TTB Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi
advertisement
Servikal Kanserlerin Erken Tanýsýnda Pap Testinin Önemi Dr. Ebru Zemheri*, Dr. Ali Koyuncuer** Özet Servikal Kanserlerin %50'den fazlasýnýn daha önce hiç tarama yaptýrmamýþ ve %60'dan fazlasýnýn da son 5 yýl içerisinde hiç Pap smear taramasý yaptýrmamýþ kadýnlarda olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr. Tarama yaptýrmamýþ kadýnlarýn %73'ü ayaktan tedavi görmüþ ve %16'sý da 5 yýllýk dönem boyunca hastanede yatmýþtýr. Bu nedenle risk altýndaki kadýnlarýn Pap smear taramasýyla kapsanma oranýnýn artýrýlmasý bakýmýndan en iyisi, taramalarýn birinci basamak saðlýk hizmeti içerisine alýnmasýdýr. Birinci basamak saðlýk hizmeti verenlerin kendi uygulamalarý sýrasýnda kadýnlarýn %96'sýný test yaptýrmaya ikna edebildikleri gösterildiðinden, bu kiþiler, servikal kansere baðlý kaçýnýlabilir ölümlerin ortadan kaldýrýlmasýnda önemli bir etkiye sahip olarak optimal bir konumdadýrlar. Pap smear yalnýzca hastanelerde yapýlabilecek bir tarama testi deðildir. Uygun bir yapýlanma ve alýnan smear'lerin gönderilebileceði, kullanýlabilir bir sevk sistemi (patolojik-sitolojik inceleme olanaðý) olduðunda tüm birinci basamak saðlýk kurumlarýnda da bu test yapýlabilir Serviks kanserinin geliþmesinde insan papilloma virusunun (HPV) rolüne iliþkin giderek artan sayýda kanýt, serviks kanserinin profilaksi ve erken tanýsý açýsýndan umut vermektedir. Ayný zamanda çalýþma kanýtlarýna dayalý tanýsal teknikler ve tedavi yönergelerinde de önemli geliþmeler olmaktadýr (1). Bu yazýnýn amacý, “Birinci Basamak Hekimliði”ne baþvuran hastalarý bu tür bir testi yapmaya ikna etmek ya da böyle bir testten geçmiþ olan hastalarýn raporlarýný yorumlama ve tedavilerini yönlendirmelerine, yardýmcý olmaktýr. Hastalarýn gereksiz yere kaygýlanmalarý, hekim ve diðer saðlýk çalýþaný tarafýndan engellenmelidir. Kanser Sýklýðý ABD'de National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)'in 2000 yýlý verilerinde; kadýnlarda görülen en sýk beþ kanser; meme, akciðer ve bronþ, kolon ve rektum, endometrium, over iken, kanserlerden ölümlerde ise sýralama akciðer ve bronþ, meme, kolon ve rektum, pankreas, over, lenfoma þeklindedir (2). Servikal karsinom, bir zamanlar kadýnlarda izlenen en sýk kanserdi; ancak Papanicolaou (sitolojik) görüntüleme tetkiklerinin yaygýn olarak kullanýlmasý ile invaziv tümörlerin insidansý, çarpýcý biçimde düþmüþtür. Buna The Importance of Pap Test in Early Diagnosis of Cervical Cancers Abstract There are studies which show that more than 50% of cervical cancers occur in women who have never been screened and more than 60% in those who have not been screened with the Pap smear in the last 5 years. 73% of the women who have not been screened have received ambulatory treatment and 16% have been hospitalized in the 5-year period. For this reason, in order to increase the proportion of women under risk who have been screened with the Pap smear, it would be best to include the screening in primary health care. Since it has been shown that those who provide primary health care, during their own practice, are able to convince 96% of the women to have the test; these people, having an important influence in exterminating the preventable deaths related to cervical cancer, are in an optimal position. Pap smear is not a