sağlık beyan formu

SAĞLIK BEYAN FORMU
SİGORT A ET T İRENİN ÜNVANI : KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A. Ş.
SİGORT AL I ADAYININ
Adı Soyadı
:_________________________________ Cinsiyeti
: ____________________________________
Doğum Tarihi : _________________________________ Medeni Hali : ____________________________________
Doğum Yeri : _________________________________ Mesleği
: ____________________________________
Hayır Evet (Cevabınız evet ise lütfen açıklayınız)
Kalp Hastalıkları
_________________________________________
Hipertansiyon
_________________________________________
Felç
_________________________________________
Diabet (Şeker)
_________________________________________
Böbrek Rahatsızlıkları
_________________________________________
Kanser ve Tümör
_________________________________________
Solunum Sistemi Rahatsızlıkları
_________________________________________
Son 5 Yılda Bir Kaza veya Hastalık Sonucu
Hastanede 7 Gün veya Daha Fazla Süreyle
Yatışınızı veya 15 Günden Daha Uzun Bir
Süreyle Tıbbi Bir Tedavi Görmenizi Gerektiren
Bir Durumunuz Oldu Mu?
_________________________________________
Sağlık durumum ile ilgili formdaki tüm soruları okuyarak eksiksiz ve doğru olarak cevaplandırdığımı, sorulara doğru
cevap vermemiş olmam halinde bu durumun kasten beyan yükümlüğüne aykırılık teşkil ettiğini bildiğimi,
hastalıklara ilişkin sorulara evet cevabı vermem halinde mevcut hastalığım nedeniyle sigorta kapsamına
alınmayacağım hususunu bildiğimi, bu hastalığa ilişkin sorulara hayır cevabı vermem ve sigorta başvurumun kabulü
halinde sigorta sertifikasının düzenlenmesini, sorulara vermiş olduğum cevaplar esas alınarak sigorta kapsamına
alındığımı, bu hastalığa bağlı olarak rizikonun gerçekleşmesi durumunda; poliçenin hükümsüz olduğunu ve teminat
kapsamı dışında olduğumu, sigorta şirketini tüm sağlık kurum ve kuruluşlardan, her türlü resmi, özel kişi ve
kuruluşlar ile kurumlardan sağlık durumum ile ilgili kayıt ve belgeler dahil sigorta teminatını değerlendirmek için
gerekli bilgi ve belgeleri talep etmeye yetkili kıldığımı kabul ve beyan ederim.
SİGORTALI BİLGİLERİ
Ad Soyad :
Tarih :
İmza :
REF: SBF V1 - 03122014
KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş.
Saray Mh. Dr. Adnan Büyükdeniz Cd. No:2 Akkom Ofis Park 3. Blok Kat:2 Ümraniye / İstanbul
www.katilimemeklilik.com.tr 0850 226 0 123