2004 yılında istanbul okmeydanı eğitim ve araştırma hastanesine
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. FEYZULLAH ÇETİNKAYA 2004 YILINDA İSTANBUL OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİNE BAŞVURAN KABAKULAKLI ÇOCUKLARIN ÇEŞİTLİ YÖNLERDEN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mutlu TERZİOĞLU Tez Danışmanı Doç. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA İSTANBUL – 2005 3 ÖNSÖZ Asistanlığım süresince eğitimime büyük emek ve katkıları olan, tezimin hazırlanmasında her türlü yardımı esirgemeyen tez danışmanım ve klinik şefim, Sayın Doç. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA’ya, Asistanlık eğitiminde bizlere destek olan, yardımlarını ve ilgisini esirgemeyen Şişli Etfal Hastanesi Klinik Şefi, Sayın Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU’na, Zorlu asistanlık günlerimde her zaman ilgi, destek ve sevgisini gördüğüm, tecrübesinden yararlandığım, meslek hayatımda örnek almaya çalışacağım, klinik şef muavinim, değerli hocam, Sayın Pediatrik Hematolog Dr. Fügen PEKÜN’e, Tezimin hazırlanmasında büyük desteğini gördüğüm, sayın meslektaşım, değerli dostum, Dr. Alper KAÇAR’a, Eğitimimizin en iyi şekilde verilmesi için tüm imkanları sağlayan hastanemiz eski başhekimi, Sayın Dr. Taner YILDIRMAK ve yeni başhekimimiz, Sayın Dr. Fehmi BARAN’a, Uzmanlık eğitimim süresince birlikte çalıştığım ve bilgilerinden istifade ettiğim tüm uzmanlarıma, zorlu ve yoğun mesai saatlerini birlikte paylaştığım asistan ve hemşire arkadaşlarıma, Tez çalışmamda kan örneklerini alarak bana yardımcı olan Çocuk Acil hemşirelerine ve laboratuvar çalışmalarında katkılarını esirgemeyen, Sayın Kimya Müh. Gönül TUĞTEPE’ye, Eğitimim süresince bana her zaman destek olan biricik annem, sevgili ailem ve rahmetli babama, Sonsuz teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Dr. Mutlu TERZİOĞLU Mayıs 2005, İstanbul 4 İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ VE AMAÇ............................................................. 3 GENEL BİLGİLER........................................................... 4 GEREÇ VE YÖNTEM................................................. 21 BULGULAR..................................................................... 22 TARTIŞMA...................................................................... 29 SONUÇLAR.................................................................... 34 ÖZET.............................................................................. 36 KAYNAKLAR.................................................................. 37 5 GİRİŞ VE AMAÇ Kabakulak, kabakulak virüsünün sebep olduğu özellikle tükrük bezlerinin iltihabı ile seyreden akut, bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır (1,2). Çoğunlukla ilkokul çağı çocuklarında ve adölesanlarda görülür ve solunum yolu ile bulaşır. Hastalık kendi kendini sınırlar ve klinik olarak tükrük bezlerinin süppüratif olmayan büyümesi ve ağrılı olması ile seyreder (3,4,5,6). Kabakulak enfeksiyonunun en bilinen komplikasyonu olan orşit, ergenlik döneminde ve genç erişkinlerde (%20-30) en fazla görülür (3,7,8,9). Puberte sonrası dönemde komplikasyon insidansı (%47.1), puberte öncesine göre daha yüksektir (%2.8). Enfeksiyona her iki cinste de eşit sıklıkta rastlanır, fakat komplikasyonlar erkeklerde daha fazla (%72) ortaya çıkmaktadır (4,8). Kabakulak hastalığında serum amilaz düzeyi hastaların %90’ında yükselir ve klinik bulguların gerilemesine paralel olarak düşme gösterir. Kabakulak hastalığında serum lipaz düzeyi artışı pankreas bezinin tutulmasından kaynaklanır (4,6). Kabakulak enfeksiyonundan korunmada tek yöntem aktif bağışıklıktır ve kabakulak aşısının etkinliği %75-91 arasında değişmektedir. Aşının 12 ay ve üzeri çocuklarla, daha önce enfeksiyon geçirmemiş ve aşılanmamış olan puberte öncesi yaştaki çocuklara, adölesanlara ve genç erişkinlere rutin olarak yapılması önerilmektedir (4,5,6,7,8). Bu çalışmada İstanbul ili Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Birimi’ne parotis lojunda ağrılı şişlik şikayetiyle başvuran ve kabakulak tanısı alan 6 ay -15 yaş arası 105 çocukta hastalığın seyri çeşitli yönleri ile izlenmiştir. Kabakulak enfeksiyonu ve ona sekonder olarak gelişebilecek meningoensefalit ve orşit gibi komplikasyonların önemine dikkat çekilmiş ve bütün çocukların aşılanması amacıyla kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısının ülkemizdeki rutin aşılama programında yer alması gerektiği vurgulanmıştır. 6 GENEL BİLGİLER Kabakulak, tükrük bezlerinin (parotis, submandibular, ve sublingual) iltihabı ve bazen de gonadlar, meninks, pankreas ve diğer organların tutulması ile kendini gösteren akut, bulaşıcı, jeneralize, viral bir enfeksiyon hastalığıdır (1,2). Bu hastalıkta sıklıkla bilateral veya unilateral olarak parotis bezleri tutulur. Çoğunlukla ilkokul çağı çocuklarda ve adölesanlarda görülür. Genellikle kendi kendini sınırlar ve klinik olarak tükrük bezlerinin süppüratif olmayan büyümesi ve ağrılı olması ile seyreder (3,4,5,6). Hastalık %30-40 oranında subklinik seyretmesine rağmen (1), bazen de tükrük bezleri dışında menenjit, ensefalit, epididimo-orşit, ooforit, poliartrit ve pankreatit tablolarıyla da seyredebilir (3,7,8,9). Sık karşılaştığımız menenjit dışında, özellikle puberte sonrası erkeklerde orşit oluşması testiküler disfonksiyona sebep olabilir (8,9,10). 8. kafa çifti tutulumuna bağlı sağırlık, tiroidit, miyokardit, hepatit, nefrit, mastit, prostatit, serebellit, trombositopeni nadir olarak bildirilmiştir (3,7,8). TARİHÇE 5. yüzyılda Hippocrates kabakulak hastalığını ve bulaşma yollarını tanımlamıştır. Hastalık ismini 1790 yılında Edinburg’da almıştır.1700’lü yılların sonlarında ise Hamilton orşitin bir kabakulak belirtisi olduğunu tanımlamıştır (4). 1934 yılında Johnson ve Goodpasture kabakulaklı 4 hastanın tükürüğünü Macaca Rhesus maymunlarının parotis bezlerine inokule ederek bu maymunlarda parotit oluşturmuşlardır. Bu maymunların parotis bezlerini filtre edip, filtratı daha önce enfekte olmamış maymunların parotis bezlerine inokule ettiklerinde parotite sebep olduğunu görmüşlerdir. Böylece kabakulak ajanının filtre edilebilir bir ajan olduğunu göstermişlerdir (8). 1940’ların attenüasyonunu ortalarında bildirmiş ve Enders bunun kabakulak aşı virüsünün invitro pasajlarla geliştirilmesinde yararlı olacağını düşünmüştür. Aynı çalışmada kabakulak geçiren hastalarda kabakulak spesifik 7 antikorunu kompleman fiksasyon yöntemi ile göstermiş ve deri testini tanımlamıştır (4,8). 1945 yılında Habel ve arkadaşları civciv embriyosunda virüsü üretmişlerdir (4). 1950’li yılların başlarında kullanılmaya başlanan ölü virüs aşısı sınırlı bir başarı göstermiştir. Koruyuculuk sağladığı tespit edilmişse de etki süresinin kısa olması sebebiyle yaygın kullanıma geçemeyip, 1978’de kullanımına son verilmiştir (4,8). 1966 yılında Buynak ve Hilleman etkili canlı virüs aşısını geliştirmişlerdir (4). 1967’de ilk aşı lisansı verilmiş ve bu aşının yaygın olarak uygulandığı ülkelerde kabakulak olgularında belirli oranda bir azalma gözlenmiştir (11). Kabakulak teriminin, İngilizce’de “şiş” anlamına gelen “mump” ismi veya “yüzünü ekşitmek” anlamına gelen “mump” fiilinden geldiği düşünülmektedir (4,8). Eski literatürlerde kabakulak “epidemik parotit” olarak geçebilmektedir (4). Daha sonraki yıllarda modern virolojik ve serolojik metotlar kullanılarak kabakulak virüsünün parotit olmadan da hastalığa sebep olabileceği veya kabakulak virüsü dışındaki virüslerin de parotit yapabileceği tespit edilince, epidemik parotit teriminin kullanılması terk edilmiştir (8). Parotitin en sık sebebi kabakulak virüsü olmasına rağmen Coxsackie, Parainfluenza, İnfluenza A, Echovirus, Herpes simplex virüsleri gibi bazı diğer virüslerin de parotite sebep olabileceği bilinmelidir (8). ETİYOLOJİ Kabakulak virüsü Paramyxoviridae familyasından olan Paramyxovirus genusundadır. Bu genusta ayrıca Parainfluenza ve Newcastle virüsü de bulunur (3,4,5,8). Kabakulak virüsü düzensiz, sferik yapıdadır. Tam bir sferik viryonun çapı 90300 nm arasında değişmekle beraber ortalama 200 nm’dir (4,6,7,8). Virüsün genomu segmentsiz, negatif yüklü ve tek sarmallı RNA yapısındadır (3,4,7,8). RNA genomu yaklaşık 15,3 kb ağırlığında olup, yaklaşık 16000 nükleotidden oluşur (12,13). Bütün genlerin nükleik asit sıraları çeşitli suşlar için tayin edilmiştir. (13,14). Suş farklılıkları en fazla P, F, HN gen bölgelerinde belirlenmiştir (15). Viryonun nükleik asit korunu helikal simetrideki kapsid çevreler (4,7,8). Kapsid üç tabakalı ve yaklaşık 10 nm kalınlığında bir zarfla çevrilmiştir (3,4,7,8). Zarfla ilişkisi olan üç yapı proteini 8 mevcuttur. Virüsün iki yüzey proteini enfekte olmuş hücrelerin membranlarında eksprese edilir (8). V antijeni olarak adlandırılan glikoprotein daha büyük yapıdadır. Bu glikoprotein virüsün konak hücreye adsorbsiyonunu sağlar ve hemaglütininnöraminidaz (HN) olarak da adlandırılır. Ayrıca eritrositlerin hemolizine de yol açar. Diğer glikoprotein ise hemolizin ve füzyon faktörü aktivitesi ile alakalıdır, daha küçük yapıdadır. Kabakulak virüsünün konak hücreye penetrasyonu için füzyon faktörü gerekmektedir. Kabakulak virüsü ile enfekte hücrelerin çok çekirdekli dev hücrelere dönüşmesini füzyon proteinleri sağlar (3,4,7,8). Zarfla ilişkisi olan üçüncü protein M proteinidir ve matriks proteini olarak da adlandırılır. Zarfın iç yüzeyini kaplayan yapıyı oluşturur. Nükleoprotein (NP), polimeraz protein (P) ve large protein (L) nükleokapsidle ilişkili diğer proteinlerdir. P ve L proteinleri RNA polimeraz aktivitesinde rol alırlar (3). Virüsün helikal yapıdaki iç komponenti komplemanı bağlayan soluble (S) antijeni ile aynıdır (4,7). V antijeni ise virüsün dış zarfı ile bağlantılıdır. S antijeni enfekte hücrelerde fazla miktarda bulunur ve santrifüj yöntemi ile virüs partikülünden ayrılabilir (7). V antijenine karşı oluşan antikorlar kompleman birleşmesi deneyi ile hastalığın erken döneminde gösterilebilir ve daha çabuk kaybolurlar (4,7,9). Virüsün S antijeni Paramyxovirusların nükleokapsidleri ile benzer özellik taşıyabilir. Özellikle Parainfluenza ve New Castle virüslerinin nükleokapsid antijenlerine karşı oluşan antikorlarla S antijeni çapraz reaksiyon verebilir (8). Virüsün bilinen tek serotipi vardır (4). Eskiden hemaglütinasyon, inhibisyon ve nötralizasyon testleri ile tek bir antijenik tip bilinirken, artık antijenik farklılıklar HN spesifik monoklonal antikorlarla gösterilebilmektedir (3). Virüs +4 °C’de birkaç gün, -20°C’de birkaç hafta, -50 ile -70°C’de aylarca canlı kalabilir (4,7). Tekrarlayan dondurma ve çözme işlemleri viral aktiviteyi azaltabilir (4). Ultraviyole ışını ile derhal, %0.1 formalin ile 12 saate inaktive olur. Ayrıca organik çözücülerle, deterjanlarla ve 50-60 °C’de virüsün aktivasyonu kaybolur. Oda ısısında doku içinde 4 gün aktif ve canlı kalır. Solusyonlara %0.5 jelatin veya %2 serum ilave etmekle veya yağı alınmış sütte saklamakla virüsün dayanıklılığı artırılabilinir (4,7). EPİDEMİYOLOJİ 9 Kabakulak hastalığı pek çok toplumda endemik olarak görülen akut, bulaşıcı ve %85’i 15 yaş altında görülen bir hastalıktır. 