screening test that can be performed only in hospitals. As long as there is appropriate organisation and a usable patient-transfer system (opportunity for pathological - cytological examination) that the obtained smears can be sent to, this test can be performed in all primary health care premises. karþýn, öncül lezyon olan servikal intraepitelyal karsinomun insidansý artmýþtýr. Bu büyük fark, erken evrede Pap smear ile tanýnmasýna baðlýdýr (3). AB (Avrupa Birliði) ülkelerinde, kadýnlardaki kanserler ölüm nedenlerinin %26'sýný oluþturmaktadýr. Serviks kanseri kadýn kanserleri içerisinde ikinci sýklýkta görülmekte olup, kanser ölümlerinin %2'si bu nedenledir. Avrupa'da yýllar içinde serviks kanseri ölümleri bir düþüþ eðilimi göstermektedir, ancak Ýspanya ve Yunanistan mortalite hýzlarýnda artýþ bildirmektedir. Genel olarak mortalitedeki düþüþ etkin tarama programlarýna atfedilmektedir (4). Türkiye'de Durum Türkiye'de ise Saðlýk Bakanlýðý'nýn 1999 yýlý verilerinde 25.942 kanser olgusunun bildirildiði, olgularýn %30,38’ini kadýnlarýn oluþturduðu bildirilmiþtir. Ayný yýla iliþkin verilerde, kadýnlarda en sýk görülen dört kanserin meme, mide, deri, kolon kanserleri olduðu, en sýk görülen jinekolojik kanserin serviks kanseri olduðu bildirilmektedir (5). Aydýn ve arkadaþlarýnýn yaptýklarý çalýþmada *Uzm.; SSK Göztepe Eðit. Arþ. Hast. Patoloji Bölümü, Ýstanbul **Arþ. Gör.; SSK Göztepe Eðit. Arþ. Hast. Patoloji Bölümü, Ýstanbul • 2005 • cilt 14 • sayý 1 • 1 Pap smear taramasýyla kapsanma oranýnýn artýrýlmasý bakýmýndan en iyisi, taramalarýn birinci basamak saðlýk hizmeti içerisine alýnmasýdýr. ise toplam kanser olgularýnýn %46.16 sýnýn kadýnlarda görüldüðü saptanmýþtýr. Bu çalýþmada kadýn genital sistem kanserlerinin toplumdaki kanserlerin %5.59 'unu oluþturduðu, kadýnlardaki en sýk beþ kanserin ise meme, deri, gastrointestinal sistem, kadýn genital sistemi, lenfoid ve hematopoetik sistem kanserleri olduðu gözlenmiþtir (6). Bu çalýþmada kadýn genital sisteminde en sýk görülen malin tümör uterin korpusa (%40.2) ait iken, serviks kanserleri (%29.4) ikinci sýklýktadýr. Polat, serviks kanserinin yakýn dönemlere dek en sýk görülen genital sistem kanserini oluþturduðunu, son yýllarda periyodik smear taramalarý yoluyla yayýlým öncesi dönemde saptanabildiðini, böylece yayýlmacý serviks kanserinin görülme oranýnýn, geliþmiþ ülkelerde %14.2'den %7.4'lere kadar düþtüðünü, genital kanserler içerisinde iki, hatta üçüncü sýraya gerilediðini belirtmiþ, ülkedeki veriler ile kýsmen uyumlu olduðunu bildirmiþtir. Serviks kanserleri Tuncer ve ark. Türkiye geneline ait verilerinde birinci sýrada, Dündar ve ark. 1998 yýlýnda bildirdikleri dizide ikinci sýrada yer almaktadýr. Koyuncuoðlu ve ark. dizilerinde ise, 1988 ve 1991 yýllarý sonuçlarýnda birinci, 1991 ve 1994 yýllarý sonuçlarýnda ikinci sýradadýr. Polat, ülkemizin genel verileri içerisinde ilk sýrada yer alan serviks kanserlerinin, kendi sonuçlarýna göre ikinci sýrada olmasýnýn, beklenen oranda olmasa da, erken tanýya baðlý yayýlmacý olgu sayýsýnda azalma olasýlýðýný düþündürdüðünü bildirmiþtir (7). Serviks Kanserleri Risk Etmenleri Çok sayýda cinsel eþ, Yüksek riskli erkek eþ (örneðin; daha önceki cinsel eþlerinde servikste kanseröz ya da prekanseröz oluþumlar görülenler), Human Papilloma Virus (HPV) (3,8). HPV; CIN ve skuamöz hücreli kanser ile