SAĞLIK BEYAN FORMU Poliçe Numarası

SAĞLIK BEYAN FORMU
Poliçe Numarası*
KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A. Ş.
SİGORTALI ADAYININ
Ad Soyad*
Doğum Tarihi
Doğum Yeri
Cinsiyeti
Medeni Hali
Mesleği
Hayır
Evet (Cevabınız evet ise lütfen açıklayınız)
Kalp Hastalıkları
Hipertansiyon
Felç
Diabet (Şeker)
Böbrek
Rahatsızlıkları
Kanser ve Tümör
Solunum Sistemi
Rahatsızlıkları
¨
¨
..................................................................................................................................................................
¨
¨
..................................................................................................................................................................
¨
¨
..................................................................................................................................................................
¨
¨
..................................................................................................................................................................
¨
¨
..................................................................................................................................................................
¨
¨
..................................................................................................................................................................
¨
¨
..................................................................................................................................................................
Son 5 Yılda Bir Kaza
veya Hastalık Sonucu
Hastanede 7 Gün veya
Daha Fazla Süreyle
Yatışınızı veya 15
Günden Daha Uzun
Bir Süreyle Tıbbi Bir
Tedavi Görmenizi
Gerektiren Bir
Durumunuz Oldu Mu?
¨
¨
..................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Sağlık durumum ile ilgili formdaki tüm soruları okuyarak eksiksiz ve doğru olarak cevaplandırdığımı, sorulara doğru
cevap vermemiş olmam halinde bu durumun kasten beyan yükümlüğüne aykırılık teşkil ettiğini bildiğimi, hastalıklara
ilişkin sorulara evet cevabı vermem halinde mevcut hastalığım nedeniyle sigorta kapsamına alınmayacağım hususunu
bildiğimi, bu hastalığa ilişkin sorulara hayır cevabı vermem ve sigorta başvurumun kabulü halinde sigorta sertifikasının
düzenlenmesini, sorulara vermiş olduğum cevaplar esas alınarak sigorta kapsamına alındığımı, bu hastalığa bağlı olarak
rizikonun gerçekleşmesi durumunda; poliçenin hükümsüz olduğunu ve teminat kapsamı dışında olduğumu, sigorta
şirketini tüm sağlık kurum ve kuruluşlardan, her türlü resmi, özel kişi ve kuruluşlar ile kurumlardan sağlık durumum ile
ilgili kayıt ve belgeler dahil sigorta teminatını değerlendirmek için gerekli bilgi ve belgeleri talep etmeye yetkili kıldığımı
kabul ve beyan ederim.
SİGORTALI BİLGİLERİ
Ad Soyad*
Tarih*
Form: 05/02/2015 – v.2
....................... /....................... /......................
İmza*
Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.
SARAY MAHALLESİ DR. ADNAN BÜYÜKDENİZ CADDESİ NO:2 AKKOM OFİS PARK 3. BLOK KAT:2 ÜMRANİYE / İSTANBUL
Çağrı Merkezi: 0850 226 0 123 - Telefon No: 0(216) 999 81 00 - Faks: 0(216) 692 11 22 - E-Posta: [email protected] - www.katilimemeklilik.com.tr
Mersis No: 0528064104700018, Ticaret Sicil Müd. İstanbul Ticaret Odası (ITO), Ticaret Sicil No: 895027