1 yaş altında anneden geçen antikorlar nedeniyle nadiren görülür (1). 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerin %90’ı kabakulağa karşı bağışıktır (16). Bu kişilerin %30-40’ında ise hastalık subklinik olarak geçirildiği için kabakulak öyküsü yoktur. Ancak hastalığı geçirenler ileri yaşlarda tekrar enfekte olabilirler (1,16). Hastalık havayolu ile, damlacık enfeksiyonu ile ve direkt temas ile bulaşır. Küçük toplumlarda ve kapalı alanlarda salgınlar yapabilir. Salgınlar genellikle ocakmayıs ayları arsında görülmekle beraber yıl boyunca endemik olarak ortaya çıkabilir. Virüs tüm dünyada endemik olarak seyretmesine rağmen, nadir olarak her 7-8 yılda bir epidemiler yapabilir. Bu durum özellikle yurtlar, yatılı okullar ve ordu kampları gibi kalabalık topluluklarda görülebilir (1,4,5,6,7,8,17). Kabakulak virüsü için bilinen tek konak insandır ve bilinen hayvan rezervuarı yoktur (4,5,6,7,8). Fakat deneysel olarak laboratuvar hayvanları enfekte edilebilir. İnsanlarda taşıyıcılık olmamasına rağmen, kültür hücrelerinde kabakulak virüsü persistan enfeksiyon oluşturabilir (4). Kabakulak virüsü tükrük ile direkt, temas veya kontamine eşyaları kullanmakla indirekt olarak bulaşabilir. Hastalığın semptomlarının görülmesinden birkaç gün öncesinden bulaştırıcılık başlar ve tükrük bezlerinin şişkinliğinin inmesine kadar bulaştırıcılık devam eder (1,7,17). Subklinik olarak hastalığı geçiren kişiler de semptomları olan kişiler kadar hastalığı bulaştırıcıdır. Hastalığın başlangıcından 6 gün öncesinden 24 gün sonrasına kadar virüs tükrükten izole edilebilir (1,17). Kabakulak hastalığı kızamık ve suçiçeğinden daha az bulaşıcıdır ve geçiş için sıkı temas gereklidir (7,17). Kabakulak antikorları anneden çocuğa plasenta yoluyla geçer ve giderek azalarak gebeliğin altıncı ayına kadar devam eder. Şehirde oturan kişilerde daha sonra kabakulak virüsü ile temas sonucu antikor oluşumu yeniden başlar. Antikor düzeyi 15 yaşına kadar artmaya devam eder ve 15 yaşında erişkin seviyesine ulaşır. Bu durum kırsal kesimde yaşayan kişilerde daha ileri yaşlara kayar (7). 10 PATOGENEZ VE PATOLOJİ Enfekte kişiler virüsü solunum sekresyonları ile çevreye yayarlar. Azda olsa kontamine eşyalar ile de yayılım olabilir (4,7,8). Bulaşmanın en fazla olduğu dönem parotitin ortaya çıkmasından hemen önceki dönem veya parotitin başladığı dönemdir (4,5). Ayrıca virüs enfekte kişilerin idrarlarında da elde edildiğinden teorik olarak kontamine idrarla temas sonucunda da bulaşma olasıdır (5,8). İlk viral replikasyonun yeri bilinmemektedir (5). Genel kanı virüsün inkübasyon döneminde üst solunum yolu epitelinde, tükrük bezlerinde veya lenf nodüllerinde çoğalıp, kan akımına karışarak geçici viremiye sebep olduğudur. Bu viremi sonucu virüs tükrük bezleri, testis ve merkezi sinir sistemi gibi hedef organlara yerleşip hastalığın klinik bulgularını ortaya çıkarır (4,5,7). Hedef organlarda virüsün replikasyonundan sonra ikinci bir viremi fazı meydana gelebilir (17,19). Kabakulak enfeksiyonu virüsün Stensen kanalına yerleştirilmesiyle insanlarda ve maymunlarda deneysel olarak da meydana getirilebilinir. Fakat burada inkübasyon süresi doğal enfeksiyondan daha kısadır (4). Hastalığın seyri hafif olduğu için tükrük bezlerinin patolojik incelenmesine pek gerek yoktur (4). Tükrük bezlerinin patolojik incelenmesinde diffüz interstisyel ödem ve mononükleer lökosit içeren seröfibrinöz eksüda bulunmuştur (4,5). Büyük oranda parotis bezinin interstisyel stroması tutulur (5). Polimorfonükleer lökositler ve nekrotik doku artıklarının duktal lümen içerisine toplanması ile duktal epitelde dejeneratif değişiklikler oluşur (4,5). Ödemle birlikte interstisyel dokunun iltihabi reaksiyonunda glandüler hücreler azda olsa bulunabilir (4). Enfekte hücre kültürlerinde nadiren görülen multinükleer hücreler, intrasitoplazmik eozinofilik inklüzyonlar ve sinsityo oluşumu invivo şartlarda oluşmaz (4). Parotitte olduğu gibi orşitte de mononükleer hücre infiltrasyonu, diffüz interstisyel ödem ve nadiren de polimorfonükleer hücrelerin yayılımı olabilir. Tunika albugineada ödeme bağlı basınç yükselmesi sonucu vasküler beslenme bozulup mikro infarktlar oluşabilir (4,5). Testiküler tübüllerin epitelinde nekroz olabilir ve tübüller nekrotik artıklarla dolabilir.buna interstisyumda hemoraji eşlik edebilir (5). Kabakulak ensefaliti sıklıkla postenfeksiyöz ensefalit olarak bilinir. Perivenöz demiyelinizasyon, perivasküler bölgede mononükleer hücrelerin toplanması ve 11 nöronları rölatif olarak daraltan jeneralize mikroglial hücre artışı ile karakterizedir. Demiyelinizasyon olmadan nörolizis olursa bu primer kabakulak ensefaliti olarak kabul edilir (4). Virüsün merkezi sinir sistemi dokusunu direkt olarak invaze ettiğine inanılır (20). Böbreklerde aktif viral replikasyon sonucu veya muhtemelen virüsün kandan idrara direkt yayılması sonucu virüri görülebilir. Bu subklinik böbrek enfeksiyonu geçicidir (19). KLİNİK BELİRTİLER Kabakulak hastalığı için inkübasyon süresi ortalama 16-18 gün olmakla beraber, bu süre 14-25 gün arasında değişebilir (1,3,4,8,19). Prodromal dönemde görülen semptomlar nonspesifiktir (4,5). Bu dönemde iştahsızlık, halsizlik, miyalji, subfebril ateş, baş ağrısı ve kırgınlık görülebilir (4,5,8). Prodrom dönemini takiben birkaç gün içerisinde hastalığın en klasik ve tipik belirtisi olan parotis bezinin tek taraflı veya çift taraflı olarak büyümesi fark edilir. (1,4,5,6,8,9). Hasta başlangıçta kulak ağrısından şikayet eder ve parotis palpasyonla ağrılıdır (4,8). Parotisteki büyüme 1-3 günde maksimuma ulaşır. Ağrı şikayeti en fazla hızlı büyüme dönemindedir (1,4,6,8). Hastalığın ilk 3 gününde hastanın vücut ısısı normalden 40° C’ye kadar değişebilir. Ateş 1 ile 6 gün içinde azalır ve ateş parotis bezindeki şişlik kaybolmadan önce normal seviyesine düşer (1,4,5,9). Kabakulakta parotisteki şişlik nedeniyle çene açısı kapanır, kulak memesi dışa ve yukarı kayar. Şişlik önde zigomatik, arkada mastoid çıkıntıya kadar genişleyebilir fakat belirgin bir sınır yoktur. Lokal kızarıklık ve ısı artışı saptanmaz. Çene hareketleriyle, özellikle yemek yerken hatta bazen iştah açıcı yiyeceklerin görülmesi bile ağrıyı arttırır (1,4,6,8). Parotis bezi tutulumuna bağlı trismus olabilir. Hasta konuşma ve çiğneme zorluğu çekebilir. Bu semptomlar şişlik en üst seviyesine eriştikten sonra azalmaya başlar. Büyümüş parotis bezi 3 ile 7 gün içinde tedricen küçülmeye başlar. Böylece şişlik 6-10 gün kadar hastalarda farkedilir durumdadır (1,4). Vakaların %25’inde parotit tek taraflı olmasına rağmen tutulum genellikle bilateraldir. Bir glanddaki şişlik birkaç gün içinde diğer tarafa da geçer (1,4,6,8). Vakaların %10’unda submandibular ve sublingual tükrük bezleri de tutulur. Ancak bu bezlerde parotis tutulumu olmadan büyüme 12 nadirdir (4,5,6,8). Submandibular bez şişerse bu mandibulanın altında, çene açısının önünde, massater kasının tam altında görülür ve hissedilir. Erken dönemlerde submandibular bezi çevreleyen ödem mandibula üzerinden yanağa ve aşağıda boyuna yayılabilir. Submandibular kabakulak oluşursa bunu servikal adenitten klinik olarak ayırmak mümkün değildir. Sublingual kabakulak genelde bilateral olup, submental bölge ve ağız tabanının üzerinde şişkinlikle başlar. 3 tükrük bezi arasında en az tutulanlar sublingual bezlerdir (1). Hastalık çok farklı klinikle görülebilinir. Bazen lokal salgı bezlerinin şişkinliği ve hassasiyeti hastalığın tek bulgusu olabilir. Ateş ve konstitüsyonel inflmasyona semptomlar bağlı olmayabilir. değişiklikler Çoğunlukla görülür. Stensen kanalların (parotis) ağızlarında ve Wharton (submandibular) kanallarının ağızları eritematöz ve ödemlidir. Yaygın tükrük bezi tutulumu presternal alanda ödem meydana getirebilir. Bu ödem büyümüş tükrük bezlerinin lenfatik drenajı engellemesine bağlı olarak görülür (1,4,6). Özellikle çocuklarda sistemik semptomlar olmayabilir (6). Primer kabakulak virüsü enfeksiyonlarının yaklaşık %30-40’ı subkliniktir (1,3,4,5,8,10,21). Bundan dolayı aşı yada parotit hikayesi olmayan kişilerde de antikor pozitifliği saptanabilir. Ayrıca her parotis büyümesinin tek sebebi kabakulak virüsü değildir (8). Coxsackie, Echovirus, Parainfluenza tip1 ve tip3, Herpes simplex, Influenza A gibi virüsler de parotis bezi büyümesine sebep olabilir (4,5,8,22). Kabakulak virüs enfeksiyonu veya aşısından sonra kişide kalıcı immünite gelişir. Bu nedenle enfeksiyon veya aşılama öyküsü olan kişilerde görülen parotit olgularında bu virüsler düşünülmelidir (8,22). TANI Klasik kabakulak vakaları tanıda sorun yaratmaz. Kabakulak geçiren kişilerle temas öyküsü ile, ateşi takiben parotis bezlerinin bir veya iki taraflı şişmesi ve ağrılı olması tanı koymak için yeterlidir. Fakat parotitin görülmediği menenjit veya orşit ile seyreden vakalarda tanı koymak zordur. Bu vakalarda kabakulak enfeksiyonu akla gelmeli, laboratuar yöntemleri kullanılarak tanı kesinleştirilmelidir (7). Aşı kullanımından önce tanı için klinik bulgular yeterli kabul edilirken, rutin aşı kullanımının başlamasından sonra doğrulayıcı laboratuar yöntemlerinin uygulanması gerektiğine inanılmaktadır (5). 