iliþkili tipler: - Yüksek riskli HPV tipleri, baþta 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82. - Yüksek risk olasýlýðý olan HPV tipleri; 26, 53 ve 66. - Düþük riskli HPV tipleri ise 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 (9). Küçük yaþta evlilik ve gebelik. Ergenlik çaðýnda baþlayan cinsel iliþki. Sigara alýþkanlýðý. Ýmmünsupresyon (örneðin HIV). Herpes Simpleks Virus 2 (HSV2) (8). Son 5 yýl içinde Pap sürüntüsü taramasýnda orta derecede displazi. -Ýlk menarþtan sonraki bir yýl içinde cinsel iliþki. -Önceden hiç tarama yapýlmamýþ olmak. -Düþük sosyoekonomik sýnýf. -Irk (beyaz ýrka karþý siyah ýrk). -Gebeliði önleyici hap kullanýmý (10). HPV ile ilgili olarak Roden, genital HPV enfeksiyonu ile serviks kanseri arasýnda baþlýca üç yönde kanýt olduðunu; önce, “yüksek riskli” HPV'nin üç geninin birlikte etki gösterip enfekte deri hücrelerinin çoðalma düzenini bozduðunu, hücreleri kanserli bir hale doðru yönlendirdiðinin gösterildiðini, ikinci olarak serviks kanserlerinin yüzde 95'inden çoðunda HPV DNA'sý bulunduðunu, son olarak da, popülasyon araþtýrmalarý belirli “yüksek riskli” HPV tipleriyle enfeksiyonlarda serviks kanseri insidansýnýn daha yüksek olduðunun gösterildiðini belirtmektedir (11). Serviks kanserlerinin ortalama taný yaþý 45'tir. Birincil serviks kanserleri 30 yaþýndan önce %7.70, 30 yaþýndan sonra %16 arasýnda görülür (8). Pap Sürüntüsü Hücre anomalilerinin saptanmasý ile ilgili ilk servikovajinal çalýþmalar 1927 yýlýnda yapýlmýþtýr (12). Papanicolaou ve Trout, 1943 yýlýnda, altta yatan kanser ya da kanser öncüllerini saptamak için uterus serviksinin pul pul dökülen hücrelerinden alýnan örneklerle uyguladýklarý Pap sürüntüsü testini geliþtirmiþtir. Bu testin ortaya çýkýþý ve yaygýn kullanýmýndan beri Birleþik Devletler'de serviks kanserinden ölümler %75 oranýnda azalmýþtýr (1). 1988 'de yeni bir sitolojik sistem “Bethesda Sistemi” tanýtýldý. Bu sistem 1991 ve 2001'de yeniden gözden geçirildi (12). Servikal kanserlerin %50'den fazlasýnýn daha önce hiç tarama yaptýrmamýþ ve %60'dan fazlasýnýn da son 5 yýl içerisinde hiç Pap smear taramasý yaptýrmamýþ kadýnlarda olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr. Tarama yaptýrmamýþ kadýnlarýn %73'ü ayaktan tedavi görmüþ ve %16 'sý da beþ yýllýk dönem boyunca hastanede yatmýþtýr. Bu nedenle risk altýndaki kadýnlarýn Pap smear taramasýyla kapsanma oranýnýn artýrýlmasý bakýmýndan en iyisi, taramalarýn birinci basamak saðlýk hizmeti içerisine alýnmasýdýr. Birinci basamak saðlýk hizmeti verenlerin kendi uygulamalarý sýrasýnda kadýnlarýn %96'sýný test yaptýrmaya ikna edebildikleri gösterildiðinden, bu kiþiler, servikal kansere baðlý kaçýnýlabilir ölümlerin ortadan kaldýrýlmasýnda önemli bir etkiye sahip olarak optimal bir konumdadýrlar (10). Pap smear tarama yöntemi birçok ülkede devlet politikalarýna da baðlý olarak temel • 2005 • cilt 14 • sayý 1 • 2 On sekiz yaþýndan büyük ya da cinsel etkinliðin baþlamasýyla birlikte 18 yaþýndan önce tüm kadýnlarda Servikal Pap smear taramasý baþlanmalýdýr. tarama testi olmuþtur. Kanser öncesi hastalýk en çok 25-35 yaþlarýnda görülmektedir. Ne yazýk ki böyle etkili bir yöntem olmasýna karþýn, ülkemizde kadýnlarýmýzýn birçoðu bu yöntemi bilmemekte ya da göz ardý etmektedir. Pap smear eþsiz bir tarama yönteminin özelliklerine sahiptir. Ucuzdur, kolay