Sadfly fever: Two case reports (PDF Available)

Olgu Sunumu / Case Report
Tatarcık humması: iki olgu sunumu
Sadfly fever: two case reports
Yasemin Özkale1, Murat Özkale1, Pinar Kiper1, Bilin Çetinkaya2, İlknur Erol3
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Türkiye
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yenidoğan Birimi, Adana, Türkiye
3
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Birimi, Adana, Türkiye
1
2
Öz
Abstract
Tatarcık humması “üç gün ateşi” (three day fever), “papatasi ateşi” (papatacci fever) ya da “flebotomus ateşi” (phlebotomus fever) adlarıyla
da bilinen, ani başlangıçlı, kendi kendini sınırlayan, gribal enfeksiyon
benzeri tabloya neden olan bir virüs hastalığıdır. Hastalık endemik
alanlarda tatarcık sineğinin etkin olduğu yaz ayları özellikle Ağustos
ayında sık görülmektedir. Bu yazıda yüksek ateş, gözlerinde kızarıklık,
baş ağrısı, halsizlik, güçsüzlük ve yürüyememe yakınmaları ile başvuran, karaciğer işlev testlerinde ve kreatin kinaz değerlerinde yükseklik
saptanan, tatarcık IgM ve IgG antikorları pozitif bulunarak tatarcık
humması tanısı alan iki kardeş, hastalığın ender görülmesi nedeniyle
sunulmuştur. (Turk Pediatri Ars 2016; 51: 110-3)
Sandfly fever, also known as ‘three-day fever’ or ‘pappataci fever’ or
‘Phlebotomus fever’ is a viral infection that causes self-limited influenza-like symptoms and characterized by a rapid onset. The disease
occurs commonly in endemic areas in summer months and especially
in August during which sandflies are active. In this article, two siblings
who presented with high fever, redness in the eyes, headache, weakness,
malaise and inability to walk, who were found to have increased liver
function tests and creatine kinase levels and who were diagnosed with
sadfly fever with positive sadfly IgM and IgG antibodies are reported
because of the rarity of this disease. (Turk Pediatri Ars 2016; 51: 110-3)
Anahtar Kelimeler: Ateş, kreatin kinaz, tatarcık humması
Giriş
Tatarcık humması; tatarcık sineğinin (phlebotomus spp.)
ısırması sonucu yalnız insanlarda ortaya çıkan ve kendi
kendini sınırlayan bir enfeksiyon hastalığıdır. Ateş, döküntü, yaygın kas ağrısı, baş ağrısı, iştahsızlık, bulantı
ve kusma gibi belirtilere yol açar. Laboratuvar bulguları lökopeni, lenfopeni, monositoz, trombositopeni,
karaciğer işlev testlerinde yükseklik (KCİT) ve kreatin
kinaz (CK) yüksekliğidir. Tatarcık hummasının etkeni
‘Sandfly fever’ virusu (SFV), arbovirus ailesinden bunyavirus grubundan zarflı bir RNA virusu olan phlebovirus
cinsi içinde sınıflandırılmaktadır. İmmünolojik olarak;
‘Sandfly Sicilian’ virus (SFSV; Sicilya serotipi), ‘Sandfly
Cyprus’ virus (SFCV; Kıbrıs serotipi), ‘Sandfly Naples’
virus (SFNV; Napoli serotipi) ve ‘Toscana’ virus (TOSV;
Toskana serotipi) olmak üzere dört serotipi vardır (1).
Tatarcık hummasının enfeksiyon zinciri insan-flebotom-insan şeklindedir. Hastalık Orta Doğu, Avrupa, Af-
110
Keywords: Child, lower respiratory tract infection, vitamin D
rika ve Asya kıtalarının çevrelediği Akdeniz bölgesinde
yaygın olarak görülür. Ülkemizde de 2007 ve 2008 yıllarında Adana’nın Kozan, İzmir’in Ödemiş ve Ankara’nın
Mamak ilçelerinden tatarcık humması olguları bildirilmiştir. Bu iki olgu ateş yakınması ile gelen çocuk hastalarda, tatarcık hummasının ayırıcı tanıda diğer enfeksiyon hastalıkları ile birlikte düşünülmesini vurgulamak
için sunulmuştur.