13 Kabakulağın kesin tanısı virüs izolasyonu veya serolojik testlerle yapılmaktadır (3,4,5,6). Virüs tükrükten, Stensen kanalı etrafından alınan sürüntüden, idrardan, MSS tutulumu varsa BOS’tan ve kandan izole edilebilir (3,4,5,6,7,8). Virüs belirgin hastalığı olmayan veya sadece tükrük bezi dışındaki bulguları olan kişilerin serumlarından da izole edilebilir (4). Tükrükten virüsün izole edilmesi parotitin ortaya çıkışından 6 gün öncesi ile 24 gün sonrası süresince mümkündür (1,4,8). MSS tutulumu olan hastaların, hastalığın 6. gününe kadar virüs BOS’ta izole edilebilir (4,5). Viremi sadece hastalığın ilk 2 gününde nadiren bulunmuştur. Enfekte kişilerin idrarında hastalığın ilk 2 haftası boyunca virüs bulunabilir (1,4,5,8). Hastalığın ilk 5 günündeki idrar örneklerinin 3/4’ünde virüs tespit edilmiştir (4). Virüs labil bir yapıya sahip olduğu için örnekler laboratuara kısa sürede ulaştırılmalıdır (5). Alınacak olan materyaller hastalığın erken döneminde alındığında tanı olasılığı artar (3). İdrar ve BOS hücre kültürlerinde inoküle edilinceye kadar +4°C’de tutulmalıdır. Virüs izolasyonunda primer maymun böbrek hücre kültürü, insan embriyonu böbrek hücre kültürü, HeLa hücre kültürü, civciv embriyonu fibroblast hücre kültürü kullanılabilir (7,8). Bunların içinde en iyi sonuç primer maymun böbrek hücreleri ile, primer insan embriyonik böbrek hücreleri ile elde edilir (3,5,7). Hücre kültürleri inkübasyonun ilk haftasında her gün, daha sonra ise üç günde bir incelenmelidir. Kültürde sinsityal dev hücrelerin oluşumu, hücre yüzeyinde viral hemaglütininlerin belirmesi, eozinofilik sitoplazmik inklüzyonların oluşması tanıyı destekler (3,5,8). Hızlı tanı için farengeal hücrelerde, idrar sedimentinde ve BOS’ta virüsün antijenlerinin identifikasyonu için ELİSA testi de kullanılabilir. Yalnız yeterli antijen (+) hücre olmadığında yanlış (-) sonuçlar alınabilir (23). Serolojik tanı için tek kan örneği alınacaksa hastalığın başlangıcından 15 gün sonra kan örneği alınmalıdır (7). Ancak akut ve daha sonraki dönemde olmak üzere alınan kanlardaki titrasyon artış oranı karşılaştırılarak tanıyı kesinleştirmek daha doğrudur. Akut dönem kanlarının semptomlardan sonraki en kısa sürede, daha sonraki sürede alınacak kanın semptomların başlangıcından 2-3 hafta sonra alınması uygundur. Titrasyondaki artışın 4 kattan fazla olması enfeksiyonu destekler (3,4,5,6,7). Kabakulak virüsüne karşı oluşan antikorların araştırılması için pek çok test kullanılır (3,7,8). Günümüzde ELİSA testi Kabakulak IgG ve IgM araştırılmasında seçilen yöntemdir (3,5,7,8,21). ELİSA yöntemi nötralizasyon testinden daha sensitiftir ve çok az miktarda serumla yapılabildiği için daha üstündür (24). 14 Serolojik tanıda diğer paramyxoviruslar ile çapraz reaksiyon oluşabilmektedir. Çift serum örneklerinde 4 kat veya daha fazla artış görüldüğünde örnekler Parainfluenza virüse karşı da teste tabi tutulmalıdır (3). IgM antikoru çalışmasında kabakulak ve Parainfluenza virüsler arasında çapraz reaksiyon gözlenmediğinden daha değerlidir (8). PCR yöntemi kullanılarak hem çok az miktarda kabakulak virüsünün tespiti, hem de viral suşlar arasındaki dizi farklılıklarının araştırılması günümüzde mümkündür (23). Tanıda cilt testi, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu şeklinde kabakulak hastalığından 3 hafta ile 3 ay sonra gelişir. Günümüzde bu yöntem kullanılmamaktadır (7,8). Kabakulakta tam kan sayımında beyaz küre normal veya rölatif lenfositozla birlikte hafif lökopeni olabilir. Menenjit, orşit ve pankreatit olduğunda lökositozla birlikte formülde sola kayma sık olarak karşımıza çıkar (4). Bütün bunlara rağmen tanıda lökosit sayısının değeri azdır (7). MSS tutulumunu anlamak için BOS’ta hücre sayısına bakmak gerekir. Kabakulak meningoensefalitinde BOS’taki hücre sayısı 10 ile 2000/mm3 arasında değişebilir. Fakat hücre sayısı ile MSS tutulumu arasında bir ilişki yoktur (6,7). Amilaz seviyesi hastaların %90’ında yükselir. Amilaz seviyesi 1. haftada en yüksek değere ulaşır, sonra normal seviyelere düşer. Hastalığın 4. haftasında tekrar bir yükseliş olur. Bu enzim seviyesi klinik olarak salgı bezleri tutulumu olmaksızın da artmış olabilir. Kabakulak pankreatiti benzer şekilde amilaz seviyesini artırabilir. İzoenzim analizi veya serum pankreatik lipaz seviyesinin tespiti ile bu durum tükrük bezi tutulumundan ayırt edilir (4,6). AYIRICI TANI Parotis bezinin büyümesi süppüratif parotit, taş, tümör, gut, hemoraji, pnömoparotit, kistik fibrozis, sarkoidoz, Miculicz’s sendromu ve HIV enfeksiyonunda da görülebilir (1,6,8,22). Vinkristin, vinblastin, bretilyum, klonidin, guanitidin uygulaması ile parotis ağrılı olabilir (4,8). Anterior servikal veya preaurikular lenfadenopati ve fasiyal sellülit de ayırıcı tanıda düşünülmelidir (8). Post operatif dönemde, prematüre yenidoğanlarda, ve oral beslenmesi azalmış kişilerde başta Staphyloccocus aureus olmak üzere ve anaerobik bakterilerden de Bacteroides, 15 Fusobacterium ve Peptostreptococcus tarafından süppüratif parotit oluşabilir. Bu durumda parotis bezi serttir ve üzerinde kızarıklık ile ısı artışı mevcuttur. Parotis bezine yapılan masajla Stensen kanalı ağzına pü gelir (1,4,6,24). Bilinmeyen pekçok sebebi olduğu düşünülen rekürren parotit sık tekrarlayan parotis bezi şişmesiyle karakterizedir. Enfeksiyon ve insülin, süksinil kolin, fenilbutazon, metimazol, metil dopa, penisillamin ve iodin bileşikleri gibi çeşitli ilaçlara hipersensitivite bu hastalığın sebebi olabilir. Kanal sisteminin röntgenografik incelenmesinde bazı vakalarda sialektazi görülmüştür. Kabakulak parotitine benzer klinik bulgular verir. Kabakulak parotitiyle sık görülen submandibular ve sublingual bezlerin tutulumu rekürren parotitte görülmez. Daha önce tekrarlamış olması ve negatif veya değişmeyen kompleman fiksasyon testi tanıyı koydurur (1). Stensen kanalını tıkayan taş aralıklı olarak parotis bezinin şişmesine neden olur. Coxsackie ve Parainfluenza gibi bazı diğer virüsler de parotite sebep olabilir. Viral kültür ve serolojiden yararlanılarak ayırıcı tanı yapılır (1,4,24). Mikst tümörler, hemangiomlar, parotis lenfangiomları parotis bezinin kronik büyümesinden sorumludurlar ve kabakulağın erken dönemiyle karışıklığa yol açarlar. Miculicz’s sendromu, kronik bilateral parotit ve lakrimal bez büyümesi, ağız kuruluğu ve gözyaşı yokluğuyla karakterizedir. Üveoparotit ateş, sarkoidozun bulgusu olup kabakulakla karışabilir. Çift taraflı parotis şişmesi çocuklarda HIV enfeksiyonuyla birlikte görülebilir fakat bu durum aylar, yıllarca süren kronik bir durumdur. HIV enfeksiyonlu çocuklarda parotit, akciğer lenfoid interstisyel hiperplazisi ile sıklıkla beraberdir (1). KOMPLİKASYONLAR Hastalığın seyrindeki komplikasyonlar post pübertal dönemde daha sıktır ve hastalığın görülme oranı her iki cinste de aynı olmasına rağmen, komplikasyon oranı erkeklerde daha fazladır (8). MSS tutulumu kabakulağın en yaygın görülen ekstrasalivar tutulumdur. Kabakulak virüsünün sinir sistemine karşı belirgin bir nörotropizmi vardır (4,5,8). Hastaların çoğunda ciddi semptomlar olmamasına rağmen klinik seyir hafif baş ağrısından, konvülzyon ve şuur bozukluklarına kadar geniş bir spektrumda yer alabilir (8). MSS tutulumu parotit olduktan sonra, parotit öncesinde veya parotit olmadan da meydana gelebilir (1). Genellikle görülen, parotitin ortaya çıkışından 4 gün sonra 16 meningeal semptomların başlamasıdır. Ancak, 1 hafta öncesi gibi erken veya 2 hafta sonrası gibi geç de ortaya çıkabilir (4,5,8). Parotitin eşlik ettiği menenjit genelde ilkbaharda, parotitin eşlik etmediği menenjit ise daha çok yazın meydana gelir. Erkeklerde kadınlardan 3 kat daha fazla kabakulağa bağlı MSS tutulumu görülür (4,8). Semptomlar ateş (%90-95), kusma (%80-85), ense sertliği (%70-75), letarji (% 65-70), baş ağrısı (%50), konvülzyon (%15-20), delirium (%5-10) şeklindedir (8). Klinik olarak diğer viral menenjitlere benzerlik gösterir (4,5,25). Kabakulak menenjitinin karakteristik bir özelliği kendi kendini sınırlamasıdır. Sıklıkla kabakulak hastalığının 3 ile 10 gün sonrasında ateş düşer ve gelişmiş olan semptomlar kaybolur (1,4,5,8). Kabakulak menenjiti selimdir, sekel bırakmadan tamamen iyileşme görülür (1,4,7,8). Kabakulak hastalığı izlenen kişilerin yaklaşık yarısında MSS tutulumu görülür ve bu vakaların %1 ile 10’unda aseptik menenjit kliniği gelişir (1,4,5,8). 1967’de canlı zayıflatılmış kabakulak aşısı rutin kullanıma girmeden önce ABD’de aseptik menenjit olgularının yaklaşık %10’undan kabakulak sorumlu tutulurken, günümüzde aseptik menenjit olgularının ancak %1’inden kabakulak sorumludur. Ülkemizde ise kesin bir bilgi yoktur (4,5). Kabakulaklı hastaların yaklaşık yarısında BOS’ta orta derecede veya belirgin pleositoz saptanır (4,5,6,8). Bu hastaların ancak yarısında MSS ile bağlantılı semptomlara rastlanır (5). Lomber ponksiyonda BOS’ta 10-2000/mm3 hücre bulunabilir. Sık görülen hücre tipi lenfosittir (4,26). Ancak %20-25 hastada PNL hakimiyeti görülebilir. Protein düzeyi normal veya hafifçe artmıştır. Hastaların %90-95’inin BOS proteini 70 mg/dl’nin altındadır. BOS glukozu ise hastaların %6-30’unda 40 mg/dl’nin altında rapor edilmiştir. Glukoz düşüklüğü diğer menenjitlere oranla daha sık ortaya çıkmaktadır (4,26). BOS’taki değişiklikler 5 hafta hatta daha uzun süre devam edebilir (4,8,26). Düşük BOS glukoz düzeyi ve orta derecede veya belirgin pleositoz olması ayırıcı tanıda bakteriyel menenjiti düşündürür. Özellikle hastalığın erken döneminde PNL’lerin hakim olması bakteriyel menenjite yönlendirebilir. Mononükleer hücrelerin fazla olduğu diğer olgularda ise tüberküloz menenjiti ve mantar menenjitleri ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır (8). Kabakulağa bağlı gelişen meningoensefalit 1/6000 vakada görülür ve MSS’nin nadir görülen komplikasyonudur (4,5,6,8). Erken başlangıçlı ensefalitte nöron hasarı virüs invazyonuna bağlıdır. Geç başlangıçlı olan tip ise, konağın enfeksiyona karşı immün cevabına bağlı olarak gelişen postenfeksiyöz demiyelinizasyondur. 