uygulanabilir, hastalar tarafýndan kabul edilebilir ve toplumsal taramalarda kullanýmý ile serviks kanserinden ölümleri yaklaþýk %90 oranýnda düþürülebilir (13). Pap smear yalnýzca hastanelerde yapýlabilecek bir tarama testi deðildir. Uygun bir yapýlanma ve alýnan smear'lerin gönderilebileceði, kullanýlabilir bir sevk sistemi (patolojik-sitolojik inceleme olanaðý) olduðunda, tüm birinci basamak saðlýk kurumlarýnda bu test yapýlabilir (14). Bethesda Sistemi ve Raporlarýn Yorumlanmasý Bu konuda özellikle aile planlamasý merkezleri, ana-çocuk saðlýðý merkezleri, kadýndoðum klinikleri ve ülkenin her bir köþesine yaygýn bir biçimde daðýlmýþ olan temel saðlýk birimleri olan saðlýk ocaklarýnda çalýþan hekimlerin desteklenmesi gerekmektedir. Laboratuvarlarýn çoðu, Pap sürüntüsü test sonuçlarýný bildirmek için Bethesda Sistemi’ni (TBS) ya da bir modifikasyonunu kullanmaktadýr. TBS ilk kez Ulusal Kanser Enstitüsü'nün (National Cancer Institute) sponsorluðundaki bir araþtýrma laboratuvarýnda geliþtirilmiþtir. Amacý laboratuvarla klinisyen arasýndaki iletiþimi kolaylaþtýran ortak bir tanýsal dil saðlamaktý (1). Servikal sitolojik anormallikler, köken alýnan hücre tipine göre ''skuamöz'' ve ''glandüler'' lezyonlar olmak üzere iki ana grupta incelenir. Skuamöz lezyonlar, atipik skuamöz hücreler (ASC, atypical squamous cells), düþük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL, low grade squamous intraepithelial lesion) ve yüksek dereceli'li skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL, high grade squamous intraepithelial lesion) olmak üzere baþlýca üç bölümde incelenmektedir. Sitolojik sonuçlar lezyon terimi ile tanýmlanýrken biyopsi ile kesin taný konulan olgular için servikal intraepitelyal neoplazi (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) terimi seçilmektedir (15). Pap sürüntüsünün yapýlma yaþý ve aralýðý On sekiz yaþýndan büyük ya da cinsel etkinliðin baþlamasýyla birlikte 18 yaþýndan önce tüm kadýnlarda Servikal Pap smear taramasý baþlanmalýdýr. Institute Clinical Systems Improvement (ICSI) önleyici kýlavuzunda tüm hastalara en az üç yýlda bir Pap smear yapýlmasýný önerilmektedir (10). Amerikan Kadýn Doðum Uzmanlarý Derneði, doktoruna danýþarak bir yýl aralar ile uyguladýklarý Pap sürüntü testleri normal çýkan bir kadýnýn tarama testlerini 2-3 yýlda bire düþürmesini önermektedir. (1,10,15,16). Taramanýn sonlandýrýlmasý ve histerektomili hastalar Literatürde, servikal Pap smear taramasýnýn bir üst sýnýrý (ne zaman kesileceði) olmasý gerekip gerekmediði konusunda bir görüþ birliði yoktur (10). The American Cancer Society’ye (Amerikan Kanser Derneði, CA Cancer J Clin, 2002) göre, 70 yaþ ya da daha yaþlý kadýnlarda üç ya da daha fazla normal pap test sonucu varsa ve önceki 10 yýl içinde anormal test sonuçlarý yoksa, servikal görüntülemeye son verilebileðini belirtmektedir (17). ABD Önleyici Hizmetler Çalýþma Kolu ise, eðer smear testleri sürekli normal bulgular veren daha önceki Papanicolaou taramalarý hekim tarafýndan belgelenebiliyorsa, 65 yaþýndan sonra taramaya devam edilmemesini önermektedir. Kanada Servikal Kanser Tarama Programlarý Çalýþma Kolu, en az iki yeterli Pap Smear sonucu normal olan ve son dokuz yýlda anlamlý hiçbir epitelyal anomaliliði olmayan ya da yaþamýnda hiç biyopsi ile doðrulanan displazi ya da in sutu karsinom olmaya 69 yaþ üzerindeki