Olgular
On iki yaşındaki kız ve altı yaşındaki erkek kardeşi ateş,
bacaklarında ağrı, güçsüzlük ve yürüyememe yakınmaları ile kliniğimize başvurdu. Öyküden; her iki hastanın
üç gün önce başlayan ve 40°C’ye ulaşan dirençli ateşleri
olduğu, ateş yakınmasından bir gün sonrasında bacak
ağrılarının başladığı, bu yakınmalarla başvurdukları
başka bir sağlık merkezinde önerilen amoksisilin-klavulanik asit ve ateş düşürücü tedavileri düzenli aldıkları,
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Yasemin Özkale, E-posta / E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi / Received: 26.11.2013
Kabul Tarihi / Accepted: 15.05.2014
©Telif Hakkı 2016 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir.
©Copyright 2016 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com
DOI: 10.5152/TurkPediatriArs.2015.1734
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 110-3
ancak bu tedavilere rağmen ateşlerinin düşmemesi,
gözlerinde kızarıklık, baş ağrısı, halsizlik, güçsüzlük ve
yürüyememenin de tabloya eklenmesi üzerine hastanemize sevk edildikleri, yaşadıkları yerde benzer yakınmaları olan olguların olduğu öğrenildi. Fizik bakıları
benzer olan hastaların genel durumları orta, bilinçleri
açık, ancak halsiz görünüyorlardı. Beden ısısı kız hastada koltuk altı 39,5°C, erkek hastada 38,9°C saptandı.
Her iki hastanın da yaşamsal bulgularından kan basıncı
ve kalp tepe atımı normal sınırlarda olup, alt ekstremitelerinde belirgin olan kas hassasiyeti dışında fizik bakıları normaldi. Kız hastanın laboratuvar incelemesinde;
hemoglobin 14,1 g/dL, lökosit sayısı 4 460/mm³, trombosit sayısı 173 000/mm³, AST 318 IU/L, ALT 105 IU/L,
CK 4267 IU/L idi. Eritrosit çökme hızı 7 mm/saat, CRP,
PT, aPTT ve diğer biyokimyasal değişkenleri normaldi.
Periferik kan yaymasında lenfosit üstünlüğü olan hastanın etiolojiye yönelik bakılan Human Parvovirus IgM
ve IgG antikorları negatif idi. Ayrıcı tanıda düşünülen
bruselloz, salmonelloz, viral hepatit, toksoplazma, Ebstein Barr virus, sitomegalovirüs, herpes virüs ve leptospiroz gibi diğer olası enfeksiyon nedenleri serolojik
testlerle dışlandı. Kan ve idrar kültüründe üreme olmadı. Yatışının ertesi günü ateşi düşen hastanın tatarcık
humması IgM ve IgG antikorları pozitif olarak saptandı. İzlemde kas ağrıları ve halsizliği düzelen hastanın
üçüncü günde lökosit sayısı 8 400/mm³ CK 51 IU/L, AST
19 IU/L, ALT 36 IU/L idi. Benzer bulguları olan erkek
hastanın ise yatışında hemoglobin 14,3 g/dL, lökosit
sayısı 5 340/mm³, trombosit sayısı 172 000/mm³, AST
444 IU/L, ALT 143 IU/L, CK 5184 IU/L olarak saptandı.
Erkek hastanın da tatarcık IgM ve IgG antikorları pozitif
olarak saptandı. Yatışının ertesi günü ateşi düştü. Genel
durumu düzeldi, yakınmaları geriledi. Kan tablosu (lökosit sayısı 11 400/mm³ AST 28 IU/L, ALT 41 IU/L, CK
153 IU/L) normale döndü. Hastalar önerilerle taburcu
edilerek poliklinik izlemine alındı. Yazılı hasta onamı
bu çalışmaya katılan hastaların ailelerinden alınmıştır.
