MEME KANSER ÖYKÜSÜ
n
%
9
4,2
Meme kanseri geçirmeyenler
203
95,7
TOPLAM
212
100,0
Meme kanseri geçirenler
212 hastanın 22'sinde (% 10,3) meme kanseri açısından aile öyküsü pozitifti. Aile
öyküsü bulunan bu 22 hastanın 10'u 1. derece, 8'i ikinci derece, üçü de 3. derece
yakınında meme kanseri öyküsü bulunmaktaydı (Tablo 9)
Tablo 9. Çalı maya alınan hastaların meme kanseri açısından aile öyküsü pozitifli i da ılımı
MEME KANSER A LE ÖYKÜSÜ
n
%
Aile öyküsü pozitif olanlar
22
10,3
Aile öyküsü negatif olanlar
190
89,6
TOPLAM
212
100,0
Ara tırılan hastalardan 23'ü hiç gebe kalmamı idi (% 10,8). Hastaların 166'sı
(% 78,3) do um yapmı tı. 10 hasta (% 4,7) gebe kalmı fakat do um yapmamı tı.
Do um yapan 166 hastadan 151'inde (% 90.9) emzirme öyküsü pozitif idi.
39
Ara tırılan hastalardan 22'sinde (% 10,3) sigara içme öyküsü vardı.
Hastaların büyük bir bölümünde memedeki lezyonun tespiti kendini muayenesi
sırasında saptanmı (% 52,8). Bu oran doktor muayene sırasında % 30,6 iken, % 16,5
hastada patolojinin farkedilmesi rutin taramalar sırasında gerçekle mi tir (Tablo 10).
Tablo 10. Çalı maya alınan hastaların memedeki lezyonun tespit edilme ekli
MEMEDEK LEZYONUN TESP T ED LME
EKL
n
%
Kendi kendini muayene
112
52,8
Doktor tarafından muayene
65
30,6
Tarama yöntemleri
35
16,5
TOPLAM
212
100,0
Hastalara cerrahi öncesi yapılan tetkikler incelendi inde; % 99,05’ine meme
USG, % 98,1’ine mamografi, % 90,1’ine batın USG, % 84,9’una kemik sintigrafisi ve
% 3,8’ine meme MR yapılmı tır (Tablo 11).
Tablo 11. Çalı maya alınan hastalara preoperatif yapılan tetkiklerin da ılımı
PREOPERAT F
YAPILAN
TETK KLER
Kemik
sintigrafisi
Batın USG
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Evet
180
84,9
191
90,1
208
98,1
210
99,05
8
3,8
Hayır
32
15,1
21
9,9
4
1,9
2
0,95
204
96,2
TOPLAM
212
100,0
212
100,0
212
100,0
212
100,0
212
100,0
Mammografi
Meme USG
Meme MR
Hastalara en sık yapılan preoperatif biopsi yöntemi % 56,6 ile eksizyonel biopsi
idi. Hastaların % 15,5'sine i aretleme, % 13.3una ince i ne aspirasyonu, % 10,4 'üne
insizyonel biopsi ve % 1,4'üne trucut biopsi yapıldı. 6 hastaya biopsi yapılmamı idi
(Tablo 12)
40
Tablo 12. Çalı maya alınan hastalara preop yapılan biopsilerin da ılımı
PREOPERAT F YAPILAN B OPS LER
n
%
Eksizyonel
120
56,6
aretleme
33
15,5
nce i ne aspirasyonu
28
13,3
nsizyonel
22
10,4
Trucut
3
1,4
Biopsi yapılmamı
6
2,8
212
100,0
TOPLAM
% 60
56,6
50
Eksizyonel biyopsi
aretleme
40
nce i ne aspirasyonu
30
20
10
nsizyonel biyopsi
15,5
13,3
Trucut biyopsi
10,4
1,4 2,8
Biyopsi yapılmamı
0
ekil 8. Çalı maya alınan hastalara preoperatif yapılan biyopsilerin da ılımını gösteren grafik
41
Hastalara en sık uygulanan cerrahi yöntem modifiye radikal mastektomi idi (%
91,5) (Tablo 13,
ekil 9).
Tablo 13. Çalı maya alınan hastalara uygulanan cerrahi yöntemlerin da ılımı
UYGULANAN CERRAH YÖNTEM
n
%
194
91,5
Simple mastektomi
7
3,4
Lumpektomi + aksiller diseksiyon
7
3,4
Radikal mastektomi
3
1,4
Simple mastektomi + sentinel lenf nodu örneklemesi
1
0,5
212
100,0
MRM
TOPLAM
100
91.5
90
MRM
80
Simple mastektomi
70
60
50
Lumpektomi + aksiller
diseksiyon
40
Radikal mastektomi
30
20
10
3.4
3.4
1.4
0.5
Simple mastektomi + sentinel
lenf nodu örneklemesi
0
ekil 9. Çalı maya alınan hastalarda uygulanan cerrahi yöntemleri gösteren grafik
42
Tablo 14'te tümör lokalizasyonlarının da ılımı görülmektedir. Tümörlerin %
50,2'si sa memede ve % 49,8'i sol memede ortaya çıktı.
Tablo 14. Çalı maya alınan hastalardaki tümörlerin lokalizasyonu
TÜMÖRÜN LOKAL ZASYONU
n
%
Üst dı kadran
133
62,7
Alt dı kadran
31
14,6
Areola
18
8,4
Üst iç kadran
17
8,0
Alt iç kadran
13
5,3
TOPLAM
212
100,0
Hastalarda en sık görülen tümör tipi infiltratif duktal karsinom (% 81,2) olarak
saptandı. (Tablo 15)
Tablo 15. Çalı maya alınan hastalardaki tümörlerin patolojisi
TÜMÖRÜN PATOLOJ S
n
%
nfiltratif duktal karsinom
172
81,2
nfiltratif lobüler karsinom
17
7,9
Duktal karsinoma insitu
11
5,1
Metaplastik karsinom
2
0,96
Papiller karsinom
2
0,96
Mixed invaziv karsinom
2
0,96
Komedokarsinom
2
0,96
Musinöz karsinom
2
0,96
1
0,47
1
0,47
212
100,0
nvaziv duktal + lobuler karsinom
Meduller karsinom
TOPLAM
43
Hastaların, östrojen reseptör, progesteron reseptör ve c-erbB2 durumu Tablo
16’da gösterilmi tir.
