perkutan invazif
advertisement
PRATİK İNVAZİF KARDİYOLOJİ Klinik ve Teknik İpuçları Editör Prof. Dr. Rasim ENAR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD NOBEL TIP KİTABEVLERİ © 2015 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. PRATİK İNVAZİF KARDİYOLOJİ Klinik ve Teknik İpuçları Editör: Prof. Dr. Rasim Enar ISBN: 978-605-335-087-3 5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti. Bas­kı / Cilt Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hande Çaçur Kapak Tasarım : Özkan Kaya Bas­kı Tarihi : Kasım 2014 - İstanbul İthaf Ülkemizdeki invazif kardiyolojinin öncülerine ve yetişmemizde emeği olanlara saygılarımızla....... ve Uzamış yazım ve dizgi döneminden dolayı kızım Selin ve eşim Gülsen’e bana gösterdiği anlayış ve sabırdan dolayı teşekkürlerimle....... Prof. Dr. Rasim Enar DİĞER ESERLERİ 1. Trombolitik Tedavi, (Yazar) 1997; 2. AMİ El Ki­ta­bı, (Editör, Yazar) 1998; 3. AMİ Komp­li­kas­yon­lar, (Editör, Yazar) 1998; 4. AMİ Trom­bo­kar­di­yo­lo­ji, (Yazar) 2004; 5. Ka­nı­ta Da­ya­lı Akut Mi­yo­kard İn­fark­tü­sü Kitabı, (Editör, Yazar) 2005; 6. Akut Miyokard İnfarktüsü Teşhis ve Tedavi Kılavuzu, (Yazar) 2006; 7. Temel Kardiyoloji, (Editör, Yazar) 2007; 8. Kalp ve Damar Sağlığı Kılavuzu, (Yazar) 2007; 9. Kanıta Dayalı Kalp Yetersizliği Kitabı, (Editör, Yazar) 2010; 10.Temel Kardiyoloji, Kalbin Fizik Muayenesi: Tekniği ve Klinik İpuçları, (Yazar) 2012 iv ÖNSÖZ İlim bilim bilmektir, bilim kendin bilmektir, sen kendin bilmezsen ya nice okumaktır (Yunus Emre). Kıyamet günü, şehitlerin kanını, alimlerin mürekkebi ile tartarlar. Mürekkep hep ağır gelir (Hadis-i Şerif). Temel Kardiyoloji kitaplarımdan sonuncusu “Pratik İnvazif Kardiyoloji” kitabı kateterizasyon laboratuarında el altında bulundurulması gereken pratik bilgilendirme el kitabıdır. Kitabımızda, günümüzde neredeyse rutin kullanıma giren standart invazif girişimler ile ilgili klasik bilgiler, uzmanlarca fikir birliğine varılmış görüş, deneyim ve teknikler kendi bilgi ve tecrübelerimizin ışığında değerlendirilip anlatılmıştır. Tavsiyelerimizde kanıta dayalı tıbbın bilimsel çerçevesi dışına taşmamaya özen gösterdik, konunun kılavuz önerileri ile klasik bilgileri, geleneksel uygulamaları ve uzmanların öneri, görüş ve uygulamaları kendi bilgi deneyimlerimiz ile yoğrularak yorumlanıp aktarılmıştır. Kitap bölümleri ilgili işlemi yıllardan beri bizzat yapan ve uygulayan öğretim üyesi, akademisyen uzmanlar tarafından yazılmıştır. Kitabımızdaki konuların derlenmesi ve yazımında, literatürde sık kullanılan konunun temel kaynakları kılavuz alınmıştır. Kitabımızda gelişmekte olan ve yaygın kullanıma girmemiş güvenliği kanıtlanmamış teknik ve girişimler içerik dışında tutulmuş ve böylece kitabımız ileri (gelişimiş) girişimsel kardiyoloji kitabı olmaktan bilinçli olarak uzak kalmıştır, bu amaçla yazılmamıştır. Kısacası kitap kardiyoloji asistanlarını, invazif kardiyoloji rotasyonu öncesinde kateterizasyon laboratuarına girmeden önce hazırlamayı amaçlamıştır, bu nedenle tanı ve tedavi amaçlı standart invazif girişimler hakkında gerekli bilgileri aktarmayı, işlemlerin pratik ve teknik prensiplerini öğretmeyi hedeflemiştir. Kateterizasyon laboratuarında her zaman bulundurulması gereken pratik bilgi kaynağıdır. Tıp öğrencileri için ise; staj ve interm döneminde (5-6’cı sınıf ) oldukça yeni ve komplike görünen bu konuların öğrenilmesi ve ilgili derslere yardımcı olmasına katkı sağlayacak bir başvuru, danışma ve bilgi kaynağıdır. Kitapta emeği geçen tüm arkadaşlarıma teşekkür ediyorum, ülkemiz kardiyoloji biliminin pratiği ve öğrenimine katkısı olması dileğiyle. Prof. Dr. Rasim ENAR v İÇİNDEKİLER GİRİŞ İNVAZİF KARDİYOLOJİ TARİHİ..........................................................................................................................1 Prof. Dr. Rasim Enar BÖLÜM 1 TANI AMAÇLI PERKUTAN İNVAZİF KARDİYAK GİRİŞİMLER................................................................ 