Tartışma
Tatarcık humması; tatarcık sineğinin ısırması sonucu
ısırılan yerde papül oluşumu, yüksek ateş, döküntü, yaygın kas ve eklem ağrılarıyla nitelenen, salgınlar şeklinde
seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. İlk kez ikinci Dünya Savaşı sırasında askerler arasında gözlenen epidemiler ile dikkati çekmiş ve hastalarda SFSV izole edilmiştir
(2). İlerleyen yıllarda Kıbrıs’ta 1986-1989 yılları arasında
tatil yapan 37 İsveçli turistte SFSV ve bir olguda SFNV,
2002 yılında yine aynı bölgede askerlik yapan 581 Yunan askerinde görülen salgında hastaların 256’sında
Özkale ve ark. Tatarcık humması
SFSV izole edilmiştir (3, 4). Irak’ta 2007 yılında görev
yapan, ateş nedeniyle tetkik edilen 14 Amerikalı askerin
13’ünde SFSV pozitif bulunmuştur. Son yıllarda ülkemizden Çarhan ve ark. (2) yaptıkları çalışmada; Adana
(4 hasta), İzmir (47 hasta) ve Ankara (55 hasta) bölgelerinden bildirilen tatarcık hummalı toplam 106 olguyu
serolojik olarak incelemişler ve hastaların %38’sinde
SFSV, %12’sinde SFSV/SFCV, %4’ünde ise SFCV saptamışlar, ve ilk kez ‘Sandfly fever Turkey virusü (SFTV)’ tanımlamışlardır. Torun ve ark. (5) 2010 yılında Kırıkkale
bölgesinden sekiz hasta (5 SFNV, 3 SFSV), 2012 yılında
Güler ve ark. (6) ise Kahramanmaraş bölgesinden dokuz
hasta ( 7 SFSV, 2 SFCV) bildirmişlerdir.
Leishmaniasis hastalığındaki vektör olan tatarcık sineği, tatarcık humması virusu için de vektördür. Tatarcık sineği cinslerinden Phlebotomus ve Sergentomyia,
Türkiye’de yaygın olarak bulunmaktadır. Tatarcık sineği
geceleri beslenirken, gündüzleri karanlık yerlerde ve
yere yakın yerlerde bulunur. Tatarcıklar kan emdikten
6-10 gün sonra bulaştırıcı olup, ömürleri boyunca bulaştırıcı kalmaktadırlar. Virus yumurta ile bir nesilden
diğerine geçmektedir (2-4). Isırılan kişi ağrı hissetmemektedir. Hastalarımızın ayrıntılı öyküsünde, vektör
temasları sorgulandığında herhangi bir kene teması
olmadığı, ancak yaşadıkları bölgede sinek sokması sonucu benzer yakınmaları olan hastalar olduğu öğrenildi. Hastaların yaşadığı evlerin, bahçe içinde, etrafı bol
ağaçlıklı ve birinci katta olduğu ve bulundukları bölgeye yakın dere yatağı bulunduğu ve aşırı sineklenmeye
maruz kaldıkları belirlendi.
Tatarcık sineğinin ısırdığı yerde papül görülebilmekte,
üç ile altı gün süren kuluçka döneminden sonra titremeyle ateş yükselmektedir. Ateş 39-40°C arasında olup,
ortalama üç gün (1-9 gün) sürmektedir. Ateşin ortaya
çıkışından 24 saat önceki ve 24 saat sonraki dönemde
kandan virüs saptanabilmektedir. Eşlik eden iştahsızlık,
kas ağrısı, eklem ağrısı, baş ağrısı, göz küresi arkasında
ağrı, ishal, bulantı, kusma ve karın ağrısı en sık karşılaşılan belirtilerdir. Nadiren makülopapüler döküntü görülebilmekte, konjonktivalarda kızarıklık ve ışığa duyarlılık
olabilmektedir. Adana ve Ankara bölgesindeki hastalarda
sık görülen belirtilerin yüksek ateş, baş ağrısı, kas ağrısı
ve kusma olduğu bildirilmiştir (2). Başka bir çalışmada
sekiz olgunun hepsinde ateş ve kas ağrısı, yedisinde kusma ve ishal, beşinde baş ağrısı ve birinde gözlerde kızarıklık saptanmıştır (5). Ankara bölgesinden 2011 yılında
Koçak ve ark. (7) bildirdikleri 50 olgunun hepsinde ateş,
%96’sında halsizlik, %80’inde kas ağrısı ve/veya eklem
ağrısı, %66’sında baş ağrısı, %56’sında ise ışığa duyar111
Özkale ve ark. Tatarcık humması
lılık ve gözlerde kızarıklık saptamışlardır. Hastalarımız
yüksek ateş, gözlerde kızarıklık, baş ağrısı, halsizlik, güçsüzlük, yaygın kas ağrısı ve yürüyememe yakınmaları ile
başvurmuşlardı. Hastalığın seyri sırasında karaciğer ve
dalakta büyüme ve konjonktivit görülebilir. Hastalarımızda organomegali ve konjonktivit saptanmadı.