Tablo 16. Çalı maya alınan hastalarda östrojen reseptörü, progesteron reseptörü ve c-erbB2
durumu
Östrojen reseptör
Pozitif
Negatif
TOPLAM
n
141
71
212
Progesteron reseptör
%
66.5
33,5
100,0
n
125
87
212
%
58,9
41,1
100,0
C-erbB2
n
151
61
212
%
71,2
28,8
100,0
Primer tümör boyutları Tablo 17’de görülmektedir. Aksiller nod tutulumu; T1
tümörü olan 60 olguda % 51,6, T2 tümörü olan 101 olguda % 59,4, T3 tümörlü 41
olguda ve T4 tümörlü 10 olguda sırasıyla % 51,2 ve % 100 olarak bulundu. Tümör
boyutu ile aksiller nod tutulumu arasında pozitif korelasyon mevcuttu. Çıkartılan
ortalama lenf nodu sayısı 16,2 (0-49 arası) olup, metastatik lenf nodu sayısı ortalama
5,2 (0-44 arası) idi. Aksiller nod tutulumunun olgu sayısına göre da ılımı Tablo 18’te
görülmektedir.
Tablo 17. Tümör çapı ve aksiller tutulum ili kisi
Primer Tümör
Olgu Sayısı
Aksiller tutulum
T1
60 (% 28,4)
31(% 51,6)
T2
101 (% 47,6)
66(% 59,4)
T3
41(% 19,3)
21(% 51,2)
T4
10(% 4,7)
10(% 100)
Tablo 18. Aksilla lenf nodu tutulumu
Metastatik lenf nodu sayısı
Olgu sayısı
0
99(% 46,6)
1-3
71(% 33,3)
4-9
26(% 12,3)
10 ve üzeri
16(% 7,7)
44
Hastaların % 11.3’ü Evre I, % 59,’ü Evre II, % 18,’i Evre III ve % 10,5’i Evre
IV olarak bulundu (Tablo 19, ekil 10)
Tablo 19. Çalı maya alınan hastalarda tümör evrelerinin da ılımı ve nüks oranları
TÜMÖR EVRELER
n
Evre I
Evre IIA
Evre IIB
Evre IIIA
Evre IIIB
Evre IIIC
Evre IV
TOPLAM
24 11.3
66 31,1
60 28,3
24 11,3
3
1,4
13
6,1
22 10,5
212 100,0
15
Exitus
sayısı
2
4
5
11
Exitus
oranı
%0
%0
%0
%0
%66,6
%30,7
%22,7
28.3
30
20
nüks
oranları
%0
%15,1
%26,6
%58,3
%100
%69,2
%77,2
31.1
35
25
nüks
sayısı
10
16
14
3
9
17
68
%
Evre I
Evre IIA
18.3
Evre IIB
Evre IIIA
11.3
Evre IIIB
Evre IIIC
6.1
10
1.4
5
3.5
Evre IV
0
ekil 10. Çalı maya alınan hastalarda tümör evrelerini gösteren grafik
Postoperatif dönemde en sık ileri evre tümörlü hastalara ek tetkik yapıldı. En sık
yapılan tetkikler % 77,8 ile kemik sintigrafisi ve % 75,0 ile tümör markerları idi. Ayrıca
% 51,4 hastaya batın ultrasonografisi, % 15,5 hastaya bilgisayarlı batın tomografisi ve
% 9,4 oranında hastayada kar ı memeye mammografi yapıldı. (Tablo 20)
45
Tablo 20. Çalı maya alınan hastalarda postoperatif takipte yapılan tetkiklerin da ılımı
POSTOPERAT F
YAPILAN
TETK KLER
BATIN USG
BATIN CT
Kemik
sintigrafisi
Tümör
markerları
Kar ı
memeye
mammografi
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Evet
109
51,4
33
15,5
165
77,8
159
75,0
20
9,4
Hayır
103
48,6
179
84,5
46
22,2
53
25,0
192
90,6
TOPLAM
212
100,0
212
100,0
212
100,0
212
100,0
212
100,0
Hastaların % 94,4’ü postoperatif adjuvan kemoterapi aldı. Hastalara uygulanan en
sık adjuvan kemoterapi rejimleri olarak
CAF (5-florourasil + doksorubisin +
siklofosfamid), AC (doksorubisin + siklofosfamid) ve EC kullanıldı. (epirubisin +
siklofosfamid). (Tablo 21)
Tablo 21. Çalı maya alınan hastalara postop adjuvan tedavi verilmesi
ADJUVAN KEMOTERAP UYGULANMASI
n
%
Adjuvan kemoterapi alanlar
200
94,4
Adjuvan kemoterapi almayanlar
12
5,6
TOPLAM
212
100,0
Hastalara uygulanan endokrin tedavi modalitelerinden en sık uygulanan % 50.4
ile tamoksifendir. Ayrıca % 14.1 hastaya over ablasyonu + tamoksifen, % 8,5 hastaya
aromataz inhibitörü, % 4,8 hastaya sadece over ablasyonu uygulanmı olup,.47 hastaya
endokrin tedavi verilmedi (Tablo 22).
Tablo 22. Çalı maya alınan hastalara uygulanan endokrin tedavi modalitelerinin da ılımı
ENDOKR N TEDAV MODAL TELER
n
%
Tamoksifen
107
50,4
Over ablasyonu + Tamoksifen
30
14,1
Aromataz inhibitörü
18
8,5
Over ablasyonu
10
4,8
Verilmeyenler
47
22,2
TOPLAM
212
100,0
46
Ara tırılan hastaların % 58,9 'una adjuvan radyoterapi uygulanmı tır (Tablo 23).
Tablo 23. Çalı maya alınan hastalara uygulanan adjuvan radyoterapinin da ılımı
ADJUVAN RADYOTERAP UYGULANMASI
n
%
Radyoterapi uygulanmı
125
58,9
Radyoterapi uygulanmamı
87
40,1
TOPLAM
212
100,0
Tablo 24’de hastaların u anki durumlarına ili kin da ılım görülmektedir. Eldeki
son kayıtlar do rultusunda hastaların % 67,9’u hastalıksız ya amaktadır, % 12,2 hastada
uzak hastalık nüksü, % 11,3 hastada lokal nüks ve % 3,5 hastada kar ı memede nüks
ortaya çıktı. 11 hasta (% 5,1) exitus oldu.
Tablo 24. Çalı maya alınan hastaların u anki durumu
HASTALARIN U ANK DURUMLARI
n
%
Hastalıksız ya ıyor
144
67,9
Uzak hastalık nüksü
26
12,2
Lokal nüks
24
11,3
Exitus
11
5,1
Kar ı memede nüks
7
3,5
212
100,0
TOPLAM
Tablo 25’te hastaların tümör evreleri ve e itim durumları kar ıla tırıldı. E itim
düzeyi arttıkça tümör evresi küçülmekte idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı
bulundu. (p=0,001).