15 Bölüm 1.1. Kalp Kateterizasyonu.................................................................................................................................. 17 Prof. Dr. Rasim Enar Bölüm 1.2. Diğer İnvazif Tanı Yöntemleri...............................................................................................................179 Bölüm 1.2.A. Fraksiyonel Akım Rezervi..................................................................................................................179 Doç. Dr. Ahmet Yıldız Bölüm 1.2.B. Endomiyokardiyal Biyopsi................................................................................................................192 Prof. Dr. Rasim Enar Bölüm 1.2.C. Elektrofizyolojik Çalışma...................................................................................................................206 Doç. Dr. Işıl Uzunhasan BÖLÜM 2 TEDAVİ AMAÇLI PERKUTAN İNVAZİF KARDİYAK GİRİŞİMLER........................................................215 Bölüm 2.1. Perkutan Koroner Girişimler.................................................................................................................215 Doç. Dr. Vedat Koca, Doç. Dr. Refik Erdim, Prof. Dr. Erhan Babalık, Prof. Dr. Rasim Enar Bölüm 2.1.A. Genel Bilgiler.........................................................................................................................................215 Prof. Dr. Rasim Enar Bölüm 2.1.B. Perkutan Koroner Girişimlerde Kullanılan Donanımlar..........................................................285 Prof. Dr. Rasim Enar vii viii İçindekiler Bölüm 2.1.C. Perkutan Koroner Girişim: İşlem ve Teknik İpuçları.................................................................299 Prof. Dr. Rasim Enar Bölüm 2.1.D. Koroner Anjiyoplasti: Zorlukları ve Çözüm Yolları....................................................................348 Prof. Dr. Erhan Babalık Bölüm 2.1.E. Akut Koroner Sendromlarda (Kanıta ve Deneyimlere Dayalı) İnvazif Strateji................380 İki Görüş ve Yaklaşım Stratejisi.....................................................................................................382 Prof. Dr. Barış Ökçün Uzm. Dr. Eser Durmaz, Doç. Dr. Bilgehan Karadağlı Bölüm 2.2. Koroner Arterler: Anatomi, Anomaliler, Kollateral Dolaşım ve Reperfüzyon..................431 Uzm. Dr. Özge Özden Tok, Dr. Hasan Ali Baran, Uzm. Dr. Burçak Kılışkıran Avcı Bölüm 2.2.A. Normal Anatomi...................................................................................................................................431 Bölüm 2.2.B. Koroner Arter Anomalileri................................................................................................................442 Bölüm 2.2.C. Koroner Kollateral Dolaşım..............................................................................................................461 Bölüm 2.2.D. Epikardiyal ve Miyokardiyal Perfüzyonun Anjiografik Değerlendirilmesi.......................469 Bölüm 2.3. Koroner Anjiyografi Sonrası Risk Tayini ve Skorlama Sistemleri................................................475 Prof. Dr. Sait Doğan BÖLÜM 3 PERKUTAN NONKORONER GİRİŞİMLER..................................................................................................485 Bölüm 3.1. Perkutan Mitral Balon Valvotomi (MBV).............................................................................................485 