The AWAReness, EFficacy, SAfety and Time in Therapeutic Range of WarfarIN in TuRkish Population: WARFARIN-TR Dr. Ahmet ÇELİK Mersin Üniversitesi Kardiyoloji ABD. Çalışmanın amacı tüm Türkiye’de warfarin kullanan hastaların ilacı kullanım farkındalığının, kanama oranlarının, ilaç dozunun ve kullanım sebeplerinin, TTR seviyesinin ve eşlik eden hastalıkların tespitidir. TTR Hedef INR değerlerini karşılayan günlerin oranı Mekanik aort kapak Nonvalvular AF Diğer sebepler Hedef INR 2.5 (2.0-3.0) Mekanik mitral kapak ve/veya Hem aortik hem mitral pozisyonda mekanik kalp kapağı Hedef INR 3.0 (2.5-3.5) Çok merkezli prospektif çalışma 1 Ocak – 31 Aralık 2014 7 bölge /24 şehir /42 merkez 4987 hasta <18 yaş Düzensiz kullanım Düzensiz INR kontrol Hastalardan iki INR ölçümü arası süre ≥59 gün olanlar TTR hesaplamasından ve çalışmadan çıkarıldı 12 ay takip DIŞLAMA Karakteristik özellikler Eşlik eden hastalıklar Tedavi Kanama komplikasyonları DIŞLAMA TTR* * F.R. Roosendaal algoritm Günlük ortalama varfarin dozu 2.5 mg veya altı 2.5-5.0 mg 5.0-10 mg 10 mg veya üstü şeklinde kaydedildi Hastaların varfarinin etkileri ve ilaç-yiyecek etkileşimi farkındalığı; hastalara sorulan sorulara EVET ya da HAYIR şeklide verdikleri cevaplar ile değerlendirildi. Birden fazla varfarin kullanım endikasyonu olan hastalarda ana sebep not edildi Hemoglobin seviyesinde en az 2 g/L düşüş En az iki ünite kan transfüzyonu Major kanama Kritik alan ve organlarda semptomatik kanama Diğer bütün kanamalar Minör kanama Bölge Bölge Nüfusu Hasta Sayısı % Karadeniz 8.500.000 625 12.8 Marmara 17.400.000 1280 13.1 Ege 8.900.000 655 17.1 Akdeniz 8.700.000 640 9.0 Güney Doğu Anadolu 6.600.000 485 12.5 Doğu Anadolu 6.100.000 449 25.7 İç Anadolu 11.600.000 853 9.7 Toplam 67.800.000 4987 100.0 Bazal karakteristik özellikler Yaş, yıl 60.7±13.5 Hipertansiyon (%) 55.3 Diyabetes Mellitus (%) 20.9 Sigara (%) 20.8 Hiperlipidemi (%) 21.4 Konjestif kalp yetmezliği (%) 24.5 Koroner arter hastalığı (%) 23.2 Kronik böbrek yetmezliği (%) 6.1 Son dönem böbrek hastalığı (%) 2.1 Serebrovasküler hastalık (%) 9.3 Pulmoner emboli (%) 5.0 Derin ven trombozu (%) 5.5 Varfarin kullanım süresi (ay) 47.8±45.8 Bir yıl içindeki INR bakılma sayısı 10.2±3.4 Terapötik aralığın üstündeki süre •Cinsiyete göre TTR oranında fark yok (p= 0.283) %18 %49 •Hipertansiyon (p=0.001), koroner arter hastalığı (p=0.002), konjestif kalp yetmezliği (p=0.01) olan ve 1 sigara içicilerinde (p=0.04) anlamlı olarak daha düşük 2 TTR değerleri tespit edildi. 