47
Tablo 25.Evrelere göre olguların ortalama ya am ve hastalıksız ya am süreleri
Olgu
(n)
Oran (%)
Ortalama takip
Hastalıksız
süresi (ay)
ya amsüresi (ay)
Hastalıksız
ya am
oranları(%)
EVRE 1
24
%11,3
18-81
65
100
EVRE 2A
66
%31,1
20-76
64
75
EVRE 2B
60
%28,3
22-78
51
73
EVRE 3A
24
%11,3
24-78
48
58
EVRE 3B
3
%1,4
38-47
35
33,3
EVRE 3C
13
%6,1
20-81
37
30,7
EVRE 4
22
%10,5
6-22
21
22,2
Tablo 26. Çalı maya alınan hastalarda tümör evreleri ve ö retim durumunun kar ıla tırılması
E
TM
Hiç e itim
almamı
n (% )*
lkokul
mezunu
n (% )*
Ortaokul
mezunu
n (% )*
Lise
mezunu
n (% )*
Üniversite
mezunu
n (% )*
TOPLAM
n (% )*
I
1 (4,7)
3 (5,4)
3 (25,0)
18 (29,5)
14 (25,8)
39 (18,3)
IIA
6 (28.5)
22 (39,3)
2 (16,7)
16 (26,2)
20 (32,2)
66 (31,1)
IIB
3 (14,3)
17 (30,5)
4 (33,3)
15 (24,6)
21 (33,8)
60 (28,3)
IIIA
5 (23,8)
7 (12,5)
0 (0,0)
8 (13,1)
4 (6,4)
24 (11,3)
IIIB
0 (0,0)
2 (3,5)
1 (8,3)
0 (0,0)
0 (0,0)
3 (1,4)
IIIC
4 (19,1)
4 (7,1)
2 (16,7)
0 (0,0)
3 (4,8)
13 (6,1)
IV
2 (9,6)
1 (1,7)
0 (0,0)
4 (6,6)
0 (0,0)
7 (3,5)
21 (100,0)
56 (100,0)
12 (100,0)
61 (100,0)
62 (100,0)
212 (100,0)
TÜMÖRÜN
EVRES
TOPLAM
* Sütun yüzdesi
p = 0,001 (Pearson ki-kare)
Hastalar geçirilmi over kanseri, endometrium kanseri ve geçmi te radyasyona
maruz kalma açısından da ara tırıldı. Hiçbir hastada bu üç durum açısından pozitif
öyküye rastlanılmadı.
48
5. TARTI MA
Meme kanserinin klinik davranı ı de i kenlik gösterir. Meme kanseri tanısı
konan hastalar uzun süre metastaz riski ta ırlar ve iyile me sürecini tanımlamak zordur.
Meme kanserinin klinik öyküsü de de i kendir ve hastalı ın aynı klinik evresine sahip
tedavi edilmemi hastaların sa kalım süresi birkaç ay ile birkaç on yıl arasında de i me
gösterir7.
Bugüne
de in
meme
kanseri
için
pek
çok
etkili
tedavi
modeli
geli tirilmi tir.Ancak, her tedavi stratejisi sadece meme kanserli bazı bireyler için etkili
olmu tur.Bu nedenle, hastalı ın do al öyküsünü önceden tahmin edebilen,en elveri li
tedavi stratejisini saptamaya izin veren ve hastalı ın gelece ini de erlendirebilen
prognostik i aretleyicileri ortaya koymak çok önemlidir.
Meme kanserinde prognostik faktörlerin sa kalıma etkilerinin anla ılması için
öncelikle hastalı ın do al seyrinin ortaya konması ve hiç tedavi edilmemi hastalarda
hastalı ın nasıl seyretti inin gösterilmesi gereklili i ara tırmacıları bu yöne
sevketmi tir.Bloom ve ark. 1805-1933 yılları arasında Middlesex hastanesinde yaptı ı
250 olgu serilik bir ara tırmalarında; cerrahi,hormon ya da kemoterapi uygulanmamı
hastalardan % 18 ‘nin 5 yıl, % 4’nün ise 10 yıl kadar ya aması meme kanserinde
sa kalımın çok çe itli de i kenlere ba lı oldu unu ve tedavi edilmese bile bazı
olgularda sa kalımın uzayabilece ini göstermi tir7 .
Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü’nün 1977’de histolojik olarak meme kanseri
tanısı alan ve tedavi uygulanan büyük bir olgu grubundan elde etti i verilere göre, iki
farklı altgrup göze çarpmaktadır. Meme kanseri dı ı nedenlerle olan ölümler gözardı
edildi inde altgruplardan birinde yıllık mortalite oranı % 2,5 kadardır ve bu grup
toplamın % 60’ını olu turmaktadır.Di er % 40’lık grupta ise hastalık çok daha agresif
bir seyir izlemi ve yıllık mortalite oranı % 25 olarak bulunmu tur .Bu oran Middlesex
sonuçları ile benzerlik göstermektedir10.
Meme kanserinin tek bir hastalık olmayıp, farklı seyir ve prognozlara sahip,
farklı patolojik süreçlerin birle imi eklinde de erlendirilmesi gerekti i görü ü giderek
yaygınlık kazanmaktadır. Uzun süreli sa kalım esas olarak ve yalnızca erken tanıyla
49
de il tümörün biyolojik davranı ı ve malignite potansiyeli ile belirlenmektedir7,10.
Klinik anlamda tanı için erken kavramı, gerçekte biyolojik olarak hiç de erken de ildir.
Meme kanserinde iyile menin tarifi de karma ıktır9. En sık kullanılan kavram
istatistiki iyile medir. Bir hasta grubunda ölüm hızı, aynı ya ve cins da ılımına sahip
normal nüfusun tüm nedenlerle ölüm hızına e it oldu unda hastalar istatistiki olarak
iyile mi sayılır. Bir birey için hastalı ın tamamen ortadan kalkması ise klinik iyile me
anlamını ta ır. Bir grubun uzun süreli takibinde meme kanserinden ölüm riski, genel
nüfusta aynı ya grubundaki kadınlardan farksız oldu unda; o grupta klinik iyile me söz
konusudur.
Meme kanserli hastalarda istatistik iyile meyi de erlendiren çalı maların tümü
devam eden bir mortalite riski oldu unu göstermi tir8,10. Bu çalı malarda meme kanserli
hastaların sa kalım e risi hiçbir zaman normal nüfusa paralel hale gelmemekte, 25-40
yıl sonra bile mortalite riski artmı olarak devam etmektedir.
statistiki iyile me gösterilememekle birlikte klinik iyile menin gösterilmesi
amacıyla yapılmı “Memorial Sloan Kettering” kanser merkezi kaynaklı 1458 hastalık
bir seride hastaların tümünde % 21’lik bir klinik iyile me oranı verilmi tir 74 .