Bölüm 3.2. Perkutan Atriyal Septal Defekt Kapatması.........................................................................................517 Bölüm 3.3. Hipertrofik Obstruktif Kardiyomyopatide Septal Arter Ablasyonu..........................................537 Doç. Dr. Tuğrul Okay Prof. Dr. Rasim Enar, Prof. Dr. Nuran Yazıcıoğlu Prof. Dr. Mustafa Kemal Erol İçindekiler ix Bölüm 3.4. Kateter Yolu ile Aort Kapak Yerleştirilmesi Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)...............................................................................547 Bölüm 3.5. Perkutan Aort Balon Valvuloplasti........................................................................................................559 Prof. Dr. Rasim Enar Bölüm 3.6. İnvazive Kardiyolojide Mekanik Hemodinamik Destek Cihazları: İntraaortik Balon Pompası.......................................................................................................................593 Uzm. Dr. Güçlü Dönmez, Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu Bölüm 3.7. Perikardiyosentez.......................................................................................................................................613 Uzm. Dr. Barış İkitimur, Prof. Dr. Rasim Enar Bölüm 3.8. Tanı ya da Tedavi Amaçlı Girişimsel Kardiyoloji Hastalarında Hemşirelik Bakımı................631 Doç. Dr. Refik Erdim, Prof. Dr. Vedat Aytekin Uzm. Hem. Serap Ulusoy BÖLÜM 4 KALP PİLLERİ VE TRANSVENÖZ UYARI VERME.....................................................................................645 Uzm. Dr. Barış İkitimur, Prof. Dr. Rasim Enar, Prof. Dr. Cengiz Çeliker, Prof. Dr. Nuran Yazıcıoğlu Bölüm 4.1.A. Kalıcı Kalp Pilleri ve Uygulamaları.........................................................................................................645 Bölüm 4.1.B. Kalıcı Kalp Pili İmplantasyonu................................................................................................................708 Bölüm 4.1.C. Geçici Kalp Pili İmplantasyonu..............................................................................................................730 Bölüm 4.1.D. Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi: Uyarı Verme Kabloları, İmplantasyonu ve Teknik Prensipler...................................................................................................................................750 Bölüm 4.1.E. İmplantable Cardioverter Defibrilator (ICD): Cihazın Sistemi ve Uygulaması.......................758 ALBÜM..................................................................................................................................................................773 Dr. Emre Ertürk, Uzm. Dr. Barış İkitimur, Doç. Dr. Refik Erdim, Prof. Dr. Rasim Enar İndeks....................................................................................................................................................................792 YAZARLAR Editör Prof. Dr. Rasim ENAR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD Yazarlar Uzm. Dr. Burçak Kılıçkıran Avcı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD Doç. Dr. Refik Erdim İstanbul Bilim Üniversitesi, Kardiyoloji ABD Şişli Florence Nightgale Hastanesi Prof. Dr. Vedat Aytekin İstanbul Florence Nightgale Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Prof. Dr. Mustafa Kemal Erol İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi Kardiyoloji Bölümü Prof. Dr. Erhan Babalık Kıbrıs Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü Dr. Emre Ertürk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD Dr. Hasan