Tatarcık hummasına bağlı en dikkat çekici laboratuvar
bulguları lökopeni, lenfopeni, monositoz, trombositopeni, KCİT’de yükseklik ve CK yüksekliğidir (5, 6).
Yapılan çalışmalar da KCİT’de beş kata kadar, CK seviyesinde 10 kata kadar artış gözlenmiştir. Enfeksiyonun düzelmesiyle birlikte beyaz küre sayısı genellikle
normale dönmektedir. Hastalarımızın beyaz küreleri
5 000/mm3 civarında olup, KCİT ve CK seviyeleri belirgin olarak yüksek saptandı. Yalnız destek tedavisi verilen hastalarımızın yatışının üçüncü gününde
klinik ve laboratuvar bulgularında belirgin düzelme
görüldü. Hastalığın ayırıcı tanısında ateşe ve lökopeniye neden olan enfeksiyonlar özellikle viral enfeksiyonlar, Kırım Kongo kanamalı ateşi, hepatit, salmonella ve brusella düşünülmelidir. Hastalarımızda
diğer viral enfeksiyonlar, salmonella, brusella, viral
hepatitler serolojik testlerle dışlandı. Kene ile temas
öyküleri olmayan, fizik bakıklarında keneyle ilgili
bulgu saptanmayan hastaların kanama diyatezi testlerinin de normal olduğundan Kırım Kongo kanamalı ateşi düşünülmedi.
Tanı; klinik bulgular, epidemiyolojik bilgiler ve serolojik
testler eşliğinde konmaktadır. Tatarcık humması, kısa
süreli viremi ile seyrettiğinden serokonversiyonun gösterilmesinin yanı sıra tek başına tatarcık humması IgM
pozitifliği de akut enfeksiyonu tanımlamada güvenilir
bir değişkendir (5). Tanıda genellikle immünofloresan
antikor testi ve onu doğrulamada kullanılan plak redüksiyon nötralizasyon testleri kullanılmaktadır (8). Hastalarımıza ait serum örnekleri, SFV antikorlarının araştırılması amacıyla, İl Sağlık Müdürlüğü aracılığıyla soğuk
zincir kurallarına uyularak Refik Saydam Hıfzıssıhha
Merkezi Başkanlığı, Viroloji Referans ve Araştırma Laboratuvarına gönderildi. Tatarcık humması IgM ve IgG
antikorları pozitif olan hastalarımıza tatarcık humması
tanısı kondu.
Diğer arbovirüs enfeksiyonlarında olduğu gibi tatarcık
humması da aseptik menenjitle ilişkili olabilir. Becker
ve ark. (9) Türkiye tatilinin ardından SFSV’e bağlı ağır
menenjit tanısı alan 15 yaşında bir Alman hasta bildirmişlerdir. Özellikle Toscana virüslerinin nöropatik etkilerinin olduğu bilinmektedir. İtalya, Fransa, İspanya
112
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 110-3
ve Portekiz’den bu hastalığa bağlı menenjit ve meningo-ensefalit salgınları bildirilmiştir. Ergünay ve ark. (10)
nedeni bilinmeyen ve merkezi sinir sistemi enfeksiyonu tanısı alan 102 olgunun 16’sında TOSV saptamışlardır. Bu nedenle özellikle yaz aylarında görülen aseptik
menenjit ve meningoensefalit olgularında TOSV unutulmamalıdır.
Tatarcık humması hastalığının tedavisi belirtilere yönelik olup, hastalık kendiliğinden iyileşmektedir. İzlenen
hastalarda ölüm bildirilmemiştir. Hastaneye yatırılarak
izlenen hastalarımıza sıvı tedavisi, yatak istirahati ve
ağrı kesici tedavi uygulandı ve herhangi bir sekel ya da
komplikasyon görülmedi.