Meme kanserli hastaların; hastalıklarının do al seyri ve iyile me kriterleri
anla ıldıktan sonra hastaları sınıflamak gere i do mu tur. Çünkü meme kanserli
hastalar hekime ba vurduklarında hastalıklarının yayılmaları bakımından birbirlerinden
farklılıklar gösterir. Gerek tedavi planının yapılmasında gerek prognoz tayininde
gerekse tedavi için uygulanan çe itli yöntemlerin etki farkını ortaya koymada; hastaları
hastalıklarının yayılma derecesine göre gruplara ayırma yani evreleme en güvenilir
yoldur.
Ara tırmaya dahil etti imiz 212 hastanın ya
da ılımlarına baktı ımızda
hastaların % 85,7'sinin 40 ya ve üstü hastalardan olu tu unu belirledik. Bu bulgu,
"ya "ın meme kanserinde en önemli ba ımsız risk faktörü oldu u gerçe iyle
örtü mektedir. Meme kanserli hastaların % 80'inden fazlası 40 ya üzerindedir. 1381
olguluk bir çalı mada 40-70 ya grubunda meme kanserli olgu sayısı, tüm olguların %
67,5'unu olu turmaktadır28. Meme kanseri görülme sıklı ı premenepozal dönmede daha
az görülmektedir.60 Ya la birlikte görülme sıklı ı da artmaktadır. nsidans e risi
menapoza kadar her on yılda iki kat artarak dik bir ekilde yükselir.12 Meme kanserinin
büyük bir kısmı postmenapozal dönemde görülmektedir.
50
Çalı mamızda hastaların e itim durumları da incelendi. Hiç e itim almamı ,
ilkokul mezunu ve ortaokul mezunu hastaların toplam oranı % 41.9 iken, lise ve
üniversite mezunu olanların oranı % 58,1'dır. Bulgular analiz edildi inde e itim durumu
ile meme kanseri ortaya çıkması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili ki
bulunmazken, e itim durumu ile meme kanserinin evresi arasında istatistiksel olarak
oldukça anlamlı bir ili ki bulundu. E itim düzeyi arttıkça tümör evresi küçülmektedir.
Literatürdede dü ük e itim düzeyli kadınlarda kanserin daha ileri evrelerde farkedildi i
ve müdahale edildi ine dair yayınlar mevcuttur.61,63
Ara tırdı ımız hastaların ba vuru
ikayetlerine baktı ımızda en sık ba vuru
ikayetinin 'ele gelen kitle' oldu unu görüyoruz (% 82.7). Literatürdede meme kanserli
kadınların
%
70'inde
ilk
bulgunun
memede
bir
kitlenin
varlı ı
oldu u
vurgulanmaktadır.62,63
212 hastanın 22'sinde(% 10,3) meme kanseri açısından aile öyküsü pozitif
bulundu. Bu 22 hastanın; onbirinde birinci derecede, sekizinde ikinci derecede, üçünde
ise üçüncü derecede
yakınlık saptandı. Bu konudaki literatür bilgilerimize göre;
ailesinde meme kanseri olanlarda meme kanseri olma riski vardır. Bu risk özellikle
birinci derecede akrabalarında (anne, kızkarde , kızı) meme kanseri olanlarda iki kat
artar.14,15 ki veya daha fazla birinci derecede akrabasında meme kanseri varsa bu risk
çok daha fazla artar. Akrabalarında meme kanseri olu umu ne kadar erkense o ki ide
risk o kadar artar, 50 ya ını geçen birinde artık ailesel hastalı a ba lı yüksek risk
peryodu geçmi tir.
Çalı mada incelenen hastaların rahatsızlıklarının tespit edilme yolu da incelendi.
Burada kasttetti imiz, hastanın ilk bulgularının kim tarafında tespit edildi idir. Buna
göre, hastaların büyük bir bölümünde memedeki lezyonun tespiti hastanın kendini
muayenesi sırasında saptandı ı (% 52.8),
doktor muayene sırasında ise
% 30.6
hastanın memesinde lezyonun fark edildi i belirlendi. % 16,5 hastada ise memedeki
lezyon rutin taramalar sırasında farkedildi.. Bu veri bize, kendi kendini muayene ve
rutin tarama yöntemlerinin meme kanserinde hastalı ı tespit etmedeki önemini i aret
etmektedir. Bu konuda yapılmı
farklı çalı malardada kendi kendini muayene
e itimlerinin hastalı ın erken evrede tespitinde önemi vurgulanmaktadır.63 Dünyada
birçok tıbbi organizasyon meme kanserinin erken tanısını sa lamak için kendi kendini
muayene yöntemini tavsiye etmektedir.27,63
51
Mamografi meme kanserinin erken te hisinde büyük rol oynar, tedavi ba arısı ve
survi ansını arttırır.The U.S Food and Drug Administration (FDA) bütün meme
kanserlerinin % 85’ini bir kitle hissedilmeden yıllar önce kanseri belirleyebildi ini
rapor ediyor.Son 34 yılda yapılan çalı malar, mamografik tarama programlarının meme
kanser mortalitesini önemli oranda azalttı ını göstermektedir 34,35
Hastalara operasyon öncesi yapılmı olan görüntüleme tetkikleri incelendi inde,
hastaların tamamına yakınında meme USG (% 99,05) ve mammografinin (% 98,1)
yapılmı oldu unu tespit ettik. Bunun dı ında % 90,1 oranında hastaya batın USG, %
84.9 hastaya kemik sintigrafisi ve % 3,7 hastaya meme MR görüntüleme yapıldı. Ancak
bu hastaların büyük ço unlu unda malign lezyon tarama sırasında de ilde, lezyonun ele
gelecek kadar büyümesi sonucu hekime ba vurmalarından sonra saptandı. Bu hastalar
tümör boyutu, dolayısıyla tümör evresi ilerlemi olarak tedavi edildiler. Bu da bize
tarama yöntemlerinin sık ve efektif kullanılması geekti ini dü ündürmektedir.