Ali Baran İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD Uzm. Dr. Barış İkitimur İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD Prof. Dr. Cengiz Çeliker İstanbul Üniversitesi, Kardiyoloji Enstitüsü Doç. Dr. Bilgehan Karadağ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD Prof. Dr. Sait Doğan İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Doç. Dr. Vedat Koca Bursa Anadolu Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği Uzm. Dr. Güçlü Dönmez İstanbul Başkent Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Doç. Dr. Tuğrul Okay İstanbul İnternational Hospital Kardiyoloji Bölümü Uzm. Dr. Eser Durmaz Patnos Devlet Hastanesi Prof. Dr. Barış Ökçün Kıbrıs Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü Prof. Dr. Rasim Enar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD Prof. Dr. Seçkin Pehlivanoğlu İstanbul Başkent Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Bölümü xi xii Yazarlar Uzm. Dr. Özge Özden Tok TC. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul, Bakırköy Uzm. Hem. Serap Ulusoy İstanbul Üniversitesi, Kardiyoloji Enstitüsü Doç. Dr. Işıl Uzunhasan İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Prof. Dr. Nuran Yazıcıoğlu (Emekli Öğretim Üyesi) İstanbul Florence Nightgale Hastanesi Kardiyoloji Bölümü Doç. Dr. Ahmet Yıldız İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Kalp Kateterizasyonu 81 Sternum Klavikula Ven Arter (1) (3) Orta 1/3 Klavikula İğneyi sokma noktası (2) (4) (N Engl J Med 2007;357:e26) ! ! ŞEKİL 38. Santral venöz kateterizasyon: Subklavyan ven. (1) Anatomik işaretleri, (2) Giriş noktası, (3) Vene iğnenin ! sokulup yerleştirilmesi, (4) Giriş yerinin steril örtülerle örtülmesi ve hazırlanması. gatif basınç uygulanır. Vene giriş kanın şırıngaya geri gelişi ile kanıtlanır. İntradüseriğne, üzerindeki plastik kılıf setinin bir bütün olarak damara tamamen girdiğinden emin olmak için hafifce birkaç milimetre daha içeriye doğru ilerletilir. Kılıf aşağıya yönelmelidir, böylece buradan gönderilecek PA kateterinin direk sağA’ya girmesi kolaylaşır. Üç parçalı damara giriş setinde ise (intradüser-iğne, kılıf, KT) bu şekilde kılavuz telin karşı tarafın İJV’sine geçme olasılığı azalır. • Kılavuz tel, intradüser-iğnenin içinden direnç ile karşılaşmadan kolayca geçirilir. Kılavuz telin sağA’ya girmesi için yaklaşık 15 cm uzunluğunda olması yeterlidir. • Kılavuz tel sokulup sağA’ya yerleşince, intradüser- iğne geri çıkarılır. Kılavuz telin girdiği cilt bistüri ucu ile çizilir; bıçağın kosto-servikal fasiyaya girdiğinden emin olunmalı (KT üzerinden gönderilecek plastik kılıfın sert fasiyaya takılmadan ven lumenine geçmesi için). 82 Pratik İnvazif Kardiyoloji 2. Dilatör ve intradüserin ve giriş venine sokulması: Üçlü damara giriş setinde bulunan intradüser damara sokulan plastik içi boş yumuşak kılıftır, intradüserin içine sokulan sertleşmesini sağlayan ve daha sert plastik sivri uçlu içi boş plastik tüp dilatör, başta vene sokulan iğnenin içinden vene geçirilen kısa KT’nin üzerinden iğne çıkarıldıktan sonra kaydırılarak sert ve sivri ucu sayesinde vene rahatca sokularak cilt ve cilt altı dokularda bir tunel oluşturarak daha yumuşak intradüserin geçmesine yardımcı olur (Şekil 37). A. İntradüser ve içine sokulan dilatör venin lumenine yerleştirilen KT’nin üzerinden sabit basınçla itilerek vene geçirilir, bu sırada KT’nin sabit basınçla ilerletilen dilatörün lumeninde rahatca hareket ettiğinden emin olunmalıdır (KT’nin dışarıdaki ucu gergin tutulmalı). Şayet dilatör takılmışsa, KT serbestce hareket edene kadar geri çekilmeli. B. Nadiren bükme, döndürme manevrası dilatörün ilerletilmesine yardımcı olabilir. C. Dilatör ve intradüser bir kere sokulunca, dilatör çıkarılmalı. Yan-kolundan intradüserin içindeki kan aspire edilip atılır ve SF ile lumeni yıkanır. • Bu noktada PA kateteri intradüserin içinden sokularak yerleştirilir. 