Protez Kapak Hastalarında Takip Prensipleri ve Karşılaşılan Sorunlar

Protez Kapak Hastalarında Takip Prensipleri ve Karşılaşılan
Sorunlar
Dr. İrem DİNÇER
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
R
omatizmal veya diğer nedenlere bağlı kalp kapak hastalıklarında perkütan veya cerrahi onarım tekniklerinde
gelişmeler olmasına rağmen, kapak hastalarının birçoğunda hastalığın ilerleyen seyrinde protez kapak replasmanı
ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Bununla beraber protez kapak
replasmanı bir hastalığın başka bir hastalıkla değiştirilmesidir.
Hasta protez kapaktan ve kullanmak zorunda kalacağı ilaçlardan dolayı birçok komplikasyona açıktır. Bu komplikasyonlar
kısaca:
Kapak fonksiyonunun bozulması
(stenoz veya yetersizlik)
Protez-Hasta uyumsuzluğu
(kapak fonksiyonu normal)
Kapak trombozu
Emboli
Kanama
Endokardit’tir.
Bu komplikasyonların gelişmesini en aza indirmek için
hastaların takip vizitleri, kullanacakları ilaçlar (antitrombotik,
antibiyotik gb), kalp dışı cerrahi gereksinimi, gebelik durumunda dikkat edilmesi gereken şartlar hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi gereklidir.
Protez kapaklar genel olarak mekanik ve biyoprotez olarak
ikiye ayrılmaktadır. Mekanik kapaklar uzun ömürlü olmasına
rağmen ömür boyu warfarin tedavisini zorunlu kılmakta ve
doz ayarlamasının iyi yapılmadığı durumlarda kanama komplikasyonlarına veya embolik komplikasyanlara neden olabilmektedir. Biyoprotezlerde ise zaman içerisinde gelişen dejenerasyon nedeniyle ikinci cerrahi ihtiyacı ortaya çıkmaktadır.
Hasta takibinde hastanın komplikasyonlu ( diğer kardiyak
hastalıklar, ventrikül fonksiyon bozukluğu, kapak disfonksiyonu) olup olmaması takip sıklığı ve takip sırasında yapılacak
tetkikler açısından önem taşımaktadır. Hastaneden çıkmadan
hastalara Epikrizini ve kartlarını yanında taşıması konusunda
eğitim ve antikoagülasyon, romatizma proflaksisi ve infektif
endokardit proflaksisi konularında eğitim verilmelidir. Tüm
hastalara daha sonraki takiplerinde temel olacak bazal ekokardiyogarfi incelemesi yapılmalıdır. Tüm hastalar 1. ayda kontrole çağrılmalı bundan sonraki visitler hastanın durumuna göre
belirlenmelidir.
Antitrombotik tedavi
Tüm protez kapak hastaları (mekanik veya biyoprotez)
operasyondan sonraki 3 ay boyunca aspirin ve warfarin tedavisi almalıdır. Üç aydan sonra kompikasyonu olmayan (atrial
fibrilasyon, sol ventrikül disfonkisyonu, tromboembolik olay
öyküsü, hiperkuagulabilite durumu) biyoprotezli hastalar sadece aspirin tedavisi ile takip edilebilirler. Bunun dışındaki
hastalarda kapağın cinsine bulunduğu kapak pozisyonuna
ve komplikasyon durumuna göre INR düzeyleri ayarlanarak
warfarin tedavisine devam edilmelidir. Aspirinin tedaviye eklenmesi konusunda ise değişik görüşler mevcuttur. Warfarin
kullanan hastalara ilaç ve yiyecek etkileşimi hakkında ayrıntılı
bilgi verilmelidir.