Çalı mamızda meme tümör lokalizasyonu, en sık üst dı kadranda ve sa memede
saptandı. Fischer ve arkada ları merkezi ya da iç kadrandaki tümörlerin lateral
yarıdakilere oranla daha dü ük kür e ilimi ta ıdı ını bildirmi lerdir. Buna kar ın tümör
lokalizasyonunun sa kalım üzerinde etkisinin anlamlı olmadı ını bildiren çalı malar
mevcuttur10
Tümör lokalizasyonlarının da ılımı incelendi inde ara tırdı ımız hastaların %
50,2'sinde tümör sa memede ve % 49,8'inde sol memede ortaya çıkmı tır. Bu bulgu
mevcut literatür bilgileriyle örtü memektedir. Çünkü literatür verilerine göre meme
kanseri sıklıkla sol memede ve sıklıkla üst dı kadranda lokalize olmaktadır.49
Ara tırılan hastalara operasyon öncesi yapılan biopsileri inceledi imizde en sık
yapılan biopsinin % 56,6 ile (120 hasta) 'eksizyonel biopsi' oldu unu gördük. Bundan
sonra sıklık sırasına göre i aretleme (% 15,5), ince i ne aspirasyonu (% 13.3) ve
insizyonel biopsi (% 10,4) , 3 hastaya ise (% 1,4) trucut biopsi yapıldı ını saptadık.
Tümör çapı, meme kanserinin geli im ve sa
kalımı göstermesi açısından
önemlidir. Gaglia75 ve Hacene76 ‘nin çalı malarında tümör çapı sa kalım üzerine etkili
prognostik faktör olarak bildirilmi tir. Martin ve arkada ları77 aksiller tutulumu sırasıyla
T1'de % 24-28, T2'de % 34-57, T3'de % 65, Kutani ve arkada ları78 ise T1 'de % 2533, T2'de % 50-63, T3'de ise % 85 olarak bulmu lardır. çalı mamızda aksiller nod
tutulumu T1 'de % 50, T2'de % 54,2 ve T3'de % 68,7 idi. çalı mamızda T1 tümörlerde
52
aksiller tutulum oranı di er çalı malara oranla yüksek bulundu. Bunun nedeni T1
tümörlü olguların çalı ma grubunda oldukça az olmasına ba lı olabilece i dü ünüldü.
Di er çalı malarda oldu u gibi çalı mamızda da tümör çapı ile aksiller tutulum arasında
pozitif bir korelasyon saptandı.
Aksiller nodal tutulum, meme kanserinde önemli bir prognostik faktördür.
Aksiller lenf nodlarının durumunun bilinmesi ile adjuvan kemoterapi alması gereken
hastaların seçimi daha iyi yapılabilece i gibi lokal radyoterapi uygulamalarına daha az
gerek görülecektir. Nemoto ve arkada ları79 tarafından yapılan çalı mada aksiller
tutulum arttıkça sa kalımın azaldı ı belirlenmi tir. Martin ve arkada ları77 tarafından
yapılan çalı mada aksiller tutulumun bulunmadı ı olgularda 8 yıllık sa kalım oranı %
87,5, bir nod tutulumu bulunan olgularda % 85,5, iki ve daha fazla lenf nodu tutulumu
bulunanlarda ise % 49,1 olarak bulunmu aksiller tutulumun ya am süresi üzerine
etkisini istatistiksel olarak anlamlı oldu u belirtilmi tir. Wilson ve arkada ları80
yaptıkları çalı mada 4 ve üzerindeki lenf nodu tutulumunun sa kalımı önemli oranda
azalttı ını saptamı lardır.Bu çalı mada aksiller nod tutulumu; T1 tümörü olan 60 olguda
% 51,6, T2 tümörü olan 101 olguda % 59,4, T3 tümörlü 41 olguda ve T4 tümörlü 10
olguda sırasıyla % 51,2 ve % 100 olarak bulundu. Tümör boyutu ile aksiller nod
tutulumu arasında pozitif korelasyon mevcuttu.
Çalı mamızda toplam 194 hastaya (% 91,2) modifiye radikal mastektomi
(MRM) yapıldı ını bulduk. Uygulanan di er cerrahi yöntemler ise tüm cerrahilerin %
8,8'ini olu turmaktadır. MRM dı ında uygulanmı olan teknikler; simple mastektomi,
lumpektomi+aksiller diseksiyon, radikal mastektomi ve simple mastektomi+sentinel
lenf nodu örneklemesidir. Bulgularımızı, bugünkü kabul görmü
mevcut tedavi
yakla ımları ba lamında de erlendirecek olursak; radikal mastektomi tarihsel önemi
dı ında çok fazla uygulanan bir tedavi yöntemi de ildir.42 Modifiye radikal mastektomi
meme
kanserlerinin
tedavisinde
tüm
dünyada
en
çok
yapılan
ameliyattır.
Rekonstrüksiyon için uygun olması, morbiditenin dü ük olması, kozmetik yönden iyi
sonuçlar vermesi, ameliyat süresinin kısa olması ve survi yönünden di er radikal
giri imlerle e de er olması MRM'yi popülerize etmi tir.48 Buna kar ın klini imizde
yapılan MRM oranı göreceli olarak günümüz tedavi yakla ımıyla kıyaslandı ında oran
olarak fazla görünmektedir. Özellikle son yıllarda meme koruyucu prosedürlerin
sayısında artı mevcuttur.
53
Uygulanan ameliyatlar sonrası toplam 37 olguda 54 komplikasyon geli ti. En sık
görülen komplikasyon seroma idi. Yapılan çalı malarda seroma MRM sonrası % 16-29
oranında görülmekte'dir81,82. Çalı mamızda MRM sonrası % 7,2 oranında görüldü.
MRM sonrası seroma olu umunun literatür rakamlarının altında olu u tüm olgularda
drenin drenaj ortadan kalkıncaya kadar tutulması ve ameliyat sonrası 72 saat sıkı bandaj
yapılmasına ba lı olabilece i dü ünüldü. Yara enfeksiyonu MRM sonrası % 4-18
arasında görülmektedir81. Yara enfeksiyon oranımız % 5 olup geli en yara nekrozunuda
ekledi imizde bu rakam % 7,2 olmaktadır. Bu rakamlar literatürle uyumludur.
Ara tırmamızda hastaların % 71.2’sinde c-erbB2
pozitifli i, % 65.5’unda
östrojen reseptör pozitifli i ve % 58,9’unda progesteron reseptör pozitifli i tespit edildi.