3. PA kateterinin sokulması: PA kateteri sokulmadan önce basınç transdüseri sıfırlanmalı ve kalibre edilmelidir (Şekil 39). Kullanılacak PA kateter steril koşullarda hazırlanmalı ve distal lumen girişi sıfırlanmış basınç transdüserine bağlanıp test edilmelidir. • Sonra da PA kateteri giriş yerine yerleştirilmiş plastik-kılıfın içinden vene sokulurken kateterin distal lümeninden yatakbaşı monitörden basınç dalga şekilleri takip edilmeli; bu şekilde PA kateteri sağA’dan PA ve pulmoner uç pozisyona osiloskopta basınç dalga şekilleri izlenerek yönlendirilir (Şekil 40), kateterin üzerindeki uzaklık mesafeleri istenen uygun yere yerleşmesine yardımcı olur (Tablo 9). • Şayet giriş subklavyan ven veya İJV’den olmuşsa; vena kava superiyora 10-15 cm’de ulaşılır. Bu noktada balon güvenle şişirilebilir; monitorda görülebilen basınç dalga şekilleri elde edilir; basınç dalga şekilleri solunumsal değişiklikler gösterir (intratorasik yerleşimi kanıtlar). • Genellikle, PA kateterin distal ucu (distal lumenin ucundan alınan basınç balgalarının görülmesi) sağA’ya 15-20 cm’de, sağV 30-40 cm, PA 45-55 cm ve pulmoner arter ucuna 45-60 cm’de ulaşır. Distal uçtaki basınç dalgaları daha büyük uzunluk ile ortaya çıktığında PKUB dalgalarının görülmemesi durumunda, PA kateterinin sağA veya sağV’de dolanması olasıdır. PA kateteri yerleştirildikten sonra, doğru kateter pozisyonu yatakbaşı göğüs radyogramı ile de gösterilebilir. İnternal Juguler Ven yolu ile Santral Venöz Kateteri Yerleştirilme Tekniği: Sağ İnternal Juguler Ven (İJV) vena kava superiyor ve sağA’ya direk giriş sağladığından ve duktus torasikusun yaralanmasını önlediğinden sağ tarafın İJV’si santral venöz kateter yerleştirilmesinde sola tercih edilmektedir. • Hastaya yukarda tarif edildiği gibi pozisyon verilir ve steril koşullarda hazırlanır. 83 Kalp Kateterizasyonu Goğüs orta-çizgisinde tutulan hava-sıvı ara yüzü düzeyi Anteriyor Orta göğüs Diyafram Posteriyor Sıvı yıkama sistemine bağlanır Transdüserin Diyaframında Basınç Olayları (Sharkey SW. Guide to Interperation of Hemodynamic data in the Coronary Care unit Lippincott-Raven 1997) ŞEKİL 39. Basınç transdüseri (önden ve yandan görünüşü) ve hasta ile bağlantısı. Hastanın kalbindeki basınç olayı (basınç dalgalanmaları) diyaframını hareket ettirerek su ile doldurulmuş transdüserin kapağına (kubbesine) iletilir ve onuda hareket ettirir. Diyaframın hareketi basınç olayının amplitüdünün büyüklüğü ile orantılı olarak elektriki akımı oluşturur. Bu elektrik akımı gücünü artırır ve yatakbaşı osiloskopta gösterilir. Sıfır referans noktası transdüserin tepesindeki musluğun sıvı-hava ara yüzüdür. Bu hastanın kalbi (orta koltuk altı çizgisi) hizasında olmalıdır. 1. İJV’nin lokalizasyonu ve giriş tekniği: Aşağıda klavikula ve sternuma yapışan sternokleidomastoid adalenin iki başı tarafından oluşturulan üçgen; supraklavikular çukur ve fossa jugularisin inspeksiyon ve palpasyonu ile belirlenir ve üçgenin tepesi bulunur. • Sokulan iğnenin yönü üçgenin tepesinden karşı tarafın meme başına doğru olmalı. Üçgenin tepesindeki giriş noktasında veni belirlemek için ilk girişimde iğne koronal plana (horizontal) paralel ve sagital plana yaklaşık 30 derece açı ile ilerletilir. İğne ilerletilirken İJV’ye girinceye kadar iğneye takılı ve yarıyarıya SF ile doldurulmuş şırıngaya negatif basınç uygulanarak sürekli aspire edilir. • Vene giriş sağlandıktan sonra intradüser yerleştirilmeden önce kılavuz tel vendeki iğneden geçirilmeli. 