40-41° 17 C’ye yükselen ateş karakteristiktir. Konvülzyon, istemsiz hareketler, psikomotor gerilik, fasyal paralizi gibi sekeller izlenebilir. Kabakulak ensefalitinde ölüm oranı % 1.4 olarak bildirilmiştir. Nörolojik semptomlar ve ateş 1-2 haftalık periyot sonrası düzelir. BOS bulguları komplike olmayan menenjittekine benzer (4,5,6,8). Diğer bir komplikasyon olan orşit, çocuklarda da görülebilmesine rağmen, adölesan döneminde ve genç erişkinlerde daha sıktır. Postpubertal çağdaki erkeklerde enfeksiyon sırasında orşit görülme sıklığı %20-30 civarında bildirilmiştir (1). Orşit, parotitin başlangıcından genellikle 7-10 gün sonrasında görülür. Ayrıca parotit tutulumu olmadan da orşit tek başına görülebilir. Testis ödemli, hassas ve ağrılı, skrotum eritemlidir. Normal boyutunun 3-4 katına ulaşmış bir testis palpe edilebilir (1,4,5,6,8). Testiküler ağrı ani başlar ve buna ateş, titreme, baş ağrısı, bulantı ve kusma eşlik eder. Tutulum genellikle unilateral olmasına rağmen, %317’sinde tutulum bilateraldir. Orşit vakalarının %85’inde epididimit de eşlik eder ve başlangıcı orşitten öncedir. Orşit olmadan epididimit olması nadirdir. Testiküler tutulumu olanların yarısında değişik derecelerde testiküler atrofi meydana gelir. Testiküler atrofili kişilerin ancak %10’unda klinik olarak belirgin bilateral testiküler atrofi meydana gelir. Çoğu vakada sadece tek bir testis ciddi hasara uğradığından infertilite nadirdir. Ama atrofi bilateral ise sterilite görülme oranı yüksektir. Orşitte ateş genellikle 5 gün içerisinde düşer, buna karşılık hassasiyet birçok vakada 2 hafta veya daha uzun süre sürebilir (1,4,5,6). Unilateral testis tutulumlu erkeklerde sterilite olmayacağı hastaya belirtilmeli, hatta bilateral tutulum olanlarda da bunun çok nadir olduğu bildirilmelidir. Kabakulak orşitine bağlı atrofi sonrası 28 adet testiküler malignite vakası bildirilmiştir (4). Ooforit, orşit kadar sık görülen bir komplikasyon değildir. Post pubertal dönemde kabakulak geçiren kadınların %5-7’sinde görülür. Klinik bulguları ateş, bulantı, kusma ve alt abdominal ağrıdır (4,5,6,8). Ooforite bağlı erken menapoz ve sterilite olduğu düşünülmesine rağmen, bunu destekleyen kontrollü veriler yoktur (8). Kabakulak enfeksiyonunun geç bir komplikasyonu olan pankreatit nadir görülür. Ateş, titreme, bulantı, tekrarlayan kusma nöbetleri, ani başlayan şiddetli epigastrik ağrı ve hassasiyet mevcuttur (1,4,5,6,8). Virüsün pankreas β hücrelerini enfekte ettiği gösterilmiş ve bu tutulumla ilişkili geçici diabetes mellitus vakaları bildirilmiştir. Ancak kabakulak virüs enfeksiyonu ile diabetes ilişkisinin rastlantı olup olmadığı veya etyolojik bağlantısı tam açık değildir (5,8,27). Kanda amilaz düzeyi 18 yükselir ancak parotis tutulumunda da serum amilazı yükseldiği için amilaz izoenzimlerini tayin etmek gereklidir. Ayrıca pankreatitte serum lipaz düzeyleri de yükselmektedir (4,6). Sağırlık, kabakulak enfeksiyonunun nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Çocuklarda edinsel sağırlığın en sık sebebidir. Her iki cinste eşit oranda görülür. Genellikle tek taraflıdır. Geçici sağırlık %4 oranında izlenmektedir. Kalıcı sağırlık 1/20000 oranında izlenmektedir (5,8). Kalıcı sağırlıktan Corti organ harabiyeti sorumludur. Bilateral vakalar da bildirilmiştir. İşitme kaybı ciddi ve ani başlangıçlı olup, vertigo, tinnitus, ataksi ve kusma bu duruma eşlik edebilir (1,5,8). Kabakulak hastalığı sırasında eklem tutulumu çocuklarda ve erişkinlerde nadiren görülür. Kabakulak geçirenlerin %0.4’ünde artrit görülmektedir (28). Gezici poliartrit en sık tarif edilen klinik formdur. Monoartriküler artrit ve artralji de rapor edilmiştir. Küçük ve büyük eklemler tutulur. Parotit başlangıcından 10-14 gün sonra semptomlar ortaya çıkar ve 5 haftaya kadar kaybolur. Eklem hasarı kalmadan olay kendiliğinden düzelir (1,4,8). Kabakulakta bildirilen nadir ama ciddi bir komplikasyon da miyokardittir. Kabakulak semptomlarının başlamasından 5-10 gün sonra %15 olguda elektrokardiyografik değişiklikler saptanır. En sık görülen anomaliler ST çökmesi, T dalgası düzleşmesi veya ters dönmesi ve PR mesafesi uzamasıdır. Miyokardit kendi kendini sınırlar ve genelde klinik bulgu vermez. Akut hastalık sırasında veya kronik progresif kötü seyir sonrası ölüm rapor edilmiştir (1,4,5,8). Kabakulak hastalığı sırasında renal fonksiyonlarda geçici bozukluklar da görülmektedir (28). Trombositopeni ve hemolitik anemi erken evrede görülen hematolojik komplikasyonlardır. Parotit ve diğer klinik bulgular ortaya çıkarken, yaklaşık 1 haftada kendiliğinden düzelir (1,28). Kabakulak enfeksiyonuyla nadiren birliktelik gösteren diğer bulgular hepatit, tiroidit, mastit, prostatit, nörit ve serebellittir (5,6,8,20). Hamilelikte Kabakulak Klinik bulgusu olan kabakulak vakalarının yaklaşık 1/3’ü adölesan ve yetişkinlerde görülür. Erişkinlerin 1/5’inde geçirilmiş kabakulak enfeksiyonunun 19 serolojik bulguları yoktur ve bunlar kabakulağa duyarlı kabul edilir. Kabakulağa duyarlı erişkin bayanların gebelik sırasında kabakulak enfeksiyonu geçirme riski genel populasyondaki kabakulak prevalansına bağlıdır. Yapılan bir çalışmada kabakulak enfeksiyonunun ilk trimesterde oluşması, fetal ölümleri arttırdığı gösterilmiştir (8). Düşük doğum ağırlığı bu enfeksiyonun en sık görülen bulgusudur. İlk trimesterde spontan abortus insidansı %27 olarak bulunmuştur. İkinci ve üçüncü trimesterdeki kabakulak enfeksiyonunun fetal mortalite ile ilişkisi bulunmamıştır (4,8). Annenin kabakulak ile karşılaştığı hamileliklerde tarif edilen değişik konjenital malformasyonlar vardır. Fakat bu anomaliler enfeksiyon geçirmemiş kontrol populasyonu ile karşılaştırılmamıştır. Gebelikte kabakulak enfeksiyonu geçirmiş anneler ile, kabakulak enfeksiyonu öyküsü olmayan annelerin bebeklerinde majör konjenital defekt yönünden anlamlı farklılık gösterilememiştir. Bazı çalışmalara göre korneal opasite, koryoretinit ve primer endokardiyal fibroelastozis gibi defektlerin maternal kabakulak enfeksiyonu ile ilişkili olduğu yönündedir (4,5). İMMÜNİTE Hastalığa karşı oluşan bağışıklık ömür boyu sürer. Bağışıklığın klinik bulgular ile ilişkisi yoktur. Kabakulak enfeksiyonunda %4 oranında reinfeksiyon görülür. Reinfeksiyon daha hafif semptomlarla seyreder ve yetişkinlerde daha çok görülür (1,4,5,26,29). Kabakulağın inkübasyon peryodunun uzun olması sebebiyle virüse karşı immün cevap bulguları, kişinin hasta olduğu dönemde de sıklıkla vardır. Kabakulak spesifik IgM antikoru semptomların başlamasından sonra en erken 3 günde ortaya çıkar ve uzun süre serumda tespit edilebilir. Birkaç hafta sonra IgG antikorları da oluşup, ömür boyu yüksek kalır (4,5). Oluşan bu spesifik IgG antikorları plasentaya geçtiği için 1 yaş altındaki bebekler genelde kabakulağa karşı korunmaktadır (5). NP antijenine karşı kompleman fiksasyon antikorları hastalığın akut fazında oluşur ve 1-2 ay içinde kaybolur. V veya HN antijenine karşı oluşan kompleman fiksasyon antikorları ise daha geç ortaya çıkar, 2-4. haftalarda pik yaptıktan sonra yavaşça düşerek yıllarca belirgin düzeylerde seyreder (5,7). 20 Nötralizan antikorlar daha geç dönemde görülür ama bazen erken dönemde de görülebilir. Doğal kabakulak enfeksiyonuna karşı oluşan nötralizan antikor cevap, canlı attenüe kabakulak aşısını takiben gözlenen cevaptan daha hızlıdır (4,8). Kabakulak virüsüne karşı oluşan IgM ve IgG antikorları meningoensefalit durumunda BOS’ta da ölçülebilir. Bu antikorların sentez yeri BOS’tur. Virüse karşı tükrükte sekretuar IgA hastalığın 5. gününden sonra ortaya çıkar ve virüsün tükrükte yayılmasını azaltır (5). İmmünitesi zayıf olan kişilerde viral yayılım ve semptomların süresi daha uzundur fakat ciddi kabakulak enfeksiyonu bildirilmemiştir (4,5). KORUNMA Pasif Korunma Tek etkili pasif immünizasyon anneden geçen antikorlardır. İlk yaş içinde kabakulak enfeksiyonunun çok nadir olması anneden geçen kabakulak antikorlarıyla açıklanmaktadır. Plasenta yoluyla geçen antikor düzeyi genelde 6. aya kadar koruyuculuğunu sürdürür ve antikor düzeyi giderek azalır(11). Hastalığı yeni geçirmiş kişilerden elde edilen globulinle yapılan pasif bağışıklık, özellikle puberteden sonraki erkek çocuklarda temastan sonra oluşacak enfeksiyonu önlemede kullanılır (7). Ancak koruyuculuğun sınırlı olması ve başka hastalıkların bulaşıcılığı açısından kullanılması tavsiye edilmemektedir (5,6,8). Aktif Korunma 1950-1978 yılları arasında kullanılan inaktif aşı semptomatik kabakulak enfeksiyonuna karşı %80 oranında koruyuculuk sağlamıştır. Fakat oluşan antikor seviyesinin 6 ay gibi kısa bir sürede azalması sebebiyle aşının klinik kullanımını sınırlandırmıştır ve artık ticari olarak üretilmemektedir (8). Doğal enfeksiyondan sonra uzun süreli immünitenin olması canlı attenüe aşı ile uzun süreli bağışıklık sağlanabileceğini düşündürmüştür. Canlı virüs aşısını hazırlamak için kullanılan Jeryl Lynn suşu virüsün izole edildiği hasta nedeniyle bu ismi almıştır. Jeryl Lynn’den elde edilen ve embriyonlu yumurtanın amniyotik kesesinde üretilen kabakulak virüsü 7 defa embriyone kaz yumurtasında ve 10 defa da tavuk embriyo hücre kültüründe pasajlandıktan sonra attenüe edilmiş ve bu suş 21 ile de aşı hazırlanmıştır (4,5,6,7,8). Canlı attenüe kabakulak aşısına 1967’de lisans verilmiştir. Ancak 1977 yılına kadar Amerika’da rutin uygulamaya girmemiştir. Aşı rutin uygulamaya girdikten sonra 1968’den 1985’e kadarki sürede kabakulak vakalarında %98 oranında bir azalma görülmüştür (3,8,18,30,31). Jeryl Lynn suşu ile serokonversiyon oranı çocuklarda %96.9 ile %100 arasında değişirken, duyarlı yetişkinlerde ise bu oran %92.6’dır. Canlı aşı, duyarlı kişilerde ortalama %95 oranında koruyuculuk sağlar (4,7,8,9,32). Bu aşı ile sağlanan antikor yapımı doğal enfeksiyona göre daha yavaş ve daha düşük olmasına rağmen, aşı ile sağlanan korunma yeterli titrede ve uzun sürelidir (4,8). Serokonversiyon 2. haftada da görülebilir anacak ortalama aşının 4 ile 6. haftasında saptanır. Temastan sonra yapılan aşı korunma veya hastalığın seyrinde değişiklik yapmaz. Bağışıklık süresi tam olarak bilinmemekle beraber, nötralizan antikorların serumdaki pozitifliği 20 yıla kadar gösterilmiştir (7,17,19). Kabakulak aşısı 12 ay ve üzeri yaştaki çocuklar ile, duyarlı adölesan ve erişkinlere tek bir doz halinde derialtı yol ile uygulanır. Aşının prezervatifi yoktur. 