C-erbB2 ile ilgili yapılan çalı malarda, çalı maların bazıları c-erbB2 ekspresyonunun
prognostik önemi oldu unu vurgularken, bazıları da bu hipotezin do ru olmadı ını
savunmu lardır.64 Ayrıca ba ka çalı malarda c-erbB2'nin hastalıksız ya am süresinde
önemli olmadı ı, buna kar ılık tüm ya am süresi açısından yararlı oldu u
bildirilmi tir.65,66 Öte yandan, c-erbB2'nin aksine primer ve metastatik meme
kanserlerinde östrojen ve progesteron reseptörleri özellikle belirlenmelidir. Çünkü artık
tedavi seçimi reseptörlerin durumuna bakılarak yapılmaktadır. Hem premenopozal hem
de postmenopozal hastaların steroid hormon reseptörlerinin durumu hormon tedavisinin
kararında önemli oldu u gibi, nüks ve metastaz yönünden de tedavi seçiminde aktif rol
oynamaktadır.67 212 hastanın 57'sinde (% 27,0) nüks ortaya çıktı ını bulduk. 144 hasta
(% 67,9) hastalıksız ya ıyordu, ve 11 hasta (% 5,1) exitus olmu tu
Çalı mamızda en sık görülen tümör evresi % 31,1 ile evre IIA olarak saptandı.
Bunu izleyen sıklıkta, evre IIB (% 28,3) ve evre I (% 11,3) gelmektedir. Bu veriler bize,
evre I'de te his edilmi olan hasta sayısının oldukça az oldu unu göstermektedir.
Evrelendirme, optimum tedavinin seçimi ve prognozun belirlenmesi açısından çok
önemlidir. Bir çalı mada evrelere göre be
yıllık sa kalım oranları
u
ekilde
bildirilmi tir; evre I'de % 96, evre II'de % 82, evre III'te % 53 ve evre IV'te % 18.68
nceledi imiz hastaların % 94,4’ünün adjuvan kemoterapi aldı ını belirledik. Bu
tedavi hastanemizde onkologlar tarafından uygulanmaktadır. Hastalara uygulanan en sık
kemoterapi kürlerinin CAF (5-florourasil + doksorubisin + siklofosfamid), AC
(doksorubisin + siklofosfamid) ve EC (epirubisin + siklofosfamid) oldu unu tespit ettik.
Yapılan çalı malarda meme kanserli hastalara en sık uygulanan kemoterapi kürlerinin
54
CAF ve CMF (siklofosfamid + adriamisin + 5-florourasil) oldu u vurgulanmaktadır, her
iki kür ile de elde edilen cevap oranı % 20-70 arasındadır(ortalama % 50).49
Endokrin tedavi modaliteleri olarak hastalara en sık uygulanan tedavi
tamoksifendir (% 50,4). Tamoksifen günümüzde özellikle endokrin duyarlı erken evre
meme
kanserinde
cerrahi
sonrası
adjuvan
tedavi
amacıyla
yaygın
olarak
kullanılmaktadır.69 Aksiller nodal tutulumu olan premenopozal kadınlarda adjuvan
kemoterapi, postmenapozal kadınlarda ise tamoksifen, nükse kadar olan süreyi ve genel
ya ama süresini uzatmaktadır70
Çalı mada ara tırılan hastaların % 58,9'una adjuvan radyoterapi uygulandı ı
bulunmu tur. Bu uygulama hastanemizde radyasyon onkologları tarafından yapılmı tır.
Meme kanserinde cerrahiden sonra uygulanan radyoterapinin ya am süresi üzerindeki
etkisi, lokal ve bölgesel nüksleri önlemedeki katkısı açıkça belirtilmi tir.71
55
6. SONUÇ ve ÖNER LER
1. Meme kanseri açısından ya , en önemli ba ımsız risk faktörlerinden biridir. 40
ya üstü kadınlarda ayda bir kendi kendini muayene ve yılda bir klinik muayene ve
mammografi takipleri mutlaka önerilmelidir.
3. E itim durumu ve tümör evresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ili ki
bulunmu tur; e itim düzeyi azaldıkça tümör evresi artmaktadır. Bu nedenle, özellikle
dü ük e itim düzeyindeki kadınlara bu konunun önemi hakkında e itim verilmesi,
tarama amaçlı doktor kontrollerini ihmal etmemelerinin vurgulanması önemlidir.
3. Çalı mamızda 'ele gelen kitle' meme kanserinde ilk farkedilen bulgu olarak
saptandı. Bu yüzden kendi kendini muayenenin önemi açıktır.
4. Son zamanlarda meme kanserinin biyolojik davranı ının daha iyi anla ılarak
radikal ve memeyi koruyucu cerrahi yöntemler (MKC) arasında belirgin bir fark
olmadı ının gözlenmesi ile ülkemizde de sınırlı cerrahi giri im + postoperatif
radyoterapi giderek benimsenmektedir. Ancak bizim serimizde MKC sayısının literatür
bilgilerine göre çok az oldu u tespit edildi. Bu yüzden postoperatif radyoterapi
konsundaki altyapı eksiklikleri giderilmeli, hastaların postoperatif daha yakın takip
olanakları geli tirilmeli ve böylece meme koruyucu cerrahi oranının artırılması
sa lanmalıdır.
5. Çalı mamızda östrojen ve progesteron reseptörlerine kıyasla c-erbB2 göreceli
olarak fazla oranda bakıldı. C-erbB2'nin meme kanserinde ne düzeyde faydalı
olabilece i konusunda daha ileri ara tırmalar yapılmalıdır.
6. Sonuç olarak, meme kanseri tüm dünyada oldu u gibi ülkemizde de oldukça sık
görülen bir hastalıktır. Bu hastalıkla ilgili en maliyet-etkin yakla ım, hastalı ı erken
dönemde tespit etmeye yönelik çalı ma ve programları geli tirmek olacaktır.
56
KAYNAKLAR
1.
Kinne W.D. Primary Treatment of Breast Cancer. Breast Disease, Harris J: J.B. Lipincott Comp.,
Philadelphia, 1987
2.
Netter FH, Interactive Atlas of Clinical Anatomy. California: D&R Development Group; 1998
3.
Boring CC, Squires TS, Tong T: Cancer Statistics 1993. C.A. Cancer J Clin 1993;43: 4-26,
4.
Sivenberg E, Lubera J. Cancer Statistics 1987. C.A. Cancer J Clin 37: 19,
5.
Greenlee RT, Murray T, Bolden S. Cancer Statistics, 2000. C.A. Cancer J Clin , 2000; 50: 7-33,
6.
Tannock IF, Hill RP(eds): The Basic Science of Oncology. 2nd ed. New York, Mc Graw - Hill,
1992
7.
Bloom H. Richardson W. Harrier E. Natural History of Untreated Breast Cancer (1805-1933).
BMJ 1962; 2:213.
8.
Harris J. Hellman S. Observations On Survival Curve Analysis With Particular Reference to
Breast Cancer Treatment. Cancer 1986; 57:925.
9.