2. PA kateterinin vene sokulup yerleştirilmesi: Giriş venine intradüser yerleştirilmeden önce PA kateteri steril ortamda hazırlanmalı; kateterin kırılmaması ve dolanmamasına dikkat edilmeli, balonu şişirilerek test edilip, kateterin tüm girişleri SF ile yıkanmalı ve steril koşullarda kullanıma hazır bekletilmeli. Ölçek: 60 mmHg, Kağıt hızı: 25 mm/sn. Not: Sağ atriyal (RA) basınç sağ ventrikül (RV) diyastolik basıncına eşittir. RV sistolik basıncı da pulmoner arter (PA) sistolik basıncına eşittir. PA diyastolik basıncı ise ortalama pulmoner kapiller uç (PKU) basıncına eşittir. Kateter RV’den PA’ya ilerletilince; diyastolik basınç aniden yükselir ve dikrotik çentik görülür. Kateter PA’dan arterin ucuna taşınınca ortalama basınç birdenbire düşer ve A ve V dalgaları görünür. ŞEKİL 40. Yatakbaşı sokulan pulmoner arter kateteri basınç kaydının alınması. (Solda)- “Flush testi” (serum fizyolojik ile lümenini temizleme) kateteri sokmadan önce donanımın doğru çalıştığını kanıtlar. Her kalp boşluğunun karakteristik basınç dalgası bir “marker” gibi kalbin içinde ilerletilen kateterin distal lumeninin lokalizasyonunu operatörün bilmesini sağlar. (Sharkey SW. Guide to ınterperatıon of Hemodynamic data in the coronary care unit Lippincott-Raven1997) 84 Pratik İnvazif Kardiyoloji Kalp Kateterizasyonu 85 • Balonun sağlamlığı kontrol edilmeli; 1.5 mL hava ile balon şişirilip birkaç saniye şiş tutulur. Balonun sızıntısı varsa, balon küçülür. Balon şişken kateterin ucunun biraz ötesinde simetrik şişip şişmediği kontrol edilmeli (Şekil 41). • PA kateterinin bulunduğu sahanın sterilitesini sürdürmek için kateter lumen girişlerinden intravenöz sıvılara bağlanır (genellikle SF) ve SF ile yıkanır. • Distal PA ve santral venöz basınç girişleri 300 mmHg’da basınçlı infüzyon sistemine bağlanır. • PA kateteri 20 cm işaretine kadar intraduserin içinden geçirilir. Dalga şekilleri izlenene kadar ileriye doğru ilerletilir ve basınç dalgalarının görünmesi ile kateterin yeri anlaşılır (Şekil 42). 3. SağA, sağV, PA, ve PKUB için basınç eğrilerinin değerlendirilmesi: SağA basınç eğrisinde sistol ve diyastolik basınçlar çok az farklılık gösterir, sistolikdiyastolik basınç aralığı dardır (Şekil 42.B). • SağV’ye girilince basınç eğrisinde sistolik basınç aniden yükselir, basınç aralığı (sistolik - diyastolik) genişler, diyastolik basınç da sağA’ya göre yükselir. • PA’de ise alınan basınçta; sistolik basınç sağV ile ayni kalırken, diyastolik basınç daha yüksek seyreder ve böylece basınç aralığı azalır. • PKUB eğrisinde, PA eğrisine göre dalga şekli körelir (venöz dalga şekline benzer). Mekanik ventilatördeki hastalarda; sağV diyastolik basıncı PA diyastolik basıncından daha yüksek olabilir. 4. PA kateterini basınç dalgalarını izleyerek balonun ilerletilmesi (Şekil 42.A): • PA kateteri, (i) distal ucuna bağlanan basınç transdüserinden alınan basınç dalga görüntüleri izlenerek venöz giriş kılıfının içinden geçirilerek önce sağA, sonra da balon şişirilerek sağV içine doğru yavaşca ilerletilir; (sağV’ye geçiş sistolik basıncın yükselmesi ve dalga şeklindeki büyük değişiklikler görülmesi ile belirlenir), kateterin sağV’ye geçişi çabuk olabilir ve kaçırılabilir; (ii) kateterin ucu sağA’da iken balon şişirilerek (1.0-1.5 mL hava ile) yavaşca ilerletilir ve PA’ya girilinceye dek monitörden basınç dalgaları sürekli izlenir, sağV basınç dalgalarının görülmesi ile sağV girişi yakalanabilir. (iii) Kateter ile PA’ya girince, pulmoner arter uç basınç (PAUB) eğrisi gözlenene kadar şişirilmiş balon yavaşca ilerletilir. (iv) Basınç eğrisi elde edildikten sonra, balon söndürülür ve dalga şekli PA basınç