0.5 ml’lik aşı dozu 5000 doku kültürünü enfekte edecek doz içerir. Stabilizör olarak sorbitol ve hidrolize jelatin kullanılmıştır. Işıktan uzakta, 2-8 ºC arasında saklanması önerilir. Rapel doza gerek yoktur. Aşı kızamık, kızamıkçık ve kabakulaktan oluşan 3’lü aşı (MMR) şeklinde veya tek başına yapılabilir (6,7,8,9,12,33). Aşı pek çok ülkede rutin olarak uygulanmaktadır. Finlandiya ve İsveç’te 1982’den beri, ABD’de ise 1977’den beri rutin uygulamaya girmiştir. MMR aşısının uygulama yaşı değişik ülkelerde farklı olarak tatbik edilmektedir. İngiltere’de 12 aylık iken, Finlandiya’da 1418 aylık iken ve 6 yaşında rapel şeklinde, ABD’de ise 15 aylıkken ve 15 yaşında rapel şeklinde uygulanmaktadır. Aşı genellikle 12 aylıktan sonra tavsiye edilmektedir fakat en iyi sonuç çocuk 15 aylık iken alınmaktadır (34,35,36,37). Son uygulamalara göre MMR aşısının 4-6 veya 10-12 yaşında rapeli önerilmektedir (38). Kabakulak aşısı aynı anda yapılan kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, difteri, boğmaca veya tetanoz aşılarının etkisini azaltmaz (6,8). ABD’de 1967’den beri Jeryl Lynn suşunun steril liyofize bir preparatı (MSD) kullanılmaktadır. Türkiye dahil birçok Avrupa ülkesinde ve Japonya’da Urabe Am9 suşu, Doğu Bloğu ülkelerinde ise Leningrad 3Darkow suşundan hazırlanan aşılar kullanılmaktadır. Urabe suşu yabani tip Japon izolatının yumurta amniyonundaki pasajları ile elde edilmiştir ve Jeryl Lynn suşundan daha homojenizedir. 1993 yılında 22 İngiltere’de Urabe suşundan yapılan aşılamadan sonra şüpheli meningoensefalit vakalarının görülmesi nedeniyle bazı üretici firmalar bu suş yerine, Jeryl Lynn suşunu kullanmaya başlamıştır. Ülkemizde gerek kabakulak, gerekse MMR aşısı içerisinde Urabe suşu bulunmaktadır. Aynı suş meningoensefalit vakalarını rapor eden İngiltere’de de kullanılmaya devam edilmektedir. Aşılamadan sonraki 14-30. günde gelişen meningoensefalit birkaç gün içerisinde iyileşmektedir ve bilinen bir sekeli yoktur (12,25,33,39,40,41). Aşının yan etkisi azdır. Nadiren parotit ve düşük derecede ateş görülebilir. Aşılanma sonrası SSS komplikasyonlarının insidansı, aşılanmamış populasyonda görülen en düşük insidansın üzerinde değildir (5,6,8). Kısa süreli ve hafif döküntü, ürtiker, kaşıntı gibi bulgular olabilir. Aşı ciddi febril hastalıklar esnasında uygulanmamalıdır. Hastalığa bağlı oluşan interferon canlı attenüe kabakulak virüsünün çoğalmasını önleyecek miktarda olabilir (4,6,7,8). Buna karşılık hafif üst solunum yolu enfeksiyonu, canlı attenüe kabakulak aşısı uygulanması için bir kontrendikasyon değildir (8). Aşı immün yetmezliği olan lösemi, lenfoma ve jeneralize malignansili hastalara ve immün süpresif tedavi gören hastaların çoğuna uygulanmamalıdır. Aşılı kişiler kabakulak aşısı virüsünü bulaştıramadığından, immün yetmezliği olan kişilerin kabakulak hastalığı riskinden korunması için hasta yakınları aşılanması uygundur. Ayrıca HIV ile enfekte asemptomatik çocukların hepsi aşı şemasına uygun olarak 15. ayda MMR aşısı ile aşılanabilir (1,4,8,42). En az 3 aydır kemoterapi almayan ve gelecekte kemoterapi almayacağı tahmin edilen remisyondaki lösemili hastalara kabakulak aşısı yapılabilir. 2 haftadan daha kısa bir süredir sistemik veya lokal, topikal kortikosteroid tedavisi alanlar kabakulak aşısı olabilir (1,8). Aşı civciv embriyonu fibroblastlarında çoğaldığı için yumurtaya karşı ciddi anafilaksi öyküsü olanlara uygulanmamalıdır. Ancak civciv veya tüylerine karşı allerjisi olanlarda aşıya karşı hiçbir allerjik reaksiyon bildirilmemiştir. Kabakulak aşısında penisilin bulunmadığı için penisilin allerjili kişilere yapılması kontrendike değildir. Ancak aşıda neomisin bulunduğundan neomisine karşı hipersensitivite hikayesi olanlara yapılması kontrendikedir (8). Gebelik esnasında canlı attenüe kabakulak aşısı uygulanmamalıdır. Aşılanmış kadınlar 3 ay gebelikten kaçınmalıdır. Çünkü kabakulak enfeksiyonunun düşük derecede teratojeniteye sebep olabileceği 23 ve virüsün fetüse geçebileceği düşünülür. Buna karşılık gebe bir kadına kabakulak aşısı yapılmışsa bu fetüsün tahliyesi için bir endikasyon değildir (4,5,6,7,8). TEDAVİ Kabakulak enfeksiyonu için spesifik bir tedavi yoktur. Kabakulak parotitinde semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanır. Asetaminofen veya aspirin gibi aneljezik-antipiretik ilaçlar kullanılabilir. Lokal olarak ılık veya soğuk havlu tatbiki ağrıyı hafifletebilir. Sekresyonu arttırıcı gıdalar verilmemeli, yumuşak ve sulu gıdalar verilmeli, gerekirse parenteral sıvı tatbik edilmelidir (4,6). Orşit tedavisi tamamen semptomatiktir. Kontrol gruplu çalışmalarda etkisi belirlenememesine rağmen steroidin pek çok hastada ateş, testiküler ağrı ve ödemi azalttığına ve hastaların kendilerini daha iyi hissettiklerine inanılır. Yapılan bir çalışmada, bilateral kabakulak orşitinden sonra gelişen testiküler atrofi ve steriliteyi önlemede 4 hastaya interferon α-2b, 3x10 milyon İÜ/gün dozunda 7 gün uygulanmış ve 2-4 gün içinde kabakulak orşitinin bulguları kaybolmuştur. Tedavi öncesinde 3/4 hastada görülen oligospermi tedaviden 2-4 ay sonra normale dönmüştür (4,5,6,10). Kabakulak artriti sıklıkla hafif seyreder ve tedavi gerektirmez. Kabakulak tiroiditi spontan iyileşebilir fakat steroidler de denenebilir(6). 24 GEREÇ VE YÖNTEM İstanbul ili Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Çocuk Acil Birimi’ne 2 Temmuz 2004 – 30 Temmuz 2004 tarihleri arasında yanakta şişlik ve ateş şikayeti ile başvuran, 6 ay – 16 yaş arası,120 çocuk kabakulak ön tanısı ile incelemeye alındı. Bu çocuklardan ikisi lenfadenit, biri yumuşak doku enfeksiyonu tanıları almaları ve 12 tanesi de klinik ve laboratuvar kontrollerine gelmemeleri nedeniyle çalışma grubundan çıkarıldı. Geriye kalan 105 çocuk aşağıdaki teyit edici klinik faktörlerin bir veya birkaçına uymaları nedeniyle kabakulak tanısıyla çalışmaya alındı (1). 1-) Hastalığın başlangıcından 2-3 hafta öncesinde kabakulaklı bir hastayla temas öyküsü. 2-) Parotis bezinde tek taraflı veya iki taraflı, ağrılı, diffüz bir şişlik olması veya submandibular bezlerde şişlik olması ile seyreden klinik tablo. 3-) Aseptik menenjit bulguları. Kabakulak tanısıyla çalışmaya alınan hastaların adı, soyadı, cinsiyeti, yaşı kayıt edildikten sonra, fizik muayene bulguları klinik takip formlarına işlendi. Ayrıntılı öyküde çocukların bağışıklanma durumları sorgulandı; var olanların aşı kartları incelendi. Kardeşlerinde geçirilmiş kabakulak öyküsü ve yakın çevredeki kabakulaklı herhangi bir çocukla temasın olup olmadığı araştırıldı. Çocuklar birer hafta arayla iki kez daha kontrole çağrılarak klinik bulgulardaki değişimleri takip formlarına işlendi. İlk başvuru tarihinde ve ardından birer hafta arayla iki kez daha olmak üzere toplam üç kez 3-5 ml venöz kan örneği alındı. Alınan kan örnekleri santrifüj aletinde 3000 dev/dk hızda 5 dk. süreyle santrifüj edilerek serumları ayrıldı ve serumlar çalışılacağı ana kadar derin dondurucuda -20°C’de saklandı. Serum örneklerindeki plazma amilaz düzeyinin tayini için, Beckman Coulter marka cihazda Beckman marka amilaz kiti kullanılıp, gerekli ölçümler yapılarak sonuçlar rapor edildi. 25 Yine aynı serum örneklerindeki plazma lipaz düzeyinin tayini için, X-Pand marka cihazda Dadebehrig marka lipaz kiti kullanılıp, gerekli ölçümler yapıldı ve sonuçlar yine rapor edildi. 26 BULGULAR Çalışmamız kabakulak tanısı alan 105 çocuk üzerinde yürütüldü. Çocukların yaş gruplarına göre dağılımı yapıldığında; 0-5 yaş grubunda 36 (% 34.3), 6-10 yaş grubunda 58 (%55.3), 11-15 yaş grubunda 10 (%9.5) ve 15 yaş üstünde 1 (%0.9) kişi bulunuyordu (Tablo 1). Tablo 1. Vakaların yaş gruplarına ve cinsiyetlerine göre dağılımı Yaş Grupları 0-5 yaş 6-10 yaş 11-15 yaş 15+ yaş Toplam Erkek Sayı 21 31 4 1 57 Kız %(*) 58.3 53.4 40.0 100.0 54.3 Sayı 15 27 6 0 48 %(*) 41.7 46.6 60.0 0 45.7 Toplam Sayı %(**) 36 34.3 58 55.3 10 9.5 1 0.9 105 100 (*) Satır yüzdesi (**) Sütun yüzdesi Değerlendirilmeye alınan çocukların 57’sini (%54.3) erkekler, 48’ini (%45.7) kızlar oluşturuyordu (Tablo 2). Kabakulak hastalığına yakalanma bakımından erkekler ile kızlar arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (x2:0.771, p>0.05). Tablo 2. Vakaların cinsiyetlerine göre dağılımı Cinsiyet Erkek Kız Toplam Sayı 57 48 105 % 54.3 45.7 100 Çocuklarda bağışıklanma durumu sorgulandığında 95’inin (%90.5) Sağlık Bakanlığı aşı programına uyduğu, 10’unun (%9.5) ise bu programa uymadığı saptandı (Tablo 3). 