kadýnlarýn sitolojik tarama programlarýndan çýkarýlabileceðini belirtmektedir (10). Total histerektomiden (serviksin tamamen çýkarýldýðý histerektomi) sonra Servikal Ca ya da prekanser nedeniyle cerrahi yapýlmadýkça görüntüleme gerekli deðildir. Serviks olmaksýzýn histerektomi yapýlan kadýnlarda en az 70 yaþýna kadar Servikal Ca görüntülemesinin sürdürülmesi gerektiði bildirilirken (17), in situ karsinom ya da invazif kanserden ötürü histerektomi geçirmiþ olan kadýnlarýn, yýlda en az bir kez olmak kaydýyla, pelvik muayene ve vajinal apeksten Pap smear izlenmesinin þart olduðu da belirtilmektedir (10). Displazinin düþük dereceden yüksek dereceye ilerlemesi ortalama 9 yýl ve yüksek dereceli displaziden invaziv kansere dönüþmesi ise 3 ay - 2 yýl almaktadýr. Hastalarýn Yönlendirilmesi ASC:ASC-US (önemi belirli olmayan atipik skuamöz hücreler) ve ASC-H (atipik skuamöz hücreler-yüksek dereceli SIL) olmak üzere iki alt tipi vardýr. • 2005 • cilt 14 • sayý 1 • 3 ASC-US'de CIN 2 ya da CIN 3 olasýlýðý %517'dir. Yayýlmacý kanser geliþimi %0.1 ile %0.2 'dir. Tedavisinde 3 seçenek vardýr: Pap Testin yinelenmesi, Kolposkopi, Yüksek HPV riski olanlarý test etmek. ASC-H 'de HPV taramasý yapmadan kolposkopiye gönderilir. %24-94'de CIN 2 ya da CIN 3 tanýmlanmaktadýr (1, 10, 15, 16). LSIL de kolposkopiye gönderilmelidir. LSIL (düþük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) tanýsý alan hastalarýn %15-30'unda biyopside CIN 2, 3 saptanmaktadýr. Cibas ise LSIL olgularýnýn %11'inin CIN 3' e ilerlediðini, %1'inde yayýlmacý kanser geliþtiðini bildirmiþtir (Tablo 1) (16,17). HSIL kolposkopiye sevk edilir. %70-75 CIN 2 ya da CIN 3, %1-2 serviks kanseri olma olasýlýðý vardýr. Yassý epitel hücreli karsinom Pap testi sonucu alan hastalar, acilen kolposkopiye sevk edilirler. Atipik glandüler hücre (AGC) varlýðý çok önemli olup kolposkopi, küretaj, uygun görülürse serviks biyopsisi, bazen endometrium biyopsisi gerektirir (1,10,15,16). Atipik glandüler hücre (AGC) 3 alt gruba ayrýlmaktadýr. AGC-Belirtilmemiþ, AGCNeoplazi lehine, AIS (Endoservikal Adenokarsinoma in situ). AGC tanýsý genel olarak ASC grubuna göre daha yüksek oranda saptanmýþ neoplazi ile sonuçlanmaktadýr. AGC tanýsý alan tüm hastalar bir arada deðerlendirildiðinde histolojik taný olarak %954 oranýnda CIN, %0-8 oranýnda AIS ve %1-9 oranýnda deðiþen yayýlmacý servikal kanser adenokanser belirlenmiþtir (16). Hedefler Yalnýzca hekimler deðil; ebeler, hemþireler ve saðlýk memurlarý da gerek muayeneye gelen hastalara, gerek genel saðlýk taramalarýnda ya da aþý kampanyalarýnda kadýnlara ya da ailelere, servikal Pap smear taramasýnýn basit ve kolay bir yöntem olduðunu, kanserden koruyuculuðunu ve erken tanýya yardýmcý olduðunu anlatmalýdýr. Devlet hastaneleri, AÇSAP merkezleri ve kadýn-doðum hastaneleri ile saðlýk ocaklarý arasýnda servikal smearlerin alýnmasý ve hastayý göndermeden bu smear'lerin kurumlar arasý sevk zincir sistemi kurularak patologlara gönderilmesi hedeflenmelidir. Tablo 1. Skuamöz intraepitelyal lezyonlarýn doðal gidiþi Gerileme % LSIL (CIN 1 HSIL (CIN 2) HSIL (CIN 3) 57 43 32 Yineleme % 32 35 <56 CIN 3'e ilerleme % 11 22 - Yayýlmacý kanser % 1 5 12 Kaynaklar 1- Ball C, Madden JE. Update on cervical cancer screening. Current diagnostic and evidence-based management protocols. Postgrad Med. Postgraduate Medýcýne 