3 Terapötik aralıktaki süre %33 •Kronik böbrek hastalığı olanlarda daha yüksek TTR değeri tespit edildi (p=0.001). Terapötik aralığın altındaki süre Diğer sebepler (n=985) %19 • • • • • • 47.7±22.8 Kronik pulmoner tromboemboli İskemik inme DVT Kalp boşluklarında trombüs Periferik arteryel trombüs AF’nin eşlik ettiği romatizmal mitral stenoz TTR %38.4 49.7±22.9 1 2 3 %42.6 Mekanik kalp kapağı (n= 2124) Non-valvüler AF (n=1918) 50.1±22.9 p=0.816 50,5 p=0.016 p=0.018 50 49,5 49 1 48,5 Mekanik kalp kapağı Non-valvüler AF Diğer sebepler 2 3 48 47,5 47 46,5 1 2 p=0.053 3 TTR Varfarin Kullanım Dozu 10 mg/g ve üstü 5–10 mg/g 2.5 mg/g ve altı %2.7 %9.2 1 %32.4 2 3 4 %55.7 2.5–5 mg/g TTR 54 p<0.001 52 • Türk toplumunda farkındalık oranı düşük olarak saptanmıştır. • Varfarine dair ilaç-besin etkileşimi farkındalığı %55. Seri 1 • Farkındalık konusunda kadın erkek arasında fark yok (p=0.44). 50 48 46 44 42 40 1 İlaç-besin etkileşimi farkındalığı olanlar 2 İlaç-besin etkileşimi farkındalığı olmayanlar p< 0.001 70 p<0.001 60 50 10 %60.6 20 51.15±21.31 46.49±25.38 30 %44.6 40 0 Yılda ≤8 INR Yılda >8 INR Farkındalık TTR TTR Farkındalık Hastalar yılda 8 ve altında INR baktıranlar ile 8’in üstünde INR baktıranlar şeklinde iki gruba bölünürse; yılda 8’in altında INR baktıran hastaların hem daha düşük TTR seviyelerine sahip oldukları hem de farkındalık oranlarının daha düşük olduğu tespit edilmiştir. 70 p<0.001 60 Mekanik kalp kapağı Non-Valvüler AF Diğer 50 40 p=0.027 30 20 10 Farkındalık Kanama Bir yıl içindeki kanama komplikasyonları Kanama Tipi N % İntrakranial kanama 58 5.8 Gastrointestinal kanama 100 10.0 Gingival kanama 191 19.0 Eklem içine kanama 16 1.6 Burun kanaması 264 26.3 Ekimoz 238 23.7 Hematüri 120 11.9 Menoraji 18 1.8 1005 100.0 Total Tüm hastaların bir yılda %20.1’inde kanama komplikasyonu gerçekleşmiştir. Majör kanama tüm hastaların %3.2’sinde gerçekleşmiştir. Kanama komplikasyonlarının ise %15.8’i majör kanamadır. Eşlik eden antiplatelet ajan kullanımına göre kanama oranları Herhangi bir kanama olayı n, (%) Warfarin + antiplatelet ajan kullanan hastalar (n=1205) Sadece warfarin kullanan hastalar (n=3782) 336, (27.9%) 650, (17.2%) <0.001 52, (4.3%) 106, (2.8%) <0.001 204, (25.1%) 363, (14.4%) <0.001 p Majör kanama n,(%) Minör kanama n,(%) • Bu çalışma Türkiye’de varfarin tedavisinin farkındalığı ve TTR oranı hakkında bu denli geniş popülasyona sahip ilk çalışmadır. • Varfarin ile tedavi edilen hastalardaki komplikasyonları minimalize etmek için yüksek TTR oranları önemlidir. • Türk toplumunda TTR oranları düşüktür. • TTR oranlarının yükseltilmesi için özellikle yaşlı hastalarda düzenli INR ölçümü ve ilaç-besin etkileşim eğitimi yer almalıdır. Kısıtlamalar: • Çalışmanın ana kısıtlaması antiagreganlar harici, hastaların varfarin ile birlikte düzenli olarak kullandıkları diğer ilaçların TTR üzerine olan etkilerinin değerlendirilmemiş olmasıdır.