27 Tablo 3. Vakaların Sağlık Bakanlığı aşı programına katılımlarına göre dağılımı Sağlık Bakanlığı Aşıları Tam Eksik Toplam Sayı 95 10 105 % 90.5 9.5 100 Kabakulak aşısı uygulaması 10 (%90.5) çocukta mevcutken, 95 (%90.5) çocukta mevcut değildi (Tablo 4). Tablo 4. Vakaların kabakulak aşısı olma durumlarına göre dağılımı Kabakulak Aşısı Yapılmış Yapılmamış Toplam Sayı 10 95 105 % 9.5 90.5 100 Çocukların 84’ünün (%80) ailesine çocuklarına kabakulak aşısı yaptırmaları yönünde bir bilgi verilmişken, 21’inin (%20) ailesine bu yönde bir bilgi verilmemiştir (Tablo 5). Tablo 5. Vakaların ailelerine kabakulak aşısı yaptırmaları söylenmesine göre dağılımı Aileye Kabakulak Aşısı Sayı % Yaptırması Söylenmiş Söylenmemiş Toplam 21 84 105 20.0 80.0 100 Kabakulak aşısı olmayan 95 çocuğun 81’i (%85.2) aileleri aşıyı bilmediğinden, 9’u (%9.5) ailelerinin maddi durumu olmadığından, 5’i (%5.3) ise 15 aylıktan küçük olmaları nedeniyle aşısız idi (Tablo 6). Tablo 6. Vakaların aşısız olma nedenlerine göre dağılımı Aşı Yapılmama Nedeni Aile aşıyı bilmiyor Maddi durumu yetersiz 15 aylıktan küçük olma Toplam Sayı 81 9 5 95 % 85.2 9.5 5.3 100 28 Çocuklar vücut ağırlıkları persentillerine göre incelendiğinde 97’si (%92.3) 397 persentil sınırları içerisinde bulundu ve bu çocukların ağırlıkları normal olarak değerlendirildi. İncelenen çocukların 5’i (%4.8) 3 persentil altında ve 3’ü (%2.9) 97 persentil üzerinde saptandı (Tablo 7). Tablo 7. Vakaların vücut ağırlığı persentillerine ve cinsiyetlerine göre dağılımı Vücut Ağırlığı Erkek Kız Toplam Persentili <3 persentil 3-97 persentil >97 persentil Toplam Sayı 3 52 2 57 %(*) 60.0 53.6 66.7 54.3 Sayı 2 45 1 48 %(*) 40.0 46.4 33.3 45.7 Sayı 5 97 3 105 %(**) 4.8 92.3 2.9 100 (*) Satır yüzdesi (**) Sütun yüzdesi Çocuklar boy persentillerine göre incelendiğinde ise 99’u (%94.2) 3-97 persentil sınırları içerisinde bulundu ve bu çocukların boyları normal olarak değerlendirildi. İncelenen çocukların 3’ü (%2.9) 3 persentil altında ve 3’ü (%2.9) 97 persentil üzerinde bulunmuştur (Tablo 8). Tablo 8. Vakaların boy persentillerine ve cinsiyetlerine göre dağılımı Boy Persentili <3 persentil 3-97 persentil >97 persentil Toplam Sayı 1 55 1 57 Erkek %(*) 33.3 55.6 33.3 54.3 Kız Sayı 2 44 2 48 %(*) 66.7 44.4 66.7 45.7 Toplam Sayı %(**) 3 2.9 99 94.2 3 2.9 105 100 29 (*) Satır yüzdesi (**) Sütun yüzdesi Çocukların 45’inde (%42.9) kardeşte geçirilmiş kabakulak öyküsü varken, 60’ında (%57.1) kardeşte kabakulak öyküsü saptanmadı (Tablo 9). Tablo 9. Vakaların kardeşte kabakulak öyküsü bulunmasına göre dağılımı Kardeşte Kabakulak Öyküsü Var Yok Toplam Sayı 45 60 105 % 42.9 57.1 100 Çevredeki kabakulaklı çocukla yakın zamanda temas öyküsü 50 (%47.6) çocukta varken, 55’inde (%52.4) temas öyküsü yoktu (Tablo 10). Tablo 10. Vakaların çevredeki kabakulaklı çocukla temasına göre dağılımı Kabakulaklı Çocukla Temas Var Yok Toplam Sayı 50 55 105 % 47.6 52.4 100 Vakaların 42’sinde (%40) tek, 63’ünde (%60) çift taraflı parotis bezi şişliği izlendi. Submandibular bezlerin şişliği ise 23 (%21.9) olguda görüldü (Tablo 11). Tablo 11. Vakaların tükrük bezi tutulumuna göre dağılımı Tutulan Bez Parotis Submandibula Tek Taraflı Sayı % 42 40.0 İki Taraflı Sayı % 63 60.0 Toplam Sayı % 105 100 23 21.9 r Olgularımızdan ilk başvuruşunda (Amilaz1/Lipaz 1) ve daha sonra da birer hafta arayla iki kez daha (Amilaz2/Lipaz2, Amilaz3/Lipaz3) serum örneği alındı ve serum amilaz ve serum lipaz düzeyine bakıldı. Sonuçlar birbirleriyle karşılaştırıldı (Tablo 12). 30 Tablo12. Amilaz ve Lipaz değerlerininin birbirleri arasındaki karşılaştırma Ortalama ve standart p* Amilaz-1 sapma (U/L) 862,54±750,58 <0,0001 Amilaz-2 Amilaz-1 463,97±487,76 862,54±750,58 <0,0001 Amilaz-3 Amilaz-2 107,10±55,79 463,97±487,76 <0,0001 Amilaz-3 Lipaz-1 107,10±55,79 176,70±49,12 <0,0001 Lipaz-2 Lipaz-1 219,25±87,40 176,70±49,12 <0,0001 Lipaz-3 Lipaz-2 208,04±55,81 219,25±87,40 >0,05 Lipaz-3 208,04±55,81 *paired t testi Amilaz1 ile Amilaz2 ortalaması arasında istiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). Amilaz1 ile Amilaz3 ortalaması arasında istiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). Amilaz2 ile Amilaz3 ortalaması arasında istiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). Lipaz1 ile Lipaz2 ortalaması arasında istiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). Lipaz1 ile Lipaz3 ortalaması arasında istiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). Lipaz2 ile Lipaz3 ortalaması arasında istiksel anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05). İnceleme altına alınan çocukların takibinde en fazla karşılaşılan klinik bulgular sırasıyla; parotis bezi şişliği, parotis lojunda ağrı, ateş, baş ağrısı, kusma ve karın ağrısı şeklinde idi (Tablo 13). Vakalar içinde 10 kişide meningoensefalit gelişti. 31 Tablo 13. Takipte izlenen klinik bulgular Klinik Bulgular Parotis bezi şişliği Parotis lojunda ağrı Ateş Baş ağrısı Kusma Karın ağrısı Meningoensefalit Sayı 105 95 95 53 34 29 10 % 100 90.5 90.5 50.5 32.4 27.6 9.5 Meningoensefalit izlenen 10 çocuk yaş gruplarına göre incelendiğinde; 0-5 yaş arası 1, 6-10 yaş arası 9 çocuk mevcuttu. Yine meningoensefalitli bu 10 çocuktan 7 tanesi erkek iken, 3 tanesi kız idi (Tablo 14). Tablo 14. Olguların meningensefalit, cinsiyet ve yaş açısından karşılaştırması Meningoensafalit yok Meningoensefalit var Yaş (yıl) Erkek 51 7 6.7±3.11 Kız 45 3 6.7±2.99 P >0.05* >0.05* >0.05** * ki kare testi, ** t testi Çocukların 81’ine (%77.1) ayaktan semptomatik tedavi uygulanırken, 24’üne (%22.9) hastaneye yatış yapılarak tedavi uygulandı (Tablo 15). Tablo 15. Vakaların uygulanan tedaviye göre dağılımı Uygulanan Tedavi Semptomatik Yatırılarak Toplam Sayı 81 24 105 % 77.1 22.9 100 Çocukların hastanede yatış süreleri ortalama 2.79 gün olarak tespit edildi. Çocukların şikayetlerinin gerileyip kaybolması ise ortalama 9.95 günde gerçekleşti. 32 TARTIŞMA Akut viral bir enfeksiyon olan kabakulak genellikle okul çağı çocukları ile adölesanlarda görülür ve tüm dünyada endemik olarak izlenir (6,8,9,43). Toplumda çocukların yaşı arttıkça toplumdaki diğer insanlarla karşılaşma olasılığının artması sonucunda kabakulak enfeksiyonu geçirme olasılığının da yükseldiği bilinmektedir. Bizim çalışmamızda da hastalarımız en çok 6-10 yaşlar arasında (%55.3) daha sonra ise 0-5 yaş grubunda (%34.3) yer almıştır (Tablo 1). Daha önceden yapılan çalışmalarda kabakulak hastalığının her iki cinste de eşit sıklıkta görüldüğü ve antikor cevabının cinsler arasında farklı olmadığı görülmüştür (4,44,45). Bizim çalışmamızda da erkekler ve kızlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo 2). Kabakulak virüsünün glandüler yapıları ve/veya ve dokuyu tutabileceği gösterilmiştir (46,47). Applebaum ve arkadaşları (48), kabakulak enfeksiyonu geçiren hastalarda serum amilaz aktivitesinin yükseldiğini çalışmalarında göstermiştir. Willard ve arkadaşları (49) ise çalışmalarında kabakulak enfeksiyonu ile serum amilaz ve serum lipaz aktivitesindeki artışı göstermiştir. Bizim çalışmamızda da kabakulak tanısı alan 105 çocuğun 102’sinde (%97.1) serum amilaz seviyesinin yükseldiğini ve birer haftalık aralıklarla alınan kontrol serum amilaz düzeylerinin, hastaların klinik bulgularının gerilemesine paralel istatistiksel anlamlı olarak azaldığı saptandı (p<0.0001) (Tablo12). Çalışmamızdaki kabakulak tanısı alan 105 çocuğun sadece sekizinde (%7,6) serum lipaz düzeyinde artış tespit edilmiş olup, birer haftalık aralıklarla bakılan serum lipaz düzeylerinin ilk ikisinin birbirine göre anlamlı farklılık içerdiği saptandı (p<0.0001). İkinci ve üçüncü serum lipaz ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo12). Lipazın esas kaynağı pankreas bezidir ve parotis bezinde lipaz olmadığı kesindir (50). Kabakulak geçiren hastalarda lipaz aktivite artışının pankreas bezinden kaynaklandığı söylenebilir (49). Daha önceki çalışmalarda kabakulakta yükselen amilaz aktivitesinin, parotis bezinden kaynaklandığı hakkında görüşler vardır. Ancak 33 amilaz, pankreas bezi tarafından da yapılan ve özellikle pankreasın inflamatuar hastalıklarında kanda seviyesi yükselen bir enzimdir (48). Bu yüzden amilaz aktivitesindeki artışın parotisten kaynaklandığını kesin olarak söyleyemesek de, çalışma grubumuzdaki çocukların pankreatiti düşündürecek klinik bulgularının olmayışı nedeniyle ön planda pankreasın etkilenmediği ve amilaz aktivitesindeki artışın parotis kaynaklı olduğu kanaatine varıldı. Çalışma grubumuzdaki hastalarımızın muayenesinde en fazla karşılaşılan klinik bulgular sırasıyla; parotis bezi şişliği, parotis lojunda ağrı, ateş, baş ağrısı, kusma ve karın ağrısı idi. Gillis ve arkadaşlarının (51) yaptıkları çalışmada 104 vakanın %64’ünde bilateral parotis şişliği, %26’sında orşit, %2’sinde menenjit geçirdiği rapor edilmiştir. Falk ve arkadaşlarının (52) yaptıkları bir çalışmada tek başına parotis şişliği %59, karın ağrısı %19.3, kusma %13.5 olarak bulunmuştur. Sosin ve arkadaşlarının (53) yaptıkları çalışmada ise orşit %19, ateş %45 olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda parotis bezi şişliği %100, parotis lojunda ağrı %95, ateş %95, baş ağrısı %53, kusma %34, karın ağrısı %29 ve meningoensefalit %10 oranında tespit edildi (Tablo13). Bizim çalışmamızda orşitin görülmemesinin sebebi çalışma grubumuzun 15 yaşın altında olmasıyla açıklanabilir. Diğer çalışmalardaki vakalar genellikle 15 yaşın üzerini de içine alıyordu. Kabakulak hastalığında semptomların kaybolma süresi klasik kitabi bilgi olarak ortalama 10 gündür. Bizim çalışmamızda da olgularımızın semptomları ortalama 9.8 günde kaybolmuştur. Leboreiro-Fernandez ve arkadaşlarının (54) Brezilya’da kabakulak meningoensefalit tanılı çocukların epidemiyolojik açıdan incelenmesi amacıyla yaptıkları bir çalışmanın sonuçlarına göre, kabakulak virüsüne bağlı meningoensefalit 5 - 9 yaş arası çocuklarda daha sık görülmektedir. Sönmez ve arkadaşlarının (55) yaptığı çalışmada da olgular 4-11 yaş arası olup yaş ortalaması 7.2 yıl olarak bulunmuştur. Mc.Donald ve arkadaşlarının (56) yaptığı bir çalışmada da yaş ortalaması 6.2 yıl olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda en sık kabakulak meningoensefaliti 6-10 yaş arası çocuklarda izlenmiş olup, yaş ortalaması 6.7 yıl olarak bulunmuştur. Bu yönü ile bulgumuz her üç araştırma sonucu ile benzerlik 34 göstermektedir. Meningoensefalit izlenen erkek ve kız olgularında yaş bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. (p>0.05) (Tablo14). Leboreiro-Fernandez ve arkadaşlarının (54) yapmış olduğu çalışma sonucuna göre kabakulak virüsüne bağlı meningoensefalit vakaları erkeklerde daha sık görülmektedir. Sönmez ve arkadaşlarının (55) yaptığı çalışmada da olguların % 80.95’i erkek, %19.05’i kız olduğu saptanmıştır. Mc.Donald ve arkadaşlarının (56) yaptığı bir çalışmada ise meningoensefalit tanılı olgularda erkeklerin kızlara oranı 5/1’dir. Bizim çalışmamızdaki meningoensefalitli olguların %70’i erkek, %30’u kız olup, bulgumuz her üç çalışma ile de benzerlik göstermektedir. Meningoensefalitin erkeklerde daha sık görülmesi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo14). Literatür bilgilerine göre kabakulak virüsüne bağlı gelişen komplikasyonlardan bazıları; menenjit, ensefalit, meningoensefalit (%10), ooforit (%7), orşit (%14-35), testiste atrofi (%30-40), nefrit, tiroidit, miyokardit, pankreatit, mastit, artrit, geçici oküler tutulum, geçici sağırlık (%4) ve kalıcı sağırlıktır (1/20000). Komplikasyonlar genellikle nadir olarak görülür (57,58,59). Meningoensefalitli vakalarda prognoz genellikle iyidir. Ancak sağırlık, fasyal paralizi ve nadir olarak psikomotor retardasyon, transversmyelit, serebellar ataksi ve hidrosefali bildirilmiştir (34,60,61). Hastalık ciddiyeti yaşla artar ve komplikasyonlar ergenlik sonrası dönemde daha fazla görülür. Kabakulak enfeksiyonu canlı attenüe aşı ile önlenebilen bir enfeksiyondur. Aşı veya immünglobulin hastalıkla karşılaşmadan önce verilmelidir, sonradan yapılırsa hastalığı veya komplikasyonlarını önlemez (21,62). Kabakulak aşısı pek çok ülkede rutin olarak MMR (kabakulak, kızamık, kızamıkçık) şeklinde üçlü (trivalan) aşı şeklinde uygulanmaktadır. MMR aşısının en yüz güldürücü sonucu çocuk 15 aylık iken alınmaktadır (44). “Amerikan Pediatri Akademisi Bulaşıcı Hastalıklar Komitesi” rutin immünizasyonun 11-12 yaşlarında yapılmasını, “The Advisory Comitee on Immunization Practices of the CDCP” ise ikinci MMR dozunun 4-6 yaşlarında yapılmasını önermektedir. 11-12 yaşında MMR aşısı uygulaması ortaokul döneminde görülebilecek salgınlara karşı daha etkin bir korunma sağlamakta, ilkokula veya 35 anaokuluna girilirken yapılan ikinci doz ise çocukta mevcut olan koruyucu antikor düzeyini arttırmaktadır. MMR aşısı 12 aylıktan küçük çocuklara yapılmamalı, eğer gerekli ise tekli (monovalan) kızamık aşısı yapılmalı ve çocuk 15 aylık olunca MMR uygulanmalıdır. Ancak kızamık bulaşması söz konusu olan bölgelere MMR 12. ayda yapılabilir (4,37,44,63). Pratik uygulama açısından MMR’nin 15. ayda DBT ve polio aşılarının 4. dozu ile aynı anda güvenlikle yapılabileceğini ve bu tür uygulamanın aşıların etkinliğini azaltmayacağını gösteren çalışmalar vardır (44,64). Kabakulak aşısının MMR şeklinde üçlü aşı olarak yapılması ekonomik açıdan daha uygundur (53). Kabakulak virüsüyle doğal enfeksiyonu takiben kazanılan bağışıklığın ömür boyu devam ettiği kabul edilir. Oysa kabakulak aşısının etkinliği %75-91 arasında değişmektedir (18,25,62). Kızamık ve kabakulakla aşılamayı takiben oluşan antikor seviyeleri doğal enfeksiyon sonrası kazanılana göre düşüktür. Ayrıca orijinal virüsle karşılaşılmamasına bağlı olarak bu antikor seviyelerinin artmaması durumunda zamanla azalabileceğine dair bulgular vardır. Okul çağındaki kabakulaklı hastaların %47’si MMR’la aşılanmış olmasına rağmen kızamık ve kızamıkçığa veya her ikisine karşı serum antikoru bulunmaması ilginçtir (18). Eğer tek doz aşı verilirse muhtemelen immünite kaybolacak ve yetişkinler tekrar duyarlı olacaktır (25). Aşılı populasyonlarda görülen salgınlara karşı yeni aşı stratejisi olarak iki dozluk MMR aşısı önerilmektedir (18,65,66,67). Bizim çalışmamızda da yer alan 105 kabakulak olgusundan 10’una daha önce bir kez kabakulak aşısı uygulandığı saptandı. Kabakulak aşılı bu 10 çocuktan birinde kabakulak meningoensefaliti de gelişmesi dikkat çekiciydi. Buradan aşının etkinliğinin ne kabakulak hastalığı gelişimine, ne de kabakulak hastalığının komplikasyonlarının gelişimine karşı %100 koruyucu olmadığına ve ikinci doz kabakulak aşısı yapılmasının uygun olacağı kanaatine varıldı. Kabakulak aşısının rutin olarak kullanılmaya başlandığı ülkelerde, aşı uygulamaya başlamasından önce hastalığın görülme sıklığı 5-9 yaşları arasındayken, günümüzde giderek adölesan ve genç erişkinlik dönemlerine kaymıştır (34). Araştırmamızın sonucuna göre, kabakulak enfeksiyonuna bağlı gelişen meningoensefalit olgularının %90’ının 6-10 yaş arası çocuklarda görülüyor olması 36 MMR aşısının rutin aşı programında yer almaması, ailelerin bu aşı hakkında bilgilendirilmemiş olması (Tablo 5), yada bilgilendirilmiş olmalarına karşın maddi sorunlar veya hastalığı önemsememe gibi nedenler (Tablo 6) ile aşı yaptırmamış olmalarına ve okul çocukları arasında hastalığın daha kolay bulaşmasına bağlanabilir. Sonuç olarak, kabakulağın toplumumuzda hala sık rastlanan bir hastalık olduğu ve meningoensefalit, orşit gibi komplikasyonlarının özellikle ileri yaşlarda arttığı göz önüne alınarak, yan etkileri az ve koruma değeri yüksek olan kızamıkkızamıkçık-kabakulak aşısının tüm çocuklara rutin olarak uygulanmasının yararlı olacağı ve ülkemizdeki aşı programına alınmasının gerektiği kanaatine varıldı. 37 SONUÇLAR 1. Bu çalışmada kabakulak tanısı konulan çocukların %34.3’ü 0-5 yaş, %55.3’ü 6-10 yaş, %9.5’u 11-15 yaş ve %0.9’u 15 yaşın üstündedir. 2. Çocukların %54.3’ü erkek, %45.7’si kızdır. Kabakulak hastalığına yakalanma bakımından erkekler ile kızlar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). 3. İncelenen çocukların %92.3’ünün vücut ağırlığı %3-%97 persentil sınırları içindedir. %4.8’i tartıca %3 persentilin altında iken, %2.9’u ise %97 persentilin üzerinde bulunmuştur. 4. Çocukların %94.2’sinin boyu %3-%97 persentil sınırları içindedir. %2.9’u boyca %3 persentilin altında iken, %2.9’u ise %97 persentilin üzerinde bulunmuştur. 5. Çocukların %90.5’inin Sağlık Bakanlığı rutin aşıları tam iken, %9.5’inin aşıları eksiktir. 6. Çocukların %9.5’ine kabakulak aşısı daha önce en az bir kez yapılmış iken, % 90.5’ine daha önce hiç kabakulak aşısı yapılmamıştır. 7. Çocukların ailelerinden %20’sine kabakulak aşısı yaptırmaları konusunda bilgi verilmişken, %80’ine aşı konusunda hiçbir bilgi verilmemiştir. 8. Aşı yaptırmayan ailelerin %85.2’si aşıyı bilmediğinden, %9.5’i maddi durumları müsait olmadığından, %5.3’ü de çocukları 15 aylıktan küçük olduğundan aşıyı yaptırmamıştır. 9. Çocukların %100’ünde parotis bezi tutulumu gözlenmişken, bunun %40’ı tek taraflı, %60’ı çift taraflı tutulum şeklinde olmuştur. %21.9 çocukta ise ek olarak submandibular bezler de tutulmuştur. 10. Çocukların %97.1’inin serum amilaz düzeyinde yükselme tespit edilmişken, serum lipaz düzeyinde yükselme yalnızca %7.6 çocukta tespit edilmiştir. 11. Çocukların ilk bakılan 1. serum amilaz düzeyi ortalaması ile, bir hafta sonra bakılan 2. serum amilaz düzeyi ortalaması arasında istatistiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). Aynı şekilde 2. gelişlerinde bakılan serum amilaz düzeyi ortalaması ile, bir hafta sonra son kontrole geldiklerinde bakılan 3. serum amilaz düzeyi ortalaması arasında da istatistiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). 38 12. Çocukların ilk bakılan 1. serum lipaz düzeyi ortalaması ile, bir hafta sonra bakılan 2. serum lipaz düzeyi ortalaması arasında istatistiksel anlamlı farklılık gözlendi (p<0.0001). Ancak 2. gelişlerinde bakılan serum lipaz düzeyi ortalaması ile, bir hafta sonra son kontrole geldiklerinde bakılan 3. serum lipaz düzeyi ortalaması arasında istatistiksel anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05). 13. Vakalarımızın takibinde en sık izlenen klinik bulgular sırasıyla; parotis bezi şişliği (%100), parotis lojunda ağrı (%90.5), ateş (%90.5), baş ağrısı (50.5), kusma (32.4) ve karın ağrısıdır (%27.6). İncelenen 105 çocuktan 10 tanesinde (%9.5) meningoensefalit gelişmiştir. 14. Çalışmamızda olgularımızın semptomları ortalama 9.8 günde kaybolmuştur. 15. Meningensefalit izlenen olguların yaş ortalaması 6.7 yıl olup, cinsiyetler arasında yaş bakımından istatistiksel anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05). 16. Meningoensefalitli olguların %70’i erkek, %30’u kız olarak tespit edilmiştir, fakat meningoensefalitin erkeklerde daha sık görülmesi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). 17. Çocukların 81’ine (%77.1) ayaktan semptomatik tedavi uygulanırken, 24’üne (% 22.9) hastaneye yatış yapılarak tedavi uygulanmıştır. 18. Çocukların kabakulak hastalığı veya komplikasyonları nedeniyle hastanede yatış süreleri ortalama 2.79 gün olarak tespit edilmiştir. 39 ÖZET Kabakulak hastalığı, toplumda sık görülen ve aşı ile önlenmesi mümkün olan, akut, bulaşıcı bir hastalıktır. Bulaşması havayolu, damlacık enfeksiyonu ve direkt temas ile olur. Hastalığı geçirenlerde hayat boyu bağışıklık kalır. Çalışmamızda İstanbul ili Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Birimi’ne parotis lojunda ağrılı şişlik şikayetiyle başvuran ve kabakulak tanısı alan 6 ay - 15 yaş arası 105 çocukta kabakulak hastalığı çeşitli yönleri ile incelenmiştir. Çalışmamızda hastalarımız en çok 6-10 yaşlar arasında (%55.3), daha sonra ise 0-5 yaş grubunda (%34.3) yer almıştır. Çocukların %54.3’ü erkek, %45.7’si kızdır. Kabakulak hastalığına yakalanma bakımından erkekler ile kızlar arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05). Çalışmamızda kabakulak tanısı almış 105 çocuğun 102’sinde (%97.1) serum amilaz seviyesinin yükseldiğini ve birer haftalık aralıklarla alınan kontrol serum amilaz düzeylerinin, hastaların klinik bulgularının gerilemesine paralel anlamlı olarak azaldığı saptandı (p<0.0001). Meningensefalit izlenen olguların yaş ortalaması 6.7 yıl olup, cinsiyetler arasında yaş bakımından istatistiksel anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0.05). Meningoensefalitli olguların %70’i erkek, %30’u kız olarak tespit edilmiştir, ancak meningoensefalitin erkeklerde daha sık görülmesi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Sonuç olarak, kabakulağın toplumumuzda hala sık rastlanan bir hastalık olduğu ve meningoensefalit ve orşit gibi komplikasyonlarının özellikle ileri yaşlarda arttığı göz önüne alınarak, yan etkileri az ve koruma değeri yüksek olan kızamıkkızamıkçık-kabakulak aşısının tüm çocuklara rutin olarak uygulanmasının yararlı olacağı ve ülkemizdeki aşı programına alınmasının gerektiği kanaatine varıldı. 