Haybittle J. The Evidence For Cure in Female Breast Cancer. Comment Res Breast Dis 1983;
3:181.
10.
Brinkley D. Haybittel J. Long Term Survival of Women With Breast Cancer. Lancet 1984;
1:1118.
11.
McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of Breast Disease. br Med J 1994; 309:1003-1006.
12.
Henderson B, Ross R, Bernstein L. Estrogen As a Cause of Human Cancer. Cancer Res: 1988;
246-253.
13.
Hellman S. The Natural History of Small Breast Cancers. David A. Karnofsky Memorial Lecture.
J Clin Oncol 1994;12:2229.
14.
Henderson IC. Risk Factors For Breast Cancer Development. Cancer 1993; 71:2127-2140.
15.
Slattery ML, Kerber RA. A Comprehensive Evaluation of family History and Breast cancer
Risk. JAMA 1993;270:1563-1568.
16.
MacMahon B, Cole P, Brown J. Etiology of human breast cancer. A Review. J Natl Cancer Inst
1973; 50:21-42.
17.
Fisher E, Sacs R, Fisher B. Biologic considerations regarding the one and two step procedures in
the management of patients with invasive carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet ,
1978;61:245-249.
18.
Harris JR, Morrow M, Bonnadonna G. Cancer of The Breast. In. Devita VT, Hellmann S,
Rosenberg SA(eds) Cancer: Principles and Practice of Oncology. JB Lippincott, Philadelphia,
1993;1264-1332
19.
Trichopoujlos D, MacMahon B, Cole P. Menopause and Breast Cancer Risk. J Natl Cancer Inst
48:605-613, 1972
57
20.
Miller D, Rosenberg I, Kaufmann D. Breast Cancer Before Age 45 and Oral Contraceptive Use.
am J Epidemiol 1989;29:269-280.
21.
Brintom LA, Daling JF, Liff JM. Oral Contraceptives and Breast Cancer Risk Among Yunger
Women. J Natl Cancer Inst , 1995;7:827-835.
22.
Rookus MA, van Leeuven FE. Oral Contraceptive and Risk of Breast Cancer in Women Aged
20-54 Years. Lancet, 1994 ;44:844-851.
23.
Dupont WD, Page DL, Menopausal Estrogen Replacement Theraphy and Breast Cancer. Arch
Intern Med , 1991;51:67-72.
24.
Steinberg KK, Thacker SB, Smith SJ. A Meta Analysis of the Effect of Estrogen Replacement
Theraphy. JAMA , 1991;65:1985-1990.
25.
Ernster V, Bush T, Huggins G. Benefits and Risks of Menopausal Estrogen and/or Progestin
Hormone Use. Prev Med , 198817:201-233.
26.
Henderson IC. What Can A Woman Do About Her Risk of Dying of Breast Cancer?. Curr Probl
Cancer , 1990;4:165-230.
27.
Rimer BK.Breast Cancer Screening. In Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S(eds).
Diseases of The Breast, Philadelphia. Lippincott Co., 1996
28.
Spatt JS, Donegan WL, Sigestad CP. pidemiology and Etiology. In Donegan Wl, Spratt JS(eds)
Cancer of The Breast, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1995
29.
Winchester DP, Bernstein JR.Screening for Breast Cancer. Cameron JL(eds). Current Surgical
Theraphy. Mosby Year Book, Inc. 1992
30.
Champion V.The Role of Self-Examination in Breast Cancer Screening. Cancer , 1992;69: 1985.
31.
Shapiro S, Venet W, Strax P.Current Results of The Breast Cancer Screening Randomized Trial:
The Health Insurance Plan of Great New York study, In: Screening for Breast Cancer. Toronto,
Sam Huber Publishing, 1998
32.
Baker LH.Breast Cancer Detection Demonstration Project: Five Years Summary Report. CA ,
1982;32: 196.
33.
Feig S. Radiation Risk From Mammography: Is It Clinically Significant? AJR , 1984; 143:469-75.
34.
Bassett LW, Manjikian III V., Gold RH. Mammography and Breast Cancer Screening in Candy
B, Bland KI. The Surgical Clinics of North America, August
35.
1996.
Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S. Breast Cancer Screening With Mammography: Overview of
Swedish Randomized Trials. Lancet, 1993; 341:973.
36.
US Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services, ed 2.
Baltimore, Maryland, Williams and Wilkins, 1996
37.
Chu KC, Smart Cr, Tarone RE. Analysis of Breast Cancer Mortality and Stage Distribution By
Age For The Health Insurance Plan Clinic Trial. JNCI, 1988 ;80:1125-1132
38.
Leis H.P. Management of Nipple Discharge Worlds. Surg , 1989;13:736.
39.
American Joint Committee on Cancer. Breast in Bears, O.H. et al(eds) Manual for staging of
Cancer Philadelphia J.B. Lippincott, 1992
58
40.
Painter R.W., Clark W.E. Negative Findings on Fine Needle Aspiration Biopsy of Solid Breast
Masses. Am J Surg , 1988;155, 387.
41.
McMahon AJ., Lutfy A.M. Needle Core Biopsy of a Breast Wıth a Spring-loaded Device.
Br.J.Surg , 1992;79:1042.
42.
Rippon B.M. Invasive Breast Cancer Staging and Treatment. Apractical Approach to Breast
Disease. Grady F.L.: Little Brown and Company, Boston, 1995
43.
Patey DH, Dyson WH. The Prognosis of Carcinoma of Breast in Relation to The Type of
Operation Performed. Br.J.Cancer , 1948;2:7.
44.
Giulliano E.A.: Breast: Way W.L. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Librairire of
Libnan, Beirut, 1994
45.
Cotton L, Lafferty K. A New Textbook of Surgery. Hodden and Stoughton, London, 1988.
46.
Crile G, Y.R., Cooperman A. Results of Partial Mastectomy in 173 Patients. Surg. Gyn. Obst.,
1980; 150:563.
47.
Fisher B, Montague E., Redmond C. Comparison of Radical Mastectomy With
Alternative Treatments, The Clinical and Biologic Significance of Medial-central Breast Cancer.
Cancer , 1981;48:1863.
48.
Marchant JD. Invasive Breast Cancer Surgical Treatment Alternatives. Obstetrics and
Gynocology Clinics of North America. , 1994;21:659-672.
49.
Bland KI. Copeland III EM. Breast in: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, eds. Principles of
Surgery. East Norwalk: McGraw-Hill inc 1994;531-587.
50.
Frazier G.T. Surgical Treatment of Breast Cancer. Plastic and Reconstructive Surgery
1994;531-587.
51.
Alican F. Meme Hastalıkları. Alfa Matbaacılık, stanbul, 1993.