2003;113 (2):59-70 (Bu yazý ayný zamanda ''Sendrom Aylýk Aktüel Týp Dergisi'nin Þubat 2004 sayýsýnda yayýmlanmýþtýr.) http://www.postgradmed.com/back.htm. 2- Longo D L. Distribution of Cancer Incidence and Deaths for 2000 (Table 79-1). Part sýx - Oncology and Hematology,Sectýon 1 - Neoplastýc Dýsorders, 79. Approach to the Patýent Wýth Cancer. Harrison's Principles Of Internal Medicine 15th Edition. Internatýonal Edýtýon ISBN 0-07118319-1 (Set); 0-07-118320-5 (Vol 1); 0-07-118321-3 (Vol 2).Copyright ã 2001. Exclusive rights by The McGraw-Hill Companies,. The International Edition is not available in North America. http://www.harrisonsonline.com/. 3- Robbins S.L., Kumar V.,Cotran R.;Serviks Ýntraepitelyal Neoplazi ve Skuamöz Hücreli Karsinom, Serviks Tümörleri, Kadýn Genital Sistem ve Meme.Çeviri Editörü:Prof.Dr.Uður Çevikbaþ.7nd.Ed.2003;686-689. 4- Ülger S.; Avrupa Birliði Ülkeleri ile Türkiye'de Kadýna ve Kadýn Saðlýðýna Genel Bir Bakýþ. Ankara Üniversitesi Avrupa Topluluðu Araþtýrma ve Uygulama Merkezi(ATAUM) Temel Eðitim 28. Dönem, DSÖ Türkiye Ýrtibat Ofisi - WHO Turkey Liaison Office.htm ANKARA, 2001. 5- Türkiye'de Bölgelere ve Cinsiyete Göre Kanser Olgu larý,1999 yýlý verileri.www.saglik.gov.tr (son eriþim tarihi:07.11.2004). 6- Aydýn Ö, Polat A.,Düþmez D., Eðilmez R.; Mersin Ýlinde Kanser Sýklýðý ve Daðýlýmý Üzerine Bir Çalýþma.Türk Patoloj Dergisi (The Turkish Journal of Pathology).2000;16(12): 48-52. 7- Polat A, Aydýn Ö, Düþmez D.; Mersin Ýlinde 19891999 yýllarý arasýnda görülen kadýn genital sistem tümörlerinin daðýlýmýnýn deðerlendirilmesi. Türk Patoloji Dergisi, 2000; 16 (1-2): 34-38. 8- Fang J.;Serviks Kanserleri,Pelvis Maligniteleri.National Medical Series For Ýndependent Study (NMS),Kadýn Doðum Hastalýklarý,Çeviri Editörü: Prof. Dr. Uçar Asena.4.nd.Ed. 1998: (36);409-413 9- Rosai J.,Ackerman L.V.;Human Papilloma Virus and Lower Female Genital Tract,Uterus- Cervix,Female Reproductive System.Surgical Pathology.2004;(2):1523-1568 10- Servikal Kanser Taramasý ve Ýlk Anormal Pap smear'e Yaklaþým,Servikal Kanser Taramasý,Sendrom II,Intitute Clinical Systems Improvement (ICSI) Cervikal Cancer Screening.ISSN 1016-5134.2003;10(2):1-28. 11- Roden R.; Ph.D.Hopkins Q&C: HPV aþýsý serviks kanserinin sonu demek olabilir. johns Hopkins Týp Kurumlarý, Literatür Týp Dünyasýndasýndan Seçmeler. 1999;181: 322. www.Literatür.com/haberler. 12- Virtej P, Vasiliu C.; Cytodiagnosis in cervical neoplasia: from the Babes/Papanicolaou smear to the actual Bethesda System. PMID:14664403 [PubMed - in process] Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):173-7. 13- Güngör M.Y.,Güngör L, Açýk Y., Oðuzöncül F; Elazýð Devlet Hastanesi'nde Görev Yapan Evli, Hamile Olmayan Hemþire, Ebe ve Bayan Saðlýk Teknisyenlerinde Pap smear TaramasI, F.Ü.Saðlýk Bil.Dergisi 2001, 15 (3), 471-476 14-Barut A.;Serviks Kanserinde Erken Taný ve Tedavi.Sürekli Týp Eðitim Dergisi (sted), mart, 2000. www.ttb.org.tr. 15- Tuncer S.,Kuzey G.M.,Baþaran M.;Servikal Sitolojik Anomalilere Klinik Yaklaþým, ASCCP Önerileri.Ankara,2004:131. 16- Wright T.C.,Cox T.J, Massad L.S,Twiggs L.B.,Wilkinson E.J.; 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. JAMA 2002; 287: 2120-2129. 17- Cibas E.S., Ducatman B.S.; Cervical and Vajinal Cytology.Cytology, Saunders, Elsevier 2.nd.Ed.2003;1-61. • 2005 • cilt 14 • sayý 1 • 4