Sonuç olarak, sivrisineklerin yoğun olduğu yaz aylarında üç günden uzun süren ateş, kas ağrısı ve baş ağrısı
ile başvuran, eşlik eden CK, KCİT’de yükseklik ve lökopenisi olan hastalarda ayırıcı tanıda düşünülecek hastalıklardan birisi de tatarcık humması olmalı ve hastalığa
yönelik serolojik tetkikler yapılmalıdır.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastaların ailelerinden alınmıştır.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - Y.Ö., M.Ö.; Tasarım - Y.Ö., M.Ö.; Denetleme - Y.Ö., İ.E; Kaynaklar - Y.Ö., P.K.; Malzemeler - Y.Ö.,
M.Ö., P.K., B.Ç.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - Y.Ö., M.Ö.,
P.K., B.Ç.; Analiz ve/veya yorum - Y.Ö., M.Ö., P.K, B.Ç., İ.E.;
Literatür taraması - Y.Ö., M.Ö., P.K.; Yazıyı yazan - Y.Ö., M.Ö.;
Eleştirel İnceleme - Y.Ö., M.Ö., İ.E.; Diğer - B.Ç., P.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadığını belirtmiştir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained
from the parents of the patients.
Peer-review: Externallypeer-reviewed.
Author Contributions: Concept - Y.Ö., M.Ö.; Design - Y.Ö.,
M.Ö.; Supervision - Y.Ö., İ.E; Funding - Y.Ö., P.K.; Materials
- Y.Ö., M.Ö., P.K., B.Ç.; Data Collection and/or Processing Y.Ö., M.Ö., P.K., B.Ç.; Analysis and/orInterpretation - Y.Ö.,
M.Ö, P.K., B.Ç., İ.E.; LiteratureReview - Y.Ö., M.Ö., P.K.; Writer
- Y.Ö., M.Ö.; Critical Review - Y.Ö., M.Ö., İ.E.; Other - B.Ç., P.K.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors.
Turk Pediatri Ars 2016; 51: 110-3
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
Kaynaklar
1. Pringle CR. The Bunyanviridae and their genetics: an
overview. Curr Top Microbiol Immunol 1991; 169: 1-25.
[CrossRef ]
2. Carhan A, Uyar Y, Ozkaya E, et al. Characterization of a
sandfly fever Sicilian virus isolated during a sandfly fever
epidemic in Turkey. J Clin Virol 2010; 48: 264-9. [CrossRef ]
3. Eitrem R, Niklasson B, Weiland O. Sandfly fever among
Swedish tourists. Scand J Infect Dis 1991; 23: 451-7.
[CrossRef ]
4. Konstantinou GN, Papa A, Antoniadis A. Sandfly-fever
outbreak in Cyprus: are phleboviruses still a health problem? Travel Med Infect Dis 2007; 5: 239-42. [CrossRef ]
Özkale ve ark. Tatarcık humması
5. Torun Edis C, Yağçı Çağlayık D, Uyar Y, Korukluoğlu G,
Ertek M . Sandfly fever outbreak in a province at Central
Anatolia, Turkey. Mikrobiyol Bul 2010; 44: 431-9.
6. Guler S, Guler E, Caglayik DY, et al. A sandfly fever virus
outbreak in the East Mediterranean region of Turkey. Int
J Infect Dis 2012; 16: 244-6. [CrossRef ]
7. Kocak TZ, Weidmann M, Bulut C, et al. Clinical and laboratory findings of a sandfly fever Turkey virus outbreak in
Ankara. J Infect 2011; 63: 375-81. [CrossRef ]
8. Dionisio D, Esperti F, Vivarelli A, Valassina M. Epidemiological, clinical and laboratory aspects of sandfly fever.
Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 383-8. [CrossRef ]
9. Becker M, Zielen S, Schwarz TF, Linde R, Hofmann D.
Pappataci fever. Klin Padiatr 1997; 209: 377-9. [CrossRef ]
10. Ergünay K, Saygan MB, Aydoğan S, et al. Sandfly fever
virus activity in central/northern Anatolia, Turkey: first
report of Toscana virus infections. Clin Microbiol Infect
2011; 17: 575-81.[CrossRef ]
113