52.
Osborne MP, Ormiston N. Breast Conservation in The Treatment of Early Breast Cancer.
Cancer, 1984; 53: 349.
53.
Giuliano AE. Sentinel Lymph Adenectomy in Primary Breast Carcinoma: An Alternative To
Rutine Axillary Disection. J. Surg. Oncol. , 1996;62:75-77.
54.
Marrow M, Dixon J.M.: Surgery. Chapter 1, 5. Mosby, London, 2001.
55.
Harris JR, Morrow M. Treatment of Early Stage Breast Cancer in Harris JR et al(Ed): Diseases
of The Breast. Philadelphia, Lippincott, 1996;pp487-578
56.
Atkins H, Hayward JLI, Klaugman DL. Treatment of Early Breast Cancer, A Report of Ten
Years Clinical Trial. Brit. Med. J. 1972;2:423-429.
57.
Jacobson JA, Danfor th DN, Cowan KM. Ten Year Results of Comparison of Conversation
With Mastectomy in The Treatment of Stage I and II Breast Cancer. New Eng J Med
1995;1332:907-911.
58.
Fisher B, Bauer M, Margolese R. Five Year result of A Randomised Clinical Trial Comparing
Total Mastectomy To Segmental Mastectomy With or Without Radiation in The Treatment of
Breast Cancer, N Eng J Med 1985;312:665-673.
59
59.
Rovere GQ, Benson JR. Ipsilateral Local Recurrence of Breast Cancer: Determinant or Indicator
of Poor Prognosis? Lancet Onco. 2002; 3183-187.
60.
G.C. Zografos, M. Panou, N. Panou . Common risk factors of breast and ovarian cancer: recent
view. International Journal of Gynecological Cancer 2004;14 (5), 721–740.
61.
Marian E. Gornick, Paul W. Eggers, Gerald F. Riley. Associations of Race, Education, and
Patterns of Preventive Service Use with Stage of Cancer at Time of Diagnosis. Health Services
Research 2004;39 (5), 1403–1428.
62.
Greennall, MJ. Cancer of the Breast in Morris, P.J., R.A(eds) Oxford Textbook of Surgery, New
York, 1994.
63.
Tracey McCready BSc, RGN, Dot Littlewood DCR, SRR, PG Cert., Cert. HE, Jane
Jenkinson RGN. Breast self-examination and breast awareness: a literature review. Journal of
Clinical Nursing. 2005;14 (5), 570–578.
64.
Thor AD, Schwartz LH, Koerner FC. Analysis of c-erbB2 expression in breast carcinomas with
clinical follow-up. Cancer Res , 1989;49:7147-7152.
65.
Tsuda H, Hirohashi S, Shimosato Y. Immunohistochemical study on overexpression of c-erbB2
protein in human suvival of patients. Jpn J Cancer Res, 1990;81:327-332.
66.
Tokunaga Y, Urano T, Furukawa K. Reduced expression of nm 23 - H1, but not of nm 23 - H2,
is concordant with the frequency of lymph - node metastasis of human breast cancer. Int J Cancer,
1993;55:66-71.
67.
Green S, Gronemeyer H, Chambon P. Structure and function of steroid hormone receptors, in
Sluyser M(ed): Growth Factors and Oncogenes in Breast Cancer. England, Ellis Horwood, 1987,
pp 7-28.
68.
Henson DE, Tarone RE. On the possible role of involution in the natural history of breast cancer.
Cancer 1993; 71:2154-2156.
69.
Goldhirsh A, Glick JH, Gelber RD. Meeting Highlights: International consensus panel on the
treatment of primary breast cancer J Clin Oncol , 2001;19(18):3817-3827.
70.
Fisher B, Constantino JP, Wickerham DI. Tamoxifen for prevention of the breast cancer: report
of the Naitonal Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
P-1 study. J Natl Cancer Inst ,
1998;90:1371-1380.
71.
Perez AC, Garcia MD, Kuske RR, Levitt SH. Breast in: Perez AC, Brady LW, eds. Principles
and practice of radiation oncology. Philadelphia: Lippincott company 1992:877-947.
72.
ASCO Expert Panel T. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and
colorectal cancer: Report of the American Society of Clinical Oncology Expert Panel. J Clin
Oncol , 1996;14:2843-2877.
73.
Hayes DF, Kiang DT, Korzun A. CA 15-3 and CEA spikes during chemotherapy for metastatic
breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 7:38a, 1988.
74.
Adanir F, Berg J, Jobert L. Long term follow-up breast cancer patients: The thirty year report.
Cancer, 1974; 33: 1145.
60
75.
Gaglia P, Bussone R, Cardarola B. The correlation between the spread of metastases by level in
the axillary nodes and disease-free survival in breast cancer. Eur J Cancer Clin Onco ,1987;1; 23:
849-584.
76
Hacene K, Le Doussal V, Rouesse J. Predicting distant metastases in operable breast cancer
patients. Cancer, 1990;66: 2034-2043.
77.
Martin JK, van Heerden JA, Taylor WF. Is modified radical mastectomy really equivalent to
radical mastectomy in treatment of carcinoma of the breast. Cancer; 1986;57:510-518.
78.
Kutani R, Ataseven A, Ertekin T, Erkol H. Modifiye radikal mastektomi ile tedavi edilmi 233
meme kanseri vakasının analizi. Ulusal Cerrahi Dergisi, 1989; 5(1): 37-44.
79.
Nemoto T, Vana J, Bedwani RN. Management and survival of female breast cancer.
Cancer,1980; 45: 2917-1924.
80.
Wilson FJ, Cox JD. Definitive, adjuvant, palliative radiation therapy in mammary cancer. In
Donegan WL ,Spratt JS,eds. Cancer of the breast. Philedelphia : WB Saunders, 1995;p505-518..
82.
Özman i , Saydam S, Bekta er C. Meme kanseri cerrahisinde seroma problemi. Ulusal Cerrahi
Dergisi; 1996;12(4): 398-399.
81.
Vinton LV, Traverso LW, Jolly PC. Wound complications after modified radical mastectomy
compared with tylectomy with axillary node dissection. Am J Surg 1991;161: 584-588.
61
ÖZGEÇM
Adı Soyadı:
Serkan Özmete
Do um yeri/tarihi:
Adana, 1974
Medeni durumu:
Evli
Adres:
Güzelyalı Mah. 120. Sok. Kibrito lu Sitesi D Blok K:17
No:14 Seyhan/ADANA
Telefon:
322-2350069
E-mail:
[email protected]
Mezun oldu u tıp fakültesi
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yabancı diller:
ngilizce
62