40 KAYNAKLAR 1. Krugman S, Katz SL, Gershon AA, et al.: Mumps, in Krugman’s Infectious Diseases of Children 10th edit., Philadelphia: Mosby Year Book Inc. 1998; 281-9 2. Adeock LM, Bissey JD, Figin RD: A new look at mumps, in Pediatric Infectious 1992; 133-48 3. Swierkosz EM, Balows A, Hausler WJ, et al.: Mumps virus, in Manual of Clinical Microbiology 5th edit., Washington D.C.: American Society for Microbiology 1990; 912-7 4. Baum SG, Litman N: Mumps virus, in Principles and Practice of Infectious Diseases 4th edit. (Eds. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R), New York, Churchill Livingstone Inc.1995; 1496-501 5. Joklik K, Willett HP, Amos DB, et al.: Mumps, in Zinsser Microbiology 12th edit.,USA: Prentice Hall International Inc. 1992; 1005-10 6. Ray CG: Mumps, in Harrison’s Principles of Internal Medicine 12th edit., Mc Graw Hill Inc. 1991; 717-20 7. Akan E: Kabakulak, Genel ve Özel Viroloji 3.baskı, İzmir: Saray Medikal Yayıncılık 1994; 444-52 8. Tolpin MD: Mumps virus, in Textbook of Human Virology (Eds. Belshe et al.), St. Louis: Mosby Year Book Inc. 1991; 912-7 9. Levinson W, Jawetz E: Mumps, in Medical Microbiology and Immunology 4th edit., USA: Prentice-Hall International Inc. 1996; 203-4 10. Erpanbach KHJ: Systemic treatment with interferon-α-2b: An effective method to prevent sterility after bilateral mumps orchitis. J Urol 1991; 146:54-6 11. Ceyhan M, Erdem G: Kızamık, kızamıkçık ve kabakulak aşıları. Katkı Pediatri Dergisi 1998; 19(2-3):172-94 12. Afzal MA, Pickford AR, Forsey T, et al.: The Jeryl Lynn vaccine strain of mumps virus is a mixture of two distinc isolates. J General Virol 1993; 74:917-20 41 13. Hu A, Schwartz S, Utter G, et al.: The mumps virus V protein is unstable in virus infected cells. Arch Virol 1993; 133:201-9 14. Takeuchi K, Tanabayashi K, Okazaki K, et al.: In vitro transcription of the mumps virus genome. Arch Virol 1993; 18:177-83 15. Yeo RP, Afzal MA, Forsey T, et al.: Identification of a new mumps virus lineage by nucleotide sequence analysis of th SH gene of ten different strains. Arch Virol 1993; 128:371-7 16. Albrecht P, Ennis FA, Saltzman EJ: Persistance of maternal antibody in infants beyond 12 months: Mechanism of measles vaccine failure. J Pediatr 1997; 91:715-8 17. Ray CG: Mumps virus, measles and rubella and other chilhood exanthems, in Medical Microbiology 3th edit. (Eds. Ryan KJ et al.), USA: Prentice-Hall International Inc. 1994; 467-8 18. Hersh BS, Fine PEM, Kent WK, et al.: Mumps outbreak in a highly vaccinated population. J Pediatr 1991; 119:187-93 19. Boyd RF: Mumps, in Basic Medical Microbiology 5th edit., USA: Little Brown and Company 1995; 423-4 20. Cohen HA, Ashkezazi A, Nussinovitch M, et al.: Mumps associated acute cerebellar ataxia. AJDC 1992; 146:930-1 21. Wharton M, Cochi SL, Hutcheson RH, et al.: Mumps transmissions in hospitals. Arch Intern Med 1990; 150:47-9 22. Brook I: Diagnosis and management of parotitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 118:469-71 23. Boriskin YS, Booth JC, Yamada A: Rapid detection of mumps virus by the polimerase chain reaction. J Virol Methods 1993; 42:23-32 24. Marcy SM, Kirbick S: Mumps, in Mumps Infectious Diseases 3th edit. (Eds. Hoeprich PD, Harpes and Row), 1983; 737 25. Isaacs D, Menser M: Modern vaccines: Measles, mumps, rubella and varicella. Lancet 1990; 335:1384-7 26. Taber LH: Mumps, in Principles and Practice of Pediatrics (Eds. Oski FA, De Angelis CD, Feign RD, et al.), Philadelphia, JB Lippincott Co. 1990; 1230-1 42 27. Hyöty H, Hiltunen M, Reunanen A, et al.: Decline of mumps antibodies in type 1 (insulin dependent) diabetic children and a plateau in the rising incidence of type 1 diabetes after introduction of the mumps, measles, rubella vaccine in Finland. Diabetologia 1993; 36:1303-8 28. Tuncer AM, Tezcan İ, Dağlı E: Kabakulak (epidemik parotit). Katkı Pediatri Dergisi 1984; 5(3): 328-33 29. Gut JP, Lablache C, Behr S, et al.: Symptomatic mumps virus reinfections, in Journal of Medical Virology 1995; 45: 17-23 30. King JC, Lichenstein R, Feigelman S, et al.: Measles, mumps and rubella antibodies in vaccinated Baltimore children. AJDC 1993; 147:558-60 31. Wharton M, Cochi SL, Hutchenson RH, et al.: A large outbreak in the post vaccine sera. J Infect Dis 1988; 158: 1253-60 32. Briss PA, Fehrs LJ, Parker RA, et al.: Sustained transmission of mumps in a highly vaccinated population: Assesment of primary vaccine failure and waining vaccine induceed immunity. J Infect Dis 1994; 169:77-82 33. Boriskin YS, Kaptsova TI, Booth JC: Mumps virus variants in heterogeneus mumps vaccine. Lancet 1993; 341:318-9 34. Neyzi O, Ertuğrul T: Kabakulak, Pediatri 1.cilt 3.Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri 2002; 555-6 35. Peltola H, Heinonen OP: Frequency of true adverse reactions to measles, mumps, rubella vaccine. Lancet 1986; 26:939-42 36. From the health visitors association, Preventive care for children: Immunization in England and Wales. Pediatrics 1990; 1056-60 37. Brunell PA: Combined vaccine against measles, mumps, rubella and varicella. Pediatrics 1988; 81:779 38. Bakshi SS, Cooper LZ: Rubella and mumps vaccines. Ped Clin North Am 1990; 37(3):651 39. Forsey T, Bentley ML, Minor PD: Mumps vaccines and meningitis. Lancet 1992; 340:980 40. Afzal MA, Pickford AR, Forsey T, et al.: Heterogenous mumps vaccine. Lancet 1992; 340:980-1 41. Schmitt HJ, Just M, Neiss A: Withdrawal of a mumps vaccine: Reasons and impacts. Eur J Pediatr 1993; 152: 387-8 43 42. Molyneaux PJ, Mok JYQ, Burns SM, et al.: Measles, mumps and rubella immunisation in children at risk of infection with Human Immunodefiency Virus. J Infect Dis 1993; 27:251-3 43. Herzog C: Mumps epidemiology-worldwide, Soz Preventive Med, 1995; 40:93-101 44. Kayhan M: Kızamık-kabakulak-kızamıkçık (MMR) aşısının toplum sağlığı açısından gerekliliği. Yeni Tıp Dergisi 1992; 9(1):47-9 45. Philips CF: Mumps (Epidemic parotitis), in Behrman RE, ed. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders Company 1992; 80820 46. Gordon JE, Kilhavn L: Ten years in the epidemiology of mumps, Am J Med Sci 1949; 218,338 47. Overman J: Viraemia in human mumps virus infection. Arch Intern Med 1958; 102,354 48. Applebaum IL, Colonel L: Serum amylase in mumps. Ann Intern Med 1944; 21-35 49. Willard R: Serum amylase and lipase in mumps. Am J Medical Sci 1955; 161,230 50. Reed G: Enzymes in mumps. Bioclinical Chemistry second edit. 1975; 195 51. Gillis D, Shulman A, Slepon R, et al.: Mumps vaccination of young adults is unwarranted. Scand J Infect Dis 1991; 23:271-2 52. Falk WA, Buckhan K, Dow M, et al.: The epidemiology of mumps in Southern Alberta 1980-1982. Am J Epidemiol 1989; 130(4):736-40 53. Sosin DM, Cochi SL, Gunn RA, et al.: Changing epidemiology of mumps and its impact on university campuses. Pediatrics 1989; 84(5):774-84 54. Leboreiro-Fernandez A, Barbosa KC, Leboreiro IE, et al.: Mumps meningoencephalitis. An epidemiological approach. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55(1):12-5 55. Sönmez EÖ, Aksu K, Hatipoğlu S, et al.: 2000 yılında kliniğimizdeki kabakulak meningoensefalitli olgularımızın değerlendirilmesi. 44. Milli Pediatri Kongresi Özet Kitabı 2000; 50-1 44 56. McDonald JC, Moore DL, Quennec P: Clinical and epidemiologic features of mumps meningoencephalitis and possible vaccine-related disease. Pediatr Infect Dis J 1989; 8(11):751-5 57. Levin MJ, Paisley JW: Infections: Viral & Rickettsial Ed: Hathaway WE, Hay WW. Current Pediatric Diagnosis & Treatment 1993; 978-82, 1004-6 58. Tanyer Ş: Çocuk Sağlığı Hastalıkları ve Hemşireliği, Konya: Sistem Ofset 1993; 191-4, 198-9 59. Üstün S, Üstün M: Hacettepe Pediatri Ders Notları 5.basım, Ankara: Metay Yayınları 1994; 77-86 60. Bekte K, Lampert F, Riegel K: Temel Pediatri 2.baskı, New York: Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş 1978; 114-21 61. Beyazova U, Güler Ç: Çocuk Sağlığı ve Gelişimi Ankara: Hatiboğlu Yayınları 1991; 178-9 62. Lacour M, Maherzi M, Vienny H, et al.: Thrombocytophenia in a case of neonatal mumps infection: evidence for further clinical presentations. Eur J Pediatr 1993; 152:739-41 63. Kanra g: Çocukluk çağında aşılamada yenilikler. Yeni Tıp Dergisi 1993; 10 (5):11-27 64. Deforest A: Simultaneus adminstration of measles-mumps-rubella vaccine with booster doses diphteria-tetanus-pertussis and poliovirus vaccines. Pediatrics 1988; 81:237 65. Struewing JP, Hyams KC, Tueller JE, et al.: The risk of measles, mumps and varicella among young adults: A serosurvey of U.S Navy and Marine Corps Recruits. Am J Public Health 1993; 83:1717-20 66. Hilton E, Singer C, Kozarsky P, et al.: Status of immunity to tetanus, measles, rubella and polio among U.S travellers. Ann Intern Med 1991; 115:32-3 67. Cote TR, Sivertson D, Horan JM: Evaluation of a two dose measles, mumups and rubella vaccination schedule in a cohort of college athlets. Public Health Reports 1993; 108:431-5 45