Kanama Komplikasyonları
Warfarin tedavisi altında doz fazlalığına bağlı olarak kanama komplikasyonları gelişebilmektedir. Kanamanın yeri
(kontrol altına alınabilme olasılığı), INR düzeyleri tedavi
yaklaşımını belirlemektedir. INR’nin çok yüksek olmadığı,
kanamanı kontrol edilebildiği hastalarda sadece warfarin tedavisi kesilerek hasta takip edilebilecek iken, kontrol edilemeyen
(intrakranial kanama) lokalizasyonda olan kanamalarda ve
INR düzeyi yüksek warfarin kesilmesi, taze donmuş plasma
verilmesi önerilmektedir. Hayatı tehtid edici kanam yok ise
mümkün olduğu kadar özellikle tromboza ani meyil yaratacağından iv K vitamininden kaçınılması gerekmektedir.
Kapak Trombozu
Warfarin tedavisinin yeterli yapılmadığı durumlarda kapak
üzerinde trombus gelişebilmektedir. Trombuslar kapağı obstukte ederek hastada ciddi hemodinamik bozukluklara veya
obstruksiyona neden olmasa da embolik olaylara neden olabilmektedirler. Obstrüksiyon yapan veya büyük trombüslerde
tedavi şekli acil cerrahidir. Hastanın genel durumunun cerrahi
için yüksek risk oluşturduğu durumlarda trombolitik tedavi
denenebilir. Küçük trombüslerin tedavisi antitrombotik tedavinin düzenlenmesi tedaviye aspirin eklanmesi gibi konservatif
yöntemlerle yapılabilmektedir.
Kalp dışı cerrahi gereksinimi
Kalp dışı cerrahi gereksinimi halinde cerrahi tedavinin
aciliyetine bağlı olarak tedavi yaklaşımı belirlenmelidir. Acil
olmayan cerrahi durumlarında warfarin tedavisi kesilerek
heparin tedavisine geçilmesi cerrahi sonrası en kısa süre içerisinde heparinle beraber warfarin tedavisini başlanması ve INR
düzeyi yeterli olunca heparin tedavisinin kesilmesi gerekmektedir.
Gebelik
Mekanik protezi olup warfarin kullanan hastalarda hem
anne hem de bebek için ciddi riskler mevcuttur. Kılavuzlarda bu tür hastaların tedavi yaklaşımları arasında farklılıklar
vardır. Avrupa kılavuzunda warfarin tedavisinin doz günlük 5
mg altında ise fetal anomali riskinin düşük olması nedeniyle
tüm gebelik boyunda (doğum öncesi hariç) warfarin tedavisi
önerilmektedir. Amerika kalp cemiyeti kılavuzunda ise ilk 3 ay
heparin daha sonra doğum eylemene kadar warfarin tedavisi
doğum sırasında tekrar heparin tedavisi önerilmektedir.
İnfektif endokardit
Protez kapaklarda karşılaşılan en ciddi komplikasyonlardan
biri de infektrif endokardittir. İnfektif endokardit protezkapak
hastalarında ciddi komplikasyonlarla (abse oluşumu kapağı
yerinden ayrılması, ciddi kapak disfonksiyonu gelişmesi) sey97
98
retmektedir. Protez kapak hastaları tüm kardiyak hastalıklar
içerisinde infektif endokardit gelişimi açısından en yüksek risk
grubunu oluşturmaktadır. Bu nedenle sadece cerrahi girişimler öncesi alınması gereken proflaksi dışında aynı zamanda
hastanın genel hijyeni de çok önemlidir. Hasta bu konularda
ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir.
Hastalar magnetik rezonans görüntülemeye girebilirler mi?
Genel kabul görülenin aksine mekanik protez takılan hastalarda magnetik rezonans inceleme yapılabilmektedir. Kapağın yapılan incelemenin görüntü kalitesini azaltması, veya bir
miktar ısınmasından dolayı çevre dokuya hasar vermesi gibi
riskleri olmasına rağmen yapılan çalışmalar bunların ciddi bir
risk oluşturmadığını göstermiştir.
Kaynaklar
1. Butchart EG, et al. Eur Heart J 2005; 26:2463-2471
2. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular
Heart Disease. Circulation 2006;114;84-231
3. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force
on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of
Cardiology.Eur Heart J. 2007 Jan;28(2):230-68.