dalgasına hızla geri döner. • PKUB dalga şekli balon söndürülmesine rağmen devam ediyorsa (1.0-1.5 mL hava geri alınmalı); PA basınç eğrisi görülene kadar kateter balon şişirili iken hafif takılıncaya kadar birkaç cm geri çekilir. Yeni pozisyonda uç basınç eğrisinin sağlandığından emin olmak için balon yeniden şişirilir. • Balonlu kateter ile yatakbaşı (floroskopisi kullanmadan) genellikle basınç dalgalarının izlenmesi ile yapılan sağ kalp kateterizasyonu sırasında karşılaşılan sorunları aşmak için tavsiye edilen manevralar Tablo 8’de özetlenmiştir. 86 Pratik İnvazif Kardiyoloji (BMJ 2002:145- 150) ŞEKİL 41. Pulmoner arter kateterinin (PAK) balonunun şişirilip yerleştirilmesi. PAK intraduser yerleştirilmeden önce hazırlanır. PAK ile steril bir yerde, kateter kırıklar ve katlanmalar için denetlenir ve muayene edilir, balonu test edilir ve girişleri flush edilir (tazyikli SF ile temizlenir). Balon kontrol edilmeli, 1.5 ml hava ile şişirilmeli ve birkaç saniye şiş olarak böyle tutulmalı. Balonun sızıntısı varsa, balonun küçüldüğü görülecektir. Balon şişirildiğinde kateterin ucunun hemen gerisinden balonun simetrik olarak genişlediği şiştiği görülür. Kateter bölgesinin sterilliği sürdürülerek intravenöz sıvılara bağlanır. Tüm girişler bağlanır ve flush yapılır. Distal PA girişi ve santral venöz basınç (CVP) girişi 300 mmHg basınçlı infüzyon sistemine bağlanır. Herikiside ayni basınç sistemine veya bireysel sistemlere bağlanabilir. 87 Kalp Kateterizasyonu A. Sağ atriyum Sağ ventrikül Pulmoner arter PA uç basınç mm Hg 40 20 B. 20 Sağ atriyum 10 0 Pressure (mm/Hg) 20 İnspirasyon Ekspirasyon Sağ ventrikül 10 0 20 İnspirasyon Ekspirasyon Pulmoner arter 10 0 20 İnspirasyon Ekspirasyon Pulmoner arteriyel uç basınç 10 0 İnspirasyon Ekspirasyon ŞEKİL 42. (A) sağ atriyum, sağ ventrikül, pulmoner arter ve pulmoner arteriyel uç basınç kaydı (hasta mekanik ventilasyonda). Sağ ayal kayıtta sistolik ve diyastolik basınçlar arasında çok az değişiklik görülüyor. Sağ ventriküler kayıtta sistolik basınçta aniden yükselme, geniş farklılık, diyastol sırasında basınç yükselir. Pulmoner arter basıncında sağ ventriküldeki gibi ayni kalan sistolik basınç fakat yüksek diyastolik basınç ile basınçta azalmış farklılık vardır, ek olarak diyastol sırasında basınç düşer. Pulmoner arter uç basıncı (PAUB) pulmoner arteriyel kayıtla mukayese edildiğinde körelmiş (dampened) şekildedir. Not: Mekanik olarak ventile olan hastada; sağ ventrikül diyastolik basıncı pulmoner arteriyel diyastolik basıncından daha yüksektir. (B) Kateter yavaşca sağ atriyum sonra da sağ ventrikül içerisine ilerletilir. Sağ ventrikül içerisine geçiş basınç dalgalarının şeklindeki değişim ile belirlenir. Sağ ventriküle girilince, geçiş güç olabilir pulmoner artere girilinceye kadar basınç kontrol edilmeli. Pulmoner artere girilince, pulmoner arteriyel basınç net görülünceye kadar balon yavaşca geçirilir. Uç basınç (PAUB) dalgaları ortaya çıktıktan sonra, balon söndürülür ve pulmoner arteriyel basınç dalgalarının hemen geri geldiği saptanır. Balon söndürüldükten sonra PAUB dalgaları devam ediyorsa, pulmoner arter basınç dalgaları görülene kadar kateter birkaç cm geri çekilir. Yeni pozisyonda Balonun tekrar şişirilmesi uç basıncı sağlar. Kardiyovasküler damar yatağında uygun pozisyon beklenilenden fazla kateter uzunluğunda elde edilmişse, kateter çıkarılmalıdır. Balon şişirilmişken, balonun hafifce takıldığını hissedene kadar kateter yavaşca geri çekilmelidir. Balonu şişirmek için 1.5 ml hava kullanılmalıdır, daha azı gerekiyorsa dışarıya uzağa çekilir. Emniyetle PAK ucunun uygun yerleşimi sağlanana kadar yukarıdaki işlemler sırayla tekrarlanmalı.
